Организация профилактики, диагностики и лечения ВИЧ
advertisement
Администрация Ростовской области Министерство здравоохранения Ростовской области Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в Ростовской области УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра здравоохранения области _____________ С.В.Шлык 08 февраля 2010 года ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Практическое руководство Ростов-на-Дону 2010 год Организация мероприятий по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ инфекции в лечебнопрофилактических учреждениях муниципальных образований области: Методическое пособие. Министерство здравоохранения Ростовской области, ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО Ростов-на-Дону, 2010 год Авторы: д.м.н. Бекетова Е.В., Крат А.В., Репенко Н.А., Баташева И.И., Скляная Е.А., Быков С.А., к.м.н. Калинина Т.Э., Бойков Н.А., Скалыга Н.И., Майорова О.А., к.м..н. Романцева Н.Э. 1 Материалы, изложенные в пособии, могут быть использованы при организации мер противодействия распространения ВИЧ инфекции, проведении диагностики, диспансерного наблюдения и антиретровирусной терапии у ВИЧ инфицированных пациентов в учреждениях здравоохранения муниципальных образований. Пособие предназначено, для организаторов здравоохранения, врачейинфекционистов, педиатров, врачей других специальностей муниципального звена здравоохранения. Рецензенты: д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии Кондратенко ГОУ ВПО РостГМУ Т.А. Содержание Введение_________________________________________________ 1. Организации системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции и оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ в муниципальном образовании области, общие вопросы_______________________ 2. Профилактика ВИЧ-инфекции среди различных групп населения____________________________ 3. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции, правила освидетельствования в лечебных учреждениях__________________ 4. Консультирование при проведении освидетельствования на ВИЧ-инфекцию________________________ 5. Диагностика и организация противоэпидемических мероприятий при выявлении случая ВИЧ-инфекции__________________________ 6. Диспансерное наблюдение и антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфициованных больных _______________________ 7. Скрининговые обследования на туберкулёз больных ВИЧ-инфекцией и превентивная терапия_________________ 8. Оппорутнистические инфекции у ВИЧ-инфицированных________________________________________ 9. Правовые рекомендации по вопросам ВИЧ/СПИДа______________ 10. Примерные обязанности должностного лица, ответственного за организацию профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в муниципальном образовании Ростовской области (ответственного организатора)__________________________________ 2 11. Примерные обязанности врача, ответственного за проведение профилактических и специальных мероприятий по ВИЧ-инфекции (доверенного врача)_______________________________________________________ 12. Приложение 1 (карта развёрнутой эпидемиологически значимой информации по случаю ВИЧ-инфекции)__________________________________ 13. Список использованной литературы___________________________ Введение Современные масштабы распространения ВИЧ-инфекции на территории Ростовской области были обусловлены проникновением вируса в среду потребителей инъекционных наркотиков в 1996-1997 годах и последующим распространением вируса в популяции гетеросексуального населения. К настоящему времени основной массив (76,7%) выявляемых ежегодно случаев ВИЧ-инфекции обусловлен незащищёнными половыми контактами с инфицированными ВИЧ людьми. В 60% - 70% случаев поражаются молодые люди в возрасте 18-40 лет. Перечисленные особенности эпидемии обусловили повсеместное распространение заболевания. ВИЧ-инфекция регистрируется на всех 55 территориях области. Учитывая скрытое течение заболевания, а также массовый характер ведущего пути передачи, прогноз развития эпидемии крайне неблагоприятен, а расчетное число инфицированных ВИЧ в области составляет не менее 10 тыс. человек. Несмотря на большое количество задействованных лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников, в области остаётся нерешённой проблема оказания качественной медицинской помощи, максимально приближённой к пациенту. За последние 3-4 года значительно развилась сеть доверенных врачей ЛПУ муниципального звена. Для усиления кадрового потенциала проведены обучение и подготовка медицинских кадров, в первую очередь, инфекционистов и терапевтов медицинских учреждений. Задача обеспечения доступа к регулярному обследованию, включая определение СД4 и вирусной нагрузки не менее 1 раза в год всех инфицированных ВИЧ решается Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в Ростовской области. Качественное диспансерное наблюдение с обязательным исполнением всего объёма обследований в соответствии со стандартом должно быть обеспечено в ЛПУ по месту жительства пациента. Для этой цели представляется необходимым оптимизировать организацию оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ и перераспределить её объёмы между муниципальным и субъектовым уровнями. К началу 2010 года далеко не во всех муниципальных образованиях Ростовской области существует стройная система профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий по вопросам ВИЧинфекции. Предлагаемый метод организации противодействия распространения ВИЧ-инфекции и оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ позволит проводить полноценную работу по профилактике ВИЧ-инфекции и обеспечению качественного медицинского обслуживания людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС). Организация системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции и оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ в муниципальном образовании, общие вопросы Предлагаемый подход к организации системы противодействия распространения ВИЧ-инфекции и оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ может быть использован во всех муниципальных образованиях Ростовской области. Для стратегического планирования и координации совместных усилий партнёров по реализации профилактических мероприятий (в том числе: комитетов по молодёжной политике, отделов по образованию, культуре и спорту, бизнес-сообщества, религиозных конфессий, общественных организаций и др.), контроля соблюдения принципов преемственности в работе по вопросам ВИЧ-инфекции соответствующих медицинских служб (акушерско-гинекологической, инфекционной, педиатрической, лабораторной и др.) целесообразно назначение ответственного за организацию комплекса мероприятий по противодействию распространению ВИЧ/СПИДа на территории из руководящего состава управления 3 здравоохранения, ЦГБ/ЦРБ (желательно, заместителя руководителя по организационно-методической работе). Работа руководителя такого уровня позволит инициировать разработку и реализацию территориальных программ с целевым финансированием мероприятий, осуществлять исполнение, контроль и оценку эффективности межведомственных планов по обучению населения мерам профилактики ВИЧ-инфекции, привлекать максимальное число заинтересованных структур к совместным действиям, развивать инфраструктуру оказания услуг целевым контингентам и населению в целом, организовать оказание медицинской помощи в территориальных поликлиниках по месту жительства. Для непосредственного исполнения противоэпидемических и лечебных мероприятий назначается врач, ответственный за проведение профилактических и специальных мероприятий по ВИЧ-инфекции (доверенный врач). С учетом того, что в функции доверенного врача входят организация и оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, на эту должность рекомендуется назначать врачаинфекциониста, при его отсутствии – врача-терапевта. В настоящее время на всех административных территориях области назначены и работают такие специалисты. По городу Ростову-на-Дону в каждом лечебном учреждении определён врач, ответственный за проведение профилактических и специальных мероприятий по ВИЧ-инфекции. Деятельность двухуровневой схемы «организатор здравоохранения – ответственный исполнитель» способствует оптимальному построению системы профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий не только в рамках ЛПУ, но и муниципального образования в целом. Изложению примерных функциональных обязанностей обоих специалистов посвящены отдельные главы данного пособия. Вопросы координационного межведомственного взаимодействия с привлечением бизнес-сообщества, трудовых коллективов, неправительственных организаций, средств массовой информации по противодействию распространению ВИЧ-инфекции целесообразно решать с участием Администрации муниципального образования. Для координации и стратегического планирования мероприятий по борьбе с ВИЧ-инфекцией в масштабе региона утверждён постановлением Администрации области от 27.04.2007г. № 174 и активно функционирует областной межведомственный совет по вопросам борьбы с заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). В рамках Совета консолидированы усилия и партнёрство разнопрофильных министерств и ведомств, общественных организаций, церкви, СМИ, гражданского общества. Обеспечено устойчивое финансирование проблемы – в рамках целевой программы «АнтиВИЧ/СПИД». Во всех учреждениях образования области (школах, ССУЗах) внедрено системное обучение по вопросам ВИЧ-инфекции. Регулярно проводятся массовые информационные кампании (не менее 2-3 в год) с использованием СМИ на всех территориях области среди молодёжи и населения в целом, а так же работа по профилактике распространения ВИЧ и вирусных гепатитов В и С среди потребителей инъекционных наркотиков, трудовых мигрантов, других групп населения, наиболее уязвимых к ВИЧ. Значительно расширено количество неправительственных организаций, работающих совместно с Центром СПИД по проблеме ВИЧ/СПИДа. Если в 2006 году таких организаций было 2, то к середине 2010 уже около 30-ти. При активном участии Совета, в 2008 году впервые в Ростовской области реализованы мероприятия Международного автопробега «СПИД-СТОП!», в рамках которого были проведены: обучающий семинар для журналистов региональных СМИ, массовое обследование населения на ВИЧ-инфекцию с вручением призов, цикл лекций для учащейся молодёжи всех ССУЗов г.Ростова-на-Дону, гала-концерт на Фонтанной площади города с участием звёзд молодёжной эстрады. В период роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией, преобладания полового пути передачи инфекции, единственно возможной мерой борьбы с распространением ВИЧ среди населения является профилактика, что необходимо учитывать при организации работы по противодействию эпидемии на территориях области. Описанию мероприятий, входящих в понятие «профилактика» посвящён отдельный раздел данного пособия. Таким образом, залогом эффективной системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции и оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ в муниципальном образовании являются: Наличие двухуровневой схемы ответственных специалистов «организатор здравоохранения – ответственный исполнитель» . Наличие координирующего органа при Администрации муниципального образования, обеспечивающего заинтересованность и систематичную работу всех причастных структур. 4 Наличие подготовленного специалиста, способного организовать и проводить диспансерное наблюдение и лечение больных ВИЧ-инфекцией на уровне муниципального лечебнопрофилактического учреждения. Территориальная программа «Анти-ВИЧ/СПИД» с устойчивым целевым финансированием профилактических мероприятий. Развитие института общественных организаций (реабилитационные центры, партнёрские организации, работающие по принципу «равный – равному», молодёжные и общественные объединения). Профилактика ВИЧ-инфекции среди различных групп населения Эпидемия ВИЧ-инфекции в Ростовской области продолжает разрастаться, число людей, живущих с ВИЧ, неуклонно увеличивается. Болезнь поражает, прежде всего, людей в молодом, репродуктивном и наиболее трудоспособном возрасте, имеет пожизненный характер, ведет к негативным социальным, экономическим и демографическим последствиям. Эффективного средства специфической профилактики ВИЧ-инфекции до сих пор не найдено. Заболевание не поддается излечению, несмотря на существенные достижения в увеличении продолжительности и улучшении качества жизни больных, благодаря широко применяемой во всем мире высокоактивной антиретровирусной терапии. Вместе с тем, обеспечение лечением и уходом ВИЧ-инфицированных лиц становится все более затратной статьей расхода в бюджетах многих стран, в том числе и в России. Поэтому, на сегодняшний день самым эффективным, самым экономичным и самым мощным ответом общества эпидемии ВИЧ/СПИДа, является создание условий, ограничивающих распространение ВИЧ-инфекции, то есть – проведение профилактических мероприятий. Опыт борьбы с ВИЧ-инфекцией в странах, которые добились снижения темпов роста заболеваемости, показывает, что в настоящее время альтернативы профилактике нет, и только просвещение и обучение населения поведению, безопасному в плане заражения ВИЧинфекцией, могут радикально повлиять на изменение сложившейся обстановки. Благодаря энергично реализуемым профилактическим программам, отмечаются положительные тенденции в сексуальном поведении молодежи, а именно – расширение практики пользования презервативами, более позднее начало половой жизни и уменьшение числа половых партнеров. Борьба с ВИЧ-инфекцией – забота не только здравоохранения. Это сложная и многосторонняя проблема, затрагивающая социальную, экономическую, образовательную, культурную жизнь общества, вопросы нравственности и морали, а следовательно и меры противодействия эпидемии должны быть многоаспектными и не ограничиваться только медицинскими. Задача предупреждения распространения ВИЧ/СПИДа не может и не должна решаться отдельным ведомством. Субъектами профилактической деятельности являются федеральные и региональные органы государственной власти, органы местного самоуправления, педагогическое, научное, культурное сообщества, учреждения юстиции, церковь, НКО, молодежные объединения, СМИ, все граждане России, в том числе семья и родительская общественность. ВИЧ-инфекция относится к разряду социальных заболеваний, в борьбе с которыми профилактика занимает одно из ведущих мест и ее необходимо проводить повсеместно и широкомасштабно, охватывая все население, особенно наиболее уязвимые его группы. Работа по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции регламентируется правовыми документами РФ и Минздравсоциразвития, и должна предусматривать следующие уровни профилактики: - - Первичный уровень – ограничение числа случаев ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду здорового образа жизни, безопасного секса, отказа от употребления наркотиков среди всего населения, молодежи и целевых групп (ПИН, КСР, мигранты, безнадзорные дети, правонарушители, военнослужащие, персонал медучреждений и т.д.). Осуществляется массовый скрининг. Вторичный уровень – раннее выявление и специфическое лечение больных ВИЧ-инфекцией, для чего осуществляется поисковый скрининг среди групп риска. Третичный уровень – лечение и реабилитация людей, инфицированных ВИЧ. Эффективная борьба с ВИЧ-инфекцией требует выработки стратегии и подходов, отличающихся от традиционных моделей профилактики инфекционных заболеваний, поскольку новые случаи заражения происходят, в основном, в результате особенностей образа жизни и действий, скрытых от посторонних глаз и не поддающихся простым запретам и контролю. Профилактические мероприятия при ВИЧ-инфекции – это комплекс скоординированных административных, организационных, просветительских, медико-санитарных мер, направленных на 5 предотвращение возникновения и распространения случаев ВИЧ-инфекции на территории. При планировании и реализации мероприятий в сфере профилактики необходимо обеспечить массовый охват населения (в первую очередь молодого работающего населения, подростков, женщин и др.) профилактической работой, направленной на предотвращение новых случаев ВИЧ-инфекции. Наряду с этим расширять деятельность, направленную на прекращение дальнейшего распространения ВИЧинфекции среди уязвимых групп, практикующих рискованное поведение (потребители инъекционных наркотиков, лица, предоставляющие секс-услуги за плату и др.). В условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения и отхода от устаревших жестких административных методов борьбы с инфекционными заболеваниями, в т.