мы ИЗО Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, про
advertisement
Этиология раневой инфекции, ее клинические формы Развитие инфекции раны и течение воспалительного процесса определяется следующими факторами: 1) типом, количеством и вирулентностью бактерий, попавших в рану; 2) наличием нежизнеспособных, разрушенных тканей в ране и их количеством; 3) попало ли в рану чужеродное тело и, если попало, то органического или неорганического происхождения; 4) типом раны, ее локализацией, временем, прошедшим с момента ранения; 5) местной и общей резистентной способностью организма; 6) временем начала лечения, его видом и ии' тенсивностью; 7) общим состоянием и возрастом больного. Человек живет в среде, наполненной патогенными микроорганизмами. Их атаки принимает на себя, в первую очередь, кожный покров, на поверхности которого оседает большинство вредных микроорганизмов. Сохранность эпителиальной оболочки кожи является непременным условием действия защитной системы организма. Эффективность этого защитного механизма повышает кислотное (рН 6) химическое влияние эпителиальной поверхности. В основе механизма возникновения хирургических инфекций лежит проникновение патогенных агентов через кожу в организм. Если бактерии попадают в рану непосредственно, то говорят о первичном инфицировании, а если заражается уже возникшая ранее рана (например, от рук врача, инструментов или бинта), то речь идет о вторичном инфицироваши. В отличие от бактериального токсическим инфицированием называется процесс, при котором поражение тканей, их воспалительные заболевания вызывают не бактериальные токсины, а иные токсические вещества. С подобным видом инфицирования можно встретиться при укусах змей, насекомых или после ранения чернильным карандашом. Как показывает эксперимент Elek и Сопеп (1957), инфицирование раны находится под влиянием целого ряда факторов. Согласно данным этих авторов, для того, чтобы развился гнойный процесс, под интактную кожу следует ввести суспензию, содержащую от 2 до 8 млн. бактерий Staphylococcus aureus. Если между тканями протянута обычная нитка, то для Рис. 12-1. а) Минимальная доза стафилококков, при которой развивается абсцесс, б) Присутствие инородного тела и в) инфицирования достаточно 10 тыс. бактерий. сдавливание увеличивают опасность инфекции (по Elek и Если произвести разрушение и усиление гипоксии Сопеп) тканей при помощи завязывания узла на нитке, то инфицирование тканей вызывается уже после введения всего 100 бактерий (рис. 12-1). 1130 В зависимости от характера патофизиологического процесса можно выделить следующие типы инфекции раны; а) целлюлит, б) нагноение и абсцесс, в) лимфангит и лимфаденит, г) септический тромбофлебит, д) некроз и гангрена, е) токсинемия, ж) бактериемия, з) септицемия. Большинство инфекций начинается в виде местного воспаления (целлюлит), для которого характерны: гиперемия, повышение температуры, отек, боль и ограниченность функции (rubor, саlor, tumor, dolor, functio laesa), вначале без признаков нагноения. Вслед за этим появляется нагноение, являющееся следствием гибели тканей, развивается й^с^есс.Вокругабсцесса целлюлит распространяется дальше и охватывает новые ткани. При умеренной форме инфекция раны может спонтанно остановиться и вокализоваться. При агрессивном патогенном агенте процесс распространяется. Прямое распространение чаще всего протекает в подкожных соединительных тканях, в щелях между мышцами и фасциями, по ходу сухожильных влагалищ в виде флегмон. Далее инфекция может распространиться на лимфатические сосуды, еены (септический тромбофлебит), в исключительных случаях — на артерии, последствиями чего являются некроз и 'гангрена, скопление гноя может проникнуть и в одну из полостей тела. Некроз, гангрена тканей могут развиться под влиянием бактерий; это отягощается нарушением кровообращения вследствие сильных отеков (например, при газовой гангрене). При инфицировании раны агрессивным патогенным агентом бактериальные токсины проникают в кровообращение (токсинемия), хотя сами бактерии туда не проникают. Токсинемияможет быть неспецифической (при смешанной инфекции) или специфической (например, в случае столбняка). Из септической раны могут попасть в кровообращение не только бактериальные токсины, но и сами бактерии (бактериемия). Если при повторном высеивании крови получены бактерии, то имеет место септицемия. При этом следует иметь в виду формирование метастатических абсцессов, острого гематогенного остеомиелита, а также вторичное распространение воспалительного процесса. Можно произвести классификацию и на основе качества патогенных агентов, вызвавших инфекцию. При травматических ранах инфицирование может быть вызвано широким спектром микроорганизмов; при постоперационном же инфицировании раны основное значение имеют три вида бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus и Pseu-domonas aeruginosa. В настоящее время эти три типа бактерий обнаруживаются в любой больничной среде, они доминируют в микрофлоре обслуживающего персонала и с большой частотой могут быть выявлены При посеве с кожи и из носа больных. Однако, начиная с шестидесятых годов, отмечается выдвижение на первый план грамотрица-тельных микробов. По-видомому, они нарушили гегемонию стафилококков, характерную для предшествующего периода. Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, профилактика) С хирургической точки зрения ятрогенной считается любая инфекция, которая развивается вследствие врачебного обследования или вмешательства. Показать значение ятрогенной инфекции и способы ее предупреждения — весьма актуальная задача. В этой области значительную роль сыграла книга Losonczy «Ятрогенные инфекции», в которой дан широкий обзор темы. В этой главе мы рассмотрим хирургические аспекты данного вопроса. Как о том свидетельствует история медицины, больничная инфекция (госпитальная инфекция). является ровесником больниц. После введения в хирургию асептики и антисептики больничная инфекция почти полностью исчезла, на протяжении десятилетий большинство операционных ран заживало без каких-либо осложнений. Казалось, что использование сульфамидов, а позднее — антибиотиков позволит устранить и оставшиеся немногие случаи инфекций. Этого, однако, не произошло. Никто не предполагал, что патогенные агенты смогут выработать резистентность к лекарствам. Но случилось именно так, и теперь мы вновь встречаемся со старой проблемой инфекции, хотя и в новой форме. Особенно частой стала стафилококковая инфекция, тяжелые последствия которой общеизвестны. Сопротивляемость этих микробов выше, нежели большинства не образующих спор бактерий. Их резистентность к пенициллину основывается на выработке энзима, разрушающего пенициллин, — пеницилли-назы. Однако стафилококки на протяжении последних 10—20 лет стали резистентными и к другим антибиотикам. В эпидемиологии ятрогенной инфекции важную роль 'играет восприимчивость организма. В некоторых случаях снижена не резистенгаая способность организма в целом, а только Честная резистентность (locus minoris resistentiae), способствующая возникновению локальной инфекции. Подобным местным (локальным) восприятием инфекции является и каждая рана, is которой имеется серома, гематома, ишемическая или некротическая ткань, инородное тело (нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика роль местных условий (поражение тканей, ишемия, присутствие инородного тела) при заражении раз-. личными бактериями. 1131 • Наряду с местным поражением тканей важную роль играет иммутбиологическое состояние всего организма. Если вне больницы инфицируется почти всегда здоровый организм, то большинство ятрогенных инфекций развивается на иммунобиологически неполноценном, больном организме как вторичная болезнь. Некоторые лекарства также повышают подверженность организма инфекциям. Подобным действием обладают, например, антибиотики широкого спектра действия и стероидные препараты. Антиобиотики вытесняют из организма чувствительные к ним микробы; образуется пустое пространство, которое может занять любой резис-тентный вид микроорганизмов. Имеются данные, указывающие на то, что антибиотики определенно стимулируют размножение резистентных микробов (посредством передачи фактора R), кроме того, они играют роль в возникновении определенных вариантов бактерий. Понятия сферо-пласта, протопласта, «Ь>-формы и переходных бактерий используются для обозначения таких ати-пичных бактерий, которые либо вовсе лишены мембраны, либо обладают поврежденной мембраной. Форма, осмотическая стабильность и характеристики развития микроорганизмов с поврежденной мембраной отличаются от их предшественников. Отдельные антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) препятствуют синтезу мембраны, поэтому их применение может вызвать появление форм с дефективной клеточной мембраной. Идентифицированные варианты чаще всего происходят из грамположительных кокков. Патогенетическая роль, а также клиническое значение бактериальных вариантов пока еще не выяснены. Борьба против формирования резистентности к антибиотикам может вестись посредством определенных систем дозирования. В настоящее время известны четыре подобные системы. 1. Метод ограничения — резервирование определенного препарата на тот случай, когда патогенный агент резистентен ко всем остальным антибиотикам. 2. В системе изменчивого применения в широких пределах варьируют антибиотики, благодаря чему микробы не способны выработать ре-зистентность. 3. В системе «вращения» в течение длительного времени не используется антибиотик, к которому микробы стали резистентными. 