«Система профилактических мер и здоровье населения России»

«Система профилактических мер и здоровье
населения России»
Заключительный Отчет Проекта
Том II
Приложения
Декабрь 2000
Содержание
страница
7.1
КОМПОНЕНТ 1: ПОЛИТИКА И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
3
7.1.1
Анализ федеральных и областных целевых программ и
подготовка предложений по их совершенствованию
Проблема доступности профилактической помощи для социально
уязвимых слоев населения России
Оценка возможностей учреждений на региональном и
муниципальном уровнях
Обзор федеральных и региональных законов РФ в сфере УЗ и ПЗ
Дискуссии по изменению законодательства на федеральном,
региональном и муниципальном уровнях и нормы
взаимодействия между экспертами, властями и политиками
Финансовый макроанализ для города Электросталь (оценка
экономических последствий преждевременной смертности)
Рекомендации проекта по финансовому макроанализу: как
улучшить и использовать результаты (буклет)
Изучение финансовой роли немедикаментозной вторичной
профилактики на примере выборки пациентов. Финансовый
микроанализ г. Вологда.
Предложения по совершенствованию задач и функций различных
учреждений федерального, областного и муниципального
уровней
Концепция “Вологодская область – Здоровье-21” долгосрочная
политика охраны и укрепления здоровья населения Вологодской
области.
“Охрана и укрепление здоровья” рекомендации по разработке
долгосрочной региональной политики
Концепция “Охрана здоровья населения Российской Федерации в
условиях табачной эпидемии”
Руководство по планированию, реализации и оценке
профилактических программ
4
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
7.1.8
7.1.9
7.1.10
7.1.11
7.1.12
7.1.13
7.2
КОМПОНЕНТ 2: ПОДГОТОВКА КАДРОВ И МЕЖСЕКТОРАЛЬНОЕ
25
39
50
68
72
115
116
158
183
184
185
193
194
СОТРУДНИЧЕСТВО
7.2.1
Анализ существующей системы взаимодействия общественных
структур, занимающихся УЗ и ПЗ и рекомендации по их
совершенствованию
195
Подготовка проекта программы развития Школы Общественного
Здравоохранения в соответствии с 18 критериями европейских
школ
«Школы общественного здравоохранения». Научный обзор
состояния и перспектив развития в России и за рубежом
Информированность и отношение медработников к вопросам УЗ
и ПЗ (по данным опроса медработников в г. Вологда)
Образование координационного центра по обучению проблемам
УЗ и ПЗ на последипломном уровне
Создание информационного центра по теме «Укрепление
здоровья и профилактика профилактика заболеваний»
Список работ, опубликованных в рамках проекта Тасис «Система
профилактических мер и здоровья населения России» 1998 –
2000
Глоссарий «Охрана здоровья» обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия. Термины и определения.
198
7.3
КОМПОНЕНТ 3: МОНИТОРИНГ И УЧАСТИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ
234
7.3.1
Изучение процессов развития программ ПЗ и УЗ населения в г.
Вологда и Вологодской области за период деятельности проекта
Тасис с 1998 по 2000 гг.
Анализ российской системы информации о здоровье населения и
предложения по улучшению качества данных, необходимых для
принятия управленческих решений в области УЗ и ПЗ
Отчет о семинарах и совещаниях по мониторингу и информации
по УЗ и ПЗ
Работа со СМИ и населением
Анализ ситуации и предложения по совершенствованию
информационной сети по вопросам здоровья
Три демонстрационные программы
Школы Укрепления здоровья в Вологде
Программа укрепления здоровья на рабочем месте
(г.Электросталь)
Профилактика и немедикаментозное лечение артериальной
гипертонии (демонстрационный проект)
Рекомендации проекта по внедрению программы «Школы
Укрепления Здоровья»
235
7.4
КОМПОНЕНТ 4: ПЕРВИЧНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
325
7.4.1
Предложения по усилению профилактической направленности в
деятельности специалистов первичного звена ( врачей и
медсестер)
Оценка роли немедицинских организаций в планировании и
осуществлении профилактической работы в пилотных регионах
326
ДРУГИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ
Отчет об учебных поездках, организованных проектом
Отчет о поставках и передаче оборудования
352
353
364
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.2.8
7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5
7.3.6.
7.3.6.1
7.3.6.2
7.3.6.3
7.3.7
7.4.2
7.5
7.5.1
7.5.2
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
207
208
210
222
226
233
252
268
275
276
284
285
296
300
324
333
2
ПРИЛОЖЕНИЯ 7.1.
Политика, финансирование и
законодательство
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
3
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.1.
Анализ федеральных и областных целевых
программ и подготовка предложений по их
совершенствованию
Содержание
Краткое содержание
1. Введение
2. Методология
3. Описание существующих программ
3.1. Цели и задачи
3.2. Планирование и разработка программ
3.3. Содержание программ
3.4. Финансирование
3.5. Планируемые мероприятия
3.6. Реализация, мониторинг, отчетность и оценка
4. Заключение
5. Предложения по улучшению программ
6. Аппендиксы.
Подготовили:
Е.В. Ткаченко, российский эксперт
М. Линдрус, эксперт ЕС
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
4
Анализ федеральных и областных целевых
программ. Предложения для улучшения
Краткое содержание
В данном отчете представлен обзор федеральных и региональных целевых
программ. Программы введены в России с начала 1990- х годов, с целью
преодоления проблем, связанных с недостатком финансовых средств в
системе здравоохранения. Отчет составлен на основе анализа процессов
планирования и разработки, осуществления и оценки эффективности
программ. Также представлены предложения по возможному улучшению
деятельности по программам. Основной вывод исследования в том, что, не
смотря на наличие четкого понимания необходимости более эффективного
распределения финансовых средств путем их сосредоточения на приоритетах,
немного в реальности изменилось в результате заключения повседневной
медицинской практики в специально разработанные программы. По сути,
существующие программы представляют собой политический документ,
исполнение которого рассчитано на длительную перспективу. При этом
возможности выполнения существенно переоценены в плане времени и
имеющихся ресурсов. Поэтому большинство из мероприятий программ
существуют только теоретически. Для улучшения практической деятельности
по программам, их следует пересмотреть и привести в соответствие с
имеющимися ресурсами. Программы должны быть, в первую очередь,
ориентированы на особенности региона и потребности местного населения.
