Бел-ИТА/B-ASI
advertisement
РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ ПРОТОКОЛОВ БЕЛОРУССКОГО ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ АДДИКЦИИ (Бел-ИТА/B-ASI) Версия № 1 С о д е р ж а н и е: I Введение II Некоторые теоретические и практические соображения, лежащие в основе Бел-ИТА/B- ASI III Общая структура и содержание процесса заполнения протоколов ИТА/B-ASI Бел- IV Разработка стадий процесса лечения I ВВЕДЕНИЕ Протоколы Белорусского Индекса Тяжести Аддикции/Зависимости (The Belarus Addiction Severity Index - B-ASI) являются результатом выполнения Голландско- Белорусского проекта по нововым подходам к диагностике и лечению зависимостей. Голландские члены рабочей группы д-р Э. Вермюлен и д-р Э. Коолс, работавшие с адаптированным вариантом Еurop-ASI (European Addiction Severity Index) в Джеллинек-Центре в Амстердаме, разработали прототип Бел-ИТА/B-ASI. Белорусские специалисты под руководством доцента В. Позняка провели работу по тестированию прототипа Бел-ИТА/B-ASI в условиях лечебных учреждений Беларуси и его адаптации, что привело к созданию Белорусского Индекса Тяжести Аддикции/Зависимости в том виде, в котором он представлен в данном руководстве.. Данное руководство имеет своей целью проинструктировать терапевта по поводу теоретических и практических положений, лежащих в основе протоколов Бел-ИТА/B-ASI. Приводится описание как самого инструмента Бел-ИТА/B-ASI, так и достаточно подробные инструкции о том, как работать с Бел-ИТА/B-ASI в повседневной практике лечения зависимостей. Все формы, упоминаемые в данном руководстве включены в Приложение 1. II НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ Бел-ИТА/B-ASI Первоначально Американский Индекс Тяжести Аддикции (American Addiction Severity Index ASI) был разработан McLellan c соавт. Авторы утверждали, что ASI может быть использован для нескольких целей, а именно: (1) эпидемиологических исследований, (2) базового скрининга пациентов с аддиктивными проблемами и (3) оценки результатов лечения. В конце 80-х годов ASI был внедрен в Джеллинек-центре в качестве исследовательского инструмента для проведения как эпидемиологических, так и исследований по оценке результатов лечения. Всего лишь несколькими годами спустя он также приобрел в Джеллинек-центре функцию стандартного диагностического инструмента. EuropASI является адаптированной европейской версией оригинальной методики ASI. В 1994 г. EuropASI был первоначально разработан для выполнения кросс- культурального сравнительного эпидемиологического исследования в ряде стран Европы. В процессе внедрения ASI в Джеллинек-центре в качестве скринингового или диагностического инструмента возникла необходимость в его адаптации к практическим требованиям, возникающим в различных условиях проведения терапии. При этом сотрудники Джеллинек-центра (Э. Вермюлен и Э Коолс) столкнулись с несколькими недостатками ASI и EuropASI: * ASI не оказывал достаточной помощи как профессионалу, так и клиенту в формулировании специфических проблем. Он состоит главным образом из подсчета очков типа "есть признак - нет признака", когда для реального понимания смысла полученных данных требуются статистические манипуляции. При этом затронутые вопросы остаются на очень поверхностном уровне. Поэтому в условиях лечения ASI дает слишком мало информации о специфическом характере проблем клиента для того, чтобы вместе с ним приступить к процессу принятия решений по поводу терапевтического плана, который предполагается 2 осуществить. * Конечный результат ASI - Профиль Тяжести Проблем в значительной степени зависит от субъективных клинических суждений и интерпретаций терапевта. В данных процедурах теряется идея формулировки проблем и принятия решений, ориентированных на клиента. * Заполнение EuropASI в рамках требований исследования крайне стандартизирует и жестко регламентирует процедуру сбора данных. ASI, будучи первоначально разработанным в качестве исследовательского инструмента, сфокусирован на сборе данных в больших популяциях и игнорирует при этом индивидуальные характеристики отдельного клиента, что часто является наиболее важным для проведения процесса лечения. Используемый в качестве исследовательского инструмента, ASI должен соответствовать определенным методологическим критериям надежности и валидности. Данные критерии обычно весьма релевантны в условиях проведения терапии, где важны критерии, позволяющие хорошо организовать лечебный процесс. Когда ASI используется в одной и той же обстановке и в одно и то же время и как исследовательский, и как диагностический инструмент - будут превалировать строгие исследовательские методологические требования, что делает инструмент менее эффективным для применения его в условиях лечения. * EuropASI требует много времени для его ведения. Поэтому он часто имеет весьма ограниченную практическую полезность в условиях оказания амбулаторной помощи, где возможен лишь весьма непродолжительный контакт лицом к лицу пациента и специалиста. * ASI является в значительной степени несбалансированным. Как можно обнаружить в целом ряде затронутых вопросов, некоторым проблемным областям при этом уделено гораздо больше внимания, чем другим. Несмотря на то, что принята идея "многомерности" проблем, связанных с зависимостью/аддикциями, целый ряд проблемных областей не представлен в достаточной мере в процессе интервью. При этом несколько проблемных областей, где в ходе лечения требуются весьма дифференцированные виды вмешательств ошибочно собраны вместе. Некоторые из этих недостатков уже были отмечены в практике и ранее упоминались в литературе. Это привело также к постепенному процессу адаптирования оригинальной версии ASI к требованиям лечебной практики в различных условиях оказания помощи и в разных странах. Предпринятый авторами процесс адаптации инструмента может быть в суммарном виде представлен следующим образом: * Некоторые вопросы EuropASI выглядят нерелевантными и неподходящими применительно к культуральным и практическим условиям Беларуси. Данные вопросы было решено либо удалить, либо адаптировать к местным условиям. * Можно пропустить целиком ту или иную проблемную область, если в лечебном учреждении будет решено, что ее релевантность применительно к условиям проведения лечения вызывает сомнение. * Вместо строго установленного порядка разрешается вести Бел-ИТА/B-ASI в более гибкой манере. Следует выбирать такой порядок ведения, который выглядит наиболее подходящим для данной специфической ситуации. Тем не менее рекомендуется, чтобы в условиях одного и того же лечебного отделения в принципе соблюдался один и тот же фиксированный порядок ведения. * Процедура заключительного клинического суждения по установлению Индексов Тяжести для каждой проблемной области, заносимых в Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI заменена подходом, в большей степени сконцентрированном на клиенте: суммарный счет баллов клиента по так называемой Шкале Оценки Тяжести Проблем и по Шкале Оценки Потребности в Помощи записывается в форму Профиль Проблем Бел-ИТА/BASI. Отдельная Клиническая Шкала Тяжести оценивается терапевтом на основе его профессиональной квалификации. Данной процедурой подчеркивается важность серьезного учета точки зрения клиента. Это также приведет к "переговорам" между клиентом и терапевтом в случае, если результаты их подсчета значительно различаются между собой. * В набор документов Бел-ИТА/B-AS вводится Форма Уточнения Проблем Пациента. В целом установлено, что ASI является базовым, общим и относительно грубым скрининговым инструментом. Он структурирует проблемы клиента, которые первоначально часто представлены в хаотическом виде. Он показывает, что у клиента есть проблемы в определенных сферах жизни и дает приблизительную картину того, в какой именно помощи клиент нуждается. Если требуется разработать по-настоящему детализированный план в отношении процесса лечения, тогда совершенно необходим процесс уточнения обозначенных проблем и требований клиента о помощи. Данные, полученные в результате такого процесса уточнения и заносятся в Форму Уточнения Проблем Пациента. 3 * Формы документов способствуют составлению ясного лечебного плана и установлению целей терапии по договоренности с клиентом, а также регистрации результатов этого процесса. * Формы документов также способствуют поддержанию процесса достижения целей и совместной с клиентом оценке полученного эффекта, а также позволяют фиксировать в досье клиента (историю болезни) результаты оценок эффективности . * Наконец, Формы документов способствуют принятию очередного решения при завершении разных стадий процесса лечения. В лечебной работе больше всего усилий прилагается на диагностической стадии лечебного процесса и гораздо меньше - при составлении систематизированного плана и определение целей лечения. Оценка эффективности лечения нередко бывает затруднена из-за того, что она выполняется в рамках самого лечебного процесса. Следовательно, досье клиентов (история болезни) становятся все менее и менее подходящими и полезными для этой цели. По этой причине предпринимается внедрение инструмента Бел-ИТА/B-ASI. Таким образом, систематическое планирование лечебного процесса является частью данного проекта так же, как и попытка записать результаты терапии с использованием мнения самих клиентов в ходе лечения. Использование B-ASI способствует работе в соответствие с принципами многомерного или био-психо-социального подхода, который принят терапевтами и другими специалистами, а также администрацией лечебных учреждений Беларуси. III ОБЩАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ПРОЦЕССА ЗАПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА Бел-ИТА/B-ASI В соответствии с видами взаимодействий между терапевтом и клиентом лечебный процесс разделен на четыре стадии. На каждой из этих стадий предполагается достижение определенных результатов и принятие ряда конкретных решений. Лечебный процесс поддерживается набором Форм. Общий вид этих стадий лечения и заполняемых Форм выглядит следующим образом: стадия 1 - определение проблем 1. Процесс скрининга проблемы 2. Оценки тяжести проблем, выставленные клиентом и терапевтом 3. Отбор проблем клиента, которые требуют более подробного анализа 4. Запись результатов в Формах Бел-ИТА/B-ASI Формами, поддерживающими данную стадию, являются: (1) Форма Интервью Бел-ИТА/B-ASI (2) Форма Профиль Проблем стадия 2 - уточнение проблем клиента и его требований в отношении помощи 1. 2. 3. 4. Уточнение проблем клиента Уточнение потребности клиента в помощи Заключительные решения Запись результатов в соответствующих Формах Бел-ИТА/B-ASI Формой, поддерживающей эту стадию являются: Форма Уточнения Проблем Пациента стадия 3 - формулирование целей лечения и лечебного плана 1. 2. 3. 4. Формулирование целей лечения Формулирование плана лечения Согласование целей лечения и лечебного плана Запись целей и плана терапии в соответствующих Формах Бел-ИТА/B-ASI 4 Формами, поддерживающими данную стадию являются: (1) (2) (3) Форма Согласованного Плана Терапии Форма Общего Плана Терапии Форма Индивидуального Плана Терапии стадия 4 - оценка степени достижения целей терапии и удовлетворенности результатами лечения 1. 2. 3. 4. Оценка степени достижения терапевтических целей, сделанная клиентом Оценка удовлетворенности результатами лечения Принятие решений в отношении лечебного процесса Запись данных оценки и принятых решений в соответствующие формы Бел-ИТА/B-ASI Формой, поддерживающей эту стадию служит: Форма Оценки Результатов Лечения IV РАЗРАБОТКА СТАДИЙ ПРОЦЕССА ЛЕЧЕНИЯ 1 Формулирование проблемы 1.1 Бел-ИТА/B-ASI - интервью 1.1.1 1.1.2 1.2 1.2.1 Информирование клиента Общие инструкции по проблемной области Профиль формулирования проблем Бел-ИТА/B-ASI Общие инструкции по Профилю Проблем 2 Уточнения проблем клиента и его потребности в помощи 2.1 Информирование клиента 2.2 Общие инструкции по уточнению проблемы и требований о помощи 2.3 Детализированная инструкция 2.4 Техники интервью 3 Формулирование целей лечения и лечебного плана 3.1 Информирование клиента 3.2 Инструкция по формулированию целей клиента 3.3 Правильное формулирование целей в формате биопсихосоциального сфокусированного на клиенте подхода 4 Оценка результатов лечения 4.1 Информирование клиента. 1 ФОРМУЛИРОВКА ПРОБЛЕМЫ 1.1 Бел-ИТА/B-ASI - ИНТЕРВЬЮ На стадии определения проблем главным инструментом является Интервью Белорусского Индекса Тяжести Аддикции (БелИТА/B-ASI). Это скрининговое интервью проводится с каждым клиентом, который поступил в лечебное учреждение с серьезным намерением в отношении лечения. Бел-ИТА/B-ASI представляет собой полуструктурированный инструмент для интервьюирования. Главная идея Бел-ИТА/B-ASI состоит в том, что клиент, имеющий связанные с аддикцией проблемы почти всегда имеет проблемы и в других областях. Эти проблемы могут быть как результатом аддиктивного поведения, так и его причиной. В случае принятия предположения о том, что аддиктивные проблемы в значительном большинстве случаев сопровождаются и другими сопутствующими, становится важным проведение у клиентов систематического скрининга с целью выявления и этих дополнительных проблем. Бел-ИТА/B-ASI включает 11 следующих проблемных областей: * Проблемы физического (соматического) здоровья * Проблемы потребления алкоголя / наркотиков / др. психоактивных 5 веществ * Состояние психического здоровья * Семейный анамнез * Семья и проблемы взаимоотношений с другими людьми * Проблемы с законом * Финансовые проблемы * Проблемы трудоустройства * Проблемы школьного обучения и проблемы образования * Проблемы, связанные с проведением свободного времени и отдыха * Проблемы жилья или крыши над головой Все эти проблемные области подвергаются скринингу. Проведение лечения или помощи, затрагивающих одновременно несколько проблемных областей является более эффективным, чем концентрирование помощи лишь на самих аддиктивных трудностях. Клиенты могут испытывать проблемы самой разной степени тяжести, при этом они весьма отличаются по степени требований в отношении помощи по поводу своих проблем. Даже если клиент испытывает тяжелые затруднения в какой- либо одной определенной области, у него и тогда могут иметься свои собственные причины или убеждения, обуславливающие их низкую приоритетность с точки зрения оказания помощи. Сконцентрированный на клиенте подход в терапии пытается, насколько это возможно, учитывать индивидуальные различия и предпочтения пациента. Именно поэтому взгляды клиента в отношении тяжести проблем и требования о помощи в полном объеме включены в Бел-ИТА/B-ASI-интервью и в процедуры регистрации данных. В Бел-ИТА/В-ASI-интервью для каждой проблемной области отдельно содержатся: 1. Серии пунктов, касающихся сбора информации и анализирования ситуации 2. Шкала Оценки Тяжести Проблем, используемая клиентом 3. Шкала Оценки Потребности в Помощи, используемая клиентом клиентом 4. Клиническая Шкала Тяжести, используемая терапевтом Предполагается, что стандартные серии вопросов, направленные на сбор информации и анализ ситуации дают достаточное количество сведений, для выработки оценки степени тяжести проблем и уточнения требований о помощи. Шкала Оценки Тяжести Проблем: 0 = Эта проблема меня вообще не беспокоит 1 = Эта проблема беспокоит меня в легкой степени 2 = Эта проблема беспокоит меня в умеренной степени 3 = Эта проблема беспокоит меня существенно 4 = Эта проблема крайне беспокоит меня Шкала Оценки Потребностей в Помощи: 0 = Профессиональная помощь для меня совершенно не важна 1 = Профессиональная помощь важна для меня в небольшой степени 2 = Профессиональная помощь важна для меня в умеренной степени 3 = Профессиональная помощь для меня имеет существенную важность 4 = Профессиональная помощь для меня крайне важна В ходе интервью клиенту предъявляют данную оценочную шкалу, чтобы он сделал свой выбор. Терапевт "переводит" эти рейтинги в соответствующую цифровую оценку. Клиническая Шкала Тяжести: 0 = Реальной проблемы нет; вмешательство не показано 1 = Незначительная проблема; вмешательства, вероятно, не требуется 2 = Проблема умеренной тяжести; показано некоторое вмешательство 3 = Существенная проблема; вмешательство необходимо 4 = Крайне существенная проблема; вмешательство абсолютно необходимо 6 Дополнительно в Бел-ИТА/B-ASI- интервью включена анкета об отношении родных и близких к проблемам клиента, если они привлекаются к процессу терапии. 1.1.1 Информирование клиента Конечно же, невозможно слово в слово описать предложения и слова вводной беседы с клиентом прежде, чем Вы начинаете Бел-ИТА/B-ASI-интервью. Ниже Вы найдете текст, который можно использовать как основу для вступления. Начальная беседа содержит следующие элементы: 1. Короткая вступительная беседа для того, чтобы клиент почувствовал себя свободнее. 2. Информирование клиента о том, где он находится. 3. Объяснение клиенту процедур в общем вид. 4. Рассказ о целях и структуре данной встречи/интервью. 5. Объяснение важности интервью для самого ближайшего будущего. 6. Формулирование ожиданий клиента. 7. Проверка того, чувствует ли себя клиент достаточно хорошо и хочет ли он участвовать в интервью. 