Бизюк А.П., Применение интегративного теста тревожности
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева ____________________________________________________________________________________ ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕГРАТИВНОГО ТЕСТА ТРЕВОЖНОСТИ (ИТТ) Новая медицинская технология МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева ____________________________________________________________________________________ Утверждаю Заместитель министра ___________________ А.Д. Царегородов ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕГРАТИВНОГО ТЕСТА ТРЕВОЖНОСТИ (ИТТ) Новая медицинская технология Санкт-Петербург 2005 Методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) представляет собой новую медицинскую (медико-психологическую) технологию, является оригинальным экспресс психолого-диагностическим инструментом для дифференцированной оценки и содержательной квалификации по 5 новым факторам (субшкалам) тревоги как неспецифического, сложного по генезу аффективного регулятора поведения личности и тревожности как личностно-типологической характеристики. Анализ адаптогенной и патогенной роли «тендема тревога – тревожность» позволяет уточнить механизмы терапии и оценить эффективность лечения психической дезадаптации различного происхождения. Предназначена для врачей различных специальностей и медицинских психологов. Разработана в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Авторы: канд. психол. наук А.П. Бизюк, доктор мед. наук, профессор Л.И. Вассерман, канд. мед. наук Б.В. Иовлев. Рецензенты: доктор мед. наук, профессор В.И. Курпатов (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования), доктор мед. наук, профессор Н.П. Ванчакова (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова). 4 1. Введение Тревога относится к числу фундаментальных, но наименее специфических субъективных эмоциональных состояний, постоянно наблюдаемых при различных формах патологии и предпатологии. Являясь одним из наиболее облигатных проявлений острого и хронического стресса, тревога, как известно, выполняет как защитную (мобилизующую) функцию, так и дестабилизирующую в том случае, если ее интенсивность и длительность превышают индивидуальные компенсаторные возможности личности в процессе адаптации. Тревога и тревожность – различные, но системно связанные понятия, анализировать которые следует сопряжено для того, чтобы понять их личностный смысл в реальной жизненной ситуации человека. Именно таким образом в комплексной многомерной диагностике нарушений психической адаптации исследуется патогенез формирующихся психогений и социогений, внутренней картины болезни, тенденций к саморазрушающему поведению и др. Особенно четко эти общие механизмы формирования клинической картины болезни, где тревога – тревожность играют существенную (а нередко и основополагающую) роль, прослеживаются преимущественно при невротических и неврозоподобных расстройствах соматоформного типа (F4 – МКБ-10). Универсальность тревоги как аффективного регулятора поведения заключается прежде всего в ее опосредующей значимости и включенности в другие психические феномены, поэтому позитивная диагностика этого феномена чрезвычайно важна для квалификации формирующейся клинической картины болезни при тревожнофобических (F40), других тревожных расстройствах (F.41), особенно при смешанных тревожных и депрессивных расстройствах (F41.2), при посттравматических стрессовых расстройствах (F43.1) и расстройствах адаптации (F43.2), соматоформных вегетативных расстройствах (F45.3), при соматогенных и др. нарушениях аффективного круга. Более того, тревога как эмоциональное состояние и тревожность как фундаментальная личностная характеристика, функционирования личности: специалистов, профотборе, предъявляются специальные Нарушения психической должна в спорте, анализироваться военной педагогическом требования адаптации к как и процессе многих операторской и адаптивным сложной во других сферах деятельности областях, где возможностям человека. многомерной системы приспособительных механизмов личности возникают в силу различных причин и обстоятельств, и в настоящее время одной из наиболее практически значимых задач совместной деятельности психиатров и врачей общего профиля с клиническими 5 психологами является диагностика, содержательная квалификация и комплексная коррекция состояний условно патологического типа, к которым относятся нарушения психической адаптации. Особенностью этих расстройств являются клинически слабо структурированные, нестойкие, полиморфные симптомы, не имеющие четкой нозологической принадлежности. Частота их встречаемости по данным литературы варьирует в широких пределах (22,0%-89,7%), но имеет четкую тенденцию к увеличению, прежде всего в связи с изменениями качества жизни населения в нашей стране. В их генезе, наряду с влиянием так называемых социально-стрессовых расстройств и социальной фрустрированности имеют место и личностные факторы – неумение людей самостоятельно разрешать кризисные ситуации, внутриличностные, семейные и производственные конфликты, что неизбежно приводит к хроническому стрессу и дистрессам, сопровождающимся тревожными переживаниями. Как показывают многочисленные исследования1, психическая дезадаптация у ранее психически здоровых людей проявляется чаще всего в виде неврозоподобных расстройств, среди симптомов, которых более чем в 50% случаев, выделяются тревожные, астенические состояния, нарушения активного внимания, умственной работоспособности и психической активности в целом. Клиническая диагностика состояний психической дезадаптации вызывает существенные трудности, особенно у врачей общего профиля, имеющих дело с психосоматическими и соматопсихическими расстройствами, с побочными эффектами лекарственной терапии и т.