Если в обществе имеются ресурсы для специальных программ, мы предлагаем
рассмотреть три возможных варианта, межведомственные, профилактические
или экспериментальные. При этом каждая программа должны быть очень
конкретной и ориентированной на определенную конкретную цель. Следует
развивать и поддерживать взаимодействие различных ведомств и дисциплин.
Крайне важным является организация обучения специалистов, работающих в
управлении здравоохранением, вопросам экономики в здравоохранении,
планирования и технологии оценки.
1. Введение
Основной целью данного документа является оценка деятельности
существующих программ профилактики инфекционных и неинфекционных
болезней, включая программу по вакцинопрофилактике, в российской
Федерации и двух регионах ( Вологодской и Челябинской областях) и
разработка предложений по их улучшению.
Целевые программы были введены в действие с начала 1990-х годов с целью
более эффективного использования имеющихся ресурсов. Существуют
федеральные, областные и муниципальные программы, которые
соответственно принимаются Постановлением Правительства,
Областными Законодательными Собраниями и Городскими Советами.
В настоящее время существует 8 федеральных программ, заказчиком которых
является Министерство здравоохранения. 4 из этих программ были включены в
анализ, а именно, “ Сахарный диабет”, “ Анти- Вич/ СПИД”, “
Вакцинопрофилактика”, и “ Неотложные меры борьбы с туберкулезом в
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
5
России”. Была также проанализирована Комплексная Президентская
Программа по улучшению положения детей в Российской Федерации, в которую
включены 11 специализированных программ, таких как « Дети Севера», « Дети
Чернобыля». « Дети- инвалиды». « Безопасное материнство», « Планирование
семьи» и др.
В Вологодской области действует 7 областных целевых программ: “ Сахарный
диабет”, « Вакцинопрофилактика”, “ Безопасное материнство”, “ Анти – ВИЧ/
СПИД”, “ Неотложные меры борьбы с туберкулезом”, “ Профилактика и лечение
артериальной гипертонии и атеросклероза” и “Эффективная и безопасная
лучевая диагностика”. Первые пять программ соответствуют аналогичным
программам федерального уровня. Для сравнения была также
проанализирована областная программа “ Интегрированная профилактика
хронических неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья на 19982003 годы” в Челябинской области.
2. Методология
Данный отчет подготовлен на основе обзора и анализа содержания программ,
финансовых документов, а также интервью с ведущими специалистами
Министерства здравоохранения РФ, Вологодской области и г. Вологды,
отвечающими за разработку и осуществление целевых программ ( Отчеты о
поездках в Вологду прилагаются в Дополнениях 1 и 2, том 3 Отчета о
деятельности проекта). Результаты анализа были представлены на рабочем
совещании совместно с представителями Минздрава ( Департамент
Госсанэпиднадзора, Департамент организации оказания медицинской помощи
населению, и Департамент экономики, планирования и финансирования
здравоохранения), а также со специалистами, занимающимися программами в
Вологодской области и депутатом законодательного собрания Вологодской
области. По результатам совещания была принята резолюция, в которой был
выражен интерес к дальнейшему сотрудничеству (Дополнение 3).
Данный анализ, главным образом, затрагивает организационные и
экономические аспекты программ. Оценка эффективности и качества
предлагаемых мероприятий на проводилась. При анализе был использован
метод SWOT (оценка преимуществ, недостатков, возможностей и препятствий
для осуществления программ).
3. Описание существующих программ
3.1. Цели и задачи
Цель программ, определенная в проекте федерального Закона “ О
здравоохранении в Российской Федерации” – не конкретна, и предполагает
обеспечение охраны здоровья населения и развитие системы
здравоохранения. Правительственное Постановление “ О мерах по
стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской
Федерации” от 5 ноября 1997 года утверждает, что программы развития
здравоохранения, в том числе и федеральные целевые программы, реализуют
цели и задачи государственной политики на определенный период и служат
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
6
основой планирования в области здравоохранения. Другими словами,
программы определяют государственные приоритеты в области
здравоохранения и способствуют более эффективному использованию
средств, за счет целенаправленного финансирования приоритетных
направлений.
Каждая отдельная программа описывает приоритетную проблему и определяет
специфические цели и задачи по ее решению. В программах цели
сформулированы по- разному. В одних программах цели - конкретны и ясны (
например, федеральная программа по туберкулезу, федеральная и областная
программы по вакцинопрофилактике). В других программах они менее четко
сформулированы или трудно измеримы ( федеральная и региональная
программа “ Анти- ВИЧ/СПИД”, федеральная программа по диабету). В
некоторых программах ( областная программа по диабету) несколько целей
объединены в одну. Цели большинства программ, включенных в программу «
Дети России» слишком глобальны ( например, создание условий для
нормального физического, психологического и культурного развития детей (
Дети Севера) формирование правовых, экономических и организационных
условий для гражданского становления и социальной самореализации детейсирот ( Дети- сироты)). Такие цели не выполнимы, в особенности, если принять
во внимание, что срок реализации программы- 3 года. Цели, направленные на
улучшение качества жизни не определяют, какие именно аспекты жизни
являются первоочередными, и как они будут измеряться. Следует отметить, что
формулировки « улучшение», « совершенствование» и « развитие» довольно
часто используются при постановке целей и задач. При этом индикаторы, по
средствам которых, будет измеряться изменение, не указываются.
3.2. Планирование и разработка программ
На федеральном уровне программы разрабатываются в соответствие с
Правительственным постановлением 1995 года, где оговаривается процесс
планирования, принятия и внесения изменений в программы. Как правило,
программы разрабатываются ответственным специалистом Министерства
здравоохранения совместно с Дирекцией программы, в которой представлены
различные ведомства. В особенности это относится к тем, программам,
которые являются межсекторальными ( “ Анти – ВИЧ/ СПИД”, “ Неотложные
меры борьбы с туберкулезом”, “ Дети России»). Программа по
вакцинопрофилактике считается наиболее “ медицинской”, поэтому в ее
разработку вовлечено, главным образом, Министерство здравоохранения.
