туберкуломы легких - Ставропольский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней и фтизиатрии
с курсом послевузовского и дополнительного образования
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
_________________П.Н. Попов
«____» ______________ 20__ г.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов
4 курса специальности – лечебное дело
по учебной дисциплине «фтизиатрия»
Тема №5 Вторичные формы туберкулеза легких.
Занятие № 8 Очаговый туберкулез, инфильтративный,
туберкуломы легких
Обсуждена на заседании кафедры
«____» ______________ 20___г.
Протокол № ___
Ставрополь, 20___г.
1. Тема №1: Вторичные формы туберкулеза легких.
2. Занятие № 6: Очаговый туберкулез, инфильтративный,
туберкуломы легких
Факультет – лечебный IV курс
Учебные вопросы занятия:
1. Очаговый туберкулез легких – особенности течения,
диагностика, лечение.
2. Инфильтративный туберкулез легких – особенности течения,
диагностика, лечение.
3. Туберкуломы – диагностика, лечение.
4. Осложнения при вторичных формах туберкулеза, принципы
лечения и наблюдения.
Место
проведения
занятия
–
Краевой
клинический
противотуберкулезный диспансер, легочно – терапевтическое
отделение.
Материально – лабораторное обеспечение: клиническая и
лабораторная база. Лечебно – диагностическая аппаратура, муляжи,
фантомы, рентгенограммы легких и др.
3. Актуальность темы:
Вторичный туберкулез возникает у давно инфицированных
людей, в условиях существующего противотуберкулезного
иммунитета. Развивается вследствие эндогенной реактивации
(реактивации старого очага в организме) и при экзогенной
суперинфекции
(повторном
массивном
проникновении
микобактерий в организм извне).
4. Учебные и воспитательные цели:
4.1 Общая цель занятия:
 изучить особенности вторичного туберкулезного воспаления;
 изучить морфологическую структуру и патогенез развития в
соответствии с клинико – рентгенологическими вариантами
вторичных
форм
туберкулеза
легких
–
очагового,
инфильтративного, туберкулом;
 диагностику, принципы лечения, прогноз заболевания;
4.2 Частные цели:
В результате изучения учебных вопросов ВЫ должны:
Знать:
 критерии постановки диагноза
 принципы лечения
 показания к хирургическому лечению
 дифференциальный диагноз
Уметь:
 выявлять клинические признаки заболевания
 трактовать рентгенологические изменения
 формулировать клинический диагноз
Владеть:
 методами оценки рентгенологического синдрома при очаговом,
инфильтративном туберкулезе и туберкуломе;
 методами верификации диагноза при вторичных формах
туберкулеза легких;
 методами оценки результатов бактериологического и
бактериоскопического исследования мокроты и другого
материала при данных формах туберкулеза;
Обладать набором компетенций:
 способность и готовность проводить квалифицированный
диагностический поиск для выявления ранних клинических
проявлений
туберкулеза,
проводить
физикальные,
лабораторные
и
рентгенологические
исследования,
характерные для очагового, инфильтративного туберкулеза и
туберкулом;
 способность и готовность
правильно формулировать
предварительный
диагноз,
провести
дополнительное
обследование и направить в специализированное учреждение;
 способность и готовность проводить противоэпидемические
мероприятия, защиту населения в очагах туберкулезной
инфекции;
Иметь представление:
 об объективных методах обследования больных вторичными
формами туберкулеза легких – очаговым, инфильтративным
туберкулезом, туберкуломами;
 о дополнительных методах обследования данных больных;
5. Схема интегральных связей.
а) дисциплины изучаемые ранее
Специфическое туберкулезное воспаление.
Патологическая
Патогенез
развития
Очагового,
анатомия –
Инфильтративного туберкулеза, туберкулом.
Виды неспецифических воспалительных
Патологическая
реакций. Механизмы развития клеточного
иммунитета.
б) дисциплины необходимые на данном занятии
Осмотр, перкуссия, аускультация больного с
Пропедевтика
заболеваниями органов дыхательной системы.
внутренних
болезней –
Особенности объективных методов обследования
Внутренние
больного при заболеваниях органов дыхательной
болезни:
системы.
Трактовка нормальной обзорной рентгеннограммы
Общая
органов грудной полости, понятие о синдромах
рентгенология:
ограниченного и распространенного затемнения,
фокусной и кольцевидной тени.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И
ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых)
дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся
программа данного занятия. Обратите внимание на особенности
рентгенологических изменений в легких при очаговом,
инфильтративном туберкулезе и туберкуломах.
Проработайте учебную литературу по нашей дисциплине.
Обратите внимание на особенности рентгенологических изменений
в легких при очаговом, инфильтративном туберкулезе и
туберкуломах. При необходимости воспользуйтесь аннотацией
(приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1 – 27 и
ситуационные задачи 1 – 10. Заготовьте в рабочей тетради
следующие рисунки по рентгенологическим синдромам поражения
легких при вышеназванных формах туберкулеза легких. Они Вам
пригодятся при работе на занятии.
Данное занятие имеет особое место в работе по овладению
методами раннего выявления очагового, инфильтративного
туберкулеза
и
туберкулом,
методами
дифференциальной
диагностики и трактовки предварительного диагноза.
