ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ххх-ххх-ххх

1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ххх-ххх-ххх
Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, Б.К.(+).
Сопутствующие заболевания: - Сахарный диабет первого типа, средней тяжести,
субкомпенсация.
2
Паспортная часть.
Ф.И.О.: ххх-ххх-ххх
Пол: мужской.
Возраст: 26 лет. Дата рождения: 22.10.74.
Домашний адрес: Сортавальский район, дер. Раскиоля д. 16.
Место работы, профессия: не работает, машинист.
Дата поступления: 06.08.04.
Диагноз направившего учреждения: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада.
Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, Б.К.(+).
Сопутствующие заболевания: - Сахарный диабет первого типа, средней тяжести,
субкомпенсация.
Жалобы больного при поступлении.
Жалобы на кашель с обильной слизисто–гнойной мокротой, слабость, утомляемость, подъем
температуры до 38,8 гр., жажду, учащенное мочеиспускание.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным в течение 7 месяцев, когда начал терять в весе. С апреля
присоединился кашель. Настоящее ухудшение с 1.08.04, когда после купания появилась
лихорадка, слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, рвота, сухость во рту.
Госпитализирован в пульмонологическое отделение РБ с диагнозом внебольничная
правосторонняя пневмония. По тяжести состояния переведен в отделение ИтиР.
Проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. Наблюдалась
положительная динамика, переведен в отделение на третьи сутки. На Rg-грамме
правостороння пневмония с деструкцией в верхней доле, последние две Rg-граммы без
динамики. 06.08.04 переведен в РПТД.
Анамнез жизни.
В течение двух лет болен сахарным диабетом I типа. На диспансерном учете у
эндокринолога не состоит.
Со слов больного, был в длительном туб. контакте, когда снимал квартиру в СанктПетербурге.
3
Последняя флюрограмма – май 2003г.
Вредные привычки: курение по 1 пачке в день. Гепатит, венерические заболевания отрицает.
6.Обьективное обследование.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Выражение лица
спокойное. Цвет лица розовый. Зрачки симметричные, реакция на свет живая. Телосложение
больного правильное. Окраска кожных покровов обычная, тургор не снижен. Отеков нет.
Слизистые оболочки розовые, влажные.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно.
Справа пальпируются надключичные лимфатические узлы, слева – подключичные и
подмышечные, округлой формы, диаметром 0,6 см., эластичные, безболезненные.
Околоушная и подчелюстная железы не увеличены, безболезненны.
Щитовидная железа увеличена, мягкой консистенции, безболезненная.
Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Тонус и сила мышц
нормальные.
Грудная
клетка
правильной
формы,
симметрична.
Конечности
развиты
пропорционально, без искривлений. Позвоночник без патологии. Суставы не изменены.
Сердечно-сосудистая система:
Отсутствие видимой пульсации. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках,
хорошего наполнения и напряжения, частота - 70 в 1 минуту. Верхушечный толчок виден,
локализуется в 5 межреберье на 1,5 см правее срединно - ключичной линии, умеренный
силы, резистентный, не разлитой.
Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины в 4
межреберье, верхняя – по верхнему краю 3 ребра по дополнительной линии, левая – на 1,0 см
правее срединно- ключичной линии в 5 межреберье. Поперечник относительной тупости
сердца – 10 см.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины в 4 межреберье,
верхняя – верхний край 4-го ребра по дополнительной линии, левая – на 1,5 см правее
срединно-ключичной линии. Левая граница сосудистого пучка – по левому краю грудины,
правая – по правому краю грудины, ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные,
ритмичные. Экстратонов и шумов не выслушивается. Шумов на сонных артериях, на
бедренных артериях не определяется.
Дыхательная система.
4
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка нормальной формы, брюшной тип
дыхания. Частота дыхания – 18 в мин. Дыхание глубокое ритмичное. В дыхании участвуют
обе половины грудной клетки.
Границы легких:
Верхние – спереди верхушка легких на 1 см. выше ключицы, сзади – на уровне 7 шейного
позвонка. Ширина полей Кернига – 10 см.
Нижняя граница правого легкого:
Нижняя граница левого легкого:
5 межреберье по L. Parasternalis,
---
6 ребро по L.Medioclavicularis,
---
7 ребро по L.Axillaris anterior,
7 ребро по L.Axilaris anterior,
8 ребро по L.Axillaris media,
8 ребро по L. Axillaris media,
9 ребро по L.Axillaris posterior,
9 ребро по L. Axilaris posterior
10 ребро по L. Scapullaris,
10 ребро по L.Scapularis,
Остистый отросток 11 грудного
Остистый отросток 11 грудного
позвонка по L. Paravertebralis .
позвонка по L. Paravertebralis.
Подвижность краев легких по лопаточной линии справа – 2 см.
слева - 2см.
При сравнительной перкуссии
легких симметричных участков грудной клетки
слышен ясный легочный звук. Подвижность краев легких по лопаточной линии справа –
1,5 см.
слева - 1,5 см.
При аускультации легких – дыхание везикобронхиальное дыхание. Голосовое
дрожание определяется с одинаковой силой с обеих сторон, в верхних отделах громче.
Пищеварительная система:
Язык влажный, чистый. Десны не изменены.
Миндалины чистые, розовые.
Живот обычной конфигурации, безболезненный, в акте дыхания учавствует
симметрично. Живот не увеличен. При пальпации - безболезненный, симптомов раздражения
брюшины нет.
При перкуссии живота определяется тимпанит, притупление в отлогих местах
отсутствует.
Нижний край печени выступает на 0,5 см. из под реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
Стул нормальный.
Мочевыделительная система.
5
Пальпируется
нижний
полюс
левой
почки,
поверхность
гладкая.
Симптом
Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание произвольное безболезненное. Цвет мочи
желтый.
Нервная система.
Эмоциональный тонус в норме. Сознание ясное. Речь соответствует возрасту. Зрачки
круглой формы. Реакции на аккомодацию и конвергенцию живые, симметричные. Состояние
мускулатуры лица и языка без патологии. Рефлексы верхних и нижних конечностей
симметричные, живые. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистой живые,
симметричные. Расстройств чувствительности нет.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Предворительный диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и
обсеменения.
Диагноз поставлен на основе анамнеза заболевания (длительный туб. контакт),
данных рентгенограммы (очаговые изменения), осмотра, клиники (кашель, слабость,
утомляемость).
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Томограмма легких.
5. Посев мокроты
6. Бронхоскопия
Данные томографии грудной клетки от 5.08.04.
Справа (7,9,11см) верхняя доля уменьшена в объеме, интенсивно, неоднородно затемнена за
счет массивной инфильтрации с участками разряжения-распада от 1,5 до 3см в диаметре.
Междолевая щель смещена в III м/р. Корень инфильтрирован. В S6 и базальных сегментах
очаги обсеменения. Смещение диафрагмы вверх, синусы свободны. Слева – без очаговых
инфильтративных очаговых изменений, сердце, аорта обычной конфигурации.
Заключение: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада, обсеменение.
6
Данные лабораторного и инструментального исследования.
Клинический анализ крови от 2.10.04:
Hb- 8,3г%; Эрит.-4;1 ЦП-0,94; Le-7,9*109; п/я-18%; с/я-52%; эозиноф.- 5%; базоф.- 1%;
лимфоциты –14 %; моноциты-10 %; СОЭ-12 мм/ч.
Анализ мочи общий от 09.08.04:
Цвет – соломенный. Прозрачность - прозрачная.
Плотность – 1,035
Белков – нет
Реакция кислая
Сахар +
Эпителий плоский – един. в п/зрен.
Лейкоциты 1-3 в п/зрен.
Анализ мочи общий от 29.09.01:
Цвет – соломенный. Прозрачность – прозрачная.
Плотность – 1,035
Белков – нет.
Реакция нейтральная.
Сахар - +
Эпителий плоский – един. в п/зрен.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты- единич..
Биохимический анализ крови от 10.09.01.
Общ Белок-80,5 г/л.
Альб.-51,7 мг/л.
Глоб. – 48,3 мг/л.
АСАТ-0,36мкмоль/л
АСАТ-0,1мкмоль/л.
Мочевина – 4,8 ммоль/л.
Креатинин – 95,3 мкмоль/л.
Биохимический анализ крови от 02.10.01.
АСАТ-0,39мкмоль/л
АСАТ-0,14 мкмоль/л.
Билирубин-9,18ммол/л
Сахар- 18,9 ммоль/л.
2.10.01
7
ЦРБ-0,5
Тимол. проба- 189 ед.
Глюкоза-13,3 ммль/л.
29.08.01.
Рост микобактерий.
Заключительный диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, Б.К.(+).
Сопутствующие заболевания: - Сахарный диабет первого типа, средней тяжести,
субкомпенсация.
Диагноз поставлен на основании:

