Внутриутробные инфекции у новорожденных

Министерство здравоохранения Украины
Харьковский Государственный
медицинский университет
Н.С. Титова
Внутриутробные инфекции
у новорожденных
Учебное пособие для студентов и врачей – интернов
Утверждено
ученым советом ХГМУ
Протокол №
от
Харьков ХГМУ 2002
УДК: 616 – 053. 31-02: 618.33 – 022 (071)
Титова Н.С. Внутриутробные инфекции у новорожденных. Учебное пособие для
Студентов и врачей – интернов. –
Харьков: ХГМУ, 2002. - с.
Представлен систематизированный материал по материнско – плодовой инфекции, в
частности, TORCH – инфицированию.
Приведены литературные данные и собственные наблюдения по вопросам клиники,
диагностики и лечения цитомегаловирусной, герпетической инфекций, токсоплазмоза,
краснухи и хламидиоза у новорожденных.
Пособие может быть полезным для самостоятельной подготовки выпусников –
педиатров, неонатологов и врачей – интернов.
Рецензенты: главный неонатолог управления охраны здоровья Харьковской областной
гос.администрации Т.Ю.Байлова, ведущий научный сотрудник института охраны здоровья
детей и подростков АМН Украины, к.м.н. Г.А.Бориска.
Харьковский государственный
Медицинский университет, 2002
Титова Н.С., 2002.
Рост заболеваний урогенетального тракта, передаваемых половым путем, среди лиц
детородного возраста привел к существенному увеличению внутриутробных инфекций (ВУИ),
вызываемых хламидиями, микоплазмами и другими возбудителями, имеющими
внутриклеточную локализацию.
Поскольку клиническая картина ВУИ в первые часы и дни жизни ребенка имеет
симптоматику, во многом сходную с такой при гипоксическом поражении, их диагностика
(ВУИ) нередко запаздывает.
В современной ухудшившейся экологической обстановке всё большую роль в патологии
человека, нарушении его репродуктивной функции играет материнско-плодовая инфекция, в
частности ДНК вирусы (цитомегалия), герпес и РНК вирусы (краснуха), которые способны
встраиваться в геном человека.
Материнско-плодовая инфекция – является одним из основных факторов
репродуктивных потерь: самопроизвольные аборты;
- анте - и интранатальная гибель,
- врожденные пороки развития,
- ранняя постнатальная смертность.
По данным литературы (1-й конгресс Украинской Ассоциации специалистов УЗИ в
перинатологии, генетике и гинекологии – 1997 год) более 50% беременных являются
носителями или остро инфицированными различными инфекционными агентами:
- вирусные,
- бактериальные,
- грибковые,
- паразитарные.
Материнско-плодовая инфекция часто протекает латентно, редко диагностируется и
становится причиной внутриутробного инфицирования плода с возможной реализацией
инфекции у новорожденных. Дессиминация патогенных микроорганизмов через плаценту к
плоду происходит в связи со снижением материнской иммунной системы в течение
беременности.
Особое значение имеет инфицирование беременных TORCH –комплексом
(токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес), который в 40% наблюдений вызывает
врожденные аномалии развития плода.
Встраиваясь в геном плода ДНК вирусы, приводят к его дестабилизации, что может
привести к рождению ребенка с патологией, для которой характерна хромосомная
нестабильность - чаще всего (онкогенетическая патология).
Маркерные признаки материнско - плодовой инфекции..
- вентрикуломегалия;
- перивентрикулярные кальцификаты;
- кардиомегалия;
- кисты сосудистых сплетений;
- гепатоспленомегалия;
- нефромегалия;
- повышенная эхогенность эндотелия внутренних органов;
- нарушения сроков созревания плаценты;
- изменения количества околоплодных вод:
а) многоводие
б) маловодие
В последние годы наблюдается явный рост частоты внутриутробных инфекций (ВУИ)
человека, что, с одной стороны, связано с появлением новых, более информативных методов
диагностики, расширением спектра изучаемых возбудителей и, соответственно, с возрастанием
прижизненной выявляемости ВУИ. С другой стороны, не исключено и истинное увеличение
частоты данной патологии, что в свою очередь обусловлено возрастанием инфицированности
женщин фертильного возраста возбудителями, способными стать причиной ВУИ плода, такими
как цитомегаловирус (ЦМВ) человека, герпес вирусы, энтеровирусы, парвовирусы В 19,
папилломатозный вирус человека, хламидии, микоплазмы, вирусы гепатита В и С, токсоплазма,
грибы, стрептококки групп А и В.
В подтверждение данного положения можно привести печальную статистику
обследования беременных женщин. Частота выявления у них ЦМВ инфекции в настоящее
время составляет от 13 до 91,6%, энтеровирусов Коксаки В – от 2 до 74%, герпес вирусов 2 типа
– от 7 до 47%, хламидийной инфекцией – от 25 до 40%, микоплазменной – от 17 до 50%,
уреаплазменной – от 25 до 75%, стрептококков группы В – от 5 до 35%. Частота заражения
плода составляет при этом от 5 до 60% в зависимости от характера возбудителя, сроков
беременности, напряженности гуморального и клеточного иммунитета у матери и ряда других
факторов.[7]
Итак, в последние годы мы отмечаем явное увеличение частоты ВУИ, причем
преимущественно вирусной этиологии и вызванной внутриклеточными возбудителями.
Вторая проблема, о которой свидетельствуют материалы последних лет, - это
возрастание роли ВУИ в патогенезе многих патологических состояний, формирующихся в
период детства и даже в более позднем возрастном периоде жизни человека. При этом особо
можно отметить значение таких изменений, вызванных ВУИ, как формирование малой
мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем. Также имеет значение
возрастание значимости ВУИ в структуре заболеваемости и смертности детей, особенно
новорожденных и детей раннего возраста.
Кроме того, исследования последних лет показали, что внутриутробно начавшийся
инфекционный процесс характеризуется иным, отличным от постнатального, ответом
иммунной системы организма плода и, соответственно, новорожденного и ребенка более
старшего возраста, а, следовательно, и своеобразием клинической и лабораторной картины
заболеваний, низкой чувствительностью организма больного ребенка к стандартным методам
терапии и, следовательно, необходимостью поиска новых, более адекватных методов лечения.
Инфекционные заболевания во время беременности представляют опасность не только
для матери, они могут обусловить внутриутробное инфицирование детей, приводящее к ранней
детской смертности и возникновению пороков развития.
Установлено, что тератогенное действие инфекций более распространено, чем влияние
токсических препаратов на плод.
Так, если в 1964г. в ФРГ от применения снотворного препарата талидомида было
зарегистрировано 3000 детей с пороками развития, то в США в том же году в результате
врожденной краснухи родилось 20000 детей с аномалиями развития.
По данным профессора Полякова на 1000 доношенных новорожденных рождается 3-5 с
внутриутробными инфекциями или 15-20/1000 недоношенных.
В структуре всей перинатальной патологии до 17% составляет внутриутробные
инфекции.
ВУИ у детей представляют собой ту группу заболеваний, диагностика которых
сопряжена с немалыми трудностями, чем, собственно, и объясняются столь разноречивые
суждения о частоте этой патологии.
Трудность ещё связана с тем, что нередко инфекционное заболевание у матери протекает
бессимптомно или в легкой форме, без выраженных клинических проявлений.
Это особенно касается вирусных инфекций.
Имеется предположение о том, что наиболее распространенной и общей формой
взаимодействия вируса с клеткой является состояние длительного вирусного носительства!
Эти данные получены на моделях хронических инфекций и объясняют следующие
положения:
почему у инфицированных вирусом беременных женщин вирусемия
клинически ничем не проявляется, тогда, как у инфицированных ими плодов
заболевание приобретает характер тяжелой генерализованной инфекции со
смертельным исходом.
Примером могут служить:
цитомегалия;
вирусный гепатит.
В отношении вирусного гепатита в настоящее время имеются работы,
свидетельствующие о том, что возможно длительное, на протяжении многих лет, латентное
пребывание вируса в организме матери с рождением, в период такого носительства, детей с
признаками болезни Боткина (спустя 12 – 14 лет после перенесенного заболевания самой
женщиной).
Следующая трудность состоит в том, что выявление инфекционного заболевания у
матери ещё не является свидетельством внутриутробной передачи возбудителя этого
заболевания плоду.
С другой стороны, выявление заболевания у плода далеко не всегда позволяет связать
его с воздействием определенного возбудителя, ибо заболевание может быть обусловлено:
микст инфекцией
токсическими факторами
иммунологическими воздействиями и другими вредностями.
Все эти трудности приводят к тому, что ВУИ диагностируются, как правило, после
рождения, хотя пренатальную диагностику игнорировать нельзя, так как своевременно
предпринятое лечение матери может и предотвратить и изменить заболевания плода.
Пути проникновения инфекции к плоду.
1. Гематогенный – через плаценту, ещё до начала родовой деятельности.
2. Восходящий – из влагалища, через цервикальный канал (при родовой деятельности, путем
аспирации околоплодных вод)
3. Нисходящий – из брюшной полости, через фаллопиевы трубы;
- при наличии хронических очагов инфекции у женщины в малом тазу.
4. Трансплацентарный – при воспалительном очаге непосредственно в плаценте.
5. Смешанный.
Несмотря на однотипность акушерской патологии в каждом конкретном случае
целесообразным является этиология болезни и проведение целенаправленных лечебных и
профилактических мероприятий.
Для выявления факторов риска внутриутробного инфицирования необходимо
учитывать:
1. отягощенный акушерский анамнез;
2. острые и хронические заболевания, протекающие с лихорадкой или субфебрилитетом
незадолго до беременности, во время беременности, в родах;
3. острые и хронические очаговые инфекционные заболевания, особенно органов мочеполовой
системы;
4. многоводие;
5. угрожающий и самопроизвольный выкидыш;
6. преждевременное отхождение околоплодных вод;
7. анормальная плацентация;
8. поздние токсикозы беременности.
Во всех этих случаях целесообразно специальное обследование для выявления
инфекционных заболеваний у матери и инфицирования плода.
Внутриутробное инфицирование возможно лишь при условии нарушения
проницаемости барьерных механизмов плаценты для микроорганизмов.
Проницаемость физиологических защитных мембран последа нарушается в результате
дистрофических изменений в этом органе, но чаще в результате инфицирования и вовлечения
его в воспалительный процесс (децидуит, хориамнионит, интервиллозит и др.).
Часто перед специалистами возникает вопрос:
Всегда ли заболевает инфицированный плод?
Нет!!!
Это зависит:
от вирулентности возбудителя;
от инфицирующей дозы;
от реактивности плода, определяемого сроком гестации;
от степени повреждения плаценты.
Анализ нарушений эмбрионального развития необходимо начинать исходя из
особенностей стадий эмбриогенеза в момент действия повреждающего фактора внешней среды.
Различают следующие стадии:
предимплантация(с момента оплодотворения и до внедрения в децидуальную
оболочку матери);
имплантация;
органогенез и плацентация;
плодный период (фетогенез).
Большой вклад в изучение реакции эмбриона на ранних стадиях развития внесен
П.Г.Светловым, которым выделены следующие критические периоды развития:
1-й период – в стадии предимплантации 4-й день эмбриогенеза.
2-й период – стадия органогенеза и плацентации, которая завершается к 3-му – 4-му месяцу
внутриутробной жизни. Наиболее чувствительная фаза 3-я – 6-я неделя онтогенеза.
В работе патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода
поражаются те органы и системы, которые находятся в это время, согласно теории
системогенеза Анохина, в процессе дифференцировки и повышенного обмена веществ.
В зависимости от сроков воздействия повреждающих агентов на плод различают:
1. гаметопатии – вирус проникает в сперматоциты или яйцеклетку - оплодотворения не
происходит или формируются хромосомные аберрации.
2. бластопатии – тератомы, хромосомные аберрации – в результате замены РНК клетки на
РНК – вируса.
3. Эмбриопатии – поражения органов, уродства.
4. Фетопатии – ранние, поздние (поражение после 5 месяцев).
Т.о. – при инфицировании плодов на ранних этапах развития (первые 8 – 12 недель), в
течение которых происходит формирование всех внешних частей тела и всех внутренних
органов происходит:
плод погибает, происходит выкидыш, если этого не произошло – то рождение
ребенка с пороками, обусловленными альтернативными и пролиферативными
процессами.
Плод с пороками, обусловленным внутриутробным инфицированием может погибнуть в
разные сроки беременности, может родиться живым, но не жизнеспособным, может родиться и
живым и жизнеспособным.
Все зависит от характера порока!
При поражении в поздние сроки – в органах плода возникают не только альтернативно пролиферативные но и инфильтративные процессы.
Поражения в поздние сроки также может привести к пороку: например стеноз
атриовентрикулярного отверстия;
деформация клапанов и хорд сердца;
поликистоз органов;
микро- и гидроцефалия и др.
Клинические проявления и тяжесть внутриутробного инфицирования зависят от вида
возбудителя, его вирулентности, уровня иммунологической реактивности организма. Особое
значение на современном этапе имеет инфицирование каким – либо агентом TORCH –
комплекса.
Далее рассмотрим клинику, диагностику и лечение отдельных видов внутриутробных
инфекций, входящих в TORCH – комплекс или часто сочетающийся с ним.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗМОЗА.
Актуальность проблемы токсоплазмоза обусловлена практически повсеместным
распространением возбудителя в природе, высокой частотой инфицированности
токсоплазмами, возможностью длительной персистенции токсоплазм в различных органах и
тканях и ролью этой инфекции в перинатальной патологии.
Латентные формы токсоплазменной инфекции, как и при многих других инфекциях,
количественно преобладают над клинически выраженными. Заболевания токсоплазмозом
различной степени тяжести развиваются при массивном заражении или при низком уровне
иммунологической защиты организма.
Этиология.
Возбудитель - Toxoplasma gondii, облигатный внутриклеточный паразит, относится к
типу Protozoa, классу Sporozoa и имеет сложный цикл развития. Окончательным
(дефинитивным) хозяином токсоплазмы является домашняя кошка, а также дикие
представители семейства кошачьих. При заражении кошки алиментарным путем паразиты
проникают в эпителиальные клетки кишечника, где после нескольких бесполых генераций
формируются макро- и микрогаметы. Половой процесс завершается образованием ооцист,
которые выводятся с фекалиями кошки во внешнюю среду. Ооцисты токсоплазм высоко
устойчивы к различным неблагоприятным воздействиям и сохраняют свою эффективность в
почве при достаточной влажности до 2-х лет. Промежуточные хозяева - многие виды
теплокровных животных, млекопитающие и птицы, а также человек.
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ токсоплазменной инфекции -домашние животные. Из
домашних плотоядных ведущее значение имеет кошка - диссеминатор ооцист токсоплазм во
внешней среде. Важную эпидемиологическую роль в заражений людей токсоплазмозом играют
сельскохозяйственные животные, в мясе которых могут содержаться цисты токсоплазм.
ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ.
1.
Основной путь - пероральный. Он осуществляется в основном цистами или
ооцистами. Заражение цистами может произойти при употреблении полусырого мяса
или сырого мясного фарша, а заражение ооцистами - через грязные руки при
контакте с кошками, при употреблении немытых или плохо вымытых овощей, ягод,
загрязненных почвой.
2. Контаминационный путь - заражение через слизистые и поврежденную кожу возможен у детей и взрослых при тесном контакте с больными животными, а также у
взрослых, имеющих профессиональный контакт с животными (например, работники
мясокомбинатов),
3. Возможна трансплантационная передача токсоплазмоза - при пересадке органов от
донора с токсоплазмозной инфекцией.
4. Конгенитальный путь заражения - внутриутробное заражение плода от матери через
плаценту - имеет важное значение в акушерской и педиатрической практике. Источником
инфекции для плода в данном случае является мать. Доказано заражение плода только от
женщин со свежей (первичной) инфекцией, приобретенной во время данной беременности,
когда имеется паразитемия, и возбудитель с кровью может попасть в плаценту. В ней
формируется первичный очаг инфекции, откуда токсоплазмы гематогенным путем попадают к
плоду. У женщин, заразившихся токсоплазмозом до беременности (старая, хроническая или
латентная инфекция), передача возбудителя в плод не доказана, развившийся иммунитет матери
защищает плод от заражения.