При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с
рабочим местом своей исследовательской и учебной работы.
Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой
и препаратами (изложены в конце методической разработки).
Заблаговременно приготовьте униформу.
2. По выполнению программы учебного занятия:
физиология –
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего
необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к
преподавателю.
При
отработке
1-го
учебного
вопроса
занятия
воспользуйтесь аннотацией (приложение №1), обратите внимание на
клиническое течение, характерную рентгенологическую картину
при очаговом туберкулезе, зарисуйте, внесите в таблицу, найдите
особенности, сопоставьте с теоретическими выкладками.
Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю
отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение
очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса воспользуйтесь
аннотацией
(приложение
№1)
и
схемой
описания
рентгенологических изменений при инфильтративном туберкулезе
легких. Обратите внимание на особенности течения и диагностики
при данной форме туберкулеза легких.
При отработке 3-го учебного вопроса воспользуйтесь
аннотацией (приложение №1) и обратите внимание на особенности
диагностики, дифференциальной диагностики
туберкулом.
Обратите внимание на основной метод лечения.
При отработке 4-го учебного вопроса воспользуйтесь
аннотацией (приложение №1), обратите внимание на осложнения
при инфильтративном туберкулезе.
По
выполнению
программы
занятия
представьте
преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас
вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия:
Решите тестовые задания №№ 1-27 (приложение №2) и решите
ситуационные задачи №№ 1 – 10(приложение №3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению
контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной
группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей
предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с
учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Патогенез развития вторичного туберкулезного воспаления.
2. Патоморфологическая
характеристика
туберкулезного
очага,
инфильтрата, туберкуломы.
3. Рентгенологическая классификация инфильтративного туберкулеза;
4.
5.
Рентгенологическая классификация туберкулом;
Особенности клинических проявлений вторичных форм туберкулеза
легких.
7. Литература:
Основная.
1. Перельман М.И. Фтизиатрия: учебник /М.И. Перельман [и др.]. –
3-е изд. – М.: Медицина, 2004.
2. Учение о туберкулезе /под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР
– Медиа, 2011 (ЭБС).
3. Фтизиопульмонология: учебник /В.Ю. Мишин [и др.]. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Дополнительная.
1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика органов
дыхания. /А.В. Александрова. – М.: Медицина, 1983.
2. Болезни органов дыхания: рук. для врачей: в 4 т. /под ред. Н.Р.
Палеева. – М.: Медицина , 1989.
3. Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгендиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения: рук. для врачей: в 2
т. – М.: Медицина, 1991.
4. Туберкулез: учеб. пособие /под ред. Н.А. Васильева. – М.:
Медицина, 1990.
5. Фтизиатрия: национальное рук. /под ред. М.И. Перельмана. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.
8. Вопросы для самоконтроля:
1.
2.
3.
4.
Методы диагностики очагового, инфильтративного туберкулеза
и туберкулом.
Патогенез, морфологические изменения при очаговом,
инфильтративном туберкулезе и туберкуломах.
Клинико – рентгенологическая классификация данных клинических форм.
Принципы лечения.
Приложение №1
АННОТАЦИЯ.
Очаговый туберкулез легких – это клиническая форма,
которая
характеризуется
ограниченным,
преимущественно
продуктиваным воспалительным процессом и малосимптомным
клиническим течением.
Симптоматика: Пациенты иногда предъявляют жалобы на
субфебрильную температуру обычно во второй половине дня или
вечером, потливость, слабость, плохой сон, понижение
работоспособности. В ряде случаев клиническая симптоматика
выражена незначительно и не создает субьективного ощущения
болезни. В настоящее время при очаговом туберкулезе редко
наблюдается снижение массы тела. Кашель с
выделением
небольшого количества мокроты более характерен для курильщиков
и поэтому не привлекает к себе внимания. В молодом возрасте
симптомы интоксикации чаще отсутствуют.
Рентгеносемиотика:
Рентгенологически
на
обзорной
рентгенограмме, томограммах выявляются очаговые тени размером
до 1 см в диаметре, с нечеткими контурами, с локализацией в S1-2,
внутрисегментарно, субплеврально, в кортикальных отделах.
Выделяют свежие и фиброзные туберкулезные очаги. Свежие
туберкулезные очаги характеризуются неправильной формой,
средней интенсивностью, крупными размерами. Старые фиброзные
очаги мелкие, относительно неправильной формы, величиной от 3
до 7 мм в диаметре. Тени расположены на фоне петлисто – сетчатого
рисунка с тяжистой “дорожкой” к корню легкого.
Благоприятный исход характеризуется либо рассасыванием
очагов, либо образованием на их месте рубцов, либо кальцинацией
очагов. При неблагоприятном исходе появляется перифокальное
воспаление вокруг очагов. Они увеличиваются в размерах, имеют
нечеткие контуры. Очаги могут сливаться в конгломераты с
наличием просветлений, т.е. полостей распада.
Туберкулинодиагностика: Туберкулиновые
очаговом туберкулезе чаще нормергические.
пробы
при
Лабораторная диагностика. Изменения в картине крови не
отличаются от таковых при других интеркуррентных респтраторно –
вирусных заболеваниях.
Инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулез легких – это форма
вторичного
туберкулеза,
которая
характеризуется
рентгенологическим отображением инфильтративно – казеозных
изменений в виде облаковидного или округлого инфильтрата,
лобита, перисцисурита, а также конгломератов крупных и мелких
очагов.
Для всех вариантов характерно не только наличие
инфильтративной тени, в части случаев определяются просветления
(распад легочной ткани), бронхогенное обсеменение как в
пораженном, так и в противоположном легком. Может быть
одновременное поражение плевры, иногда с накоплением выпота.
Морфологическая особенность этой формы заключается в
преобладании экссудативного типа воспаления со склонностью к
образованию казеозного некроза и деструкции.
Симптоматика: Клинические проявления у больных
инфильтративным
туберкулезом
очень
подвержены
индивидуальным различиям и в современных условиях все больше и
больше напоминают неспецифическую пневмонию. Именно по этой
форме туберкулеза по клиническим проявлениям болезни пациентов
можно разделить на 3 группы, как это предлагает Хоменко А.Г.
(1996) в отношении всех форм туберкулеза.
В 1-ю группу могут быть отнесены больные с
малосимптомным началом болезни, характеризующимся слабо
выраженными явлениями интоксикации в виде субфебрильной
температуры,
понижения
работоспособности,
потливости,
снижением аппетита. Периодически у таких больных, появляется
сухой кашель с выделением небольшого количества мокроты,
несильные боли в суставах. Нередко больные расценивают свое
состояние как «простудное» заболевание, которое периодически
может повторяться. Такое начало и течение болезни имеет место на
начальных этапах заболевания.
У больных 2-й группы наблюдается постоянное или
периодическое повышение температуры, выраженное снижение
аппетита, потеря массы тела, потливость, особенно в ночное время (
по определению старых авторов, «симптом мокрой подушки»),
кашель с выделением мокроты, кроворхарканье. Большинство
больных с таким подострым началом заболевания обращаются за
медицинской помощью, хотя, как правило, не связывают
возникающие симптомы с туберкулезом.
В 3 – й группе больных туберкулез характеризуется острым
началом и прогрессирующим течением заболевания. У таких
пациентов отмечается высокая температура до 39 градусов, резко
выраженная слабость, потливость, тахикардия и одышка. Появляется
сильный кашель с выделением мокроты, иногда он носит
мучительный характер. Эти больные из-за тяжести состояния, как
правило госпитализируются.
Рентгеносемиотика: Инфильтративные затемнения при
рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно в
верхней доле. Часто стали вовлекаться в процесс сегменты нижней
доли (Svi, Sx). Облаковидный инфильтрат характеризуется как
неравномерное затемнение легочной ткани без четких границ,
распространяющееся на один или несколько сегментов, иногда
обеих верхних долей легких. Часто отмечается быстрое
формирование распада в виде просветлений на фоне
инфильтративных изменений с образованием свежей каверны.
Обьем поражения может быть от округлого фокуса до
сегментарного, полисегментарного или долевого затемнения,
обозначаемого лобитом. В последнее время чаще стал встречаться
лобит с быстрым развитием деструктивных изменений с наличием
или одиночных, или множественных, или гигантстких полостей
распада.Клинически выделена разновидность этой формы –
инфильтративно-казеозная пневмония, которая имеет обратимый
характер. Это отличает ее от казеозной пневмонии.
При томографии в одних случаях может быть интенсивное
сплошное гомогенное затемнение, в других – центрально
расположенные массивные фокусы инфильтрации, очаги и
единичные полости распада легочной ткани, в третьих – в зоне
инфильтрации выявляется много мелких полостей распада.
Рентгенологические
признаки
округлого
инфильтрата
следующие: наблюдается один или несколько округлых либо
овальных инфильтративных фокусов диаметром 1,5 – 2,5 см,
контуры теней обычно нечеткие, средней интенсивности, на фоне
затемнения выделяются более плотные тени и очаги. Сегментарные
и полисегментарные затемнения имеют нечеткие и неровные
контуры с несколькими участками уплотнений. На фоне затемнений
прослеживаются воздушные полоски просветов бронхов. Чем
больше по размерам затемнение, тем оно более интенсивное.
Перисцисурит – обширная инфильтративная тень с наличием,
с одной стороны, четкого контура, с другой стороны - нечеткого.
Этот характер тени определяется поражением S2 и S3 правого
легкого, располагающимся вдоль междолевых борозд или сегментов
S1+2 левого легкого. Нередко отмечаетсмя поражение междолевой
плевры, иногда с накоплением выпота. На фоне инфильтрации могут
выявляться просветления за счет распада легочной ткани.
Лобулярный вариант представляет собой конгломераты
крупных и мелких очагов, объединенных зоной инфильтрации, в
центре некоторых определяется распад легочной ткани. Наружные
контуры их нечеткие, они как бы состоят из нескольких слившихся
свежих крупных очагов, располагающихся чаще в кортикальном
отделе легкого – в S1 и S2.
Неблагоприятное течение сопровождается образованием
полостей распада, имеющих неровный внутренний контур, с
последующим,
возможным
формированием
каверн.
