Клинико-сонографическая диагностика перфораций

ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ
ПОСТИНФАРКТНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ.
Вертинский Е.А.,Чиж С.А.
БелМАПО ,г.Минск.
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) встречается у 2-4%
больных трансмуральным инфарктом миокарда (ИМ) (1). Это осложнение
в 2 раза чаще возникает при ИМ передне-перегородочной области, чем
при задних ИМ. Среди пациентов преобладают лица женского пола.(3)
Внезапно на 3-6 день болезни появляется грубый пансистолический шум,
преимущественно над верхушкой и слева от грудины, который может
выслушиваться и над всей областью сердца.Возникший межжелудочковый
шунт слева направо сопровождается значительной и быстро нарастающей
лево- и (или) правожелудочковой недостаточностью, степень которой
зависит от размера перфорации и состояния миокарда правого желудочка.
Учитывая высокую летальность при данном осложнении (до 90%),
особое значение приобретает быстрая и точная его диагностика. Это
позволяет
своевременно
начать
медикаментозную
терапию,
стабилизировать состояние больного и подготовить его к оперативному
вмешательству.
Ведущая роль в диагностике разрыва МЖП при ИМ отводится в
настоящее время методу эхокардиографии (2,4,5), особенно учитывая его
неинвазивность.Перфорация МЖП представляет собой нарушение её
целостности в одном из сегментов и может выявляться с помощью 2хмерной Эхо-КГ при достаточно больших размерах дефекта или с
помощью допплеровского исследования,если дефект минимален.
За последние 4 года на базе ГК БСМП нами в пяти случаях
прижизненно было диагносцировано с помощью Эхо-КГ данное
осложнение у больных острым ИМ различной локализации.Исследования
проводились на аппаратах “Acuson”, “Siemens”.В 3-х случаях разрыв МЖП
возник у пациентов с задним ИМ и в 2-х случаях - при переднем
трансмуральном ИМ.Ультразвуковая диагностика перфорации МЖП при
заднем ИМ непроста,поскольку как правило область дефекта - это
нижнебазальный сегмент МЖП, не визуализирующийся из стандартной 4хкамерной позиции. При УЗ-сканировании область перфорации в
базальных отделах МЖП была выявлена нами путём ротации датчика на
30 градусов против часовой стрелки после получения стандартного 4хкамерного изображения сердца. Размер дефекта при этом составлял от1
до 2-х см.
У пациентов с обширным передним трансмуральным ИМ была
выявлена перфорация МЖП в области септально-верхушечного сегмента
левого желудочка. Размер дефекта также колебался в пределах 1 - 1,5 см. В
области перфорации с помощью импульсной допплерографии во всех
случаях нами был выявлен турбулентный систолический поток.
Представляет интерес тот факт, что у одного пациента с передним
ИМ и перфорацией МЖП признаки недостаточности кровообращения
были минимальными. На наш взгляд это может быть связано не только с
небольшим размером дефекта , но и с относительно невысоким
градиентом давления между левым и правым желудочками в апикальной
области. В то же время у 3-х пациентов с задним ИМ данное осложнение
сопровождалось быстрым развитием левожелудочковой недостаточности,
что обусловлено не только большим размером дефекта, но и его
локализацией в области выносящего тракта левого желудочка. Этот факт
подтверждается и некоторыми данными литературы (5).
В 2-х случаях пациентам была проведена вентрикулография,
подтвердившая как локализацию, так и размеры постинфарктного ДМЖП.
Одной пациентке произведено оперативное лечение, заключавшееся в
пластике дефекта и с выполнением аорто- коронарного шунтирования.
Таким образом разрывы МЖП у больных передним ИМ при 2хмерной эхокардиографии визуализируются в области септальноверхушечного сегмента левого желудочка, а у пациентов с задним ИМ в
проекции задне- базального сегмента МЖП. При прочих равных условиях
шунтирование крови, а значит и степень проявления недостаточности
кровообращения, более выражена при задне- базальной локализации
дефекта МЖП. Для лучшего выявления области разрыва МЖП при ИМ
требуется отход от стандартного эхокардиографического протокола и
проведение исследования сердца с изменением угла сканирования.
Литература:
1. Сыркин А.Л., “Инфаркт миокарда.” М.: 1991г. с.83 - 86.
2. Фриди М., Грайнс С., “Кардиология в таблицах и схемах”: пер. с англ.,
М.:1996г., с.144-148.
3. Зражевский К.Н., Теремова О.В., Яковлев О.В. “Возможности
прогнозирования разрыва сердца у больных с острым инфарктом
миокарда.” Клиническая медицина, ¹6 1999, с.52-55.
4.”Echocardiography in coronary artery desease.” ed.Visser C., Visser G., Kan
C. ad al., 1988, p.100-104.
5.”Cardiac ultrasound.” ed. by Feigenbaum H., 1993.,p.469-472.
6. Braunwald U., “Heart desease.” 1988., p.1223-1224.