Не все женщины, заразившиеся во время беременности, имеют симптомы острого
заболевания токсоплазмозом, а только одна из десяти. Обычно это лимфаденит. У остальных
первичная инфекция протекает асимптомно. Но передача возбудителя плоду может
происходить как от больных с лимфаденитом, так и от женщин с первичной асимптомной
инфекцией. Установлено также, что не все женщины, заразившиеся во время беременности,
передают инфекцию плоду, это происходит примерно у половины из них; у остальных успевает
развиться иммунитет, защищающий плод.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Инфицированность токсоплазмами в разных странах колеблется от О до 90%. В
Западной Европе и Северной Америке инфицированность здорового населения составляет 2550%, в то время как в Африке и Центральной и Южной Америке - до 90%. Сравнительно низкая
инфицированность в Азии - Афганистане, Вьетнаме, Индонезии. В средней полосе России
инфицированность составляет 15-25% (в Москве инфицированность составляет 25%, в
Орловской области - 32%, в Омской области – 14 %). Для региональной инфицированности
играют роль климатические условия, хозяйственный профиль района, особенности
национальной кухни, санитарное состояние и уровень культуры.
Заболеваемость токсоплазмозом изучена недостаточно. Обязательная регистрация
введена лишь в некоторых странах (ФРГ, Чешская и Словацкая республики). Имеются данные о
частоте врожденного токсоплазмоза. Так, во Франции, Австрии, ФРГ на 1000 новорожденных
приходится 1 - 8 детей с врожденным токсоплазмозом.
Источником инфекции для людей могут быть домашние животные. Крупный и мелкий
рогатый скот, свиньи, кролики, инфицированы токсоплазмами в 5 –15 % и человек может
заразиться при употреблении недостаточно термически обработанного мяса. Проведенные в
США исследования по изучению инфицированности кошек - основного хозяина паразита показали, что 30 % кошек инфицированы токсоплазмами, но только 1% выделяют ооцисты,
которые при попадании в почву до 2 лет могут сохранять инфекционные свойства.
КЛИНИКА ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА.
Врожденный токсоплазмоз - заболевание детей, возникающее в результате заражения плода
во время внутриутробного развития. При обследовании беременных женщин доказательством
приобретенной инфекции является сероконверсия или увеличение титров в 3-4 раза.
Не все дети, заразившиеся внутриутробно, имеют при рождении клинически
выраженный токсоплазмоз, а только одна треть из них. В остальных случаях (2/3) - это
асимптомные формы врожденной токсоплазмозной инфекции, которые, однако, в дальнейшем
через месяцы или годы, как правило, дают поздние клинические проявления. Степень
выраженности клинических проявлений зависит от времени внутриутробного заражения плода.
Наиболее тяжелые поражения ЦНС и глаз наблюдаются при заражении матери в І триместре
беременности. При заражении в Ш триместре беременности у новорожденных преобладают
асимптомные формы.
По Тальхаммеру (Thallhammer, 1957) выделяют три клинических формы врожденного
токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития процесса:
І.острая генерализованная форма - с гепатоспленомегалией и желтухой;
2.подострая - с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита;
3.хроническая - с явлениями постэнцефалитического дефекта.
Если инфицирование происходит незадолго до рождения ребенка, то внутриутробно
начавшаяся первая стадия болезни - стадия генерализация -продолжается и после рождения. У
ребенка наблюдаются разнообразные клинические симптомы, главным образом, со стороны
внутренних органов. При тяжелом состоянии температура чаще низкая, но возможно и
повышение ее до субфебрильных цифр или высоких. Постоянными симптомами являются
увеличение печени и селезенки. Они обнаруживаются с первых дней жизни ребенка или
появляются в течение первого месяца жизни и часто сочетаются с затяжной желтухой.
Отмечаются также миокардит, пневмония, дети плохо прибавляют в весе. Довольно частыми
симптомами являются поражения кожи в виде экзантемы, кровоизлияний и отеков, розовая
пятнисто-папулезная сыпь чаще располагается на конечностях, характеризуется периодическим
появлением и исчезновением. Кровоизлияния петехиального характера могут напоминать
таковые при менингококкцемии.
Поражение ЦНС в этом периоде может или совсем не выявляться, или отмечаются не
резко выраженные симптомы. Очагов обызвествления на рентгенограммах черепа и типичного
хориоретинита, как правило, не наблюдается. Дети с острой формой врожденного
токсоплазмоза нередко недоношены.
При более ранних сроках инфицирования плода стадия генерализации может
закончиться внутриутробно, и ребенок родится уже с выраженными симптомами поражения
ЦНС - в подострой стадии заболевания - с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита, с
клинической картиной диффузного или очагового поражения мозговых оболочек. Наиболее
частые клинические проявления в первые месяцы жизни: рвота, беспокойство или, наоборот,
вялость и сонливость, нарушение тонуса мышц, тремор, парезы, параличи, судороги. Очень
характерна нарастающая гидроцефалия вследствие воспалительного процесса и нарушения
оттока ликвора. С другой стороны, вследствие повреждения ткани мозга приостанавливается
его рост и может развиваться микроцефалия, нередко одновременно с внутренней
гидроцефалией. В ликворе можно обнаружить возбудителя. На рентгенограмме черепа обычно
выявляются кальцификаты. Иногда они слишком мелки и их удается обнаружить на
компьютерной томографии мозга или только при патогистологических исследованиях. Как
правило, в этот период отмечаются поражения органа зрения: хориоретинит, атрофия
зрительного нерва. Нистагм, косоглазие могут быть следствием амблиопии или центральных
поражений.
Ребенок может родиться с хронической формой токсоплазмоза, когда две первые стадии
- генерализация и стадия энцефалита - прошли внутриутробно. В этот период имеются грубые
повреждения центральной нервной системы и глаз. Характерна триада симптомов;
гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоретинит. Возможна также микроцефалия с
внутренней гидроцефалией. Из моторных нарушений наблюдаются спастические парезы разной
степени, общее спастическое состояние, центральные параличи, эпилептические приступи, т.е.
пестрая картина постэнцефалитического состояния. Как правило, имеются и грубые
органические нарушения со стороны органа зрения от хориоретинита до микрофтальмии и
полного отсутствия глазного яблока.
Глазные изменения при врожденном токсоплазмозе чрезвычайно разнообразны. Раннее
повреждение может привести к анофтальму. Часто наблюдается микрофтальм, микрокорнеа,
колобома радужки и сосудистой оболочки. Наиболее характерной патологией на глазном дне
является псевдоколобома желтого пятна. Это обширный атрофический очаг в результате
перенесенного внутриутробно воспалительного процесса. На периферии глазного дна нередко
встречаются единичные или множественные хориоретинальные очаги атрофического
характера.
Эндокринные нарушения при врожденном токсоплазмозе могут иметь место при всех
стадиях развития болезни. Они являются последствием перенесенного энцефалита или
повреждения самого эндокринного аппарата при генерализации инфекции.
Поздние проявления врожденного токсоплазмоза, асимптомного при рождении, могут
обнаружиться уже к концу первого года жизни (нарастающая гидроцефалия), или позднее:
хориоретинит, судорожные приступы могут появиться на 4-7 году, имбецильность - стать
очевидной в 10-12 лет. По данным Десмон (Desmonts) 13% детей имеют явные признаки
инфекции и 26 % -латентные формы.
Врожденный токсоплазмоз, как и приобретенный, имеет рецидивирующее течение.
Рецидивы хориоретинита легко обнаруживаются при офтальмоскопии. А нарастающая с
возрастом симптоматика поражения ЦНС или поздние проявления свидетельствуют о текущем,
рецидивирующем процессе в головном мозге.
КЛИНИКА ПРИОБРЕТЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА.
Инкубационный период - от 3 до 10 дней. В продромальном периоде наблюдается общее
недомогание, головная боль, слабость, катаральные явления. В начале заболевания у детей
могут быть афтозный стоматит или симптомы гастроэнтерита, как проявления первичного
очага инфекции при пероральном заражении. Лимфогематогенная диссеминация возбудителя и
способность токсоплазм поражать клетки всех типов тканей определяют многообразие
клинической картины заболевания. По классификации Сиима (Siim, 1977) с учетом
преобладающей органной патологии выделяют 5 клинических форм: лимфонодулярная,
генерализованная (экзантемная), миокардитическая, энцефалитическая, глазная. В других
классификациях выделяют также кишечную (абдоминальную) и легочную формы острого
токсоплазмоза.
Лимфонодулярная форма характеризуется поражением в первую очередь, шейных и
затылочных лимфатических узлов, реже мезентериальных и паратрахеальных, подмышечных,
паховых. Лимфоузлы увеличиваются в размерах, эластичные, слабо болезненные (в первые
дни) или безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа
над ними не изменена, нагноения не бывает. У детей чаще отмечается полилимфаденит.
Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается лихорадкой, головной болью, болями в
мышцах. Могут отмечаться увеличение печени и селезенки, боли в животе за счет поражения
мезентериальных лимфоузлов. Поражение паратрахеальных лимфоузлов иногда обнаруживают
случайно при рентгенологическом исследовании.
В гемограмме: относительный лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, СОЭ слегка
ускорена, количество лейкоцитов нормальное или имеется умеренный лейкоцитоз. При
длительном течении заболевания возможна гипохромная анемия.
Увеличенные лимфатические узлы могут сохраняться долго, до нескольких месяцев и
даже лет, постепенно уменьшаются и становятся плотнее. Длительно может держаться
субфебрилитет. В период обострения болезни лимфоузлы вновь могут увеличиваться.
Генерализованная (экзантемная) форма - начинается остро, высокой температурой,
ознобом, головной болью, миальгиями. Макулопапулезная сыпь обычно появляется на 3-4 день
заболевания, покрывает все тело, кроме волосистой части головы, ладоней, подошв. Сыпь
исчезает постепенно через 2 недели. Уже с первых дней выявляются симптомы энтерита,
увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов, пневмония, затем энцефалит, миокардит.
Эта наиболее тяжелая форма токсоплазмоза встречается обычно у детей и стариков и
часто заканчивается летально. Причем у детей в возрасте от 1 года до 3-х лет исход, как
правило, летальный, а у более старших детей возможны случаи выздоровления, что, очевидно,
связано с уровнем иммунитета.
Миокардитическая форма диагностируется при доминирующем в клинике заболевания
поражений сердца. Симптомы миокардита могут быть и при других формах приобретенного
токсоплазмоза. Клиническая картина токсоплазмозного миокардита существенно не отличается
от миокардитов другой этиологии.
Поражения эндокарда при токсоплазмозе обычно не бывает и поэтому клапанные пороки
не формируются. Описаны токсоплазмозные перикардиты. Токсоплазмозный миокардит может
протекать тяжело, с декомпенсацией сердечной деятельности и летальным исходом. Однако
чаще острый миокардит (диффузный или очаговый) принимает хроническое течение, с
развитием миокардиодистрофии.
Энцефалитическая форма. При остром токсоплазмозном энцефалите состояние очень
тяжелое, высокая температура, сильная головная боль, рвота, нарушение сознания, судороги,
галлюцинации. Острый энцефалит может развиваться на фоне генерализованной инфекции, а
позднее доминирует в клинике заболевания. В процесс может быть вовлечен спинной мозг
(энцефаломиелит), паутинная оболочка мозга (арахноэнцефалит, арахноидит). Важное
диагностическое значение имеет исследование ликвора. Спинномозговая жидкость вытекает
под давлением и в ней обнаруживается повышенное содержание белка при умеренном цитозе
(белково-клеточная диссоциация). Цитоз - лимфоцитарный, нередко встречаются моноциты и
единичные плазматические клетки. Содержание сахара, хлоридов и фосфора понижено. В мазке
из центрифугата можно обнаружить токсоплазмы.
Токсоплазмоз ЦНС занимает 2-3 место среди оппортунистических инфекций у больных
СПИДом. Токсоплазменный энцефалит выявлен у этой категории больных в 21 % во Франции,
в 23 % в Африке, в 6 – 12 % в США, в 8 % в ФРГ.
Глазная форма приобретенного токсоплазмоза протекает по типу хориоретинита,
гранулематозного увеита. Поражение глаз при токсоплазмозе может быть единственным
проявлением заболевания или сочетаться с поражением ЦНС, сердца. Наиболее характерным
является очаг воспаления в заднем отделе глаза по типу центрального хориоретинита.
Поражение глаз носит хронический рецидивирующий характер, постепенно развиваются очаги
пигментной дегенерации, атрофии на сетчатке глаза, атрофия диска зрительного нерва,
приводящие к прогрессирующему ухудшению зрения, слепоте.
Поражение легких при приобретенном токсоплазмозе обычно развивается в острой
стадии заболевания, при генерализации инфекции. Существование изолированного поражения
легких при токсоплазмозе не доказано. Пневмония в острой стадии токсоплазмоза чаще всего
интерстициальная, двусторонняя, имеет склонность к затяжному течению и не поддается
лечению обычным антибиотиками. После угасания острого процесса в легких остается
усиление интерстициального рисунка, а также мелкие (1-2-3 мм) рассеянные кальцификаты в
обоих легких. Таких кальцификатов может быть до 10-15 в обоих легких.
Поражение кишечника в острой стадии приобретенного токсоплазмоза протекает как
энтерит (гастроэнтерит) - с болями в животе, снижением аппетита, поносом, рвотой. Как
самостоятельная кишечная форма токсоплазмоза диагностируется редко, обычно проходя под
диагнозом энтерита неясной этиологии.
Таким образом, при остром приобретенном токсоплазмозе могут наблюдаться
повышение температуры до 38-39°, головная боль, боли в животе, стоматит, понос, рвота,
полилимфаденит, сыпь, увеличение печени и селезенки, пневмония, миокардит, появляются
симптомы поражения ЦНС. В подострой стадии доминируют явления энцефаломиелита,
арахноидита в сочетании с симптомами миокардита, кардиомиопатия при угасании симптомов
поражения лимфатического аппарата, кишечника, легких, сокращении размеров печени и
селезенки, снижении температуры. Могут появляться признаки поражения глаз.
В хронической стадии приобретенного токсоплазмоза обычно наблюдаются симптомы
хронической интоксикации, субфебрилитет, вегетососудистая дистония, астенический,
гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожные приступы, гипоталамический синдром,
полирадикулоневриты, хориоретинит, увеит, миокардиодистрофия.
Хроническая и латентная инфекция у людей может активизироваться. Иммуносупрессия,
вызванная химиотерапией, органной трансплантацией, ВИЧ-инфекцией и различными
вирусными и онкологическими заболеваниями может провоцировать токсоплазмозную
инфекцию.
ДИАГНОСТИКА.
Значительный полиморфизм клинических проявлений при токсоплазмозе и
разнообразный характер течения болезни практически исключают возможность постановки
диагноза только на основании клинической картины в связи с чем возрастает роль
лабораторных исследований, включающих паразитологические и иммунологические методы.
Паразитологические
методы
исследования
выявляют
возбудителя
при
непосредственной микроскопии материала, в гистологических срезах внутренних органов или
путем выделения возбудителя на восприимчивых лабораторных животных с помощью биопроб.
С этой целью используют кровь, ликвор, плевральную жидкость, пунктат лимфатических узлов
и костного мозга, удаленные миндалины, биопсированные лимфоузлы, печень, мышцы, соскоб
из полости матки, органы абортированного плода и мертворожденных, а в летальных случаях головной мозг, печень, селезенку, лимфоузлы и другие органы. Для прямого
микроскопирования из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки на предметных
стеклах, высушивают, фиксируют метиловым спиртом 3-5 мин, или, смесью Никифорова,
состоящей из равных частей этилового спирта и эфира - 20 мин. Затем препараты окрашивают
по Романовскому и микроскопируют с иммерсионной системой (5х90). Обнаружение в
препаратах токсоплазм (эндозоитов, ооцист или цист) при определенной клинической картине
подтверждает диагноз. Метод прямой микроскопии несложен и доступен, но не всегда
результативен.
Выделение токсоплазм методом биопробы. Сущность метода состоит в заражений
восприимчивых животных взвесью исследуемого материала. При этом в организме животных
происходит количественное накопление возбудителя, что облегчает его выявление. Из
лабораторных животных наиболее пригодны для биопроб белые мыши, но можно использовать
и морских свинок, кроликов, хомяков.