При
полисегментарных затемнениях видны множественные полости
распада. На томограмме выявляется дренирующий бронх с
утолщенными стенками. Дальнейшее прогрессирование заключается
в образовании крупных полостей и бронхогенной диссеминации.
После излечения осложненного инфильтративного туберкулеза на
рентгенограммах определяются участки пневмосклероза, очаговые
интенсивные тени, иногда кистоподобные полости с четкими
внутренними контурами.
Туберкулинодиагностика: Туберкулиновые пробы, как
правило, положительные, однако это не имеет большого
дифференциально – диагностического значения.
Лабораторная диагностика: Решающим в постановке
диагноза является обнаружение микобактерий туберкулеза методом
микроскопии и посева. Процент положительных находок
микобактерий зависит от правильности и продолжительности сбора
мокроты и многократности проводимых исследований (не менее
трех раз методом микроскопии или методом посева).
Туберкулома. Это медленно протекающая клиническая форма
туберкулеза, которая характеризуется наличием одного или
нескольких изолированных округлых фокусных теней размером от 1
см до 6 см. Среди округлых солитарных образовавний легких
туберкулома диагностируется в 17% случаев, по отношению ко всем
больным туберкулезом – в 2-6%. Множественные туберкуломы
составляют 10 – 35% от этой формы туберкулеза.
Туберкулома
представляет
собой
продуктивный
воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом,
окруженный нежной соединительнотканной капсулой. Нередко в
специфический воспалительный процесс вовлекается сегментарный
бронх, чаще тот, который расположен у нижнего полюса
туберкуломы.
Авербах М.М. (1962) на основании морфологических
особенностей выделяет следующие варианты туберкулем:
инфильтративно – пневмоническая, казеома и заполненная каверна.
Инфильтративно – пневмоническая туберкулома представляет собой
округлый фокус десквамативно – некротической пневмонии, четко
отграниченный от окружающей легочной ткани, с небольшими
участками творожистого некроза, выраженной карнификацией. При
прогрессировании процесса размеры фокусного образования
увеличиваются за счет перифокального наслоения. Отторжение
казеозных масс сопровождается появлением, как правило,
эксцентрично расположенного участка деструкции, щелевидной,
серповидной или овальной формы. Реже наблюдается центральный
или множественный распад. Туберкулома инфильтративно –
пневмонического
типа
является
результатом
инволюции
инфильтративного туберкулеза.
Симптоматика. С клинической позиции принято выделять
туберкуломы со стабильным и прогрессирующим течением.
Туберкуломы со стабильным течением длительное время
протекают бессимптомно, не подвергаясь никаким изсменениям. В
некоторых
случаях
может
происходить
регрессирование
туберкулом. Они простепенно уменьшаются в размерах, в них
уплотняется творожистый некроз, откладываются кристаллы
кальция и даже образуется костная ткань.
Возможно прогрессирование туберкуломы. Тогда происходит
разрыхление ее капсулы, частичное или полное расплавление
содержащихся творожистых масс, их опорожнение через
дренирующий бронх, образование каверны и очагов обсеменения.
При этом периодически отмечаются симптомы интоксикации,
кашель с мокротой, одышка. Иногда может быть кровохарканье.
Рентгеносемиотика. Локализуется туберкулома в 90% случае
субплеврально – в SI, SII, SIII, SVI, но может определяться в
глубине легочной ткани. Размеры образования – от 1,2 до 5-8 см, но
чаще 2-3 см в диаметре.
Рентгенологическая картина зависит от типа и фазы развития:
стабилизации, прогрессирования и обратного развития.
В
фазе
стабилизации
туберкулома
определяется
рентгенологически в виде тени округлой или овальной формы.
Контуры тени обычно четкие и ровные, при конгломератной
туберкулеме – волнистые.В 50% случаев структура образования
гомогенная. Негомогенность тени обусловлена участками
уплотнений казеоза и обызвествлениями. Последние могут быть
пятнисто – глыбчатого, циркулярного, скорлупообразного или
смешанного характера.На томограмме видны тяжи от капсулы к
плевре, а также утолщение последней. Вокруг тени имеется фиброз
и плотные очаги, некоторые из них обызвествлены. Стенка
дренирующего бронха уплотнена.
Фаза обострения может характеризоваться наличием распада в
туберкуломе, увеличением ее размеров, появлением очагов
обсеменения легочной ткани. При увеличении образования в
размерах контуры его становятся нечеткими в результате
перифокального воспаления, окружающий легочной рисунок усилен
в виде сетки, наблюдается появление очагов, тяжистость к корню
легкого за счет перибронхиального и периваскулярного утолщения.
При распаде туберкуломы на томограммах оценивается его форма,
размеры, локализация, контуры распада и изменения окружности
образования. Форма распада преобладает округлая, овальная или
серповидная, при больших размерах образования – неправильная.
Локализация распада чаще краевая – серповидный распад у
нижневнутреннего полюса туберкуломы или центральный
множественный распад с секвестром, имеющий или не имеющий
связь со стенкой. Внутренний контур полости распада четкий и
неровный, у полюса дренирующего бронха – нечеткий. Наружный
контур туберкуломы четкий. При перифокальном воспалении
наружный контур у места дренирующего бронха нечеткий. Стенки
дренирующего бронха утолщены. В окружности образования
выявляется деформация легочного рисунка, очаги различной
плотности и утолщение плевры.
