Шишкин Сергей Владимирович
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.314-089-085.276:577.1 Шишкин Сергей Владимирович КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ УДАЛЕНИИ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ 14.00.21 - «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор ЧЕРГЕШТОВ Юрий Иосифович ВАВИЛОВА Татьяна Павловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава член-корреспондент Российской Академии Медицинских Наук, доктор медицинских наук, профессор Морозов Сергей Георгиевич ГУ НИИ Биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН Ведущее учреждение: ФГОУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" Защита состоится « » 2008 года в « » часов, на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу г. Москва, ул. Вучетича, д.10а Автореферат разослан «___»___________________ 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 2 Общая характеристика работы Актуальность исследования В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии операция удаления третьих моляров является обычной процедурой (Sands T., et al., 1993; Hattab F.N, Abu Alhaija E.S.J., 1999; Knutsson K., et al., 1996). Вместе с тем, данная манипуляция зачастую становится сложной хирургической операцией, которая травмирует окружающие зубы и ткани полости рта (Румянцев Ю.М., 1977). Возникающий дефект костной ткани после удаления третьих моляров, особенно на нижней челюсти, характеризуется длительным периодом заживления и замещения дефекта костной тканью (Kugelberg C.F., 1990, Quee Т.А. et al., 1985, Kan К.W., et al., 2002). Статистические данные показывают, что в практике удаления третьих моляров послеоперационные осложнения встречаются чаще (20%), чем в ходе операции (18%) (Sands T., et al., 1993; Phillips C.,et al., 2003). Они увеличиваются до 65% у лиц старше 45 лет (Bruce R.A., et al., 1980; Krimmel М., Reinert S., 2000; Rothamel D., et al., 2006). В течение трех-семи дней после удаления третьих моляров больной отмечает ухудшение общего и местного статуса (Savin J., Ogden G.R.., 1997; Ruta D.A. et al., 2000; Phillips C.,et al., 2003). Более 65 % пациентов в послеоперационном периоде испытывают болевые ощущения, ограничение движения нижней челюсти, нарушение жевания и психологический дискомфорт (Song F, et al., 1997; McGrath C., Bedi R. A., 1999; Goodey R.D. et al., 2000), что связано с луночковым кровотечением, тризмом челюстей, альвеолитами, развитием инфекции, а также повреждениями нервных стволов и рядом стоящих зубов (Васильев Г.А., 1973; Федяев И.М. с соавт., 1986; Blackburn C.W., Bramley P.A., 1989). Более редко встречаются прободение верхнечелюстного синуса, отлом бугров верхней челюсти, перелом нижней челюсти (Goldberg М., 2003). Анализ литературы показывает, что проблеме профилактики послеоперационных воспалительных осложнений при удалении третьих 3 моляров уделяется недостаточно противовоспалительные препараты, внимания. применяемые Антибактериальные после и хирургических вмешательств, не всегда достаточно эффективны и многие из них отрицательно влияют на иммунный статус организма (Pogrel M.A., et al., 2004; O’Riordan B.C., 2004; Renton Т., et al., 2004). На фоне проводимой лекарственной терапии в полости рта развиваются стоматиты, гингивиты, глосситы, афты, эрозии и др. (Барер Г.М. с соавт., 1999). Также следует отметить очевидный рост аллергизации населения. Все это требует поиска новых подходов к профилактике и терапии послеоперационных осложнений. Одним из которых и является антигомотоксическая терапия, основанная на использовании комплексных гомеопатических препаратов (Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., 1998; Зорян А.В., 2004; Зорян Е.В., 2005). Цель настоящего исследования: Обосновать применение комплексных гомеопатических препаратов до и после удаления третьих моляров для ускорения заживления раневого дефекта и профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Задачи: 1. Изучить влияние комплексных гомеопатических препаратов на активность ферментов, катализирующих фосфорно-кальциевый обмен и катаболизм белков в костной ткани крыс при травматическом повреждении челюстей в эксперименте. 2. Оценить состояние тканей в области операционной раны после удаления третьих моляров пациентов, получавших антигомотоксическую терапию. 3. Исследовать в смешанной слюне пациентов, получающих комплексные гомеопатические препараты, активность супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, количество интерлейкинов -1β и 6, цистатина С, тканевых ингибиторов матриксных 4 металлопротеиназ -1, проферментов матриксных металлопротеиназ-1 в послеоперационном периоде при удалении третьих моляров. 