Диссертация - Российский научный центр медицинской
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМ. А.А.ВИШНЕВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ПАВЛОВ Александр Игоревич ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Белякин С.А. доктор медицинских наук, профессор Шакула А.В. Москва – 2014 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6 ВВЕДЕНИЕ 7 ГЛАВА I. МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ ПО ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫМ ПРОГРАММАМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 15 1.1. Современное состояние проблемы неинфекционных хронических гепатитов 15 1.2. Неинфекционные хронические гепатитыклассификация, диагностика, клиническая картина, лечение и медицинская 17 реабилитация 1.2.1. Хронический алкогольный гепатит 37 1.2.2. Хронический неалкогольный гепатит 42 1.2.3. Хронический аутоиммуный гепатит 48 Принципы разработки персонифицированных программ медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами 1.4. Образовательные программы как составная часть персонифицированных программ медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре 1.4.1. Психологические особенности больных с неинфекционными хроническими гепатитами 1.4.2. Групповая модель психокоррекции больных с неинфекционными хроническими гепатитами 1.4.3. Применение образовательных программ в персонифицированной медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Резюме по обзору литературы 1.3. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 2 50 53 53 57 61 63 66 2.1. Клиническая характеристика больных 66 2.2. Методы исследования больных 67 2.2.1. Дизайн исследования 67 2.2.2. Лабораторные методы исследования 68 2.2.3. Функциональные методы исследования 69 2.2.4. Инструментальные методы исследования 69 2.2.5. Психофизиологические и психологические методы исследования 70 2.3. 2.4. Персонифицированные программы диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с хроническим гепатитом 71 Методы статистической обработки полученных результатов 72 ГЛАВА III. ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ ПОСТУПАЮЩИХ В МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР. РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПО 73 СТАНДАРТНЫМ ПРОГРАММАМ 3.1. 3.2. Результаты активного выявления больных с хроническим гепатитом в условиях многопрофильного стационара 73 Хронический алкогольный гепатит 77 3.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования 77 3.2.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе 80 3.3. Хронический неалкогольный гепатит 3.3.1. Результаты клинико-лабораторного психологического исследования 81 и инструментально- 3.3.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе 81 84 3.4. Хронический аутоиммунный гепатит 85 3.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования 85 3.4.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе 88 3 Резюме по главе III 89 ГЛАВА IV. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫХ ПРОГРАММ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ 4.1. Методология разработки персонифицированных программ диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре 4.2. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим алкогольным гепатитом 4.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования 4.3. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим неалкогольным гепатитом 4.3.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования 4.4. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим аутоиммунным гепатитом 4.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования 4.5. Принципы организации диспансерно-поликлинического этапа реабилитации больных с хроническим гепатитом Резюме по главе IV 91 91 95 95 98 98 102 102 105 109 ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ С УЧЕТОМ РАЗРАБОТАННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ 5.1. Применение образовательных программ больных НХГ для повышения эффективности их медицинской реабилитации 5.2. Оптимизированная система штатно-организационных мероприятий на основе разработанных методологических подходов 5.3. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного стационара в системе медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами 5.4. Разработка системы оценки эффективности реабилитации больных НХГ по непосредственным и отдаленным результатам 4 110 110 111 112 113 5.4.1. Критерии оценки эффективности реабилитации 113 Методология разработки экономических аспектов оценки эффективности MP 118 Алгоритм формирования электронной программы оценки 5.4.3. эффективности на основе информационно-предиктивного принципа 120 5.4.2. 5.4.4. Отдаленные результаты 122 Резюме по главе V 124 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 125 ВЫВОДЫ 140 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 142 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 145 ПРИЛОЖЕНИЯ 162 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ACT - аспартатаминотрансфераза ААА - антиактиновые антитела АБП – алкогольная болезнь печени АЛТ - аланинаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБС – гепатобилиарная система ГГТП – γ-глютамилтранспептидаза ДХ – дозированная ходьба КС - кортикостероидные гормоны КТ – компьютерная томография Кэф - коэффициент эффективности ЛАП - лейцинаминопептидаза ЛГ – лечебная гимнастика ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛТ – личностная тревожность ЛФК - лечебная физкультура МКБ – международная классификация болезней МПС – многопрофильный стационар МР – медицинская реабилитация МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография НХГ – неинфекционный хронический гепатит ОВЛ – отделение восстановительного лечения ПМ - персонифицированная медицина РТ – реактивная тревожность РЦ – реабилитационный центр УГГ – утренняя гигиеническая гимнастика УЗИ – ультразвуковое исследование ХАГ - хронический алкогольный гепатит ХаутГ - хронический аутоиммунный гепатит ХГ - хронический гепатит ХНГ - хронический неалкогольный гепатит ЦП - цирроз печени ЩФ - щелочная фосфотаза ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Проблемы современной диагностики, эффективной профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, в частности с неинфекционными хроническими гепатитами (НХГ), становятся актуальными для медицинской науки в целом и восстановительной медицины в частности в связи с: - ростом заболеваемости и увеличением смертности от болезней печени в Российской Федерации за последние несколько лет по данным Европейского отделения ВОЗ до 20% [Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Бобров А.Н. 2009; Ивашкин В.Т. 2010]; - отсутствием научно обоснованной системы лечебно- реабилитационных программ в практике здравоохранения для больных НХГ [Филимонов Р.М., 2012]; - высокой медико-экономической эффективностью ранее разработанных программ медицинской реабилитации для больных сердечнососудистого и неврологического профилей [Клячкин Л.М. 2000, Щегольков А.М. 201, Иванова Г.Е. 2013]. Применительно к больным с хроническим гепатитом (ХГ), комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций поражённого органа не разработаны как в организационно-методическом плане, так и в отношении практической реализации в условиях стационара, санатория и поликлиники. В нормативных документах отсутствуют также мероприятия о порядке организации системы оказания медицинской реабилитации больным с патологией печени. 7 Особенно актуальным представляется комплексный подход к разработке персонифицированных оздоровительных и реабилитационных программ в практике здравоохранения. Только такой подход позволяет расширить понятие персонифицированной медицины (ПМ) как оптимальной модели организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных, и реабилитационных технологий в соответствии с механизмами их воздействия на организм [Бобровницкий И.П., Василенко A.M., 2013]. Очевидна необходимость проведения целенаправленных исследований по определению рисков возникновения и обоснованию ранних способов диагностики патологии печени, в том числе НХГ. Такой подход обеспечивает эффективность лечения, сохранение трудоспособности, профилактику летальных осложнений, продление и повышение качества жизни пациентов. В этой связи тема диссертационного исследования актуальна, важна с теоретических и прикладных позиций, а также имеет большое медикосоциальное и народно-хозяйственное значение. Цель исследования На основании изучения клинико-патогенетических синдромов у больных с НХГ научно обосновать, разработать и внедрить персонифицированные программы этапов медицинской реабилитации (МР) этой категории больных, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (МПС). Задачи исследования 1. Изучить частоту встречаемости, структуру заболеваемости и клинические особенности у больных с НХГ для разработки показаний к дифференцированному выбору персонифицированных оптимизированных технологий медицинской реабилитации. 8 программ и 2. Оценить эффективность существующей системы диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных с НХГ. 3. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов у больных при различных персонифицированные формах НХГ, разработать реабилитационные программы комплексные и оценить их эффективность. 4. Разработать критерии и предикторы эффективности персонифицированных программ МР больных с НХГ. 5. Обосновать и разработать общие организационно-методические принципы построения системы реабилитационных и образовательных программ для повышения эффективности лечения и качества жизни больных с НХГ, оценить их эффективность по непосредственным и отдалённым результатам. Научная новизна Изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения НХГ, научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы при различных формах НХГ, определена потребность этих категорий больных в медицинской реабилитации в условиях МПС. Разработаны, апробированы и внедрены в практику персонифицированные программы медицинской реабилитации больных НХГ в зависимости от вариантов течения заболевания. Предложен алгоритм разработки персонифицированных программ МР. Разработана система критериев и предикторов оценки эффективности МР больных НХГ и проведена оценка эффективности разработанных персонифицированных программ. Научно обоснована, экспериментально апробирована и внедрена в практику здравоохранения этапная (каскадная) система организационнометодических принципов, диагностических, лечебно-профилактических и образовательных мероприятий с использованием персонифицированных 9 подходов к дифференцированному выбору и комплексному использованию эффективных методов МР больных с НХГ в условиях МПС, реабилитационного центра (РЦ) и поликлиники. Обоснована, разработана и внедрена система обучения пациентов с НХГ, позволившая повысить эффективность лечения и качество жизни, оптимизировать их социальную адаптацию. Доказана роль психологической реабилитации больных НХГ с обучением в школе гепатологического больного как основы профилактики обострения НХГ на диспансерно-поликлиническом этапе. Теоретическая и практическая значимость Разработан алгоритм построения персонифицированных программ реабилитации больных НХГ, являющихся составной частью общей системы лечебно-профилактических мероприятий в многопрофильном стационаре, позволивший улучшить качество диагностического процесса, лечения и МР этой категории больных. Впервые разработанные персонифицированные программы МР и обучения больных НХГ позволили повысить эффективность лечения и приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача и здоровому образу жизни, снизить число обострений и осложнений в течение заболевания. Разработанные и внедренные персонифицированные программы МР в работу МПС привели к повышению качества и эффективности всей системы лечебно-диагностических мероприятий за счет ранней диагностики, оптимизации лечения, снижения лекарственной нагрузки, повышения роли немедикаментозных методов лечения больных НХГ. Предложенная система автоматизированной оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий позволила сократить временные затраты, объективизировать результаты лечения больных НХГ в МПС, научно доказать эффективность персонифицированной МР. 10 предложенной системы На основании полученных в работе результатов подготовлены и опубликованы две монографии «Алкогольная болезнь печени» (2008, 2010), Руководство для врачей «Гастроэнтерология и гепатология» (2013), лекционный курс по МР в гепатологии, что обеспечило повышение профессиональной подготовки врачей в системе их последипломного образования. Материалы диссертации использованы при разработке и написании «Положений о центре гепатологии и гастроэнтерологии», «Школы гепатологического больного», а также при проведении организационноштатных мероприятий в МПС и филиалах ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России». Степень личного участия автора в получении результатов Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом совместных исследований с сотрудниками МПС и филиалов. Во всех совместных исследованиях, соавторы которых указаны в тексте, автору диссертации принадлежит определение их целей и задач, обобщение и анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту 1. Среди поступающих больных гастроэнтерологического профиля в МПС, хронические заболевания печени выявляются не менее, чем в 23% случаев. В структуре хронических гепатитов на долю хронического алкогольного гепатита (ХАГ) приходится 37%, хронический неалкогольный стеатогепатит (ХСГ) – 26%, хронический аутоиммунный гепатит (ХАутГ) – 4%, хронический вирусный гепатит (ХВГ) составляет 22%, прочие гепатиты – 11%. 2. Методы диагностики, лечения и реабилитации больных с НХГ, применяемые в большинстве стационаров, недостаточно эффективны из-за 11 отсутствия системы активного выявления и применения программ МР, необходимы разработка и назначение лечебно-диагностических мероприятий на основании организационно-методических принципов персонифицированной медицины. 3. Обоснованы основные нозологические формы ХНГ (ХАГ, ХСГ, ХАутГ), для которых целесообразна разработка и применение персонифицированных программ МР с целью повышения эффективности и качества специализированной медицинской помощи в условиях МПС. 4. Существующая система оказания медицинской помощи больным НХГ не обеспечивает проведение эффективной МР из-за позднего выявления, недостаточной персонификации реабилитационных программ, обеспечивающих синдромно-патогенетический подход. 5. Разработанная организационных, этапная система, диагностических, включающая комплекс лечебно-профилактических и образовательных мероприятий с использованием персонифицированных подходов, обеспечивает более эффективную МР больных с различными формами НХГ в условиях МПС. Внедрение результатов работы в практику Результаты диссертационного исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, филиалов № 2 и № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ГБУЗ «Московский клинический научнопрактический центр Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии усовершенствования врачей и восстановительного лечения ФГКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России. 12 Апробация результатов Материалы исследования обсуждены на заседании научно- методического совета ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России» 06 мая 2014 г. (протокол №1), а также доложены на конференциях: XIII, XIV, XVI, XVII и XVIII Российские гастроэнтерологические недели (Москва 2007, 2008, 2010, 2011, 2012); «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); VI и VIII Российские научнопрактические конференции «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007, Московская область, 2009); Втором междисциплинарном Российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (С-Петербург, 2008); Всеармейской научно-практической конференции «Хронические заболевания печени: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике» (СПетербург, 2009); 12-13 Международных Евроазиатских Конгрессах полостных хирургов и гастроэнтерологов (Республика Азербайджан, Баку, 2011 и 2013); International Symposium "Actual problems of rehabilitation medicine, balneology, physiotherapy, sports medicine and physical therapy" (Швейцария, Лугано, 2013); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы медицинской реабилитации и восстановительной медицины» (Доминиканская Республика, 2014), Второй Всероссийской медицинской научно - практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (Москва, 2014), Международной научно- практической конференции «Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации» Международной (Краснодарский конференции Край, «Современные Горячий аспекты Ключ, 2014), медицинской реабилитации, превенции и здорового образа жизни» ( Грузия,2014). Публикации Основные научные положения, выводы и практические рекомендации опубликованы в монографиях «Алкогольная болезнь печени» (2008, 2010), 13 Руководстве для врачей «Гастроэнтерология, гепатология» (2013), 65 публикациях в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе, в 21 статье, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура работы Текст диссертации изложен на 171 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа проиллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками и 3 схемами. Список литературы включает 109 отечественных и 59 зарубежных источников. 14 ГЛАВА I. МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫМ ГЕПАТИТАМИ ПРОГРАММАМ ПО В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Современное состояние проблемы неинфекционных хронических гепатитов Проблемы своевременной диагностики, эффективной профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, в частности с неинфекционными хроническими гепатитами (НХГ), являются актуальными для медицинской науки в целом и восстановительной медицины в частности [79, 85, 89, 90, 99, 128, 151]. По данным ВОЗ в настоящее время в мире не менее 115-150 млн. больных хроническим вирусным гепатитом В [129, 153]. Примерно у одной трети подобных больных диагносцируется тяжелая форма этого заболевания [119, 162]. По материалам отчета европейского отделения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от болезней печени в Российской Федерации (РФ) растёт, а за последние несколько лет увеличилась на 20%. Ежедневно в нашей стране умирает от цирроза печени (ЦП) 150 человек, 100 из которых – составляют люди трудоспособного возраста [35, 37, 39, 40, 53, 58, 81, 101, 116, 118]. Не менее серьезной медико-социальной проблемой является своевременная диагностика, лечение и медицинская реабилитация больных НХГ. По данным ряда исследований они регистрируются от ¼ до 1/3 больных с патологией печени поступающих в стационары [13, 18, 19, 23, 24, 25, 26, 97, 100, 163]. Хронический страдающих алкогольный алкоголизмом. гепатит Можно выявляется полагать, что у 10-15% суммарное лиц число пораженных этой формой ХГ сопоставимо с числом больных, страдающих 15 хроническим вирусным гепатитом. Хронический алкогольный гепатит представлен в основном стеатогепатитом. Неалкогольный стеатогепатит также является широко распространенным заболеванием [5, 16, 29, 117, 152]. Количество больных хроническим лекарственным и аутоиммунным гепатитом по крайней мере на порядок меньше числа больных хроническими вирусными и алкогольными гепатитами. Аутоиммунные гепатиты (АИГ) редкие заболевания. В Северной Европе, где они встречаются несколько чаще обычного, они выявляются у 170 на 1 млн. населения, женщины болеют в 4 раза чаще мужчин [14, 18, 23]. ХГ чаще болеют мужчины. Лишь аутоиммунные гепатиты встречаются преимущественно у женщин. Более 70% ХГ протекают клинически бессимптомно, нередко выявляются относительно случайно. Исчерпывающих данных по эпидемиологии ХГ пока нет. Частично это происходит потому, что в случае летального исхода, в финале ХГ развивается, как правило, цирроз печени и, естественно, учет ведется по конечному заболеванию, непосредственной причине смерти. По тяжести течения и своему влиянию на здоровье эти формы НХГ существенно влияют на качество и продолжительность жизни населения России [15, 48, 68, 69, 79, 98, 102]. Лос-Анджелесская классификация хронических заболеваний печени (1994) заострила вопрос о значении этиологических характеристик болезней печени. Дополнило классификацию введение алкогольных и неалкогольных стеатогепатитов. Наметившиеся различия в оказании помощи больным вирусными, алкогольными, аутоиммунными и лекарственными заболеваниями печени делают необходимым, с одной стороны, объединение новых и давних доказательно апробированных методов лечения, а с другой разделение лечебных мероприятий по этиологическим группам заболеваний печени [30, 103, 127, 148, 149, 150]. Алкогольная болезнь не имеет географических границ. Во всем мире люди продолжают употреблять алкоголь, нанося непоправимый вред своему 16 здоровью. Хотя за последнее время потребление алкоголя значительно сократилось, по крайней мере, в развитых странах, тем не менее статистика не внушает оптимизма. Так, в США диагностическим критериям алкоголизма отвечают 13,8 млн. человек. Среди них более чем у 2 млн. отмечается поражение печени и около 14 тыс. ежегодно умирают от цирроза печени [Kim W.R. et al., 2002 ]. Считается, что употребление более 80 г этанола в сутки может привести к клинически явному заболеванию печени у мужчин. У женщин эта доза в 2–4 раза меньше. Однако риск развития алкогольной болезни печени сопряжен с гораздо меньшей дозой, а именно с употреблением 30 г и более этанола в сутки [Kim W.R. et al., 2002]. Россия теряет ежегодно до 500 тысяч трудоспособных граждан от причин, обусловленных алкоголем (С.А. Белякин 2010 г.). 12 августа 2009 года Президентом РФ проведено совещание «О мерах по снижению потребления алкоголя», на котором он заявил, что ситуация с потреблением алкоголя является национальным бедствием. Россия вышла в абсолютные мировые лидеры по потреблению алкоголя. Это более чем в два раза превышает уровень, который ВОЗ определила как крайне опасный для жизни человека. По оценкам экспертов ВОЗ, в Российской Федерации из-за потребления алкоголя из 100 юношей (выпускников 2009 года) доживут до пенсии лишь 40. В Англии, если приводить такой же показатель, это 90 человек. Перед Российским обществом, согласно государственной программы развития здравоохранения, стоит задача существенного снижения потребления алкоголя в среднем до 10 литров на душу населения к 2020 году [47, 56, 57, 146, 147]. 1.2. Неинфекционные хронические гепатиты - классификация, диагностика, клиническая картина, лечение и медицинская реабилитация На стадии предварительного диагноза, где применяются в основном неинвазивные методы диагностики, 17 обычно используется «старая» классификация, а на стадии окончательного диагноза - классификация, предложенная в Лос-Анджелесе. С начала 70-х до середины 90-х годов XX столетия классификация ХГ охватывала три основных формы: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) и хронический активный гепатит (ХАГ) [7, 27, 77]. ХПГ (также обозначаемый как хронический портальный гепатит) протекает с преимущественным поражением портальных трактов, нередко без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию и, следовательно, без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени и падении активности вирусной инфекции многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет тенденцию к стиханию патологического процесса. ХЛГ протекает с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. До известной степени представляет собой как бы «застывший» острый гепатит. ХАГ (также хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, сюда же до последнего пятилетия входил аутоиммунный гепатит, он же «люпоидный» гепатит). Сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печеночной дольки, портальных трактов и перипортальных пространств. Для него характерны некрозы печеночной паренхимы, выраженные иммунные нарушения, частота внепеченочных поражений и часто спонтанно не затихающая активность патологического процесса в печени. Нередко эволюционирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии [44, 53, 83, 84, 119, 145, 158]. В связи с развитием вирусологии и иммунологии возникла необходимость корректировки представлений о ХГ. В 1994 г. на съезде 18 гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена новая классификация ХГ. На первый план были поставлены этиологические факторы. Эти факторы определяют не только клинику заболевания, но и его прогноз [73, 122, 124]. К вирусным ХГ отнесены случаи заболевания, где были обнаружены маркеры вирусов гепатита. В основном имеются в виду антигены, а также РНК и ДНК вирусов гепатита В, С, Д [104, 126]. Уже после Лос-Анджелеса к ним были добавлены вирусы G, TT, SEN. Кроме того, к вирусным ХГ предлагается относить случаи заболевания, по клиническим признакам близкие к формам, протекающим с наличием маркеров вируса, но без их обнаружения [1, 4, 17, 28, 34, 37, 107, 113, 114]. Среди аутоиммунных форм ХГ выделены три типа заболевания, для которых характерно присутствие различных типов антител. В основе морфологических особенностей НХГ классификация использует компоненты гистологического индекса активности по системе Knodell. Выраженность фиброза оценивается по системе METAVIR. В клинической практике последних лет нередко производят объединение двух классификаций, выделяя при этом три типа ХГ с четкими этиологическими характеристиками. Диагностика хронического гепатита. При заболеваниях печени и билиарной системы результаты методов инструментальной диагностики играют важную роль в установлении окончательного диагноза. Некоторые из методов исследования являются инвазивными (пункционная и лапароскопическая биопсия печени, ЭРПХГ, сцинтиграфия печени, ангиографические исследования и др.) [70, 87]. Нередко сама трактовка результатов инструментальных исследований оказывается сложной и неоднозначной. Число таких «зыбких» результатов постепенно увеличивается. Как правило, для устранения диагностических сомнений подобные исследования приходится повторять или дополнять другими, позволяющими получить более определенную диагностическую информацию [88]. 19 Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к основным инструментальным методам исследования печени и билиарной системы. В отличие от традиционных рентгеноконтрастных методов, результаты УЗИ не зависят от уровня ферментемии и часто эффективны в распознавании причин холестаза - одного из сложных для диагностики состояний. Данные УЗИ надежны в выявлении очаговых заболеваний печени, а также в определении размеров селезенки и калибра воротной и селезеночной вен. К достоинствам метода относятся сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременно исследовать печень, желчный пузырь, желчные протоки и поджелудочную железу, селезенку. В диагностике диффузных заболеваний печени результаты УЗИ не однозначны. При диагностики стеатоза и стеатогепатита отмечается гиперэхогенность печени, чаще диффузная, обедненный сосудистый рисунок на периферии органа, нередко отсутствие спленомегалии. В оценке состояния печени, особенно при диффузных ее заболеваниях помогает также ряд общепринятых параметров УЗИ: Параметр «Толщина» правой доли печени 125 мм, «Толщина» левой доли печени 60 мм, диаметр воротной вены до 12-12,5 мм, диаметр селезеночной вены до 8 мм, «длинник» селезенки114119 мм верхняя граница нормы, площадь селезенки до 40 см3, скорость портального кровотока до 15-21 см/с по различным методикам. Компьютерная томография (КТ) позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени, желчного пузыря и часто - крупных желчных протоков, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями. КТ позволяет распознать увеличение и деформацию печени, очаговые образования в печени, асцит. При стеатозе печени и стеатогепатите чаще определяется диффузное снижение показателей плотности паренхимы. Большее значение исследование имеет для диагностики объемных процессов печени (опухоль, метастаз, 20 абсцесс, киста). Больным с подозрением на перечисленные заболевания многоосевая сцинтиграфия печени желательна. Радиогепатохолангиография (РГХГ) осуществляется с помощью производных уксусной кислоты меченных радионуклидом (препараты «Хида», «Ида», «Дисида»). Исследование позволяет проследить характер эвакуации по общему печеночному и общему желчному, а также по пузырному протокам. РГХГ эффективна в распознавании значительной части холестатических желтух. Ангиографические исследования. Целиакографию выполняют путем проведения зонда Сельдингера через бедренную или подвздошную артерию в аорту и далее в чревный ствол. В качестве контрастного вещества используют гипоаллергенные водорастворимые соединения (ультравист, тразограф). Предварительно определяют чувствительность к йодистым препаратам. Обычно больные переносят целиакографию нетяжело. Редко наблюдается обострение активных хронических форм гепатитов и рецидивирующих панкреатитов. Показанием к исследованию часто является подозрение на портальную гипертензию. Спленопортография выполняется в случаях, когда предполагается операция по разгрузке портального кровообращения. Нередкие осложнения сузили показания к спленопортографии. Метод незаменим для точного определения уровня и характера блокады портальной системы. Венокавография. Показана при подозрении на окклюзию печеночных вен, которые часто удается контрастировать. Пункционная чрескожная биопсия печени. С начала 60-х годов ХХ в. (появление игл Менгини), наблюдается широкое распространение этого метода. Одновременно широкое распространение получил аминотрансферазный тест. На основе данных этих двух исследований была разработана первая классификация хронических гепатитов. В дальнейшем дифференциальная диагностика большинства хронических заболеваний печени оказалась возможной именно благодаря 21 результатам биопсии. Без данных биопсии невозможно вывести индексы Knodell, METAVIR - основные характеристики хронического гепатита, невозможна точная диагностика стеатогепатита. Высокая диагностическая эффективность метода отмечается при жировой дистрофии печени, включая стеатогепатит, и хроническом гепатите. Ценность заключений зависит от компетенции морфологов, проводящих исследование биоптатов. Нередко наблюдается нормальная морфологическая картина биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, а также гепатомегалиях связанных с алкогольной индукцией микросомальных ферментов. Полноценное обследование больных с заболеваниями печени в стационаре возможно лишь при условии выполнения в нем морфологических исследований печени. В дополнение к слепой биопсии печени в последние годы все более широко применятся прицельная (под контролем УЗИ или КТ) биопсия печени. Лапароскопическое исследование печени - относительно безопасный, но сложный по выполнению, трудоемкий метод инструментальной диагностики. Метод широко используется в Германии, реже в США, Франции, Англии и Японии. При обзорной рентгенографии печени и билиарной системы выявляют кальцинаты печени, интенсивно кальцинированные камни (16-20%), а также редкие заболевания: «известковая желчь», «фарфоровый пузырь», «эмфизематозный холецистит». Эндоскопическая ультрасонография эффективна для выявления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в отчетливо расширенном общем желчном протоке. Магнитно-резонансная томография, позволяет получать трехмерное изображение и визуализировать крупные желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Эта процедура обозначается как магнитнорезонансная холангиопанкреатография. 