УДК 614.2 (576)+615.1/4 Л.К. КОШЕРБАЕВА , К.К. КУРАКБАЕВ , А.Б. КУМАР
advertisement
УДК 614.2 (576)+615.1/4 Л.К. КОШЕРБАЕВА1, К.К. КУРАКБАЕВ1 , А.Б. КУМАР1 , А.Д. ДУЙСЕКЕЕВ1, К.Т.НАДЫРОВ2, Ж.А. КАЛМАТАЕВА3 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра международного здравоохранения 2 АО «Научный центр урологии имени Б.У. Джарбусынова» 3 Высшая Школа Общественного Здравоохранения Алматы, Казахстан 1 ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ РОБОТАССИСТИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ «DA VINCI» Развитие инновационных технологии приводит к увеличению спектра медицинских услуг. Если в конце 20 века у пациентов был выбор хирургического вмешательства в виде открытого оперативного, либо более малоинвазивного метода лапароскопического вида вмешательства, то благодаря прорыву в сфере хирургических технологий, в начале 21 века появился новый аппарат, который дает наименее инвазивный вариант лечения для сложных оперативных вмешательств – Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci». Изучение вопроса экономической эффективности технологии Робот «da Vinci» является самым актуальным вопросом во всем мире. Ключевые слова: оценка технологии здравоохранения, Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci», экономическая эффективность. Введение Прорывом 21 века в сфере инновационных технологии является появления на рынке медицинских услуг нового аппарата Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci» применяемого в сфере хирургии. Робот- ассистированная хирургическая система «da Vinci» (англ. da Vinci Surgical System) — это эргономическая консоль хирурга предназначена для проведения хирургических вмешательств в разных областях. Роботизированная хирургия в урологии впервые начала развиваться с 1988 годов, и первая операция была проведена по поводу трансуретральной хирургии. В начале 2000 годов в США FDA (Food and Drug Administration) апробировал и дал добро на новый уникальный инструмент, роботизированный хирургический комплекс «da Vinci» (Робот «da Vinci»). Хирурги США массово начали обучаться данной технологии, и до 2007 года 60-70% операции по поводу простатэктомии охватывался применением инновационной технологии Робот «da Vinci» [1,2]. По данным O’Malley с 2000 по 2004 года сделано более 5200 радикальных простатэктмии по всему миру [3,4]. На сегодня Робот «da Vinci» установлен в более тысячи клиниках по всему миру. Разработчики компании Робот «da Vinci» с каждым днем совершенствует свои технологии. Одним из последних разработок считается Робот «da Vinci» разработанный на примере монопортовой лапароскопии. Одноместный разрез хирургии предназначен для минимизации инвазивности пациентам за счет уменьшения количества портов. Изучение вопроса экономической эффективности технологии Робот «da Vinci» является самым актуальным вопросом во всем мире. В настоящее время проводиться оценка агентством по оценке технологии здравоохранения (далее -ОТЗ) в Тайланде и Швеции эффективности Робот- ассистированной хирургической системы «da Vinci». Таким образом, мы провели обзор о целесообразности вложения средств, для внедрения медицинской технологии – Робот- ассистированной хирургической системы «da Vinci» в АО «Научный Центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова» (НЦУ). Целью исследования является изучить экономическую эффективность Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в НЦУ. Методы: Двумя независимыми специалистами проведен поиск из базы данных доказательной медицины и других источников (Pubmed, Centre for reviews and dissemination, INAHTA, HTAi) касательно экономической эффективности Роботассистированной хирургической системы «da Vinci» (далее – Робот da Vinci) [5,6]. На втором этапе мы провели анализ инвестирования затрат. C целью оценки эффективности инвестиций, мы посчитали чистую приведённую стоимость (чистая текущая стоимость, чистый дисконтированный доход-Net present value) технологии. Целью выбора NPV является в возможности сравнить значение вложенных средств на сегодня (тенге или доллар) к значению того же средств (тенге, доллара) в будущем, принимая во внимание инфляции и ставки дисконтирования. Нельзя принимать решения на основе анализа потока денег. Приведенная стоимость учитывает ставку дисконта – это ежегодная ставка доходности, которая могла бы быть получена в настоящий момент от аналогичных инвестиций, по другому называют альтернативными издержками [7,8]. Результаты: Проведенный нами обзор позволил провести экономический анализ результаты отчетов ОТЗ подготовленной Канадским агентством ОТЗ (2008, CADTH), Национальным институтом клинического мастерства Великобритании (2012, NICE), а также дополнительные систематические обзоры и РКИ других стран (Австралия, Бельгия и т.