4. Сравнить показатели смешанной слюны, отражающих изменения в гомеостазе полости рта в группах пациентов с интактным пародонтом и перикоронитом, получающих антибиотикотерапию и комплексные гомеопатические препараты. Научная новизна Впервые в эксперименте и в клинической практике проведён анализ эффективности применения комплексных гомеопатических препаратов при удалении третьих моляров с целью профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Впервые исследованы показатели смешанной слюны у пациентов с перикоронитом и выявлены изменения в активности супероксиддисмутазы, количества профермента матриксных металлопротеиназ-1, интерлейкинов-1β и –6, ингибиторов протеиназ – цистатина С и тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ. На основании клинико-биохимического исследования разработан алгоритм обследования и лечения пациентов в до и послеоперационном периоде при удалении третьих моляров. Показано положительное влияние комплекса гомеопатических препаратов «Траумель С» и «Лимфомиозот» на течение послеоперационного периода у пациентов как с интактным пародонтом, так и в случае развития перикоронита. Практическая значимость работы Данные экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать при удалении третьих моляров, включать в план предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде назначение комплекса гомеопатических препаратов «Траумель С» и «Лимфомиозот» пациентам как при неизменённом состоянии тканей пародонта в области удаляемого зуба, так и в случае развития перикоронита. 5 Проведенная работа позволила определить приоритетные направления в исследовании в оценке состояния тканей полости рта и эффективности применяемой терапии в послеоперационном периоде. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности хирургов- стоматологов. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Количество ТИМП-1 и проММП-1, активность кислой и щелочной фосфатаз в костной ткани верхней и нижней челюстей крыс различно в норме и эти отличия сохраняются в процессе восстановления дефектов. 2. Экспериментальные исследования, проводимые на крысах показали, что вводимые антигомотоксические вещества, как и антибиотики оказывали более выраженное действие к 7 дню опыта., а к 14 дню эксперимента исследованные метаболические процессы в костной ткани альвеолярных отростков челюстей обеих групп животных были сопоставимы между собой и приближались к физиологическим. 3. При введении гомеопатических средств, а именно препарата «Траумель С» перед оперативным вмешательством и препарата «Лимфомиозот» в послеоперационном периоде при удалении третьих моляров у пациентов наблюдаются менее выраженные воспалительные явления в области дефекта как на нижней челюсти, так и на верхней. 4. Антигомотоксическая терапия, назначаемая в пред- и послеоперационный периоды может применяться в качестве альтернативы антибиотикотерапии при удалении третьих моляров с интактным пародонтом, а при воспалительных явлениях в ретромолярной области оправдано назначение пациентам противовоспалительных и антибактериальных препаратов в сочетании с комплексными гомеопатическими средствами. Внедрение результатов исследования 6 Результаты исследования внедрены в практическую деятельность поликлиники взрослого отделения хирургической стоматологии на базе стоматологического комплекса МГМСУ, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, биохимии МГМСУ. Личный вклад Автором лично выбрана тема и инициировано проведение данной работы, организованно выполнение всех исследовательских экспериментальных изысканий, определены методы исследования и этапы выполнения. Автором обследованы 81 пациент, у которых было удалено 103 третьих моляра. препаратов в Им случае разработана оперативного схема назначения вмешательства. гомеопатических Проведён анализ полученных результатов, сделаны научные выводы. Апробация работы Результаты исследования докладывались на Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007), на 8-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», РУДН (Москва, 2007), на 8-ом Международном Европейском симпозиуме по слюне (8th European Symposium on Saliva, Egmond aan Zee, Netherlands, 2008), на заседаниях кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, биохимии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 публикации в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ. 