8. Уточнение до начала интервью проблем волнующих клиента в настоящее время. Вариант вступления перед началом Бел-ИТА/B-ASI-интервью: Уважаемый / уважаемая........... Добрый день /утро/ вечер. Знаете ли Вы, где сейчас находитесь? (если нет, коротко проинформируйте клиента). Как Вы себя чувствуете? Считаете ли Вы, что можете побеседовать со мной прямо сейчас? Сейчас я прошу Вашего сотрудничества для проведения интервью, в котором мы попытаемся вместе выяснить, в чем состоят Ваши проблемы. Ко времени окончания интервью мы подойдем к принятию некоторых важных решений о том, что мы с Вами будем делать в ближайшем будущем. Таким образом, результаты этого интервью будут использованы для составления плана лечения. Аддиктивные проблемы - это почти всегда не единственные трудности, которые испытывает наш клиент. Поэтому интервью начнется с обсуждения Ваших проблем, связанных с приемом алкоголя или наркотиков. Затем мы собираемся поискать дополнительные трудности, которые имеются у Вас в других областях жизни и которые могут иметь связь с аддиктивными проблемами. Мы поговорим, например, о возможных трудностях в Вашей семье, в Вашей работе, а если Вы этого захотите - то и о Ваших эмоциональных проблемах. После того, как мы завершим обсуждение первой проблемной области, я попрошу Вас сделать заключительную оценку о том, имеются ли у вас в этой области проблемы и насколько они серьезны, а также хотели ли бы Вы получить помощь по этому поводу. Мы повторим этот путь при работе с каждой областью проблем. Понимаете ли Вы, что мы собираемся делать в течение следующего часа? Согласны ли Вы, чтобы мы начали интервью сейчас, или есть какие-то неотложные темы, которые Вы сначала хотите обсудить? (Если да - обсудите эти темы с клиентом или предложите ему отложить их обсуждение до окончания интервью. В последнем случае не забудьте снова вернуться к ним !). Хорошо, как я уже сказал, первой темой будут проблемы по поводу приема алкоголя/наркотиков. 1.1.2 Общие инструкции по проблемной области Представление проблемной области Скажите пациенту о том, какая проблемная область будет обсуждаться. Например, Вы можете сказать: " Я задам Вам некоторые вопросы по поводу медицинских проблем (или финансовых, жилищных трудностей, проблем с алкоголем, наркотиками и т.д.), которые у Вас сейчас имеются, или которые Вы испытывали на протяжение последних тридцати дней". Задавание вопросов 7 Прочитайте вопрос и перефразируйте его, если это необходимо. Если создается впечатление, что клиент не понял вопроса, попытайтесь поставить его снова в измененном виде. Если клиент повторно рассказывает о прошлой проблеме или если он рассказывает очень длинную историю - скажите ему, что вы еще вернетесь к этому предмету позднее. Если клиент говорит о нескольких проблемах одновременно, тогда скажите ему, что большинству проблем будет уделено внимание в ходе остального интервью. Например, Вы говорите: "Хотя я и заметил, что Вы считаете эти проблемы непосредственно связанными с проблемами ...., однако в этот момент мы говорим только об одном частном виде проблем, а именно о Ваших трудностях с ... Таким образом мы получим более ясное представление о них. Конечно, мы поговорим и о Ваших трудностях с ... позднее или после этой встречи." Каждая проблемная область включает в себя серию вопросов, направленных на выяснение проблемы. После того, как клиент ответил на на них, задаются два вопроса по поводу оценки - а именно о рейтинге тяжести и рейтинге требования о помощи со стороны клиента. Первая из этих оценок выражает мнение клиента о степени тяжести данной проблемы, а вторая оценка показывает его мнение по поводу необходимости профессиональной помощи. Помимо рейтинга клиента, Вам как терапевту также требуется дать Вашу оценку тяжести проблемы клиента. Если Вы считаете, что этим создадите меньше помех течению интервью, то можете дать эту оценку сразу после того, как завершили обсуждение определенной проблемной области или после того, как завершите работу со всеми проблемными областями. В общем лучше выставлять Вашу оценку непосредственно в ходе интервью. В принципе Вы свободны задать столько вопросов, сколько считаете уместным. Однако помните, что растянутое интервью не всегда дает лучшие результаты. Результаты, полученные при опросе и рейтинги должны быть записаны в Форму БелИТА/B-ASI-интервью. Выставленные Вами и клиентом рейтинги должны быть занесены в Профиль Проблем, который очень ясно показывает совпадения и несовпадения в оценках между Вами и Вашим клиентом. Представление Шкалы Оценки Тяжести Проблем клиента Вы представляете рейтинг, говоря клиенту, что сейчас хотите знать его мнение или оценку по поводу тяжести данной проблемы. Сначала Вы разрешаете клиенту дать его оценку своими собственными словами. Вы можете, например, сказать: "Вы говорили мне о проблемах, которые есть у Вас с ..., не могли ли бы Вы сказать сейчас, насколько эти трудности надоедают или беспокоят Вас в течение последних 30 дней. Насколько эта проблема тревожит Вас? Пожалуйста, расскажите мне об этом своими словами." Важно не принуждать клиента к непосредственному выбору "счета" между 0 и 4 ! После того, как клиент выскажет свои мысли о тяжести проблемы, Вы показываете шкалы оценки тяжести с имеющимися в них альтернативами. Суммируйте то, что сказал Вам клиент о тяжести проблемы и предложите альтернативу, которая на Ваш взгляд лучше всего выражает мнение клиента. Всегда проверьте, действительно ли эта оценка выражает мнение клиента. Например, Вы можете сказать: "Вы говорили мне, насколько мешает или беспокоит Вас эта проблема. Какая из альтернатив, которые я сейчас назвал Вам, в наибольшей степени подходит к Вашей оценке? "Рейтинг, который Вы выбрали - это ..." 8 "Чувствуете ли Вы, что этот рейтинг действительно говорит о том, что Вы думаете по поводу тяжести данной проблемы?" Запишите рейтинг тяжести клиента в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI под заголовком "Рейтинг тяжести клиента" в цифровом выражении от 0 до 4. Объясните клиенту, что Вы делаете, когда переводите словесные альтернативы в цифровое выражение. Это является важным, поскольку на более поздней стадии данного процесса Профиль Проблем снова используется клиентом. Представление Шкалы Оценки Потребности в Помощи Скажите клиенту, что сейчас Вы хотите получить оценку его/ ее нуждаемости в профессиональной помощи в связи с данной проблемой. Вы следуете той же процедуре, как и с рейтингом тяжести. Попросите клиента сначала дать его оценку своими словами. Например, Вы можете сказать: "Вы только что говорили мне о том, как беспокоит Вас эта проблема ...Могли бы Вы сказать, насколько важным для вас является получить профессиональную помощь по поводу данной проблемы? Пожалуйста, скажите об этом своими словами". После того, как клиент даст свою оценку, Вы показываете ему Шкалу Оценки Потребности в Помощи. Суммируйте то, что клиент сказал Вам о своей нуждаемости в профессиональной помощи. Спросите или предложите альтернативу, которая лучше всего представляет мысли клиента. Снова проверьте, действительно ли этот рейтинг соответствует нуждам клиента. Сделать это можно говоря, например, следующее: "Вы рассказали мне свои мысли по поводу того, насколько Вы нуждаетесь в профессиональной помощи в связи с этой ... проблемой. Рейтинг, который Вы выбрали говорит, что Думаете ли Вы, что это рейтинг действительно представляет Ваши мысли о необходимости в помощи?" Запишите рейтинг требований клиента о помощи в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/BASI под заголовком "Требования клиента о помощи". Повторите Ваше объяснение по поводу процедуры цифровой оценки. Клиническая Шкала Тяжести Если Вы даете свою оценку тяжести в завершении каждой проблемной области, то сообщите клиенту, что Вам нужно определенное время для того, чтобы сделать некоторые заметки. Поставить собственную оценку тяжести можно и после завершения интервью. Запишите Ваш рейтинг тяжести в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI под заголовком "Рейтинг тяжести терапевта". Клиническая Шкала Тяжести используемая терапевтом представляет собой комбинированную оценку, которая дает один суммарный рейтинг степени тяжести проблем клиента в комбинации с требованием клиента о помощи с точки зрения эксперта. Представление следующей проблемной области После того, как Вы завершили работу с одной проблемной областью, Вы представляете клиенту следующую. Например, Вы говорите: "Итак, мы поговорили о ... проблемах и далее я собираюсь теперь задать Вам некоторые вопросы о проблемах ...". Таким путем Вы помогаете клиенту сменить фокус беседы с предыдущей области на ту, которая актуальна в данный момент. Завершение Бел-ИТА/B-ASI-Интервью После завершения последней проблемной области Профиль Формулирования Проблем заполнен. Затем Вы суммируете результаты этого интервью. Например, Вы говорите: "Теперь мы имеем общий обзор Ваших проблем с наркотиками / алкоголем, а также трудностей, которые вы испытываете с членами Вашей семьи, жильем и т.д. Мы также знаем Ваше мнение о степени тяжести Ваших проблем и имеющихся у Вас 9 потребностей в профессиональной помощи. Следующий шаг для нас - принять несколько решений по поводу того, что делать далее. Результаты интервью очень важны для этих решений (помогут нам принять их). 1.2 ПРОФИЛЬ ПРОБЛЕМ Бел-ИТА/B-ASI Профиль Проблем содержит обзор рейтингов как с точки зрения клиента, так и профессионала. Таким образом становится ясным, существует ли согласие между ними по поводу тяжести и необходимости в помощи в отношении каждой проблемной области. Это позволяет, выявить приоритетные проблемы, на которые следует обратить внимание в первую очередь. Профиль Проблем является основой для принятия первых решений по поводу лечения. Ответственным за этот начальный этап процесса принятия решения является терапевт. Полученный результат обсуждается с клиентом. При этом должны быть затронуты следующие моменты: * различаются ли рейтинги тяжести клиента и профессионала? * различаются ли рейтинги требования о помощи у клиента и профессионала? * определились ли какие-либо приоритеты ? Процесс анализа Профиля Проблем совместно с клиентом предполагает принятие решений по поводу процесса лечения: 1. 2. Если мы продолжаем лечебный процесс, то какие проблемные области заслуживают дальнейшей углубленной разработки? Если мы продолжаем лечебный процесс, то когда, где и кем этот процесс разработки будет выполнен? В целом если клиент поставил рейтинг тяжести более высокий, чем 1, (это означает, что данная проблема беспокоит его в умеренной или резко выраженной степени), то терапевт далее предлагает подробнее проанализировать эту проблему и требования по поводу помощи. Если рейтинги, поставленные клиентом и терапевтом этой проблеме отличаются, тогда принимается во внимание точка зрения пациента. Если тем не менее у терапевта есть полная убежденность в том, что клиент имеет ошибочное и нереалистичное суждение, то терапевт начинает процесс "переговоров". Это означает, что он информирует клиента о своих сомнениях. Далее терапевт предлагает другое решение. Этот процесс может привести к изменению точки зрения клиента, либо этого не произойдет. Тогда снова принимается во внимание точка зрения клиента. Таким путем терапевт и клиент для каждой проблемной области решают требуется ли дальнейшая ее разработка. Если лечебный процесс продолжается, то составляется новая договоренность о нем, которая заносится в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI. Те проблемные области, а отношении которых необходима дальнейшая разработка помечаются в Профиле словом "Да". 1.2.1 Общие инструкции по Профилю Проблем Те проблемные области, для которых либо клиент, либо терапевт поставили оценку выше, чем 1 должны быть подвергнуты анализу. Теперь вы собираетесь решить вместе с клиентом, какие из указанных областей нуждаются в дальнейшей детализации. С этой целью Вы используете сходства и различия в рейтингах собственным и клиента. Проблемные области, которые решено подвергнуть дальнейшему уточнению, отмечаются в крайней правой колонке Профиля Проблем. Представление процедуры принятия решения Скажите клиенту, что Вы оба собираетесь решить, какие из отмеченных проблем необходимо уточнить наиболее детально. Покажите ему Профиль Проблем. Объясните ему, что важно прийти к согласию, когда решения по поводу лечения находятся в стадии обсуждения. Одинаковая оценка означает, что Вы пришли к согласию. Различие в оценках означает, что этого не произошло. Поэтому данные области проблем нуждаются в дальнейшем обсуждении, чтобы достичь согласия. Используйте, например, такой способ представления: 10 "В данном профиле я записал Вашу оценку. Я должен также дать оценку тяжести для каждой из проблемных областей, как Вы это видите в данной графе. Теперь мы собираемся использовать эти оценки для того, чтобы решить, какие из Ваших проблем нуждаются в более подробной детализации. В последней графе этого профиля мы поставим слова "да" или "нет", в зависимости от того, о чем мы договоримся. Поэтому позвольте мне начать сравнение наших оценок и обсуждение их различий и сходства, в процессе чего мы сможем прийти к соглашению." Принятие решения Вы начинаете суммировать проблемные области, в которых ваши оценки похожи или совпадают. Сначала запишите "нет" в соответствующую графу Профиля для тех областей, где вы вместе решили, что там нет затруднений и поэтому нет необходимости в детализации. Затем Вы начинаете работать с теми областями проблем, для которых вы оба дали сходные или одинаковые рейтинги тяжести и требований о помощи. Для клиента может быть важным знать, что Вы согласны с ним / ней, что он действительно имеет серьезную проблему. Подтвердите клиенту, что Вы также считаете, что данная проблема требует внимания. Например, Вы можете сказать: "Для проблемных областей ... ,.... и ..... мы согласны, что у Вас есть трудности, которые нуждаются в дальнейшем внимании. Поэтому согласны ли Вы со мной, что мы должны детализировать данные проблемы более подробно, чтобы мы были способны сделать с ними что-нибудь в ходе лечения ?" Запишите "да" в соответствующую графу Профиля для данной проблемной области. В третьих, обсудите с клиентом области проблем, где вы расходитесь в оценках. Здесь имеются две возможности: Возможность 1: На Ваш взгляд, здесь вряд ли существует проблема - Ваш рейтинг тяжести составил 0 или 1. Клиент же чувствует, что у него здесь есть реальная проблема рейтинг тяжести и/или рейтинг требования о помощи у клиента выше, чем 1. Попросите клиента объяснить еще раз, почему он оценил эту проблему как серьезную. Спросите клиента, может ли он дать больше информации по поводу требования о помощи. Назовите клиенту причины, по которым Вы поставили здесь низкие оценки. Проверьте вместе с клиентом, хочет ли он изменить свои взгляды или нет. Если нет - примите решение клиента, поскольку бесполезно игнорировать проблемы, которые клиент считает серьезными. Вы могли бы начать обсуждение следующим образом: "Что касается проблем из областей ....., пожалуйста, расскажите мне больше о своей мысли, что ваши трудности действительно являются серьезными. Почему Вы действительно хотите получить помощь в связи с этими трудностями. Я спрашиваю об этом потому, что я не думаю, что у Вас здесь существует действительно серьезная проблема. Моя мысль состоит в том, что ... Я знаю, что Вы думаете об этом подругому, поэтому давайте обсудим это немного подробнее. Итак, ..." Запишите решения, к которым вы с клиентом пришли в соответствующих графах Профиля. Возможность 2: На Ваш взгляд, у клиента имеются достаточно серьезные проблемы - Ваш рейтинг тяжести выше, чем 1. Клиент же чувствует, что здесь нет или вряд ли имеется реальная проблема и/или здесь нет необходимости в профессиональной помощи - его рейтинги тяжести и требования о помощи составили 0 или 1. Продолжайте преимущественно тем же самым образом, как предлагалось выше. Например, Вы можете сказать: "Относительно проблемы из области ..... я действительно думаю, что Вы испытываете затруднения, хотя я знаю, что Вы думаете по-другому. Причина, по которой у меня здесь другое мнение заключается в том, что .... Поэтому сейчас я хочу узнать, что вы думаете о моей точке зрения на вашу проблему. Тем самым я хочу узнать, считаете ли Вы полезным уточнить эту проблему более детально." Если клиент и далее считает, что проблема отсутствует, то его слово являются решающим. Бесполезно просить клиента детализировать проблемы, если он считает, что их нет. Запишите те решения, о которых Вы договорились в Профиль. 11 Завершение встречи В завершении суммируйте проблемные области, которые Вы собираетесь уточнять. Придите к соглашению о времени и дате следующей встречи. Укажите также местонахождение и имя терапевта, с которым клиент будет иметь дело в следующий раз. Запишите эти соглашения в Форму Профиль Проблем. Вашему вниманию предлагаются материалы созданные в рамках Белорусско-Голландского проекта "Новые подходы к профилактике и лечению зависимостей". Они включают: Версию №1 Руководства по ведению протоколов Белорусского Индекса Тяжести Аддикции (Бел-ИТА/B-ASI); Форма интервью Бел-ИТА/B-ASI (высылается по запросу в формате PDF); Протоколы Белорусского Индекса Тяжести Аддикции (Бел-ИТА/B-ASI) применяемые в приведенной последовательности; все Формы доступны в формате PDF Профиль Проблем; Форма Уточнения Проблем Пациента; Форма Согласованного Плана Терапии; Форма Общего Плана Терапии; Форма Индивидуального Плана Терапии; Форма Оценки Результатов Лечения. Обращаем Ваше внимание, что для чтения этого формата на Вашем компьютере должна быть установлена программа Adobe Acrobat Reader, ее можно загрузить по адресу: http://www.adobe.com/prodindex/acrobat/readstep.html Весь пакет документов Бел-ИТА/B-ASI может быть выслан по Вашему запросу Прошу выслать мне весь пакет материалов Бел-ИТА/B-ASI Планируется очередная доработка Руководства по ведению протоколов Белорусского Индекса Тяжести Аддикции (Бел-ИТА/B-ASI). 