Метод биопроб может применяться на различных этапах инфекционного процесса, но
наиболее эффективен при острой форме заболевания. Для постановки биопроб используют те
же субстраты, что и для прямой микроскопии. Из материала готовят суспензию с обязательным
добавлением антибиотиков (1 000 ед. пенициллина и 0,05 гр. стрептомицина на 1 мл взвеси) и
по 0,5-1 мл внутрибрюшинно и подкожно вводят мышам. За животными устанавливают
наблюдение. В положительных случаях у мышей происходит генерализация процесса,
развивается заболевание, заканчивающееся гибелью. У таких мышей в брюшной полости
образуется экссудат, содержащий токсоплазмы. Токсоплазмы легко обнаружить в мазкахотпечатках из печени, селезенки, легких. У мышей, погибших через 2 недели и позднее берут
для исследования головной мозг на предмет выявления цист токсоплазм.
Паразитологические методы диагностики не пользуются широкой популярностью из-за
большой трудоемкости, необходимости соблюдения режимных условий при работе с живым
возбудителем. Прямая микроскопия и биопробы не имеют абсолютно доказательного значения,
так как их отрицательный результат не исключает токсоплазмозной инфекции.
Иммунологические исследования. В подавляющем большинстве случаев при
диагностике токсоплазмоза ориентируются на данные серологических исследований (реакция с
красителем Сэбина- Фельдмана -РК, реакция связывания комплемента - РСК, реакция непрямой
гемагглютинации - РНГА, реакция агглютинации - РА, реакция непрямой
иммунофлюоресценции
- РНИФ, реакция иммуноферментного анализа
-ИФА),
обнаруживающих наличие специфических антител в сыворотке крови обследуемого человека.
Для серологических реакций у обследуемых лиц забирают натощак из вены 5-10 мл
крови в сухую стерильную пробирку без консервантов и антикоагулянтов. Пробирку с кровью
ставят на 1-2 часа в термостат при 37°С а затем помещают в холодильник для ретракции
сгустка. Отстоявшуюся сыворотку отсасывают в стерильную сухую пробирку и хранят в
холодильнике при +4-6°С до начала исследования. При необходимости длительного хранения
сыворотку лучше сохранять при -20-70°С. В реакциях используют не гемолизированные и не
проросшие сыворотки.
РК является золотым стандартом серологии при токсоплазмозе. Авторы впервые
использовали в этом тесте неспособность токсоплазм окрашиваться метиленовой синькой в
присутствии токсоплазменных антител. Антитела, выявляемые РК, обычно появляются уже
через несколько дней после заражения, обычно в конце первой недели, достигают высоких
титров в последующие несколько недель и сохраняются много лет, в более низких титрах
пожизненно. Несмотря на неоспоримые достоинства, РК не лишена весьма существенных
недостатков, которые ограничивают ее применение: она довольно сложна, трудоемка и требует
живых токсоплазм, что возможно не во всех лабораториях.
Такие методы как РСК, РА, РНГА также могут бить использованы для серологической
диагностики токсоплазмоза. РНИФ и ИФА -популярные методы серодиагностики во всем мире,
так как комбинируют тщательность и точность методов с легкостью выполнения. РНИФ близка
по своим достоинствам к РК. В последние годы РНИФ завоевала широкую известность и
зарекомендовала себя как высокочувствительный тест, легко воспроизводимый в любой
лаборатории, располагающей люминисцентным микроскопом. Антитела, определяемые РНИФ,
появляются к концу первой недели после заражения и сохраняются длительное время.
Сущность метода состоит в выявлений специфических антител в исследуемой сыворотке с
помощью токсоплазменного антигена и маркированной антисыворотки.
Иммуноферментный анализ. В последние годы широко вошла в практику реакция
иммуноферментного анализа (ИФА). В трех европейских лабораториях (Франция, Нидерланды,
Швеция) было проведено сравнительное изучение диагностической ценности всех тестов,
используемых в серологической диагностике токсоплазмоза. Получена хорошая корреляция
результатов. Чувствительность тестов представлена в порядке: ИФА>РК>РНГА>РНИФ>РСК.
Последующие исследования показали высокую чувствительность и воспроизводимость ИФА.
Полимеразная цепная реакция. В последние годы для подтверждения диагноза
токсоплазмоза используют ПЦР (полимеразноцепная реакция). Наибольшее значение этот тест
имеет у пациентов с иммуносупрессией, т.е. у больных при пересадке различных органов, у лиц
с ВИЧ-инфекцией, онкологическими и вирусными заболеваниями. Известно, что у больных
СПИДом часто развивается токсоплазмозный энцефалит, при котором серологические тесты
дают низкие титры антител. У таких больных обследование с помощью ПЦР спинномозговой
жидкости и крови позволяет выявить токсоплазмозную инфекцию. Имеются данные об
использовании ПЦР в глазной практике. Обычно при токсоплазмозных увеитах и
хориоретинитах титры токсоплазмозных антител очень низки. Обследование методом ПЦР
глазной жидкости помогало правильно поставить диагноз. Получены данные об успешной
пренатальной диагностике конгенитального токсоплазмоза с помощью ПЦР при исследовании
амниотической жидкости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острую генерализованную форму врожденного токсоплазмоза при наличии желтухи
приходится дифференцировать с гемолитической болезнью новорожденных: атрезией желчных
путей, циррозом печени, цитомегалией и др. Тяжелое септическое состояние, наличие
кровоизлияний, гепатоспленомегалии и другие симптомы острого врожденного токсоплазмоза
требуют исключения сепсиса кокковой или иной этиологии, листериоза, цитомегалии,
врожденного сифилиса.
Подострая форма врожденного токсоплазмоза имеет сходные черты с проявлениями
внутричерепной родовой травмы, опухолями мозга, цитомегалией, менингоэнцефалитами
другой этиологии (краснуха, сифилис, листериоз, герпетическая инфекция и др.).
При хронической форме врожденного токсоплазмоза дифференциальный диагноз
проводится с остаточными явлениями родовой травмы, последствиями других внутриутробных
инфекций, опухолями мозга, с нейроэндокринными нарушениями другой этиологии.
При подозрении на приобретенный токсоплазмоз с поражением лимфатических узлов
дифференциальный диагноз нужно проводить с инфекционным мононуклеозом,
доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом, - туберкулёзным бронхо- и
мезаденитом, псевдотуберкулёзом, лейкозом, метастазами опухолей, банальным лимфаденитом.
В гистологических препаратах лимфоузла - характерная фолликулярная гиперплазия, активация
лимфоцитов в фолликулах и зародышевых центрах, активация и пролиферация макрофагов, в
которых могут быть обнаружены фагоцитированние токсоплазмы, наличие эпителиоидных
клеток в зародышевых центрах (характерный признак токсоплазмозного лимфаденита).
Экзантемную форму дифференцируют с сыпным тифом и другими риккетсиозами.
Подозрительны на токсоплазмоз наличие полиаденита, более обильная сыпь, отсутствие
эффекта от лечения антибиотиками.
Токсоплазмозный энцефалит неотличим по клинике от токсоплазмоза другой этиологии.
Данные эпидемиологического анамнеза, лимфадениты, картина крови (лимфоцитоз,
эозинофилия), высокие или средние титры специфических антител помогают диагностике.
Обнаружение токсоплазм в ликворе подтверждает диагноз.
Токсоплазмозный миокардит следует дифференцировать с ревмокардитом, с
инфекционно-аллергическим миокардитом другой этиологии. Токсоплазмозный миокардит
обычно сочетается с поражением лимфатических узлов, центральной нервной системы, не
поддается терапии салицилатами и не приводит к формированию порока сердца. Не
наблюдается острофазовых реакций крови (появление С-реактивного белка, повышение
активности 0-антистрептолизина и др.), характерных для ревматизма.
Глазную форму токсоплазмоза необходимо дифференцировать с туберкулезным
увеитом. При токсоплазмозе поражается преимущественно задний сегмент глаза, для
туберкулеза характерен передний увеит. Надо также иметь в виду возможность сходных с
токсоплазмозными поражений глаз другой этиологии - бактериальной или вирусной, например,
стрепто-стафилококковой.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным и сочетать специфическое
(этиотропное) лечение с симптоматическим и общеукрепляющим. При острых формах
токсоплазмоза специфическая терапия направлена на ликвидацию эндозоитов токсоплазм в
пораженных органах и тканях. В результате уменьшаются и ликвидируются воспалительные
явления, уменьшается интоксикация. При хроническом токсоплазмозе возбудитель в организме
больного находится внутри цист и менее доступен действию химиотерапевтических
препаратов, поэтому заболевание труднее поддается этиотропной терапии. Кроме того, в
патогенезе хронического токсоплазмоза значительную роль играет инфекционная аллергия, что
обуславливает применение десенсибилизирующих препаратов.
Основным специфическим препаратом является тиндурин (пириметамин, хлоридин,
дараприм) по 0,025 два раза в день. Детям - 0,5 -1 мг на 1 кг массы тела ребенка в 2 приема,
после еды, в таблетках. Для предупреждения возможных побочных явлений тиндурина,
связанных с усвоением и обменом фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия, лейкопения,
тромбоцитопения) обязательно назначают пекарские дрожжи и фолиевую кислоту.
В процессе лечения каждые 7-10 дней проводят контрольные исследования крови и
мочи. Из препаратов антипротозойной природы применяют аминохинол в дозировке 0,15 х 3
раза в день. Антипротозойные препараты применяют в сочетании с сульфаниламидами
краткого (сульфадимезин, этазол) или пролонгированного (сульфадиметоксин, бисептол)
действия по 0,5 х 3 раза в день.
Курсы лечения. Стандартные курсы тиндурина - 5 дней, при острой лимфонодулярной
форме могут удлиняться до 10 дней. При глазных и церебральных формах токсоплазмоза,
учитывая действие гематоофтальмического и гематоэнцефалического барьеров, затрудняющих
проникновение химиотерапевтических препаратов в пораженный орган, курсы лечения могут
быть удлинены до 21 - 28 дней и одновременно назначают глюкокортикоидные гормоны. Детям
с острым и подострым токсоплазмозом в первый год лечения рекомендуется проводить 2-3
курса, с перерывами между курсами в 1,5-2 месяца.
Из антибиотиков для лечения острых и подострых форм токсоплазмоза за рубежом
применяется спирамицин, который по эффективности несколько уступает пириметамину.
Отечественные антибиотики олеандомицин и эритромицин близки к спирамицину и могут быть
использованы для лечения токсоплазмоза в возрастных дозировках. Некоторой активностью в
отношении токсоплазм обладают антибиотики метациклин-гидрохлорид (рондомицин) и
линкомицин (линкомицина гидрохлорид). Преимущество этих антибиотиков - низкая
дозировка. Из препаратов антигистаминной группы лучше назначать димедрол, т.к. он обладает
и седативными свойствами, что важно при лечении больных с выраженными нарушениями
функции нервной системы. При индивидуальной непереносимости димедрола назначают
дипразин (пипольфен), фенкарол, диазолин, супрастин.
Одновременно с антипротозойными препаратами рекомендуются глюкокортикоидные
гормоны с целью уменьшения воспалительной реакции и увеличения проницаемости
гематоэнцефалитического
и
гематоофтальмического
барьеров.
Нельзя
назначать
кортикостероиды без защиты антипротозойными препаратами; обладая иммунодепрессивным
действием, кортикостероидные препараты могут приводить к резкому обострению и
генерализации инфекции с летальным исходом.
Симптоматическое лечение проводится в зависимости от формы заболевания, характера
органной патологии. Так как токсоплазмозная инфекция вызывает вторичный иммунодефицит,
обязательно проведение общеукрепляющего лечения - витаминотерапии (витамины В1, В6,
аскорбиновая кислота), полноценное питание, возможно иммунокорректирующие препараты.
Прогноз врожденного токсоплазмоза всегда серьезен и зависит от формы заболевания и
времени начала лечения, но даже относительно благоприятные формы из-за частых обострений
могут прогрессировать. При приобретенном токсоплазмозе наиболее благоприятен прогноз
лимфонодулярной формы: возможно клиническое выздоровление даже без этиотропного
лечения. Однако это не исключает появления через 1-2 года симптомов хронического
токсоплазмоза с вовлечением других органов и систем.
ПРОФИЛАКТИКА.
Для профилактики врожденного токсоплазмоза проводится активное выявление
женщин, заразившихся в период данной беременности с помощью повторных
иммунологических обследований, проведение им этиотропного лечения, направленного на
предупреждение передачи инфекции плоду.
Если при первом обследований беременной серологические реакции отрицательные, то
женщина не заражена токсоплазмозом. Переход отрицательной реакции РНИФ и ИФА в
положительную при повторном обследовании свидетельствует о том, что произошло
заражение. Обнаружение в крови беременной специфических ІgМ или нарастание титров ІgО
антител в РНИФ и ИФА подтверждает первичное заражение токсоплазмозом, такие
беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений подлежат
срочному леченью с целью профилактики заражения плода. Лечение назначают сразу же после
получения иммунологических данных о первичной инфекции, но не ранее 12 недель
беременности.
Перспективным методом профилактики врожденного токсоплазмоза является
предупреждение заражения самих беременных, которые должны соблюдать меры личной
профилактики: избегать контактов с домашними животными, особенно с кошками, тщательно
мыть руки после работы с землей, так как зараженные кошки инфицируют почву ооцистами
токсоплазм, тщательно мыть овощи и фрукты, употребляемые в сыром виде, на которых могут
находиться ооцисты токсоплазм из почвы, не пробовать на вкус сырой мясной фарш.
Для профилактики заражения детей токсоплазмозом необходима санитарнопросветительная работа среди детей и их родителей с целью популяризации сведений об
основных источниках и путях заражения токсоплазмозом.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТОКСОПЛАЗМОЗ.
І. Подозрение на приобретенный токсоплазмоз вызывают:
1. Лимфадениты, особенно шейный, затылочный.
2. Острое лихорадочное заболевание с сыпью неясной этиологии.
3. Длительный субфебрилитет.
4. Подострый или хронический энцефалит, арахноидит.
5. Миокардит.
6. Хориоретинит, увеит.
II. Подозрение на врожденный токсоплазмоз и необходимость проведения
соответствующих лабораторных исследований вызывают:
1. Желтуха новорожденных.
2. Гепатоспленомегалия новорожденных.
3. Судороги, гидро- или микроцефалия.
4. Микрофтальм, хориоретинит.
5. Кальцификаты в головном мозге, признаки внутричерепной гипертензии.
6. Олигофрения в сочетании с симптомами поражения глаз.
7. Эпилептиформный синдром.
Наиболее распространенные варианты
течения врожденного токсоплазмоза
приведены в таблице.
С преимущественным
С преимущественным
Септическое течение
поражением ЦНС
поражением дыхательной
системы и пороками
развития
Проявления:
Проявления:
Проявления:
- Стойкий судорожный -Обструктивный бронхит
-Характерны для сепсиса
синдром
-Пневмония
+
пороки (выделяется
сочетанная
-Синдром упорной рвоты развития легких, пищевари- условно-патогенная флора)
и срыгивания
тельной системы, сердца
-Мозговая кома
(преимущественно
-Гидроцефальный
септальные дефекты)
синдром
-Мышечная гипотония
Патоморфология ЦНС
Патоморфология ЦНС:
Патоморфология ЦНС:
-Массивные
некрозы, -Умеренно
выраженные -Менингоэнцефалит
с
множественные
очаги признаки энцефалита
фиброзом мягких мозговых
обызвествления,
оболочек,
энцефалит
с
кистозные
обызвествлением
трансформации,
кровоизлияния различной
локализации
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Ребенок К. (мальчик) поступил в ОПНО ДКБ, в возрасте 16 дней.
Из анамнеза жизни ребенка известно, что родился он от 2 беременности, 2-х родов.
Беременность протекала гладко, в сроке гестации 21 неделя – ОРЗ. Роды в срок. Однократное
тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Состояние ребенка сразу после рождения по шкале Апгар
оценивалось в 4 балла, через 5 минут – 6 баллов. Масса тела – 3800г.
При осмотре в роддоме обращали на себя внимание множественные стигмы
дисэмбриогенеза, выраженный пероральный цианоз, имел место гидроцефальный синдром. К
груди приложен на 2-е сутки, сосал активно.
На 3-и сутки отмечалось появление физиологической желтухи. Пупочная культя
отделилась на 3-и сутки. На 6-й день во время кормления отмечался приступ асфиксии;
приступы цианоза и беспокойства повторялись до 5-6 раз в сутки, во время кормления.