7 Объём и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, глав собственных исследований и обсуждения результатов исследования; выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников, который включает 280 источников, из них 83 источника отечественных авторов и 197 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 11 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Все исследования проводились в два этапа. На первом этапе в эксперименте изучалось влияние комплексных гомеопатических препаратов на метаболические процессы в костной ткани крыс после удаления моляров. Эксперимент проводился на 80 белых крысах-самцах, одного возраста с массой тела 400 гр. Контролем служили интактные крысы (n=20). Животным трёх опытных групп (по 20 крыс в каждой) под эфирным наркозом проводилось удаление моляров на правой половине верхней челюсти (ВЧ) и нижней челюсти (НЧ). Перед оперативным вмешательством осуществлялась премедикация животных всех опытных групп седативным препаратом «Ветранквил» в дозе 0,0175 мл 1%-го раствора на 1г веса животного. Операцию удаления моляров проводили под эфирным наркозом. Крысам II и III опытных групп за 30 минут до удаления в переходную складку в области планируемого удаления зуба вводили 0,02 мл раствора гомеопатического препарата «Траумель–С». В течение 3 дней после операции крысам I опытной группы внутрь per os вводилась эмульсия препарата «Амоксиклав» в дозе 4 мг на 1 кг массы животного 3 раза/сут. Крысам II опытной группы в течение 3 дней вводили 8 внутрь per os по 0,5 мл водного раствора капель гомеопатического препарата «Лимфомиозот» 3 раза/сут, а животным III опытной группы данный препарат вводили в течение 6 дней. Хирургическое лечение пациентов проводилось в амбулаторных условиях взрослого хирургического отделения стоматологического комплекса МГМСУ. Обследован 81 пациент, у которых по показаниям и с их согласия общепринятыми методами удалялись третьи моляры. Большая часть пациентов была в возрасте от 20 до 30 лет. В исследовании участвовали две группы пациентов: I-ая группа в послеоперационном периоде получала стандартную антибиотикотерапию, которая состояла из приёма препарата «Амоксиклав» в дозе 625 мг х 3 раза/сут на протяжении 3-х дней. Пациентам II-ой группы за 20 минут до анестезии вводили раствор гомеопатического препарата «Траумель С» 2,2 мл в виде инъекции в переходную складку в область зуба, предполагаемого для удаления, а в послеоперационном периоде назначался препарат «Лимфомиозот» перорально по 10 капель х 3 раза/сут на протяжении 3-х дней. Из общего числа обследованных 21 человек обратился в амбулаторную клинику с симптомами развившегося перикоронита. Все пациенты с перикоронитом по характеру медикаментозного лечения были также поделены на две группы: одна группа (n=12) получала стандартную терапию препаратами «Амоксиклав» с нестероидным противовоспалительным средством «Кетанов», а пациентам другой группы (n=9) до оперативного вмешательства в область планируемого удаления за 20 минут до анестезии в переходную складку вводили 2,2 мл препарата «Траумель С», а после удаления третьего моляра назначался препарат «Кетанов» в дозе 10 мг в комплексе с гомеопатическими препаратами «Лимфомиозот» 10 капель х 3 раза/сут в течение 6 дней, а также на 3-й день инъекционно вводился «Траумель С» 2,2 мл. Методы исследования Животных декапитировали на 7-ой и 14-ый дни опыта под эфирным наркозом с соблюдением правил эвтаназии, согласно Хельсинкской 9 декларации о гуманном отношении к животным. Эти сроки забоя были выбраны с учётом, что на 7 сутки с момента повреждения целостности альвеолярных отростков челюстей происходит созревание грануляционной ткани, а на 14 день формирование костно-хрящевых балочек и фиброзного рубца (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). У крыс контрольной группы выделяли костные фрагменты интактных альвеолярных отростков ВЧ и НЧ в области моляров, а у крыс опытных групп фрагменты альвеолярных отростков в области оперативного вмешательства. Очищенную от мягких тканей кость растирали в фарфоровой ступке с кварцевым песком на холоду в соотношении 1:1. Растворимые белки экстрагировали 0,5 М раствором NaCl в соотношении 1 : 10. Полученные гомогенаты центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин и в экстрактах костной ткани челюстей спектрофотометрическим методом исследовали содержание общего белка и активность щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ). Иммуноферментным методом содержание профермента матриксной металлопротеиназы -1 (проММП-1), тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ТИМП-1). Активность ферментов выражали в МЕ/г белка, а содержание проММП-1 и ТИМП-1 в нг/мг белка. У пациентов обеих групп до и через 3 и 7 дней после оперативного вмешательства собирали смешанную слюну (СС) без стимуляции, путём сплёвывания в пробирку в течение 5 минут. Образцы хранили на холоду при t=- 20°С, затем размораживали и подвергали центрифугированию при 3000 об/мин в течение 15 мин. В надосадочной жидкости СС определяли активность супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГПО), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), ЩФ и КФ. Активность ферментов смешанной слюны выражали в МЕ/л. Также в слюне иммуноферментным методом определяли содержание интерлейкинов -1β и -6 (пг/мл), проММП-1, ТИМП-1 и цистатина С (нг/мл). 