Иногда Дирекция назначается гораздо похже принятия программы. Так
например, программа по диабету была разработана на 1997- 2005 гг. Приказ же
о мероприятиях по ее реализации был издан только в октябре 1998 года. А
Дирекция программы была создана только в июле 1999 г. В таких случаях
программой управляет межсекторальная рабочая группа. Причина столь
сложной ситуации, главным образом, экономическая- работа членов рабочей
группы не оплачивается дополнительно, в то время, как Дирекция программ
должны получать дополнительную оплату. Дирекция программы должны также
обсуждать и приоритеты, и финансирование программы. У каждой программы
есть координатор. Перед принятием программы проводятся консультации с
финансовыми органами. Министерства экономики и финансов должны
согласовать программу. Однако, это не означает, что принимаются только те
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
7
программы, на которые имеются финансовые средства. После того, как
программа одобрена, изменить ее практически невозможно., так как в этом
случае все сложные и длительные процедуры согласования должны
повторяться. Это объясняет, почему программы практически не адаптируются к
тем условиям, когда все понимают, что финансовых ресурсов для исполнения
первоначально намеченных мероприятий, не будет.
На областном уровне программы обычно разрабатываются главным
специалистом области. В процесс разработки и реализации программы
вовлечены несколько организаций, таких как управление здравоохранением,
планово- финансовые органы, Санитарно- эпидемиологическая служба (
Санэпиднадзор), Центр профилактической медицины, лечебнопрофилактические учреждения и другие. Однако, каждая организация обычно
отвечает за разработку того вопроса, за который в дальнейшем будет отвечать,
но не за программу в целом.
3.3. Содержание программ
Все программы имеют одинаковую структуру, которая включает 1) введение в
проблему; 2) описание эпидемиологической ситуации; 3) цели и задачи; 4)
основные направления деятельности; 5) ожидаемые результаты; и 6) бюджет.
Проблемы, как правило, изложены очень конкретно и откровенно. В целом,
структура написания программ ясная и понятная.
Направления деятельности программ обширны, как правило, 20-30 различных
мероприятий по профилактике, лечению, реабилитации и капитальному
строительству.
В некоторых программах (“ Анти – ВИЧ/ СПИД”, “ Диабет”) мероприятия на
региональном уровне аналогичны мероприятиям федерального уровня. В
каждой программе определены ожидаемые результаты. В некоторых
программах ( Сахарный диабет, Вакцинопрофилактика, туберкулез) они
выражены в количественных показателях. В других программах они носят
общий характер ( « Дети- сироты», « Планирование семьи»), где по ожидаемым
результатам ( например, повышение качества жизни больного) не
определяются индикаторы, с помощью которых будут измеряться достижения
программы.
Период реализации программ рассчитан на 4- 5 лет. Некоторые из
существующих программ (“ Вакцинопрофилактика”, “ Анти - ВИЧ, СПИД”)
являются продолжением программ, принятых ранее. Причина продолжения
программы - не достижение поставленных целей и результатов вследствие
недостаточного финансирования.
Интегрированная программа в Челябинской области предполагает проведение
8 крупных подпрограмм, объединенных общей целью, снижением
преждевременной смертности от сердечно- сосудистых и других
неинфекционных заболеваний и улучшением качества жизни пациентов.
Детального содержания каждой из подпрограмм Интегрированная программа
не приводит.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
8
3.4. Финансирование
Бюджет программ оценивается в рублях, в ценах на момент принятия
программы. Ежегодно проводится индексация с учетом уровня инфляции.
Предлагаемый бюджет представляется соответственно Правительству РФ или
области. Однако, как правило, он существенно урезается при определении
доли финансирования в ежегодном бюджете страны или области. Реально же
выделяемые финансовые средства еще меньше, если выделяются вообще.
Такие манипуляции становятся более или менее объяснимыми только после
понимания того факта, что под бюджетом в Российской государственной
экономике понимается не то же самое, что в странах Западной Европы. В
России под бюджетом понимается не согласованная между государственными
структурами система распределения имеющихся ресурсов, а количество
средств, которые необходимо было бы затратить в идеальной (утопической)
ситуации, если бы такие средства имелись. Не смотря на то, что указанные в
бюджете программ суммы являются достаточно точными, остается неясным,
каким образом производился расчет. Не смотря на то, что программы в
обязательном порядке согласуются с Министерствами экономики и финансов,
согласованности между предлагаемыми мероприятиями и имеющимися
ресурсами не наблюдается. Представленные расчеты не являются
реалистичными, и вряд ли могут быть внесены в государственный бюджет.
Предлагаемый в программах бюджет представляет собой больше идеальный
уровень финансирования, который, все понимают, не может быть достигнут.
В результате этого количество мероприятий в рамках программ обычно
сокращается в соответствие с предоставленными финансовыми средствами.
Однако, само описание программы не изменяется, и, изучая только текст
программы, не возможно сделать никаких выводов о реальной деятельности в
рамках программы. Так, например, по программе “ Вакцинопрофилактика”
требуемый бюджет на 1999- 2005 гг. составил 1134 миллиона рублей. Из них
912 миллионов - капитальные вложения на расширение, реконструкцию и
перевооружение в соответствие с международными стандартами (GMP, GLP)
предприятий - производителей вакцин. Предполагается, что 508 миллионов
рублей поступят из федерального бюджета, и 626 миллионов из других
источников (займы, средства предприятий). Предыдущая программа на период
1993- 97 гг. была профинансирована на 4.4% от запланированного. В 1998 году
программа вообще не финансировалась. В соответствие с полученной
информацией, в 1999 г. наметилось некоторое улучшение ситуации. К июню
1999 г. программа получила 20 % от ежегодного бюджета программы.