п. Эти трудности обусловлены, прежде всего, сложностью диагностики состояний тревоги, которая относится, как известно, к числу и неспецифических эмоциональных феноменов, сопровождающих различные патологические процессы, однако отличается поведенчески бедными проявлениями (как и скрытая депрессия), ее диагностика затруднена даже для специалистов – психоневрологов и психотерапевтов2. Отсюда возникает необходимость в дополнительных диагностических инструментах – психологических тестах для дифференцированной оценки тревоги и степени ее выраженности, определении личностных предикторов ее возникновения – оценки тревожности как преморбидной личностной характеристики. Все это имеет существенное значение для выработки врачебной тактики, прогноза, учета эффективности психофармако- и психотерапии. Особую роль выполняют психологические методики 1 2 Ю.А. Александровский. Пограничные состояния (руководство для врачей). – М., 1993. Б.Д. Карвасарский. Неврозы (руководство для врачей). – Л., 1980. 6 экспресс диагностики эмоциональных состояний, а частности, тревоги и тревожности при скрининговых исследованиях в связи с задачами первичной психопрофилактики для определения роли ситуационно-средовых факторов в возникновении психической дезадаптации у лиц, чья профессиональная деятельность проходит в условиях эмоционального напряжения, действия сложных климато-географических, экологических и социальных факторов. Еще раз следует подчеркнуть, что речь идет о выявлении состояния, весьма бедного поведенческими, речевыми, вегетативно-соматическими проявлениями, без четких диагностических критериев в жалобах людей, даже если они и обращаются за консультативной помощью к врачу или медицинскому психологу. Существует немало публикаций, посвященных формализованным методам диагностики тревоги, но ни одна из многих существующих шкал не позволяет, по существу, рассмотреть тревогу и тревожность как многомерные понятия, в которых, как показывает практика, сходятся не только собственно аффективные, но и другие компоненты, играющие важную роль в диагностике психической дезадаптации, и других форм патологии, в связи с чем и разработана новая методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), не имеющая аналогов в Российской Федерации и за рубежом. 1.1. Принципиально новым в разработанной методике ИТТ является экспресс диагностический медико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики. 1.2. Для получения стимульного материала – утверждений для личностного субъективного шкалирования, отражающих понятия тревога и тревожность, были использованы методы контент-анализа и экспертных оценок множества определений упомянутого состояния и свойства, выделенных из различных источников: руководств по психиатрии и психологии, специальных монографий, специальных словарей, международных классификаций болезней и ряда других специальных опросников (преимущественно клинических) для диагностики тревоги. После необходимых селективных процедур, направленных на устранение синонимичности или смысловой близости вербальных обозначений, экспертами (психиатрами и клиническими психологами) из общего перечня отображенных определений были выделены только 15 наиболее адекватных для решения поставленных задач. 1.3. Существенным элементом новизны теста (не имеющим аналогов) является его многомерность (интегративность), которая реализуется путем выделения 6 7 дополнительных компонентов (субшкал), раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния, определяемого тестом: эмоциональный дискомфорт, астенический и фобический компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценки тревоги и тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные и неоднозначные понятия, квалификация которых чрезвычайно важна для дифференцированной фармако- и психотерапии. 1.4. Наконец, впервые при разработке методики были получены нормативные данные не только для взрослой выборки, но и для подростков, что позволяет адекватно применять ИТТ у этого контингента испытуемых. 2. Показания к применению медицинской технологии Основными показаниями к использованию интегративного теста тревожности являются массовые (скрининговые, проспективные) исследования различных контингентов испытуемых – взрослых и подростков в целях первичной профилактики психической дезадаптации При этом следует учитывать, что диагностика тревоги м тревожности должна проводиться в рамках комплексного (многомерного) исследования, а анализ результатов – учитывать и другие данные клинико-психологических исследований, представленных в форме формализованной истории болезни (карты и т.