10 Результаты клинического и лабораторного обследования были обработаны статистически на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica», версия 6,0 компании Stat Soft Inc. Определяли среднюю арифметическую ошибку - М, ошибку средней арифметической m. Достоверность различий между средними величинами определяли по критерию Стьюдента при Р < 0,05. Нормальность распределения величин анализируемых признаков и сравнение относительных величин производили с использованием критерия χ². РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.1. Экспериментальные исследования Осмотр операционной раны на второй и последующий дни у крыс всех опытных групп не выявил отёка ткани, кровоточивости и других признаков воспаления. К 7-му дню на альвеолярном отростке сохранялся овальный дефект, покрытый тонким слоем эпителия неравномерной толщины. На 14 день эксперимента в области раневой поверхности имелся незначительный дефект, покрытый равномерным слоем эпителия, отсутствовали признаки воспаления и наблюдалось органотипическое заживление раны. Не обнаружено принципиальных внешних отличий в образовании рубца и эпителизации раны в условиях применения антибиотиков и комплексных гомеопатических препаратов независимо от длительности их применения. Исследования количества ТИМП-1 и проММП-1 на 7-ой день эксперимента в костной ткани ВЧ показало, что содержание этих белков достоверно снизилось, и это понижение было более значимым у крыс II и III групп, которым вводили гомеопатические препараты. Это понижение сохранялось и на 14-ый день опыта (рис. 1 и 2). Таким образом, восстановление дефекта костной ткани ВЧ после травмы протекало на фоне уменьшения количества белков, участвующих в протеолизе, что может быть связано либо с подавлением синтеза ТИМП-1 и проММП-1, либо с повышенным образованием комплексов между протеиназами и их ингибиторами. 11 350 300 250 200 7 дней 150 14 дней 100 50 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 1. Количество ТИМП -1 (нг/мг белка) в костной ткани верхней челюсти крыс после удаления моляров 2 1,5 7 дней 1 14 дней 0,5 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 2. Количество проММП-1-1 (нг/мг белка) в костной ткани верхней челюсти крыс после удаления моляров Напротив, в костной ткани НЧ содержание ТИМП-1 и проММП-1 достоверно возрастало на 7-ой день после операции во всех опытных группах (рис. 3 и 4). Это увеличение было менее выражено у крыс, получавших «Амоксиклав». 600 500 400 7 дней 300 14 дней 200 100 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 3. Количество ТИМП -1 (нг/мг белка) в костной ткани нижней челюсти крыс после удаления моляров 12 2,5 2 1,5 7 дней 1 14 дней 0,5 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 4. Количество проММП -1 (нг/мг белка) в костной ткани нижней челюсти крыс после удаления моляров На фоне введения комплексных гомеопатических препаратов «Траумель С» и «Лимфомиозот» у крыс на 7-ой день опыта выявлялись различные изменения в количестве ТИМП-1 и проММП-1 костной ткани НЧ по отношению к группе животных, получающих «Амоксиклав». К 14-му дню у крыс II-ой и III–ей опытных групп процесс распада белков и его регуляция приближались к значениям контрольной группы. У животных I группы, которым вводили антибиотики, количество ТИМП-1 в НЧ превалировало над содержанием проММП-1 и оно было достоверно выше (р>0,05) по отношению к значениям контрольной, II-й и III–й опытных групп. Исследования активности ферментов, участвующих в отщеплении неорганического фосфата, в экстрактах костной ткани крыс, показали, что активность КФ значительно ниже, чем ЩФ. В костной ткани интактных крыс ВЧ активность обеих фосфатаз была выше по сравнению с показателями НЧ. На 7-ой день эксперимента в костной ткани ВЧ активность ЩФ у крыс Iой опытной группы увеличилась в 3 раза, а КФ вдвое. В эти сроки у животных II и III опытных групп активность ЩФ в ВЧ также достоверно выросла, а КФ недостоверно снизилась (р>0,05). На 14 день опыта активность обеих фосфатаз у крыс I-ой группы в ВЧ достоверно понизилась, но активность ЩФ оставалась достоверно выше по отношению к контролю, а активность КФ приблизилась к физиологическим значениям. В костной ткани ВЧ крыс II и III опытных групп, напротив, активность ЩФ ещё более увеличивалась, а КФ приближалась к значениям контроля (рис.5 и 6). 