воздухе операционной распылялись ее пары, ... операции рана покрывалась несколькими слоями ...

Часть I ОБЩАЯ
ХИРУРГИЯ
Глава
1 АНТИСЕПТИКА И
АСЕПТИКА
Возбудители раневой инфекции
и пути их проникновения в рану
Па протяжении многовекового существования медицины,
вплоть до второй половины XIX в., одной из самых грозных
опасностей операций и ранений была инфекция.
В атмосфере и на всех предметах, с которыми мы
соприкасаемся, находится огромное количество микробов, в т. ч. и
таких, которые вызывают различные гнойные осложнения ран и
опасные заболевания — столбняк, газовую гангрену, флегмону и др.
Микробы попадают в рану, как правило, извне. До середины XIX в.
больницы сами являлись рассадником инфекции. Так, например,
раны больных обмывались одной и той же губкой, нити для ил вон
или перевязки сосудов перед их вдеванием в ушко иголки нередко
смачивались слюной и т. д. Именно инфекция была причиной
тяжких осложнений и частой гибели раненых и оперированных.
Смертность от гнойного заражения после ампутации конечностей в
то время доходила до 90 %.
Н. И. Пирогов, постоянно сталкивавшийся с тяжелыми
инфекционными осложнениями различных ран и операций, с
горечью писал: "Если я оглянусь на кладбище, где похоронены
зараженные в госпиталях, то я не знаю, чему удивляться:
стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают еще
пользоваться госпитали у правительства и общества".
Пирогов сделал первый шаг к уяснению истинной причины
раневых осложнений. Еще в середине XIX в., до появления учения о
микробах, он создал учение о миазмах (особых веществах пли живых
существах, являющихся причиной нагноения). А в 1867 г.
английский хирург Дж. Листер высказал смелую идею: нагноение
случайных и операционных ран, а также все остальные операционные
осложнения вызываются попаданием в рану из окружающей среды
разнообразных микробов. Для борьбы с этими микробами он
предложил пользоваться 2 — 5 % раствором карболовой кислоты. С
этой целью руки хирурга и операционное поле обмывались
карболовой кислотой, в
воздухе операционной распылялись ее пары, а после окончания
операции рана покрывалась несколькими слоями марли,
пропитанной той же кислотой. Этот листеровский метод,
заключавшийся в уничтожении микробов в ране химическими
средствами, получил название антисептики (апИ против, 5Ср$1§ —
гнию; противогнилостный).
Микробы могут жить как в аэробных (с доступом
атмосферного кислорода), так и в анаэробных (без доступа
атмосферного кислорода) условиях.
13 зависимости от характера микробов выделяют гноеродную,
анаэробную и специфическую раневую инфекцию.
Гноеродная инфекция. Проникая в рану, она вызывает
воспаление и нагноение. Наиболее распространенные гноеродные
бактерии стафилококки и стрептококки. Они находятся почти
на всех предметах, коже, слизистых оболочках, одежде, в воздухе.
Довольно устойчивы и вызывают гнойные процессы в организме.
Менингококки поражают преимущественно мозговые оболочки
головного и спинного мозга, гонококки — слизистые мочеполовых
путей, пневмококки - ткань легкого и синовиальные оболочки
суставов. Значительно осложняет течение гнойных процессов
кишечная палочка, которая обитает в кишечнике и местах,
загрязненных испражнениями. Очень задерживает заживление
раны синегноиная палочка, наличие которой легко определить по
зеленой окраске повязок.
Анаэробная инфекция. Вызывается патогенными анаэробами.
Назовем основные из них.
Палочка газовой гангрены самый распространенный
возбудитель газовой инфекции. Она образует споры, вырабатывает
токсины п газ. Токсины разрушают эритроциты, поражают
нервную систему, вызывая интоксикацию организма.
Палочка злокачественного отека выделяет токсины,
вызывающие отек мышц и подкожной клетчатки. Образует
споры.
Септический вибрион, выделяя токсины, способствует
развитию быстро распространяющегося отека за счет серозного и
серозно-геморрагического воспаления тканей, поражает сосуды,
ведет к омертвению мышц и клетчатки.
Бацилла, растворяющая ткань, образует токсины, которые
вызывают омертвение и расплавление тканей,
Специфическая инфекция. Наибольшую опасность в
хирургии представляет возбудитель столбняка. Столбнячная
палочка устойчива к высоким температурам. Она образует
токсины, которые оказывают патологическое действие на нервную
систему и разрушают эритроциты. Столбнячная палочка живет и
развивается только в анаэробных условиях.
Заражение раны микроорганизмами может наступить из двух
источников экзогенного и эндогенного.
Экзогенной называют инфекцию, попавшую в организм из
внешней среды: из воздуха (воздушная), с предметов,
соприкасающихся с раной (контактная), со слюной и слизью,
выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная), с
предметов, оставляемых в тканях, например, швы и тампоны
(имплантацпопная).
Эндогенная инфекция находится в организме больного (на
коже, в дыхательных путях, кишечнике) и может быть занесена в
рану непосредственно во время операции или после нее по
кровеносным и лимфатическим сосудам.
Однако попавшая в организм инфекция не всегда вызывает
патологический процесс. Это обусловливается действием
защитных сил организма. Если человек ослаблен кровопотерей,
облучением, охлаждением и другими факторами, то его защитные
силы резко снижаются, что облегчает быстрое и беспрепятственное
размножение микробов.
Антисептика
В современном понятии антисептика - это комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на уничтожение
микробов в ране или организме в целом.
Различают
механическую,
физическую,
химическую,
биологическую и смешанную антисептику.
Механическая антисептика заключается в очищении раны от
микробов и нежизнеспособных тканей (промывание гнойных
полостей, иссечение краев и дна раны в ранние сроки для удаления
попавших в нее микробов). Физическая антисептика включает
физические методы, при помощи которых в ране создаются
условия, препятствующие жизни и размножению микробов.
Например, наложение гигроскопической ватно-марлевой повязки,
применение
подсушивающих
порошков,
гипертонических
растворов, высушивание раны с помощью воздуха, облучение ее
ультрафиолетовыми лучами, лазером.
Химическая антисептика — один из важнейших методов
профилактики и лечения раневой инфекции — предусматривает
использование химических веществ, называемых антисептиками.
Антисептические средства, кроме губительного воздействия на
микроорганизмы,
в
большинстве
случаев
оказывают
и
патологическое действие на ткани.
Биологическая антисептика основана на использовании
большой и весьма разнообразной по механизму действия группы
препаратов,
8
воздействующих не только на микробную клетку пли ее токсины,
но и на регуляторы, повышающие защитные силы организма. К
таким
препаратам
относятся
антибиотики,
бактериофаги,
анштоксины,
вводимые
обычно
в
виде
сывороток
(противостолбнячной, противогангренозной), протеолптические
ферменты.
Смешанная антисептика -- самый распространенный в
настоящее время вид антисептики, включающий одновременное
применение нескольких ее видов. Например, при ранении проводится
первичная хирургическая обработка раны (механическая
антисептика) и вводи! см противостолбнячная сыворотка
(биологическая антисептика).
В настоящее время используется большое количество
разнообразных антисептиков.
Антисептические средства. Спиртовой раствор йода (5
10 0 0 применяется для дезинфекции операционного поля и кожи
рук, смазывания краев раны, прижигания мелких ссадин и ран.
Йодоформ оказывает выраженное дезинфицирующее действие.
Препарат подсушивает рану, очищает ее и уменьшает разложение.
Назначается в виде присыпки, 10 % мази.
Раствор Люголя состоит из чистого йода и йодида калия,
растворенного в спирте или воде. Применяется для промывания
гнойных полостей.
Йодонат, йодо.'иш, йодопирон представляют собой комплексы
йода с поверхностно-активными соединениями. Применяются в 1 %
концентрации
для
обработки
операционного
поля
и
обеззараживания рук.
Хлорамин Б обладает антисептическим действием, основанным
па выделении свободного хлора. Используется 2 % раствор для
обеззараживания рук, стерилизации резиновых перчаток,
катетеров, дренажных трубок, для лечения инфицированных ран,
обработки кожи при поражении отравляющими веществами кожнонарывного действия.
Дгюцид •-• хлорсодержащий антисептик, обладающий большой
бактерицидностью. Выпускается в таблетках № 1 и >А> 2.
Применяемся в разведении 1 : 5000 (две таблетки Х° 1 или одну
таблетку Х° 2 растворяют в 5 л теплой кипяченой воды) для
обработки рук, операционного поля, стерилизации резиновых и
пластмассовых изделий, инструментов, промывания гнойных ран.
Асептичность кожи сохраняется при этом не менее 2 часов.
Перекись водорода (3 % раствор) хорошо очищает рану от гноя,
остатков погибших тканей за счет большого количества кислорода,
который образуется при соприкосновении перекиси с тканями и
кровью. Обладает кровоостанавливающим действием, используется
для промывания рак, полостей, полосканий, тампонады носа.
9
Гидроперит - комплексное соединение перекиси водорода с
мочевиной. Выпускается в таблетках. Для получения 1 % раствора
в 100 мл воды растворяют 2 таблетки гидроперита, который
являемся заменителем перекиси водорода.
Калия
перматанат
(марганцовокислый
калии.)
дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 0,1 0,5 %
растворе используется для промывания зловонных ран, в 2 - • 5 °ь
растворе как дубящее средство для лечения ожогов.
Формалин (0,5 % раствор) применяется для дезинфекции
инструментария и резиновых изделий.
Карболовая кислота - сильнодействующий яд, применяется в
виде 2 — 5 % раствора для дезинфекции инструментария,
резиновых
перчаток,
катетеров,
жилых
помещений,
обеззараживания выделений.
Тройной раствор (20 г формалина, 10 г карболовой кисло! ы, 30 г
углекислого натрия на 1000 мл дистиллированной воды)
используется для стерилизации инструментария и резиновых
изделий.
Спирт этиловый, или винный, оказывает дезинфицирующее,
подсушивающее и дубящее действие. Применяется 96 % раствор
для обработки рук, операционного поля, стерилизации режущего
инструментария и аппаратуры, шовного материала, приготовления
противошоковых растворов.
Бриллиантовый зеленый и метиленовый синий анилиновые
красители. Используются как антисептическое средство в виде
0,1 •- 1 % спиртового раствора при ожогах и гнойничковых
поражениях кожи.
Фурацилин используется в растворе 1 : 5000 для лечения
гнойных ран и промывания полостей или в виде 0,2 % мази.
Губительно действует на анаэробную инфекцию.
Фурагин эффективен в растворе 1:13000 для лечения раневых
инфекций и ожогов.
Серебра нитрат применяется как дезинфицирующее средство
для промывания ран, полостей, мочевого пузыря в разведении
1 : 500 - 1 : 1000; 10 % раствор используется для прижигания
избыточных грануляций.
Дегмин, дегмицид, ритоссит обладают антибактериальной
активностью. Применяются для обработки рук медицинского
персонала и операционного поля.
Хлоргексидина биглюконат используется для обработки рук
медицинского персонала и операционного поля, стерилизации
инструментов.
Надмуравьиная кислота (первомур) — антисептический
раствор, представляющий собой смесь перекиси водорода и
муравьи
10
ной кислоты. Для обработки рук, стерилизации перчаток,
инструментария приготовляют рабочий раствор: в стеклянную
колбу наливают 171 мл 30 % раствора перекиси водорода и 81 мл 85
% раствора муравьиной кислоты, колбу встряхивают и помещают в
колод на 1 • 1,5 часа. Исходный раствор разводят 10 л
прокипяченной или дистиллированной воды.
Ряд перечисленных антисептиков в повседневной практике не
используется, однако при чрезвычайных ситуациях использование
их станет актуальным.
Сульфаниламидные препараты. Оказывают выраженное
бактерицидное действие на гноеродные микробы. В отличие от
антисептиков первой группы почти не влияют на организм. Плохо
растворимы в воде.
Антибиотики. Это вещества микробного, растительного или
животного
происхождения,
избирательно
подавляющие
жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики являются
биологическим антисептиком, оказывающим бактериостатическое
и бактерицидное действие.
Наиболее
эффективно
комбинированное
применение
антибиотиков с другими препаратами.
Асептика —- это профилактическое уничтожение микроорганизмов, предупреждающее возможность их попадания в рану, ткани
и органы при хирургических операциях, перевязках и других
лечебно-диагностических манипуляциях. Асептический метод
складывается из стерилизации материала, инструментов, приборов
и приемов обращения со стерильными предметами, а также из
строгого соблюдения правил обработки рук перед операцией и
перевязкой. Асептика составляет основу современной хирургии, а
стерилизация является основой асептики.
Различают паровой, воздушный и химический методы
стерилизации.
Белье, перевязочный материал, шприцы, стеклянную посуду,
изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды)
укладывают в специальные металлические барабаны - биксы
или двойные плотные матерчатые мешки, которые загружают в
автоклавы (специальные паровые стерилизаторы). Стерилизация
производится паром при давлении 2 атмосферы в течение 45 минут.
Для контроля за качеством стерилизации используются мочевина и
бензойная кислота, которые имеют определенную температуру
плавления. Невскрытый бикс считается стерильным в течение 3
суток.
11
Воздушным методом стерилизуют хирургический,
гинекологический, стоматологический инструментарий, шприцы в
сухожаровых шкафах при температуре 180°— 1 час, 160°— 2,5
часа.
Примером химического метода стерилизации является
погружение режущего инструментария в спирт на 30 минут.
При определенных ситуациях инструментарий можно
стерилизовать кипячением, погружая его в кипятильник или
кастрюлю с дистиллированной или дважды прокипяченной водой,
2 % раствор соды в течение 45 минут от момента закипания. В
экстренных случаях инструментарий прожигают, а белье
проглаживают утюгом.
В настоящее время предпочтение отдается белью, шприцам,
инструментам одноразового использования.
Подготовка рук к хирургической работе. Руки моют с мылом
под проточной водой, высушивают стерильной салфеткой и в
течение 2 — 3 минут обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексндина
биглюконата
или
раствором
первомура,
или
другого
предназначенного для этой цели антисептического раствора, затем
надевают стерильные резиновые перчатки. Если перчатки
отсутствуют, то после обработки рук кончики пальцев, ногтевые
ложа и складки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором йода.
Обработка операционного поля. Оно троекратно смазывается
стерильным тампоном, смоченным 1 % раствором йодоната или
0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. При обработке
операционного поля по методу ФилончиковаТроссина кожа
смазывается спиртом, а затем дважды 5 % спиртовым раствором
йода.
В какой бы трудной и напряженной обстановке ни проводилась
хирургическая работа, забвение требований асептики недопустимо.
Операционное белье (хирургические халаты, маски для
защиты от капельной инфекции, простыни для укрывания
больного, матерчатые салфетки для обкладывания операционного
поля) стерилизуется так же, как и перевязочный материал
(марлевые бинты, салфетки, тампоны, турунды, шарики, вата),
паром иод давлением в автоклавах (специальных паровых
стерилизаторах).
Попытки снизить болевые реакции при операциях
предпринимались еще в глубокой древности. Так, например, в
Древней Ассирии в целях обезболивания вызывали у больного
потерю сознания, затягивая петлю на шее; в Древнем Китае
пользовались опием, гашишем и другими одурманивающими
средствами; в Древней Греции применяли мемфисскпй камень
(особый вид мрамора) в смеси с уксусом. В средние века при
операциях довольно часто использовали "чудодейственные"
напитки из дурмана, белены, индийской конопли, мака, опия и
других ядовитых средств. Широко применялось вино, а также
обильные кровопускания, чтобы вызвать обморочное состояние и
потерю сознания у оперируемого. Однако подобные методы не
достигали цели: они уменьшали боль, но были опасны для
здоровья больного.
Знаменательной вехой в истории хирургии стал 1846 г., когда
американский студент Мортон обнаружил обезболивающие
свойства эфира и провел первую операцию (удаление зуба) под
эфирным наркозом. В 1847 г. английский ученый Симпсон открыл
обезболивающее свойство хлороформа и стал употреблять его для
обезболивания родов.
В разработке многих теоретических и практических вопросов
наркоза приоритет принадлежит русской науке, в частности
физиологу А. М. Филомафитскому, хирургам Ф. И.
Иноземцеву и Н. И. Пирогову. Последний впервые в истории
медицины широко применил эфирный наркоз в военно-полевых
условиях, блестяще доказав возможность оперировать без боли.
В 1880 г. русский ученый В. К. Анрен обнаружил, что раствор
кокаина обладает резко выраженным местно-обезболивающим
свойством. При этом нисколько не нарушалось сознание и
полностью сохранялась чувствительность остальных областей. Это
замечательное
открытие
положило
начало
местному
обезболиванию в хирургии. В 1905 г. Эйнхорн открыл новокаин,
широко применяемый и в настоящее время.
Современная хирургия располагает двумя видами обезболивания,
различающимися по месту приложения действия обезболивающих
средств: местной анестезией и общим обезболиванием (наркозом).
Врачи,
занимающиеся
обезболиванием,
называются
анестезиологами, а средний медицинский персонал —
анестезистами.
Глава 2
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. РЕАНИМАЦИЯ
С незапамятных времен врачебная мысль неустанно работала
над изысканием способов и средств, которые хотя бы частично могли уменьшить болевые ощущения при операциях.
12
Под местной анестезией понимают обратимую утрату болевой
чувствительности в определенных областях тела под влиянием
химических, физических или механических средств. В основе
мес13
тной анестезин лежит подавление возбудимости периферических
рецепторов и блокада проводимости нервных импульсов в
центральную нервную систему. Сознание больного при этом
сохраняется. Осложнения при местной анестезии редки и поэтому
она получила широкое распространение. Из анестезирующих
средств чаще всего применяется новокаин.
Новокаин — малотоксичный препарат. Для местной анестезии
используется 0,25 — 0,5 %, реже 1—2 % раствор. Обезболивание
продолжается около двух часов, и срок его удлиняется при
добавлении адреналина (1—2 капли 0,1 % раствора на 10 мл
раствора новокаина).
Дикаин также токсичен, используется в виде 0,25- 2 %
раствора в глазной практике, а также для обезболивания слизистой
горла, носа, уха.
Ксикаин,
тримекаин,
ультракаин,
медокаин
могут
использоваться в тех же случаях, что и новокаин.
В зависимости от места воздействия и места блокады болевого
импульса различают три типа местной анестезии —
поверхностную, инфильтрационную и регионарную (областную).
Поверхностная анестезия достигается несколькими путями:
1) смазыванием определенного участка слизистой оболочки
раствором кокаина, дикаина, ксикаина или тримекаина; 2)
охлаждением, то есть распылением струи хлорэтила или другого
быстро испаряющегося вещества.
Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании
(инфильтрации) тканей анестезирующим раствором. При ннфильтрационной анестезии по Вишневскому раствор нагнетается
иод давлением в ткани и распространяется по фасциальным
пространствам тела. Этим достигается не только обезболивание, но
и гидравлическая препаровка тканей. Вначале тонкой иглой
анестезируют кожу по линии разреза, затем более длинной
инфильтрируют глубже лежащие ткани.
Регионарная анестезия предусматривает выключение
болевой чувствительности в определенной области тела, которая
может находиться далеко от мест введения анестезирующего
раствора. Ее применяют при проводниковой анестезии
(анестезирующее вещество вводится в нерв, нервные сплетения
и окружающую их клетчатку); при внутрисосудпстой
(анестезирующее вещество поступает непосредственно в вену
или артерию); при внутрикостной (анестетик вводится в губчатое
вещество кости). Внутривенные и внутрикостные анестезии
возможны
только
на
конечностях.
Перед
введением
анестезирующего вещества на конечность накладывают жгут.
14
Общее обезболивание (наркоз)
Наркоз "временный функциональный паралич центральной
нервной системы" (И. П. Павлов), который наступает под влиянием
наркотических веществ и сопровождается выключением сознания и
болевой чувствительности. К наркотикам наиболее чувствительна
кора головного мозга и наиболее устойчив продолговатый мозг.
В зависимости от путей введения наркотического вещества
различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. При
ингаляционном наркозе наркотические вещества вводят в газовой
смеси через дыхательные пути, при неингаляционном - в вену,
подкожно, внутримышечно или в прямую кишку. Если для
обезболивания используются оба пути введения наркотического
вещества, то говорят о комбинированном наркозе.
Подготовка больного к наркозу. Особенностью данного
периода является премедикация (медикаментозная подготовка),
которая преследует ряд целей: успокоить больного, усилить
наркотический эффект предстоящей анестезии, подавить
нежелательные рефлексы во время вводного наркоза и в период
операции, уменьшить секрецию слизистых оболочек дыхательных
путей, предупредить возможность развития аллергических
реакций. Для этого накануне операции на ночь назначают
снотворные
или
седативные
препараты,
а
также
десенсибилизирующие вещества. В день операции необходимо
подготовить операционное поле (побрить), опорожнить мочевой
пузырь, снять зубные протезы и т. п. За 30 — 40 минут до
операции больному вводят промедол, атропин.
При экстренных операциях подготовка больных к наркозу
включает промывание желудка (если больной принимал пищу
менее чем за 2 часа), опорожнение мочевого пузыря. В таких
случаях вводят промедол и атропин внутримышечно или
внутривенно.
Ингаляционный наркоз. Ингаляционные наркотические
вещества - это пары летучих жидкостей (эфир, фторотан,
хлороформ) или газы (закись азота, циклопропан). Из них
наибольшее распространение получил эфир. Для наркоза
выпускается особо очищенный эфир в герметически закрытых
стеклянных флаконах оранжевого цвета.
Хлороформ по обезболивающему эффекту сильнее эфира, но
имеет небольшую широту терапевтического действия, рано
угнетает сосудодвигательный центр.
Фторотан по силе действия превосходит эфир и хлороформ,
не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, быстро
угнетает сознание без явлений возбуждения. Однако может
привести к падению артериального давления и аритмиям.
15
Закись азота вводится в организм в смеси с кислородом (80 %
закиси азота и 20 % кислорода). Наркоз наступает быстро, однако
он недостаточно глубокий и не наблюдается полного расслабления
скелетной мускулатуры.
Циклопропан — самый сильный ингаляционный анестетик,
обладает
большой
широтой
терапевтического
действия,
малотоксичен. Под его влиянием замедляется сердечный ритм,
возможны бронхоспазм, усиление кровоточивости.
Наиболее простым считается наркоз с помощью маски. В
современной медицине его почти не применяют, однако при
массовых поражениях может широко использоваться.
Маска Эсмарха представляет собой обтянутый марлей
проволочный каркас, накладываемый на нос и рот больного.
Основной недостаток этой маски - невозможность точно
дозировать наркотическое вещество.
Голову больного укладывают на полотенце, концами которого
крест-накрест закрывают глаза. Во избежание ожога эфиром нос,
щеки и подбородок смазывают вазелином.
Наркоз при помощи масок осуществляют капельным способом.
Вначале на лицо накладывают сухую маску, затем ее поднимают и
марлю пропитывают эфиром. Маску постепенно приближают к
лицу, чтобы больной привык к запаху эфира. Примерно через
минуту маской закрывают рот и нос. При появлении удушья ее
приподнимают и дают приток свежего воздуха. После
окончательного наложения на поверхность маски начинают капать
эфир до тех пор, пока больной не заснет. Для предупреждения
западения языка в рот вводят воздуховод, поддерживающий
корень языка, или руками выдвигают нижнюю челюсть и
удерживают ее в таком положении в течение наркоза. Для
сохранения достаточной концентрации паров эфира по
окружности маски укладывают полотенце.
Оглушающий, или рауш-наркоз, применяют при небольших
операциях (разрезе, вскрытии абсцессов и др.). Кроме эфира для
кратковременного оглушения используют хлорэтил и хлороформ.
Любую маску для капельного наркоза или, в крайнем случае,
сложенный в несколько раз кусок марли, пропитанный
анестетиком, кладут на смазанные вазелином нос и рот больного.
Больному предлагают несколько раз глубоко вздохнуть, при этом
происходит быстрая потеря сознания. Маску снимают. Потеря
чувствительности длится 3 — 4 минуты.
Наркоз
аппаратом
более
безопасен.
Отечественная
промышленность
выпускает
наркозные
аппараты
самых
разнообразных моделей: от легких портативных до стационарных.
Наркоз при помощи аппаратов обеспечивает высокую точность и
стабильность
поддержания
концентрации
наркотического
вещества.
16
При травматичных и длительных операциях предпочтительнее
ишпубационный наркоз. В трахею с помощью ларингоскопа вводят
интубационную (специальную резиновую) трубку и присоединяют
ее к наркозному аппарату вместо резиновой маски, что позволяет
улучшить подачу дыхательной смеси и избежать осложнений,
наблюдаемых при масочном наркозе. При интубационном наркозе
используют мышечные релаксанты — препараты, расслабляющие
скелетную мускулатуру. При помощи мышечных релаксантов
значительно уменьшается подача сильных наркотических
препаратов, а следовательно, снижается интоксикация организма.
Клиническое течение эфирного наркоза. Клиника эфирного
наркоза считается классической. Другие наркотические вещества
могут давать некоторые отклонения в течение наркоза. Различают
следующие стадии наркоза.
/ стадия (анальгезия) продолжается 3 — 4 минуты. У больного
затуманивается сознание, понижается, а затем исчезает болевая
чувствительность. Больной путается в ответах, отвечает бессвязно.
// стадия (возбуждения) напоминает состояние алкогольного
опьянения. Больной кричит, поет, ругается, пытается "уйти" со
стола. Зрачки расширены, реагируют на свет (суживаются при
попадании света). Дыхание неровное, глубокое, шумное, иногда с
задержками. Артериальное давление повышается, пульс
учащается.
/// стадия — хирургическая. В этой стадии следует держать
больного на протяжении всей операции, но делать это необходимо
очень умело и осторожно. Недостаток наркотического вещества
ведет к пробуждению, а при даче большого количества наркотика
(передозировке) происходит отравление и гибель больного.
Хирургическую стадию делят на четыре уровня.
Первый уровень характеризуется появлением ровного
глубокого дыхания. Веки больного перестают реагировать на
приподнимание их пальцами, роговичный рефлекс сохранен,
зрачки суживаются до исходных размеров, наблюдаются
плавательные движения глазных яблок. Рвотный рефлекс исчезает.
Тонус мышц снижается. Артериальное давление и пульс
возвращаются к исходным.
Второй уровень — хирургический наркоз. Исчезают
плавательные движения глазных яблок, зрачки узкие,
реагируют на свет, роговичный рефлекс отрицателен. Тонус
мышц снижается. Пульс и артериальное давление удерживаются в
пределах тех показателей, какие были до наркоза.
Третий уровень (глубокий наркоз) допустим лишь
непродолжительное время. Пульс учащается, артериальное
давление падает, дыхание поверхностное. Реакция на свет
исчезает, но зрачки остаются узкими.
17
Четвертый уровень опасен для больного. Дыхание
поверхностное, пульс частый, артериальное давление низкое.
Зрачки расширяются, роговица становится сухой, глазная щель
раскрывается. Это следствие передозировки эфира. Такси!
уровень недопустим.
IV стадия - тональная. Наблюдается исчезновение всех
рефлексов, полное расслабление мышц, что приводит к остановке
дыхания и параличу сердца.
Пробуждение идет в обратном порядке --- третья, вторая,
первая стадия.
Неингаляционный наркоз. Применяют при кратковременных
(не более 30 — 40 минут) операциях, когда не требуется
расслабления скелетной мускулатуры. В основном используют
внутривенное введение нелетучих наркотических веществ:
гексенала, тиопенталнатрия, предиона (виадрнла), оксибутнрата
натрия, пропанидида (сомбревина). Наркоз наступает быстро
(через 2 3 минуты) без стадии возбуждения. Наблюдается потеря
сознания, сохраняются движения глазных яблок и реакция на свет.
Это состояние соответствует первому уровню третьей стадии.
Комбинированный наркоз. В настоящее время широкое
применение получил комбинированный многокомпонентный
наркоз. Он включает сложную премедикацню, использование
различных комбинаций веществ для вводного и основного
наркоза.
Осложнения при наркозе. При проведении наркоза, особенно
масочного, возможна асфиксия -- состояние нарастающего удушья,
связанное с резким недостатком кислорода в организме. В начальных
стадиях наркоза асфиксия может быть связана со спазмом гортани.
Поэтому наркотические вещества следует вводить дозировано. Во
второй стадии наркоза возможно попадание рвотных масс в
дыхательные пути. При появлении рвоты голову больного
поворачивают в сторону, очищают полость рта марлей и углубляют
наркоз. В более поздних стадиях асфиксия может возникнуть из-за
западения языка или передозировки наркотического вещества.
Синюшность губ, потемнение крови в ране, учащение пульса,
расширение зрачков (не реагируют на свет), хрипящее дыхание
сигнализируют о наступающей асфиксии. В таких случаях с больного
необходимо снять маску, восстановить проходимость дыхательных
путей (удалить инородные тела, жидкость, ввести воздуховод при
западение языка или выдвинуть нижнюю челюсть) и применить
искусственную вентиляцию легких.
Удаление интубационной трубки производится через 30 минут
после окончания наркоза, но при этом всегда нужно помнить о
возможности
откусывания
трубки
больным
вследствие
судорожного сокращения жевательных мышц при пробуждении.
18
Наиболее тяжелыми осложнениями при наркозе являются
остановка дыхания и сердца. Это вызвано, как правило,
передозировкой наркотических веществ.
Уход за больными после наркоза включает непрерывное
наблюдение до того момента, пока к ним не вернется сознание, так
как* в этот период возможны различные осложнения (рвота,
нарушение дыхания или сердечной деятельности, шок и т. п.).
Реанимация
После полного прекращения кровообращения и остановки дыхания клетки организма продолжают некоторое время жить.
Наиболее чувствительны к кислородному голоданию клетки коры
головного мозга, которые сохраняют жизнеспособность после
остановки сердца в течение 5 — 7 минут. Период времени, когда
возможно
восстановление
жизни,
называют
периодом
"клинической смерти". Она начинается с момента остановки
сердца. Признаками остановки сердца являются отсутствие
пульсации по сонной, бедренной артериям, резкое расширение
зрачков и отсутствие рефлексов. В более поздние сроки
клиническая смерть переходит в биологическую, или истинную
смерть организма.
Мероприятия, направленные на восстановление важнейших
жизненных функции организма в целях оживления больного,
называются реанимацией. Современный комплексный метод
оживления включает массаж сердца, искусственное дыхание,
внутривенные или внутриартериальные переливания крови и
полиглюки на.
Пострадавший нуждается в срочной доставке в лечебное
учреждение, так как только там можно выполнить весь комплекс
мероприятий по оживлению. Массаж сердца, искусственное
дыхание проводят непрерывно даже во время транспортировки.