4. Комбинация различных антибиотиков. В распространении ятрогенных инфекций существенную роль играет также стероидная терапия. Вследствие «ярко выраженного» влияния стероиды используются совершенно необдуманно и неоправданно, что позднее приводит к пагубным последствиям. Согласно Beirich, кортизон нарушает образование антивеществ и имеет ан-тифлогистическое (противовоспалительное) действие, ибо он понижает проницаемость стенок сосудов, инфильтрацию лейкоцитов и фагоцитоз, препятствует реакциям антигенов и антител, а также уменьшает формирование грануляционной ткани. Причины ятрогенных инфекций делятся обычно на две группы. К объективным причинам относятся те факторы, которые не зависят от персонала лечебных учреждений (например, устарелое оборудование хирургических отделений, недостаток обслуживающего персонала и т. п.). К субъективным причинам относят зависящие от медицинского персонала, т. е. устранимые факторы. В настоящее время пока еще нет таких методов, которые позволили бы полностью предотвратить появление постоперационных нагноений и сепсиса в хирургических отделениях. Однако в нашем распоряжении уже имеется целый ряд принципов и правил, которые способствуют профилактике и препятствуют распространению уже возникших нагноений. Насколько целесообразно иметь это в виду, доказывают, например, данные НйШ, который показал, что изолирование больных с гнойными процессами и соблюдение правил гигиены при перевязках уже само по себе на 50^о снижает число нагноений ран. Большинство исследований, посвященных постоперационным нагноениям раны, основываются обычно исключительно на анализе материала асептических операций. Подобный анализ вводит в заблуждение, ибо при этом нагноение ран после оперирования травматических повреждений и операции при гнойных ранах представляется естественным явлением. При подобном порочном в своей основе подходе забывается о конечной цели: от постоперационного нагноения должна быть защищена не только асептическая, а любая рана. Заслуживают внимания выводы Kende и Ferenczi, согласно которым нет существенной разницы между количеством нагноений после асептических операций и вмешательств на гнойной ране. Losonczy обращает внимание на то обстоятельство, что необходимо учитывать, анализировать и организовывать профилактику нетолько нагноений после асептических операций, не только они могут быть приняты в качестве индикатора постоперационных нагноений, но также необходим анализ процесса лечения гнойных ран. Соответствующие достоверные результаты, способные указать пути проведения необходимых мероприятий, могут быть получены только посредством оценки полного материала соответствующего хирургического отделения. При этом операционный материал может быть разбит на следующие четыре группы: чистые, чисто-загрязненные, загрязненные и грязные операционные раны. 1. К группе чистых относятся те раны, которые не связаны с пищеварительным трактом или дыхательными путями, во время операции признаков воспаления нет, и асептичность может быть соблюдена во всех отношениях. 1132 2. В группу чисто-загрязненных выделяют те чистые операции, при которых, хотя и возникла связь с пищеварительным трактом или дыхательными путями, но в рану значительного проникновения выделений не произошло. 3. К группе загрязненных следует отнести те вмешательства, при которых выявляются признаки острого воспаления, однако выделения гноя нет; на оперируемый участок из какого-либо полого органа попало значителное количество содержимого. Кроме свежих травматических ран к этой же группе относят и те операции, при которых проведение полноценных асептических мероприятий оказалось невозможным. 4. К категории грязных ран относят те, при операциях на которых выделяется гной или имеет место перфорация полого Органа. К этой же группе относят и несвежие травматические раны. При подобной группировке анализ дает следующие результаты: степень инфицирования чистых ран — 1— 2°/о, чисто-загрязненных —: 8- 10°/о, загрязненных — 21— 22°/„, грязных,— 38°/о. Усредненный показатель, однако, невысок: .4— 7°/о. В процессе формирования инфекции раны кроме экзогенных факторов (инфицированный перевязочный материал, инструменты, прочие вспомогательные материалы, операционная техника) существенную роль играет целый ряд эндогенных факторов, являющихся следствием общего или местного состояния организма больного. Среди экзогенных факторов большое значение имеет предоперационная подготовка кожного покрова: при мыльном душе степень инфицироза-ния — 2-3°/о, в то время как использование де-•гергента, содержащего, гексахлорофен, позволяет снизить эту величину в два раза. В формировании инфицирования раны определенная роль принадлежит казалось бы несущественному в данном случае бритью — степень инфицирования после бритья операционной области 2 3°/о, если бритье не проводится, то 0,9°/о. Использование диатермического скальпеля обычно увеличивает количество нагноений вдвое. Также существенную роль в развитии постоперационных нагноений раны играет способ выведения дренирующей трубки: в случае чистых ран степень инфицирования — 4°/о, если трубка отводится по линии раны, и только 2°/о, если используется отдельный вывод. Среди эндогенных факторов особое значение имеет возраст больного, определяющий его общее состояние: по данным Littmann после проведения аппендэктомии у больных моложе 30 лет степень инфицирования — 2—3%, в то время как у больных от 50 до 60 лет эта величина возрастает до 15,4°/о. Степень инфицирования больныхдиабетиков — 10—12°/о, при ожирении — 1314°/о, а при нарушениях кишечного всасывания — уже 16-18°/о. Кроме этого, не следует забывать о таких факторах, как пониженное потребление белков, повышенная потеря белков, различные нарушения белкового синтеза, нарушение функции печени, анемия, гипоксия, ишемия и т. п. Следует принять за установленный факт то, что ятрогенное инфицирование раны происходит в подавляющем большинстве случаев в операционной; роль палат при этом несущественна. В целях снижения количества послеоперационных нагноений следует придерживаться следующих правил: 1) больной должен находиться в хирургическом отделении до операции в течение предельно короткого периода; 2) для предоперационного обмывания следует пользоваться гексахлорофеном или другим эффективным детергентом; 3) бритье должно быть минимальным; 4) следует избегать загрязнения операционного поля; 5) использовать наиболее щадящую операционную технику; 6) оперировать настолько быстро, насколько позволяют соображения безопасности; 7) особенная осторожность необходима при оперировании пожилых больных с избыточной жировой клетчаткой, страдающих диабетом и сопутствующими заболеваниями; 8) следует избегать прокладывания дренирующей трубки по линии раны; 9) разрез кожного покрова и подкожной жировой ткани производить обычным скалпелем, а Jie диатермическим ножом; 10) для предотвращения заражений в операционной особое внимание необходимо уделять созданию асептических условий, выделению персонала — носителя стафиликокков и проведению соответствующего лечения; II) главным требованием является выделение лиц, зараженных стафилококками, и изолирование их от других пациентов. Необходимо изолировать каждого хирургического больного, у которого имеются значительные выделения из раны, обильно пропитывающие повязку, а кроме этого тех, у которых инфицирование раны вызвано очень резистентным стафилококком эпидемического фаготипа. Инфекции, вызванные гноеродными бактериями Характерной особенностью т. и. гноеродных бактерий является то, что они вызывают гнойное воспаление. Патогенность различных видов неодинакова, однако общим свойством является возбуждение местных и общих процессов, воспалений органов и тканей, абсцессов, флегмон, некроза и сепсиса. 1133 Инфекции, вызванные грамположительмши бактериями Стафилококковая инфекция раны. Стафилококки являются крайне распространенным видом бактерий, они обнаруживаются почти повсеместно. Различные типы стафилококков выявляются на коже, волосяном покрове, на слизистой носа и глотки здорового человека, являясь элементом нормальной микрофлоры указанных областей. Часть из них не имеет способности к агрессивному распространению и не может вызвать тяжелые заболевания. Патогенные стафилококки производят золотисто-желтую краску, они являются коагулазопо-ложительными. Как показывает опыт, наибольшее число тяжелых нагноений и случаев сепсиса вызывается фаговым типом стафилококка 80/81. Коагулазоположительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) способен производить целый ряд токсинов и энзимов. Энзимы, произведенные in vivo, увеличивают способность бактерии к инвазии и к резистентно-сти. Например, фибринолизин разрушает лобную перегородку; посредством растворения му-кополисахаридов в межклеточном пространстве гиалуронидаза способствует распространению бактерий; под влиянием синтезирующейся коа-i-улазы фибрин создает вокруг кокков защитную оболочку и увеличивает их резистентность. Многие штаммы стафилококков способны синтезировать пенициллиназу, которая расщепляет пенициллин и защищает бактерии от влияния антибиотиком. Велика резистентность золотистого стафилококка к физическим и химическим воздействиям. На полу больничных палат, на постельном белье стафилококки остаются жизнеспособными на протяжении недель. Белый стафилококк (Staphylococcus albus), который не производит коагулазу, считают обычно безвредным микробом. Однако он играет существенную роль в развитии септицемии после операций на сердце и крупных сосудах. Заболевания, вызванные стафилококками, варьируют от фолликулитов величиной с маковое зерно до огромных флегмон, распространяющихся на большие участки тела. Стафилококки могут вызвать развитие фурункула, карбункула, панариция, пиодермии, тонзиллита, остеомиелита, пневмонии и т. д. При попадании бактерий в кровообращение они могут осесть в самых различных областях, вызывая формирование вторичных очагов нагноения. Общеизвестна значительная роль стафилококков в возникновении послеоперационных нагноений ран. Большинство заболеваний внутренних органов, вызванных стафилококками, также протекает в гнойной форме (например, присоединяющаяся к вирусным заболеваниям гнойно-распадающаяся пневмония). Стафилококкоз может быть также следствием ятрогенной инфекции. В последние годы все чаще и чаще встречается тяжелый стафилококковый энтерит, который возникает как послеоперационное заболевание, главным образом — после уничтожения грамотрицательных кишечных бактерий антибиотиками. В начальной стадии локализованной стафилококковой инфекции обнаруживается целлюлит, вслед за этим формируется абсцесс. Гной имеет