22 Эндоскопическая панкреато-холангиография (ЭРПХГ) выполняется с помощью эндоскопа. Катетер вводят в большой сосочек двенадцатиперстной кишки и производят контрастирование и рентгенографию крупных желчных протоков и пузыря, а также крупных протоков поджелудочной железы. Чрескожная подозрении чреспеченочная на холангиография подпеченочную используется (механическую) при желтуху и неинформативности менее инвазивных методов. Быстрое развитие и усовершенствование инструментальных методов исследования значительно повысили точность диагностики заболеваний печени и билиарной системы. Минимальный объем инструментальных исследований при заболеваниях печени – это УЗИ. При нечетких результатах этого исследования дополнительно производят КТ и радионуклидную сцинтиграфию. В дифференциальной диагностике стеатогепатита, хронического гепатита и цирроза печени важную роль играют данные биопсии печени. Перед назначением противовирусной или иммунодепрессивной терапии также целесообразна биопсия печени [154]. Клиническая картина НХГ. Более 70% ХГ протекают клинически бессимптомно или с минимальной симптоматикой, особенно в период ремиссии. Поэтому чаще всего заболевание впервые обнаруживают относительно случайно при диспансеризации, обследовании по поводу других заболеваний, а также при обследовании лиц, перенесших в прошлом вирусный гепатит, наркоманов или страдающих алкоголизмом. Внимание врача привлекают печеночные знаки, гепатоспленомегалия, обнаруженные маркеры вирусов, а также повышенные показатели аминотрансфераз и билирубина сыворотки крови. В клинической картине НХГ выделяют: легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести [45, 46, 105, 110, 111, 112]. В периоды обострения беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, самочувствие повышенная больных утомляемость. Вне удовлетворительное, 23 обострения жалобы как болезни правило отсутствуют. У части больных выявляется пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. Нечасто отмечается умеренное увеличение селезенки. У двух третей больных определяется умеренная гипертрансаминаземия. У больных 60-70% изменены индикаторы гепатодепрессии (холинэстераза, протромбиновый индекс), выявляется умеренное повышение гамма-глобулина сыворотки крови. Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. Билирубин сыворотки крови умеренно (в 1,5-2 раза по сравнению с нормой) и нестойко повышен. Не более чем у 5-7% выявляется стойкое и значительное (в 2-4 раза выше нормы) повышение уровня неконъюгированного билирубина. В этих случаях речь идет о так называемой холестатической форме ХПГ, которая возможно представляет собой доброкачественную гипербилирубинемию (болезнь Жильбера). Общеклиническая степени тяжести симптоматика характеризуется хронического гепатита лихорадочным, средней желтушным, артралгическим, панцитопеническим синдромами. Иногда, задолго до типичных проявлений заболевания, обнаруживают внепеченочные поражения - тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. При объективном исследовании нередко видны телеангиоэктазии кожи. Часто определяется уплотнение и увеличение печени. При этом ее нижний край становится фестончатым. Спленомегалия обычно умеренная, определяется у 90% больных высокоактивными формами, у 2/3 это увеличение удается установить пальпацией и перкуссией, а у одной трети лишь с помощью инструментальных методов (УЗИ, КТ, целиакографии). СОЭ чаще повышена, отмечается тенденция к лейкопении, нередко и к тромбоцитопении, анемии. Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 70-80% больных (в 1,2-2,5 раза по сравнению с нормой). Повышение в 4 раза 24 и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для холестатических форм заболевания. Более чем у 90% больных повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови. Индикаторы гепатодепрессии (холинэстераза, протромбиновый индекс, альбумин) снижены у 50-60% больных. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: изменены тимоловая проба у 80%, гаммаглобулиновый тест - у 90% больных. Значительное повышение гаммаглобулина характерно для высокоактивных форм заболевания. При эндоскопическом исследовании у 25-30% больных выявляют умеренное варикозное расширение вен пищевода (не более чем на 3 мм). Значительное расширение (более 5 мм) чаще говорит в пользу уже сформировавшегося цирроза печени. У 15% выявляются признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным УЗИ выявляется спленомегалии. Выделяют НХГ со стойким холестатическим синдромом. У больных отмечается волнообразная, чаще полностью не исчезающая, желтуха. Кожный зуд выражен обычно умеренно. Содержание общего билирубина повышено в 3-10 раз преимущественно за счет конъюгированного билирубина. Повышена активность щелочной фосфатазы, ГГТП, а также концентрация холеглицина, холестерина, β-липопротеидов. Аутоиммунный гепатит. Его особенности: женский пол, молодой возраст (реже - период менопаузы) пациенток, высокая частота внепеченочных системных проявлений: полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты. Отмечается выраженная гипергаммаглобулинемия, нередкая гиперпротеинемия (90-100г/л). Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у части многолетней ремиссии. 25 больных удается добиться В установлении окончательного диагноза важная роль принадлежит данным морфологических исследований печени, а также определению уровня иммуноглобулинов, углеводно-дефицитного трансферрина, специфических антител, α-фетопротеина и дополнительным тестам по исследованию портальной системы. Хронический гепатит легкой и средней степени тяжести. При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах. В этой же зоне определяется огрубение стромы. Изредка встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение сохранено. Пограничная мембрана не нарушена. Фиброз отсутствует или выражен слабо [112, 144]. Хронический гепатит тяжелой степени. При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки, преимущественно мелкофокусными некрозами, относимым к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в меньшей степени в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена. Фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический аутоиммунный гепатит. Определенное диагностическое значение имеет поликлоновая гипериммуноглобулинемия, т.е. повышение концентрации всех основных клонов иммуноглобулинов - A, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно. Такая особенность наблюдается у 80% больных высокоактивными формами заболевания. При гистологическом исследовании печени выявляются в основном ступенчатые, реже мостовидные и мультилобулярные некрозы, а также преимущественно лимфоидноклеточные инфильтраты в самой дольке, портальных трактах и перипортальных пространствах. В инфильтратах отмечается значительная примесь плазмоцитов. Пограничная пластинка, как правило, нарушена. Фиброз легкой или умеренно выраженной степени. 26 При использовании Лос-Анджелесской классификации морфологические признаки активности, а также тяжесть патологического процесса в печени оценивается по индексам Knodelle. Гистологические индексы активности (суммируются первые три составляющих) дают возможность ориентировочно оценивать тяжесть ХГ (Desmet V., Gruber M., Hoofnagle S. et al. 1995). Определенные сложности возникают при дифференциации вирусного ХГ и хронического алкогольного стеатогепатита. Против алкогольного стеатогепатита говорит отсутствие повышения углеводно-дефицитного трансферрина и преимущественного повышения иммуноглобулина А. Отмечается также повышение IgM и IgG, наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени, тогда как при алкогольном гепатите в инфильтратах в значительной степени представлены нейтрофилы, тельца Мелори, гигантские жировые митохондрии. Динамическое наблюдение за больными НХГ, профилактические мероприятия. После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 до 3 раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1-2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (противовирусная и иммунодепрессивная терапия и др.). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков. Биохимические и иммунохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансфераз, гамма-глобулина, холинэстеразы, альбумина, протромбинового индекса. Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных ХГ предупреждение заражения вирусным гепатитом: В, С, D, G. В связи с этим 27 инъекции лекарств должны выполняться шприцами и системами, инструментарием одноразового пользования [54, 55, 139, 141, 142, 143]. Прогрессированию гепатитов способствует употребление токсичных доз алкоголя. Поэтому в мерах вторичной профилактики необходимо учитывать уровень алкогольной нагрузки [92, 95, 140]. Рискованный уровень ведет к обострению вирусного процесса и прогрессированию стеатоза печени. Опасный уровень также ведет к прогрессированию стеатогепатита. Запрещается употребление любых количеств алкоголя и прием гепатотоксических лекарств. К элементам базисной терапии относится также санация инфекционных очагов, применение средств нормализующих бактериальную флору кишечника, а также использование по показаниям панкреатических ферментных препаратов. Аутоиммунный гепатит. Главная роль в лечении отводится преднизолону (метилпреднизолону) и азатиоприну. К ним в последние годы добавляются также циклоспорин А, такролимус, будесонид и микофенолат мофетил. Эти препараты применяют в случаях недостаточной эффективности традиционной терапии. Серьезные трудности сохраняются в случаях сочетания аутоиммунного гепатита и одного из хронических холестатических заболеваний. В случаях сочетания аутоиммунного гепатита и хронического вирусного гепатита З.Г. Апросина (2002) рекомендует начинать с иммунодепрессивной терапии, а далее переходить к антивирусной. Таким образом, удается в значительной степени избежать отрицательных последствий иммунодепрессантов на вирусный процесс, а интерферона - на аутоиммунный процесс. Медикаментозное лечение. Кортикостероиды (преднизолон, метипред). Кортикостероиды (КС) как и другие иммунодепрессанты подавляют аутоиммунные процессы и тем оказываются полезными при многих заболеваниях печени. Одновременно КС подавляют иммунную защиту и в частности активизируют репликацию 28 вирусов. Поэтому длительное применение их часто приносит прямой вред больному вирусной инфекцией. В этих случаях внутривенно вводится преднизолон по 180-340 мг в сутки в течение 7-10 дней. У ряда таких больных своевременная преднизолонотерапия буквально спасает жизнь. У пациентов с низким уровнем трансаминаз и малой эффективностью ИФН-терапии для кратковременной активизации вирусной инфекции применяются средние дозы преднизолона в течение 10-14 дней. Иммунотропные средства. Иммунотропные средства рассматриваются как индукторы интерферона. У большинства из них не удается доказать наличие четкого антивирусного действия. Поэтому почти всегда используются лишь в качестве дополнительного средства в лечении вирусных гепатитов. В отличие от большинства препаратов этой группы тимозин-α и НВ гипериммуноглобулин обладают противовирусным действием [67, 164]. Возможные осложнения длительной преднизолонотерапии: «стероидный» сахарный диабет; присоединение инфекционных заболеваний, в том числе активация дремлющих инфекционных очагов (туберкулез!); развитие или обострение остеопороза; обострение язвенной болезни; ухудшение течения гипертонической болезни; развитие острого психоза; кушингоидный синдром; «псевдомиастенический синдром». В последние годы лечение КС дополнено новым препаратом этой группы - будесонидом, обладающим меньшим побочным действием, чем традиционные КС, системная резорбция 1-3%. Применяются также другие препараты иммунодепрессивного действия. Обычно к ним прибегают в случаях неэффективности или наличию части противопоказаний к терапии кортикостероидами. К традиционным препаратам этой группы относится азатиоприн суточная доза 100-150 мг. Чаще применяют с преднизолоном, суточная доза 50-75 мг. 29 К новым препаратам иммунодепрессивного действия относятся: циклоспорин А - суточная доза 2,5-5 мг/ кг внутрь, побочные действия: поражение почек, печени, артериальная гипертензия; такролимус - суточная доза 50-100 мгк/кг внутривенно, побочные действия: гастро-интестинальные расстройства, поражение почек, печени, кроветворных органов; микофенолат мофетил - суточная доза 1-2 г, побочные действия: поражение почек, кроветворных органов. Острые и хронические алкогольные гепатиты. Необходимо добиться абстиненции. Медикаментозное лечение: аденозилметионин (гептрал). При холестатических формах - урсодезоксихолевая кислота [115, 116, 138]. При среднетяжелых и, особенно тяжело, текущих алкогольных гепатитах кортикостероиды обычно применяются под прикрытием антибактериальных средств. Начато применение новых блокаторов оксидативного стресса пентоксифиллин. Неалкогольные стеатогепатиты. Медикаментозное лечение близко к таковому при алкогольных стеатогепатитах с добавлением нередко средств, снижающих инсулинорезистентность. Аутоиммунные гепатиты. Основной вид лечения – иммуносупрессия, кортикостероидная терапия в комбинации с цитостатиками. Перечисленные мероприятия могут, и часто этого удается добиться, коренным образом изменить в лучшую сторону жизнь пацента с болезнью печени. Медицинская реабилитация больных хроническим гепатитом. Комплекс восстановительного лечения определяется с учетом результатов обследования и медицинского наблюдения в соответствии с клинико-биохимическими проявлениями. Базисом комплекса являются климатодвигательный режим, диетотерапия, лечебная физкультура, питьевое лечение минеральными водами, а психотерапия [6, 20, 31, 41, 42, 43, 75]. 30 также бальнео и физиотерапия, В соответствии реабилитации с общепринятыми принципами весь объем в практике лечебных медицинской мероприятий, интенсивность воздействия при условии чередования лечебных процедур, а также распорядок дня регламентируются индивидуализированным режимом, основу которого составляет климатодвигательный режим [31, 41, 43]. Щадящий режим предусматривает ограничение физических нагрузок (исключаются упражнения спортивного характера, спортсоревнования, туризм), применение курортных факторов по методике слабого воздействия. В дальнейшем с учетом общего состояния результатов динамического наблюдения, а также контрольных исследований через 6-8 дней, как правило, режим расширяется до уровня тонизирующего. Больным ХГ с умеренно выраженными клиническими проявлениями синдромов без патологических отклонений биохимических показателей щадящий режим назначается только на период адаптации 2-3 дня. В других случаях с первых дней может быть назначен тонизирующий режим, предусматривающий ограничения физических нагрузок тренирующего характера, направленных на развитие общей выносливости. При отсутствии жалоб, благоприятной динамике клинических показателей, нормализации биохимических констант в индивидуальном порядке больные переводятся на тренирующий режим [42]. Лечебная физкультура. Составной частью базисного комплекса является лечебная физкультура (ЛФК) и её основная форма - лечебная гимнастика (ЛГ). Подбор упражнений в комплекс ЛГ осуществляется в соответствия с двигательным режимом, клиническими проявлениями заболевания и целью воздействия. Учитывая биологическое воздействие физических упражнений, комплекс ЛГ дифференцированно разрабатывается с учетом необходимости: воздействия на нейрогуморальную регуляцию процессов пищеварения, активизации кровообращения в печени, нормализации моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, восстановления нарушенной обменно-ферментативной деятельности, 31 желчеобразования и желчеотделения, улучшения и нормализации психоэмоциональной сферы [31, 42, 43]. Неадекватные физические нагрузки могут привести к обострению заболевания. Поэтому использование методов ЛФК в процессе реабилитации больных должно проводиться осторожно, под строгим врачебным контролем. При щадящем режиме утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) проводится малогрупповым методом или индивидуально. Упражнения выполняются в течение 10-15 мин в медленном темпе без элементов бега, прыжков и резких наклонов вперед. УГГ можно заменить свободной прогулкой по утрам в течение 30-40 мин. ЛГ проводится в щадящем режиме. Занятия проводятся ежедневно по 20-25 мин. Дозированная ходьба (ДХ) назначается по маршруту продолжительностью 1,5-2 км при скорости движения - 80-90 шагов в минуту. Могут быть также иопольвованы малоподвижные игры и прогулки к источнику питьевой минеральной воды продолжительностью до 30 мин. Перевод на II – щадяще-треннирующий режим осуществляется постепенно. При II режиме УГГ проводится в течение 15-20 мин с умеренной физической нагрузкой. Лечебная гимнастика проводится групповым методом в течение 25-30 мин с увеличением физических нагрузок при выполнении общеукрепляющих упражнений и более активным включением специальных упражнений для диафрагмы и брюшного пресса. ДХ назначается по 2 маршруту продолжительностью 2-3 км при темпе ходьбы 90-100 шагов в минуту. Допускаются спортивные игры (бильярд, настольный теннис, городки) без счета в течение 30 мин. Могут быть использованы пешие, морские и лыжные прогулки. При III – треннирующем режиме рекомендуется постепенный переход к более сложным упражнениям для всех групп мышц, в том числе и для мышц брюшного пресса. УГГ проводится с умеренной физической нагрузкой до 30 мин. Групповые занятия ЛГ проводятся в течение 30-40 мин со снарядами, усилием и напряжением. Однако, и в этом режиме запрещаются 32 резкие прыжки и бег в быстром темпе. ДХ назначается по III маршруту (3-5 км) со скоростью движения 100-120 шагов в минуту. Климатотерапия. Составной являются частью реабилитации климатотерапевтические процедуры. больных Под ХГ влиянием климатолечения активизируется обмен веществ, улучшаются функции органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной системы, повышаются защитные силы организма. Климатолечение проводится по щадящему режиму. Больным показаны, пребывание на открытом воздухе с 2 до 7 ч в сутки, послеобеденный сон на верандах (в климатопавильонах) 1-1,5 ч. Бальнеотерапия. Одним из основных компонентов реабилитации больных ХГ, является питьевое лечение минеральными водами. В санаториях с естественными источниками минеральных вод последние являются обязательным компонентом восстановительного лечения. Минеральные воды рефлекторным путем через рецепторы слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, а также через систему портальной вены действуют на рецепторные поля и клеточные элементы печени, увеличивают синтез ДНК печеночными клетками, стимулируют продукцию интестинальных гормонов, улучшают белковый, липидный, углеводный обмены, антитоксическую функцию печени, процессы желчеобразования и желчеотделения, оказывают противовоспалительное, спазмолитическое действие. воды Используются малой и и иммунорегулирующее средней минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора, сульфата натрия и кальция. Может быть использована и бутылочная минеральная вода (амурская, анапская, аршан, ачалуки, горячеключевская, дарасун, ессентуки № 20, краинская, лазаревская, московская, славяновская, джермук и др.). Минеральная вода назначается в теплом виде (40-42°С) зa 30-60 мин до еды, в первые дни по щадящему режиму в количестве 100-150 мл 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 200-250 мл [31, 41, 43]. 33 В комплексе реабилитационных мероприятий широко используются различные виды ванн. Под влиянием тепла, макроэлементов, газового состава улучшается общее состояние больных, стимулируются репаративные процессы в печени, активизируются и нормализуются обменные процессы, уменьшаются кислородные, воспалительные йодобромные, индифферентной температуры изменения. хлоридные, Показаны хвойные (36-37°С) с и углекислые, другие экспозицией 8-10 ванны мин, проводимые через день, на курс 8-10 процедур. Лечебное питание. Лечебное питание назначается с учетом степени тяжести перенесенного заболевания, активности патологического процесса, функционального состояния печени, желчевыводящих путей и других органов пищеварения в целом. Оно основывается на принципе щажения и тренировки функции пораженных органов и соответствия химического состава пищи системам организма. Назначается 5 диета или ее варианты с соответствующей коррекцией путем добавления или изъятия из рациона отдельных продуктов и блюд в зависимости от состояния больного и клинической картины заболевания. В первые дни целесообразно в рацион включать суфле, кнели, паровые котлеты из нежирных сортов мяса, свежую нежирную рыбу в отварном виде, протертые сырые овощи. Обязательно включаются белковые омлеты, творог, сыр, фруктовые и ягодные соки, отвары шиповника, компоты, морсы. Из пищи исключаются жареные блюда, горох, чечевица, фасоль, чеснок, лук, редька. В дальнейшем при хорошем общем самочувствии, исчезновении диспептических явлений, нормализации функции печени осуществляется переход на более расширенную диету [59, 63, 64]. Психотерапия. Психотерапевтическое воздействие особенно показано в тех случаях, когда несмотря на положительную объективную динамику соматического процесса, у больных, сохраняются болевой синдром, явления кишечного дискомфорта, выраженные постгепатитные астеновегетативные проявления. Психологическая реабилитация больных ХГ осуществляется 34 лечащим врачом, при необходимости привлекается врач-психотерапевт. Основные задачи психологической реабилитаций больных ХГ: устранение неврозоподобных, клинической невротических, картине болезни, психопатоподобных регуляция компонентов нарушенных в вегетативных функций; устранение патологических личностных реакций на болезнь; стабилизация и оптимизация адекватных реакций на болезнь; изменение налоадаптивных межличностных стереотипов поведения; восстановление нарушенных социальных связей пациента [31, 43]. Психологическая реабилитация включает: "малую" психотерапию, осуществляемую лечащим врачом и всем медицинским персоналом; специальную психотерапию и психологическую коррекцию, осуществляемую психотерапевтом; создание терапевтической среды. Основу "малой" психотерапии составляют: психотерапевтическая культура общения, исключающая психотравмирующие факторы; психотерапевтические беседы, направленные на успокоение больного, коррекцию ошибочных опосредование и необходимости представлений, потенцирование всех врачом-психотерапевтом суждений врачебных и умозаключений; назначений. осуществляется При специальная психотерапия. При этом на первом этапе психологической реабилитации изучается преморбидные особенности личности, которые могли обусловить психосоматические нарушения. Второй зтап включает индивидуальную рациональную психотерапию, направленную на осознание больным роли собственных личностных особенностей в возникновении внутриличностных и межличностных конфликтов. В последующем психотерапевтическое лечение включает методы коллективной рациональной психотерапия, гиппносуггестивную терапию, гипно-отдых по Платонову и аутогенную тренировку. Физические методы лечения. Физиотерапия у больных гепатитами направлена стимуляцию на купирование регенерации воспалительного, болевого (противовоспалительные, 35 синдромов, анальгетические и репаративно-регенеративные проявлений, стимуляцию методы), снижение функциональной диспепсических активности гепатоцитов (спазмолитические и желчегонные методы); коррекцию метаболических нарушений (пластические методы), коррекцию иммунной дисфункции (иммуномодулирующие методы); уменьшение проявлений интоксикации и астенизации (колоностимулирующие, антигипоксические, тонизирующие и седативные методы) [22, 41, 42, 60, 61]. Анальгетические методы. Низкочастотная электротерапия (амплипульстерапия, диадинамотерапия), гальванизация и лекарственный электрофорез, репаративно-регенеративные методы. Инфракрасная лазеротерапия. Проводят облучение инфракрасным импульсным лазерным источником 3-6 полей в области проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне ThIX XI1. Ультразвуковая терапия. Проводят на область правого подреберья и пара-вертебрально в области Th. Пелоидотерапия. Используют сульфидные иловые и сапропелевые грязи, а также аппликации торфа. В качестве тепловых факторов можно использовать также аппликации парафина и озокерита. Рекомендуют грязевые аппликации на область правого подреберья и поясницы (температурой 38-40 °С, продолжительностью до 20 мин, на курс - 10-12 процедур, через день или 2-3 раза в неделю) при незначительно выраженном хроническом гепатите без нарушений пигментной функции. Больным пожилого возраста и тем, для кого грязелечение оказывается нагрузочным, можно рекомендовать гальваногрязь при плотности тока 0,04 мА/см2, продолжительностью до 20 мин. Пластические методы. Оксигенобаротерапия. Применяют кислородные смеси под давлением кислорода 2-3 атм. Продолжительность процедур оксигенобаротерапии составляет 45-60 мин, курс — 7-10 воздействий, через день. 36 Имуномодулирующие методы. Эндоназальный электрофорез иммуномодуляторов. Пелоидотерапия на область тимуса. Проводят аппликации грязи на область тимуса (верхняя треть грудины), температура 38 °С, продолжительность процедуры - 20 мин, курс - 10 процедур. Антигипоксические методы. Оксигенотерапия. Применяют ингаляции смесей с концентрацией кислорода 40-60%. Длительная малопоточная оксигенотерапия. Тонизирующие методы. Души, жемчужные ванны. Применяют дождевой или циркулярный душ продолжительностью 1-5 мин, жемчужные ванны продолжительностью 10-12 мин. Температура воды индифферентная (36-37 °С), процедуры назначают через день, всего 8-10 на курс. Оценка эффективности восстановительного лечения. Улучшение состояния больных НХГ в результате реабилитации сопровождается улучшением самочувствия, уменьшением болей в правом подреберье, ощущением тяжести, метеоризма, возрастанием переносимости физических нагрузок, уменьшением степени общеневротических и вегетативных нарушений, уменьшением размеров печени, активности аминотрансфераз, (при исходном повышении); снижением диспротеинемии, нарастании альбуминов, снижением гамма-глобулинов. О стойком улучшении свидетельствует исчезновение болей, чувства тяжести в правом подреберье, диспепсических явлений; значительное уменьшение размеров увеличенной печени; нормализации функциональных проб печени и хорошее самочувствие. Ухудшение самочувствии: появление отеков, асцита, нарастание активности ГТП, ГЩТ в крови, снижение протромбинового индекса [31, 43, 44]. 1.2.1. Хронический алкогольный гепатит Клиническая классификация алкогольной болезни печени отличается от классификации МКБ – 10: алкогольный гепатит разделён на алкогольный стеатогепатит (близкий к хроническому алкогольному гепатиту) и острый 37 алкогольный гепатит. Тождественны ли понятия алкогольный стеатогепатит и хронический алкогольный гепатит? Большинство клиницистов и морфологов отвечают на этот вопрос положительно. Но часть морфологов склонны видеть некоторые различия в существе этих двух терминов. К алкогольному стеатогепатиту относят случаи жировой инфильтрации печени с воспалительным компонентом, расположенным преимущественно в третьей зоне печеночной дольке (ацинуса). К хроническому алкогольному гепатиту относят формы, где жировая инфильтрация печени выражена слабее, а воспалительный компонент более всего сосредоточен в области портальных трактов [32, 33, 93, 132, 155]. В клиническом диагнозе ХАГ указываются: активность патологического процесса или темпы прогрессирования (индекс Кноделя), гепатодепрессия, портальная гипертензия и ее проявления, холестаз, указывается степень фиброза (F0 – F4). Упоминаются также недавно перенесенные кровотечения, элементы большой печеночной недостаточности, тромбоза воротной вены, значительной спленомегалии. Опосредованное алкогольдегидрогеназой окисление этанола связано с восстановлением окисленного никотинамидаденин динуклеотида (НАД+) до восстановленного никотинамидаденин динуклеотида (НАДН). Избыточное количество НАДН приводит к сдвигу окислительно– восстановительного потенциала гепатоцита и изменению других НАД+– зависимых процессов, включая метаболизм липидов и углеводов. Последствия этих процессов – стимуляция синтеза жирных кислот, подавление β–окисления глюконеогенеза за счет в митохондриях, уменьшения его нарушение субстратов, в процессов частности, оксалоацетата, пирувата и дигидроксиацетатфосфата. Все это способствует накоплению жирных кислот в цитоплазме гепатоцита, где они эстерифицируются и откладываются в виде триглицеридов, приводя, в конечном итоге, к развитию стеатоза в печени. При недостатке углеводов в рационе питания нарушение процессов глюконеогенеза обусловливает 38 возникновение симптомов гипогликемии [Feldman M. et al., 2002; Kono H. et al., 2002]. Окисление этанола ведет к образованию нескольких свободных радикалов в печени. К ним относятся гидроксиэтиловый радикал, супероксид анион (О2–) и гидроксильный радикал (ОН–). Эти три радикала вызывают различные повреждения внутриклеточных компонентов. Классически образование радикалов связывают с окислением этанола системой цитохрома CYP2E1. Однако это не совсем так. Было проведено одно весьма интересное исследование, где мышам, у которых отсутствовал CYP2E1, вводили этанол. Свободные радикалы взаимодействуют с ненасыщенными липидами и запускают перекисное окисление липидов. Хроническое употребление этанола ведет к перекисному окислению липидов в печени, которое, в свою очередь, вызывает повреждение тканей и развитие фиброза. Свободные радикалы также повреждают и клеточную ДНК. Хроническое употребление алкоголя вызывает гиперметаболическое состояние печени с повышенным потреблением кислорода клетками печени. Это состояние увеличивает порто–центральный кислородный градиент, оставляя перицентральные гепатоциты в состоянии относительной гипоксии. Все это приводит к истощению АТФ и повреждению печени [Feldman M. et al., 2002]. Ацетальдегид в норме быстро метаболизируется в печени до ацетата, у алкоголиков этот процесс значительно замедлен, что приводит к накоплению ацетальдегида. При достижении определенной, концентрации он становится субстратом достаточно высокой ксантиноксидазы и альдегидоксидазы, в результате чего образуются свободные радикалы. Кроме того, ацетальдегид нарушает β – окисление жирных кислот в митохондриях и взаимодействует со специфическими аминокислотными остатками на клеточных белках с образованием ацетальдегид – белковых побочных продуктов [50, 80]. 39 Купфферовские клетки, которые являются макрофагами печени, вырабатывают оксиданты и цитокины, в норме выполняющие защитные функции. Хроническое употребление алкоголя вызывает патологическую активацию Купфферовских клеток. При этом цитокины и оксиданты, высвобождающиеся из этих клеток, вызывают повреждение печени. Фиброз печени – тяжелое потенциально необратимое последствие хронического употребления этанола. Фиброз развивается у 10–15% алкоголиков. Центральным патофизиологическим механизмом алкогольной болезни печени является активация звездчатых клеток [51, 52, 137, 157, 158]. Так как заболевание печени развивается лишь у небольшой части алкоголиков, то очевидно, что не только сам этанол, но и другие факторы играют роль в патогенезе болезни, в частности, наследственность. В настоящее время среди генетических факторов предрасположенности к алкогольному поражению печени основную роль отводят полиморфизму белков, участвующих в метаболизме алкоголя и регулирующих иммунный ответ организма. Полиморфизм генов, кодирующих алкогольдегидрогеназу 2 типа, альдегиддегидрогеназу 2 типа и цитохром 2Е1, может определять риск развития алкогольной болезни печени. Другим возможным механизмом, объясняющим генетическую предрасположенность к алкогольному поражению печени, являются данные о роли полиморфизма белков, регулирующих иммунный ответ организма, прежде всего рецепторов эндотоксинов на поверхности клеток Купффера, цитокинов и их рецепторов. Показано, что полиморфизм генов, кодирующих белки СD14, ИЛ–10, ФНО 2 и CTLA–4, определяет повышенную чувствительность организма к алкоголю [Абдурахманов Д.