Реже наблюдается фаза обратного развития туберкуломы,
когда рентгенологически на месте туберкукломы при ее
рассасывании определяется лишь участок рубцового уплотнения
легочной ткани с группой мелких кальцинатов. Обратное развитие
туберкуломы рентгенологически может характеризоваться лишь
уменьшением в размерах, обызвествлением.
Туберкулинодиагностика. Туберкулиновая реакция, как
правило, положительная, не имеет большой диагностической
ценности.
9. Контроль результатов усвоения темы:
 Тесты исходного и итогового уровня знаний – работа на
компьютере.
 Ситуационные задачи – работа на компьютере.
10. Методические указания студентам
программы самоподготовки:
по
выполнению
10.1 Изучить этиологию, патогенез, патанатомию вторичных форм
туберкулеза – очагового, инфильтративного туберкулеза
легких, туберкулом.
10.2 Изучить особенности клинического течения очагового
туберкулеза, инфильтративного туберкулеза, туберкулом.
10.3 Изучить показания и противопоказания для хирургического
лечения вторичных форм туберкулеза легких.
10.4 Проанализировать работу выполнения контрольных заданий.
11. Задания:
11.1 Провести сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование 2-х
больных с вторичными формами туберкулеза легких.
11.2 Описать рентгенограммы больных вторичными формами
туберкулеза легких.
11.3 Установить клинический диагноз на основании клинико –
лабораторных данных обследования больного.
11.4 Назначить дополнительные методы обследования и план
лечения больному с вторичным туберкулезом легких
(очаговым, инфильтративным, туберкуломой).
Приложение №2
ОПИСАНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
(указываются патологические изменения и отклонения от нормы)
Локализация
поражения
Характер
поражения
Число теней
Размеры теней
Форма
Интенсивность
тени
Структурность тени
Контуры тени
Изменения в
окружающей тень
легочной ткани
Изменения плевры,
корней и других
отделов легких
Изменения формы
и площади
легочных полей
Изменение тени
органов
средостения
А. Легкое. Доля. Сегмент.
Б. Соответствие ребрам передние или задние отделы. Межреберным
промежуткам. Зонам (кортикальная, центральная, корневая)
В. По анатомическим группам – при поражении лимфатических узлов
средостения.
А. Очаговая тень (размер 0,2 – 1 см)
Б. Ограниченное затемнение (от 1 см до размера сегмента)
В. Распространенное затемнение (полисегментное, долевое, поражение
всего легкого)
Г. Кольцевидная тень
Д. Деформация и расширение корня легкого
А. Единичная
Б. Группа
В. Диссеминация
А. В сантиметрах
Б. Очаговые тени: мелкие – не более 3 мм
средние – 4 – 5 мм
крупные – 6 – 9 мм
В. Фокусные тени и затемнения: небольшие бронхолобулярные,
сегментарные. Лобарной и долевой распространенности
А. Круглая. Овальная.
Б. Треугольная
В. Полициклическая. Полигональная.
Г. Линейная
Д. Неправильная
А. Малая (тень продольной проекции сосуда)
Б. Средняя (тень поперечной проекции сосуда)
В. Интенсивная тень (тень кортикального слоя ребра)
А. Гомогенное затемнение
Б. Негомогенное затемнение:
 затемнения перемежающиеся прозрачными участками
 затемнения с участком просветления
 затемнение с включением теней повышенной интенсивности
А. Размытые (постоянное ослабление интенсивности, край тени не
определяется)
Б. Ясные (небольшая полутень у края затемнения)
В. Резкие (нет полутени, граница тени обрывается у прозрачной
легочной ткани)
А. Очаги
Б. Затемнения
В. Линейные и ячеистые (плоские, трубчатые, сетчатые)
Г. Просветления (очаговые и диффузные)
А. Затемнения плевры: диффузные, плоскостные, линейные
Б. Деформация, дислокация, увеличение и обызвествление корня и
других интраторакальных групп
В. Усиление, обеднение, ослабление, деформация легочного рисунка
Г. Просветления, локальные и обширные
А. Ассиметрия (сужение, расширение)
Б. Изменение верхушечных отделов (опущение, деформация)
В. Высота стояния купола диафрагмы (опущение, поднятие)
А. Смещение
Б. Расширение
Приложение №3
ТЕСТЫ
001. Диагноз туберкулеза легких позволяет верифицировать:
1) бактериологическое исследование диагностического материала
2) компьютерная томография органов грудной клетки
3) обзорная рентгенография органов грудной клетки
4) магнитно-резонансная томография органов грудной клетки
5) позитронно-эмиссионная томография органов грудной клетки
002. Рентгенологическим методом массового обследования населения на
туберкулез является:
1) рентгеноскопия органов грудной клетки
2) обзорная рентгенография органов грудной клетки
3) флюорография органов грудной клетки
4) компьютерная томография органов грудной клетки
5) ультразвуковое исследование органов грудной клетки
003. В России методом своевременного выявления туберкулеза среди взрослого
населения является:
1) туберкулинодиагностика
2) флюорография
3) исследование мокроты на МБТ
4) иммуноферментный анализ
5) полимеразная цепная реакция
004. Клинически малосимптомно и без изменений, выявляемых с помощью
физикальных методов обследования, протекает:
1) очаговый туберкулез легких
2) инфильтративный туберкулез легких
3) диссеминированный туберкулез легких
4) фиброзно кавернозный туберкулез легких
5) цирротический туберкулез легких
005
. Правильным определением очагового туберкулеза легких являются:
1) туберкулезный процесс ограниченной протяженности со стертой
клинической картиной
2) туберкулезный процесс, характеризующийся наличием очаговых изменений в
легких в двух и более сегментах
3) туберкулезный процесс, характеризующийся малосимптомным или
бессимптомным течением, скудным бацилловыделением, наличием
очаговых изменений в одном или двух сегментах в легких