п.). Такой подход позволит в полной мере использовать современные информационные технологии и вычислительную технику. В качестве относительно изолированного инструмента психологической диагностики ИТТ может эффективно использоваться при оценке эффективности психофармакотерапии и психотерапии тревожных расстройств, ибо специфика теста позволяет его применение многократно, собственно в небольшой батарее из других, близко направленных методик (для повышения общей надежности результатов). Естественно, что тест, как и большинство специализированных опросников, мотивационно строго не защищен и данные, полученные с его помощью, не могут служить полной мерой объективности в диагностическом процессе. Разумеется, в соответствии с этическими принципами психодиагностики для использования теста в диагностике желательно получение информированного согласия обследуемого1. Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. – М.-СПб.: Изд-во «Академия», 2003. 1 8 Малоконструктивно применение методики у детей младше 10-12 лет. 3. Противопоказания к применению медицинской технологии Противопоказания к применению медицинской технологии ИТТ практически не существуют, за исключением тех, что являются общими для использования и противопоказаний к применению других тестовых методик в клинической и медикопсихологической практике, например, при измененных состояниях, ажитированных формах аффективных расстройств, грубых поведенчески аномальных формах поведения, соматически тяжелых состояниях пациентов и т.п. 4. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии Материально-техническое обеспечение ИТТ, как экспресс диагностической методики (опросника) – чрезвычайно компактно: – регистрационный бланк шкалы самооценки тревоги ситуативной – СТ-С с краткой инструкцией (приложение 1); – регистрационный бланк шкалы самооценки тревоги личностной – СТ-Л с краткой инструкцией (приложение 2); – таблица №1 для перевода показателей общей тревоги (тревожности) в станайны; – таблицы №2 и №3 для перевода в станайны показателей дополнительных шкал для взрослых, юношей и девушек; – при необходимости применения ИТТ для скрининговых исследований, например, в целях первичной психопрофилактики и психогигиены необходима современная компьютерная программа, обеспечивающая возможность создания «банка» психодиагностической информации и «банка» знаний для автоматизации процесса принятия решения на основе моделирования заключений опытных специалистовэкспертов. 5. Описание медицинской технологии Для оценки уровня значимости для испытуемых 15 утверждений по шкалам самооценка тревоги – ситуационная – СТ-С и самооценка тревожности – личностная – СТЛ (приложения 1 и 2) использована традиционная для метода субъективного личностного шкалирования 4-х бальная система градаций отчетов: 0 – отсутствие данного признака, 9 два других связываются с наличием слабо и умеренно выраженных признаков (баллы 1 и 2) и последний – как чрезвычайная, с точки зрения испытуемого, степень выраженности – 3 балла. Таким образом, максимальное количество сырых баллов, которое может быть набрана по обеим шкалам ИТТ – 45. Как уже говорилось, в соответствии с теоретической основой разработки ИТТ и эмпирической целесообразностью рассматривается тревога как состояние и тревожность как личностное качество, точнее как личностно-типологическое свойство человека. Поэтому испытуемому предлагается два варианта инструкций к шкалам ИТТ: первая предполагает самооценку тревоги в настоящий момент (сегодня, сейчас), второй вариант предполагает самооценку тревожности на протяжении относительно более длительного времени, например, на протяжении последнего года. Отсюда следуют и различные формулировки градаций отчетов (см. приложения шкалы СТ-С и СТ-Л). Таким образом, методика ИТТ состоит из двух равнозначных шкал, имеющих, однако, различную направленность эмоциональной переменной – тревоги и тревожности. Обследование по обеим шкалам обычно отнимает не более 10 минут, расчет общих баллов тревоги-тревожности для СТ-Л и СТ-С – не более 2 минут. Средний фактический балл, полученный для нормативной группы из 540 практически здоровых лиц в возрасте от 22 до 55 лет равен 11,91 (стандартное отклонение – 4,58). Статистически достоверных различий для СТ-Л и СТ-С, а также отдельно для мужчин и женщин получено не было, хотя тенденцию более высокой тревожности женщин все же следует отметить, что, как известно, отмечается и в литературе. Нормативные материалы для подростков (12-15 лет – 520 человек) дали средний балл 12,88 (сигма = 5,5), однако здесь, в отличие от взрослого контингента разница средних для юношей и девушек оказалась статистически достоверной с надежностью р<0,001 (соответственно, юноши – 11,64 и девушки – 14,13 балла). В данном варианте методика предназначается для традиционной ручной обработки и рекомендуется для оценки общей характеристики тревоги-тревожности, что при лаконичности и простоте обработки делает ее полезной для использования в массовых скрининговых обследованиях при выделении группы риска, либо для многократного тестирования в лонгитюдных программах. С целью дифференцированного и детализации представления о влияниях различных компонентов самооценки испытуемого как носителя тревоги, в отношении накопленного эмпирического материала был применен метод факторного анализа, что 10 позволило в структуре 15 признаков выделить 5 факторов, интерпретируемых, как уже говорилось, в качестве вспомогательных шкал, а именно “эмоциональный дискомфорт” (ЭД), “астенический компонент тревожности" (АСТ), “фобический компонент” (ФОБ), “тревожная оценка