д.) [2,4,9]. Исследования включали анализ затрат стоимости между лапароскопическим, открытым методом, а также Робот «da Vinci». В таблице 1 мы привели данные международных исследований экономической эффективности технологии Робот «da Vinci» при адреналэктомии, простатэктомии, пиелопластике и др. При сравнении двух хирургических вмешательств мы видим, что Робот «da Vinci» остается дорогим видом услуг. Статьи расходов включал заработную плату сотрудников, хирургические устройства или оборудования, техническое обслуживание, стоимость одноразовых инструментов и пребывание в больнице. Авторы исследований отмечают, что робот Да Винчи позволяет сократить интраоперационную кровопотерю, а также в некоторых случаях продолжительность пребывания в больнице. Тем не менее, по мнению исследователей, клиническая эффективность за счет Робот «da Vinci» в сравнении с лапароскопическим методом не велика, чтобы покрыть расходы. Объяснением тому является дороговизна стоимости оборудования и ее обслуживания [10,11]. Учитывая, что последние исследования показывают экономическую нерентабельность технологии Робот «da Vinci» , Европейская Урология считает, что необходимо провести дополнительно крупномасштабные исследования относительно экономической эффективности. Так как ежегодно число нуждающихся в оперативном вмешательстве пациентов в простатэктомии увеличивается. Осложнения при методе лапароскопическом или же открытым как недержание мочи, эриктильная дисфункция может повлиять на повседневную качественную жизнь пациента, что потребует дополнительных расходов для устранения послеоперационных осложнений. На данный момент готовиться отчет по оценки технологии да Винчи Шведским Агентством ОТЗ, Агентством ОТЗ в Тайланде, где будет представлены данные из перспективных контролируемых исследований [12]. В таблице 1 представлены данные международных исследований экономической эффективности технологии. На основании данных ежегодных отчетов НЦУ, мы провели анализ инвестирования затрат, путем построения модели для того, чтобы посчитать чистую приведённую стоимость технологии Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci». Если NPV из перспективных вложенных средств положительна, она должна быть принята. Однако, если NPV отрицательна, вероятно, следует отвергнуть вложение средств в данное мероприятие, поскольку денежные потоки также будет отрицательным. При построении модели для определения и проведения NPV нами определено статьи расходов, доходов, инвестиции, ставка дисконтирования и инфляции. Таблица 1 – Данные международных исследований экономической эффективности технологии Автор Страна Вмешательство Дизайн исследования РКИ -20 Стоимость Выводы CADTH – HTA, 2008 Morino et al.8 (2004) [13,14] Италия Адреналэктоми я Робот «da Vinci» US$3,466 за один случай, лапароскопический метод US$2,737 за случай Robot: US$7,280 За случай Лапароскопический метод US$6,041 открытый: US$5,554 Экономический анализ показал, что лапароскопический адреналектомия превосходит Робот «da Vinci» Открытый метод наименее дорогостоящий, но лапароскопический может быть конкурентоспособной, доростоящим является Робот «da Vinci» Периоперационные параметры роботизированной хирургии обнадеживает, однако расходы менее экономичны в сравнении с лапароскпической хирургии Робот «da Vinci» несмотря на клиническую эффективность, является дорогостоящим с экономической позиции CADTH – HTA, 2008 Lotan et [13,15] США Радикальная простатэктомия при опухоли простаты Обсервационн ое исследование CADTH – HTA, 2008 Bhayani et al.17 (2005)[13,16] США Пиелопластика n=21 Робот хирургия US$ 5616 за 1 случай Лапароск. метод US$ 3500 HTA, NICE 2012 [17] Великоб ритания Радикальная простатэктомия для локальной