4) распространенный туберкулезный процесс с выраженной клинической
картиной
5) туберкулезный процесс ограниченной протяженности с выраженной
клинической картиной
006. Для очагового туберкулеза легких наиболее характерна локализация в
сегментах:
1) 3,4,5,6
2) 1,2,6
3) 1,2
4) 6
5) 8,9
007. Основным методом выявления очагового туберкулеза легких
является:
1) профилактическая флюорография
2) диагностическая флюорография
3) туберкулинодиагностика
4) определение возбудителя туберкулеза в мокроте
5) исследование периферической крови
008. Очаговый туберкулез легких необходимо дифференцировать со
следующими заболеваниями:
1) пневмония
2) рак легкого
3) саркоидоз
4) наиболее часто 2 и 3
5) наиболее часто 1 и 2
009. Основным и наиболее частым методом выявления инфильтративного
туберкулеза легких является:
1) профилактическая флюорография
2) диагностическая флюорография
3) туберкулинодиагностика
4) исследование периферической крови
5) исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза
010. Наиболее часто инфильтративный туберкулез легких локализуется в
сегментах:
1) 1,2
2) 3, 4, 5, 6
3) 6
4) 1,2,6
5) 8,9
011. Рентгенологические признаки инфильтративного туберкулеза не
характерны для:
1) пневмонии
2) рака легкого
3) саркоидоза
4) эозинофильной пневмонии
5) доброкачественной опухоли
012. Наиболее частым осложнением инфильтративного туберкулеза легких
является:
1) кровохарканье
2) туберкулез гортани
3) амилоидоз внутренних органов
4) ателектаз доли легкого
5) легочно-сердечная недостаточность
013. Правильным и наиболее полным определением казеозной пневмонии
является:
1) форма туберкулеза легких, рентгенологически характеризующаяся участком
затемнения размером более 1 см
2) неспецифическое воспаление легких, характеризующееся наличием
выраженных симптомов интоксикации
3) туберкулезный процесс в легких, характеризующийся наличием
затемнения протяженностью более 1 см и клинических симптомов
воспаления
4) туберкулезный процесс ограниченной протяженности без выраженной
клинической картины
5) форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием резко
выраженных симптомов интоксикации и преобладанием казеознонекротических процессов
014. Острое прогрессирующее течение с летальным исходом более характерно для
больных:
1) фиброзно-кавернозным туберкулезом
2) хроническим диссеминированным туберкулезом
3) реинфекционным первичным туберкулезом
4) казеозной пневмонией
5) туберкулезом кишечника
015. Туберкулема – это клиническая форма туберкулеза, проявляющаяся наличием
в легких:
1) очагового затемнения с перифокальным воспалением и выраженных симптомов
интоксикации
2) очагового затемнения округлой формы с четким контуром и отсутствием
клинических проявлений
3) затемнения долевой протяженности и выраженных симптомов
интоксикации
4) округлого фокуса затемнения с четким контуром и слабо выраженными
симптомами интоксикации
5) тонкостенной полости округлой формы
016. При туберкулеме легкого специфические изменения обычно
представлены:
1) очагом казеозного некроза, окруженным малоизмененной легочной
тканью
2) фокусом казеозного некроза с зоной перифокального воспаления
3) слившимися экссудативными очагами с микроскопическими участками
казеоза
4) фокусом казеозного некроза, окруженным капсулой
5) округлым полостным образованием, ограниченным трехслойной
стенкой
017. Для туберкулемы легкого наиболее характерна:
1) умеренная чувствительность к туберкулину
2) отрицательная реакция на туберкулин
3) сомнительная реакция на туберкулин
4) гиперергическая реакция на туберкулин
5) гипоергическая реакция на туберкулин
018. Заболеванием, не имеющим общих рентгенологических признаков с
туберкулемой, является:
1) периферический рак легкого
2) саркоидоз
3) метастатический рак легкого
4) доброкачественная опухоль легкого
5) неспецифическая пневмония
019. При туберкулезе легких деструктивные изменения в зоне поражения лучше
выявляет:
1) флюорография
2) рентгенография
3) компьютерная томография
4) ультразвуковое исследование
5) позитронно-эмиссионная томография
020. Косвенные признаки наличия деструкции при туберкулезе легких:
1) наличие очагов бронхогенного обсеменения в легком
2) обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза
3) кровохаркание
4) наличие влажных хрипов в легком после покашливания
5) все вышеперечисленное
021. При формулировке диагноза туберкулеза к деструктивному процессу
нельзя отнести
1) очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации
2) фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации
3) инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
4) туберкулема легких в фазе распада
5) кавернозный туберкулез легких
022. О своевременном выявлении туберкулеза свидетельствует обнаружение у
впервые выявленного больного
1) инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада
2) цирротического туберкулеза легких
3) туберкулемы легких в фазе распада
4) эмпиемы плевры
5) лобарного инфильтрата
023. О несвоевременном выявлении туберкулеза свидетельствует обнаружение у
впервые выявленного больного:
1) свежего очагового туберкулеза
2) бронхолобулярного инфильтрата
3) фиброзно-казернозного туберкулеза
4) эмпиемы плевры
5) лобарного инфильтрата
024. О позднем выявлении туберкулеза свидетельствует обнаружение у
впервые выявленного больного:
1) свежего очагового туберкулеза
2) бронхолобулярного инфильтрата
3) фиброзно-кавернозного туберкулеза
4) подострого диссеминированного туберкулеза
5) лобарного инфильтрата
025. Минимальная длительность основного курса лечения больных с впервые
выявленным туберкулезом составляет:
1) 3 мес.
