Лечение инфекционного эндокардита
advertisement
Лечение инфекционного эндокардита В.К.Великов ММА им. И.М.Сеченова В патогенезе инфекционного эндокардита решающее значение имеют 3 фактора: бактериемия, предсуществующее повреждение эндокарда и снижение иммунных механизмов защиты организма. В свете этих представлений становится понятным, почему число больных данным заболеванием постоянно растет. Если говорить о бактериемии, то к ее давно известным, традиционным источникам, таким, как хронические очаги инфекции, хирургическое лечение по поводу стоматологических, гинекологических, урологических болезней, болезней желудочно-кишечного тракта, прибавились новые. К ним относятся широко практикуемые ныне операции на сердце и сосудах и особенно широкое внедрение в практику инвазивных инструментальных методов диагностики и лечения (катетеризация сердца, имплантация искусственного водителя ритма, использование катетеров, продолжительное время пребывающих в сосудистом русле при хроническом гемодиализе, в реанимационной практике и т.д.). Известно, что и такие манипуляции, ставшие повседневными, как цисто-, гастро-, колоно-, бронхоскопия, сопровождаются транзисторной бактериемией. Различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Первый из них развивается на интактных клапанах, второй - на клапанах, ранее пораженных каким-то патологическим процессом. В настоящее время значительно углубились и расширились наши знания о болезнях сердца, предрасполагающих к вторичному эндокардиту. Кроме приобретенных ревматических, атеросклеротических и врожденных пороков сердца, к ним относятся пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, а также различные состояния, возникающие вследствие диагностических, инвазивных исследований сердца (например, с помощью катетера Сван-Ганца) и оперативных вмешательств на сердце, в первую очередь, протезирования сердечных клапанов. Считается, что ежегодно эндокардитом протезированного клапана заболевают более 4% лиц с клапанными протезами. Установлено, что незначительная травматизация эндотелия эндокарда может иметь место не так редко и при обстоятельствах, клинически мало уловимых. Например, при частых внутривенных струйных введениях лекарств большое количество поступающих в кровяное русло микропузырьков воздуха может вызвать его микротравму. При этом в месте повреждения и слущивания эндотелиальных клеток образуются тромбоцитарно-фибриновые наслоения. Их инфицирование в условиях бактериемии и становится первым этапом в образовании бактериальных вегетации, давая начало инфекционному эндокардиту. Нарушения иммунитета, обусловленные алкоголизмом, наркоманией, длительным приемом лекарственных иммуносупрессивных средств по поводу различных хронических заболеваний, возрастом, недостаточным питанием и т.д. способствуют развитию инфекционного эндокардита. Инфекционный эндокардит - заболевание полиэтиологическое, описаны более 120 микроорганизмов, способных быть его возбудителями. Спектр наиболее частых возбудителей заболевания изменчив, в разных странах и в разные периоды времени он варьирует. В нашей стране в настоящее время первое место принадлежит стрептококкам разных групп и в первую очередь зеленящему стрептококку. Другим частым возбудителем из группы стрептококков является энтерококк. Второе место после стрептококков принадлежит стафилококкам и, прежде всего золотистому стафилококку. Экспериментально показано, что кокковые микроорганизмы обладают наиболее выраженной способностью адгезировать к эндокарду. Все большее значение в этиологии эндокардита приобретают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, сальмонелла, синеигноиная палочка), грибы, анаэробы. Иногда с пораженного клапана выделяется сразу несколько патогенов. В качестве раритетов описаны случаи заболевания, вызванного хламидиями, риккетеиями, микоплазмами, бактероидами, вирусами. Как в верификации диагноза, так и в выборе лечения важное место принадлежит выделению из крови и идентификации возбудителя. Однако результаты этих исследований и их информативность в высокой степени зависят от технологического уровня микробиологического анализа. Поэтому сообщения зарубежных и отечественных исследователей о частоте положительной гемокультуры при инфекционном эндокардите разительным образом отличаются одни от других. Если, по зарубежным источникам положительная гемокультура выделяется в 85 и даже 95% случаев, то в одной из крупнейших клиник Санкт-Петербурга этого удавалось достичь в остром периоде заболевания в 45-50%, а в подостром только у 15-20% больных (Ю.Л. Шевченко, 1995). У отдельных же авторов частота отрицательного результата посева крови достигала 87% (С.С. Якушин и соавт.,1996). Тем не менее посев крови обязателен в каждом случае, когда диагностируется или только подозревается инфекционный эндокардит. При острой форме заболевания кровь берут троекратно в течение часа с интервалом в 15-30 мин из разных вен, после чего начинают эмпирическую антибиотикотерапию. При подостром эндокардите, когда нет настоятельной необходимости в столь срочном начале лечения, посев крови повторяется трижды в течение суток. Считается, что это лучше делать на высоте лихорадки, в момент озноба, когда уровень бактериемии наивысший. Если через 2-3 сут роста колоний микроорганизмов нет, такую же процедуру надо повторить 2-3 раза. Были предложения брать для посева артериальную кровь и даже кровь, полученную путем стернальной пункции. Однако выяснилось, что эти метода не имеют преимуществ перед посевом венозной крови (В.Б. Белобородов, 1998). Поскольку в условиях обычных лечебных учреждений посев крови чаще дает отрицательный результат, врачу приходится судить о возможном возбудителе лишь ориентировочно. Для этого нужно внимательно анализировать клинические особенности болезни, условия ее возникновения, вероятные входные ворота инфекции и т.