Т, 2008]. Женщины в большей степени подвержены алкогольному поражению печени, чем мужчины. Также у женщин заболевание склонно к прогрессированию даже при абстиненции. Половые различия в настоящее время объясняются повышением чувствительности Купферовских клеток к эндотоксинам под действием эстрагенов. В результате увеличивается проницаемость эндотоксинов через кишечную 40 стенку, повышается экспрессия рецепторов к эндотоксинам через CD 14, что усиливает секрецию TNFX клетками Купфера. Предполагают, что это связано с более низким уровнем желудочной алкогольдегидрогеназы у женщин. Как недостаточный нутритивный статус, так и избыточный являются факторами риска развития алкогольной болезни печени. В одном из многочисленных исследований, посвященных этой тематике, было показано, что у пациентов с установленным диагнозом (алкогольная болезнь печени) низкий калораж коррелирует с более высокой смертностью в течение 6 месяцев. В других исследованиях показано, что у алкоголиков с ожирением риск алкогольной болезни печени в 2–3 раза выше в сравнении с лицами с нормальной массой тела. В настоящее время ожирение рассматривается, как независимый фактор риска развития стеатоза и стеатогепатита. В случае, когда злоупотребление алкоголя накладывается на ожирение, риск поражения печени увеличивается примерно в 6 раз. Как причину болезни печени, алкоголь следует рассматривать у лиц, употребляющих более 80 г этанола в сутки. Однако следует учитывать, что при наличии дополнительных факторов риска (например, пол и HCV) алкогольная болезнь печени может быть диагностирована и при гораздо меньшем количестве употребляемого этанола. Сложности в диагностике могут быть связаны с тем, что часть пациентов скрывает употребление алкоголя. В таком случае необходимо использование специальных опросников, беседа с родственниками и знакомыми больного для установления диагноза. Наиболее частый физикальный симптом у пациентов с алкогольной болезнью печени – это гепатомегалия. Кроме того, встречаются и другие симптомы [38, 81, 82, 94, 134]. Приблизительно у 75% пациентов с алкогольной болезнью печени выявляется макроцитарная анемия. Как правило, отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение АЛТ и АСТ, уровни которых редко превышают 300 ед/л и не коррелируют с тяжестью заболевания, более значимым может быть повышение гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП). Уровень билирубина в 41 сыворотке и протромбиновое время используются в качестве предикторов тяжести алкогольного поражения печени. Мэддрей с соавт. в 1978 г. предложили на основе этих двух показателей расчетный индекс, получивший название индекса Мэддрея (ИМ): ИМ = 4,6 х (ПВ в секундах – ПВ контроль в секундах) + билирубин (мг/дл), если ИМ > 32, то смертность составляет около 50% в течение 1 месяца [72]. При диагностике следует помнить, что поражение печени под действием этанола развивается на фоне более обширного заболевания – алкогольной болезни, для которой характерно поражение многих органов и систем (алкогольный панкреатит, кардиомиопатия, поражение центральной нервной системы и т.д.). Также разработано несколько тестов для оценки маркеров употребления алкоголя. К таким тестам относятся: митохондриальная АСТ, безуглеводный, низкоуглеводный трансферрин (десиалотрансферрин) и антитела против ацетальдегид – белковых продуктов [Rolla R. et al., 2000]. Наиболее характерные гистологические проявления ХАГ: жировая дистрофия гепатоцитов, наличие телец Мэллори, нейтрофильная инфильтрация и перивенулярный фиброз. Стеатоз встречается у 60–95% пациентов с алкогольной болезнью. Более характерным является макровезикулярный стеатоз, при котором жировые включения в гепатоцитах смещают ядро к периферии клетки [76, 90, 159, 160]. 1.2.2. Хронический неалкогольный гепатит В 1980 г. Ju. Ludwig описал в качестве нозологической формы неалкогольную жировую самостоятельной печень. Позднее в отношении активных форм части подобных заболеваний стали пользоваться термином «неалкогольный» стеатогепатит (НАСГ). Сначала этот термин чаще употреблялся крупнокапельного в случаях стеатоза печени, воспалительно-некротической реакцией формы и достаточно редки сочетания протекавшего паренхимы встречаются 42 мелкокапельного с печени. и отчетливой Подобные преимущественно при лекарственных поражениях печени (пергексилен малеат, тамоксифен, метилдопа, вальпроат натрия). К смешанным - мелко-крупнокапельным стеатогепатитам - приближаются синдром Рейя и острая жировая печень беременных. Было установлено, что неалкогольный стеатогепатит по клиническим проявлениям, морфологической картине и исходам близок к алкогольным стеатогепатитам (АСГ) [86]. В диагностике неалкогольного стеатогепатита очень важную роль играет исключение хронической алкогольной интоксикации, что нередко бывает трудно выполнить [27]. Ожирение, 2-й тип сахарного диабета (инсулиннезависимого) и гиперлипидемия отдельно или в комбинации способствуют развитию НАСГ. Нередко эти три патологических процесса объединяет одна особенность инсулинорезистентность. Жировая печень у «ожирелых» встречается в 4,6 раза чаще, чем в популяции. Тем не менее у 20-30% больных НАСГ отсутствуют ожирение, сахарный диабет и гиперлипидемия. В США (Wannless I., Lentz J., 1990) стеатогепатит обнаружен у 19% больных с ожирением. В первых сообщениях о стеатогепатитах указывалось, что алкогольные стеатогепатиты составляют 80-85%, а неалкогольные - 15-20%. В последние три года долю неалкогольных стеатогепатитов часть исследователей увеличили до 30-40%, в некоторых работах даже до 50%. Исключить возможность хронической алкогольной интоксикации часто бывает трудно, поэтому предложено в первую неделю стационарного пребывания у больного дважды проводить исследование крови на алкоголь и один раз - на углеводнодефицитный трансферрин [121, 125, 161]. Стеатогепатит обычно выявлялся у лиц с жировой печенью с помощью подъема аминотрансфераз, ГГТП, а также триглицеридов или иных липидов (холестерин и др.). S. Bellentani и С. Tiribelli (2000) обследовали в Северной Италии 6917 человек. В контрольной группе жировая печень была обнаружена у 16%, у лиц «тяжело пьющих» в 46%, больных с ожирением - в 76%, у «тяжело 43 пьющих» с ожирением - в 94%. У 30% больных с ожирением наблюдался неалкогольный стеатогепатит. У 40% «тяжело пьющих» и у 70% «тяжело пьющих с ожирением» - алкогольный стеатогепатит [117]. В последние годы появились материалы, указывающие на большую распространенность факторов, вызывающих неалкогольный стеатогепатит. Один из таких материалов, где внимание фиксируется на исходе стеатогепатита и хронического гепатита в фиброз печени, представили известный французкий гепатолог Jh. Poynard в сотружестве с Т. Ratziu (2002). Частота развития неалкогольного стеатогепатита у больных с «инсулинорезистентностью» и некоторые данные на этот счет представлены выше. Частота развития септального фиброза и цирроза печени на почве неалкогольного стеатогепатита доказательно не уточнена. Мешают этим уточнением, как уже указывалось, трудности в разделении неалкогольных и алкогольных стеатогепатитов и большая частота сочетанных (неалкогольный + алкогольный) форм стеатогепатита. Причины развития стеатогепатита: сахарный диабет 2-го типа, ожирение, гиперлипидемия, длительное парентеральное питание, наличие илеоцекального тамоксифен, анастомоза метилдопа, и прием вальпроат лекарств натрия, (пергексилен кордарон, малеат, фиалорудин, нифедепин, хонван (фосфэстерол), аминептин, большие дозы аспирина и тетрациклина). Реже такое же действие наблюдается при сепсисе, голодании «с лечебними целями», а также у больных хронической Н-инфекцией. Задержка липидов (преимущественно триглицеридов) в гепатоцитах - важная предпосылка в развитии НАСГ. Пока накопление липидов в печени во многом представляется не вполне ясным. Очевидно лишь, что в его развитии важную роль играет инсулинорезистентность и своеобразие метаболизма липидов в печени, включая их секрецию. Декомпенсированный стеатоз ведет к возникновению стеатогепатита. В этой декомпенсации важная роль 44 принадлежит оксидативному стрессу и перекисному окислению липидов вообще. В развитии жировой печени важная роль принадлежит генотипическим особенностям. В частности, по гипотезе J. Neel (1962 г.), в далеком прошлом обладатель «экономного генотипа» в момент голода располагал большой вероятностью выживания в условиях недостаточного питания за счет развития инсулинорезистентности и поддержания таким образом нормогликемии. В современных условиях часто избыточного питания и гипокинезии подобная направленность обмена нередко оказывается губительной. Е. Brunt (2000) предлагает классификационное деление стеатогепатита по морфологическим признакам. Степень поражения печени определяется по выраженности некро-воспалительного процесса, стадия - по интенсивности развития фиброза. Основные клинико-морфологические формы стеатогепатита (Классификация Ju. Ludwig (2000)). 1. Макровезикулярная минимальными жировая воспалительными печень, без изменениями. фиброза, с Характерно непрогрессирующее течение болезни. 2. Макровезикулярная жировая печень с умеренными центролобулярными смешанными воспалительными инфильтратами, в 3-й зоне - умеренный фиброз. Медленное прогрессирование болезни может в части случаев привести к стеатогенному циррозу. 3. Жировая печень с развитием субмассивных по типу центрально- центральных мостовидных некрозов, со смешанными воспалительными инфильтратами. Эти сравнительно редкие формы могут вести к печеночной недостаточности и смерти в течение нескольких месяцев. В последние годы нашли широкое применение классификации степени и стадии хронического неалкогольного стетогепатита предложенные Ludwig и Brunt (табл. 1, 2). 45 Таблица 1 Степень стеатогепатита по Brunt, 2000 Степень поражения печени Стеатоз Баллонная дегенерация Воспаление Умеренная (1-я степень) 1-2 (менее 33%) Минимальная Л - 1-2 П отсутствует или умеренно 2-3 Отмечается в зоне 3 Л - 2 П - умеренно 3 Заметна в зоне 3 Л-3П-3 Средняя (2-я степень) Тяжелая (3-я степень) Л - лобулярная локализация, П - портальная локализация Таблица 2 Стадии стеатогепатита (по выраженности фиброза) по Brunt, 2000 Стадии 1-я 2-я 3-я 4-я Фиброз 3-й зоны Портальный фиброз Мостовидный Цирроз фиброз Перицеллюлярный, перисинусоидальный, фокальный 0 0 или экстенсивный Перицеллюлярный, + (фокальный или перисинусоидальный, фокальный 0 экстенсивный) или экстенсивный Мостовидные септы Мостовидные септы + Портальные тракты РаспростраОбъединение 3 зон септами замещаются ненный фиброзом и септами 0 0 0 + Примечание: По ацинарно-зональному делению печень делится на три зоны. 3-я зона - район, прилагающий к печеночной вене. Заболевание чаще встречается у лиц старше 55 лет. У большинства больных стеатогепатитом жалобы отсутствуют. Лишь иногда беспокоят тупые боли в правом подреберье, связанные, по-видимому, с растяжением капсулы печени, также только у части больных отмечается выраженная повышенная утомляемость. При НАСГ эти два симптома наблюдаются лишь у 30% больных (O. James, 2000). Часто регистрируется гепатомегалия, существенно реже - спленомегалия. Наиболее характерно умеренное повышение аминотрансфераз и ГГТП. Превалирование повышения АЛТ чаще встречается при НАСГ, АСТ - при АСГ. У большинства повышены триглицериды сыворотки крови, у части - холестерин. При УЗИ выявляется 46 картина жировой дистрофии печени. Относительная малосимптомность стеатогепатита влечет за собой редкость постановки подобного диагноза в поликлинике, да и в больнице пока этот диагноз относительно необычен. Предварительный диагноз заболевания обычно строится на основании: повышения (чаще в 2-3 раза) активности аминотрансфераз; повышение липидов сыворотки крови (триглицериды, холестерин и др.); данных УЗИ в пользу жирового гепатоза; менее постоянно встречающейся гепатомегалии. Также менее постоянно отмечается повышение активности ГГТП. В диагностически сложных случаях следует проводить пункционную биопсию, которая позволяет уточнить диагноз стеатогепатита, но не представляет дополнительных данных по дифференциации АСГ и НАСГ. В дифференциальной диагностике НАСГ прежде всего необходимо исключить алкогольный характер заболевания [123, 131, 133]. Если суммировать длительные (3,5-11 лет) наблюдения за больными неалкогольной жировой печенью (с повторными биопсиями печени), по данным литературы, то: у 30% выявляются отчетливое прогрессирование заболевания; у 60% заметных изменений не выявляется; у 10% отмечено обратное развитие процесса. Основное лечение для больных с ожирением - постепенное снижение массы тела до нормы или до показателей, близких к норме. В качестве средства лечения рассматриваются фосфолипиды, в частности, фосфатидилхолин (эссенциале Н) - по 2 капсулы 2-3 раза в день, курс лечения - 3 месяца, а также урсодеоксихолевая кислота (капсула 3 раза в день) и аденозилметионин (гептрал по 1 таблетки 3 раза в день). Находят применение также тиоктацид - одна таблетка (600 мг) в день. При тяжелых обострениях на короткий период назначается преднизолон. В случаях проявлений кишечной интоксикации с целью деконтаминации используется рифампицин или метронидазол в обычных дозах. Выделение стеатогепатитов можно рассматривать как серьезный прогресс гепатологии. Выделением неалкогольных стеатогепатитов описана 47 новая этиологическая группа заболеваний печени, которая, по-видимому, приблизится или даже встанет вровень с вирусными, алкогольными и аутоиммунными поражениями этого органа [135]. 1.2.3. Хронический аутоиммуный гепатит Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся иммунными и аутоиммунными особенностями с наличием значительных титров циркулирующих тканевых «аутоантител», гипергаммаглобулинемией, перипортальным воспалением и ступенчатыми некрозами при исследовании биоптатов печени. К антигенам-мишеням, аутоиммунного антиген гепатита, ответственным относят печеночно-почечных за формирование печеночно-специфический микросом и протеин, асиало-гликопротеиновый рецептор. Выделяют два типа АИГ в зависимости от выявляемых антител. Аутоиммунный гепатит 1-го типа – наиболее часто встречающаяся форма (85 % всех случаев АИГ), она сопряжена с сероположительными реакциями на антитела к гладкой мускулатуре в титрах 1:40 и более и/или антинуклеарными антителами гомогенного типа. Вероятность установления этого типа возрастает, если наряду с антителами к гладкой мускулатуре обнаруживают более специфичные антиактиновые антитела (ААА), особенно анти-F-актин. В большинстве клинических лабораторий ААА не определяются. Аутоантигеном при АИГ 1-го типа служит печеночноспецифический протеин, главным компонентом которого, выполняющим функцию мишени аутоиммунных реакций, является асиалогликопротеиновый рецептор. Аутоиммунный гепатит 2-го типа с антителами к печеночно-почечным микросомам встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет; взрослые составляют 20 % от общего числа пациентов в странах Европы и 4% в США. Частота сочетается с другими инсулинзависимый аутоиммунными сахарный диабет, 48 заболеваниями аутоиммунный – витилиго, тиреоидит. Аутоиммунный гепатит 2-го типа имеет специфический аутоантиген – печеночно-микросомальный фермент – цитохром Р450-2-D6, что позволяет рассматривать этот тип аутоиммунного гепатита в отдельной подгруппе. Белок Р450-2-D6 экспрессируется на поверхности мембран гепатоцитов и распознается с помощью анти-LKM1. Наряду с анти-LKM1 выявляются антитела к антигену цитозоля клеток печени (анти-LC1); иногда АИГ 2-го типа может проявляться только наличием анти-LC1. Важные признаки хронического АИГ – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток в перипортальной зоне – в равной мере присущи и хроническому вирусному гепатиту. Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии болезни. Во всех портальных полях присутствуют фибробласты и фиброциты, отмечается склероз – от незначительного до выраженного. Во внутридольковой строме располагаются множественные или отдельные клеточные скопления такого же состава, как и в портальных трактах. В ряде случаев несколько нарушена дольковая структура. Возможно формирование цирроза печени макро- и микронодулярного типов. Гепатоциты весьма разнообразны по форме и объёму. Часто обнаруживаются большие баллонообразные клетки, вакуольная дистрофия гепатоцитов. Заболевание обычно развивается у девушек и молодых женщин в возрасте от 12 до 25 лет, реже у женщин в период менопаузы. Это отличает АИГ от первичного билиарного цирроза, алкогольных поражений печени и гемохроматоза, при которых пик заболеваемости приходится на людей 50-60 лет. Клиническая картина в развернутой стадии АИГ многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, нерезкий кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. 49 Отдельные проявления этого симптомокомплекса достигают различной интенсивности. АИГ является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов: плевритом, фиброзирующим альвеолитом, миокардитом, перикардитом, язвенным колитом, гломерулонефритом, иридоциклитом, синдромом Шегрена. У большинства больных ХАутГ наблюдается непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, болью в животе, лихорадкой, гемморагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомегалией и другими симптомами. В лечении больных ХАутГ применяют кортикостероидные препараты, которые были первыми эффективными лечебными средствами при заболеваниях печени. Они остаются таковыми при аутоиммунных гепатитах, такая терапия продлевает жизнь больных и нередко проводится непрерывно в течение многих лет. противовоспалительный Их применение эффект, обеспечивает торможение отчетливый избыточной активности элементов ретикулоэндотелиальной системы и фиброгенеза, противоотечное действие. При аутоиммунных гепатитах лечение начинают с 8-12 таблеток преднизолона (по 5 мг) или метипреда (по 4 мг) в день. После 25-30 дней лечения дозу уменьшают по 1 таблетке в 5 дней до 1,5-2,5 таблеток. Продолжительность лечения составляет много месяцев или даже лет. При возможности предпочтение оказывается метипреду из-за высоких противовоспалительных качеств и редкости побочных действий. 1.3. Принципы разработки персонифицированных программ медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами В последние годы большое внимание уделяется персонифицированной медицине (ПМ) [165, 166, 167, 168]. Персонифицированная медицина представляет собой модель организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных и 50 реабилитационных технологий с комплексным учетом механизмов их воздействия на организм. Она основана на анализе индивидуальных генетических, физиологических биохимических и других особенностей организма, ассоциированных с заболеваниями и рисками их развития [8, 130]. В современной России по данным многоцентровых исследований потребление алкоголя приводит к преждевременной, предотвратимой смерти более полумиллиона человек ежегодно, а 26% от всей смертности населения в разной степени связаны с алкоголем. Все это вызывает необходимость разработки системы профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, прежде всего с последствиями алкоголизации населения, основанной на принципах ПМ [9, 10, 49, 136]. По данным исследований И.П. Бобровницкого и соавт. ПМ занимает одно из основных мест в стратегии развития медицинской науки в РФ и состоит из четырёх составляющих направлений: предсказательная, профилактическая, персонализированная и партнёрская (4П – медицина). Системообразующий принцип 4П медицины заключается в индивидуальном подходе, на котором базируются возможности оценки рисков возникновения заболеваний, разработка их специализированной профилактики и формирование партнёрских отношений между врачом и пациентом. ПМ берёт начало из практики семейной медицины и активно внедряется в различные области специализированной медицинской помощи на теоретической базе системной биологии. Исследователи выделяют следующие принципиальные подходы к персонализации медицинской функциональный, реабилитации: информационно-предиктивный этиопатогенетический, (предсказательный), медико-генетический. Этиопатогенетический подход (принцип) в современной медицине, предусматривает применение нелекарственных 51 реабилитационных технологий, направленных на усиление лечебных эффектов по устранению причин и механизмов развития заболеваний. Функциональный подход (принцип) заключается в оценке адаптационных и функциональных резервов организма, под которыми в концепции ВМ понимаются регуляторные возможности человека по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств саморегулируемых систем организма. Медико-генетический подход (принцип) изучает диссоциацию причин лечебных эффектов физических факторов, нарушенных у пациентов, ассоциированных с клиническими состояниями, генетическим полиморфизмом, нарушением метаболизма, поражения органов-мишеней. Информационно-предиктивный (предсказательный) подход (принцип) предусматривает применение нелекарственных реабилитационных технологий, направленных на усиление лечебных эффектов по устранению причин и механизмов развития заболевания. Научные исследования по ВМ и медицинской реабилитации направлены на изучение закономерностей процессов восстановления и укрепления здоровья человека путём динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей организма [65. 66]. Как отмечено в трудах РНЦ ВМ и К Минздрава России проведенный анализ показал полное совпадение концепций восстановительной и персонифицированной медицины. Все названные принципиальные положения ПМ в ВМ являются методологической основой разработки этапной системы активного выявления, лечения и медицинской реабилитации больных с патологией печени [11, 12, 21, 61, 108, 109]. 52 1.4. Образовательные программы как составная часть персонифицированных программ медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре 1.4.1. Психологические особенности больных с неинфекционными хроническими гепатитами В процессе обследования и, особенно, лечения врач должен постоянно интересоваться тем, как больной понимает свое заболевание и как к нему относится [31, 43]. Для определения состояния здоровья пациентов данных клинических обследований недостаточно, необходим также анализ психологического состояния. Это качество врача является непременным условием его деятельности независимо от специальности и места работы. Проникновению во внутренний мир больного способствует знание его личностных особенностей. Следует выяснить, как больной оценивает характер и тяжесть заболевания, а также ситуацию, в которой он оказался. Оценка больным различных проявлений болезни зависит не только от их интенсивности, но также от «встречного» активного отношения к ним со стороны больного. Важно определить «баланс» (или преобладание) мыслительного и эмоционального (учет «разумных» и «чувствительных» сторон личности) компонентов в отношении к заболеванию. Нужно выяснить, как больной реагирует на болезнь - опирается на размышление и благоразумие или в зависимости от колебаний настроения. Познание психологических возможностей больных в прошлом и настоящем требует оценки эмоционально-волевой и интеллектуальной сферы. Особое внимание обращается на выявление у больных тревожности и мнительности - патогномоничных симптомов для эмоционально- стрессовых ситуаций. Взгляд больного на будущее, отношение к нему является составляющим фактором его психологического состояния сегодня. Неизвестность вызывает у него дополнительный психологический стресс. 53 Страх отражает переживания, вызванные действительной или мнимой угрозой самой жизни. Анализ мотивационной сферы позволяет определить отношение к болезни и лечению. Необходимо понять осознаваемые и неосозноваемые мотивы поведения, основные из них - смыслообразующие, которые являются ведущими в жизни человека. Они влияют на отношение к болезни, что является наиболее значимым, эмоционально насыщенным, связанным со смыслом повседневной жизни во всем ее объеме, с ее радостями и печалями, тревогами и надеждами. Врачу необходимо составить четкое представление о том, совпадают ли мотивации (надежды) больного с целью обследования и лечения. Изучаются привычные для больного НХГ способы адаптации, реагирования и приспособления. В течение жизни стили адаптации могут меняться. В связи с этим представляет интерес для врача тенденция перемены стиля адаптации во время болезни. Заключение о таких основных характерологических особенностях больного как общительность, замкнутость, открытость, активность, безразличие и др. врач делает на основании анализа того, как он себя оценивает, каковы его суждения и отношение к окружающим. На оценку своего заболевания не могут не оказывать влияния и возрастные особенности. В структуре реакции на болезнь одним из наиболее важных компонентов является психологическая защита. Это механизм приспособления, запускаемый сознанием при столкновении с патогенной ситуацией. Психологическая защита может быть столь же полезной (противостояние болезни), сколь и вредной (попустительство болезни). Она заключается в перестройке как осознаваемых, так и неосознаваемых психологических установок личности, в изменении субъективной иерархии 54 ценностей, т.е. в сдвигах, которые лишают значимости и, тем самым, обезвреживают то, что стало психологически травмирующим. Способность к «защитной» психологической деятельности выражена у разных людей защищенных» в различной быстро возникают «препятствием» в своей защищенные» степени. оказываются У новые хорошо установки «психологически при встрече с жизнедеятельности. Плохо «психологически неспособными развивать эту защитную активность даже в более серьезных случаях, когда приспособительные изменения установок обусловлены необходимостью предотвращения грозной клинической перспективы. При помощи механизмов психологической защиты больной в своих суждениях нередко игнорирует многие факты, противоречащие его установкам, позициям, «забывает», «вытесняет» из сознания, преуменьшает их важность и значимость. С другой стороны, если его не понимают и переживания не находят отклика, происходит невольное усиление болезненных ощущений, т. е. неосознанно формируется отрицательная психологическая защита, признанная доказать окружающим свое болезненное состояние («бегство в болезнь»), Успех врача в изучении личностно-психологических реакций достигается умением завоевать максимальное доверие больного, полноценно собрать анамнез и провести обследование. В беседе с больным от врача требуется высокая профессиональная и речевая культура, тонкая наблюдательность, самообладание и такт. Очень важно выслушать, не прерывая вопросами рассказ больного, но направляя его в нужное русло.Чуткость, внимательность, подлинная интеллигентность, спокойная беседа, неторопливое обследование создают уверенность, что врач поможет в выздоровлении. С особой деликатностью следует вести распрос, касающихся психотравмирующих ситуаций личного, интимного плана. Беседа с больным всегда должна быть ясной, доверительной, четкой, щадящей, не содержащей элементов ятрогении. Очень важно правильно 55 формулировать вопросы, Беседы и обследования, как правило, не должны проводиться в присутствии родственников или других лиц. Для понимания личностно-преморбидных особенностей больного следует оценить его высшую нервную деятельность (силу, уравновешенность и подвижность основных нервных процессов). Силу возбудительного процесса характеризуют работоспособность, настойчивость, выносливость к тяжелым переживаниям. О тормозном процессе судят по умению ждать, сдержанности в выражении чувств и эмоций, способности обдуманно реализовать замысел. Целесообразно определить по преобладанию сигнальных систем принадлежность больного к художественному, среднему или мыслительному типу. Правильная оценка высшей нервной деятельности больного возможна при наличии у врача соответствующей подготовки и определенного времени. Таким образом, психологическая оценка данных анамнеза жизни и болезни, а также жалоб позволяет получить сведения о преморбидных особенностях личности больных НХГ, степени осведомленности относительно заболевания, лечения и прогноза. Иногда больные реагируют на собственные представления о болезни в большей степени, чем непосредственно на ее проявления. Поэтому надо знать ту социальную среду, в которой находился больной в течение жизни, и взгляды на болезни, существовавшие в ней. В одних семьях болезнью часто пренебрегают, в других - к ней повышенное внимание. Результаты изучения анамнеза жизни и болезни подкрепляются и дополняются обследованием и наблюдением больного. Осмотр больного приобретает важное значение. Оцениваются высказывания, суждения, поведение, касающиеся болезни, которые и отражают психологическую оценку объективного состояния. Осмотр не следует сопровождать комментариями диагностического характера. Определяя психологические особенности больного, врач, в первую очередь, оценивает его интеллект, эмоционально-волевую сферу и поведение. Отмечаются преобладающий фон настроения, его устойчивость, 56 склонность к раздражительности, слезливости. При этом нередко наблюдают игру вазомоторов, общий или дистальный гипергидроз, лабильность пульса и др. Отношение больного к заболеванию, как уже отмечалось, в значительной мере определяется особенностью его поведения. Обращается внимание на манеру держаться, на ответы - уверенные, четкие или неубедительные, после паузы. Выясняется, как больной соблюдает режим, его отношение к персоналу, как он участвует в жизни отделения. Подлинная реакция и отношение к болезни выявляются по переживаниям, высказываниям, действиям и по поведению в целом. Изучается отношение к ситуации, сложившейся в результате заболевания. Оно может быть гиперболическим с выдвижением на первый план тех симптомов или последствий заболевания, которые суживают (ведут к утрате) его профессионольно-трудовые и другие воможности. Знание и учет личностно-психопатологических нарушений помогают составлению программы медицинской реабилитации. Поэтому понимание врачом психологии больного, в частности, его отношения к болезни, должно находить все более широкое преломление в практической врачебной деятельности. Изучение выявленных нарушений, определение их типов облегчают и расширяют возможности установления преморбидно-личностных особенностей, психологической характеристики больного, значения для него ситуации, созданной болезнью. Это позволяет врачу составить достоверное представление о структуре и динамике личностных реакций больного на соматическое заболевание. А это, в свою очередь, создает условия для целенаправленного психологического воздействия на больного, повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации [31, 41, 42]. 1.4.2. Групповая модель психокоррекции больных с неинфекционными хроническими гепатитами Уменьшение патологических проявлений заболеваний печени создает условия для эффективной реабилитации этой группы больных. Однако, у 57 значительной части больных невротические расстройства не преодолеваются на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливаются. Для исправления существующего положения необходима реабилитационная программа, которая учитывала не только весь комплекс биологических, психологических, социальных факторов, участвующих в патогенезе заболевания, но и активно вовлекавшая больного в восстановительный процесс, направленный на выработку более адекватных форм поведения и совершенствование общения в личностного самых контроля, разнообразных изменение ситуациях, самооценки в адекватном направлении, повышение уверенности в себе, социальную активизацию. На санаторном и амбулаторном этапах лечения психологические и социальные факторы становятся ведущими и, следовательно, именно здесь должны быть созданы условия для преодоления психологической дизадаптации и восстановления социальной адекватности больного [31, 106]. Такие условия создаются при объединении пациентов, имеющих общие проблемы и переживания в «терапевтическое сообщество», где в поддерживающей и контролируемой обстановке, используют различные формы, методические приемы для решения конкретных целей. Групповая модель является универсальным средством, охватывающим не только индивидуальную проблематику пациента, но через взаимодействие, общение способна преломить ее, формируя адекватные формы эмоционального реагирования и поведения. Очевидно, что любому отдельно взятому участнику группы уделяется в группе внимания меньше, чем при индивидуальной терапии, тем не менее, существует ряд причин, обуславливающих успех групповой терапии. В сфере межличностных отношений человек испытывает потребность в контакте с другими организованных людьми. группах, Опыт, оказывает 58 приобретенный противодействие в специально отчуждению, аффективным переживаниям, формирует новый опыт, воздействует на индивидуальные жизненные установки, изменяет поведение. Потенциальное преимущество условий группы - это возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания с конкретным участником группы. В процессе группового взаимодействия приходит принятие ценностей и потребностей других. В группе человек чувствует себя принятым и принимающим, пользующимся доверием и доверяющим, получающим помощь и помогающим. У групповой формы есть экономические преимущества. Обычно одномоментная встреча четырех, шести человек обходится менее дорого терапевту , высвобождает время для другой деятельности. Особенностью групповой терапии является ее гибкость, т.