Мать – К. Валентина Михайловна, 30 лет, доярка.
Отец – К. Иван Игоревич, 32 года, по специальности скотник.
Сестра 11 лет – здорова.
Наследственность не отягощена.
Объективно:
Состояние ребенка средней тяжести, температура нормальная, вялый, крик слабый, при крике
отмечается цианоз лица, преимущественно носогубного треугольника.
Активность рефлексов периода новорожденности снижена. Гипотония мышц
конечностей.
Стигмы дисэмбриогенеза:
- увеличенный в размерах череп по сравнению с размерами туловища (окружность головки –
39 см);
- преобладание мозгового черепа над лицевым, нависающий лоб;
глубоко посаженные глаза, широкая переносица, седловидный нос, низкое расположение
ушных раковин;
- большой родничок размерами 5*5 см, выбухает, пульсирует; открыт малый родничок
0,5*0,5 см, расхождение костей черепа по сагиттальному шву;
- расхождение мышц передней брюшной стенки, неправильное строение пупочного кольца;
- высокое “готическое” верхнее небо;
- укорочение пальцев на руках и ногах;
- сандалевидные щели между пальцами нижних конечностей;
- двусторонний крипторхизм.
Кожные покровы бледно - розового цвета. На коже туловища и конечностей –
множественные везикуло – пустулезные высыпания, а также рассеянные, необильные
высыпания аллергического характера.
Кожа лица с цианотичным оттенком, выраженный пероральный цианоз. Имеют место
явления гнойного конъюнктивита обоих глаз, (конъюнктива резко гиперемирована, обильное
гнойное отделяемое).
Подкожно – жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Аппетит
сохранен. Диспепсических расстройств нет.
Костных деформаций, за исключением черепа, нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Носовое дыхание затруднено в связи с наличием корочек на слизистой носа. Частота
дыхания 52 в одну минуту. Границы нижнего края легких в пределах физиологической нормы.
Перкуторно над легкими – ясный легочной звук. Аускультативно – дыхание пуэрильное.
При осмотре предсердная область без изменений. Границы относительной сердечной
тупости при перкуссии равномерно расширены.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный в 4 межреберье выслушивается грубый,
дующий систолический шум, занимающий 2/3 систолы, имеется склонность к тахикардии.
Пульс 160 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Расстройств
гемодинамики нет.
Живот мягкий, доступен пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной
дуги. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное в достаточном количестве. Стул до 4х раз в сутки, без особенностей.
Менингиальных знаков нет.
Учитывая некоторые данные анамнеза, в частности, профессиональную принадлежность
родителей (мать – доярка, отец – скотник), данные объективного статуса – гидрацефальный
синдром, везикуло – пустулезная сыпь на коже, гнойный конъюнктивит, множественные
стигмы дисэмбриогенеза, изменения со стороны сердца – было заподозрено внутриутробное
инфицирование плода листереллой или токсоплазмой. В связи с наличием физикальных
изменений в сердце, расширением его границ, приступов цианоза и беспокойства необходимо
было также провести дифференциальный диагноз между функциональной постгипоксической
кардиопатией и органическим поражением, а именно – врожденными пороками сердца.
В плане дифференциальной диагностики ребенку были проведены следующие
дополнительные методы исследования: анализ крови клинический:
Эритроциты – 5*10/12/л
Гемоглобин – 162 г/л
Цв. Показатель – 0,99
Лейкоциты – 17,4 * 10/9/л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные –2%
Сегментоядерные – 41%
Лимфоциты – 46%
Моноциты – 9%
-
СОЭ – 2 мм/час (в динамике лимфоциты до 10,1 *109/л
Анализ мочи клинический – без особенностей.
Копрограмма – отрицательная.
Бак посев на кишечную группу – отрицательный.
Исследование крови на стерильность – отрицательная.
Бак посев материала из глаз – St.epidermidis; в слизи из зева – патологической
микрофлоры не обнаружено.
ЭКГ – гипертрофия правого желудочка.
ФКГ – шум органического характера.
Ro'' – графия органов грудной клетки – на фоне усиленного легочного рисунка – множество
мелких очагов. Cor – шаровидной формы, расширено в поперечнике; КТО – 0,7.
Ro'' – графия черепа – череп увеличена в размере, швы расширены значительно, турецкое
седло в норме.
Консультация окулиста: патология переднего отдела глаза не выявлено. Имеет место
острый гнойный конъюнктивит. Атрофия диска зрительного нерва.
Исследование мочи на наследственную патологию – без отклонений от нормы.
Иммунограмма:
IgG – 13,5 г/л (норма 6,21+ 0,26)
IgA – 0,28г/л (норма 0,39-0,01);
IgM – 0,78г/л (норма 0,83+0,06).
При обследовании матери на токсоплазмоз поставлен диагноз – острый токсоплазмоз с
поражением глаз, миопия средней степени.
На основании вышеперечисленных данных ребенку поставлен окончательный диагноз:
врожденный токсоплазмоз, генерализованная форма, стадия активного энцефалита с
судорожным синдромом, гидроцефалия, врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой
перегородки, фаза субкомпенсации.
Ребенку проведено следующее лечение, в соответствии с выясненным этиологическим
фактором:
Специфическое лечение 1.
Сульфадимезин по 1/5 таблетки – 4 раза в течение 5 дней.
2.
Хлоридин по 0,005 – 1 раз/сут в течении 5 дней.
3.
Аскорбиновая кислота – 0,05 – 3 раза/сутки.
4.
1 % раствор глютаминовой кислоты 1 г/л;
5.
витамин В6 – 0,5 в/м через день
6.
АТФ – 0,5 в/м ч/д
7.
Диакарб 60 мг/сутки в течении 16 дней
8.
Обработка глаз фурацилином, препараты калия, альбуцидом 30 % по 2 капли.
В результате проведенного лечения состояния ребенка улучшилось, был выписан домой
с рекомендациями:
1.
диспансерное наблюдение по месту жительства в группе “риска”;
2.
мед.отвод от профилактических прививок до года;
3.
продолжительность лечения диакарбом циклами по 3 дня с перерывами 1 день в
течение 3-х недель; хлоридин, сульфадимезин через 10 дней 2 цикла по 5 дней.
ВИРУСНЫЕ ВНУТРИУТРОБНЫЕ
ИНФЕКЦИИ ДЕТЕЙ.
КРАСНУХА.
Среди многих вирусных инфекций, обусловливающих внутриутробную патологию,
краснуха занимает особое место. Это объясняется высоким уровнем заболеваемости краснухой,
тяжелыми уродствами и неотвратимостью этой патологии при инфицировании в первые недели
беременности. За последние годы резко возрос интерес к краснухе во многих странах мира в
связи с врожденной патологией, так как сама краснуха относится к легким заболеваниям.
Легкость течения краснухи, когда больные (в том числе и беременные женщины) не
обращаются к врачу, недостаточная информированность врачей об особенностях стертых и
атипичных форм краснухи способствуют возникновению тяжелых врожденных заболеваний.
Диагностика краснухи во многом основывается на клинической симптоматике.
Заболевание может протекать в разных формах. Однако до настоящего времени не резработана
классификация клинических форм краснухи. По мнению некоторых авторов необходимо
выделять следующие клинические формы краснухи.
Классификация
клинических форм краснухи.
А. Приобретенная краснуха:
1.
Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая.
2.
Атипичная форма (без сыпи).
3.
Инаппаратная форма (субклиническая).
Б. Врожденная краснуха:
1.
Поражение нервной системы.
2.
Врожденные пороки сердца.
3.
Форма с поражением слуха.
4.
Форма с поражением глаз.
5.
Смешанные формы.
В. резидуальные явления врожденной краснухи.
Типичные формы краснухи могут быть неосложненными и осложненными (артрит,
энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, акушерская патология).
Краснуха у беременных женщин может протекать в любой из приведенных форм
приобретенной краснухи. Отличием от других взрослых больных является лишь возможностью
инфицирования плода. Заражение беременных женщин может происходить от больных как
клинически выраженными, так и атипичными формами краснухи. Хотя возбудитель краснухи
относится к арбовирусам, передача его осуществляется воздушно-капельным путем, а не
членистоногими, как других арбовирусов. Больные краснухой являются менее контагиозными,
чем больные гриппом или корью, что, вероятно, связано с маловыраженными изменениями
верхних дыхательных путей. Однако даже кратковременный контакт серонегативной
беременной женщины является для нее очень опасным в отношении возможности
инфицирования. Больной краснухой начинает выделять вирус во внешнюю среду еще до
появления клинических симптомов в последние 5-7 дней инкубационного периода и до 2
недель после появления сыпи.
Самым частым осложнением у беременных является внутриутробное инфицирование и
рождение ребенка с дефектами развития (уродствами) и врожденной хронической краснухой.
При обследовании небеременных женщин вирус краснухи закономерно удается выделить из
секрета шейки матки в период со 2-го до 6-го дня от начала заболевания краснухой. При
исследовании материала, полученного при искусственном аборте, вирус краснухи был выделен
у 9 из 10 обследованных женщин. При исследовании абортированных плодов в первую треть
беременности вирус краснухи был выделен у 29 из 32 (91%) женщин, больных краснухой.
Частота врожденных уродств, по данным разных авторов, колебалась от 16 до 59 %.
Вероятность дефектов развития зависит от сроков беременности при заболевании краснухой.
Эта вероятность особенно велика при заболевании в первые месяцы беременности. Так, при
заболевании краснухой в первые три месяца беременности уродства наблюдались у 68 %
родившихся детей, а при заболевании в течение первого месяца беременности эмбриопатии
возникали в 90 % случаев. По мнению некоторых авторов, при заболевании краснухой в
течение первых 8 недель беременности тератогенная опасность приближается к 100 %.
Имеются данные, что уродства могут возникать и при заболеваниях после третьего месяца
беременности.
Было установлено также, что дефекты развития могут при рождении оставаться
незамеченными, а выявляться позднее. Примерно у четвертой части детей, страдающих
врожденной краснухой, к 7 годам выявляется психическая неполноценность, затрудняющая
обучение в нормальных школах.
Врожденная краснуха. Первое сообщение о врожденной краснухе было сделано
австралийским офтальмологом Norman Gregg в 1942 году, который в 1941 году наблюдал
эпидемию врожденной катаракты у 78 детей, родившихся от женщин, болевших во время
беременности краснухой.
Врожденная краснуха проявляется прежде всего множественными пороками развития,
которые встречаются в самых различных сочетаниях и тем самым обусловливают
индивидуальные особенности течения врожденной краснухи у каждого конкретного больного.
Внутриутробное заражение вирусом краснухи приводит к нарушению развития плода.
Примерно у половины детей масса при рождении была менее 2500 г, у 17 % отмечалась
недоношенность, у 28 % - характерное снижения массы тела и недоношенность, отставание в
физическом развитии. Часто выявляются различные поражения глаз (у 53 %) в виде катаракты,
глаукомы, хориоретинита, у 51 % глухота и у 50 % детей – микроцефалия.
В отличие от экзантемы при приобретенной краснухе, эти элементы сохраняются
длительное время (до 2- 3 месяцев). У части больных развивается желтуха как результат
поражения печени.
Из других изменений кожи описана своеобразная мраморность кожи, наиболее заметная
на лице. Этот симптом наблюдается у больных врожденным краснушным энцефалитом.
Пороки сердца являются частыми проявлениями врожденной краснухи. У некоторых
детей они остаются незамеченными при рождении и выявляются позднее. Чаще отмечается
незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки и комбинация этих
двух пороков или дефект межпредсердной перегородки.
Клинические проявления пороков зависят от характера поражения сердца. При
незаращении боталлова протока отмечаются бледность кожных покровов, расширение границ
сердца, громкий систолических шум у основания сердца, проводящийся в левую подмышечную
впадину и на сосуды шеи. Шум в дальнейшем становится систоло-диастолическим. Дефект
межжелудочковой перегородки проявляется грубым систолическим шумом, который
выслушивается на грудине слева от нее в области третьего-четвертого межреберья, проводится
в левую подмышечную область и на спину. Границы сердца расширены в основном за счет
левого желудочка. При развитии легочной гипертензии может появиться цианоз. При больших
размерах дефекта дети погибают на первом году жизни. При дефектах межпредсердной
перегородки отмечаются бледность кожи,, расширение правого предсердия и желудочка, в
результате чего сердце принимает шаровидную форму.
Поражение печени проявляется не только в увеличении ее размеров; отмечается
желтушность кожи, повышение билирубина до 205,2 – 290,7 мкмоль/л, в основном за счет
прямого билирубина.
При врожденной краснухе наблюдается и другие дефекты развития, такие как атрезия
слуховых проходов, деформация ушных раковин, гемангиомы лица, асимметрия лица и головы,
добавочные соски, различные деформации стоп, многопалость, гипоспадия и др.
Важнейшими и наиболее частыми проявлениями краснухи являются поражения
центральной нервной системы, зрения и слуха. Неврологические расстройства наблюдаются у
80 % больных врожденной краснухой.
Наиболее частыми симптомами энцефалита при врожденной краснухе являются
нарушение тонуса мышц, запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка,
раздражительность, вазомоторная лабильность, может развиться гипертонический
церебральный паралич. В различные периоды болезни частота симптомов меняется, причем в
смене их можно выявить определенную закономерность.
В симптоматике энцефалита часто отмечаются различные расстройства мышечного
тонуса и движений. Характерной является латеральная ротация голеней и стоп,
сопровождающаяся спастическим сокращением мышц, что обусловливает характерное
положение конечностей.
Наиболее типичным поражением глаз при врожденной краснухе является катаракта,
которую описал впервые Greg (1942), и затем она многократно описывалась во многих странах
мира. Катаракта чаще возникает при инфицировании в первые 8 недель беременности. Следует
отметить, что подобное поражение глаз не является патогномоничным для женщин многими
вирусными болезнями – корью, ветряной оспой, вирусным гепатитом, эпидемическим
паротитом. Однако при заболеваниях краснухой катаракта возникает значительно чаще, чем
при других заболеваниях.
Диагностика врожденной краснухи. Распознавание этой формы облегчается наличием
многообразных и довольно характерных клинических проявлений болезни. При этом должно
учитываться заболевание матери краснухой (или подозрительным на краснуху заболеванием) в
первом триместре беременности. Отсутствие в анамнезе указания на перенесенную краснуху
большого значения не имеет, так как она могла протекать атипично или проходить под другим
диагнозом. Большее значение имеет перенесенная ранее краснуха, так как достоверно
доказанная краснуха в прошлом у матери позволяет исключить краснушную этиологию
акушерской патологии. Однако необходимо иметь в виду, что краснухоподобные заболевания
могут быть обусловлены другими причинами (аденовирусами, энтеровирусами).
В качестве достоверного метода, подтверждающего диагноз врожденной краснухи,
используется выделение вируса, которое удается в первые недели жизни у 80 – 90 % больных
детей. Чаще удается выделить вирус из смывов зева, но можно выделить его из спинномозговой
жидкости, хотя и реже – от 8 до 28 % по различным данным.
Определенное диагностическое значение имеют серологические исследования. При
врожденной краснухе с первых дней жизни у детей отмечаются высокие титры антител,
определяемые с помощью реакций нейтрализации и торможения гемагглютинации. Однако
антитела могут передаваться ребенку и от матери. Отличить материнские антитела от
вырабатываемых самим ребенком позволяет анализ иммуноглобулинов. Материнскими
являются иммуноглобулины IgG, а макроглобулины IgM не проходят через плаценту, а
вырабатываются самим плодом после 20-й недели беременности. Наличие иммуноглобулинов в
крови детей в первые 6,5 месяцев жизни считают характерным для врожденной краснухи. О.Г.
Анджапаридзе и Г.И.Червонский также считают диагностическими признаками врожденной
краснухи наличие IgM в пуповинной крови новорожденного и в сыворотке детей первых
месяцев жизни или наличие высокого титра противокраснушных антител после 6-го месяца
жизни, когда материнские антитела уже исчезают.
Попытка пренатальной диагностики внутриутробного инфицирования плода путем
исследования амниотической жидкости даст отрицательные результаты.
Лечение больных врожденной краснухой представляет большие трудности в связи с
врожденными дефектами развития. Пока нет препаратов, которые оказывали бы тормозящее
влияние на вирус при врожденной краснухе, протекающей как хроническая инфекция.