д. Общая тенденция такова: маловероятная флора вызывает эндокардит подострого течения, высоковирулентная - острый эндокардит, причем в 50% случаев при этом поражаются интактные клапаны. Стрептококковый эндокардит чаще всего вызывается зеленящим стрептококком и представляет собой классический образец подострого эндокардита, хорошо известного предшествующим поколениям врачей как sepsis lenta или endocarfitis septicalenta. Ему свойственно постепенное начало, субфебрильная температура (но с ознобами), медленное появление общей интоксикации. Больной обычно не может точно назвать время начала болезни и только после неоднократных настойчивых расспросов вспоминает, например, что почувствовал себя нездоровым через неделю-другую после того, как ему вырвали зуб. Заболевание длится месяцами и поводом для первого обращения к врачу иногда становятся признаки иммунных осложнений бактериального хронносепсиса (гломерулонефрита, миокардита, васкулита) или неожиданная тромбоэмболия с очень яркими и пугающими клиническими проявлениями. Источниками стрептококковой инфекции обычно бывают стоматологические процедуры (экстракция зуба, очистка от камневых наложений зубов и десен), кариозные зубы и гранулемы, гнойно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, фарингиты). Совсем другое клиническое течение наблюдается при остром инфекционном эндокардите, который вызывает чаще всего золотистый стафилококк, реже пиогенные стрептококки и грамотрицательные бактерии. Заболевание протекает с высокой лихорадкой гектического типа, ознобами, метастатическими абсцессами вследствие тромбоэмболии в сосуды мозга, почек, селезенки, сердечной мышцы. Разрушение клапана с развитием тяжелых гемодинамических расстройств происходит необычно быстро, иногда в течение 2-3 недель. Стафилококковый эндокардит развивается как осложнение очаговых гнойников, хирургических и кардиохирургических вмешательств, при инвазивных исследованиях сердечнососудистой системы, у инъекционных наркоманов. В последнее время возросла роль эпидермального (белого) стафилококка в развитии эндокардита, который в таких случаях имеет склонность к рецидивированию, а возбудитель отличается нечувствительностью ко многим антибиотикам (М.В. Таранова, 1998). Злокачественное течение и антибиотикорезистентность свойственны энтерококковому эндокардиту, который наблюдается у больных, перенесших операции на органах брюшной полости, гинекологические и акушерские оперативные вмешательства (в том числе аборты), урологические диагностические и лечебные процедуры (цитоскопия, катетеризация мочевого пузыря, операции на предстательной железе). Все чаще встречаются случаи эндокардита, вызванного грамотрицательными бактериями (кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, сальмонеллой), грибами (кандиды, аспергиллы, гистоплазмы и др.), анаэробами. Факторами риска заболевания этой этиологии являются алкоголизм, наркомания, длительный прием антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, операции на сердце и инвазивные диагностические исследования сердечно-сосудистой системы. Практически все нозокомиельные эндокардиты имеют нестентококковое происхождение, всем им свойственно тяжелое течение и резистентность возбудителей к антибиотикам. Бывает и так, что эндокардит вызывает микробная ассоциация из двух, трех и более патогенов. Такие эндокардиты характеризуются одновременным поражением двух или трех клапанов сердца, быстрым развитием малокурабелыюй сердечной недостаточности. К ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Мнения о частоте первичного и вторичного инфекционного эндокардита несколько разноречивы. Одни авторы указывают, что как и в доантибиотическую эру преобладает вторичное поражение сердечных клапанов, по другим же данным, частота первичного эндокардита несколько больше 50%. Первичный эндокардит протекает более тяжело, чаще бывает резистентность к проводимой терапии, дает более высокую летальность. Начало и течение болезни может быть острым и подострым. В обоих случаях первый период заболевания протекает под знаком более и менее резко выраженной инфекционной интоксикации. Больного беспокоит общая слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, похудание, иногда боли в суставах. Самый настораживающий симптом - это лихорадка с ознобами, при остром течении высокая, иногда гектическая, при подостром она может быть субфебрильной, поднимаясь эпизодически до более высокого уровня. Отсутствие лихорадки встречается нечасто, обычно при гломерулонефрите с почечной недостаточностью, при отчетливой сердечной недостаточности (реже) или у пожилых ослабленных больных. Лихорадка имеет очень важное значение и как показатель активности процесса, и как критерий эффективности или неэффективности терапии. Поэтому каждому больному следует измерять температуру тела через каждые 3 часа, а также во время любого познавания. Ценнейшую информацию дает физикальное исследование сердца, прежде всего аускультация, проводимая в динамике. При вторичном эндокардите уже при первом осмотре обнаруживаются признаки врожденного или приобретенного порока сердца, возникает подозрение на пролапс митрального клапана или гипертрофическую кардиомиопатию с обструкцией выходного отдела левого желудочка. Эти находки и подозрения должны быть немедленно верифицированы с помощью ЭхоКГ. Тот факт, что названные заболевания являются факторами риска инфекционного эндокардита, обязывает в последующем к тщательному аускультативному и ЭхоКГ-контролю состояния сердца. При прослушивании сердца диагностически значимы появление новых шумов, изменение громкости, продолжительности, тембра тех, которые выслушивались ранее. При эндокардите, поражающем до того интактные клапаны, аускультация и ЭхоКГ (а также допплерЭхоКГ) позволяют выявить первые признаки и разрушения, которые при остром варианте заболевания появляются уже спустя 2-3 недели после его начала, а при подостром позднее - через 4-6-8 недели. Эндокардит аортального клапана нередко обнаруживает себя появлением систолического шума по левому краю грудины и в точке Боткина, вследствие вегетации на створках клапана, суживающих устье аорты. Разрушение створок приводит к появлению типичного диастолического шума аортальной недостаточности, громкость и продолжительность, а также область распространения которого постепенно увеличивается. С выпадением аортального компонента П тона громкость его ослабевает, снижается диастолическое артериальное