Федеральная программа « Анти - ВИЧ/СПИД» за период 1993- 1995 гг. была
профинансирована на 42 % от планируемого. На программу по диабету в 1997
году в федеральном бюджете было запланировано 18 % от предлагаемого в
программе, а реально выделено только 24 % от запланированного в бюджете
(4.4 % от расходов, заложенных в программе). Но большая часть мероприятий,
запланированных по программе в 1997 г. предполагала средства их других
фондов, таких как средства, выделяемые Министерству здравоохранения на
текущее содержание учреждений и в счет долгов бывшему СССР (полностью
или частично не известно). Информации о финансировании мероприятий по
программе их этих средств не имеется. Таким образом, реально требуемые
средства из « прямых» фондов программы в 1997 г. составляли 63. 75
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
9
миллиона рублей. То есть в бюджете было запланировано около 80 % средств,
предлагаемых программой, а реально выделено 19 %.
В Вологодской области общая сумма на выполнение всех целевых программ в
1998 году должна была составить более 37 200 000 рублей ( без учета
инфляции). Сумма, запланированная на программы в областном бюджете 1998
года, составила 6 812 000 рублей, или 18 % от предлагаемого, хотя, по данным
интервью, существует закон о том, что сумма, запланированная в программе,
не может быть изменена при внесении ее в областной бюджет. В реальности
же на реализацию всех программ было выделено 5 862 600 рублей, или 86 %
от запланированного в бюджете и 15.8 % от запланированного в программах (
без учета инфляции). Таблица 1 приводит данные по запланированному и
реальному финансированию каждой из программ, в 1998 году.
Таблица 1. Финансирование Целевых программ, запланированное и
реальное, в 1998 году в Вологодской области.
Программа
Запланированн
ое в программе
финансировани
е на 1998 г. * ( в
руб.)
10 432 500
Реальное
финансирование
в 1998 г. ( в руб.)
% от
запланированног
о
Сахарный диабет
5 163 000
50%
( 1997- 2000).
Неотложные меры Около 10 000
203 000
2%
борьбы с
000**
туберкулезом
(1997- 2000)
Вакцинопрофинакт 250 100
473 600
189%
ика (1994- 1998)
Анти- ВИЧ/СПИД
3 302 500
23 000
0.7%
( 1997- 2000)
Безопасное
3 000 000
0
0
материнство
(1998)
Профилактика и
214 100
0
0
лечение
артериальной
гипертонии и
атеросклероза
(1998- 2000)
Эффективная и
10 000 000
0
0
безопасная
лучевая
диагностика (19982000)
* в деноминированных рублях, в ценах на год принятия программы, без учета
инфляции.
** стоимость программы по годам в описании программы не представлена
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
10
До 1998 г. в Вологодской области финансирование отдельно на целевые
программы в бюджете здравоохранения не планировалось. Финансирование
программ осуществлялось из общего бюджета здравоохранения. Никаких
расчетов по тому, сколько финансовых средств расходовалось на целевые
программы, не проводилось. Поэтому, оценить реальное финансирование
программ до 1998 года не представляется возможным.
Как видно из таблицы 1, только программа по Вакцинопрофилактике была
профинансирована на 189 % от запланированного. Это объясняется
значительным ростов цен на вакцины между 1994 г., годом разработки
программы и 1998 г. Не смотря на высокую инфляцию в этот период времени,
остальные программы были профинансированы от 0.7 % до 50 % от
запланированного в программах. Три программы из областного бюджета не
финансировались вообще. Интересно, что для всех трех программ 1998 г. был
первым годом реализации программы.
В 1999 году общая сумма, запланированная в областном бюджете на целевые
программы впервые близка к бюджету, определенному в программах. Но,
учитывая уровень инфляции за последние годы, покупательная способность
этих средств значительно ниже.
Интересно, что за последние несколько лет изменилось пропорциональное
соотношение финансовых средств, выделяемых на программы. Так, в 1997 г.,
когда разрабатывались программы по диабету и по туберкулезу,
предполагалось, что их финансирование в 1999 г. будет примерно одинаковым,
по 24 % от общей стоимости всех программ. Однако, бюджет 1999 года
запланировал 64 % всех программных средств на программу по диабету, и
только 0.3 % на программу по туберкулезу. Это объясняется, скорее всего,
значительным ростом цен на инсулины. Следуя этой тенденции, возможно, что
очень скоро все, имеющиеся в бюджете средства, будут расходоваться только
на закупку инсулинов.
Программы разрабатываются с учетом эпидемиологической ситуации в
области. Главным образом, используются данные общей смертности и по
отдельным поло - возрастным группам, а также общая и первичная
заболеваемость. В некоторых программах определяются группы риска, в
основном по возрасту. Однако, большинство направлений деятельности
ориентированы на все население. Исключение составляет программа по
туберкулезу. где планируется ряд мероприятий для заключенных, бездомных и
т.д.
Совсем не проводится сравнительный анализ здоровья в различных
социально- экономических группах. Традиционные статистические данные не
предоставляют информацию о заболеваемости и смертности в различных
группах населения в зависимости от их занятости, социального и
экономического положения, образования, жилищных условий и т.д.
Исследований по сбору таких данных не проводится.
Похоже, что абсолютные величины учитываются при определении приоритетов
больше, чем тенденции. В противном случае, было бы трудно объяснить
распределение ресурсов между программами. Так например, общая
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
11
заболеваемость диабетом в Вологодской области в 1998 г. возросла на 5 % по
сравнению в 1997 г. Число ВИЧ- инфицированных с 1996 по 1998 гг. возросло
на 300 %. Вместе с тем, при планировании областного бюджета на 1999 г., на
программу по диабету было выделено 64 % средств, в на программу по
профилактике ВИЧ/СПИДа средств не было выделено вообще. Единственным
объяснением этого может быть реальное число пациентов, 14 с ВИЧ против
17000 с диабетом.
Большинство программ имеют несколько источников финансирования. Они
включают федеральный бюджет ( Сахарный диабет, Вакцинопрофилактика,
туберкулез и Анти- ВИЧ/СПИД); областной бюджет ( все программы);
муниципальный бюджет ( туберкулез. Анти- ВИЧ/СПИД. Сахарный диабет);
Фонд ОМС ( Сахарный диабет, Профилактика и лечение артериальной
гипертонии и атеросклероза, Безопасное материнство и Эффективная и
безопасная лучевая диагностика).