13 40 35 30 25 20 7 дней 15 10 14 дней 5 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 5. Активность ЩФ (МЕ/г белка) в костной ткани верхней челюсти крыс после удаления моляров 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 7 дней 0,3 14 дней 0,2 0,1 0 контроль I группа II ггруппа III группа Рис. 6. Активность КФ (МЕ/г белка) в костной ткани верхней челюсти крыс после удаления моляров В костной ткани НЧ на 7-ой день опыта также возрастала активность ЩФ и КФ и это повышение также было более выраженным у крыс I-ой опытной группы (рис.7 и 8). 60 50 40 7 дней 30 14 дней 20 10 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 7. Активность ЩФ (МЕ/г белка) в костной ткани нижней челюсти крыс после удаления моляров К 14 дню активность ЩФ в НЧ достоверно снижалась у крыс I-ой группы и увеличивалась у крыс II и III опытных групп. 14 1 0,8 0,6 7 дней 0,4 14 дней 0,2 0 контроль I группа II группа III группа Рис. 8. Активность КФ (МЕ/г белка) в костной ткани нижней челюсти крыс после удаления моляров Активность же КФ у крыс I-ой группы достоверно понижалась по отношению к 7-му дню, а у животных II и III групп она существенно не менялась. При этом у всех 3-х опытных групп она оставалась достоверно повышенной по сравнению с контролем (р<0,01; р<0,05). Таким образом, полученные результаты в эксперименте показали, что на ранних сроках у крыс, получавших комплексные гомеопатические препараты, активация фосфатаз была не очень выражена по сравнению с животными, получавшим антибиотик. К 14-му дню начинает превалировать повышение активности ЩФ, характерной для остеобластов над активностью КФ, свойственной остеокластам. Шестидневный срок применения комплексных гомеопатических средств по показателям метаболизма костной ткани практически не отличается от трёхдневного курса. 1.2. Клинические исследования Как следует из данных таблицы 1., осложнения в послеоперационном периоде получили 15 человек, что составило 25% от общего числа пациентов. Наибольшее количество осложнений было выявлено у пациентов I группы (52%), получавших антибиотикотерапию, против 5,8% осложнений у пациентов, получавших комплексные гомеопатические препараты. Больные с развившимся перикоронитом поступили на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. На момент обращения в клинику у 15 человек (18,5%) были явления обострения хронического перикоронита, а 6 человек (7,4%) поступили в стадии ремиссии данного заболевания. Пациентам 15 с местными симптомами острого воспаления была назначена противовоспалительная терапия для купирования воспалительных явлений в области 38, 48 зубов для подготовки их к плановой операции удаления. Через 3 дня и 7 дней после оперативного вмешательства был проведён осмотр операционного поля пациентов обеих групп с учётом проведённой медикаментозной терапии. Таблица 1 Распределение послеоперационных осложнений у пациентов I и II групп на 3-й день после удаления третьих моляров осложнения группы альвеолит Парастезия языка и губ Отёк окруж. тканей Наличие гематомы Затруднённое открыв. рта Повышение t˚C Вторичное кровотечение Интактный пародонт I (n=26) II (n=34) 5 1 Перикоронит I (n=12) II (n=9) 3 1 2 - - - 5 - 12 9 - 1 1 - 4 - 1 - 3 - - - 1 - - - Альвеолит развился у 1 пациента (2,9%) II-ой группы и 5 пациентов (20%) I-ой группы с интактным пародонтом, что сопровождалось отёком окружающих тканей и затруднённым открыванием рта до 1,5 см. Через 3 дня после удаления третьих моляров 6 человек (23%) в I группе и 16 человек (47%) во II группе не отмечали болевых ощущений. К 3-му дню послеоперационного периода отсутствовали отёчность и гиперемия в области операционной раны у 11 пациентов (32,3%) II группы и у 1 пациента (3,9%) I группы. 16 Таким образом, полученные нами данные объективного и субъективного обследования пациентов с интактным пародонтом после удаления третьих моляров свидетельствуют о том, что пациенты II группы, получающие антигомотоксическую терапию, в течение 3-х дней послеоперационного периода имели меньше осложнений и чувствовали себя более комфортно. У них были менее выражены гиперемия, отёк и болевые ощущения по сравнению с пациентами I-ой группы, получавших антибиотики. На 7-ые сутки было отмечено, что все пациенты как I-ой группы, так и II-ой группы чувствовали себя удовлетворительно. Послеоперационные осложнения у пациентов с перикоронитом в виде развития альвеолита, выявлялись у 3 пациентов (25%) I группы и 1 пациента (11,1%) II группы. У всех 12 пациентов I группы (100%) и 5 пациентов II группы (55,5%) с перикоронитом через три дня после удаления третьих моляров сохранялся отёк окружающих тканей. Не отмечали болевые ощущения после удаления третьего моляра 2 пациента (16,6%) I группы и 4 пациента (44,4%) II группы. Отсутствие гиперемии вокруг операционного поля отмечено у 1 пациента (8,3%) I группы и 1 пациента (11,1%) II группы. На 7-ой день у 8 пациентов (88,8%) II группы отсутствовали боль, гиперемия, отёк в области операционной раны, и только у одного пациента эти явления были слабо выражены. У 4 пациентов (33,3%) I группы в этот период обследования отёк и гиперемия в области операционной раны были слабо выражены, а у остальных эти симптомы отсутствовали. Таким образом, проведённое исследование хирургического статуса пациентов с перикоронитом, показывает, что дооперационный период у пациентов обеих групп была практически одинаков, но в послеоперационном периоде у пациентов, получающих в дополнение комплексные гомеопатические препараты, осложнения были менее выражены. Для объективной оценки состояния тканей полости рта при удалении третьих моляров были исследованы показатели смешанной слюны. Данные представлены в таблицах 2,3 и 4. 