КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Портал медицинских лекций 1 Содержание: ТЕМА 1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ТЕМА 2. ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ТЕМА 3. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА ТЕМА 4. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ. НОРМА И ПАТОЛОГИЯ, ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ ТЕМА 5. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ТЕМА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКЕ ТЕМА 7. ОСНОВЫ НЕВРОЛОГИИ ТЕМА 8. ОСНОВЫ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ 2 ТЕМА 1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ Программные положения Клиническая психология как самостоятельная научная дисциплина. Предмет общей клинической психологии. Частная клиническая психология Клиническая психология как междисциплинарная наука Клиническая психология в системе других наук. Основные задачи клинической психологии. Методологические основы клинической психологии. Методы клинической психологии. Различные подходы к содержанию и определению медицинской и клинической психологии. Конспект лекции Клиническая психология представляет собой одну из ведущих и наиболее интенсивно развивающихся отраслей современной психологии. Она является не только фундаментальной наукой, но и признанной во всем мире областью профессиональной деятельности психологов. Термин «клиническая психология» был введён американским психологом Лайтнером Уитмером (Ligthner Witmer,1867—1956) в 1896 году, когда он основал первую в мире психологическую клинику при университете штата Пенсильвания в США. В России долгое время был принят термин «медицинская психология», определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, была введена специальность «клиническая психология». Таким образом, в нашей стране, клиническая психология официально утверждена в качестве отдельной самостоятельной специальности (пока единственная среди отраслей психологии). Клиническая психология - дисциплина, включающая в себя оценку психического здоровья, организацию и проведение научных исследований для понимания психических проблем и разработку, проведение и оценку психологической коррекции и помощи. В зависимости от характера решаемых задач существуют три самостоятельных определения клинической психологии: 3 1. Клиническая психология - это область профессиональной деятельности психологов, направленная на охрану и укрепление здоровья населения. Предметом клинической психологии как области профессиональной деятельности психологов являются многообразные особенности психики человека в их отношении к здоровью и болезни. Клиническая психология участвует в решении прикладных проблем, связанных с предупреждением и возникновением заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния, участвует в решении различных экспертных вопросов, в социальной и трудовой реабилитации больных людей. 2. Клиническая психология - это область психологической науки, изучающая частные и общие закономерности нарушений и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития. В данном случае предметом клинической психологии является изучение общих и частных закономерностей изменений и восстановления психической деятельности при различных патологических состояниях и аномалиях развития. А также изучение роли психических факторов в возникновении и преодолении различных заболеваний, в укреплении здоровья. 3. Клиническая психология - это область теоретической психологии, решающая фундаментальные психологические проблемы на моделях патологии психики, в условиях измененной, нарушенной психической деятельности. В этом случае предметом клинической психологии является решение общепсихологических проблем. Обычно в литературе различают два вида задач клинической психологии: теоретические и практические. Теоретические задачи: 1. соотношение биологического и социального в психике человека; 2. связь психики и мозга (проблема психики и мозга); 4 3. проблема развития и распада психики в онтогенезе; 4. проблема нормы и патологии психического состояния; 5. соотношение между сознанием и бессознательным процессом; 6. исследование различных форм психической деятельности (восприятие, мышление, деятельность, память и т.д.); 7. психосоматические и соматопсихические корреляции. Практические задачи: 1. сохранение здоровья (профилактика); 2. клинико-психологическая диагностика. Типы диагностических задач: 1) клиника нозологическая диагностика (психиатрическая клиника); 2) топическая психологическая диагностика (клиники локальных поражений мозга – нейропсихология); 3) личностная или типологическая диагностика (группа повышенного риска, психосоматические, нервно-соматические расстройства); 4) функциональная диагностика, проводится для оценки динамики психического состояния (терапевтическое лечение); 5) диагностика уровня психического и интеллектуального развития (в детском и подростковом возрастах) при различных аномалиях; 6) диагностика в целях психологической коррекции; 7) клинико-психологическая экспертиза. По направленности психологические исследования делят на общие (направлены на выявление общих закономерностей) и частные (направлены на изучение особенностей конкретного больного). В соответствии с этим можно выделить общую и частную клиническую психологию. Предметом общей клинической психологии являются: 1. основные закономерности психологии больного, психологии медицинского работника, психологические особенности общения 5 больного и врача, а также влияние психологической атмосферы лечебнопрофилактических учреждений на состояние человека; 2. психосоматические и соматопсихические взаимовлияния; 3. индивидуальность (личность, характер и темперамент), эволюция человека, прохождение им последовательных этапов развития в процессе онтогенеза (детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), а также эмоционально-волевые процессы; 4. вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны; 5. психогигиена (психология медицинских консультаций, семьи), в том числе психогигиена лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический), психология половой жизни; 6. общая психотерапия. Частная клиническая психология изучает конкретного больного, а именно: 1. особенности психических процессов у психических больных; 2. психику пациентов в период подготовки к хирургическим вмешательствам и в послеоперационном периоде; 3. особенности психики больных, страдающих различными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и т. д.); 4. психику больных с дефектами органов слуха, зрения и т. п.; 5. особенности психики больных при проведении трудовой, военной и судебной экспертизы; 6. психику больных алкоголизмом и наркоманией; 7. частную психотерапию. Согласно Б.Д. Карвасарскому: объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. 6 Клиническая психология относится к междисциплинарной области научного знания и практической деятельности, в которой пересекаются интересы медиков и психологов. Если, исходить из проблем, которые разрешает эта дисциплина (взаимовлияние психического и соматического в возникновении, течении и лечении болезней), и практических задач, которые перед ней ставятся (диагностика психических нарушений, различение индивидуальных психологических особенностей и психических расстройств, анализ условий и факторов возникновения расстройств и болезней, психопрофилактика, психотерапия, психосоциальная реабилитация больных, охрана и поддержание здоровья), - то она является отраслью медицинской науки. Однако если исходить из теоретических предпосылок и методов исследования - это наука психологическая. В нашей стране клиническая психология сформировалась в результате интеграции смежных дисциплин. Прежде всего, это такие области психологии, как нейропсихология и патопсихология. Разработка в рамках этих дисциплин фундаментальных теоретических проблем (мозговая организация высших психических функций, проблема соотношения развития и распада психической деятельности и т.д.) заложила научные основы активного участия клинической психологии в решении диагностических, экспертных и реабилитационных задач. Несколько позже сформировались - психология телесности, психосоматика, психология аномального развития, психологическая коррекция, психология здоровья. В этой связи, современная клиническая психология может быть разделена на два основные области: 1. одна из них связана с применением психологии в клинике нервнопсихических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на особенности психики изменений структуры и 7 функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией либо детерминированных врожденными, в частности генетическими, аномалиями; 2. другая - с применением психологии в клинике соматических заболеваний, где основная проблема - влияние психических состояний (факторов) на телесные процессы. Вместе тем, современная клиническая психология как дисциплина, изучающая психологическими методами различные нарушения психики и поведения, может применяться не только в медицине, но и в различных воспитательных, социальных и консультативных учреждениях, обслуживающих людей с аномалиями развития и психологическими проблемами. Клиническая психология тесно связана с такими дисциплинами, как психиатрия, психопатология, неврология, психофармакология, физиология высшей нервной деятельности, психофизиология, валеология, общая психология, психодиагностика, специальная психология и педагогика. Сферой пересечения научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностика. Исторически клиническая психология и зародилась в недрах психиатрии в качестве вспомогательного диагностического инструмента. Совпадающим предметом психиатрии и клинической психологии являются психические расстройства. Однако клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые болезнями не являются (так называемые «пограничные психические расстройства»). Фактически же современная психиатрия и клиническая психология различаются не предметом, а точкой зрения на один и тот же предмет: психиатрия делает акцент на морфофункциональной (соматической) стороне психического расстройства, тогда как клиническая психология акцентирует внимание на специфике психологической реальности, возникающей при психических расстройствах. Связь клинической психологии с психопатологией и патопсихологией. И патопсихология, и психопатология имеют дело с одним и тем же объектом: нарушениями психической деятельности. Патопсихология описывает преимущественно психологическую сторону психических 8 нарушений, т. е. изменения сознания, личности и основных психических процессов — восприятия, памяти и мышления. Психопатология описывает психические нарушения медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром, динамика возникновения, развития, и исчезновения элементов синдрома). Связь клинической психологии и неврологии проявляется в концепции психоневрального параллелизма: каждому событию в психической сфере обязательно соответствует отдельное событие на уровне нервной системы (не только центральной, но и периферической). Существует даже отдельная междисциплинарная область медицины — психоневрология. Связь клинической психологии и психофармакологии заключается в изучении последней психологических эффектов лекарственных средств. Сюда же можно отнести и проблему плацебо-эффекта при разработке новых лекарственных соединений. Связь клинической психологии с физиологией высшей нервной деятельности и психофизиологией проявляется в поиске корреляций между патопсихологическими процессами и их физиологическими коррелятами. Связь клинической психологии с валеопсихологией и психогигиеной заключается в совместном определении факторов, противостоящих возникновению психических и соматических расстройств, и уточнении критериев психического здоровья. Связь клинической психологии со специальной психологией и педагогикой проявляется в коррекции проблемного поведения детей и подростков. Методология - это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. 9 Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектикоматериалистическое понимание личности, поведения, психопатологии). Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах - методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, - это способы, посредством которых познается предмет науки. Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов). 1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования. 2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов. 3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека. 4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования). 5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип). 6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от экспериментального исследования в пользу 10 педагогической практики, а включение принципов педагогической работы в эксперимент. 7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации). Разнообразие терминов указывает на то, что фактически клиническая психология не была самостоятельной научной дисциплиной и зачастую даже не рассматривалась как одна из прикладных отраслей психологии. Приставка «медицинская» прежде всего, ориентировала на восприятие ее как разновидности медицинского, а не собственно психологического знания. Понятие «медицинская психология» было широким по смыслу и значению, способным охватить разнообразные сферы медицинской деятельности с точки зрения использования психологии в лечебных целях. В целом, медицинская психология понималась как «психология для медиков». Она была призвана «дополнить» два других базовых предмета в процессе подготовки врача: патологическую анатомию и патологическую физиологию, чтобы «уравновесить» преимущественно биологическую ориентацию медицинского образования своеобразным «психологическим ликбезом» и учетом психологических факторов болезней. И для этого имелись веские исторические аргументы. Первые клиникопсихологические исследования возникли именно в медицине — в рамках психиатрии и невропатологии. Только в 70-е годы XX века, клиническая психология приобретает черты самостоятельной психологической дисциплины прикладного характера, понимаемой шире, чем просто психология в клинике или психология для медиков. Таким образом, изначально клиническая («опытная») психология развивалась как составная часть психиатрии и неврологии, необходимая для исследовательско-диагностической деятельности врача. В отличие от общей психологии, которая в то время была частью философии, клиническая психология развивалась, исходя из потребностей психиатрической клиники, как эмпирическое знание, основанное на 11 опытных, а затем и экспериментальных данных, а не на теоретических рассуждениях. В нашей стране К. К. Платонов рассматривал клиническую психологию как часть медицинской психологии. Клиническая психология, по его мнению, имеет прикладное значение, отвечая потребностям клиники: психиатрической, неврологической, соматической. В медицинскую психологию Платонов включил помимо клинической психологии психогигиену. Рис. 1. Структура медицинской психологии по К. К. Платонову. В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов. А клиническая психология — это целостная научная и практическая психологическая дисциплина. В большинстве стран распространено понятие клинической психологии, а не медицинской. В клиническую психологию в США включаются психотерапия, психодиагностика, консультативная психология, психогигиена и реабилитация, некоторые разделы дефектологии, психосоматика. 12 ТЕМА 2. ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ Программные положения Разделы клинической психологии, которые находят практическое применение знаний в соответствующих клиниках. Патопсихология самостоятельная отрасль клинической психологии. Нейропсихология отрасль клинической психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга. Психосоматика - научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии. Возрастная клиническая психология - возрастные аспекты психологических расстройств. Понятие об онтогенезе и дизонтогенезе. Основные типы психического дизонтогенеза. Психология семейных отношений. Психология девиантного поведения. Психология экстремальных состояний. Психология больного, психология лечебного взаимодействия. Факторы, влияющие на процесс взаимодействия врача (психолога) и пациента. Психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапия. Основные теоретические направления клинико-психологического вмешательства: психодинамический, когнитивно-поведенческий, гуманистический, экзистенциальный и системный подходы. Специальные разделы клинической психологии (реабилитология, психогигиена, психопрофилактика, неврозология, медико-психологическая экспертиза). Конспект лекции Разделы клинической психологии Можно выделить конкретные разделы клинической психологии, которые находят практическое применение знаний в соответствующих клиниках. 1. Патопсихология - самостоятельная отрасль клинической психологии. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Патопсихология как раздел медицины изучает наиболее типичные симптомы и синдромы болезненных состояний, а также занимается 13 исследованием структуры той или иной формы нарушения психической деятельности. Патопсихология может рассматривать задачи как общей медицинской психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения личности психических больных), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы). Методы патопсихологии - весь арсенал психологических методов. Предметом патопсихологии являются нарушения психической деятельности, возникающие вследствие психических заболеваний. 2. Нейропсихология - обширная научная дисциплина, исследующая роль мозга и центральной нервной системы в психических процессах, затрагивающая вопросы как психиатрии и неврологии, так и философии сознания, когнитивной науки и искусственных нейрональных сетей. Советская школа нейропсихологии занималась в основном исследованием причинно-следственных отношений между поражениями мозга, их локализацией и изменениями со стороны психических процессов. В её задачи входило изучение нарушенных психических функций в результате повреждения головного мозга, исследование локализация очага поражения и вопросов восстановления нарушенных психических функций, а также разработка теоретических и методологических проблем общей и клинической психологии. Ведущую роль в создании нейропсихологии как самостоятельной дисциплины сыграли советские учёные А. Р. Лурия и Л. С. Выготский, чьи исследования получили мировое признание. В нейропсихологии выделяют несколько относительно самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями, но отличающихся специфичностью методов и тактическими задачами. Клиническая нейропсихология - является основным направлением, задача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. 