давление, начинают видимым образом пульсировать сонные артерии, а пульс на лучевой артерии приобретает характер pulsus celer et altus. Труднее выявить физикальными методами эндокардит митрального и в еще большей степени трикуспидального клапана. Это касается и первичной и особенно вторичной формы заболевания. Предметом внимания врача должны быть появление или изменение характера систолического шума и ослабление 1 тона на верхушке, а также возникновение систолического шума над мечевидным отростком грудины. Частое и порой фатальное осложнение инфекционного эндокардита - сердечная недостаточность, имеющая своей причиной, с одной стороны, грубые нарушения внутрисердечной динамики из-за разрушения сердечного клапана, с другой, поражение миокарда. Последнее, в свою очередь, может быть различным и по своему происхождению. Причина диффузного поражения миокарда - инфекционноаллергический миокардит как иммунокомплексное осложнение септической инфекции. О нем надо думать, когда сердечная недостаточность по своей тяжести не соответствует относительно мало выраженным клапанным изменениям. Очаговые изменения миокарда возникают или вследствие эмболизации венечных артерий частицами, оторвавшимися от клапанных вегетации, или за счет распространения воспалительного процесса в глубь миокарда, что при гноеродном характере возбудителя ведет к образованию мегимышечных абсцессов. В таких случаях возможны соответствующие изменения ЭКГ, нарушения ритма и проводимости. Особенностью эмболических инфарктов миокарда считается отсутствие ярко выраженных ангинозных болей. Рецидивирующие тромбоэмболии, очень разнообразные по калибру и локализации поражаемого артериального сосуда, помимо инфаркта миокарда, привносят в клиническую картину инфекционного эндокардита много других синдромов. Самыми частыми являются эмболии в церебральные артерии с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения. Острую ситуацию порождает эмболия в сосуды селезенки с ее инфарктом (изредка и с абсцессом), протекающая с сильным болевым приступом в левом подреберье, иногда легко распознаваемая по шуму трения воспаленной селезеночной капсулы. Эмболический инфаркт почки имитирует клинику камневой почечной колики, чему способствует гематурия, появляющаяся вместе с острыми болями в пояснице. Известны также тромбоэмболии в мезентериальные сосуды, сосуды сетчатки, нижних конечностей. Эндокардиту трехстворчатого клапана свойственны эмболии в легочную артерию с клиникой рецидивирующей пневмонии, а иногда и плеврита. Если тромбоэмболический эпизод происходит в начальный период заболевания, он иногда становится первым симптомом, вызывающим внимание и беспокойство больного. Мы неоднократно наблюдали больных, не придававших в течение какого-то времени значения недомоганию, лихорадке, и поступивших в клинику в связи с эмболией в мозговые, селезеночную и почечную артерии. Эмболии могут возникать и спустя несколько месяцев после окончания лечения, источник из - все те же клапанные вегетации, соединительнотканная организация которых протекает сравнительно медленно. Септические эмболы небольших размеров, занесенные током крови в vasa vasorum приводят к развитию микотических аневризм сосудов с возможным в последующем их разрывом. Микроэмболы в сосуды кожи и слизистых оболочек выявляются визуально в виде пятен Лукина-Либмана на конъюнктиве, узелков Ослера на подушечках канцевых фаланг пальцев рук, на ладонях и подошвах, виде линейных кровоизлияний под ногтями. Другой возможной причиной этих симптомов некоторые авторы считают микроваскулит. Васкулит и миокардит относятся к проявлениям второй стадии заболевания - иммуновоспалительной, связанной с накоплением циркулирующих иммунных комплексов. К иммунным осложнениям принадлежат также гломерулонефрит, артрит и редко встречающийся и не приводящий к печеночной недостаточности гепатит. Патология почек при инфекционном эндокардите разнообразна, и интерпретация ее не всегда проста. Протеинурия в первый период заболевания может быть следствием инфекционнотоксической нефропатии (так называемая протеинурия лихорадящего больного), а на фоне сердечной недостаточности - признаком застойной почки. При патологическом мочевом осадке (прежде всего, гематурии, сочетающейся с протеинурией) следует подумать о возможности гломерулонефрита, который может быть очаговым и диффузным. При очаговом симптоматика ограничивается умеренными изменениями в моче, при диффузном наблюдается иногда нефротический синдром, не очень высокая артериальная гипертензия и почечная недостаточность с ретенцией азотистых шлаков. Особенностью последней является ее обратимость: при успешном купировании инфекции азотвыделительная функция почек может полностью восстановиться, а явления гломерулонефрита или полностью пройти, или сохраниться в виде нерезко выраженного мочевого синдрома. В редких случаях при длительном торпидном течении эндокардита развивается амилоидоз почек. Наконец, интенсивная антибиотикотерапия может стать причиной тубулоинтеретициального нефрита. Септическая интоксикация обычно приводит к развитию гипо- или нормохромной анемии. Количество лейкоцитов варьирует от лейкопении до значительного лейкоцитоза, характерным считается повышение СОЭ до 50-70 мм ч/г. Отмечаются также гипер-гамма- и гипер-альфа2-глобулинемия, положительная формоловая проба, положительный С-реактивный белок. Большие новые возможности в диагностике эндокардита, решении тактических вопросов его лечения, определении прогноза открыло внедрение в клиническую практику ЭхоКГ. С помощью ЭхоКГ удается установить: 1. Наличие бактериальных тромботических вегетации. При этом информативность обычной трансторакальной двухмерной ЭхоКГ оценивается в 65-80% (она позволяет визуализировать вегетации размером 2-3 мм. Поэтому ее рекомендуют дополнять чрезпищеводной локацией, разрешающая способность которой составляет 1-1,5 м, а частота положительных результатов при наличии вегетации 90-95%. Трансэзофагенальная Эхолокация предпочтительнее при наличии давно существующей деформации створок (вторичный эндокардит), при эндокардите искусственного клапана, клапанов правого сердца, у лиц пожилого возраста, у которых дистрофические возрастные изменения створок можно принять за вегетации, а также в диагностике абсцессов миокарда. 