17 Согласно полученным данным активность исследованных ферментов у пациентов с интактным пародонтом до удаления находилась в пределах нормы и была сопоставима между группами (р>0,05; р>0,1). Удаление третьих моляров при отсутствии воспаления в тканях пародонта во все сроки обследования существенно не сказывалось на активности СОД, ГПО, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, КФ и содержании проММП-1 в СС. Активность этих ферментов также не зависела от характера проводимой медикаментозной терапии (табл. 2). Таблица 2. Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне у пациентов c интактным пародонтом до и после удаления третьих моляров (M ± m) Группы Сроки I (n=26) До удаления ферменты II (n=34) После удаления 3 дня 7дней 190±30,0 До удаления После удаления 3 дня 7 дней 225±60,0 СОД 310±100 250±70,0 230±50,0 200±30,0 ГПО 45,2±6,64 49,4±7,10 43,2±7,60 44,4±6,30 47,0±7,07 40,5±8,10 ЛДГ 155±84,6 170±65,5 153±72,3 336±146 АСТ 57,1±7,19 73,1±12,4 49,8±8,15 41,6±6,87 44,6±11,2 42,5±12,1 АЛТ 29,4±8,13 24,4±6,55 27,6±7,28 36,2±5,80 35,8±7,40 29,8±8,20 ЩФ 72,9±30,7 84,0±29,5 65,5±30,1 79,0±34,7 88,0±28,5 79,2±29,9 КФ 30,8±6,45 18,4±3,24 22,6±5,20 25,0±5,52 22,2±3,70 22,0±4,00 проММП-1 (нг/л) 40,0±6,00 50,0±10,0 40,0±7,00 40,0±3,00 40,0±2,00 40,0±4,00 239±94,2 158±75,5 У пациентов с перикоронитом активность ферментов в СС до и после удаления третьих моляров менялась неоднозначно. В СС этих пациентов до оперативного вмешательства была выявлена высокая активность СОД и повышенное содержание проММП-1 (табл. 3 и 4). На 3-й день после удаления третьих моляров у пациентов I группы с перикоронитом наблюдалось достоверное снижение активности СОД и тенденция к понижению активности ГПО. В то же время у пациентов II 18 группы, получающих гомеопатические препараты, снижение активности обоих ферментов в СС было более выражено. Таблица 3. Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне у пациентов I группы с перикоронитом до и после удаления третьих моляров (M ± m) Группы Сроки ферменты Интактный пародонт (n=26) Перикоронит (n=12) До удаления После удаления 3 дня 7 дней СОД 310±100 600±80,0* 220±40,0** 190±20,0 ГПО ЛДГ АСТ АЛТ ЩФ КФ 45,2±6,64 155±84,6 57,1±7,19 29,4±8,13 72,9±30,7 30,8±6,45 40,0±6,00 44,1±11,0 85,6±22,6* 64,0±10,7 31,4±14,0 24,0±7,88* 31,9±5,58 60,0±1,00 29,4±10,0 117±25,0 103±28,2 38,1±18,6 111±33,6** 20,9±3,07** 50,0±10,0 26,3±5,40** 187±65,5 96,3±12,7** 57,3±13,5** 236±136** 20,8±2,60 проММП-1 (нг/л) 50,0±5,00 *р<0,05 – по сравнению со значениями интактной группы; ** р<0,05 – по сравнению с исходными значениями Таблица 4. Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне у пациентов II группы с перикоронитом до и после удаления третьих моляров (M ± m) Группы Интактный пародонт Сроки ферменты (n=34) Перикоронит (n=9) До удаления После удаления 3 дня 7 дней СОД 230±50,1 530±90,0* 130±63,0** 210±45,6** ГПО ЛДГ АСТ АЛТ ЩФ КФ 44,4±6,30 153±72,3 41,6±6,87 36,2±5,80 79,0±34,7 25,0±5,52 40,0±3,00 42,0±16,8 81,7±17,5 66,6±13,2 24,7±10,2 21,8±3,44* 33,4±2,38 60,0±20,0 21,0±4,20 87,4±23,2 43,4±12,5 17,8±5,36 117±34,5** 21,2±2,61 40,0±2,00 31,7±10,4 120±56,7 45,3±11,2 28,6±4,78 87,4±23,1** 24,7±3,48 проММП-1 (нг/л) 40,0±10,0 * р<0,05 – по сравнению со значениями интактной группы; ** р<0,05 – по сравнению с исходными значениями 19 В слюне пациентов обеих групп независимо от проводимой терапии достоверно повышалась активность ЩФ и снижалась активность КФ. К 7-му дню активность этих ферментов приближалась к значениям контрольной группы, что свидетельствовало о нормализации гомеостаза в ротовой полости. Помимо активности ферментов у пациентов, которым удаляли третьи моляры, в СС было исследовано содержание белков, регулирующих реакцию белых клеток крови, процессы регенерации и обладающих защитным действием. Таблица 5. Исследование содержания ингибиторов протеиназ (нг/мл) и интерлейкинов (пг/мл) в смешанной слюне пациентов с интактным пародонтом до и после удаления третьих моляров Группы I (n=26) До удаления Дни Белки ТИМП-1 Цистатин С ИЛ-1β