Кроме того, практически все программы имеют внебюджетные источники
финансирования, хотя не все определяют их, как официальные источники.
Среди программ федерального уровня внебюджетные средства оговорены в
программах « Сахарный диабет», « Неотложные меры борьбы с туберкулезом»,
« Вакцинопрофилактика», и две программы из Президентской программы «
Дети России» (“ Развитие индустрии детского питания” и “ Дети семей беженцев
и вынужденных переселенцев”). На областном же уровне внебюджетное
финансирование определено только по программе “Профилактика и лечение
артериальной гипертонии и атеросклероза”. Внебюджетное финансирование
включает государственные и международные займы. средства международных
организаций, таких как ООН, средства предприятий и доходы от частной
некоммерческой деятельности. На практике, многие программы используют
спонсорские средства. Однако эти поступления не регулярны, основаны,
главным образом, на личных контактах, и данные об использовании этих
средств ограничены. Также практически невозможно определить размер
средств от коммерческой деятельности и прямой оплаты пациентов, если
таковые имеются. Специалисты неохотно предоставляют информацию
подобного рода.
Спонсорские средства часто расходуются на мероприятия, не определенные в
программах. Решение о том, куда направить “появившиеся” средства обычно
принимается ответственным специалистом, и не всегда совпадает с тем, что
определено в программе. Подобная практика может привести к распылению и
без того ограниченных средств. Поэтому, новый подход, предложенный в
программе по атеросклерозу, четкое определение внебюджетного источника
финансирования, размера финансирования и мероприятий, на которые оно
будет использовано, может считаться положительным и перспективным.
Данные о финансировании программ из Фонда обязательного медицинского
страхования ( ОМС) официально имеются только по некоторым программам.
Там, где финансирование из ОМС не закрепляется в программе ( среди
федеральных программ, это только программа « Сахарный диабет»),
возможность такого финансирования основана на личных контактах.
Информация о финансирование вакцинопрофилактики из ОМС противоречива.
С одной стороны, в законе об иммунопрофилактике ОМС назван одним из
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
12
официальных источников, на средства которого может проводиться
иммунопрофилактика. С другой стороны, на областном уровне было высказано
мнение, что данные о финансировании вакцинопрофилактики из ОМС в
некоторых регионах имеются. Но федеральный закон определяет, что
мероприятия по вакцинопрофилактике должны осуществляться за счет
федерального и регионального бюджетов. Поэтому страховые компании
стараются не финансировать те мероприятия, которые не определены им
законодательством. Многие специалисты отмечали, что финансирование
программ из ОМС было бы более надежным, но для этого требуется внести
соответствующие изменения в законодательство.
3.5. Планируемые мероприятия
Большинство федеральных программы предполагают мероприятия, связанные
с капитальными вложениями, такими как строительство и реконструкция
предприятий ( « Вакцинопрофилактика», « Сахарный диабет»), реконструкция и
оборудование стационаров и клиник ( программа по туберкулезу), и научные
разработки и исследовательская деятельность ( « Анти- Вич/СПИД» , «
Вакцинопрофилактика», « Сахарный диабет»). Предполагается, что
модернизация и реконструкция будут проводиться, в основном, за счет
внебюджетных источников финансирования, таких как займы и средства
предприятий. В программе не оговариваются механизмы получения этих
средств, и не указывается орган власти, отвечающий за их гарантию. Размеры
планируемых капитальных вложений очень значительны, поэтому не
удивительно, что эти мероприятия не реализуются на практике.
Как из описания программ, так и из интервью, было очевидно, что закупка
оборудования и медикаментов являются приоритетами по сравнению с
мероприятиями по профилактике и санитарному просвещению. Так например,
федеральная программа « Анти- ВИЧ/СПИД» планирует 70 % всех средств на
совершенствование диагностики и лечения ВИЧ- инфекции, что почти в 3 раза
больше, чем на развитие системы информирования населения о доступных
мерах профилактики. Процент финансирования, планируемого на диагностику и
лечение ВИЧ на областном уровне меньше ( 22 %). Хотя это все равно в 1.7 раз
больше, чем на развитие системы информирования населения. Самое большое
количество денежных средств в областной программе планировалось на
совершенствование эпидемиологического надзора за распространением
инфекции. В федеральной и областной программах “ Сахарный диабет”
планировалось соответственно 85% и 99 % всех средств на обеспечение
современного эффективного лечения больных. Хотя вместе с тем, следует
отметить, что в большинстве случаев, реальное осуществление программ
имеет мало общего с предлагаемым описанием. Это объяснимо, поскольку в
условиях, когда планируемые мероприятия намного превосходят финансовые и
технические возможности государства, приходится делать выбор и постоянно
перепланировать.
Около 80 % всех финансовых средств в рамках федеральной программы по
вакцинопрофилактике предполагалось израсходовать на реконструкцию и
техническое перевооружение предприятий, производящих вакцины календаря
профпрививок, а также повышение качества и стандартности препаратов и
системы их контроля. Средства эти не были найдены. При этом программа не
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
13
регламентирует ни четкие механизмы получения средств, ни санкции, в случае
невыполнения обязательств. Таким образом, эти предлагаемые мероприятия
по модернизации и реконструкции на практике не осуществляются, но при этом
переносятся из предыдущей программы в последующую. В 1998 г. средства по
программе « Вакцинопрофилактика» были израсходованы только на закупку
вакцин, хотя это и не являлось основным мероприятием программы. При этом,
это были даже не средства программы, поскольку на программу в 1998 г.
денежные средства не выделялись. Ресурсы были израсходованы из фондов
на лекарственное обеспечение, поскольку вакцинация считается чрезвычайно
важным мероприятием, и средства на вакцины должны быть найдены любым
способом. Вместе с тем, остается неясным, были ли средства на вакцины
изначально запланированы в фондах на лекарственное обеспечение или их
просто перераспределили, отказавшись от закупок других медикаментов,
которые, по- видимому, также были приоритетными, находясь в перечне
лекарственных средств, финансируемых государством. Все средства,
выделенные за первое полугодие 1999 г. ( 20 % планируемого на программу в
федеральном бюджете) были направлены на научные разработки новых
вакцин.