Если же реанимационные мероприятия выполняет один человек,
массаж сердца и искусственное дыхание следует чередовать: на
15 толчков сердца два подряд сильных вдоха пострадавшему, так
как установлено, что ведущей причиной гибели мозговых клеток
является не снижение кислорода в крови, а потеря тонуса
сосудов. В лечебных учреждениях осуществляют искусственное
дыхание при помощи аппаратов в сочетании с интубацией,
массаж
сердца,
стимуляцию
сердца
аппаратами
и
медикаментозными средствами.
Реанимационные мероприятия проводят до тех пор, пока не
19
восстановится хорошая самостоятельная деятельность сердца и
дыхания или пока не появятся признаки биологической смерти
(трупные пятна, помутнение роговицы, трупное окоченение).
Массаж сердца. Показан при трепетании и остановке сердца.
Его можно выполнить открытым (прямым) или закрытым
(непрямым) методом.
Прямой массаж сердца осуществляют во время операции при
вскрытой грудной или брюшной полости, а также специально
вскрывают грудную клетку, часто даже без анестезии и
соблюдения правил асептики. После обнажения сердца его
осторожно и мягко сжимают руками в ритме 60-70 раз в
минуту. Прямой массаж сердца целесообразен в условиях
операционной.
Непрямой массаж сердца (рис. 1) значительно проще и
доступнее в любых условиях. Его делают без вскрытия грудной
клетки одновременно с искусственным дыханием. Надавливая на
грудину, можно сместить ее на 3 — 6 см по направлению к
позвоночнику, сдавить сердце и вытеснить кровь из его полостей в
сосуды. По прекращении давления на грудину полости сердца
расправляются, и в них засасывается кровь из вен. Непрямым
массажем сердца можно поддерживать давление в большом круге
кровообращения на уровне 60 •-• 80 мм ртутного столба.
Методика
непрямого
массажа
сердца
следующая:
оказывающий помощь накладывает ладонь одной руки на
нижнюю треть грудины, а вторую руку на тыльную поверхность
ранее наложенной для усиления давления. На грудину
производят 50 60 надавливаний в минуту в виде быстрых толчков.
После каждого надавливания руки быстро отнимают от
грудной клетки. Период
надавливания должен быть короче периода расправления груд ной клетки.
При массаже сердца у детей положение рук такое же, как и при
массаже у взрослых. Детям старшего возраста массаж проводят одной рукой, а новорожденным и в возрасте до одного года — кончиками 1 -2 пальцев.
Эффективность массажа сердца оценивают по появлению
пульсации на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышению
артериального давления до 60 - 80 мм рт. ст., сужению зрачков,
появлению их реакции на свет, восстановлению дыхания.
Искусственное дыхание. Для осуществления необходимого
газообмена при искусственном дыхании в легкие взрослого
человека при каждом вдохе должно поступать 1000—1500 мл
воздуха. Известные методы ручного искусственного дыхания не
создают достаточной вентиляции в легких и поэтому
малоэффективны. Кроме того, производство их затруднительно
при одновременном массаже сердца. Более эффективно дыхание
"изо рта в рот" или "изо рта в нос".
Дыхание "изо рта в рот" (рис. 2) выполняют следующим
образом:
голову
пострадавшего
запрокидывают
назад.
Оказывающий помощь закрывает рот пострадавшего платком или
марлей, зажимает ему нос и, глубоко вдохнув, выдыхает воздух в
рот пострадавшему. Если есть специальный воздуховод, то его
вставляют в рот и вдувают воздух. Воздуховод вводят так, чтобы
он прижимал язык ко дну полости рта. Выдох у пострадавшего
происходит самостоятельно за счет впадения грудной клетки.
Вдувание воздуха "изо
рта в нос": голову пострадавшего запрокидывают, рукой
приподнимают
нижнюю
челюсть и закрывают рот.
Оказывающий помощь делает
глубокий вдох, охватывает
плотно своими губами нос
пострадавшего и выдувает
воздух из своих легких.
При
проведении
реанимационных мероприятий
у
маленьких
детей
необходимо охватить губами
рот и нос ребенка и вдувать
воздух в эти дыхательные пути Рис. 2. Искусственное дыхание
"изо рта в рот"
одновременно.
Рис. 1. Непрямой массаж сердца
20
21
Глава
3
ДЕСМУРГИЯ
Десмургия (с греч. - "связь делаю") -- это учение о правилах
и способах наложения поня:юк. Повязки накладывают в нолях защиты раны от загрязнения, остановки кровотечения, удержания
перевязочного материала или лекарственных веществ на поверхности тела, создания неподвижности поврежденному орган}'.
В основном различают две группы повязок: мягкие (бинтовые,
сетчатые трикотажные, клеевые, косыночные) и твердые - гипсовые, шинные, пластмассовые. Процесс наложения повязки называется перевязкой.
Бинтовые повязки
Бинт представляет собой отрезок марли в виде полосы. Скатанный бинт имеет головку и свободный конец.
Для оказания первой помощи промышленность выпускает различные перевязочные пакеты со стерильным материалом. Перевязочный пакет первой помощи состоит из одной или двух ватно-марлевых подушечек и марлевого бинта, заключенных в стерильную
оболочку.
Оболочку пакета осторожно вскрывают, вынимают повязку
(нарушать стерильность нельзя).
В левую руку берут конец бинта, к которому пришита неподвижная подушечка, в правую — скатку бинта и руки разводят в стороны.
При этом бинт натягивается, а свернутые подушечки расправляются.
На тыльной стороне подушечек видны строчки цветной нитки. В темноте, когда нитки не видны, подушечки берут за любую сторону, но к
ране прикладывают тем местом, где не прикасались руки.
Небольшую рану закрывают одной подушечкой, а вторую прикладывают сверху. При обширной ране подушечки укладывают одну возле другой. При сквозных ранениях каждое из раневых отверстий закрывается подушечкой. Наложенные на рану подушечки
укрепляются круговыми ходами бинта.
Большая асептическая повязка состоит из ватно-марлевой подушечки (65 х 43 см) и пришитых к ней тесемок для фиксации. Малая асептическая повязка имеет ватно-марлевую подушечку меньших размеров (.56 х 29 см) с широким бинтом (11 см х 7 м). Выпускают также стерильные ватно-марлевые подушечки, салфетки
большие и малые в пакетах по 5, 10 штук.
22
Основное правило при использовании перевязочных пакетов и
повязок -- не касаться руками накладываемой на рану поверхности перевязочного материала
Общие правила наложения повязок. Повязку накладывают в
положении, наиболее удобном как для больного, так и для оказывающего помощь. Место, где будет наложена повязка, освобождают от одежды.
Бинтование начинают с нескольких круговых закрепляющих
ходов бинта, чтобы предупредить смещение перевязочного материала с поверхности раны. Бинтуют от периферии к центру во избежание нарушения оттока венозной крови.
Бинт следует накладывать гладко, без морщин и складок, одной рукой раскатывая головку, а другой расправляя его ходы.
Каждый последующий ход бинта должен прикрывать предыдущий
наполовину пли на две трети. Кроме того, бинт необходимо слегка
натягивать, так как слабо наложенная повязка спадет. При тугом
бинтовании на периферической части конечности появляются синюшность, отек, пульсирующая болезненность. В таких случаях
надо рассечь тугие туры бинта или наложить повязку заново. Завязывать конец бинта следует над здоровой частью тела. Своими движениями оказывающий помощь не должен причинять боль.
Основные типы бинтовых повязок. Круговая, или циркулярная, повязка (рис. 3) -- это повязка, при которой ходы бинта накладывают один на другой, прикрывая предыдущие полностью. Та-
Рис. 3. Круговая повяака
23
Рис. 4. Спиральная повязка
кая повязка удобна при бинтовании лба, шеи, живота, лучезапястного сустава. Спиральная повязка (рис. 4) начинается с циркулярных закрепляющих ходов. Затем ходы бинта идут несколько косо
снизу вверх, на две трети прикрывая предыдущие. При бинтовании конечностей из-за их неодинаковой толщины нижние края
бинта плотно не прилегают. В таких случаях через два-три циркулярных хода делают перегиб. Для этого большим пальцем придавливают и перегибают нижний край бинта так, чтобы верхний
край стал нижним. Перегибы
делают в стороне от раны и по одной
линии.
Ползучая (змеевидная) повязка
является
разновидностью
спиральной. Каждый ход бинта
накладывается
на
некотором
расстоянии от предыдущего, чтобы
они не соприкасались. Применяется
в
том
случае,
если
надо
предварительно
закрепить
перевязочный материал на ране.
Крестовидная,
или
восьмиобразная, повязка называется так по
ходам бинта, которые пересекают
друг друга поперек или наискось,
Рис. 5. Пращевидная повязки
описывая вось
мерку. Очень удобна при бннто-!',анин
затылка, шеи, кисти, голеностопного
сустава.
Колосовидная повязка одна из
разновидностей
восьмиоб-разной.
Ходы
бинта
при
ней
перекрещиваются, смещаясь постепенно
вверх или вниз, и создают вид колоса.
Эффективна
при
бинтовании
тазобедренного, плечевого суставов и
надключичной области.
Черепашья
(сходящаяся
или
расходящаяся) повязка рекомендуется
для бинтования области локтевых и
коленных
суставов
в
согнутом
положении.
Накладывается
аналогично восьмиобразной повязке, с
той разницей, что ходы бинта,
образующие восьмерку, постепенно
приближаются
или
расходятся,
надежно закрывая всю бинтуемую
область.
Рис. 6. Возвращающаяся повязка
на культю
Пращевидная повязка (рис. 5)
эффективна при небольших ранах
па области лба, темени, затылка, носа, губ, подбородка, промежности. Изготавливается из куска бинта или марли длиной около 1 м. С
концов бинт надрезается. Средней надрезанной частью длиной около
20 см повязку прикладывают к ране. Концы перекрещивают и завязывают сзади.
Возвращающуюся повязку (рис. 6) накладывают на культю
конечности после ампутации. Начинают повязку с одного-двух
круговых закрепляющих ходов у основания культи. Затем, придержав часть бинта у головки, делают перегиб и под прямым углом
к циркулярному ходу ведут продольный ход через всю культю на
противоположную сторону вплоть до того же циркулярного хода.
Сделав здесь перегиб, снова бинтуют циркулярно и далее чередуют
продольные ходы с циркулярными. Последние по мере бинтования
опускают все ниже. Когда продольные ходы закроют полностью
конец культи, повязку заканчивают круговыми ходами бинта.
Повязки на различные части тела. Повязка головы. Для закрытия волосистой части головы удобна и надежна повязка чепец
(рис. 7).
25
24
Рис. 7. Повязка чепец
Выполняют ее следующим образом: берут кусок
бинта 0,5 — 0,8 м, кладут на среднюю часть теменной области так,
чтобы концы опускались впереди ушных раковин вертикально вниз
(рис. 7, а). Сам больной или помощник удерживает концы в
натянутом состоянии. Первый ход (закрепляющий) делают вокруг
головы (рис. 7, б). Для надежности можно сделать два-три
круговых хода. Затем, дойдя до правой завязки, бинт оборачивают
вокруг головы и ведут через верхнюю часть лба к левой завязке,
оборачивают вокруг нее и направляют на затылок. У правой завязки
бинт, как и раньше, оборачивают и укладывают черепицеобразно
рядом с предыдущим. Так, каждый раз перекидывая через завязки
держалки, ходами бинта прикрывают волосистую часть головы
(рис. 7, в). Заканчивают повязку круговым ходом, привязывая конец
бинта к одной из завязок, после чего концы завязок с нужным
натяжением связывают под подбородком (рис. 7, г).
Повязка на глаз (рис. 8). Начинается с круговых горизонтальных ходов вокруг головы. Затем сзади бинт опускают вниз на затылок и ведут под ухом с больной стороны наискось через щеку и
вверх на больной глаз. С этого хода переходят на круговой закрепляющий, затем делают косой, но несколько выше предыдущего.
Повязка на оба глаза. Бинт держат, как обычно, закрепляют
его круговым ходом, спускают по темени и лбу вниз и делают свср26
ху вниз косой ход, закрывающий левый
глаз, ведут бинт вокруг затылка вниз под
правое ухо, а затем делают косой ход
снизу вверх, закрывающий правый глаз.
Повязку
укрепляют
круговым
горизонтальным ходом.
Повязка на область уха (неаполитанская). Бинтование начинают с круговых ходов вокруг головы. С больной
стороны ходы бинта постепенно опускают
ниже, прикрывая ухо и сосцевидный
отросток. Предпоследний ход спереди
должен находиться у нижнего края лба,
сзади — на затылочном бугре. Последний Рис. 8. Повязка на глаз
ход — круговой закрепляющий.
Повязка на затылок. Первый ход — закрепляющий вокруг
головы. Второй ход ведут с затылка на шею и обводят бинт вокруг нее, возвращаясь на затылок. Затем бинт направляют на лоб,
вокруг головы и ходы повторяют. Получается восьмиобразная
повязка.
Повязка на шею. В верхней части шеи можно наложить крестообразную повязку затылка, описанную выше, чередуя ее ходы с
круговыми. При бинтовании всей шеи или нижней ее части круговые ходы дополняют ходами восьмиобразной повязки, идущей через подмышечную область. Круговых ходов следует делать как
можно меньше, чтобы не затруднять дыхания.
Повязка спиральная на грудную клетку (рис. 9). Берут кусок
бинта около 1 м и кладут его серединой на левое надплечье, чтобы
концы шли в косом направлении спереди к пупку, а сзади к поясничному отделу позвоночника. С нижней части груди спиральными ходами, поднимаясь вверх, забинтовывают всю грудную клетку
до подмышечных впадин, где и закрепляют повязку круговым ходом. Свободно висящие концы куска бинта перекидывают через
правое надплечье и связывают вместе.
Повязка на молочную железу (рис. 10). Начинают бинтование
с круговых закрепляющих ходов ниже железы, которую приподнимают и удерживают в таком положении. С кругового хода бинт ведут косо вверх, прикрывая нижнюю и внутреннюю части молочной
железы, на надплечье здоровой стороны. Оттуда в косом направлении через спину, подмышечную впадину, охватывают нижнюю
часть железы и снова выходят на круговой ход. Следующие ходы
повторяют. Постепенно поднимаясь кверху, закрывают всю молочную железу. Закрепляют повязку круговым ходом ниже железы.
27
Рис. 9. Спиральная повязка
на грудную клетку
Рис. 10. Повязка на молочную
железу
Повязка Дсзо (рис. 11). Применяется как укрепляющая повязка
для временной иммобилизации при переломах ключицы и плеча.
Согнутую в локте под прямым углом руку прижимают к туловищу.
Вначале делают несколько круговых ходов через грудную клетку и
плечо. Далее из здоровой подмышечной впадины по передней поверхности груди бинт ведут на надплечье больной стороны, затем вертикально вниз по задней поверхности плеча под локоть и, подхватив
Рис. 11. Повязка Дезо
28
Рис. 12. Колосовидная повязка
на плечевой сустав
локоть бинтом, косо через предплечье следуют в подмышечную впадину здоровой стороны. Отсюда по спине косо вверх бинт направляют на больное надплечье, а затем вертикально вниз по передней слрроне плеча. Обойдя локоть спереди назад, бинт ведут косо в подмышечную впадину здоровой стороны, откуда и начинают повторение
ходов. Куском бинта можно подвесить кисть к шее.
Повязка на плечевой сустав — колосовидная (рис. 12). Удобна при ранениях верхней трети плеча, области ключицы и лопатки.
Бинт закрепляют круговыми ходами вокруг верхней трети плеча и
затем ведут из подмышечной впадины вверх на плечевой сустав.
Отсюда его направляют по спине к здоровой подмышечной впадине, проводят под ней и по передней стенке груди подходят к больному плечевому суставу, где делают ход вокруг плеча (как и первые закрепляющие ходы). Так повторяют несколько раз. При этом
каждый новый ход накладывают несколько выше предыдущего. В
результате образуется перекрест бинта в виде колоса.
На плече и предплечье хорошо держится спиральная повязка.
Повязка на локтевой сустав
(черепашья). Накладывается при
согнутом под углом локте. Она
бывает двух видов — расходящаяся и
сходящаяся. Расходящаяся пошзка
начинается
с
круговых
закрепляющих ходов через середину
сустава. Последующие ходы бинта
постепенно расходятся выше и ниже,
закрывая область сустава. При
сходящейся
повязке
бинт
закрепляют на предплечье, затем,
пересекая локтевую ямку, переводят
на плечо, делают несколько круговых
ходов и возвращают бинт на
предплечье, перекрещивая первый
переход. Последующие ходы идут
подобно предыдущим, постепенно
сходясь к центру сустава.
Повязка на кисть -- восьмиобразная (рис. 13). Начиная с
круговых ходов на запястье, бинт
ведут по тыльной стороне кисти
косо вниз, переходят на ладонь, Рис. /?. Восьмиобразная повязка
на кисть
делают круговой ход и снова по
29
Рис. 14. Повязка на палец Рис. /5. Повязка на большой палец
тылу кисти возвращаются на запястье.
В дальнейшем ходы повторяют. Заканчивают повязку круговым
ходом на запястье.
Повязка на палец —спиральная (рис. 14). Несколькими круговыми ходами бинт закрепляют на запястье, затем ведут косо по
тыльной стороне кисти к верхушке большого пальца и полуциркулярным ходом охватывают его ладонную поверхность. Спиральными ходами закрывают палец до основания. Затем бинт направляют
снова по тыльной стороне кисти на запястье и закрепляют.
Повязка на большой палец - восьмиобразная (рис. 15). Бинт
фиксируют круговыми ходами на запястье, далее ведут по тыльной
поверхности кисти к верхушке большого пальца и охватывают его
ладонную поверхность полукруговым ходом. Затем бинт ведут косо вверх по тылу кисти на запястье и снова повторяют предыдущие
ходы, постепенно поднимаясь к основанию пальца.
Повязка на все пальцы (рыцарская перчатка). Слагается из
спиральных повязок на второй —пятый пальцы и восьмиобразной — на большой палец. С запястья на палец и обратно бинт ведут
только по тыльной стороне кисти. На левой руке повязку начинают
с мизинца, на правой — с большого пальца.
Повязка на живот. Представляет собой обычную спиральную повязку. Однако в нижней части живота во избежание смещения бинта
ее соединяют с колосовидной повязкой тазобедренного сустава.
30
Повязка на тазобедренный
сустав
(колосовидная).
Закрывает нижнюю часть живота, верхнюю треть бедра,
паховую область и ягодицу.
Повязку начинают с закрепляющих ходов вокруг живота.
Далее бинт ведут косо по боковой и задней поверхности
бедра, огибают его, выходят в
паховую область, перекрещивают предыдущий ход. После
этого бинт обводят вокруг туловища и ходы повторяют,
поднимаясь вверх. В зависимости от перекреста бинта повязка может быть задней, боковой и паховой. Перекресты
следует располагать по одной Рис. 16. Черепашья повязка на колено
линии так, чтобы получился
вид колоса.
Повязка на промежность (Т-образная). Берут отдельный кусок бинта и несколькими круговыми ходами вокруг живота закрепляют на уровне пупка. Затем бинт привязывают спереди и ведут через промежность назад, огибая круговую повязку сзади. После этого бинт снова через промежность ведут кпереди. Возвращающиеся
ходы повторяют до тех пор, пока не закроют всю рану. Бинтуют
при разведенных и согнутых под прямым углом в тазобедренных
суставах нижних конечностях.
Повязка на бедро и голень накладывается по типу спиральной с
перегибами и без них.
Повязка на колено —черепашья (рис. 16). Удобна при полусогнутой в коленном суставе нижней конечности. При разогнутом суставе можно ограничиться спиральной повязкой. Повязка на голеностопный сустав (восьмиобразная). Начинают с круговых закрепляющих ходов под лодыжками. Далее бинт переводят на тыльную поверхность стопы, делают круговой ход вокруг стопы и продолжают опять на тыл, перекрещивая предыдущий ход. Восьмиобразные ходы повторяют, постепенно поднимаясь вверх по голени.
Закрепляют повязку круговыми ходами вокруг лодыжек.
Повязка на стопу (возвращающаяся). Начинают круговым
ходом вокруг лодыжек. Затем несколько раз обходят стопу по боковым ее сторонам, прикрывая пальцы и пятку. Эти ходы накла31
дывают рыхло, без натяжений, чтобы не вызвать сгибания
пальцев. Далее от пальцев переходят на тыл стопы, внутренний
ее край, заворачивая на подошву. Затем бинт следует опять на
тыл, косо пересекая предыдущий тур. После перекреста бинт по
внутреннему краю стопы ведут до пятки, обходя ее сзади, и ходы
повторяют. Каждый новый ход в области пятки кладут выше
предыдущего, а перекресты делают ближе к голеностопному
суставу.
Эластичные сетчато-трубчатые повязки
Эластичный бинт представляет собой трубку из сетчатого
трикотажа (в своем составе имеет синтетические и хлопчатобумажные волокна), предназначен для фиксации перевязочного
материала. Благодаря большой растяжимости такой бинт не нарушает кровообращения и в то же время плотно облегает любые
части тела, не вызывая ограничения движений в суставах. Бинт
не распускается при надрезании,
обеспечивает
хорошую
вентиляцию.
Для наложения повязки бинт
растягивают
продетыми
внутрь
кистями рук и надевают на
пораженный участок тела.
Отечественная промышленность
выпускает семь размеров эластичных
бинтов. В зависимости от участка
тела применяют следующие: № 1 - -на
пальцы кисти взрослых, кисть и стопу
детей; № 2 — кисть, предплечье,
стопу, локтевой, лучеза-пястный,
голеностопный суставы взрослых;
плечо, голень, коленный сустав детей;
.№ 3 — 4 -предплечье, плечо, голень,
коленный сустав взрослых; бедро,
голову детей; № 5 —б — голову, бедро
взрослых;
грудь,
живот,
таз,
промежность детей; № 7 — грудь,
живот, таз, промежность взрослых
(рис. 17).
Рис. 17. Повязки сетчато-трубчатые
32
Косыночные повязки
Косынка представляет собой кусок материи в виде прямоугольного треугольника или платок, сложенный под углом. Чаще ее применяют для подвешивания руки. При оказании первой помощи в
случаях отсутствия бинтов косынку накладывают на различные
части тела.
Для подвешивания верхней конечности середину косынки подводят под предплечье согнутой в локтевом суставе под прямым углом руки (рис. 18). Кисть должна находиться у самого длинного
края косынки. Один конец косынки (тот, что ближе к телу) проводят через здоровое плечо, а другой — через больное. На шее сзади
оба конца связывают. Третий конец обводят вокруг локтя и булавкой фиксируют в передней части косынки с некоторым натяжением.
Рис. 18. Подвешивание руки на косынке
Клеевые повязки
Повязки, укрепляемые клейкими веществами (лейкопластырь,
клеол, клей БФ, резиновый клей и т. д.), имеют ряд преимуществ
перед бинтовыми. Они просты в наложении, позволяют экономить
перевязочный материал и время, не стесняют больного.
Клеоловая повязка. На рану накладывают перевязочный материал. Кожу вокруг нее смазывают клеолом полосой в 3 — 4 см. Через
33
10 — 30 секунд, когда клеол начинает подсыхать, берут марлевую салфетку соответствующей формы и, растягивая, прикрывают перевязочный материал, плотно прижимая ее края к смазанной клеолом коже.
Повязка лейкопластырная. На рану накладывают перевязочный материал и закрепляют несколькими полосками лейкопластыря, концы которых налагаются на здоровые участки кожи. Лейкопластырь хорошо прилипает к сухой коже, однако при длительном
употреблении вызывает раздражение. Особенно ценен лейкопластырь для наложения окклюзионной (герметической) повязки при
проникающих ранениях груди. Сообщение грудной полости с атмосферным воздухом закрывают черепицеобразно полосками лейкопластыря. Небольшие раны, ссадины удобно закрыть бактерицидным лейкопластырем, который посередине имеет полоску стерильной марли, пропитанной антисептиком.
В последние годы для закрытия как мелких ран, так и больших
участков кожи применяют пленкообразующие вещества. Быстро
высыхая, они образуют пленку и защищают рану от загрязнения.
Глава 4
РАНЫ
Рана — это открытое повреждение кожных покровов или слизистых оболочек с возможным нарушением целостности глубжележащих тканей, возникшее в результате механического воздействия.
По ходу проникновения ранящего предмета между тканями образуется пространство, называемое раневым каналом. Поверхностные нарушения кожи и слизистой оболочки считаются ссадинами
и царапинами.
Любая рана характеризуется зиянием, обусловленным сократимостью мягких тканей; кровотечением, связанным с повреждением стенок сосудов; болью, возникшей вследствие раздражения и
повреждения нервных окончаний чувствительных нервов.
Виды ран
Прежде всего раны различают по характеру ранящего предмета.
Резаные раны наносятся острыми предметами, например ножом, стеклом, скальпелем. Края их ровные, обильно кровоточат.
Ткани вокруг раны не повреждены. Из раны имеется свободный отток раневого содержимого. Условия для развития микробов в ране
неблагоприятные. Заживают такие раны сравнительно хорошо, образуя тонкий рубец.
34
Рваные и ушибленные раны являются следствием тяжелых
повреждений. Отличительная особенность этих ран — большое количество размятых нежизнеспособных тканей, приводящих к нагноению. Кровоточат раны слабо, так как размозжение способству- •
ет быстрому свертыванию крови. Заживают раны плохо в связи с
понижением защитных свойств травмированных тканей.
Колотые раны обычно имеют большую глубину при небольшом наружном отверстии. Они наносятся гвоздем, шилом и другими колющими предметами. Из-за сокращения тканей раневой канал не прямой, а зигзагообразный. Опасность колющих ран заключается в возможности повреждения жизненно важных органов.
Внешний вид раны не всегда позволяет судить о тяжести повреждения, поэтому такие больные требуют пристального наблюдения.
Рубленые, размозженные, укушенные и смешанные раны по
своему клиническому течению приближаются к одному из вышеописанных видов ран.
Огнестрельная рана отличается наличием большой массы омертвевших или омертвевающих тканей, образованием новых очагов
некроза в ближайшие часы и дни после ранения, сложных контуров
раневого канала, наличием нередко в тканях инородных тел.
Для большинства огнестрельных ранений характерно несоответствие маленького входного отверстия на коже с обширностью
разрушений в глубине раны.
Комбинированные ранения представляют собой весьма важную
группу повреждений. Они возникают при попадании в рану радиоактивных, отравляющих веществ, при сочетании раны с ожогом.
Наиболее тяжелую группу ранений составляют проникающие
ранения, т. е. ранения с повреждением полостей (черепа, суставов,
брюшной или грудной полости).
Тяжесть ранения определяется размерами и глубиной раны, характером повреждения внутренних органов, а также общей реакцией организма.
Заживление ран
В заживлении раны различают три фазы: 1) фазу гидратации,
характеризующуюся воспалительным отеком, покраснением, болезненностью и местным повышением температуры; 2) фазу дегидратации, когда происходят рассасывание кровоизлияний, растворение кровяных сгустков и нежизнеспособных тканей, очищение
раны, появление грануляций и молодого эпителия; 3) фазу окончательного восстановления, при которой заживление раны завершается образованием рубцовой ткани и эпителизацией.
35
Сроки полного заживления, а также продолжительность каждой из фаз зависят от вида ран, методов лечения, общего состояния
организма, наличия или отсутствия инфекции, а также не в меньшей мере от качества первой помощи и первичной обработки.
Заживление раны происходит первичным или вторичным натяжением либо под струпом.
Заживление первичным натяжением — самое благоприятное.
Оно достигается соприкосновением жизнеспособных краев раны
при отсутствии инфекции, инородных тел и очагов омертвения.
Края раны склеиваются и срастаются в течение 3 — 7 дней с образованием тонкого линейного рубца. Первичным натяжением заживают неосложненные операционные и резаные раны.
Заживление вторичным натяжением происходит в течение
нескольких недель и месяцев, сопровождается длительным воспалением и нагноением. После очищения от омертвевших тканей и
инородных тел рана постепенно заполняется особой новообразованной (грануляционной) тканью и заживает с образованием об-'
ширного рубца. Грануляционная ткань служит механическим и физиологическим барьером, препятствующим всасыванию продуктов
распада микробов и их токсинов из раны, а также проникновению
инфекции. При заживлении вторичным натяжением отчетливо выражены фазы гидратации и дегидратации.
Заживление под струпом наблюдается при поверхностных
повреждениях кожи. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании крови и лимфы на поверхности раны. Он
хорошо предохраняет рану от внешних воздействий и благодаря
пористому строению постоянно отсасывает раневой секрет, высыхающий на его поверхности. Поэтому не следует преждевременно
снимать струп, а также смазывать его мазями. После отпадения
струпа остается поверхность, покрытая свежим эпителием.
Все раны, кроме операционных, содержат микробы, которые
попадают при ранении с обрывками одежды, кожи, земли, инородными телами (первичное инфицирование). При нарушении правил
асептики во время перевязок, проникновении микробов из поврежденных органов, особенно из кишечника, может произойти вторичное инфицирование.
Если в ране отсутствуют условия, благоприятные для развития
инфекции, микробы погибают. При наличии в ране кровяных сгустков, некротических обрывков тканей, размозженных и ушибленных
краев, при плохом оттоке раневого содержимого микробы быстро
размножаются и через 6 — 8 часов проникают в межтканевые промежутки, после чего происходит нагноение раны. Это проявление местной и общей реакции организма на раневую инфекцию. Вокруг нагнаивающейся раны отмечаются покраснение кожи, припухлость,
36
местное повышение температуры. В ране появляются пульсирующие, распирающие боли. Повышается температура тела, в крови увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Вскоре из ра-.
ны начинает выделяться гной, на ее стенках вырастают грануляции.
Первая помощь при ранениях
Первая помощь раненому оказывается им самим или окружающими лицами, реже медицинским персоналом. Она направлена на
остановку кровотечения и предупреждение инфицирования раны.
Большое значение при этом имеет правильно и вовремя наложенная
асептическая повязка. Обычно для первичной повязки употребляется индивидуальный перевязочный пакет или перевязочный пакет
первой помощи. При этом нельзя промывать, трогать рану руками.
Удаляют только свободно лежащие инородные тела, кусочки одежды
и т. д. Укушенные раны желательно промыть раствором мыла, а явно
загрязненные раны — чистой водой или мочой.
Кожу вокруг раны смазывают йодом, после чего накладывают
асептическую повязку. Не менее важная задача — быстрая доставка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания врачебной
помощи.