2. Анатомические изменения внутрисердечных структур: разрыв и перфорации створок, их деформация, отрыв хорд, абсцесс миокарда, абсцессы створок, основания аорты, миокарда, межкамерные фистулы, что позволяет своевременно сформулировать показания к хирургическому лечению. 3. Состояние внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние миокарда (степень регургитации через пораженные клапаны, наличие объемной перегрузки левого желудочка и т.д.). Следует коротко остановиться на отдельных вариантах эндокардита, с которыми врачи познакомились сравнительно недавно и не приобрели еще достаточно большого опыта в их диагностике и лечении. Один из них - это инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов, ставший обыденной реальностью лишь в последнее десятилетие. Причин высокой наклонности наркоманов к заболеванию инфекционным эндокардитом несколько: снижение механизмов иммунной защиты, свойственное лицам, систематически употребляющим наркотики, часто рецидивирующая бактериемия в связи с полным игнорированием ими правил асептики при венопункциях, наконец, травматизация эндокарда потоком микропузырьков воздуха при венном введении наркотического вещества. Последнее, по-видимому, объясняет тот факт, что в 45-50% случаев у этих лиц поражается трикуспидальный клапан, первым стоящий на пути вводимых в вену веществ. Аортальный и митральный клапан поражаются соответственно в 35 и 30% случаев. У половины больных возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, причем именно он в 70-80% случаев поражает трехстворчатый клапан. Такой же локализацией отличается эндокардит, вызванный синегнойной палочкой. Напротив, другие часто встречающиеся патогены (энтерококк, кишечная палочка, грибы) обладают большим тропизмом к клапанам левого сердца. Эндокардит наркоманов протекает очень тяжело, сопровождаясь значительным и быстрым разрушением пораженного клапана, тяжелой интоксикацией, частыми тромбоэмболиями. Летальность при медикаментозной терапии составляет 80-90% (М.А. Гуревич, С.Я. Тазина, 1999). Часто приходится обращаться к хирургическому лечению, но и оно имеет неблагоприятный прогноз. По некоторым данным, через год после операции умирают 55%, а через 3 года 89% больных. Сравнительно новой для практических врачей является проблема эндокардита имплантированного искусственного клапана сердца, который бывает ранним (первые 2 месяца после операции) и поздним, возникающим в сроки от 2 до 6 месяцев после нее. При первом входными воротами инфекции становится операционное поле, а возбудителями золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы, вносимые с клапаном, шовным материалом, через аппарат искусственного кровообращения и т.д. Новая экзогенная инфекция часто резистентна к антибиотикам. Течение заболевания крайне тяжелое, с нарушением функции протеза, эмболиями, образованием абсцессов клапанного кальца и миокарда. На фоне консервативной терапии летальность до 80% (М.В. Таранова, 1998). Оптимальным в таких случаях считается реконструктивная операция с заменой протеза на фоне высоких доз антибиотиков. Поздний эндокардит протекает более благоприятно, хотя летальность и при нем достигает 20-40%. Инфицирование происходит после операции при эпизодической бактериемии, возникающей по разным причинам. Наиболее частые возбудители - зеленящий стрептококк, эпидермальный стафилококк, грамотрицательные бактерии. Сопоставляя клинику инфекционного эндокардита в прошлом и настоящем, различные исследователи подчеркивают некоторые особенности современного течения этого заболевания. К ним относятся: изменение спектра возбудителей и рост числа устойчивых к антибиотикам штаммов, (часто нозокомиальных), некоторая атипичность клинических проявлений (отсутствие высокой лихорадки и симптомов, ранее считавшихся очень характерными - пятен Лукина-Либмана, узелков Ослера и т.д., позднее формирование порока сердца при подостром течении эндокардита). Большие трудности для диагностики представляют моноорганные «маски» заболевания, когда на первый план в клинической картине выступают такие его иммунные осложнения, как гломерулонефрит с почечной, или миокардит с сердечной недостаточностью. Наконец, все авторы отмечают «постарение» инфекционного эндокардита: более 50% больных ныне старше 50 лет. Этому есть, конечно, определенные причины. Лица старших возрастных групп чаще подвергаются различным агрессивным диагностическим и лечебным воздействиям. По поводу разных острых и хронических заболеваний им выполняются инструментальные исследования желудочнокишечного тракта, мочевой системы, внутривенные введения лекарств, в том числе с применением венозных катетеров и т.д. Возрастные изменения иммунитета накладывают отпечаток на клиническое течение эндокардита: стертость клинических проявлений интоксикации, отсутствие лихорадки и т.д. К тому же одновременное наличие сопутствующих хронических заболеваний направляет диагностические поиски врача по ложному пути: на поиски онкологического заболевания при анемии и увеличении СОЭ, пиелонефрита, лихорадки, патологии мочевого осадка, и гипертрофии простаты. Внезапное возникновение очаговых мозговых нарушений вследствие тромбоэмболии объясняют атеросклерозом и гипертонической болезнью. С очень большим вниманием как в возможному признаку инфекционного эндокардита следует относиться к лихорадке (даже субфебрильной) у пожилых людей, особенно если она сочетается с одним из таких симптомов, как анемия, очаговые цереброваскулярные расстройства, сердечная или почечная недостаточность неясного происхождения. Трудности диагностики инфекционного эндокардита побудили ряд исследователей использовать в его распознавании принципы критериального диагноза. На основе статистического анализа большого числа наблюдений формулируется диагностическое правило, определяющее, какие сочетания симптомов обеспечивают достоверный, вероятный диагноз или полностью его исключают. Такого рода диагностические критерии существуют и за рубежом (из них наиболее известны критерии von Rein и критерии Дьюка, созданные в Duke Endocarditis Cervis), и в нашей стране (Т.