Использование иммунных специфических препаратов (иммуноглобулинов) не может дать
эффекта, так как врожденная краснуха протекает на фоне высоких титров специфических
антител, которые не препятствуют длительному сохранению вируса краснухи в организме
больного ребенка. Использование различных антибиотиков (пенициллина, канамицина) в
сочетании с кортикостероидными препаратами также оказалось неэффективным.
Из патогенетических методов терапии можно использовать переливание крови и
препаратов крови, например тромбоцитарной массы при развитии тромбоцитопении. При
поражении глаз используют хирургические методы (удаление катаракты) с последующей
коррекцией зрения с помощью очков. Следует помнить, что операции по поводу катаракт у
больных врожденной краснухой дают осложнения во много раз чаще, чем операции по поводу
катаракт другой этиологии. Учитывая все сказанное, представляется весьма важной задачей
отработка системы профилактики врожденной краснухи.
Клиника, диагностика и лечение
цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ).
1. ВВЕДЕНИЕ
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является причиной многих тяжелых
заболеваний, которые могут привести к серьезным последствиям, а нередко и к летальному
исходу. ЦМВИ вызывается цитомегаловирусом человека (ЦМВ), который относится к
семейству Herpesviridae и является типичным представителем рода Cytomegalovirus.
Показано, что ЦМВ человека, широко распространен среди населения. Так, по данным
исследований, проведенных Университетом Северной Каролины (США), более чем у 1 %
новорожденных детей выявлена ЦМВИ. Результаты серологического обследования взрослого
населения показали присутствие антител к вирусу у 60-80 %.
Патогенное действие этого вируса неоднозначно. С одной стороны, ЦМВ редко
вызывает клинически выраженные заболевания у иммунокомпетентных индивидуумов. С
другой стороны, у взрослых и у детей с ослабленной иммунной системой ЦМВ часто является
причиной 4 самых разнообразных заболеваний: мононуклеоза, хориоретинита, нарушений
психомоторного развития детей и умственной отсталости, глухоты, а также может приводить к
таким тяжелейшим заболеваниям, как интерстициальная пневмония и диссеминированная
ЦМВИ.
Известно, что первичное инфицирование ЦМВ может приводить к латентной инфекции,
которая сохраняется на протяжении всей жизни. Реактивация вируса часто происходит у
беременных, у пациентов после переливания крови, трансплантации органов и при других
состояниях, которые связаны с иммунной супрессией.
Исследования молекулярнобиологических свойств ЦМВ указывают на его возможную
связь с неопластическими процессами в организме человека. Показано, что ЦМВ потенциально
может являться этиологическим фактором ряда злокачественных заболеваний: аденокарциномы
кишечника, аденокарциномы простаты, карциномы цервикального канала шейки матки,
саркомы Калоши, нейробластомы.
Кроме того, ЦМВИ является распространенной оппортунистической инфекцией при
ряде заболеваний и приводит к ухудшению клинического течения и прогноза.
Эпидемиологические аспекты ЦМВИ.
1. ЦМВИ распространена повсеместно в человеческой популяции. Частота случаев и
возраст больных варьируют в зависимости от социально-экономических условий жизни
населения. Сероэпидемиологические исследования показали, что в экономически развитых
странах более 60 % населения после 35 лет имеют комплемент связывающие антитела (АТ),
направленные к ЦМВ. В некоторых странах Африки и Дальнего Востока число серопозитивных
лиц достигает 100 %.
2. По данным американских и японских исследователей, у 3,5 – 20 % обследованных
беременных женщин, среди которых не наблюдалось клинических признаков ЦМВИ, был
выявлен ЦМВ в цервикальном канале.
3. В 15 – 30 % случаев ЦМВ был изолирован из спермы здоровых мужчин.
4. Показана высокая частота ЦМВИ среди новорожденных. У новорожденных,
обследованных в первые 48 часов жизни, в 1,2 % случаев били обнаружены инфекционные
вирусные частицы в моче. У детей в возрасте 5-9 месяцев ЦМВ был выявлен в 60 % случаев.
Вирусемия у детей первого года жизни наблюдалась в 15 – 18 % случаев.
5. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что внутриутробное
инфицирование плода в 800 из 2000 случаев приводит к повреждению центральной нервной
системы (ЦНС) новорожденного.
6. Индуцированная ЦМВ интерстициальная пневмония наблюдалась у 35 – 90 %
пациентов после перенесенных трансплантаций органов.
7. Острая ЦМВИ проявляется более, чем в 95 % случаев у ВИЧ инфицированных лиц с
синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Достоверных статистических данных по нашей стране, к сожалению нет, что, вероятно,
обусловлено отсутствием или малой доступностью методов лабораторной диагностики этой
инфекции. Однако скудные сведения, имеющиеся в настоящее время, позволяют заключить,
что ЦМВ на территории России и в сопредельных странах распространен столь же широко, как
и в экономически развитых странах Европы и Америки.
Пути передачи инфекции.
Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Заражение происходит через:
кровь, слюну, мочу, сперму, грудное молоко и другие биологические жидкости. Входными
воротами для ЦМВ может быть плацента, внешние покровы, дыхательные пути и
пищеварительный тракт в период внутриутробного и постнатального развития детей.
Инфицирование взрослых возможно при оральных, орально - генитальных контактах и при
переливании крови или трансплантации органов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦМВИ.
Вирус цитомегалии обладает сравнительно низкой патогенностью. Течение инфекции
определяется, главным образом, иммунным статусом больного. В случае внутриутробного
инфицирования большое значение имеет стадия развития плода в период инфицирования
матери.
ЦМВИ у детей.
1. В период беременности вероятность первичного инфицирования 1 повышается и
составляет около 540/0. Почти 41 % новорожденных от таких матерей страдают ЦМВИ.
2. Среди всех новорожденных приблизительно 1 – 2 % инфицированы ЦМВ в период
внутриутробного развития. 6 – 60 % детей заражаются в первые 6 месяцев жизни при
прохождении через родовые пути и через грудное молоко.
У серопозитивных женщин также могут рождаться дети с ЦМВИ в результате
реактивации вируса или вторичного инфицирования во время беременности. В большинстве
случаев передача ЦМВ от серопозитивных матерей приводит либо к бессимптомному течению
инфекции, либо к заболеванию со слабо выраженными клиническими проявлениями. Однако,
наблюдались исключения. Так, перинатальная ЦМВИ у некоторых детей, рожденных от
серопозитивных женщин, приводила к кахексии, к гепатоспленомегалии и билатеральной
глухоте.
Клинические симптомы врожденной ЦМВИ.
Клинические проявления ЦМВИ у новорожденных представляют собой комплекс
симптомов, который может включать:
1) желтуху;
2) кахексию;
3) хориоретинит;
4) микроцефалию;
5) заболевания ЦНС (такие как апоплексия; спастическая дисплегия; глухота;
микроофтальмия);
6) ЦМВ - индуцированную пневмонию;
7) гепатоспленомегалию;
8) задержку психомоторного и умственного развития;
9) тромбоцитопению;
10) церебральный кальциноз;
11) хронический гастроэнтерит;
12) недоношенность.
Помимо этого, у детей с серьезными и длительными проявлениями ЦМВИ отмечалась
задержка в росте, патология сердца и печени. У более чем 1/3 новорожденных наблюдаются
пороки в развитии органов, закладывающихся из первых эмбриональных листков: дефекты
мягкого и твердого неба, дистония мимической мускулатуры, глухота.
Дополнительно к комплексу симптомов, описанных выше, также указываются аномалии,
связанные с тератогенным действием ЦМВ. Они включают глазные патологии (катаракта,
слепота), кардиоваскулярные аномалии (атрезия пищевода, патология пилоруса), нарушения
функций мочеполовой системы, патологию легких.
Показано, что инфицирование ЦМВ чаще, чем другие факторы, вызывает умственную
отсталость. Около 10 % микроцефалитов, приводящих к задержке умственного развития,
объясняется ЦМВИ.
Клинические симптомы ЦМВИ в постнатальный период.
В большинстве случаев ЦМВИ в постнатальном периоде развития приводит к
бессимптомному течению заболевания. Однако, иногда она сопровождается клиническими
симптомами и даже завершается летальным исходом. Особенно часто это происходит в случае
передачи вируса новорожденному в результате трансфузии. Инфицирование может приводить к
клиническим проявлениям, таким как пневмония, задержка нервно - мышечного развития,
бронхопульмональная дисплазия, нарушения развития речевого аппарата.
ЦМВИ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ ЛИЦ
У иммунокомпетентных индивидуумов ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или, в
крайнем случае, вызывает самокупирующийся мононуклеоз который может наблюдаться как
при первичном инфицировании, так и за счет реактивации латентного вируса. В отличие от
мононуклеоза, индуцированного вирусом Эпштейна-Барр, мононуклеоз при ЦМВИ
проявляется, главным образом, у взрослых и крайне редко у детей.
КЛИНИКА МОНОНУКЛЕОЗА.
Классические проявления ЦМВ-мононуклеоза включают недомогания, головную боль,
миалгию, затяжную лихорадку, нарушения функционирования печени, гепатоспленомегалию,
атипический лимфоцитоз. При тяжелых случаях мононуклеоза возможны осложнения, такие
как интерстициальная пневмония субклинический миокардит, острый и хронический
энцефалиты асептический менингит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. гастроэнтерит,
гепатит, ретинит.
ЦМВ и постперфузионный синдром.
Постперфузионный синдром может наблюдаться при первичном ЦМВ-инфицировании
или при активации вируса у детей и взрослых после введения большого объёма крови или ее
продуктов Типичная форма постперфузионного синдрома проявляется через 3-6 недель после
трансфузии.
Клинические симптомы.
У иммунокомпетентных индивидуумов постперфузионный синдром обычно не отличим
от спонтанного мононуклеоза. При мягком течении заболевания постперфузионный синдром
самокупируется в течение 3 недель. При более тяжелых формах отмечается наличие
спленомегалии, атипических лимфоцитов, лимфоаденопатии, появляется сыпь. Отмечается
относительный лимфоцитоз. Эти симптомы наблюдаются на протяжении нескольких недель
или месяцев после инфицирования. Тяжелые формы постперфузионного синдрома
наблюдаются, главным образом, после трансфузии у недоношенных новорожденных и детей с
ослабленной иммунной системой.
ЦМВ и диабет.
Связь ЦМВ с диабетом еще окончательно не выяснена, но показано, что клетки
поджелудочной железы, включая клетки островков Лангерганса, чувствительны к ЦМВ и
являются мишенью для данного вируса. В пользу предположения о возможной роли ЦМВ в
заболевании диабетом свидетельствуют данные о том, что у 44 % детей с диссименированной
ЦМВИ наблюдались специфические изменения в клетках печени, характерные для
цитопатического действия ЦМВ. К тому же, при обследовании лимфоцитов периферической
крови у больных диабетом в 22% случаев обнаружили присутствие антигенов ЦМВ.
ЦМВ и гепатиты.
ЦМВ - один из наиболее важных этиологических агентов неонатальных гепатитов. Как
врожденная, так и постнатальная ЦМВИ может приводить к патологии печени. При
обследовании 46 новорожденных с неонатальным гепатитом более, чем у половины (54 %)
детей был выделен инфекционный ЦМВ. Было показано также, что 39 % детей с
гепатомегалией или хроническими заболеваниями печени инфицированы ЦМВ. По данным
зарубежных авторов, нарушения в работе печени у ЦМВ инфицированных больных
встречаются в 6 раз чаще, по сравнению с контрольной группой. Эти результаты позволяют
высказать предположение, что заболевания печени могут быть следствием ЦМВИ. Несмотря на
то, что патологическое функционирование печени часто наблюдается и у взрослых,
страдающих ЦМВ-мононуклеозом, серьезные и длительные нарушения у иммунокомпетентных
индивидуумов встречаются крайне редко.
ЦМВ и ВГВ.
Важным молекулярно-биологическим аспектом ЦМВИ является взаимодействие ЦМВ и
вируса гепатита В (ВГВ). Предварительные данные указывают, что белковые продукты ІЕ генов
обладают способностью трансактивировать экспрессию поверхностного и внутреннего
антигенов ВГВ. Следовательно, нельзя исключить этиологическую роль ЦМВ в возникновении
гепатокарциномы.
ЦМВ и гематологические нарушения.
Прямая зависимость гематологических нарушений в организме человека от инфицирования
ЦМВ еще окончательно не установлена. Однако, многие типы клеток крови пермиссивны к
этому вирусу. ЦМВ может вызывать как продуктивную, так и непродуктивную инфекции
клеток крови. Наиболее вероятно, что мишенями для типичной ЦМВ - инфекции являются
моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды, и
мегакариоциты. Обычно в этих клетках устанавливается персистентная ЦМВ-инфекция.
Сокультивирование с фибробластами человека различных типов лейкоцитов от пациентов с
подавленной иммунной системой показало, что, в основном, продуктивно инфицированными
клетками являются моноциты. Остается невыясненным вопрос о том, приводит ли ЦМВ инфицирование мегакариоцитов к тромбоцитопении, которая часто бывает наблюдаемой при
врожденной ЦМВИ, а также у взрослых при осложнении ЦМВ - мононуклеоза.
ЦМВ и патология желудочно - кишечного тракта.
Нарушения желудочно-кишечного тракта часто встречаются при ЦМВИ, возникающей у
пациентов после трансплантации сердца и легких. Случаи подобных осложнении наблюдаются
в 9,9 % у серонегативных реципиентов. Клинические симптомы включают гастрит, дуоденит,
эзофагит, геморрагию кишечника.
Иммунитет - как фактор течения инфекции.
Результат ЦМВИ у иммунокомпетентных лиц, в основном, зависит от ЦМВспецифического протективного иммунитета, как гуморального, так и клеточного. Так у
реципиентов после трансплантации органов и трансфузии наличие анти-ЦМВ ограничивает
спектр синдромов, связанных с ЦМВИ, снижает вероятность тяжелого течения инфекции.
Среди многообразия АТ, направленных к ЦМВ, только антитела к поверхностным белкам
обладают вируснейтрализующей активностью и выполняют защитную роль. Имеются данные о
том, что пассивная иммунизация антителами к ЦМВ уменьшает число заболевших и облегчает
клиническое течение ЦМВ - индуцированной интерстициальной пневмонии у пациентов после
трансплантации различных органов и тканей. Наиболее вероятно, что АТ к ЦМВ при
определенных обстоятельствах действительно обладают протективными свойствами.
Гуморальный ответ играет также важную роль в проявлений клеточных реакций на ЦМВ,
участвуя в лизисе зараженных клеток, в подавлений адсорбции вируса на клеточной мембране и
в распространении инфекционных частиц от клетки к клетке.
ЦМВИ У ПАЦИЕНТОВ С ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Группой наибольшего риска для ЦМВИ и ЦМВ - индуцированных заболеваний
являются лица с искусственной или естественной иммунной супрессией. К этой группе
относятся пациенты после трансплантации различных органов и тканей, трансфузии,
онкологические больные, получающие иммуносупрессивную химиотерапию, и, в особенности,
ВИЧ-инфицированные пациенты.
При иммунодефицитных состояниях любой природы наблюдается более серьезное и
длительное течение ЦМВИ как при первичном заражений, так и при повторной инфекции.
Резко повышается вероятность смертного исхода в результате ЦМВИ. У таких больных часто
наблюдается диссиминированная форма ЦМВИ с вовлечением почти всех систем и органов.
Наиболее часто патологические изменения затрагивают надпочечники (75 %), легкие (58 %),
желудочно - кишечный тракт (30 %), ЦНС (10 %), органы чувств (10 %).
Клинические симптомы.
Тяжесть и спектр клинических проявлений ЦМВИ у пациентов с иммунной супрессией
достаточно разнообразны. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка на фоне симптомов
мононуклеоза и пневмония. Пневмония наиболее серьезно выражена у реципиентов костного
мозга и у ВИЧ-инфицированных лиц. Смертельный исход у таких пациентов наблюдается в 40
% случаев. Вероятность гастроэнтеритов и хориоретинитов также очень высока. Кроме того, у
пациентов с иммунодефицитом при ЦМВИ важное место занимает неврологическая патология.
Пневмония.
При ЦМВИ в организме человека наиболее часто наблюдаются нарушения,
затрагивающие легкие. ЦМВ вызывает значительные патологические изменения как
локального, так и диссиминированного характера. В альвеолах и бронхах обнаруживают
эпителиальные клетки, специфически измененные под влиянием вируса.