Лечение ран
Операционные раны наносятся в асептических условиях и считаются чистыми. После наложения швов рану закрывают стерильной повязкой. При благоприятном течении операционной раны повязку меняют через 3 дня. На 7 —8-е сутки процесс заживления заканчивается.
Для снятия швов кожу и швы смазывают раствором йода, анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва и подтягивают до появления нити, имеющей белый цвет в отличие от участка, окрашенного йодом. Белый участок нити пересекают и шов извлекают.
При появлении признаков нагноения швы снимают, края раны
разводят, создают условия для оттока экссудата и дальше такую
рану лечат как гнойную.
Основное лечение неоперационных ран — первичная хирургическая обработка. Важнейшими моментами первичной хирургической обработки являются иссечение загрязненных краев и дна раны,
удаление омертвевших и омертвевающих тканей без ущерба для
жизнеспособности и функции органа, инородных тел, а также раскрытие затеков крови. Защитные силы организма уничтожают попавшую микрофлору, и рана превращается в асептическую.
37
Чем раньше и совершеннее обработана рана, тем скорее и лучше протекает заживление.
Гнойные раны подлежат вторичной хирургической обработке.
Рану широко раскрывают, удаляют инородные тела, ликвидируют
гнойные затеки, создают свободный отток гноя. Иногда делают дополнительные разрезы. Рану дренируют полосками тонкой резины
или тонкими резиновыми трубочками с отверстиями на конце и укрывают стерильной повязкой. Гной из раны постепенно всасывается
повязкой (отсасывающая повязка). Всасывающее действие повязки
усиливается при пропитывании ее гипертоническими растворами
(10 % раствор поваренной соли, 25 % раствор сернокислого магния).
При наличии в ране глубоких карманов в нее вводят сухие или
влажные тампоны. Тампонирование производят рыхло. Отсасывающее действие тампонов кратковременно (не более суток). Пропитываясь гноем, они препятствуют оттоку раневого содержимого,
поэтому их необходимо часто менять. Однако применение дренажей и тампонов приводит к нарушению грануляций, поэтому они
используются только в фазе гидратации.
При перевязках глубокие раны промывают растворами антисептиков (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, риванол, димексид и др.).
В фазе дегидратации после промывания на рану накладывают
повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, вазелиновым маслом, винилином. Перевязки делают
возможно реже (раз в 2 —5 дней). Наблюдения показали, что под
несменяемыми длительное время повязками рана заживает быстрее, чем при частых перевязках.
Общее лечение ран включает применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов, полноценное питание и
другие общеукрепляющие назначения.
Глава 5
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН,
ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Хирургическая инфекция вызывается проникновением микробов в организм при заболеваниях, в лечении которых применяются
оперативные способы.
По клиническому течению хирургическая инфекция делится на
острую и хроническую. В свою очередь острая инфекция может
быть гнойной, анаэробной, специфической и гнилостной. Хрони38
ческая инфекция развивается из острой гнойной либо вызывается
специфическими микробами (туберкулез, актиномикоз и т. д.).
Различают острую очаговую и общую гнойные инфекции.
Острая очаговая гнойная инфекция
Острое воспаление. Возбудителями гнойной инфекции являются гноеродные бактерии, которые осложняют течение раневого
процесса, вызывают нагноение ран. При определенных условиях
гноеродные бактерии могут создать воспалительный процесс и в
неповрежденных органах. Взаимодействие микроба и макроорганизма проявляется в виде местной и общей реакции.
В основе местной воспалительной реакции лежат расстройства
местного кровообращения: расширение сосудов, нарушение их
проницаемости и выход через стенки сосудов в ткани лейкоцитов,
экссудата, антител. Благодаря этой реакции вокруг внедрившейся
инфекции создается защитный грануляционный вал (фаза инфильтрации). Лейкоциты пожирают (фагоцитируют) микробов.
Погибшие лейкоциты, микробы, ткани и экссудат образуют гной
(фаза нагноения). Этот процесс сопровождается покраснением и
отеком в зоне проникновения микробов, повышением температуры
и резкой болезненностью.
Общая реакция организма возникает в результате воздействия
на организм продуктов распада тканей и жизнедеятельности микробов (токсинов). Развивается общее болезненное состояние, недомогание, потливость, слабость. Повышается температура тела, нарастает количество лейкоцитов в крови с преобладанием нейтрофилов, снижается содержание лимфоцитов, ускоряется СОЭ. Постепенно расплавляя ткани, гной прорывается наружу. Воспалительная реакция после этого затихает. Затем образовавшаяся полость
заполняется разрастающейся грануляционной тканью, которая
обеспечивает заживление раны.
Описанная выше картина заболевания носит название острого
воспаления. Если острое воспаление протекает вяло, длительно,
говорят о хроническом воспалении.
Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Фурункул — острое
гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Загрязнение кожи, несоблюдение правил гигиены, расчесы, ссадины — главные предрасполагающие факторы в возникновении фурункулов. Кроме того, имеют значение общие заболевания, резко
ослабляющие защитные силы организма (истощение, авитаминоз,
диабет, лучевая болезнь).
39
Фурункул начинается с появления округлого болезненного
уплотнения (инфильтрата) красновато-синюшного цвета. Через
4 — 6 дней в центре инфильтрата образуется гнойник, представляющий собой некротизированный волосяной мешочек. Гнойник
прорывается, стержень в ряде случаев самостоятельно отторгается. Образовавшаяся полость очищается от гноя и заживает. При
появлении в разных местах одного фурункула за другим говорят
о фурункулезе.
Карбункулы — острое гнойное воспаление нескольких, расположенных рядом сальных и потовых желез вместе с окружающей
кожей и жировой клетчаткой. Локализуются обычно на задней поверхности шеи, в области поясницы, на лице.
Вначале возникает несколько инфильтратов, которые в глубоких
слоях кожи и подкожной клетчатки сливаются и образуют припухлость полушаровидной формы, покрытую лоснящейся кожей. Центр
инфильтрата омертвевает, на коже появляется множество гнойных
головок, а затем отверстий, из которых выделяется гнойно-некротическая масса. Особую опасность представляют карбункулы на лице,
так как инфекция может распространиться внутрь черепа.
Абсцесс (гнойник) — ограниченное скопление гноя в тканях и
органах, образующееся вследствие расплавления тканей.
Гноеродные микробы могут проникать в ткани при повреждении кожи или слизистой оболочки, при попадании инородных тел
(пули, осколки, занозы). Возможен перенос инфекции с током
крови или лимфы из гнойного очага в другие области организма
(метастатические абсцессы). Нередко абсцессы образуются при
нагноении кровоизлияний, а также в месте инъекции лекарственных растворов, особенно у тяжелобольных.
Абсцесс начинается воспалительной инфильтрацией, и если
очаг располагается вблизи поверхности тела, внешне определяются
все признаки острого воспаления. Вокруг инфильтрата образуется
грануляционный вал.
В дальнейшем инфильтрат подвергается гнойному размягчению.
Кожа на месте размягчения истончается, при пальпации определяется
зыбление (флюктуация). Если абсцесс не вскрывают, то истонченная
кожа лопается, гной изливается наружу и возможно самопроизвольное извлечение с последующим рубцеванием полости.
При глубоком расположении абсцесса признаки воспаления
выражены не так резко. На первый план выступают боль и нарушение функций. Глубокие абсцессы часто прорываются в окружающие ткани, образуя гнойные затеки.
Флегмона — разлитое гнойное воспаление соединительной ткани без защитного грануляционного вала.
40
Микробы проникают в ткани так же, как и при абсцессах. Воспалительный процесс при флегмоне в отличие от абсцесса не имеет
четких границ и быстро распространяется на окружающие ткани.
Симптом флюктуации не выражен; характерен некроз тканей.
Гидроаденит — гнойное воспаление потовых желез, чаще в подмышечной ямке. Заболевание характеризуется появлением плотных болезненных инфильтратов, которые выступают над уровнем
кожи в виде сине-багровых сосковидных образований. Инфильтраты нагнаиваются. Клетчатка подмышечной впадины часто пропитывается гноем на большом протяжении.
Рожистое воспаление — острое воспаление лимфатических путей кожи или слизистой оболочки. Источником заражения могут
быть гнойные раны, гнойничковые поражения кожи.
Заболевание начинается резко, остро, с озноба и внезапного повышения температуры тела до 39 — 40°. На коже появляется краснота в виде языков пламени, сопровождаясь припухлостью и болезненностью. Иногда рожистое воспаление протекает с образованием гнойных пузырьков. Тяжело протекает рожа, когда процесс
переходит с одного участка тела на другой. Рожистое воспаление
длится 6—10 дней, затем постепенно проходит.
Следует помнить, что рожа — инфекционное заболевание. Она
может переноситься инструментами и перевязочным материалом.
Гнойное воспаление пальцев кисти объединяют под общим названием панариций.
Воспаление лимфатических и венозных сосудов. Лимфангоит — воспаление лимфатических сосудов. Он является осложнением гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, когда
микробы и их токсины проникают в лимфатические пути. Характеризуется возникновением красных болезненных полос на коже,
идущих к сгибам суставов.
Лимфаденит -- воспаление лимфатических узлов, обусловленное поступлением в них микробов и их токсинов из первичных
гнойных очагов. Узлы увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными. В отдельных случаях они размягчаются и образуют гнойник.
Тромбофлебит — воспаление вены, которое сопровождается
закупоркой ее просвета образовавшимся тромбом. Признаки его
весьма характерны: появляются острые боли, по ходу вены кожа
краснеет; вена прощупывается в виде плотного извитого тяжа.
Гнойное расплавление тромбов сопровождается тяжелыми явлениями интоксикации. При тромбофлебите имеется опасность отрыва
тромба и внезапной закупорки сосудов сердца и мозга.
Воспаление костей и суставов. Остеомиелит — воспаление
костного мозга и кости. Инфекция чаще заносится по кровеносным
41
сосудам в костный мозг, затем в процесс вовлекается костная ткань.
Воспаление только надкостницы называется периоститом. В месте
воспаления отмечаются отечность, болезненность, покраснение, повышение температуры. Выражены общие признаки воспаления.
Артрит — воспаление суставов. Проявляется сглаженностью
контуров с увеличением объема сустава, болезненностью, ограничением движений, появлением экссудата в суставе, что обусловливает вынужденное положение сустава.
Общие принципы лечения острой гнойной инфекции. Лечение острой гнойной инфекции комплексное. Оно должно сочетать в
себе средства воздействия как на возбудителя заболевания, так и на
организм больного. Лечение слагается из местного и общего.
Местное лечение зависит от фазы процесса. В фазе инфильтрации наиболее эффективны обкалывание воспалительного очага
раствором новокаина с антибиотиками, наложение повязок с мазью
Вишневского, холод. В фазе нагноения необходимо оперативное
лечение — вскрытие и дренирование гнойника. В дальнейшем проводится такое же лечение, как и при гнойных ранах.
В общем лечении острой гнойной инфекции важное место занимают антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламиды, которые следует использовать с учетом чувствительности к ним
микробной флоры.
Общая гнойная инфекция (сепсис)
Распространение гнойной инфекции по всему организму или
отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов
(токсинами) носит название общей гнойной инфекции — сепсиса.
Причины сепсиса разнообразны. Наиболее часто это заболевание возникает как осложнение какого-либо местного процесса: абсцесса, флегмоны, остеомиелита, ожогов и т. д.
Заболевание протекает бурно: высокая температура, озноб,
проливной пот, учащение пульса, падение артериального давления, истощение.
При септическом состоянии наблюдаются тяжелые расстройства нервной системы: возбуждение, быстро сменяющееся апатией
и безразличным состоянием. Значительно страдает функция почек,
печени, желудочно-кишечного тракта, изменяется состав крови.
При первых проявлениях сепсиса необходимо установить источник его возникновения и принять необходимые меры к быстрому устранению. Антибиотики следует вводить внутривенно в максимально терапевтических дозах.
42
Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция, или газовая гангрена, вызывается патогенными анаэробами. Уже через несколько часов после ранения
можно обнаружить признаки анаэробной инфекции: быстро развивается отек тканей вокруг раны, вызывая сильные боли, рана делается сухой без отделяемого, ткани приобретают вид вареного мяса,
становятся безжизненными, при надавливании из раны выделяются пузырьки газа. В одних случаях преобладает отек тканей, в других — газообразование. Кожные покровы становятся холодными,
покрываются темными, бронзового цвета пятнами. Быстро исчезает пульс, и конечность мертвеет.
О наличии анаэробной инфекции говорит общее возбуждение, говорливость, беспокойство раненого, который часто жалуется на сдавление конечности якобы туго наложенной повязкой. Боли носят распирающий характер и не снимаются наркотиками. Пульс учащается
до 110—120 ударов в минуту, температура тела повышается до 38°.
Надавливание на кожу вокруг раны может сопровождаться хрустом за счет газа, скопившегося в тканях. Характерный симптом анаэробной инфекции — распространение отека на обширные участки,
болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.
Смерть может последовать на 4 —б-е сутки после ранения.
Профилактика анаэробной инфекции комплексная. Она складывается из ранней и полноценной первичной хирургической обработки раны, раннего введения противогангренозной сыворотки,
массивной антибиотикотерапии.
Лечение анаэробной инфекции включает экстренное хирургическое вмешательство, которое заключается в широком рассечении
тканей, иссечении пораженных участков и удалении инородных
тел. В наиболее тяжелых случаях конечность ампутируют.
После операции рану оставляют широко открытой и рыхло тампонируют.
Столбняк
Столбняк — острая специфическая хирургическая инфекция,
обусловленная проникновением столбнячной палочки в организм
при открытых повреждениях. Это очень тяжелое осложнение ран,
часто заканчивающееся смертью. В результате жизнедеятельности
столбнячной палочки выделяются токсины, которые поражают
клетки центральной нервной системы и вызывают разрушение
эритроцитов. В отличие от газовой гангрены заражение столбня43
ком может произойти при небольших, даже мелких ранениях независимо от размера и глубины раны.
Начальные симптомы заболевания весьма характерны: резко
повышается температура (до 40 — 42°), нарушается глотание и дыхание; появляются судороги мимических и жевательных мышц;
лицо приобретает выражение "сардонической улыбки", что делает
невозможным открывание рта. Спазм затылочных мышц приводит
к запрокидыванию головы. В области раны можно наблюдать подергивание мышц. При дальнейшем прогрессировании заболевания спастически сокращаются мышцы грудной клетки, живота,
спины и, наконец, конечностей (состояние "опистотонуса"). Наблюдается задержка стула и мочеиспускания. Судороги развиваются при малейшем раздражении (звук, свет, запах, прикосновение).
Они могут достигать такой интенсивности, что нередко наблюдаются переломы, вывихи, разрывы. Больной страдает бессонницей.
Сознание ясное.
Профилактика столбняка включает раннюю полноценную
первичную хирургическую обработку раны. Кроме того, при всех
ранениях непривитым вводят подкожно 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки и 1 мл столбнячного анатоксина; 0,5 мл анатоксина назначают повторно через 30 дней. Привитым раненым вводят
только 0,5 мл анатоксина. Противостолбнячная сыворотка создает
пассивный иммунитет, а анатоксин — активный.
Лечение столбняка включает специфическую и противосудорожную терапию, интенсивность которой зависит от тяжести заболевания.
Глава 6
КРОВОТЕЧЕНИЕ. ПЕРЕЛИВАНИЕ
КРОВИ И ЕЕ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Кровотечением называется выход крови из поврежденных сосудов наружу, в ткани, полости организма. Наиболее частой причиной кровотечения является травматическое повреждение сосуда.
В одних случаях бывает только частичное разрушение стенки сосуда, в других — полный перерыв его. Болезненное изменение сосудистой стенки (при злокачественной опухоли, нагноительном процессе, лучевом поражении) также может вызвать кровотечение.
Сильное кровотечение и большая потеря крови в результате ранений или во время хирургических операций может привести к гибели
больного. Поэтому борьба с кровотечением — одна из главных задач.
44
Виды кровотечений
•
Кровотечения бывают травматические и нетравматические.
Если кровотечение наступает в момент повреждения и является непосредственным результатом травмы, то говорят о {героичном КРОвотечении. Вторичные кровотечения возникают через некоторый
промежуток времени после повреждения и произведенной остановки кровотечения. На 2 —5-е сутки возможно кровотечение вследствие выталкивания тромба, закрывающего просвет сосуда; омертвение сосудистой стенки на 10— 15-е сутки после ранения может
привести к позднему вторичному кровотечению.
По месту излияния кровотечения бывают наружные и внутренние. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу через
повреждения кожи или видимой слизистой оболочки, при внутреннем^ — в ткани или полости. Если кровь пропитывает ткани, то
образуется так называемое кровоизлияние, если расслаивает ткани
и скапливается в межтканевых промежутках — гематома.
Некоторые виды внутренних кровотечений издавна имеют свои
названия: Ьаетор(;оае — кровохарканье; Ьаето1;ете518 — кровавая
рвота; Ьаета(;Ьогах — скопление крови в плевральной полости;
Ьаета(;ипа — выделение крови с мочой; те1;гогга§1а — маточное
кровотечение.
В зависимости от характера поврежденного сосуда кровотечения делятся на артериальные, венозные, артерио-венозные (смешанные), капиллярные и паренхиматозные.
Артериальные кровотечения наиболее опасны. Повреждение
крупных сосудов приводит к смерти в течение нескольких минут,
если не остановить кровотечение. Из артерий бьет алая кровь пульсирующей струей.
Венозные кровотечения характеризуются медленным вытеканием из раны крови темного цвета. Главным образом кровоточит
периферический конец поврежденного сосуда. Венозное кровотечение редко носит угрожающий характер. Однако при повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно засасывание воздуха в центральный конец вены, что приводит к эмболии (закупорке) сосудов сердца и мозга.
Капиллярные кровотечения возникают при повреждении мельчайших сосудов. Они склонны к самопроизвольной остановке.
Паренхиматозные кровотечения (разновидность капиллярных) наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов
(печени, селезенки, почек, легких). Кровеносные сосуды этих органов не спадаются, поэтому кровотечения обильны и продолжительны.
45
Самопроизвольная остановка кровотечения
Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при повреждении мелких и средних сосудов. В основе ее лежит сокращение
мышечной стенки сосуда, снижение артериального давления, свертывание крови с образованием тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда. Свертывание крови — сложный многофазный процесс, в результате которого растворенный в плазме белок (фибриноген) превращается в нерастворимый фибрин волокнистой структуры,
отчего жидкая часть крови превращается в плотный сгусток — тромб.
При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная
остановка в большинстве случаев бывает окончательной. Поврежденная артерия часто закрывается тромбом временно. В последующем тромб может вытолкнуться током крови, и кровотечение возобновится. При внутреннем кровотечении тромбирование сосудов
наступает медленно. Комбинированные радиационные поражения
сопровождаются значительным снижением свертываемости крови
и проницаемости сосудистой стенки, что увеличивает продолжительность кровотечения.
Ряд заболеваний (авитаминоз, желтуха и т. д.) снижает свертывание крови. В таких случаях кровотечение самостоятельно не
прекращается. У мужчин встречается врожденное снижение свертываемости крови —. гемофилия. Даже небольшое кровотечение
при гемофилии останавливается с большим трудом.
Кровопотеря
Потеря крови в организме компенсируется за счет спазма периферических сосудов, перераспределения крови (мобилизации ее из
"депо" — селезенки, печени, сосудов кишечника), лучшего насыщения крови кислородом, учащения и углубления дыхания, усиленного выброса молодых эритроцитов из костного мозга и интенсивного притока жидкости из тканей в сосуды для восстановления
объема крови.
Кровопотеря до 500 мл считается небольшой, до 1000 мл —
средней тяжести, до 1500 мл — большой, свыше 1500 мл — массивной. Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди.
Потерю 400 — 500 мл крови организм компенсирует самостоятельно без лечебных мероприятий. Одномоментная потеря крови
(2 — 2,5 литра) является смертельной, а 1 — 1,5 л приводит к развитию тяжелой картины острого малокровия.
Симптомы острого малокровия: больной жалуется на нарастающую слабость, головокружение, одышку, потемнение и мелькание в
46
глазах, звон в ушах, жажду, тошноту, рвоту. Отмечаются бледность
(с восковым оттенком), похолодание кожи, холодный пот. Черты лица
заострены. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено,*
больной может потерять сознание, артериальное давление низкое.
Диагностика кровотечения
Наружное кровотечение распознается без труда по локализации кровотечений, цвету крови, ее пульсации. Очень важно установить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повышение температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого,
появление шумов, до того отсутствующих.
Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При
кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при
кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря,
мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окрашен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого кишечника стул черного цвета, дегтеобразный.
При кровотечении в грудную, брюшную полость кровь не выделяется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопления жидкости в той или другой области и общих симптомов кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, частый пульс
слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов).
Временная остановка кровотечения
Если рассчитывать на самостоятельную остановку кровотечения нельзя, то выполняют искусственную остановку кровотечения.
Различают временную (предварительную) и окончательную остановку кровотечения. Основным средством служат механические
приемы. Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства эффективны в тех случаях, когда возможна самопроизвольная остановка кровотечения.
Способы временной остановки кровотечения. Приподнятое
положение кровоточащей конечности позволяет остановить кровотечение из капилляров и мелких вен. Оно эффективно после наложения давящей повязки на рану.
Давящая повязка используется при небольших кровотечениях,
когда мягкие ткани лежат на костях тонким слоем. Кожу вокруг ра47
ны смазывают йодом, на рану накладывают
перевязочный
материал,
толстый слой ваты и туго прибинтовывают.
Пальцевое
прижатие
артерий
предварительный способ остановки
кровотечения.
Артерию
прижимают
одним или несколькими пальцами,
ладонью или кулаком выше места
повреждения, в точках, где артерия
приближена к кости (рис. 19). Хорошо
удается прижатие плечевой артерии в
верхней и средней трети плеча. Пальцы
располагают по внутренней плечевой
борозде и прижимают ствол артерии к
кости (рис. 20). Бедренную артерию
прижимают ниже паховой складки
кулаком. При повреждении сонную
артерию придавливают к сонному
бугорку VI шейного позвонка• (рис. 20),
расположив пальцы по внутреннему
краю
грудино-ключич-но-сосцевидной
мышцы посередине.
Максимальное сгибание или разгибание в суставе показано при кровотечении из ран, расположенных у
основания конечности. Этот способ
более щадящий, чем наложение жгута.
При
повреждении
подключичной
артерии согнутые в локтях руки отводят максимально назад и фиксирую т
и х м ежд у со бо й повяз ко й .(рис.
В таком положении артерия
Рис. 19. Типичные места 21).
сдавливается между ключицей и первым
прижатия артерий
ребром.
Артерии
предплечья
сдавливаются максимальным
сгибанием в локтевом суставе с последующей фиксацией. Эффект
будет лучшим, если подложить плотно скатанный ватно-марлевый
валик. Артерии бедра сдавливаются максимальным прижатием
бедра к животу, артерии голени - сгибанием в коленном суставе.
Тампонада раны используется для остановки кровотечения из носа,
влагалища, при ранениях печени. Стерильным тампоном туго
заполняют раневую полость и закрепляют давящей повязкой.
Захватывание сосуда кровоостанавливающим зажимом техни48
Рис. 20. Прижатие: « —
плечевой артерии; б — сонной артерии
чески труднее других способов.
Применяют при невозможности
остановить кровотечение из глубоко
расположенных сосудов основания
конечности,
таза,
брюшной
полости. Рану раздвигают и зажим
накладывают
на
кровоточащий
сосуд. При этом следует помнить о
возможности омертвения сосудистой
стенки.
Круговое
перетягивание
конечности — наиболее надежное
средство при повреждении крупных
артерий
на
конечности.
Его
выполняют
стандартным
резиновым
жгутом,
резиновой
трубкой или импровизированным
жгутом-закруткой.
Кровоостанавливающий
жгут представляет собой резиновую
ленту длиной 125 см, шириной 2,5
см, толщиной 3 — 4 мм (масса
около 170 г). На одном конце ленты
имеется крючок, на другом —
металлическая цепочка.
Рис. 21. Отведение рук назад при
повреждении подключичной артерии
49
Места наложения жгута — плечо, бедро, предплечье, голень.
Для наложения жгута на конечности выбирают место выше раны и
по возможности ближе к ней, чтобы часть конечности, лишенная
кровоснабжения, была короче. Не рекомендуется накладывать
жгут на верхнюю треть плеча, где легко травмируется лучевой
нерв, а также на нижнюю треть бедра, где без травмирования тканей не удается пережать бедренную артерию. Следует избегать наложения жгута на нижнюю треть предплечья и голени, потому что
в этих местах мышцы отсутствуют и под жгутом может развиться
некроз кожи, кроме того, сдавить артерию здесь не всегда удается.
Жгут, наложенный на предплечье или голень, травмирует мягкие
ткани меньше, чем на бедре или плече. Однако технически более
просто, удобно и надежнее наложить жгут на бедро или плечо, так
как голень и предплечье имеют конусовидную форму и жгут может
соскользнуть при транспортировке пострадавшего.
Правила наложения жгута. Жгут накладывают поверх тканевой прокладки (одежда, бинт, полотенце, вата, косынка), чтобы не
вызвать ущемления кожи между его витками. Одной рукой захватывают конец жгута, второй — его середину и, сильно растянув,
обводят вокруг конечности. Последующие круговые ходы жгута
растягивают с каждым разом меньше. Ходы накладывают черепицеобразно. Свободные концы жгута связывают узлом или фиксируют с помощью крючка и цепочки, которые должны лежать поверх ходов жгута, чтобы не травмировать мягкие ткани (рис. 22).
Под один из ходов жгута подкладывают записку с указанием времени наложения. Место, где наложен жгут, оставляют открытым.
Жгут можно оставлять на конечности не более двух часов. При
более длительном сдавлении, особенно в холодное время, возможны
стойкие параличи или омертвение конечности. Каждый час, а зимой
каждые полчаса жгут следует расслаблять на 2 — 3 минуты, а затем
наложить вновь несколько выше. В момент расслабления жгута производят пальцевое прижатие магистрального сосуда. Пострадавшие с
наложенным жгутом нуждаются в первоочередной транспортировке.
Более щадящий эффект достигается при наложении жгута с фанерной шиной, которую располагают со стороны, противоположной поврежденной артерии.
При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети
плеча или бедра, жгут накладывают в виде восьмерки (рис. 23).
Для остановки кровотечения из поврежденных сосудов шеи
жгут накладывают с помощью деревянной планки или лестничной
шины, которые должны находиться на противоположной от раны
стороне. Шина препятствует сдавлению трахеи и неповрежденной
сонной артерии.
50
Рис. 22. Наложение жгута на плечо Рис. 23. Наложение жгута восьмеркой
При отсутствии жгута применяют жгут-закрутку. Для этой
цели можно использовать галстук, носовой платок, шарф, ремень.
Закрутку так же, как и жгут, накладывают на подкладку. Концы
платка, шарфа и т. д. слабо завязывают, в образованную петлю
вставляют палку или какой-либо предмет и закручивают, подложив в место закрутки палец или бинт, чтобы не защемить кожу.
Палку фиксируют к конечности бинтом.
Ошибки и опасности при временной остановке кровотечения. Правильность примененного способа остановки кровотечения
определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса. При слабом круговом пережатии конечности усиливается кровотечение, так как сдавливаются только вены, при тугом возможно
повреждение нервных стволов с последующим параличом конечности. Конечность, длительно перетянутая жгутом или жгутомзакруткой, некротизируется. При транспортировке пострадавших
со жгутом, наложенным на предплечье или голень, необходи51
мо следить, чтобы жгут не соскальзывал с конусовидной повер хности.
При круговом пережатии конечности допускают следующие
ошибки: накладывают жгут или закрутку на голое тело или далеко
от раны; плохо закрепляют концы жгута; закрывают жгут сверху
одеждой; накладывают жгут на участок тела, где имеется воспалительный процесс; не прикладывают записку, где указано время наложения жгута.
Окончательная остановка кровотечения. Основные способы
окончательной остановки кровотечения — перевязка сосуда, наложение сосудистого шва, пластика сосудов.
Медикаментозные, биологические и термические способы
остановки кровотечения. Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства можно разделить на средства местного и общего действия. Из местно-действующих средств, применяемых при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, наилучшие результаты дают препараты: тромбин, гемостатическая губка,
желатиновая губка.
Для прекращения капиллярных и паренхиматозных кровотечений применяют марлевые салфетки, пропитанные 0,025 % раствором адроксона или 3 % раствором пероксида водорода.
Общее кровоостанавливающее действие оказывают следующие
препараты: викасол, хлорид кальция, глюконат кальция, аминокапроновая кислота, этамзилат, аскорбиновая кислота.
Кровоостанавливающие средства общего действия незаменимы
при внутреннем капиллярном и паренхиматозном кровотечении.
Термические способы остановки кровотечения эффективны
только при кровотечении из мелких сосудов и основаны на местном
применении холода или тепла. Прикладывание пузыря со льдом
ведет к временному (1—2 часа) сужению кровеносных сосудов,
способствующему прекращению кровотечения.
Высокая температура способна вызвать свертывание белков.
Если мелкие сосуды невозможно перевязать, то их прижигают током высокой частоты (электрокоагуляция).
Группы крови
Кровь всех людей делится на четыре основные группы. Группа
каждого человека отличается постоянством и не меняется с возрастом или болезнью. В клетках организма, в том числе и эритроцитах, содержатся агглютиногсны. Это крупномолекулярные вещества белковой природы, сосредоточенные главным образом на поверхности форменных элементов крови.
52
Существуют три качественно различных агглютиногена — А, В,
О. Агглютиноген А бывает нескольких разновидностей, однако в практической работе определенное значение имеют агглютиногены А1 и
А2. Агглютиноген В неоднороден, обычно встречаются В1 и В2. Агглютиноген О считается слабым агглютиногеном и выявляется только
специальными сыворотками; практическое значение его невелико.
В сыворотке крови и других жидкостях организма обнаружены
агглютинины — особые белки, относящиеся к гамма-глобулинам.
Их также два вида — а и (}. Агглютинины способны соединяться с
одноименными агглютиногенами крови, что приводит к реакции агглютинации, состоящей в склеивании (окучивании) эритроцитов с
последующим их растворением (гемолизом).
Различают четыре основных сочетания агглютиногенов и агглютининов в крови, характеризующих каждую из четырех групп.
Первая группа - О (I): в эритроцитах содержится агглютиноген О, в плазме оба агглютинина (а и (3).
Вторая группа — А (II): в эритроцитах находится агглютиноген А, в плазме — агглютинин^.
Третья группа — В (III): в эритроцитах имеется агглютиноген
В, в плазме — агглютинин а.
Четвертая группа — АВ (IV): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в плазме агглютининов нет.