перспективы” (ОП) и “социальная защита" (СЗ) (факторы даны в порядке убывания объяснимой дисперсии – соответственно – 2,082; 1,512; 1,459; 1,458, 1,280). Подробное описание эквивалентных им вспомогательных шкал приводится ниже. Полученные факторные нагрузки по признакам используются в качестве диагностических коэффициентов новых вспомогательных шкал, построенных на базе извлеченных факторов, что повышает диагностический потенциал теста ИТТ. Прежде всего, это усиливает информативность методики в целом, а также повышает ее надежность в принятии решения, обеспечивая тем самым высокий уровень дифференцированности значений отдельных признаков как субкомпонентов тревоги-тревожности. Таким образом оказалось возможным рассматривать психологическую структуру тревоги – тревожности в экспериментально заданных рамках. 5.1. Технология обработки данных Для обработки результатов эксперимента разработана следующая процедура: А). Из матрицы повернутых факторных нагрузок, обозначенных выше, опускались значения менее 0,5, после чего в расчет принимались только пункты, имеющие нагрузки превышающее это число. Для первой вспомогательной шкалы таких пунктов оказалось 4, для второй, третьей и четвертой – по 3, для пятой – 2. В этих пунктах концентрировалась смысловая психологическая сущность шкал. Следует учитывать, что в дальнейшем в расчетах должны использоваться лишь наиболее значимые фрагменты факторных матриц, и что суммы факторных нагрузок соответствующих вопросов по шкалам отличаются размерностью. Для обеспечения сравнимости показателей вспомогательных шкал были рассчитаны их коэффициенты редукции. Так, например, фактическое соотношение отобранных коэффициентов для шкалы «эмоциональный дискомфорт» и «астенический компонент» составляет 2567:1930 (1:0,764), для шкал «тревожная оценка перспективы» и «социальная защита» – соответственно 1988:1281 (1:0,634) и т.д. С учетом подобных пропорций факторные нагрузки на вопросы методики по соответствующим шкалам были пересчитаны таким образом, чтобы суммы их диагностических весов при ответах типа «Редко» или «Слабо выражено» составляла 1. Б). В зависимости от полученных во время обследования ответов (например, или “Редко” или “Часто” или “Почти все время” для СТ-Л), диагностический вес 11 соответствующего пункта умножался на 1, 2 или 3. Ответы типа “Совсем нет” и “Почти никогда” в расчет не принимались. В). В соответствии с объяснимой дисперсией по каждому из выделившихся факторов и накопленному нормативному материалу, размерности шкал редуцировались таким образом, чтобы их рабочий диапазон был сопоставим, а шкалы сравнимы в интраперсональном контексте. Ниже даны полученные диагностические коэффициенты для ручной обработки вспомогательных шкал (здесь и в табл. 3 и 4 для удобства устного счета приведены значения, умноженные на 100). Первое (наибольшее) число в ряду соответствует значительной выраженности признака, второе – средней, третье – слабой (см. табл.1). Таблица 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 0 0 1 25 24 ЭД 2 49 49 3 74 73 0 27 53 80 0 24 49 73 0 0 1 30 АСТ 2 61 3 0 41 29 81 58 ФОБ 2 3 0 37 74 111 0 28 56 85 1 0 37 74 110 0 32 65 98 3 0 1 0 0 57 43 СЗ 2 3 29 58 114 86 171 129 87 122 87 0 ПРИМЕЧАНИЯ: ОП 2 0 91 0 0 0 1 31 61 92 цифры, обозначающие столбцы, означают соответствующие варианты ответов: 0 – совсем нет (СТ-С); почти никогда (СТ-Л) 1 – слабо выражено (СТ-С); редко (СТ-Л) 2 – выражено (СТ-С); часто (СТ-Л) 3 – очень выражено (СТ-С); почти все время (СТ-Л) При наличии шаблона и небольших навыков устное сложение четырех, трех или двух чисел по каждой из вспомогательных шкал не представляет труда (еще раз напомним, что ответы ”Совсем нет” и “Никогда” вообще здесь не учитываются). Полученные суммы заносятся в соответствующие клетки бланка, что позволяет наглядно сравнивать представленность того или иного компонента тревожности. Для стандартизации результатов предусмотрен перевод сырых значений шкалы общей тревожности и вспомогательных шкал в значения шкалы станайнов. 12 Таблица 2 Перевод в станайны показателя общей тревожности Станайны Сырые баллы Взрослые и юноши 6 и менее 7-8 9 10-11 12-14 16-18 19-22 23-26 27 и более 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Девушки 6 и менее 7-8 9-10 11-12 13-16 17-21 22-25 26-30 31 и более Таблица 3 Перевод в станайны показателей вспомогательных шкал для взрослых и юношей Станайны ЭД 34 и менее 35-48 49-62 63-76 77-100 102-137 138-173 174-209 210 и более 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Суммы диагностических коэффициентов АСТ ФОБ ОП 26 и менее 13 и менее 44 и менее 27-36 14-19 45-62 37-47 20-24 63-80 48-57 25-29 81-97 58-82 30-54 98-122 83-122 55-99 123-155 123-161 100-144 156-187 162-201 145-188 188-219 201 и более 189 и более 220 и более СЗ 50 и менее 51-70 71-90 91-110 111-135 136-165 166-195 196-225 226 и более Таблица 4 Перевод в станайны показателей вспомогательных шкал для девушек Станайны 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ЭД 42 и менее 43-58 59-75 76-92 93-117 118-150 151-183 184-217 218 и более Суммы диагностических коэффициентов АСТ ФОБ ОП 31 и менее 16 и менее 53 и менее 32-44 17-23 54-75 45-57 24-29 63-97 58-70 30-36 98-118 71-95 37-61 119-143 96-132 62-104 144-172 133-169 105-148 173-200 170-206 149-191 201-228 207 и более 192 и более 229 и более СЗ 60 и менее 61-85 71-109 110-134 135-159 160-184 185-210 211-235 236 и более 13 Пример обработки бланка СТ-Л для взрослого мужчины: Никогда 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Редко Х Х Часто Почти всегда Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Общий балл тревожности – 23, что при переводе в шкалу станайнов для нашего случая соответствует 8 стандартным баллам, т. е. высокому уровню выраженности этого качества. ЭД 25 + 24 + 0 + 24 = 73 (4 ст.) АСТ 61 + 41 + 58 = 160 (7 ст.) ФОБ 111 + 58 + 0 = 167 (8 ст.) ОП 74 + б5 + 92 = 231 (9 ст.) СЗ 114 + 43 = 157 (6 cт.) В структуре личностной тревожности у данного испытуемого доминирует тревожная оценка перспективы, не влияющая существенно на его эмоциональный тонус. 