14 Объектом исследования является мозг больного или травмированного человека, а предметом исследования - причинно-следственные отношения между повреждением (опухолью, кровоизлиянием, травмой их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней. Экспериментальная нейропсихология ставит своей задачей экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга, а также исследует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге животных). В экспериментальной нейропсихологии и нейрофизиологии используют метод непосредственного раздражения электротоком и бескровные методы - охлаждение, смазывание участков коры и мозга алюминиевой пастой и другими химическими препаратами, временно отключающими функционирование определенных зон. Реабилитационная нейропсихология. Реабилитация вообще - комплекс мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций организма, возникших в результате заболевания, повреждения или функционального расстройства. Психофизиологическая нейропсихология - отвечает за исследование психических процессов с помощью объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели. Это o Грудное и диафрагмальное дыхание (Пневмограмма); o Кожно-гальваническая реакция (Реограмма); o Сердечно-сосудистая деятельность (Фотоплетизмограмма); o Сердечно-сосудистая деятельность (Плетизмограмма); o электроэнцефалография (ЭЭГ). o Двигательная активность (Механограмма), o магнитно-резонансная томография, Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод получения диагностических изображений, основанный на использовании явления ядерно-магнитного резонанса. Главное в этом определении то, что этот метод не имеет никакого отношения к заряженным радиоактивным частицам и другим потенциально опасным для здоровья вещам. Поэтому 15 весь мир, пользуется термином МРТ. При МРТ не используются проникающие излучения, вредные для здоровья. Задача во время исследования – создать такие условия, при которых само тело пациента станет источником крайне слабых радиосигналов. Такие радиосигналы существуют без всякой дополнительной аппаратуры и условий. При МРТ изолируют одного пациента – один источник – от всех остальных источников радиосигналов, чтобы максимально ослабить влияние помех. Затем с помощью аппаратного обеспечения томографа хаотичные сигналы упорядочиваются так, чтобы принимать их только из определенной области тела. Для этого нужно мощное, но безвредное для человека магнитное поле. Затем, используя очень чувствительные антенны и приемники, радиосигнал, принимается, обрабатывается сверхскоростным компьютером и получается изображение. Такое изображение принято называть томограммой. Это самый важный этап. Нормальные клетки органов и тканей, не пораженных болезненным процессом, имеют один уровень сигнала. «Больные» клетки – это всегда другой, измененный сигнал в той или иной степени. На изображении измененные патологическим процессом участки тканей и органов выглядят иначе, чем здоровые. o позитронно-эмиссионная томография Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - это метод сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Эмиссионное сканирование проводится через 45 мин после внутривенного введения изотопа. Как и при всех других методах томографии, полученные данные в нескольких проекциях в виде томограмм выводятся на дисплей. ПЭТ основан на метаболической активности, поэтому имеет ряд преимуществ перед другими методами томографии. Главное преимущество позитронно-эмиссионной томографии – возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм, таким образом, удается выявлять болезнь на самом раннем этапе, еще до проявления клинических симптомов. Особую роль позитронно-эмиссионная томография играет в онкологии, кардиологии и неврологии, где ранняя диагностика заболеваний является особенно важной. 16 3. Психосоматика - научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии. Психосоматика исследует проблемы больных соматическими расстройствами, в происхождении и течении которых большую роль играет психологический фактор. Основными группами психосоматических расстройств являются: "большие" психосоматические заболевания: o ишемическая болезнь сердца o гипертоническая болезнь o язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки o бронхиальная астма o нейродермиты, псориазы и др. "малые" психосоматические расстройства - невротические нарушения внутренних органов, или так называемые "органные неврозы". Не все авторы склонны относить "органные неврозы" к собственно психосоматической патологии. Появление термина "психосоматический", относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина "соматопсихический" - к 1822 г. (Якоби). Но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине. Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот. 4. Возрастная клиническая психология изучает возрастные аспекты психологических расстройств: возрастные особенности психологических нарушений при различных заболеваниях, психическое развитие аномального ребёнка, детский аутизм, проблема дизонтогенеза и задержки психического развития, психологические аномалии подросткового возраста, 17 особенности детских и подростковых форм патологического реагирования, психологические аспекты психического инфантилизма, психологические проблемы гериатрии и геронтологии. Для формирования индивидуально-психологических качеств человека важны, как биологическая, так и социальная составляющие. Наличие врожденного или приобретенного дефекта в структурах мозга является причиной недоразвития или остановки и регресса в развитии психики ребенка и взрослого человека, а также появление личностных аномалий. Понятие об онтогенезе и дизонтогенезе Онтогене́з (от греч. οντογένεση: ον — существо и γένεση — происхождение, рождение) — индивидуальное развитие организма от оплодотворения (при половом размножении) до смерти. В 1927 г. Швальбе впервые употребил термин "дизонтогения", обозначая с его помощью отклонения внутриутробного формирования организма от нормального развития. Впоследствии под этим термином стали понимать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости (Ушаков). Проявления патологического воздействия на незрелый мозг различаются в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых находится больной ребенок. В отечественной литературе применительно к дизонтогениям принят термин "аномалии развития". Основными типами психического дизонтогенеза считаются регрессии, ретардации, асинхронии психического развития. 18 Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме, при остром начале шизофренического процесса. Ретардация - запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности. Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. 5. Семейная клиническая психология. Психология семейных отношений как раздел психологической науки изучает особенности формирования семьи, мотивы выбора супругов и в целом социальную сущность семьи и влияние семейных отношений на общество и гармонию отдельного человека. Для целей и задач, решаемых клинической психологией, психологические отношения в семье рассматриваются сквозь призму влияния на соматическое и психическое здоровье ее членов, а также их личностный рост. Описано несколько сфер жизнедеятельности семьи, непосредственно связанных с удовлетворением определенных потребностей ее членов — функций семьи: 19 воспитательная, хозяйственно-бытовая, эмоциональная, духовного общения, первичного социального контроля, сексуально-эротическая. Каждая из функций способна выступать как адаптирующей члена семьи к обществу, так и дисгармонизирующей и дезадаптирующей его. 6. Психология девиантного поведения - междисциплинарная область научного знания, изучающая механизмы возникновения, формирования, динамики и исходов отклоняющегося от разнообразных норм поведения, а также способы и методы их коррекции и терапии (В.Д. Менделевич) Девиантное поведение (от англ. deviation — отклонение) — совершение поступков, которые противоречат нормам социального поведения в том или ином сообществе. Например, преступность, пьянство и наркотизм, а также самоубийства, проституция. Приводит к изоляции, лечению, исправлению или наказанию нарушителя. Аддиктивное поведение — это одна из форм девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. 7. Психология экстремальных состояний (ситуаций)— одно из направлений прикладной клинической психологии. Оно исследует проблемы, связанные с оценкой, предвидением и оптимизацией психических состояний и поведения человека в стрессовых ситуациях. Интерес к психологии экстремальных ситуаций в современном мире неуклонно растет Чрезвычайные ситуации получают в современных социальнополитических условиях все более широкое распространение. Все чаще дети и взрослые попадают в условия техногенных катастроф, стихийных бедствий, подвергаются насилию, становятся заложниками. 20 Понятия экстремальных, кризисных и чрезвычайных ситуаций еще не получили исчерпывающего определения. Представляется, что недостаточно рассматривать их лишь с точки зрения объективных особенностей, не беря во внимание психологические составляющие, такие, как, например, восприятие, понимание, реагирование и поведение людей в таких ситуациях. Специалисты-психологи в области экстремальной психологии, в своей профессиональной деятельности обязаны применять разнообразные общие и специальные психологические и социальные технологии. Специалисты данного профиля востребованы во всех сферах жизнедеятельности общества: в разнообразных оборонных, силовых и правоохранительных структурах государства (система вооружённых сил РФ, система МВД, система ФСБ, система ФМС, и т.п.); различных, аварийных службах (система ГО и МЧС, включая пожарную охрану, скорую помощь и т.п.); пенитенциарной системе (система Минюста и ГУИН и т.п.); в структурах службы персонала транспортных компаний, авиакомпаний; в социальной инфраструктуре (государственное управление, социальная защита населения и т.д.); воспитание и образование (психолого-педагогическая реабилитация детей и подростков, побывавших в экстремальных ситуациях); социально-этническая, социально-политическая, социальнорелигиозная сферы (работа по превенции и разрешению различных социальных конфликтов и т.п.); сфера семейных отношений (насилие в семьях и т.п.). Для подготовки специалистов – экстремальных психологов в программу подготовки включаются: o теоретические и практические занятия по патопсихологии и нейропсихологии экстремальных состояний, o психологии аддиктивного поведения и суицидологии, o психологии горя и утраты, o психологии агрессии и терроризма, 21 o диагностика, коррекция и психотерапия острых и посттравматических стрессовых расстройств. Психология больного, психология лечебного взаимодействия Психологии больного посвящена отдельная лекция (тема 5). Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника). Данный раздел клинической психологии изучает мотивы и ценности врача (психолога), его представление об идеальном пациенте, а также ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или психолога. Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника, психолога и пациента играет восприятие и понимание друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на восприятие человека человеком: позитивная, негативная адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»). 22 Известно, что позитивная установка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, например, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо производить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффективный»), оформлении его упаковки, и т.д. - на таком психологическом механизме основан «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее вещества. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной психологической установки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом. Существенными являются ожидания участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Например, схема Ж. Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача (психолога) и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания 5) сексуальной ориентации. Исследования соматических больных показало, что наиболее существенными являются личностные и характерологические свойства. То 23 есть, пациент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту. Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежливость, душевность. Пациенты с невротическими расстройствами, в образ «идеального врача» включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%), чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Наиболее существенными в образе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения. В.А.Ташлыков выделяет четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» или «эмоционально-нейтральный», «директивный» или «недирективный» · В понятие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. · Тип врача, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает сочетание таких качеств как эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению. · Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен 24 дискутировать с пациентом на профессиональные темы. В своей деятельности он руководствуется паттерналистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, родителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности сомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях критики его действий. · «Недирективный» психологический тип врача противоположен «директивному». Он включает ориентацию на партнерство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного, как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии. В понятие «идеального пациента» врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. При сравнении экспектации (ожиданий) врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», возникает большое количество предпосылок для межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия. Психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапия Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи клиентам с разнообразными житейскими проблемами, пациентам, находящимся в кризисных ситуациях, пациентам с соматическими и психическими заболеваниями, пациентам, имеющим невротические, психосоматические расстройства, 25 пациентам, имеющим характерологические девиации и личностные аномалии. Психологическая помощь – это предоставление человеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов. А также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью: гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики, реконструкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрессо- и неврозоустойчивости. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют разные цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Под психологическим консультированием подразумевается проведение анализа психического состояния клиента или пациента с использованием различных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций их результатов. Психологическое консультирование должно способствовать: разрешению стоящих перед человеком общежитейских проблем, формированию новых представлений о различных подходах к решению психологических проблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компенсации, расширению его психологической культуры и личностному росту. 26 Основной целью психологического консультирования является формирование личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, формирование иерархии ценностей. Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента или пациента (в случаях диагностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий) с целью приведения его психического состояния к норме Основной целью психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия — это наука о способах словесного (вербального) воздействия врача на психику человека (больного или здорового) и через психику на весь организм в целом с лечебной или профилактической целью. Психотерапия в узком понимании термина, является видом активного психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Основной задачей психотерапии является купирование психопатологической симптоматики, и коррекцию индивидуальнопсихологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. При широком толковании термина «психотерапия» подразумеваются все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию). В настоящее время, психотерапия выделена в качестве самостоятельной медицинской специальности, однако, теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии (Карвасарский Б.Д.). 27 С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: лечение больных является задачей медицины, психотерапия является лечением больных; отсюда следует, что психотерапия - это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. Некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специальной, профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля). На сегодняшний день их существует множество форм психотерапии, которые, можно сгруппировать в пять основных категорий: 1. Психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия — охватывает те формы психотерапии, которые можно вывести из глубинных психологических теорий Фрейда, Адлера, Юнга и др.; жизненные проблемы при этом рассматриваются как результаты неосознанных конфликтов и моментов развития. 2. Когнитивная и поведенческая психотерапия — охватывает те формы психотерапии, которые опираются на теории обучения и когнитивную 28 психологию; жизненные проблемы тут выводятся из неправильного обучения и мышления. 3. Гуманистическая психотерапия — охватывает те формы психотерапии, которые делают акцент на потенциал человеческого развития. Здесь жизненные проблемы рассматриваются как блокада чувств. 4. Системная психотерапия — охватывает те формы психотерапии, которые — на основании общей теории систем — рассматривают жизненные явления как возникающие вследствие сдвига функций в системе или группе, которой принадлежит данное лицо. 5. Экзистенциальная психотерапия — охватывает те формы психотерапии, основу которых составляет экзистенциальная феноменологическая философия. Жизненные проблемы объясняются тут недостатком ясности и понимания условий человеческого существования». *** Помимо перечисленных основных 9 разделов, в клиническую психологию часто включают такие специальные разделы, как реабилитология, психогигиена как наука о сохранении и поддержании психического здоровья, психопрофилактика, психология пограничных психических расстройств - неврозология (невроз и λόγος — суждение, слово) — раздел медицины, посвящённый изучению неврозов и их излечению), Медико-психологическая экспертиза Количество специальных разделов постоянно множится в зависимости от потребностей общества. И сегодня можно встретить такие частные области клинической психологии, как психология посттравматического стресса, психология инвалидности, психовенерология, психоонкология, социальная психология здоровья и др. 29 ТЕМА 3. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА Программные положения Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи. Виды деятельности клинического психолога. Основные направления работы и задачи клинического психолога. Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь. Практика организации работы врачапсихотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете. Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь. Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных отделениях психиатрической службы. Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля (кризисная помощь, клиника восстановительной терапии и нейрореабилитации, сексологические клиники и центры, медицинские учреждения соматического профиля, хосписы, отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД). Этика и деонтология в деятельности клинического психолога. Конспект лекции Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи В соответствии с современной концепцией организации психологической помощи в здравоохранении, клинический психолог - это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнительное образование по клинической психологии. Клинический психолог в учреждениях здравоохранения - это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в лечебном процессе в целом. Деятельность психолога в медицинском учреждении направлена на: повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека; 30 гармонизацию психического развития; охрану здоровья; профилактику и психологическую реабилитацию. Вместе с тем, клинический психолог - это специалист, который может работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи. В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет следующие виды деятельности: диагностическую; экспертную; коррекционную; профилактическую; реабилитационную; консультативную; научно-исследовательскую и др. Основными направлениями работы и задачами клинического психолога являются: 1. Консультативно-диагностические мероприятия по направлению врачапсихиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. 