е. индивидуальные цели могут модифицироваться и меняться на протяжении курса группового опыта, что делает ее пригодной для значительного контингента больных, перенесших кардиохирургические операции и широкий спектр методических программ вмешательства в психологические процессы. Двумя наиболее существенными параметрами являются степень осуществления руководителем (гепатолог, психотерапевт) ведущей роли в структуировании и функционировании группы и степень эмоциональной стимуляции в противоположность рациональному мышлению. В качестве учебного средства широко используются практические занятия, которые выглядят нагляднее, чем слова. Всем членам группы предлагается вести дневник чувств, впечатлений и пониманий, отражающий текущий групповой опыт. В зависимости от конкретной цели тематика занятий легко меняется по желанию ее участников. В настоящее время выделены следующие формы психокоррекции больных НХГ по функции руководителя и эмоциональной стимуляции: 59 группы встреч, группы тренинга умений (тренинг уверенности в себе), группы терапии искусством, группы телесно-ориентированной терапии, группы терапии коррекции семейных отношений. Необходимо соблюдать критерии отбора кандидатов в группы в зависимости от намечаемой цели. Для большинства групп наиболее удачные кандидаты - психически здоровые люди с низкой психологической защитой и высокой способностью к обучению. Практически же большинство участников - лица со средним уровнем интеллекта. Следует исключать из группы лиц с выраженной депрессией, которые вряд ли смогут извлечь пользу из группового опыта лица, которые, в процессе занятий становятся слишком тревожными, либо слишком агрессивными, что влияет на других участников группы. Лучший диагностический показатель успешного участия в группе - это поведение на начальных групповых занятиях. Оптимальным размером группы является состав из четырех - шести человек. Такая группа достаточна для того, чтобы обеспечить в группе обратную связь между каждым из членов группы, и всей группой. Учитывая короткий курс занятий, рациональным является гомогенная структура группы в отношении общих жизненных проблем и возраста, где сплоченность, поддержка, лучшая посещаемость достигается быстрее. Следует помнить, что сплоченность является важной детерминантой успеха. Таким образом, в связи с необходимостью применения специальных приемов психосоциального вмешательства при реабилитации больных с патологией печени необходима методика, где основным приемом является групповая работа врача с больными и их родственниками, а также с врачебным составом всех подразделений многопрофильного стационара. 60 1.4.3. Применение персонифицированной образовательных медицинской программ реабилитации в больных неинфекционными хроническими гепатитами Психологическое консультирование представляет собой метод индивидуальной психотерапии, состоящий из одного или нескольких сеансов (не более четырех), в ходе которых собирается информация (диагностическая и психологическая оценка), а так же обсуждаются практические вопросы, связанные с лечением [31, 42, 43]. Основная цель - понять осознанные и неосознанные механизмы формирования субъективной клинической картины заболевания, которая в свою очередь приводит к неправильной оценке больным своего состояния и как правило к неадекватному поведению и лечению. В индивидуальной беседе следует обсудить с больным его трудности, давать разъяснения о процессе обследования и лечения, оценивать поведение, определять опасения больного, его переживания, давать установки, усиливающие мотивацию к лечению и повышению активности. Результатом индивидуального консультирования является психологическая оценка данных анамнеза, болезни, жалоб, позволяющая получать сведения о преморбидных особенностях личности, о широте (степени) осведомленности относительно заболевания, лечения и прогноза, о том, как больной относился к заболеванию в прошлом, всякий ли раз и как быстро обращался за медицинской помощью, какие типы реакций на заболевания для него были наиболее характерны (активное стремление поправиться, подавленность, безразличие, паника и др.); изменились ли взгляды, интересы, потребности в связи с перенесенной операцией. Результаты изучения анамнеза жизни и болезни подкрепляются и дополняются психологическим тестированием больного. Таким образом, образовательных школ, методика психологического позволяет расширить консультирования, возможности изучения личностных особенностей больных, значимости для него ситуации, 61 созданной болезнью. Это дает возможность составить достоверное представление о структуре и динамике психологических реакций больного на соматическое заболевание и создать условия для повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации. Психологическое консультирование следует осуществлять всем больным с ХГ, так как анализ проведенных исследований свидетельствует о существующих проблемах в психологическом статусе больных с патологией печени и необходимости применения системы мероприятий, направленных на повышение адаптационной устойчивости. Реализация адаптационного процесса заключается в снижении уровня тревоги, переориентации поведения и изменении системы ценностей. В основу этого процесса положено использование методов терапии и коррекции состояния больного на основе создания и поддержания осознанной мотивации к лечению и обучению методам динамического управления болезнью. Методика проведения психологической реабилитации состоит из двух этапов: клинико-информационного и психо- соматокоррекционного. На первом этапе основное внимание уделяется приобретению пациентами медицинских знаний и умений, необходимых для ознакомления с особенностями течения заболевания в послеоперационном периоде и опыта, облегчающего понимание причин болезни и необходимости преодоления возникающих трудностей. При этом основными задачами обучения являются: выработка адекватного отношения больного к заболеванию и правильной оценке своего состояния; создание и поддержание мотивации больного на лечение; выработка правильного поведения пациента, способствующего информированности улучшению пациентов качества о его современных жизни; повышение методах лечения и профилактики ХГ; обучение правильному планированию питания с учетом образа жизни, привычек больного, факторов риска; поддерживание стремления пациента придерживаться нового образа жизни; психологическая адаптация больных. 62 Второй этап посвящен практическим вопросам, связанным с приобретением самостоятельных навыков психологической коррекции и физического тренинга. Решающую роль в долговременной эффективности программы реабилитации играет педагогическое построение занятия. Успех обучения определяется формированием активной мотивации больных к постоянному динамическому управлению ходом своей болезни. Таким образом, педагогические принципы обучения следует строить на доступном изложении, активном участии больного, повторении узнанного и создании открытой и доверительной атмосферы занятия. Данная программа реабилитации позволяет в целом осуществлять системный подход к реализации психофизиологического воздействия на больных ХГ и обеспечивать преемственность методов лечения на каждом из этапов реабилитации. Эффективность образовательной программы оценивается при помощи динамического клинико-психологического обследования и методов на основе математического моделирования прогноза результатов лечения. Уровень приобретенных знаний и умений, оценка поведения проводиться с помощью стандартных опросников, специально разработанных для данной программы [31, 42, 43]. Резюме по обзору литературы Анализ литературных данных позволяет сделать заключение о том, что в настоящее время повсеместно отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами, в т.ч. и НХГ. Несмотря на современную патогенетическую терапию, сохраняется высокая летальность среди этой категории больных, особенно при тяжелом течении и переходе в цирроз печени. Проводимые в стационаре лечебные мероприятия не всегда обеспечивают стойкую ремиссию и около 1/3 больных НХГ выписываются с 63 остаточными явлениями проявляющимися клинико-лабораторными и функциональными изменениями, нарушением психо-эмоциональной сферы. В клинической картине НХГ на основании совокупности изменений можно выделить ряд клинико-патогенетических синдромов. Однако, в современной научной литературе эти синдромы описаны недостаточно и практически не изучены на этапах медицинской реабилитации. Существующая (по данным литературы) система медицинской реабилитации больных НХГ и применяемые при этом методы не обеспечивают полноты ремиссии и восстановления работоспособности больных. Обзор применения немедикаментозных лечебных факторов в МР больных НХГ показал, что это лечение не имеет достаточной патогенетической и функциональной направленности, не позволяя врачам обеспечить индивидуальный выбор и построение комплексных персонифицированных программ МР. Реабилитация же больных НХГ в литературе освещена недостаточно. В публикациях, посвященных лечению больных НХГ в МПС не рассматривается возможность повышения эффективности их лечения за счет включения принципов персонификации при разработке реабилитационных программ. Проанализированные научные работы подчеркивают важность выделения ведущего клинико-патогенетического синдрома в лечение больных НХГ, однако в этих исследованиях не приводятся результаты реабилитации с учетом ведущего синдрома. Нет единого мнения об эффективности некоторых современных методов в комплексной медицинской реабилитации больных НХГ. Программы МР этой категории больных разработаны недостаточно на стационарном и последующих этапах МР. С учетом выявленных у больных НХГ ведущих клинико- патогенетических синдромов, проведенный анализ научных литературных данных позволяет считать перспективным совершенствование существующих и разработку новых персонифицированных программ МР, 64 направленных на уменьшение и ликвидацию воспалительных изменений, повышение иммунного статуса, нормализацию психо-эмоциональной сферы, включающих образование пациентов. Все это определяет актуальность и своевременность проведения, цель и задачи данной работы. 65 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Для решения поставленных задач был использован системный подход включающий изучение существующей и разработанной системы лечения и медицинской реабилитации больных НХГ в многопрофильном клиническом стационаре – 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского – ранний госпитальный этап. Кроме того, на позднем госпитальном этапе (филиала № 2 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского) изучались особенности клинической картины результаты функциональных клинико-лабораторных и ХГ, методов исследования, оценивалась эффективность реабилитационных мероприятий на раннем госпитальном этапе (совместно с врачем Пушкаревым Е.П.). Отдаленные результаты лечения, медицинской реабилитации и динамическое наблюдение за больными НХГ на амбулаторно-поликлиническом этапе исследованы на базе филиала № 6 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (совместно с врачем - гастроэнтерологом филиала). 2.1. Клиническая характеристика больных Для изучения частоты и структуры заболеваний печени и НХГ проанализированы результаты обследования на этапе скрининга и истории болезней 1680 больных входящего потока, поступивших в многопрофильный стационар. В соответствии с поставленными задачами обследовано 220 больных НХГ, из них: больных ХАГ – 97 чел., ХНГ – 78 чел., ХАутГ – 45 чел. Периоды обследования – I до введения программ персонификации (2008-2010 гг.), II после введения программ персонификации (2011-2013 гг.). Все обследованные больные были мужчинами в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст 55,9 + 5,8 лет), находившимися на военной службе или уволенными в запас офицерами, прапорщиками. При изучении анамнеза установлено, что подавляющее большинство больных – это работники высоко эмоционального, умственного труда. Для изучения особенностей клинико-функционального состояния больных НХГ в качестве группы 66 сравнения обследованы 19 человек того же возраста без заболеваний печени, проходившие военно-врачебную комиссию (ВВК). С целью оценки эффективности комплексных реабилитационных программ, больные НХГ методом простой рандомизации были разделены на шесть групп: 3 основные группы (ОГ) (ХАГ - ОГ1 – 48 чел., ХНГ - ОГ2-41 чел, ХАутГ-ОГ3-23 чел.), и 3 контрольных группы (КГ) (ХАГ - КГ1 – 49 чел., ХНГ - КГ2-37 чел, ХАутГ-КГ3-22 чел.). Реабилитация больных КГ в стационаре проходила по стандартной программе. 2.2. Методы исследования больных 2.2.1. Дизайн исследования На раннем и позднем госпитальных этапах МР программа обследования больных включала в себя: общеклинические, лабораторные, рентгенологические, функциональные и психофизиологические методы исследования. Наблюдение за пациентами на диспансерно-поликлиническом этапе включало изучение результатов дополнительного контроля в течение 1 года с полным комплексом обследования по разработанной программе. С целью активного выявления на госпитальном этапе заболеваний печени, в т.ч. ХГ, а также сопутствующей патологии применялась 2-этапная система скрининга-верификации (рис. 1). На первом этапе проводится собственно скрининг, т.е. выявление лиц, перенесших заболевания печени до поступления в санаторий, а также лиц угрожаемых и подозрительных на наличие патологии печени. Обследованию подвергались все больные, исследований включал поступившие формализованный на первый опрос этап. (анкету), Объем изучение медицинской документации, а также физикальное обследование. На втором этапе группе больных, выявленных в процессе обследования на первом этапе, проводился максимальный объем исследований с целью верификации, т.е. уточнения диагноза, нозологической формы, ее клиникопатогенетического варианта, активности воспаления. 67 Выявление больных Объем исследования 1 этап Скрининг Минимальный 2 этап Верификация Максимальный (гастроэнтеролог, гепатолог) Рис. 1. 2-х Охват Максимальный (все больные) Комплексное лечение и медицинская реабилитация этапная система Минимальный раннего выявления больных с заболеваниями печени. Динамическое обследование больных в ходе реабилитации (не реже 2-х раз за время наблюдения) включало клинико-лабораторные и инструментальные методики. 2.2.2. Лабораторные методы исследования В состав лабораторных исследовании входили общеклинические : анализы крови, мочи, общего белка и его фракций, свертывающей и противосвертываюшей системы крови, липидного обмена, определение содержания трансаминаз. Для оценки белково-синтетической, пигментной функций печени, наличия синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления, нарушений липопротеидного обмена проводились биохимические исследования крови: концентрация общего билирубина и его фракций, глюкозы, общего белка и белковых фракций, холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, фибриногена и протромбинового аспартатами-нотрансферазы лактатдегидрогеназы индекса, (ACT), (ЛДГ), определялась активность аланинаминотрансферазы щелочной фосфотазы (АЛТ), (ЩФ), γ- глютаминтранспептидазы (ГГТП). У значительной части больных изучались концентрация в сыворотке крови ЦИК, иммуноглобулинов (A, G, М). 68 Исследование липидного обмена включало определение уровня холестерина общего, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП по методике Илька, триглицеридов по методике Пенберга, расчитывали индекс атерогенности по формуле А.Н.Климова (1975). О состоянии свертывающей и противосвертывающей системы крови судили по рсчультатам исследования протромбинового индекса по методике Квика, фибриногена по методике Р. А. Рутберг, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности плазмы по методике Ковальского и соавт. (1981). Содержание в крови иммуноглобулинов классов А, М и G исследовалось на аппарате Arrau Protein Sistem фирмы «Becman» по методу Манчини (1965). 2.2.3. Функциональные методы исследования Электрокардиографическое исследование. ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия), при необходимости снимались дополнительные отведения (по Нэбу, ортогональные) с последующей оценкой электрокардиограммы. 2.2.4. Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование. В оценке состояния печени, особенно при диффузных ее заболеваниях изучали ряд общепринятых параметров УЗИ: Параметр «Толщина» правой доли печени 125 мм, «Толщина» левой доли печени 60 мм, диаметр воротной вены до 12-12,5 мм, диаметр селезеночной вены до 8 мм «длинник» селезенки 114-119 мм верхняя граница нормы, площадь селезенки до 40 см3, скорость портального кровотока до 1521 см/с по различным методикам. Компьютерная томография (КТ) для исследования положения, формы, величины, очертания и структуры печени, желчного пузыря и часто - крупных желчных протоков, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями. РГХГ осуществлялась с помощью производных уксусной кислоты меченных радионуклидом (препараты «Хида», «Ида», «Дисида»). Ангиографические исследования. 69 Целиакографию выполняли путем проведения зонда Сельдингера через бедренную или подвздошную артерию в аорту и далее в чревный ствол. В качестве контрастного вещества используют йодсодержащие препараты (кардиотраст и др.). Спленопортография выполнялась в случаях, когда предполагалась операция по разгрузке портального кровообращения. Венокавография проводилась при подозрении на окклюзию печеночных вен. Пункционная чрескожная биопсия печени. Пункционная биопсия печени выполнялась под контролем УЗИ. Пункционная чрескожная (прицельная) биопсия печени. В дополнение к слепой биопсии печени применяли прицельную (под контролем УЗИ или КТ) биопсия печени. Лапароскопическое исследование печени. Лапароскопия выполнялась в случаях, когда менее инвазивные методы не давали четкой однозначной диагностической информации. Рентгенологические методы исследования. Эндоскопическая ультрасонография. Магнитно-резонансная томография, холангиопанкреатография. Эндоскопическая (ЭРПХГ). чреспеченочная Чрескожная панкреато-холангиография холангиография. Диагноз сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы устанавливался на основании характерных жалоб больных, анамнеза, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследования. 2.2.5. Психофизиологические и психологические методы исследования Тест САН был использован для самооценки психоэмоционального состояния. Обследуемый определял в баллах самочувствие, активность и настроение на момент обследования. Методика содержит 30 вопросов, характеризующих состояние человека, и шкалу оценок. Тест Спилбергера-Ханина По тесту определялся уровень тревожности как личностной (ЛТ), так и реактивной (РТ). Психофизиологические исследования использовались для оценки функционального состояния ЦНС. 70 2.3. Персонифицированные программы диагностики, лечения и реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Программа медицинской реабилитации для больных ХАГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах воспаления, повреждения гепатоцитов, диспептическом, болевом применяли методы ФТЛ направленные на их купирование. Импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизацию, магнитотерапию. Программа медицинской реабилитации включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями гепатологических больных, печени; психотерапию аутогенная тренировка; – школа для физиотерапию - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. Программа медицинской реабилитации для больных ХНГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах астении, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности применяли следующую программу МР: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями гепатологических больных, печени; аутогенная психотерапию тренировка; – школа физиотерапия для - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. Программа медицинской реабилитации для больных ХаутГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах желтухе, воспалительного повреждения гепатоцитов, мезенхимального воспаления применяли следующую программу МР: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для 71 гепатологических больных, аутогенная гальванизация, магнитотерапия, тренировка; физиотерапию электрофорез - спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В, имуномодуляторы, глюкокортикостероиды. 2.4. Методы статистической обработки полученных результатов Весь цифровой массив подвергнут математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью пакета стандартных статистических программ, применяемых для обработки результатов медицинских наблюдений в здравоохранении и отвечающих требованиям достоверности медико-биологических научных исследований. Оценка эффективности медицинской реабилитации проводилась по разработанной компьютеризированной бальной системе (глава 5.4.3.). 72 ГЛАВА III. ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ ПОСТУПАЮЩИХ В МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР. РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПО СТАНДАРТНЫМ ПРОГРАММАМ 3.1. Результаты активного выявления больных с хроническим гепатитом в условиях многопрофильного стационара Полноценное обследование больных направленных на стационарное лечение является обязательной функцией врачей. Однако, из опыта известно, что сопутствующая, а нередко и основная патология гепатобилиарной системы, своевременно не распознается. Ей не дается соответствующая клинико-функциональная оценка. Поэтому больные не получают оптимальной терапии. В связи с этим возникает необходимость методики активного выявления гепатобилиарной патологии, в частности НХГ, у поступающих больных. реабилитационной Для выработки в отношении тактики полноценной больных с лечебнопатологией гепатобилиарной системы, прежде всего НХГ, важное значение имеет структура основных и сопутствующих заболеваний. Чтобы ответить на эти вопросы мы предприняли наше исследование. Изучены данные годовых отчетов и историй болезней отделений гастроэнтерологического профиля многопрофильного стационара. Всего обследовано 1419 больных поступивших в стационар. С целью активного выявления на госпитальном этапе заболеваний печени, в т.ч. ХГ, а также сопутствующей патологии применялась 2-этапная система скринингаверификации (Клячкин Л.М., Щегольков А.М. 2000 г.) в нашей модификации. На первом этапе проводился собственно скрининг, т.е. выявление лиц, перенесших заболевания печени до поступления в стационар, а также лиц угрожаемых и подозрительных на наличие патологии печени. Обследованию подвергались все больные, поступившие 73 на первый этап. Объем исследований включал формализованный опрос (анкету), изучение медицинской документации, а также физикальное обследование. На этом этапе основная и сопутствующая патология гепатобилиарной системы была заподозрена и предварительно выявлена лечащими врачами у 730 чел. (48% ?). На втором этапе группе больных, выявленных в процессе обследования на первом этапе, проводился максимальный объем исследований с целью верификации с привлечением специалиста гастроэнтеролога - гепатолога, т.е. уточнения диагноза, нозологической формы, ее клинико-патогенетического варианта, активности воспаления. Диагноз первого этапа был верифицирован у 290 больных (39 %) выявленных на первом этапе, что составило 20 % от всех обследованных больных. Необходимо отметить, что у 1/3 обследованных больных с выявленной патологией ГБС диагноз был установлен впервые, что подтверждает необходимость активного выявления сопутствующей патологии ГБС у всех больных направляемых на стационарное лечение и при проведении ежегодной диспансеризации с последующей консультацией гастроэнтеролога - гепатолога. Применение 2-х этапной системы активного выявления сопутствующей патологии ГБС не потребовало дополнительных затрат времени, сил и средств медицинского персонала, что значительно повысило эффективность диагностики, а в ряде случаев, примерно у 1/3 больных позволило впервые диагносцировать сопутствующие заболевания ГБС. Кроме того, по результатам верификации можно сделать вывод о структуре заболеваний ГБС у больных поступающих в многопрофильный стационар (табл. 3, рис. 2, 3). Это в большинстве случаев были алкогольная болезнь печени (40 %), вирусные заболевания печени (23 %), прочие заболевания печени (16 %) несколько реже встречались аутоиммунные заболевания печени (8 %). При анализе структуры гепатитов наиболее часто выявлялись хронические алкогольные гепатиты (37 %), хронические вирусные гепатиты (23 %), хронические неалкогольные гепатиты (20 %) и 74 аутоиммунные гепатиты (9 %). Диагносцировались заболевания желчевыводящих путей, хронический холецистит, опухоли ГБС, ЖКБ. Наиболее эффективными методами выявления сопутствующей патологии ГБС были – клиническое обследование с углубленным сбором анамнеза, лабораторные, инструментальные исследования. Таблица 3 Структура болезней печени в многопрофильном стационаре Наименование Алкогольная болезнь печени Вирусные заболевания печени Прочие заболевания печени Криптогенные заболевания печени Аутоиммунные заболевания печени % 40 23 16 13 8 75 Ри с. 2. Структура болезней печени в многопрофильном стационаре. Рис. 3. Структура гепатитов в многопрофильном стационаре. 76 Таким образом, применение 2-х этапной системы активного выявления патологии ГБС позволило выявить НХГ у 66 % обследованных больных. 3.2. Хронический алкогольный стеатогепатит 3.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования Особенности клинической картины. ХАГ мог выступать как самостоятельная форма, но чаще «наслаивался» на хронические заболевания печени, вызванные злоупотреблением алкоголем. Отмечались слабость, анорексия, похудание, желтуха; печень увеличенная, нормальная или уменьшена в размере; спленомегалия, симптомы портальной гипертензии, выявлялись осложнения (энцефалопатия, кровотечение из вен пищевода, спонтанный перитонит и др.) При осмотре больного выявлялись расширение сосудов кожи лица, грязновато-коричневую окраску шеи, сосудистые звездочки в «зоне декольте», гинекомастию у мужчин, контрактуру Дюпюитрена. Эти симптомы наблюдались часто, и хотя бы один из них отмечается почти всегда - у 90% больных. Важное значение имеет осмотр языка. При употреблении большого количества крепких напитков язык иногда сухой, чаще он отечен, с густым белым налетом; характерен мелкий тремор языка. Результаты лабораторных, инструментальных и психологических методов исследования больных ХАГ представлены в таблицах 4-8. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Таблица 4 Результаты лабораторных методов исследования больных (общий анализ крови) М±m Группа ХАГ Наименование показателя сравнения (n=48) (n=49) Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 139,1±2,9 19,6±1,1 8,0±0,7 4,4±0,5 217,6±3,6 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 77 144,3±1,2 10,2±3,7 6,8±0,5 4,1±0,7 246,2±4,1 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Таблица 5 Результаты лабораторных методов исследования больных (биохимический анализ крови) М±m Группа ХАГ Наименование показателя сравнения (n=48) (n=49) АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП (МЕ/л) 10-33 Щелочная фосфатаза (Ед/л) 32-92 Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 193,9±3,4 163,8±3,1 69,0±2,0 321,4±4,3 254,4±3,9 70,9±2,0 84,6±2,2 6,2±0,6 40,4±1,5 81,1±2,2 6,0±0,6 32,2±1,8 28,6±2,1 18,8±1,2 24,9±2,2 76,1±2,6 75,4±1,1 82,2±2,1 5,2±0,7 43,0±2,7 70,6±1,9 5,1±0,3 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Таблица 6 Результаты лабораторных методов исследования больных (показатели иммунитета) М±m Группа № ХАГ Наименование показателя сравнения п/п (n=48) (n=49) 1. 2. 3. 4. Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК 3,3±1,3 2,8±1,2 15,7±2,8 85,0±6,5 2,2±1,3 1,8±1,6 12,4±1,9 70,0±5,0 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Таблица 7 Результаты психологических методов исследования больных (М±m) Показатели РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы ХАГ (n=48) 46,43,4 41,33,4 3,40,7 3,60,7 3,90,6 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 78 Группа сравнения (n=49) 33,42,4 34,52,9 5,20,4 5,10,6 5,70,5 Таблица 8 Результаты инструментальных методов исследования больных (М±m) ХАГ (n=48) Показатели «Толщина» правой печени «Толщина» левой печени «Длинник» селезенки Группа сравнения (n=22) доли 174,217,1 130,511,3* доли 98,515,2 64,28,1* 117,113,2 112,99,2 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Как видно из данных представленных в таблицах у больных ХАГ при лабораторных исследованиях вывлялись признаки воспаления (ускорение СОЭ), значительная гиперферментемия (повышение АЛТ и АСТ), гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, щелочной фосфатазы. При изучении иммунитета имелись признаки его напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗ исследовании у большинства больных ХАГ регистрировались признаки гепатомегалии. Обращали на себя внимание значительные изменения в психологическом состоянии больных ХАГ, характеризующиеся снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХАГ следующие ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, диспептический. Стандартное лечение и медицинская реабилитация больных ХАГ на госпитальном этапе включали следующие мероприятия: климатодвигательный режим I, II или III в зависимости от состояния больного; лечебное питание – диета 5; лечебную физкультуру – в форме лечебной гимнастики для больных с заболеваниями органов пищеварения; физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия на область печени (плотность магнитного потока 30 мТл), УВЧ на область печени в слабой 79 тепловой дозе; психотерапию – беседы с лечащим врачом; медикаментозные средства – гепатопротекторы, витамины. 3.2.2. Результаты реабилитации по стандартной программе Результаты МР больных ХАГ по стандартной программе представлены в таблице 9. Таблица 9 Результаты реабилитации больных ХАГ по стандартной программе (М±m) До После № Наименование показателя реабилитации реабилитации п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы 139,1±2,9 19,6±1,1 8,0±0,7 4,4±0,5 217,6±3,6 193,9±3,4 163,8±3,1 69,0±2,0 321,4±4,3 254,4±3,9 70,9±2,0 84,6±2,2 6,2±0,6 40,4±1,5 81,1±2,2 6,0±0,6 3,3±1,3 2,8±1,2 15,7±2,8 85,0±6,5 46,43,4 41,33,4 3,40,7 3,60,7 3,90,6 143,0±2,9 20,1±1,3 8,5±1,1 4,6±0,6 211,6±3,4 160,1±6,4 142,0±5,6 59,1±2,5 153,1±4,8 198,2±7,1 72,3±3,6 83,5±4,7 5,9±1,8 44,0±2,8 80,9±2,7 5,6±0,9 3,1±1,8 2,7±1,6 16,1±3,4 83,0±8,3 45,74,8 41,24,6 4,10,9 4,150,8 4,180,9 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Как видно из материалов таблицы проведенные лечебно- реабилитационные мероприятия больным ХАГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия - уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, стабилизацию массы тела, уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, улучшение показателей 80 иммунитета, белково- синтетической функции печении улучшение психологического состояния. Но практически у половины больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной (р>0,05). Коэффициент эффективности = 1,02 – без перемен. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации недостаточно эффективна для больных ХАГ и одним из путей повышения ее эффективности может быть применение принципов персонификации. 3.3. Хронический неалкогольный гепатит 3.3.