желтоватый цвет, густую консистецию и не имеет запаха. Однако при вскрытии быстро распространяющейся флегмоны, вызванной агрессивными стафилококками, выделения из раны не гнойные, они жидкие, кислотные, бульонообразные и выделяются в значительном количестве. При стафилококковой флегмоне не следует ожидать скопления густовытекащего, желтоватого гноя. Как показывает опыт, уже через 2—3 дня после раннего вскрытия гнойника выделения прекращаются, рана очищается, появляется грануляция, и рано могут быть наложены вторичные швы (Littmann). Результаты лечения стафилококковой инфекции раны зависят от раннего распознавания и полноценного вскрытия очага гнойного процесса. Степень эффективности (или неэффективности) антибиотикотерапии зависит от резистентности бактерий. Лечение антибиотиками рекомендуется начинать только после определения резистентности. Стрептококковая инфекция раны. Стрептококки — грамположительные бактерии, они широко распространены в природе. Отдельные штаммы стрептококков присутствуют и в нормальной бактериальной флоре человека. Патогенные стрептококки могут быть разделены на 4 большие группы: гноеродный (Streptococcus pyogenes sive haemolyticus), зеленеющий или зеленящий (Streptococcus viridans), энтерококк (Streptococcus faecalis sive ovalis), а также анаэробный стрептококк. В патологии человека наиболее важную роль играет гноеродный (гемолитический) стрептококк. Для стрептококков характерно крайнее разнообразие, в клинике они выявляются как причины острых заболеваний: нагноений раны и кожных инфекций, флегмоны, рожи, пневмонии и эмпиемы, родового сепсиса, тонзиллита, лимфаденита, отита, менингита и т. д. В хирургической практике стрептококковая инфекция характеризуется сильной способностью к инвазии и быстрым распространением процесса. Изменение начинается в виде целлюлита, над которым залегает (на коже) наполненная кровавой сывороткой булла. Вслед за инфицирова-нием быстро развивается региональный лимфангит и лимфаденит. Образование абсцесса — редкое явление, поражение тканей чаще имеет вид пятнистого некроза на коже и жировых тканях. При вскрытии инфицированного участка выделяется жидкий, водянисто-сывороточный гной. Бактериемия развивается часто и быстро, особенно 1134 вслед за вскрытием гнойного процесса. Операционная травма способствует попаданию мелких, инфицированных тромбов из тромбированных сосудов, находящихся вокруг зоны воспаления, в русло кровообращения. При лечении стрептококковой инфекции раны прежде всего следует остановить бактериальную инвазию посредством обеспечения покоя для инфицированного участка и энергичной антибиотиковой терапии. Основные принципы лечения гнойных процессов Согласно природе возникновения гнойные процессы можно разделить на две группы. 1. При первичных гнойных заболеваниях грубого механического поражения тканей нет. Микроорганизмы проникают обычно в естественные полости (волосяная сумка, сальные и потовые железы) либо через незначительные поверхностные дефекты тканей попадает через лимфатические пути в глубоко залегающие ткани. Классическими заболеваниями этой группы являются: фурункул, карбункул, абсцесс, панариций, флегмона, но сюда же могут быть отнесены аппендицит и холецистит. 2. В группе вторичных гнойных заболеваний механическое повреждение тканей «открывает ворота» для вторжения бактерий. К этой группе относят нагноения травматических и операционных ран. Хирургические мероприятия (удаление некротических тканей, дренирование раны и др.) возможны только после этого. Для предотвращения гематогенной диссеминации вскрытие вызванного стрептококками инвазийного процесса можно проводить только под защитой антибиотиков. Одним из возможных антибиотиков в этом случае является пенициллин, к нему резистентнос-ти практически нет. Исключением является стрептококковая гангрена, когда сосуды, снабжающие инфицированный участок, закрыты тромбами, что препятствует проникновению Независимо от типа патогенного агента, способа его туда антибиотиков. Неотложно необходимо вскрыть проникновения и вида развития нагноения целью гангренозный участок. проводимых мероприятий является усиление защиты тканей, подвергнувшихся бактериальной инвазии, и предотвращение сопровождающих поражений. Для достижения этоЦ цели используют как консерватипное, тж и оперативное лечение. Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями При анализе причин ятрогенных инфекций выявляется важность одного из факторов: антибиотики вытесняют из микрофлоры организма чувствительные к ним микробы, вследствие этого появляется «ничейная зона», которую могут заполнить любые резистентные бактерии. Пустота, образующаяся в результате чрезвычайно широкого использования пенициллина, заполняется прежде всего теми грамотрицательными кишечными бактериями, которые обычно входят в нормальную кишечную флору. В последние 15 лет получили распространение септицемии, вызванные кишечной палочкой (Est-herichia coli), Aero-bacter aerogenes, протеем (Proteus), синегнойчой палочкой (Pseudomonas aeruginosa sive pyocyanea), Serratia marcescens. Антибиотиковая профилактика не столько защищает от этой инфекции, сколько способствует ее возникновению. Совместное появление септицемии, вызванной грамотрицательными бактериями, и септического шока создают крайне тяжелое, опасное для жизни состояние. Следует особенно подчеркнуть, что основными условиями и предпосылками успешного лечения подобных инфекций являются ранний диагноз, адекватная, массивная антибиотиковая терапия, противошоковые мероприятия и раннее хирургическое вскрытие. Локализовать абсцесс — источник сепсиса — трудно, часто его приходится искать вслепую, ибо примененные антибиотики и (или) стероиды полностью стирают соответствующую симптоматику. Местное консервативное лечение Первым и наиболее важным элементом местного консервативного лечения является обеспечение воспаленной части (области) тела состояния покоя. Не следует забывать о том, что использование гипсовой шины является привилегией не только травматологии, шина широко может быть использована и при раневой инфекции. Нередко благодаря своевременному обеспечению пораженной области состояния покоя удается добиться обратного развития воспалительного процесса. В арсенале консервативных методов лечения имеются и такие средства, как локальное охлаждение и локальный обогрев. С их помощью, при необходимости, можно расширить или сузить со суды воспаленной области. Холодные компрессы, лед замедляют развитие воспалительного процесса и гноеобразование; нельзя забывать и об обезболивающем действии холода. Теплые компрессы, паровые повязки благодаря развитию гиперемии ускоряют образование гноя, облегчая тем самым раннее активное хирургическое вмешательство. И в наши дни действительно старое правило: «иЫ pus, ibi evacua», которое, собственно, для нас означает: «где гной, там иссеки и вскрой». В последнее время для лечения гнойной раны стали применять абактериальную (гнотобиоти-ческую) камеру, представляющую определенный практический интерес в лечении поверхностных обширных ран. 1135 Оперативное лечение Абсцесс и флегмона Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свободного истечения. Грубой ошибкой является попытка удаления абсцесса посредством пункции. Пункция допустима только в целях взятия материала для бактериологического анализа или в целях локализации процесса. Даже в нашу эру антибиотиков невозможно излечить абсцесс отсосом его содержимого. При вскрытии гнойника выходит большинство патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия, облегчает проникновение антибиотиков и свежих антивеществ в инфицированную область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. Дезинфицирование и изолирование операционного поля, соблюдение необходимых правил обработки рук хирурга, стерильные инструменты — все это предотвращает развитие ятрогенных суперинфекций. Вскрытие области нагноения всегда следует проводить под анестезией. Боль, вызванная воспалительным процессом, и без того причиняет больному много неприятностей, и у нас нет права усугублять это состояние больного грубым вмешательством. В связи с тем, что инъецирование анестезирующего препарата в область воспаления сопровождается дальнейшим распространением инфекции, местное обезболивание обычно не применяется, вместо него используют общее обезболивание. Вскрытие осумкованного гнойного скопления (абсцесса) или флегмоны проводится посредством иссечения. Его величина должна обеспечить свободное истечение гноя. Следует обратить внимание на необходимость широкого вскрытия способствующих застою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс разделен на части перегородками, а внутри флегмоны имеются фрагменты, отделенные пластинами фасций и соединительной ткани, то все эти перегородки следует разрушить. Если вследствие анатомических причин это невозможно, .то следует обеспечить отдельный выход гноя из каждой части полости (встречные отверстия). Рассечение должно доходить до здоровых тканей, однако не затрагивать их, ибо это ведет к дальнейшему распространению инфекции. При вскрытии гнойного процесса следует выяснить, что скрывается за инфекцией. Лече-яие скрытого заболевания или удаление инородного тела ускорит процесс излечения инфициро- ванной области. При иссечении нагноившейся операционной раны необходимо удалить все отмершие ткани, все обнаруженные нитки и другие инородные тела. Автор неоднократно наблюдал такие нагноившиеся операционные раны, которые «лечили» перевязками в течение многих месяцев и которые зажили за несколько дней после того, как из раны удалили находившиеся в глубине нитки. О неооходимости полноценной ревизии и хирургической обработки гнойной раны писал в своем известном труде «Очерки гнойной хирургии» (1956) еще В. Ф. Войно-Ясенецкий. Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения достаточно заполнить полость абсцесса полоскаМи бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3—4 дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий, постоянное опорожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием. Гнойные, воспаленные, травматические (в том числе и операционные) раны следует вскрывать как можно раньше. При выжидании воспаление и нагноение распространяются, охватывая все новые и новые, иногда весьма важные в функциональном отношении ткани. При тяжелом, агрессивном инфицировании раннее вскрытие может спасти больному жизнь. Особенно срочной является операция с обширным вскрытием и удалением погибших тканей при газовой гангрене и инфекции, вызванной анаэробным стрептококком. Напротив, строгим показанием к консервативной терапии является фурункул губы и лица (злокачественный фурункулез). Выдавливание гноя, рассечение фурункула запрещается. Назначается постельный режим, запрещается говорить и разжевывать пищу и вводится соответствующее количество антибиотиков широкого спектра действия. Карбункулы раньше лечили звездообразными разрезами или полным иссечением гнойников. Однако подобные процедуры неприемлемы в настоящее время, ибо излечение происходит крайне медленно, и кроме того на месте карбункулов остаются грубые рубцы. Наилучшие результаты получены после вскрытия гнойников электрическим ножом (Lazarits), что дополняется антибио-тикотерапией и лечением фоновых заболеваний. При местном лечении вскрытой раны многие используют антисептические растворы, антибиотиковые растворы, порошки, мази и протеолитические средства. Автор считает все это излишним и рекомендует для промывания инфицированных ран исключительно лишь изотонический раствор поваренной соли. Любое химическое вещество, попадающее в рану, изменяет рН тканей, что. ведет к нарушению нормальных тканевых реакций, 1136 На тех участках тела, где широкое йскрытйй нагноившейся раны невозможно по анатомическим причинам (например, при нагноении раны после срединной стернотомии), прекрасно зарекомендовал себя т. н. дренаж с промыванием, при котором проводится постоянное промывание полости раны. Метастатический абсцесс и острый гематогенный остеомиелит Среди осложнений, вызванных инфекциями гноеродных бактерий, и в настоящее время хорошо известно образование метастатического абсцесса и острого гематогенного (эндогенного) остеомиелита. Гематогенная инфекция костного мозга в 90—95°/о случаев вызывается гемолитическим стафилококком, реже — стрептококками или грамотрицательными бактериями (коли, протеем, синегнойной палочкой). Источником инфекции является обычно казавшийся незначительным гнойный процесс (например, фурункул, карбункул, пиодермия, нагноение зубной ячейки или тонзиллярно-перитонзиллярное нагноение). Попавшие в кровообращение микроорганизмы с током крови заносятся через костную питающую артерию в костный мозг, где возникает ограниченное гнойное воспаление. В патогенезе острого гематогенного остеомиелита важную роль играют как анатомические (конечные ветви питающей артерии делают петлю в метафизе, переходя в венозные синусы), так и иммуннологические (аллергические) факторы. В настоящее время острый гематогенный остеомиелит утратил свое значение, ибо при помощи раннего лечения антибиотиками заведомо можно предотвратить попадание гноеродных бактерий из потенциальных очагов инфекции (гнойников) в кровообращение. Экзогенный остеомиелит может развиться после попадания гноеродных бактерий из внешней среды непосредственно в вещество кости при открытых переломах, операциях остеосинтеза или фиксации эндопротеза. Лечение острого гематогенного остеомиелита зависит от времени, прошедшего с начала развития процесса. При раннем распознавании процесс может быть остановлен посредством направленной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности при помощи шины. Субпериос-тальный или образовавшийся в массе кости абсцесс необходимо вовремя удалить, благодаря этому сохраняется надкостница, а кроме того — уменьшается резорбция токсина и облегчается ревитализация кости. Широкое вскрытие и открытое лечение абсцесса при остеомиелите в настоящее время уже не применяется. Во вскрытую при операции полость вводится тонкая полиэтиленовая трубка, кожный покров раны зашивают, и удаление образующегося в полости эксудата производится при помощи длительного промывания и отсасывания через дренаж. Система про- Рис. 12-2. Промывочно-отсасывающее дренирование, а) Закрытый способ, б) полузакрытый способ, в) открытый способ мывания с отсасыванием может быть закрытой, полуоткрытой или открытой (рис. 12-2). Длительно протекающая жидкость разжижает гной, отсос легко отводит детрит вместе с массой бактерий. В течение первых 2—4 дней в жидкость следует добавлять антибиотики широкого спектра действия, не оказывающие вредного влияния на костную ткань (неомицин, бацитра-цин, полимиксин В). После этого промывание ведется исключительно раствором Рингера. При прогрессирующем воспалении костного мозга на передний план выступает гибель костной ткани. На этой стадии применяют классическое правило: погибшая костная ткань (секвестр) должна быть удалена наиболее радикально, а' полость заполняется губчатой тканью согласно методам пластической хирургии костей. Эффективность костной пластики зависит от качества подготовки посредством отсасывающего дренажа и промывания. Общее лечение В лечении гнойных процессов наряду с местным лечением раны важную роль играет также антибиотикотерапия, однако она является только дополняющей хирургическое вмешательство. Антибиотики следует назначать целенаправленно, на достаточно длительный период и в необходимой дозировке. 1137 Целый ряд хирургов пытается предупредить послеоперационное инфицирование раны при помощи профилактического введения антибиотиков до операции. При подобной профилактике антибиотиками бактериальная суперинфекция развивается примерно в 30°/о случаев, в то время как без этого — только в 15°/о их! Таким образом, защита ведет скорее к усилению резистентности бактерий. Профилактику следует применять только тогда, когда состояние больного является тяжелым, патогенный агент известен и антибиотикотерапия является целенаправленной. Наряду с хирургическим лечением и введением антибиотиков не следует забывать и об общем состоянии больного. Посредством интоксикации тяжелые или затянувшиеся нагноения снижают ре-зистентность организма. Организм теряет большое количество белков, жидкости и электролитов. Вследствие этого развивается гипопротеине-мия, нарушается водно-солевой баланс, к чему присоединяется гиповитаминоз. Все это требует быстрой компенсации, интенсивного лечения. Больной должен получать высококалорийную пищу, переливание крови и плазмы, гаммаглобу-лин, витамины. Следует компенсировать потерю жидкости и электролитов. Короче говоря, следует укрепить сопротивляемость организма. Хирургическое лечение анаэробной инфекции Клиническая картина газовой гангренци столбняка, которые вызываются анаэробными бактериями, принадлежащими к группе бактерий, хорошо известна каждому хирургу. Удивительно, что эти заболевания встречаются значительно реже, нежели заболевания, протекающие в виде бактериемии, перитонита, эмпиемы, абсцесса либо послеоперационной гнойной раны и вызванные анаэробными микроорганизмами, не образующими спор. Целый ряд исследований, проведенных в последние годы, указывает на то, что примерно одна треть всех послеоперационных инфекций ран вызывается анаэробными микробами. При интраабдоминальных вмешательствах их доля возрастает до двух третей. В хирургической практике чаще всего встречаются анаэробные микроорганизмы следующих групп. поэтому заболевание столбняком вряд ли может быть объяснено эндогенным заражением. 2. Бактерии, не образующие спор. Среди грамотрицательных анаэробных микробов чаще всего обнаруживаются Bacteroides fragilis и Fusobacterium. И те, и другие встречаются в нормальной флоре рта, кишечника и внутренних женских половых органов. В питательной среде они размножаются очень медленно, поэтому их идентификация требует длительного времени (714 дней). Bacteroides fragilis и Fusobacterium чаще всего выявляются при посевах из абсцессов брюшной полости, малого таза, легких, мозга и печени. Кроме того, они- встречаются при воспалении желчного пузыря, при гнойном аппендиците, параректальном абсцессе, а также в инфицированной кисте промежности. Источником инфекции является обычно пищеварительный тракт. Заражение Bacteroides fragilis часто сопровождается тромбофлебитом, что может стать началом септической эмболизации. 3. Анаэробные грамположительные кокки. Пептококк и пептострептококк встречаются во влагалище, во рту и на коже. Из кала может быть выделен только пептострептококк. Оба вида микробов являются выражение патогенными. Обычно ими вызывается анаэробный стрептококковый миозит, септический аборт, абсцесс печени или эмпиема. Пептококк может вызвать воспаление сальных желез, абсцесс в грудной железе, ему принадлежит значительная роль в инфицнровании пальцев рук. Условия жизни этих микробов аналогичны условиям среды Bacteroides fragilis, очевидно, поэтому они вместе принимают участие в формировании отдельных инфекционных процессов. 4. Прочие грамположительные анаэробные микробы. Actinomyces Israeli является единственным видом анаэробных патогенных грибков. Чаще всего инфицируется шейно-лицевая область (70°/о), .а также брюшная (20°/о) и грудная полости (10°/о). Propionibacterium acnes является элементом нормальной флоры кожи. Как патогенный фактор встречается редко. Однако в последние годы выявили, что этот вид бактерий может стать первичным фактором синусита, инфицирования пересаженного сердечного клапана, а также эндокардита. 5. Анаэробный грамотрицательный кокк. Veillonella является единственным анаэробным кокком, встречающимся в организме человека. Этот строго анаэробный микроорганизм обнаруживается во рту, в верхних дыхательных путях, во влагалище, в кишечном тракте. Его присутствие выявляется в гнойном содержимом абсцессов, скоплении плевральной жидкости, а также в инфицированных дыхательных путях. Veillonella является бактерией скорее «загрязняющей», нежели патогенной. 1. Спорообразующие микробы. Наиболее известные члены этой группы различные Clostridium (С1. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. tetani, Cl. botulinum и др.). Отдельные микробы группы Clostridium могут стать причиной газовой гангрены (мионекроза), анаэробного целлюлита, септического аборта или послеоперационного инфицирования раны. Они встречаются в составе нормальной бактериальной флоры кишечного тракта, обнаруживаются во рту и в Имеющие клиническое значение анаэробные половых органах. микроорганизмы живут в организме человека, в Бактерии столбняка редко выявляются в содержимом природных условиях выявляются только некотокишечника человека (в 1,5°/„ случаев), 1138 Таблица 12*1. Наиболее частая локализация анаэробных бактерий Примечание: + — присутствует, 0 — отсутствует, ± — изменяется. рые виды группы Clostridium (табл. 12-1). Поэтому очевидно, что значительная часть анаэробных инфекций имеетэндогенное происхождение. В связи с тем, что описанные выше анаэробные микроорганизмы являются частью бактериальной флоры организма человека, после применения некоторых лекарств и отдельных операционных вмешательств следует иметь в виду возможность приобретения ими. патогенных качеств (табл. 12-2). При лечении инфекций, вызванных анаэробными бактериями, наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие, дренирование) значительную роль играет антибиотикотерапия (хлорамфени-кол, клиндамицини т. п.). Газовый (утек Эпидемиология. В кишечном тракте человека и животных постоянно находится значительное количество спорообразующих анаэробных бактерий, в том числе Clostridium, вызывающих газовую гангрену. Эти бактерии обнаруживаются повсеместно в почве, особенно — в удобренной навозом почве, возделываемой в сельскохозяйственных целях. Благодаря образованию спор микробы не погибают, попав вновь в кишечный тракт, они размножаются, однако патогенными становятся только после попадания в ткани. Инфицирование чаще всего является экзогенным, когда зараженный миробами фрагмент почвы или иное инородное тело попадает в рану. Однако при поверхностных повреждениях образуется только бактериологическое загрязнение без клинических симптомов. Тяжелое заболевание развивается только в том случае, когда повреждение ведет к обширному разрушению тканей. Основным условием обострения инфекции является ишемическое, некротическое, нежизнеспособное состояние тканей. Развитию газовой гангрены способствуют все изменения, ведущие к нарушению кровоснабжения, кислородного обеспечения тканей. Наиболее часто газовая гангрена развивается в военное время. Согласно статистическим данным, примерно 30°/о поражений военного времени загрязняется бактериями, однако газовая гангрена развивается только в 1—5°/о случаев. В этом Таблица 12-2. Состояния, способствующие возникновению анаэробной инфекции отношении представляют интерес данные Д. А. Общие причины Арапова и А. Н. Беркутова. Диабет Газовая гангрена вызывается следующими типами Длительное лечение кортикостероидами бактерий (приведены в порядке частоты Лейкопения Гипогаммаглобулинемия Прием инфицирования): Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septi-сит, цитотоксических препаратов Cl. histolyticum. Каждый из данных типов в состоянии Иммунодепрессивная терапия Состояние вызвать гангрену, однако чаще всего эти бактерии после спленэктомии Коллагсновые болезни встречаются вместе. Характерной особенностью этих Факторы, понижающие окислительт-воссташвителный чисто анаэробных бактерий, вызывающих крайне потенциал тканей опасное для жизни заболевание, является то, что Тканевая аноксия Размозжения тканей Аэробная инфекция Оставление инородного тела Ожог вырабатываемые ими экзотоксины и энзимы обладают Недостаточность периферического кровообращения универсальным разрушительным для клетки тканей Злокачественные процессы влиянием. Газовый отек развивается иногда уже через Опухоли толстой кишки, легких, матки несколько часов после инфицирования, и при Лейкозы Интенсивная предоперационная подготовка, отсутствии необходимого лечения больной погибает «стерилизация» кишечного тракта через 2—4 дня. Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном Следует отметить, что бактерии группы Clostridium тракте и внутренних женских половых органах встречаются не только во время войн. Газовая гангрена Повреждения пищеварительного тракта может возникнуть после дорожных несчастных Укусы (человеком и животными) случаев, при колотых ранах (см. стр. 386), в исключительных случаях — вследствие ятрогенных инфекций (инъекционное инфицирование) или (эндогенная инфекция) во время операции. Развития газовой гангрены можно ожидать после операций, проводимых по поводу нарушений кровоснабжения тканей (ампутация), или во время вмешательств, при которых вскрывают сильно инфицированный пищеварительный 1139 тракт (анацидный желудок, тостая кишка, прямая кишка, желчный пузырь). Клиническая симптоматика. MacLennan различает три формы инфекций, вызываемых бактериями Clostridium: Хотя случаи газовой гангрены встречаются весьма редко, нужно иметь в виду, что эта инфекция может встретиться и в повседневной практике. Поэтому следует подчеркнуть еще раз: выжидание до получения подтверждающих диагноз бактериологических данных чревато опасностью, излечение возможно только при рано начатой интенсивной терании. 1) загрязнение без клинических симптомов, 2) анаэробный целлюлит, 3) газовая гангрена с обширным некрозом Лечение. Терапевтические мышечной ткани. включают в себя: «Умеренный» анаэробный целлюлит во многих отношениях отличается от формы, протекающей с мионекрозом. Анаэробный целлюлит (целлюлит, вызванный Clostridium; локальная газовая гангрена; эпифасциальная газовая гангрена; фасци-ит, протекающий с образованием газа) — инфекция, сопровождающаяся образованием газа в соединительной ткани. Этот процесс протекает обычно в пределах подкожных тканей и в созданных фасциями щелях, но поражения мышц при этом не обнаруживается. Накопление газа имеет эпи-фасциальный характер. При разрезе хорошо обнаруживается здоровый цвет мышцы под фасцией, некроза и скопления газа нет. Также характерны для целлюлита менее значительная болезненность и умеренно выраженный отек и токсинемия. В клинической картине протекающей с мионекрозом классической газовой гангрены доминируют бурно развивающаяся токсинемия и шок. После латентного периода, длящегося от нескольких часов до 1—2 дней, больной становится беспокойным, пульс и температура поднимаются, кровяное давление падает. Травматическая (может быть и операционная) рана, а также прилегающие к ней области, становятся напряженными и чрезвычайно болезненными. Из раны начинает выделятся коричневатая жидкость, кожа приобретает бронзовый оттенок, распространяющийся к периферии. В этой области появляются пузыри, содержащие коричневато-красноватую жидкость. Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, крошатся, кровь из них не выделяется; начинает выделяться бульонообразная, пенистая жидкость, в которой микроскопическое исследование не обнаруживает клеточных элементов. Выделение мочи уменьшается, позднее развивается анурия. В зависимости от степени гемолиза уменьшается величина гематокрита и развивается желтуха. Это обстоятельство говорит о неблагоприятном прогнозе. При отсутствии лечения или неправильном его проведении гис-тотоксический мионекроз, вызванный Clostridium, почти во всех случаях приводит к летальному исходу. Дифференцирование истинной газовой гангрены от других инфекций, протекающих с образованием газа, крайне затруднительно. Единственным точным методом является выделение источника инфекции посредством посева, что требует 1—3 дней. Выжиоать при газовой гангрене недопустимо, при подозрении лечение должно быть начато немедленно. мероприятия 1) общие меры (противошоковая терапия, стимуляция и поддержка сердечной деятельности, переливание крови); 2) хирургические мероприятия (рассечение и иссечение, ампутация, экзартикуляция); 3) антибиотикотерапия; 4) гипербарическая кислородная терапия. Газовая гангрена очень быстро ведет к тяжелому расстройству кровообращения, к шоковому состоянию, вызванному либо гемолизом, либо гиповолемией. Поэтому наиболее неотложной является профилактика шока или (если шок уже развился) быстрое выведение больного из этого состояния. Местное лечение газового отека — это прежде всего хирургическое вмешательство: область газового отека следует вскрыть длинными параллельными (пампасными) разрезами, после чего удаляют все погибшие ткани. Каждый участок мышцы, из которого нет кровотечения и который по внешнему виду напоминает вареное мясо, следует иссечь до здорового слоя, независимо от важности данной области. Все карманы, обнаруживаемые в области раны, следует устранить. Благодаря обширному иссечению уменьшается величина очага, производящего токсин. В целях устранения анаэробных условий на полость раны накладывают полоски бинта, обильно смоченные перекисью водорода, которые следует часто менять. Если, несмотря на энергичное местное лечение, процесс распространяется дальше, следует подумать об ампутации или экз-артикуляции. Ранее проводили пассивную иммунизацию, ибо предполагали, что антитоксин свяжет находящийся в свободном обращении токсин. Однако токсин чрезвычайно быстро связывается клетками, и иммунизация вряд ли может дать существенные результаты. Поэтому в настоящее время она повсеместно оставлена. Существенной частью интенсивной терапии является введение соответствующего количества наиболее подходящего антибиотика. Хорошие результаты получены при внутривенном введении пенициллина, дневная доза при этом 10—20 млн. ЕД. Для устранения присоединившейся инфекции также внутривенно вводят тетрациклин или хлорамфеникол. Значительное количество токсина и других ядовитых веществ, переполняющих организм боль- 1140 ного, может быть уменьшено посредством замены крови или гемодиализа. Новые возможности в лечении газовой гангрены открылись после того, как Воегета, Вгит-melkamp и HoogendijK, Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни начали использовать гипербарическую кислородную камеру. Гипербарическая кислородная терапия газового отека основывается на способности кислорода, находящегося под большим давлением, тормозить производство альфа-токсина, обладающего летальным действием. Лечение производится в специальных камерах под давлением 3 атм в присутствии чистого кислорода. Гипербарический кислород представляет, однако, опасность для больного, поэтому терапия проводится поэтапно: в первый день —3х2 часа, во второй день —2х2 часа, в третий день —1х2 часа. Гипербарическая кислородная терапия, хотя и-не является чудом и не сделала излишним тщательное хирургическое лечение, все же способствовала укрощению смертельных инфекций, вызванных гистотоксическими Clostridium. Благодаря этому процент выживающих повысился с 50 до 65 (Schott и Hockerts). Профилактика. Вследствие высокой смертности при газовой гангрене Hangos и сотр., основываясь на опыте хирургического отделения инфекционной больницы, обращают наше внимание на важность профилактики заболевания. Ниже перечисляются мероприятия, которые должны быть направлены на предупреждение инфекции, а также на раннее распознавание заболевания. 