Агглютинация наблюдается только в том случае, если в переливаемой крови будет содержаться агглютиноген А или В, одноименный с агглютинином а или (3, имеющимся в сыворотке человека, которому переливают кровь.
При вливании крови агглютинироваться могут только эритроциты перелитой крови сывороткой пострадавшего, а не наоборот.
Резус-фактор
При переливании крови, кроме агглютиногенов А и В, следует
учитывать также резус-фактор (резус-агглютиноген). Большинство людей являются носителями резус-фактора и называются резус-положительными; 12—13 % людей резус-фактора не имеют —
резус-отрицательные.
По отношению к резус-фактору естественных агглютининов нет.
Они вырабатываются в результате иммунизации лиц с резус-отрицательной группой крови. Это возможно при переливании резус-положительной крови резус-отрицательным субъектам или при беременности резу с-отри нательной женщины резус-положительным плодом.
В целях профилактики осложнений всем больным необходимо
переливать кровь, одноименную по резус-фактору. Если ре53
зус-принадлежность неизвестна, переливают только резус-отрицательную кровь.
Виды переливания крови
Выделяют четыре вида переливания крови: прямое, непрямое,
обратное и обменно-замещающее.
Прямое переливание. При прямом переливании кровь специальной аппаратурой вводится непосредственно от донора пострадавшему. Прямое переливание технически трудно и применяется редко.
Непрямое переливание крови. Непрямое переливание крови — это гемотрансфузия, при которой донор и больной разобщены во времени. Кровь от донора предварительно консервируют, а
затем используют для переливания.
Кровь хранят в холодильниках, строго поддерживая постоянную температуру +4".
По месту введения непрямое переливание крови бывает внутривенное, внутриартериальное, внутрикостное. По быстроте введения различают струйный и капельный способы.
Обратное переливание крови (реинфузия). В данном случае
для переливания используется собственная кровь больного, излившаяся в серозные полости (грудную, брюшную).
Препараты крови
При некоторых заболеваниях целесообразно вместо цельной
крови вливать отдельные ее компоненты.
Плазму получают после отстаивания крови в течение 48 часов
при 4°. Сыворотка — жидкая часть свернувшейся или дефибринированной крови. Плазма и сыворотка содержат белковые вещества,
антитела и гормоны.
Эритроцитная масса состоит из 80 % эритроцитов и 20 % плазмы. Пригодна для переливания в течение 7 дней. Перед переливанием ее разбавляют плазмозамещающим раствором.
Лейкоцитарно-тромбоцитарная масса представляет собой
составную часть крови, содержащую высокую концентрацию белых клеток периферической крови со значительной примесью
эритроцитов и тромбоцитов.
Как и переливание крови, трансфузия плазмы, эритроцитарной и лейкоцитарно-тромбоцитарной массы требует обязательного
учета группы и проведения проб на совместимость.
Из донорской крови получают фибриноген, тромбин, гемостатическую губку, биологический антисептический тампон, фибринолизин, замедляющий процесс свертывания крови.
54
Плазмозамещаюшие растворы
Изучение состава крови позволило создать.ряд растворов, которые в той или иной мере могут замещать кровь. Кровезаменители
способны восполнять лишь отдельные составные части плазмы
крови (воду, соли, аминокислоты, жиры), поэтому более близок к
истине термин "плазмозамещающие растворы".
В последние годы создана искусственная кровь, которая заменяет функцию эритроцитов, т. е. осуществляет перенос кислорода.
Плазмозаменители делятся на солевые и коллоидные. Примером солевых растворов являются физиологический, содержащий
0,9 % поваренной соли, раствор Рингера-Локка, содержащий хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, гидрокарбонат натрия, глюкозу. Их можно вводить подкожно и внутримышечно.
.Коллоидные плазмозаменители можно условно разделить на
синтетические, белковые и жировые.
Синтетические плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, полидез, реоман и др.) оказывают противошоковый и
дезинтоксикационный эффект.
Белковые плазмозаменители (аминопептид, белковый гидролизат, гидролизат казеина) и жировые плазмозаменители (липомаиз, интралипид) используются в основном для парентерального
питания.
Благодаря возможности транспортировки без каких-либо условий, устойчивости к температурному режиму, продолжительному
сроку хранения, несложной технике вливания, хорошему лечебному эффекту плазмозаменители получили широкое применение в
разных областях медицины.
Глава 7
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Шок — тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма на
чрезмерное болевое раздражение. Он характеризуется глубокими
расстройствами основных жизненных функций: кровообращения,
дыхания, обмена веществ. Однако ведущую роль в развитии шока играют нарушения функции нервной системы. В зависимости от причины шок бывает травматический, операционный, ожоговый, гемотрансфузионный, септический, анафилактический и токсический.
У детей шок развивается быстро и в короткие сроки достигает
большой глубины. Однако даже глубокие функциональные нару55
шения в органах и системах в основном обратимы. Крайне тяжелое
течение шока у лиц пожилого и старческого возраста, и лечить таких пострадавших очень трудно. Отмечается высокая смертность.
Фазы и степени шока
По клиническому течению различают две фазы шока: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза, или фаза возбуждения, наступает непосредственно после травмы. Для этой фазы характерно двигательное
и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция
резко повышена. Голос глухой, фразы отрывисты, взгляд беспокойный. Лицо и видимые слизистые бледны. Пульс обычной частоты, иногда замедлен, напряжен. Артериальное давление нормальное или повышенное: 150 — 190 мм рт. ст. — максимальное, 100 мм
рт. ст. — минимальное.
Эректильная фаза шока — фаза компенсаторная: в ответ на
действия вредных факторов быстро мобилизуются защитные силы
организма, однако они быстро истощаются. Она кратковременна,
нередко длится несколько минут и переходит в торпидную фазу,
поэтому ее часто не выявляют. Чем резче выражено возбуждение,
тем тяжелее протекает вторая фаза шока.
Торпидная фаза, или фаза торможения, характеризуется угнетением функций большинства систем организма. С исключительной
полнотой и точностью эта фаза описана Н. И. Пироговым: "С оторванной рукой или ногой лежит такой больной окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется и не
принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно; лицо
бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как
нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя с чуть
слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти
нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет
чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние
проходит через несколько часов от употребления возбуждающих
средств, иногда же оно продолжается до самой смерти".
В зависимости от тяжести состояния пострадавших различают
четыре степени шока.
Шок первой степени (легкий) — общее состояние пострадавшего удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, удов56
I
летворнтельного наполнения, максимальное артериальное давление 90—100 мм рт. ст., температура тела нормальная или несколько сниженная. Прогноз благоприятный.
Шок второй степени (средней тяжести) —у пострадавшего
отчетливо выражена заторможенность, кожные покровы бледны,
температура тела снижена, максимальное артериальное давление
90 — 75 мм рт. ст., пульс 100—140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, учащенное. Спасение жизни больного возможно лишь при проведении экстренной
противошоковой терапии.
Шок третьей степени (тяжелый) — кожные покровы пострадавшего чрезвычайно бледны, покрыты холодным потом, заторможенность резко выражена, максимальное артериальное давление 50 — 75 мм рт. ст., пульс 140—180 ударов в минуту, очень
слабого наполнения, сосчитывается с трудом, температура тела ниже 35°. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раздражение. Прогноз очень серьезный.
Шок четвертой степени (предагональное состояние) — общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Кожные покровы
чрезвычайно бледны, с сероватым оттенком, язык и губы холодные, синюшные, пульс на лучевых артериях почти не прощупывается, наблюдается слабая пульсация сонной и бедренной артерий,
артериальное давление не определяется или ниже 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, редкое, по типу "заглатывания" воздуха. На
раздражение больной не реагирует.
По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1—2 часа). Это непосредственный
результат травмы. Вторичный шок возникает спустя 4 — 24 часа
после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной
травматизации пострадавшего (при транспортировке), возобновившемся кровотечении, охлаждении.
Профилактика и лечение шока
В целях профилактики шока необходимо выполнять следующие
меры: остановить кровотечение до наступления большой кровопотерн; предоставить пострадавшему покой; уменьшить боли в области
повреждения осторожным наложением повязки на рану или ожоговую поверхность, шинированием при переломах и вывихах, удобным
положением во время транспортировки; предупредить охлаждение
организма путем укутывания теплыми вещами; осторожно обращаться с пострадавшим при перевязках и перекладывании.
57
Первая помощь при шоке тем эффективнее, чем раньше она
оказана. Если у пострадавшего не повреждены органы брюшной
полости, ему дают горячий сладкий чай, кофе или алкоголь. Полезно приготовить соляно-щелочное питье ( 1 чайная ложка питьевой
соды и пол чайной ложки поваренной соли на 1 л воды).
Из медикаментозных средств необходимо применить анальгетики, антигистаминные препараты, антигипоксанты. Рекомендуются такие комбинации: промедол, димедрол, дитизол в инъекциях
или таблетках.
При шоке III — IV степеней возможно попадание в дыхательные
пути слизи, крови, рвотных масс. Поэтому необходимо своевременно освободить дыхательные пути. При остановке сердца делают
непрямой массаж. Транспортируют пострадавшего в положении с
низко опущенной головой.
В лечении шока основным является восстановление объема
циркулирующей в сосудах крови. Для этого внутривенно вводят
синтетические плазмозаменители. Если плазмозаменителей нет, то
следует использовать 10 % раствор Рингера— Локка, белковые
плазмозаменители, солевые противошоковые растворы.
Кровопотерю желательно восполнить переливанием крови (не
менее 75 %). После переливания каждых 500 мл консервированной
крови вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.
Для борьбы с болью используют местную анестезию
0,25 — 0,5 % раствором новокаина. Выполняют проводниковые блокады, вводят новокаин в место перелома. При тяжелых повреждениях в целях обезболивания применяют наркоз закисью азота.
Нормализация дыхания достигается подачей кислорода по катетеру, введенному через носовой ход. При тяжелых расстройствах
дыхания пострадавшего интубируют и переводят на управляемое
дыхание с помощью аппаратов. В случае, когда самостоятельное
дыхание не восстанавливается, делают трахеостомию, облегчающую легочную вентиляцию.
Операцию при шоке проводят только по жизненным показаниям.
Закрытые повреждения
Повреждением или травмой называются анатомические или
функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействием внешних факторов. Различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения — это раны. При закрытых повреждениях нет нарушения целостности кожи или слизистой оболочки.
К таким повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей
и внутренних органов, повреждения сухожилий, суставов, костей.
58
Ушибы, растяжения и разрывы
Ушиб — один из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего возникает вследствие ударов тупым
предметом. Ввиду того, чтакожа обладает значительной прочностью,
быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На
месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк),
что объясняется развивающимся отеком и кровоизлиянием из поврежденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей образуются скопления крови (гематомы). По мере изменения химического состава излившейся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека:
из синего он становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желтого оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяется. Это говорит о повреждении глубоких сосудов.
При ушибах нарушается функция поврежденного органа. Если
ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень,
почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и даже к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того,
как исключено наличие других, более тяжелых повреждений.
Первая помощь при ушибах заключается в прикладывании пузыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2 — 3 часа, наложении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммобилизация поврежденной конечности.
Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые
процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гематомах в течение первых суток после травмы проводят пункцию и
отсасывание крови.
Растяжения и разрывы — это повреждения мягких тканей
вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам
подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожилия и связки голеностопного, коленного и лучезапястного суставов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и припухлость в области сустава. Движения в суставе возможны, но резко ограничены. Человек с трудом может пользоваться поврежденной конечностью. По сравнению с растяжениями разрьгаы связочного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью,
отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз).
Иногда кровоподтеки при разрыве связок выявляются в виде синя*
ка спустя 2 — 3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у
пожилых людей в ряде случаев они сопровождаются переломами.
В коленном суставе обычно страдает внутренняя боковая связка.
Поэтому при пальпации связок по внутренней стороне коленного сус59
тава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обнаруживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко
наблюдается повреждение крестообразных связок коленного сустава, которое подтверждается наличием симптома "выдвижного ящика" (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к суставному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава
наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие
от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает.
При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия
щели между концами разорванной мышцы. Разрывы внутренних
органов возникают не под действием силы тяги, а от прямого удара.
При этом обычно наблюдается сильное, часто смертельное кровотечение в ту полость, где находится поврежденный орган.
Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключается в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезболивающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быстрого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод
(пузырь со льдом, снегом, мокрую салфетку). Во избежание шока
пострадавшего согревают, дают выпить горячий чай или кофе.
При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале
быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет,
то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за
проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Когда на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж
сердца прекращают. Если человек не дышит, а сердце бьется, то начинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив
кровотечение, следует как можно быстрее его остановить.
Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение
холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения
боли назначают тепловые процедуры, массаж, а в более поздние
сроки лечебную физкультуру. При растяжениях и сильных ушибах конечность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь
пунктируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсовую лонгету. При разрывах связок срок иммобилизации удлиняется до 5 — 6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют оперативного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых
повреждениях проводят противошоковое лечение.
Вывихи
Вывихи — это стойкое смещение суставных концов одной или
нескольких образующих сустав костей, которое сопровождается
повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружающих мышц.
60
Вывихнутой принято считать кость, расположенную к периферии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности сместились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе,
если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном
вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившейся периферической кости. Например, если вывих произошел в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча.
В зависимости от причины вывихи бывают травматические,
привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи
встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3 % всех повреждений. Вследствие неправильного лечения, неполноценной и недостаточной по времени иммобилизации может возникнуть привычный
вывих, когда положение кости нарушается без видимого внешнего
усилия в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава (чаще плечевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном развитии плода, когда формируются неполноценные суставные концы сочленяющихся костей. Различного рода патологические процессы (остеомиелит, туберкулез и др.) могут обезобразить суставные концы
костей и привести к патологическому вывиху.
Вывихи чаще всего возникают в суставах, которые имеют форму шара или блока (плечевой или локтевой). Наиболее яркие признаки вывиха -- боль, отсутствие движений в поврежденном суставе, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в полость сустава, вынужденное положение конечности. Больной стремится удержать конечность в строго определенном положении, так
как малейшее движение вызывает боль.
Деформация сустава часто позволяет безошибочно поставить
диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных
концов кости наблюдается заиадение. При пальпации не удается
обнаружить головки кости в суставе, так как она располагается в
необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивление конечности. В поврежденном суставе почти полностью отсутствуют активные движения. Пассивные движения также ограничены и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движение ощущается пружинящее сопротивление — и конечность возвращается в исходное положение.
Первая помощь должна быть направлена на создание полного
покоя поврежденной конечности и уменьшение болей. Это достигается иммобилизацией конечности, дачей обезболивающих средств.
Лечение травматических вывихов включает три момента:
вправление вывиха, удержание вправленной конечности в нормальном анатомическом положении (фиксация) и восстановление
функции поврежденного сустава. Вывих вправляют последова61
тельным повторением в обратном направлении всех этапов пути,
которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Следует твердо помнить, что вправить вывих удается только при полном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными
способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах достигается
введением в полость сустава 2 % раствора новокаина. Эффективнее
всего наркоз с применением мышечных релаксантов.
Наиболее часто подвержено вывиху плечо. Вправление его
можно произвести по способу Кохера: больного усаживают на
стул, поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым
углом, оттягивают книзу и одновременно прижимают к грудной
клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи; оказывающий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все время осуществляя тягу; быстрым движением предплечье приводят к
грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здоровое плечо. В этот момент вывих вправляется.
Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При несвежих вывихах под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же,
как и при застарелых вывихах, — оперативным путем.
После вправления больной чувствует большое облегчение. Конечность устанавливают в полусогнутое положение. Чтобы удержать
соприкасающиеся кости, для верхней конечности применяют повязку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку.
Срок иммобилизации при неосложненных вывихах 3—4 недели, после чего назначают на 3 — 5 недель функциональное лечение
(активную лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, электростимуляцию) .
Травматический токсикоз
Синонимы травматического токсикоза — синдром длительного
раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др.
Это своеобразный комплекс расстройств, возникающих в результате длительного сдавления мягких тканей землей, обломками разрушенных зданий и др.
В условиях современной войны с применением ядерного оружия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травматический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавлении нижних и реже верхних конечностей. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюдающиеся расстройства и хуже прогноз.
62
Руководствуясь развитием клинической картины, различают три
периода синдрома сдавления: ранний, промежуточный и поздний.
Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30 —40 минут
после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в постепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего отека
и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяжелые расстройства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобождения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает
такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На
коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появляются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Наряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможенностью могут наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжительность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пострадавших погибает от тяжелых расстройств кровообращения. По
истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут постепенно исчезнуть и после кратковременного улучшения на первый
план выступают свойственные промежуточному периоду явления острой почечной недостаточности токсической природы.
Если функция почек восстанавливается, то с середины второй
недели начинается поздний период травматического токсикоза, характеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания
травматического отека поврежденной конечности выявляются поверхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, которые соответствуют участкам, подвергшимся максимальному сдавлению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечностей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление
жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная атрофия и контрактуры (неподвижность) суставов.
Пострадавшему после освобождения конечности необходимо
как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее
пневматическую шину. Жгут накладывают только при длительном
(в течение 15 часов) и интенсивном раздавливании конечностей,
когда пострадавшему необходимо их ампутировать. Место наложения жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и неповрежденных участков конечности. Не следует забывать о других
противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий
чай, водку с промедолом и др.
В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводится противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положительный эффект дает местное охлаждение поврежденной конечности, так как оно ограничивает развитие отека. Холод используется в
течение 5 — 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть
63
не ниже 16 —18°. О положительном влиянии холода говорит уменьшение боли, ликвидация синюшности и мраморности кожи.
При сильном отеке, приводящем к угрожающему сдавлению
тканей, производят "пампасные" разрезы со вскрытием фасциальных влагалищ.
В промежуточном периоде для восстановления работы почек
внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, маннитол. Мочегонные препараты вводить нельзя, так как они препятствуют восстановлению поврежденного почечного эпителия. Показана двусторонняя паранефральная блокада.
В позднем периоде главное значение имеют мероприятия, направленные на местное лечение повреждения конечностей и общеукрепляющую терапию. Не следует забывать об антибиотиках во избежание инфекционных осложнений.
Травматическая асфиксия
Данный симптомокомплекс развивается при резком сдавливании груди, живота или всего туловища. Причинами травматической асфиксии являются: сдавление человека в толпе, засыпание
сыпучими материалами, аварии. Название "травматическая асфиксия" происходит от сходства окраски пострадавшего с окраской
кожных покровов при тяжелой асфиксии.
Клиническая картина зависит от тяжести состояния. Кожные
покровы головы, шеи, верхней половины груди имеют багровую,
пурпурно-красную, темно-фиолетовую, а в тяжелых случаях почти
черную окраску с мелкоточечными кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, конъюнктиву глаз. Там, где одежда плотно прилегает к коже, кровоизлияния
отсутствуют. Отмечается четкая граница между пораженными и здоровыми участками кожи. Кровоизлияние и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Вены верхних конечностей расширены, переполнены кровью, отчетливо выбухают через кожу. У пострадавшего наблюдается возбуждение или
заторможенность, вплоть до потери сознания, боль в груди, шум в
ушах, осиплость голоса, ослаблены зрение и слух. В тяжелых случаях зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тяжесть состояния во
многом зависит от сопутствующих повреждений и осложнений: множественных переломов ребер и позвоночника, повреждений легочной ткани и бронхов, гемо- и пневмоторакса, а также нарушений целостности органов брюшной полости.
Неотложная помощь. В легких случаях пострадавшему придается полусидячее положение, обеспечивается покой, дают чай, кофе,
64
алкоголь. Важное место отводится применению обезболивающих
средств. Тугая повязка при переломах ребер не накладывается.
В тяжелых случаях при неэффективном самостоятельном дыхании и нарушении сердечной деятельности до прибытия бригады скорой помощи производят искусственную вентиляцию легким способом
"изо рта в рот" или "изо рта в нос" и непрямой массаж сердца.
Утопление
Утопление — это нарушение жизненно важных систем организма (центральной нервной системы, дыхания, кровообращения) под
воздействием водной среды, реже иной жидкости.
Среди многих причин утопления ведущее место занимает эмоциональный фактор — страх. Существенную роль при утоплении
играет температура воды, ее характер (пресная, морская). Утопление может развиваться быстро при раздражении водой слизистой
носа или слухового нерва.
Особую опасность представляет купание в состоянии алкогольного опьянения или похмелья. Причинами утопления также являются болезненные состояния, переутомление, механические травмы при прыжках в воду, неумение плавать.
При извлечении пострадавшего без признаков жизни различают следующие типы утонувших: "белый", "синий", на шее которого нет вздувшихся вен, "синий" со вздутыми на шее венами.
У "белого" утонувшего кожа бледная, что говорит о том, что
смерть наступила мгновенно, как правило, от испуга, холодной воды, инфаркта и т. п. Пострадавший в воде практически не дышал,
поэтому она не успела попасть в легкие. Результаты оживления у
них более благоприятные, чем у "синих".
У "синего" утонувшего, на шее которого нет вздувшихся вен,
воды в легких небольшое количество, предположительно он утонул быстро, и смерть наступила от удушья.
Самым тяжелым является "синий" тип утонувшего со вздувшимися на шее венами. Обычно это происходит, когда человек активно
борется за свою жизнь и в легкие попадает много воды, которая, проникая в сосуды, увеличивает объем крови, следствием чего является
вздутие вен на шее. Оживить такого пострадавшего очень трудно.
Неотложная помощь при утоплении. Если пострадавший, извлеченный из воды, в сознании и у него имеются самостоятельные
дыхание и сердцебиение, то его надо успокоить, снять мокрую
одежду, согреть, интенсивно растереть тело, переодеть в сухую
одежду, укутать, дать горячий чай, кофе.
65
В том случае, если у пострадавшего имеются самостоятельные
дыхание и сердцебиение, а сознание отсутствует, то следует проверить проходимость дыхательных путей: пальцем, обернутым
тканью, проверить, нет ли во рту песка, ила, рвотных масс, протезов, и очистить ротовую полость. После чего проверить состояние
языка, и если есть хрипящее, затрудненное дыхание, голову пострадавшего, лежащего на спине, запрокидывают назад. Оказывающий помощь одну руку подкладывает под заднюю поверхность
шеи, а другой надавливает на лоб, при этом открывается рот пострадавшего. Если данный прием не приводит к полному открытию
дыхательных путей (грудная клетка не поднимается), выдвигают
нижнюю челюсть вперед: оказывающий помощь встает у изголовья
пострадавшего, лежащего на спине, захватывает четырьмя пальцами обеих рук угол нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в скуловые кости, выдвигает нижнюю челюсть вперед так, пока
зубы нижней челюсти не окажутся впереди верхних. При этом положении корень языка отходит от задней стенки глотки и освобождает вход в гортань и трахею. Целесообразно дать понюхать ватку с
нашатырным спиртом, расстегнуть стесняющую его одежду или
быстро снять ее. При необходимости следует немедленно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.
При отсутствии признаков жизни необходимо установить: жив
или мертв пострадавший? Для этого проводят несколько приемов,
позволяющих оценить состояние кровообращения и дыхания. Сокращения сердца выявляются выслушиванием сердечных тонов
ухом в области левого соска и определением пульса на сонных артериях. Охватив с одной стороны большим, а с другой указательным и средним пальцами выступающий на передней поверхности
шеи щитовидный хрящ, соскальзывают по его боковым стенкам
кзади по направлению к позвоночнику. При наличии сердечных
сокращений под кончиками пальцев появится ощущение толчков
(пульсация) сонных артерий.
Для оценки внешнего дыхания наблюдаем за ритмичными движениями грудной клетки, расширяющейся и поднимающейся при
вдохе и опускающейся при выдохе. Если дыхательные движения
ослаблены и на глаз не заметны, ко рту и носу пострадавшего надо
поднести зеркало. Если есть самостоятельное дыхание, то зеркало
потеет.
У живого человека отмечается реакция зрачков на свет. Если
прикрыть глаза от света ладонью, а затем быстро убрать ее — сокращение зрачков укажет на то, что человек жив.
Существуют относительные и абсолютные признаки смерти.
При отсутствии сердцебиения, дыхания, реакции на уколы, зрачка
66
на свет отказываться от спасательных мероприятий не следует.
Они должны продолжаться до появления абсолютных (биологических) признаков смерти: помутнение и высыхание роговицы глаза, при сдавлении глаза с боков пальцами зрачок суживается, напоминая "кошачий глаз", охлаждение тела, появление трупных пятен, которые образуются через 40 — 60 минут после смерти от застоя крови. Кровь у мертвого человека не свертывается и в силу своей тяжести стекает в нижележащие части тела. Через 2—3 часа наступает трупное окоченение, заключающееся в напряженности
мышц.
При отсутствии признаков биологической смерти приступают к
оживлению, методика которого отличается у "белых" и "синих" пострадавших. У "белых" тонувших необходимо обеспечить проходимость путей и проводить непрямой массаж сердца и искусственную
вентиляцию легких по обычной методике. У "синих" пострадавших
после очищения рта и глотки от песка, ила, инородных тел удаляют
воду из верхних дыхательных путей. Пострадавшего кладут нижним
отделом грудной клетки на бедро согнутой в колене правой ноги спасателя, надавливают на спину левой рукой, сдавливая грудную клетку, как бы "выжимая" воду из верхних дыхательных путей. На это
отводится не более 30 секунд. Не следует пытаться удалить всю воду
из легких: как только вытекло примерно около 1 л — сразу же приступают к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию по
известной методике. Если через несколько минут появляются признаки эффективности реанимационных мероприятий (кожа розовеет,
зрачки суживаются, легкие при вдохе раздуваются, появляются толчки на крупных артериях), то оживление не прекращают в течение
2 — 3 часов. Если же в течение 30 минут признаков жизни добиться не
удается, то дальнейшая реанимация является малоперспективной.
После оказания медицинской помощи для предотвращения
поздних осложнений пострадавшего госпитализируют в лечебное
учреждение.
Глава 8
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Перелом — это полное или частичное нарушение целостности
костей. При повреждении кости в той или иной степени почти всегда повреждаются окружающие ее мягкие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды, нервы.
67
Классификация переломов
Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимости от происхождения они делятся на травматические, при которых повреждается здоровая кость, и патологические, когда наступает изменение болезненно поврежденной кости (остеомиелит, туберкулез» опухоль). Патологические переломы могут возникнуть
при самой незначительной травме, а иногда и без нее. Если в области перелома нарушена целостность кожного покрова, он носит название открытого.
Травматические переломы составляют 15 % всех повреждений.
У стариков в связи со значительной хрупкостью кости ломаются
даже от легкой травмы. Чаще всего возникают переломы костей конечностей. У детей вследствие эластичности костей переломы наблюдаются реже. В ряде случаев у них перелом проходит по линии
эпифизарного хряща на плечевой, лучевой и большеберцовой костях (эпифизиолиз).
Переломы бывают полные и неполные. К неполным относятся
трещины и надломы костей. Трещины обычно встречаются при
повреждении плоских костей (черен, лопатка). У детей нередки
поднадкостничные переломы (потипу "зеленой веточки", без повреждения надкостницы).
В зависимости от числа переломов кости у одного больного говорят об одиночных или множественных переломах. При последних кость повреждается в нескольких местах.
При тяжелых травмах, кроме переломов, могут быть повреждены и органы. Например, перелом черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными.
Признаки и распознавание переломов
Основные симптомы перелома - боль, нарушение функции,
деформация, иногда укорочение конечности, подвижность в необычном месте, крепитация.
Боль возникает в момент перелома. В покое она уменьшается,
но при малейшей попытке к движению усиливается. В целях точной диагностики места перелома пальцами делают скользящие движения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец достигает места перелома, пострадавший отмечает резкую болезненность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком
поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра
сопровождается болью при поколачивании по пятке.
Нарушение функции не является абсолютным признаком перелома. Он наиболее характерен для полных переломов костей нижних конечностей.
Деформация обычно выражена на месте полных переломов и
зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда
она обусловлена не переломом, а повреждением мягких тканей и
обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности.
Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков
кости и определяется лишь при полных переломах. Выявление
крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте
перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы
почувствовать крепитацию.
Характер перелома уточняется при рентгенологическом исследовании.
Наряду с местными расстройствами переломы сопровождаются
общими реакциями: угнетаются дыхание, сер дечлго- сосуд истая деятельность, повышается температура. Кровопотеря в ткани вокруг
перелома приводит к анемии. Особо опасными осложнениями переломов являются травматический шок, сильное кровотечение,
повреждения жизненно важных органов.
Срастание переломов
В области перелома протекают одновременно два процесса:
рассасывание погибших тканей и восстановление кости. В течение
первых 5 — 7 дней в области перелома образуется грануляционная
ткань, нарастает приток минеральных солей, выпадает фибрин. Из
развившихся позже коллагеновых волокон формируется строма, в
которой происходит кристаллизация минеральных солей, появление костной ткани. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме можно увидеть признаки срастания костных отломков в виде
первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется. Постепенно по мере накопления солей кальция первичная мозоль окостеневает. С процессом уплотнения мозоли подвижность отломков
уменьшается, а затем исчезает. Истинная (вторичная) костная
мозоль образуется через 7 — 8 недель. К этому времени избыток
костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости.
При закрытых переломах заживление в очаге перелома протекает
без микробного загрязнения. Открытые переломы имеют раневую
69
66
поверхность, через которую микробы проникают в место перелома и
могут вызвать остеомиелит, что осложняет заживление перелома.
Первая помощь
Основная ее задача — уменьшение подвижности отломков в
месте перелома. Для выполнения этой задачи, а также для защиты
мягких тканей, кровеносных сосудов и нервных стволов от повреждения отломками костей при транспортировке применяют
иммобилизацию.
Кроме
того,
пострадавшему
вводят
обезболивающие средства, по возможности дают горячий чай,
алкоголь, прикладывают холод к месту перелома.
Правильно и своевременно оказанная помощь способствует
хорошему заживлению, предупреждает шок, кровотечение и
развитие инфекции.
Иммобилизация — это создание неподвижности или
уменьшение подвижности частей тела при переломах костей,
вывихах, сильных ушибах. Иммобилизация уменьшает боль,
предупреждает
возникновение
шока
и
дополнительных
повреждений сосудов, нервов.
Виды и средства иммобилизации. Различают два вида иммобилизации: транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой
поврежденному органу при транспортировке пострадавшего. Она
осуществляется стандартными шинами или с помощью подручных
средств. Широкое распространение получили проволочные шины.
Шину моделируют в соответствии с контурами и положением
поврежденной конечности. Из бинта и ваты для шины делают подстилочную прокладку.