5.2. Шкалы методики Общая структура шкал методики определялась, как уже говорилось, результатами факторного анализа Исключением из правила явилась первая шкала, показатель которой напрямую рассчитывался из величины баллов, набранных испытуемым при обследовании. Следует учесть, что оценка по шкале общей тревоги ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню тревожности, равная 4,5 или 6 станайнам соответствует нормальному уровню, а оценка от 7 станайнов и выше свидетельствует о высоком уровне тревожности, о наличии дезадаптации как в интер- или интраиндивидуальных отношениях, так и о наличии дисгармонии со средой в целом. Расчет оценок в станайнах на основании сырых оценок шкал производился по известной в психометрии процедуре1. Это интегральный 1 А. Анастази. Психологическое тестирование. – М., 1982. 14 показатель, с которого целесообразно начинать качественное оценивание испытуемого и которым в ряде случаев можно и ограничиться, если его величина оказывается очевидно ниже средней, а сам испытуемый не вызывает подозрения с клинической точки зрения. С другой стороны, при наличии повышения общей тревожности возникает заинтересованность в анализе ее структуры и идентификации компонента, за счет которого возникла девиация. Встречается небольшой процент лиц, имеющих незначительное повышение показателя одной из вспомогательных шкал, которое из-за специфического баланса показателей остальных субшкал практически не сказывается на общем уровне тревожности. Первой по величине объяснимой дисперсии среди вспомогательных шкал выступила шкала, интерпретируемая как “эмоциональный дискомфорт” (ЭД). Наибольшие факторные нагрузки в этой шкале легли на вопросы, смысл которых напрямую или косвенно связан с наличием эмоциональных расстройств, сниженным эмоциональном фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации. В этой шкале, как и в описанных ниже, в “образовании” показателя играют роль факторные веса всех 15 утверждений, но пропорционально их положительному или отрицательному вкладу, выделенному на основании эмпирических исследований. Второй по значению вспомогательной шкалой оказалась шкала “астенического компонента тревожности” (АСТ). Факторные нагрузки по которой и опыт общения с лицами, имеющими по ней повышенные показатели, свидетельствуют о преобладании в структуре тревожности усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости. Следующей по удельному весу, но не по психологической значимости является вспомогательная шкала, получившая название “фобический компонент” (ФОБ), отражающая наиболее специфический фактор в структуре тревоги-тревожности. В картине эмоционального фона испытуемых с пиком по данной шкале преобладают ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. Такие лица не всегда могут сформулировать источник своих тревог и в беседе апеллируют главным образом к феноменологии “хронических” страхов, периодически возрастающих в зависимости от внутреннего состояния или обострения внешней ситуации. Четвертая вспомогательная шкала – “тревожной оценки перспективы” (ОП) тесно связана с предыдущей, но здесь совершенно отчетливо прослеживается проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущем на фоне 15 повышенной эмоциональной чувствительности. Если шкалы ЭД и АСТ можно рассматривать как неспецифические, фоновые, то последние две шкалы, по-видимому, собственно и представляют тревогу-тревожность в ее специфике. Последняя, пятая шкала, в силу своих основных факторных нагрузок была интерпретирована как “социальные реакции защиты” (СЗ), что связывалось с основными проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с попытками испытуемого рассматривать социальную среду как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе. Любопытно. что формулировка утверждения об ощущении именно непонятной угрозы в фактор, служащий основой данной шкалы, вошла с отрицательным значением, равно, как отрицалась и фоновое состояние напряженности. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на то, что перечисленные вспомогательные шкалы рассматриваются как автономные в силу их произвольно-математического происхождения, практически они являются взаимодополняющими и психологически являют лишь разные стороны одного и того же психического явления, отличающегося у разных лиц балансом представленных компонентов. 