ч. с ВИЧ- инфекцией, наибольший профилактический эффект достигается при реализации целевых комплексных программ, разработанных с учетом конкретных особенностей и потребностей территории и включающих в себя, как базовые компоненты, ориентированные на широкие слои населения, так и узконаправленные – для уязвимых групп. При разработке таких программ важно учитывать не только эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям на данной территории в настоящее время, но и данные прогноза на годы, предусмотренные для реализации программы. Целевая территориальная программа должна отражать основные положения соответствующих федеральной и региональной программ и, таким образом, способствовать реализации государственной политики по борьбе с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями на конкретной административной территории Российской Федерации. Основные мероприятия территориальной целевой программы должны быть направлены на стабилизацию эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции на территории, а также способствовать внедрению в медицинскую практику эффективных методов диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний, что в итоге, приведет к снижению показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией, уровня смертности, инвалидизации, повышению качества и продолжительности жизни больных. Территориальная целевая программа – это самостоятельный документ с отдельным финансовым обеспечением мероприятий. Объем финансирования целесообразно расписать по годам, в соответствии с его источниками (например, федеральный бюджет; областной бюджет; местный бюджет; внебюджетные источники). Учитывая, что диагностические и лечебные мероприятия в ближайшие годы будут финансироваться за счет приоритетного национального проекта, профилактический раздел деятельности максимально должен быть обеспечен за счет местных средств. В настоящее время эпидемия ВИЧ-инфекции в Ростовской области вышла за пределы уязвимых групп и все сильнее затрагивает самые широкие слои населения. Одним из факторов, содействующих распространению ВИЧ-инфекции, является недостаточный охват населения профилактическими программами и услугами и, как следствие, отсутствие знаний о механизмах распространения эпидемии и низкое осознание людьми собственного риска инфицирования. На этом этапе одним из ключевых компонентов профилактики должна стать реализация комплексных информационно-просветительских кампаний, направленных на: постоянное информирование населения о ВИЧ-инфекции, путях ее распространения и профилактических мерах; - пропаганду необходимого минимума знаний, которые позволят предотвратить распространение инфекции; - повышение толерантности в отношении людей, живущих с ВИЧ,; - привлечение населения (в том числе уязвимых групп) к услугам лечебно-профилактических учреждений (консультирование, тестирование, лечение). Основными группами населения, на которые должна быть ориентирована профилактическая работа по ВИЧ/СПИДу, являются: - - население в целом; - трудовые коллективы; - подростки и молодежь; - медицинские работники; - потребители инъекционных наркотиков; - работники коммерческого секса; - ЛЖВС. Обучение населения навыкам предупреждения заражения ВИЧ может осуществляться на трех уровнях: 6 Массовом - при котором обеспечивается распространение общей информации о рисках инфицирования и способах предотвращения заражения ВИЧ среди больших масс населения, вне зависимости от особенностей получателей информации. Массовый уровень информирования применяется с использованием средств массовой информации: телевидения, радиовещания, периодической печати, интернет-сайтов, плакатов и других наружных информационных материалов. Для широкой пропаганды здорового образа жизни могут быть использованы массовые мероприятия (концерты, соревнования, массовые молодежные акции, дискотеки, ток-шоу и другие интерактивные мероприятия, социологические опросы и т. п. в ходе которых рекомендуется размещать наглядную агитацию, распространять тематическую информационно-просветительскую печатную продукцию). При проведении просветительских мероприятий в молодежной среде необходимо делать акцент на то, что лучшей защитой от инфекции является взаимная верность. В любой аудитории должны пропагандироваться семейные ценности. - Групповом – предоставляющем информацию, направленную на однородную группу населения или специфичную для определенной группы населения (учащиеся образовательных учреждений, родители, педагоги, военнослужащие, сотрудники милиции, медработники, беременные женщины, мигранты и др.). Групповое обучение применяется в группах лиц с возможным единым фактором риска заражения ВИЧ – в форме лекций, бесед, диспутов, круглых столов, тренингов. Целесообразно использовать наглядные материалы (видеофильмы, ролики, плакаты), распространять специальную информационную литературу (брошюры, буклеты, листовки и т. п.). Подобные занятия дают не только теоретические знания, но и возможность ориентироваться в нестандартных ситуациях, принимать ответственные решения, осваивать навыки общения. - Индивидуальном – когда информация касается особенностей жизни отдельного лица. Эта форма профилактической работы является наиболее эффективной, т.к. позволяет сконцентрировать внимание на особенностях поведения и проблемах отдельно взятого обучаемого лица. Данная форма работы позволяет консультируемому не быть пассивным слушателем, активно участвовать в разговоре, высказывать свое мнение, что способствует формированию личных позиций в отношении вредных привычек и рискованного поведения. Недостаток индивидуального метода – малый одномоментный охват населения. Наиболее ярким примером индивидуального метода профилактики – является до- и послетестовое консультирование. Индивидуальное консультирование – это важный элемент общей профилактической работы с населением. Ежегодно более 10% жителей области обследуются на ВИЧинфекцию. Учитывая, что проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно в законодательном порядке предшествовать консультирование обследуемого, то как минимум, эти 10% населения, охваченного скринингом, должны также обязательно получать конфиденциальную, квалифицированную, доступную и полную информацию о путях передачи ВИЧ, способах защиты от заражения и рекомендации о возможности изменения поведения, рискованного в плане заражения ВИЧ. - Профилактическую работу необходимо построить таким образом, чтобы с помощью различных форм оказывать влияние на разные группы населения (первичная, вторичная, третичная профилактика). При этом основная работа должна быть направлена на звено первичной профилактики – общее население. Действия по организации и проведению профилактических мероприятий требуют конкретных подходов и методов с учетом реальных местных условий и ситуации. Необходимо учитывать и тот факт, что эффективная профилактика возможна только в том случае, если объект профилактики (население) активно участвует в ней. Информационно-просветительская работа – это неотъемлемая часть работы ответственного врачаорганизатора. Ответственный врач, являющийся основным и главным организатором мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на территории, должен грамотно владеть информацией об эпидемиологии, профилактике, диагностике и лечении ВИЧ/СПИДа. Для этого необходимо предусмотреть периодическую стажировку и теоретическую подготовку ответственных специалистов на базе ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ в РО» по основным вопросам ВИЧ-инфекции, изучение директивных, инструктивно-методических документов, формирование навыков консультирования. Лабораторная диагностика ВИЧ - инфекции, правила освидетельствования в лечебных учреждениях В соответствии с: - Федеральным законом от 30.03.95 №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской 7 Федерации заболевания, вызываемого, вирусом иммунодефицита человека»; - приказом МЗ РФ №170 от 16.08.94 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ»; - приказом МЗ МП РФ №295 от 30.10.95 « О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»; - приказом МЗ РФ №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧинфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение АРВ профилактики ВИЧ от 19.12.03; - методическими рекомендациями МЗ СР РФ №59500-РХ от 06.08.07 «Методические рекомендации о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию». Обязательному обследованию на ВИЧ инфекцию подлежат: - доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов - при каждом взятии донорского материала; - работники отдельных профессий при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров; - беременные (при первичном обращении по поводу беременности, на 30-34 неделе беременности и если ранее не проведено обследование – при поступлении на роды); - дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей (при рождении, в 12 и 18 месяцев); - иностранные граждане и лица без гражданства, при обращении за получением гражданства, вида на жительство, или разрешения на работу в РФ; - лица, поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по контракту. Рекомендуется обследовать на ВИЧ-инфекцию, при добровольном согласии, лиц: - с клиническими симптомами, указывающими на ВИЧ-инфекцию - больных ВИЧ-ассоциированными заболеваниями; - наркоманов; - гомосексуалистов; - имеющих большое количество половых партнеров; - находящихся в местах лишения свободы; - призываемых на военную службу; - контактных по ВИЧ-инфекции. По желанию лиц, добровольное обследование может быть анонимным. Лабораторное обследование с целью установления факта инфицирования ВИЧ, как правило, заключается в исследовании сыворотки крови на наличие специфических антител методом ИФА, с использованием разрешенных к применению тест-систем, в лабораториях, имеющих лицензию МЗ РФ. Следует учитывать, что антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев от момента инфицирования, у 5-9% - через 6 месяцев, у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний период обнаружения антител к ВИЧ - 2 недели с момента заражения. При получении положительного результата, следует повторить исследование той же сыворотки на другой серии тест-системы. При отрицательном результате в 2-х системах из 3-х выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При повторном положительном результате (2 из 3-х) учреждение направляет сыворотку в референслабораторию, где её тестируют в двух повторах на других системах ИФА. При положительном результате ИФА в референс-лаборатории, проводится дальнейшее исследование сывороток в иммуноблоте, что позволяет охарактеризовать антитела против каждого белка вируса и следовательно, подтвердить серопозитивность или выявить возможность неспецифической реакции. При получении сомнительных, неопределенных результатов в иммунном блоттинге проводят повторные исследования на антитела к ВИЧ через 3 месяца, и при сохранении неопределенных результатов - еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факты риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. Даже при высокой чувствительности и специфичности метода ИФА остается возможность ложноположительного и ложноотрицательного заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции. К ложноположительным результатам относится тестирование детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных 8 матерей, имеющих при рождении материнские антитела к ВИЧ. К ложноотрицательным результатам относятся случаи тестирования недавно инфицированных ВИЧ людей, у которых, при наличии в крови вируса иммунодефицита человека еще не успели выработаться в достаточном для обнаружения количестве антитела к ВИЧ. В этих случаях плазму крови исследуют методом ПЦР с целью обнаружения генных материалов ВИЧ. Результат ПЦР может быть положительным на ранних стадиях инфекции. У детей родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, повторные положительные результаты ПЦР в первое полугодие жизни, являются диагностическим критерием в пользу ВИЧ-инфекции. С целью определения стадии, характера и прогноза течения ВИЧ-инфекции, а также для мониторинга противовирусной терапии: - плазму крови больных исследуют количественным методом ПЦР (определение вирусной нагрузки ВИЧ); - кровь исследуют на содержание субпопуляций Т-лимфоцитов, и другие параметры для оценки иммунного статуса. Лучшим материалом для перечисленных видов исследований является венозная кровь. Чаще всего ее берут из локтевой вены. Метод взятия крови с помощью вакуумных систем имеет ряд преимуществ, основными из которых является обеспечение высокого качества пробы и предотвращение контакта с кровью пациента. Для получения сыворотки (для исследования на наличие антител ИФА; биохимические показатели; некоторые параметры иммунограммы: иммуноглобулины и ЦИК) кровь забирают в Vacutainer с активатором свертываемости. Для получения цельной крови (на иммунограмму, гематологические исследования) или плазмы (на ПЦР) кровь забирают в Vacutainer с антикоагулянтом К3 ЕДТА, который содержится в количестве, обеспечивающем точное соотношение с кровью. Сразу же после заполнения пробирки кровью до указанного на ней объема пробу следует осторожно перемешать: пробирку без антикоагулянта – 5-6 раз, с К3 ЕДТА – 8-10 раз. Пробирки нельзя встряхивать, это может вызвать пенообразование и гемолиз. Гиперлипидные и гемолизированные сыворотки, а также цельная кровь с образовавшимся сгустком (в пробирках с антикоагулянтом) исследованию не подлежат, так как могут привести к получению недостоверных результатов анализов. Во избежание этого кровь необходимо забирать натощак с 8 до 10 часов утра, соблюдая меры по предотвращению гемолиза эритроцитов и образования микросгустков в Vacutainer с антикоагулянтом. Важнейшим моментом в обеспечении качества исследований является транспортировка в лабораторию. Доставка должна осуществляться в контейнерах с крышками, из материала, подвергающегося дезинфекции. При транспортировке необходимо избегать встряхивания содержимого и пенообразования в Vacutainer. - кровь в Vacutainer с антикоагулянтом (на иммунограму, ПЦР) доставляется при температуре 1825оС. В этом случае следует избегать замораживания или нагревания образцов, так как это приводит к непригодности материала для исследования. Если с момента забора крови до поступления в лабораторию прошло более 72 часов, исследование на иммунограму не производится. - кровь в Vacutainer с активатором свертываемости (на антитела к ВИЧ) должна быть доставлена в течение 12 часов при комнатной температуре и не более чем через 24 часа при хранении при 4-8о С. - если для исследования на АТ к ВИЧ забор крови производился в пробирки, флаконы, то они должны быть закрыты резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой пробками. Цельная кровь в пробирках должна быть доставлена в лабораторию в течение 12 часов при комнатной температуре и не более чем через 24 часа, при температуре хранения 4-8оС, с момента взятия крови. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Если это условие выполнить невозможно, необходмо сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку в чистую, лучше стерильную пробирку. Это допускает осуществление доставки в течение 7 дней от момента взятия крови, при условии её хранения при температуре 4-8 о С. Весь поступающий в лабораторию материал должен сопровождаться направлением. Приложение – Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ. - Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ (в случае первичного или повторного отправления материала от одного обследуемого в референс лабораторию). - Направление для определения ДНК и РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). - Направление для определения иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных. 9 Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ (в случае первичного или повторного отправления материала от одного обследуемого в референс лабораторию). 1. Учреждение-отправитель крови (сыворотки). 2. Район. 3. Фамилия, имя, отчество обследуемого. 4. Пол 5. Возраст 6. Адрес. 7. Диагноз, код. 8. Гражданство (страна, из которой прибыл в РФ). 9. Место работы (учебы). 10. Дата взятия крови (первичного и повторного). 11. Фамилия, имя, отчество врача, направившего кровь. ГУЗ «ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ со СПИДом и ИЗ» в РО г. Ростов-на-Дону, ул. Станиславского, 91; тел.: 264-86-55 Направление № Вид полученного материала: кровь Р Дата забора материала ______ Ф.И.О. пол возраст № п/п Учреждение, направившее пациента Определение ДНК и РНК ВИЧ методом № п/п № анализа место жительства стадия Ф.И.О. и подпись направившего врача полимеразной цепной реакции (ПЦР) Дата исследования Вид исследования Результат 1. ДНК провирус ВИЧ 2. РНК ВИЧ в плазме «вирусная нагрузка» 3. Дата выдачи результата выдавшего ответ Должность, Ф.И.О., подпись лица, В лабораторию клинической иммунологии ЦПБ со СПИДом и ИЗ в РО Из Первично Повторно Направляется кровь обследуемого (Ф.И.О) _______________________________________ Город, район Основной клинический диагноз _______________________(дата рождения) Ф.И.