По федеральной программе « Сахарный диабет» в 1997 г. из средств
программы должны были финансироваться следующие мероприятия:
организация федерального диабетологического центра, организация школ
обучения лиц сахарным диабетом, мероприятия по профилактике сахарного
диабета, первичная профилактика инсулинозависимого сахарного диабета у
детей, и создание реабилитационных санаториев. Имеющиеся средства были
израсходованы на создание федерального диабетологического центра,
создание регистра больных сахарным диабетом и приобретение наборов для
определения гликолизированного гемоглобина. При этом, два последних
мероприятия должны были финансироваться из средств на содержание
учреждений здравоохранения. По- видимому, финансирование из этих фондов
было неудовлетворительным, и средства были перераспределены: из
финансирования были исключены мероприятия по профилактике и
реабилитации. Интересно, что в соответствие с описанием программы на три
профинансированных мероприятия необходимо было затратить 29,796
миллиона рублей. В реальности было выделено 12, 3 миллиона ( 41 %). Здесь
снова остается неясным, либо стоимость программных мероприятий была
значительно завышена, и они могли быть выполнены только с 41 %
предлагаемых расходов, либо каждое из этих мероприятий было выполнено в
среднем только на 41 %. Если это, так, то произошло распыление средств, и ни
одно из выполненных мероприятий не достигло своей цели. Возможно, что
альтернативное использование средств, например, на два предлагаемых в
программе мероприятия по профилактике, было бы более эффективно,
поскольку имеющиеся ресурсы покрыли бы расходы по этому компоненту
практически полностью. Более того, на последующие годы мероприятия по
профилактике предполагают в среднем по 10 миллионов рублей в год, что
вполне реальная сумма для федерального бюджета. Предполагаемые
расходы на федеральный диабетологический центр также незначительные и
вполне реальны для бюджета ( примерно 6.75 миллионов рублей ежегодно с
1998 по 2000 год). На 1998 г. Минздравом с центром были заключены 5
договоров по мероприятиям двух разделов программы ( организация
диабетологической службы и профилактика). Стоимость мероприятий по
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
14
программе около 24.0 миллионов рублей, что примерно столько же, сколько и
было выделено на практике. Достижениями программы на настоящий момент,
представленными в справке МЗ о ходе реализации программы, являются
сокращение количества дней нетрудоспособности на 2-3 дня и снижение
частоты госпитализации с острыми осложнениями на 1-2 % в Москве и С Петербурге. При этом последнее связывается с организацией обучения
больных сахарным диабетом, что является одним из самых недорогостоящих
вмешательств программы. Было бы полезно рассчитать стоимость программы
на единицу достигнутого эффекта и сравнить с альтернативными
вмешательствами и другими программами.
Кроме мероприятий по научному обеспечению и развитию отечественного
производства ( более 100 миллионов рублей), которые традиционно
существуют только на бумаге в большинстве целевых программ, не
профинансированными остались мероприятия по обеспечению
лекарственными средствами и средствами контроля диабета, что составляет
более 200 миллионов рублей в ценах 1996 г., не считая закупок инсулинов. (
Закупка инсулинов рассматривается ниже). Если к этому еще добавить
капитальные вложения, и расходы на инсулины, получается сумма, нереальная
для бюджета России не только на период реализации программы, но и на
ближайшие десятилетия. Поскольку средства контроля и лечения являются
ежедневной потребностью пациентов, остается неясным, каким образом
решается эта проблема- пациенты сами оплачивают эти расходы или
отказываются от их применения. Никаких данных о том, какой процент
пациентов в каждой из этих групп, и об их социально- экономических
характеристиках, не имеется.
Что касается, инсулинов, большая их часть в 1997- 1999 гг. закупалась за счет
долгов Индии бывшему СССР. Как долго можно будет использовать эти
средства, и, что будет делать Российское Правительство, когда этот источник
прекратит существование, не известно.
В Вологодской области все средства по программе « Сахарный диабет» были
израсходованы на закупку инсулинов, по программе « Вакцинопрофилактика»на вакцины, по программе « Анти- ВИЧ/СПИД»- на тест- системы для
диагностики, и по программе « Безопасное материнство»- на оборудование для
перинатальной деагностики, аппарат УЗИ и биохимический анализатор.
Другими словами на те мероприятия, которые во многих странах реализуются
на средства, предназначенные для ежедневной деятельности медицинских
учреждений.
Хотя профилактика здорового образа жизни или санитарное просвещение и
называются важными, на практике не относятся к первоочередным. Считается,
что эти мероприятия будут финансироваться, когда появятся дополнительные
финансовые средства. Но появятся ли дополнительные средства? Ресурсы,
выделяемые Областному центру медицинской профилактики, расходуются, в
основном, на заработную плату и на поддержание здания центра. Финансовых
средств на осуществление непосредственных функций центра не остается.
Следовательно, практические результаты деятельности по санитарному
просвещению, как и сама деятельность крайне незначительны.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
15
Данный анализ не ставил своей целью оценку эффективности предлагаемых в
программах мероприятий. Однако, имеются данные интервью с сотрудниками
ВОЗ в Москве, которые считают, что с точки зрения ВОЗ и западной практики
многие из предлагаемых мероприятий в программе по туберкулезу (
строительство широкой сети противотуберкулезных учреждений, массовое
проведение флюорографии, изоляция пациентов, путем предоставления им
отдельного жилья) являются не эффективными.
Многие программы предполагают организационно- методические обеспечение (
федеральная и областная программы по Вакцинопрофилактике) и меры,
направленные на выполнение правительственных указов и постановлений (
областная программ по туберкулезу). Что именно предполагается сделать для
выполнения правительственных постановлений, не оговаривается. Стоимость
мероприятий по развитию системы нормирования, разработке новых правил,
методических указаний и инструкций и т.д. не значительна ( 0.03- 0.3 % от
стоимости программы).