1. Предотвращение аутогенной или эндогенной инфекции. Еще до операции у больных, находящихся в угрожающем состоянии (с окклюзией сосудов, отягощенной Диабетом и возможностью возникновения гангрены, ангиопатичес-ким некрозом), следует определить состав бактериальной флоры кожного покрова. Кожу дезинфицируют раствором йода и 70°/о спирта или иной эффективной жидкостью. При операции на толстой кишке необходимо дезинфицировать слизистую кишки. До оперирования анацидного желудка крайне важно восстановить кислотные условия его слизистой. 2. Превентивная антибиотикотерапия. Опыт показывает, что предварительное введение пенициллина и цепорина предотвращает развитие газовой гангрены. Согласно этому, за день до операции тяжелым больным начинают вводить большие дозы антибиотиков, их вводят на протяжении 5—7 дней. 3. Снижение: возможностей развития анаэробных бактерий. На обширные повреждения даже после иссечения раны накладывают только несколько провизорных швов или проводят отсроченное зашивание раны. После ампутации вследствие гангрены мыщечный слой и кожный пок-ров'даже при наличии дренажа сближаются также только несколькими стежками. 4. Усиленный контроль за состоянием раны. При размозженной ране; ампутированной конечности перевязку следует производить ежедневно; при малейшем подозрении на газовую гангрену рану' немедленно раскрывают. После вмешательства, включающего вскрытие пищеварительного тракта, а также после операционного разрешения кишечной непроходимости интенсивные острые боли могут быть первым признаком газовой гангрены, при этом раскрытие раны должно быть проведено немедленно. Отсрочка раскрытия раны чревата грозными последствиями. Местное и общее лечение газовой гангрены должно быть начато непосредственно в момент поступления больного в лечебное учреждение и установления диагноза еще До перевода в специализированное хирургическое отделение. Столбняк (tetanus) Эпидемиология. Возбудитель заболевания — Clostridium tetani, он обнаруживается в земле, особенно в удобренной почве (40—50010). В конском навозе встречается с частотой 20— 30°/о. В мирное время столбняк поражает .чаще всего земледельцев, однако пупочный сепсис новорожденных, родовой сепсис, криминальный аборт и т. п. также могут создать предпосылки к столбнячной инфекции. Т. н. операционный столбняк является скорее всего следствием эндогенной инфекции. Проникающая способность бактерий столбняка очень слабая. В организм они проникают через какое-либо повреждение, которое может быть настолько незначительным, что остается незамеченным. Бактерии столбняка являются некропа-разитами, т. е. способны размножаться исключительно в некротических тканях, где господствуют анаэробные отношения. Бактерии размножаются на месте поражения, бактериемию они не вызывают, но выделяемый ими экзотоксин проникает во все части организма, таким образом, столбняк сопровождается токсинемией. Экзотоксин тетаноспазмин поражает центральную нервную систему. Клиническая симптоматика. Симптомы заболевания появляются через 5—10 дней после инфицирования. Характерным симптомом является мышечный спазм, клонические судороги, а также столбнячное, ригидно-судорожное состояние (эпистотонус). Первые признаки заболевания обнаруживаются в окружающей рот мускулатуре: открывание рта затруднено, возникает тризм, а затем, вследствие судорог мимических мышц появляется сардоническая улыбка (risus sardoni-cus). Судорожное состояние распространяется на поперечнополосатую мускулатуру туловища. Смерть связана с дыхательной недостаточностью — следствием спазма дыхательной мускулатуры, а также с ацидозом, азотемией и вторичными инфекциями. 1141 Профилактика. Лучшим способом профилактики столбняка является раннее и полное иссечение подозрительной раны; благодаря этому бактерии и споры могут быть удалены до их размножения. На практике это часто неосуществимо, ибо повреждение кажется незначительным или остается вовсе незамеченным. Так как столбнячная инфекция может начаться и при незначительном повреждении, эффективная профилактика зависит от общей и обязательной вакцинации. Опыт второй мировой войны показал, что солдаты, которые получили противостолбнячную прививку, не заболевали, хотя после ранения они получали не антитоксин, а только повторную противостолбнячную прививку. В развитых странах активная иммунизация против столбняка является обязательной. Дети получают противостолбнячную вакцину одновременно с прививками против дифтерии и коклюша. Наряду с активной иммунизацией важная роль в профилактике столбняка принадлежит также пассивной иммунизации, ибо более пожилые люди активной прививки в свое время не получили. Тот, кто не получил активной прививки, при подозрении на столбнячную инфекцию после обработки раны должен немедленно получить антитоксин (1500 ЕД), а также активную вакцину. Антитоксина не вводят только тем пострадавшим, которые уже трижды получали активную вакцину; в этом случае достаточно ввести одну лишь вакцину. Лечение. Комплексное лечение столбняка включает в себя следующие основные элементы. 1. Иссечение раны, содержащей бактерии столбняка, что способствует ликвидации очага, производящего токсин. В необходимых случаях проводится даже ампутация. 2. Находящийся в свободном состоянии в кровообращении столбнячный токсин нейтрализуется концентрированной антитоксинной сывороткой (30 000 ЕД/24 часа). Нейтрализация уже связанного нервной тканью токсина невозможна. 3. Медикаментозное понижение интенсивности судорог. При тяжелых судорогах дыхательной мускулатуры необходимо ввести мышечные релаксанты и обеспечить длительное аппаратное дыхание. Первое применение мышечной релаксации при столбняке в СССР произвели М. С. Григорьев и М. Н. Аничков в 1950 г. 4. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, тромбоз). 5. Высококалорийное питание (3000 кал/24 час), вводимое орально или парэнтерально. 6. Интенсивный уход и контроль за состоянием больного. Течение и исход столбняка могут быть предсказаны на основе данных истории заболевания и времени появления симптомов. Тяжесть столбнячных судорог находится в тесной связи с длительностью латентного периода (время от повреждения до манифестации первого симптома), а также с-длительностью полной манифестации заболевания (время от момента появления первого симптома до развития генерализованного спастического состояния). Если инкубационный период короче 9 дней, а время полной манифестации заболевания меньше 48 часов, то прогноз заболевания является неблагоприятным. На основе прогностических признаков можно выделить легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Лечебные мероприятия определяются состоянием больного. Виды вмешательств зависят от течения болезни. Лечение легкой или локализованной формы столбняка. Вскрытие раны, введение антитоксина или антистолбнячного иммуноглобулина и анатоксина, пенициллина в больших дозах или иного антибиотика широкого спектра — внутривенно. Введение мышечных релаксантов и седативных препаратов центрального действия. Обеспечивается достаточная вентиляция легких. Лечение умеренной формы столбняка. В средних по тяжести случаях, кроме приведенных выше мероприятий, производят трахеостому и в трахею вводят воздушную трубку, которая предупреждает аспирацию. Оральное введение пищи прекращают, высококалорийная пища вводится с помощью катетера, проведенного через нос в желудок. Лечение тяжелой формы столбняка. В тяжелых случаях, наряду с комплексом перечисленных мероприятий, начинают проведение полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры при помощи мышечных релаксантов (фракционное введение) и одновременно с этим переходят на длительное искусственное (аппаратное) дыхание. Следует обеспечить постоянную эвакуацию мокроты из дыхательных путей. Для предотвращения эмболии системы легочной артерии вводят антикоагулянты. В случае развития симптомов доминирования симпатической нервной системы (тахикардия, аритмия, гипертония) рекомендуется ввести препараты, блокирующие действие альфа- и бета-адренергов. Терапия столбняка, однако, не ограничивается перечисленными действиями. Необходимо также — хотя и довольно трудно — понизить высокую температуру у больного, компенсировать значительную потерю жидкости вследствие обильного выделения пота, обеспечить поддержание баланса электролитов. Больной со столбнячной инфекцией требует очень тщательного, высококвалифицированного, интенсивного ухода. Применение мышечной релаксации и аппаратного дыхания, а также многие новые препараты модернизировали лечение столбняка, однако летальность снизилась при этом очень незначительно: даже при самом тщательном и самом современном уходе и лечении она составляет около 20%, а у пожилых людей значительно выше. Парадоксально, но именно в высокоразвитых странах, где проводится эффективная иммунизация, смертность от столбняка очень высокая. Причи- 1142 на этого заключается не только в том, что люди пожилого возраста не иммунизированы, но также и в том, что именно наиболее слабые люди освобождаются от иммунизации. Смертность увеличивается также вследствие высокой, постоянно увеличивающейся частоты столбняка среди наркоманов, у которых столбняк имеет заведомо фатальный исход. Сибирская язва (anthrax) Эпидемиология- Сибирская язва давно известна как заболевание, опасное для домашних животных и человека. Известно, что Koch и Pasteur заложили методологические и принципиальные основы бактериологии именно в процессе изучения патологии сибирской язвы. Ее бациллу выделил Koch в 1876 г. Bacillus anthracis является патогенной практически для всех млекопитающих. Среди домашних животных наиболее подвержены сибирской язве жвачные животные: крупный рогатый скот и овцы, причем среди последних сибирская язва возбуждает эпидемии. Среди грызунов наиболее подвержены заболеванию обычные лабораторные животные: кролик, морская свинка, белая мышь. Заболевание домашних и лабораторных животных начинается обычно после .