О. врача___________________ Дата направления 10 11 Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ. ___________________________________________________ учреждение-отправитель крови (сыворотки). Фамилия, имя, отчество П ол Г Домашний адрес од од граждан /п ство № Реги п стр. № 1 2 3 4 5 6 7 Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал. Дата. Консультирование при проведении освидетельствования на ВИЧ-инфекцию Обследование на антитела к ВИЧ является одним из важнейших компонентов предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, а также минимизации нанесенного этой инфекцией вреда. Однако без соответствующего консультирования пациента, профилактическая ценность обследования на ВИЧ невелика. Консультирование как вид индивидуально ориентированной профилактики является одним из наиболее эффективных методов изменения поведения людей в сторону менее рискованного в отношении заражения ВИЧ-инфекцией. Проведение дотестового и послетестового консультирования в нашей стране закреплено законодательно. Федеральный закон №38-ФЗ от 30.03.1995 «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» гласит, что тестирование на антитела к ВИЧ должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием. То есть любой специалист, назначивший своему пациенту анализ на ВИЧ, по закону должен провести консультирование. Эта же позиция озвучена в методических рекомендациях министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.08.2007 5952-РХ. Консультирование – это конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и работником службы здравоохранения с целью обсуждения задач и причин обследования. В ходе консультирования оценивается степень риска заражения ВИЧ-инфекцией, особенности поведения консультируемого, определяются возможные эмоциональные реакции на возможные результаты тестирования, проводится обучение навыкам безопасного в плане заражения ВИЧ-инфекцией, поведения. К проведению консультирования и тестирования предъявляется ряд требований: 1. Тестирование и консультирование должно быть добровольным. 2. Консультирование должно проводиться обученным в Центре врачом или средним медицинским работником любой специальности. 3. Пациент должен дать информированное согласие на проведение тестирования. Это означает, что ему предоставлено достаточное количество информации, он осознает положительные и отрицательные последствия определения своего ВИЧ-статуса и дал свое согласие. Что получает пациент: - точную информацию о ВИЧ-инфекции, о способах и средства снижения риска заражения; эмоциональную поддержку; психологические стимулы к изменению опасного поведения; сведения о дополнительных медицинских или социальных службах поддержки. Дотестовое консультирование Тестирование на антитела к ВИЧ должно быть доступно для любого, кого беспокоит состояние его здоровья или возможность заражения. Тестирование следует проводить лицам, которые: - считают, что подвергаются риску; - имеют венерические заболевания; 12 употребляют внутривенно наркотические препараты, а также имеют половых партнеров, употребляющих наркотики внутривенно. В беседе консультант оценивает такие качества обратившегося, как способность понимать и использовать информацию, склонность к изменению рискованного поведения в целях самозащиты или предотвращения передачи инфекции другим людям, способность сохранять самообладание, а также возможность получить необходимую психосоциальную поддержку. За время дотестового консультирования консультант получает информацию относительно биографических и поведенческих особенностей обратившегося. Учитывая интимный характер многих сведений и определенную сдержанность в разговоре о половом поведении, сбор анамнеза требует такта, терпеливого и внимательного разъяснения причин, которые побуждают консультанта задавать вопросы весьма интимного свойства, а также заверений относительно соблюдения конфиденциальности. Анамнестические сведения должны быть достаточно подробными, для того чтобы реально оценить существующий риск заражения ВИЧ. Ответы обратившегося позволяют наметить направление и содержание дальнейшего консультативного процесса. Так, например, выяснение эмоционально значимых для обследуемого лица обстоятельств (любовь к детям и членам семьи, религиозность, стремление к профессиональному совершенствованию) дает возможность опираться на эти мотивы во время проведения послетестового консультирования при положительном результате. Напоминание консультируемому о незавершенности его дел и о значимых близких позволяет в некоторой степени смягчить тяжесть психоэмоциональных реакций и восстановить самообладание. Консультанту необходимо знать: - почему человек хочет пройти обследование; - какое поведение или какие симптомы беспокоят обратившегося; - что известно обратившемуся о тесте на ВИЧ-инфекцию; - насколько информировать обратившегося о путях передачи инфекции ВИЧ, о рискованном поведении и способах профилактики. Консультант оценивает: - особенности полового поведения; - частоту смены половых партнеров; - использование презервативов; - наличие ВИЧ-инфицированного лица среди половых партнеров; - рискованное поведение (внутривенное употребление психоактивных средств, наличие среди половых партнеров лиц, занимающихся коммерческим сексом, а также мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами); - наличие в анамнезе гемотрансфузий, использования продуктов крови, пересадки органов; - факта нестерильных инвазивных процедур (инъекции, татуировка, надрезы). Консультант выясняет: - реакцию обратившегося на положительный или отрицательный результат тестирования; - кто поддержит обратившегося в случае положительного результата тестирования. Консультант должен выявить и обсудить все неверные представления о планируемом тесте и убедиться в том, что обратившийся понимает, что означает положительный результат. Консультант поясняет, что тест определяет только наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить о других, связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях, ни в настоящем, ни в будущем. - Консультант подчеркивает, что: - не существует теста, который мог бы определить, имеется ли либо разовьется ли у человека СПИД; - на основании положительного результата тестирования нельзя сказать, когда произошло заражение; - заражение ВИЧ не обязательно говорит о неверности сегодняшнего партнера, т.к. оно могло иметь место и до начала их взаимоотношений. Необходимо также разъяснить наличие периода "окна" (промежутка времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Консультант должен объяснить, что нужно делать, чтобы не приобрести и не передать инфекцию ВИЧ в этот период времени (3-6 месяцев). Независимо от результатов тестирования следует принять решение о поведении, чтобы либо остаться незараженным, либо защитить других от заражения. 13 Консультант должен учитывать, что обратившийся может: - быть слишком напуган и растерян, чтобы осознать сказанное консультантом; - не понимать, почему его спрашивают об интимной жизни и не хотеть отвечать; - возлагать на тест нереальные надежды; - не выказывать желания изменить поведение. Задачей дотестового консультирования является выработка обратившимся осознанного решения (информированного согласия) о прохождении обследования на антитела к ВИЧ. Информированное согласие подразумевает, что в результате дотестового консультирования обратившийся свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принимает решение пройти тестирование. Консультант должен рассказать обратившемуся об официальном порядке последующего тестирования с целью подтвердить положительный результат. Положительный результат, полученный методом ИФА, нуждается в катамнестическом и подтверждающем исследовании. Когда человек хочет пройти тестирование, но не имеет в анамнезе рискованного поведения, консультанту следует уточнить причину подобной озабоченности и предложить поддерживающее консультирование. Сведения, полученные в процессе беседы, а также выводы заносятся консультантом в карту консультативного приема. Результаты тестирования по телефону не сообщаются. Их сообщает консультант при послетестовом консультировании, время которого оговаривается с консультируемым до прохождения теста. Послетестовое консультирование Послетестовое консультирование должно проводиться при любом результате обследования на антитела к ВИЧ. Оно тесно связано с дотестовым консультированием и при предварительном отсутствии такового возлагает на себя задачи и дотестового консультирования. Содержание послетестового консультирования зависит от результатов тестирования. Послетестовое консультирование по ВИЧ/СПИДу представляет собой диалог между пациентом и работником здравоохранения с целью обсуждения результатов теста на ВИЧ, предоставления соответствующей информации, оказания поддержки и направления к другим специалистам, а также с целью поощрения поведения, которое снижает риск заражения, если результаты теста отрицательны, или снижает риск передачи ВИЧ другим, если они положительны (т.е. пациент инфицирован). На послетестовом консультировании при отрицательном результате необходимо: - Напомнить основную информацию, предоставленную до тестирования (можно попросить пациента самого вспомнить услышанное). - Обсудить значение полученного результата. - Повторить основную информацию, предоставленную до тестирования. - Напомнить пациенту о наличии периода «окна». - Порекомендовать пройти повторное тестирование через 3–6 месяцев. - Обсудить необходимость использования презервативов. - При наличии в анамнезе сведений об употреблении наркотиков обратить внимание пациента на необходимость соблюдения стерильности шприцев и игл, раствора наркотика, емкости, из которой он набирается, и отказ от их совместного использования. При получении неопределенного результата: - обсудить с пациентом значение полученного результата; - объяснить, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат; - объяснить, что для исключения ошибки необходимо повторить тест; - рекомендовать придерживаться менее опасного в плане передачи ВИЧ поведения (при половых контактах использовать презерватив; при внутривенном введении наркотиков соблюдать стерильность раствора наркотика, емкости, из которой набирается раствор, шприцев и игл и не использовать их совместно с другими); - направить пациента в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где тот будет находиться под наблюдением. При сообщении положительного результата тестирования консультант должен: 1. Сообщить результат ясно и кратко. 2. Предоставить время для осознания сообщения. 3. Оценить реакцию пациента на сообщение о наличии антител к ВИЧ. 4. Выслушать мысли и опасения пациента относительно своего диагноза. 14 5. Выслушать рассказ пациента о чувствах, касающихся ВИЧ-инфекции. 6. Избегать рассуждений о перспективах пациента. Пояснить, что более подробно этот вопрос будет обсуждаться после завершения обследования в центре профилактики и борьбы со СПИДом. 7. Объяснить в простых словах, что такое ВИЧ, как он влияет на иммунную систему, разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом. 8. Объяснить, что диагноз ВИЧ-инфекции, стадия заболевания будут окончательно определены в центре профилактики и борьбы со СПИДом 9. Обратить внимание на важность соблюдения наименее опасного поведения в отношении ВИЧинфекции (рекомендовать использовать презервативы при сексуальных контактах, при употреблении наркотиков пользоваться одноразовыми шприцами и иглами, не передавая их другим потребителям, следить за стерильностью раствора наркотика и емкости, из которой он набирается). 10. Объяснить ответственность за изменение поведения для избегания передачи возбудителя. Пациента направляют в центр по профилактике и борьбе со СПИДом для установления окончательного диагноза и постановки на диспансерный учет. Необходимо помочь пациенту в осознании важности недопущения рискованного поведения для сохранения собственного здоровья и здоровья окружающих. Напоминая, что по результатам теста нельзя судить о том, когда произошло заражение, консультант обсуждает с инфицированным лицом проблему оповещения половых партнеров и целесообразность информирования близких. Стоит обратить внимание, что послетестовое консультирование целесообразно проводить врачу, ответственному за мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции, как специалисту, курирующему данного больного по месту жительства. Послетестовое консультирование, проводимое ответственным врачом позволяет установить с человеком взаимоотношения способные послужить основой для будущего диспансерного наблюдения, а также формирования приверженности к АРВТ в случае необходимости лечения. Диагностика и организация противоэпидемических мероприятий при выявлении случая ВИЧинфекции В настоящее время в России стандартной процедурой установления диагноза ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с последующим подтверждением в реакции иммунного блоттинга (ИБ). Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно в обязательном порядке предшествовать консультирование, имеющее одновременно терапевтическое, профилактическое и противоэпидемическое значение. Результат тестирования на ВИЧ считается положительным при получении положительного анализа в реакции ИБ. Ложноположительные результаты возникают очень редко и могут быть связаны с ошибкой ЛПУ, проводившего забор и транспортировку материала для лаборатории или ошибкой лаборатории. При постановке больного с положительной реакцией ИБ на диспансерный учёт в Центре СПИД проводится его обследование на ВИЧ с целью верификации диагноза и исключения возможности ошибки. Больные, поставленные на диспансерный учёт в Центре СПИД, являются фактически инфицированными ВИЧ людьми. В случае выявления ошибки информация по данному случаю незамедлительно направляется руководителю ЛПУ, выявившему больного для проведения обстоятельного служебного расследования причин происшедшего, в ЛПУ по месту жительства, для снятия пациента с учёта. Пациент повторно приглашается в Центр, где снимается с диспансерного учёта. Отрицательным считается результат при отсутствии выявленных антител к ВИЧ в ИФА и ИБ. Учитывая наличие «серонегативного окна», отрицательный результат с высокой степенью вероятности означает, что человек не инфицирован ВИЧ на момент обследования. Пациенту с низким риском инфицирования сообщают о высокой вероятности отрицательного результата и не рекомендуют повторное тестирование в ближайшее время. Человеку с недавним высоким риском инфицирования ВИЧ сообщают об отрицательном результате, но рекомендуют пройти повторное тестирование через 3 месяца. Человеку с недавним высоким риском инфицирования ВИЧ и отрицательным результатом тестирования на ВИЧ в ИБ и положительном – в ИФА сообщают об отрицательном тесте на ВИЧ, но, объяснив существование «серонегативного окна», рекомендуют пройти повторное тестирование через 1-3 месяца. При получении сомнительного результата в ИБ пациентам также дают рекомендацию пройти повторное обследование через 1-3 месяца и наблюдают в течение 6 месяцев. Если через 6 месяцев вновь будут получены неопределённые результаты и при этом отсутствуют данные о недавнем риске 15 инфицирования ВИЧ и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, можно сделать вывод о неспецифической реакции и дать ответ обследуемому об отсутствии ВИЧ-инфекции. Пока окончательный ответ не получен, люди с сомнительным результатом должны получить полную информацию о его значении и такие же рекомендации, как для ВИЧ-инфицированых. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции используются лабораторные, эпидемиологические и клинические критерии. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. После установления ВИЧ-статуса человека приступают к проведению противоэпидемических мероприятий по данному случаю. В Ростовской области локальными региональными регламентирующими актами эпидемиологическое расследование и проведение противоэпидемических мероприятий полностью возложены на учреждения практического здравоохранения. При этом организация мероприятий проводится эпидемиологом Центра СПИД, в задачу которого входит проведение эпидемиологического расследования и заполнение «Карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции». Противоэпидемические мероприятия проводятся доверенными врачами и медицинскими работниками ЛПУ области под руководством эпидемиолога Центра. Противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции – это комплекс санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических и административных мер, осуществляемых с целью локализации очага инфекции и прекращения распространения инфекции в его пределах. В круг задач исполнителей при проведении противоэпидемических мероприятий входит сбор эпидемиологического анамнеза для выявления источника, путей и факторов передачи инфекции, выяснение обстоятельств, при которых могла реализоваться передача ВИЧ от данного пациента до получения результатов обследования (участие в донорстве, круг контактных лиц и др.), координация и оперативность деятельности специалистов, привлекаемых к работе, оценка эффективности проводимых мероприятий. В случае невозможности направления инфицированного ВИЧ пациента в Центр (по состоянию здоровья, другим причинам), заполняется «Карта развёрнутой эпидемиологически значимой информации по случаю ВИЧ-инфекции» по форме приложения №1 данного пособия, которая в кратчайшие сроки направляется в Центр. За лицами, контактировавшими с источником инфекции и подвергшимися риску заражения через те или иные факторы передачи, устанавливается диспансерное наблюдение. Наблюдение с ежеквартальным обследованием на ВИЧ проводится в течение максимально возможного инкубационного периода при ВИЧинфекции. В случае если условия действия факторов рискованного поведения не устраняются (дискордантные семейные пары, и др.) диспансерное наблюдение за контактными лицами продолжается в течение всего периода контакта, а по его окончанию – в течение максимального инкубационного периода. Для эффективной работы по данному разделу следует уточнить, что болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, является хронической вирусной инфекцией, возбудитель которой передаётся от человека к человеку половым путём, при парентеральном введении инфицированных материалов (внутривенном введении наркотиков, переливании инфицированной крови, пересадке донорских органов и тканей, использовании контаминированного ВИЧ инструментария), вертикальным путём от матери ребёнку во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Восприимчивость к ВИЧ-инфекции всеобщая. Источником инфекции является инфицированный ВИЧ человек, который заразен на всех стадиях болезни, начиная с первого дня инфицирования. Вирус содержится во всех биологических жидкостях организма человека, однако в количествах, достаточных для заражения, только в крови, лимфе, сперме, выделениях женских половых органов, грудном молоке. Задачей противоэпидемических мероприятий является эффективное воздействие на звенья эпидемического процесса с целью прекращения циркуляции возбудителя инфекции в очаге. Мероприятия направлены на источник, пути передачи инфекции и на восприимчивый контингент. В отношении выявленного источника ВИЧ-инфекции применяются мероприятия, снижающие вероятность передачи вируса: - своевременное выявление диагноза ВИЧ-инфекции для назначения антиретровирусной терапии (АРВТ). Приём АРВТ снижает количество вируса в организме, тем самым снижая риск передачи другим лицам всеми известными путями, в том числе вертикальной передачи от беременной женщины; - направление на лечение ИППП, поскольку наличие воспалительных заболеваний мочеполовой сферы значительно повышает вероятность передачи ВИЧ половым путём; - направление наркопотребителя на лечение наркотической зависимости, что позволяет снизить активность источника в передаче вируса при групповом потреблении наркотиков; 16 - изоляция (депортация иностранных граждан). Меры по разрыву механизма передачи направлены на снижение рискованного поведения как лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, так и восприимчивого населения: - консультирование до и после теста на ВИЧ-инфекцию (обучение безопасному половому поведению, правильному использованию презервативов, стерильного индивидуального инструментария при потреблении наркотиков, замена грудного вскармливания на искусственное); - обследование доноров на ВИЧ, строгий отбор доноров для выяснения факторов риска заражения, карантинизация и утилизация контаминированной ВИЧ крови; - кесарево сечение у инфицированных беременных женщин; - дезинфекция и стерилизация мединструментария и оборудования в ЛПУ; - работа в очаге (по месту проживания, работы, потребления наркотиков и др.) с целью прерывания путей передачи (консультирование и мотивирование использования презервативов в дискордантных супружеских парах, обучение наркопотребителей менее опасным методикам введения наркопрепаратов и др.); - направление наркопотребителей в программы снижения вреда (обмен шприцев и игл); - профилактика нежелательной беременности у инфицированных ВИЧ женщин. С целью воздействия на восприимчивый контингент проводятся: - информирование (информационные кампании, информационные послания с использованием всех доступных средств массовой пропаганды профилактики) и обучение населения мерам профилактики ВИЧ-инфекции. В условиях концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции (по классификации ВОЗ), отсутствия средств специфической профилактики и излечения от ВИЧ-инфекции профилактические и обучающие мероприятия приобретают роль эффективного противоэпидемического мероприятия. Стратегии организации и проведения профилактических мероприятий посвящена отдельная глава пособия. - для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧинфекцией проводится превентивная химиопрофилактика. С этой целью назначаются антиретровирусные препараты. В настоящее время регламентирована химиопрофилактика новорождённым детям инфицированных ВИЧ женщин, а также постконтактная профилактика медицинских работников в случае контакта с инфицированным ВИЧ пациентом или контаминированным ВИЧ материалом при исполнении служебных обязанностей. Противоэпидемические мероприятия при возникновении очага ВИЧ-инфекции в ЛПУ подробно освещены в методических рекомендациях Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и ИЗ в Ростовской области «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в лечебнопрофилактических учреждениях», Ростов-на-Дону, 2003 год. Диспансерное наблюдение и антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфициованных больных Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией осуществляется сотрудниками ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО, а так же, специалистами ЛПУ муниципальных образований, на территории которых проживает больной. При проведении диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией в ЛПУ муниципальных образований рекомендуется использовать принцип «доверенного врача», при котором больной со всеми своими медицинскими проблемами обращается к конкретному врачу, который, в случае необходимости, привлекает к работе с больными других специалистов (приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»). Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни. Правильно организованное диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией должно обеспечить выполнение следующих задач: - своевременное выявление показаний для начала и проведения антиретровирусной терапии (АРВТ); - проведение работы по повышению приверженности пациентов к АРВТ; - своевременная диагностика побочных эффектов от АРВТ; - диагностика оппортунистических инфекций и проведение лечения; 17 - лечение сопутствующих заболеваний; - оказание паллиативной помощи; - проведение психологической поддержки пациента. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования. При этом следует соблюдать принцип неразглашения врачебной тайны. Недопустимо вызывать больного письмами (во избежание прочтения писем посторонними лицами) или через третьих лиц. При первичной явке больного на диспансерный осмотр важно наладить психологический контакт с пациентом, доступно объяснить ему цели и задачи медицинского наблюдения, возможные последствия отказа от него. Следует убедить пациента в необходимости регулярного посещения доверенного врача и специалистов ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО, что исключит необходимость повторных приглашений на осмотр. При категорическом отказе больного от диспансерного наблюдения и лечения рекомендуется предложить больному оформить отказ в письменной форме. В то же время, отказ пациента от медицинского наблюдения может свидетельствовать о неудовлетворительной работе доверенного врача с больным ВИЧ-инфекцией. Организация и кратность обследования больных ВИЧ-инфекцией определена приказом МЗ РФ № 474 от 09.07.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» и приказом МЗ РО №69 от 28.02.2007 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Ростовской области». Схема диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных больных и детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей. Больные ВИЧ-инфекцией, не получающие АРВ терапию Наименование Проводится в Проводится в Проводится Проводится ГУЗЦПБсо ЛПУ по вГУЗЦПБ в ЛПУ по СПИДом месту со СПИДом месту жительства жительства 1 раз в 3 мес 1 развЗ мес 1. Осмотр инфекциониста (терапевта, педиатра) 6. Проведение психотерапии 1 раз в 12 мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 6 мес 1 разе 6 мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 6 мес 1 разе 6 мес 1 раз 6 мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес Проводит ся вГУЗЦП Б со СПИДом В возрасте 1 мес и далее 1 развЗ мес Проводится в ЛПУ по месту жительства * * * * 1 раз в 3 мес 1 раз в 12 мес 7. УЗИ органов брюшной полости, почек, для женщин-органов малого таза. 8.Общий анализ крови 1 разв З мес 1 развЗ мес 3. Осмотр ЛОР врача 5. Осмотр дерматолога 1 раз в месяц 1 разе 12 мес 2. Осмотр невролога 4. Осмотр гинеколог'а Больные ВИЧ-инфекцией, Носители материнских получающие АРВ антител к ВИЧ терапию 1 раз в 3 мес 1 раз в 6 мес 2 раза в мес в начале терапии, в дальней шем 1 раз в 2 мес 2 раза в мес в начале терапии, в дальней шем 1 раз в 2 мес В В возрасте 1 возрасте 1 мес и далее 1 меси развЗ мес далее 1 раз в 3 мес 18 9.Биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, общий белок, креатинин, глюкоза, холестерин, АСТ, АЛТ) 10. Общий анализ мочи 1 раз в 3 мес 1 раз вЗ мес 1 раз в 2 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в 2 мес 1 раз в 12 мес 11. Определение группы крови и резус фактора. 1 раз в 2 мес В возрасте 1 мес и далее 1 развЗ мес 1 раз в 2 мес 1 развЗ мес В возрасте 1 мес и далее 1 развЗ мес 1 разе 3 мес 1 раз в 12 мес 12. НВS Аg 1 раз в 12 мес 1 разе 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 1 раз в 12 мес мес 13. Антитела (Jg М, JgG) к вирусу гепатита С 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 1 разе 12 мес мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 14. RW 1 5. Иммунограмма 16. Антитела к возбудителям оппортунистических инфекций (JgM, JgG) - вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазма и т.д. 17. Концентрация РНК ВИЧ методом ПЦР (вирусная нагрузка) 1 раз в 12 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в З мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в 3 мес 18.Качественная ПЦР ДНК ВИЧ 19. Рентгенограмма (ФЛГ) легких. 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 20. ЭКГ 1 разе 12 мес 1 раз в 12 мес 1 разе 12 мес 1 разе 12 мес 21. Анализ кала на гельминты и простейшие В возрасте 1 мес и далее 1 раз в 3 мес 1 разе 6 мес 22. Бактериологическое исследование крови на стерильность. 1 раз в 6 мес 23. Бактериологическое исследование крови на грибы, кандиды. 24. Микроскопическое исследование мокроты на кандиды, пневмоцисты, МБТ, криптококк 25. Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес По клиническим показаниям кратность и набор исследований могут быть расширены. При невозможности больного прибыть в Центр для проведения исследований (пп. 1,4,5,8,9,10) они проводятся в ЛПУ по месту жительства с предоставлением в Центр копий результатов. Копии результатов обследований предоставляются больным во время посещения Центра или (в случае неявки больного) ответственным врачом во время сверки (не реже 1 раза в 3 мес.). Так же, при невозможности больного прибыть в Центр, следует организовать доставку его материала (кровь) в лабораторию Центра для 19 исследования иммунного статуса и вирусной нагрузки ВИЧ. Правила забора и доставки крови на исследования изложены в приказе МЗ РО №69 от 28.02.2007 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Ростовской области». Диспансерное наблюдение специалистами детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей по месту жительства проводится на основании действующих приказов и инструкций по диспансеризации здоровых детей. При направлении детей к педиатру Центра необходимо предоставлять подробные выписки из амбулаторной карты ребенка за прошедший период. Каждое обследование больного ВИЧ-инфекцией, проводимое в рамках диспансерного наблюдения за ним, должно сопровождаться консультированием, во время которого обсуждаются актуальные для пациента проблемы, в том числе по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, приверженности к лечению. Такое консультирование можно определить как "профессиональное общение, направленное на формирование и поддержание мотивации к соблюдению приверженности к лечению ВИЧ-инфекции". Консультирование является неотъемлемым компонентом работы всех медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь больных ВИЧ-инфекцией. Цель приема инфекциониста: - определение стадии и фазы заболевания; - определение возможных показаний для назначения АРВТ; - направление больного в ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО для обследования и назначения АРВТ по показаниям; - проведение АРВТ (под контролем специалистов ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО), на территориях, определенных приказом МЗ РО № 43 от 04.02.2008 «О мерах по повышению доступности АРВТ и улучшения качества медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией»; - диагностика оппортунистических заболеваний и их лечение; - диагностика сопутствующих заболеваний и их лечение (или направление к специалистам по профилю заболевания); - проведение психологической поддержки пациента и мероприятий по повышению приверженности к АРВТ. организация проведения необходимых лабораторных и инструментальных методов обследования больного, а так же осмотров «узких» специалистов. - определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом. Цель приема врача-невролога – выявление и лечение вторичных и сопутствующих заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также выявление и лечение побочных эффектов лекарственных препаратов. Особое внимание должно быть уделено выявлению патологии периферической нервной системы. Цель приема врача-оториноларинголога – выявление и лечение вторичных и сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей, органов слуха, обоняния, а также выявление и лечение побочных эффектов лекарственных препаратов. Особое внимание уделяется выявлению нарушений слуха. Цель приема врача-дерматолога – выявление и лечение вторичных и сопутствующих заболеваний кожи и слизистых и лечение, а так же выявление и лечение побочных эффектов лекарственных препаратов. Особое внимание уделяется герпетическим высыпаниям и проявлениям кандидоза. Кроме того, по показаниям больные проходят обследования других специалистов (гинеколога, офтальмолога, стоматолога и других). Антиретровирусная терапия у больных ВИЧ-инфекцией. Антиретровирусная терапия направлена на прекращение репликации (размножения) вируса иммунодефицита человека, являющегося возбудителем ВИЧ-инфекции, т.е. является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. До настоящего времени ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием. Однако, с помощью противоретровирусных препаратов, можно блокировать размножение ВИЧ и снизить содержание вируса в крови (вплоть до неопределяемого уровня). Это приводит к восстановлению субпопуляции СD4лимфоцитов (полному или частичному), предотвращению развития иммунодефицита (или снижению его уровня) и, как следствие, к предотвращению появления (облегчению течения или исчезновению) вторичных заболеваний. В результате сохраняется (или восстанавливается) трудоспособность, улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента. Показания для назначения антиретровирусной терапии. 