Л. Виноградова, Н.С. Ципигина, 1998). Приведем клинические критерии диагностики инфекционного эндокардита Duke, рекомендуемые Американской ассоциацией сердца (1998). таблица 1 Клинические критерии (Duke) диагностики инфекционного эндокардита Основные критерии Положительные культуры крови. А. Наличие типичных возбудителей ИЗ в двух пробах крови - S.Viridans, S. Bovis, HACEK или - S.Aureus или энтерококи при инфицировании во внебольничных условиях и отсутствии первичного очага или Б. Стойкая бактериемия - двух положительных культур крови, взятых с интервалом более 12 ч или - 3 положительных культур крови из 4 отдельных проб (интервал времени между забором первой и последней пробы должен быть более 1 ч) 2. Признаки поражения эндокардита А. Зхокардиографические изменения, характерные для ИЗ - подвижные вегетации или - абсцесс или - новое повреждение искусственного клапана. Б. Развитие недостаточности клапана (нарастание или изменение имевшегося ранее шума недостаточно для диагноза). 1. Вспомогательные критерии Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков 1. Лихорадка (> 38 градусов С). 2. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву). 4. Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор). 5. Микробиологические данные (положительные культуры крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ). 6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвечающие основному критерию) Диагноз считается достоверным, если имеются 2 основных критерия или один основной и 3 вспомогательных, или только 5 вспомогательных критерия. Использование диагностических критериев Duke в отечественной клинической практике встречает затруднения, поскольку в качестве одного из двух основных и одного вспомогательного признака предлагается использовать данные микробиологического исследования крови. В то же время из таблицы 1 следует, что достоверный диагноз может быть поставлен и в отсутствие надежного микробиологического анализа, например, при сочетании второго основного и трех вспомогательных, или при наличии только пяти из шести вспомогательных признаков (исключая пятый). Принцип преимущественной опоры на более широкий круг клинических и параклинических симптомов и минимально возможного учета бактериологических данных достаточно удачно использован в диагностических критериях инфекционного эндокардита, предложенных Т.Л. Виноградовой и Н.С. Чипигиной (таблица 2). По наблюдениям авторов, предлагаемые критерии по чувствительности сопоставимы с критериями Duke. Общие принципы лечения инфекционного эндокардита 1. Основной метод лечения инфекционного эндокардита – антибиотикотерапия. При остром течении заболевания она должна начинаться незамедлительно, сразу же как только взята кровь на гемокультуру. Выбор первоначального лекарственного режима эмпирический, его всегда подсказывает сама острота и тяжесть болезни. В дальнейшем он может быть скоррегирован. При подостром, неосложненном варианте заболевания назначение антибактериальной терапии может быть на несколько дней отсрочено, до получения результатов бактериологического исследования. В этом случае, следовательно, выбор препарата с самого начала ориентирован на вид идентифицированного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. 2. Для лечения должны применяться антибиотики только бактерицидного действия в лекарственной форме для инъекционного введения. 3. Дозы антибактериальных препаратов должны быть высокими. В проводимых далее современных схемах лечения эндокардита рекомендуемые дозы обеспечивают концентрацию антибиотика в крови, значительно превышающую его минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) таблица 2 Диагностические критерии инфекционного эндокардита (по Т.Л. Виноградовой и Н.С. Чипигиной, 1998) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: Основные: 1.Лихорадка 2.Шум регургитации З.Спленомегалия 4.Васкулит. Дополнительные: Шомерулонефрит 2.Тромбоэмболии. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ 1. Эхокардиографическое подтверждение. 2. Лабораторные показатели: положительная гемокультура и/или анемия и/или увеличение СОЭ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ПРАВИЛО: ИЭ вероятен, если имеются более 2 основных клинических признаков или 2 основных клинических признака плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах. ИЭ достоверне при 2 основных клинических признаках плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации. 4. Для эрадикации возбудителя очень важна должная продолжительность антибиотикотерапии. При стрептококковом эндокардите она должна составлять не менее 4 недель, при стафилококковом не менее 6 недель, при грамотрицательных возбудителях 6-8 недель. Столько же продолжается лечение антибиотиками больных с инфицированным искусственным клапаном сердца. У небольшой части больных, обычно в течение первого месяца после отмены антибиотиков наблюдаются рецидивы заболевания. В целях их своевременного выявления рекомендуется исследование гемокультуры через 2 недели после прекращения антибактериальной терапии. 5. При неосложненном течении заболевания об эффективности проводимой антибиотикотерапии обычно свидетельствует нормализация температуры к концу первой недели лечения. 6. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита не является альтернативой медикаментозному и всегда проводится по достаточно строго определенным показаниям. 