5.3. Надежность и валидность методики Специальных исследований, подтверждающих надежность (воспроизводимость) предлагаемого теста по шкале СТ-С не предусматривалось, прежде всего потому, что традиционные процедуры, направленные на получение соответствующих характеристик, ориентированы на психологически более устойчивые феномены, чем тревога, подвижность уровней которых как раз и являлась одной из основных целей разработки теста, а сознательная краткость и избранность формулировок, обеспечивающие практическую эффективность скрининговых исследований делали невозможным проведение исследований по параллельным формам теста методом расщепления. Что касается определения надежности воспроизводимости результатов шкалы СТ-Л, изменения то есть определения степени тревожности как преимущественно личностной составляющей, то практический опыт использования теста в проспективных исследованиях показывает, что согласованность результатов по шкале СТ-Л весьма высокая и отражает так называемое “теоретическое ожидание“. Содержательная валидность теста обеспечивалась моделированием экспертного согласия еще в процессе подготовки теста, поскольку основным материалом содержания формулировок утверждений, как уже указывалось, являлись результаты контент-анализа многочисленных литературных источников, авторы которых предметно занимались исследованием данного психического феномена. 16 Проверка эмпирической корреляционными соотношениями валидности, между связанной, проверяемым главным тестом и образом, с результатами исследований с помощью других методик, позволяющих оценивать исследуемые качества, показала следующие результаты. Параллельные исследования по СТ и 16-факторному опроснику Кеттелла продемонстрировали корреляцию на уровне r= + 0,43 (p<0,01) показателя шкалы общей тревожности и фактора “О” (уверенность в себе – тревожность), причем близкие к такого же уровня значимости корреляции с этим же фактором показали и все вспомогательные шкалы ИТТ (ЭД, АСТ, ФОБ, ОП и СЗ). Кроме того, выявилась отрицательная корреляция шкалы АСТ с фактором QЗ (низкий самоконтроль – высокий самоконтроль или низкая интеграция чувства “Я” – высокая интеграция) r= – 0,406 (р<0,01). Остальные шкалы также имели достаточно отчетливую отрицательную связь с показателем фактора Q3, но не достигшую уровня статистической достоверности. Подобные же на уровне выраженной тенденции отрицательные корреляции продемонстрировали все вспомогательные шкалы и с фактором “С” (эмоциональная неустойчивость – эмоциональная устойчивость или низкая сила “эго” – высокая сила “эго”). Определенный интерес с точки зрения эмпирической валидности представляет и связь шкалы ОП с фактором Q4 (раccлабленность – напряженность) (r= + 0,36; р<0,05), что свидетельствует о наличии общих корней тревожной оценки перспективы в ее содержательном значении по методике СТ и мотивационной неудовлетворенностью, репрезентируемой фактором Q4 теста Кеттелла. В корреляционной матрице методик СТ и 16 РF обнаружилась еще одна корреляционная зависимость, подтверждающая эмпирическую валидность выделенных шкал – это положительная связь шкалы ЭД с фактором “L” (доверчивость – подозрительность), отражающим, главным образом, настороженно-эмоциональное отношение к людям (г = + 0.387; р<0,01). В процессе разработки методика использовалась при изучении особенностей психологической адаптации участников отечественных антарктических экспедиций на ряде полярных станций, а также в период их транспортировки на Шестой континент и обратно. При этом проводились параллельные ежемесячные (иногда через два месяца) исследования эмоционального состояния с помощью блока психологических методик, в число которых входили СТ и широко известная личностная шкала проявлений тревоги J. Тауlоr. Этот материал послужил дополнительным основанием для суждения о концептуальной валидности рассматриваемого метода. Прежде всего, наблюдалось общее, практически синхронное, совпадение профиля кривых динамики оценки тревожности по 17 обеим методикам, отражающим один и тот же процесс эмоционального приспособления к экстремальным условиям как на уровне включения в специфическую природную среду, так и необычные социально-психологические условия, свойственные подобным экспедициям. С другой стороны, результат частного анализа изменения основной и вспомогательных шкал методики СТ и их пики полностью соответствуют ситуации, характеризовавшейся психологическим напряжением и спецификой различных этапов зимовки, ранее отписанных в литературе и наблюдаемых врачами экспедиций (первый месяц работы, вершина полярной ночи, период выхода судов за отзимовавшей партией и т.д.). При этом эмоциональная реактивность определялась как особенностями личностносредового взаимодействия, так и фоном интерперсонального взаимодействия. Для подтверждения общей чувствительности методики к специфическим личностным особенностям, предрасполагающим или включающим в себя тревожность как один из основных компонентов клинико-психологического статуса, было проведено сравнительное исследование практически здоровых лиц и группы больных с различными формами неврозов и неврозоподобных расстройств с клинически подтвержденными диагнозами и наличием в структуре расстройств тревожного компонента. Исследования показали, что общий уровень самооценки изучаемых свойств среди группы больных статистически значимо отличается от контрольной – средний показатель ситуативной тревожности у них составил 20,0, а личностной 26,8 балла. (в обоих случаях достоверность различий с р<0,001), что может свидетельствовать и о способности методики улавливать многокомпонентного более общие (системного) характеристики образования, адаптивности человека биопсихосоциального по как своей сущности. В связи с задачами практической апробации методика ИТТ была включена в программу скринингового исследования педагогов общеобразовательных школ Челябинска в целях первичной психопрофилактики. Обследовано 7300 педагогов с помощью формализованных анкет, опросников и различных медико-психологических тестов. У 89% отмечались нарушения здоровья уровня “группы риска”, т.