2 УТОЧНЕНИЕ ПРОБЛЕМ КЛИЕНТА И ЕГО ПОТРЕБНОСТИ В ПОМОЩИ 2.1 Информирование клиента 2.2 Общие инструкции по уточнению проблемы и требований о помощи 2.3 Детализированная инструкция 2.4 Техники интервью Поскольку Бел-ИТА/B-ASI-интервью представляет собой общий инструмент, значительное большинство проблем, на которые указал клиент не получают здесь достаточного уточнения. Поэтому следующим шагом для терапевта является оказание помощи клиенту в том, чтобы дать конкретную разработку указанных им проблем и определить требования о помощи в отношении выбранных им проблемных областей. На этой стадии клиенту предоставляют возможность показать то, как он или она "испытали" проблемы на своем собственном опыте, почему они его беспокоят, почему он не способен разрешить эти трудности самостоятельно, чего ожидает клиент от терапевта, лечения или помощи? Сфокусированный на клиенте подход требует, чтобы как можно большее количество решений по поводу лечебного процесса принимались бы на основе взаимного согласия. Если его невозможно достичь, то задачей терапевта является ясно показать клиенту, что 12 пока нет достаточной основы для начала эффективного процесса лечения. В целом, лучший способ действий для терапевта - принять точку зрения пациента как начало и далее обсуждать эту тему в ходе лечения. Для вовлечения клиента в такой процесс переговоров и обмена взглядами жизненно необходимо, чтобы и сам терапевт как специалист со своей точки зрения имел бы очень ясные и понятные идеи. Требования клиента о помощи могут быть описаны в форме специфических видов помощи, которые хочет получить клиент или в форме разрешений проблем, которые клиент ищет. Поэтому профессионалы должны обладать навыками в оказании поддержки пациенту, чтобы он смог сформулировать свои проблемы с максимальной конкретностью, а также должны быть способны провести различие между своей собственной точкой зрения и взглядами клиента. Если следовать по такому пути, то это дает клиенту возможность сформировать свой собственный взгляд на проблему и свои нужды в профессиональной помощи. Этот процесс конкретного формулирования и регистрации результатов в заранее структурированных форматах досье часто помогает клиенту развить новые взгляды на свою проблемную ситуацию и на возможные пути ее решения. Спецификации проблем и уточнение требований о помощи заносят в Форму Уточнения Проблем Пациента . При записи этих взглядов клиента должны, насколько это только возможно, использоваться слова и термины, используемые самим клиентом. Если ему при этом требуется много слов и много времени, то записывают представительную выборку из его высказываний, давая главные взгляды клиента с использованием его собственных слов. 2.1 Информирование клиента В этой части лечебного сеанса Вы собираетесь помочь клиенту дать конкретную формулировку указанных проблем и уточнить (специфицировать) требования о помощи в отношении каждой из выбранных проблемных областей. Вы будете оказывать клиенту поддержку в формулировании проблем и требований о помощи самым конкретным образом. Введение в стадию уточнения проблем содержит в себе следующие элементы: Дать клиенту почувствовать себя свободно. Информировать клиента о том, что планируется сделать на этом лечебном сеансе. Рассказать клиенту о целях и структуре сеанса, посвященного спецификации проблем, то есть сформировать ожидания клиента. Проверить, понял ли клиент, что будет происходить на этом сеансе. Проверить, хорошо ли чувствует себя клиент и желает ли он участвовать в лечебном сеансе, посвященном спецификации проблем. Проверить, нет ли у клиента озабоченности в связи с какими-либо безотлогательными вопросами прежде, чем начать интервью. Предлагаем произнести следующий текст, прежде, чем начать уточнение проблем: Уважаемый г-н/ г-жа ......................... Добрый день / утро / вечер. Как Вы себя чувствуете? Как Вы считаете, можете ли Вы говорить со мной прямо сейчас? Как Вы помните, в прошлый Ваш приход к нам мы провели с Вами интервью. Мы спрашивали Вас о том, есть ли у Вас какие-либо трудности в разных областях и по поводу каких из них Вы считаете, что Вам необходима помощь. В конце нашей прошлой встречи мы решили, что некоторое количество Ваших проблем нуждаются в том, чтобы уточнить их более подробно. Мы решили сделать это в отношении следующих проблем - .................................... В ходе этой встречи мы обсудим эти проблемы и Ваши потребности в помощи более подробно. Для этого для каждой проблемы я задам Вам некоторые вопросы. Действуя таким образом, мы получим ясный обзор этих проблем. Затем я буду просить Вас в отношении каждой из проблем рассказать мне, в какой форме помощи Вы нуждаетесь, на Ваш взгляд, чтобы разрешить, уменьшит или стабилизировать данную проблему. Таким путем мы также получим ясный обзор тех желаний и ожиданий, которые есть у Вас по поводу предстоящего лечебного процесса и от кого Вы это ожидаете получить. Мы закончим эту встречу, составив некоторые итоговые решения. Ясно ли Вам, что мы собираемся делать на этой встрече? Согласны ли Вы начать уточнение первой из проблем, либо есть какие-то неотложные вопросы, которые Вы хотите обсудить прежде? (Если да, обсудите эти вопросы с клиентом или предложите ему отложить их 13 обсуждение до конца данной встречи. В последнем случае не забудьте вернуться к ним!). Итак, сейчас мы начинаем обсуждать первую проблему .................. Попробуйте создать Ваш собственный стандартный текст, который можно было бы использовать при работе с клиентами. 2.2 Общие инструкции по уточнению проблемы и требований о помощи В целом, Вы используете уточняющие вопросы для того, чтобы помочь клиенту сформулировать его проблему более детально. В ходе этого терапевт добивается того, чтобы эти проблемы и требования о помощи: были описаны исключительно с точки зрения клиента; были описаны в собственных словах и выражениях клиента; были описаны настолько точно и конкретно, как это только возможно. Терапевт может иметь свои собственные мысли по поводу проблем и требований о помощи данного клиента. В ходе стадии уточнения (спецификации) эти мысли будут отделены от взглядов клиента. Клиент имеет свои собственные мысли по поводу ситуаций, источников и причин, а значит, также и о возможных путях разрешения его проблемы. Эти мысли, если они стали понятны, будут показывать терапевту, какие желания и ожидания может иметь клиент по поводу лечебного процесса. Используемые клиентом туманные, неясные выражения необходимо прояснить (такие, как, например, чувство неопределенности, чувство подавленности или зависимости). Для уточнения проблемы терапевт использует следующие ключевые вопросы: какова частота возникновения данной проблемы? какова ситуация, в которой эта проблема возникает? какие лица или организации связаны или вовлечены в данную проблему? есть ли какие-либо особые периоды времени, в которые эта проблема возникает? есть ли какие-либо особые события, которые сопровождают или предшествуют возникновению данной проблемы? Не всегда возможно использовать все эти вопросы для каждой проблемы. В этом случае Вы пропускаете тот или иной уточняющий вопрос. Таким образом, Вы для каждой проблемы используете только те уточняющие вопросы, которые здесь уместны. Уточнение требований о помощи дает ясный обзор мыслей, ожиданий и желаний клиента относительно видов помощи в ходе процесса лечения. Для уточнения этих требований о помощи терапевт использует следующие ключевые вопросы: что думает пациент по поводу того, как разрешить/уменьшить/ стабилизировать данную проблему? какой вид помощи клиент ожидает в ходе процесса лечения от данного лечебного учреждения / подразделения? ожидает ли клиент помощь от своей семьи, близких родственников или друзей, и если ожидает, то от кого? какой вид помощи клиент хочет получить от этих людей? Снова отметим, что не все эти вопросы подходят для всех тех проблем, которые есть у пациента. Поэтому терапевт должен сделать выбор и использовать для каждой проблемы только те из вопросов, которые подходят для этого. Если необходимо, задайте тот же самый вопрос, используя для этого разные слова и выражения. Это часто помогает клиенту сформулировать свои мысли более определенно. Продолжайте действовать тем же образом, давая клиенту возможность высказать свой взгляд на проблему и на его потребность в помощи. Такой процесс конкретного формулирования часто помогает клиенту взглянуть на свою проблемную ситуацию под новым углом зрения и увидеть новый путь ее возможного разрешения. 2.3 Детализированная инструкция Введение в уточнение проблемы 14 Представьте клиенту первую из проблем, которую Вы собираетесь уточнить. Проверьте, предпочитает ли клиент начать именно с этой проблемы или же уточнять проблемы в какойлибо определенной последовательности. Если это необходимо, выберите вместе с клиентом порядок, в котором проблемы будут уточняться. Коротко суммируйте то, что клиент уже сформулировал по поводу данной проблемы в ходе интервью. Можно сделать это, например, сказав: "В ходе интервью Вы сказали мне, что у Вас существуют проблемы с ............ Насколько я помню, Вы говорили мне, что проблема, как Вы ее видите, может быть суммирована следующим образом ................ Считаете ли Вы, что я правильно описал Вашу проблему?" Если клиент скажет, что это не так - попросите его внести исправления. Например, скажите при этом: "Не могли бы Вы сказать, что Вы считаете неправильным в том, как я описал Вашу проблему?" Отметьте сделанные изменения и снова коротко суммируйте проблему в ее новом виде. Если клиент согласится с Вашим описанием, то Вы можете начать уточнение (спецификацию) проблемы путем постановки подходящих для этого вопросов. Постановка уточняющих вопросов Начать можно, если это в данном случае уместно, с вопроса о частоте, с которой возникает данная проблема. Например, можно сказать: "Не могли ли бы Вы уточнить, сколько раз в течение дня, недели или месяца Вы сталкиваетесь с данной проблемой или же эта проблема, напротив, не возникает? Отметьте частоту ее возникновения. Можно также попросить клиента уточнить ситуации, в которых данная проблема возникает. Например, можно сказать: "Возникает ли Ваша проблема преимущественно или чаще всего в каких-либо определенных ситуациях? Например, во время работы, дома, на вечеринках или в какихлибо других конкретных ситуациях? Если Вы считаете, что это так, то опишите мне ситуацию, в которой эта проблема чаще всего возникает". Отметьте ситуацию (ситуации), которые описывает клиент. Можно также попросить клиента о том, какие другие люди или организации принимают участие в тех ситуациях, где проблема возникает. Для этого можно сказать: "Вы сказали, что данная проблема появляется преимущественно тогда, когда Вы находитесь .......... Не могли ли бы Вы теперь рассказать, какие люди или организации оказываются вовлеченными в ситуацию, где эта проблема возникает". Отметьте лиц и/или организации, которые бывают чаще всего в это вовлечены. После этого можно спросить клиента о том, есть ли какие-либо особые периоды времени, в которые проблема чаще всего или преимущественно появляется. Например, таким образом: " Не считаете ли Вы, что существуют определенные промежутки времени, когда эта проблема чаще всего или главным образом возникает. Например, не кажется ли Вам, что она возникает чаще в определенное время года, например, на Рождество или осенью?" Отметьте эти особые периоды времени. В заключение Вы можете спросить клиента о том, существуют ли какие-либо специфические события, которые предшествуют или же сопровождают обсуждаемую проблему. Например, можно сказать следующее: "Скажите, пожалуйста, существуют ли какие-нибудь определенные события, которые всегда 15 предшествуют или же сопровождают данную проблему? Так, например, каждый раз, когда Вы данную проблему испытываете, этому предшествовал спор с Вашим лучшим другом или же в это время была очень плохая погода". Отметьте эти специфические события, которые предшествовали или сопровождали данную проблему. Когда Вы сочтете, что проблема уже в достаточной степени уточнена, Вы суммируете ее в максимально уточненной и определенной форме, используя при этом собственные слова и выражения клиента. При этом Вы постоянно проверяете, формулируется ли проблема в форме слов и выражений самого клиента и формулируется ли она именно с его точки зрения. Говоря при этом, например: "Вы сказали, что у Вас существуют трудности, связанные, преимущественно с ......... (вид проблемы) .........в следующих (ситуациях) и что Вы испытываете эти трудности...... (частота возникновения) ......и это всегда связано с ......(люди или организации) ...". Правильно ли сформулирована Ваша проблема? Именно ли это Вы имели в виду, говоря ......? Когда клиент согласится с формулировкой этой уточненной проблемы, Вы записываете ее в Форму Уточнения Проблем Пациента Бел-ИТА/B-ASI. Введение в уточнение требований о помощи Объясните клиенту, что теперь Вы бы хотели больше узнать о его ожиданиях и желаниях по поводу предстоящего процесса лечения. Еще раз подчеркните, что это является очень важным для принятия решения по поводу того, каким будет предстоящий лечебный процесс. Вспомните о тех мыслях, которые были у клиента при последнем интервью по поводу потребности его в профессиональной помощи. Например, можно сказать: "В ходе интервью Вы говорили мне о том, что нуждаетесь в профессиональной помощи в связи с проблемой ...... Вы сказали, что .......Считаете ли Вы, что и теперь это выражает Ваши мысли по поводу Вашей потребности в оказании помощи? Если это не так - тогда скажите мне, пожалуйста, что здесь изменилось?" Если клиент изменил свои взгляды по поводу необходимости помощи, то Вы отмечаете, в чем состоят эти изменения и начинаете с того, что задаете вопросы, направленные на уточнение требований о помощи. Если клиент с этим согласен, то начните с постановки уместных в данном случае вопросов по уточнению (спецификации) его требований о помощи. Постановка вопросов по уточнению требований о помощи Спросите клиента о том, каковы его собственные мысли по поводу возможных мер для разрешения, уменьшения или стабилизации данной проблемы. При этом можно сказать, например, следующее: "Думаю, что у Вас есть Ваши собственные взгляды о том, как можно решить или уменьшить остроту данной проблемы, либо как нужно действовать, чтобы она еще более не утяжелилась. Я хотел бы знать, есть ли у Вас такие взгляды с тем, чтобы учесть их, когда мы будем планировать процесс лечения". Можно спросить, какие именно виды помощи клиент ожидает получить от данного лечебного учреждения. Постарайтесь помочь клиенту сформулировать его ожидания о виде предполагаемой помощи. Можно, например, сказать: "Вы говорите, что хотите получить профессиональную помощь от данного лечебного учреждения или программы. Не могли бы Вы подробнее рассказать о том, в чем состоят Ваши ожидания по поводу способов того, как мы можем разрешить, уменьшить или стабилизировать эту проблему? Есть ли у Вас какие-нибудь мысли по этому поводу?" Можно спросить также, ожидает ли клиент получить помощь от своей семьи, близких родственников и друзей. Попытайтесь помочь клиенту сформулировать его ожидания по 16 поводу видов помощи. Можно сказать, например: "Я хотел бы узнать, есть ли у Вас какие-либо ожидания по поводу помощи Вам со стороны семьи, близких родственников или друзей в связи с данной проблемой? Могли бы Вы сказать, о каких людях Вы при этом думаете? Считаете ли Вы, что эти люди должны принять участие в процессе Вашего лечения?" Можно также спросить клиента о том, какие виды помощи он ожидает получить от семьи, близких родственников и/или друга (друзей). При этом можно сказать: "Вы сказали, что ожидаете помощи в связи с данной проблемой от ....... Я думаю, что у Вас есть собственные мысли по поводу характера помощи, которую они Вам могут дать. Это же касается и того, какими способами эти люди способны помочь Вам в разрешении, уменьшении или стабилизации Вашей проблемы. Скажите, есть ли у Вас какие-либо мысли на этот счет?" Запишите виды помощи, которые клиент ожидает получить от лечебного учреждения или программы, в которой он хочет участвовать. Когда Вы посчитаете, что требования о помощи в достаточной степени уточнены, Вы суммируете это, пользуясь, насколько это возможно, собственными словами и выражениями клиента. "Теперь у нас есть общий обзор Ваших требований о помощи в связи с данной проблемой. Вид помощи, в котором Вы нуждаетесь и который Вы хотите получить - это ....... Нам известны также Ваши ожидания и мысли о помощи со стороны ......, для того, чтобы помочь Вам разрешить/уменьшить/стабилизировать эту проблему. Правильно ли я формулирую то, чего Вы хотите?" Если это не так, то изменяйте формулировку до тех пор, пока клиент не согласится с ней. После этого запишите ее в Форму Уточнения Проблем Пациента Бел-ИТА/B-ASI под заголовком: Уточнение пожеланий пациента об оказании помощи. Переход к следующей проблеме, которую следует уточнить После того, как Вы уточнили одну проблему, Вы представляете клиенту следующую по счету проблему. Например, Вы говорите: "Итак, мы уточнили эту проблему и теперь переходим к следующей из числа тех, которые есть у Вас ......." Таким путем Вы помогаете клиенту переместить фокус внимания от предшествующей проблемы к последующей. Продолжайте следовать процедуре уточнения (спецификации) по отношению к каждой проблеме, которая должна быть уточнена. 