7. В иммуновоспалительной стадии (фазе) болезни в связи с появлением иммунных осложнений в форме диффузного гломерулонефрита, миокардита, васкулита допускается назначение глюкокортикоидов на фоне антибиотикотерапии. Схемы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита различной этиологии I. При эндокардите естественных клапанов, вызванном зеленящим стрептококком можно рассчитывать на эффективность бета-лактамов, включая бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины 1 и Ш поколений. Иногда к ним добавляют гентамицин: американские авторы полагают, что пенициллин и гентамицин обладают синергизмом в действии на Str. Viridas (хотя это мнение небесспорно). Используются следующие лекарственные режимы (начинают терапию обычно наиболее доступных антибиотиков): • Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут, каждые; ч., в/в или в/м, или • Бензилпенициллин 12-20 млн Еди/сут + Гентамицин* 160-240 мг/сут. В/в или в/м в 1-2-3 инъекциях в течение 2 нед. Далее продолжается монотерапия бензилпенициллином, или • Ампициллин 8-12 г/сут., в/в или в/м + Гентамицин в течение 2 нед. Далее монотерапия только ампициллином, или • Цефазолин 6-8 г/сут., в/в или в/м, через 6-8 час, или • Цефалотин 6-8 г/сут, в/в или в/м, через 6-8 час, или • Цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м, 1 раз в сутки, или • Цефтриаксон 2 г/сут, в/в или в/м, 1 раз в сутки + Гентамицин в течение 2 нед. Далее монотерапия цефтриаксоном, или • Цефотаксим 2-4 г/сут., в/в или в/м, через 6-8 час При аллергии на бета-лактамы или нечувствительности к ним стрептококка средством резерва является Ванкомицин 15-30 мг/кг/сут. (но не более 2 г/сут), в/в, в 2 инъекциях через 12 час. Терапия беталактамами и ванкомицином при любой схеме продолжается 4 недели. II. При энтерококковом инфекционном эндокардите рекомендуется назначить: • Бензилпенициллин 20-30 млн ЕД/сут, в/в или в/м через 4 час + Гентамицин в вышеуказанной дозе в течение 2 нед., или • Ампициллин 12-18 г/сут., в/в или в/м каждые 4 час. + Гентамицин 2 нед., или • Ванкомицин + Гентамицин 2 нед. Далее только ванкомицин. Общая продолжительность лечения 4-6 нед. III. При остром стафилококковом эндокардите показаны следующие варианты лечения: А. Если возбудитель чувствителен к пенициллину: • Бензилпенициллин 20-30 млн ЕД/сут. в/в или в/м каждые 4 часа + Гентамицин в течение 2 нед., или • Бензилпенициллин 20-30 млн ЕД/сут в/в или в/м каждые 4 часа + Рифамницин но 300 мг внутрь через каждые 8 час, или • Цефтриаксон 2 г/сут. в/в через 12 час, или • Ванкомицин 2 г/сут, в/в, через 12 час, или • Ванкомицин 2 г/сут, в/в через 12 час + Рифампицин по 300 мг внутрь через каждые 8 час. Длительность курса лечения 4-6 недель. Б. При выделении из крови стафилококка, пенициллинорезистентного, но чувствительного к метициллину: • Оксациллин 12-16 г/сут. в/в или в/м, каждые 4 час, или • Оксациллин 12-16 г/сут. в/в или в/м каждые 4 часа + Гентамицин в течение 3-5 дней, или • Цефазалин 6 г/сут в/в каждые 8 час. + Гентамицин в течение 3-5 дней, или • Оксациллин 12-16 г/сут. в/в или в/м через 4 часа + Рифампиуцин 300 мг внутрь через каждые 8 час, или • Цефтриаксон 2 г/сут, в/в, через 24 часа, или • Ванкомицин 2 г/сут, в/в, каждые 12 час, или • Ванкомицин 2 г/сут, в/в каждые 12 час + Рифампицин 300 мг внутрь через каждые 8 час. Продолжительность курса терапии 4-6 недель. В. При эндокардите, вызванном метициллинрезистентном стафилококком: • Ванкомицин 2 г/сут, в/в, каждые 12 час, или • Ванкомицин 2 г/сут, в/в через каждые 12 час + Гентамицин (2 недели), или Ванкомицин + Рифампицин, или • Имипенем-цилластатин (тиенам) 4 г/сут в/в, каждые 6 или 12 час. Лечение продолжается 6 недель. Г. Особенно напряженным должен быть режим лечения раннего эндокардита протезированного клапана, который часто вызывается золотистым или эпидермальным стафилококком. При метициллиночувствительном возбудителе Американская ассоциация сердца рекомендует назначать сразу 3 антибиотика: Оксациллин (или цефалоспорин (1 поколения) + Рифампицин + Гентамицин. При устойчивом к метициллину возбудителе вместо оксациллина или цефалоспорина назначается ванкомицин в том же сочетании. Терапия аминогликозидом продолжается 2 недели, другие антибиотики применяются в течение 6 нед. IV. При эндокардите, связанном с грамотрица-тельными бактериями, выбор антибактериальных средств зависит от конкретного возбудителя. А. При эндокардите, вызванном кишечной палочкой или протеем показаны: Ампициллин 10-12 г/сут., каждые 6 час. + Гентамицин 240 мг/сут., или Цефатаксим 3-6 г/сут., каждые 6 час. + Гентамицин 240 мг/сут. Цефтриаксон 2 г/сут, в/в, 1 раз в сутки. Б. При салъмонеллезном эндокардите: Цефотаксим 6 г/сут., через 6 час, + Гентамицин, или Ципрофлоксацин 0,4 г/сут., в/в, или в/м, через 12 час, + Гентамицин, или Имипенем-цилластатин (тиенам) - 3-4 г/сут, в/в через 6 час. В. При эндокардите, вызванном клебсиеллой: Цефтриксон 2 г/сут., в/в, 1 раз в сутки, или Цефотаксим 6-8 г/сут, в/в или в/м, каждые 6 час. + Гентамицин. Г. Инфекционный эндокардит, вызванный синегнойной палочкой, лечится комбинацией препаратов, обладающих антипсевдомонадной активностью. • Карбенциллин 12-16 г/сут, в/в, каждые 4 час. + Гентамицин 240 г/сут., или или • Пиперациллин 18 г/сут, в/в, каждые 4 ас. + Тобрамицин 240-320 мг/сут, или или • Азлоциллин 6-15 г/сут. + Амикацин 1 г/сут. в/в, через 24 час, или •Цефиащилим 3 г/сут., в/в, или в/и, каждые 8 час, + Гентамицин или амикацин, или • Ципрофлоксацин 0,4/сут, в/в, через 12 час. + Гентамицин или амикацин, или • Имипенем/цилластатин 4 г/сут, в/в, через 6 час. + Гентамицин или амикацин. Общая продолжительность 6-8 недель. V. Грибковый эндокардит принципиально предполагает необходиомость сочетанного (хирургического и медикаментозного) лечения. Медикаментозная терапия ведется в одном из следующих режимов: • Амфотерицин В 1,5 мг/кг/сут. (не более 90 мг) в/в, 1 раз в день или через день, или • Амфотерицин В в той же дозе + 5-флюороцитозин 50-150 мг/кг/сут. в/в 1 раз в сутки, или • Флуконазол 3-6 мг/кг, в/в, 1 раз в сутки. Обычно антигрибковая терапия эндокардита сочетается с хирургическим вмешательством. VI. Как уже отмечалось, очень часто выделить и идентифицировать возбудителя заболевания не удается. Поэтому существует большая группа больных инфекционным эндокардитом, этиология которого неизвестна, или к началу терапии, или остается неустановленной в течение всего курса лечения: учитывать, на естественном или искусственном клапане возник эндокардит, остроту течения заболевания, входные ворота инфекции, наличие наркомании. При этом возможны несколько клинических ситуаций, требующих различных терапевтических подходов. А. Острое течение заболевания заставляет предполагать его энтерококковое или стафилококковое происхождение, в связи с чем могут быть апробированы следующие схемы лечения. • Бензилпенициллин 20-30 мг ЕД/сут. + Гентамицин, или • Ампициллин 12-18 млн.