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования Особенности клинической картины больных. У большинства больных ХНГ жалобы отсутствовали. Лишь иногда беспокоили тупые боли в правом подреберье, связанные, по-видимому, с растяжением капсулы печени, также только у части больных отмечается выраженная повышенная утомляемость. Эти симптомы наблюдались у 30% больных. У 2/3 больных регистрировалась умеренная гепатомегалия, у 25 % - умеренная спленомегалия. Результаты лабораторных, инструментальных и психологических методов исследования больных ХНГ представлены в таблицах 10-14. Таблица 10 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Результаты лабораторных методов исследования больных (общий анализ крови) М±m Группа ХНГ Наименование показателя сравнения (n=41) (n=37) Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 150,5±2,5 15,1±0,8 6,2±0,5 4,7±0,4 231,2±3,1 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 81 140,3±1,1 11,2±2,7 7,0±0,5 4,1±0,6 255,2±6,7 Таблица 11 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Результаты лабораторных методов исследования больных (биохимический анализ крови) М±m Группа ХНГ Наименование показателя сравнения (n=41) (n=37) АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 67,3±1,7 52,3±1,5 26,6±1,1 249±3,2 135,2±2,4 74,3±1,8 84,0±1,9 5,9±0,5 41,6±1,3 86,8±1,9 6,0±0,5 29,4±1,7 31,6±2,0 17,9±1,8 22,9±2,9 72,0±3,1 73,4±2,5 81,9±2,7 5,0±0,3 42,0±1,7 72,6±2,1 4,2±0,2 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Таблица 12 Результаты лабораторных методов исследования больных (показатели иммунитета) М±m Группа № ХНГ Наименование показателя сравнения п/п (n=41) (n=37) 1. 2. 3. 4. Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК 4,1±0,9 2,7±0,7 15,2±1,7 75±3,9 2,0±0,7 1,6±1,3 12,8±1,1 69,2±4,7 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Таблица 13 Результаты психологических методов исследования больных (М±m) Показатели РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы ХНГ (n=41) 46,43,4 41,33,4 3,40,7 3,60,7 3,90,6 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 82 Группа сравнения (n=37) 32,52,6 33,92,4 5,00,3 5,30,7 5,40,6 Таблица 14 Результаты инструментальных методов исследования больных (М±m) ХНГ (n=41) Показатели «Толщина» правой печени «Толщина» левой печени «Длинник» селезенки Группа сравнения (n=22) доли 158,217,8 130,511,3 доли 91,814,5 64,28,1 114,311,8 112,99,2 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Как видно из данных, представленных в таблицах, у больных ХНГ при лабораторных исследованиях вывлялись незначительная гиперферментемия (повышение АЛТ и АСТ), гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, умеренное щелочной фосфатазы. При изучении иммунитета имелись признаки его некоторого напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗ исследовании у большинства больных ХНГ регистрировались признаки гепатомегалии. Изменения в психологическом состоянии больных ХНГ, характеризовались снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХНГ следующие ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический и мезенхимально-воспалительный. Стандартное лечение и медицинская реабилитация больных ХНГ на госпитальном этапе включали следующие мероприятия: климатодвигательный режим I, II или III в зависимости от состояния больного; лечебное питание – диета 5; лечебную физкультуру – в форме лечебной гимнастики для больных с заболеваниями органов пищеварения; физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия на область печени или УВЧ на область печени в слабой тепловой дозе; психотерапию – беседы с лечащим врачом; медикаментозные средства – гепатопротекторы, витамины. 83 3.3.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе Таблица 15 Результаты реабилитации больных ХНГ по стандартной программе (М±m) № п/п Наименование показателя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы До реабилитации После реабилитации 150,5±2,5 15,1±0,8 6,2±0,5 4,7±0,4 231,2±3,1 67,3±1,7 52,3±1,5 26,6±1,1 249±3,2 135,2±2,4 74,3±1,8 84,0±1,9 5,9±0,5 41,6±1,3 86,8±1,9 6,0±0,5 4,1±0,9 2,7±0,7 15,2±1,7 75±3,9 46,43,4 41,33,4 3,40,7 3,60,7 3,90,6 152,3±3,1 16,7±1,1 7,1±0,7 4,8±0,5 225,1±5,1 59,1±1,8 51,6±1,7 25,4±0,7 228±3,6 119,3±4,1 74,5±2,7 82,1±8,7 5,6±0,6 45,7±1,2 84,1±1,8 5,8±0,8 3,0±0,7 2,6±0,6 15,0±1,6 55,3±2,9 31,42,1 32,51,9 5,20,4 5,10,6 5,30,8 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Как видно из материалов таблицы проведенные лечебно- реабилитационные мероприятия больным ХНГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия - уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, незначительное улучшение показателей иммунитета и белково- синтетической функции печении, некоторое улучшение психологического состояния. Но у 45 % больных сохранялись явления гиперферментемии, 84 нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной (р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации не достаточно эффективна для больных ХНГ и одним из путей повышения ее эффективности может быть применение принципов персонификации. 3.4. Хронический аутоиммунный гепатит 3.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования Особенности клинической картины больных. У большинства больных ХАутГ жалобы отсутствовали. Лишь иногда беспокоили тупые боли в правом подреберье, связанные, по-видимому, с растяжением капсулы печени, у части больных отмечается выраженная повышенная утомляемость. Эти симптомы наблюдались у 36% больных. У 2/3 больных регистрировалась гепатомегалия, у 29 % - спленомегалия. Результаты лабораторных, инструментальных и психологических методов исследования больных ХАутГ представлены в таблицах 16-20. Таблица 16 Результаты лабораторных методов исследования больных (общий анализ крови) М±m Группа № ХАутГ Наименование показателя сравнения п/п (n=23) (n=22) 1. 2. 3. 4. 5. Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 128,4±5,1 31,4±2,5 5,0±1,0 4,3±0,9 208,8±6,5 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 85 151,6±2,5 12,1±2,3 6,7±0,7 4,5±0,1 261,9±4,4 Таблица 17 Результаты лабораторных методов исследования больных (биохимический анализ крови) М±m № п/п Наименование показателя 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 ХАутГ (n=23) Группа сравнения (n=22) 199,4±6,3 142,8±5,3 41,8±2,9 863,8±13,1 489,6±9,9 76,8±3,9 79,0±4,0 4,8±1,0 43,0±2,9 74,6±3,6 5,7±1,1 31,7±0,9 36,3±1,8 18,6±1,1 26,4±3,2 75,2±2,7 77,8±1,9 84,6±2,3 3,9±0,4 40,4±1,3 70,5±1,6 3,8±0,4 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Таблица 18 Результаты лабораторных методов исследования больных (показатели иммунитета) М±m № п/п 1. 2. 3. 4. Наименование показателя Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК ХАутГ (n=23) Группа сравнения (n=22) 1,7±0,6 3,4±0,7 17,2±1,9 132,6±5,1 1,9±0,2 1,8±0,5 10,9±2,4 75,1±5,6 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Таблица 19 Результаты психологических методов исследования больных (М±m) Показатели РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы ХАутГ (n=23) 46,43,4 41,33,4 3,40,7 3,60,7 3,90,6 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 86 Группа сравнения (n=22) 31,21,8 34,12,3 5,20,2 5,00,5 5,30,7 Таблица 20 Результаты инструментальных методов исследования больных (М±m) ХАутГ (n=23) Показатели «Толщина» правой печени «Толщина» левой печени «Длинник» селезенки Группа сравнения (n=22) доли 167,316,8 130,511,3* доли 93,714,8 64,28,1 116,612,7 112,99,2 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Как видно из данных представленных в таблицах у больных ХАутГ при лабораторных исследованиях вывлялись признаки анемии, воспаления (ускорение СОЭ), значительная гиперферментемия (повышение АЛТ и АСТ), умеренная гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, щелочной фосфатазы. При изучении иммунитета имелись признаки его напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов, особенно иммуноглобулина М. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗ исследовании у большинства больных ХАутГ регистрировались признаки гепатомегалии. Обращали на себя внимание значительные изменения в психологическом состоянии больных ХАутГ, характеризующиеся снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХАутГ следующие ведущие клиникопатогенетические синдромы: цитолитический, мезенхимально- воспалительный, холестатический. Стандартное лечение и медицинская реабилитация больных ХАутГ на госпитальном этапе включали следующие мероприятия: климатодвигательный режим I, II или III в зависимости от состояния больного; лечебное питание – диета 5; лечебную физкультуру – в форме лечебной гимнастики для больных с заболеваниями органов пищеварения; магнитотерапию на область печени (плотность магнитного потока 30 мТл); 87 психотерапию – беседы с лечащим врачом; медикаментозные средства – гепатопротекторы, витамины, гормональную терапию. 3.4.2. Результаты реабилитации по стандартной программе Таблица 21 Результаты реабилитации больных ХАутГ по стандартной программе (М±m) № п/п Наименование показателя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы До реабилитации После реабилитации 128,4±5,1 31,4±2,5 5,0±1,0 4,3±0,9 208,8±6,5 199,4±6,3 142,8±5,3 41,8±2,9 863,8±13,1 489,6±9,9 76,8±3,9 79,0±4,0 4,8±1,0 43,0±2,9 74,6±3,6 5,7±1,1 1,7±0,6 3,4±0,7 17,2±1,9 132,6±5,1 46,43,4 41,33,4 3,40,7 3,60,7 3,90,6 143,1±4,3 23,3±2,1 5,8±1,4 5,4±1,1 231,8±5,1 175,8±5,9 122,5±6,1 37,8±1,9 512,5±11,4 366,7±9,0 81,4±2,9 73,1±3,3 4,1±1,2 42,6±3,9 70,0±3,1 5,1±1,0 1,4±0,5 3,2±0,6 15,7±1,7 78,9±2,7 29,11,6 30,91,8 5,00,1 5,40,2 5,20,6 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАутГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье у 1/3 больных. Как видно из материалов таблицы у больных ХаутГ отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, некоторое улучшение показателей иммунитета, белковосинтетической функции печении, улучшение психологического состояния. 88 Но практически у половины больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной (р>0,05). Коэффициент эффективности 0,98 – без перемен. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации была недостаточно эффективна для больных ХАутГ и одним из путей повышения ее эффективности может быть применение принципов персонификации. Резюме по главе III Проведенные исследования показали, что применение 2-х этапной системы активного выявления значительно повысило эффективность диагностики и позволило выявить у 20 % обследованных больных патологию ГБС, а в ряде случаев, примерно у 1/3 больных впервые диагносцировать основные и сопутствующие заболевания ГБС. В структуре патологии ГБС основное место занимает алкогольная болезнь печени (40 %), а НХГ – 44 %. Из приведенных данных можно сделать вывод о наличии у больных НХГ многообразных, главным образом, лабораторно-инструментальных изменений и клинико-функциональных и психологических нарушений, указывающих на нарушение структуры и функции печени, которые можно объединить в ряд ведущих клинико-патогенетических синдромов периода восстановления НХГ. Особенно важно это в связи с необходимостью разработки персонифицированных реабилитационных программ – вопроса остающегося не изученным. Стационарная программам на реабилитация госпитальном больных этапе в НХГ по большинстве стандартным случаев была недостаточно эффективна, что вело к необоснованному пролонгированию госпитального лечения. Все это вызывает необходимость изменение существующей системы лечения и МР больных НХГ в МПС и ее оптимизация за счет разработки персонифицированных реабилитационных 89 программ основанных на синдромно-патогенетическом и клинико- функциональном принципах. Выделение клинико-патогенетических синдромов течения НХГ является основой для оптимизации системы МР этой категории больных. 90 ГЛАВА IV. ОЦЕНКА ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ 4.1. ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, БОЛЬНЫХ С ГЕПАТИТАМИ В Методология разработки персонифицированных программ диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре Сущность основного методологического подхода, используемого в настоящее время для персонификации лечения в клинике внутренних болезней состоит в определении показаний и противопоказаний к применению определенного вида лечения. Ряд ученых рассматривает персонализированную фармакотерапию как прообраз интегративной медицины – медицины будующего. Персонализация лечения и медицинской реабилитации является одной из актуальных задач современной терапии и восстановительной медицины. Исследователи выделяют следующие подходы персонализации в восстановительной медицине: этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный (предсказательный), медико-генетический. Концепция персонализированной физиотерапии основана на представлении о том, что эффективность физиотерапии больных определяет гетерогенная совокупность показателей гено- и фенотипа пациента детерминант эффективности. Сегодня выделяют генетические, функциональные (гемодинамические, респираторные и др.), метаболические, психофизические и другие детерминанты. Методология эффективности разработки включает математических несколько этапов. На моделей первом прогноза определяют показатели, отражающие динамику данного заболевания, на втором оценивают влияние фактора на качество жизни пациентов. Оно является 91 одним из основных «несуррогатных» критериев эффективности лечения, его исследование позволяет сделать вывод о целесообразности применения данного физического лечебного фактора у данной категории больных, и, следовательно, о перспективности его применения. Третий этап алгоритма включает в себя изучение влияния фактора на клинические, лабораторные и инструментальные показатели, а также его эффективности у пациентов с различными вариантами генетического полиморфизма. Его результаты используют для определения потенциальных детерминант эффективности на четвёртом этапе алгоритма. При этом критерии эффективности лечения больных представляют собой параметрыотклики, характеризующие ведущий лечебный эффект у больных. На заключительном этапе выполняют построение математической модели прогноза эффекгивности лечения. Входящие в них показатели представляют собой детерминанты эффективности физических факторов для определенной категории больных. Персонализация физиотерапии диктует тактику ведения пациентов в соответствии с современными рекомендациями по лечению основных нозологических форм заболеваний. Аналогичные подходы начинают разрабатываться и в других областях медицинской реабилитации: лечебной физкультуре, кинезотерапии, психотерапии, традиционной медицине, интегративных системах восстановления здоровья больных с быстрейшим возвратом их в социум. Описанные современные принципы требования персонализации МЗ РФ как позволяют к реализовать построению системы реабилитационных мероприятий, так и разработке персонифицированных реабилитационных программ для больных ХГ. На основе методологии восстановительной медицины может быть сформирована персонализированная гепатология – раздел ПМ, основанный на медицинской реабилитации больных по программам разработанным с учетом факторов определяющих их лечебные эффекты. Проведенные исследования показали, что причиной диссоциации лечебных 92 эффектов медикаментозных, физических, психотерапевтических и кинезотерапевтических факторов обусловлены не только уровнем базовых функций, нарушенных у конкретных больных, но и многочисленными ассоциированными с ними клиническими нарушение состояниями, метаболизма, такими как поражения генетический органов полиморфизм, мишеней. Принципы персонализации и предсказательности применимы в фармакотерапии, терапии, физиотерапии, восстановительной медицине и медицинской реабилитации и во всех прочих областях здравоохранения. При этом речь идет не об их альтернативном, а комплементарном применении. Конечный результат персонифицированной применения терапии должен такого быть подхода представлен в к виде математической модели прогноза эффективности лечения. Для того, чтобы определить целесообразность применения лечебного физического фактора у конкретного пациента с НХГ, необходимо будет воспользоваться данной математической моделью, введя в нее входные параметры, которыми являются клинические, синтетические генетические, детерминанты метаболические эффективности и программ. белково- Полученные значения математической модели позволят сделать вывод о прогнозируемой степени эффективности разработанных программ МР и, тем самым, о целесообразности ее применения у конкретного больного. Рассмотренный методологический подход может быть использован не только для подготовки рекомендаций по персонификации медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, но и с целью персонализации других программ медицинской реабилитации и лечения у пациентов с различными вариантами заболеваний внутренних органов. 93 Алгоритм методологического подхода к разработке моделей персонализированных программ медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени Этап 1. Определение цели и задач исследования. Разработка формализованной карты обследования. Рандомизация Этап 2. Определение целесообразности разработки моделей персонализированной программы медицинской реабилитации Качество жизни улучшается Качество жизни не улучшается Положительный прогноз Положительный прогноз отсутствует Разработка моделей персонализированной программы медицинской реабилитации не перспективна Этап 3. Исследование влияния лечения на клинические эффекты, лабораторные, инструментальные и генотипические показатели в группах наблюдения и сравнения Этап 4. Определение потенциальных детерминант эффективности медицинской реабилитации с помощью корреляционного и канонического анализа Этап 5. Создание моделей программ персонализированной медицинской реабилитации больных с помощью дискриминантного анализа Схема 1. Алгоритм методологического подхода к разработке моделей. 94 4.2. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим алкогольным стеатогепатитом 4.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования Программа патогенетических медицинской реабилитации синдромах при ведущих цитолитическом, клинико- мезенхимально- воспалительном, диспептическом болевом включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школу для гепатологических больных, аутогенную тренировку; импульсную гальванизацию, терапию магнитотерапию; по программе боль медикаментозное (интеллект), лечение – гепатопротекторы, гептрал, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. Результаты МР больных ХАГ по персонифицированной программе представлены в таблице 23. Таблица 23 Результаты реабилитации больных ХАГ по персонифицированной программе (М±m) № п/п Наименование показателя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 Ig A (1,15-2,47) 95 До реабилитации После реабилитации 129,2±3,4 20,3±1,0 9,1±0,6 4,6±0,4 227,1±4,2 186,4±2,9 165,1±2,8 70,1±2,1 314,8±3,9 247,4±4,1 68,8±1,8 90,5±1,2 6,1±0,7 38,1±1,2 84,8±1,5 6,2±0,4 3,4±0,9 137,5±2,8 23,2±1,2 12,7±0,9 4,4±0,5 209,6±3,5 90,2±2,3* 66,6±2,0* 22,8±1,2* 173,9±3,2* 114,1±2,6* 71,9±2,1 86,2±2,3 5,3±0,6 40,0±1,5 79,9±2,2 5,3±0,6 2,9±1,2 18 19 20 21 22 23 24 25 Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы 2,7±1,3 17,1±1,9 87,1±5,8 43,32,4 39,63,5 3,50,6 3,70,5 4,90,7 2,8±1,2 15,8±2,8 72,0±6,0 31,21,8 33,41,9 5,30,5 5,20,3 5,10,4 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, стабилизацию массы тела. Как видно из материалов таблицы в результате реабилитации отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, иммунитета, снижение гиперферментемии, белково-синтетической психологического состояния. У улучшение показателей функции печении улучшение большинства больных улучшились самочувствие, активность, настроение, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р<0,05) (рис.4, 5, 6). Коэффициент эффективности = 1,36 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХАГ и является одним из путей повышения эффективности МР больных ХАГ. 96 Рис. 4. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. Рис. 5. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. 97 Рис. 6. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. Таким образом, проведение реабилитации по персонифицированным програмам обеспечило купирование основных клинико-патогенетических синдромов, улучшение и восстановление общего и психологического состояния больных, что дает основание рекомендовать ее в реабилитации больных ХАГ в условиях МПС. 4.3. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим неалкогольным гепатитом 4.3.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования У больных ХНГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах астении, цитолитическом, мезенхимально-воспалительном применяли следующую программу МР: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная 98 тренировка; физиотерапия - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, гептрал, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. Результаты МР больных ХНГ по персонифицированной программе представлены в таблице 24. Таблица 24 Результаты реабилитации больных ХНГ по персонифицированной программе (М±m) № п/п Наименование показателя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы До реабилитации После реабилитации 140,1±2,6 19,2±0,5 8,3±0,2 6,8±0,3 200,5±2,2 70,4±1,3 54,1±0,9 28,9±1,3 240±2,2 122,4±3,1 70,6±1,1 101,3±1,5 6,0±0,2 44,7±1,8 90,1±1,2 6,2±0,1 4,0±0,8 2,9±0,4 15,5±1,2 80,0±4,0 48,12,9 44,73,1 2,90,9 3,90,5 4,00,8 149,9±2,5 18,0±0,9 6,6±0,5 4,7±0,4 223,1±3,0 52,6±1,5 39,5±1,3* 16,5±0,8* 147±2,5* 91,3±1,9* 73,5±1,8 91,8±2,0 5,4±0,5 41,6±1,3 85,8±1,9 5,9±0,5 3,1±0,8 2,8±0,7 15,4±1,8 59,4±3,4 31,81,2* 32,61,7 5,00,2* 5,30,6* 5,40,1* Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХНГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита. Как видно из материалов таблицы 24 у больных ХНГ отмечено 99 уменьшение признаков гиперферментемии, мезенхимального улучшение показателей воспаления, иммунитета, снижение белково- синтетической функции печении улучшение психологического состояния. У большинства больных повысилось настроение, активность в течение днянедостаточная активность в течение дня, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р<0,05) (рис. 7, 8, 9). Коэффициент эффективности = 1,42 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХНГ. Р ис. 7. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. 100 Рис. 8. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. Рис. 9. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. 101 Таким образом, проведение реабилитации по персонифицированным програмам обеспечило купирование основных клинико-патогенетических синдромов, улучшение и восстановление общего и психологического состояния больных, что дает основание рекомендовать ее в реабилитации больных ХНГ в условиях МПС. 4.4. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим аутоиммунным гепатитом 4.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментальнопсихологического исследования Программа медицинской реабилитации для больных ХАутГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, холестатическом включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка; физиотерапию - гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, гептрал, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В, имуномодуляторы, глюкокортикостероиды. Результаты МР больных ХАутГ по персонифицированной программе представлены в таблице 26. Таблица 26 Результаты реабилитации больных ХАутГ по персонифицированной программе (М±m) № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Наименование показателя Нв (г/л) 130 - 160 СОЭ (мм/ч) 2 – 15 Лейкоциты (тыс/мл) 4,8- 9,0 Эритроциты (млн/мл) 3,5 – 5,5 Тромбоциты (тыс/мл) 180 -320 АЛТ (МЕ/л) 20-40 АСТ (МЕ/л) 20 -40 Общий билирубин (мкмоль/л) 8 -21 ГГТП 102 До реабилитации После реабилитации 118,1±4,1 30,9±1,9 7,1±1,3 4,2±0,4 201,3±5,7 204,5±5,3 152,1±6,1 51,3±3,0 843,7±11,9 138,0±5,3 26,4±2,3 6,0±1,1 4,7±1,0 207,6±6,4 155,2±6,2 92,0±5,2 42,6±2,9 502,0±10,0* Щелочная фосфатаза Общий белок (г/л) 60 -90 Креатинин (мкмоль/л) 50 -115 Глюкоза (моль/л) 4 -6 Альбумин (г/л) 35-50 Протромбиновый индекс (%) Общий холестерин (ммоль/л) < 5,2 Ig A (1,15-2,47) Ig M (0,84-2,15) Ig G (9,49-14,95) ЦИК РТ, баллы ЛТ, баллы С, баллы А, баллы Н,баллы 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 476,6±7,8 74,4±6,0 82,0±3,0 5,5±1,2 42,7±1,9 72,9±2,8 6,1±1,5 1,8±0,3 3,4±0,5 18,1±2,0 130,4±3,1 41,42,9 43,33,0 3,20,1 3,70,9 4,10,3 378,2±8,7* 73,8±3,8 80,2±4,0 5,4±1,0 40,4±2,8 73,0±3,8 5,7±1,1 1,5±0,6 2,3±0,7* 16,3±1,8 68,6±3,7* 30,91,8 31,51,3 5,10,1 5,20,7 5,20,3 Примечание: * - достоверность различия, Р<0,05 Проведенные ХАутГ по лечебно-реабилитационные персонифицированной программе мероприятия обеспечили больным улучшение самочувствия, аппетита, стабилизацию массы тела. По данным обследования (табл. 26) отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белковосинтетической функции печении, улучшение психологического состояния. Статистически достоверная (р<0,05) динамика отмечена при исследовании ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, иммуноглобулина М, ЦИК, показателей САН и РТ (рис. 10, 11, 12). Коэффициент эффективности = 1,24 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХАутГ. 103 Рис. 10. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. Рис. 11. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. 104 Рис. 12. Динамика показателей по стандартным и оптимизированным программам медицинской реабилитации. Таким образом, персонифицированной проведение программе реабилитации обеспечило больных купирование ХаутГ по основных клинико-патогенетических синдромов, улучшение и восстановление общего и психологического состояния больных, что дает основание рекомендовать ее в реабилитации больных ХАутГ в условиях МПС. 4.5. Принципы организации диспансерно-поликлинического этапа реабилитации больных с хроническим гепатитом Поликлинический этап медицинской реабилитации обычно в литературе обозначается как «амбулаторно-поликлинический». Это название не раскрывает основное содержание определяемого понятия. Мы предлагаем термин «диспансерно-поликлинический». учреждение данного этапа - Он поликлинику указывает и на на основное основной метод реабилитационной деятельности - диспансеризацию, чего нет ни на одном другом этапе. Данный этап является центральным, главным в реабилитационной 105 схеме не только потому, что на нем пациент находится наиболее длительное время, в ВС постоянно. На данном этапе формулируется программа реабилитации, определяется режим труда и быта, определяются сроки плановой госпитализации, показания к плановому санаторно-курортному лечению и проводится динамическое курортный наблюдение за отбор, состоянием ведется перманентное здоровья, своевременно выявляются его нарушения, планируется и осуществляется система оздоровительных и профилактических мероприятий. С этого этапа больные направляются на этапы госпиталя и санатория и туда же возвращаются после стационарного или санаторного лечения. Мероприятия медицинского характера осуществляются в ОВЛ поликлиники, или под наблюдением этого отделения и участкового терапевта на дому. Больной при этом, как правило, продолжает свою трудовую деятельность, возможно прерываемую временным освобождением от работы. На диспансерно-поликлиническом этапе периодически оценивают эффект реабилитации, заключая курсы реабилитационной терапии, в ее ходе, и по истечении годовых циклов диспансерного наблюдения. В филиале № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ организационной основой реабилитации является отделение восстановительного лечения поликлиники. Отделение обеспечивает больных всем комплексом современных методов восстановительного лечения: ЛФК, физио-, трудо-, психотерапией, массажем, а также медикаментозным лечением, направленным на частичное или полное восстановление нарушенных функций. В связи с этим отделение использует лечебнодиагностические и вспомогательные подразделения поликлиники, используя рентгенологические, функциональные, лабораторные и другие, необходимые методы исследования. Под наблюдение отделения и для лечения в нем поступают больные из стационаров для заключительного этапа восстановительной терапии, проведения курсов противорецидивного или поддерживающего лечения. 106 В функции отделения входят: продолжение индивидуальной программы реабилитации, начатой на госпитальном этапе и продолжаемой в поликлинике на основе специфики ее лечебно-диагностических возможностей, привлечение для консультации необходимых специалистов. В филиале № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ для проведения МР больных НХГ используются возможности отделений (кабинетов) ЛФК, физиотерапии, массажа, гидрокинезотерапии, механотерапии, сухого и подводного вытяжения, ИРТ, электросна. Основное место в комплексе восстановительного поликлинического лечения занимают физические методы, в частности ЛФК, которая включает ЛГ, дозированную ходьбу. Для этого оборудуется зал ЛФК оснащенный тренажерами, гимнастическими снарядами, а также кабинеты для массажа, вытяжения и др. Важным компонентом являются физиотерапия, психотерапия, ИРТ, для вторых должны быть оборудованы соответствующие кабинеты. Основным методом работы поликлиники, в рамках которого осуществляется и поликлиническое восстановительное лечение, является диспансеризация закрепленного контингента. Специальная диспансеризация распространяется на группы больных хроническими заболеваниями. В условиях Вооруженных Сил осуществляется диспансеризация как офицерского состава, так и военнослужащих срочной службы (по призыву). Ежегодный цикл диспансерных мероприятий открывается углубленным обследованием при участии терапевта, гастроэнтеролога, хирурга, невролога, стоматолога, отриноларинголога, офтальмолога, уролога, для женщин гинеколога. При показаниях могут привлекаться и другие специалисты. Одновременно проводится антропометрия и комплекс лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, кала на яйца глист и простейшие, биохимические анализы крови (холестерин, трансаминазы, билирубин, сахар), рентгенологическое (флюорография), ЭКГ. В исследование результате 107 органов грудной комплексного клетки углубленного обследования формулируется сводный диагноз и определяется группа диспансерного наблюдения. В первую группу относятся здоровые лица, во вторую - практически здоровые, т.е. имеющие заболевания в стадии стойкой ремиссии без выраженных функциональных нарушений, не ограничивающие трудоспособности, и не требующие начальных лечебных мероприятий. Третья группа - это больные хроническими заболеваниями в умеренной или выраженной форме. На основе диагноза осуществляется планирование лечебно-профилактических мероприятий. В план входят определение: режима труда и быта, рекомендации здорового образа жизни, плановые госпитализации, дополнительные обследования и их сроки, программы поддерживающей, противорецидивной и иной поликлинической терапии, контроль за ее эффективностью, сроки явки для контрольных осмотров и связанные с ними исследования, консультации специалистов. Планируются программы реабилитационных мероприятий, выполняемых в домашних условиях и в ОВЛ поликлиники, определяются показания к санаторнокурортному лечению последующего и года выбор надлежащего планомерно курорта. выполняются В течение соответствующие оздоровительные пpoграммы. Годовой цикл завершается подведением итога, этапной оценкой поликлиничееком обследование, эффективности этапе и реабилитации формулированием определяется объем на задач предстоящего на диспансернопредстоящее обследования, необходимые лабораторно-инструментальные исследования, консультации специалистов, сверх типового объема углубленного обследования. Планирование конкретных лечебно-оздоровительных мероприятий определяется исходным клинико-патогенетическим фоном, общим состоянием больного, особенностями течения ХГ, наличием и характером остаточных проявлений. Реабилитация больных НХГ имеет своей целью достижение стойкой ремиссии, восстановление трудоспособности, сопротивляемости, предупреждения обострений. 108 повышение общей Под наблюдением гатроэнтеролога филиала № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ Даниной Л.