ЦМВ-индуцированная интерстициальная пневмония часто наблюдается у ВИЧинфицированных пациентов и у реципиентов после аллогенной трансплантации органов.
Обычно заболевание возникает через 30-80 дней после хирургического вмешательства. Важно
отметить, что патогенез ЦМВИ в легких у реципиентов после аллогенной трансплантации
более выражен и заметно отличается от такового у реципиентов после сингенной или
аутогенной трансплантации.
Ретинит.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией ЦМВ в 30 – 50 % случаев вызывает хориоретинит.
Появление подобных нарушений является плохим прогностическим признаком, за которым
часто следует летальный исход. Ретинит может иметь унилатеральную или билатеральную
локализацию, сопровождаться одним или множеством синдромов: расплывчатым зрением,
уменьшением остроты зрения, дефектом поля зрения. В случае прогрессирующего ретинита на
сетчатке часто обнаруживаются обширные некротические и геморрагические участки.
Хориоретиниты, возникающие при ЦМВИ, часто проявляются повторно через несколько
месяцев или лет после, казалось бы, успешного лечения.
ЦМВ и нервная патология.
Поражение периферической и ЦНС часто наблюдается у ЦМВ-инфицированных
пациентов в состоянии иммуносупрессии. ЦМВ-индуцированная энцефалопатия включает
подострый энцефалит, микроглиальные узелковые утолщения, локальный паренхиматозный
некроз, некроз желудочков головного мозга. ЦМВ был обнаружен в астроцитах, нейронах,
эндотелии капилляров головного мозга, Шванновских клетках. Кроме того, цитомегалические
клетки и антиген ЦМВ был выявлен в нервных окончаниях у пациентов с периферическим
неврозом.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЦМВ-ИНФЕКЦИИ
Широкая распространенность вируса, отсутствие типичных симптомов ЦМВ-инфекции,
необходимость применения своевременной антивирусной терапии указывают на важность
точной и быстрой диагностики как для предупреждения, так и для лечения цитомегалии.
Лабораторная диагностика ЦМВ - инфекции включает несколько подходов:
і) выявление инфекционных вирусных частиц;
2) обнаружение вирусных белков (антигенов);
3) определение вирусных нуклеиновых кислот;
4) характеристику специфического иммунного ответа;
5) оценку цитопатического действия на клетки больных.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЬІ
Специфические антитела к ЦМВ (анти-ЦМВ), присутствующие в сыворотках пациентов,
могут быть определены различными методами.
Реакция связывания комплемента
и реакция нейтрализации.
Более двух десятилетий для выявления анти - ЦМВ в сыворотках больных и
инфицированных ЦМВ лиц использовались реакция связывания комплемента (РСК) и реакция
нейтрализации вирусной активности (РН). Обе реакции, обладая высокой специфичностью,
имеют ряд недостатков. Так, РСК имеет низкую чувствительность и, кроме того способна
выявлять специфические АТ на более поздних сроках течения инфекции по сравнению с
другими разработанными методами. Это объясняет крайне редкое применения РСК для
детекции иммунного ответа. Использование реакции нейтрализации также имеет ограниченное
применение из-за невысокой чувствительности и наличия клинических изолятов,
различающихся по антигенным свойствам. Однако, показано, что вируснейтрализующие
антитела влияют на развитие инфекции. Установлено также, что протективные свойства АТ
матери могут определять течение цитомегалии у новорожденных при вертикальной передаче.
Твёрдофазный ИФА.
В настоящее время разработан и широко используется для определения специфических
АТ метод твердофазного иммуноферментного анализа (тИФА). С помощью коммерческих тестсистем возможно определение анти-ЦМВ классов IgG и IgM. В качестве антигена используются
очищенные вирусные частицы, лизат инфицированных клеток, а также рекомбинантные белки
и синтетические пептиды.
В настоящее время достоверно установлено, что значительная часть населения имеет
антитела к ЦМВ. Это означает, что выявление анти-ЦМВ не может быть единственным
критерием при постановке диагноза. Кроме того, определяемый титр АТ часто не согласуется с
клиническими проявлениями инфекции: высокие показатели АТ обнаруживаются как у
здоровых носителей, так и у пациентов в период острой инфекции. На основании выявления
антител класса М и G часто невозможно дифференцировать первичную и вторичную инфекции,
острую и хроническую стадии заболевания. Показано, что тест на IgM может давать
ложноотрицательный результат у новорожденных и у больных с синдромом иммунодефицита, а
в случае реактивации латентного ЦМВ АТ класса М и G могут не выявляться.
Иммуноглобулины класса IgM и IgG также обнаруживаются в сыворотках больных при
первичной и вторичной инфекции, у пациентов с симптомами цитомегалии и у серопозитивных
здоровых индивидуумов. К тому же, повышенные титры специфических иммуноглобулинов
часто обнаруживают только при наличии выраженных клинических симптомов, что осложняет
проведение своевременной антивирусной терапии.
Несогласованность между параметрами иммунного ответа и клиническими
проявлениями, вероятно, связана с особенностями иммунного ответа при цитомегалии, часто
возникающего на фоне иммунодефицитного состояния пациента. Поэтому определение
вирусных антигенов и вирусных частиц становится важным подходом в диагностике ЦМВинфекции.
КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Выделение вируса.
Одним из традиционных методов лабораторной диагностики цитомегалии, который до
сих пор называют “золотым стандартом”, является выделение вируса. ЦМВ может бить
изолирован из различных биологических жидкостей, например, таких как кровь, материнское
молоко, моча, выделения цервикального канала, слюна и спиномозговая жидкость, а также из
биопсийного материала. Сокультивирование клинических образцов и пермиссивных к ЦМВ
фибробластов приводит к цитопатическому действию (ЦПД) при наличии инфекционных
вирусных частиц в исследуемом материале.
Период времени, необходимый для появления морфологических изменений в клетках,
зависит от количества вибрионов в материале от больных и может варьировать от нескольких
дней до нескольких недель и в среднем составляет 2 - 4 недели. ЦПД вируса достаточно
характерно для постановки диагноза, но цитотоксичность некоторых образцов (моча, слюна и
др.), а также слабая выраженность специфических, морфологических изменений клеток при
сопутствующих инфекциях ограничивают применение этого метода диагностики.
Быстрый культуральный метод с использованием
моноклональных АТ.
Использование специфических моноклональных антител (МКА), направленных к белкам
ЦМВ, позволяет определять наличие вирусного антигена в клетках до проявлений
цитомегалических изменений. Применение МКА к сверхранним и ранним вирусным белкам в
реакциях иммунофлюоресценции или пероксидазного окрашивания позволяет определить
вирусный антиген уже через 16-48 часов после инфицирования культуры.
Сравнительный анализ культуральных методов.
Сравнительный анализ двух культуральных методов (выделение вируса и определение
специфических АГ в клеточной культуре) показал, что окрашивание инфицированных клеток
МКА является не только более быстрым, но и более специфичным и чувствительным методом
определения инфекционных вирусных частиц в биологическом материале. Оценка
чувствительности культурального метода с применением МКА при исследовании виремии у
пациентов после трансплантации органов показала, что виремия определяется этим методом
даже при дозе 0,02 инфекционные единицы на 100000 лейкоцитов.
Вследствие высокой чувствительности и специфичности указанный метод детекции
цитомегалии приобрел широкое распространение в клинической вирусологии экономически
развитых стран.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦМВ В КЛИНИЧЕСКИХ ОБРАЗЦАХ
Морфологический анализ.
ЦМВ - инфицированные клетки в организме человека характеризуются определенными
морфологическими изменениями, включающими: округление клеток, увеличение их размеров,
появление многоядерных клеток и специфических внутриядерных включений. Эти изменения
можно наблюдать в биопсийных материалах, в препаратах клеток, которые содержатся в
биологических жидкостях (моче, молоке, слюне и др.) при окраске препаратов по методу
Романовского-Гимза. Типичные цитомегалические клетки называют "совиным глазом" за
характерные изменения ядер, связанные с резкой конденсацией хроматина.
Однако, этот метод не способен выявить все случаи ЦМВ- инфекции, так как вирує
может инфицировать ткани и без проявления характерного ЦПД.
Иммуногистохимический и иммуноцитохимический
методы.
Разработанная техника иммуной гистохимии (ИГХ) и иммуной цитохимии (ИЦХ) с
использованием МКА позволила преодолеть вышеуказанное ограничение. МКА к ІЕ,Е и L
белкам, используются для выявления АГ в тканях и клетках пациентов. Проведенные
исследования показали, что МКА, направленные к IЕ белкам, определяют вирусный АГ в
морфологически неизмененных клетках; МКА к Е белкам преимущественно в
цитомегалических клетках, в некоторых из которых присутствуют внутриядерные включения;
МКА к Е антигенам только в клетках с выраженными цитопатическими изменениями. Таким
образом, наибольшее число АГ-положительных клеток выявляется при окрашивании АТ к
сверхранним белкам. Анализ динамики выявления клеток, синтезирующих белки ЦМВ,
показал, что по числу окрашенных клеток и характеру окраски можно судить о течении
инфекции и оценивать эффективность противовирусной терапии.
Метод полимеразной цепной реакции.
Наиболее чувствительный метод определения вирусной ДНК- это полимеразная цепная
реакция (ПЦР). Метод ПЦР широко используется в клинической вирусологии для скрининга и
мониторинга цитомегалии. В экономически развитых странах ПЦР успешно применяют для
детекции ЦМВ в различных биологических жидкостях, в биопсийном материале, в том числе в
тканях, фиксированных формалином. Этот анализ эффективен и превышает по
чувствительности все имеющиеся диагностические подходыі. Оценка чувствительности этого
метода показала, что реакция ПЦР определяет 1 вирусный геном на 40 000 клеток, что
составляет 0,01 пг ДНК, и в среднем в 100 раз чувствительнее изолирования вируса.
В настоящее время важно отметить два основных недостатка ПЦР как диагностического
теста. Во-первых, это - низкая прогностическая ценность, связанная с тем, что ПЦР определяет
ДНК вируса находящегося в латентном состоянии. Следовательно, часто ставится под сомнение
положительный результат анализа. По данным разных исследователей, только у ограниченного
числа пациентов (40°/іі-60 %), у которых выявлена ДНК ЦМВ методом ПЦР, разовьется
цитомегалия. Видимо, только отрицательный результат ПЦР имеет 100 % диагностическое
значение. Для увеличения диагностической и прогностической ценности разрабатываются
количественные методы ПЦР, гнездовая и двойная технология анализа, проводится подбор
праймеров как к сверхранним, ранним, так и к поздним генам. Вторым недостатком метода
является его недостаточная пока специфичность, которая проявляется в значительных
расхождениях результатов, полученных в разных лабораториях с одним и тем же материалом.
Таким образом, проблема специфичности лабораторной диагностики ЦМВ методом ПЦР
сохраняется.
ПЦР с использованием РНК - зависимой полимеразы.
В настоящее время разрабатывается и апробируется технология ПЦР с применением
РНК- зависимой ДНК- полимеразы. Значение этого метода определяется тем, что он позволяет
выявлять мРНК реплицирующегося вируса. Этот метод по сравнению с ПЦР проигрывает в
чувствительности, но его специфичность выше. При этом сохраняются проблемы, связанные с
контаминацией, подбором праймеров, наличием ингибиторов полимеразной цепной реакции.
Подводя итог изложенному выше, можно констатировать, что существуют
многочисленные методы и подходы в лабораторной диагностике цитомегалии. Выбор
оптимального метода часто зависит от качества и источника собранных клинических образцов,
индивидуальных особенностей обследуемых пациентов и стадии течения инфекции. Методом,
сочетающем в себе 100 % специфичность и высокую чувствительность, является обнаружение
вирусного АГ с помощью МКА в пермиссивных к ЦМВ клетках сокультивируемых с
клиническим материалом.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЦМВИ
Одна из основных проблем, связанных с развитием успешной противовирусной
химиотерапии при ЦМВИ, заключается в том, что для репликации ЦМВ использует
метаболический аппарат клетки-хозяина. Тем не менее, определенные стадии этого процесса
являются уникальными для каждого вируса и могут быть использованы как специфические
мишени для химиотерапии.
Аналоги нуклеозидов.
Тактика лечения больных, инфицированных ЦМВ, должна учитывать возможность
первичной й вторичной инфекции, а также латентной стадии и реактивации вируса.
В последние годы в нашей стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих
различной активностью против ЦМВ. Среди них ганцикловир, виразол, ацикловир,
новобицион, видарабин, цитарабин, завиракс, фоскарнет.
Принцип действия пуриновых и пиримидиновых аналогов заключается в том, что они
препятствуют включению нуклеотидов в ДНК ЦМВ и, следовательно, являются эффективными
ингибиторами репликации вирусной ДНК. Цитарабин действует, в первую очередь на
ферменты ДНК-полимеразу и нуклеотидфосфатредуктазу. Поскольку эти препараты не
специфичны, они обладают определенной токсичностью.
Действие зовиракса более специфично. Это лекарство легко проникает преимущественно
в зараженные вирусом клетки, а в неизмененном виде оно инертно и мало токсично. Процесс
перехода в активную трифосфатную форму контролируется вирусспецифической
тимидинкиназой. Исследования показали, что зовиракс является наиболее сильным
ингибитором синтеза вирусной ДНК, чем цитарабин и видарабин.
Интересным представляется опыт лечения больных ЦМВИ за рубежом, так как нам
теперь доступен широкий спектр химиопрепаратов, выпускаемых иностранными фирмами.
Имеются многочисленные данные о том, что положительные результаты достигаются при
применении фоскарнета даже при тяжелейших формах ЦМВИ после трансплантации костного
мозга. При этом лишь у незначительного числа пациентов наблюдается побочное действие
препарата: снижение гемоглобина и ухудшение функции почек.
Применение широко распространенного препарата ганцикловира -позволяет получить
хорошие результаты, в особенности, при лечении ЦМВ-пневмонии у пациентов с
иммунодефицитами.
Имеются данные о положительном воздействии ацикловира при лечении детей с
врожденной ЦМВИ, а также в случаях его применения с профилактической целью среди
серопозитивных реципиентов в период их подготовки к предстоящей аллогенной
трансплантации.
Поликлональные иммуноглобулины человека.
В качестве специфических средств может быть использован препарат человеческих
иммуноглобулинов, представляющих антитела к ЦМВ. '
Интерферон индуцирующие препараты.
Одним из подходов к лечению и профилактике вирусных заболеваний является
интерферонопрофилактика и интерферонотерапия, которые способны подавлять репликацию
вируса в организме человека. В настоящее время при ЦМВ-инфекции широко используется
лейкоцитарный интерферон и индукторы интерферона различного происхождения (полудан,
бонафтон, пирогенал и др.).
Иммуномодуляторы.
Часто в основе заболевания вирусной этиологии лежат иммунопатологические
изменения, затрагивающие реакции Т- клеточного иммунитета. Для лечения больных с такими
нарушениями возможно, использование Т-активина. При иммунодефицитных состояниях
препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета,
стимулирует продукцию лимфоцитов, интерферона, восстанавливает активность Т-киллеров,
функциональную активность стволовых гемопоэтических клеток и нормализует ряд других
показателей, характеризующих напряженность Т-клеточного иммунитета. По составу и
действию с Т-активином сходен тимоптин. Препарат содержит комплекс полипептидов. Он
стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов в зрелые
иммунокомпетентные клетки, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, активирует
фагоцитарную активность нейтрофилов, стимулирует мегакариоцитарный росток.
К медицинскому применению разрешены также иммуностимулятор леакадин. Лечение
этим препаратом приводит к снижению уровня Т-супрессоров, нормализации соотношений Т-
хелперов и Т-супрессоров, повышению цитотоксичности природных киллеров. В качестве
иммуностимуляторов могут быть использованы левамизол , препараты нуклеиновых кислот, в
частности нуклеината натрия и др.
При ЦМВИ проводят комплексное лечение в зависимости от выраженности тех или
иных клинических проявлений. Так, при нарушении функции печени руководствуются общими
принципами терапии вирусного гепатита. При пневмонии, которая часто имеет
вируснобактериологическую природу, дополнительно назначают антибиотики в обычных
дозах.
При лечении ЦМВИ рекомендуется также использовать различные общеукрепляющие,
десенсибилизирующие, седативные и другие симптоматические средства.