потребления инфицированного корма. Вместе с испражнениями заболевших животных бациллы попадают в среду, где образуют споры, которые на протяжении многих лет представляют собой постоянную опасность эпидемии. По сравнению с домашними животными человек менее подвержен заболеванию сибирской язвой. У человека известны четыре формы заболевания: кожная, легочная, кишечная, а также первичный сепсис. Сибирская язва — характерное профессиональное заболевание, которое угрожает особенно животноводам, мясникам, кожевенникам. Инфицирование происходит исключительно через поврежденный кожный покров. Бактерии попадают в организм человека из выделений или органов больного или погибшего животного. Легочная форма заболевания отмечается у рабочих, занимающихся сортировкой шерсти, тряпья, костей. Инфицирование кишечного тракта может наступить после потребления в пищу мяса инфицированного животного. Насекомые также являются переносчиками инфекции. Клиническая симптоматика. С хирургической точки зрения существенна кожная форма сибирской язвы. На месте поражений образуется некротическая, злокачественная пустула характерного вида: средняя часть измененного участка кожи вначале гиперемированного, а затем покрытого пузырем, вследствие кровоизлияния, некроза и высыхания становится черной; она окружена красным поясом, в котором образуются мелкие пузырьки (areola vesicularis). Прилегающие ткани становятся отеч- ными. Хорошо видимый подкожный скарлатинозный рисунок лимфатических путей ведет к набухшим региональным лимфатическим узлам. На данной стадии процесс может быть еще отграниченным. После высыхания местные изменения редуцируют, и через 10—14 дней может наступить выздоровление. Трение, чесание или соскабливание пустулы приводит к проникновению бактерий в более глубокие слои, вследствие чего возникает карбункулообразное изменение. Из него микробы могут проникнуть в кровообращение, наводняя паренхиматозные органы. Особой формой сибирской язвы является злокачественный отек, при котором на месте инфицирования ни пустула, ни язва не образуются, а в клинической картине доминирует крайне выраженный отек. Эта форма заболевания способствует наиболее тяжелой форме генерализации, септицемии. При септицемии, вызванной сибирской язвой, смертность и в настоящее время достигает 50— 60°/о. Лечение. Пустулу покрывают вазелиновой повязкой, после чего конечность помещают в состояние полного покоя. Расчесывание, надавливание, надрез пустулы, удаление корки запрещается. Пораженную конечность фиксируют при помощи шины. Если процесс локализован на лице, то запрещается говорить и жевать. Бактерии сибирской язвы чувствительны к пенициллину, дозировка при этом — 5—10 млн. ЕД/24 час. В тяжелых случаях оправдано введение сыворотки. Несмотря на лечение, и в настоящее время смертность при кожной форме сибирской язвы составляет 4-7%. Хирургические аспекты вирусных инфекций Бешенство (lyssa, rabies) Особенностью вируса бешенства является его крайняя патогенность; заболевают не только все млекопитающие, но и птицы. Для человека наибольшую опасность представляет укус или царапина, нанесенная больным животным, при котором слюна (концентрация вируса в ней максимальна) попадает на поврежденную кожу или слизистую. Инфекция может быть занесена и при обработке мяса или кожи павшего животного. В связи с тем, что для человека бешенство является неизлечимым, смертельным заболеванием, обязанностью каждого врача является строгое и добросовестное исполнение всего комплекса правил профилактики. В настоящее время наиболее частыми носителями вируса бешенства являются лесные хищники: лисица, дикая кошка, рысь. Инфекция попадает к человеку через домашних животных, прежде всего — кошек и собак. Своевременная вакцинация позволяет предупредить развитие болезни. 1143 Благодаря тому, что время инфицирования точно определимо и инкубационный период долгий (от 10 дней до 12 месяцев), имеется возможность создания иммунитета. Вакцинация состоит либо из полной серии —6+1 прививка, либо из предохранительной серии, включающей в себя 3 прививки. Разовая доза вакцины для лиц старше 4 лет -5 мл, для детей моложе 4 лет — 2,5 мл. Вакцину вводят в подреберную дугу, глубоко под кожный покров стенки живота. Полная серия, как мы уже отметили, состоит из семи прививок. Шесть из них дают в течение шести дней, одну за другой, а седьмую — через 30 дней после шестой. Три прививки предохранительной серии даются через день. Осложнения встречаются редко, иногда встречающаяся местная инфильтрация быстро проходит после наложения компресса. Крайне редко встречается поствакцинальный паралич; при этом прививки должны быть немедленно приостановлены, больного следует госпитализировать. Если, несмотря на вакцинацию, все же развивается заболевание, то больной должен получить седативные препараты и быть госпитализирован в отделение, специализирующееся в области терапии дыхательных параличей. Прививка против бешенства отнюдь не делает излишней тщательную хирургическую обработку нанесенной животным раны. В качестве первой помощи рану обмывают 20% мыльным раствором или 50-70°/о спиртом, раствором перекиси водорода, в крайнем случае — раствором фурацил-лина, после чего поврежденной части тела обеспечивают покой. Если рана из-за ее значительных размеров требует хирургической обработки, то лучше всего диатермическим ножом удалить все поврежденные ткани и вести рану открытым способом. В соответствии с действующими правилами, после обработки раны, нанесенной животными, следует ввести пострадавшему противостолбнячную вакцину. Ветряная оспа (varicella) Ветряная оспа не относится к тяжелым инфекционным заболеваниям, однако ее осложнения могут быть крайне опасными, ибо вследствие ветряной оспы организм становится совершенно анергичным. Ветряная оспа протекает с характерными кожными проявлениями: по всему телу образуются папулы, которые позднее превращаются в пузырьки. Пузырьки высыхают, вслед за тем отваливаются корки. Если кожный процесс инфицируется стафилококками, то быстро развивается неотграниченная флегмона. Вследствие своего стремительного характера сепсис может привести к смерти больного уже через несколько часов. Суперинфекция крайне вирулентными штаммами госпитальных стафилококков представляет опасность прежде всего для грудных и маленьких детей. О развитии вторичной инфекции достаточно рано свидетельствует появление целлюлита в области папул или корок. Флегмону следует вскрыть как можно раньше, не обращая внимания ни на величину разрезов, ни на их число. Вследствие распространения флегмоны кожу под ней нужно отпрепарировать. Потеря жидкости с большой площади раны переносится грудными детьми плохо, поэтому следует обеспечить компенсацию соответствующего количества жидкости, а также внутривенное введение эффективного антибиотика в большой дозе. Следует стремиться к предотвращению септико-ток-сического шока и обеспечить стабилизацию кровообращения. Бояезнь, вызванная царапаньем кошки Царапина, нанесенная кошкой, также может стать воротами вирусной инфекции. После этого региональные лимфатические узлы набухают, затем начинается их расплавление. В отличие от обычных правил не рекомендуется вскрывать (разрезом) расплавленные, флюктуирующие лимфатические узлы, ибо это приводит к образованию медленно заживающего свища. Гнойные выделения отсасываются посредством пункции. Хирургическое лечение наиболее часто встречающихся грибковых заболеваний Большое число грибков распространено в природе, особенно в ночве. Грибки, паразитирующие исключительно только у человека, неизвестны. Попадая в организм человека, некоторые грибки вызывают различные заболевания. В соответствии с их возникновением, грибковые заболевания можно разделить на две группы. Экзогенные микозы вызываются грибками, которые в нормальных условиях в организме не обнаруживаются. К группе эндогенных микозов относятся заболевания, которые вызываются грибками, обнаруживающимися и в здоровом организме. Грибковые заболевания могут быть классифицированы также согласно локализации поражения. На этой основе выделяют дерматомикозы и системные микозы, при которых поражаются внутренние органы. За последние десятилетия количество системных микозов значительно возросло. Этот рост наблюдается примерно с того времени, как безудержно применяются антибиотики и стероиды. Ряд авторов именно с этим связывает широкое распространение микозов. Многие экспериментальные данные показывают, что во время длительной антибиотиковой терапии состав кишечной флоры изменяется: место погибших бактерий занимают грибки. Согласно другой теории, вследствие тормозящего влияния антибиотиков на кишечные бактерии снижается производство витаминов, а это, в свою очередь, уси- 1144 ливает подверженность организма грибковому заражению. Характерной особенностью грибковых заболеваний является их длительное течение, которое при отсутствии соответствующего лечения через несколько месяцев, в отдельных случаях — лет, приводит к смерти. После инфицирования тканевая реакция слабо выражена, при системном микозе патологическое изменение носит характер грануломатоза, при котором имеет место как некроз, так и образование гноя. Часто образуются язвы, свищи, характерным является увеличение количества соединительной ткани. При медленно заживающих свищах, долгое время не заживающих абсцессах, необычных инфильтратах следует думать о возможности грибковой инфекции. Условие успешного лечения — выявление грибков при помощи гистологического анализа и посева. Для полного излечения хирургическое лечение следует комбинировать с лечением препаратами йода или хемотерапией (амфотерицын В). Хирургическое лечение ограничивается вскрытием абсцессов и свищей, а также устранением отграниченных очаговых процессов (например, резекция легких). Хирургическое лечение паразитарных заболеваний Этиология. В патологии человека известен целый ряд патологических агентов, которые по форме жизни являются паразитами. Паразитами на-' эываются те патогенные существа, которые используют иное живое существо, выбирая как среду своего существования поверхность «хозяина» (эктопаразиты) или его внутренние органы (энто-паразиты). Вследствие этого поражается организм «хозяина». Подобные заболевания требуют обычно терапевтического лечения. Однако иногда отдельные паразиты вызывают такие осложнения, которые могут быть излечены только посредством хирургического вмешательства. Известны четыре группы зоопаразитов, оказывающих вредное влияние на организм человека. 