ИЛ-6 II (n=34) После удаления 3 дня 7 дней 11,5±2,56 18,71±1,63* 14,5±3,60 1,73±0,08 2,12±0,55 0,04±0,003 1,98±0,10 До удаления После удаления 3 дня 7 дней 13,8±1,10 20,2±2,97* 12,3±1,20 1,80±0,10 1,67±0,62 3,21±0,30* 1,82±0,40 0,31±0,02** 0,05±0,006 0,03±0,001 0,81±0,30** 0,05±0,004 12,6±2,01** 2,03±0,30 2,04±0,12 16,7±3,53** 2,15±0,22 *р <0,05; **р <0,01 по сравнению с исходными значениями Наши данные показали, что содержание ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ТИМП-1), выделяемой в полость рта слюнными железами, у пациентов с интактным пародонтом всех исследуемых групп было в 11-13 раз выше, чем проММП-1. После удаления третьих моляров содержание ТИМП-1 в слюне пациентов с интактным пародонтом как I, так и II групп на 3-й день достоверно увеличилось (р<0,05; р<0,001) по сравнению с исходными значениями (табл. 5), при этом полученные значения содержания ТИМП-1 между группами достоверно не различались. На 7-ой день после оперативного вмешательства количество ингибиторов протеиназ в слюне 20 снижалось и достоверно не отличалось от значений, полученных у пациентов до удаления. Хирургическое вмешательство у пациентов I и II групп с интактным пародонтом сопровождалось достоверным повышением в слюне ИЛ-1β (р<0,01). Количество этого интерлейкина у пациентов I группы возрастало в 58 раз, а II группы в 10-20 раз. Одновременно у пациентов обеих групп наблюдалось увеличение содержания ИЛ-6 в 10-14 раз от исходных значений. При развитии воспаления в ретромолярной области на фоне увеличения количества проММП-1 содержание ТИМП-1 достоверно понижалось (р<0,05), а количество цистатина С увеличивалось по сравнению с их содержанием в группе с интактным пародонтом (табл. 6 и 7). Таблица 6. Исследование содержания ингибиторов протеиназ (нг/мл) и интерлейкинов (пг/мл) в смешанной слюне пациентов I группы с перикоронитом до и после удаления третьих моляров Группы Белки Интактный Пародонт (n=26) Перикоронит (n=12) До удаления После удаления 3 дня 7 дней ТИМП-1 11,5±2,56 6,55±1,64* 19,7±2,15** 14,6±3,47 Цистатин С 1,73±0,08 3,90±0,06* 2,74±0,08 2,00±0,10** ИЛ-1β 0,04±0,003 0,06±0,003 31,9±3,45*** 20,5±4,10*** ИЛ-6 1,98±0,10 6,78±1,03 160±23,4*** 80,0±10,5*** *р<0,05 – по сравнению со значениями интактной группы; ** р<0,05; *** р<0,001; – по сравнению с исходными значениями После удаления третьих моляров у пациентов обеих групп с перикоронитом содержание ТИМП-1 в СС достоверно возрастало (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. После удаления количество цистатина С в обеих группах недостоверно снижалось (р>0,05), и приближалось к значениям, полученным у лиц с интактном пародонтом. Изучение количества провоспалительных цитокинов в СС пациентов обеих групп с перикоронитом показало, что содержание ИЛ-1β и ИЛ-6 21 достоверно увеличилось (р<0,001) по сравнению с группой с интактным пародонтом. После удаления на 3-й день количество ИЛ-1β у пациентов с перикоронитом в I и II групп выросло в 500 раз. Содержание ИЛ-6 выросло в 22 раза у лиц I группы, получавших антибиотикотерапию и в 20 раз у пациентов, которым назначали комплексные гомеопатические препараты. Таблица 7. Исследование содержания ингибиторов протеиназ (нг/мл) и интерлейкинов (пг/мл) в смешанной слюне пациентов II группы с перикоронитом до и после удаления третьих моляров Группы Белки Интактный Пародонт (n=34) Перикоронит (n=9) До удаления После удаления 3 дня 7 дней ТИМП-1 13,8±1,10 7,12±1,34* 24,1±3,99** 13,2±4,30 Цистатин С 1,67±0,62 3,45±0,02* 2,89±0,05 2,20±0,31** ИЛ-1β 0,03±0,001 0,06±0,001 32,6±5,75*** 18,7±6,30*** ИЛ-6 2,04±0,12 7,01±2,43 142±14,5*** 50,1±5,80*** *р<0,05 – по сравнению со значениями интактной группы; ** р<0,05; *** р<0,001; – по сравнению с исходными значениями На 7-ой день количество провоспалительных цитокинов достоверно снизилось (р<0,05) в обеих группах, но оставалось повышенным по отношению к данным группы с интактным пародонтом и исходным значениям. Таким образом, наши исследования показали, что развитие воспаления в области третьих моляров характеризуется изменением не только в активности ферментов смешанной слюны, но и сдвигами в количестве ТИМП-1, цистатина С и цитокинов. Поэтому при развитии перикоронита требуется назначение не только комплексных гомеопатических средств, но и противовоспалительного препарата «Кетанов» и др. 22 ВЫВОДЫ 1. В послеоперационном периоде у экспериментальных животных, независимо от проводимой медикаментозной терапии, в костной ткани верхней и нижней челюстей происходят сходные изменения в системе протеиназа - ингибитор. 2. На ранних сроках у крыс, получавших гомеопатические препараты, в костной ткани не выражена активация кислой и щелочной фосфатаз по сравнению с животными, получавших антибиотик. животных превалирует характерной для повышение остеобластов над активности К 14-му дню у этих щелочной активностью кислой фосфатазы, фосфатазы, свойственной остеокластам. 