Выбор средств и методов терапии ЦМВИ должен быть индивидуален, и учитывать
особенности клинической картины и течения заболевания, результаты ранее проводимого
лечения и его эффективность. Большое значение при этом имеют общее состояние больного и
наличие сопутствующих заболеваний.
Профилактика.
В настоящее время отсутствуют специфические методы профилактики цитомегалии. Для
предотвращения заражения необходимо соблюдать правила санитарии и гигиены. Для
профилактики генерализации инфекции важны достаточное и полноценное питание.
Необходимо оберегать лиц с ослабленной иммунной системой (беременных женщин,
реципиентов органов и тканей и т.д.) от контактов с ЦМВ-инфицированными пациентами, с
детьми, больными врожденной ЦМВИ. Следует учитывать, что дети с врожденной ЦМВИ
длительно (до 5 лет) выделяют вирус во внешнюю среду. В случае рождения женщиной ребенка
с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не ранее, чем через
2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).
Разработка пригодных для человека вакцин против герпес вирусов находится пока на
очень раннем этапе. Создание и внедрение вакцин в практику, связано с рядом трудностей, а
именно, с персистенцией вируса в организме на протяжении всей жизни, с недостаточной
изученностью маркеров аттенуации и с потенциальной онкогенностью ЦМВ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение необходимо подчеркнуть, что ЦМВИ требует от врачей различного профиля
осведомленности, настороженности и профессионального умения в использовании уже
апробированных методов диагностики, лечения и профилактики.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Инфекция вирусов простого герпеса является одной из наиболее распространенных. У
80 – 90 % взрослых людей обнаруживаются антитела против этого вируса. Следует отметить,
что у инфицированных людей вирус герпеса не исчезает из организма, как это наблюдается при
большинстве вирусных инфекций, а сохраняется пожизненно. Чаще всего он существует в виде
латентной инфекции, которая дает обострения при ослаблении защитных сил организма под
влиянием каких-либо причин (заболеваний гриппом, малярией, менингитом, при назначении
кортикостероидов, цитостатиков и др).
Клинические проявления герпетической инфекции довольно многообразны. Можно
выделить следующие клинические формы: 1)герпетические поражения кожи; 2)герпетические
поражения полости рта (стоматиты) и верхних дыхательных путей (острые респираторные
заболевания; 3) генитальный герпес; 4) герпетические кератиты и кератоконъюнктивиты
(поверхностные и глубокие); 5) герпетические энцефалиты; 6) висцеральные формы
герпетической инфекции (гепатит, пневмония); 7) генерализованный герпес новорожденных.
Врожденная герпетическая инфекция может протекать разнообразно, включая
субклиническую, энцефалит, диссеминированные или генерализованные формы, протекающие
как с поражением нервной системы, так и без вовлечения в процесс головного мозга. Тяжелые
формы врожденной инфекции (не леченые) дают летальность до 50 %, а у выздоровевших часто
остаются стойкие резидуальные изменения со стороны центральной нервной системы.
В возникновении внутриутробного заражения особая роль принадлежит генитальной
герпетической инфекции. Доказано значение материнской генитальной инфекции вирусом
простого герпеса типа 2 в патогенезе врожденной инфекции. Основная масса детей
инфицируется во время родов. При прохождении через родовые пути ребенок обычно
инфицируется через носоглотку, хотя проникновение вируса может осуществляться через глаза
и кожу. Доказана также трансплацентарная передача инфекции. Вирус герпеса, попавший во
время родов в носоглотку ребенка, в дальнейшем может проникнуть в легкие и обусловить
пневмонию. Он может гематогенно диссеминировать по всему организму, что доказано
выделением вируса из крови. Генерализованная инфекция протекает очень тяжело, часто
заканчивается летально. Наиболее выраженные поражения отмечаются в тканях печени,
надпочечников, головного мозга, легких, хотя могут быть поражены и другие органы.
Клинические проявления врожденной герпетической инфекции могут быть
различными. Наиболее тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекция с
множественными органными поражениями и вовлечением в процесс головного мозга.
Клинические проявления генерализованной врожденной герпетической инфекции
имеют много общего с другими внутриутробными инфекциями. Действительно, такие
симптомы, как лихорадка, увеличение печени, желтуха, пневмония, энцефалит, петехиальная
сыпь на коже, могут быть при ряде врожденных болезней (токсоплазмоз, краснуха,
цитомегалия). В связи с этим большое диагностическое значение имеет характерное для герпеса
поражение кожи в виде везикулезной и буллезной экзантемы.
Помимо поражения кожи, большое диагностическое значение имеют изменения глаз,
которые встречаются при генерализованной герпетической инфекции. Характерно изменение
конъюктивы и роговицы. В частности, у детей отмечают острый герпетический конъюнктивит,
древовидный кератит и значительные изменения глубоких отделов глаза в виде скоротечного
(фулминантного) хориоретинита и пигментной дегенерации. Для диагностики герпетической
инфекции используют выделение вируса, а также обнаружение специфических антител. Для
серологических исследований перспективным является иммунофлюоресцентный метод, а также
изучение содержания различных иммуноглобулинов и факторов комплемента. Может иметь
диагностическое значение определение содержания иммуноглобулина IgG в спинномозговой
жидкости.
При врожденной генерализованной герпетической инфекции важна быстрая
диагностика, так как только при рано начатом лечении противовирусными препаратами можно
получить хорошие результаты.
Выраженность диагностических признаков
при некоторых врожденных инфекциях.
Признаки
Преждевременные роды
Гепатоспленоме
галия
Желтуха
Экзантема
Тромбоцитопения
Интерстиц.пнев
мония
Токсоп ЦМВИ
лазмоз
+
++
Герпес
+
Красну
ха
+
Листериоз
++
+
++
-
-
-
+
-
+
++
+
-
+
+
+
-
+
+
-
-
-
Кальцификаты
мозга
Врожденные
пороки сердца
Хориоретиниты
Катаракта
Пигментный
ретинит
Геморрагический синдром
Гидроцефалия
Микроцефалия
Судороги
++
+
+-
+-
+-
-
+
-
++
-
++
+
-
+
-
+
+
-
+
-
+
++
+
+
+
++
+
++
+
+
++
++
-
++
ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
В настоящее время отмечается изменение этиологической структуры инфекционновоспалительных заболеваний (ИВЗ) у новорожденных. Ведущее место начинает занимать так
называемая оппортунистическая флора, к которой относятся и хламидии. Увеличение
распространенности хламидийной инфекции (ХИ) у новорожденных связано с ростом ХИ
урогенитального тракта у женщин. Так, по данным ВОЗ за 1986 г. 40—60 % детей, родившихся
у женщин с хламидиозом, инфицируются и у большинства из них развиваются ИВЗ в
неонатальном или грудном возрасте. Это определяет необходимость накопления знаний об
особенностях клинических проявлений данной инфекции и подходов к терапии
новорожденных, особенно недоношенных детей, которые в силу своих анатомофизиологических особенностей в большей мере подвержены ИВЗ и тяжелее их переносят.
Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные кокки. Подобно вирусам, они
являются облигатными внутриклеточными паразитами, не способными существовать на
неживых бактериологических средах, однако отличаются от вирусов наличием как РНК, так и
ДНК в своем геноме, а также строением стенки, которая по своему составу соответствует
бактериальной.
Существуют два вида рода Chlamydiaceae:
1) Chlamydia psitacci, паразитирующие в клетках организма птиц и животных и вызывающие у
них пситаккоз (орнитоз);
2) Chlamydia trachomatis, патогенные для человека, которые могут существовать в любых
клетках, их излюбленная локализация — эпителиальная ткань; в крови они паразитируют в
полиморфноядерных лейкоцитах, при массивной инвазии могут быть поражены и
эритроциты, что наблюдается при генерализации процесса.
Существуют различные серотипы Chlamydiae trachomatis. Так, антигенные типы от Е до К
вызывают генитальный хламидиоз и респираторные конъюнктивальные поражения у
новорожденных, от Л-1 до Л-3 — паховый лимфогранулематоз (болезнь Никола — Фавра).
Хламидии имеют характерный цикл развития, состоящий из двух фаз: вне- и
внутриклеточной. Инфекционная форма хламидии — элементарные тельца — проникают в
организм человека через цилиндрический или переходный эпителий, заполняя его клетки.
Попав в клетку, инфекционная форма превращается в вегетативную — ретикулярные тельца
или тельца Провачека — и бинарно делятся 8—12 раз. Дочерние ретикулярные тельца через
36—48 ч после инфицирования превращаются в элементарные, т. е. в инфекционную форму
нового поколения. Цикл завершается разрывом и гибелью клетки хозяина и высвобождением
новых телец. На основании такого уникального цикла эти микроорганизмы наряду с
риккетсиями выделены в отдельный класс облигатных внутриклеточных паразитов, и именно
этим во многом определяются их инфекционные свойства. Считается, что хламидии в процессе
своего развития выделяют в цитоплазму хозяина токсины и ферменты, хотя вирулентность их
относительно низка.
Хламидии также вызывают иммунопатологический процесс, который имеет
патогенетическое значение при этой инфекции, особенно у недоношенных детей.
Основным и существенным фактором риска реализации ХИ у новорожденных является
хламидиоз мочеполовых органов у беременной женщины в стадии обострения. Клинически это
состояние чаще всего характеризуется развитием острого хориоамнионита, кольпита,
появлением патологических выделений из влагалища и обычно возникает в III триместре
беременности. Это связано, возможно, с изменением нейроиммуно-эндокринного фона
беременной в данный период, что провоцирует обострение воспалительного процесса.
Возраст женщины, число предыдущих беременностей и родов, а также образовательный
уровень и социальный статус в данной ситуации существенного значения не имеют. В
гинекологическом анамнезе у этих женщин часто отмечаются кольпиты, сальпингоофориты,
бесплодие вследствие слипчивого процесса в трубах, невынашивание беременности,
хронический пиелонефрит. Однако в ряде случаев развитие хориоамнионита в родах может
быть первым и единственным ярким признаком ХИ у женщины. Вот почему женщины с
подобными факторами в анамнезе являются группой риска по наличию у них ХИ.
Инфицированность хламидиями у таких женщин достигает 70 %, хотя инфекция в родах
реализовалась только у 14 % из них. Дети, рожденные этими женщинами, инфицируются в 63,6
% случаев, и все они в неонатальном периоде переносят ХИ. Инфицирование в этом случае
происходит интранатально контактным путем или при аспирации содержимого родовых путей.
Клиническая картина ХИ у недоношенных
новорожденных детей
Одной из наиболее часто встречающихся форм ХИ у новорожденных является
конъюнктивит, частота которого, по данным ВОЗ, составляет 14 на 1000 новорожденных. Он
характеризуется торпидным, вялым течением, развивается после 4-го дня жизни. Отмечается
диффузная гиперемия конъюнктивы, особенно в хрящевом отделе, без перехода на роговицу.
Наиболее частыми и патогномоничными симптомами являются склеивание век после сна,
псевдомембранозные образования. В отличие от конъюнктивитов, вызванных другой
бактериальной флорой, не отмечается обильного гнойного отделяемого. Хламидийный
конъюнктивит продолжается около 3—4 недель и не вызывает ухудшения зрения. Хламидии
могут быть причиной вспышек конъюнктивитов в отделении интенсивной терапии.
Необходимо отметить, что в последние годы число хламидийных конъюнктивитов
уменьшилось при возрастании частоты других нозологий, что может быть связано с
изменением биологии микроорганизма, определяющей его преимущественную тропность.
У новорожденных описаны хламидийные хориоменингиты, средние отиты,
назофарингиты, миокардиты. В настоящее время чаще стали встречаться пневмонии
хламидийной этиологии: 8—10 на 1000 новорожденных, по данным ВОЗ за 1987 г.
Респираторное поражение является результатом прямого действия хламидии на легочную
ткань. У новорожденных хламидийная пневмония развивается вследствие прямого контакта с
микроорганизмами во время родов при остром хламидиозе гениталий у матери.
Дети, заболевшие хламидийной пневмонией, часто рождаются с оценкой по шкале
Апгар менее 6 баллов, в раннем неонатальном периоде почти у всех детей отмечается синдром
дыхательных расстройств (СДР) различной степени тяжести, причем около 30 % из них
нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких. У большинства детей с рождения
или в первые сутки жизни выявляется гепатоспленомегалия, у 50% — отечный синдром II—III
степени. Первоначальная убыль массы тела более чем на 10 % наблюдается у 46,4 % детей,
морфофункциональная незрелость к сроку гестации — у 33 %. У всех заболевших детей с
первых дней жизни в мазках соскобов из верхних дыхательных путей и в легочных аспиратах
определяется хламидийный антиген на 3—4 + с большим количеством элементарных телец.
В отличие от детей более старшего возраста у недоношенных ХИ протекает на фоне
тяжелого токсикоза. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями недоношенного
ребенка, со значительным изменением его реактивности под влиянием инфекции. Острота
проявления инфекционного токсикоза наблюдается преимущественно на 5—7-й день жизни,
что сочетается с определением хламидийного антигена в крови. Отмечаются бледность и
“мраморный” рисунок кожи, угнетение функционального состояния ЦНС, вздутие живота,
срыгивания. У половины детей выявляется ранняя лимфаденопатия, реже — кратковременная
мелкоточечная сыпь.
Яркие патогномоничные особенности легочного процесса при ХИ у недоношенных
новорожденных детей в сравнении с детьми более старшего возраста не выявляются, но
отмечается диссоциация между выраженностью одышки и относительно скудными
физикальными и рентгенологическими данными. Аускультативно дыхание может быть
пуэрильным или несколько ослабленным, прослушиваются рассеянные, непостоянные хрипы.
На рентгенограмме легких определяются участки обогащения сосудистого рисунка и
понижение пневмотизации легочных полей, обычно больше справа. В ряде случаев отмечается
заинтересованность междолевой плевры. В остром периоде заболевания выявляется перегрузка
правых отделов сердца, обусловленная воспалительным процессом в легких. На 2—3-й неделе
заболевания присоединяется кашель — приступообразный, влажный, с отхождением тягучей
мокроты. Однако, чем ребенок менее зрелый, тем реже возникает у него истинный кашель,
чаще — его эквиваленты в виде поперхивания, большого количества слизи в верхних
дыхательных путях. В гемограмме в остром периоде болезни у большинства детей выявляются
значительный лейкоцитоз — до (17—23) -10 г/л со сдвигом формулы крови влево до
миелоцитов, повышение уровня С-реактивного белка. Отмечается гиперкапния (рС02 более 50
мм рт.ст.) и гипоксемия (р02 менее 60 мм рт.ст.), которые сохраняются длительно и
сопровождаются серо-цианотичным цветом кожи. Стойкой эозинофилии, являющейся одним из
характерных признаков ХИ у детей более старшего возраста, у большинства недоношенных не
отмечается. Однако у некоторых детей в первом анализе крови до 10-го дня жизни возможно
увеличение содержания эозинофилов более 6 %.
Пневмония носит интерстициальный характер, что, по-видимому, объясняется
биологией возбудителя и его близостью к вирусам.
У выздоравливающих изменения на рентгенограммах, показатели кислотно-основного
состояния (КОС) и гемограммы отстают от нормализации клинической картины. Острое начало
пневмонии в дальнейшем принимает торпидный характер. Заболевание у недоношенных детей
в большинстве случаев протекает тяжело, хотя встречаются формы и со среднетяжелым
течением без выраженного токсикоза. Длительность заболевания составляет 18—36 дней.•
У '/з детей наблюдается сочетание ХИ с другой флорой (Staphylococcus, Citrobacter,
Klebsiel1а), что определяется особенностью иммунитета при этом заболевании и значительно
утяжеляет течение и исход процесса. Статистических данных о летальности при ХИ среди
новорожденных и детей грудного возраста в литературе мы не нашли. Однако отмечается, и это
совпадает с нашими наблюдениями, высокая летальность среди детей с иммунодефицитным
состоянием и реализацией ХИ в виде пневмонии, хориоменингита или миокардита.
Нарушение иммунных взаимоотношений, наблюдаемое при хламидийных пневмониях у
недоношенных новорожденных детей, определяет клиническое состояние ребенка. Так, уже в
первые дни жизни новорожденного, инфицированного хламидиями, на фоне развития СДР
отмечается угнетение становления Т-клеточной системы и иммунологический ответ организма
проявляется только в повышении количества В-клеток, т. е. в инициации гуморальной функции.