ЕД/сут. + Гентамицин, или • Оксациллин 12-16 млн/сут, + Гентамицин, или • Ванкомицин + Гентамицин, или • Имипенем-цилластатин. Б. При подостром, более спокойном течении эндокардита его причиной обычно бывают менее вирулентные патогены, прежде всего, зеленящий стрептококк, что создает показания к следующим комбинациям антибиотиков: •Бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сут. + Гентамицин, или •Ампициллин 8-12 млн ЕД/сут. + Гентамицин, или •Цефтрисксон 2-4 г/сут., или В. Эндокардит инъекционных наркоманов вызывает стафилококки, энтерококки, грамотрицателъная палочковая флора, редко стрептококки. Поэтому для его лечения могут быть последовательно использованы различные антибиотики: • Бензилпенициллин 30 млн ЕД/сут. + Гентамицин, или •Оксациллин 12-14 г/сут. + Гентамицин, или •Ампициллин 8-10 г/сут. + Гентамицин, или • Цефотаксим 6-8 г/сут. + Гентамицин, или • Цефтриаксон 2-4 г/сут.+ Генамицин, или • Цефтазиадим 4-6 г/сут. +Гентамицин, или • Ципрофлоксацин 400 мг/сут. Средством резерва является сочетание ван-комицина с гентамицином или одновременно и с рифампицином. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии заболевания вошло в широкую медиуцинскую практику с 1965 года. Целью его является удаление очагоинфекции и коррекция гемодинамических расстройств, достигаемая у большинства больных путем имплантации механических или биологических клапанных протезов. Если же выраженной деформации клапанных створок нет, то хирурги ограничиваются удалением с их поверхности и поверхности подклапанных структур вегетации, обработкой клапана антисептиками, затем производят пластические операции на клапане. Чаще всего это ушивание перфораций и пластика перфоративных отверстий аутоперикардом. Оперативное лечение активного инфекционного эндокардита выполняется при наличии определенных показаний, которые Американской ассоциацией сердца раздельно формулируются для случаев поражения естественных и искусственных клапанов. Показаниями для оперативного лечения эндокардита естественных клапанов являются: - острая аортальная или митральная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, - острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией и ранним закрытием митрального клапана, - грибковый эндокардит, - абсцесс, аневризма синуса или аорты, - нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и бактериемия) после адекватной 7-10-дневной антибактериальной терапии, - рецидивирущие эмболии после адекватной антибактериальной терапии, - инфицирование грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению антибиотиками, при наличии признаков дисфункции клапана, - подвижные вегетации размером более 10 мм. Хирургическое лечение при поражении искусственного клапана показано в следующих случаях: - ранний эндокардит (в течение первых 2 мес. после операции), - сердечная недостаточность на фоне дисфункции клапана, - грибковый эндокардит, - стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии, - абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости, - инфицирование грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению, - нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и бактериемия) после адекватной 7-10-дневной антибактериальной терапии, - рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии, - вегетации любого размера на протезе или около него. Рекомендации Американской ассоциации содержат также уточнения, касающиеся тех случаев, когда вопрос целесообразности операции ставится в связи с эмболиями или Эхо-данными о характере вегетации на клапанах. Показанием к хирургическому вмешательству считается: Сохранение вегетации после системной эмболии: - вегетации на передней створке митрального клапана, особенно размером более 10 мм, - одна эмболия или более в течение первых 2 недель, - две эмболии или более во время противомикробной терапии или после ее завершения. Увеличение вегетации в размере после 4-недельнойпротивомикробной терапии. Летальность при операциях по поводу инфекционного эндокардита составляет около 8%, а хорошие отдаленные результаты отмечены у 80% больных с митральными и аортальными пороками, у 70% - с трикуспидальными пороками и у 55,5% - с митрально-аортальными пороками (Г.И. Цукерман, В.С, Дубровский, 1998). Профилактика инфекционного эндокардита Развитие вторичного инфекционного эндокардита у лиц с врожденными и приобретенными дефектами внутрисердечных структур дает основание расценивать эти состояния как факторы риска инфекционного эндокардита. Американская ассоциация сердца рекомендует делить их на 2 группы в зависимости от степени риска. Группа высокого риска включает: - наличие искусственных клапанов сердца, - инфекционный эндокардит, перенесенный в прошлом, - сложные врожденные пороки сердца с цианозом («синие пороки»). Со средней степенью риска инфекционного эндокардита сопряжены следующие заболевания: - приобретенные пороки сердца, - пролапс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок, - другие врожденные пороки сердца (кроме перечисленных выше и ниже), - гипертрофическая кардиомиопатия. Лицам с высоким и средним риском развития эндокардита при некоторых диагностических и хирургических врачебных вмешательствах, сопровождающихся высокой возможностью бактериемии, показано проведение антибиотикопрофилактики. При других заболеваниях сердца риск эндокардита не превышает среднепопуляционного, поэтому этим больным профилактическое введение антибиотиков не показано. К таким заболеваниям относят: - изолированный дефект межпредсердной перегородки, - оперированные больные дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком, - аортокоронарное шунтирование в анамнезе, - пролапс митрального клапана без митральной недостаточности, - функциональные или «невинные» шумы в сердце, - ревматическая лихорадка в анамнезе без порока, - водитель ритма и имплантируемый дефибриллятор. Антибиотикопрофилактика считается необходимой при тех врачебных манипуляциях, когда вероятность бактериемии велика, и она связана с инвазией микроорганизмов, известных как частые возбудители инфекционного эндокардита. К