3. Введение пациентам с интактным пародонтом, у которых проводилось удаление третьих моляров, только комплексных гомеопатических препаратов позволяет уменьшить количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде до 4,6%. 4. Комплексная терапия с включением гомеопатических препаратов пациентам с перикоронитом снижает количество осложнений в послеоперационном периоде в 44,4% случаев. Пациенты I группы, которые получали только «Амоксиклав» и «Кетанов», послеоперационный период протекал с наибольшм количеством осложнений, которое достигало 83,4%. 5. Удаление третьих моляров у пациентов с интактным пародонтом всех обследуемых групп, независимо от вида проводимой лекарственной терапии, существенно не влияло супероксиддисмутазы, в смешанной глутатионпероксидазы, слюне на активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной и кислой фосфатаз, а также количества профермента матриксных металлопротеиназ-1. 6. Воспалительные явления в тканях ретромолярной области характеризуются достоверным повышением супероксиддисмутазы, в количества смешанной слюне профермента активности матриксных 23 металлопротеиназ-1, интерлейкинов-1β и -6, цистатина С и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1. 7. Назначение комплексных гомеопатических препаратов и нестероидного противовоспалительного средства «Кетанов» пациентам с перикоронитом приводит к улучшению клинического статуса пациентов в послеоперационном периоде, достоверному снижению в слюне активности супероксиддисмутазы, кислой фосфатазы, а также количества тканевого к повышению активности щелочной фосфатазы, ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 и интерлейкинов-1β и -6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с интактным пародонтом рекомендуется за 20 минут до обезболивания при удалении третьих моляров вводить в переходную складку гомеопатический препарат «Траумель С» в количестве 2,2 мл. После операции рекомендовать приём гомеопатического средства «Лимфомиозот» перорально в течение трёх дней три раза в сутки по 10 капель. 2. При развившемся перикороните при удалении третьих моляров следует проводить комплекс лечебных мероприятий, включающий введение в переходную складку за 20 минут до обезболивания гомеопатического препарата «Траумель С» в количестве 2,2 мл, а в послеоперационном периоде назначение гомеопатического средства «Лимфомиозот» перорально в течение шести дней три раза в сутки по 10 капель в сочетании с нестероидными противовоспалительным средствами, на фоне введения на третьи сутки в переходную складку в области операционной раны «Траумель С» в количестве 2,2 мл. 3. Для оценки состояния тканей полости рта после удаления третьих моляров необходимо включать определение в смешанной слюне содержания тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ-1, цистатина С, а при перикороните маркёров воспаления - интерлейкинов-1β и -6. 24 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Вавилова Т.П., Китаев В.А., Шишкин С.В., Пушкина А.В. Сравнительный анализ содержания белков в костной ткани верхней и нижней челюстей //Ж. Вятский медицинский вестник. – 2007.- №4. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии, 15-17 октября 2007, Киров. – С. 87-88. 2. Шишкин С.В. Анализ результатов хирургического лечения больных на амбулаторном приёме по поводу удаления третьих моляров //Материалы 8-го Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации», РУДН Москва, 2007, С. 708-709. 3. Вавилова Т.П., Шишкин С.В., Чергештов Ю.И., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г. Изучение эффективности применения гомеопатических средств при удалении третьих моляров // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2008. – С. 62-62. 4. Вавилова Т.П., Шишкин С.В., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г., Чергештов Ю.И., Шишкин В.С. О влиянии гомеопатических средств на метаболические процессы в костной ткани альвеолярных отростков крыс после удаления моляров //Ж. Сathedra. – 2008. –Том 7, №1. – С. 23-26. 5. T.P.Vavilova, Yu.G.Gaverova, I.G.Ostrovskaya S.V.Shishkin, A.V.Pushkina, D.U.Orechov. The study of content of protective proteins in mixed human saliva (Исследование содержания защитных белков в смешанной слюне человека) //8th European Symposium on Saliva., 14-17 May, Egmond aan Zee, Netherlands, 2008. – P. 110-110. 6. Шишкин С.В., Вавилова Т.П., Чергештов Ю.И., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г. Опыт применения гомеопатических препаратов для 25 предупреждения осложнений при удалении третьих моляров //Ж. Сathedra. – 2008. –Том 7, №2. – С.26-30 26