Шины медицинские пневматические (ШМП) изготовляют из
прозрачной двухслойной пластмассовой пленки. Их выпускают
трех размеров: первый — для иммобилизации кисти и предплечья;
второй — стопы и голени; третий — коленного сустава и бедра.
Для иммобилизации пневматическую шину извлекают из полиэтиленового пакета и подводят под поврежденную конечность.
Закрывают
застежку-молнию.
Воздухопроводную
трубку
поворачивают против хода часовой стрелки, тем самым открывая
клапан. Затем ртом надувают шину и закрывают клапан
обратным поворотом трубки. Через пленку в шине можно
наблюдать за конечностью.
Лечебная иммобилизация устраняет подвижность костных отломков, что необходимо для образования костной мозоли. Она осуществляется наложением гипсовых повязок, скелетным
вытяжением,
использованием
лечебных
шин.
Весьма
перспективны шины из
70
пластмассовых пластин. Пластины разогревают в горячей воде,
после чего они становятся эластичными и хорошо моделируются.
Основные принципы наложения транспортных шин.
1. Шинную повязку необходимо накладывать так, чтобы она
надежно иммобилизировала два соседних с местом перелома суста
ва (выше и ниже перелома), а при некоторых повреждениях и три
сустава. Например, при повреждении голени шину накладывают
так, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы;
при повреждении плечевой кости — плечевой, локтевой и лучезапястный; для иммобилизации бедра необходимо фиксировать всю
конечность — от подмышечной впадины до стопы включительно и
охватывать тазобедренный, голеностопный и коленный суставы.
2. Для иммобилизации конечности желательно придать физио
логически правильное положение. Если условия транспорта не
позволяют удерживать конечность в функционально выгодном по
ложении, то приходится ограничиваться фиксацией конечности в
том положении, в котором она менее всего травмируется.
3. При закрытых переломах необходимо произвести легкое и
осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое
следует продолжать до окончания наложения иммобилизирующей
повязки.
4. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки
костей, при первой помощи вправлять их не следует. Наложив сте
рильную повязку, конечность без предварительного потягивания и
вправления отломков фиксируют в том положении, в котором она
находится.
5. Нужно помнить, что с пострадавшего нельзя снимать одежду
и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль. Кроме то
го, одежда обычно служит дополнительной подстилкой для шин в
месте повреждения. Исключением из этого правила являются от
крытые переломы, когда необходимо наложить стерильную повяз
ку. При этом одежду снимать не следует, а нужно распороть ее по
шву или разрезать в области предполагаемого перелома.
6. Нельзя накладывать жесткую шину на голое тело. Нужно
следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавли
вали кровеносные сосуды и нервы, проходящие вблизи костей.
7. Необходимо избегать применения кровоостанавливающего
жгута, если для его наложения нет достаточных показаний. При
наличии показаний жгут накладывают на самые минимальные
сроки.
8. При повреждениях суставов для транспортной иммобилиза
ции используют те же средства и способы, что и при повреждениях
костей.
71
9. Шина тщательно прикрепляется
к
поврежденной
конечности п должна составлять с
ней единое целое. Фиксируют
шины марлевым бинтом.
Наложение шин требует умения и
выучки.
Неправильная
иммобилизация может оказаться
не только бесполезной, но и
вредной. Во всех случаях оказания
медицинской помощи следует обращать внимание не только на
поврежденную часть тела, но и на
общее состояние пострадавшего.
При переломах легко развивается
шок. Наложение шин при отдельных видах переломов. При
повреждениях пальцев, кисти,
лучезапястного сустава шина
должна
захватывать
все
Рис. 24. Предварительное выгибание предплечье и кисть с пальцами.
лестничной шины при переломе Физиологическое
костей предплечья
положение пальцев достигается
при вкладывании в кисть туго свернутого ватно-марлевого валика.
Предплечье подвешивают на косынке или бинтовой повязке.
При повреждении предплечья и локтевого сустава шину берут
такой длины, чтобы она одним концом доходила до верхней трети
плеча, а другим — до кончиков пальцев (рис. 24).
Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, ладонью к
животу, пальцы полусогнуты. Шину моделируют (лучше на здоровой руке), выстилают ватой и бинтом и накладывают по наружной
поверхности предплечья, перегибая через локтевой сустав и далее
по наружной задней поверхности плеча. В таком виде шину фиксируют широким бинтом, а руку подвешивают на косынке.
Если отсутствуют стандартные шины, то используются подручные. При этом можно: 1) подвесить руку на косынке или ремне, а
плечо прибинтовать к туловищу; 2) рукав в области предплечья
пристегнуть к рубашке безопасными булавками, предварительно
согнув руку в локте; 3) предплечье уложить в подол рубашки и
пристегнуть край подола к рубашке булавками.
72
При повреждениях плечевой
кости
и
плечевого
сустава
пользуются
стандартными
большими лестничными шинами.
Руку сгибают в локтевом суставе
под углом, ладонью к животу,
пальцы полусогнуты. В подмышечную впадину вкладывают комок
ваты. Шину моделируют так, чтобы
она начиналась от лопатки здоровой
стороны, проходила через спину по
надлопаточной области больной
стороны, затем по задне-наружной
стороне плеча, предплечья и
заканчивалась у основания пальцев
(рис.
25).
При
отсутствии
стандартных
шин
можно
использовать две дощечки или
другие удобные предметы. Одну из
дощечек
накладывают
с
внутренней стороны так, чтобы Рис. 25. Предварительное выгибание
верхний конец ее доходил до лестничной шины при переломах
плечевой кости
подмышечной
впадины,
а
другую - с наружной стороны,
чтобы ее верхний конец выступал за плечевой сустав. Нижние концы
дощечек должны выступать за локоть. Предплечье подвешивают на
косынке, в крайнем случае, согнутую в локте руку укладывают на
косынку, а затем прибинтовывают к туловищу.
При повреждениях бедра и тазобедренного сустава, как наиболее тяжелых, требуется особенно тщательная иммобилизация.
Для этого используется несколько больших лестничных шин. Две
лестничные шины связывают так, чтобы получилась шина длиной
от подмышечной впадины до внутреннего края стопы, изогнутая в
виде буквы Г. Длина второй шины должна быть равна расстоянию
от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы и также изогнута. С внутренней стороны дополнительно накладывают третью шину, идущую от промежности до края стопы.
При отсутствии подручных и стандартных средств поврежденную нижнюю конечность можно иммобилизировать, прибинтовав
ее к здоровой ноге.
При повреждениях голени и коленного сустава используют большую лестничную шину, которую моделируют по здоровой ноге в ви-
де буквы Г. Стопу фиксируют под прямым углом к голени. Длина
шины должна быть равна расстоянию от середины бедра до кончиков
пальцев стопы. С боков можно положить по малой лестничной шине.
Из подручных средств лучше всего использовать две доски, которые укладывают с наружной и внутренней поверхности, начиная
от верхней половины бедра. В крайнем случае больную ногу в
двух-трех местах прибинтовывают к здоровой.
При повреждениях голеностопного сустава, стопы и пальцев
достаточно наложения лестничной шины от пальцев до коленного
сустава. Шину изгибают таким образом, чтобы стопа по отношению к голени была под углом 90°.
У пострадавших с транспортной иммобилизацией необходимо
следить за кровообращением в поврежденной конечности: определяется ли пульс, нет ли похолодания, онемения, ощущения "ползания мурашек", синюшности. При необходимости следует найти
участок "перетяжки" и ослабить его.
Лечение переломов
Лечение переломов складывается из следующих моментов: 1) репозиции — сопоставления отломков с восстановлением нормальных
анатомических взаимоотношений тканей; 2) фиксации — удержания
костных отломков в правильном положении до сращения; 3) функционального лечения для восстановления функции поврежденного
органа; 4) мероприятий, направленных на борьбу с травматическим
шоком, кровопотерей, инфекцией и другими осложнениями.
Репозиция. Проводится при всех видах переломов, кроме переломов без смещения отломков и некоторых вколоченных переломов. Вправление отломков осуществляют одномоментно или постепенно вытяжением.
Гипсовые повязки. Гипсовые повязки бывают подкладочными
и бесподкладочными. При подкладочных повязках конечность или
другую часть тела вначале обкладывают тонким слоем ваты, которую фиксируют мягким бинтом. Такие повязки показаны в тех случаях, когда предполагается развитие сильного отека, а также после
ортопедических операций. Бесподкладочные повязки накладывают на кожу, предварительно изолировав тонким слоем ваты костные выступы (лодыжки, мыщелки, ости подвздошных костей
и т. д.). Чтобы волосы не прилипали к гипсу, конечность покрывают марлей или смазывают вазелином.
Постоянное вытяжение. Это один из распространенных методов лечения переломов. Сущность постоянного вытяжения заключается в том, что с помощью длительной тяги преодолевается нап74
ряжение мышц, сопоставляются отломки, а также устраняются деформации и контрактуры.
Применяют два вида постоянного вытяжения — скелетное и клеевое. Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно
за кость проведенной через нее стальной спицей или специальной
скобой. Спицу проводят через кость дрелью, скобу большей частью
забивают с помощью молотка. Скелетное вытяжение можно проводить за большой вертел или дистальный конец бедренной кости, а
также за бугристость большеберцовой кости, пяточную кость, лодыжки голени и локтевой отросток. Сила тяги достигается подвешиванием груза с помощью различных рам и блоков, лечебных шин.
Противовытяжение осуществляется приподнятием ножного
конца кровати. Вначале вес груза увеличивают дозирование быстро до сопоставления отломков. Удержать отломки можно меньшим грузом. По мере образования костной мозоли вытяжение снимают, заменяя гипсовой повязкой.
Разновидностью скелетного вытяжения является вытяжение с
помощью дистракционных аппаратов Гидушаури, Илизарова, Сиваша, где сила тяги через спицы прикладывается к центральному и
периферическому сегментам сломанной кости.
Клеевое вытяжение, в отличие от скелетного, характеризуется
тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Для наложения клеевого вытяжения используют лейкопластырь или полосы
фланели, смазанные клеолом. Ширина в зависимости от участка
конечности различная: более широкие — на основные боковые полосы; узкие — на круговые укрепляющие туры. Клеевое вытяжение не позволяет развить большую силу тяги и как самостоятельный метод лечения применяется при переломах, требующих только
удержания отломков, а также при лечении некоторых переломов у
детей и стариков.
Медицинская сестра должна знать, что клеол и пластырь могут
вызывать образование пузырей или воспаление кожи. Участки поврежденной кожи смазывают 5 % раствором перманганата калия и
накладывают повязку с антисептической мазью. При вытяжении за
кость медицинская сестра производит туалет больного, перестилание постели, подкладывание судна, мочеприемника, ставит клизмы
и т. д. Она должна постоянно контролировать, нет ли нарушения
всей системы вытяжения, проводить профилактику нагноений в
месте расположения спицы и перелома. Из-за длительного малоподвижного положения в постели у больного могут образоваться
пролежни, которые обрабатывают раствором перманганата калия,
иссекают омертвевшие ткани, облучают кварцевой лампой, перевязывают, применяют подсушивающие средства.
75
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению
переломов являются ущемление мягких тканей между отломками
костей, отрывные переломы с отхождением отломков, переломы
шейки бедра, отсутствие эффекта от других методов лечения, открытые переломы и др.
Осложнения при переломах
При переломах, сопровождающихся значительным нарушением целостности тканей, можно наблюдать такие осложнения, как
шок, жировая эмболия, острая анемия, а при открытых переломах — развитие раневой инфекции.
Значительная часть осложнений связана с неправильным оказанием первой помощи. Неумелое перекладывание, переноска пострадавшего, плохая транспортная иммобилизация могут привести к разрушению костными отломками крупных сосудов, нервов, мышц и даже кожи, что превращает закрытый перелом в открытый.
Г л а в а 9 ОЖОГИ,
ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМЫ
Одним из наиболее тяжелых повреждений является ожог —
повреждение тканей, вызываемое высокой температурой (термические ожоги), химическими веществами (химические ожоги),
проникающей радиацией (лучевые ожоги).
Термические ожоги
Степени ожогов. Все ожоги в зависимости от тяжести поражения делят на четыре степени (рис. 26).
Ожог I степени (эритема кожи) возникает от воздействия температуры до 100° и сопровождается покраснением кожи, отечностью тканей и жгучей болью. Эти нарушения появляются вследствие расширения кожных капилляров, пропотевания плазмы крови человека через стенки капилляров в толщу кожи. Через 3 — 6
дней все явления ожога исчезают, и в его области остается пигментация, иногда наблюдается шелушение кожи.
Ожог II степени характеризуется выраженным расстройством
кровообращения и образованием на коже пузырей, наполненных
76
Рис. 26. Термические ожоги II — III степеней
прозрачной желтоватой жидкостью. Наступают стойкие расширения
кровеносных сосудов и увеличивается проницаемость их стенок. В
результате через стенки сосудов выходит значительное количество
плазмы крови, которая расслаивает эпидермис, образуя пузыри различных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и
превращается в студенистую массу с большим содержанием белка.
Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфицирование пузырей нарушает восстановительные процессы, заживление происходит вторичным натяжением в более длительные сроки.
Ожог III степени возникает в результате длительного интенсивного воздействия высокой температуры и характеризуется некрозом (омертвением) всех слоев кожи. В связи с этим на обожженной поверхности образуется плотная корка — струп. В более легких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи:
частично ростковый слой с покрывающим его роговым слоем эпидермиса (ожог III А степени). В последующем после отторжения
участков некроза возможна эпителизация за счет участков неповрежденного росткового слоя эпидермиса. От воздействия горячих
жидкостей и пара струп белесовато-серый, мягко эластичной консистенции. Если ожог III А степени вызван пламенем или горячим
предметом, то струп светло-коричневого цвета, сухой и тонкий.
При ожогах III Б степени некроз захватывает всю толщу кожи.
Струп плотный, грязно-серого или темно-коричневого цвета. В отличие от ожога III А степени при ожоге III Б степени пропадает болевая чувствительность пораженных участков при уколе иглой.
Выявить истинную глубину ожога во многих случаях удается толь77
ко на 5 —7-й день. После отторжения участков некроза возникает
гранулирующая рана, которая заживает по типу вторичного натяжения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией.
Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обугливание, при котором часто повреждаются мышцы, сухожилия, кости и т. д., имеется тотальное поражение всех тканей области ожога.
После заживления ожоговой раны, как и после ожогов III Б
степени, образуются глубокие обезображивающие рубцы, склонные к изъязвлению.
Определение площади ожогов. Ожоги I, II, III А степеней относятся к поверхностным, а ожоги III Б и IV — к глубоким. Для
определения площади ожоговой поверхности существует ряд способов. Быстрый подсчет пораженной площади тела, особенно при
большом количестве пострадавших, удобен по правилу девяток.
От поверхности тела голова и шея составляют 9 %;
верхняя конечность — 9x2;
передняя поверхность нижней конечностл-,— 9x2;
задняя поверхность нижней конечности —" 9,х 2;
передняя поверхность туловища — 18;
задняя поверхность туловища —18;
промежность и половые органы — 1 %.
Небольшие площади ожога можно измерять ладонью человека,
площадь которой в среднем равняется 1 % площади тела.
Для удобства ожог предложено характеризовать в виде дроби,
числитель которой обозначает процент обожженной поверхности, а
знаменатель — степень ожога.
Более точное измерение площади ожога проводится по таблице
Б. Н. Постникова или специальными бланками Д. Вилявина. Согласно Постникову, площадь измеряют наложением на ожоговую поверхность стерильной прозрачной пленки, на которой обводят чернилами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллиметровую бумагу. Площадь ожога вычисляют в квадратных сантиметрах
и высчитывают в процентах к общей поверхности тела, принимая ее
за 16000 см. На специальных бланках Вилявина отпечатаны силуэты
тела на фоне разграфленных квадратов и таблицы. Силуэты заштриховывают по расположению ожога, а исчисление ведут по таблице.
Ожоги, поражающие до 10 % всей поверхности тела, обычно
вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию организма в виде повышения температуры, головной боли, недомогания, увеличения количества лейкоцитов в крови. Поэтому их можно рассматривать как преимущественно местное страдание. При обширных поражениях, захватывающих более 10 % кожи, всегда наблюдаются
78
тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма,
которые определяются как ожоговая болезнь. Ожог 40 — 50 % поверхности тела часто заканчивается смертельным исходом.
Ожоговая болезнь. По клиническому течению ожоговую болезнь делят на следующие периоды: шок, токсемия, септикотоксемия и выздоровление.
Ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Выделяют первичный шок, который развивается вскоре после
получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько
часов, а иногда и на следующий день. Продолжительность шока до
48 часов. Установлено, что на развитие шока в большей степени
влияет размер пораженной поверхности, чем глубина ожога.
Ожоговый шок — следствие перераздражения центральной
нервной системы болевыми импульсами. Некоторая роль в его возникновении принадлежит также интоксикации организма промежуточными продуктами обмена. У обожженных в фазе шока отмечается сухость слизистых оболочек, жажда, иногда-рвота, которая
способствует нарастанию обезвоживания. Артериальное давление
в первые часы после ожога может быть повышено, а в дальнейшем
длительное время может оставаться нормальным.
Ориентироваться только на уровень артериального давления и
состояние пульса в диагностике ожогового шока в большинстве
случаев не следует. Важным диагностическим признаком ожогового шока служит нарушение мочевыделительной функции почек —
возникновение олигурии (уменьшение выделения мочи), а иногда
анурии (прекращение выделения мочи). Суточное количество мочи снижается до 200 — 500 мл.
При ожоговом шоке проницаемость капилляров нарушается
первоначально в зоне поражения, а затем во всем организме. Происходит выпотевание жидкой части крови в ткани. Это приводит к
сгущению крови, определяемому по увеличению количества эритроцитов в 1 мм крови и содержанию гемоглобина.
Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют, в контакт с больными вступают трудно.
Температура тела снижена, кожные покровы бледны, черты лица
заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащенное, поверхностное. Однако шок может совсем отсутствовать, тогда ожоговая болезнь начинается с периода токсемии.
Период токсемии наступает через несколько часов или в течение первых суток после получения ожога. Наряду с болевым фактором в этот период на первый план выступают явления интоксикации организма. Особенно большое значение приобретает нарушение белкового обмена, что обусловлено потерей плазмы и распадом
79
белка в различных тканях организма, даже вдалеке от места ожога.
Токсический эффект усиливается за счет всасывания из обожженных тканей бактерийных токсинов и продуктов распада.
Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные
заторможены, вялы. В тяжелых случаях отмечается бред. Пульс
частый, дыхание поверхностное. Аппетит отсутствует. Часто наблюдается бессонница, тошнота, рвота, задержка стула. Количество
лейкоцитов в крови повышено.
Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и
общего состояния организма. При тяжелых ожогах она длится
10 — 15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию. Обычно начало периода токсемии совпадает с появлением у больного лихорадки, а конец -- с клинически выраженным нагноением ожоговой раны.
В период септикотоксемии при обширных глубоких ожогах дефект тканей представляет огромную гноящуюся рану. Сопротивляемость организма снижена длительным заболеванием, поэтому на первый план выступают явления сепсиса. Лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия. Грануляции бледные, вялые, в
различных органах образуются гнойники. С ожоговых участков микробы легко проникают в сосудистое русло. В ответ на это в организме
активизируются многочисленные защитные механизмы, но их может
оказаться недостаточно. Поэтому в период септикотоксемии наибольшую опасность представляет развитие ожогового сепсиса. У некоторых больных развивается своеобразное состояние ожогового истощения, достигающего порой крайних степеней.
Смерть может наступить от шока: в первую неделю — от токсемии, через несколько недель — от септикотоксемии.
В период выздоровления хорошо выражены восстановительные
процессы. Температура тела снижается, появляется аппетит. Полностью отторгаются участки некроза, отмечаются здоровые розовые грануляции. Нагноительный процесс прекращается. Дефекты
тканей постепенно заполняются рубцовой тканью и покрываются
эпителием.
Первая помощь. Пострадавшего немедленно удаляют из зоны
высокой температуры, тушат пламя (накрывают горящий участок
плотной тканью, засыпают песком, землей, снегом). По возможности
обожженный участок подставляют под струю холодной воды. Это
уменьшает чувство боли, степень и глубину прогревания тканей.
После ликвидации термического фактора основная задача первой помощи — скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой
асептической повязкой. Повязки желательно накладывать из стерильных бинтов и салфеток. При отсутствии стерильного материа80
ла на ожоговую поверхность можно наложить чистую хлопчатобумажную ткань, проглаженную утюгом. При обширных ожогах
больного закутывают в стерильную простыню.
Нельзя отрывать прилипшие в области ожога части одежды, их
надо обрезать вокруг места приклеивания и наложить повязку, не
следует промывать ожоговую поверхность и смазывать ее жирами,
маслом, посыпать порошком.
Все мероприятия первой помощи должны быть направлены на
предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. В
целях предупреждения шока пострадавшему дают промедол,
анальгин, а при их отсутствии водку, спирт или крепкий чай. После того как ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего
тепло укутывают и доставляют в лечебное учреждение.
Обработка ожоговых поверхностей. При поступлении в медицинское учреждение всем-ебожженным в целях обезболивания вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 3000 МЕ противостолбнячной
сыворотки с анатоксином, а при больших загрязнениях противогангренозную сыворотку.
При отсутствии шоковых явлений приступают к первичной обработке ожогов. Осторожно снимают повязку, наложенную при
оказании первой помощи. Нередко для безболезненного снятия
нижних слоев повязки делают ванночки со слабым теплым раствором перманганата калия или фурацилина. Затем оценивают степень и площадь ожога. Для уменьшения болей ожоговую поверхность можно на 10—15 минут прикрыть салфеткой, смоченной
спирто-новокаиновым раствором (спирт смешивается с 1 % новокаином поровну, добавляется антибиотик).
На ожоговые поверхности 1 степени накладывается мазевая повязка. Из мазей и эмульсий наиболее часто употребляются 5 — 10 %
синтомициновая эмульсия, масляно-бальзамическая эмульсия
Вишневского, 0,5 % фурацилиновая мазь. Хороший эффект от препаратов в аэрозольной упаковке. Ожоги I степени можно лечить
также методом дубления. Участки покраснения смачивают спиртом или крепким раствором перманганата калия.
При ожогах II степени ожоговую поверхность обмывают раствором фурацилина. Крупные пузыри надрезают у основания и
опорожняют, мелкие не трогают. В заключение накладывают мазевую повязку. Перевязки делают через 3 — 5 дней.
При ожогах III — IV степеней осуществляют только туалет ожоговой поверхности и накладывают сухую асептическую повязку,
чтобы не размягчить струп. Иногда струп до отторжения удается
сохранить сухим. Нередко он размягчается и нагнаивается, поэтому после промывания ожога 3 % раствором перекиси водорода тре81
буется наложение мазевой повязки. Для ускорения отторжения
струпа проводят некрэктомию — иссечение омертвевших тканей.
На ожоги с обильным гнойным отделяемым лучше накладывать повязки с растворами, способствующими высушиванию и очищению ран, например растворы фурацилина, риванола, борной
кислоты, димексида.
На второй-третьей неделе струп отторгается. При ожогах III А
степени ожоговая поверхность после отторжения струпа покрыта
нежным розовым эпидермисом, при ожогах III Б и IV степеней
дном ожоговой раны обычно оказывается грануляционная ткань.
Лечение. Различают местное и общее лечение ожогов. Местное
лечение проводят открытым и закрытым способом. При открытом
способе обожженного укладывают на стерильную простыню. Над
кроватью ставят каркас, внутри которого находится ряд электрических лампочек.
Ожоги лица, промежности, половых органов лучше лечить открытым способом. Пораженные участки несколько раз в день смазывают масляно-бальзамической эмульсией Вишневского.
Закрытый способ — это лечение ожогов под асептическими повязками с различными эмульсиями и мазями. При глубоких ожогах после отторжения некротических участков кожи требуется специальное хирургическое лечение — пересадка кожи, которая осуществляется на хорошо развитую грануляционную ткань.
Для пересадки можно использовать собственную кожу больного (аутопластика) или кожу других людей (гомопластика), а также
искусственно выращенную кожу больного.
Общее лечение обожженных — комплексное. Важное место отводится ежедневному внутривенному введению 3 — 5 л плазмозаменителей: солевым, синтетическим и белковым, а также жировым
эмульсиям.
Химические ожоги
Химические ожоги возникают от воздействия на ткани кислот,
щелочей, фосфора, солей тяжелых металлов и др. Тяжесть и глубина повреждений зависит от вида и концентрации химического вещества, продолжительности воздействия и места приложения.
Кислоты и соли тяжелых металлов, свертывая белки тканей и
обезвоживая их, образуют плотный струп (белый при ожогах соляной кислотой, желтый при ожогах азотной кислотой или темно-коричневый при ожогах серной кислотой). Щелочи также коагулируют белки, а с жирами образуют мыло. Струп при ожогах щелочами
влажный, серо-грязной окраски.
82
Основная задача при химических ожогах — как можно быстрее
удалить попавшее на кожу химическое вещество. Смывать его можно только струей воды. Пораженный участок нельзя обрабатывать
тампоном, смоченным водой, так как это способствует проникновению химического вещества внутрь. Для нейтрализации кислот применяют 2 % раствор питьевой соды или присыпают пораженный
участок порошком мела, жженой магнезией. Щелочь нейтрализуют
2 % раствором уксусной или лимонной кислоты.
Следует помнить, что малое количество воды для смывания может вызвать тепловую реакцию. При ожогах негашеной известью
пользоваться водой нельзя. В таких случаях после удаления кусочков извести накладывают мазевую повязку или смазывают ожоговую поверхность растительным маслом.
Фосфор, попавший на кожу, смывают струей воды или погружают руку или ногу в воду, так как на воздухе фосфор вспыхивает.
Под водой любыми подручными средствами фосфор снимают. Жиры и мази противопоказаны, так как способствуют всасыванию
фосфора. Поэтому накладывают сухую асептическую повязку.
Лучевые ожоги
Принципиальное отличие лучевых ожогов от термических в
том, что при термических ожогах наступает коагуляция белка, а
при лучевых — ионизация тканей, влекущая за собой в дальнейшем изменение белка.
Клиника поражения. Лучевой ожог, или радиационный дерматит, отличается от обычного ожога наличием скрытого периода.
Клиническое течение лучевых ожогов позволило выделить следующие периоды.
Период первичной реакции выявляется через несколько часов
или суток после поражения и выражается первичной эритемой, а
иногда и точечными кровоизлияниями. Этот период продолжается
от нескольких часов до 2 суток.
Скрытый период длится от нескольких часов до 3 недель. Характеризуется ликвидацией внешних проявлений лучевого поражения.
Период острого воспаления начинается с выраженной эритемы
(вторичной). Через 1—3 дня на фоне покраснения могут появиться
пузыри, которые, увеличиваясь в размерах, сливаются между собой. Позднее пузыри вскрываются, на месте их образуются болезненные, кровоточащие поверхности. При глубоких поражениях
возникают язвы с подрытыми краями, гнойным отделяемым. Продолжительность периода — от 2 — 3 недель до нескольких месяцев.
83
Период восстановления характеризуется постепенным очищением язв, заполнением их рубцовой тканью. Язвы могут длительно
не заживать. Пораженная кожа шелушится. Она суха, атрофична,
истончена. Особенно страдают кровеносные сосуды и нервы, что
обусловливает сильную болезненность лучевых ожогов. Остается
стойкая пигментация кожи. При тяжелом течении ожогов язвы и
рубцы могут перерождаться в рак.
Первая помощь и лечение. Пораженные, подвергшиеся воздействию радиоактивных веществ, подлежат ранней (до 6—10 часов) санитарной обработке. Частичная санитарная обработка предусматривает обмывание открытых участков тела (лицо, шея, руки)
водой с мылом. При первой возможности проводят полную санитарную обработку., которая состоит в снятии одежды и удалении с
нее радиоактивной ныли, принятии теплого душа с мылом.
Первая помощь включает введение обезболивающих средств и
противостолбнячной сыворотки. Обработка и лечение ожоговых
поверхностей в основном не отличается от таковых при термических ожогах.
Отморожения и общее замерзание
При воздействии на организм низкой температуры окружающей
среды может возникнуть холодовая травма. Местные холодовые изменения называют отморожениями, а поражения, сопровождающиеся понижением температуры всего тела, — замерзанием.
Отморожения и замерзание развиваются после длительного
воздействия холодного воздуха при температуре ниже 0°. Однако
они могут наступить и при температуре выше 0° (до 5 — 8°), если
имеются условия, увеличивающие теплоотдачу организма (сильный ветер, тесная обувь, промокшая одежда, большая влажность
окружающего воздуха, вынужденное неподвижное состояние). К
развитию отморожений и замерзания предрасполагают переутомление, кровопотеря, ранения и ожоги, перенесенные заболевания,
истощение, алкогольное опьянение.
Большое значение имеет продолжительность воздействия холода. Даже небольшое снижение температуры тела, продолжающееся
длительное время, может вызвать болезненный процесс, в то время
как непродолжительное местное охлаждение может пройти для
тканей без тяжелых последствий.
Клиника отморожений и замерзания. По клиническому течению можно выделить два периода —скрытый и реактивный.
Скрытый период соответствует продолжительности воздействия
холода. Вначале меняется только цвет кожи (побеление), чувство хо84
лода сменяется онемением, при котором исчезают боли, а затем и чувствительность (одеревенение). Ткани в этом периоде не гибнут.
В скрытом периоде при общем замерзании происходит угнетение жизненно важных процессов в организме. Снижается общая
температура тела. Первые клинические признаки этого периода —
озноб, сонливость, общая усталость, скованность движений, непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаждение быстро прогрессирует. Наблюдается потеря сознания, возникают судороги, угнетение функций всех основных физиологических систем
организма. Снижение температуры тела до 25 — 22° приводит к гибели организма в результате остановки сердца.
Реактивный период наступает с начала согревания охлажденных
тканей. Появляются симптомы воспаления и омертвения. Развиваются различные патологические процессы во внутренних органах. При
согревании увеличивается потребность ткани в кислороде, нарушение кровообращения усугубляет кислородное голодание. Наступает
паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что
приводит к отеку тканей и выраженным экссудативным явлениям.
Реактивный период при общем замерзании характеризуется затруднением речи пострадавшего, угнетением или отсутствием сознания. Артериальное давление снижается. Пульс замедляется до 34
ударов в минуту. Зрачки сужаются, слабо или вообще не реагируют
на свет. Возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание.
Степени отморожения. Первая степень отморожения обусловлена легкими нарушениями кровообращения. Бледная кожа
становится сине-красной. Нарастает отек, появляются боли. Воспаление в течение 5 — 7 дней проходит. Позднее наблюдается шелушение кожи. После выздоровления может остаться повышенная
чувствительность данного участка кожи на холод.