Г. в течение года находились 68 больных НХГ, выписанных из МПС. Резюме по главе IV Из приведенных в главе материалов и их обобщения следует, что в основе методологии персонификации программ МР выделяют этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный и медико-генетический подходы. Персонифицированные реабилитационные программы, разработанные с учетом сочетания методов, направленных на различные функциональные и анатомо-физиологические системы организма, основу которых составляют физические факторы, исходящие из синдромно-патогенетического и клинико-функционального принципов, обеспечивают на стационарном этапе МР улучшение клинико-функционального состояния и лабораторных показателей, уменьшение и купирование основных клинико- патогенетических синдромов у большинства больных НХГ. Реабилитационные возможности позднего госпитального этапа позволяют существенно сократить сроки лечения больных НХГ на раннем госпитальном этапе. Для купирования сохраняющихся клинико- лабораторных нарушений часть реабилитационных задач госпитального этапа может быть передана на диспансерно-поликлинический этап. Опыт реабилитации больных НХГ на диспансерно-поликлиническом этапе указывает на ее необходимость, целесообразность и эффективность. Наблюдение за состоянием больных НХГ в поликлинике требует динамического клинико-лабораторно-функционального контроля. Лечебнодиагностические возможности современных поликлиник позволяют на высоком уровне проводить МР больных НХГ по персонифицированным программам. 109 ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ С УЧЕТОМ РАЗРАБОТАННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ 5.1. Применение неинфекционным образовательных хроническим программ гепатитом для больных повышения эффективности их медицинской реабилитации В многопрофильном стационаре нами было разработано Положение о школе больных с заболеваниями печени и организована ее работа. Занятия с больными проводились 2 раза в неделю в течение 1,5 часов в форме беседы, обмена опытом. Под руководством опытных врачей – педагогов были созданы условия для преодоления дезадаптации и восстановления социальной адекватности больных, перенесших заболевание. Групповая модель проведения школы для больных может быть универсальным средством психотерапии, охватывающим не только индивидуальную проблематику пациента, но и способность взаимодействия, общения, возможность сформировать адекватные реагирования. Потенциальное преимущество формы эмоционального условий группы – это возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания с конкретным участником группы. В процесс группового взаимодействия приходит принятие ценностей и потребностей других. В группе человек чувстует себя принятым и принимающим, пользующимся доверием и доверяющим, получающим помощь и помогающим. Реакции другах на тебя и твои на других в группе могут облегчать разрешение межличностных конфликтов вне группы. В поддерживающей и контролируемой обстановке человек может обучаться новым умением, моделировать различные жизненные ситуации, реализовать характерные отношения и установки. Здесь он получает возможность 110 «посмотреть на себя со стороны», понять непродуктивный характер своего поведения, выработать образцы и стереотипы поведения. Особенностью групповой психотерапии является ее гибкость, т.е. индивидуальные цели могут модифицироваться и меняться на протяжении, курса группового опыта, что делает ее пригодной для значительного контингента больных обеспечивает широкий спектр методических программ вмешательства в психологические процессы. Руководитель группы психотерапевтической структурировании и (врач-психотерапевт подгтовкой) или осуществляет функционировании группы гепатолог ведущую и с роль эмоциональной стимуляции в противоположность рациональному мышлению. В качестве учебного средства широко используются практические занятия с использованием средств наглядности. Всем членам группы предлагается вести дневник чувств, впечатлений и понимании, отражающий текущий, индивидуальный и групповой опыт. Применялись такие формы психотерапии, как чтение лекций, проведение индивидуальных бесед с больными, обучение их навыкам аутогенной тренировки, гипнотерапия, назначение психотропных средств, групповая личностно-ориентированная психотерапия, методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии общения с искусством. 5.2. Оптимизированная система штатно-организационных мероприятий на основе разработанных методологических подходов В процессе разработки персонифицированной системы медицинской реабилитации больных ХГ нами были проведены следующие организационно – штатные мероприятия: Разработано Положение о центре гастроэнтерологии и гепатологии 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (приложение № 1). 111 5.3. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного реабилитации в стационара системе и учреждениями медицинской медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Взаимоотношения и связи с другими подразделениями: 1. Отделения полостной хирургии и другие хирургические отделения госпиталя проводят оперативное лечение больных центра гастроэнтерологии и гепатологии после утверждения показаний консилиумом врачей. 2. Центр функциональной диагностики производит функциональные исследования в сроки, удовлетворяющие задачам центра гастроэнтерологии и гепатологии в объёме, определённом утвержденными стандартами по нозологическим формам. 3. Центр лабораторной диагностики производит исследования биологических сред в сроки, удовлетворяющие потребностям центра гастроэнтерологии и гепатологии в объёме, определённом утвержденными стандартами по нозологическим формам. 4. По вопросам разрешения трудовых споров центр гастроэнтерологии и гепатологии взаимодействует с профсоюзным комитетом госпиталя, помощником начальника госпиталя по правовой работе. Схема 2. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного стационара в системе медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Центр функциональной диагностики Гепатологический центр Центр лабораторной диагностики Радиологический центр 112 Отделение ультразвуковой диагностики Рентгенологическое отделение Схема 3. Этапное взаимодействие 3 ЦВКГ в системе медицинской реабилитации Схема 2-3. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного стационара в системе медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами и этапное взаимодействие 3 ЦВКГ в системе медицинской реабилитации. 5.4. Разработка системы оценки эффективности реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами по непосредственным и отдаленным результатам 5.4.1. Критерии оценки эффективности реабилитации Пониманию закономерностей целостного организма способствует развитие системного подхода в биологии и медицине, основной смысл которого состоит в стремлении понять каждое явление в его совокупности и причинно-следственной взаимосвязи с другими явлениями. По Анохину П.К. (1975 г.) функциональные системы динамические центрально-периферические, - это саморегулирующиеся организации, объединенные нервными и гуморальными регуляциями, все 113 составные компоненты которых взаимодействуют для обеспечения того или иного, полезного для самой функциональной системы и для организма в целом адаптивного результата. Результаты деятельности выступают в качестве системообразующих факторов. Необходимость достижения результата становится стимулом для формирования системы и последующей организации всей ее деятельности, Степень достижения результата, как цели этой деятельности, становится определяющим фактором коррекции функционирования системы. Полезными приспособительными результатами деятельности функциональных биологических систем являются результаты динамики показателей внутренней среды, определяющих нормальный метаболизм тканей, постоянство гомеостаза. Однако системный подход и полезность системообразующего результата присущи не только биологическим процессам, но и социальной деятельности людей, их сообществ. Степень полезности результата этой деятельности определяется удовлетворением социальных потребностей общества и его структур. Поскольку восстановление нарушенной жизнедеятельности является целью функционирования систем организма, постольку способствование достижению этой цели и является задачей восстановительного лечения медицинской реабилитации. Из этого также следует, что оценка достигаемого в ходе реабилитации результата является не только задачей саморегулирующейся функциональной системы организма, но и задачей врача, который своим лечением способствует достижению требуемого результата. Из этого также следует, что, поскольку полезный результат является приспособительным, постольку прогнозирование результата и вся деятельность по его достижению должна опираться на оптимизацию приспособительного процесса, т. е. адаптацию. Логическая структура понятия «результат» сложна. Во-первых, выделяется понятие медицинского результата, как собственно основного системообразующего фактора медицинской реабилитации. Наряду с ним 114 выделяется социальный реабилитации - результат, восстановления как достижение социального основной статуса цели человека, его работоспособности, боеспособности и т, п, достигаемое на основе медицинского результата. Наконец, выделяется результат экономический, как преодоление экономического ущерба, причиняемого обществом временной или постоянной утратой трудоспособности человека, как члена трудового коллектива. Во-вторых, оценка медицинского результата постоянно должна быть в поле зрения врача и врачебного коллектива, осуществляемого реабилитацию, ей не следует противопоставлять оценку текущую (в ходе лечения), этапную (по завершению определенных ее периодов), заключительную и отдаленную. В-третьих, обобщение результатов реабилитации отдельных больных позволяет дать оценку групповых результатов, необходимую для суждения об организации лечебного процесса в данном лечебном учреждении и о путях его совершенствования. Это относится к оценке как медицинского, социального, так и экономического результатов по однородным группам больных. Методология оценки результата реабилитации предполагает три возможных варианта. Первый из них - чисто субъективная самооценка больного.Это санаторной методика, наиболее практике, не распространенная, будучи в подкрепленной частности, в объективными показателями, грешит завышением действительного результата. Но ока незаменима при оценке качества жизни - одной из основных целей реабилитации. Второй вариант - оценка результата реабилитации по сопоставлению его с объективными параметрами исходного состояния больного. Метод информативен, особенно при балльной системе оценки. Третий вариант - сопоставление достигнутого результата с прогнозируемым, то есть с целью реабилитации, определение степени достижения этой цели. По идее это -наиболее информативный путь, но его 115 осуществление сталкивается с трудностями прогнозирования н его недостаточной научной разработанностью. В данной работе использовались первый и второй варианты оценки эффекта. Оценка медицинского результата реабилитации по ходу реабилитационного процесса была текущей, этапной и заключительной. Текущая оценка опиралась на динамику в ходе лечения (устранения или убывания) интенсивности симптомов болезни, а также показателей лабораторных и инструментальных исследований. Этапная оценка проводилась но тем же критериям как итог того или иного промежуточного периода лечения больного, она служила для коррекции задач лечения и реабилитации на последующем этапе лечения. Заключительная оценка производилась по завершении лечения больного на том или ином этапе реабилитационной системы (госпитальном, поликлиническом). Она базировалась на максимально полном обследовании больного и использовалась для формирования программы реабилитации на последующем этапе реабилитационной системы и отражалась в выписной документации. Заключительная (итоговая) оценка эффективности MP и лечения, в которой субъективная оценка больным своего состояния сопоставлялась с динамикой объективных показателей, определенных при поступлении на этап MP и при завершении лечения в нем, а также динамикой клинической картины и функциональных показателей, была построена на основе балльной системы, Сопоставляемые показатели оценивались в условных единицах баллах по их интенсивности. По разности между исходными и конечными значениями показателей вычислялся средний процент величины их динамики, как положительной, так, в ряде случаев, и отрицательной. В качестве модели такой системы нами использована система критериев разработанная профессорами Клячкиным Л.М., Щегольковым А.М. (2000 г.). Система основана на объективной оценке симптомов и показателей инструментально-лабораторного исследования. Она позволяет 116 дать количественную оценку динамики течения болезни и эффективности ее лечения. Интенсивность всех показателей условно оценивается в баллах (5, 10, 15 и 20 баллов). Уровень показателей в пределах нормы, а также отсутствие патологических сдвигов оцениваются в 1 балл. Максимальное значение баллов соответствовало наибольшему изменению показателей состояния больного, минимальное - их наименьшему значению. Затем подсчитывалась сумма баллов. По обычным критериям оценивали результаты амбулаторного лечения интеркуррентных заболеваний или рецидивов основного заболевания. Этапная оценка выносилась по запланированным срокам дополнительного обследования через каждые три месяца, по завершении предусмотренного срока динамического наблюдения, а также по завершении годового цикла диспансеризации. Она рассматривалась и как заключительная оценка для данного хронологического периода диспансеризации больного (диспансеризируемого). На поликлиническом этапе также определяли социальные результаты медико-профессиональной реабилитации, основываясь на экспертной оценке состояния постоянной и временной трудоспособности, влияния болезни и ее лечения на профессиональную дееспособность человека и обратного влияния профессиональной деятельности на течение болезни. Эффективность результатам является лечения по важным непосредственным условием и отдаленным дальнейшего повышения эффективности всей этапной реабилитационной системы. Субъективная оценка клинико-лабораториых данных приводит к непомерному завышению результатов лечения. Побочным следствием такой практики является возникновение логического контраргумента против необходимости дальнейшего совершенствования работы санаториев. Такая практика лишает возможности обосновать индивидуализацию терапии» ее методическое совершенствование, поскольку непомерно завышенные количественные показатели, не отражают качественных особенностей течения заболеваний у различных групп больных при различных методах их 117 лечения. В действительности, как показали результаты ряда исследований, в том числе и наших, лишь у 15-25 % лечившихся имело место значительное улучшение с прекращением всех жалоб и функциональных признаков болезни или переутомления, с достаточно полным восстановлением здоровья и работоспособности. У 50-60 % достигалось более умеренное улучшение с прекращением многих, но не всех проявлений патологии, с лишь относительным улучшением здоровья и работоспособности. У 20-25 % улучшение ограничивалось субъективными проявлениями без существенной объективной динамики проявлений болезни или, у части больных, с ее ухудшением. Проблема оценки эффективности MP требует совершенствования, Для этого необходимо: 1) повышение объективности методов контроля за текущим эффектом лечения; 2) научная разработка критериев эффективности; 3) при субъективной оценке - учет показателей качества жизни; 4) изучение отдаленных результатов лечения; 5) совершенствование методологии оценки результативности. Повышение объективизации оценки текущего эффекта требует прежде всего качественного клинического наблюдения за больным. Хорошим подспорьем в динамической текущей оценке эффективности служило ведение дневника самонаблюдений самим больным, В этих дневниках, разработанных для различных нозологических форм, учитывается динамика основных клинических проявлений. Возможности объективизации текущей оценки эффекта значительно повышаются при использовании современного технического оснащения (см. 5.4.3.). 5.4.2. Методология разработки экономических аспектов оценки эффективности MP Во многих работах подтверждается выгодность и эффективность медицинской реабилитации, однако твердых доказательств или методик, позволяющих ее рассчитывать, практически не приводится. По-видимому, 118 это объясняется существенными сложностями точного вычисления эффективности реабилитации, так как она выражается не только в денежном исчислении (поскольку такое выражение будет далеко не полным), но и в ряде положительных моментов, ценность которых невозможно измерить деньгами, а также особенностями национальных реабилитационных служб и множественностью конкретных программ реабилитационного лечения различных заболеваний и травм. Выгодность реабилитации может быть представлена в виде следующих семи аспектов: 1. Денежная выгода, т.е. вся выгода, которая может быть представлена в денежном выражении, выпадающая на долю отдельного человека, группы людей, одного или более учреждений или общества в целом. 2. и Выгода, представленная улучшением качества реабилитационных социальных служб, облегчением доступа к ним, развитием индивидуального подхода в т работе, улучшением координации их деятельности и преемственности. 3. Улучшение результатов лечения пациентов, т.е. уменьшение функциональных и органических ограничений, улучшение психологического состояния, расширение участия в социальной жизни, а также улучшение профессионального статуса и материального благосостояния. 4. Улучшение управления информационными системами, приносящее своевременное и нужное подспорье в принятии управленческих решений, определение приоритетных, методов и направлений исследований, более эффективная последовательность социальных и реабилитационных программ. 5. Улучшенный политический базис реабилитации, заключающийся в улучшенной юридической поддержке соответствующих реабилитационных и социальных служб, более тесная координация государственных учреждений, ответственных за положение недееспособных в обществе, развитие и взаимодействие плотов, программ и методик, приводящих в 119 конечном итоге к более благоприятным социальным изменениям. 6. Непрямая выгода, заключающаяся при успехе того или иного проекта в расширении базы данных, идентификации новых областей исследований, развитии новых технологий и методик. 7. Непрямая выгода, независимо от успеха того или иного проекта, заключающаяся в улучшении осведомленности населения о сущности проблемы или вопроса и общественной поддержке усилий, направленных на их разрешение. Анализ стоимости стационарного лечения больных НХГ в целом и отдельных видов медицинских услуг для этой категории больных показывает, что значительную долю в структуре общей стоимости лечения занимают стоимость пребывания больного на госпитальной койке (до 48 %) и стоимость биохимических и иммунологических методов исследований (до 21 %). С учетом того, что стоимость 1 койко-дня на раннем госпитальном этапе (3 ЦВКГ) была в 2,3 раза выше, чем в филиале № 2, представляется экономическим целесообразным как можно более ранний перевод больных с раннего госпитального этапа на поздний (РЦ, ОВЛ госпиталя) или в поликлиники. 5.4.3. Алгоритм формирования электронной программы оценки эффективности на основе информационно-предиктивного принципа В процессе выполнения диссертации для оценки эффективности реабилитационных мероприятий нами совместно с программистом Л.А.Радостевой был разработан пакет документов, позволяющий объективно, без больших временных затрат и громоздкого технического оборудования оценивать эффективность проделанной работы по непосредственным и отдаленным результатам исследования. В представленном документе, копии системы, примеры и алгоритмы деятельности. Всю программу см. в конце главы. 120 Паспортная часть: № ИБ, Фамилия, Имя, Отчество, пол, дата рождения, место рождения, полис ОМС, СНИЛС, паспорт серия, №, адрес фактического проживания, телефон. Антропометрические показатели: рост, вес. Данные обследования: дата обследования, порядковый Окно реального показателя Значение номер обследования, диагноз по МКБ-10 Наименование показателя Единица измерения Норма м-4,5-5,7 Эритроциты х10¹²/л ж-3,9-5 Лейкоциты х109/л 3,8-9,8 Тромбоциты х109/л 180-320 м-130-160 Гемоглобин г/л ж-120-140 м-1-10 СОЭ мм/ч ж-2-15 IgA г/л 0,7-3,7 IgЕ кЕ/л 20-100 IgМ г/л 0,3-2,1 IgG г/л 7-14 АлАТ МЕ/л 7-53 АсАТ МЕ/л 11-47 121 4,5-5,7 <4,5 и > 5,7 3,9-5 <3,9 и > 5 3,8-9,8 <3,8 и >9,8 180-320 <180 и >160 130-160 <130 и >160 120-140 <120 и >140 1-10 >10 2-15 >15 0,7-3,7 >3,7 20-100 >20-100 0,3-2,1 >2,1 7-14 >14 7-53 >53 11-47 >47 Бальное соответств ие 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 Общий билирубин мкмоль/л 5,1-18,8 >18,8 11-50 >50 7-32 >32 38-126 >126 62-82 <62 и >82 <5,18 >5,18 3,5-6,3 <3,5 и >6,3 36-50 <36 и >50 80-110 <80 и >110 5,1-18,8 м-11-50 ГГТП МЕ/л ж-7-32 Щелочная фосфотаза МЕ/л 38-126 г/л 62-82 Общий холестерин ммоль/л <5,18 Глюкоза ммоль/л 3,5-6,3 Альбумин г/л 36-50 Протромбиновый индекс % 80-110 Общий белок 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 Итоговый коэффициент эффективности = сумма баллов до лечения/ сумма баллов после лечения (одних и тех же показателей). Значение итогового коэффициента: - значительное улучшение- 2,0 и более баллов; - улучшение -1,2-1,99; - незначительное улучшение -1,06-1,19; - без перемен - 0,95-1,05; - ухудшение - менее 0,95. 5.4.4. Отдаленные результаты Анализ отдаленных результатов реабилитации (через полгода-год и более после проведения курсов восстановительной терапии) дает возможность оценить стойкость полученного медицинского эффекта - по субъективной оценке самим больным своего самочувствия, по случаям 122 обострения заболевания, по кратности и длительности временных трудопотерь, по госпитализациям, по данным динамического врачебного наблюдения в ходе диспансеризации. Отдаленные результаты дают возможность оценить также основной эффект реабилитации - профессиональную и социальную реабилитацию, т. е. степень возвращения больного к прежней профессиональной деятельности, ограничение или наоборот ее прирост, количественную и качественную оценку профессиональной деятельности, качество личной и семейной жизни. Для оценки отдаленных результатов реабилитации были использованы: личные встречи врача с пациентом путем его приглашения или вызова, ретроспективный анализ медицинской документации, контакты с больным при помощи почтового запроса - рассылки анкетированных вопросников и по телефону. Такие анкеты содержали ограниченное количество наиболее существенных вопросов, на которые больной отвечает самостоятельно, в необходимых случаях согласовывая, ответ с врачом, ведущим его динамическое наблюдение. Запросы направлялись и в поликлиники, где наблюдаются больные в данное время. Под наблюдением находилось 68 больных НХГ прошедших реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях - ОГ и 65 пациентов, которые но различным причинам не выполняли программы восстановительного лечения - КГ. Ретроспективному анализу подвергались медицинские книжки и реабилитационные карты обследуемых в течение и спустя 3 года заболевания. Обе группы были равноценны по иолу, возрасту, тяжесчти перенесенного заболевания. Наблюдения за больными ОГ начиналось сразу после окончания стационарного лечения по индивидуальному плану в течение 12 мес. с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести НХГ и имеющихся остаточных явлений. Медицинская реабилитация больных, имевших при окончании стационарного лечения остаточные явления, включала диетотерапию, ЛФК, 123 физиотерапию, рефлексотерапию, медикаментозное лечение. Резюме по главе V Таким образом, включение в систему реабилитационных мероприятий больных НХГ образовательных программ в форме «школы гепатологического больного», существенно повышает мотивацию пациентов на достижение стойкой ремиссии в течение заболевания, обеспечение выполнения ими рекомендаций лечащего врача по обследованию и лечению, приводит к восстановлению их психо-эмоционального статуса. Проведение организационно-штатных мероприятий по созданию центра гепатологии и гастроэнтерологии в МПС, реабилитационного центра в филиале и отделения восстановительного лечения в поликлинике обеспечивает повышение качества обследования и МР больных за счет сокращение сроков стационарного лечения, снижения медикаментозной нагрузки на организм больных в результате назначения немедикаментозных методов лечения. Налаженное взаимодействие между отделениями внутри МПС и его филиалами позволили сформировать систему активного выявления, лечения и этапной медицинской реабилитации больных НХГ. Разработка бальной системы изучения результатов проводимой МР с применением ЭВМ по клинико-лабораторным показателям и показателям качества жизни пациентов обеспечила формирование системы оценки эффективности МР больных НХГ и ее практическое применение. Полученные оптимизированную результаты дают штатно-организационную синдромно-патогенетическом и основания систему, рекомендовать основанную клинико-функциональном на принципах, включающую персонифицированные программы МР больных НХГ, к внедрению в практику здравоохранения. 124 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ MP уверенно входит в практику лечения заболеваний печени, в том числе и НХГ. Этой проблеме посвящен ряд публикаций, авторы которых предлагают и обосновывают различные методы реабилитационной терапии. Многие из этих методов действенны, но, не будучи объединены общей идеей, они страдают разнобоем. Отсутствие единства взглядов не способствует созданию единой реабилитационной системы, необходимость которой очевидна. Создание реабилитационной системы для больных НХГ требует научного обоснования лечебно-реабилитационных действий. Стандарт понимается как ориентировочная основа действий, необходимая для дальнейшей дифференциации и индивидуализации реабилитационных программ для конкретных больных. Восстановительное лечение, как основа MP, является методом патогенетической терапии. Поэтому первоосновой стандартизации ее мероприятий должны быть звенья патогенетической цепи развития болезни, распознавание ее зтиопатогенетически обусловленного клинического варианта. Эволюция патологического процесса связана с динамической сменой механизмов патогенеза, что обуславливает фазность клинического течения НХГ. Учет фаз течения болезни составляет вторую основу стандартизации. Поскольку клиническое зеркало патогенеза это синдром то есть констелляция симптомов, объединенных общностью патогенеза, постольку синдромальный анализ клинической картины болезни - основание для ее патогенетической интерпретации. Поэтому главным принципом выбора тактики патогенетической реабилитационной терапии больных НХГ является принцип синдромно-патогенетический. Он и служит основой клинической индивидуализации лечебного стандрата, уточняемого на основе течения, оценки тяжести течения болезни и состояния больного, характера осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. Медицинская реабилитация предназначена 125 не столько для восстановления морфологической структуры пораженных органов, сколько для функциональной реституции их и целостного организма. Поэтому третьей основой выбора тактики реабилитационной терапии должен быть клинико-функциональный принцип - определение функционального состояния ГБС и реактивности организма больного, активности его регуляторных систем (ЦНС, вегетативной нервной системы, состояния иммунитета, адаптации, эндокринной системы). Решение задачи патогенетического лечения и реабилитации ХГ по фазам течения болезни сопряжено с необходимостью прохождения больным ряда преемственных этапов реабилитационной системы, каждый из которых, опираясь на свои специфические возможности, решает свойственные ему частные задачи достижения общей реабилитационной цели. Ясно, что стандарты MP должны быть соотнесены со спецификой этапной системы. В число этапов реабилитации входят: госпитальный (больничный, стационарный), амбулаторно-поликлинический поликлинический), пригородные санаторный (центральные реабилитационные центры, и (диспансерноместные отделения санатории, медицинской реабилитации стационаров и др.). Последовательность прохождения этапов, объем и продолжительность пребывания на каждом из них определяются особенностями течения НХГ, эффективностью лечения, местными возможностями. Этапы стационара и санатория могут выпадать из общей схемы. Основным этапом остается поликлиника, возможно с организацией дневного стационара. Госпитализация обязательна для больных, НХГ среднего и тяжелого течения, с осложнениями, для ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста. Медицинская реабилитация осуществляется параллельно с лечением, или вернее, является частью лечения. Особенностями реабилитации, как интегративной части лечебного процесса, является патогенетическая и функциональная направленность воздействия на гепатобилиарную систему и целостный организм. В ходе реабилитации больного, наряду с применением 126 медикаментов, должны широко использоваться нелекарственные средства и методы лечения, в том числе лечебное питание, физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия. При этом надо заметить, что немедикаментозные программы все еще недостаточно используются в терапии, хотя необходимость их распространения в практике очевидна. В состав реабилитационных комплексов (программ) при лечении НХГ входят: - лечебный режим от щадящего до тренирующего режимов при постепенном и контролируемом наращивании их нагрузочности; - применение физических факторов, способных потенцировать действие лекарственных средств; - кинезотерапия (лечебная физкультура, массаж) - один из основных методов гепатологической реабилитации, которые способствуют повышению общего тонуса и тренированности организма; - применение природных (естественных) лечебных факторов курортотерапии, которые могут применяться и во внекурортной обстановке (климат, минеральные и газовые воды и др.). - психотерапия, а также образование больных, подавляют психосоматические влияния, создают у больного правильное понимание сущности патологического процесса и задач его лечения, способствуют активному участию больного в лечебно-реабилитационном процессе, выработке мотивации на партнерское участие в реабилитационных мероприятиях, способствуют выработке навыков здорового образа жизни, отказу от курения, алкоголя. Анализ литературных данных позволяет сделать заключение о том, что в настоящее время повсеместно отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами, в т.ч. и НХГ. Несмотря на современную патогенетическую терапию, сохраняется высокая летальность среди этой категории больных, особенно при тяжелом течении и переходе в цирроз печени. Проводимые в стационаре лечебные мероприятия не всегда 127 обеспечивают стойкую ремиссию и около 1/3 больных НХГ выписываются с остаточными явлениями проявляющимися клинико-лабораторными и функциональными изменениями, нарушением психо-эмоциональной сферы. В клинической картине НХГ на основании совокупности изменений можно выделить ряд клинико-патогенетических синдромов. Однако, в современной научной литературе эти синдромы описаны недостаточно и практически не изучены на этапах медицинской реабилитации. Существующая (по данным литературы) система медицинской реабилитации больных НХГ и применяемые при этом методы не обеспечивают полноты ремиссии и восстановления работоспособности больных. Обзор применения немедикаментозных лечебных факторов в МР больных НХГ показал, что это лечение не имеет достаточной патогенетической и функциональной направленности, не позволяя врачам обеспечить индивидуальный выбор и построение комплексных персонифицированных программ МР. Реабилитация же больных НХГ в литературе освещена недостаточно. В публикациях, посвященных лечению больных НХГ в МПС не рассматривается возможность повышения эффективности их лечения за счет включения принципов персонификации при разработке реабилитационных программ. Проанализированные научные работы подчеркивают важность выделения ведущего клинико-патогенетического синдрома в лечение больных НХГ, однако в этих исследованиях не приводятся результаты реабилитации с учетом ведущего синдрома. Нет единого мнения об эффективности некоторых современных методов в комплексной медицинской реабилитации больных НХГ. Программы МР этой категории больных разработаны недостаточно на стационарном и последующих этапах МР. С учетом выявленных у больных НХГ ведущих клинико- патогенетических синдромов, проведенный анализ научных литературных данных позволяет считать перспективным 128 совершенствование существующих и разработку новых персонифицированных программ МР, направленных на уменьшение и ликвидацию воспалительных изменений, повышение иммунного статуса, нормализацию психо-эмоциональной сферы, включающих образование пациентов. Все это определяет актуальность и своевременность проведения, цель и задачи данной работы. Цель работы На основании изучения клинико-патогенетических синдромов у больных с неинфекционными ХГ научно обосновать, разработать и внедрить персонифицированные программы ранней диагностики, лечения и медицинской реабилитации этой категории больных, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара. Задачи исследования: 1. Изучить частоту встречаемости и структуру заболеваемости больных с НХГ в условиях многопрофильного стационара. 