2.4 Техники интервью На стадии уточнения клиент (в большинстве случаев) получает первую возможность реально рассказать что-либо о своем опыте переживания этих проблем. Интервью по БелИТА/B-ASI в значительной степени выглядит как процесс сбора более-менее объективных данных, в котором опыту клиента не придается большого внимания. Возможно, на этой стадии процесса Вы являетесь первым лицом, которое действительно проявляет заинтересованность в этом опыте, намерениях, нуждах и чувствах клиента. Именно здесь впервые действительно выслушивают точку зрения этого человека. В ходе фазы уточнения Вы пытаетесь сделать все возможное, чтобы понять и прояснить проблемы и требования о помощи так, как их переживает сам клиент. Проблемы - это вещи, говорить о которых для большинства людей не столь уж легко, и это верно и для наших клиентов. Вы разговариваете с клиентом со всей серьезностью, как с уникальной личностью со своей собственной индивидуальной историей. Клиент будет говорить более открыто и по существу, если он чувствует, что терапевт действительно заинтересован в его собственной "реальности". Он будет также говорить более свободно, если Вы способны внушить клиенту мысль, что его понимают и принимают как важную и 17 уникальную личность. Поэтому общее отношение терапевта должно заключаться в том, чтобы он был сконцентрирован на установлении реальности глазами клиента. Знание и понимание этой реальности дает терапевту возможность предложить клиенту то лечение, которое на самом деле соответствует его нуждам. Это общее отношение можно также охарактеризовать как сфокусированность на том, чтобы помочь клиенту понять, прояснить и принять его собственные проблемы и потребности. Процесс уточнения (спецификации) представляет собой процесс, при котором все больше фактов, мнений и оценок клиента выводятся на поверхность путем стимулирования клиента ко все более глубокому пониманию его реальности и его опыта. Некоторые проблемы клиента ему уже вполне понятны. Другие проблемы могут нести важную эмоциональную нагрузку. У клиента может иметься много мыслей по поводу некоторых проблем, но гораздо меньше - по поводу других.Проведение интервью по Бел-ИТА/B-ASI в первое время может даже изменить мысли клиента о том, что у него есть проблемы в тех или иных определенных областях. Ранее он не осознавал или почти не осознавал эти проблемы и нужды. Уточнение - это процесс углубления мышления, мотивации и взглядов клиента путем стимуляции процесса изучения им самого себя. В техническом отношении терапевт может стимулировать этот процесс самоизучения и прояснения путем постановки вопросов, которые требуют от клиента дальнейшей разработки его более ранних утверждений и ответов. Такой процесс называется зондированием (probing). Разработка ранее данных клиентом ответов и замечаний подразумевает, что Вы как терапевт используете тот материал, о котором клиент ранее Вам уже говорил. Если Вы используете эти более ранние утверждения клиента, то важно при этом пользоваться теми словами и терминологией, которыми пользовался клиент. Если Вы переводите эти слова в свой профессиональный жаргон, то вполне возможно, что клиент не поймет Вас или даже будет отрицать, что делал такие заявления. В фазе уточнения в процесс оказываются вовлеченными очень разные типы проблем - от соматических до психологических и социальных. Поэтому содержание этого процесса будет очень различным в зависимости от того, какой вид проблем обсуждается. В связи с этим трудно дать точные примеры стандартных вопросов для использования в процессе уточнения. К тому же зондирование означает способность к реагированию на предшествующие высказывания и формы поведения клиента в ходе интервью. Тем не менее, ниже представлены некоторые примеры (или структура) полезных зондирующих вопросов. Они должны быть дополнены до их завершенного вида с привлечением того уникального материала, который внесен в интервью данным клиентом. ЗОНДИРУЮЩИЕ ВОПРОСЫ: А. Вопросы для начала интервью: "Пожалуйста, расскажите мне (еще раз), есть ли какая-либо непосредственная / неотложная причина для обращения в наше учреждение. Есть ли какое-нибудь особое событие или неотложная необходимость для прихода к нам?" "Я увидел в Вашем файле, (просматривая результатыБел-ИТА/B-ASI-интервью), что Вы испытываете проблему с ... Это правильно? Можете ли Вы что-нибудь добавить к этому?" "Считаете ли Вы, что будет важным сказать что-то еще об этом?" "Вы участвовали в проведении интервью по Бел-ИТА/B-ASI. Считаете ли Вы, что могли в достаточной степени объяснить, в чем именно состоит Ваша проблема? Есть ли у Вас какиенибудь вопросы по поводу интервью по Бел-ИТА/B-ASI?" "Не создалось ли у Вас впечатления, что Ваши проблемы были обсуждены и стали достаточно понятными в ходе интервью по Бел-ИТА/B-ASI?" Важно, чтобы стартовый вопрос был заготовлен в начале процесса уточнения. Б. Вопросы для продолжения: 18 " Расскажите мне больше о том, что Вы говорили по поводу ...?" "Что именно Вы имеете в виду, говоря ....?" " Расскажите мне, почему .... представляет для Вас проблему?" "Вы говорили, что .... Думаю, что я не вполне понимаю, что Вы имели в виду, говоря это?" "Почему Вы считаете, что ...?" "Что Вы в действительности думаете о ...?" "Действительно ли это является Вашей проблемой, или что-то еще сейчас беспокоит Вас?" "Почему Вы думаете, что не можете решить эту проблему ...?" "Не кажется ли Вам, что то, о чем Вы говорите, является довольно неопределенным и туманным?" "Трудно ли Вам рассказать больше о ...?" "Я понимаю, что Вам трудно об этом говорить. Не могли бы Вы рассказать мне, почему?" "Действительно ли Вы пытались решить эту проблему собственными силами? Что из этого получилось?" "Хотите ли Вы разрешить данную проблему? Как это может быть сделано? Есть ли у Вас какие-нибудь мысли по поводу этого?" "Что Вы сами думаете о проблеме, которую упомянули?" "Вы серьезно / действительно считаете, что ....?" "Когда эта проблема началась ...?" " Помните ли Вы, почему и когда это стало для Вас проблемой?" "Вы сказали мне, что эта проблема доставляет Вам значительное беспокойство. Почему Вы так считаете?" Приводя примеры этих зондирующих вопросов, мы, конечно, не считаем, что Вы будете использовать все их в ходе каждого интервью. Данные примеры приведены для того, чтобы помочь Вам построить свой репертуар возможных действий и реакций. В. "Отзеркаливание" как специальная категория зондирующих вопросов Очень эффективный способ для изучения, уточнения и стимулирования клиента к тому, чтобы он высказался обо всех аспектах его проблем - попытаться "отзеркалить" то, что было сказано клиентом. Отзеркаливание представляет собой повторение сказанного клиентом в виде вопроса. Примеры: "Ваш муж не обращает достаточно внимания на Ваши питейные привычки?" "Вы хотите найти работу и не знаете, смогу ли я помочь Вам в ее поиске?" "Вы не понимаете, почему Ваша мать настаивает, чтобы Вы поговорили со мной о Вашей проблеме с наркотиками?" "Вы считаете, что трудно объяснить, почему Вы часто испытываете разочарование от Ваших друзей?" "Действительно Вы хотите прекратить пить?" Г. Суммирование предшествующей части интервью Когда интервью останавливается в связи с тем, что клиент выглядит неспособным или не желающим продолжать или далее объяснять проблему, хорошо известным приемом является попытаться суммировать основное из того, что клиент уже сказал до сих пор. То, что кажется существенным Вам, также должно быть существенным и для клиента. Поэтому после того, как Вы сделаете свое суммирующее заявление, предполагается, что Вы проверяете, действительно ли Ваше резюме дает правильную картину мыслей, которые пациент хотел выразить. Спросите клиента, хочет ли он чем-либо дополнить Ваше резюме. Не пропустили ли Вы как терапевт что-нибудь важное? Суммирование предшествующей части интервью полезно для того, чтобы проверить, действительно ли Вы поняли клиента. Если да, то это дает клиенту чувство того, что его понимают и относятся к нему серьезно. В оставшейся части интервью он может с большим желанием свободно выразить себя. Суммирование также действует как процесс отзеркаливания большей части материала, который клиент предложил для рассмотрения. IV РАЗРАБОТКА СТАДИЙ ПРОЦЕССА ЛЕЧЕНИЯ 1 Формулирование проблемы 1.1 Бел-ИТА/B-ASI - интервью 19 1.1.1 1.1.2 1.2 1.2.1 Информирование клиента Общие инструкции по проблемной области Профиль формулирования проблем Бел-ИТА/B-ASI Общие инструкции по Профилю Проблем 2 Уточнения проблем клиента и его потребности в помощи 2.1 Информирование клиента 2.2 Общие инструкции по уточнению проблемы и требований о помощи 2.3 Детализированная инструкция 2.4 Техники интервью 3 Формулирование целей лечения и лечебного плана 3.1 Информирование клиента 3.2 Инструкция по формулированию целей клиента 3.3 Правильное формулирование целей в формате биопсихосоциального сфокусированного на клиенте подхода 4 Оценка результатов лечения 4.1 Информирование клиента. 1 ФОРМУЛИРОВКА ПРОБЛЕМЫ 1.1 Бел-ИТА/B-ASI - ИНТЕРВЬЮ На стадии определения проблем главным инструментом является Интервью Белорусского Индекса Тяжести Аддикции (БелИТА/B-ASI). Это скрининговое интервью проводится с каждым клиентом, который поступил в лечебное учреждение с серьезным намерением в отношении лечения. Бел-ИТА/B-ASI представляет собой полуструктурированный инструмент для интервьюирования. Главная идея Бел-ИТА/B-ASI состоит в том, что клиент, имеющий связанные с аддикцией проблемы почти всегда имеет проблемы и в других областях. Эти проблемы могут быть как результатом аддиктивного поведения, так и его причиной. В случае принятия предположения о том, что аддиктивные проблемы в значительном большинстве случаев сопровождаются и другими сопутствующими, становится важным проведение у клиентов систематического скрининга с целью выявления и этих дополнительных проблем. Бел-ИТА/B-ASI включает 11 следующих проблемных областей: * Проблемы физического (соматического) здоровья * Проблемы потребления алкоголя / наркотиков / др. психоактивных веществ * Состояние психического здоровья * Семейный анамнез * Семья и проблемы взаимоотношений с другими людьми * Проблемы с законом * Финансовые проблемы * Проблемы трудоустройства * Проблемы школьного обучения и проблемы образования * Проблемы, связанные с проведением свободного времени и отдыха * Проблемы жилья или крыши над головой Все эти проблемные области подвергаются скринингу. Проведение лечения или помощи, затрагивающих одновременно несколько проблемных областей является более эффективным, чем концентрирование помощи лишь на самих аддиктивных трудностях. Клиенты могут испытывать проблемы самой разной степени тяжести, при этом они весьма отличаются по степени требований в отношении помощи по поводу своих проблем. Даже если клиент испытывает тяжелые затруднения в какой- либо одной определенной области, у него и тогда могут иметься свои собственные причины или убеждения, обуславливающие их низкую приоритетность с точки зрения оказания помощи. Сконцентрированный на клиенте подход в терапии пытается, насколько это возможно, учитывать индивидуальные различия и предпочтения пациента. Именно поэтому взгляды клиента в отношении тяжести проблем и требования о помощи в полном объеме включены в Бел-ИТА/B-ASI-интервью и в процедуры регистрации данных. 20 В Бел-ИТА/В-ASI-интервью для каждой проблемной области отдельно содержатся: 1. Серии пунктов, касающихся сбора информации и анализирования ситуации 2. Шкала Оценки Тяжести Проблем, используемая клиентом 3. Шкала Оценки Потребности в Помощи, используемая клиентом клиентом 4. Клиническая Шкала Тяжести, используемая терапевтом Предполагается, что стандартные серии вопросов, направленные на сбор информации и анализ ситуации дают достаточное количество сведений, для выработки оценки степени тяжести проблем и уточнения требований о помощи. Шкала Оценки Тяжести Проблем: 0 = Эта проблема меня вообще не беспокоит 1 = Эта проблема беспокоит меня в легкой степени 2 = Эта проблема беспокоит меня в умеренной степени 3 = Эта проблема беспокоит меня существенно 4 = Эта проблема крайне беспокоит меня Шкала Оценки Потребностей в Помощи: 0 = Профессиональная помощь для меня совершенно не важна 1 = Профессиональная помощь важна для меня в небольшой степени 2 = Профессиональная помощь важна для меня в умеренной степени 3 = Профессиональная помощь для меня имеет существенную важность 4 = Профессиональная помощь для меня крайне важна В ходе интервью клиенту предъявляют данную оценочную шкалу, чтобы он сделал свой выбор. Терапевт "переводит" эти рейтинги в соответствующую цифровую оценку. Клиническая Шкала Тяжести: 0 = Реальной проблемы нет; вмешательство не показано 1 = Незначительная проблема; вмешательства, вероятно, не требуется 2 = Проблема умеренной тяжести; показано некоторое вмешательство 3 = Существенная проблема; вмешательство необходимо 4 = Крайне существенная проблема; вмешательство абсолютно необходимо Дополнительно в Бел-ИТА/B-ASI- интервью включена анкета об отношении родных и близких к проблемам клиента, если они привлекаются к процессу терапии. 1.1.1 Информирование клиента Конечно же, невозможно слово в слово описать предложения и слова вводной беседы с клиентом прежде, чем Вы начинаете Бел-ИТА/B-ASI-интервью. Ниже Вы найдете текст, который можно использовать как основу для вступления. Начальная беседа содержит следующие элементы: 1. Короткая вступительная беседа для того, чтобы клиент почувствовал себя свободнее. 2. Информирование клиента о том, где он находится. 3. Объяснение клиенту процедур в общем вид. 4. Рассказ о целях и структуре данной встречи/интервью. 5. Объяснение важности интервью для самого ближайшего будущего. 6. Формулирование ожиданий клиента. 7. Проверка того, чувствует ли себя клиент достаточно хорошо и хочет ли он участвовать в интервью. 8. Уточнение до начала интервью проблем волнующих клиента в настоящее время. Вариант вступления перед началом Бел-ИТА/B-ASI-интервью: 21 Уважаемый / уважаемая........... Добрый день /утро/ вечер. Знаете ли Вы, где сейчас находитесь? (если нет, коротко проинформируйте клиента). Как Вы себя чувствуете? Считаете ли Вы, что можете побеседовать со мной прямо сейчас? Сейчас я прошу Вашего сотрудничества для проведения интервью, в котором мы попытаемся вместе выяснить, в чем состоят Ваши проблемы. Ко времени окончания интервью мы подойдем к принятию некоторых важных решений о том, что мы с Вами будем делать в ближайшем будущем. Таким образом, результаты этого интервью будут использованы для составления плана лечения. Аддиктивные проблемы - это почти всегда не единственные трудности, которые испытывает наш клиент. Поэтому интервью начнется с обсуждения Ваших проблем, связанных с приемом алкоголя или наркотиков. Затем мы собираемся поискать дополнительные трудности, которые имеются у Вас в других областях жизни и которые могут иметь связь с аддиктивными проблемами. Мы поговорим, например, о возможных трудностях в Вашей семье, в Вашей работе, а если Вы этого захотите - то и о Ваших эмоциональных проблемах. После того, как мы завершим обсуждение первой проблемной области, я попрошу Вас сделать заключительную оценку о том, имеются ли у вас в этой области проблемы и насколько они серьезны, а также хотели ли бы Вы получить помощь по этому поводу. Мы повторим этот путь при работе с каждой областью проблем. Понимаете ли Вы, что мы собираемся делать в течение следующего часа? Согласны ли Вы, чтобы мы начали интервью сейчас, или есть какие-то неотложные темы, которые Вы сначала хотите обсудить? (Если да - обсудите эти темы с клиентом или предложите ему отложить их обсуждение до окончания интервью. В последнем случае не забудьте снова вернуться к ним !). Хорошо, как я уже сказал, первой темой будут проблемы по поводу приема алкоголя/наркотиков. 1.1.2 Общие инструкции по проблемной области Представление проблемной области Скажите пациенту о том, какая проблемная область будет обсуждаться. Например, Вы можете сказать: " Я задам Вам некоторые вопросы по поводу медицинских проблем (или финансовых, жилищных трудностей, проблем с алкоголем, наркотиками и т.