20 Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием для назначения антиретровирусной терапии. Существуют клинические и лабораторные показания для назначения противоретровирусной терапии. Клинические показания определяются стадией и фазой заболевания, а лабораторные - уровнем в крови CD4-лимфоцитов и уровнем РНК ВИЧ ("вирусная нагрузка"): Показания к противоретровирусной терапии: - клинические - Стадия 2В, Стадии 4Б в фазе прогрессирования, Стадия 4В в фазе прогрессирования; - лабораторные - снижение уровня CD4 лимфоцитов менее 0,35 млрд./л, уровень РНК ВИЧ ("вирусная нагрузка") более 100000 копий в мл. Если лабораторные показания для противоретровирусной терапии выявлены впервые, а клинические показания отсутствуют, для решения вопроса о целесообразности начала терапии необходимо проведение повторного исследования. При уровне CD4-лимфоцитов менее 0,35 млрд./л оно проводится не менее чем через 4 недели после получения результата, подлежащего подтверждению. Противоретровирусная терапия назначается и проводится после подписания пациентом формы добровольного информированного согласия. Антиретровирусные препараты: Первую группу составляют нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ зидовудин (ZDV), ставудин (d4T), фосфазид (ФАЗТ), ламивудин (ЗТС) диданозин (ddI), абакавир (ABC). Являясь дефектным аналогом того или иного нуклеозида, эти препараты встраиваются в строящуюся цепочку вирусной ДНК, обратная транскриптаза ВИЧ не может пристроить к ним следующий нуклеозид, и дальнейшее построение цепочки нарушается. Вторую группу составляют ненуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ эфавиренз (EFV), невирапин (NVP), этраверин (интеленс). Третью группу составляют ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, которые блокируют активный центр протеазы вируса и нарушают формирование вирусных белков: атазанавир (AZV), индинавир (IDV), нелфинавир (NFV), ритонавир (RTV), саквинавир (SQV), фосампренавир (FPV), дарунавир (презиста), лопинавир + ритонавир (LPV/r). К четвертой группе относится ингибитор фузии (процесс подтягивания вирусной частицы к лимфоциту) энфувиртид (ENF). К пятой группе относится ингибитр интегразы Ралтегравир (исентрес). Схема ВААРТ может включать в себя: - 3 препарата из группы НИОТ; - 2 из группы НИОТ + 1 препарат из группы ИП; - 2 НИОТ +ННИОТ; - НИОТ + ННИОТ + ИП. В качестве схем стартового режима ВААРТ рекомендуется применение 2 НИОТ + ИП или 2 НИОТ + ННИОТ. Использование схемы, состоящей из 3 НИОТ, является альтернативой схемам, включающим ННИОТ или ИП, при невозможности их применения. Кроме того, не рекомендуется назначать схему ВААРТ, состоящую из 3 НИОТ, при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл. Режимы ВААРТ, рекомендуемые для лечения больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусной терапии. Схема Достоинства Недостатки (эфавиренз)+(зидовудин или Удобство применения. Обычно Не рекомендуется беременным и фосфазид, или ставудин) + хорошо переносится. Низкая женщинам, не предохраняющимся от (ламивудин или диданозин) вероятность развития беременности, а так же лицам, нарушений жирового и работающим по ночам. углеводного обмена. 21 (невирапин)+(зидовудин или Удобство применения. Низкая фосфазид, или ставудин) + вероятность развития (ламивудин или диданозин) нарушений жирового и углеводного обмена. Возможность применения у беременных (при количестве СД-4 клеток менее 0,25 млрд/л) Не рекомендуется женщинам с количеством СД-4 клеток более 0,25 млрд/л и мужчинам с количеством СД4 клеток 0,4 млрд/л. Необходимо учитывать гепатотоксичность невирапина (с осторожностью применять у лиц с вирусным гепатитом и другими поражениями печени). (Атазанавир) + (ставудин или Удобство применения. Вероятность нарушения фосфазид, или ставудин) + хорошая переносимость. билирубинового обмена и появления (ламивудин или диданозин) Низкая вероятность развития желтухи. нарушений жирового и углеводного обмена. (калетра) + (ставудин или Высокая эффективность схем с фосфазид, или ставудин) + применением калетры доказана (ламивудин или диданозин) при длительном использовании. Рекомендуется лицам с заболеваниями печени. Необходимость хранения лекарства в холодильнике. Вероятность развития диспепсических проявлений и нарушений липидного и углеводного обмена. (индинавир+ритонавир или саквинавир+ритонавир) + (ставудин или фосфазид, или ставудин) + (ламивудин или диданозин) Относительное применения. неудобство Изменение схемы ВААРТ при неэффективности первоначального режима лечения. Первоначальный режим Схема ВААРТ 2 порядка. 2 НИОТ + ННИОТ 2 НИОТ (с учетом резистентности) + ИП (+ритонавир) 2 НИОТ + ИП (с ритонавиром или без 2 НИОТ (с учетом резистентности) + ритонавира) ННИОТ 3 НИОТ 2 НИОТ (с учетом резистентности) + ННИОТ или ИП (с ритонавиром или без ритонавира) ННИОТ или ИП с ритонавиром или без ритонавира) НИОТ (с учетом резистентности) + ННИОТ + ИП (с ритонавиром или без ритонавира) Скрининговые обследования на туберкулёз больных ВИЧ-инфекцией и превентивная терапия В России, как и во всем мире, в начале нынешнего столетия сложилась неблагоприятная ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией. Эпидемия ВИЧ-инфекции значительно увеличила распространенность туберкулеза во всем мире. У больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодефицитного состояния развиваются активные формы туберкулеза. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям и проявляется в среднем на 2 года ранее других вторичных заболеваний. У больных ВИЧ-инфекцией с положительной пробой Манту риск развития активного туберкулеза достигает 8-12% в год. Микобактерии туберкулеза могут вызвать заболевание на любой стадии ВИЧ-инфекции, а клинические проявления будут зависеть от степени снижения иммунитета. Своевременное выявление туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет важное значение, так как при наличии иммунодефицита лечение туберкулеза необходимо начать как можно раньше, из-за опасности генерализации туберкулезного процесса на фоне иммунодефицитного состояния. 22 Организация скринингового обследования на туберкулез С целью раннего выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо сразу после выявления ВИЧ-инфекции и до развития выраженного иммунодефицита определить пациентов, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом. К группе высокого риска заболевания туберкулезом следует относить лиц: – перенесших туберкулез; – находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции; – наркозависимых; – ведущих асоциальный образ жизни; – мигрантов; – освободившихся из исправительных учреждений. Скрининговая диагностика туберкулеза у пациентов из группы высокого риска заболевания туберкулезом, без клинических симптомов, проводится фтизиатром центра СПИДа. Пациенты с симптомами туберкулеза направляются для диагностики туберкулеза на базе противотуберкулезного диспансера. При этом должен быть выделен кабинет (кабинет референсной диагностики), имеющий отдельный вход, для минимизации пересечения потоков эпидемиологически опасных по туберкулезу больных и пациентов с иммунодефицитом. Однако с учетом значительной удаленности некоторых районов области от центра СПИДа, контроль за своевременными обследованиями на туберкулез больных ВИЧинфекцией возлагается на врачей-инфекционистов, которые обязаны информировать о туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией и мерах по его профилактике. При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на туберкулез, так как на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита изменяется иммунопатогенез туберкулеза. Для минимизации неблагоприятных последствий влияния ВИЧ-инфекции на ситуацию по туберкулезу необходимо раннее и максимальное выявление заразных больных туберкулезом, особенно в местах значительной концентрации больных ВИЧ-инфекцией. Для этого требуется консультирование и обследование на туберкулез: 1. лиц, обращающихся в ЛПУ с жалобами, характерными для туберкулеза; 2. лиц, посещающих центры СПИДа; 3. лиц, обращающихся в кабинеты добровольного тестирования на ВИЧ; 4. больных ВИЧ-инфекцией и членов их семей, имеющих контакты с больными туберкулезом. Для своевременного выявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, после установления ее диагноза, всех больных обязательно осматривает фтизиатр кабинета скрининговой диагностики центра СПИДа, формируя группу повышенного риска заболевания туберкулезом. В последующем за этими больными устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Больные из отдаленных районов области могут быть обследованы на туберкулез у фтизиатра по месту жительства. Копия заключения участкового фтизиатра должна быть направлена в «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» и вклеена в карту диспансерного наблюдения. При постановке на учет ВИЧ-инфицированного пациента ему проводят туберкулиновую пробу с 2 ТЕ, а затем повторяют ее 1-2 раза в год, регистрируя результаты в карте диспансерного наблюдения. Во всех случаях проведения лучевого обследования пациентов из группы риска Ф-граммы и Rграммы сохраняются, и создается R-логический архив больного. Всех больных ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом при госпитализации в связи с ухудшением общего состояния обязательно осматривает фтизиатр. Показания к обследованию больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции для выявления туберкулеза проводят внеочередные и плановые скрининговые обследования следующему контингенту больных: 1. Внеочередные обследования показаны при наличии: симптомов туберкулеза (кашель, повышение температуры, слабость, потливость и пр.); контакта с больным туберкулезом лицом; 1. 2. В плановом порядке обследуют: при прохождении систематических медицинских осмотров в центрах СПИДа 2 раза в год; 23 лиц, имеющих постоянный контакт с больными туберкулезом, 2 раза в год (приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции для выявления туберкулеза проводят внеочередные и плановые обследования следующему контингенту больных: 1. Внеочередные осмотры фтизиатра показаны лицам, имеющим неясной этиологии: легочную патологию, генерализованное заболевание, длительную лихорадку. 2. В плановом порядке систематические медицинские осмотры 2 раза в год показаны лицам: перенесшим туберкулез, с положительной реакцией на туберкулин. Частота осмотров и объем обследования определяются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции индивидуально в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом. 2. 1. Плановое обследование больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом, проводимое 2 раза в год, включает: осмотр фтизиатра; лучевую диагностику органов грудной клетки; туберкулиновую пробу; исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. 2. Плановое обследование больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом, включает: осмотр фтизиатра и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза 1 раз в квартал; лучевую диагностику органов грудной клетки и туберкулиновую пробу 2 раза в год. Мероприятия по минимизации случаев контакта больных ВИЧ-инфекцией с больными туберкулезом Для снижения вероятности контакта больных ВИЧ-инфекцией с очагами туберкулезной инфекции необходимо: предупредить попадание больных ВИЧ-инфекцией в очаги туберкулеза; информировать пациентов о мерах профилактики туберкулеза и путях предотвращения контакта с больными туберкулезом. Принципы диспансерного наблюдения фтизиатра за вновь выявленными больными ВИЧинфекцией. При выявлении ВИЧ-инфекции пациента направляют в кабинет скрининговой диагностики туберкулеза к фтизиатру для первичного осмотра и обследования. Для определения степени риска заболевания туберкулезом и формирования групп высокого риска необходимо: провести осмотр пациента и отметить в амбулаторной карте анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом; провести лучевое обследование органов грудной клетки, создавая рентгенологический архив больного; провести туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, с обязательной регистрацией результатов в амбулаторной карте. При выявлении «виража», гиперергической пробы Манту с 2 ТЕ или усиливающейся реакции на туберкулин, с учетом стадии ВИЧ-инфекции, необходимо решить вопрос о назначении превентивной противотуберкулезной терапии. При появлении клинических симптомов туберкулезной инфекции со стороны любых органов и тканей необходимо провести бактериологическое исследование соответствующего отделяемого на наличие 24 микобактерий туберкулеза (мокроты, плеврального экссудата, отделяемого из свищевых ходов, мочи, менструальной крови и пр.). Всех больных ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом при ухудшении состояния и госпитализации обязательно осматривает фтизиатр. Информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе При первичном обследовании на туберкулез необходимо информировать больного ВИЧ-инфекцией о туберкулезной инфекции, о значении её своевременной диагностики. Больным ВИЧ-инфекцией необходимо рассказать о симптомах туберкулеза и особенностях его проявлений на поздних стадиях ВИЧинфекции. Необходимо провести беседу о путях распространения туберкулезной инфекции и мерах по ее профилактике. Важно предупредить больного об опасности попадания в очаги туберкулезной инфекции, о возможных контактах с больными туберкулезом при совместном употреблении наркотиков. При возможном заражении туберкулезом в результате семейного контакта необходимо информировать пациентов об опасности контакта, необходимости соблюдать противоэпидемические и санитарногигиенические мероприятия, о необходимости обследования членов семьи при симптомах подозрительных на туберкулез. Важно рассказать пациенту о том, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может быть излечен, в том числе и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Одновременно разъяснить больному возможность и необходимость сочетания противотуберкулезной и антиретровирусной терапии и их эффективность при аккуратном лечении. Организация фтизиатрической помощи при выявлении туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией. При выявлении активной формы туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией, его направляют для лечения в противотуберкулезное учреждение по месту жительства (стационарное или амбулаторное, первое – предпочтительней). Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должен быть подтвержден фтизиатрической ЦВКК (центральной врачебной контрольной комиссией). На все случаи туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, фтизиатру ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» направляется «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» (форма №263/у-ТВ). Ее закодированный дубликат фтизиатр ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» направляет в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией МЗ РФ (приказ МЗ РФ от 13.11.03г. №547 «Об утверждении учетной формы №263/у-ТВ «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией»). При выявлении туберкулезных изменений неясной активности, больной должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для взятия на диспансерный учет в ГДУ 0Б, проведения пробной терапии и уточнения активности туберкулезного процесса. При выявлении активности туберкулезного процесса, больного переводят в 1А группу диспансерного учета и проводят противотуберкулезную терапию в соответствии со стандартными режимами (приказ № 109 от 21.03.03г. МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). При отсутствии активности и наличии остаточных изменений спонтанно излеченного туберкулеза, больного снимают с учета противотуберкулезного диспансера и направляют к фтизиатру ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» для диспансерного наблюдения в группе высокого риска по заболеванию туберкулезом. Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Превентивное лечение туберкулеза – это прием одного или более противотуберкулезных препаратов лицами, инфицированными микобактериями туберкулеза, при отсутствии у них проявлений туберкулезного процесса, с целью предупреждения развития туберкулеза. ВИЧ-инфекция, вызывающая иммунодефицит – самый мощный фактор для прогрессирования латентной туберкулезной инфекции. Превентивная терапия назначается после исключения заболевания туберкулезом и проводится в кабинете скрининговой диагностики ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ». На ранних стадиях ВИЧ-инфекции показания превентивному лечению туберкулеза те же, что и у не инфицированных ВИЧ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции превентивное лечение проводится лицам: с положительной туберкулиновой пробой и относящимся к группе высокого риска заболевания туберкулезом. 