2. Определить клинические особенности у больных с НХГ с целью разработки показаний для назначения персонифицированных программ и оптимизированных технологий медицинской реабилитации. 3. Изучить эффективность и прогноз методов ранней лабораторно – функциональной и инструментальной диагностики у больных с различными формами НХГ. 4. Оценить эффективность существующей системы медицинской реабилитации больных с НХГ в условиях многопрофильного стационара. 5. больных В зависимости от клинико-патогенетических синдромов у при различных дифференцированные формах НХГ, реабилитационные разработать программы комплексные в условиях многопрофильного стационара и оценить их эффективность. 6. Разработать критерии и предикторы персонифицированных программ МР больных с НХГ в МПС. 129 эффективности 7. Обосновать и разработать общие принципы построения системы организационных, реабилитационных и образовательных программ в условиях многопрофильного стационара для повышения эффективности и качества жизни больных с НХГ, оценить их эффективность по непосредственным и отдаленным результатам. Для решения поставленных задач был использован системный подход включающий изучение существующей организации лечения больных НХГ в многопрофильном клиническом стационаре – 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского – ранний госпитальный этап. Кроме того, на позднем госпитальном этапе (филиала № 2 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского) изучались особенности клинической картины функциональных НХГ, методов результаты исследования, клинико-лабораторных оценивалась и эффективность реабилитационных мероприятий на раннем госпитальном этапе. (совместно с врачем Пушкаревым Е.П.) Отдаленные результаты наблюдения за больными НХГ на амбулаторно-поликлиническом этапе исследованы на базе филиала № 6 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (совместно с врачем гастроэнтерологом). В соответствии с поставленными задачами обследовано 220 больных НХГ, из них: больных ХАГ – 97 чел., ХНГ – 78 чел., ХАутГ – 45 чел. Все обследованные больные были мужчинами в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст 55,9 ± 5,8 лет), офицерами, прапорщиками, находившимися на военной службе или уволенными в запас. При изучении анамнеза установлено, что подавляющее большинство больных - работники высоко эмоционального, умственного труда. С целью оценки эффективности комплексных реабилитационных программ, больные НХГ методом простой рандомизации были разделены на шесть групп: 3 основные группы (ОГ) (ХАГ - ОГ1 – 48 чел., ХНГ - ОГ2-41 чел, ХАутГ-ОГ3-23 чел.), получавшие реабилитацию по оптимизированным программам, и 3 контрольные (КГ) (ХАГ - КГ1 – 49 чел., ХНГ - КГ2-37 чел, ХАутГ-КГ3-22 чел.) группы, реабилитация стандартным программам. 130 которых проходила по Проведенные исследования показали, что применение 2-х этапной системы активного выявления значительно повысило эффективность диагностики и позволило выявить у 20 % обследованных больных патологию ГБС, а в ряде случаев, примерно у 1/3 больных впервые диагносцировать основные и сопутствующие заболевания ГБС. В структуре патологии ГБС основное место занимает алкогольная болезнь печени (40 %), а НХГ – 44 %. У больных ХАГ при лабораторных исследованиях вывлялись признаки воспаления (ускорение СОЭ), значительная гиперферментемия (повышение АЛТ и АСТ), гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, щелочной фосфатазы. При изучении иммунитета имелись признаки его напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗ исследовании у большинства больных ХАГ регистрировались признаки гепатомегалии. Обращали на себя внимание значительные изменения в психологическом состоянии больных ХАГ, характеризующиеся снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХАГ следующие ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, диспептический. Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия - уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, стабилизацию массы тела, уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении улучшение психологического состояния. Но практически у половины больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика 131 большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной (р>0,05). Коэффициент эффективности = 1,02 – без перемен. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации недостаточно эффективна для больных ХАГ и одним из путей повышения ее эффективности может быть применение принципов персонификации. У больных ХНГ незначительная при лабораторных гиперферментемия исследованиях вывлялись (повышение АЛТ и АСТ), гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, умеренное щелочной фосфатазы. При изучении иммунитета имелись признаки его некоторого напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗ исследовании у большинства больных ХНГ регистрировались признаки гепатомегалии. Изменения в психологическом состоянии больных ХНГ, характеризовались снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХНГ следующие ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический и мезенхимально-воспалительный. Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХНГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия - уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, иммунитета и незначительное белково-синтетической улучшение функции печении, показателей некоторое улучшение психологического состояния. Но у 45 % больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной (р>0,05). Полученные 132 результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации не достаточно эффективна для больных ХНГ и одним из путей повышения ее эффективности может быть применение принципов персонификации. У больных ХАутГ при лабораторных исследованиях вывлялись признаки анемии, гиперферментемия воспаления (ускорение (повышение АЛТ СОЭ), и значительная АСТ), умеренная гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, щелочной фосфатазы. При изучении иммунитета имелись признаки его напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов, особенно иммуноглобулина М. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗ исследовании у большинства больных ХАутГ регистрировались признаки гепатомегалии. Обращали на себя внимание значительные изменения в психологическом состоянии больных ХАутГ, характеризующиеся снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХАутГ следующие ведущие клиникопатогенетические синдромы: цитолитический, мезенхимально- воспалительный, холестатический. Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАутГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье у 1/3 больных. Как видно из материалов таблицы у больных ХаутГ отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, некоторое улучшение показателей иммунитета, белковосинтетической функции печении, улучшение психологического состояния. Но практически у половины больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной (р>0,05). Коэффициент эффективности 133 0,98 – без перемен. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации была недостаточно эффективна для больных ХАутГ и одним из путей повышения ее эффективности может быть применение принципов персонификации. Из приведенных данных можно сделать вывод о наличии у больных НХГ многообразных, главным образом, лабораторно-инструментальных изменений и клинико-функциональных и психологических нарушений, указывающих на нарушение структуры и функции печени, которые можно объединить в ряд ведущих клинико-патогенетических синдромов периода восстановления НХГ. Особенно важно это в связи с необходимостью разработки персонифицированных реабилитационных программ – вопроса остающегося не изученным. Стационарная программам на реабилитация госпитальном больных этапе в НХГ по большинстве стандартным случаев была недостаточно эффективна, что вело к необоснованному пролонгированию госпитального лечения. Все это вызывает необходимость изменение существующей системы лечения и МР больных НХГ в МПС и ее оптимизация за счет разработки персонифицированных реабилитационных программ основанных на синдромно-патогенетическом и клинико- функциональном принципах. Персонифицированная программа медицинской реабилитации больных ХАГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, диспептическом болевом включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школу для гепатологических больных, аутогенную тренировку; импульсную терапию по программе боль (интеллект), гальванизацию, магнитотерапию; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, гептрал, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. 134 Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, стабилизацию массы тела. Как видно из материалов таблицы в результате реабилитации отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, иммунитета, снижение гиперферментемии, белково-синтетической психологического состояния. У улучшение показателей функции печении улучшение большинства больных улучшились самочувствие, активность, настроение, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р<0,05). Коэффициент эффективности = 1,36 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХАГ и является одним из путей повышения эффективности МР больных ХАГ. У больных ХНГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах астении, цитолитическом, мезенхимально-воспалительном применяли следующую персонифицированную программу МР: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка; физиотерапия - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХНГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита. Как видно из материалов таблицы 24 у больных ХНГ отмечено уменьшение признаков гиперферментемии, мезенхимального улучшение показателей 135 воспаления, иммунитета, снижение белково- синтетической функции печении улучшение психологического состояния. У большинства больных повысилось настроение, активность в течение днянедостаточная активность в течение дня, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р<0,05). Коэффициент эффективности = 1,42 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХНГ. Персонифицированная программа медицинской реабилитации для больных ХАутГ цитолитическом, при ведущих клинико-патогенетических мезенхимально-воспалительном, синдромах холестатическом включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию аутогенная тренировка; гепатологических больных, гальванизация, магнитотерапия, электрофорез – школа для физиотерапию - спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, гептрал, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В, имуномодуляторы, глюкокортикостероиды. Проведенные ХАутГ по лечебно-реабилитационные персонифицированной программе мероприятия обеспечили больным улучшение самочувствия, аппетита, стабилизацию массы тела. По данным обследования (табл. 26) отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белковосинтетической функции печении, улучшение психологического состояния. Статистически достоверная (р<0,05) динамика отмечена при исследовании ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, иммуноглобулина М, ЦИК, показателей САН и РТ. Коэффициент эффективности = 1,24 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХаутГ. 136 Из приведенных материалов и их обобщения следует, что в основе методологии персонификации программ МР выделяют этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный и медико-генетический подходы. Персонифицированные реабилитационные программы, разработанные с учетом сочетания методов, направленных на различные функциональные и анатомо-физиологические системы организма, основу которых составляют физические факторы, исходящие из синдромно-патогенетического и клинико-функционального принципов, обеспечивают на стационарном этапе МР улучшение клинико-функционального состояния и лабораторных показателей, уменьшение и купирование основных клинико- патогенетических синдромов у большинства больных НХГ. Реабилитационные возможности позднего госпитального этапа позволяют существенно сократить сроки лечения больных НХГ на раннем госпитальном этапе. Для купирования сохраняющихся клинико- лабораторных нарушений часть реабилитационных задач госпитального этапа может быть передана на диспансерно-поликлинический этап. Опыт реабилитации больных НХГ на диспансерно-поликлиническом этапе указывает на ее необходимость, целесообразность и эффективность. Наблюдение за состоянием больных НХГ в поликлинике требует динамического клинико-лабораторно-функционального контроля. Лечебнодиагностические возможности современных поликлиник позволяют на высоком уровне проводить МР больных НХГ по персонифицированным программам. Выделение клинико-патогенетических синдромов течения НХГ является основой для оптимизации системы МР этой категории больных. Включение в систему реабилитационных мероприятий больных НХГ образовательных программ в форме «школы гепатологического больного», существенно повышает мотивацию пациентов на достижение стойкой ремиссии в течение заболевания, 137 обеспечение выполнения ими рекомендаций лечащего врача по обследованию и лечению, приводит к восстановлению их психо-эмоционального статуса. Проведение организационно-штатных мероприятий по созданию центра гепатологии и гастроэнтерологии в МПС, реабилитационного центра в филиале и отделения восстановительного лечения в поликлинике обеспечивает повышение качества обследования и МР больных за счет сокращение сроков стационарного лечения, снижения медикаментозной нагрузки на организм больных в результате назначения немедикаментозных методов лечения. Налаженное взаимодействие между отделениями внутри МПС и его филиалами позволили сформировать систему активного выявления, лечения и этапной медицинской реабилитации больных НХГ. Разработка бальной системы изучения результатов проводимой МР с применением ЭВМ по клинико-лабораторным показателям и показателям качества жизни пациентов обеспечила формирование системы оценки эффективности МР больных НХГ и ее практическое применение. Полученные оптимизированную результаты дают основания штатно-организационную синдромно-патогенетическом и систему, рекомендовать основанную клинико-функциональном на принципах, включающую персонифицированные программы МР больных НХГ, к внедрению в практику здравоохранения. Выполнение разработанных нами программ в условиях многопрофильного стационара привело к нормализации и улучшению нарушенных клинико-лабораторных данных. Остаточные нарушения оставались лишь у части больных, наблюдение над которыми было продолжено. Реабилитационные возможности позднего госпитального этапа могут позволить существенно сократить срок лечения больного на раннем госпитальном этапе. С другой стороны часть реабилитационных задач госпитального раннего и позднего этапов может быть передана на 138 диспансерно-поликлинический этап. Из полученных реабилитационные материалов программы и их обобщения разработанные с следует, учетом что требований персонификации должны быть комплексными, использующими сочетание методов, направленных на различные функциональные и анатомо- физиологические системы организма. Основу этих программ составляют физические факторы, а дифференцировка реабилитационных программ исходит из синдромно-патогенетического и клинико-функционального принципов, реабилитация должна быть подконтрольной в течение всего периода ее проведения. Проведение комплексной медицинской реабилитации больных НХГ в условиях МПС повышает ее по персонифицированным эффективность, программам обеспечивает существенно сокращение сроков стационарного лечения, за счет быстрейшего купирования патологических проявлений и клинико-патогенетических синдромов заболевания, уменьшения медикаментозной нагрузки на организм пациентов, повышения их мотивации на выполнение рекомендаций лечащего врача. 139 Выводы 1. Восстановление функциональных систем гепатобилиарной системы и организма в целом после обострения НХГ, особенно тяжелой и осложненной форм, происходит замедленно, зависит от клинико- патогенетического варианта течения заболевания, требует длительного диспансерного наблюдения и целенаправленных действий реабилитационного характера. Медицинская реабилитация больных НХГ является методом комплексного патогенетического восстановительного лечения. Оптимальный разработка выбор её мероприятий, дифференцированных реабилитационных программ должны и их стандартизация, индивидуализированных опираться на организационно- методические принципы и синдромно-патогенетические подходы. 2. Система медицинской реабилитации больных НХГ должна строится по этапному принципу. Этапы решают общую задачу в реабилитации больного, исходя из конкретных, специфически присущих каждому из этапов организационно-методических и терапевтических возможностей. В программах реабилитации больных НХГ главными являются немедикаментозные физкультура, физиотерапия, методы: климатотерапия, психотерапия, лечебная дополнительными (по показаниям) – иглорефлексотерапия, лекарственные средства. 3. Госпитальный (больничный, стационарный) этап осуществляет лечение и медицинскую реабилитацию больных НХГ тяжёлого течения. Выделение позднего госпитального этапа (отделение восстановительного лечения, реабилитационный центр) позволяет ограничить лечение на раннем госпитальном этапе и интенсифицировать проведение реабилитации на позднем госпитальном этапе. 4. В фазе ремиссии НХГ у больных, поступающих на этапы медицинской реабилитации, сохраняются остаточные изменения в виде клинико-патогенетических синдромов: цитолитического, мезенхимальновоспалительного, диспепсического, холестатического. 140 5. Диспансерно-поликлинический этап является центральным в реабилитационной системе больных НХГ. Он может осуществлять полный объём реабилитационных действий, проводить санаторно-курортный отбор лиц, нуждающихся в санаторной реабилитации. 6. При построении персонифицированных программ медицинской реабилитации необходимо учитывать клинико-патогенетические варианты НХГ и индивидуализировать их на основе клинико-функциональных особенностей организма пациента. Остаточные воспалительные изменения, в том числе с их фиброзной трансформацией, требуют более продолжительной диспансеризации и использования средств и методов противовоспалительной терапии. При остаточных клинико-функциональных нарушениях акцент делается на диетотерапию, корригирующую лечебную физкультуру и психотерапию. Остаточные астено-вегетативные нарушения – показание для психотерапии, гидробальнеотерапии, общетренирующей ЛГ. 7. Применение разработанных комплексных персонифицированных реабилитационных программ, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, обеспечивает улучшение клиникофункциональных показателей. Высокую эффективность медицинской реабилитации больных НХГ по разработанной программе подтвердил анализ отдаленных результатов. Практические рекомендации Из всего контингента больных НХГ, выявленного в МПС, ⅔ пациентов нуждается в продолжении восстановительных мероприятий в условиях РЦ. Всем больным НХГ, прошедшим этапную МР, необходимо проведение динамического наблюдения в условиях поликлиники с ежеквартальным исследованием функции печени. Реабилитация больных НХГ должна проводится в рамках реабилитационной этапной системы, каждый этап которой решает свою часть общей реабилитационной задачи своими средствами. 141 Центральным этапом реабилитационной системы является диспансерно-поликлинический. Он взаимодействует с госпитальным и санаторным этапами. Трехэтапная система необходима для случаев тяжелого и осложненного течения НХГ. В более легких случаях достаточна двухэтапная система (госпиталь-поликлиника). Построение реабилитационных дифференцированных программ должно и индивидуализированных исходить из синдромно- патогенетического анализа клинической картины НХГ у данного больного и из его клинико-функциональных особенностей. В медицинской реабилитации больных НХГ медикаментозные средства должны быть ограничены показанным минимальным набором. Основу реабилитации составляют немедикаментозные средства. Среди них. основными являются климатотерапия и лечебная физкультура, а также методы физио-, психо-, дието-, рефлексотерапии, применяемые по показаниям. В работе разработаны персонифицированные программы: 1. Для больных ХАГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, диспепсическом применяли методы ФТЛ направленные на их купирование. Импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизацию, магнитотерапию. Программа медицинской реабилитации включала: Режим I, II, III (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного). Диета в объёме стола №5. Лечебная гимнастика для больных с заболеваниями печени. Психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка. Физиотерапию - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия. Медикаментозное лечение – гепатопротекторы, глюкокортикостероиды, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В. 2. Для больных ХНГ при ведущих клинико-патогенетических 142 синдромах цитолитическом и мезенхимально-воспалительном применяли следующую программу МР: Режим I, II, III (щадящий, щадящеетренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного). Диета в объёме стола №5. Лечебная гимнастика для больных с заболеваниями печени. Психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка. Физиотерапия – импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков. Медикаментозное лечение – гепатопротекторы, метформин, желчегонные, спазмолитики. 3. Для больных ХАутГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, холестатическом применяли следующую программу МР: Режим I, II, III (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного). Диета в объёме стола №5. Лечебная гимнастика для больных с заболеваниями печени. Психотерапию аутогенная тренировка. гепатологических больных, гальванизация, магнитотерапия, электрофорез – школа Физиотерапия для - спазмолитиков. Медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, иммуномодуляторы, глюкокортикостероиды, цитостатики. 143 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдурахманов Д.Т. Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги в лечении хронического гепатита В: плюсы, минусы, перспективы // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. – Т.14 - №1 – С. 24-30. 2. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и Д // Практическая гепатология / Под ред. Н.А. Мухина. – М., 2004. - С. 58-77. 3. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит // Практическая гепатология / Под ред. Н.А. Мухина. – М., 2004. - С. 101-105. 4. Балоян С.Г., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты. Энциклопедический словарь. – М.: Новая слобода, 1999. – 179 с. 5. Белякин С.А. Алкогольная болезнь печени // Автореферат дисс … докт. мед. наук. Москва -2009. – 48 с. 6. Белякин С.А., Юдин В.Е., Щегольков А.М. Формирование современной системы медицинской реабилитации военнослужащих. // Вестник восстановительной медицины. 1.-2011.-с. 2-5. 7. Блюм Х.Е. Гепатоцеллюлярная карцинома: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 - №2. – С. 33 - . 8. Бобровницкий И.П. Методологические подходы восстановительной медицины к персонализации программ оздоровления и реабилитации лиц опасных профессий// Боевой стресс. Медико- психологическая реабилитация лиц опасных профессий. Сборник материалов X Всероссийской научно-практической конференции. – Москва, 2012. С. 5052. 9. и Бобровницкий И.П., Василенко А.М. Принципы персонализации предсказательности в восстановительной медицине // Вестник восстановительной медицины. 2013. № 1. С. 2-6. 10. Бобровницкий И.П., Василенко А.М., Нагорнев С.Н., Татаринова Л.В. Персонализированная восстановительная медицина: фундаментальные и 144 прикладные подходы к медицинской реабилитации и нелекарственной профилактике // Russian journal of rehabilitation medicine (Российский журнал восстановительной медицины). 2012. №1. с.10-21. 11. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Применение аппаратно-программного комплекса оценки функциональных резервов для анализа эффективности лечения // Вестник восстановительной медицины. 2011; 6: 7-9. 12. Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Татаринова Л.В., Бадтиева В.А., Эфендиева М.Т., Полунин А.А. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями // Курортные ведомости.2012.- № 4 (73).- с. 4–5. 13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. дом М-Вести, 2002. – 416 с. 14. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. - № 4. - С. 21-25. 15. Буеверов А.О. Опухоли печени. // Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 20-е. М., 2005. – С. 405-413. 16. Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 - №1. – С. 4-9. 17. Васенко В.И., Плюснин С.В., Киселев А.В., Хазанов А.И. Эффективность лечения гепатита С у молодых мужчин рофероном – отечественным интерфероном альфа 2 // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003 – Т13 - №2. – С. 51-58. 18. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. 145 А.В.Калинина, А.Ф.Логинова, А.И.Хазанова.-3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 848 с. 19. Герасименко Н.Ф. Здоровое население, как фактор обеспечения национальной безопасности России // Рос. мед. вести. – 1997. - №3. – С. 5-14. 20. Демидов В.А., Детков В.Ю., Сальникова Е.В. Обоснование необходимости учета региональных биогеохимических особенностей при проведении мероприятий по восстановлению здоровья населения // Вестник восстановительной медицины. 2011; 5: 2-5. 21. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. В 7 томах. – М.: МедиаСфера, 2002. 22. Золотарева Т.А. Физические лечебные факторы: основы механизма действия на процессы биотрансформации в печени. – К.: Танмед, 2000. 23. Ивашкин В.Т. (ред.) Болезни печени и желчевыводящих путей. – Изд. 2-е – М. Мед. Вести, 2005. 24. Ивашкин В.Т. (редактор). Болезни печени и желчевыводящих путей (руководство для врачей). М. 2002. Издательский дом М. Вести. – 416 с. 25. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004 - №3. – С. 4-9. 26. Ивашкин В.Т., Уланова И.М. Преждевременная смертность в Российской Федерации и пути ее снижения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006 - №1. – С. 8-14. 27. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. – 2000. - № 2. – С. 41-45. 28. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С гепатология / Под ред. Н.А. Мухина. – М., 2004. - С. 78-95. 146 // Практическая 29. Калинин А.В. Алкогольная болезнь печени // Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. – М., 2002. – С. 127-163. 30. Калинин А.В., Хазанов А.И. (ред.) Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Изд. Миклош. М., 2006, - С. 675. 31. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. М. Медицина 2000. – 328 с. 32. Колупаев Г.П., Поленко В.К., Хазанов А.И. Об особенностях повреждения печени с хронической интоксикацией алкоголем // Журн. Невропатол. И психиатр. – 1976. – Т. 76, № 2. – С. 244-249. 33. Краснова М.В., Бедин В.В., Баранов Е.Н., Шамрай М.А. Летальность у пациентов с циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. - №1. Приложение 24. – С. 37. 34. Куленко П.И., Бобров А.Н., Язенок Н.С. и др. Эффективность комбинированного лечения хронического гепатита С (генотип 1b)у мужчин с применением отечественного реаферона и веро-рибовирина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 – №2. – С. 63-67. 35. Левитан Б.Н., Дедов А.В. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 1. – С. 76 – 79. 36. Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т. Возможности противовирусной терапии циррозов печени в исходе хронического гепатита В и С // Клиническая гепатология. – 2005. - №1. – С. 31-35. 37. Лохов Д.Д. Острая желтая атрофия и атрофический цирроз печени по секционным данным г. Самарканда // Сборник, посвященный 60летию Н.Н. Аничкова. – Л., 1947. – С. 61-94. 38. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006 - №2. – С. 25-39. 147 39. Маевская М.В. Лечение больных хроническим гепатитом С с исходно нормальным уровнем активности аланинаминотрансферазы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 – №2. – С. 21-25. 40. Майер К. - П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1999. – С. 315 – 316. 41. Медицинская реабилитация (руководство). Под общей редакцией В.М.Боголюбова. В 3-х томах. Москва 2007 г. 42. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации. Методическое пособие для врачей. Ч.1. Москва. Военное издательство 2004 г. – 192 с. 43. Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н.Шанина. – СПб: «Специальная Литература», 1997. – 960 с.: илл. 44. Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т., Моисеев С.В. Этиотропная терапия цирроза печени // Клинич. Фармакология и терапия – 2006. - №1. С. 24-31. 45. Никитин И.Г., Байкова И.Е., Кисляков В.А. и др. Нерешенные вопросы в лечении хронического гепатита В // Фарматека. 2013. № 14. С. 1621. 46. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Федоров И.Г. и др. Состояние кишечной микрофлоры у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002 – №5. – С. 40-44. 47. Никулкина Е.Н., Сюткин В.Е., Лопаткина Т.Н. и др. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С пегилированным интерфероном - -2b и рибавирином с подбором доз препарата по массе тела // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 – №2. – С. 57-62. 48. Новокшенова Т.П., Кирсанова А.И., Язенок Н.С., Гусинин С.Е. Сравнительный анализ вирусных и алкогольных циррозов печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. - №1. Приложение 24. – С. 38. 148 49. процесса Норенко В.В. управления Методологические качеством основы медицинской интегрирования помощи на этапе восстановительного лечения. Вестник восстановительной медицины № 1.2011.- с.8-11. 50. Осканова Р.С., Ильченко Л.Ю., Федоров И.Г. Хронические заболевания печени – от патогенеза к лечению // Фарматека. 2013. № 14. С. 62-66. 51. Павлов Ч.С., Шульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т. Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок. – 2005 №2. – Т15, - С. 13-20. 52. Пасечников В.Д., Чухов С.З. Некоторые вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002 - № . – С. 30 - 37. 53. Плюснин С.В., Васенко В.И., Хазанов А.И. Неблагоприятное влияние длительного лечения преднизолоном больных с HCV-циррозом печени // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 1. – С. 73 – 75. 54. Плюснин С.В., Васенко В.И., Хазанов А.И. Сравнительная характеристика эффективности и стоимости лечения хронического гепатита С отечественным и зарубежным интерфероном // Клинические аспекты авиационной медицины – М. 2002. – С. 257-259. 55. Плюснин С.В., Васенко В.И., Хазанов А.И. Эффективность лечения хронического гепатита С отечественным реафероном в течение 6 месяцев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001 – Т11. – Приложение 15. – С. 86. 56. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1993. – 544 с. 57. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 768 с.: ил. 149 58. Полунина Т.Е. Хронический вирусный гепатит С в свете современных Российских и Европейских рекомендаций // Фарматека. 2013. № 14. С. 9-16. 59. Пономаренко Г.Н. (ред.) Физиотерапия. Национальное руководство. М. ГЭОТАР-Медиа. 2009 г. 864 с. 60. Пономаренко Г.Н. Инновационные технологии физиотерапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009. № 4. С. 3-8. 61. Пономаренко физиотерапии // Г.Н. Вопросы Физиогенетика: курортологии, генетические физиотерапии и основы лечебной физической культуры. 2006; 1: 43-46. 62. Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г., Крысюк О.Б. Персонализированная физиотерапия в кардиологии. – СПб, 2007. 63. Пономаренко Г.Н. Основы физиотерапии. М., 2008. 64. Практическая физиотерапия. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 608 с. 65. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. Анализ работы реабилитационных медицинских учреждений здравоохранения Российской Федерации. Журнал Вестник восстановительной медицины 4.-2012.- с. 2-5. 66. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оценка эффективности и управление процессом целеноправленного оздоровления пациентов в центрах здоровья и на этапах медицинской реабилитации. – М., 2009. 67. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т.Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т.Ивашкина. – М.: Литтерра, 2007. – 1056 с. 68. Самоходская Л.М., Калинин А.В., Хазанов А.И., Акимкин В.Г., Васильев А.Л., Скворцов С.В. Репликативные формы HBV и HCV у сотрудников крупного многопрофильного стационара и доноров // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999 - №5. – прил. №8. - С. 99. 150 69. Серов В.В., Бушуева Н.В., Игнатова Т.М., Апросина З.Г. Факторы вируса и хозяина в развитии и прогрессировании хронических вирусных гепатитов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006 №4. – С. 12-23. 70. Серов В.В., Войнова Л.В. Этиологическая и нозологическая оценка патологии печени (По данным прозектуры клиник Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова за 1978-1997 гг.) // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 2. – С. 41 – 44. 71. Серов В.В., З.Г. Апросина (ред.). Хронический вирусный гепатит. – М. Медицина. 2002. 72. Танащук Е.Л. Хронические заболевания печени у больных, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных вирусами гепатита: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1999. 73. Тареев Е.М. Современное состояние учения об эпидемическом гепатите (болезни Боткина). / Труды 10 научной конференции МОНИКИ. – М., 1948. – С. 3-7. 74. Теодори М.И., Хазанов А.И., Шульцев Г.П., Штерн Р.Д. Циррозы печени в клинико-анатомическом аспекте // Терапевт. Архив. – 1961. - №6. – С. 33-39. 75. Филимонов Р.М. Курортное лечение заболеваний органов пищеварения. Москва 2012 г. ООО «Полиграфист». 408 с. 76. Хазанов А.И. Алкогольная болезнь печени // Рос. мед. вести. – 2002. - №1. – С. 18-23. 77. Хазанов А.И. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: основные характеристики и принципы лечения // Рос. мед. вести. – 2004. №3. – С. 4-11. 78. Хазанов А.И. Возможность прогрессирования алкогольного и неалкогольного стеатогепатита в цирроз печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 №2. – Т15, - С. 26-32. 151 79. Хазанов А.И. Злокачественные опухоли печени. // Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней / под ред. Ф.И. Комарова. – М., 2003. – т. 2. - С. 309 - 314. 80. Хазанов А.И. Итоги длительного изучения (1946 – 2005 гг.) циррозов печени у стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. - №2. – С. 11-18. 81. Хазанов А.И. К взаимоотношениям цирроза печени и цирроз-рака // Клинич. медицина. – 1977. - №11. – С. 76-80. 82. Хазанов А.И. К клинике и исходам алкогольных циррозов печени // Актуальные вопросы патологии печени / Под ред. Х.Х. Мансурова. – Вып. 7., Душанбэ., 1976. – С. 159-168. 83. Хазанов А.И. К клинике постгепатитных циррозов печени //Клинич. медицина. – 1975. - №4. – С. 69-73. 84. Хазанов А.И. Первичный рак печени и цирроз печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999 – Т9, №1. – С. 83-88. 85. Хазанов А.И. Принципы современных профилактики и лечения заболеваний печени. В книге «Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии» / Под редакцией А.В. Калинина и А.И. Хазанова. – М. 2002. – Т3 – С. 68-93. 86. Хазанов А.И. Стеатогепатит алкогольный и неалкогольный // Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф.И. Комарова. Т. 2. Болезни органов пищеварения. – М.: Медицина, 2003. – С. 277-280. 87. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1988. 88. Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени. – М.: Медицина, 1968. 89. Хазанов А.И. Циррозы печени // В руководстве «Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней» / ред. Ф.И. Комаров. – М. Медицина, - 2003. – Том 2, - С. 281-305. 152 90. Хазанов А.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, диагностики, клиники и исходов: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1982. 91. Хазанов А.И. Эволюция этиологических факторов циррозов печени по результатам 58-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – № 3. – С. 66 – 72. 92. Хазанов А.И. Эволюция этиологических факторов циррозов печени по результатам 58-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14, №3. – С. 66-72. 93. Хазанов А.И., Васильев А.П., Ивлев А.С. и др. Связь циррозов с инфициррованностью вирусами гепатитов В и С. // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. – Т. 2, № 2. – С. 16 – 19. 94. Плюснин Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г., Некрасова Н.Н., С.В., Скворцов С.В. Значение основных и добавочных этиологических факторов в развитии HCV и HBV циррозов печени // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – № 4. – С. 8 – 12. 95. Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А. и др. Исходы острого вирусного гепатита, цирроза печени и цирроз-рака печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. - №2. – С. 10-15. 96. Хазанов А.И., Газова З.А. О первичном раке печени // Вопросы онкологии. – 1959. - №1. – С. 74-79. 97. Хазанов А.И., Джанашия Е.А., Некрасова Н.Н. Показатели смертности при заболеваниях органов пищеварения в России и странах Европы (По данным Всемирной организации здравоохранения) // Рос. мед. вести. – 1998. Т. 3, № 2. – С. 17 – 24. 98. Хазанов А.И., Ивлев А.С., Васильев А.П. и др. Связь циррозов печени с инфицированностью вирусами гепатитов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. - №2. – С. 16-20. 153 99. Хазанов А.И., Пономарев С.В., Кубенский Е.Н. и др. Этиологические профили, диагностика и исходы острых вирусных гепатитов у больных, леченных стационарно в последние 20 лет // Рос. мед. вести. – 2000. – №2. – С. 30-35. 100. Хазанов А.И., Самоходская Л.М., Калинин А.В., Акимкин В.Г., Васильев А.П., Скворцов С.В. Особенности HBV-инфекции у медицинских сотрудников крупного многопрофильного стационара // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. - №2, Приложение №9. – С. 15. 101. Хазанов А.И., Шныренкова О.В., Губин Г.В., Гурин С.Н., Калинин А.В. Некоторые вопросы этиологии и клинического течения циррозов печени // Материалы научной конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. – 1970. – С. 124-129. 102. Хронический вирусный гепатит / Под ред. В.В.Серова, З.Г. Апросиной. – М.: Медицина, 2002. 103. Шапошников А.В., Простякова Н.А. Частота вирусных гепатитов при раке печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004 № 1. – Приложение 22 - С. 64. 104. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и др. Современная эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов (гепатитов В и С) в Российской Федерации: Материалы 6-ой Всерос. конф. «Вирусные гепатиты». - М., 2005. – С. 380-384. 105. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей: Пер. с англ. – М.: Гэотар-Медицина, 1999. – 864 с. 106. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Рук-во для врачей. / Под ред. А.Н.Беловой и О.Н. Щепетовой. – М., 2002. 107. Эволюция представлений о фиброзе и циррозе печени. Редакционная статья // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. - №1. – С. 2-8. 154 108. Юнусов Ф.А.,. Гайгер Г, Микус Э., Манувальд О. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. М., Общероссийский общественный фонд «Социальное развитие России», 2008. - 332 с. 109. Яковлев М.Ю., Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д. Применение диагностического про-граммного модуля мониторинга функциональных резервов организма для оценки эф-фективности оздоровительно- реабилитационных мероприятий // Вопросы курортоло-гии, физиотерапии и лечебной физической культуры.– 2011.–№5.– с.25-29. 110. Adams L.A., Sanderson S., Lindor K.D. The histological cours of non alcoholic fatty liver disease: a lonqitudinal study of 103 patients with sequential liver biopsies // J. Hepatology. 2005. – V.42 – N.1 – P. 132 - 138. 111. Akyuz F., Demiz K., Ozdie S. et al. The effect of roziglitazone, metformine and diet with exeriese in nonalcoholie fatty, liever diseas // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 40, suppl. 1. – P. 190. 112. Angeliko E., Del Ben M., Conti R. et al. Insulin resistance (JR) but not reduced insulin secretion (Il) is associated to non alcoholic fatty liver clisease // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38, suppl. 2. – P. 190. 113. Arthur M.J.P. Reversibility of liver fibrosis and cirrhosis following treatment for hepatitis C // Gastroenterology – 2002. - Vol. 122. – P. 1525 – 1528. 114. Asselach T., Boyer N., Guimont M.C. et al. Liver fibrosis is not associated with steatosis bat with necroinflamation in French patients with chronic hepatitis C // Gut. – 2003. V. 52. – P. 1638-1643. 115. Bagci S., Uygun A., Kadayifci A. et al. Ursodeoxicolic acid in the treatment of nonalcoholic steatogepatitis // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38, suppl. 2. – P. 195. 116. Becket A.G., Levingstone A.V., Hill K.R. Acute alcoholic hepatitis // Brit. Med. J. – 1961. – Vol. 2., N 5311. – P. 1113-1118. 117. Belentani S., Tiribelli C. Epidemiology of fatty liver in NASH and ASH // Steatogepatitis (NASH and ASH). Falk Simposium Steatogepatitis. – 2000 (Abstract) – P. 4. 155 118. Bosch F. X., Ribes J., Borras J. Epidemiology of primary liver cancer // Semin. Liver Dis – 1999 – V 19 – P 271 – 286. 119. Bruix J., Sherman M.,Lovef J.M. et al. Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barselona – 2000/ EASL Conference – J. Hepatology. – 2001. – V. 35. № 3 – P. 421 - 430. 120. Brunt E. Histological grading and stading for nonalcoholic ateatogepatitis // Falk Simposium Steatogepatitis. – 2000 (Abstract) – P. 14-15. 121. Buganesi E., Marchesini G. et al. Metabolic Syndrom (MS) in non- alcoholic fatty liver diseas (NAFLD) // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 28, № 1 – P. 1820. 122. Castera L., Hezode C., Roudot-Thoraval F. et al. Worsening of steatosis in an independant factor of fibrosis progression in untreated patients with chronic hepatitis C // Gut. – 2003. V. 52. – P. 288 - 292. 123. Cayon A., Crespo J., Guezza A. et al. Cytokine expression profile in the nonalcoholic steatohepatitis patients // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38, suppl. 2. – P. 192. 124. Conjeevaram H., Lok A. Management of chronic hepatitis B // J. Hepatology. 2003. – V.38 (Suppl.) – P. 90 - 103. 125. Dam-Larsen S., Franzmann M., Andersen I.V. et al. Long-term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death // Gut. – 2004. Vol. 53. – P. 750 - 755. 126. Davis G.L., Albright J.E., Cook S. et al. Projecting the futur healthcare burden from hepatitis C in the United States. // J. Hepatology. 1998. – V.28 (4 pt.2) – P. 390 A. 127. Durr R., Caselmann W.H. Carcinogenesis of premary liver malignancies // Langenbeccks Arch. Surg. – 2000. – Vol. 385. – P. 154-161. 128. Foster G.R., Goldin R.D. Management of chronic viral hepatitis / Martin Dutitz Book. London. 2005. 156 129. Fried M., Shiffman M., Reddy K. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection //N. Engl. J. Med. – 2002. – V.374. – P. 975-982. 130. Ginsburg G.S., McСarthy J.J. Personalized medicine: Revolutionizing drug discovery and patient care // Trends Biotechnol. – 2001. – Vol. 19. – P. 491496. 131. Hadziyannis S., Sette H., Morgan T. et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C. A randomized study of treatment duracion and ribavirin dose // Ann. Intern. Med. – 2004. – V.140 – P. 346-355. 132. Hiromasa J. Common pathogenic mechanismus in ACH and NACH // Hepatol. Res. – 2004. Vol. 28, № 1 – P. 18-20. 133. Hui C., Monto A., Belaye T. Et al. Outcomes of interferon alfa and ribavirin treatment for chronic hepatitis C in patients with normal serum aminotransaminases // Gut. – 2003. – V.52. – P. 1644-1648. 134. Hutchinson S., Bird S., Goldberg D. Influence of alcohol on the progression of hepatitis C virus infection: a meta-analis // Clin. Gastroenterol. Hepatology – 2005/ - 3 (11) – P. 1150-1159. 135. James O. Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) // Gut. – 2000. – Vol. 32? Suppl. 1. – P. A18-A19. 136. Jain K.K. Personalized Medicine // Trends Mol. Med. – 2002. – Vol. 4 (6). – P. 548-558. 137. Jepsen P., Vilstrup H., Sorensen H.T. et al. Galactose elimination capacity and prognosis of patients with liver cirrhosis – a danish registry based cohort study with complete long-term follow-up // J. Hepatology. – 2004. – V. 40. – Suppl.1 – P. 69. 138. Keefe E., Dietrich D., Han S. Et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United Stater // Clin. Gastrjenterol., Hepatolog. – 2004. – V.2 - №2. – P. 87-106. 157 139. Kenny-Walsh E. Clinical outcomens after hepatitis C infectionform containted anti D immuneglobulin // New Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340 – P. 228-333. 140. Lai W.K., Adams D.H. Angiogenesis and chronic inflamation; the potential for hovel therapentic approaches in chronic liver disease // J. Hepatology. – 2005. – V. 42. – P. 7-11. 141. Manns M., Mc Hutchison S., Gordon S. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial // Lancet – 2001. – Vol. 358. – P. 958-965. 142. Martinot-Peignoux M., Boyer N., Casals-Hatem D. et al. Prospective study on anti- hepatitis C virus-positive patients with persistently normal serum alanine transaminase with or without detectable serum hepatitis C virus RNA // J. Hepatology. 2001. – V.34 – P. 1000 - 1005. 143. Mc Hutchison S., Gordon S.C., Schiff E.R. et al.Alderence to combination therapy enhanes sustained response in genotyp-1 infected patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology – 2002. - Vol.123 – P.1061-1069. 144. Medina J., Arroyo A., Sanchez-Madrid F. et al. Angiogenesis in chronic inflamatory liver disease // J. Hepatology. – 2004. – V. 39. – P. 1185-1195. 145. Muzzy A., Leandro G., Rubbia-Brandt L. et al. Insulini resistance is associated with liver fibrosis in non-diabetic chronic hepatitis C patients // J. Hepatology. – 2005. – V. 42. – P. 41-46. 146. Parkin D.M.,Pisani P., Munor N., Ferlay J. The global Health burden of infection associated cancers. In: R.A. Wiess, V. Beral, R. Newton eds Infections and human cancer - Vol. 33: Cancer surveys – 1999. 147. Penquignot G. Die Role des Alcohols bei des Aethiologie von Leberzirrhosen in Frankreich // Munch. Med. Wschr. – 1961. – Bd. 103. – S. 14641471. 148. Perillo R., Hann H., Mutimer D. et al. Adefovir dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic hepatitis B with YMDD mutant hepatitis B virus // Gastroenterology – 2004. - Vol.126 – P.81-90. 158 149. Peters M., Hann H., Martin P. et al. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudine-resistent chronic hepatitis B // Gastroenterology – 2004. - Vol.126 – P.91-101. 150. Piche T., Vandenbos F., Abakar-Mahamat A. et al. The severity of liver fibrosis is associated with high levels in chronic hepatitis C // J. Virol. Hepatol. – 2004. – Vol. 11 – P. 91-96. 151. Poynard Th., Ratziu V. Prevention of hepatocellular carcinoma // Basis mechanisms of digestive Diseases: the rationale for clinical Management and prevention / Eds. M. Farthing, P. Maltertheiner. – Paris: Eurotext. – 2002. - P. 115124. 152. Ratziu V., Poynard T. NASH: a hidden and silendt fibroser finally revealed? // J. Hepatology. – 2005. – V. 42. – P. 12-14. 153. Ratziu V.,Munteanu M., Charbotte M. et al. Fibrogenic impact of high serum glucose in chronic hepatitis C // J. Hepatology. – 2003. – V. 39. – P. 10491055. 154. Rosenberg W.M.C., Voelker M., Thiel R. et al. Serum markers derect the presenst of liver fibrosis: a cohort study // Gastroenterology. – 2004. - Vol. 127. – P. 1704 – 1713. 155. Rubin E., Lieber Ch. Fatty liver, alcohols bei primates // New Engl. J. Med. – 1974. – Vol. 290 – P. 123-139. 156. Serpaggi S., Lebray P., Nalpas B. et al. Reversibility of cirrhosis is associated with decrease of liver related complicationen // J. Hepatology. – 2004. – Vol. 40. – Suppl. 1. - P. 71. 157. Shintani V., Fujie H., Miyoshi H. et al. Hepatitis C virus infection in the development of insulinresistence // Gastroenterology – 2004. - Vol. 126. – P. 840 – 848. 158. Sypsa V., Touloumi G., Papatheodiridis G.V. et al. Future trends of HCV-related cirrhosis and hepatocellular carcinoma under currently avalable treatments // J. Hepatology. – 2004. – Vol. 40. – Supl. №1 - P. 84. 159 159. Tada S., Nakamoto N., Kameyama K. et al. Clinical usefulness of edaravone for the acute liver injury // J. Gastroenter. Hepatol. – 2003. - V. 18. – P. 851 – 857. 160. Tsuji K., Kwon A-H., Yosida H. et al. Free radical scavenger (edaravone) prevents endotoxin-induced liver ingury after partial hepatectomy in rats // J. Hepatology. – 2005. – V. 42. – P. 94-101. 161. Wakim-Fleming J., Mullen K. Long-term management of alcoholic liver disease // Clin. Liver Dis. – 2005, 9 (1), - P. 135-149. 162. Wiese M., Berz F., Lafrenz M. et al. Low frequency of cirrhosis in hepatitis C (genotype 1b) single-source outbreak in Germany: a 20-year multicenter study // J. Hepatology. – 2000. – V. 32. – P. 91-96. 163. World Health Statistics annual. World Health Organisation / Geneve., 1996. – P. B-513, B-305. 164. Zeuzem S., Diago M., Gane E. et al. Пегинтерферон альфа 2a (40 кДа) и рибавирин в лечении хронического гепатита С у больных с нормальными уровнями аминотрансфераз // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. – Т14. - №1. – С. 24-30. 165. Sobradillo P, Pozo F, Agustí A. P4 medicine: the future around the corner. Arch Bron-coneumol. 2011 Jan;47(1):35-40. 166. Bradley WG, Golding SG, Herold CJ, Hricak H, Krestin GP, Lewin JS, Miller JC, Ringertz HG, Thrall JH. Globalization of P4 medicine: predictive, personalized, preemptive, and par-ticipatory--summary of the proceedings of the Eighth International Symposium of the Inter-national Society for Strategic Studies in Radiology, August 27-29, 2009. Radiology. 2011 Feb;258(2):571-82. 167. Hood L, Flores M. A personal view on systems medicine and the emergence of proactive P4 medicine: predictive, preventive, personalized and participatory. N Biotechnol. 2012 Sep 15;29(6):613-24. 168. Auffray C, Charron D, Hood L. Predictive, preventive, personalized and participatory medi-cine: back to the future. Genome Med. 2010 Aug 26;2(8):57. 160 Приложение 1 «УТВЕРЖДАЮ» Начальник ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России доктор медицинских наук, профессор Белякин С.А. «___»___________20__г. Положение о центре гастроэнтерологии и гепатологии 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского 1. Общие положения 1.1. Центр гастроэнтерологии и гепатологии является структурным подразделением 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, объединяющим в своем составе специализированные отделения гастроэнтерологического профиля с целью интеграции работы гастроэнтерологических отделений и организации их взаимодействия с другими подразделениями. 1.2. Центр гастроэнтерологии и гепатологии создан на основании штата госпиталя № 27/043-51, утвержденного начальником Генерального штаба ВС РФ от 26.10.2009 года и организационными указаниями Генерального штаба ВС РФ № 314/6/3383 от 24.08.2011 года. 1.3. Центр гастроэнтерологии и гепатологии возглавляется начальником центра гастроэнтерологии и гепатологии. 1.4. Начальник центра в своей работе непосредственно подчиняется начальнику госпиталя, по специальным вопросам – заместителю начальника госпиталя по медицинской части и главному терапевту госпиталя. 1.5. Начальнику центра гастроэнтерологии и гепатологии подчиняется весь личный состав центра гастроэнтерологии и гепатологии по специальным вопросам. 161 1.6. Начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии назначается на должность и освобождается от должности приказом Министра Обороны РФ по представлению начальника госпиталя и согласования с ГВМУ МО РФ. 1.7. Начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии в своей деятельности руководствуется действующим законодательством, Уставами ВС РФ, приказами МО РФ, директивами ГВМУ МО РФ, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, должностной инструкцией, приказами и распоряжениями начальника госпиталя, его заместителей и главного терапевта, правилами внутреннего распорядка, правилами по технике безопасности и пожарной безопасности, действующими в госпитале, по гражданскому персоналу – требованиями трудового кодекса РФ. 1.8. Для обеспечения качества медицинской помощи начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии руководствуется Директивой ГВМУ МО РФ № 161 МЦ 2003 года, приказами начальника госпиталя. 1.9. На сотрудников центра гастроэнтерологии и гепатологии распространяются действующая в госпитале система оплаты труда. 2.1.1. Центр гастроэнтерологии и гепатологии предназначен для оказания специализированной заболеваниями печени и медицинской помощи желудочно-кишечного больным тракта, с проведение консультативной работы по своей специальности в других подразделениях госпиталя, методической работы и профессиональной подготовке врачебного состава. 2.2 Основные задачи центра: 2.2.1. Оказание специализированной неотложной помощи и проведение интенсивной терапии больным гастроэнтерологического профиля. 2.2.2. Специализированная медицинская помощь больным с острыми и хроническими поджелудочной заболеваниями железы, желудочно-кишечного кислото-зависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 162 и тракта, печени, аутоиммунными 2.2.3. Интеграция с другими подразделениями по лечению больных гастроэнтерологического профиля. 2.2.4. Организация работы по управлению качеством медицинской помощи. 2.2.5. Повышение квалификации личного состава центра гастроэнтерологии и гепатологии. 2.2.6. Обеспечение соблюдения гигиенических норм и правил, противоэпидемического режима работы в отделениях гастроэнтерологического центра. 2.2.7. Консультативная и организационно-методическая помощь. 2.2.8. Систематический анализ состояния и эффективности работы отделений центра гастроэнтерологии и гепатологии с целью выработки решения по совершенствованию работы отделений центра. 2.2.9. Научно-практическая работа в центре гастроэнтерологии и гепатологии. 2.3. Основные функции центра: 2.3.1. Обеспечение постоянной готовности отделений центра к оказанию больным неотложной медицинской помощи. 2.3.2. Контроль организации службы войск и соблюдения внутреннего порядка в отделениях центра гастроэнтерологии и гепатологии. 2.3.3. Противорецидивное лечение больных с заболеваниями желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. 2.3.4. Развертывание отделений центра гастроэнтерологии и гепатологии, профилизированных для лечения вышеуказанных заболеваний. 2.3.5. Обеспечение своевременного и полноценного обследования и лечения больных, надлежащего ухода за ними. 2.3.6. Совершенствование лечебно-диагностического отделениях, улучшение исходов лечения больных. 163 процесса в 2.3.7. Обучение и контроль за соблюдением подчиненными правил медицинской этики и деонтологии, обеспечение реализации прав пациента в отделениях центра. 2.3.8. Организация мероприятий по повышению квалификации персонала центра гастроэнтерологии и гепатологии. 2.3.9. Управление качеством медицинской помощи. В системе управления качеством медицинской помощи проводить мониторинг процессов лечебно-диагностической деятельности врачебного состава и вносить своевременные коррекции. Вовлечение отделений в процессный подход к управлению лечебно-диагностическим процессом в отделениях центра. 2.3.10. Обеспечение прямых и косвенных интегративных связей при организации взаимодействия с другими подразделениями. 2.3.11. Проведение клинических разборов внутри центра, конференций по специальным вопросам, подведение ежемесячных итогов работы центра с определением эффективности работы центра, анализа летальных исходов, анализа дефектов в оказании медицинской помощи. 3. Результаты деятельности центра гастроэнтерологии и гепатологии оцениваются с помощью системы следующих показателей: - число лечившихся больных; - среднее число развернутых коек; - оборот койки; - средний койко-день; - использование коечной мощности штатных и развернутых коек; - средняя длительность лечения; - летальность – число летальных исходов на количество выбывших больных с определившимся исходом (%); - число дефектов оказания медицинской помощи госпитального периода, в том числе, повлиявших на исход заболевания; 164 - число отклонений от стандартов оказания медицинской помощи и их обоснованность. 4. Организационная структура Структура и коечная ёмкость отделений центрагастроэнтерологии и гепатологии: № п\п Номер отделения Штатное наименование 1. 2. 14 16 3. 55 Гастроэнтерологическое Гастроэнтерологическое Гастроэнтерологическое с койками для терапевтических больных Итого Штатная коечная ёмкость 25 25 Развёрнутая коечная ёмкость 16 29 25 14 75 59 Центр принимает участие: 5.1. В планировании работы госпиталя по специальности. 5.2. Принятии решения в объёме своих функциональных обязанностей. 5.3. Начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии является ведущим экспертом по своей специальности. 5.4. Участие в работе по отбору кадров для работы в отделениях центра гастроэнтерологии и гепатологии. 5.5. Составление аттестации на начальников отделений центра гастроэнтерологии и гепатологии. 5.6. Распределение трудовых ресурсов среди отделений центра гастроэнтерологии и гепатологии в соответствии со штатом центра и трудовым законодательством. 5.7. Контроль своевременности и профильности профессионального усовершенствования врачебного состава. 5.8. Контроль за распределением материального стимулирования гражданского персонала отделений в соответствии с законодательством. 5.9. Представление начальнику госпиталя сотрудников гастроэнтерологии и гепатологии на поощрение и взыскание. 165 центра 5.10. Контроль использования материальных ресурсов в отделениях центра гастроэнтерологии и гепатологии, в том числе контроль обоснованности заявок на нецентрализованные закупки. 5.11. Контроль отбора отделениями больных для хирургического лечения болезней органов пищеварения. 6.1. Начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии несёт ответственность за качество и своевременность выполнения возложенных настоящим положением задач и функций. 6.2. Степень ответственности других сотрудников устанавливается должностными инструкциями в части их касающейся. Положение о Центре обсуждено на заседании научного Совета госпиталя и утверждено начальником госпиталя. Начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского полковник медицинской службы А.Павлов 166 Приложение № 2 «УТВЕРЖДАЮ» Начальник ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России доктор медицинских наук, профессор Белякин С.А. «___»___________20__г. Утверждено на заседании Учебно-методического совета «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ…………………………. ……………………………………….. ……2011………………… Положение о школе больных заболеваниями печени г. Красногорск 2011 г. 167 Программа обучающего курса «Медицинская и психологическая поддержка больных хроническим гепатитом» Программа сформирована с целью привить больному осознанную мотивацию на лечение и самоконтроль, а также помочь в освоении методов динамического управления своей болезнью, самоконтроля, саморегуляции в сочетании с изменением стиля жизни. Основными задачами обучения являются: - представление больным информации о заболевании, проблемах, стоящих перед ним и путях их решения, т.е. повышение осведомленности больного о своей жизни; - выработка адекватного отношения больного к заболеванию и правильной оценке своего состояния; - создание и поддержание мотивации больного на лечение; - выработка правильного поведения пациента, способствующего улучшению качества его жизни; - обучение больного методам саморегуляции, самоконтроля и ведению дневника самоконтроля; - повышение информированности пациентов о факторах риска развития болезни, современных методах их профилактики и лечения; - разработка совместно с больным индивидуальных программ психологической адаптации; - поддержание стремления пациента придерживаться нового образа жизни. Основные принципы, лежащие в основе программы: - образовательный характер; - наглядность и доступность предлагаемой информации; - индивидуальный подход к больному и его основное участие; поэтапность обучения с обязательной оценкой усвоения материала. 168 Программа предусматривает занятия с больными в группах по 4-6 человек на протяжении 10 дней, общая продолжительность занятий 20 часов. Каждое занятие включает теоретические и практические вопросы обучения самоконтролю с оценкой знаний и навыков, полученных в процессе обучения, ориентации в отношении самоконтроля по специально разработанному опроснику. Оценка эффективности программы проводилась в конце лечения в санатории и через 0,5 - 1 год после обучения. Порядок и место проведения занятий в школе. Занятия организованы на территории центра гепатологии в отделении…….., помещение № ….. Состав преподавателей школы. 1. Начальник центра гепатологии….. 2. Заведующий отделением ……. 3. Врач-гастроэнтеролог……… Лекция № 1. Тема: «Анатомо-физиологические особенности гепатобилиарной системы человека». Учебное время: 90 мин. Учебные цели. После изучения темы пациент обязан: - знать и понимать сущность внутренней картины болезни, факторы, воздействующие на нее, способы ее выявления; - иметь представление о возможностях современной восстановительной терапии (лекарственное лечение, диета, психотерапия, физиотерапия, трудотерапия); - знать основные способы воздействия на страх, боль; - иметь представление об основных этических правилах в отношении осведомленности о своей болезни. Рекомендуемое содержание учебной информации. 169 Современное представление о предболезни, факторах риска и болезни. Внутреняя картина заболевания. Стрессовое состояние и особенности поведения. Борьба с болью и страхом как этическая проблема. Современное представление о самолечении и самоконтроле. Общая характеристика возможностей современной терапии и основных ее составляющих (лекарственное лечение, психотерапия, диета, физиотерапия, трудотерапия и т.д.). Медицинская среда и ее влияние на формирование отношений врач – пациент. Рекомендуемое содержание учебной информации (текст лекций). Технические средства обучения при проведении занятий…. Лекция № 2 Тема: «Хронический гепатит». Учебное время 90 мин. Лекция № 3 Тема: «Заболевания желчевыводящих путей». Учебное время 90 мин. Лекция № 4 Тема: «Цирроз печени». Учебное время 90 мин. Лекция № 5 Тема: «Профилактика и лечение заболеваний печени». Учебное время 90 мин. Практическое занятие Тема: «Профилактика и лечение заболеваний печени». Учебное время 30 мин. 170 Руководитель школы больных с заболеваниями печени начальник Центра гепатологии кандидат медицинских наук полковник медицинской службы А. Павлов Приложения: 1. Анкеты отзывов учатников школы (произвольная форма) 2. Журнал посещаемости 3. Планы конспекты лекций 4. Планы проведения практических занятий 171