1. Трематоды, или сосущие глисты (Fasciola hepatica, Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Clonorchis sinensis, Paragonimus westermani, Fasciolopsis buski и др.). Эти паразиты встречаются, главным образом, в субтропических и тропических областях. Чаще всего они вызывают заболевания кишечного тракта, печени, легких, а также урогенитальной системы. 2. Цестоды, или ленточные черви (Diphyllobothrium latum, Taenia solium, Taenia sagmata, Tae-nia echinococc^s, Hymenolepis папа и др.). Ленточные черви попадают в организм человека вследствие потребления недостаточно прожаренного или проваренного мяса (свинины или говядины), рыбы или вследствие аутоинфекции (Taenia папа), реже — в процессе ухода за животными. Эти паразиты поражают практически все органы. 3. Нематоды, или нитяные глисты (Ascaris lunibncoides, Oxyuris vermicularis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Wuche-reira bancrofti, Loa-loa и др.). Обычно нематоды встречаются в тропиках,, однако часть из них встречается и в Венгрии. Поражения аскаридами и острицами являются достаточно частыми. 4. Акантоцефсшы, или внешние паразиты. Вызывают воспалительные и язвенные процессы в коже и в подкожной соединительной ткани. Симптоматика глистной инвазии. Заражение паразитами называют также инфестацией. Паразиты поражают организм хозяина, в который они проникли. Степень поражения определяется числом паразитов, их индивидуальными особенностями, а также резистентностью пораженного организма. При паразитических болезнях важное значение имеет локализация паразитов. К сожалению, весьма мало таких симптомов, признаков, на основе которых можно было бы однозначно определить наличие глистного поражения и вид паразита. Ниже приводятся ведущие симптомы. 1. Эозинофилия. Ее степень зависит обычно от природы паразита. Однако отсутствие эозинофи-лии не исключает возможности паразитарного заболевания. После инфестации аскаридами или острицами эозинофилия очень рано исчезает, однако паразиты остаются в организме. Эозинофилия является признаком аллергического состояния. Аналогичные явления — сыпь («крапивница»), расчесы в носу, ангионевротиче-ский отек, головная боль, воспаление слизистой кишок, понос, увеличение печени и т. п. 2. Производство токсических веществ глистами. Эти вещества могут вызвать желудочно-кишечныс расстройства (понос, рвоту), дисменоррею, бронхит, появления эозинофильных инфильтратов в легких. Например, 0,1 мг токсина, выделяемого аскаридами, достаточно для умерщвления лошади. 3. Ухудшение общего состояния в результате того, что глисты поглощают питательные вещества из организма хозяина, хозяин становится анемич- -ным, теряет вес и т. д. А. Механическое влияние, оказываемое отдельными видами паразитов, что связано с их перемещением, ростом, питанием, локализацией, размножением и т. п. Поставить диагноз не всегда легко, особенно в случаях спорадических инфестации. Диагноз подкрепляется обнаружением яичек или личинок паразитов в кале, моче, крови или мокроте. Паразиты содержат различные антигенные качества, поэтому их наличие может быть выявлено и серологическими методами. С помощью реакций связывания комплемента можно распознать эхинококкоз, шис-тосомиаз, парагонимиаз, трихиноз, филариазит. п. Хирургическое лечение. В большинстве случаев излечение паразитарного заболевания возмож1145 но посредством глистогонных препаратов. Однако универсального препарата не существует, поэтому назначать лечение можно только на основе точного диагноза (Vdrnai). Хирургическое лечение обычно дополняет медикаментозное, а иногда имеет и самостоятельное значение. Оперативное вмешательство проводится в целях удаления паразитов или устранения тканевого повреждения. Масса аскарид может стать причиной непроходимости кишечного тракта; при прободении кишечной стенки может развиться тяжелый перитонит. При скоплении паразитов в общем желчном протоке может возникнуть механическая желтуха, холангиолитиаз, абсцесс печени (см. стр. 699); при проникновении глистов в отводящий канал поджелудочной железы может развиться острый панкреатит, а при попадании аскарид в червеобразный отросток — тяжелый аппендицит. При попадании паразитов в глотку, гортань, слизистая оболочка набухает, формируется отек гортани, вследствие чего может возникнуть необходимость трахеостомии. Скопление (пробка) эхинококков происходит чаще всего в печени (70% случаев), в 10°/о — в легких, в 20% — в костях, почках, мозгу. Пробка может подвергнуться нагноению, разрыву, обызвествлению. Вторичная пробка может возникнуть в общем желчном протоке. Во всех этих случаях единственным способом лечения является операция. Taenia solium является причиной цистицеркоза в мозгу или глазах. Скопление паразитов при подобной локализации может быть удалено только хирургическим путем. После инфестации Schistosoma mansoni может сформироваться стриктура уретры, воспалительное сужение просвета кишечника, а также выпадение прямой кишки. Этот вид глистов может вызвать образование абсцессов и свищей в пери-анальной и глютеальной областях, которые можно излечить только хирургическим вмешательством. Медикаментозное лечение Diphyllobothrium laturn и Dracunculus medinensis является малоэффективным, при соответствующей их локализации показано хирургическое вмешательство. Элефантиаз, образующийся после заражения Filaria, может быть устранен пластической операцией. Хирургическое лечение токсических инфекций Укусы змей При укусах ядовитых змей их яд через каналы или борозды в хорошо развитых коренных зубах попадает из ядовитых желез в рану, нанесенную зубами. Отпечаток укуса хорошо виден: кроме ранения, нанесенного двумя соседними ядовитыми зубами, нередко виден подковообразный ри- сунок отпечатка зубов. В средней и южной части Европы обитают различные виды гадюк (крестовая, песчаная, рогатая), иногда приходится оказывать помощь пострадавшим от их укусов. Укус змеи вызывает отравление. Змеиный яд содержит парализующий нервную систему нейротоксин, сильный гемолизирующий фактор, а также вещества, повреждающие сосудистый эндотелий. На месте укуса вначале появляется локальная опухоль, затем под действием яда формируется кровавый инфильтрат, который начинает распространяться на соседние области. Кожа становится сине-красной, напрягается, болезненна на ощупь, позднее некротизируется. Общими симптомами отравления являются тошнота, рвота, жажда, холодный пот, головокружение и затрудненное дыхание. Смерть наступает вследствие дыхательного паралича. Лечение. При лечении змеиного укуса необходимо следовать определенной схеме. 1. Раннее удаление ядовитого вещества — отсасыванием или иссечением места укуса непосредственно после укуса, ибо позднее эффективность этого мероприятия снижается. 2. Замедление скорости всасывания змеиного яда посредством проксимального наложения жгута или обкалывания раствором новокаина с тоноге-ном. Жгут не должен чрезмерно сдавливать (следует препятствовать только венозному оттоку крови), через 1 час жгут необходимо удалить. 3. Обильное питье (чай, кофе, особенно спиртные напитки), которое способствует выделению яда; в тяжелых случаях дается внутривенно. 4. Нейтрализация яда посредством раннего введения антитоксической сыворотки. Сыворотка, используемая при укусе змей, создана на основе конской сыворотки, привитой ядом всех видов европейских змей (поливалентная сыворотка). 10 мл сыворотки вводится в место укуса, 20 40 мл внутривенно. 5. Предотвращение расстройств кровообращения (шок, коллапс) посредством введения плазмо-экспандера (реомакродекс), переливаний крови, аналептиков. Укусы насекомых Укусы ос, шершней, шмелей, пчел болезненны, но обычно не опасны. Для человека укус насекомых представляет опасность только при особой локализации (например, ротовая полость) или вследствие значительного числа укусов. Например 40 пчелиных укусов вызывают значительные симптомы поражения, 500 пчелиных укусов могут привести к летальному исходу. При потреблении в пищу фруктов или соков пчела может незаметно попасть в ротовую полость. Ее укус вызывает тяжелый отек горла, что может привести к удушью. В подобных случаях интубиру-ют, а если это невозможно, то проводят коникотомию. При височной локализации укуса у груд- 1146 ного или маленького ребенка могут развиться симптомы, напоминающие менингит. Вследствие укуса могут развиться также аллергические реакции. Для предотвращения развития абсцесса или флегмоны необходимо удалить жало насекомого. Повреждения химическим карандашом тельного времени могут развиться тяжелые локальные и общие явления. Химический карандаш содержит анилиновые красители, они растворяются в тканевых жидкостях и пропитывают соседние области. Вокруг этого места образуется водянистая припухлость; развивающийся некроз и расплавление вызывают При попадании кусочка химического карандаша в высокую температуру, после чего появляются признаки токсикоза. Для предотвращения этого ткани и его нахождении там в течение длиследует рассечь место проникновения и удалить отломившийся кусочек острия, а также окрашенные ткани. 1147