д.), которые у Вас сейчас имеются, или которые Вы испытывали на протяжение последних тридцати дней". Задавание вопросов Прочитайте вопрос и перефразируйте его, если это необходимо. Если создается впечатление, что клиент не понял вопроса, попытайтесь поставить его снова в измененном виде. Если клиент повторно рассказывает о прошлой проблеме или если он рассказывает очень длинную историю - скажите ему, что вы еще вернетесь к этому предмету позднее. Если клиент говорит о нескольких проблемах одновременно, тогда скажите ему, что большинству проблем будет уделено внимание в ходе остального интервью. Например, Вы говорите: "Хотя я и заметил, что Вы считаете эти проблемы непосредственно связанными с проблемами ...., однако в этот момент мы говорим только об одном частном виде проблем, а именно о Ваших трудностях с ... Таким образом мы получим более ясное представление о них. Конечно, мы поговорим и о Ваших трудностях с ... позднее или после этой встречи." Каждая проблемная область включает в себя серию вопросов, направленных на выяснение проблемы. После того, как клиент ответил на на них, задаются два вопроса по поводу оценки - а именно о рейтинге тяжести и рейтинге требования о помощи со стороны клиента. Первая из этих оценок выражает мнение клиента о степени тяжести данной проблемы, а вторая оценка показывает его мнение по поводу необходимости профессиональной помощи. Помимо рейтинга клиента, Вам как терапевту также требуется дать Вашу оценку тяжести 22 проблемы клиента. Если Вы считаете, что этим создадите меньше помех течению интервью, то можете дать эту оценку сразу после того, как завершили обсуждение определенной проблемной области или после того, как завершите работу со всеми проблемными областями. В общем лучше выставлять Вашу оценку непосредственно в ходе интервью. В принципе Вы свободны задать столько вопросов, сколько считаете уместным. Однако помните, что растянутое интервью не всегда дает лучшие результаты. Результаты, полученные при опросе и рейтинги должны быть записаны в Форму БелИТА/B-ASI-интервью. Выставленные Вами и клиентом рейтинги должны быть занесены в Профиль Проблем, который очень ясно показывает совпадения и несовпадения в оценках между Вами и Вашим клиентом. Представление Шкалы Оценки Тяжести Проблем клиента Вы представляете рейтинг, говоря клиенту, что сейчас хотите знать его мнение или оценку по поводу тяжести данной проблемы. Сначала Вы разрешаете клиенту дать его оценку своими собственными словами. Вы можете, например, сказать: "Вы говорили мне о проблемах, которые есть у Вас с ..., не могли ли бы Вы сказать сейчас, насколько эти трудности надоедают или беспокоят Вас в течение последних 30 дней. Насколько эта проблема тревожит Вас? Пожалуйста, расскажите мне об этом своими словами." Важно не принуждать клиента к непосредственному выбору "счета" между 0 и 4 ! После того, как клиент выскажет свои мысли о тяжести проблемы, Вы показываете шкалы оценки тяжести с имеющимися в них альтернативами. Суммируйте то, что сказал Вам клиент о тяжести проблемы и предложите альтернативу, которая на Ваш взгляд лучше всего выражает мнение клиента. Всегда проверьте, действительно ли эта оценка выражает мнение клиента. Например, Вы можете сказать: "Вы говорили мне, насколько мешает или беспокоит Вас эта проблема. Какая из альтернатив, которые я сейчас назвал Вам, в наибольшей степени подходит к Вашей оценке? "Рейтинг, который Вы выбрали - это ..." "Чувствуете ли Вы, что этот рейтинг действительно говорит о том, что Вы думаете по поводу тяжести данной проблемы?" Запишите рейтинг тяжести клиента в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI под заголовком "Рейтинг тяжести клиента" в цифровом выражении от 0 до 4. Объясните клиенту, что Вы делаете, когда переводите словесные альтернативы в цифровое выражение. Это является важным, поскольку на более поздней стадии данного процесса Профиль Проблем снова используется клиентом. Представление Шкалы Оценки Потребности в Помощи Скажите клиенту, что сейчас Вы хотите получить оценку его/ ее нуждаемости в профессиональной помощи в связи с данной проблемой. Вы следуете той же процедуре, как и с рейтингом тяжести. Попросите клиента сначала дать его оценку своими словами. Например, Вы можете сказать: "Вы только что говорили мне о том, как беспокоит Вас эта проблема ...Могли бы Вы сказать, насколько важным для вас является получить профессиональную помощь по поводу данной проблемы? Пожалуйста, скажите об этом своими словами". После того, как клиент даст свою оценку, Вы показываете ему Шкалу Оценки Потребности в Помощи. Суммируйте то, что клиент сказал Вам о своей нуждаемости в профессиональной помощи. Спросите или предложите альтернативу, которая лучше всего представляет мысли клиента. Снова проверьте, действительно ли этот рейтинг соответствует нуждам клиента. Сделать это можно говоря, например, следующее: 23 "Вы рассказали мне свои мысли по поводу того, насколько Вы нуждаетесь в профессиональной помощи в связи с этой ... проблемой. Рейтинг, который Вы выбрали говорит, что Думаете ли Вы, что это рейтинг действительно представляет Ваши мысли о необходимости в помощи?" Запишите рейтинг требований клиента о помощи в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/BASI под заголовком "Требования клиента о помощи". Повторите Ваше объяснение по поводу процедуры цифровой оценки. Клиническая Шкала Тяжести Если Вы даете свою оценку тяжести в завершении каждой проблемной области, то сообщите клиенту, что Вам нужно определенное время для того, чтобы сделать некоторые заметки. Поставить собственную оценку тяжести можно и после завершения интервью. Запишите Ваш рейтинг тяжести в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI под заголовком "Рейтинг тяжести терапевта". Клиническая Шкала Тяжести используемая терапевтом представляет собой комбинированную оценку, которая дает один суммарный рейтинг степени тяжести проблем клиента в комбинации с требованием клиента о помощи с точки зрения эксперта. Представление следующей проблемной области После того, как Вы завершили работу с одной проблемной областью, Вы представляете клиенту следующую. Например, Вы говорите: "Итак, мы поговорили о ... проблемах и далее я собираюсь теперь задать Вам некоторые вопросы о проблемах ...". Таким путем Вы помогаете клиенту сменить фокус беседы с предыдущей области на ту, которая актуальна в данный момент. Завершение Бел-ИТА/B-ASI-Интервью После завершения последней проблемной области Профиль Формулирования Проблем заполнен. Затем Вы суммируете результаты этого интервью. Например, Вы говорите: "Теперь мы имеем общий обзор Ваших проблем с наркотиками / алкоголем, а также трудностей, которые вы испытываете с членами Вашей семьи, жильем и т.д. Мы также знаем Ваше мнение о степени тяжести Ваших проблем и имеющихся у Вас потребностей в профессиональной помощи. Следующий шаг для нас - принять несколько решений по поводу того, что делать далее. Результаты интервью очень важны для этих решений (помогут нам принять их). 1.2 ПРОФИЛЬ ПРОБЛЕМ Бел-ИТА/B-ASI Профиль Проблем содержит обзор рейтингов как с точки зрения клиента, так и профессионала. Таким образом становится ясным, существует ли согласие между ними по поводу тяжести и необходимости в помощи в отношении каждой проблемной области. Это позволяет, выявить приоритетные проблемы, на которые следует обратить внимание в первую очередь. Профиль Проблем является основой для принятия первых решений по поводу лечения. Ответственным за этот начальный этап процесса принятия решения является терапевт. Полученный результат обсуждается с клиентом. При этом должны быть затронуты следующие моменты: * различаются ли рейтинги тяжести клиента и профессионала? * различаются ли рейтинги требования о помощи у клиента и профессионала? * определились ли какие-либо приоритеты ? Процесс анализа Профиля Проблем совместно с клиентом предполагает принятие решений по поводу процесса лечения: 1. Если мы продолжаем лечебный процесс, то какие проблемные 24 2. области заслуживают дальнейшей углубленной разработки? Если мы продолжаем лечебный процесс, то когда, где и кем этот процесс разработки будет выполнен? В целом если клиент поставил рейтинг тяжести более высокий, чем 1, (это означает, что данная проблема беспокоит его в умеренной или резко выраженной степени), то терапевт далее предлагает подробнее проанализировать эту проблему и требования по поводу помощи. Если рейтинги, поставленные клиентом и терапевтом этой проблеме отличаются, тогда принимается во внимание точка зрения пациента. Если тем не менее у терапевта есть полная убежденность в том, что клиент имеет ошибочное и нереалистичное суждение, то терапевт начинает процесс "переговоров". Это означает, что он информирует клиента о своих сомнениях. Далее терапевт предлагает другое решение. Этот процесс может привести к изменению точки зрения клиента, либо этого не произойдет. Тогда снова принимается во внимание точка зрения клиента. Таким путем терапевт и клиент для каждой проблемной области решают требуется ли дальнейшая ее разработка. Если лечебный процесс продолжается, то составляется новая договоренность о нем, которая заносится в Форму Профиль Проблем Бел-ИТА/B-ASI. Те проблемные области, а отношении которых необходима дальнейшая разработка помечаются в Профиле словом "Да". 1.2.1 Общие инструкции по Профилю Проблем Те проблемные области, для которых либо клиент, либо терапевт поставили оценку выше, чем 1 должны быть подвергнуты анализу. Теперь вы собираетесь решить вместе с клиентом, какие из указанных областей нуждаются в дальнейшей детализации. С этой целью Вы используете сходства и различия в рейтингах собственным и клиента. Проблемные области, которые решено подвергнуть дальнейшему уточнению, отмечаются в крайней правой колонке Профиля Проблем. Представление процедуры принятия решения Скажите клиенту, что Вы оба собираетесь решить, какие из отмеченных проблем необходимо уточнить наиболее детально. Покажите ему Профиль Проблем. Объясните ему, что важно прийти к согласию, когда решения по поводу лечения находятся в стадии обсуждения. Одинаковая оценка означает, что Вы пришли к согласию. Различие в оценках означает, что этого не произошло. Поэтому данные области проблем нуждаются в дальнейшем обсуждении, чтобы достичь согласия. Используйте, например, такой способ представления: "В данном профиле я записал Вашу оценку. Я должен также дать оценку тяжести для каждой из проблемных областей, как Вы это видите в данной графе. Теперь мы собираемся использовать эти оценки для того, чтобы решить, какие из Ваших проблем нуждаются в более подробной детализации. В последней графе этого профиля мы поставим слова "да" или "нет", в зависимости от того, о чем мы договоримся. Поэтому позвольте мне начать сравнение наших оценок и обсуждение их различий и сходства, в процессе чего мы сможем прийти к соглашению." Принятие решения Вы начинаете суммировать проблемные области, в которых ваши оценки похожи или совпадают. Сначала запишите "нет" в соответствующую графу Профиля для тех областей, где вы вместе решили, что там нет затруднений и поэтому нет необходимости в детализации. Затем Вы начинаете работать с теми областями проблем, для которых вы оба дали сходные или одинаковые рейтинги тяжести и требований о помощи. Для клиента может быть важным знать, что Вы согласны с ним / ней, что он действительно имеет серьезную проблему. Подтвердите клиенту, что Вы также считаете, что данная проблема требует внимания. Например, Вы можете сказать: "Для проблемных областей ... ,.... и ..... мы согласны, что у Вас есть трудности, которые нуждаются в дальнейшем внимании. Поэтому согласны ли Вы со мной, что мы должны детализировать данные проблемы более подробно, чтобы мы были способны сделать с ними что-нибудь в ходе лечения ?" Запишите "да" в соответствующую графу Профиля для данной проблемной области. В третьих, обсудите с клиентом области проблем, где вы расходитесь в оценках. Здесь 25 имеются две возможности: Возможность 1: На Ваш взгляд, здесь вряд ли существует проблема - Ваш рейтинг тяжести составил 0 или 1. Клиент же чувствует, что у него здесь есть реальная проблема рейтинг тяжести и/или рейтинг требования о помощи у клиента выше, чем 1. Попросите клиента объяснить еще раз, почему он оценил эту проблему как серьезную. Спросите клиента, может ли он дать больше информации по поводу требования о помощи. Назовите клиенту причины, по которым Вы поставили здесь низкие оценки. Проверьте вместе с клиентом, хочет ли он изменить свои взгляды или нет. Если нет - примите решение клиента, поскольку бесполезно игнорировать проблемы, которые клиент считает серьезными. Вы могли бы начать обсуждение следующим образом: "Что касается проблем из областей ....., пожалуйста, расскажите мне больше о своей мысли, что ваши трудности действительно являются серьезными. Почему Вы действительно хотите получить помощь в связи с этими трудностями. Я спрашиваю об этом потому, что я не думаю, что у Вас здесь существует действительно серьезная проблема. Моя мысль состоит в том, что ... Я знаю, что Вы думаете об этом подругому, поэтому давайте обсудим это немного подробнее. Итак, ..." Запишите решения, к которым вы с клиентом пришли в соответствующих графах Профиля. Возможность 2: На Ваш взгляд, у клиента имеются достаточно серьезные проблемы - Ваш рейтинг тяжести выше, чем 1. Клиент же чувствует, что здесь нет или вряд ли имеется реальная проблема и/или здесь нет необходимости в профессиональной помощи - его рейтинги тяжести и требования о помощи составили 0 или 1. Продолжайте преимущественно тем же самым образом, как предлагалось выше. Например, Вы можете сказать: "Относительно проблемы из области ..... я действительно думаю, что Вы испытываете затруднения, хотя я знаю, что Вы думаете по-другому. Причина, по которой у меня здесь другое мнение заключается в том, что .... Поэтому сейчас я хочу узнать, что вы думаете о моей точке зрения на вашу проблему. Тем самым я хочу узнать, считаете ли Вы полезным уточнить эту проблему более детально." Если клиент и далее считает, что проблема отсутствует, то его слово являются решающим. Бесполезно просить клиента детализировать проблемы, если он считает, что их нет. Запишите те решения, о которых Вы договорились в Профиль. Завершение встречи В завершении суммируйте проблемные области, которые Вы собираетесь уточнять. Придите к соглашению о времени и дате следующей встречи. Укажите также местонахождение и имя терапевта, с которым клиент будет иметь дело в следующий раз. Запишите эти соглашения в Форму Профиль Проблем. УТОЧНЕНИЕ ПРОБЛЕМ КЛИЕНТА И ЕГО ПОТРЕБНОСТИ В ПОМОЩИ 2.1 Информирование клиента 2.2 Общие инструкции по уточнению проблемы и требований о помощи 2.3 Детализированная инструкция 2.4 Техники интервью Поскольку Бел-ИТА/B-ASI-интервью представляет собой общий инструмент, значительное большинство проблем, на которые указал клиент не получают здесь достаточного уточнения. Поэтому следующим шагом для терапевта является оказание помощи клиенту в том, чтобы дать конкретную разработку указанных им проблем и определить требования о помощи в отношении выбранных им проблемных областей. На этой стадии клиенту предоставляют возможность показать то, как он или она "испытали" проблемы на своем собственном опыте, почему они его беспокоят, почему он не способен разрешить эти трудности самостоятельно, чего ожидает клиент от терапевта, лечения или помощи? Сфокусированный на клиенте подход требует, чтобы как можно большее количество решений по поводу лечебного процесса принимались бы на основе взаимного согласия. Если его невозможно достичь, то задачей терапевта является ясно показать клиенту, что 26 пока нет достаточной основы для начала эффективного процесса лечения. В целом, лучший способ действий для терапевта - принять точку зрения пациента как начало и далее обсуждать эту тему в ходе лечения. Для вовлечения клиента в такой процесс переговоров и обмена взглядами жизненно необходимо, чтобы и сам терапевт как специалист со своей точки зрения имел бы очень ясные и понятные идеи. Требования клиента о помощи могут быть описаны в форме специфических видов помощи, которые хочет получить клиент или в форме разрешений проблем, которые клиент ищет. Поэтому профессионалы должны обладать навыками в оказании поддержки пациенту, чтобы он смог сформулировать свои проблемы с максимальной конкретностью, а также должны быть способны провести различие между своей собственной точкой зрения и взглядами клиента. Если следовать по такому пути, то это дает клиенту возможность сформировать свой собственный взгляд на проблему и свои нужды в профессиональной помощи. Этот процесс конкретного формулирования и регистрации результатов в заранее структурированных форматах досье часто помогает клиенту развить новые взгляды на свою проблемную ситуацию и на возможные пути ее решения. Спецификации проблем и уточнение требований о помощи заносят в Форму Уточнения Проблем Пациента. При записи этих взглядов клиента должны, насколько это только возможно, использоваться слова и термины, используемые самим клиентом. Если ему при этом требуется много слов и много времени, то записывают представительную выборку из его высказываний, давая главные взгляды клиента с использованием его собственных слов. 2.1 Информирование клиента В этой части лечебного сеанса Вы собираетесь помочь клиенту дать конкретную формулировку указанных проблем и уточнить (специфицировать) требования о помощи в отношении каждой из выбранных проблемных областей. Вы будете оказывать клиенту поддержку в формулировании проблем и требований о помощи самым конкретным образом. Введение в стадию уточнения проблем содержит в себе следующие элементы: Дать клиенту почувствовать себя свободно. Информировать клиента о том, что планируется сделать на этом лечебном сеансе. Рассказать клиенту о целях и структуре сеанса, посвященного спецификации проблем, то есть сформировать ожидания клиента. Проверить, понял ли клиент, что будет происходить на этом сеансе. Проверить, хорошо ли чувствует себя клиент и желает ли он участвовать в лечебном сеансе, посвященном спецификации проблем. Проверить, нет ли у клиента озабоченности в связи с какими-либо безотлогательными вопросами прежде, чем начать интервью. Предлагаем произнести следующий текст, прежде, чем начать уточнение проблем: Уважаемый г-н/ г-жа ......................... Добрый день / утро / вечер. Как Вы себя чувствуете? Как Вы считаете, можете ли Вы говорить со мной прямо сейчас? Как Вы помните, в прошлый Ваш приход к нам мы провели с Вами интервью. Мы спрашивали Вас о том, есть ли у Вас какие-либо трудности в разных областях и по поводу каких из них Вы считаете, что Вам необходима помощь. В конце нашей прошлой встречи мы решили, что некоторое количество Ваших проблем нуждаются в том, чтобы уточнить их более подробно. Мы решили сделать это в отношении следующих проблем - .................................... В ходе этой встречи мы обсудим эти проблемы и Ваши потребности в помощи более подробно. Для этого для каждой проблемы я задам Вам некоторые вопросы. Действуя таким образом, мы получим ясный обзор этих проблем. Затем я буду просить Вас в отношении каждой из проблем рассказать мне, в какой форме помощи Вы нуждаетесь, на Ваш взгляд, чтобы разрешить, уменьшит или стабилизировать данную проблему. Таким путем мы также получим ясный обзор тех желаний и ожиданий, которые есть у Вас по поводу предстоящего лечебного процесса и от кого Вы это ожидаете получить. Мы закончим эту встречу, составив некоторые итоговые решения. Ясно ли Вам, что мы собираемся делать на этой встрече? Согласны ли Вы начать уточнение первой из проблем, либо есть какие-то неотложные вопросы, которые Вы хотите обсудить прежде? (Если да, обсудите эти вопросы с клиентом или предложите ему отложить их 27 обсуждение до конца данной встречи. В последнем случае не забудьте вернуться к ним!). Итак, сейчас мы начинаем обсуждать первую проблему .................. Попробуйте создать Ваш собственный стандартный текст, который можно было бы использовать при работе с клиентами. 