2. Решение задач дифференциальной диагностики. Чаще всего такие задачи возникают при необходимости отличить начальные проявления вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии и органических заболеваний головного мозга. Также, необходимость в патопсихологическом исследовании может возникнуть при распознавании стертых или «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний и некоторых форм патологии 31 позднего возраста. При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы. 3. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств. С помощью патопсихологического исследования психолог может определить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов, возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности. 4. Диагностика психического развития и выбор путей обучения и переобучения. В детских учреждениях патопсихолог играет большую роль в решении диагностических задач. Важной задачей здесь является определение аномалий психического развития, выявление степени и структуры различных форм нарушений психического развития. Патопсихологическое исследование способствует лучшему пониманию характера аномалии психического развития, а также служит основой для разработки психокоррекционных программ для дальнейшей работы с ребенком. 5. Исследование личности и социальной среды больного. В данном случае выявляются особенности психики больных, психических процессов и свойств личности, которые играют важную роль в социальной и профессиональной адаптации. Патопсихолог должен установить, какие функции поражены, а какие сохранны, и определить способы компенсации в различных видах деятельности. 6. Оценка динамики психических нарушений. Психологические методы оказываются эффективными для выявления изменений в системе отношении и в социальной позиции пациента в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. При оценке динамики состояния больного всегда проводится повторное психологическое обследование. 7. Экспертная работа. 32 Патопсихологическое исследование является важным элементом врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической и судебно-психиатрической экспертиз. Кроме того, в судебной практике психологическое обследование может выступать в качестве самостоятельного доказательства. Задачи исследования определяются видом экспертизы, а также вопросами, на которые должен ответить психолог в ходе эксперимента. (Клиническая психология в экспертной практике подробно рассмотрена в Теме 6). 8. Научно-исследовательская деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, личностный рост, самореализацию, на охрану здоровья, преодоление недугов и т. п. Научно-исследовательская деятельность предполагает: участие в проведении теоретических и экспериментальных научных исследований в выбранной области психологии; осуществление сбора, обработки, анализа и систематизации научной информации прикладных исследовательских проектов; готовность к активной профессиональной коммуникации: включенность в научную деятельность профессионального сообщества психологов; выступление с докладами на научных конференциях. Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь. 1. Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи пациентам с неврозами и другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи - поликлиники. Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся: необходимость быстрого установления контакта между врачом и пациентом; 33 использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения; большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств. 2. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса. 3. Следующее звено психотерапевтической помощи - в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга. Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер. 34 В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. 4.В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так называемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специализирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также, дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время приходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети - на повторных. В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой - 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия. 35 При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нормой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от особенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени. При проведении психотерапии пациента с невротическим состоянием врач-психотерапевт и клинический психолог взаимодействуют следующим образом: 1) клинический психолог проводит психодиагностику, а врачпсихотерапевт - психотерапию; 2) врач-психотерапевт проводит психотерапию, а клинический психолог психокоррекцию; 3) врач-психотерапевт и клинический психолог совместно проводят психотерапию с учетом ее различной направленности и целей. Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полу стационарные подразделения, а также профильные научноисследовательские учреждения (НИИ). Основными направлениями работы клинического психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе. Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения. Одной из важных задач является проведение психодиагностики и дифференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, 36 получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза. Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. На основании анализа полученных клиническим психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность характеристик психической деятельности пациента с описанием сохранных сторон психической деятельности. Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы Важной составной частью работы психолога в учреждениях психиатрического профиля является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических клиник они проводятся в специальных реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии. Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социальнотрудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели - возвращению больного в общество. Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать: данные клинико-психологического обследования пациента, динамику его социально-трудового восстановления, в которых отражается степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внутренней картины болезни, а также понимание пациентом показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности, его личностную активность. 37 Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля 1. Кризисная помощь. Основными учреждениями кризисной помощи являются: кабинеты социально-психологической помощи, телефоны экстренной психологической помощи, кризисные отделения. Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей: · · · · наличие специальных знаний для проведения экспресс дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства. наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции. В кризисных учреждениях с участием клинического психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике "синдрома профессионального сгорания", что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи. Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие. Клинический психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия. 2. Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств 38 высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике. 3. Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях предполагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии. 4. Медицинские учреждения соматического профиля. Клинический психолог должен иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни. При проведении психодиагностики клинический психолог должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, использовать психологические и психо-коррекционные методы в работе с пациентами. 5. Учреждения (отделения) паллиативной медицины (хосписы, отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД). Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать профилактику "синдрома эмоционального сгорания" персонала. *** Б.Д. Карвасарский полагает, что в настоящее время можно считать законченными споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении - психодиагностика или психотерапия. С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации. 39 Должности клинических психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией. Этика и деонтология в деятельности клинического психолога Этика—учение о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. Сегодня в условиях распространения в обществе этического нигилизма и прагматизма, утрата или отказ от моральных оснований врачевания, как никогда опасны. В связи с этим представляется важным обратить внимание на исторический опыт развития морально – этических принципов медицины и выделить из этого многообразия то, что имеет непреходящее значение для современного врача. Всё разнообразие врачебного, нравственного опыта можно обозначить понятием биомедицинская этика. Биоэтика (био – жизнь, этика – наука о нравственности), или этика жизни. Биоэтика определяет, какие действия по отношению к живому с моральной точки зрения допустимы, а какие недопустимы. Сегодня биоэтика существует по преимуществу в четырёх формах или моделях. Модель Гиппократа Модель Парацельса Деонтологическая модель 40 Биоэтика Модель Гиппократа. Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа, Основополагающим аспектом, является принцип не навреди. Он фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Позволяет признать врачебное сословие не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много, ни мало – свою жизнь. Принципы определённые Гиппократом отражают не только специфические отношения врача и пациента в конкретно – историческую эпоху, несколько изменяясь они соблюдаются и сегодня. Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в средние века. Выразить её особенно чётко удалось Парацельсу. Принцип делай добро, благо или твори любовь, благодеяние, милосердие. Врачевание как организованное осуществление добра. Деонтологическая модель - принцип соблюдения долга, ХХ в. Деонтология (греч. део – долг, логос –закон, учение). Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным»), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Идея долга является определяющим (необходимым и достаточным) основанием действий врача. Правила расписаны и принцип «соблюдения долга» не признаёт оправданий при уклонении от его выполнения. Биоэтика. Принцип - уважение прав и достоинства человека. Формируются новые модели взаимоотношения врача (психолога) и пациента. Среди них – информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Предметом биоэтики становится конфликт противостоящих друг другу прав. 41 Например, права плода на жизнь и права женщины на аборт. Принцип уважения прав и достоинств человека является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья. Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в следовании четырем этическим правилам: справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающим всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека. Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, Клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами. Успешное проведение клинико-психологического исследования во многом зависит от отношений, складывающихся в процессе его между исследующим и больным. При этом имеет значение много факторов — особенности личности больного, его психическое состояние, задача исследования и, соответственно, отношение к нему обследуемого, особенности личности психолога, его культура, такт, проявляемое им внимание к обследуемому, попавшему впервые в жизни в необычную для себя ситуацию, и т. д. Вопрос о формировании эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей. 42 Соблюдение правила «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Сохранение во время обследования невозмутимости. Даже при явно нарочитом поведении обследуемого не следует внешне проявлять свое неудовольствие, раздражение, так как отрицательными эмоциональными реакциями на поведение обследуемого никогда не удается изменить избранный последним модус поведения в ситуации исследования. В то же время излишняя беспристрастность исследующего также может отрицательно сказаться на результатах исследования. Уловив в тоне и манерах исследующего проявления безразличия, обследуемый, также изменяет свое отношение к исследованию и показывает значительно худшие результаты. Бесстрастность психолога неприемлема при обследовании детей. К деятельности клинических психологов полностью применимы деонтологические требования, предъявляемые обычно к психиатрам. Сохранение профессиональной тайны. Свои результаты и диагностические соображения психолог сообщает только психиатру, направившему больного на исследование. Клинический психолог не может делиться своими предположениями относительно диагноза, лечения и прогноза с родственниками больного. Клинический психолог не должен забывать и об ответственности, которую накладывает на него профессия, так как неверное заключение может способствовать нанесению ущерба больному как при неправильно назначенном лечении, так и в случаях принятия неадекватных мер социально-правового порядка. 43 После проведения исследования у больного не должны возникать мысли о своей психической несостоятельности в связи с поведением исследующего. Напротив, психолог всегда должен сохранять в беседе с больным максимальную психотерапевтичность, способствовать оптимистическим тенденциям и установкам больного в прогнозе течения заболевания и результатов лечения. Разумеется, любой ученый-психолог должен соблюдать моральные принципы и нормы, значимые для всего научного сообщества. Это – честность и корректность при сборе экспериментальных данных, отказ от поспешных выводов на основе непроверенных результатов, отстаивание своих взглядов в аргументированной полемике с любыми научными авторитетами, категорический отказ от присвоения чужих идей и результатов исследований, беспристрастность, самокритичность, корректное отношение к мнению других. ТЕМА 4. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ. НОРМА И ПАТОЛОГИЯ, ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ Программные положения Состояния здоровья и болезни как проявления нормы и патологи (расстройства) на социальном уровне функционирования человека. Основные содержания понятия «норма». Статистическое содержание нормы - статистическая норма. Оценочное содержание нормы: идеальная, функциональная, социальная, индивидуальная норма. Содержание понятия «патология». Определение психического расстройства. Представления о болезни в современной медицине. Биомедицинская модель болезни. Биопсихосоциальная модель болезни. Многомерный подход к оценке психического состояния человека в медицине и клинической психологии. Принципы-альтернативы по Менделевичу В.Д.: нозос - патос, дефект – выздоровление - хронификация, адаптациядезадаптация, компенсация-декомпенсация и др. Психология здоровья. Основные критерии общего здоровья. Критерии психического здоровья (по ВОЗ). Внутренняя картина здоровья. 44 Конспект лекции Клиническая психология занимается проблемой определения, что же такое психическая норма и патология. Вопрос определения нормы и патологии является крайне сложным и затрагивает различные сферы человеческой деятельности — от медицины и психологии до философии и социологии. В рамках нозологического подхода принято выделять два состояния человека — здоровье и болезнь. Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояния людей. С понятием нормы в нашем сознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь. Слово «болезнь» в обыденном языке используется для характеристики таких состояний, которые не кажутся нам «нормальными», «такими, как это обычно бывает», и поэтому требуют особого объяснения. Однако содержательное, ане интуитивное определение клинической нормы как теоретического конструкта — это большая методологическая проблема. Норма— это термин, в который может вкладываться два основных содержания. 1. Первое — статистическое содержание нормы: это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. В этом аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических (встречающихся в жизненном опыте) данных. Например, большинство людей не боятся оказаться в замкнутом пространстве, следовательно, отсутствие такого страха — это статистически нормально. 45 2. Второе — оценочное содержание нормы: нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческое обоснование как состояния «совершенства», к которому должны в той или иной мере стремиться все люди. В этом аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы— субъективного, произвольно устанавливаемого норматива, который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов: например, специалистов, лидеров группы или общества и т. п. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным. Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным. Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы — людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты (например, врачи-психиатры или психологи) включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы. В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы. Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач). Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу. Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не 46 доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека. Для оценки нормальности (соответствия норме) психологического состояния личности, в зависимости от цели, могут применяться любые из перечисленных норм. В отношении биологической нормы можно установить более или менее четкие объективные границы допустимого разброса уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений. В отношении определения психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход. Установление пределов, характеризующих норму, оказывается тесно связано с теоретическими представлениями о природе личности, в которых моделируется некоторое идеальное представление о человеке как социальном существе. Во многих случаях под психической нормой определяют то, насколько индивид адаптирован к жизни в социальной среде, насколько он продуктивен и критичен в жизни. Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. Под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов «патологическая личность» или «патологическое развитие личности»). Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфофункциональных нарушений (т. е. на уровне 47 мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения). Оригинальное значение древнегреческого слова patos,от которого и происходит термин «патология», — это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Употребление слова «патология» предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями (пониженная активность — серотонина, норадреналина, дофамина). И нейрогормональными изменениями, которые вызваны гиперактивностью системы «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (повышенное выделение кортизола). Но депрессии могут также вызываться жизненной ситуацией (не только текущими условиями жизни, но и культурными, эпохальными, политическими и т. д.), а также мотивационно обусловленными особенностями когнитивной переработки информации (интерпретации событий). И если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы. Наконец, в термине «патология» очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык «больного». Критерии употребления слова «патология» обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент 48 По причине перечисленных особенностей, многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина «расстройство», ограничив применение слова «патология» только биологическим уровнем нарушений. Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина «расстройство» не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова «расстройство» кажется, сегодня более предпочтительным. Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия: 1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством); 2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые «дисфункциональные состояния»); 3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям. На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни. Типичными признаками здоровья считаются структурная и физическая сохранность нервной системы и органов человека, индивидуальная 49 приспособляемость к физической и социальной среде, сохранность стабильного привычного самочувствия. Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособляемости, при этом выделяют следующие возможные исходы болезни: полное выздоровление, выздоровление с наличием остаточных явлений, инвалидизация (получение дефекта), летальный исход. Также выделяют патологическое психическое состояние, обусловленное этиологией процесса и не имеющее исхода. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимно - переходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневных функций в деятельности, общении и поведении. Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни. Здоровый человек — это тот, кто благополучно себя чувствует и поэтому может выполнять повседневные социальные функции. Больной человек — это тот, кто имеет плохое самочувствие и поэтому не может выполнять повседневные социальные функции. При этом действительное наличие или отсутствие различных отклонений от нормы на биологическом уровне существования зачастую не является определяющим для отнесения себя к здоровым или больным. Например, люди, употребившие алкоголь на вечеринке, имеют отклонения от «нормальных» параметров психического функционирования (находятся в так называемом «измененном состоянии сознания»), однако, они не являются больными до тех пор, пока у них не нарушается выполнение социальных функций. 50 В определении болезни существуют две точки зрения: болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом; болезнь есть субъективное ощущение себя больным. В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаются к профессионалам, да и объективных стандартов функционирования человека не существует (во многих случаях профессионалы не могут прийти к единому пониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез). Понятие болезни не только является отражением объективного состояния человека, но и выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее. Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, предполагает такую последовательность: причина — дефект — картина — следствия. Его можно выразить следующим образом: 51 Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами. В современной медицине существует две модели болезни: биомедицинская и биопсихосоциальная. Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи: 1) теория возбудителя; 2) концепция трех взаимодействующих сущностей — «хозяина», «агента» и окружения; 3) клеточная концепция; 4) механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма. В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь, целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного. В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum — зло + приспособление — хроническая болезнь) — длительное болезненное, ущербное приспособление. 52 К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы. Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался. Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце 70-х гг. XX в. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, где каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей. В основе этой модели лежит диада «диатез — стресс», где диатез — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс — психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание. В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье: 1) принятие ответственности за свою жизнь; 2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей; 53 3) самопонимание и принятие себя как синтез — процесс внутренней интеграции; 4) умение жить в настоящем; 5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие — осознанно выстроенная иерархия ценностей; 6) способность к пониманию и принятию других; 7) доверие к процессу жизни — наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся. В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как расстройство, которое угрожает дисфункцией — неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении («имеется потребность в лечении»). Многомерный подход к оценке психического состояния человека в медицине и клинической психологии Вместе с тем, В.Д. Менделевич выделяет несколько принциповальтернатив, вот некоторые из них: нозос - патос (нозология патология), реакция - состояние - развитие, дефект - выздоровление - хронификация, адаптация - дезадаптация, компенсация - декомпенсация, 54 ремиссия - рецидив - интермиссия, Принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценке в координатах больной - здоровый (нормальный ненормальный). Например, пациент, перенесший приступ шизофрении, в одномерной системе координат должен быть признан либо больным, либо здоровым. Но на практике сам вопрос не может быть поставлен столь однозначно. В многомерной системе координат оценка состояния пациента, перенесшего шизофренический приступ, будет складываться из иных категорий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофрении» может быть обозначено как одна из альтернативных характеристик «дефект - выздоровление - хронификация», «ремиссия - рецидив интермиссия», «адаптация - дезадаптация», «компенсация декомпенсация». Далее приведены наиболее известные диагностические принципыальтернативы (по Менделевичу В.Д., в сокращении). Нозос-патос Принцип-альтернатива «нозос - патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Наблюдаемый диагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, 55 а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности. Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по свое сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье-болезнь, а патос в спектре норма-патология. По мнению Ю.С.Савенко, спектр норма-патология носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время, как спектр здоровье-болезнь не является континуумом и можно отметить стуненеобразность переходов. Два приведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья. Вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подхода. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т.е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования. В соматической медицине проблема болезнь-патология не стоит столь остро как в клинической психологии и психиатрии, где оценка состояния пациента имеет социально значимое звучание. Принципы-альтернативы «адаптация - дезадаптация» и «компенсациядекомпенсация» дают возможность рассматривать психические 56 расстройства в связи с их влиянием на социально-психологические функции. Они позволяют оценивать степень совладания с имеющимися нарушениями, что позволяет определять тактику психиатрического воздействия и выбор методов терапии и профилактики. Адаптация — это процесс приспособления организма или личности к изменяющимся условиям и требованиям окружающей среды. Компенсация — состояние полного или частичного возмещения (замещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций. Два приведенных параметра близки по сути, но имеют некоторые отличительные черты. Так, при адаптации происходит как бы «смирение» с новым болезненным статусом, приспособление к нему, выработка положительного отношения к имеющимся расстройствам, «мирное сосуществование» с психопатологическими симптомами. При компенсации происходит замещение утраченных психических функций иными приемлемыми для личности и организма, т.е. не смирение (как при адаптации), а активное преодоление. В психиатрической практике адаптация выглядит так: пациент нормально работает, проживает в семье, считается окружающими «психически нормальным», однако при этом он может испытывать на себе воздействие галлюцинаторных образов, к которым у него есть критика, и которые не сказываются на его поведении. При компенсации человек, к примеру, с олигофренией замещает «умственный дефект» тем, что трудится на доступном его пониманию освоению производственном процессе или занимается еще чем-нибудь, что ему удается. При психопатии компенсация может быть достигнута при выборе сферы деятельности, в которой базовые черты характера человека задействованы в полной мере (к примеру, работа эпилептоидного психопата бухгалтером). Психология здоровья — «наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления и развития. Она включает в себя практику поддержания здоровья человека от его зачатия до его смерти» (В. А. Ананьев). Психология здоровья 57 Психология здоровья занимается: 1) профилактикой и охраной здоровья; 2) предотвращением и лечением болезней; 3) выявлением форм поведения, повышающих риск заболевания; 4) выявлением причин болезней; 5) реабилитацией. 6) совершенствование системы здравоохранения. В США и психологию здоровья (Public Health) относят к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью. Психология здоровья является самостоятельным научным направлением, в рамах которого подробно изучается влияние психических факторов на сохранение здоровья и на возникновение болезни. Здоровье рассматривается не как самоцель, а как условие выполнения человеком своих задач и целей, своей индивидуальной миссии. Ориентируясь на некоторые факторы психологии здоровья, можно представить, что психологическое здоровье есть предпосылка физического здоровья, т. е. психологически здоровый человек, вероятнее всего, будет здоров и физически. Понятие здоровья шире, чем понятие нормы, а понятие болезни (как уже было сказано) отличается от понятия патологии. Это обстоятельство привело исследователей к поиску позитивных концепций здоровья. В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный. Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология — болезни. 58 Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание. Общее определение здоровья, которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором: 1) сохранены структурные и функциональные характеристики организма; 2) имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде; 3) сохраняется эмоциональное и социальное благополучие. Критерии психического здоровья по определению ВОЗ: 1) осознание и чувство непрерывности, постоянства своего «Я»; 2) чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях; 3) критичность к себе и к результатам своей деятельности; 4) соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий; 5) способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами; 6) способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы; 7) способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств. Внутренняя картина здоровья Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, к более содержательной жизни в разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). 59 Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнями), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение). При оценке психологии здоровья важно различать понятия "состояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья — истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Рядом отечественных авторов (Громбах A.M., 1988; Тхостов А.Ш., 1993; Лебединский В.В., 1994; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) представлены показатели психического здоровья, причем по этому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей: 1 -я группа — совершенно здоровые люди, жалоб нет; 2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов; 3-я группа — лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции); 4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов. Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация", "социализация" и "индивидуализация" (Абрамова Г.С., ЮдчицЮ.А.,1998). Понятие "адаптация " включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы 60 индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него геосоциальных условиях. Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый - связан со способностью реагировать на другого человека, как на равного себе. "Другой такой же живой, как и Я". Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — то, как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения. Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать становление отношения человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества, он осознает свою собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других — один из важнейших параметров психического здоровья. Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от социальной ситуации его развития, идеалов нормативного человека данного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внутренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия). Существенной особенностью рефлексивных переживаний является, то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от 61 психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др.), проявляется, прежде всего, в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чувствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, радости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как трансцендентального, целостного представления о жизни. Несмотря на то, что проблемы психического здоровья активно изучались отечественными психологами, психология здоровья как отдельная область знаний больше распространена за рубежом, где активнее внедряется в практику медицинских учреждений. В современной России психология здоровья как новое и самостоятельное научное направление проходит стадию своего становления. ТЕМА 5. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ Программные положения Психология больного. Больной и окружающая среда. Влияние болезни на психику человека. Соматогенное и психогенное влияние соматической болезни на психику. Внутренняя картина болезни (Р.А.Лурия). Аутопластическая картина болезни (А.Гольдшейдер). Отношение к болезни. Современные исследования внутренней картины болезни. Уровни внутренней картины болезни. Гипернозогнозия. Нормонозогнозия. Гипонозогнозия. Типы реакции на болезнь. Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982). Типы отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Реакция на информацию о заболевании и "значения болез­ни" для больного. Переживание болезни во времени. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Ятрогении. Конспект лекции 62 Когда человек здоров, многие вещи или контакты с окружающим миром являются для него естественными, он может их корректировать по своему усмотрению. Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень, ухо заболевает не отдельно, в патологическом процессе принимает участие вся личность, полностью. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое банальное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно влиять на человека, заставляя уделять себе внимание, заниматься этими болезнями. При заболеваниях даже такого порядка и у самых дисциплинированных людей могут появиться опасения, они не могут, как обычно выполнять свои трудовые обязанности, всплывают воспоминания о прежних болезнях, портится настроение. Болезнь меняет заведенный порядок жизни. Для больного человека становятся необходимыми определённые занятия. Некоторые вещи приобретают для него необыкновенную значимость, а к каким-то событиям заболевший человек становится безучастным. Острое тяжелое заболевание или длительная болезнь влекут за собой серьезные изменения в образе жизни больного. Обычные контакты с окружающим миром естественным образом уменьшаются. Перед больным встает опасность одиночества. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга. Большое значение имеет то, считает ли сам человек себя больным. Карл Ясперс замечает по этому поводу, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующего в данной культурной среде мнения. Болезнь, по Ясперсу, – это понятие общественное, а не научное. Заслуживает внимания и вопрос о личности до наступления болезни. Более зрелая личность реагирует на беду, болезнь иначе, чем ребенок, с его незрелой личностью. Уверенный в себе человек также воспринимает болезнь иначе, чем неуверенный, со слабой волей, легко поддающийся влияниям извне. Пассивный, мало двигающийся пациент легче переносит 63 прикованность к постели, чем энергичный, темпераментный, ни минуты не сидящий на месте человек. Влияние болезни на психику человека Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социальноконституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания. Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств. Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом 64 их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия. Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопластическая) картина болезни". Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании. Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни: 1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. 2) Болезнь создает трудную для больного жизненно психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкнутого круга". Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль "замкнутого круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии. 65 В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интеллектуальный" уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии). Внутренняя картина болезни — в понимании Лурия А. Р.(1944. 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Структура ее, в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания. А.Р. Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение. Его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему. Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий. 66 Понятие "сознание болезни" используется также для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином "позиция личности к болезни ". Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие "психологического информационного поля болезни ", в центре которого находится измененная болезнью "схема тела". Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие "аутогенное представление о болезни ", а Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens J., 1979) — "образ собственного заболевания ". Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней): 1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; 2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; 3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; 4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. 67 На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом. Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью болезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может, как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой. Масштаб переживания болезни: Гипернозогнозия - Нормонозогнозия - Гипонозогнозия Паника - Адекватная реакция - Отрицание болезни При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать. При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анозогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями. Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется, иногда, смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но 68 бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней. Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, при поражении задних отделов правого полушария - сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979). Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982) Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь. Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебнооздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь. 69 Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом. Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение, и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными. Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку". Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость. Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными. В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание. 70 Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анозогнозический и другие варианты В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Л. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с помощью специальной психологической методики (опросник), предложенной авторами. Типы отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980) 1. Гармонический— правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой. 2. Эргопатический— "уход от болезни в работу", желание сохранит работоспособность. 3. Анизогнозический— активное отбрасывание мысли о болезни, "обойдется". 4. Тревожный— беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы. 5. Ипохондрический— крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­ствия лекарств, процедур. 6. Неврастенический— поведение по типу "раздражительно слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние. 7. Меланхолический— неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида). 71 8. Апатический— полное безразличие к своей судьбе, пассивно подчинение процедурам и лечению. 9. Сенситивный— чувствительный к межличностным отношени­ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких. 10. Эгоцентрический — "уход в болезнь" с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения. 11. Паронойяльный — уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала. 12. Дисфорический — доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем. Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болезни" для больного: 1) болезнь — угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная); 2) болезнь — утрата, а соответствующие типы реакций — депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима; 3) болезнь — выигрыш или избавление, а типы реакций при этом — безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу; 4) болезнь — наказание, при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева. 72 Возрастные особенности внутренней картины болезни Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980). При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни. У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда). Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов: здесь и возмущение против старости, и существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения 73 снижается психическая реактивность человека. Однако и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности. В старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии - беспокойство и галлюцинирование по ночам. Ятрогении и ятропатии Ятрогенные заболевания (греч. iatros врач + gennaō создавать, производить; синоним ятрогении) — психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний. Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Ятрогений. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок, но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями. То, есть, ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного 74 использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного. Умысел нанести вред пациенту при ятрогении и ятропатии исключается. Для развития ятрогении (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики: «Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «... главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п. или непонятное значение некоторых слов и выражений: «крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.), но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза. Риск возникновения ятрогенных заболеваний при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития ятрогений составляют люди, так называемых, переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных 75 на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни. Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции. Их развитию способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость. В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаются преимущественной дисфункцией сердечнососудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула). Существующие предпосылки к росту частоты неврозов, а также прогрессирующее увеличение числа людей старших возрастных групп повышают риск возникновения ятрогений. На этом фоне возрастает ответственность врачей и клинических психологов за необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. ТЕМА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКЕ Программные положения Специализация «Клиническая психология в экспертной практике». Принципы клинико-психологической экспертизы. Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами. Роль психологического исследования при медико-социальной экспертизе (МСЭ). Учет нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности. Аспекты деятельности клинического психолога при МСЭ. Задачи психологического обследования в условиях военно-медицинской экспертизы. Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних Медико-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребенка и рекомендации форм обучения и коррекции психики. Конспект лекции 76 Специализация «Клиническая психология в экспертной практике» является частью специальности «Клиническая психология». Данная специализация создается с целью получения более углубленных профессиональных знаний и компетенций в такой прикладной отрасли клинической психологии как экспертная деятельность. Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, одной из основных является участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов совместной деятельности со специалистами других профилей. Медицинские психологи активно участвуют в медико-социальной, воинской и других видах экспертизы, но особенно профессиональная компетентность клинических психологов востребована в судебной экспертизе. Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изменений психической деятельности испытуемого, результаты которого и должны соотноситься с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза. Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клиникопсихологической диагностики): исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики; соотносить психический статус с требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза. Важно выявить не только актуальное состояние личности и различных психических процессов и психических состояний, но и прогнозировать будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих аспектов. Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами При медико-социальной экспертизе - учет нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности; соотнесение психологического статуса с профессиограммой и психологическими требованиями той или иной профессии. 77 В условиях военно-медицинской экспертизы (пригодность к воинской службе, выбор рода войск и др.). При проведении судебно-психологической, психолого-психиатрической и психологической экспертиз - диагностика психических состояний, характерологических и личностных особенностей, темперамента и т. д. Психолого-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребенка и рекомендации форм обучения и коррекции психики. Медико-социальная экспертиза МСЭ (раньше называлась - Врачебно-трудовая экспертная комиссия, ВТЭК). Медико-социальная экспертиза - отдельный вид медицинской экспертизы. Осуществляется с целью определения потребностей человека в мерах социальной защиты и реабилитации, при оценке ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория "ребенок-инвалид". Но дело не только в смене названия: была Врачебно-трудовая экспертная комиссия, стала Медико-социальная экспертиза. У МСЭ более широкое поле деятельности, более широкий круг вопросов, которые приходится решать. Если ВТЭК устанавливала наличие, причины и степень инвалидности, постоянную или временную потерю трудоспособности, то в деятельности МСЭ, помимо этого, больше внимания стало уделяться реабилитации инвалидов. Специалисты МСЭ теперь занимаются и вопросами социальной составляющей жизни инвалида: каково благосостояние, в каких жилищных условиях проживает, сколько человек на иждивении, какова возможность выполнения той или иной работы, трудоустройства и т.д. Если раньше освидетельствование проводили врачи-эксперты: хирург, невропатолог и терапевт (в случаях с детьми еще и педиатр), то теперь к ним добавился еще и реабилитолог. Помимо этого в штате МЭС появились 78 психолог и специалист по социальной работе. Они как раз и принимают участие в работе комиссии с целью определения психоэмоционального состояния человека, и социальных условий, в которых он находится. Конкретно указывается, как и кем можно трудоустроиться, какие специальности не противопоказаны, указываются лекарственные средства и вспомогательные средства адаптации: протезы, костыли, трости и т.д. Кроме того, специалисты МСЭ изучают уровень и причины инвалидности населения, постоянно контролируют и по необходимости проверяют жилищные условия и условия труда инвалидов. Значение психологического аспекта психологической трудовой экспертизы постоянно возрастает. Во-первых, в связи с увеличением числа лиц, проходящих этот вид экспертизы, из-за продолжающегося ухудшения социальноэкономического положения и экологической обстановки в стране и, во-вторых, в связи с пониманием этого вида экспертизы как одного из основных звеньев и этапов социально-трудовой реабилитации. Психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. Помимо этого психолог определяет, например, отклонения в психической сфере вследствие ДЦП, черепно-мозговых травм, инсульта, а врачреабилитолог разрабатывает индивидуальную программу реабилитации (ИПР) или программу реабилитации пострадавшего (ПРП). При МСЭ наиболее важным аспектом деятельности клинического психолога является: получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство, адекватно ориентированное профессиональное обучение, являющееся существенными факторами восстановления. 79 Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции в той или иной трудовой деятельности. Важную роль играет: оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия. изучение социально-трудовых установок больного, индивидуальных склонностей., учет отношения больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, отношения больного к известным ему профессиям, Ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуации "врач - больной", обращают внимание на следующие ее особенности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу; 2) установку самого эксперта; 3) особенности контакта в процессе экспертизы при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций. Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской, всегда имеет и психосоциальную направленность, то отношение к ней и установки не только свидетельствуемого, но и эксперта имеют также выраженный социальный характер. Установки свидетельствуемого могут быть направлены не только на улучшение своего физического состояния, но и на повышение социальнопсихологического статуса (признание инвалидом войны или установление связи инвалидности с трудовым увечьем). С другой стороны, признание (или непризнание) свидетельствуемого инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факторов, которые могут приводить его к состоянию фрустрации, потере перспективы, изменению самооценки и уровня притязаний личности. 80 Психолог - эксперт должен особенно подчеркнуть социальнопсихологические последствия установления группы инвалидности. Это может иметь значение на дальнейших этапах социально-трудовой реабилитации. Особую роль, как подчеркивают авторы, играет психотерапевтический подход и психологический контакт с освидетельствуемым при вынесении экспертного заключения и трудовых рекомендаций. Тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений, мотивов поведения, личностных особенностей человека, проходящего экспертизу, позволяет вскрыть неосознаваемое, недостаточно осознаваемое, например, при "бегстве в болезнь" пациента с неврозом или вполне осознаваемое установочное поведение: аггравация, симуляция, диссимуляция). Психолог должен помочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались права, гарантированные больным и инвалидам со снижением трудоспособности Законодательством, но, вместе с тем, чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет общества. Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособности, должно содержать данные о нарушенных и сохранных функциях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в условиях выполнения прежней работы (с определенными проф. рекомендациями или при переобучении). Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования, психолог должен быть чрезвычайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами. Теоретически и практически, психологическая трудовая экспертиза выходит за рамки клинической психологии, являясь разделом самостоятельной отрасли психологии - психологии труда. Существует и другая тенденция - сузить понятие врачебно-трудовой экспертизы. Так, медицинскую профконсультацию не считают частью 81 врачебно-трудовой экспертизы, хотя и признают ее большое значение и связь с психологией труда. Военно-врачебная экспертиза Роль военно-врачебной экспертизы в целом и участия в ее проведении клинического психолога в современных условиях значительно возрастает. Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений. Изменение общественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением "неуставных" отношений - привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы. Ухудшение здоровья населения является причиной существенного уменьшения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военноврачебную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опасения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога. Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых. Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной экспертизе, в основном соответствует обычной психиатрической диагностике. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения, прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто дифференциальная диагностика проводится между нераспознанными до экспертизы олигофренией и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др. 82 Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики психопатий и патологических развитий личности неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении и скрытых форм других нервнопсихических заболеваний. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики, с характером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы Задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются дифференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. Основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского - болен или нет, 83 психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, умственно отсталому человеку с легкой степенью олигофрении - мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли). Судебно-психиатрическая экспертиза, помимо вопроса о вменяемости, может решать и другие вопросы: каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст - паспортному, в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат), можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания), оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина). На сегодняшний день существует значительная потребность в специалистах данного профиля на существующем рынке труда для психологов. Во-первых, медицинские психологи системы судебно-психиатрических учреждений Минздрава активно участвуют в проведении судебнопсихиатрических экспертиз в уголовном и гражданском процессах. По опубликованным последним данным в судебно-психиатрических экспертных учреждениях за год осуществляется производство около 190 000 экспертиз. Во-вторых, на сегодняшний день в Российской Федерации производится около 2000 однородных судебно-психологических и около 50 000 комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз (КСППЭ) в год. КСППЭ в специализированных судебно84 экспертных учреждениях проводят специалисты, работающие на должности «Медицинский психолог» (около 1500 ставок по РФ). Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебнопсихологической экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возможность такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием, так называемой, формулы невменяемости, одного из важнейших положений, лежащих в основе судебной психиатрии. Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы является и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации. В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно сотрудничает с психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и следствием. Подобная комплексная экспертиза проводится при освидетельствовании несовершеннолетних, в установлении возрастного ценза подростков, в случае отставания психического развития от физического; отграничении психологических реакций от психогенных психотических, отличие физиологического аффекта от патологического; в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности. В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты. Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых Резкий рост подростковой преступности отмечают многие исследователи. Растет число общественно опасных деяний, совершенных детьми, не 85 достигшими возраста уголовной ответственности; доля несовершеннолетних среди преступников увеличилась с обычных 8-12 % до 16-18 %, а по данным органов прокуратуры около 50 % из них страдают психическими аномалиями разного рода. В связи с этим структуры, кроме усиления прокурорского надзора предлагают создать психодиагностические центры для несовершеннолетних. Психологическая экспертиза имеет для подростков особое значение, так, согласны статистике, только 4,4 % несовершеннолетних, прошедших судебнопсихиатрическую экспертизу, обнаруживают психотические расстройства, 44 % имеют непсихотические расстройства психики, 51,6 % страдают олигофренией разной глубины, девиантное поведение остальных протекает в рамках психического здоровья. В последнее время ряд авторов отмечают, что для части подростков с асоциальным и антисоциальным поведением характерны психические аномалии, не достигающие степени выраженной психопатологии. Такими отклонениями занимаются клинические психологи. Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних: 1) уровень интеллектуального развития (соответствует ли развитие познавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отсталости или олигофрении); 2) уровень развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматривается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане); 3) индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в виду юридически значимые характерологические свойства склонность к фантазированию, повышенная внушаемость, 86 лидерские тенденции, агрессивность социальные качества личности: o обще социальная ориентация, o знание социальных норм, o границ допустимого и недопустимого, o способность применения этих знаний в реальном поведении, o устойчивость функционирования этих норм у данного индивида и их проявление в ситуации общественно опасного деяния; 4) судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами - с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих. Основываясь на опыте практической работы и проведения экспертиз разного типа, Васильева и Горьковая предлагают ориентировочные нормативы для работы эксперта-психолога в разных экспертных учреждениях. Компетенцию специалиста следует оценивать по характеру базового образования. Для эксперта-психолога это должен быть диплом высшего учебного заведения по специальности "психолог" или "практический психолог", стаж практической работы в психиатрическом стационаре не менее 5 лет, повышение квалификации в соответствующих учреждениях. По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и амбулаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование. При стационарной экспертизе нет выраженных временных ограничений. Есть возможность полного психологического обследования подэкспертного, привлечения дополнительных специалистов (психиатр, невропатолог, электрофизиолог, дефектолог, сексопатолог, педагог, терапевт при решении вопроса о влиянии соматических заболеваний на психическое состояние). Для судебно-медицинского эксперта-психолога необходимы знания в следующих областях наук: 87 общая психология, клиническая психология, все виды возрастной психологии, где особенно важными являются детская и подростковая, социальная психология с акцентом на психологии малых групп, психиатрия (общая и частная психопатология), основы юриспруденции. Таким образом, эксперт-психолог должен обладать навыком работы в психиатрическом отделении общего профиля, в подростковом отделении, желательно наличие детской психиатрической практики. Медико-педагогическая экспертиза Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза. Важность этой работы клинического психолога определяется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения. Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает причины неуспеваемости ребенка отставание психического развития – ЗПР, олигофрения, астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д. Важнейшим является вопрос о степени и структуре психического снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ, на который, позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей 88 требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище. В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев: 1) способность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, решению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых - качественного и социально-биографического критериев. Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего – это: определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность), акцентуации характера, психопатии, нервно-органические и психические заболевания. При проведении медико-педагогической экспертизы психологическое заключение содействует патогенетической и дифференциальной диагностике задержек умственного развития и эмоциональноповеденческих расстройств, а также определению направленности лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами. Как и в других областях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция клинических психологов в экспертную практику. Очевидно, что качество экспертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специалистов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами экспертизы. 89 ТЕМА 7. ОСНОВЫ НЕВРОЛОГИИ Программные положения Неврология: определение, теоретическая основа, связь с другими дисциплинами. Предмет изучения и методы исследования неврологии. Основы общей неврологии. Системная организация деятельности ЦНС. Строение нервной системы: центральный и периферический отделы нервной системы и их функции. Частная неврология (отдельные формы заболеваний нервной системы). Черепно-мозговая травма: сотрясение мозга, ушиб головного мозга, размозжение и сдавление мозга. Инфекционные заболевания нервной системы: энцефалит, менингит, полиомиелит, арахноидит. Опухоли головного мозга. Сосудистые заболевания головного мозга. Нарушения мозгового кровообращения: инсульты. Нейро-дегенеративные заболевания. Детский церебральный паралич. Конспект лекции Неврология — (греч. neuron нерв + logos учение), наука о нервной системе человека в норме и патологии. Это раздел клинической медицины, изучающий все заболевания и здоровое функционирование периферической и центральной нервной системы человека. Клиническая неврология (невропатология) изучает этиологию и патогенез клинического проявления болезней нервной системы, разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики. Теоретическую основу неврологии составляют разделы медикобиологических наук, предметом исследования которых является нервная система: нейроанатомия - изучает строение нервной системы, архитектонику коры большого мозга, проводящие пути; нейрогистология - изучает строение нервной ткани; нейрофизиология - исследует механизмы деятельности нервной системы и принципы переработки в ней информации; нейрохимия - занимается биохимией нервной системы; нейрокибернетика - раздел биологической кибернетики, изучающий принципы организации и функционирования нейронов и нервных 90 сетей, механизмы осуществления актов поведения, анализаторные механизмы и др.; нейрофармакология - раздел фармакологии и неврологии изучает влияние лекарственных средств на нервную систему. Неврология находится на стыке всех медицинских разделов, тесно связана с другими областями клинической медицины — психиатрией, педиатрией, инфекционными болезнями, гериатрией, онкологией, рентгенологией. Неврология имеет тесные связи с клинической психологией особенно с разделом нейропсихологии, с дефектологией, социальной и возрастной психологией. Предметом изучения неврологии являются • Строение, изменение, болезни нервной ткани. • Неврологические симптомы и синдромы Исследование причин заболевания (этиология). • Механизмы развития болезней (патогенез). • Исследование симптомов и синдромов поражения центральной и периферической нервной системы (семиотика). • Изучение распространенности заболеваний (эпидемиология). • Разработка методов диагностики, профилактики и лечения болезней (терапия). Диагностика заболевания опирается на методы исследования, посредством которых ставиться первичный (предварительный) диагноз, и по мере накопления результатов исследования и наблюдения за динамикой заболевания, клинический и окончательный диагноз. Методы исследования В неврологии применяют методы исследования, принятые в соответствующих медико-биологических науках (анатомии, гистологии, биохимии, физиологии и др.). 91 Специфическим методом диагностики в неврологии является неврологическое обследование, включающее исследование чувствительности, двигательной сферы, рефлексов и т.д. Ведущие дополнительные методы исследования — ангиография, реография, эхо-энцефалография, электромиография, электроэнцефалография, компьютерная томография. Неврология делится условно на общую и частную. В общей части рассматриваются закономерности строения и функции нервной системы, основы синдромологии и топической диагностики, в частной неврологии - отдельные формы заболеваний нервной системы. Строение нервной системы • Центральная нервная система • Периферическая нервная система (соматическая) Каждый из этих базовых отделов, в свою очередь, подразделяется на ряд составляющих его отделов. «Глобальное» разделение на центральную и периферическую нервную систему сделано по признаку защищенности костной системой. Органы и ткани центральной нервной системы защищены костями, а ткани периферической нервной системы не защищены. Центральная нервная система. Анатомически - это головной (лат: encephalon) и спинной мозг (лат: medulla spinalis), а также все те нервы, которые образованы нервными волокнами - отростками (аксонами) нейронов головного и спинного мозга. Периферический отдел нервной системы является образованием, в структурно-функциональном отношении более простым и подчиненным 92 центральному отделу нервной системы. К нему относят нервы, нервные сплетения, и стволы, а также нервные узлы (ганглии). Периферический отдел нервной системы включает: 12 пар черепных нервов принадлежащих к головной части и 31пару спинномозговых нервов, принадлежащих к туловищной части нервной системы. Периферическая нервная системы осуществляет взаимосвязь головного и спинного мозга со всеми органами тела. Она, в свою очередь, подразделяется: Афферентный отдел (афферентный, то есть передающий нервные импульсы от рабочего органа к органам нервной системы) Эфферентный отдел (эфферентный, то есть передающий нервные импульсы от органов нервной системы к управляемым органам, например мышцам) состоит из передних корешков спинномозговых нервов. Эфферентный отдел периферической нервной системы образует: Соматическую нервную систему, Автономную (вегетативную) нервную систему. Соматическая нервная система отвечает за управление произвольными действиями. Она иннервирует кожные покровы тела, а также опорнодвигательный аппарат: кости, суставы и мышцы. Автономная (вегетативная) нервная система сформирована при рождении. Она иннервирует внутренние органы, кровеносные сосуды и соединительные ткани, обеспечивает трофическую функцию скелетных мышц поддержание относительного постоянства внутренней среды. Отвечает за управление непроизвольными функциями внутри нашего организма такими как дыхание, биение сердца, метаболизм и другими подобными, независимыми от воли человека. Вегетативный отдел нервной системы состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической. Симпатическая система иннервирует все внутренние органы от глотки до области половых органов: влияет на 93 учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, расширение бронхов, уменьшение секреции слюны, ослабление перистальтики кишечника, сужение периферических сосудов, расширение зрачка. Парасимпатическая система имеет противоположные проявления на организм, отвечает за сужение зрачка, усиление секреции слюны, урежение сердечных сокращений, сужение бронхов, усиление перистальтики кишечника вплоть до спазмов, расширение периферических сосудов, покраснение кожи. Парасимпатические и симпатические нервы подходят ко всем внутренним органам и кровеносным сосудам. Функции нервной системы • Высшая нервная деятельность (головной мозг) • Двигательная функция (головной и спинной мозг, ПНС) • Функция чувствительности (ЦНС, ПНС) • Функция координации (ЦНС) • Вегетативная функция (ЦНС, ПНС, ВНС) Частная неврология (отдельные формы заболеваний нервной системы). Все нервные болезни могут быть разделены в зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела нервной системы на несколько больших групп. Болезни периферической нервной системы: невралгии, невриты и полиневриты. 94 Болезни спинного мозга. Например: сухотка спинного мозга, опухоли, полиомиелит, травмы, рассеянный или множественный склероз, прогрессирующая мышечная дистрофия. Болезни головного мозга. Например: опухоли, травмы, сосудистые поражения (расстройства мозгового кровообращения), энцефалиты, менингиты. Нейродегенеративные заболевания (НДЗ) – нарушения метаболизма и изменение расположения клеточных белков с их последующим накоплением и агрегацией в определенных группах нейронов (Болезнь Альцгеймера). Заболевания вегетативной нервной системы: ограниченный отек (отек Квинке), мигрень и др. Неврозы: истерия, неврастения и невроз навязчивых состояний. В данной лекции рассматриваются лишь некоторые заболевания. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ (ЧМТ). Черепно-мозговая травма — это совокупность разнообразных видов механического повреждения мозга и костей черепа. Механизм развития черепно-мозговой травмы включает в себя сочетание функциональных и структурных изменений, обусловленных механическим воздействием на череп и головной мозг. Механизм травмы складывается из прямого удара с местным повреждением черепа и мозга и противоудара. При противоударе возникает ушиб головного мозга о костные, внутричерепные образования, вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения травмирующей силы. В результате возникают разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных участков головного мозга. Значительная роль отводится гидравлическому удару, который связан с перемещением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга и ликворопроводящих путях. Сотрясение мозга — преимущественно функциональная, обратимая и легкая форма черепно-мозговой травмы. Характерными ее признаками 95 являются кратковременная потеря сознания и быстро проходящая неврологическая симптоматика. Клинические проявления – кратковременная потеря сознания от нескольких секунд – 5 минут, в некоторых случаях до 30 минут, продолжительность бессознательного состояния определяется тяжестью состояния. Отмечается потемнение в глазах, при локализации травмы в затылочной области вспышки в глазах (фосфены). В течение 3 - 4 часа возникает общее недомогание, слабость и снижение активности. Отмечается стремление находится в горизонтальном положении, наступают стойкие и интенсивные головные боли – распирающие с локализацией в височных и затылочных областях. На фоне головных болей появляется тошнота, может быть неукротимая рвота. Повышается чувствительность к звукам, яркому свету, шумам – развивается гиперстезия, нистагм. В тяжелых случаях отмечается явление амнезии, ретроградной или антероградной. Ушиб головного мозга - более тяжелое поражение головного мозга и проявляется в наличии очаговой сиптоматики. Имеет трех степенную градацию по степени тяжести клинических проявлений - легкая, средняя и тяжелая степени. Легкая степень характеризуется более длительным бессознательным состоянием, чем при сотрясении головного мозга, заторможенностью и оглушением, амнезией. Сильные распирающие головные боли, тошнота, рвота, адинамия. Неврологический статус - мелкая очаговая симптоматика, анизокоррия, нистагм, косоглазие, отклонение языка в сторону. Неврит лицевого нерва. Двигательная сфера - нарушение координации движений, повышение сухожильных рефлексов, гиперстезия. Ушиб средней степени - отмечается сопорозное состояние, которое может быть в течение суток, сильные головные боли, рвота , тошнота, пассивное положение. Возможны трещины и переломы костей черепа. Субарахнеидальные кровооизлияния, проникновение элементов крови в ликвор. Органические симптомы, неврит лицевого нерва, анизокоррия. Двигательные нарушения – гемипарез, гемиплегия, центральный паралич. Сухожильные рефлексы повышены, тонус мышц повышен. Проявление менигиальных симптомов: ригидность затылочных мышц, Характерно 96 нарушение полей зрения. При кровоизлиянии в продолговатый мозг отмечается боноблефария (светобоязнь). Лечение в стационаре в течение 1-2х месяцев. Тяжелая степень ушиба сопровождает открытые и закрытые травы, с переломом свода и основания черепа в черепной ямке. Отмечается нарушение сознания – кома 1 и 2 степени. Адинамия, горизонтальное положение. Отмечается гипертензионный синдром, гемипарез, гемиплегия, судороги, менигиальная симптоматика, гипертермия, общее состояние тяжелое. Поражение черепной коробки при открытых травмах требует оперативной трепанации и извлечения осколков. Размозжение (гематома) мозга. Размозжение мозговой ткани является наиболее сильной степенью ее повреждения. Характеризуется грубым разрушением ткани, с разрывом мягких мозговых оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность, разрывом сосудов и излиянием крови в субарахноидальное пространство. При этом образуются разного объема гематомы, что в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее деформацию, раздвигание и оттеснение. Обычно размозжение мозга локализуется в области ушиба головы, особенно часто при наличии вдавленных переломов и разрывов твердой мозговой оболочки. Сдавление мозга может быть обусловлено острым отеком и набуханием мозга, а также внутричерепным кровотечением с образованием растущей гематомы. Начальными симптомами продолжающегося внутримозгового кровотечения могут быть локальная головная боль, усиливающаяся при перкуссии черепа с соответствующей стороны, нарастающее состояние оглушенности, усиление или появление новой неврологической симптоматики, преходящая анизокория на стороне гематомы, могут наблюдаться эпиприпадки, асимметрия АД, брадикардия. По мере роста гематомы усиливается степень нарушения сознания, присоединяются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (артериальная гипертензия сменяется гипотонией, тахикардия – брадикардией). 97 По локализации гематомы подразделяются на эпидуральные, субдуральные (острые, подострые и хронические), внутримозговые (полушарные, мозжечковые), внутрижелудочковые кровоизлияния. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ НЕРНОЙ СИСТЕМЫ Инфекционные заболевания нервной системы вызываются бактериями, вирусами, грибками, простейшими. Неврологические нарушения могут развиваться в результате непосредственного проникновения возбудителя в нервную систему (нейроинфекции). Иногда они развиваются на фоне других заболеваний. Избирательность поражения мозга при нейроинфекциях обусловлена так называемым нейротропизмом инфекционно-токсических агентов («нейротропизм» обозначает сродство инфекционного возбудителя к нервной клетке). В развитии инфекционных болезней нервной системы кроме тропизма вируса важную роль играют: изменения проницаемости стенки сосудов, состояние оболочек головного и спинного мозга, особенности иммунно-биологических защитных свойств организма. Благодаря защитным мерам организма поражения нейронов часто оказываются обратимыми. Развитию инфекционного процесса в нервной системе, как правило, предшествует пребывание инфекционного агента в крови. В этот период увеличивается проницаемость сосудисто-мозгового барьера. В результате нарушается циркуляция крови и спинномозговой жидкости, происходят изменения обмена веществ в мозговой ткани, и развивается отек мозга. С развитием отека мозга связано появление общемозговых симптомов, которые преобладают в начале развития заболевания и нередко опережают возникновение очаговых симптомов нарушения мозга. К общемозговым симптомам относятся головная боль, головокружение, 98 рвота, судорожные припадки, потеря сознания. Течение инфекционных заболеваний нервной системы различно. Иногда оно бывает молниеносным и приводит к смертельному исходу в течение первых часов или суток болезни. В большинстве случаев в течении инфекционных заболеваний нервной системы выделяют острый период, период восстановления нарушенных функций и резидуальный период болезни, т.е. период последствий. Энцефалит Энцефалит - воспаление головного мозга. Под таким названием объединяют группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями. В развитии этих заболеваний важную роль играет изменение иммунологической реактивности организма. Энцефалиты подразделяют на первичные и вторичные. Первичные энцефалиты вызывают нейротропные вирусы, которые проникают непосредственно в клетки нервной системы и разрушают их. К таким энцефалитам относят эпидемический, клещевой, комариный и, кроме того, энцефалиты, вызванные полиомиелитоподобными вирусами, вирусом простого герпеса. Однако не всегда можно выявить вызвавший энцефалит вирус. Эти формы патологии наиболее часто встречаются у детей раннего возраста. Вторичные энцефалиты, как правило, являются осложнением таких инфекционных заболеваний, как корь, ветряная оспа, токсоплазмоз. Реже вторичные энцефалиты развиваются после профилактических прививок. При всех формах энцефалитов в острый период наступают воспалительные изменения мозга. Эти изменения выражаются в отеке, повышенном кровенаполнении сосудов, мелкоточечных кровоизлияниях, разрушении нервных клеток и их отростков. В дальнейшем в измененной ткани мозга могут формироваться стойкие нарушения в виде разрастания элементов соединительной ткани, образования полостей, рубцов, кист (киста воспалительная полость, ограниченная оболочкой и заполненная жидкостью). 99 Большинство форм энцефалитов протекают с одновременным поражением, как клеток, так и проводящих путей головного мозга, поэтому их называют панэнцефалитами. Энцефалиты являются тяжелыми заболеваниями и наряду с менингитами составляют основную группу инфекционных болезней нервной системы. Болеют энцефалитом люди разного возраста. Особенно тяжело болезнь протекает у детей. Обычно она начинается остро. Среди полного здоровья или на фоне основного заболевания (грипп, корь, ветряная оспа и др.) резко ухудшается состояние больного, повышается температура тела, развиваются общемозговые и очаговые симптомы поражения головного мозга. При большинстве энцефалитов наблюдаются парезы и параличи, расстройства координации, нарушения чувствительности, гиперкинезы, вегетативные расстройства, нарушения речи и других высших корковых функций и т. д. Поражение вещества головного мозга может сопровождаться воспалительными изменениями в оболочках. В этих случаях заболевание рассматривается как менингоэнцефалит. Важными для постановки диагноза являются сведения об эпидемической обстановке (наличие случаев энцефалитов в данном районе, заболевания корью, ветряной оспой). Диагноз подтверждают в том случае, если в крови и цереброспинальной жидкости обнаруживают воспалительные изменения. Менингит Менингит - воспаление мозговых оболочек. Тяжелое заболевание инфекционной и неинфекционной этиологии. Осложнение менингита приводит к распространению патологического процесса на ткань головного мозга. Причиной заболевания могут быть бактерии, грибы, простейшие, вирусы, отравление свинцом, окисью углерода. Основным клиническим проявлением менингита служит менингеальный (оболочечный) синдром, к которому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая поза больного и ряд других симптомов. 