данных рентгенограммы: множественные средние и крупные очаги в фазе распада,

результатов бактериологического исследования: рост микобактерий

данных клинического исследования крови ( лейкоцитарный сдвиг влево)
Этиопатогенез.
Наличие у больного сахарного диабета свидетельствует о снижении резистентности
организма, поэтому при контакте с больным туберкулезом МКТ аэрогенно проникли по
бронхам в верхние доли легких, где началось туберкулезное воспаление мелкого бронха или
лимфатического сосуда. Образующиеся при воспалении бронха казеозные массы попадают в
соседние бронхи. Формируется свежий очаговый туберкулез, который представлен в центре
некрозом, по периферии воспалительным венчиком. Дальнейшее появление перифокального
воспаления обусловило переход туберкулеза в инфильтративную форму. Перифокальное
воспаление является следствием гиперергической реакции легочной ткани на быстрое
размножение МБТ. При развитии перифокального воспаления большое значение имеет
сахарный диабет. Бурное развитие МБТ сопровождается угнетением ГЗТ и функции Тхелперов
на
фоне
повышения
функции
Т-супрессоров,
в
инфильтрате
начинает
превалировать казеозный некроз. При дальнейшем прогрессировании казеозные массы
постепенно расплавляются и выделяются в бронх.
Работа в туберкулезном очаге направлена на
- выявление бактериовыделителей и их госпитализация,
- осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в
семейном контакте с бактериовыделителями,
- участие в оздоровлении жилых помещении, рабочих мест больныхбактериовыделителей.
Этапный эпикриз
Больной ххх-ххх-ххх 25 лет поступил РПТД 06.08.04 с диагнозом инфильтративный
туберкулез легких в фазе распада. Направлен из РБ, где обследовался в пульмонологическом
отделении по поводу кашля, субфебрилитета, потери веса в течение 7 месяцев. Была
8
выполнена томография легких, проконсультирован фтизиатром, диагностирован туберкулез
легких. В РПТД выполнен посев мокроты на ВК, выявлен рост микобактерий. В
клиническом анализе крови обращает на себя внимание увеличение СОЭ, сдвиг
лейкоформулы влево.
В отделении проводится специфическая антибактериальная терапия
Планируется продолжить начатую терапию в прежнем режиме.