2.2 Общие инструкции по уточнению проблемы и требований о помощи В целом, Вы используете уточняющие вопросы для того, чтобы помочь клиенту сформулировать его проблему более детально. В ходе этого терапевт добивается того, чтобы эти проблемы и требования о помощи: были описаны исключительно с точки зрения клиента; были описаны в собственных словах и выражениях клиента; были описаны настолько точно и конкретно, как это только возможно. Терапевт может иметь свои собственные мысли по поводу проблем и требований о помощи данного клиента. В ходе стадии уточнения (спецификации) эти мысли будут отделены от взглядов клиента. Клиент имеет свои собственные мысли по поводу ситуаций, источников и причин, а значит, также и о возможных путях разрешения его проблемы. Эти мысли, если они стали понятны, будут показывать терапевту, какие желания и ожидания может иметь клиент по поводу лечебного процесса. Используемые клиентом туманные, неясные выражения необходимо прояснить (такие, как, например, чувство неопределенности, чувство подавленности или зависимости). Для уточнения проблемы терапевт использует следующие ключевые вопросы: какова частота возникновения данной проблемы? какова ситуация, в которой эта проблема возникает? какие лица или организации связаны или вовлечены в данную проблему? есть ли какие-либо особые периоды времени, в которые эта проблема возникает? есть ли какие-либо особые события, которые сопровождают или предшествуют возникновению данной проблемы? Не всегда возможно использовать все эти вопросы для каждой проблемы. В этом случае Вы пропускаете тот или иной уточняющий вопрос. Таким образом, Вы для каждой проблемы используете только те уточняющие вопросы, которые здесь уместны. Уточнение требований о помощи дает ясный обзор мыслей, ожиданий и желаний клиента относительно видов помощи в ходе процесса лечения. Для уточнения этих требований о помощи терапевт использует следующие ключевые вопросы: что думает пациент по поводу того, как разрешить/уменьшить/ стабилизировать данную проблему? какой вид помощи клиент ожидает в ходе процесса лечения от данного лечебного учреждения / подразделения? ожидает ли клиент помощь от своей семьи, близких родственников или друзей, и если ожидает, то от кого? какой вид помощи клиент хочет получить от этих людей? Снова отметим, что не все эти вопросы подходят для всех тех проблем, которые есть у пациента. Поэтому терапевт должен сделать выбор и использовать для каждой проблемы только те из вопросов, которые подходят для этого. Если необходимо, задайте тот же самый вопрос, используя для этого разные слова и выражения. Это часто помогает клиенту сформулировать свои мысли более определенно. Продолжайте действовать тем же образом, давая клиенту возможность высказать свой взгляд на проблему и на его потребность в помощи. Такой процесс конкретного формулирования часто помогает клиенту взглянуть на свою проблемную ситуацию под новым углом зрения и увидеть новый путь ее возможного разрешения. 2.3 Детализированная инструкция Введение в уточнение проблемы 28 Представьте клиенту первую из проблем, которую Вы собираетесь уточнить. Проверьте, предпочитает ли клиент начать именно с этой проблемы или же уточнять проблемы в какойлибо определенной последовательности. Если это необходимо, выберите вместе с клиентом порядок, в котором проблемы будут уточняться. Коротко суммируйте то, что клиент уже сформулировал по поводу данной проблемы в ходе интервью. Можно сделать это, например, сказав: "В ходе интервью Вы сказали мне, что у Вас существуют проблемы с ............ Насколько я помню, Вы говорили мне, что проблема, как Вы ее видите, может быть суммирована следующим образом ................ Считаете ли Вы, что я правильно описал Вашу проблему?" Если клиент скажет, что это не так - попросите его внести исправления. Например, скажите при этом: "Не могли бы Вы сказать, что Вы считаете неправильным в том, как я описал Вашу проблему?" Отметьте сделанные изменения и снова коротко суммируйте проблему в ее новом виде. Если клиент согласится с Вашим описанием, то Вы можете начать уточнение (спецификацию) проблемы путем постановки подходящих для этого вопросов. Постановка уточняющих вопросов Начать можно, если это в данном случае уместно, с вопроса о частоте, с которой возникает данная проблема. Например, можно сказать: "Не могли ли бы Вы уточнить, сколько раз в течение дня, недели или месяца Вы сталкиваетесь с данной проблемой или же эта проблема, напротив, не возникает? Отметьте частоту ее возникновения. Можно также попросить клиента уточнить ситуации, в которых данная проблема возникает. Например, можно сказать: "Возникает ли Ваша проблема преимущественно или чаще всего в каких-либо определенных ситуациях? Например, во время работы, дома, на вечеринках или в какихлибо других конкретных ситуациях? Если Вы считаете, что это так, то опишите мне ситуацию, в которой эта проблема чаще всего возникает". Отметьте ситуацию (ситуации), которые описывает клиент. Можно также попросить клиента о том, какие другие люди или организации принимают участие в тех ситуациях, где проблема возникает. Для этого можно сказать: "Вы сказали, что данная проблема появляется преимущественно тогда, когда Вы находитесь .......... Не могли ли бы Вы теперь рассказать, какие люди или организации оказываются вовлеченными в ситуацию, где эта проблема возникает". Отметьте лиц и/или организации, которые бывают чаще всего в это вовлечены. После этого можно спросить клиента о том, есть ли какие-либо особые периоды времени, в которые проблема чаще всего или преимущественно появляется. Например, таким образом: " Не считаете ли Вы, что существуют определенные промежутки времени, когда эта проблема чаще всего или главным образом возникает. Например, не кажется ли Вам, что она возникает чаще в определенное время года, например, на Рождество или осенью?" Отметьте эти особые периоды времени. В заключение Вы можете спросить клиента о том, существуют ли какие-либо специфические события, которые предшествуют или же сопровождают обсуждаемую проблему. Например, можно сказать следующее: "Скажите, пожалуйста, существуют ли какие-нибудь определенные события, которые всегда 29 предшествуют или же сопровождают данную проблему? Так, например, каждый раз, когда Вы данную проблему испытываете, этому предшествовал спор с Вашим лучшим другом или же в это время была очень плохая погода". Отметьте эти специфические события, которые предшествовали или сопровождали данную проблему. Когда Вы сочтете, что проблема уже в достаточной степени уточнена, Вы суммируете ее в максимально уточненной и определенной форме, используя при этом собственные слова и выражения клиента. При этом Вы постоянно проверяете, формулируется ли проблема в форме слов и выражений самого клиента и формулируется ли она именно с его точки зрения. Говоря при этом, например: "Вы сказали, что у Вас существуют трудности, связанные, преимущественно с ......... (вид проблемы) .........в следующих (ситуациях) и что Вы испытываете эти трудности...... (частота возникновения) ......и это всегда связано с ......(люди или организации) ...". Правильно ли сформулирована Ваша проблема? Именно ли это Вы имели в виду, говоря ......? Когда клиент согласится с формулировкой этой уточненной проблемы, Вы записываете ее в Форму Уточнения Проблем Пациента Бел-ИТА/B-ASI. Введение в уточнение требований о помощи Объясните клиенту, что теперь Вы бы хотели больше узнать о его ожиданиях и желаниях по поводу предстоящего процесса лечения. Еще раз подчеркните, что это является очень важным для принятия решения по поводу того, каким будет предстоящий лечебный процесс. Вспомните о тех мыслях, которые были у клиента при последнем интервью по поводу потребности его в профессиональной помощи. Например, можно сказать: "В ходе интервью Вы говорили мне о том, что нуждаетесь в профессиональной помощи в связи с проблемой ...... Вы сказали, что .......Считаете ли Вы, что и теперь это выражает Ваши мысли по поводу Вашей потребности в оказании помощи? Если это не так - тогда скажите мне, пожалуйста, что здесь изменилось?" Если клиент изменил свои взгляды по поводу необходимости помощи, то Вы отмечаете, в чем состоят эти изменения и начинаете с того, что задаете вопросы, направленные на уточнение требований о помощи. Если клиент с этим согласен, то начните с постановки уместных в данном случае вопросов по уточнению (спецификации) его требований о помощи. Постановка вопросов по уточнению требований о помощи Спросите клиента о том, каковы его собственные мысли по поводу возможных мер для разрешения, уменьшения или стабилизации данной проблемы. При этом можно сказать, например, следующее: "Думаю, что у Вас есть Ваши собственные взгляды о том, как можно решить или уменьшить остроту данной проблемы, либо как нужно действовать, чтобы она еще более не утяжелилась. Я хотел бы знать, есть ли у Вас такие взгляды с тем, чтобы учесть их, когда мы будем планировать процесс лечения". Можно спросить, какие именно виды помощи клиент ожидает получить от данного лечебного учреждения. Постарайтесь помочь клиенту сформулировать его ожидания о виде предполагаемой помощи. Можно, например, сказать: "Вы говорите, что хотите получить профессиональную помощь от данного лечебного учреждения или программы. Не могли бы Вы подробнее рассказать о том, в чем состоят Ваши ожидания по поводу способов того, как мы можем разрешить, уменьшить или стабилизировать эту проблему? Есть ли у Вас какие-нибудь мысли по этому поводу?" Можно спросить также, ожидает ли клиент получить помощь от своей семьи, близких родственников и друзей. Попытайтесь помочь клиенту сформулировать его ожидания по 30 поводу видов помощи. Можно сказать, например: "Я хотел бы узнать, есть ли у Вас какие-либо ожидания по поводу помощи Вам со стороны семьи, близких родственников или друзей в связи с данной проблемой? Могли бы Вы сказать, о каких людях Вы при этом думаете? Считаете ли Вы, что эти люди должны принять участие в процессе Вашего лечения?" Можно также спросить клиента о том, какие виды помощи он ожидает получить от семьи, близких родственников и/или друга (друзей). При этом можно сказать: "Вы сказали, что ожидаете помощи в связи с данной проблемой от ....... Я думаю, что у Вас есть собственные мысли по поводу характера помощи, которую они Вам могут дать. Это же касается и того, какими способами эти люди способны помочь Вам в разрешении, уменьшении или стабилизации Вашей проблемы. Скажите, есть ли у Вас какие-либо мысли на этот счет?" Запишите виды помощи, которые клиент ожидает получить от лечебного учреждения или программы, в которой он хочет участвовать. Когда Вы посчитаете, что требования о помощи в достаточной степени уточнены, Вы суммируете это, пользуясь, насколько это возможно, собственными словами и выражениями клиента. "Теперь у нас есть общий обзор Ваших требований о помощи в связи с данной проблемой. Вид помощи, в котором Вы нуждаетесь и который Вы хотите получить - это ....... Нам известны также Ваши ожидания и мысли о помощи со стороны ......, для того, чтобы помочь Вам разрешить/уменьшить/стабилизировать эту проблему. Правильно ли я формулирую то, чего Вы хотите?" Если это не так, то изменяйте формулировку до тех пор, пока клиент не согласится с ней. После этого запишите ее в Форму Уточнения Проблем Пациента Бел-ИТА/B-ASI под заголовком: Уточнение пожеланий пациента об оказании помощи. Переход к следующей проблеме, которую следует уточнить После того, как Вы уточнили одну проблему, Вы представляете клиенту следующую по счету проблему. Например, Вы говорите: "Итак, мы уточнили эту проблему и теперь переходим к следующей из числа тех, которые есть у Вас ......." Таким путем Вы помогаете клиенту переместить фокус внимания от предшествующей проблемы к последующей. Продолжайте следовать процедуре уточнения (спецификации) по отношению к каждой проблеме, которая должна быть уточнена. 2.4 Техники интервью На стадии уточнения клиент (в большинстве случаев) получает первую возможность реально рассказать что-либо о своем опыте переживания этих проблем. Интервью по БелИТА/B-ASI в значительной степени выглядит как процесс сбора более-менее объективных данных, в котором опыту клиента не придается большого внимания. Возможно, на этой стадии процесса Вы являетесь первым лицом, которое действительно проявляет заинтересованность в этом опыте, намерениях, нуждах и чувствах клиента. Именно здесь впервые действительно выслушивают точку зрения этого человека. В ходе фазы уточнения Вы пытаетесь сделать все возможное, чтобы понять и прояснить проблемы и требования о помощи так, как их переживает сам клиент. Проблемы - это вещи, говорить о которых для большинства людей не столь уж легко, и это верно и для наших клиентов. Вы разговариваете с клиентом со всей серьезностью, как с уникальной личностью со своей собственной индивидуальной историей. Клиент будет говорить более открыто и по существу, если он чувствует, что терапевт действительно заинтересован в его собственной "реальности". Он будет также говорить более свободно, если Вы способны внушить клиенту мысль, что его понимают и принимают как важную и 31 уникальную личность. Поэтому общее отношение терапевта должно заключаться в том, чтобы он был сконцентрирован на установлении реальности глазами клиента. Знание и понимание этой реальности дает терапевту возможность предложить клиенту то лечение, которое на самом деле соответствует его нуждам. Это общее отношение можно также охарактеризовать как сфокусированность на том, чтобы помочь клиенту понять, прояснить и принять его собственные проблемы и потребности. Процесс уточнения (спецификации) представляет собой процесс, при котором все больше фактов, мнений и оценок клиента выводятся на поверхность путем стимулирования клиента ко все более глубокому пониманию его реальности и его опыта. Некоторые проблемы клиента ему уже вполне понятны. Другие проблемы могут нести важную эмоциональную нагрузку. У клиента может иметься много мыслей по поводу некоторых проблем, но гораздо меньше - по поводу других.Проведение интервью по Бел-ИТА/B-ASI в первое время может даже изменить мысли клиента о том, что у него есть проблемы в тех или иных определенных областях. Ранее он не осознавал или почти не осознавал эти проблемы и нужды. Уточнение - это процесс углубления мышления, мотивации и взглядов клиента путем стимуляции процесса изучения им самого себя. В техническом отношении терапевт может стимулировать этот процесс самоизучения и прояснения путем постановки вопросов, которые требуют от клиента дальнейшей разработки его более ранних утверждений и ответов. Такой процесс называется зондированием (probing). Разработка ранее данных клиентом ответов и замечаний подразумевает, что Вы как терапевт используете тот материал, о котором клиент ранее Вам уже говорил. Если Вы используете эти более ранние утверждения клиента, то важно при этом пользоваться теми словами и терминологией, которыми пользовался клиент. Если Вы переводите эти слова в свой профессиональный жаргон, то вполне возможно, что клиент не поймет Вас или даже будет отрицать, что делал такие заявления. В фазе уточнения в процесс оказываются вовлеченными очень разные типы проблем - от соматических до психологических и социальных. Поэтому содержание этого процесса будет очень различным в зависимости от того, какой вид проблем обсуждается. В связи с этим трудно дать точные примеры стандартных вопросов для использования в процессе уточнения. К тому же зондирование означает способность к реагированию на предшествующие высказывания и формы поведения клиента в ходе интервью. Тем не менее, ниже представлены некоторые примеры (или структура) полезных зондирующих вопросов. Они должны быть дополнены до их завершенного вида с привлечением того уникального материала, который внесен в интервью данным клиентом. ЗОНДИРУЮЩИЕ ВОПРОСЫ: А. Вопросы для начала интервью: "Пожалуйста, расскажите мне (еще раз), есть ли какая-либо непосредственная / неотложная причина для обращения в наше учреждение. Есть ли какое-нибудь особое событие или неотложная необходимость для прихода к нам?" "Я увидел в Вашем файле, (просматривая результатыБел-ИТА/B-ASI-интервью), что Вы испытываете проблему с ... Это правильно? Можете ли Вы что-нибудь добавить к этому?" "Считаете ли Вы, что будет важным сказать что-то еще об этом?" "Вы участвовали в проведении интервью по Бел-ИТА/B-ASI. Считаете ли Вы, что могли в достаточной степени объяснить, в чем именно состоит Ваша проблема? Есть ли у Вас какиенибудь вопросы по поводу интервью по Бел-ИТА/B-ASI?" "Не создалось ли у Вас впечатления, что Ваши проблемы были обсуждены и стали достаточно понятными в ходе интервью по Бел-ИТА/B-ASI?" Важно, чтобы стартовый вопрос был заготовлен в начале процесса уточнения. Б. Вопросы для продолжения: 32 " Расскажите мне больше о том, что Вы говорили по поводу ...?" "Что именно Вы имеете в виду, говоря ....?" " Расскажите мне, почему .... представляет для Вас проблему?" "Вы говорили, что .... Думаю, что я не вполне понимаю, что Вы имели в виду, говоря это?" "Почему Вы считаете, что ...?" "Что Вы в действительности думаете о ...?" "Действительно ли это является Вашей проблемой, или что-то еще сейчас беспокоит Вас?" "Почему Вы думаете, что не можете решить эту проблему ...?" "Не кажется ли Вам, что то, о чем Вы говорите, является довольно неопределенным и туманным?" "Трудно ли Вам рассказать больше о ...?" "Я понимаю, что Вам трудно об этом говорить. Не могли бы Вы рассказать мне, почему?" "Действительно ли Вы пытались решить эту проблему собственными силами? Что из этого получилось?" "Хотите ли Вы разрешить данную проблему? Как это может быть сделано? Есть ли у Вас какие-нибудь мысли по поводу этого?" "Что Вы сами думаете о проблеме, которую упомянули?" "Вы серьезно / действительно считаете, что ....?" "Когда эта проблема началась ...?" " Помните ли Вы, почему и когда это стало для Вас проблемой?" "Вы сказали мне, что эта проблема доставляет Вам значительное беспокойство. Почему Вы так считаете?" Приводя примеры этих зондирующих вопросов, мы, конечно, не считаем, что Вы будете использовать все их в ходе каждого интервью. Данные примеры приведены для того, чтобы помочь Вам построить свой репертуар возможных действий и реакций. В. "Отзеркаливание" как специальная категория зондирующих вопросов Очень эффективный способ для изучения, уточнения и стимулирования клиента к тому, чтобы он высказался обо всех аспектах его проблем - попытаться "отзеркалить" то, что было сказано клиентом. Отзеркаливание представляет собой повторение сказанного клиентом в виде вопроса. Примеры: "Ваш муж не обращает достаточно внимания на Ваши питейные привычки?" "Вы хотите найти работу и не знаете, смогу ли я помочь Вам в ее поиске?" "Вы не понимаете, почему Ваша мать настаивает, чтобы Вы поговорили со мной о Вашей проблеме с наркотиками?" "Вы считаете, что трудно объяснить, почему Вы часто испытываете разочарование от Ваших друзей?" "Действительно Вы хотите прекратить пить?" Г. Суммирование предшествующей части интервью Когда интервью останавливается в связи с тем, что клиент выглядит неспособным или не желающим продолжать или далее объяснять проблему, хорошо известным приемом является попытаться суммировать основное из того, что клиент уже сказал до сих пор. То, что кажется существенным Вам, также должно быть существенным и для клиента. Поэтому после того, как Вы сделаете свое суммирующее заявление, предполагается, что Вы проверяете, действительно ли Ваше резюме дает правильную картину мыслей, которые пациент хотел выразить. Спросите клиента, хочет ли он чем-либо дополнить Ваше резюме. Не пропустили ли Вы как терапевт что-нибудь важное? Суммирование предшествующей части интервью полезно для того, чтобы проверить, действительно ли Вы поняли клиента. Если да, то это дает клиенту чувство того, что его понимают и относятся к нему серьезно. В оставшейся части интервью он может с большим желанием свободно выразить себя. Суммирование также действует как процесс отзеркаливания большей части материала, который клиент предложил для рассмотрения. 33 3 ФОРМУЛИРОВАНИЕ ЦЕЛЕЙ ЛЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНОГО ПЛАНА 3.1 Информирование клиента 3.2 Инструкция по формулированию целей клиента 3.3 Правильное формулирование целей в формате биопсихосоциального сфокусированного на клиенте подхода У клиентов есть сильная потребность быть информированными по поводу происходящего лечебного процесса. Согласие с лечебным планом является важной составной частью мотивации клиента к лечению и переменам. Поэтому эффективный терапевтический процесс должен проводиться в соответствие с лечебным планом, который был одобрен как клиентом, так и терапевтом. Эффективное и ориентированное на клиента лечение включает достижение целей, которые приняты и одобрены клиентом. Цели клиента должны быть сформулированы и записаны в Форме Согласованного Плана Терапии, чтобы изменение или прогресс можно было измерить или определить. Имея ясные и точные цели, гораздо легче планировать лечение и вмешательство в направлении, которое гарантирует их достижение. Таким образом, общее заключение состоит в том, что формулирование цели и использование лечебного плана являются важными и решающими частями планирования эффективного лечебного процесса. Итак: "Никакой лечебный процесс не может быть начат без плана лечения" "Не может быть эффективного лечения без ясных, точных и ориентированных на клиента целей лечения" План терапии должен включать: 1. Обзор целей клиента, согласованных между терапевтом и клиентом. 2. Обзор вмешательств, предложенных клиенту, место их проведения. 3. Временной график. Только после того, как вышеназванные соглашения достигнуты, может быть начато собственно лечение. 3.1 Информирование клиента Предлагаем текст для информирования клиента по поводу процесса формулирования цели: Уважаемый ... Доброе утро (.....) Как Вы себя сегодня чувствуете? Считаете ли Вы, что можете продолжить нашу встречу? Хотите ли Вы что-либо сказать или спросить, прежде чем мы начнем нашу беседу? ........................................................................... Я записал в Ваш файл клиента ... (количество) проблем, которые мы выбрали для работы в ходе Вашего лечения в нашем учреждении. Вы также должны ясно указать, какие формы помощи Вы ожидаете от меня /нашего учреждения. Я думаю, что для того, чтобы вместе решить, какая форма лечения или помощи является для Вас наилучшей, было бы важным для нас обоих попытаться заглянуть в будущее. До сих пор мы обсуждали проблемы так, как они переживались Вами в прошлом до настоящего времени. Давайте же теперь посмотрим в будущее и решим, чего Вы хотите достигнуть. Какого вида изменения необходимы и как должна будет выглядеть ситуация тогда, когда лечение завершится. Мы собираемся сделать максимально ясными и точными цели, которые Вы хотите достигнут - их мы и будем называть целями лечения. В ходе терапии Вы будете иметь возможность посмотреть на результаты и сравнить их с Вашими целями и если Вы решите, что достигнутый прогресс мал, то у Вас будет возможность сказать мне об этом. Может быть, мы сможем что- либо изменить, чтобы улучшить результаты. Думаю, Вы также будете согласны со мной, что более ясное знание того, что является для Вас важной целью в лечении будет в значительной степени помогать в раскрытии того, что же должно быть сделано мною и Вами. Я буду записывать в Ваш файл цели лечения, которые будут выяснены в ходе нашего обсуждения. Возможно, мы должны будем составить некоторые дополнительные договоренности о том, как мы собираемся планировать лечение. Мы будем принимать решение об основных особенностях процесса лечения. Это также потребует Вашего времени. Есть ли у Вас вопросы? Хорошо, давайте начнем. .................................................................................... Итак, приступим к Вашей первой проблеме (возможно, первая из уточненных проблем + требование о помощи) ......... ......................................................... Возможное предложение для начала: 34 Я немного помогу Вам, попросив завершить следующее предложение: Если лечение уже закончено, я хочу (в данной проблемной области) чтобы отмечались следующие конкретные изменения:....... Или "Могли бы Вы попытаться рассказать мне: Каким должно выглядеть Ваше будущее, чтобы данная проблема Вас уже не беспокоила? Или "Могли бы Вы попытаться рассказать мне: Что именно надо изменить, чтобы данная проблема больше Вас не беспокоила? 3.2 Инструкция по формулированию целей клиента Постарайтесь уточнить проблемы клиента путем применения принципа SMART. Каждая буква слова S.M.A.R.T, что по- английски значит "умный" или "умелый" представляет собой метод для того, чтобы поддержать формулирование полезных целей клиента. S = специфицированный, уточненный в деталях M = измеримый или дающий возможность проведение оценки А = приемлемый (то есть согласованный между клиентом и терапевтом) R = реалистичный или выполнимый Т = расписанный по времени или приспособленный в отношении временной перспективы 3.3 Правильное формулирование целей в формате БИО-ПСИХО- СОЦИАЛЬНОГО сфокусированного на клиенте подхода. Использование БИО-ПСИХО-СОЦИАЛЬНОГО подхода в формулировании целей клиента при проведении лечения означает, что они должны охватывать различные области. В значительном большинстве случаев цель клиента должна быть сформулирована так, чтобы она относилась либо к БИОЛОГИЧЕСКОЙ, либо к ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ, либо к СОЦИАЛЬНОЙ области. Цели клиента формулируют тот или иной вид изменений, которые необходимы для разрешения или уменьшения стоящие перед ним проблем. При этом очень важно осознавать, что цели, а, следовательно, и виды лечебных вмешательств в БИОЛОГИЧЕСКОЙ области принципиально отличаются от целей и вмешательств в ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ и СОЦИАЛЬНОЙ областях. Эти существенные различия влияют на процесс формулирования цели и на конечный результат. БИОЛОГИЧЕСКИЕ изменения и, соответственно, БИОЛОГИЧЕСКИЕ виды вмешательств включают в себя, как правило, медикаментозное лечение и советы, касающиеся поведения пациента в плане соматического здоровья. Поэтому для БИОЛОГИЧЕСКИХ форм вмешательств характерно то, что они в меньшей степени являются предметом дискуссий и обсуждений между клиентом и терапевтом. Медикаментозное лечение является, как правило, компетенцией специалистов, получивших медицинское образование. При этом мысли, желания и опыт клиента лишь в весьма незначительной степени влияют на принятие решений о том, необходимо ли назначение лекарства, если да - то какого именно, в каких дозах и т.д. Таким образом в БИОЛОГИЧЕСКОЙ области доминирует точка зрения эксперта. Это и является главной причиной того, что в сфере БИОЛОГИЧЕСКИХ проблем со стороны терапевта вряд ли имеет место подход, при котором во главу угла ставится мнение клиента. Тем не менее, процесс нововведений в лечении зависимостей должен привести к тому, что первоначально имевший здесь место односторонний, преимущественно биологически ориентированный подход изменится на более широкий и многомерный БИО-ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО. При этом необходимость внедрения новой, сфокусированной на клиенте помощи становится все более очевидной и даже обязательной. Клиента необходимо рассматривать в качестве эксперта, обладающего знаниями о характере и степени 35 выраженности своих психологических и повседневных социальных проблем. И даже несмотря на то, что клиент, обращаясь в лечебные учреждения с требованием о помощи тем самым как бы утверждает, что неспособен самостоятельно решить свои проблемы, он зачастую очень хорошо знает, какой, говоря в более общем виде, тип изменений необходим, чтобы решить эти трудности. Поэтому в области ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ и СОЦИАЛЬНЫХ проблем клиент представляет собой очень важный источник информации, и должен стать сотрудничающим партнером в выборе целей и адекватных видов вмешательств, а также в выполнении действий для достижения этих целей. Инструмент Бел-ИТА/B-ASI базируется на трех главных опорах: 1. Интегративно проводимая помощь, ведущая к систематично организованным и выполняемым лечебным процессам. 2. Многомерность в проблемах и необходимых вмешательствах, что в большинстве случаев требует составления оформленного в мультидисциплинарном формате лечебного плана. 3. Сфокусированность на клиенте, определяемая как положение о том, что именно интересы клиента должны находиться в центре лечебного процесса; это, в свою очередь, ведет к необходимости предоставить клиенту максимально возможную степень влияния при установлении целей лечения, а также составлении и организации лечебного процесса. Использование сфокусированных на клиенте техник и процедур играет важную роль в процессе мотивирования пациента начать и продолжить лечение - то есть процесс изменений. Постоянно повторяемой жалобой относительно клиента является то, что он, как предполагалось, не мотивирован к лечению или изменениям. Следовательно, именно на клиента необходимо возложить вину за плохие результаты лечения. Анализ этого набора утверждений мог бы быть очень позитивным, если бы переформулировать их следующим образом: цели клиента, виды вмешательств и намеченный результат лечения по традиции определялись односторонне посредством идеологии, которую можно назвать как " единственный эксперт, участвующий в лечении - это терапевт". И поскольку клиенты весьма часто не принимали участия в "подгонке" лечебного процесса, определяемого терапевтом, они насильно вовлекались в этот процесс без того, чтобы выяснить их собственную реальную мотивацию. Поэтому на деле возникает ситуация, когда терапевт заявляет о том, что клиент часто не хочет выполнять того, что требует от него терапевт. При таком подходе к лечению почти не уделяется внимания процессу мотивирования клиента. Начинать терапию тогда, когда клиент еще не мотивирован к изменениям не имеет смысла. Мотивация всегда связана с желаемой целью либо с тем, что должно быть выполнено. Если клиент говорит терапевту, что он не хочет делать того, что терапевт ему предлагает, то это еще не означает, что у клиента нет мотивов, желаний, мыслей и т.д. Сфокусированный на клиенте подход может быть в кратком виде суммирован следующим образом: У клиента всегда есть свои собственные мотивы, желания, идеи и мнения. Для эффективного лечения нам нужен клиент, который мотивирован к лечению. Поэтому мотивы, желания, мысли, мнения и т.д. пациента должны быть выяснены и использованы при планировании процесса лечения; они должны со всей серьезностью учитываться также при оценке эффекта и успеха лечения. Формулирование терапевтических целей клиента для психологических, психосоциальных и/или эмоциональных проблем В опроснике БелИТА/B-ASI ряд проблемных областей относятся к сфере психологических, психосоциальных и/или эмоциональных проблем. Поэтому ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ область как часть БИО-ПСИХО-СОЦИАЛЬНОГО подхода заключает в себе целую шкалу проблем из нескольких жизненных сфер. При этом центральная ее идея выражается все же словом "ПСИХО", то есть "психологический". Какой смысл стоит за термином "психологические проблемы"? Несмотря на то, что даже между психологическими исследованиями и экспертами в этой области существуют 36 различия по поводу определения того, что же означает термин "психология", достигнуто общее согласие по поводу следующих элементов, которые все вместе могут быть объединены как проблемы психологические. Психологические проблемы - это: 1. Поведенческие проблемы. 2. Когнитивные проблемы или проблемы, относящиеся к процессу мышления. 3. Эмоциональные проблемы или проблемы субъективных чувств и переживаний. Специфический класс психологический проблем включает в себя также: 4. Проблемы человеческих отношений, брака, семьи, проблемы, возникающие в группе равных по положению людей и т.д. Часто это бывают проблемы функционирования социальной системы как системы, либо трудности одного человека (клиента) с людьми из его окружения. Эти проблемы могут быть поведенческие, когнитивные или эмоциональные. На уровне более конкретных вещей они представляют собой проблемы коммуникаций и проблемы социального взаимодействия. Важно отметить, что в контексте Бел-ИТА/B-ASI использование термина "социальные проблемы" строго ограничивается теми, которые характеризуются проблематичным положением клиента в главных материальных и практических областях жизни нашего общества: зарабатывание денег, наличие работы, наличие жилья или убежища, сфера отдыха и проведения свободного времени, и в завершение этого перечня - наличие образования или других видов подготовленности для знания, понимания и способности участвовать в жизни общества. В формулировании целей для лечения или помощи по поводу психологических проблем необходимо провести четкие различия в том, о какой именно категории психологических проблем говорит клиент. Разработка желаемых или возможных психологических изменений как отправная точка формулирования ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ целей клиента в ходе лечения Поведенческие изменения Почему может быть весьма желательным для клиента и терапевта попытаться изменить поведение клиента? Какого типа проблемы могут вести к необходимости изменить поведение? В общем виде поведенческие проблемы представляют собой проблемы так называемых неэффективных поведенческих паттернов (образцов, моделей поведения). Эти повторно выполняемые серии форм поведения систематически мешают клиенту достигнуть того, что он хочет, реализовать свои планы и т.