100 Характерна поза больных менингитом: голова запрокинута назад, туловище выгнуто, живот втянут, руки согнуты, прижаты к груди, ноги подтянуты к животу. Такое положение больного является следствием рефлекторного тонического напряжения мышц. Этот механизм лежит и в основе других менингеальных симптомов. Ригидность мышц затылка выявляется при попытке пригнуть голову больного к груди. Симптомы, наблюдающиеся при менингите: Симптом Кернига - невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую в тазобедренном и коленном суставах. Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при приведении головы больного к груди. Нижний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание одной ноги в коленном и тазобедренном суставах при разгибании другой. Симптом подвешивания Лесажа определяется у детей раннего возраста: ребенок, поднятый под мышки, подтягивает ноги к животу и некоторое время держит их в таком положении. Симптом Бехтерева - гримаса боли на соответствующей половине лица, возникающая при постукивании по скуловой дуге. Симптом посадки - невозможность сидеть в кровати с выпрямленными ногами. Наиболее постоянный и обязательный признак менингита воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости, характеризующиеся увеличением числа клеток и умеренно выраженным повышением содержания белка. Изменения цереброспинальной жидкости позволяют диагностировать менингит даже в отсутствие выраженных менингеальных симптомов. Лечение менингитов в остром периоде следует начинать как можно раньше в стационаре под наблюдением медицинского персонала. От того как рано начинают и насколько рационально проводят лечение, зависят исход заболевания и характер остаточных явлений. Полиомиелит 101 Полиомиелит - острое инфекционное заболевание нервной системы. Вызывается вирусом полиомиелита. В основном им болеют дети. Источником инфекции является больной или вирусоноситель, заражение происходит через пищу или воздушно-капельным путем. Попадая в организм, вирус размножается в кишечнике и носоглотке, откуда с током крови разносится по всему организму. Циркуляция вируса в крови сопровождается общеинфекционными симптомами: повышение температуры тела, кашель, насморк, боли в глотке, рвота, боли в животе, жидкий стул или запор. При достаточной иммунной реактивности больного через 3-7 дней наступает полное выздоровление. Эта форма полиомиеолита называется абортивной (стертой). Диагностировать ее очень сложно. В настоящее время такой вариант течения болезни нередко остается нераспознанным, поскольку вспышки заболевания крайне редки благодаря тотальной иммунизации детского населения. Если защитные силы организма снижены, то спустя 2-5 дней, на фоне относительного улучшения состояния поражается нервная система, что проявляется вторым подъемом температуры тела. Вирус попадает в центральную нервную систему и избирательно поражает двигательные нейроны спинного и головного мозга или оболочки мозга. Таким образом, вирус обладает тропизмом к серому веществу мозга. Особенно это относится к серому веществу спинного мозга, в связи с чем заболевание называется полиомиелитом («полно» - серый, «миелит» - воспаление спинного мозга). В настоящее время число паралитических форм полиомиелита значительно уменьшилось в связи с активной массовой иммунизацией живой полиомиелитной вакциной. Для «современного» полиомиелита характерно стертое клиническое течение. Значительно реже наблюдаются подъем температуры тела и общеинфекционные симптомы. Тяжелые паралитические формы болезни сменились мелкими вялыми парезами мышц, главным образом нижних конечностей. Во многих случаях единственным диагностическим критерием являются вирусологические исследования. 102 Арахноидиты Арахноидит - воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга. Иногда в патологический процесс вовлекаются и мягкие мозговые оболочки. Воспалительный процесс носит негнойный характер. Имеется тенденция к образованию спаек в подпаутинном пространстве. Эти спайки нарушают движение цереброспинальной жидкости и приводят к повышению внутричерепного давления. Арахноидиты возникают как осложнения инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, эпидемического паротита («свинка»), отита (воспаление полости среднего уха), воспаления околоносовых пазух. Встречается также первичный вирусный арахноидит. При остром начале заболевание напоминает менингит. На фоне высокой температуры тела отмечаются головная боль, головокружение, рвота. Менингеальные симптомы менее выражены, чем при менингите. При подостром течении больные жалуются на непостоянную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Температура тела обычно не поднимается выше 37,5°С. Арахноидит диагностируют на основании инфекционного начала заболевания, периодических обострений, связанных с различными инфекционными процессами, симптомов повышения внутричерепного давления и данных дополнительных исследований. Объективные признаки повышения внутричерепного давления выявляются при исследовании глазного дна, рентгенографии черепа, эхоэнцефалографии. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Опухоли головного мозга наблюдаются в любом возрасте. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Они располагаются в самых различных отделах головного «мозга. Принято разделение опухолей в зависимости от их расположения, по отношению к веществу мозга. внемозговые (экстрацеребральные), опухоли исходят не из самого вещества головного мозга, а из окружающих его тканей (оболочки мозга, сосуды, кости черепа). 103 внутримозговые (интрацеребральные), встречаются в полтора раза чаще, чем внемозговые. Рост опухоли внутри замкнутого пространства черепа сопровождается нарушением циркуляции жидкости, сдавлением и отеком мозга, нарушением обмена веществ. Начальными проявлениями опухолей мозга служат неспецифические симптомы (вялость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и массы тела, нарушения сна и др.), на фоне которых в дальнейшем развиваются признаки повышения внутричерепного давления и очаговые (локальные) симптомы поражения мозга. Причиной повышения внутричерепного давления при опухолях мозга являются механические сдавления ликворных путей и нарушение оттока цереброспинальной жидкости. Избыточное количество спинномозговой жидкости и токсические продукты распада опухоли раздражают сосудистые сплетения и вызывают дополнительную продукцию жидкости. В свою очередь повышение внутричерепного давления ведет к уменьшению мозгового кровотока и кислородному голоданию нервной ткани. Это приводит к гибели нервных клеток и нарушению жизненно важных функций, что является причиной выработки еще большего количества цереброспинальной жидкости. Быстро образуется порочный круг, что способствует развитию отека мозга. Признаком повышения внутричерепного давления является головная боль, которая обычно носит распирающий характер, усиливается при перемене положения головы и быстрых резких движениях. Для опухолей головного мозга особенно характерна головная боль в утреннее время. На высоте головной боли часто возникает рвота, которая иногда приносит больным некоторое облегчение. Рвота не связана с приемом пищи. Признаком повышения внутричерепного давления являются также судороги. Другая группа симптомов при опухолях обусловлена их локализацией в том или ином отделе головного мозга. Прорастающая в ткань мозга опухоль вызывает гибель нервных клеток и проводящих путей, сдавление и смещение вещества мозга, нарушение кровоснабжения. 104 При опухолях мозжечка ведущим клиническим синдромом является расстройство координации. Опухоли мозжечка сопровождаются выраженными признаками повышения внутричерепного давления вследствие сдавления сильвиева водопровода и области IV желудочка мозга. Невринома слухового нерва - опухоль, растущая из слухового нерва. Чаще она располагается между варолиевым мостом и мозжечком (мостомозжечковый угол) и приводит к сдавлению этих образований; начальные симптомы опухоли - головокружение, шум в ухе, снижение слуха, нистагм. Снижение слуха может постепенно прогрессировать и приводить к полной глухоте на одно ухо. Опухоли лобной доли проявляются нарушением поведения, такое поведение получило название «лобная психика». Больные неадекватны, дурашливы, безынициативны, неопрятны; у них снижены память и внимание, нарушено чувство дистанции. Эти симптомы более ярко выражены при локализации опухоли в доминантном полушарии. Возможны эпилептиформные припадки, которые начинаются с поворота головы и глаз в сторону, а затем перерастают в общий судорожный припадок. При поражении левой лобной доли отмечают также речевые нарушения в форме моторной афазии. Для опухолей передней центральной извилины характерны очаговые судорожные припадки без потери сознания, спастические монопарезы или гемипарезы. Общемозговые симптомы при лобной локализации опухоли могут отсутствовать. При опухолях височной доли рано появляются симптомы повышения внутричерепного давления. Из очаговых симптомов наиболее типичны эпилептиформные припадки, которым предшествует аура в виде обонятельных ощущений, зрительных и слуховых галлюцинаций, чувства страха, болей в животе, головокружения. При очагах в височной доле доминантного полушария развивается сенсорная, или амнестическая, афазия. Опухоли теменной доли могут проявляться в форме локальных нарушений чувствительности, а также расстройств ее сложных видов. Больные теряют способность узнавать предметы на ощупь (астереогноз), различать части 105 тела (аутотопогнозия), соотносить предметы в пространстве. Могут наблюдаться чувствительные джексоновские припадки. При расположении опухоли в теменной доле доминантного полушария развиваются мнестическая афазия, алексия, апраксия. При опухолях затылочной доли ведущими являются зрительные расстройства в виде выпадения полей зрения, зрительная агнозия, искажения формы предметов, зрительные галлюцинации. Опухоли затылочной доли редко сопровождаются признаками повышения внутричерепного давления. Диагноз опухоли головного мозга устанавливают на основании сочетания признаков повышенного внутричерепного давления с нарастающими очаговыми симптомами. Для подтверждения диагноза проводят исследование цереброспинальной жидкости, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, пневмоэнцефалографию, ангиографию, компьютерную томографию. НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОБРАЩЕНИЯ Нарушения мозгового кровообращения значительно чаще встречаются у взрослых. Их причиной могут служить различные заболевания: атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. Характер поражения мозговых сосудов может быть различным. Сужение просвета сосуда или его полная закупорка могут возникнуть изза: формирования тромба (кровяной сгусток), сдавления сосуда опухолью, образования бляшек при атеросклерозе, внезапного закрытия просвета сосуда эмболом, т.е. оторвавшимся сгустком крови, кусочками ткани, воздухом, каплями жира и др. Разрыв стенки сосуда наблюдается при: гипертонической болезни, черепно-мозговой травме, 106 аневризме (резкое расширение сосуда), болезнях крови, опухолях мозга. Механизмы развития неврологических нарушений обусловлены кислородным голоданием мозга (гипоксия), которое усугубляется его отеком. Формируется порочный круг: гипоксия - отек - гипоксия. Различают: динамические, т. е. преходящие, нарушения мозгового кровообращения и расстройства мозгового кровообращения, вызывающие необратимые изменения в ткани мозга. Нарушение мозгового кровообращения может развиться внезапно. В этом случае речь идет об остром расстройстве мозгового кровообращения инсульте. Инсульт возникает в ситуации, когда происходит блокировка или разрыв кровеносного сосуда головного мозга. В результате нарушается поставка крови и кислорода к тканям головного мозга, что приводит к их гибели (некрозу). Клинически это проявляется нарушением функции того органа, за иннервацию (управление) которого отвечает пораженная часть головного мозга. 107 Рис.1. Два варианта формирования инсульта (слева ишемический инсульт, справа геморрагический инсульт) Признаки, характерные для инсульта развиваются довольно стремительно и носят внезапный характер: Отсутствие чувствительности, мышечная слабость или паралич лица, верхней или нижней конечности, чаще с одной стороны тела. Нарушение зрения в одном или обоих глазах. У пациента может возникнуть ощущение двоения в глазах, расплывчатость и помутнение зрительных образов. Невозможность производить членораздельную речь или она становиться искаженной. Ощущение шаткости при ходьбе. Пациент может чувствовать головокружение, неуклюжесть, неустойчивость при движении. Может возникать сильная головная боль. Существует два, принципиально разных по развитию, вида инсульта: Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг, при повреждении сосудистой стенки) развивается, когда происходит разрыв внутримозговой артерии. Это приводит к возникновению кровотечения в структурах головного мозга или на его поверхности, что приводит к образованию внутримозговых гематом и сдавлению тех или иных образований мозга. Геморрагический инсульт чаще развивается внезапно. В острой стадии инсультов преобладают общемозговые симптомы: головная боль, рвота, различные степени расстройства сознания (вплоть до глубокой комы) с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Больной падает, нередко теряет сознание (коматозное состояние). Лицо и шея становятся багрово-красными с переходом в синюшный оттенок. Сразу же после потери сознания могут быть отдельные судорожные подергивания рук, ног, мышц лица. Дыхание редкое, углубленное и часто хриплое. Пульс замедленный, напряженный. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Такое состояние с полной утратой сознания продолжается от нескольких часов до 1/2 —2 суток. Обычно чем дольше больной не приходит в себя, тем тяжелее прогноз. Наряду с общемозговыми симптомами выявляются очаговые изменения, которые 108 зависят от зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Геморрагический инсульт встречается реже, но в прогностическом плане более опасен, чем ишемический, ввиду более высокой смертности при его развитии. Ишемический инсульт (при относительной сохранности сосудистой стенки) развивается, когда кровяной сгусток (тромб, эмбол ) блокирует какой - то кровеносный сосуд головного мозга. Может возникнуть ситуация, когда тромб формируется в системе сосудистой циркуляции за пределами головного мозга и переместиться туда с током крови. Это наиболее распространенный вид инсульта. Приблизительно 8 из 10 инсультов носят ишемический характер. Обычно его развитию подвергается старшая возрастная группа пациентов. Развитию ишемического инсульта могут предшествовать неоднократные преходящие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся слабостью или онемением конечностей, приступами головокружения, речевыми расстройствами. Эмболия сосудов головного мозга. Самая распространенная причина ишемического инсульта — это эмболии сосудов головного мозга; источником эмболического материала чаще всего служит сердце. Несколько реже наблюдают артериоартериальные эмболии, Другие причины - тромбоз легочной вены, жировая эмболия, опухолевая эмболия, воздушная эмболия. Эмболия может возникнуть при ранениях крупных сосудов, при переливании крови, внутривенном вливании. Эмболия возникает внезапно, без каких-либо предвестников. Первым признаком эмболии нередко являются судороги с преимущественным вовлечением одной конечности или половины тела, возникает гемипарез. Тромбоз в отличие от кровоизлияния развивается постепенно, на протяжении нескольких часов. Предвестниками его нередко являются головная боль, головокружение, ощущение потемнения в глазах. Признаки очагового поражения мозга (гемипарез, нарушение речи и др.) наступают медленно, сознание расстраивается до степени глубокого оглушения, сопора. Артериальное давление понижено. Лицо больного становится бледным. Тромбоз чаще развивается у лиц пожилого возраста. К наиболее частым неврологическим расстройствам, наблюдаемым у больных, перенесших инсульт, относят парезы мимических мышц, 109 спастические парезы и параличи конечностей, расходящееся и сходящееся косоглазие, расстройства чувствительности, нарушение полей зрения, а также высших корковых функций памяти, мышления, праксиса, гнозиса речи. Речевые нарушения могут быть представлены моторной, сенсорной, амнестической афазиями, а также различными видами дизартрии. Хронические расстройства мозгового кровообращения наблюдаются главным образом при атеросклерозе сосудов мозга. Снижается работоспособность, появляются утомляемость, плаксивость, нарушается сон, расстраивается внимание, снижается память. Часто наблюдается головная боль. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения может привести к ишемическому инсульту. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Нейродегенеративные заболевания (НДЗ) — одно из активно развивающихся направлений в неврологии. В структуре неврологической патологии нейродегенеративные заболевания занимают значительное место, являясь основной причиной деменции и различных расстройств движений. В основе развития этих заболеваний лежит нарушение метаболизма и изменение расположения клеточных белков с их последующим накоплением и агрегацией в определенных группах нейронов. Эта особенность позволила отнести нейродегенеративные заболевания к группе конформационных болезней (см. глоссарий). Клинические проявления нейродегенеративных заболеваний характеризуются существенным полиморфизмом за счет различных сочетаний пяти групп симптомов: экстрапирамидного, пирамидного, мозжечкового, вегетативной недостаточности и деменции. В современной литературе эту группу болезней также называют «паркинсонизм плюс» в силу доминирования в клинической картине экстрапирамидных нарушений. Болезнь Альцгеймера (БА) описана в 1907 г. A. Alzheimer и в настоящее время представляет самую частую причину (до 80%) деменций в пожилом и старческом возрасте. Клинические проявления заболевания описаны не только в медицинской (психиатрия), но и в художественной литературе. 110 Яркое описание клинических симптомов болезни встречается в рассказе И. Шоу «Солнечные берега реки Леты». Клинические проявления болезни Альцгеймера условно разделяют на три стадии. I стадия (начальная) проявляется изолированным ухудшением оперативной памяти или памяти на текущие события, имена, цены, названия предметов и пр. Отмечается сужение круга интересов, замедление мышления, безынициативность, рассеянность, невнимательность. Особенность данной стадии — отсутствие жалоб на ухудшение памяти вследствие нарушенной адекватной самооценки. В 50% всех случаев наблюдается сниженное настроение (депрессии) или эмоциональная неустойчивость. Бытовые и профессиональные навыки на этой стадии заболевания чаще сохранены. II стадия (развитая) проявляется продолжающимся ухудшением кратковременной памяти, что приводит к трудностям в бытовой и производственной деятельности вследствие присоединения следующих нарушений: речь становится бедной, возникают сложности в подборе отдельных слов; нарушение целенаправленной деятельности (праксиса) заключается в трудностях выбора и надевания одежды, совершения гигиенических процедур (чистка зубов, бритье), обращения с корреспонденцией, использования домашнего оборудования; пропадает интерес к хобби; затрудняется ориентировка в незнакомой обстановке; теряется способность к вождению автотранспорта; нарушения оптико-пространственной деятельности: становится невозможным нарисовать любой элементарный предмет (куб, столб, циферблат часов); расстройство мышления (невозможность обобщения нескольких слов, интерпретации пословиц, поговорок); нарушение произвольного внимания и счета; аффективные расстройства (бред, особенно бред ревности, галлюцинации, тревога, страх). 