е. выявлялись признаки психической дезадаптации, у 43% выявлены нарушения уровня повышенного риска или начальных проявлений болезни. Среди них с признаками неврозов – 60%, патологии сердечно-сосудистой системы – 34 7%, сосудов головного мозга – 38,2%, пищеварительного тракта – 28,6% и др. У большинства из обследованных педагогов группы повышенного риска отмечались неврозоподобные расстройства в виде тревоги, астении, снижения настроения и работоспособности. 18 Исследование особенностей и уровня тревожности с помощью методики Ч. Спилбергера1 проведено у 349 педагогов, выявлены в среднем достоверно высокие уровни ситуативной и личностной тревожности (соответственно 49,35,4 балла и 47,05,9 баллов) при высоком уровне их взаимной корреляции. Для уточнения структуры тревожности была выделена репрезентативная группа из 86 человек с высокими показателями уровня тревожности. Эта группа была обследована с помощью теста ИТТ. Средние показатели субшкал ИТТ (в станайнах) представлены в табл. 5. Таблица 5 Шкалы 1. Эмоциональный дискомфорт 2. Астенический компонент 3. Фобический компонент 4. Тревожная оценка перспектив 5. Социальная защита Общий уровень Станайны СТ-С 4,02,5 5,42,3 5,12,2 6.21,9 5,21,7 5,32,4 СТ-Л 7,31,2 7,51,3 6,41,8 7,81,2 5,91,6 7,61,3 Из таблицы видно, что здесь преобладает личностная тревожность, в особенности тревожная оценка перспектив. Это прослеживается и в оценке ситуативной тревоги. Характерно, что факторная структура личностной тревожности определяется также эмоциональным дискомфортом и астеническими нарушениями. Полученные данные на высоком статистическом уровне коррелируют с результатами тестирования по методике 16-РF Кеттелла и шкалой актуальной ригидности Томского опросника психической ригидности2. Коротко обобщая эти данные, можно утверждать, что содержательный характер тревожных расстройств у педагогов общеобразовательных школ, а именно у представителей группы высокого риска психической дезадаптации, определяется главным образом спецификой переработки личностных конфликтов вследствие нарушений личностно-средового взаимодействия. Отсюда следует, что в комплексной коррекции указанных состояний важное место наряду с психотерапией должен занять и социальнопсихологический тренинг личностного роста, коммуникативности и преодоления О.П. Елисеев. Конструктивная психология и типология личности. 1994. Г.В. Залевский. Дифференциально-диагностическая оценка психической ригидности при основных нервнопсихических расстройствах: Методические рекомендации АМН СССР. – Томск, 1987. 1 2 19 конфликтных ситуаций как наиболее адекватный способ повышения социальной компетентности личности. Следует отметить, что в указанных исследованиях применялась разработанная компьютерная версия ИТТ, что позволило не только существенно повысить эффективность самого исследования, но и создать “банк” психодиагностической информации по комплексу клинических и медико-психологических характеристик. Последнее обстоятельство позволит проследить динамику состояния испытуемых в процессе психо- и социотерапии. Таким образом, представленная методика оценки тревоги и тревожности в виде теста ИТТ может быть рекомендована в качестве вспомогательного инструмента для индивидуальных исследований уровня психической дезадаптации, а также для анализа основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние испытуемого. При этом целесообразно, чтобы данный инструмент использовался в комплексе с другими методиками оценки эмоциональных состояний, в частности уровня невротизации, депрессии и др. В зависимости от особенностей исследования и доступности экспериментатору персонального компьютера возможны как ручная, так и машинная обработка результатов. ИТТ продемонстрировал удовлетворительный уровень чувствительности к наличию невротических и неврозоподобных расстройств и объективно обусловленных колебаний аффективности. Дальнейшая работа по совершенствованию методики оценки тревожности связана с уточнением возрастных и социальных (в широком плане) норм основной и вспомогательных шкал. Наряду с использованием ИТТ в целях индивидуальной диагностики тревожности в клинике пограничных нервно-психических, психосоматических расстройств, тест, как показал опыт адаптации, может широко использоваться в батарее других методик при скрининговых психопрофилактических исследованиях с созданием “банка” психодиагностической информации на основе ПК, в том числе в связи с задачами профотбора. 6. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения При использовании методики ИТТ каких-либо осложнений не возникает. 