д. Особенную трудность представляет собой то, что структура этих форм поведения состоит из набора паттернов. Поведенческие паттерны - это такие серии поведения, которые люди заучили в очень сильной степени. Поведение как бы организует само себя и протекает как до известной степени автоматический процесс главным образом в связи с тем фактом, что эти его формы ранее, в первоначальной ситуации научения были действительно эффективными. Однако в жизни происходят многие вещи и почти не бывает ситуаций, которые бы точно повторяли друг друга. Это особенно верно с течением лет. Поэтому паттерны, которые первоначально показали свою эффективность становятся в настоящие время уже неэффективными. Поведенческие паттерны могут становиться более или менее автоматизированными реакциями, которые многими людьми переживаются как очень спонтанные акты и становятся частью их "характера" или "личности". Кроме того, что люди будут чувствовать экономию сил, используя эти паттерны; трудно бывает даже подметить, что эти паттерны существуют и ведут к появлению проблем. Люди часто испытывают сопротивление при попытке изменить эти поведенческие паттерны. Изменение поведенческих паттернов 37 возможно путем удаления старых паттернов и переобучения на новые. Специальной формой поведенческого сдвига является обучение совершенно новому поведению. Такой вид целей пациента и соответствующих форм вмешательств подходит в тех случаях, где клиенты указывают, что утратили определенные поведенческие навыки в своем поведенческом репертуаре. Совершенно очевидно, что если психологические проблемы клиента в конечном итоге проявляются как проблемы поведенческие, то выбор вмешательств должен соответствовать этим данным. Поведенческая терапия представляет собой один из лечебных подходов, который сфокусирован на изменении неэффективных поведенческих паттернов. Когнитивные изменения Почему для клиента и терапевта может быть весьма желательно попытаться изменить содержание и способы мышления клиента? Какой именно тип проблем имеет место тогда, когда возникает потребность в когнитивных изменениях? В общем виде когнитивные проблемы или проблемы мышления представляют собой проблему так называемых неэффективных мыслительных паттернов. Эти повторяющиеся паттерны мышления мешают клиенту достигнуть того, чего он хочет достигнуть. Прояснить такой тип мышления можно очень коротким примером. Клиент постоянно думает и убежден в том, что "Если бы моя мать была сейчас жива, то я был бы наверняка способен изменить мое поведение, связанное с алкоголем". Такое убеждение делает почти невозможным разрешить проблему пьянства. Такое убеждение может даже содержать значительную долю правды. Этот клиент в прошлом мог быть способен контролировать свое алкогольное поведение благодаря конкретной помощи своей матери, поэтому сама эта мысль может быть более или менее объективной правдой. Тем не менее, сейчас эта мысль является неэффективной. В глазах клиента это утверждение отражает реальный факт и поэтому он вряд ли подготовлен к тому, чтобы эту мысль изменить. В процессе лечения терапевт имеет возможность показать клиенту, что другие мысли могут быть хотя и правильны, но неэффективны. Клиенту, конечно же, разрешается свободно думать обо всех вещах, и только если мысли являются постоянно повторяющимися, неэффективными и связанными с областью серьезной проблемы, то это может указывать на необходимость изменения таких мыслительных паттернов. Вмешательства в рамках когнитивных изменений обозначается как "когнитивная (бихевиоральная, реструктурирующая) терапия". В процессе конкретного формулирования целей когнитивные изменения принимают следующую форму: "Я хочу больше узнать о ..." ? "Я хочу знать, почему ..." ? "Я хочу знать, как ..." ? "Я хочу избавиться от мысли о том, что ..." ? "Я хочу исследовать, является ли ..." ? "Я хочу узнать, чего я хочу в отношение ..." Изменение чувств Почему может быть весьма желательным для клиента и терапевта попытаться изменить чувства клиента? Какой именно вид проблем имеет место тогда, когда возникает необходимость изменения чувств? Чувства представляют собой наиболее трудную отправную точку для изменения. Поведение можно наблюдать, мыслительные паттерны могут быть обнаружены путем высказывания идей в ходе взаимодействия, но как быть с чувствами? Существуют ли такие феномены, как неэффективные паттерны чувств? Чувства имеют свою причину во внутренних психических процессах. Когда клиенты просят о помощи, они в значительном большинстве случаев представляют свои неприятные чувства как главную причину того, почему они нуждаются в помощи. И если клиент (после того или иного периода лечения) "чувствует себя гораздо лучше", то это обычно ведет к прекращению лечения. Поэтому чувства, вне всяких сомнений, являются очень важными. В рамках этого руководства не представляется возможным широко обсудить феномен чувств. Поэтому здесь мы ограничим обсуждение некоторыми практическими предложениями о том, как иметь дело с чувствами в процессе формулирования целей клиента. Один из подходов, который доказал свою плодотворность состоит в том, чтобы расценивать чувства как специфическую форму когнитивного процесса. Тем самым чувства расцениваются как продукт мышления. События, ситуации и опыт подвергаются внутренней оценке и после этого им придается эмоциональный смысл. Этот эмоциональный смысл переводится в слова, которыми и представляются эти чувства. В ходе этого процесса некоторые события, ситуации, формы поведения и мысли повторно получают неприятные значения. Эти 38 неприятные значения формируются внутри человека и передаются другим людям в процессе общения в словах, которые связаны с неприятным смыслом происшедшего. Рассмотрение чувств как результата когнитивных процессов позволяет нам рассматривать эмоциональные проблемы как специфическую форму проблем когнитивных. Эмоциональные проблемы переводятся в неэффективные мыслительные паттерны. Вмешательства, проводимые в рамках такого подхода обычно обозначают как рациональноэмотивную терапию (РЭТ). Клиента стимулируют перевести свои чувства в мысли и после этого попытаться найти в них повторяющиеся неэффективные паттерны. Работать с чувствами клиента в процессе лечения представляет собой комплексную и трудную задачу. Поэтому давайте подойдем к этому с еще одной стороны: Неприятные негативные чувства могут быть расценены как сигнал о том, что "что-то не в порядке". Негативные чувства являются сигналом о том, что необходимы изменения. Клиент хочет избежать этих неприятных чувств. Приятные эмоции возникают каждый раз тогда, когда клиент делает или получает то, что он действительно желает. Неприятные чувства являются в жизни вполне нормальным явлением. Неприятные чувства становятся проблемой, если они сильны и/или постоянны, и/или все время повторяются. Если клиент все более вовлекает себя в ситуации или поведение, где он испытывает положительные чувства, преобладание негативных чувств будет постепенно уменьшаться. Таким образом, преодоление негативных чувств может быть трансформировано в лечение путем попытки вызвать появление позитивных эмоций. Позитивные чувства являются результатом того, чего хочет клиент. Поэтому вмешательства будут сфокусированы на том, чтобы прояснить, в чем состоит важная цель, которую клиент хочет достигнуть. Посредством каких событий, ситуаций или изменений ожидает клиент получить позитивные эмоции? То есть - чего же Вы в действительности хотите? Почему вы не делаете того, чего реально хотите? Что мешает Вам делать то, что Вам действительно нравится? При таком подходе неприятные чувства превращаются в конкретные цели клиента, а также будет продемонстрировано, что изменения, необходимые для того, чтобы действительно достичь эти цели относятся преимущественно к другим сферам, о которых говорилось в этом разделе руководства. В конкретном процессе формулирования целей изменения чувств обычно принимают такую форму: "Я хочу делать (ту или иную приятную вещь)..." "Я хочу изменить (ту или эту конкретную неприятную ситуацию)..." "Я хочу научиться ...." "Я хочу начать ..." "Я хочу знать, как я буду способен сделать ...." "Я хочу научиться наслаждаться ..." "Я хочу заполнить свое время более приятными вещами, а именно..." Проблемы социальных взаимоотношений, семьи и друзей Почему было бы весьма желательным для клиента и терапевта попытаться внести изменения во взаимоотношения клиента? Какие именно виды проблем имеют место, когда возникает необходимость в изменении взаимоотношений? Взаимоотношения часто являются проблемой так называемых неэффективных коммуникаций и взаимодействий. Специальной формой проблем взаимоотношений являются случаи, где взаимоотношения отсутствуют или их слишком мало. Эти проблемы обычно являются проблемами неспособности начать новые, поддерживать существующие и оканчивать сомнительные взаимоотношения. Хорошо известными, конкретными и часто встречаемыми проблемами взаимоотношений являются: неэффективное разрешение трудностей, неэффективное сотрудничество, неэффективное управление конфликтом, вызывающее сомнение использование силы и неравномерное распределение влияния, проблематичное сексуальное поведение и мышление по поводу сексуальности, а также использование агрессивного поведения или положение жертвы такого поведения. В конкретном процессе формулирования целей желаемые изменения в социальных взаимоотношениях и семейной сфере обычно принимают следующую форму: "Я хочу улучшить мои взаимоотношения с ..." Это означает для меня, что ... (желаемые изменения) "Я хочу попытаться вступить в более тесный контакт с людьми ..." "Я хочу прервать мои отношения с ..." 39 "Я хочу найти партнера, чтобы построить с ним продолжительные взаимоотношения "Я хочу научиться ... (социальным навыкам)" "Я хочу разрешить конфликт с ..." "Я хочу встречаться с ... постоянно" "Я хочу более часто заниматься (вид деятельности) вместе с ... (определенный человек)" "Я хочу быть способным сказать ... (что именно)... (такому-то человеку)" "Я хочу получить больше влияния во взаимоотношениях с ..." "Я хочу получать больше положительных (реакций, действий и т.д.) от ..." Последнее замечание по поводу формулирования целей клиента в области психологических изменений: не следует рекомендовать начинать этот процесс постановки целей, если не имеется доступных в этой области видов вмешательств, прямо направленных на их достижение. Поэтому решение о начале процесса установления целей в области психологических проблем требует ясности и осторожности. Формулирование цели в области социальных проблем В опросник Бел-ИТА/B-ASI внесен целый ряд вопросов, касающихся практических и имущественных сторон жизни. Главная причина, обуславливающая необходимость исследования этих областей заключается в том, что именно они во многих случаях являются непосредственным источником происхождения аддиктивных проблем клиента. Даже если в конечном итоге окажется, что эти социальные трудности и не являются одной из главных причин аддиктивных проблем, то они очень часто представляют собой результат или последствия длительного излишнего потребления психоактивных веществ, которым сопутствуют проблематичные формы поведения пациента. После проведения лечения в области БИОЛОГИЧЕСКИХ и ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ аспектов аддикции клиент должен возвратиться к "нормальной жизни". Для многих клиентов эта так называемая нормальная жизнь представляет собой тяжелую и доставляющую много беспокойств имущественную и практическую ситуацию, и если не приступить к разрешению трудностей в этих областях, то почти всегда можно с уверенностью прогнозировать, что аддиктивные проблемы снова вернутся в жизнь клиента. Он уже обучен тому, как думать, вести себя, чувствовать, а также определил, как ему следует разрешать свои аддиктивные проблемы, однако социальное и материальное окружение делает невозможным или крайне затруднительным применить эти его новые навыки на практике. Социальные проблемы представляют собой такой вид проблем, которые в значительном большинстве форм оказания помощи в действительности никогда нее будут разрешены - терапевт не будет в состоянии дать пациенту работу, поддержать его в денежном отношении или предоставить жилье. Конечно, наличие этих социальных проблем вполне может быть вызвано экономическими и культуральными трудностями страны или региона, в котором клиент проживает. У многих других людей или даже у значительно большинства населения могут быть такие же социальные трудности. Очень часто бывает невозможным найти решение проблем такого рода не только для клиента, но и для других людей. Формулирование цели в области этих социальных проблем должно быть ограничено лишь теми из них, которые являются реалистичными и осуществимыми при имеющихся в данное время политических, экономических и культуральных обстоятельствах. Даже в условиях, при которых клиенту предоставляется много позитивных возможностей для улучшения его материального положения, а также в сфере школьного обучения и дальнейшего образования актуальная задача системы помощи состоит не в том, чтобы непосредственно предоставить эти формы обслуживания клиенту, а ограничивается лишь ролью активного посредника между предложениями общества в плане социальной помощи и клиентом. Социальные проблемы иногда не поднимаются ввиду объективного недостатка ресурсов и возможностей. В части случаев социальные трудности бывают вызваны поведенческими или психологическими проблемами клиента, либо отсутствием информации, образования, навыков и инициативы на уровне отдельного клиента. Поэтому важно бывает провести поиск причин также и в этих сферах и затем перевести их в цели, относящиеся к этим проблемным областям. При формулировании целей клиента в СОЦИАЛЬНОЙ области очень важно изучить, являются ли вмешательства по этому поводу для Вас как для терапевта и для Вашего лечебного учреждения хотя бы в какой-то степени доступными. Если они доступны, то какими должны быть эти вмешательства? Планируете ли Вы использовать вмешательства, которые будут означать разрешение или уменьшение тяжести данной проблемы как таковой 40 или нет? Если нет, то на какую область более ограниченных изменений Ваши вмешательства будут направлены? Может быть, Ваше вмешательство направлено на то, чтобы стимулировать клиента к проявлению собственной инициативы, либо чтобы направить его в то или иное учреждение, которое может способствовать разрешению его проблемы? Может быть, у Вас есть так называемая "социальная карта", которая включает перечень учреждений или лиц, которые профессионально работают в области социальной помощи. Возможно, Вы даже сформировали так называемую "профессиональную сеть" личных рабочих контактов с представителями этих учреждений, оказывающих социальную помощь. Все это даст Вам возможность обеспечить прямой контакт Вашего клиента с учреждениями социальной помощи. Может быть, проблема данного клиента в действительности оказалась проблемой его неэффективных социальных навыков или даже отсутствия таковых? В таком случае будет показан тренинг социальных навыков. Решение о том, собираетесь ли Вы в настоящее время формулировать цели в области СОЦИАЛЬНЫХ проблем должно приниматься со всей тщательностью и определенностью. Формулирование целей в случае, где для их достижения у Вас не имеется в наличии доступных видов вмешательств, не может быть рекомендовано. Преимущества, которые дает работа с целями клиента Цели определяют направление необходимых изменений и поэтому дают конкретные предположения по поводу видов вмешательств и действий, которые здесь необходимы. Цели обладают способностью трансформировать первоначальную ориентацию и озабоченность имеющимися трудностями - при этом проблемы, которые в прошлом выглядели хаотическими и непреодолимыми становятся менее сложными, более систематическими и ориентированными на их активное разрешение. Цели конкретно указывают на те примеры ситуаций, которые желательны для клиента в будущем. Путем правильного формулирования целей клиент получает возможность установления, наблюдения и приобретения опыта в улучшении ситуации, в которой он находится. Необходимое изменение становится очевидным и ясным. Опыт того, что клиент способен (с помощью лечения) изменить и улучшить ситуацию является высоко мотивирующим. Клиент начинает верить в то, что изменения к лучшему действительно возможны. Он подготовлен к тому, чтобы продолжать лечение. Цели делают возможными конкретную оценку и измерение как эффекта лечения, но также и тех конкретных вещей, где прогресс не достигнут. Результаты такой конкретной оценки достижения цели могут быть непосредственно использованы для того, чтобы адаптировать и улучшить сам по себе ход терапии. Цели могут быть приспособлены или оставлены, точно так же, как и вмешательства могут быть усилены, изменены или оставлены. Новые цели и новые виды вмешательств могут становиться показанными в данном случае и могут быть введены в лечебный процесс. 4 Оценка результатов лечения 4.1 Информирование клиента Расскажите клиенту, что во время беседы вы вместе должны будете оценить насколько достигнуты, или не достигнуты в ходе терапии те цели, которые клиент сформулировал на этапе составления лечебного плана. Объясните ему, что полученные данные будут использованы для составления плана дальнейших действий и лечебных мероприятий. Начальная беседа должна содержать следующие элементы короткая беседа, для того чтобы клиент почувствовал себя свободнее; объяснение клиенту о целях и структуре встречи; объяснение важности результатов встречи для ближайшего будущего; проверка того чувствует ли себя клиент достаточно хорошо и хочет ли он участвовать в беседе; 5. проверка того, не хочет ли клиент обсудить что-либо, прежде чем начнется беседа. 1. 2. 3. 4. При несовпадении мнений о степени достижения поставленных целей, в ходе обсуждения пациент и терапевт должны прийти к единой точке зрения. При этом предпочтительным остается мнение пациента. Если в ходе такого обсуждения пациент и терапевт приходят к выводу, что цель достигнута в недостаточной степени или совершенно не достигнута, необходимо провести анализ лечебного процесса. В зависимости от результатов этого анализа необходимо выбрать одну из следующих альтернативных возможностей: 41 1) продолжить проводимые терапевтические вмешательства еще некоторое время; 2) составить новый индивидуальный и общий план терапии; 3) вернуться на этап уточнения проблемы по соответствующе проблемной области. В зависимости от состояния пациента могут быть выбраны и другие варианты дальнейшего ведения пациента. Беседа может считаться оконченной, если полностью заполнена Форма Оценки Результатов Лечения и сформулирован план дальнейших действий.