111 III стадия (финальная) наступает спустя 5—10 лет от начала болезни, когда становятся невозможны любые формы мыслительной деятельности, теряется способность к самообслуживанию, речь сохраняется на уровне словесных эмболов (непроизвольно и неадекватно употребляемых простых слов или выражений). На этой стадии возможно присоединение потери в весе, повышение мышечного тонуса в конечностях, расстройство ходьбы, эпилептические припадки. Диагностика нейродегенеративных заболеваний основана на сборе жалоб и анамнеза заболевания со слов больного и (или) его родственников, общесоматического, неврологического, нейропсихологического и нейровизуализационного обследований. Достоверная информация о появлении признаков дезадаптации пациента в бытовой и (или) производственной деятельности нередко играет ведущую диагностическую роль. Общим КТ (МРТ) признаком всех нейродегенеративных заболеваниях с достоверно большей частотой является суммарная и (или) регионарная атрофия вещества головного мозга. Известен ряд специфичных КТ (МРТ) признаков отдельных нейродегенеративных заболеваний. Например, одним из ранних диагностических признаков болезни Альцгеймера считается уменьшение объема гиппокампа. Современным методом диагностики нейрогенеративных заболеваний является позитронно-эмиссионная и спектрально-эмиссионная томография головного мозга, которая позволяет с помощью радиоактивных изотопов выявить билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, что, по мнению W. Poewe, также высокочувствительно для болезни Альцгеймера. ТЕМА 8. ОСНОВЫ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ Программные положения Психогигиена, предмет, теоретические основы, разделы, основные направления. Гигиеническое воспитание. Психопрофилактика, определение, содержание, разделы. Первичная профилактика, как 112 система общегосударственных мер по укреплению здоровья населения. Вторичная профилактика - работа с группами повышенного риска по заболеваемости, диагностика, коррекция терапия. Третичная профилактика - помощь переболевшим людям в целях предупреждения рецидивов болезни, декомпенсации и инвалидизации. Задачи клинической психологии на всех трех этапах профилактики. Консультативные, восстановительные и коррекционные формы профилактической деятельности психологов. Взаимосвязи и разграничение отраслей «Психогигиена» и «Психопрофилактика». Конспект лекции Психогигиена — наука об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья человека. Она является составной частью более общей медицинской науки о здоровье человека — гигиены. Изучает меры и средства формирования, сохранения и укрепления психического здоровья людей и предупреждения психических заболеваний. Специфической особенностью психогигиены является тесная связь ее с клинической (медицинской) психологией, которая В.Н. Мясищевым рассматривается в качестве научной основы психогигиены. В системе психологических наук, предложенной известным отечественным психологом К.К. Платоновым (1972), психогигиена включена в медицинскую психологию. Теоретическая основа психогигиены - социальная и общая психология, психотерапия, социальная психиатрия и физиология высшей нервной деятельности. Элементы психической гигиены появились в жизни человека задолго до того, как произошла систематическая разработка принципов психической гигиены. Над необходимостью поддерживать собственное душевное здоровье и равновесие во взаимодействии с окружающим миром задумывались еще античные мыслители. Значение для психики человека "хорошей уравновешенной жизни" подчеркивал Демокрит, а Эпикур называл это "атараксией", спокойствием мудрого человека. Первый специальный труд "Гигиена страстей, или Нравственная гигиена" принадлежит Галену. 113 Само понятие "психическая гигиена" возникло в XIX веке, когда американец К. Бирс, будучи многолетним пациентом клиники для душевнобольных, написал в 1908 году книгу "Душа, которая нашлась вновь". В ней он разобрал недостатки в поведении и позициях медицинских работников по отношению к больным, а в последующем и вся его деятельность была направлена на улучшение условий жизни психически больных не только в клинике, но вне стен больницы. Исторически возникновение психогигиены связывают с первым съездом психиатров России (1887 г.), на котором видные отечественные психиатры (С. С. Корсаков, И. П. Мержеевский И. А. Сикорский и др.) обратились к общественности с идеей разработки программы и создания системы предупреждения нервных и психических заболеваний. Основоположник психогигиены в России. И.П. Мержеевский видел важнейшее средство сохранения душевного здоровья и повышения продуктивности деятельности в высоких стремлениях и интересах личности. Психогигиена занимается исследованием влияния внешней среды на психическое здоровье человека, выделяет вредоносные факторы в природе и обществе, определяет и организует пути и способы преодоления неблагоприятных воздействий на психическую сферу. Важными проблемами и направлениями исследований являются: экология человека - изучение факторов и условий среды, влияющих на психическое развитие и психическое состояние человека, забота об укреплении соматического здоровья, о гармоническом всестороннем развитии личности, забота о правильном воспитании детей и подростков, рационализация процесса обучения в школе с целью предотвращения нервно-психических перегрузок; психологический климат в больших и малых социальных группах; разработка методов повышения психической стойкости работников, профессиональные обязанности которых требуют значительного эмоционального напряжения; система отношений больного человека к себе, своей болезни, медперсоналу и др. 114 эпидемиологические транскультурные исследования заболеваемости, микросоциологических, Основной целью психогигиены является сохранение психического здоровья, душевного равновесия. Она призвана помогать человеку избегать неблагоприятных воздействий, опасных для его психического здоровья, обучать его справляться с теми трудностями, которых не удалось избежать, используя для этого естественные, природные ресурсы или изменяя свое отношение к ним. На практике достижения психогигиены могут реализовываться путем: создания для государственных и общественных учреждений научно обоснованных нормативов и рекомендаций, регламентирующих условия различных видов социального функционирования человека; передачи психогигиенических знаний и обучения психогигиеническим навыкам медицинских работников, педагогов, родителей и др. групп населения, которые могут существенно влиять на психогигиеническую ситуацию в целом; санитарно-просветительной психогигиенической работы среди широких слоев населения, привлечения к пропаганде психогигиенических знаний различных общественных организаций. Существует разнообразная систематика разделов психогигиены. В психогигиене обычно выделяют: личную (индивидуальную) и общественную (социальную) психогигиену. Разделы психогигиены: психогигиена труда, или производственная психогигиена, изучающая влияние видов и условий труда на психическое здоровье, психогигиена детей и подростков школьная психогигиена, предмет которой — влияние условий обучения на психическое здоровье детей школьного возраста. психогигиена пожилого старческого возраста, психогигиена умственного труда, психогигиена семьи, 115 психогигиена быта и др. Гигиеническое воспитание Это комплексная образовательная и воспитательная деятельность, направленная на формирование сознательного и ответственного поведения человека в целях развития, сохранения и восстановления здоровья и трудоспособности. Она формирует знания, взгляды, убеждения, мотивы и поведение человека в отношении здоровья и болезни, является составной частью как общего образования и воспитания, так и системы охраны здоровья. Передача медико-гигиенической информации обеспечивается с помощью различных методов, форм и средств. Информационно - рецептивный метод основан на предъявлении готовой информации и обеспечивает усвоение знаний на уровне восприятия и запоминания; репродуктивный метод - объяснение выводов медицинской науки, освещение вариантов решения проблемы; проблемный метод- обсуждение различных вариантов решения проблемы, которое нацелено на творческий подход к выполнению норм и правил здорового образа жизни. Каждый из методов может быть реализован с помощью определенных форм и средств. Различают индивидуальные, групповые и массовые формы гигиенического воспитания. Формы индивидуального воздействия позволяют максимально учитывать особенности реципиента. Они используются, например, в процессе общения психолога с пациентом (беседа, инструктаж, консультация — очная или по телефону, личная корреспонденция). Формы группового воздействия применяются для дифференцированного гигиенического воспитания различных возрастно-половых и профессиональных групп населения, а также для практического обучения. Радио- и телепередачи, публикации в прессе используются с целью формирования общественного мнения и ответственного отношения к здоровью и оздоровительным 116 мероприятиям, широкого информирования общественности о состоянии здоровья народа и его отдельных групп. Психопрофилактика Психопрофилактика — раздел общей профилактики, включающий комплекс мероприятий, обеспечивающих психическое здоровье и предупреждение возникновения и распространения психических заболеваний. Для осуществления этих мероприятий психопрофилактика использует ряд методов: медицинского обследования психического состояния различных групп населения — учащихся, военнослужащих и т. д.; анализ данных статистического изучения заболеваемости психическими болезнями и условий их возникновения; ранняя диагностика психических заболеваний; санитарно-просветительная работа: организация специальных видов медпомощи — в первую очередь психоневрологических диспансеров, дневных и ночных стационаров, санаториев. Задачами психопрофилактики являются: 1) предотвращение действия на организм и личность болезнетворной причины; 2) предупреждение развития заболевания путем его ранней диагностики и лечения; 3) предупредительное лечение и мероприятия, предотвращающие рецидивы болезни и переход их в хронические формы. В нашей стране принята международная классификация этапов психопрофилактики. По терминологии Всемирной Организации Здравоохранения, профилактика делится на первичную, вторичную и третичную. 117 Выполнение психопрофилактических мероприятий требует специальных знаний в области клинической (медицинской) психологии, психиатрии и психотерапии. Это особенно важно, если учитывать тесную взаимосвязь физического и душевного здоровья человека. Психическое состояние оказывает влияние на соматическое здоровье человека, а соматические проблемы могут вызвать серьезное эмоциональное расстройство. Первичная психопрофилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение вредных воздействий на человеческую психику и предупреждение психических заболеваний у психически здорового населения. На этом уровне система психопрофилактики состоит в изучении выносливости психики к воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносливости, а также предупреждении психогенных заболеваний. Первичная психопрофилактика тесно связана с профилактикой общей и предусматривает комплексное участие в ней большого круга специалистов: социологов, психологов, физиологов, гигиенистов, врачей. По сути, это диспансеризация здорового населения с осуществлением широкого комплекса психогигиенических мероприятий, поскольку способствовать возникновению нервно-психических нарушений могут – неблагоприятные социально-психологические условия существования человека (информационные перегрузки, психическая травматизация и микросоциальные конфликты, неправильное воспитание в детстве и т.п.), факторы биологического характера (соматические болезни, травмы мозга, интоксикации, действие вредностей в период внутриутробного развития мозга, неблагоприятной наследственности и т.п.). Особая роль в осуществлении первичной психопрофилактики отводится психиатрам, психотерапевтам и клиническим (медицинским) психологам, которые призваны осуществлять не только раннее выявление нервнопсихических заболеваний, но и обеспечивать разработку и внедрение специальных психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий в различных сферах человеческой деятельности. 118 Вторичная психопрофилактика — это максимально раннее выявление начальных фаз нервно-психических заболеваний и их своевременное (раннее) активное лечение. Она состоит в контроле за неутяжелением или в предупреждении негативных последствий уже начавшегося психического заболевания или психологического кризиса. Согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, под вторичной профилактикой подразумевается именно лечение. Некачественное, несвоевременное лечение при нервно-психических заболеваниях способствует их затяжному, хроническому течению. Успехи активных методов лечения, особенно достижения психофармакологии, заметно отразились на исходах психических заболеваний: повысилось число случаев практического выздоровления, увеличилась выписка больных из психиатрических больниц. Однако следует помнить, что вторичная профилактика направлена не только на биологическую основу болезни, она требует применения психотерапии и социотерапии в широком смысле этих понятий. Третичная психопрофилактика — это предупреждение рецидивов нервно-психических заболеваний и восстановление трудоспособности человека, перенесшего заболевание. Третичная психопрофилактика направлена на предупреждение инвалидности при наличии у человека нервно-психического заболевания. Например, при различных аффективных расстройствах типа маниакальнодепрессивного психоза с успехом применяются с профилактической целью соли лития. При неврозах главное место в поддерживающей терапии принадлежит психотерапии и т.д. Для предупреждения утраты работоспособности при нервно-психических заболеваниях или профессиональных и личностных кризисах, речь идет обычно о профессиональной реабилитации (поиск новых ресурсов в профессиональной деятельности, возможностей профессионального роста или в ряде случаев — возможной смене профессии); 119 о социальной адаптации (создание максимально благоприятных условий для больного человека при его возвращении в привычную окружающую среду), о поиске путей для самоактуализации личности (осознание личностью собственных возможностей для пополнения ресурсов роста и развития). Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни. Лечение болезни может проводиться без специальных реабилитационных средств, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения своих целей. Важнейшими задачами реабилитации являются восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного. М.М. Кабановым (1978) были выделены принципы и этапы реабилитации при нервно-психических расстройствах. Основные принципы реабилитации: 1) партнерство — постоянная апелляция к личности больного, согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения; 2) разносторонность воздействий — указывает на необходимость использовать разные меры воздействия, от биологического лечения до разных видов психотерапии и социотерапии, привлечение к восстановлению больного семьи, ближайшего окружения; 3) единство психосоциальных и биологических методов воздействия — подчеркивает единство лечения болезни, воздействия на организм и личность больного; 120 4) ступенчатость воздействий — включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим (например, на начальных этапах болезни могут превалировать биологические методы лечения болезни, а на этапах выздоровления — психо- и социотерапевтические). Основные этапы реабилитации: 1) восстановительная терапия — лечение в стационаре, активная биологическая терапия с включением психотерапии и социотерапии, постепенный переход от щадящего режима к активизирующему; 2) реадаптация — начинается в стационаре и продолжается во внебольничных условиях, адаптация к семье, наряду с поддерживающей терапией применяют лечение трудом, а при необходимости обучают новой профессии; 3) реабилитация в собственном значении слова — рациональное трудоустройство, нормализация бытовых условий, активная социальная жизнь. Участие клинических психологов в психопрофилактике и реабилитации больных и в восстановлении нарушенных высших психических функций Клиническая психология участвует в решении прикладных проблем, связанных с предупреждением и возникновением заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния, в социальной и трудовой реабилитации больных людей. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители самых разных профессий - врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы. Задача психологов, при первичной психопрофилактике - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство необходимости здоровья у всех людей. В рамках вторичной психопрофилактики клинические психологи осуществляют диагностическую, коррекционную и психотерапевтическую работу. Роль психологов предусматривает консультативные и восстановительные формы профилактической 121 деятельности. Сюда же относится психологическая работа с группами риска, коррекция факторов риска и образа жизни. Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение инвалидизации или повторения рецидива болезни. Клинические психологи участвуют в решении психологических задач реабилитации больных разного профиля психических, неврологических, соматических и др. Выделяют три вида задач: o коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; o коррекция тревожности, уровня притязаний, мотивации, послеболезненных синдромов; o восстановление нарушенных ВПФ; o восстановление и нормализация отношений в среде. Рассмотрим вопрос взаимосвязей двух отраслей: психогигиены и психопрофилактики, ряд авторов ставит знак тождества между этими двумя понятиями, и для этого у них имеются основания. Немецкий исследователь К. Гехт (1979) в своей книге, приводя обширный исторический обзор, обосновывая науку психогигиену, дает следующее определение этой науке: "Под психогигиеной мы понимаем профилактическую охрану психического здоровья человека путем создания оптимальных условий функционирования мозга и полного развития психических свойств личности, путем улучшения условий труда и жизни, установления многосторонних межличностных отношений, а также путем повышения сопротивляемости психики человека вредоносным воздействиям окружающей среды". Согласно психологу К. К. Платонову, - "Психогигиена - наука, лежащая на пересечении медицинской психологии и медицинской науки гигиены и как последняя нацеленная на оздоровление среды и условий жизни человека" Л.Л. Рохлин (1983) проводит разграничение этих понятий. Отмечая, что "Психопрофилактика тесно связана с психогигиеной. Эти понятия можно 122 разграничить только условно, т. к. сохранение и укрепление психического здоровья невозможно без предупреждения психических болезней". Он проводит эту условную черту следующим образом: "Психогигиена в отличие от психопрофилактики имеет главную цель сохранение, укрепление и улучшение здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни. Психопрофилактика - деятельность, цель которой предупреждение психических расстройств". Таким образом, Психогигиена - наука о сохранении, укреплении и улучшение здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, а психопрофилактика - деятельность, направленная на предупреждение психических расстройств. 123