При анализе было найдено несоответствие между предлагаемыми
мероприятиями и ожидаемыми результатами. Так например, в федеральной
программе по туберкулезу, ожидается, что реализация программы приведет к
сокращению расходов на стационарную помощь на 30 %, и на амбулаторное
лечение на 60 %. В то же время одно из основных мероприятий предполагает
строительство и реконструкцию больниц, клиник НИИ и диспансеров и
дооснощение учреждений медицинским оборудованием ( 37 % финансовых
средств).
Руководство каждой федеральной программой осуществляется ее Дирекцией,
которая утверждается Минздравом. Специалисты, отвечающие за выполнение
программы, представляют в Дирекцию регулярные отчеты. Каждые три месяца
Дирекция программы представляет отчеты в Министерство экономики, а
ежегодно в Министерство экономики, Министерство финансов и Министерство
науки и технологий. Согласно мнению специалистов, эти отчеты, в которых
реалистично отражена катастрофическая ситуация с финансированием
программ, не приводят ни к каким изменениям. Как говорят специалисты : “ Все
и так об этом знают”.
Сотрудничество между организациями кажется довольно формальным.
Систематические обсуждения деятельности по программам не практикуются.
Когда на областном уровне управлением здравоохранения принимается
решение о том, какие из мероприятий программы будут профинансированы,
консультации с другими заинтересованными организациями не проводятся.
Данный вывод сделан на основе интервью, проведенных в Вологодской
области. Возможно, что ситуация в других регионах России более
благоприятная.
По отдельным направлениям деятельности функции между организациями и
учреждениями четко не разделены. Например, вопросы санитарного
просвещения входят в ведение и Санэпиднадзора и Центров профилактической
медицины. Были также выявлены определенные сложности во
взаимоотношениях между областными органами Санэпиднадзора и
управлением здравоохранения. Так, программа по туберкулезу изначально
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
16
разрабатывалась Санэпиднадзором, а затем была передана в областную
систему здравоохранения. В результате, по данным интервью, контроль за
службами коммунального хозяйства, туберкулез в тюрьмах, среди безработных
и лиц без определенного места жительства, т. е вопросы, традиционно
входящие в ведение Санэпиднадзора, не выполняются должным образом.
Также затруднена работа Санэпиднадзора со специалистами управления
здравоохранением и Центра по профилактике СПИДа в работе по программе «
Анти ВИЧ/ СПИД». На областном уровне также вызывает тревогу вопрос
невозможности проведения контроля качества вакцин. По данным интервью это
происходит из- за лоббирования интересов производителей вакцин и
Министерства здравоохранения. В Вологодской области такой контроль
считают необходимым. Однако, в Минздраве было высказано мнение о том. что
необходимости такого контроля в области нет, вакцины контролируются на
федеральном уровне, и проведение дополнительного анализа является
дорогостоящим. Следует еще раз заметить, что данные замечания относятся к
опыту Вологодской области. Возможно, что в других регионах страны климат
для сотрудничества более благоприятный.
В Интегрированной программе в Челябинской области межсекторальному
сотрудничеству и участию населения в деятельности по программе уделяется
особое внимание. Эти вопросы считаются залогом успешной деятельности.
Однако, данных по практическому осуществлению меж секторального
сотрудничества или работе с населением в данном исследовании собрано не
было.
В каждой программе есть также глава оценки социально- экономической
эффективности. Однако, как правило, в ней перечисляются цели и желаемые
достижения. Никакой информации о том, как будет оцениваться клиническая и
экономическая эффективность, не приводится. Во время интервью также не
было найдено никаких сведений о проведении подобных оценок ни на
федеральном, ни на областном уровнях. Если такие исследования и
проводятся в каких- то регионах, то как эксперимент, и как правило, с участием
международных экспертов.
В Вологодской области было отмечено, что на подобные исследования нет ни
времени, ни персонала. Некоторые врачи пытаются провести оценку в своих
учреждениях. Был также выражен большой интерес к подобным
исследованиям, и просьба к международным проектам оказать помощь в
методологии и обучении персонала.
В некоторых программах экономический эффект предполагается в очень
конкретном цифровом выражении. Однако, похоже, что эти цифры не реальны.
Так, например, в федеральной программе по диабету предполагается, что
реализация программы уменьшит ущерб, наносимый производству в связи с
заболеваемостью рабочих и служащих, в 1.75- 2.5 раза. Вызывает большие
сомнения, что в условиях, где экономический анализ традиционно не
проводился, существуют достоверные данные о размере ущерба, наносимого
производству вследствие диабета, и, что на сегодня есть возможности
проводить подобный анализ на регулярной основе. Некоторые количественные
цели клинической и экономической эффективности слишком оптимистичны, что
бы быть реально выполненными в указанные сроки ( сокращение расходов на
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
17
лечение в поликлиниках и стационарах в 2.7- 3 раза; уменьшение осложнений и
госпитализаций на 30- 50 %).
В целом, специалисты, как на федеральном, так и на региональном уровне
отмечали, что, хотя программы теоретически и могли бы способствовать более
эффективному и целенаправленному использованию финансовых средств, на
практике ситуация стала более сложной. Отсутствует систематический подход
в финансировании программ. В результате, система стала функционировать
менее эффективно.
4. Заключение
Заключение построено на основе проведенного анализа преимуществ,
недостатков, возможностей и препятствий выполнения программ ( метод
SWOT).