Длительное сохранение иммунодепрессии Т-клеточного звена иммунитета служит моментом,
предрасполагающим к присоединению другой флоры и генерализации процесса. Кроме того, у
недоношенных детей, больных хламидийной пневмонией, наблюдается нарушение в системе
интерферона, которое характеризуется снижением способности лимфоцитов к образованию
интерферона при незначительном увеличении интерфероновой реакции лейкоцитов.
Результаты фундаментальных исследований по изучению роли хламидий в иммунодепрессии
позволяют предположить их непосредственное действие на систему интерферона, в то время
как при бактериальных пневмониях первичным является нарушение иммунных
взаимоотношений, которые приводят к изменению интерферона как одного из звеньев общей
неспецифической резистентности организма.
Подобные иммунологические сдвиги и первичность нарушения системы интерферона
при хламидийной пневмонии обосновывают применение методов специфической
иммунокоррекции индукторами интерферона.
Диагностика ХИ у недоношенных новорожденных детей
Заподозрить ХИ у новорожденного можно на основании следующих признаков: 1)
наличия в анамнезе матери частых выкидышей, трубного бесплодия, хронического
вялотекущего сальпингоофорита, эндометрита, повышения количества лейкоцитов в мазках
отделяемого из половых путей и (особенно) развития хориоамнионита;
2)обнаружения цитоплазматических включений или элементарных телец в соскобе из родовых
путей;
3) особенностей клинических проявлений: при конъюнктивитах — начало процесса после 4го дня жизни, вялое течение, слипчивые выделения, выраженная гиперемия конъюнктив,
резистентность к общепринятой терапии; при пневмониях — при рождении выраженный
отечный синдром, гепатоспленомегалия и лимфаденопатия, появление СДР через 4—12 ч после
рождения, наличие в остром периоде заболевания торпидного “серого” колорита кожных
покровов, диссоциация между выраженной одышкой и относительно скудными физикальными
и рентгенологическими данными, стойкие гиперкапния и гипоксемия, угнетение системы
интерферона, снижение количества общих Т-клеток.
Окончательный диагноз ХИ ставится только при обнаружении возбудителя. При
серологической идентификации с определением титра хламидийных антител требуются
повторные исследования. При этом повышение титра в 2 раза является достоверным
подтверждением хламидийной этиологии процесса у новорожденных детей.
Лечение ХИ у недоношенных новорожденных детей
Лечение ХИ представляет большую сложность, в связи с трудностью воздействия на
возбудителя, особенно на его внутриклеточную форму — ретикулярные тельца. Это определяет
необходимость длительного и сочетанного применения антибиотиков в максимальной
терапевтической дозировке для полной санации организма. Используются антибиотики
направленного действия, такие, как эритромицин (причем более эффективен аскорбинат
эритромицина, чем его фосфатная соль), цефалоспорины последних поколений — клафоран,
лонгоцеф. Препараты группы тетрациклина, наиболее эффективные и в основном применяемые
у взрослых, для использования у новорожденных запрещены.
Список антибиотиков, применяемых для лечения хламидиоза, весьма ограничен.
Основными средствами для лечения хламидиоза длительное время являлись и остаются
таковыми до сих пор препараты тетрациклинового ряда. Согласно рекомендациям ВОЗ, для
лечения урогенитального хламидиоза тетрациклин применяется по 2 г в день не менее 7 дней.
Более удобен курс доксициклина такой же продолжительности. Можно лечить хламидиоз и
другими тетрациклинами: миноциклином, метациклином и др. Однако следует помнить, что
эти препараты противопоказаны при беременности.
К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макро-лиды, в
частности, эритромицин. который назначается по 500 мг 4 раза в день 7- 14 дней. Это
единственный антибиотик, разрешенный к применению у беременных и новорожденных.
Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладает
эрацин (эритромицина ацистрат), который не разрушается в кислой среде желудка. При остром
урогенитальном хдамидиозе эрацин назначается по 400 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней.
Кроме этих препаратов, также эффективны кларитромицин/клацид (250 мг х 2; 10 дней) и
рокситромицин/рулид (150 мг х 2, 10 дней). Наш опыт свидетельствует о достаточно высокой
терапевтической эффективности другого представителя макролидов - спирамицина/ровамицина
(по 3 млн. ЕД х 3,10 дней).
Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает азитромицин
(сумамед). Его противомикробная активность оказалась во много раз большей, чем у
макролидов. Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики:
продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в
кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая
концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки то понятно, почему
азитромицин обладает хорошим противохламидийным эффектом. Благодаря тому, что высокая
терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема
стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 5 суток, впервые
возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом
антибиотика внутрь. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не
уступает по эффективности 7-дневному курсу) доксициклина (200 мг в сутки). Азитромицин
эффективен также и в отношении гонококка, и, как показали исследования А.Л.Машкиллейсона
и М.А.Гомберга, бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным
при наличии смешанной гонорейно-хламидийнои инфекции и сочетании хламидиоэа с ранними
формами сифилиса.
Следующую группу противохламидийных препаратов составляют хинолоновые
антибиотики, такие, как офлоксацин (таривид), назначаемый по 300 мг 2 раза в день в течение
7-9 дней, и ломефлоксацин (максаквин), назначаемый по 400 мг 1-2 раза в день 10 дней. Однако
за последние годы появляется все больше сообщений о нецелесообразности лечения
хламидиоза хинолоновыми препаратами, особенно ципрофлоксацином, из-за часто
возникающих после их применения рецидивов. Выбор антибиотика для лечения хламидийной
инфекции задача тем более сложная, что существующие методики определения
чувствительности хламидий к антибиотикам в культуре клеток чрезвычайно трудоемки и
дорогостоящи. При выборе антибиотика для лечения хламидиоза следует придерживаться
некоторых общепризнанных положений. В частности, совершенно неэффективными при
лечении хламидийной инфекции являются аминогликозиды (гентамицин, гарамицин и др.),
спектиномицин (тробицин), триметоприм, метронидазол и цефалоспорины третьего поколения.
Сульфаниламиды, левомицетин, пенициллин и цефалоспорины первого и второго поколений
имеют ограниченную активность в отношении хламидий и могут приводить к
персистированито инфекции.
Существует большое многообразие схем, применяемых для лечения урогенитальных
хламидиозов.
Ниже приведены некоторые варианты лечения урогенитальных хламидиозов (по
материалам ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости (Атланта, США).
Заболевание
Цервицит
Сальпингит
Схема лечения
Эффективност Побочный
ь
эффект,%
Азитромицин
1
г 100 (1)
однократно;
92 (5)
Рокситромицин 150 мг – 92 (5)
2, 10 дней
Доксициклин 100 мг –
1,10
Доксициклин 100 мг – (9) При острых
2,3-6 нед.
Эритромицин 500 мг –
4,3-6 нед.
Рокситромицин 300 мг –
1,3 – 6 нед.
Офлоксацин 200 мг – 1,3
– 6 нед.
Уретрит
Азитромицин
1
г
однократно
Доксициклин 200 мг –
1,100 мг – 2, 10 дней
Миноциклин 200 мг –
1,100 мг – 2, 10 дней
Генитальная
Азитромицин
1
г
инфекция
у однократно
подростков
Доксициклин 100 мг – 2,
7 дней
Генитальная
Азитромицин
1
г
инфекция
у однократно
беременных
Эритромицин 500 мг – 4,
7 дней
Амоксициллин 500 мг –
3, 7 дней
сальпингитах в
начале лечения
добавляется
иммидозол
96 (2,3)
100 (2,3)
92 (6)
100 (6)
98 (10)
19
35
97 (4)
97 (4)
19
33
100 (7)
93;85 (7,8)
82 (8)
32
13
При конъюнкт ивитах предлагаются закладывание в конъюнктивальный мешок
тетрациклиновой или 5 % эритромициновой мази в сочетании с 20 % раствором альбуцида (по
1 капле 3—4 раза в день) и промывание глаз раствором фурацилина.
При пневмониях наряду с применением антибиотиков проводится комплексная терапия,
включающая оксигенотерапию, дезинтоксикационные средства, десенсибилизирующие
препараты, а также физические методы — массаж, лечебная физкультура и физиотерапия.
При легких и среднетяжелых формах хламидийной пневмонии этого лечения достаточно
для выздоровления ребенка. Необходимо при этом помнить, что эффект достигается при
создании максимальной концентрации антибиотика. Вот почему даже при хорошей
клинической динамике процесса курс антибактериальной терапии должен быть не менее 10
дней. Хороший фармакокинетический и клинический эффект получен при применении
ингаляционного метода введения антибиотика с помощью ультразвукового ингалятора,
обеспечивающего достаточную дисперсность и глубину проникновения препарата. С учетом
длительной гипоксемии оксигенотерапия должна быть пролонгированной с постепенным
уменьшением концентрации кислорода и продолжительности сеанса. Показано сочетание
оксигенотерапии с аэротерапией. Из физиотерапевтических мероприятий в остром периоде
показана индуктотермия. Массаж и лечебная физкультура назначаются при выходе из острого
состояния.
С учетом выявленных нарушений иммунитета в виде угнетения системы интерферона
при тяжелых формах ХИ разработана схема лечения, сочетающая общепринятую терапию
пневмонии с применением иммуномодулятора — индуктора интерферона.
Препарат реаферон — генно-инженерный -у-интерферон, который производится для
клинического изучения в МНТК “Биоген” Медбиопром НПО “Фермент” (Латвия). Он разрешен
для применения у новорожденных при тяжелых формах пневмонии, сепсисе, внутриутробной
инфекции (решение Фармакологического комитета СССР от 24.05.89, протокол № 5).
Реаферон — белок с молекулярной массой 16 кД, полученный методом генной
инженерии. Он идентичен природному лейкоцитарному интерферону. Стабилизирован
человеческим плацентарным альбумином. Как лекарственная форма выпускается в виде
лиофилизированного порошка в ампулах по 1 млн ME. Хранится препарат при температуре
14—10 °С. По сравнению с природным интерфероном основным преимуществом реаферона,
определяющим его меньшую токсичность и большую доступность, является исключение
использования для его получения донорской крови в качестве сырья.
На основании результатов фармакокинетических исследований разработан диапазон доз,
оказывающих терапевтическое действие у недоношенных новорожденных детей: 100000 —
150000 МЕ / на 1 кг массы тела на прием. Реаферон вводится в 2 приема через 12 ч на
физиологическом растворе интраректально. Введение препарата в ампулу прямой кишки на
глубину не более 4 см целесообразно потому, что капиллярная система этого участка
кишечника не впадает в воротную вену и это предохраняет препарат от быстрой инактивации в
печени путем окислительного фагоцитоза.
При лечении реафероном, как и любыми индукторами интерферона, обладающими
иммуномодулирующими свойствами, необходимо помнить, что, чем меньше зрелость ребенка,
тем ниже у него физиологическая способность к индукции интерферона и иммуномодуляции.
Сравнение фармакокинетики реаферона и почасового индуцирующего действия у
недоношенных детей показало, что у более маловесных детей (масса тела менее 1500 г)
эффективность индукции интерферона снижена и продолжительность ее укорочена. Таким
детям целесообразно вводить реаферон 3 раза в сутки через 8 ч в той же разовой дозе.
Индуцирующее действие реаферона проявляется только в условиях снижения
антиокислительной активности плазмы, что требует применения антиоксидантных препаратов.
Схема применения реаферона включает назначение 30 % масляного раствора витамина Е
перорально в молоке 2—3 раза в сутки в дозе 50 мг/кг, а также витамина С. Последний
пролонгирует индуцирующий эффект реаферона, вводится 1 раз в сутки через 30—60 мин после
первого введения реаферона в дозе 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
Курс лечения реафероном составляет 5 дней. Увеличение длительности его применения
чревато обратным иммунопатологическим эффектом. Однако в ряде случаев для достижения
клинико-иммунологического действия возможны повторные курсы с интервалом между ними
не менее 5 дней.
Следует отметить, что во время лечения реафероном не рекомендуется применять другие
иммуномодулирующие средства, переливания плазмы и крови, проводить рентгенологические
исследования.
Комплексная терапия с применением реаферона дает хороший клиникоиммунологический эффект. Со 2—3-го дня лечения уменьшается токсикоз, улучшается
рентгенологическая картина в легких, уменьшается кашель, начинается стабильная прибавка в
массе тела, нормализуются показатели КОС. Кроме того, наблюдаются более быстрая
элиминация хламидийного антигена из организма, активация интерферонового и иммунного
статуса.
На фоне терапии реафероном необходимо строго контролировать сердечную
деятельность, после окончания курса проверять уровни АсАТ, АлАТ, мочевины в крови. В
отдельных случаях может наблюдаться гиперлейкоцитоз, который вероятно, служит
проявлением гипериммунной реакции. Специальной терапии это состояние не требует,
гемограмма нормализуется самостоятельно в течение 10—14 дней. Такие побочные явления
терапии реафероном, как тахикардия, головная боль, гипертермия, у новорожденных детей в
отличие от взрослых не наблюдаются.
Применение реаферона в сочетании с общепринятой базисной терапией позволяет
уменьшить массивность и длительность антибактериальной терапии, количество переливаний
плазмы и крови и способствует более полной санации организма. Длительность заболевания
сокращается в среднем на 7 – 8 дней.
Отдаленное наблюдение за детьми, перенесшими ХИ в неонатальном периоде, показало,
что их физиологическое и психомоторное развитие в основном определяется степенью
недоношенности и фоновым поражением ЦНС. Однако у некоторых детей на первом году
жизни при заболевании ОРВИ отмечается затяжной период коклюшеподобного кашля. При
обследовании их в этот период в мазках из верхних дыхательных путей возрастает степень
обнаружения хламидийного антигена и элементарных телец. Это говорит о том, что при
снижении иммунологической реактивности организма, особенно при вирусных инфекциях,
возможна активация ХИ. Опасность этого состояния определяется возможностью реализации
интерстициальной пневмонии или таких грозных осложнений, как миокардит, хориоменингит,
остеоартрит.
Детям, перенесшим в неонатальном периоде тяжелую форму ХИ и получавшим
реаферон, рекомендуется отвод от профилактических прививок до возраста 1 год.
Учебное издание.
Титова Наталья Семеновна
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
Учебное пособие для студентов и врачей – интернов
Ответственный за выпуск В.С.Приходько
Редактор Э.Е.Депринда
Корректор Л.В.Серик
Компьютерная верстка
Подп. к печ.
Усл.печ.л.
Формат А5. Бумага газетная. Ризография.
Уч.-изд.л.
Тираж 300 экз. Заказ №
ХГМУ, 310022, Харьков, просп. Ленина, 4
Издательский отдел
Содержание.
Понятие о внутриутробном инфицировании.
Маркерные признаки материнско – плодовой инфекции.
Распространенность ВУИ.
Пути проникновения инфекции к плоду
II. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза
III. Вирусные внутриутробные инфекции
Краснуха
Цитомегаловирусная инфекция
Герпетическая инфекция
I.
IV. Хламидийная инфекция
ЛИТЕРАТУРА.
1. А.П.Казанцев, Н.И.Папова.
Внутриутробные инфекционные заболевания детей и их профилактика.
Л.,Мед., 1980.
2. Методические рекомендации. Л.А.Хозак, Т.И.Навет.
Лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции.
Харьков, 1997.
3. Р.В.Богатырева, И.А.Жадан.
Материнско – плодовая инфекция, TORCH - синдром.
/Ультразвуковая перинатальная диагностика.
№ 6-7, -1995. С-132-140
4. Методические рекомендации. А.Л.Машкилейсон, В.Р.Мартынова и др.
Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение хламидийных инфекций, токсоплазмоза и
ЦМВ.
Москва, 1996.
НИИЭМ им.Гамалеи.
5. Н.П.Шабанов.
Неонатология.
Санкт-Петербург, 1997, Т.1 с.82-118, 339-382. Т.2 с.43-76
6. И.А.Жадан
Ультразвуковые критерии пренатальной диагностики материнско-плодовой инфекции. //
Bussiness information.- №33, 1998. С.5-8.
7. Г.А.Самсыгина.
Современные проблемы внутриутробных инфекций. // ж.Педиатрия, №5, -1997. С.34-37.
8. Г.М.Дементьева, Е.С.Кешишян.
Хламидийная инфекция в неонатологии. //ж.Педиатрия, №3.,1993, с.75-79.