25 Показанием к началу превентивной терапии лицам из группы высокого риска заболевания туберкулезом является регистрация хотя бы одного из трех критериев, свидетельствующих о выраженном иммунодефиците: – уровень CD4-лимфоцитов ниже 200 кл./мкл; – число лимфоцитов менее 1200 кл./мкл; – развитие оппортунистических инфекций. Превентивное лечение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции проводится по одной из следующих схем: 1. изониазид 5 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг в течение 3-х месяцев. В дальнейшем тактика зависит от состояния пациента: при прогрессировании иммунодефицита прием препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса – прекращается. Пациент наблюдается и проходит контрольное обследование у фтизиатра в течение 4-х месяцев 1 раз в 2 недели. Для профилактики побочного действия изониазида назначают пиридоксин в дозе 6мг в сутки; 2. изониазид 5 мг/кг в день в сочетании с пиридоксином (витамин B6) 50 мг в день в течение 9 или 12 месяцев с перерывами (либо ежедневно в течение 6 месяцев); 3. изониазид 10 мг/кг и пиридоксин 100 мг 2-3 раза в неделю 9 или 12 месяцев; 4. рифампицин 10 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг ежедневно в течение 2 или 3 месяцев; 5. пиразинамид 25 мг/кг и рифабутин (сут. доза зависит от схемы ВААРТ) в течение 2 месяцев. Специфическая профилактика туберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧинфекцией В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», приказом Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям», приказом Минздравсоцразвития от 30.10.2007 г. № 673 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям», иммунизация детей, родившихся от ВИЧинфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин. Иммунизация проводится только зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке вакцинами. Вакцинацию вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М проводят за 1 месяц до и через 1 месяц после других профилактических прививок. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины, наличия иммунодефицита, сопутствующих заболеваний. Вакцинация вакциной БЦЖ-М детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» проводится после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При наличии у больного ВИЧ-инфекцией ребенка иммунодефицита введение вакцины БЦЖ противопоказано. Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М в субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом ниже 80 на 100 тыс. населения и вакциной БЦЖ – в субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. В случае рождения ребенка от матери, больной туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, привитой ребенок должен быть отлучен от матери на 2 месяца, то есть на период формирования противотуберкулезного иммунитета. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям в 7 и 14 лет при отсутствии противопоказаний (иммунодефицитного состояния и пр.), после предварительного обследования для исключения иммунодефицита. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных ВИЧ инфекция в большинстве случаев приводит к ослаблению иммунной системы организма, что, в свою очередь, делает возможным развитие клинических проявлений вторичных поражений организма. Данные поражения чаще всего вызываются условно-патогенными возбудителями и относительно редкими опухолями. У лиц с иммунодефицитом они называются оппортунистическими (т.е. развивающимися только при возникновении благоприятных условий для их развития). Оппортунистические заболевания – основная причина поражений и летальных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. Ниже представлены наиболее значимые оппортунистические инфекции, развивающиеся у ВИЧинфицированных больных: 26 Среди грибов – оппортунистических агентов, прежде всего, следует выделить грибы рода candida, которые повсеместно распространены, и у больных ВИЧ-инфекцией могут вызывать поражение любого органа, начиная с кожи и заканчивая тяжелыми проявлениями эзофагита, гастроэнтерита или колита. Помимо относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные формы микоза, чаще с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта и органов дыхания. Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин может быть нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи, могут быть баланиты, зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности или на мошонке могут наблюдаться отдельные пустулезные элементы. При хроническом кожно-слизистом кандидозе могут развиваться поражения в виде гиперкератоза, поражения ногтей, гнездного облысения в сочетании с длительными изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек (что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой оболочки после катетеризации мочевого пузыря. Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис) характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой неправильного типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации. Сопровождаются поражением различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно наличие нескольких очагов поражений. Часто развиваются поражения сетчатки (один или несколько очагов), процесс распространяется на стекловидное тело. Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра, прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической лихорадки и др.). При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Кандидоз органов пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного менингита и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться абсцесс почек с последующей азотемией. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов. Лечение: флюконазол 200 мг per os в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней; итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней. При менингите, вызванном грибами рода candida амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг в/венно 1 р/сут х 1-2 месяца. Цитомегаловирусная инфекция характеризуется многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возбудитель - Cytomegalovirus hominis, относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). Пути передачи: воздушно-капельный путь, половой путь, при переливании крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, от матери плоду – чаще всего при первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации латентной инфекции во время беременности. Цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитами начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Может проявляться энцефалитом (воспаление вещества мозга), поражением черепных нервов, сонливостью, дезориентацией, нистагмом. Ретинит – воспаление сетчатки глаза – распространенная причина потери зрения у больных со сниженным иммунитетом. Так же возможно полиорганное поражение – поражение вирусом практически всех органов, приводящее к их дисфункции, что часто является причиной смерти от цитомегаловирусной инфекции. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, локализующиеся преимущественно в нижних долях. Также цитомегаловирус вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается 27 цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии. Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клинического материала или определением его с помощью ПЦР-диагностики. Лечение. Препаратом выбора для лечения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-положительных является ганцикловир (цимевен). Для лечения используются внутривенные формы препарата. Таблетки эффективны лишь в отношении профилактики. Используют также фоскарнет и валганцикловир (вальцит). Следующий представитель – возбудители оппортунистических инфекций, вызывающие поражения кожи у ВИЧ-инфицированных являются: Herpes simplex virus; Varicella zoster virus; папилломаполиомавирус, паповавирус. Краткая характеристика. При Herpes simplex virus: на месте герпетических высыпаний образуются язвы, достигающие в диаметре 2 см и более, которые могут сливаться в обширные язвенные поверхности. Дно язв имеет признаки некроза. Обратное развитие происходит очень медленно. Имеет склонность к рецидивированию. Varicella zoster virus: при переходе заболевания в последнюю фазу возможно появление гангренозных форм. Высыпания часто располагаются по ходу челюстно-мозговых нервов и в области крестца. Папиллома-полиомавирус, паповавирус: распространенный характер, локализуются на лице, во рту, на половых органах, в перианальной области. Резистентны к лечению и склонны к рецидивам. Лечение. Ацикловир 200 мг внутрь 3 р/сут или 400 мг внутрь 2 р/сут., фамцикловир 250 мг внутрь 2 р/сут. Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризующееся преимущественно латентным или хроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотелиальной системы, мышц, миокарда и глаз. Возбудитель – Toxoplasma gondii простейшее из класса Sporozoa. Воротами инфекции чаще служат органы пищеварения, хотя также реален водный, бытовой, контактный (через микротравмы наружных покровов) способы заражении, возможен половой путь передачи. Классификация: латентный (первичный и вторичный), первично- и вторично-хронический (клинически выраженный и стертый), а также острый токсоплазмоз. При всех хронических формах выделяют периоды обострения и ремиссии, а при всех вторичных фиксируют наличие или отсутствие резидуальных явлений ранее перенесенной манифестной формы заболевания. В 70% случаев наблюдается нарушение ментального статуса, в 60% – очаговая симптоматика (гемипарезы, мозжечковый тремор, сужение полей зрения, летаргия, кома), в 50% – головная боль. Частым поводом для обращения служат локальные или генерализованные судороги, как реактивация латентной инфекции. Диспноэ, лихорадка, продуктивный кашель, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, сходная с таковой при септическом шоке (гипотензия, метаболический ацидоз, ДВСсиндром). Основным методом диагностики является серологический. Лечение. Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хореоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. Пневмоцистная пневмония - это самая распространенная оппортунистическая инфекция дыхательных путей у ВИЧ -инфицированных. РНК Pneumocystis carinii очень схожа с РНК некоторых грибов, поэтому сейчас этот микроорганизм принято относить скорее к грибам, нежели к простейшим (по чувствительности к антимикробным средствам Pneumocystis carinii ближе к простейшим). Клиническая картина. Характерны лихорадка, одышка и непродуктивный кашель. Лабораторное исследование выявляет гипоксимию. На рентгенограммах грудной клетки у больных выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнения. Также рентгенологическая картина может быть нормальной или атипичной. Плевральный выпот при пневмоцистной пневмонии - редкое явление. При его обнаружении следует исключить другие заболевания: саркому Капоши с поражением легких, туберкулез легких, бактериальную пневмонию. Диагноз основан на микроскопии материала, полученного пункционной коникотомией, бронхоальвеолярного лаважа или открытой биопсии легкого. Окраску мазков проводят по методу Гомори. Серодиагностика не применяется. Лечение. Назначают триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) в/в или внутрь или пентамидин в/в в течение 2-3 нед. При среднетяжелом течении (pаO2 не превышает 70 мм рт. ст.) дополнительно назначают кортикостероиды : преднизон , 40 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5-7 сут, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе в/в. Дозу кортикостероидов затем постепенно снижают в течение 3 нед. При непереносимости сульфаниламидов взрослым назначают дапсон , 100 мг/внутрь, в комбинации с 28 триметопримом , 15 мг/кг/сут внутрь, или примахин в комбинации с клиндамицином , или атоваквон , 750 мг внутрь 3 раза в сутки. Атоваквон не столь эффективен, как ТМП/СМК, но менее токсичен. Атоваквон принимают во время еды, так как жирная пища улучшает его всасывание. Профилактика пневмоцистной пневмонии показана в следующих случаях: - при наличии пневмоцистной пневмонии в анамнезе; - если число лимфоцитов CD4 меньше 200 (мкл в степени -1), или составляет менее 20% от общего числа Т-лимфоцитов; - при лихорадке и кандидозе рта, если число лимфоцитов CD4 меньше 300-350 (мкл в степени -1). Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии - ТМП/СМК. В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония ренцидивирует в течение года у 25-60% больных. Правовые рекомендации по вопросам ВИЧ/СПИДа В нашей стране строится правовое государство, призванное защищать и оберегать права и свободы граждан, а также граждан, которых относят к отдельной категории, а именно, людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Ни одно заболевание не потребовало издания документа самого высокого уровня Федерального закона. Несправедливость, с которой ВИЧ-инфицированные граждане могут столкнуться, должна вызвать ответные действия, основанные на нормах Российского Законодательства. 1. Действующее законодательство в отношении гарантий ВИЧ-инфицированных Основным действующим законом в отношении людей, живущих с ВИЧ/СПИД, является Федеральный закон № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» Гарантии государства, направленные на обеспечение прав людей, живущих с ВИЧ, отражены в статье 4 вышеуказанного закона: - регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции; - эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации; - производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях; - доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование; - предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; - развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции; - включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию; - социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство; - подготовка специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции; - развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции; - обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации. 2. Осуществление указанных гарантий возлагается на федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией. Гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных определены статьей 5 вышеуказанного закона: 1. ВИЧ-инфицированные - граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации. 2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом. 29 Закон содержит довольно широкий перечень гарантий, направленных на обеспечение прав людей, живущих с ВИЧ, и профилактику распространения вируса. 2. Не допустимость увольнения с работы и отказа в приеме на работу, не допустимость отказа в приеме и обучении в дошкольных/школьных учреждениях, недопустимость отказа в приеме учреждениями медицины, ВИЧ-инфицированных Федеральный закон № 38-ФЗ в статье 17 четко указывает на запрет на ограничение прав ВИЧинфицированных: Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных. При оформлении на работу работодатель должен рассматривать заявления от ВИЧ-инфицированных граждан в таком же порядке, как и от любых иных граждан. Увольнение ВИЧ-инфицированного человека только на основании наличия у него ВИЧ-инфекции является незаконным. Трудовой кодекс РФ в статье 81 четко предусматривает случаи, при которых работодатель может расторгнуть трудовой договор с работником по своей инициативе. Расторжение трудового договора по инициативе работодателя. Трудовой договор может быть расторгнут работодателем в случаях: 1) ликвидации организации либо прекращения деятельности индивидуальным предпринимателем; 2) сокращения численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя; 3) несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации, подтвержденной результатами аттестации; 4) смены собственника имущества организации (в отношении руководителя организации, его заместителей и главного бухгалтера); 5) неоднократного неисполнения работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание; 6) однократного грубого нарушения работником трудовых обязанностей: а) прогула, то есть отсутствия на рабочем месте без уважительных причин в течение всего рабочего дня (смены), независимо от его (ее) продолжительности, а также в случае отсутствия на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня (смены); б) появления работника на работе (на своем рабочем месте либо на территории организации работодателя или объекта, где по поручению работодателя работник должен выполнять трудовую функцию) в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; в) разглашения охраняемой законом тайны (государственной, коммерческой, служебной и иной), ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашения персональных данных другого работника; г) совершения по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества, растраты, умышленного его уничтожения или повреждения, установленных вступившим в законную силу приговором суда или постановлением судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях; д) установленного комиссией по охране труда или уполномоченным по охране труда нарушения работником требований охраны труда, если это нарушение повлекло за собой тяжкие последствия (несчастный случай на производстве, авария, катастрофа) либо заведомо создавало реальную угрозу наступления таких последствий; 7) совершения виновных действий работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности, если эти действия дают основание для утраты доверия к нему со стороны работодателя; 8) совершения работником, выполняющим воспитательные функции, аморального проступка, несовместимого с продолжением данной работы; 9) принятия необоснованного решения руководителем организации (филиала, представительства), его заместителями и главным бухгалтером, повлекшего за собой нарушение сохранности имущества, неправомерное его использование или иной ущерб имуществу организации; 10) однократного грубого нарушения руководителем организации (филиала, представительства), его заместителями своих трудовых обязанностей; 11) представления работником работодателю подложных документов при заключении трудового договора; 12) предусмотренных трудовым договором с руководителем организации, членами коллегиального исполнительного органа организации; При поступлении в дошкольные или школьные учреждения дети не должны подвергаться дискриминации со стороны работников данных учреждений. Поступление в вышеуказанные учреждения 30 ребенка с положительным ВИЧ-статусом должно происходить на тех же основаниях, что и детей с отрицательным ВИЧ-статусом. В соответствии с настоящей статьей в любом лечебно-профилактическом учреждении ВИЧинфицированному должна быть оказана медицинская помощь. Если ВИЧ-инфицированному отказывают в оказании медицинских услуг в связи с наличием ВИЧ-инфекции, действия врачей противоречат законодательству. Обязанность создания условий для реализации предусмотренных настоящим Федеральным законом прав ВИЧ-инфицированных ложится на администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, данная норма отражена в статье 16 Федерального закона № 38-ФЗ. ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. (статья 14 Федерального закона № 38-ФЗ) При получении медицинской помощи ВИЧ-инфицированный пациент пользуется всеми правами на все виды медицинской помощи в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь. 3. Права родителей, дети, которых являются ВИЧ-инфицированными Законом установлено, что родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных – несовершеннолетних имеют право на (статья № 18): - совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию; - сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного - несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным - несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж 4.Паллиативная помощь В целях совершенствования и повышения качества оказания медицинской помощи больным ВИЧинфекцией Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.09.2007 № 610 утверждено Положение об оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией: Под паллиативной помощью понимается комплекс мер, направленных на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, включающий медицинскую, социальную и психологическую поддержку больного и членов его семьи. Паллиативная помощь оказывается больным ВИЧ-инфекцией, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. Основные задачи медицинских учреждений при оказании паллиативной помощи больным ВИЧинфекцией: - проведение терапии для купирования или смягчения симптомов заболевания; - оказание медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией и членам их семей; - оказание медико-психологической помощи больным ВИЧ-инфекцией на стадии прогрессирования заболевания; - обеспечение ухода за больными ВИЧ-инфекцией, способность к самообслуживанию которых значительно снижена или утрачена; - медико-психологическая помощь медицинским и социальным работникам, волонтерам, оказывающим паллиативную помощь больным ВИЧ-инфекцией. 5. Наблюдение за ребенком после родов После рождения от ВИЧ-инфицированной матери ребенок находится под наблюдением специалистов. Инструкцией, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 19.12.03 г. № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» устанавливается срок и показания для снятия ребенка с диспансерного учета Пунктом 9.8 данной инструкции устанавливается, что ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, может сниматься с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев при одновременном наличии трех следующих условий: - отрицательного результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА; - отсутствия гипогаммаглобулинемии; - отсутствия клинических проявлений ВИЧ-инфекции. 31 Данная норма регламентирует, что рожденный ВИЧ-инфицированной матерью ребенок в возрасте до 18 месяцев должен находиться на диспансерном учете, вне зависимости от того, подтвержден у ребенка диагноз ВИЧ или нет. Более ранее снятие с диспансерного учета не допускается. Дети, родившиеся от ВИЧпозитивных матерей, должны наблюдаться у врача инфекциониста СПИД-центра и участкового педиатра. По истечении диспансерного наблюдения вопрос о наличии ВИЧ-инфекции у ребенка решается на основании анализа комплекса клинических, иммунологических и серологических анализов. Поскольку неизвестно, реализуется ли у ребенка диагноз «ВИЧ-инфекция», группа инвалидности в период наблюдения не назначается. Соответственно вопрос о назначении группы инвалидности ребенку именно по ВИЧ-инфекции будет решаться только после установления соответствующего диагноза. 6. Государственные пособия, выплачиваемые детям Федеральным законом № 38-ФЗ в статье 19 предусматривается, что ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными - несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Социальная пенсия – пенсия по государственному социальному обеспечению, устанавливаемая гражданам, не имеющим по каким-либо причинам права на пенсию в связи с трудовой и иной общественно полезной деятельностью. В соответствии с пп. 4, 5 статьи 6 Федерального закона от 29.12.06 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию»: Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи выплачивается застрахованному лицу: - в случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет - за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком; - в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, являющимся ВИЧ-инфицированным – за весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении. 7. Признание гражданина инвалидом На основании раздела 2 Постановления Правительства РФ № 95 от 20.02.06 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом»: Признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клиникофункциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности) и его реабилитационного потенциала. Специалисты бюро (главного бюро, Федерального бюро) обязаны ознакомить гражданина (его законного представителя) с порядком и условиями признания гражданина инвалидом, а также давать разъяснения гражданам по вопросам, связанным с установлением инвалидности. Условия признания гражданина инвалидом а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 8. Обязательное медицинское освидетельствование граждан На основании статьи 9 Федерального закона № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». 1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, проходят обязательное медицинское 32 освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. 4. Правила, в соответствии с которыми осуществляется обязательное медицинское освидетельствование лиц в целях охраны здоровья населения и предупреждения распространения ВИЧинфекции, устанавливаются Правительством Российской Федерации и пересматриваются им не реже одного раза в пять лет. 5. Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, устанавливаются Правительством Российской Федерации и пересматриваются не реже одного раза в пять лет. 9. Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. № 5487-1. Понятие врачебной тайны раскрывается в статье № 61. В статье приводится исчерпывающий перечень случаев разглашения сведений, составляющих врачебную тайну. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военноврачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. 10. Виды санкций Санкции Уголовного Кодекса РФ от 13.06.96 г. Последствия нарушения неприкосновенности частной жизни раскрываются в статье 137: 1. Незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации: - наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. 2. Те же деяния, совершенные лицом с использованием своего служебного положения: - наказываются штрафом в размере от ста тысяч до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет, либо арестом на срок от четырех до шести месяцев. Последствия заражения ВИЧ-инфекцией предусмотрены статьей 122: 1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией6 - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года. 2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни: - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет. 3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего: - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет. 33 4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей: - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Примечание. Лицо, совершившее деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, освобождается от уголовной ответственности в случае, если другое лицо, поставленное в опасность заражения либо зараженное ВИЧ-инфекцией, было своевременно предупреждено о наличии у первого этой болезни и добровольно согласилось совершить действия, создавшие опасность заражения. Санкции Трудового Кодекса РФ от 30.12.01 г. Разглашение врачебной тайны может быть наказано дисциплинарно, что оговаривается в статье 192: За совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: 1) замечание; 2) выговор; 3) увольнение по соответствующим основаниям. О порядке применения дисциплинарных взысканий сказано в статье 193: До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт. Непредставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания. Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки - позднее двух лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу. За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись, то составляется соответствующий акт. Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственную инспекцию труда и (или) органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров.___ Комплекс правоотношений в сфере ВИЧ достаточно обширен, определенные юридические проблемы могут возникать в самых разных социальных аспектах: при получении образования, устройстве на работу, совместном проживании с родственниками. Для того, чтобы люди, живущие с ВИЧ/СПИД могли избежать данных проблем, необходимо им знать нормы Российского законодательства, касающиеся их прав и обязанностей. Расторжение трудового договора по инициативе работодателя. Трудовой договор может быть расторгнут работодателем в случаях: 1) ликвидации организации либо прекращения деятельности индивидуальным предпринимателем; 2) сокращения численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя; 3) несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации, подтвержденной результатами аттестации; 4) смены собственника имущества организации (в отношении руководителя организации, его заместителей и главного бухгалтера); 5) неоднократного неисполнения работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание; 6) однократного грубого нарушения работником трудовых обязанностей: а) прогула, то есть отсутствия на рабочем месте без уважительных причин в течение всего рабочего дня (смены), независимо от его (ее) продолжительности, а также в случае отсутствия на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня (смены); 34 б) появления работника на работе (на своем рабочем месте либо на территории организации работодателя или объекта, где по поручению работодателя работник должен выполнять трудовую функцию) в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; в) разглашения охраняемой законом тайны (государственной, коммерческой, служебной и иной), ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашения персональных данных другого работника; г) совершения по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества, растраты, умышленного его уничтожения или повреждения, установленных вступившим в законную силу приговором суда или постановлением судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях; д) установленного комиссией по охране труда или уполномоченным по охране труда нарушения работником требований охраны труда, если это нарушение повлекло за собой тяжкие последствия (несчастный случай на производстве, авария, катастрофа) либо заведомо создавало реальную угрозу наступления таких последствий; 7) совершения виновных действий работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности, если эти действия дают основание для утраты доверия к нему со стороны работодателя; 8) совершения работником, выполняющим воспитательные функции, аморального проступка, несовместимого с продолжением данной работы; 9) принятия необоснованного решения руководителем организации (филиала, представительства), его заместителями и главным бухгалтером, повлекшего за собой нарушение сохранности имущества, неправомерное его использование или иной ущерб имуществу организации; 10) однократного грубого нарушения руководителем организации (филиала, представительства), его заместителями своих трудовых обязанностей; 11) представления работником работодателю подложных документов при заключении трудового договора; 12) предусмотренных трудовым договором с руководителем организации, членами коллегиального исполнительного органа организации; Примерные обязанности должностного лица, ответственного за организацию профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в муниципальном образовании Ростовской области (ответственного организатора) 1. Общие положения: 1.1. Обязанности должностного лица, ответственного за организацию профилактических мероприятий в муниципальном образовании Ростовской области (далее – ответственного организатора) возлагаются на заместителя руководителя управления здравоохранения, ЦГБ/ЦРБ (по организационно-методической работе). 1.2. Ответственный организатор в своей работе непосредственно подчиняется руководителю управления здравоохранения (ЦГБ/ЦРБ) муниципального образования, методически взаимодействует с ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО. 1.3. В своей работе ответственный организатор руководствуется законами Российской Федерации, директивными документами МЗ РФ, МЗ РО, приказами по учреждению и данной должностной инструкцией. 2. Обязанности: 2.1. Организация, оценка и информирование муниципальных органов исполнительной власти о ситуации по ВИЧ-инфекции на территории муниципального образования. 2.2. Координация профилактических мероприятий с деятельностью организаций другого ведомственного подчинения, негосударственными и частными организациями в области противодействия распространению ВИЧ-инфекции и уменьшения последствий её распространения. 2.3. Организация и контроль мероприятий по разработке, представлению на утверждение, реализации целевой муниципальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД». 2.4. Организация и оценка охвата населения муниципального образования информированием о путях распространения ВИЧ и методах предупреждения заражения с использованием: - средств массовой информации (телевидение, радио, пресса, Интернет); - обучения работающей части населения на рабочих местах; - обучения учащихся различных учебных заведений; 35 организации специальных мероприятий (акции, концерты, выставки, соревнования, представления, «круглые столы», пресс-конференции, тренинги, семинары, лекции и т.д.); - издания и распространения специальной обучающей литературы (листовки, буклеты, постеры, баннеры, и т.д.), видеопродукции, компьютерных игр, WEB-сайтов и др. 2.5. Организация, оценка проведения работы по обучению методам предупреждения заражения следующих наиболее уязвимых к ВИЧ контингентов населения: - групп, практикующих рискованные виды поведения (потребителей инъекционных наркотиков, лиц, вовлечённых в занятия коммерческим сексом и их клиентов, мужчин, имеющих секс с мужчинами); - уязвимых групп населения (молодёжь, учащиеся, женщины, незанятое население); - специальных групп населения (военнослужащие, мигранты, заключённые, водители и другие работники транспорта). 2.6. Организация и контроль исполнения системы индивидуального обучения (консультирование до и после теста на ВИЧ-инфекцию) граждан по вопросам ВИЧ-инфекции с предоставлением возможности добровольного тестирования на ВИЧ-инфекцию. 2.7. Организация и контроль исполнения в муниципальном образовании индикаторов Приоритетного национального проекта (скрининга населения на ВИЧ-инфекцию, проведения медикаментозной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ, охвата диспансерным наблюдением инфицированных ВИЧ лиц). 2.8.Организация подготовки специалистов ЛПУ муниципального образования по вопросам профилактики, консультирования, диагностики, лечения, психологической и социальной поддержки ВИЧ-инфекции. 2.9. Организация и проведение совещаний и конференций по вопросам профилактики, лечения, психологической и социальной поддержки, диагностики ВИЧ-инфекции. 2.10. Обеспечение взаимодействия с социальной службой в целях оказания необходимой социальной помощи ВИЧ-инфицированным, в том числе беременным ВИЧ-инфицированным и ВИЧ-инфицированным матерям с детьми. 