ним относятся следующие врачебные вмешательства: • Стоматологические: экскреция зубов, установка имплантатов, вмешательства на корне зуба и др. • На дыхательных путях: Тонзиллэктомия, операция с нарушением целостности слизистой оболочки, бронхоскопия жестким бронхоскопом. • На желудочно-кишечном тракте: склеротерапия варикозно-расширенных вен, дилатация стриктуры пищевода, эндоскопическая ретроградная холангиография, операции на желчных ходах, операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника. • На мочеполовых путях: операции на простате, цистоскопия, дилатация уретры. Следует уточнить, что при операциях на желудочно-кишечном тракте, антибиотикопрофилактика оправдана только при заболеваниях, относящихся к группе высокого риска. При других диагностических и терапевтических вмешательствах, профилактическое введение антибиотиков не показано. К ним принадлежат операции и инвазивные исследования: • На дыхательных путях: интубация трахеи, бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией), импаностомия. • На желудочно-кишечном тракте: Чреспищеводная эхокардиография, Эндоскопия, в том числе с биопсией. • На мочеполовых путях: Чрезвагинальная гистерэктомия, Роды, Кесарево сечение, При отсутствии инфекции: катетеризация уретры, медицинский аборт, стерилизация, установка внутриматочных средств. •Другие: Катетеризация сердца, в том числе ангиопластика, Имплантация водителя ритма и эндопротеза в коронарные артерии. И здесь есть уточнение. При бронхоскопии гибким бронхоскопом, чреспищеводной ЭхоКГ, эндоскопической биопсии органов желудочно-кишечного тракта и чрезвагинальной гистерэктомии у больных группы высокого риска антибиотикопрофилактика признается возможной. Существует современные конкретные схемы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита, разные для различных клинических ситуаций. Содержание этих рекомендаций зависит прежде всего от того, на каком органе выполняется то или иное диагностическое или терапевтическое вмешательство. При врачебных манипуляциях в полости рта, на дыхательных путях и пищеводе наиболее актуальным является предупреждение бактериемии, связанной с поступлением в кровь зеленящего стрептококка. Поэтому за 1 час до вмешательства назначают внутрь 2 г. амаксициллина. Если оральный прием препарата невозможен, за 30 мин. Вводят в/в или в/м ту же дозу ампициллина. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда вместо них могут быть назначены: •Линкомицин (клиндамицин) 0,6 внутрь, или • Азитрамицин 0,5 внутрь, Кларитрамицин 0,5 внутрь, или •Эритромицин 1,0 внутрь, или •Цефалексин 2,0 внутрь, или • Цефадроксил 2,0 внутрь. Все пероральные препараты даются больному за 1 час до предстоящего вмешательства. При невозможности орального приема лекарства за 30 мин. До вмешательства можно ввести: •Линкомицин (клиндамицин) 0,6 в/в, или •Цефазолин 1,0 в/в или в/м. Рекомендуемые цефалоспорины 1 поколения не следует применять, если непереносимость пенициллина носит характер гиперчувствительности немедленного типа. Практиковавшееся прежде повторное назначение антибиотиков через 6-8 час после выполненной процедуры в настоящее время признано ненужным. При врачебных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах наиболее реальна угроза возникновения энтерококковой бактериемии, а также проникновения в кровяное русло грамотрицательной палочковой флоры. В группе больных со средним риском развития инфекционного эндокардита профилактика осуществляется назначением 2,0 г амоксициллина за 1 час или введением 2,0 ампициллина в/в или в/м за полчаса до вмешательства. При аллергии к аминопенициллинам вводится 1,0 ванкомицина в/в, инфузионно в течение 1-2 часа, причем инфузию следует закончить за полчаса до начала вмешательства. При высоком риске эндокардита показано введение ампициллина 2,0 в/в или в/м с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг (но не более 120 мг) за полчаса до начала вмешательства. Через 6 час. После его окончания повторно вводится 1,0 ампициллина или дается для приема внутрь 1,0 г амоксициллина. В случае непереносимости аминопенициллинов перед вмешательством они заменяются ванкомицином в виде капельной инфузии (1,0 г), доза одновременно вводимого гентамицина та же. После вмешательства повторное введение антибиотиков не рекомендуется. Исходы заболевания и прогноз Прогнозировать исход инфекционного эндокардита нелегко, поскольку в каждом конкретном случае он зависит от многих факторов: вида возбудителя, первичного или вторичного характера заболевания, времени установления диагноза и начала лечения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, состояния гемодинамики до и на фоне болезни, адекватности антибактериальной терапии, своевременности хирургического лечения. Факторами, ухудшающими прогноз, являются пожилой возраст, наркомания, наличие сердечной недостаточности, полимикробный характер инфекции, отрицательный результат посева крови, устойчивость возбудителя к антибиотикам, позднее начало лечения, вовлечение в патологический процесс аортального или нескольких клапанов сердца. Особенно плохой прогноз при эндокардите протезированных клапанов, грамотрицателыюй грибковой его этиологии. При успешной терапии 5-летняя выживаемость больных с инфицированием естественных клапанов составляет 60-70%, с инфицированием протезированных клапанов около 50%. Может ли больной инфекционным эндокардитом выздороветь без антибактериальной терапии? Ряд авторов считают, что это возможно, хотя и случается крайне редко. Некоторые исследователи (Е.Е. Гогин и В.П. Тюрин) даже называют точные цифры: по их мнению, это случается в 0,5% случаев. Возможны рецидивы заболевания не только при поражении искусственных клапанов, о чем уже говорилось, но и естественных. Ранними считаются рецидивы, возникающие в первые 3 мес. после начала клинической ремиссии, поздними - те же, что случаются в течение последующих месяцев первого года. Полностью выздоровевшим больного можно считать только через 12 мес. после выписки из стационара. Если больной снова заболевает эндокардитом спустя более, чем через год, после однажды перенесенного, то говорят о новом повторном эндокардите.