Вторая степень отморожения сопровождается быстро развивающимся отеком. Появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Дном пузырей является ростковый слой кожи, отвечающий
болезненностью на прикосновение. В неосложненных случаях заживление наступает на 10 —42-е сутки без грануляций и рубцов.
При третьей степени отморожения наблюдаются глубокие
нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), которые приводят
к омертвению всех слоев кожи и клетчатки. Такие поражения характеризуются появлением пузырей, наполненных темным кровянистым содержимым. В отличие от отморожений II степени дно пузырей не чувствительно к уколам и прикосновению. Через 5 — 7
диен начинается отторжение омертвевших тканей и струпа. Постепенно на месте поврежденной ткани появляются грануляции. К
9 10-му дню образуется демаркационная линия, т. е. линия, от85
граничивающая некротические ткани от
здоровых. Через 1 — 2
месяца грануляционная ткань превращается в рубец.
Четвертая степень отморожения
(рис. 27) характеризуется некрозом всех
слоев мягких тканей, а
порой и кости. Для
первых дней характерны такие же изменения, как и при III
степени. Демаркационная линия обозначается на 10— 17-й день.
Рис, 27. Отморожения III —IV степеней
Поврежденная
зона
быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс
отторжения омертвевшей конечности длителен (1,5 — 2 месяца).
Первая помощь. Необходимо как можно быстрее согреть пострадавшего, восстановить кровообращение на пораженных участках тела. Если больной может глотать, дают горячий чай, кофе, алкоголь.
При отморожениях, замерзании пострадавшему делают местную или общую ванну с теплой водой, повышая температуру воды
в течение 15 — 20 минут с 36 до 40°. В воде тело осторожно массажируют мочалками с мылом от периферии к центру. Если кожа не
омертвела, то через 30 — 40 минут она теплеет, становится розовой.
Пострадавшего извлекают из ванны, осушают кожу и накладывают
асептическую повязку, поверх которой конечность обертывают
толстым слоем ваты. Больного тепло укутывают. Если теплые ванны применить невозможно, то участки поражения обрабатывают
спиртом и массируют сухим способом. При отморожениях носа,
щек, ушных раковин их вначале растирают сухой теплой рукой
или мягкой тканью, а затем обрабатывают спиртом и смазывают
стерильным вазелином.
Растирать пораженные участки тела снегом нельзя, так как снег
еще больше охлаждает кожу. Кроме того, он всегда содержит
грязь, а мелкие льдинки могут травмировать кожу, что откроет доступ инфекции. Если в области отморожения уже имеются пузыри,
то массаж делать нельзя. Необходимо осторожно обмыть кожу
спиртом, наложить асептическую повязку и толстый слой ваты.
86
Если необходимо, особенно при замерзании, то осуществляют
весь комплекс реанимационных мероприятий.
Лечение. Отморожения I —II степеней лечат консервативно,
аналогично термическим ожогам I —II степеней. Пузыри у основания подсекают. Накладывают повязки с масляно-бальзамической
эмульсией Вишневского, 10 % синтомициновой эмульсией и т. п. В
случае нагноения пузырей лучше применять повязки с растворами
антисептика.
Лечение отморожений III степени направлено на очищение раны
от омертвевших тканей и предупреждение местных инфекционных
осложнений. После вскрытия пузырей на рану накладывают повязки
с антисептическими растворами, которые меняют через день.
Лечение отморожений IV степени в начальном этапе состоит в
применении тех же мероприятий, что и при отморожениях III степени. Когда выявляется демаркационная линия, ниже ее на 1 — 2 см
выполняют некрэктомию. Это освобождает организм от тяжелой
интоксикации продуктами распада тканей. Отморожения IV степени заканчиваются ампутациями, поэтому лечение направлено на
формирование функционально полноценной культи.
Электротравмы
Электротравмой называется повреждение, вызванное прохождением электрического тока или молнии по тканям организма. При
этом возникают местные и общие нарушения. В зависимости от состояния пораженного, силы и направления тока возможны различные изменения: от потери чувствительности до обугливания тканей
на значительную глубину.
От термических ожогов электроожоги отличаются несоответствием между видимой снаружи поверхностью ожога и истинным
объемом поражения. Электроожоги обычно глубокие, медленно
очищаются, возможно кровотечение.
Молния оставляет полосы гиперемии на коже (след от прошедшего по коже разряда электричества). Гиперемия держится 3 — 4
дня, затем исчезает.
Весьма опасны общие явления при электротравме — резкая
боль, судорожное сокращение мышц, ослабление сердечной деятельности. Состояние пораженного часто напоминает "мнимую
смерть": пульс отсутствует, дыхание не определяется, зрачки не
реагируют на свет.
Если сердечная деятельность сохраняется, а дыхание парализовано, развивается "синяя" асфиксия. При первичной остановке
87
сердца наступает "белая" асфиксия. У большинства пострадавших
прекращение сердцебиения и дыхания наступает одновременно.
При более легких поражениях общие нарушения проявляются
в виде обмороков, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости, кратковременной потери сознания.
Первая помощь при электротравме должна состоять прежде
всего в прекращении действия тока на пострадавшего, для чего рассекают электрический провод либо оттаскивают пострадавшего.
Затем, особенно при тяжелых поражениях, сразу же начинают искусственное дыхание и, учитывая возможность "мнимой смерти",
продолжают его в течение нескольких часов. Одновременно проводят наружный массаж сердца и остальные реанимационные мероприятия.
При электротравме возможно резкое внезапное ухудшение состояния пострадавшего в ближайшие часы после травмы. Это требует осторожной транспортировки и госпитализации пострадавших.
Электроожоги в основном лечат по тем же правилам, что и термические ожоги.
Часть II ЧАСТНАЯ
ХИРУРГИЯ
Глава
10 ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГОЛОВЫ И ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения головы особенно опасны. Они могут быть закрытыми и открытыми.
Закрытые повреждения черепа и головного мозга
При открытых повреждениях черепа и мозга выделяют сотрясение, ушиб, сдавление мозга и переломы костей черепа. Черепномозговые повреждения возникают от ударной волны взрыва,
удара по голове твердым предметом или удара головой о твердый
предмет. Основной особенностью реакции мозга на травму является быстрое набухание вещества мозга вследствие отека. Это приводит к повышению внутричерепного давления и серьезным расстройствам функции мозга, а следовательно, и всего организма в
целом. Распознать характер закрытых повреждений черепа и головного мозга в первые часы после травмы трудно и даже порой невозможно. При черепно-мозговой травме различают общемозговые
и очаговые симптомы.
Общемозговые симптомы возникают в результате нарушения
деятельности мозга в целом. К ним относятся нарушение сознания,
головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Жизненный прогноз во многом зависит от выраженности общемозговых симптомов.
Очаговые симптомы обусловлены локальным повреждением
структур головного мозга. По характеру очаговых симптомов (параличи, нарушение слуха, зрения, чувствительности и др.) можно судить о локализации повреждения мозга. Каждое очаговое повреждение мозга сопровождается нарушением и общемозговых функций.
Сотрясение головного мозга (коммоция). Это наиболее частая и наименее тяжелая форма закрытых повреждений. Считается,
что при сотрясении мозга анатомические изменения отсутствуют, а
имеются только функциональные расстройства. Обычно в момент
травмы наблюдается кратковременная потеря сознания. В последу89
ющем отмечается тошнота, рвота, головокружение, слабость, нарушение сна. В ряде случаев обнаруживается ретроградная амнезия — потеря памяти на предшествующие травме события. Постепенно под влиянием лечения перечисленные симптомы исчезают.
Ушиб головного мозга (контузия). Более тяжелая и многообразная форма закрытых повреждений. При ушибе мозга в результате
удара или противоудара о внутреннюю стенку черепа происходит
повреждение мозгового вещества и сосудов, что приводит к пропитыванию поврежденного участка мозга кровью и появлению очагов некроза. Поэтому наряду с общемозговыми нарушениями, которые характерны для сотрясения мозга, наблюдается выпадение отдельных
функций, т. е. очаговые симптомы. Возникают парезы и параличи отдельных конечностей, расстройства чувствительности, речи, судорожные припадки. Вследствие особенностей иннервации многие
симптомы наблюдаются на стороне, противоположной области ушиба головы. При ушибе мозга температура тела обычно повышена, а в
спинномозговой жидкости часто обнаруживается примесь крови.
По выраженности симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба мозга. Для легкой степени характерна слабая выраженность общемозговых и очаговых симптомов, краткоеременная (от нескольких минут до часа) потеря сознания. При
ушибе головного мозга средней степени длительность утраты сознания достигает 3—4 часов и более. Общее состояние пострадавшего средней тяжести. При ушибе головного мозга тяжелой степени
резко выражены общемозговые и очаговые симптомы. Сознание отсутствует длительное время. Отмечается двигательное и речевое
возбуждение. На симметричных конечностях может быть неодинаковое кровяное давление. После выздоровления очаговые симптомы полностью не исчезают, а остаются в виде стойких остаточных
явлений перенесенной контузии мозга.
С давление головного мозга (компрессия). Наименее частая и
наиболее опасная форма закрытых повреждений, требующая в
большинстве случаев срочного оперативного вмешательства. Компрессия мозга возникает под влиянием кровотечения в полость черепа, острого травматического отека мозга, вдавления костных отломков внутрь и обычно не убывает, а неудержимо нарастает, угрожая смертельным исходом.
Выраженность симптомов связана со сдавлением мозга скапливающейся в полости черепа кровью (гематома). В зависимости от
локализации гематомы делят на эпидуральные (кровь скапливается над твердой мозговой оболочкой), субдуральные (кровь под
твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (кровь под паутинной оболочкой).
90
Для клинического течения сдавления мозга характерно двухмоментное ухудшение состояния пострадавшего. Обычно после
травмы отмечаются явления, связанные с сотрясением или ушибом
мозга (потеря сознания, тошнота, рвота и т. д.). Затем наступает
период некоторого улучшения, так называемый светлый промежуток. В свою очередь он через несколько часов, дней и даже недель
сменяется нарастающим ухудшением состояния пострадавшего.
Появляется сильная головная боль — первый грозный симптом
сдавления мозга. Вскоре присоединяется психическое возбуждение, сменяющееся угнетением деятельности мозга. Пострадавший
становится вялым, сознание утрачивается.
Важный признак сдавления мозга — замедление пульса (брадикардия) до 40 — 50 ударов в минуту. Часто на стороне кровоизлияния зрачок расширяется, снижается его реакция на свет, а на противоположной очагу стороне развивается гемипарез (неполный паралич половины тела). Затем дыхание обрывается, артериальное
давление падает. Наступает остановка сердца, а затем дыхания.
В некоторых случаях может наблюдаться, сочетание двух или
трех форм закрытых повреждений, например, ушиб мозга со сдавлением или ушиб мозга и перелом черепа со сдавлением.
Переломы черепа. Как в военное время, так и в мирных условиях встречаются довольно часто. По локализации переломы свода
черепа отмечаются в 70 % случаев, а переломы основания черепа в
30 /о случаев.
Переломы свода, возникающие в результате прямой травмы,
чаще приходятся на теменную, лобную, реже затылочную и височную кости. Различают линейные переломы, или трещины, оскольчатые и вдавленные переломы. Последние типичны для детского
возраста. Внутренняя пластинка костей черепа, как правило, ломается на большем протяжении, чем наружная. При переломе, особенно при смещении костных отломков внутрь, происходит ушиб и
сдавление, а нередко и размозжение вещества мозга с повреждением оболочек, развитием общемозговых и очаговых симптомов, типичных для ушиба мозга.
При переломах свода черепа отмечаются болезненность при
ощупывании, кровоизлияние, по линии перелома — подвижность
костных отломков.
Переломы основания черепа являются следствием непрямой
травмы. Иногда линии перелома продолжаются со свода. При переломах основания черепа обычно происходят разрыв твердой мозговой оболочки с венозными пазухами на месте ее сращения с костями,
ушиб основания мозга и повреждение черепно-мозговых нервов.
Переломы основания черепа сопровождаются появлением кровоподтеков вокруг глаз и в области век (симптом "очков"), истече91
нием наружу из носа, рта крови, мозговой жидкости и в особо тяжелых случаях мозгового вещества, наличием кровоподтеков в области сосцевидных отростков.
При переломах основания черепа часты повреждения черепномозговых нервов, особенно лицевого, отводящего, глазодвигательного, слухового, что приводит к парезу мимической мускулатуры соответствующей половины лица, расстройству слуха. Возможно проникновение инфекции в полость черепа из носа и уха,
что может вызвать воспаление мозговых оболочек — менингит. Поэтому переломы основания черепа можно рассматривать как открытые повреждения. Диагноз перелома костей черепа уточняется
на рентгенограммах.
К закрытым повреждениям относятся и ушибы мягких тканей
головы. Обычно они сопровождаются выраженным отеком тканей и
образованием подкожных и подапоневротических гематом (шишек).
Через 7'— 10 дней излившаяся кровь рассасывается. При крупных гематомах производят пункцию и отсасывают излившуюся кровь.
Баротравма возникает от быстрых и резких перепадов ударной волны. От баротравм прежде всего страдают среднее ухо и легкие. При этом обнаруживается гиперемия или разрыв барабанной
перепонки, а также кровоизлияния в полость среднего уха, что вызывает понижение слуха и головокружение, головную боль, иногда
потерю сознания.
Первая помощь и лечение. Транспортировать больных с закрытыми повреждениями головы необходимо в положении лежа на
носилках. Чтобы голова больного не подвергалась тряске, ее укладывают на подушку или сложенное в виде валика пальто, одеяло,
подкладной круг. Фиксация головы шинами показана лишь при сочетанных повреждениях головы и шейного отдела позвоночника.
Если больной находится в бессознательном состоянии, то никогда
нельзя забывать о возможности западения языка и асфиксии'. В таких случаях лучше всего взять язык на лигатуру или булавку. Учитывая возможность рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути, следует держать пострадавшего под постоянным наблюдением, а при рвоте повернуть голову набок. При возможности необходимо приложить холод к голове.
При выделениях крови или спинномозговой жидкости из носа и
ушей промывать или вводить в ухо и нос тампоны нельзя. Следует
наложить асептическую повязку.
Основные лечебные мероприятия направлены на обеспечение
покоя и уменьшение отека мозга. Строгий постельный режим соблюдается от 14 дней в легких случаях, до 2 месяцев - в тяжелых
случаях. К голове прикладывают холод.
92
При расстройстве дыхания (учащение дыхания до 30 — 32 в минуту, появление цианоза) показана срочная трахеостомия и подведение
увлажненного кислорода. Используют также аппараты для искусственного дыхания. При наличии сопутствующего травматического
шока одновременно выполняют противошоковые мероприятия.
Урежение пульса, расширение зрачков, усиление головных болей, внезапная потеря сознания — грозные симптомы сдавления
мозга. В этих случаях пострадавшим необходима срочная операция — декомпрессивная трепанация черепа.
Открытые повреждения черепа и головного мозга
Открытые повреждения головы можно разделить на две основные группы: непроникающие и проникающие ранения. Анатомическим признаком данного деления служит целостность твердой мозговой оболочки, что имеет важное практическое значение. Ранению головы могут сопутствовать сотрясение, ушиб, сдавление мозга.
Непроникающие ранения головы сопровождаются повреждением кожных покровов без нарушения целостности костей черепа и с
нарушением их.
Мягкие ткани головы обильно кровоснабжаются, поэтому при
их ранении наблюдается сильное кровотечение. Особенностью ранения мягких тканей головы является склонность к скальпированию, т. е. к легкому отделению от костей черепа. Вместе с тем повреждения мягких тканей головы хорошо заживают. Тяжесть открытых переломов черепа будет определяться характером травмы
мозга. Иногда повреждение костей черепа можно увидеть через рану или определить по вдавливанию свода черепа.
Проникающие ранения головы сопровождаются открытым переломом костей черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки, а возможно, и мозгового вещества. Проникающие
ранения головы наиболее тяжелы по течению и исходом не только
из-за повреждения мозгового вещества, но и в результате больших
инфекционных осложнений.
Распознать проникающее ранение можно по наличию раны, из
которой может вытекать кровь, спинномозговая жидкость (ликвор),
а в ряде случаев и мозговой детрит (разрушенная мозговая ткань).
Клиническая картина открытых повреждений головы обусловлена выступающими на первый план общемозговыми симптомами,
иногда развивается шок. По мере ослабления общемозговых симптомов выявляются очаговые (параличи, судороги). При благоприятном течении раневой процесс заканчивается рубцеванием раны.
93
Нагноение раны приводит к гнойному менингиту и энцефалиту
(воспаление мозга). В результате открытых повреждений головы
на многие годы могут остаться травматические осложнения в виде
эпилепсии, глухоты, остеомиелита черепа.
Первая помощь и лечение. При открытых повреждениях головы первая помощь сводится к наложению асептической повязки,
даче обезболивающих средств (морфин применять нельзя, так как
он угнетает дыхательный центр), простейшей иммобилизации, для
чего под голову подкладывают свернутые мягкие вещи.
Если из раны выбухает мозговое вещество, рану закрывают стерильной салфеткой. Поверх салфетки вокруг раны накладывают
ватно-марлевый валик в виде кольца, который должен предохранять выбухшее мозговое вещество от сдавления повязкой. Вправлять выбухшую мозговую ткань нельзя.
При черепно-мозговой травме пострадавшие могут находиться
в бессознательном состоянии. Во избежание асфиксии от западения языка таких пострадавших транспортируют на боку в фиксированном положении.
Открытые повреждения головы лечат оперативно. По соответствующим показаниям перед операцией вводят противошоковое
средство, а при повышении внутричерепного давления — средство
дегидратационной терапии. Для профилактики инфекции необходимо раннее введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.
Пострадавшему сбривают волосы на всей голове, осторожно обмывают здоровую кожу водой с мылом или протирают 0,5 % раствором аммиака (нашатырный спирт). Операционное поле смазывают йодом. Непроникающие ранения головы подвергают первичной хирургической обработке: нежизнеспособные края раны иссекают, рану зашивают наглухо.
При проникающих ранениях головы удаляют инородные тела,
свободно лежащие костные отломки, рассекают костный дефект, а
при необходимости и твердую мозговую оболочку, останавливают
кровотечение, осторожно струей физиологического раствора из
спринцовки отмывают поврежденное мозговое вещество и инородные тела. В большинстве случаев применяют глухой шов. На раны,
обработанные в более поздние сроки, накладывают долгосрочные
повязки, и лечение проводят открытым способом.
После операции больные нуждаются в тщательном уходе. Необходимо следить за их пульсом и дыханием для предупреждения
осложнений; тщательно выполнять гигиенические мероприятия:
очищать полость рта, промывать глаза, протирать кожу камфарным спиртом во избежание пролежней. Кормить больных следует
часто (5 — 6 раз) малыми порциями. Необходимо оградить кровать
94
с боков или покрыть раненого сеткой, так как раненные в череп, находясь в возбужденном состоянии, могут подниматься с постели и
падать. Голову следует укладывать выше — это несколько уменьшает отек мягких тканей черепа и мозга.
Повреждения позвоночника
Среди различных травм позвоночника наиболее часты закрытые повреждения, т. е. те, при которых целостность кожных покровов не нарушена. Открытые повреждения позвоночника опаснее,
так как возможно бактериальное загрязнение через поврежденную
кожу. Ранения позвоночника в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от наличия повреждения позвоночного канала, а именно твердой мозговой оболочки.
Причиной повреждения позвоночника может быть воздействие
ударной волны, сдавление тяжелыми предметами и т. д. Из повреждений позвоночника различают повреждения связочного аппарата (растяжение или разрыв связок), вывихи или подвывихи,
повреждение позвоночных дисков, перелом позвонков (переломы ''
остистых и поперечных отростков, дужек и тел позвонков). Наиболее частой и тяжелой травмой является сплющивание тел позвонков от сдавления (компрессионные переломы).
Все повреждения позвоночника подразделяют на две большие
группы — без повреждения спинного мозга и с повреждением спинного мозга (осложненные). Спинной мозг может повреждаться отломками тел и дужек позвонков или инородными телами, что приводит к его
компрессии, контузии, частичному или полному разрыву на уровне
травмы. Иногда возникает кровоизлияние в толщу спинного мозга.
Признаки повреждения позвоночника в типичных случаях
весьма характерны. При осмотре пострадавшего можно обнаружить выпячивание одного или нескольких остистых отростков, небольшой горб, при постукивании или надавливании на который появляется резкая боль. В некоторых случаях удается прощупать как
бы западение остистого отростка, что характерно для вывиха позвонка. При осевой нагрузке (давление на голову или надплечье) у
пострадавшего болезненно ощущается область повреждения позвоночника. Распознают проникающие ранения позвоночника по истечении спинномозговой жидкости в рану.
Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются
расстройствами функций многих органов. При повреждениях
I — III сегментов спинного мозга наступает смерть от остановки
сердца в момент травмы. Разрывы и сдавления IV —VI сегментов
95
спинного мозга приводят к параличу всех конечностей. Повреждение спинного мозга на уровне грудных и поясничных позвонков
распознается по нарушению функции тазовых органов и парезу
или параличу нижних конечностей.
Особенно опасно для жизни пострадавшего развитие
спинального шока, который следует отличать от травматического.
Клинически спинальный шок проявляется угнетением всех функций
и отделов спинного мозга, расположенных ниже места повреждения:
исчезают двигательные рефлексы, снижается артериальное
давление, отсутствуют рефлекторные акты на мочеиспускание и
дефекацию.
Высокое поражение спинного мозга может осложниться дыхательной недостаточностью, сопровождаясь ухудшением вентиляции легких, накоплением мокроты, прекращением функционирования участков легких.
Первая помощь и лечение. При повреждениях позвоночника необходимо наложить асептическую повязку при наличии раны, ввести
обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Важнейшим моментом первой помощи является иммобилизация позвоночника.
Когда пострадавший лежит на спине, его нельзя поднимать за
руки и ноги из-за опасности дополнительного сдавления спинного
мозга. Вначале больного осторожно поворачивают на живот и
лишь затем 3 — 4 человека поднимают его и укладывают на носилки
лицом вниз. Если пострадавшего укладывают на спину, то на носилки следует положить деревянный щит, лист фанеры или широкую доску.
При повреждениях шейного отдела позвоночника голову иммобилизуют лестничными шинами или изготавливают ватно-марлевый
воротник (шею окутывают толстым слоем ваты и прибинтовывают).
Для иммобилизации позвоночника можно использовать стандартные лестничные и фанерные шины. Шины связывают в продольном направлении, затем укрепляют их тремя короткими поперечными шинами на уровне лопаток, ягодиц и голеностопных суставов. Лучше всего пользоваться стандартными иммобилизирующими вакуумными носилками.
При отсутствии стандартных шин приходится использовать
подручные средства (деревянные рейки, доски, лыжи т. п.), которые укрепляют бинтами наподобие лестничных шин. Пострадавшего транспортируют в сопровождении медицинского персонала.
Лечение пострадавших зависит от характера повреждения позвоночника. Если больной находится в состоянии шока, вначале
следует выполнить противошоковые мероприятия. При компрессионных переломах тел позвонков основным методом считается реклинация — расправление сжатого позвонка. Реклинация может
96
быть осуществлена одномоментно под местной анестезией (10 мл
1 °0 раствора новокаина). При переломах грудных позвонков больного укладывают на два столика для рук и ног. Средняя часть туловшца провисает. Переломы поясничных позвонков вправляют, укпадывая пострадавшего на живот, постепенно вытягивая за обе
нижние конечности. После вправления фиксацию осуществляют с
помощью гипсового корсета или гипсовой повязки.
Метод постепенной реклинации состоит в том, что больного укладывают на щит, помещенный на кровати, и создают вытяжение
по оси позвоночника. При переломах шейных позвонков применяют вытяжение петлей Глиссона или за кости черепа. Петля Глиссона представляет собой матерчатый ошейник, который застегивается
при помощи пряжек и охватывает шею, подбородочную и шейную
часть головы. Верхняя часть петли Глиссона прикрепляется к
спинке кровати. При скелетном вытяжении за теменные кости в
последних просверливают отверстия, в которые вводят клеммы. В
палате к клеммам подвешивают груз, а тягу перекидывают через
блок у головного конца кровати. В обоих случаях головной конец
кровати поднимают и ставят на подставки высотой до 40 см. Под
влиянием тяжести тела происходит растяжение шейного отдела
позвоночника и реклинация перелома или вправление вывиха.
Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника лечат
вытяжением с помощью лямок, которые подводят в подмышечные
впадины и подвязывают к спинке кровати. При этом больной не
должен касаться стопами ножного конца кровати.
Коррекцию деформаций производят подкладыванием подушечек
(ватных, с песком, льняным семенем) в область перелома. Толщину
подушечек постепенно увеличивают. После реклииацип накладывают гипсовый корсет или применяют функциональное лечение.
Осложненные повреждения позвоночника лечат в основном так
же, как и неосложненные, — постепенной реклинацией. При нарастании сдавления спинного мозга показана операция, направленная на устранение причины сдавления спинного мозга. Операция
при полном разрыве спинного мозга бесполезна.
Функциональное восстановление — важнейшая задача лечения, оно должно начинаться в максимально ранние сроки, как
только стихнут острые боли.
Особенно трудно лечить осложнения повреждений позвоночника. В связи с тем, что у таких больных часто наблюдаются расстройства функций тазовых органов, необходимо с первых часов
принять меры по борьбе с этими осложнениями.
Серьезную опасность представляет паралич мочевого пузыРЯ, при котором вследствие длительной задержки или недержа97
ния мочи легко возникает восходящая гнойная инфекция мочевых путей. При задержке мочеиспускания 2 раза в сутки мочевой
пузырь опорожняют эластическим катетером. Медицинская сестра смачивает фурацилином или другим антисептиком марлевый
тампон и обрабатывает наружные половые органы. Стараясь не
нарушать асептики, она вставляет в мочевой пузырь катетер и
выпускает мочу. Если катетеризация невозможна, мочевой пузырь пунктируют. Пункционную иглу вводят на 1 см выше лонного сочленения.
Однако частая катетеризация мочевого пузыря небезопасна.
Поэтому позже ставят постоянный катетер, который фиксируют у
мужчин на половом члене, а у женщин на бедрах. Более физиологичен постоянный катетер Моро с приливным дренажем.
Если постоянный катетер не обеспечивает хорошего дренажа,
накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. Резиновую
трубку из мочевого пузыря с помощью стеклянной трубочки соединяют с резиновой трубкой, конец которой опущен в бутылку,
подвешенную к кровати. В бутылку наливают 100 мл антисептического раствора. Для профилактики инфекционных осложнений мочевой пузырь промывают антисептическими растворами и
антибиотиками.
Параллельно с расстройством мочеиспускания наблюдаются
задержка стула, вздутие живота. Для опорожнения кишечника
вначале ставят очистительную клизму, а если она не эффективна,
то сифонную. Часто прибегают к механической очистке ампулы
слепой кишки пальцем, после чего делают очистительную клизму.
Некоторый эффект дает принятие внутрь слабительных средств и
вазелинового масла.
У пострадавших с повреждением позвоночника в связи с нарушением иннервации тканей возможно образование пролежней в области крестца, спины и пяток, которые инфицируются, образуя
флегмоны, затеки гноя. Чтобы предупредить образование пролежней, кожу больного необходимо 2 раза в день протирать камфарным спиртом или уксусом с водой. Под крестец кладут резиновый
надувной круг, под пятки — марлевые круги.
При отеках нижних конечностей требуется создать возвышенное положение конечностям. Под парализованные стопы необходимо поставить фанерный ящик или наложить на них гипсовые лонгеты для удержания их под прямым углом и предупреждения отвисания.
Кроме указанных мероприятий, должны проводиться интенсивное общеукрепляющее лечение, а также массаж и лечебная физкультура.
98
Глава 11 ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения челюстно-лицевой области бывают открытыми и
закрытыми. Большинство из них относится к категории тяжелых,
так как часто осложняются опасным для жизни кровотечением,
травматическим шоком, асфиксией.
Повреждения носа, уха, челюстей, глаз
Ушибы мягких тканей лица вызывают болезненность, припухлость, кровоподтеки, иногда затрудняют открывание рта. Обилие
кровеносных сосудов на лице обусловливает сильное кровотечение
при ранениях. Возможно ранение лицевого нерва, которое приводит к неподвижности одной половины лица, ярко выраженной при
улыбке. При повреждениях слюнного протока из раны выделяется
слюна, на что следует обратить внимание при осмотре пострадавшего. При травме лица часто веки настолько припухают, что глазные щели плотно закрываются.
В зависимости от характера травмирующего агента происходит
повреждение мягких покровов или одновременное повреждение
хрящевой и костной основы носа. При нарушении целостности кожи и слизистых травма носа считается открытой. Переломы костей
носа влекут за собой изменение просвета полости носа, и распознать их можно по припухлости, болезненности, деформации носа,
возможной крепитации отломков.
Травма ушной раковины может привести к деформации последней. Повреждение наружного слухового прохода в большинстве
случаев сопровождается повреждением смежных органов. При разрыве барабанной перепонки отмечаются резкая боль, кровотечение, падение остроты слуха.
Вывих нижней челюсти происходит при боковом ударе, широком раскрытии рта, зевоте и т. д. Вид такого больного весьма характерен: рот неподвижно открыт, челюсть выдвинута вперед или
смещена в сторону, глотание и речь затруднены, наблюдается
обильное слюнотечение.
Переломы челюстей возникают при воздействии прямой травмы.
Большинство таких переломов сопровождается повреждением десен
и слизистой оболочки, что делает их открытыми. Особенно тяжело
протекают огнестрельные переломы челюстей, так как при них наблюдаются большие разрушения мягких тканей, возникают сильное
99
кровотечение, тяжелый шок, асфиксия и инфекционное осложнение.
Переломы нижней челюсти встречаются в 2 раза чаще, чем верхней.
Распознать переломы челюстей можно по локальной болезненности, нарушению прикуса, неправильному смыканию челюстей,
подвижности и крепитации костных отломков. У пострадавшего
ограничено открывание рта, обильно отделяется слюна, иногда с
примесью крови. Переломы челюстей нередко осложняются переломами зубов.
По локализации и характеру травмы глаз подразделяются на
повреждения вспомогательного аппарата глаза, непроникающие и
проникающие ранения глазного яблока, контузию и ожоги (термические, химические, лучевые). В зависимости от утраты зрения
травмы глаза бывают легкие (зрение не нарушено), средней тяжести (умеренное снижение зрения), тяжелые (полное или значительное стойкое снижение зрения).