2) 2-4 мес.
3) 6 мес.
4) 9-12 мес.
5) 16-18 мес.
026. Продолжительность стационарного этапа лечения больного
туберкулезом определяется:
1) клинической формой туберкулеза
2) наличием в легких деструктивных изменений
3) массивностью бактериовыделения
4) эффективностью проводимых лечебных мероприятий
5) наличием сопутствующих мероприятий
027. Основной предпосылкой эффективности противотуберкулезной терапии
является:
1) хорошая переносимость препаратов
2) высокий уровень защитных сил организма
3) чувствительность микобактерий к применяемым химиопрепаратам
4) хорошая фармакокинетика
5) применение патогентических методов лечения
Приложение №4
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
001. - В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет, в
тяжелом состоянии. После обследования поставлен диагноз:
ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный
кардиосклероз, НК III стадии.
При рентгенологическом исследовании – в области верхушек
легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой
плевральной полости – жидкость.
Анализ плевральной жидкости – относительная плотность
1010, проба Ривальта – отрицательная, лимф. – 40%, нейтр. –
10%, эоз. – 3%, единичные эритроциты.
1. Каков характер плевральной жидкости?
2. Какая причина накопления плевральной жидкости?
3. Как оценить очаговые изменения в легких?
002. - Больная Х, 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно
ухуд-шалось состояние, повышалась температура, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты.
Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лоапатки –
укорочение звука, там же – жесткое дыхание, сухие хрипы.
В гемограмме: лейк. – 8.0х109 /л, эоз. – 2%, с/я – 51%, лимф. –
8%, мон. – 12% , СОЭ – 34 мм/час. В мокроте при
бактериоскопии – обнаружены БК.
Реакция Манту – положительная.
Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого
неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных
изменений с участками, подозрительными на полости распада.
1. Какая форма туберкулеза легких?
2. Как уточнить характер изменений в левом легком?
3. Какое лечение будет назначено?
003. - Больной, 50 лет. Жалобы на кашель с мокротой и примесью
крови, одышку при физической нагрузке, 5 лет назад был
диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли
правого легкого в фазе распада, МБТ+. Лечился стационарно и
амбулаторно, неаккуратно, злоупотреблял алкоголем, Пониженного
питания, правая половина грудной клетки отстает при дыхании.
Соответственно верхней доле определяется притупление,
амфорическое дыхание, единичные влажные хрипы. Над нижними
отделами обоих легких коробочный звукю ЧД – 24 в минуту, ЧЧС –
96 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. печень выступает из-под
реберной дуги на 3 см.
Анализ крови: лейк. – 13,0х109/л, СОЭ – 40 мм/час.
Рентгенологически: уменьшение в объеме верхней доли
справа, в ней система полостей неправильной формы, корень
подтянут вверх.
В мокроте обнаружены МБТ методом люминисцентной
микроскопии.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите осложнения, которые могут встречаться при
данной форме туберкулеза.
3. Составьте план лечебных мероприятий.
004. - Больной предъявляет жалобы на сильный кашель с
трудноотделяемой мокротой, ночную потливость.
При обследовании выявлен инфильтративный туберкулез
верхней доли правого легкого в фазе распада. Лечение
стрептомицином, изониазидом, этамбутолом, на фоне
внутривенного введения тиосульфата натрия, способствовало
ликвидации симптомов интоксикации и рассасыванию
инфильтративных явлений в легких. Кашель продолжал
беспокоить
больного.
На
месте
полости
распада
сформировалась тонкостенная кольцевидная тень прежних
размеров.
1. Как объяснить появление тонкостенной полости?
2. Какой метод исследования необходимо применить для
уточнения диагноза?
3. Укажите
возможную
причину,
препятствующую
уменьшению размеров деструкции?
005. - Больной 56 лет, пониженного питания. Поступил в
терапевтическое отделение с жалобами на повышение
температуры до 38о С, кашель с трудноотделяемой мокротой,
одышку при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита.
На рентгенограммах – вся средняя доля правого легкого
затемнена. Органы средостения без видимой патологии.