2.11. Координация деятельности специалистов по проведению диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией. - 3. Права: 3.1. Участвовать в работе межведомственных комиссий по профилактике ВИЧ-инфекции в муниципальном образовании. 3.2. Вносить предложения по вопросам совершенствования методов и форм профилактической, консультативно-диагносической, медико-психологической и социальной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. 3.3. Привлекать работников структурных подразделений ЛПУ, специалистов заинтересованных структур, общественных организаций к выполнению поставленных задач. 3.4. Организовывать и принимать участие в семинарах, круглых столах, конференциях и т.д. по вопросам ВИЧ-инфекции. 3.4.Своевременно повышать уровень знаний по профилю. 4. Ответственность: 4.1. Несёт ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенцию в соответствии с действующим законодательством. Примерные обязанности врача, ответственного за проведение профилактических и специальных мероприятий по ВИЧинфекции (доверенного врача) 1. Общие положения: 1.1. На должность врача, ответственного за проведение профилактических и специальных мероприятий по ВИЧ-инфекции (далее - доверенного врача) назначается врач-инфекционист (терапевт, педиатр), получивший подготовку по инфекционным заболеваниям, в том числе по ВИЧ/СПИДу. 1.2. Доверенный врач в своей работе непосредственно подчиняется должностному лицу, ответственному за организацию профилактических мероприятий в муниципальном образовании (ответственному организатору). 36 1.3. В своей работе доверенный врач руководствуется законами Российской Федерации, директивными документами МЗ РФ, МЗ РО, приказами по учреждению и данной должностной инструкцией. 2. Обязанности: 2.1. Проводить амбулаторный приём и диспансерное наблюдение инфицированных ВИЧ в соответствии со стандартом лечения случая ВИЧ-инфекции с ведением соответствующей документации. 2.2. Оказывать консультативно-диагностическую и лечебную помощь больным ВИЧ-инфекцией и сопутствующими инфекционными заболеваниями, в том числе хроническими вирусными гепатитами. 2.3. Организовывать и проводить мониторинг диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией, уже состоящих на учёте в Центре СПИД, ежеквартально направлять в Центр СПИД отчёты о состоянии диспансерного наблюдения и состоянии здоровья инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в муниципальном образовании. 2.4. Организовать и осуществлять учёт (регистр) и анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в муниципальном образовании, своевременное представлять отчётность по формам и в сроки, установленные регламентирующими документами МЗ РФ, МЗ РО, Роспотребнадзора РФ. 2.5. Организовать явку вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией в ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО для постановки на диспансерный учет. 2.6. Обеспечить проведение диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и контактными с ними. 2.7. В случае необходимости, организовать доставку антиретровирусных препаратов больным ВИЧинфекцией из ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО. 2.8. При невозможности больного ВИЧ-инфекцией прибыть в ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО самостоятельно, организовать доставку материала (кровь) пациента для исследования в лабораторию Центра. 2.9. Своевременно выявлять у больных ВИЧ-инфекцией клинические показания для назначения АРВ терапии и направлять их в Центр для назначения специфического лечения. 2.10. Проводить лечение заболеваний, связанных с развитием ВИЧ-инфекции. 2.11. Совместно со специалистами Центра проводить мероприятия по повышению приверженности к антиретровирусной терапии, своевременно выявлять и купировать побочные эффекты от проводимой терапии. 2.12. Организовать проведение и оказывать паллиативную медицинскую помощь больным ВИЧинфекцией. 2.13. Регулярно проводить поддерживающее консультирование и контроль за формированием приверженности как к диспансеризации, так и к высокоактивной антиретровирусной терапии. 2.14. Обеспечивать взаимодействие со специалистами разного профиля ЛПУ для совместного решения вопросов, связанных с ВИЧ-инфицированными, имеющими сопутствующие заболевания. 2.15. Представлять информацию ответственному организатору ЛПУ для обеспечения взаимодействия с социальной службой в целях оказания необходимой социальной помощи ВИЧ-инфицированным, в том числе беременным ВИЧ-инфицированным и ВИЧ-инфицированным матерям с детьми. 2.16. Оказывать помощь в реализации потребностей психосоциальной адаптации больных ВИЧ-инфекцией. 2.17. Оказывать помощь в организации обучения других специалистов в муниципальном образовании навыкам консультирования при ВИЧ и другим вопросам, связанным с проблемами ВИЧ-инфекции. 2.18. Проводить поиск и направление в Центр СПИД вновь выявленных инфицированных ВИЧ и контактных с ними лиц, принимать участие в эпидемиологических расследованиях, проводимых эпидемиологами Центра СПИД, выявлять контактных с формированием у них мотивации на обследование. 2.19.Осуществлять диспансеризацию первичноположительных в ИФА и сомнительных в иммуноблоте лиц с формированием мотивации на проведение обследования до момента подтверждения/снятия диагноза. 2.20. Проводить послетестовое консультирование лиц с положительным и сомнительным результатом обследования на антитела к ВИЧ методом иммунного блота. 2.21. Участвовать в проведении профилактических мероприятий, в том числе среди наиболее уязвимых групп населения. 2.22. Участвовать в разработке программ по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией в муниципальном образовании. 2.23. Соблюдать врачебную тайну. 3. Права: 37 3.1. Получать полную оперативную информацию о всех случаях ВИЧ-инфекции на закреплённой за ним территории. 3.2. Участвовать в работе межведомственных комиссий по профилактике ВИЧ-инфекции в муниципальном образовании. 3.3. Вносить предложения по вопросам совершенствования организации борьбы с ВИЧ-инфекцией и организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. 3.4. Направлять на консультацию ВИЧ-инфицированных в ЛПУ муниципального образования и в Центр СПИД, а также на госпитализацию в перечисленные лечебные учреждения. 3.5. Своевременно проходить соответствующую подготовку по профилю. 3.6. Получать дополнительную оплату в соответствии с законодательством. 4. Ответственность: 4.1. За неразглашение сведений о ВИЧ-инфицированном законодательством. 4.2. За качество и достоверность представляемой информации. в соответствии с действующим Приложение 1 КАРТА РАЗВЁРНУТОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО СЛУЧАЮ ВИЧИНФЕКЦИИ №________ Учреждение, проводившее сбор информации __________________________________________________________________ Принадлежность пациента группе риска (код)___________________________ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.____________________________________________________________ Пол_______________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год)_______________________________________ Место жительства (фактическое)________________________________________ __________________________________________________________________ Место регистрации (постоянной, временной)_______________________________ Контактные телефоны (мобильный, домашний)_____________________________ Сведения об образовании (высшее, среднее специальное, начальное)_____________ Место работы (учёбы)________________________________________________ Род занятий (профессия, должность)______________________________________ ________________________________________телефон____________________ Семейное положение________________________________________________ Дата начала половой жизни с супругом (ой)_____________________________ Родство Сведения о близких членах семьи (муж/жена, дети) Ф.И.О. Дата рождения Адрес Род занятий Дата и результат предыдущего исследования на ВИЧ________________________ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Наличие в анамнезе заболеваний гепатитами В и С_______________________ Наличие в анамнезе ИППП (сифилис, гонорея, генитальный герпес, трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, гарднереллёз, урогенитальный кандидоз) – подчеркнуть, указать год заболевания_______________________ Состоит в анамнезе наркомании, туберкулёза, психиатрических заболеваний (подчеркнуть, указать год постановки на учёт у специалистов)_____________ 38 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Выезды за пределы населенного пункта за последние 5 лет (в т.ч. служба в армии, пребывание в местах лишения свободы)__________________________ Являлся ли реципиентом крови за последние 5 лет_______________________ Являлся ли донором крови или других биологических субстратов__________ Если да, то указать дату, место сдачи__________________________________ __________________________________________________________________ Проводились манипуляции с нарушением целостности кожных покровов в ЛПУ за последний год (где, даты, объём манипуляций, приложить акт служебного расследования по случаю заноса ВИЧинфекции)___________________________________ __________________________________________________________________ Для медработников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами ВИЧинфицированным – порезы, уколы, аварии в процессе работы за последние 5 лет (приложить акт служебного расследования по каждому случаю аварии)________________________________________________________________ ФАКТОРЫ РИСКОВАННОГО ПОВЕДЕНИЯ Потребление наркотиков внутривенно_______________да, нет_____________ Если да, указать вид наркотика, период и динамику потребления___________ __________________________________________________________________ Число лиц, с которыми практиковались незащищённые половые контакты в течение последних 5 лет_____________________________________________ В том числе беспорядочные половые контакты (с малознакомыми лицами)__да, нет______ Половые контакты с наркопотребителями______________да, нет______________________ Половой партнёр практикует беспорядочный секс___________________________________ Гомосексуальные контакты______________________________________________________ Пациент является коммерческим секс-работником__________________________________ Пациент является пользователем коммерческих секс-услуг___________________________ Половые контакты с ранее выявленными ВИЧ-инфицированными_____________________ Факторы рискованного поведения не выявлены_____________________________________ № Ф.И.О. СВЕДЕНИЯ О КОНТАКТНЫХ ЛИЦАХ Дата Домашний адрес, Вид Период рожде телефон контак контакта ния та Проведена беседа о профилактике ВИЧ-инфекции (дата и подпись беседу)__________________________________________________________ Дата заполнения карты______________________________________________ Результа ты обследов ания лица, проводившего Ф.И.О. заполнявшего (с расшифровкой подписи)________________________ Список использованной литературы 1. Федеральный закон РФ №38-ФЗ от 30.03.1995 г. «О предупреждении распространения, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» (редакция, действующая с 1 января 2005 года). 2. Федеральный закон РФ №52-ФЗ от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» утверждены ВС РФ от 22.07.1993 г. №5487-1 4. Приказ МЗиМП РФ от 16.08.1994 года №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ». 39 5. Приказ МЗиМП РФ от 30.10.1995 г. №295 «О ведении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ». 6. Приказ МЗиСР от 12.02.2007 г. № 107 «Об утверждении примерного порядка организации работы по проведению консультирования больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении». 7. Приказ МЗиСР РФ от 09.07.2007 г. № 474 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)». 8. Приказ МЗиСР РФ от 09.07.2007 г. № 475 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) при оказании специализированной помощи». 9. Приказ МЗ РФ от 13.11. 2003 года №547 «Об утверждении учетной формы №263/У-ТВ «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией». 10. Приказ МЗ РФ от 19.12.2003 года №606 «Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информационного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». 11. Приказ МЗиСР РФ от 05.12.2005 года №757 «О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией». 12. Приказ МЗиСР РФ от 17.09.2007 г. № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией». 13. Методическое письмо МЗиСР РФ №4892-ВС от 20.06.2007 «О профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». 14. Методическое письмо МЗиСР РФ от 10.11.2006 г. № 5922-РХ «Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции». 15. Методическое письмо МЗиСР РФ от 14.08.2006 г. № 4174-РХ «Проведение лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию (в том числе исследование иммунитета и вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции)». 16. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 29.12.2006 г. № 7124-РХ «Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией». 17. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 20.04.2007 г. № 3212-РХ «Организация межведомственного взаимодействия по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний (туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, гепатиты, наркомании)». 18. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 29.12.2006 г. № 7125-РХ «Показания к назначению лечения больных ВИЧ-инфекцией». 19. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 07.12.2006 г.№ 6503-РХ «О разработке региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомании)». 20. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 20.12.2006 г. № 6834-РХ «Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения». 21. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 29.12.2006 г. № 7126-РХ «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и ИППП) у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией». 22. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 29.12.2006 г .№ 7128-РХ «По вопросам профилактики и лечения вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией». 23. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5956-РХ «Определение чувствительности вируса иммунодефицита человека к лекарственным препаратам». 24. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5961-РХ «Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте». 25. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5955-РХ «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». 26. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5957-РХ «О деятельности центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». 27. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г № 5953-РХ. «Определение потребности в препаратах для лечения больных ВИЧ-инфекцией». 28. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5952-РХ «Проведение до- и после тестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию». 40 29. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5954-РХ «Об организации оповещения партнеров ВИЧ-инфицированных лиц». 30. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5951-РХ «Мониторинг лекарственной терапии больных ВИЧ-инфекцией». 31. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5950-РХ «О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию». 32. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5960-РХ «Организация работы по повышению приверженности пациентов к антиретровирусной терапии». 33. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5959-РХ «Учет, хранение и использование препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях». 34. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5958-РХ «О проведении надзора за циркуляцией генетических вариантов вируса иммунодефицита человека, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам». 35. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 06.08.2007 г. № 5962-РХ «Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа». 36. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 20.09.07 № 6965-РХ «Мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции». 37. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 20.09.07 № 6963-РХ «Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и противоэпидемические мероприятия». 38. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 27.09.07 № 7067-РХ «По лабораторному предупреждению передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов». 39. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 20.09.2007 № 6966-РХ «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией». 40. Методические рекомендации МЗиСР РФ от 20.09.2007 № 6964-РХ «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)». 41