К повреждениям вспомогательного аппарата глаза относятся
травмы век, слезных каналов, слезного мешка и железы, носо-слезного протока. Непроникающие ранения глазного яблока не представляют большой опасности. Наиболее важный признак прободения —
наличие в роговице или склере раны, проходящей через все слои. В
ране могут быть выпавшие оболочки глаза (темная ткань), а также
стекловидное тело (светлые пузырьки). При значительных повреждениях глаз может спадаться. Контузии глазного яблока сопровождаются повреждением роговицы, радужной оболочки, хрусталика,
кровоизлиянием в стекловидное тело, разрывом сетчатки. Это приводит к помутнению роговицы, хрусталика, стекловидного тела.
При термических ожогах глазного яблока прогноз определяется в основном глубиной поражения тканей. Термические ожоги
возникают от воздействия пламени, пара, горячей жидкости. Химические ожоги (кислотой, щелочью) сопровождаются появлением на конъюнктиве беловато-желтого или грязно-серого налета. В
легких случаях ткани полностью восстанавливаются, при тяжелых
ожогах происходит грубое рубцевание. О тяжести химических
ожогов в первые 2—3 дня судить трудно.
При ядерном взрыве световая энергия может привести к временному ослеплению, ожогам век, переднего отдела глазного яблока и глазного дна. Временное ослепление длится 2 — 5 минут. Для
него характерна болезненность глаз спазм век. Через несколько часов после взрыва у пострадавших возникает офтальмия, боль и
резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Поверхностные ткани
глаза гиперемируются, иногда мутнеет и изъязвляется роговица.
Фокусирующее свойство оптической системы глаза может привести к коагуляции тканей сетчатки и соска зрительного нерва.
100
Первая помощь и лечение
Первая помощь при повреждениях мягких тканей лица заключается в наложении асептической повязки. Каждый жизнеспособный лоскут кожи и осколок кости должен быть сохранен и в дальнейшем использован для восстановления анатомической целостности органа. Поэтому свисающие лоскуты тканей бережно укладывают на место. Кровотечение из мелких сосудов останавливается
самопроизвольно в течение нескольких минут. При сильных кровотечениях лучше всего на кровоточащие сосуды наложить зажимы.
В противном случае необходима тугая тампонада.
Кровотечение из носа останавливают введением в носовые ходы
ватных тампонов или узкого стерильного бинта. При передней тампонаде бинт проводят максимально в глубину и тампонируют всю полость носа. Тампоны можно оставлять в полости носа на 24 часа.
К задней тампонаде прибегают при кровотечении из задних отделов носовой полости. Через носовой ход в полость рта проводят
резиновую трубку (или катетер) и к ее концу подвязывают плотный марлевый шарик. Затем, потягивая за трубку или катетер, тампонируют шариком задние отделы носовых ходов. Пострадавший
должен сидеть, слегка наклонив голову вперед. На нос кладут холодный компресс.
При кровотечении из уха необходимо наложить асептическую
повязку, тампонировать его нельзя.
Переломы челюстей требуют иммобилизации. Если повреждена верхняя челюсть, то берут фанерку или дощечку и подкладывают ее под верхнюю челюсть. Концы дощечки крепят бинтами или
резинками к голове таким образом, чтобы прижать верхнюю челюсть кверху.
Переломы верхней и нижней челюстей иммобилизуют пластмассовой пращевидной шиной, которая, прижимая нижнюю челюсть к верхней, хорошо фиксирует отломки. Шина состоит из
жесткой подбородочной пращи из пластмассы и матерчатой опорной шапочки. Праща соединяется с шапочкой при помощи резинок.
Неплохая иммобилизация переломов верхней и нижней челюстей достигается подбинтовыванием нижней челюсти к голове при
плотно сжатых зубах. Это удобно сделать, наложив пращевидную
повязку на подбородок. Никакой иммобилизации не требуется при
вывихах нижней челюсти.
Во избежание асфиксии салфеткой очищают ротовую полость и
глотку от сгустков крови, инородных тел, выбитых зубов. В случае
западення языка его прокалывают булавкой или прошивают ниткой,
отступив на 1,5- 2 см от кончика. Конец нити прикрепляют на груди
к одежде так, чтобы нитка все время вытягивала язык до дуг зубов.
101
При любой травме органа зрения следует наложить асептическую
повязку на поврежденный глаз. При проникающих ранениях и контузиях глаз повязку накладывают на оба глаза. Промывать поврежденные глаза нельзя. Только при химических ожогах необходимо
срочно промыть их водой. Если имеется возможность, то в больной
глаз закапывают дезинфицирующие глазные капли (0,25 % раствор
синтомицина или 30 % раствор сульфацил-натрия). За веки закладывают глазные мази, жидкое вазелиновое масло или рыбий жир. Таких пострадавших необходимо направить к офтальмологу.
Пострадавшим, находящимся в состоянии шока, проводят противошоковую терапию. При открытых повреждениях назначают
антибиотики и противостолбнячную сыворотку. Неостановленное
кровотечение требует срочного оперативного вмешательства. Для
борьбы с асфиксией нередко выполняют трахеотомию.
При ранениях и ожогах лица показана первичная хирургическая обработка пораженных участков. На обожженное лицо лучше
накладывать повязку из отдельных стерильных шариков, уложенных в виде черепицы, что облегчает последующие перевязки. Прободные раны глаза ушивают. При тяжелых ожогах глаз и проникающих ранениях иногда приходится удалять глаз. В лучшем случае
пересаживают конъюнктиву или роговицу.
Лечение переломов челюстей основано на своевременном сопоставлении и фиксации отломков. Для фиксации применяют проволоку из алюминиевой латуни, которой производят межчелюстное связывание зубов.
При челюстно-лицевых травмах следует тщательно ухаживать за
полостью рта и зубами: 5—6 раз в день промывать полость рта, межзубные промежутки и шины раствором фурацилина (1:5000) или
слабым раствором бикарбоната натрия. Если дыхание через нос'затруднено и больной дышит ртом, то слизистая пересыхает и ее необходимо смазывать глицерином, вазелиновым или сливочным маслом.
Полость рта загрязняется остатками пищи, поэтому пища должна
быть жидкой, протертой (киселеобразной). Рекомендуются
различные питательные смеси: протертые супы, бульоны, жидкие
каши, гороховое пюре и др. Больных поят через поильник или через трубку, надетую на носик поильника. Трубку вводят в рот между зубами и щекой. В тяжелых случаях пострадавшего кормят при
помощи зонда, введенного через нос или рот в желудок.
Попадание инородных тел в глаз, ухо, нос
Инородные тела (сорняки, песчинки, мошка, кусочки камня,
металла) могут попасть в глаз, ухо, горло, нос. Наиболее часто
102
инородные тела находятся на конъюнктиве век и слизистой оболочке глаза. При засорении глаза необходимо вывернуть веко и уда•нггь тело плотным сухим ватным тампоном. Для профилактики закапывают глазные капли. Тереть глаз нельзя. Если инородное тело
внедрилось в глаз, его под местной анестезией раствором дикаина
удаляют в лечебном учреждении. Так же поступают и при попадании инородных тел на роговицу, чаще всего металлических частиц,
кусочков угля, камня. При оказании первой помощи необходимо
закапать дезинфицирующие и обезболивающие глазные капли и
наложить асептическую повязку.
Потерей зрения грозят внутриглазные инородные тела. Металлические и неметаллические осколки пробивают оболочки и вызывают воспалительные изменения в глазу. Признаками попадания
инородного тела внутрь глаза являются светобоязнь, слезотечение,
резь в глазу, наличие входного отверстия. При оказании первой помощи повязку следует накладывать на оба глаза.
Инородные тела уха бывают двух видов: живые и неживые. Неживые инородные тела серьезных расстройств не вызывают, поэтому спешить с удалением не следует, так как это может привести к
заталкиванию их внутрь уха. Удалять инородные тела должен
только специалист.
Живые инородные тела, т.е. насекомые, вызывают очень неприятные ощущения. Для удаления их в ухо вливают теплый глицерин, жидкое масло, можно воду. Пострадавшего укладывают на
здоровое ухо, через несколько минут насекомое погибает, и тогда
пострадавшего переворачивают на больную сторону, чтобы вместе
с жидкостью удалилось и инородное тело. Если насекомое застряло
в ухе, то пострадавшего следует направить к отоларингологу.
Инородное тело из носа можно удалить резкими выдохами. Если это не помогло, пострадавшего следует направить к врачу, не
принимая никаких мер, так как серьезной опасности от длительного пребывания инородного тела в носу нет.
Г л а в а 12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Повреждения шеи крайне опасны, так как возможны разрушения многочисленных жизненно важных органов: крупных кровеносных сосудов и нервов, дыхательных путей, пищевода. Различают закрытые и открытые повреждения шеи.
103
Закрытые и открытые повреждения шеи
К закрытым повреждениям относятся ушибы, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, возникающие от удара твердым предметом, падения, сдавления. При этом отмечается изменение
формы и объема шеи, вызванное кровоизлиянием или подкожной эмфиземой. При пальпации ощущается крепитация и подвижность поврежденной кости или хряща. В отдельных случаях возникают явления шока, расстройства дыхания. Иногда переломы подъязычной
кости и хрящей гортани вызывают мгновенную смерть.
Открытые повреждения составляют раны. Ранения дыхательных и пищеводных органов бывают проникающие и непроникающие. При проникающих ранениях наблюдается повреждение всех
слоев, в том числе слизистой оболочки.
В ближайшие часы после ранения смерть может наступить от шока, кровотечения или асфиксии. В дальнейшем причиной смерти являются такие осложнения, как пневмония, флегмона шеи, медиастенит. При осмотре раненного в шею следует помнить, что раневой канал не прямой, а извилистый и разделен фасциальными листками на
отдельные отсеки. Поэтому при ранении шеи иногда наблюдается
повреждение органа, лежащего в стороне от раневого канала.
Ранение гортани и трахеи сопровождается приступообразным
кашлем, одышкой, цианозом. При кашле из раны выбрасывается
пенистая кровь, слизь. На лице и грудной клетке может развиться
подкожная эмфизема. Больной иногда теряет сознание, при этом
наступает аспирация крови и мокроты в трахею, что ведет к асфиксии и смерти больного.
При ранении глотки и пищевода происходит расстройство гортани из-за болевых ощущений и затруднение глотания, связанное с
возникновением подслизистых гематом и воспалительных инфильтратов. Иногда наблюдается выход пищи и слюны в рану.
Ранение крупных сосудов шеи сопровождается сильным, часто
смертельным кровотечением. Главная опасность повреждения
крупных артерий — быстро развивающееся малокровие (тошнота,
головокружение, потемнение в глазах, учащение пульса, снижение
артериального давления), а при ранении крупных вен — попадание в них воздуха и развитие воздушной эмболии. Поступление в
вены воздуха обусловливается отрицательным давлением в грудной полости и присасывающим действием сердца.
Первая помощь и лечение. При ранениях гортани и трахеи в качестве первой помощи пострадавшим необходимо немедленно произвести отсасывание крови и слизи из трахеи, тампонировать рану на
шее. Тампон должен находиться поверхностно, чтобы не сдавить тра104
хею
и не усугубить явления асфиксии. Лучше всего отсосать кровь и
счнзь нз трахеи через какую-либо резиновую трубку и оставить эту
трубку в трахее, чтобы через нее мог поступать воздух.
Оказание первой помощи при ранении пищевода заключается в
тампонаде раны и наложении асептической повязки. При повреждении крупных сосудов надо попытаться остановить кровотечение пальцевым прижатием сосуда, тампонадой раны или наложением жгута.
При закрытых повреждениях в основном ограничиваются наложением толстой иммобилизирующей ватно-марлевой повязки на
шею. При нарушении дыхания проводят трахеотомию, при шоке —
противошоковые мероприятия.
Лечение открытых повреждений шеи состоит в первичной обработке раны и восстановлении целостности поврежденных органов.
В случае расстройства дыхания (возникает чаще при ранении трахеи и гортани) экстренно проводят трахеотомию — рассекают трахею и вводят в нее трубку. В большинстве случаев это неотложное
вмешательство выполняют, чтобы открыть доступ воздуху в дыхательные пути при сужении или закупорке гортани кровью, размозженными тканями, воспалительным процессом, инородными телами и т. д. Эта операция относится к числу неотложных, ее делают в
любой обстановке, даже вне лечебного учреждения.
При повреждении глотки и пищевода категорически запрещается принимать больному пищу и воду через рот в течение 3 — 4
дней во избежание гнойных осложнений. Питание больного поддерживают парентерально, вливая плазмозаменители. В дальнейшем через нос в пищевод и далее в желудок вводят тонкий резиновый зонд, через который больного кормят жидкой пищей.
Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе
Аспирированы могут быть кусочки костей, семечки, монеты,
гвозди, шпильки и т. д. Острые инородные тела, попадая в глотку,
застревают там, обычно вкалываясь в тело миндалины. При осмотре зева инородное тело, застрявшее в миндалине, хорошо видно и
легко удаляется пинцетом. Инородное тело, попавшее в гортань,
может повредить слизистую, вызвать инфицирование глубжележащих тканей с образованием в последующем флегмоны, а в тяжелых
случаях и серьезное расстройство дыхания. Для удаления инородного тела пострадавшего укладывают животом вниз на согнутое колено (голову опускают как можно ниже) и наносят несколько ударов по спине. Если инородное тело не выскочило, то необходима
срочная трахеотомия.
105
При попадании инородного тела в трахею у больного появляется
приступ удушья и резкого кашля, доходящего до рвоты. Лицо пострадавшего становится сине-багровым, покрывается липким потом,
приобретает выражение ужаса. Застрявшее в трахее инородное тело
иногда приводит к образованию пролежня, прободению стенки и развитию нагноения легкого, медиастенита, септического состояния.
Расположение инородного тела под голосовыми связками сопровождается затруднением дыхания, свистящим шумом, хрипотой.
Этот признак характеризуется как "голос молодого петушка".
Приступ удушья и кашля быстро проходит, однако затем повторяется несколько раз в день. Всякое перемещение инородного тела
вызывает новый приступ удушья и кашля.
Удаляют инородное тело при бронхоскопии или в более сложных случаях через разрез трахеи (трахеотомия).
Инородные тела могут застревать в пищеводе. Взрослые случайно проглатывают иголки, булавки, зубные протезы, дети —
мелкие части игрушек, пуговицы, монеты и т. д. Попавшее в пищевод инородное тело вызывает боль, чувство неловкости во время
глотания. При закупорке начального отдела пищевода больные
срыгивают проглоченную пищу сразу же, а при более низко расположенном препятствии через 2 — 3 глотка,
Острые предметы могут вызывать прободение пищевода с развитием флегмоны вокруг него. Рыбные и мясные кости могут оцарапать
пищевод. При этом появляется ложное ощущение инородного тела.
Инородные тела извлекают при помощи эзофагоскопии. В редких случаях прибегают к вскрытию пищевода.
Повреждения груди стоят на втором месте после повреждений
конечностей. Они могут быть открытыми и закрытыми. В последнее время произошло увеличение закрытых повреждений груди.
Закрытые повреждения груди
Из закрытых повреждений груди чаще встречаются ушибы и
сдавления грудной клетки, переломы ребер, ключицы и лопатки,
изредка повреждения грудины.
Ушиб грудной клетки — наиболее часто встречающийся вид повреждения груди. Он распознается по локальной болезненности и
подкожному кровоизлиянию. В тяжелых случаях может развиться
плевропульмональный шок (разновидность травматического шока).
При повреждении плевры воздух иногда скапливается в подкожной
клетчатке (подкожная эмфизема). При этом при пальпации выявляется крепитация (похрустывание). Подкожная эмфизема и кровохарканье указывают на повреждение легочной ткани.
106
Переломы ребер в большинстве случаев встречаются у лиц пожплого и среднего возраста и возникают как от прямой, так и непрямой травмы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем
направлении они возникают по подмышечной линии, при сдавлении с боков и сзади — по лопаточной линии, а при сдавлении спереди - в месте перехода костной части ребер в хрящевую. При
прямом действии травмирующего фактора на ограниченном участке перелом наступает в месте приложения сил.
Иногда перелом ребер сопровождается повреждением плевры и
легкого в результате прокалывания их острыми реберными отломками. Наиболее тяжело протекают множественные двусторонние
переломы ребер.
При переломах ребер отмечается острая локальная болезненность, особенно при вдохе, кашле, перемене положения тела. Пострадавшие дышат поверхностно, говорят шепотом, прижимая ладонью больное место. В момент травмы нередко ощущается хруст,
который может определяться и при пальпации места перелома.
При постукивании по больному ребру боль усиливается. Сдавление грудной клетки руками и надавливание пальцами на отдельные
ребра вызывает сильную боль в месте перелома.
Если одновременно повреждаются плевра и легкое, то у пострадавших возникают и такие явления, как шок, кровохарканье, подкожная эмфизема, гемоторакс и пневмоторакс, расстройство дыхания и кровообращения.
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Наиболее часто кровь изливается из поврежденных сосудов легкого и
реже из сосудов грудной клетки. В зависимости от количества излившейся в свободную плевральную полость крови различают: малый гемоторакс —- кровь содержится в синусах плевры, средний —
уровень крови доходит до среднелопаточной линии и большой —
выше среднелопаточной линии.
Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кровотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального давления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопившейся крови слышен тупой звук.
Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость
можно с помощью пробы Рувилуа -- Грегуара. Если полученная
при пункции плевральной полости кровь, вылитая в пробирку, не
свертывается, значит, кровотечение прекратилось.
При гемотораксе важно знать, инфицировался ли пунктат. Ответ на этот вопрос можно получить, используя достоверную пробу
Н.Н. Петрова: взятую при пункции кровь разводят 5 раз дистиллированной водой. Наступает гемолиз эритроцитов. При наличии ин107
фекции пунктат мутнеет. Если жидкость прозрачная, то инфицирования не наблюдается.
Исход гемоторакса различный: малый стерильный гемоторакс
рассасывается самостоятельно; большой может привести к смерти
от кровопотери, а инфицированный или свернувшийся гемоторакс
в большинстве случаев приводит к образованию гнойника.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости.
Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых
повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения
воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.
Симптомы пневмоторакса — одышка, учащенное дыхание, отставание больной половины грудной клетки придыхании, ослабление или отсутствие дыхания со стороны повреждения. При перкуссии в местах скопления воздуха слышен коробочный звук.
При закрытом пневмотораксе воздух поступает из поврежденного легкого или через грудную стенку в момент травмы, после чего
края раны смыкаются, и воздух перестает поступать в полость.
Наибольшее количество воздуха, попавшего в плевральную полость, почти не нарушает дыхания и постепенно рассасывается.
При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается, и
плевральная полость свободно сообщается с окружающим пространством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное
давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну
из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который
находится под положительным давлением, то легкое в силу своей
эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания.
Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к
здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся
при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средостение в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отношения, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возникают резкие маятникообразные колебания средостения, отрицательно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом,
при открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне
тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздражением нервных рецепторов поступающим холодным воздухом,
расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины
раненых развивается тяжелый плевропульмональный шок.
Распознавание ранений с открытым пневмотораксом не представляет труда. При вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего
и выходящего воздуха. У больного возникает резкая одышка, падение пульса и давления.
108
При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через наружное отверстие в грудной
к тетке или изнутри через поврежденный бронх, а при выдохе не
выходит из нее, так как ткани спадаются. По мере накопления воздуха в плевральной полости легкое сжимается, средостение перемещается в здоровую сторону, резко нарушая функцию здорового
тсгкого, перекручивая сердце вокруг оси и перегибая крупные сосуды. Все эти условия резко нарушают дыхание и кровообращение.
Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для больного, поэтому
требует немедленных лечебных мероприятий.
Признаки клапанного пневмоторакса: тяжелая одышка, цианоз, беспокойство больного, падение пульса, нарастающая подкожная эмфизема, чувство стеснения в груди.
Часто в плевральной полости скапливаются и воздух и кровь. В
таких случаях говорят о гемопневмотораксе.
Переломы ключицы, лопатки и грудины возникают от прямого
удара, падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность
плеча. В месте перелома ощущается резкая болезненность, припухлость, подкожное кровоизлияние. При переломе ключицы и лопатки больные щадят руку на стороне повреждения, принимают вынужденное положение. При переломе грудины болезненность при
вдохе п выдохе усиливается.
Травматическая асфиксия — это своеобразный симптомокомплекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при резком сдавливании грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда
от множественных переломов ребер и т. д. Во время сдавливания возникает обратная волна крови от сердца в безымянные и яремные вены, в результате чего мельчайшие вены и капилляры переполняются
кровью и в последующем разрываются. На коже головы и грудной
клетки появляются мелкие точечные кровоизлияния, лицо становится одутловатым, багрового цвета. В местах плотного прилегания
одежды кожа не изменяется. В ряде случаев из-за отека и кровоизлияния в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря
зрения и слуха, появляются носовые кровотечения.
Если нет сопутствующих повреждений других органов, прогноз благоприятный. Окраска исчезает, а кровоизлияние постепенно рассасывается.
Открытые повреждения груди
Открытые повреждения груди делятся на проникающие и нечроникающие.
К непроникающим ранениям груди относятся ранения, при ко109
торых не нарушается целостность пристеночной плевры. Такие ранения обычно легкие, однако, тяжесть их может быть значительной
при обширных разрушениях кожи, мышц, костей. При непроникающих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.
Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением
пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной
полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются
повреждением легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ранения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приводят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недостаточности. Клиническая картина и течение проникающих ранений
зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.
При закрытом пневмотораксе рана небольших размеров, вокруг
нее отмечается подкожная эмфизема. При перкуссии слышен коробочный звук. У раненых с открытым пневмотораксом состояние значительно тяжелее. Выражены одышка, нарушение пульса и давления, цианоз слизистых оболочек. При входе в рану с шумом засасывается, а при выдохе выталкивается воздух. Клапанный пневмоторакс сопровождается угрожающими для жизни явлениями. Пострадавший старается задержать дыхание, подкожная эмфизема быстро
нарастает, распространяясь на шею, голову, туловище.
Ранения сердца могут быть проникающие и непроникающие в
полость сердца. Непроникающие ранения сердца протекают легко.
При ранении сердца и широком раневом канале в грудной стенке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу. При узком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее
кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае
кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце,
что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (наступает так называемая тампонада сердца).
Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ сердца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и
частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны,
дыхание у них частое, поверхностное.
Раненные в сердце в первое время после ранения находятся обычно в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания.
Первая помощь и лечение
Первая помощь при повреждениях груди должна быть направлена на предупреждение и борьбу с развившимся плевропульмональным шоком, ликвидацию дыхательных расстройств и кровоте110
чения. На рану грудной клетки накладывают асептическую повязку При наличии открытого или наружного клапанного пневмоторакса очень важно как можно раньше закрыть отверстие, создать
препятствие для вхождения воздуха в плевральную полость, т. е.
перевести открытый пневмоторакс в закрытый. Это достигается нааожением окклюзионной (герметичной) повязки.
Способы наложения окклюзионной повязки: а) на рану накладывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочного пакета, затем прорезиненную оболочку пакета, сверху тугую повязку (прорезиненную оболочку индивидуального пакета можно
класть внутренней стороной без подушечки); б) ватно-марлевую
подушечку обильно смазывают стерильным вазелином или мазями
и прикладывают к ране, плотно прибинтовывая (повязка Банайтиса); в) на рану черепицеобразно кладут полоски лейкопластыря;
г) рану закрывают стерильной пластмассовой пленкой.
При внутреннем клапанном пневмотораксе в виде экстренной помощи в седьмом межреберном промежутке по заднеподмышечной линии делают пункцию плевральной полости толстой иглой (можно от
шприц-тюбика), которую не извлекают, а подбинтовывают. Лучше
на канюлю иглы надеть дренажную трубку с прикрепленным к ней
пальцем от резиновой перчатки, слегка надрезанным на конце. Получается вентильный клапан, который при выдохе раскрывается и выпускает скопившийся в полости плевры воздух, а при вдохе спадается и не допускает попадания наружного воздуха в грудную полость.
Пострадавшему с переломом ребер при оказании первой помощи предлагают выдохнуть воздух и задержать дыхание. В это время накладывают тугую спиральную повязку грудной клетки. При
отсутствии бинта используют сложенную простыню. Пострадавшим с переломами ключицы и лопатки накладывают повязку Дезо
или подвешивают руку на косынке. Пострадавших с травматической асфиксией освобождают от стесняющей одежды.
Всем пострадавшим следует ввести обезболивающие (промедол,
анальгин). Морфин вводить запрещается, так как он угнетает дыхательный центр. Целесообразно назначить сердечно-сосудистые препараты (кофеин, кордиамин, мезатон). В виду опасности усиления
кровотечения при ранениях сердца сердечно-сосудистые средства
вводить нельзя. По возможности делают ингаляции кислорода. Пострадавших транспортируют в полусидячем положении.
Для профилактики при повреждениях груди вводят противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и антибиотики.
Одно из необходимых мероприятий — предупреждение и борьба с
плевропульмональным шоком. С этой целью вводят наркотические, сердечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозамени111
тели. Значительное улучшение состояния больного при повреждениях груди наблюдается от паравертебральной блокады и вагосимпатической блокады по Вишневскому.
Паравертебралъная блокада выполняется в положении пострадавшего на боку. Иглу проводят из точки, расположенной на
5 см в сторону от линии остистых отростков, под углом в 45° до
тела позвонка. Затем иглу слегка извлекают и вводят через нее
10— 15 мл 0,5 % раствора новокаина.
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: пострадавшего
укладывают на спину с маленьким валиком под шеей. Вкалывают
иглу посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по ее
заднему краю, и направляют косо вверх л внутрь до упора в переднюю поверхность позвонка. Через иглу вводят 40 — 60 мл 0,25 %
раствора новокаина.
При переломах ребер необходимо провести блокаду межреберных нервов. В место перелома вводят 0,5— 1% раствор новокаина.
Боль сразу исчезает, и больной начинает дышать полной грудью.
Для продления обезболивающего эффекта можно ввести 1 мл спирто-новокаиновой смеси (2 г новокаина, 70 мл винного спирта, 20 мл
дистиллированной воды), после чего обезболивание продолжается
несколько дней.
На поврежденные ребра накладывают лейкопластырную повязку. В момент выдоха полоски лейкопластыря черепицеобразно
накладывают снизу вверх, начиная от грудины до позвоночника.
При непроникающих ранениях груди, а также проникающих с
закрытым пневмотораксом проводят первичную хирургическую обработку раны по общим правилам. Открытый и наружный клапанный пневмоторакс требует хирургической обработки и ушивания раны легкого и грудной стенки с тем, чтобы клапан перестал функционировать. После операции в течение нескольких дней для отсасывания скопившейся крови и воздуха показана плевральная пункция.
При плевральной пункции пострадавший должен находиться в положении сидя или полусидя. Для проведения данной пункции необходим 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,5 % раствор новокаина, кровоостанавливающий зажим и специальная система, которую обязана собрать сестра. Система для пункции состоит из толстой
длинной пункционной иглы с надетой на нее резиновой трубкой длиной 10—15 см. Во второй конец трубки вставляют канюлю со шприцем. Места соединения трубки с иглой и канюлей следует прочно завязать шелковой нитью. Все для пункции должно быть стерильно. Кожу
обрабатывают йодом и проводят анестезию соответствующего межреберья (чаще 7 —8-е межреберье по задней подмышечной линии). Затем сдавливают трубку зажимом, пунктируют по верхнему краю ребра
плевральную полость и присоединяют к системе шприц. После этого
112
сестра снимает зажим с системы, а врач отсасывает с помощью шприца
содержимое плевральной полости. Когда шприц заполняется, сестра
вновь пережимает трубку зажимом. Жидкость из шприца выливают и
процедуру повторяют снова. После отсасывания содержимого в плевральную полость вводят антибиотики. При массовых поражениях
плевральную пункцию придется выполнять медсестре.
При внутреннем клапанном пневмотораксе накладывают постоянный дренаж плевральной полости. Делают небольшой разрез,
через него вводят стерильную резиновую трубку, которую оставляют в плевральной полости. В место разреза можно ввести толстую
иглу (или троакар) и к ней подсоединить резиновую трубку. На наружный конец трубки надевают резиновый колпачок с надрезом,
обычно применяют палец от резиновой перчатки, и опускают в сосуд с антисептической жидкостью (риванол, фурацилин). По этой
трубке во время вдоха содержимое из плевральной полости поступает в сосуд с антисептической жидкостью. Засасывание воздуха
предупреждается спадением резинового колпачка. Если внутренний клапан не перестает действовать, пострадавшему показана операция с ушиванием раны легкого.
При гемотораксе с 1 —2-го дня отсасывают кровь путем пункции
плевральной полости с последующим введением антибиотиков.
Для устранения нарушений дыхания дают отхаркивающие
средства, отсасывают мокроту и кровь из бронхов и трахеи, а также
делают трахеотомию. В случае развития острой дыхательной недостаточности выполняют срочную интубацию, налаживают аппаратное дыхание и проводят кислородотерапию. Раны сердца ушивают в экстренном порядке.
Медицинская сестра должна внимательно следить за проходимостью дыхательных путей пострадавшего. Увеличение частоты
дыхания говорит о том, что в бронхах скопилась мокрота и необходимо ее удалить. Пристального внимания требует дренаж, при нарушении герметичности которого может быстро наступить пневмоторакс. Выделение из дренажной трубки более 50 мл крови в час
свидетельствует о кровотечении. Медицинская сестра должна об
этом сообщить врачу.
Антисептический раствор, где находится конец дренажной
трубки, меняется не реже 1 раза в сутки.
Осложнения повреждений груди
Раны грудной стенки могут осложняться анаэробной инфекцией, которая развивается чаще всего к 3 —4-му дню после повреждения. Диагностируют ее на основании признаков, которые характер113
Непроникающие ранения ограничиваются повреждением только брюшной стенки. Целостность брюшины и внутренних органов
при этом не нарушается. При непроникающих ранениях живота
наблюдается хорошее состояние больного, нормальная частота и
наполнение пульса, сравнительно небольшие боли в животе, пальпация живота вне раны нередко болезненна, симптом Щетки-наБлюмберга отрицателен.
Проникающие ранения брюшной полости характеризуются нарушением целостности брюшной стенки, в том числе и брюшины.
Как правило, повреждаются органы брюшной полости. В благоприятных случаях может быть нарушена только пристеночная брюшина.
Чаще при проникающих ранениях живота повреждаются полые органы, а нарушения паренхиматозных органов сочетаются с
повреждением кишечника, желудка. Клиническая картина этих ранений в общем такая же, как и при закрытых травмах живота с повреждением органов брюшной полости. В первые часы после ранения у пострадавшего развивается состояние шока, которое может
значительно затруднить диагностику проникающих ранений.