Правый купол диафрагмы несколько отстает в движении.
Синусы свободны.
В анализах крови – умеренный лейкоцитоз, СОЭ – 22 мм/час.
По поводу среднедолевой пневмонии на протяжении 3-х
недель проводилось лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния
больного и нормализация температуры тела.
При повторном анализе крови: количество лейкоцитов в
норме, СОЭ – 35 мм.час.
При контрольном рентгенологическом исследовании: затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсивность
тени значительно уменьшилась.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С
какими
заболеваниями
следует
проводить
дифференциальную диагностику?
3. Какие методы исследования необходимы для уточнения
характера патологии?
006. - В терапевтическое отделение городской больницы
поступил больной 65 лет, по поводу впервые выявленных
изменений в легких. Жалоб не предъявлял, состояние
удовлетворительное, физикально – без изменений.
Рентгенологически: в III сегменте правого легкого определялась интенсивная гомогенная фокусная тень с четкими
границами в диаметре до 3 см.
В анализе крови: Hb – 96г/л, СОЭ – 53 мм/час.
Проба Коха: местная реакция – инфильтрат 8 мм, самочувствие не изменилось, температура, при аускультации – стали
определяться сухие хрипы.
1. Какая доза туберкулина обычно вводится при проведении
пробы Коха и метод его введения?
2. Как вы трактуете результаты пробы Коха у больного по
местной, общей и очаговой реакции?
3. Можно ли заподозрить у больного туберкулез легких по
результатам пробы Коха?
4. Какие дополнительные исследования показаны больному с
диагностической целью?
007. - Больная М., 11 лет поступила с жалобами на высокую
температуру, сильный приступообразный «битональный»
кашель, слабость, плохой аппетит.
Заболела 3 недели назад, когда появилась субфебрильная
температура, мучительный сухой кашель. Был заподозрен
коклюш, лечение бисептолом эффекта не дало и больная была
госпитализирована.
Проба Манту стала положительной полмесяца назад. Общее
состояние при поступлении средней тяжести, пониженного
питания, пальпируются мелкие плотные шейные и
подмышечные лимфоузлы.
Рентгенологически:
справа
корень
резко
увеличен,
трахеобронхиальные
лимфоузлы
справа
значительно
увеличены.
При бронхоскопии: на нижней стенке верхнедолевого бронха
лимфобронхиальный свищ, в его содержимом обнаружены
микобактерии туберкулеза.
Через 10 месяцев резкое уменьшение лимфоузлов, уплотнение
с частичной кальцинацией.
1. Диагноз?
2. Как
объяснить
увеличение
периферических
лимфоузлов?
3. Какое местное лечение показано?
4. Что делать дальше?
008.- Женщина, 42 года, поступила на лечение по поводу впервые
выявленного очагового туберкулеза верхней доли правого
легкого в фазе инфильтрации, БК+.
При обследовании больной в условиях диспансера дважды с
интервалом в три дня исследовалась мокрота для определения
чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам. В
первом анализе микобактерии чувствительны ко всем
препаратам, устойчивы к стрептомицину. Во втором анализе
БК устойчивы к изониазиду и чувствительны ко всем
остальным препаратам.
1. Как объяснить факт появления устойчивых штаммов
БК
у
больной,
ранее
не
лечившейся
противотуберкулезными препаратами?
2. Как можно объяснить расхождение данных по
определению чувствительности БК к препаратам?
009. - У мужчины 55 лет во время флюорографического
обследования справа под ключицей обнаружена группа очаговых
теней размерами 0.3 – 0.6 см, плотных, с четкими контурами. В
прошлом – туберкулезом не болел. Самочувствие в период
обследования – хорошее.
Гемограмма в пределах нормы. В мокроте БК–.
1. У пациента активный или неактивный очаговый
туберкулез?
2. Нужны ли дополнительные методы обследования?
3. Можно ли считать пациента практически здоровым или
необходима антибактериальная терапия?
4. Является ли показателем отсутствия активности
туберкулезного процесса небациллярная мокрота?
5. Показано ли больному проведение пробы Коха?
010. - Больная П., 40 лет, бухгалтер. После летнего отпуска,
проведенного на берегу моря, стала отмечать повышенную
утомляемость, потливость, повышение температуры до 37,3оС.
При обследовании терапевтом установлено: кожа цвета загара,
подкожно-жировой слой развит хорошо, левая половина
грудной клетки отстает в дыхании. Над левой подключичной
областью укорочение перкуторного звука и ослабленное
дыхание, хрипов – нет.
В анализе крови: СОЭ – 20 мм/час, лейк. – 6,0х109/л, п/я –
10%, с/я – 57%, лимф. – 20%, мон. – 8%.
При посеве мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза,
чувствительные ко всем туберкулостатическим препаратам.
Рентгенограмма органов грудной клетки: в I-II сегментах
левого легкого группа теней средней и малой интенсивности,
округлой формы с расплывчатыми контурами, кальцинаты в
правом корне.
1. Сформулируйте клинический диагноз и дайте
обоснование.
2.К какому периоду туберкулеза относится процесс у
данной больной? Первичный? Вторичный?
3. Какие условия способствовали развитию активного
туберкулеза?
4. Назначьте лечение.