опухоли простаты 2225 пациентов направленны х на радикальную простатэктомию Richard E, Baltimorе, 2006 [18] США Робот «da Vinci» » и лапароскопичес кая пиелопластика 10 Если 50 операции в год – 10 287,10 (РХ) Если 100 операции в год – 5740,61 (РХ) Если 150 операции в год – 4225,11 (РХ) Если 200 операции в год – 3467,35 (РХ) Стоимость 1 лапароск. операции 94.49 150 случаев в год привело к $ 2000 за Робот «da Vinci», и оказалась на 1,7 раз дороже чем лапароскопический метод. Робот «da Vinci» сокращает операционное время за счет быстрого и качественного накладывания швов. С целью определения средств инвестирования в Робот - «da Vinci» , в наш анализ мы включили стоимость представленные отчетом ОТЗ NICE - da Vinci DC в пределах – 462000000 тенге, годовое обслуживание которого составил 36 300 000 тенге [17]. В статью расходов мы включили ежегодную амортизацию оборудования, заработная плата оперирующего хирурга и среднего медицинского персонала, обучение хирургов, ежегодное обслуживание Робот «da Vinci» , также прочие расходы, который охватывает затраты коммунальные, налог на имущество, расходы административного персонала. При определении стоимости da Vinci DC в пределах – 462 000 000 тенге ежегодная амортизация составило 66 000 000 тенге (таблица 2). Обучение хирургов в статье расходов учтено только в первом году. Из источников литературы данные были представлены только в отчете CADTH, где отмечается 2 дневное обучение, которое составляет около 3000-3500 $ США на одного хирурга. Таким образом, обучение для 6 хирургов 3 отделения обучения на 2 цикла составило 6 660 000 тенге (таблица 2). Таблица 2 - Представлены данные показателя NPV da Vinci DC НЦУ годы Инвестиц ии Доходы 2015 (462 000 000) 22 192 768 118 974 192 (96 781 424) (558 781 424) 2016 2017 23 746 262 114 628 992 (90 882 730) (82 620 663) 25 408 501 117 515 862 (92 107 361) (76 121 786) 2018 2019 2020 27 187 29 090 31 126 096 192 506 Расходы: 120 604 124 397 127 934 813 810 350 ЧПП (93 (95 (96 417 717) 307 617) 807 844) ПСДП (70 (65 (60 186 114) 096 385) 110 055) NPV (1 019 850 927) ЧПП - Чистая прибыль проекта; ПСДП - Приведенная стоимость денежных потоков 2021 2022 33 305 361 131 718 447 (98 413 086) (55 551 622) 35 636 736 135 767 432 (100 130695) (51 382 879) Расчет проведен с учетом стоимости оперативного вмешательства на настоящее время, согласно которой проводиться возмещение затрат в рамках оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. При проведении моделирования, для НЦУ мы видим, что ежегодно в динамике затраты постепенно превышают доходы, соответственно показатели чистой и приведенной стоимости проекта отрицательны. В результате показатели NPV был отрицательным (- 1019850927), что свидетельствует о нецелесообразности закупа Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» при таком количестве оперативных вмешательств (таблица 2). На следующем этапе мы разработали модель с целью определения потребности ежегодного дохода для в НЦУ, чтобы при приобретении Робота «da Vinci» показатели NPV были положительны. В таблице 3, мы представляем данные расчета, где экономически эффективным da Vinci DC, в случае если в год доходы больницы составит не менее 162 630 236 тенге и показатели NPV составит 2 060 155 тенге. Средняя стоимость 1 оперативного вмешательства составит в пределах 405 000 тенге (таблица 3). Таблица 3 - Показатели положительного NPV при da Vinci DC годы Инвестиц ии Доходы Расходы: ПСДП 2015 (462 000 000) 162 630 236 118 974 192 (418 343 956) 2016 174 352 114 992 53 691 2017 014 628 986 186 357 117 862 56 913 2018 195 515 759 199 032 120 813 59 540 NPV ПСДП - Приведенная стоимость денежных потоков 2019 229 213 064 604 124 810 071 60 059 2 060 155 2020 175 397 636 228 319 127 350 62 323 2021 097 934 193 244 131 131 447 63 210 2022 064 718 416 261 620 135 432 64 375 148 767 340 На следующем этапе при построении модели стоимость оперативного вмешательства была определена с учетом средней рыночной стоимости на 1 оперативное вмешательства по поводу простатэктомии, пересадка мочеточника, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и с учетом возможности возмещения затрат в пределах 80 000 тенге. Результаты построенной модели показали, что в АО "Научный Центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова" в год со стоимостью 80 000 тенге на один случай должно проводиться не менее 2030 оперативных вмешательств, где NPV составит 384 814 тенге (таблица 4). Таким образом, проведенный нами экономический анализ показывает не рентабельность приобретения и внедрения Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в НЦУ. Таблица 4 - Показатели положительного NPV da Vinci DC при определении стоимости одного случая 80 тысяч тенге годы Инвестиц ии Доходы 2015 (462 000 000) 162 400 000 118 974 192 43 425 808 (418 574 192) 2016 173 000 114 992 59 008 53 735 2017 768 185 760 117 862 68 898 56 064 2018 931 198 983 120 813 78 170 58 632 6 2019 946 2020 212 873 227 774 272 401 Расходы: 628 515 604 124 397 127 934 810 350 ЧПП 139 415 342 88 475 99 840 462 051 ПСДП 762 542 859 60 429 61 992 931 817 NPV 384 814 ЧПП - Чистая прибыль проекта; ПСДП - Приведенная стоимость денежных потоков 2021 243 609 131 447 112 162 63 171 2022 718 718 000 221 260 912 135 432 125 480 64 656 778 767 011 150 Дискуссия. При обзоре экономической эффективности было отмечено, что средняя стоимость оперативного вмешательства с применением Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» на один случай при урологических нозологиях в разных странах составил в пределах от 3466 - 7280 $ США. В то время как стоимость лапароскопического метода составила 2737-3500$ США [43,47,45]. Научно доказано, что оперативные вмешательства путем применения лапароскопического метода являются наиболее оптимальным и ресурсосберегающим, хотя авторы не исключают о необходимости проведения дополнительных экономических анализов в перспективе. Результаты экономического анализа путем определения NPV (чистой приведённой стоимости) для Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» определил, что при нынешних потребностях для НЦУ показатели NPV отрицательны, что приведет к минусу денежных потоков, в связи, с чем закуп Робот- ассистированной хирургической системы «da Vinci» будет не рентабельным и соответственно не рациональным. Наилучший экономический эффект будет отмечен при ежегодной потребности в 2030 оперативных вмешательств со средней стоимостью одного оперативного вмешательства в пределах 80 000 тенге и где годовая доходность составит 162 400 000 тенге. На сегодняшний день в НЦУ простатэктомия проводиться по собственному выбору пациентов, основной поток пациентов, которым требуется простатэктомия, направляются в Казахский НИИ онкологии и радиологии или в городские онкологические диспансеры. Выводы. Проведенный анализ инвестирования затрат, путем построения модели, показал экономическую эффективность технологии Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в НЦУ при условиях, если в год будет проводиться не менее 2030 оперативных вмешательств, со средней стоимостью 80 000 тенге. Учитывая, что NPV в пределах 384 814 тенге стоит задуматься о возможностях риска. Авторы считают о необходимости проведения оценки внедрения Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в многопрофильных медицинских организациях с наличием большого потока пациентов нуждающихся в оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены с применением Робота «da Vinci». СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Cicchetti A. Strategic planning in healthcare organizations: the role of health technology assessment // Тechnology, healthcare and management in the hospital of the future, Westport. London: Praeger, 2003. – Р. 67-80. 2 Marcial Velasco Garrido, Finn Borlum Kristensen, Camilla Palmhoj Nielsen, Reinhard Busse. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы "Современное состояние, проблемы и перспективы". Серия исследований Обсерватории // Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. - 2010. – №14. – С. 45-48. 3 McGregor M, Brobhy J.M. End-user involvement in health technology assessment (HTA) development: A way to increase impact // IntJ TechnolAssessHealthCare. – 2005. - №21(2). – Р. 263-267. 4 What is the Technology Assessment Unit? McGill Technology Assessment Unit, MUHC 2010. http://www.mcgill.ca/tau/objective/ 5 International Network of Agencies for Health Technology Assessment. This is INAHTA //http://www.inahta.net/