Основные признаки проникающих ранений — учащение пульса, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение
мышц брюшной стенки, положительный симптом Щепкина-Блюмберга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу
суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном
кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с самого начала. В более поздние часы после ранения на первое место
выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс,
учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, отсутствие перистальтики, задержка стула и газа, лейкоцитоз.
Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов
в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Абсолютно достоверный признак проникающего ранения живота —
выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение
из раны кишечного содержимого или желчи.
Наиболее тяжелым является одновременное повреждение грудной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего
при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку,
диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.
Первая помощь и лечение
При закрытых повреждениях живота применять обезболивающие средства запрещается, так как они могут затушевать картину
внутреннего кровотечения или перитонита. При открытых поврежде116
ниях живота вводят промедол, анальгин и другие обезболивающие
средства. На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие
внутренности не вправляют обратно, а подбинтовывают к животу
стерильным бинтом. Кормить или поить пострадавших с повреждением живота, а также давать лекарство через рот категорически запрещается. По возможности на живот кладут пузырь со льдом. Доставлять пострадавших лучше всего в положении лежа на спине.
Лечение пострадавших с повреждениями живота начинается с
противошоковых мероприятий. Больного согревают, вводят сердечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозаменители и др.
При всех видах непроникающих ранений живота необходима
первичная хирургическая обработка. Если во время обработки обнаруживается проникающее ранение, то проводят широкое вскрытие брюшной полости — лапаротомию с последующей ревизией
(осмотром) всех органов брюшной полости.
Наличие проникающего ранения является безусловным показанием к срочному оперативному вмешательству, особенно при симптомах внутреннего кровотечения. Если при закрытых повреждениях
живота обнаружены симптомы внутреннего кровотечения или повреждения внутренних органов, то требуется экстренная операция.
Предоперационная подготовка должна быть максимально короткой. Санитарная подготовка раненого (гигиенические ванны,
очистительные клизмы, промывание желудка) не проводится.
Перед операцией раненым вводят подкожно 1 мл 2 % раствора
промедола, дают сердечно-сосудистые средства, вливают противошоковые и плазмозаменяющие жидкости, кровь, тело их согревают. Если у раненого большая кровопотеря и он находится в угрожающем состоянии, кровь следует переливать струйным методом,
одновременно проводя экстренное хирургическое вмешательство
для остановки кровотечения. Капельное переливание крови или
противошоковой жидкости продолжают в течение всей операции.
Выполнение противошоковых мероприятий не должно быть поводом для чрезмерного откладывания операции, так как явления
шока нередко поддерживаются и усиливаются раздражением брюшины излившимся кишечным содержимым и быстро развивающимся перитонитом.
Оперируют под местным или общим обезболиванием. Обнаружив повреждение паренхиматозных органов, разрыв стенки полого
органа, их ушивают, кровоточащие сосуды перевязывают. В конце
операции необходим туалет брюшной полости (тщательно удаляют
сгустки крови, кишечное содержимое, инородные тела и т. д.) с
последующим введением в нее антибиотиков. Нередко для последующего орошения брюшной полости антибиотиками оставляют
Дренажную трубку.
117
Качество послеоперационного ухода и лечения во многом определяет исход ранения. В системе проводимых лечебных мероприятий особое значение приобретает систематическое наблюдение за
больным, что позволяет рано выявить и предупредить возникающие осложнения. Наряду с сердечно-сосудистыми средствами и антибиотиками пострадавшему в первые дни после операции вводят
внутривенно большое количество (3 — 4 л) жидкости, а также проводят повторные переливания крови.
Общая схема питания раненного в живот в послеоперационном
периоде:
первые сутки — ничего не давать через рот;
вторые сутки — вода, крепкий теплый чай (слегка подслащенный), до трех стаканов малыми порциями;
третьи сутки — бульон, кисель, два яйца в жидком виде, вода,
чай, 25 г сливочного масла;
четвертые сутки — дополнительно слизистые протертые супы,
мясное пюре, компот из протертых фруктов;
пятые-седьмые сутки — дополнительно белые сухари, 50 г сливочного масла.
Количество жидкости, вводимой внутривенно, зависит от количества жидкости, принятой через рот; оно достигает 3 — 4 литра в
первые сутки после операции, а затем постепенно уменьшается.
В первые сутки после операции в желудке может скапливаться
жидкость, которую отсасывают тонким резиновым зондом, введенным через нос. При задержке мочеиспускания мочевой пузырь опорожняют при помощи мягкого катетера.
Для возбуждения перистальтики кишечника на третьи сутки
больному ставят гипертоническую или очистительную клизму,
внутривенно вводят 40 — 60 мл гипертонического раствора поваренной соли, подкожно прозерин, питуитрин или ацеклидин.
Правильная лечебная гимнастика не допускает развития воспалительных явлений в легких. Больному на следующий день после
операции разрешают активные движения верхними и нижними конечностями, на вторые сутки он может садиться в кровати, на четвертые — ходить. Наркотики отменяют на 3 —4-й день, антибиотики на 7 —8-й день после операции, если нет осложнений. Швы снимают на 7— 10-е сутки.
Воспаление брюшины (перитонит)
В первые часы после повреждения органов брюшной полости
больные могут погибнуть от шока и внутриб рюшного кровотечения, а
в более поздние сроки — от перитонита (воспаления брюшины).
118
Перитонит вызывается микробами (кишечной палочкой, стрептококками и т. д.), которые могут проникнуть в брюшную полость
различными путями: из окружающей среды при ранениях и операциях, из поврежденных полых органов при воспалительных процессах (аппендиците, холецистите).
По клиническому течению перитониты могут быть острыми и
хроническими, по распространенности — разлитыми (общими) и
ограниченными.
О разлитых перитонитах говорят тогда, когда процесс распространяется в свободной брюшной полости и не имеет заметного
ограничения. При ограниченном перитоните воспалительный
процесс ограничен спайками и сращениями между париетальной
брюшиной и окружающими органами или органами между собой.
В процессе отграничения видную роль играет сальник.
Инфицирование брюшной полости сопровождается рефлекторным спазмом мелких артерий и капилляров, быстро меняющимся
расширением сосудов. Брюшина краснеет, в ней становятся хорошо видны расширенные сосуды. Наступающие воспалительные изменения в стенках сосудов приводят к увеличению проницаемости
и экссудации. Выпот, содержащий токсины и микробы, вызывает
частичную гибель клеток брюшины, что способствует развитию
воспалительного процесса.
В начальных стадиях перитонита перистальтика кишечника усиливается, но с развитием заболевания наступает ее ослабление, а затем паралич. Кишечное содержимое скапливается, разлагается с образованием больших количеств газов и токсических веществ. Кишечная стенка становится проницаемой для микробов и токсинов, находящихся в кишечнике. В результате воздействия токсинов на нервную систему наступает паралич сосудов брюшной полости с перемещением в них значительной части крови. Нарушается водно-солевой,
белковый и углеводный обмены, а также состав крови.
Таким образом, при перитоните развиваются тяжелые изменения, которые приводят больных к гибели.
Если причина перитонита устранена или воспалительный очаг
подвергся обратному развитию, то может наступить рассасывание
выпота брюшной полости и излечение больного. Однако в брюшной полости и после излечения остаются спайки.
Состояние больных при перитоните обычно крайне тяжелое. Черты лица заострены, глаза впалые с темными кругами, выражение лица
страдальческое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Конечности холодные. Дыхание частое и поверхностное.
Пульс частый (120—130 ударов в минуту), слабого наполнения, не
соответствует температуре. Артериальное давление снижается. Различают две фазы понижения артериального давления: I — в первые 12
119
часов болезни артериальное давление снижается медленно, но остается еще устойчивым; II — позже 12 часов. В это время артериальное
давление снижается быстрее, особенно при физическом напряжении,
рвоте или оперативном вмешательстве. Повысить давление в таких
случаях трудно, а если и удается, то оно бывает неустойчивым.
В результате обезвоживания организма появляется резко выраженная жажда, сухость во рту, губы покрываются корками, язык
становится обложенным и сухим. Протирание рта обильно смоченной салфеткой или полоскание увлажняет полость рта на непродолжительное время.
Основные симптомы перитонита — рвота, боль и напряжение
брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При перитоните перистальтика кишечника не прослушивается, газы
не отходят, стул отсутствует. Температура тела достигает 38° и выше.
Несмотря на тяжелую интоксикацию, сознание сохранено, однако
больной безучастен к окружающему. В крови отмечается большое количество лейкоцитов (20 — 30 тыс. в 1 мм3), СОЭ ускоряется. В моче
много белка. Смерть без лечения наступает на 3 —8-е сутки.
При развившемся остром перитоните бороться за жизнь больного очень трудно, гораздо легче предупредить заболевание. В целях профилактики заболевания перитонитом и борьбы с ним необходимо как можно раньше доставлять пострадавших в лечебное учреждение, оперировать при повреждениях живота в первые часы
после травмы, во время операции и в послеоперационном периоде
применять антибиотики и переливать кровь совместно с антибиотиками и кровезаменителями, не травмировать ткани, активно бороться с параличом кишечника в послеоперационный период.
Лечение острого перитонита хирургическое. Операция должна
быть проведена в ранние сроки. От срочности вмешательства зависит исход. При операциях по поводу перитонита в первые 12 часов
смертность в 2 раза меньше, чем во вторые 12 часов, а при операциях после 24 часов она увеличивается в два раза.
Во время операции ликвидируют источник инфицирования
брюшной полости (ушивают поврежденный орган, удаляют червеобразный отросток и т. д.). По возможности удаляют гной и дренируют брюшную полость тонкими резиновыми или пластмассовыми
трубками, через которые вводят антибиотики, растворенные в
100 мл 0,25 % раствора новокаина.
В послеоперационный период особенно важны меры, уменьшающие интоксикацию организма. В первую очередь при помощи
тонкого зонда удаляют содержимое желудка и кишечника. При болях в животе назначают 2 — 3 раза в день наркотики. Со второго
дня проводят стимуляцию перистальтики кишечника. В целях восполнения организма белками больным переливают кровь, плазму,
120
ачьбумин, аминопептид, гидролизин. В борьбе с большой потерей
жидкости необходимо вводить физиологический раствор, 10 % раствор глюкозы, раствор Рннгера и другие плазмозаменители.
Общий уход за больными не отличается от ухода за пострадавшими с повреждениями живота.
"Острый живот"
Наиболее распространенными острыми заболеваниями органов
брюшной полости являются острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка), прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (воспаление желчного пузыря),
острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый
панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Для большинства этих заболеваний характерен ряд общих симптомов: боль в
животе с некоторыми вариациями по силе, месту расположения и
характеру. Важный симптом — рвота и тошнота. Острый воспалительный процесс в брюшной полости сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки, болью при ощупывании воспаленного или поврежденного органа, выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга. У большинства больных наблюдается
задержка стула и неотхождение газов. При внутрибрюшном кровотечении напряжение мышц живота выражено менее резко, но при
этом пальпация живота всегда болезненна и симптом ЩеткинаБлюмберга положительный.
Клиническая картина, при которой появляются признаки воспаления брюшины или внутреннего кровотечения, носит название
"острый живот". Диагноз "острый живот" является своеобразным
сигналом бедствия. Если такому больному не оказать помощь, то
разовьется перитонит, который независимо от его причины опасен
грозными последствиями для больного.
Г ла ва 14 ПОВРЕЖДЕНИЯ
МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ТАЗА
Повреждения мочеполовых органов и таза в большинстве случаев тяжелые. Вначале тяжесть повреждения зависит от анатомических разрушений тканей, интенсивности кровотечения и степени
щ°ка, в дальнейшем от возможных гнойных и гнойно-мочевых осложнений. Нередко осложнения являются основной причиной
121
смертельных исходов. Повреждения мочеполовых органов и костей таза делят на открытые и закрытые.
Повреждения почек и мочеточников
Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от
удара по поясничной области, при падении, воздействии ударной
волны и т. д. При этом почки повреждаются от прижатия или удара
о позвоночник и ребра. Характер повреждений может быть различным: травма жировой капсулы почки без нарушения почечной паренхимы, ушибы почки без нарушения целостности почечной ткани, трещины и разрывы почки, не достигающие лоханки, полное
размозжение почки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.
Основные симптомы повреждения почек — боль, выделение
мочи с примесью крови (гематурия) и припухлость на соответствующей половине поясничной области. Боль обычно распространяется по ходу мочеточника и может привести к шоку, при надавливании на поясничную область она усиливается. Гематурия может
быть незначительная, определяется только при микроскопическом
исследовании мочи. Иногда кровь выходит в виде сгустков. При закупорке мочеточника сгустками крови и при отрывах почечной
ножки гематурия отсутствует.
Диагноз закрытого повреждения мочеточника до операции
очень труден, особенно в первое время после травмы. Основные
симптомы закрытых повреждений мочеточников (гематурия, припухлость тканей) непостоянны и ненадежны.
Открытые повреждения почек и мочеточников часто встречаются в военное время. В зависимости от ранящего предмета могут
наблюдаться самые различные повреждения — от повреждения
капсулы до массивного размозжения почки.
Как и при закрытых повреждениях, основными симптомами открытых повреждений почек и мочеточников являются боль, гематурия, околопочечная гематома. Повреждения сосудов ножки почки сопровождаются обильным кровотечением. Абсолютный признак ранения почки или мочеточника — наличие мочи в ране, определяемое по запаху. Затекание мочи в брюшную полость при одновременном ранении ее органов вызывает перитонит.
Повреждения мочевого пузыря
Закрытые повреждения мочевого пузыря бывают двух видов —
внутрибрюшные (повреждается отдел мочевого пузыря, покрытый
122
брюшиной) и внебрюшные (повреждается отдел, не покрытый
брюшиной).
Внутрибрюшные повреждения наступают только при полном
мочевом пузыре от удара в живот или от сдавления. В результате
мощного внезапного сдавления в мочевом пузыре увеличивается
гидростатическое давление, которое приводит к разрыву мочевого
пузыря (чаще в верхнезаднем отделе). При этом моча изливается в
брюшную полость и влечет за собой развитие перитонита. При
внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря на первый план выступают перитонеальные явления — напряжение брюшной стенки,
резкие боли, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, отсутствие перистальтики, задержка газов. Иногда удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости: при перкуссии обнаруживается притупление в боковых отделах живота в положении на спине, исчезающее при повороте на бок.
Внебрюшные разрывы мочевого пузыря обычно вызываются
переломами костей таза. При этих повреждениях моча изливается
в околопузырную клетчатку и дает мочевые затеки в полость таза, в
забрюшинное пространство и вдоль передней брюшной стенки.
Моча является химическим раздражителем, она вызывает некротические изменения в тканях, где в результате попадания инфекции
может развиться флегмона клетчатки таза и сепсис.
Распознавание внебрюшных разрывов мочевого пузыря представляет значительные трудности. Наряду с расстройством мочеиспускания у пострадавшего в паховых и подвздошных областях
можно выявить припухлость тестоватой консистенции, которая
представляет собой клетчатку, пропитанную мочой. Мочевые затеки сопровождаются ознобом, лихорадкой. При развитии мочевых
флегмон лихорадка приобретает гектический характер, и нарастают явления интоксикации.
Разрывы мочевого пузыря нередко сопровождаются шоком. У
больного появляются частые и бесплодные попытки к мочеиспусканию при пустом мочевом пузыре или же выделяется небольшое количество мочи, окрашенной кровью.
Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делятся на внутрибрюшные и внебрюшные. Чем больше наполнение
мочевого пузыря мочой в момент ранения, тем больше вероятность
внебрюшного ранения; чем меньше наполнение, тем скорее оно будет внутрибрюшным.
Клиника открытых ранений мочевого пузыря во многом сходна с
клиникой закрытых повреждений. Часто наблюдаются картина шока, гематурия, позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением маленьких порций мочи. Абсолютным признаком является
выделение мочи из раны. Этот симптом отмечается в том случае, если
123
пузырь был переполнен мочой, а рана имеет большие размеры и располагается внебрюшинно, иначе моча затекает в брюшную полость.
Повреждения мочеиспускательного канала
Повреждения мочеиспускательного канала (уретры) наблюдаются у мужчин и главным образом при переломах костей таза спереди. Закрытые повреждения уретры в виде ушибов и разрывов
возникают обычно при ударе промежности о твердый предмет. При
этом уретра прижимается к лобковой кости и раздавливается.
Основные признаки повреждения уретры — выделение крови
из мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, гематома в области промежности. Иногда кровь выделяется каплями,
иногда же ее бывает мало и она засыхает у наружного отверстия
уретры. При высоком разрыве мочеиспускательного канала кровь
выделяется не наружу, а в мочевой пузырь или полость таза.
Острая задержка мочи приводит к переполнению мочевого пузыря, который пальпируется в виде эластичной опухоли, восходящей в некоторых случаях до пупка. У некоторых больных растянутый мочевой пузырь уже виден при наружном осмотре. Попытки к
мочеиспусканию вызывают инфильтрацию поврежденных тканей
мочой, сопровождаясь режущей болью. Излившаяся моча быстро
инфицируется и разлагается, развивается флегмона с сильными ознобами и картиной сепсиса.
На местах кровоизлияний и мочевых затеков (промежность,
мошонка, половой член) прощупываются инфильтраты, кожа багрово-синего цвета, отечна, блестит.
Открытые повреждения мочеиспускательного канала бывают в
основном в военное время и часто сочетаются с ранениями соседних
органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Возможно ранение
уретры и при введении в нее тех или иных медицинских инструментов: бужей, катетеров, цистоскопа.
В отличие от закрытых повреждений уретры, которые вначале
являются асептическими и инфицируются лишь в дальнейшем в
связи с мочевыми затеками, открытые повреждения с момента возникновения — инфицированные. Иногда через раневой канал выделяется моча.
Повреждения таза
Повреждения таза, как и повреждения других анатомических областей тела, делят на открытые и закрытые. Это в основном тяжелые
124
повреждения. Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы
костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов.
При ушибах и ранениях мягких тканей возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным
кровотечением. Иногда наблюдается травматическая отслойка кожи ч образование напряженных гематом в результате повреждения
мелких артерий в толще мышц. В таких случаях определяются локальная припухлость, распирающая боль, симптомы сдавления
нервных стволов. Повреждение седалищного нерва влечет за собой
расстройство функций нижних конечностей.
Степень выраженности симптомов переломов костей таза зависит от локализации, характера, распространенности самих переломов. Обычно в местах перелома отмечаются кровоизлияние, болезненность при пальпации, крепитация отломков. При осмотре нередко
видна деформация костей и их смещение. Весьма ценным методом
исследования является осторожное сдавление таза с боков и в переднезаднем направлении, которое усиливает боль в местах перелома.
Переломы костей таза сопровождаются раздражением нервных
сплетений и нервных окончаний тазовой области, что усиливает
боль и является основной причиной развития шока. Предрасполагающим моментом к развитию шока служит кровопотеря. Большое
количество крови (1 — 2 л и более) изливается в тазовую клетчатку
и забрюшинное пространство, особенно при множественных переломах. Иногда возникает жировая эмболия сосудов легких и мозга.
В зависимости от места перелома костей таза нижние конечности принимают характерные положения: укорочение нижней конечности при повреждении вертлужной впадины; поворот ноги кнаружи и невозможность поднять больную конечность при переломе с
нарушением тазового кольца.
Первая помощь и лечение
При открытых повреждениях мочеполовых органов и таза после
обработки кожи вокруг раны йодом накладывают асептическую повязку. Все больные нуждаются во введении обезболивающих. Если в
результате повреждения мочеиспускательного канала переполнился
мочевой пузырь, следует произвести надлобковую пункцию мочевого
пузыря. Пострадавших с переломами таза транспортируют на носилках, лучше на деревянном щите в положении лежа на спине с чуть
согнутыми и разведенными ногами — "положение лягушки". Под
согнутые колени подкладывают пальто, одеяло, валенки. По возможности к местам повреждений прикладывают холод.
125
Лечение закрытых повреждений почек чаще консервативное.
Пострадавшему назначают полный покой, холод на поясницу. Вводят антибиотики, хлорид кальция, викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген. С гемостатической целью полезно перелить
100—150 мл свежей крови. В процессе лечения следят за общим
состоянием больного, артериальным давлением, пульсом, дыханием, содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови. Если гематурия не прекращается и содержание гемоглобина падает, то показано оперативное вмешательство. Место разрыва поврежденной почки и мочеточников ушивают. Удаляют почку в крайнем случае,
когда установлена хорошая функция второй почки.
Лечение открытых повреждений почек и мочеточников хирургическое. Края раны подвергают первичной хирургической обработке. Объем операции на почке и мочеточнике зависит от обширности повреждения. Пострадавшим необходимо ввести антибиотики, противостолбнячную сыворотку и гемостатические препараты. Переливание крови и кровезаменителей не рекомендуется, так
как их введение увеличивает нагрузку на пострадавшую почку.
При появлении признаков нагноения раны или околопочечной гематомы делают широкий разрез и рану дренируют.
Как открытые, так и закрытые повреждения мочевого пузыря
требуют немедленного оперативного вмешательства. Выполняют
первичную хирургическую обработку раны. Мочевой пузырь ушивают. Во избежание просачивания мочи из наполненного мочевого
пузыря в полость его вставляют резиновую дренажную трубку, через которую отводится моча и можно промыть мочевой пузырь антисептическим раствором.
Лечение повреждений мочеиспускательного канала оперативное. Почти во всех случаях основное лечебное мероприятие — наложение надлобкового мочевого свища для обеспечения постоянного
оттока мочи. При операции вскрывают над лобком мочевой пузырь
на небольшом протяжении. В рану вставляют резиновую трубку,
конец которой опускают в бутыль. Через надлобковый свищ мочу
можно отводить длительное время. Кожу вокруг резиновой трубки
ежедневно промывают слабым антисептическим раствором и смазывают вазелином. Один раз в 2 — 3 дня мочевой пузырь промывают антисептическим раствором (раствор риванола 1:3000, 3 % раствор борной кислоты). После удаления трубки свищ быстро заживает. Когда закончится рассасывание гематом и мочевых затеков
(через 3 — 4 недели), приступают к восстановлению мочеиспускательного канала.
Если мочеиспускание не нарушено, а имеется лишь умеренное
выделение крови, к операции не прибегают. Если срочное наложе126
н ие
надлобкового свища невозможно по какой-либо причине, то
чля отвода мочи мочевой пузырь пунктируют.
При повреждениях таза лечение может быть различным в зависимости от характера травмы, степени смещения отломков и сопгтстш'ющего повреждения тазовых органов. При переломах тазового кольца без смещения отломков больного укладывают на щит в
•'положении лягушки" на 3 — 4 недели. При смещении отломков
применяют скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой
кости грузом 7 — 8 кг. Ноги укладывают на шину и слегка разводят.
Под таз подводят широкую полосу плотной материи (гамачок),
концы которой на шнурах проводят через блоки, расположенные
на двух продольных перекладинах, прикрепленных к спинкам кровати. На концах каждого шнура подвешивают 5 — 6 кг груза. Вытяжение длится 2 — 2,5 месяца. Через 2 — 3 месяца больному разрешают ходить.
Открытые повреждения таза требуют срочной хирургической
обработки раны. Поврежденные внутренние органы ушивают, в
последующем проводят обычное лечение переломов костей таза.
Значительное облегчение приносит пострадавшим пресакральная местная новокаиновая анестезия по Вишневскому. Пострадавшего укладывают набок и посередине между концом копчика и задним проходом вводят длинную иглу. Постепенно нагнетая анестезирующий раствор, иглу продвигают к передней поверхности крестца. Для блокады необходимо 180-220 мл 0,25 %
раствора новокаина.
При переломах таза эффективна внутритазовая анестезия по
Школьникову и Селиванову: пострадавшего укладывают на спину,
раствором йода смазывают кожу переднебоковой поверхности таза. Отступив кнутри от передневерхней ости подвздошной кости на
1 см, вводят длинную иглу (12 — 16 см) и, скользя по подвздошной
кости, в мягкие ткани нагнетают 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина. Новокаин затекает в места переломов, блокирует нервные и
сосудистые сплетения, предупреждая тем самым развитие шока.
При всех видах блокад вначале анестезируют кожу.
При повреждениях мочеполовых органов и таза у пострадавших может отсутствовать самостоятельное мочеиспускание. Тогда
прибегают к катетеризации. Мягким катетером ее проводит медицинская сестра, а металлическим — врач. Для катетеризации пострадавшего укладывают на спину, ноги разводят и между ними
ставят лоток. Одной рукой через бинт берут головку полового
члена и обрабатывают антисептическим раствором (раствор фураЧилина, перманганата калия). Конец стерильного катетера полива101 стерильным вазелиновым маслом или глицерином и пинцетом
127
осторожно вводят в мочеиспускательный канал. Катетер продвигают до тех пор, пока через него не польется моча, которую собирают
в судно. Катетеризация у женщин начинается с обработки половых
губ антисептическим раствором, после чего вводят катетер в мочеиспускательный канал. Наиболее распространенной ошибкой является введение катетера во влагалище.
Пункция мочевого пузыря проводится в случае невозможности
удаления мочи через катетер. Раствором йода обрабатывают низ
живота. На 1 — 1,5 см выше лонного сочленения анестезируют кожу 0,25 % раствором новокаина. Затем под углом 90° послойно
пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу выпускают малыми порциями во избежание осложнений. Вместо иглы можно пользоваться специальным троакаром. При необходимости к троакару подсоединяют резиновую трубку для постоянного
отведения мочи.
При уходе за больными с повреждениями мочеполовых орга- |
нов и таза следует позаботиться о клеенчатых подстилках, чтобы
защитить белье от выделений. Дренажные трубки прочно фиксируют
повязкой и погружают в мочеприемники (прозрачные бутыли), куда
наливают 50— 100 мл антисептического раствора.
Нередко вокруг дренажа просачивается моча, это требует частой смены повязок (по мере промокания). Повязка должна быть из
нескольких слоев марли. Вату использовать нельзя, так как она
впитывает мочу и становится источником запаха и мацерации кожи. Для предупреждения раздражения кожу смазывают пастой
Лассара.
Медицинская сестра обязана внимательно следить за функционированием дренажных трубок. По назначению врача она промывает мочевой пузырь: через дренажную трубку или катетер осто- 1
рожно вводит 10 — 15 мл антисептического раствора (фурацилин, |
риванол) в мочевой пузырь, затем выпускает его. Так повторяют до
тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение .........................................................................................................
3
Часть I. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ ..................................................................
Глава 1. Антисептика и асептика ..............................................................
Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану .........
Антисептика ...................................................................................................
Асептика .........................................................................................................
6
6
6
8
11
Глава 2. Обезболивание. Реанимация .....................................................
Местная анестезия ........................................................................................
Общее обезболивание (наркоз) ..................................................................
Реанимация ....................................................................................................
12
13
15
19
Глава 3. Десмургия ......................................................................................
Бинтовые повязки .........................................................................................
Эластичные сетчато-трубчатые повязки .....................................................
Косыночные повязки ....................................................................................
Клеевые повязки............................................................................................
22
22
32
33
33
Глава 4. Раны ...............................................................................................
Виды ран ........................................................................................................
Заживление ран .............................................................................................
Первая помощь при ранениях .....................................................................
Лечение ран ....................................................................................................
34
34
35
37
37
Глава 5. Хирургическая инфекция ран, осложнения в течении ра
невого процесса ............................................................................................
Острая очаговая гнойная инфекция ...........................................................
Общая гнойная инфекция (сепсис) ............................................................
Анаэробная инфекция ...................................................................................
Столбняк .........................................................................................................
38
39
42
43
43
Глава 6. Кровотечение. Переливание крови и ее заменителей ..........
Виды кровотечений .......................................................................................
Самопроизвольная остановка кровотечения ..............................................
Кровопотеря ...................................................................................................
Диагностика кровотечения ...........................................................................
Временная остановка кровотечения ...........................................................
Группы крови ................................................................................................
Резус-фактор .................................................................................................
44
45
46
46
47
47
52
53
129
Виды переливания крови ........
Препараты крови ......................
Плазмозамещающие растворы.
54
54
55
Глава 7. Травматический шок. Закрытые повреждения .......................
Фазы и степени шока ....................................................................................
Профилактика и лечение шока ....................................................................
Закрытые повреждения ................................................................................
Ушибы, растяжения и разрывы ..................................................................
Вывихи ............................................................................................................
Травматический токсикоз .............................................................................
Травматическая асфиксия ............................................................................
Утопление .......................................................................................................
55
56
57
58
59
60
62
64
65
Глава 8. Переломы костей .........................................................................
Классификация переломов ...........................................................................
Признаки и распознавание переломов ........................................................
Срастание переломов ....................................................................................
Первая помощь ..............................................................................................
Лечение переломов ........................................................................................
Осложнения при переломах .........................................................................
67
68
68
69
70
74
76
Глава 9. Ожоги, отморожения и электротравмы ....................................
Термические ожоги........................................................................................
Химические ожоги .........................................................................................
Лучевые ожоги ...............................................................................................
Отморожения и общее замерзание ..............................................................
Электротравмы ...............................................................................................
76
76
82
83
84
87
Часть II. ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ..............................................................
Глава 10. Повреждения головы и позвоночника ...................................
Закрытые повреждения черепа и головного мозга ...................................
Открытые повреждения черепа и головного мозга ..................................
Повреждения позвоночника ........................................................................
89
89
89
93
95
Глава 11. Челюстно-лицевые повреждения ............................................
Повреждения носа, уха, челюстей, глаз ...................................................
Первая помощь и лечение ............................................................................
Попадание инородных тел в глаз, ухо, нос ...............................................
99
99
101
102
Глава 12. Повреждения шеи, грудной клетки и органов грудной
полости ...........................................................................................................
Закрытые и открытые повреждения шеи ...................................................
Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе .................................
Закрытые повреждения груди .....................................................................
Открытые повреждения груди ....................................................................
Первая помощь и лечение ............................................................................
Осложнения повреждений груди ................................................................
103
104
105
106
109
110
113
Глава 13. Повреждения и заболевания живота и органов брюшной
полости ...........................................................................................................
Закрытые повреждения живота ..................................................................
Открытые повреждения живота .................................................................
114
114
115
Первая помощь и лечение ................
Воспаление брюшины (перитонит)
-Острый живот" .................................
Глава 14. Повреждения мочеполовых органов и таза .
Повреждения почек и мочеточников .................................
Повреждения мочевого пузыря ..........................................
Повреждения мочеиспускательного канала ......................
Повреждения таза .................................................................
Первая помощь и лечение ....................................................
116118121
121 122 122
124 124 12