20 7. Эффективность использования медицинской технологии Высокая эффективность методики ИТТ как новой медицинской технологии определяется строгой научной обоснованностью ее разработки, большим материалом исследований: свыше 1000 человек нормативной выработки, невротическими неврозоподобными, психосоматическими расстройствами, контингент – риска участники и полярных 600 больных с соматопсихическими экспедиций и др. Сравнительные исследования с применением других методик для оценки тревоги показал высокие %% совпадения заключений, однако методика ИТТ позволяет давать дифференцированную оценку уровневых и содержательных характеристик тревоги и тревожности по 5 дополнительным шкалам. Особенно эффективной эта новая медицинская технология оказалась при оценке динамики лечения больных с применением психофармако- и психотерапии (в разных клинически и патогенетически обоснованных ситуациях. В частности, при обследовании с помощью ИТТ 120 больных неврозами с паническими тревожными расстройствами1 показано, что динамика и общих показателей обеих шкал ИТТ, и 5 дополнительных субшкал весьма отчетливо положительная, особенно при оценке ситуативной тревоги. Личностная тревожность в ряде своих компонентов остается более ригидной. Вместе с тем дифференцированные оценки по субшкалам СТ-Л позволяют выделить критерии для более глубокой и целенаправленной личностно ориентированной психотерапии, например при относительно высоких показателях таких субшкал как “тревожная оценка перспектив” или “социальные реакции защиты”. Таким образом, медико-социальная эффективность новой информационной технологии – методики ИТТ заключается в ее сугубо экспресс диагностической форме, высокой валидности и надежности, практической незаменимости при выявлении клиникопсихологической структуры не только тревоги, но и тревожности как устойчивой личностно-типологической характеристики. Методика может применяться многократно, легко компьютеризируется, доступна для применения врачами общей практики, психологами любой специализации, педагогами, специалистами по отбору кадров (включая силовые ведомства). Ее применение существенно экономит время для уточнения уровня и специфики тревожных расстройств. Определить экономическую эффективность ИТТ показателях не представляется возможным. 1 С.В. Полторак, М.В. Фурсова. Вестник ПСТ. – 2005. – №13. – С.35-44. в реальных цифровых 21 Приложение 1 Регистрационный бланк шкалы СТ-С ИТТ шкала СТ-С Фамилия, И.О.____________________________Возраст_______________ Дата_____________ Место обследования___________________________ Ниже Вам предложены несколько утверждений, касающихся Вашего эмоционального состояния. В отношении каждого из них нужно решить – насколько данное состояние выражено именно СЕЙЧАС, В ДАННЫЙ МОМЕНТ, СЕГОДНЯ. В зависимости от этого поставьте “+” в одну из четырех граф. Совсем нет Слабо выражено Выражено Очень выражено 1. Я нахожусь в напряжении 2. Я расстроен 3. Я тревожусь о будущем 4. Я нервничаю 5. Я озабочен 6. Я возбужден 7. Я ощущаю непонятную угрозу 8. Я быстро устаю 9. Я не уверен в себе 10. Я избегаю любых конфликтов 11. Я легко прихожу в замешательство 12. Я ощущаю свою бесполезность 13. Я плохо сплю 14. Я ощущаю себя утомленным 15. Я эмоционально чувствителен Сырые баллы Станайны Общий показатель ЭД Сырые баллы Станайны АСТ ФОБ ОП СЗ 22 Приложение 2 Регистрационный бланк шкалы СТ-Л ИТТ шкала СТ-Л Фамилия, И.О.____________________________Возраст_______________ Дата_____________ Место обследования___________________________ Ниже Вам предложены несколько утверждений, касающихся Вашего эмоционального состояния. В отношении каждого из них нужно решить – КАК ЧАСТО на протяжении последнего времени (например, на протяжении последнего года) Вы его испытывали. В зависимости от этого поставьте “+” в одну из четырех граф. Почти никогда Редко Часто Почти все время 1. Я находился в напряжении 2. Я расстраивался 3. Я тревожился о будущем 4. Я нервничал 5. Я бывал озабочен 6. Я бывал возбужден 7. Я ощущал непонятную угрозу 8. Я быстро уставал 9. Я бывал не уверен в себе 10. Я избегал любых конфликтов 11. Я легко приходил в замешательство 12. Я ощущал свою бесполезность 13. Я плохо спал 14. Я ощущал себя утомленным 15. Я бывал эмоционально чувствителен Сырые баллы Станайны Общий показатель ЭД Сырые баллы Станайны АСТ ФОБ ОП СЗ 23 СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение .....................................................................................................................................4 2. Показания к применению медицинской технологии .............................................................7 3. Противопоказания к применению медицинской технологии ...............................................8 4. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии .....................................8 5. Описание медицинской технологии ........................................................................................8 6. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения ....................................................................................................................................19 7. Эффективность использования медицинской технологии .................................................20 Приложение 1 ...........................................................................................................................21 Приложение 2 ...........................................................................................................................22