ПРЕИМУЩЕСТВА:
1. Введение Целевых программ демонстрирует стремление системы
здравоохранения найти способы более эффективного распределения
финансовых средств, с ориентацией на выбранные приоритеты;
2. Целевые программы действуют на федеральном, региональном и
муниципальном уровнях. Это дает больше возможностей городам и
областям, а также укрепляет взаимосвязь трех уровней власти;
3. Целевые программы принимаются на высшем политическом уровне ( Дума,
Президент), что предполагает правительственные гарантии, по крайней
мере формально;
4. При принятии программ политическим властям приходится сравнивать одни
проблемы населения с другими, что, во- первых способствует укреплению
подхода выбора приоритетов при принятии решений. Во- вторых, дает
представление о том, какие проблемы в России считаются на сегодня
приоритетными, с точки зрения руководителей страны или области;
5. Программы помогают выделить наиболее нуждающиеся регионы России, и
распределить ресурсы федерального бюджета в их пользу;
6. Программы способствуют развитию межсекторальных связей и привлекают
внимание всего общества к проблемам здоровья;
7. Программы имеют четкую структуру, с целями, направлениями
деятельности, описанием эпидемиологической ситуации, ожидаемыми
результатами и бюджетом;
8. Программы способствуют привлечению финансовых и технических средств
из различных источников, и направляют их на решение проблем здоровья.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
18
НЕДОСТАТКИ
1. Стоимость программ значительно превышает реальные возможности, как
федерального, так и областного бюджетов. В результате предлагаемые
программы изначально являются формальными, и остаются только на
бумаге;
2. В содержание программ одновременно включены профилактические,
лечебные и реабилитационные мероприятия. При естественном недостатке
финансовых ресурсов лечебные мероприятия всегда доминируют над
профилактическими;
3. Механизмы финансирования на практике на систематизированы, и очень
плохо спланированы. Основной принцип финансирования - “ заделать
финансовую дыру”. Вследствие этого, финансовая ответственность
размывается между несколькими инстанциями, и не известно, кто в
конечном итоге отвечает за результат программы;
4. При принятии программ не учитываются ни реальное состояние экономики,
ни возможности пополнения бюджета. В результате принимается больше
программ, чем бюджет реально может себе позволить, поэтому ряд
программ не финансируется вообще;
5. В каждой программе представлено слишком много мероприятий,
направленных на реализацию разных целей. Поэтому, когда ресурсов не
хватает на все мероприятия, сделать правильный выбор достаточно сложно.
Поскольку предполагается комплексный подход, также сложно провести
оценку клинической и экономической эффективности отдельного
вмешательства. Принцип финансирования – « всем по - немного» приводит
к тому, что ресурсы распыляются на более и менее эффективные
вмешательства, и ни одно из мероприятий не достигает своей цели;
6. В некоторых программах ожидаемые результаты не достаточно конкретно
выражены. Не определен показатель, по которому следует измерять
достижение программы;
7. Эпидемиологические данные не дают представление о различиях в
состоянии здоровья между различными социальными группами ( в
зависимости от статуса занятости, образования, социально- экономических
и жилищных условий и т.д.). Поэтому направить ресурсы наиболее
нуждающимся не представляется возможным;
8. Оценка клинической и экономической эффективности программ не
практикуется. Процесс оценки подменяется простым описанием того, что
хотелось бы достичь в идеале. Если такая оценка и проводится, то крайне
редко, обычно при участии международных организаций, и
систематизированных данных об этом на федеральном уровне не имеется;
Такие аспекты, как отношение к программе со стороны населения и
равноправное распределение услуг, распространенные в Западных странах,
не оцениваются вообще;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
19
9. Некоторые программы областного уровня повторяют мероприятия
федеральных программ. Возможности региональной самостоятельности не
используются в полной мере. Муниципальные программы используются
только как дополнительные к областным. Возможности тесного контакта с
населением по средствам муниципальных программ не используются;
10. Областные программы практически не имеют руководящего органа.
Межсекторальное сотрудничество осуществляется формально, и, главным
образом, ограничено согласованием программы с различными ведомствами,
а не совместной разработкой, выполнением и оценкой;
11. Выбор приоритетов в рамках одной программ на областном уровне, когда
финансовых ресурсов не достаточно, автократичен и сведен к принятию
решения одним органом, управлением здравоохранения;
ВОЗМОЖНОСТИ
1. Возможности государственного сектора предоставлять широкий спектр
медицинской помощи бесплатно для населения неуклонно снижаются.
Открытая и скрытая форма оплаты услуг за счет пациента широко
распространена. Целевые программы могли бы помочь правительству
определить те приоритетные направления медицинской помощи, которые
войдут в основной перечень услуг, оказываемых за счет государственных
источников финансирования;
2. Поскольку ресурсы программы должны быть ориентированы на достижение
конкретной цели, подобный подход мог бы способствовать постепенному
переходу всей системы здравоохранения к практике, ориентированной на
конечный результат;
3. Система оценки программ, которую необходимо ввести, могла бы в
дальнейшем способствовать практике сравнения отдельных
профилактических и лечебных мероприятий с точки зрения их клинической
эффективности и стоимости на единицу эффекта. Это, в свою очередь,
способствовало бы внедрению системы принятия решений, планирования и
медицинской практики, основанной на научных результатах.
ПРЕПЯТСТВИЯ
1. Практика разработки и осуществления Целевых программ отражает
проблемы современной российской экономики в целом, а именно то, что на
протяжение многих десятилетий существовало виртуальное планирование и
реальная экономика, имеющая мало общего с идеальными теоретическими
моделями желаемого;
2. В России традиционно существует практика “ урезания” предлагаемого
бюджета, в независимости от того, насколько он реален. В результате этого
стоимость большинства программ завышена. Следовательно, реальная
стоимость остается неизвестной, а планируемых результатов изначально не
возможно достичь. Поскольку заранее известно, что требуемого
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
20
финансирования не будет, то и оценка достижений программ не проводится.
Не достижение целей всегда объясняется отсутствием финансирования;
3. Существует традиционная сложность в отношениях между отдельными
организациями, занимающимися вопросами здоровья населения. Каждое
учреждение старается заниматься только тем, что определено
законодательством, которое далеко не всегда идеально. Восприятие всех
организаций, как единого целого, ориентированного на общие цели и
конечный результат, зачастую отсутствует;
4. Другие, не медицинские секторы экономики часто только формально
вовлечены в сотрудничество. Они не участвуют непосредственно в
разработке и планировании программ. На практике они не верят, что
улучшение здоровья населения - это их дело. Поэтому и предоставляют
финансовые ресурсы неохотно;
5. В России очень мало опыта сотрудничества государственных органов с
неправительственными организациями и частным сектором. Существует
также взаимное недоверие между такими организациями;
6. Крайне недостаточны знания и умения персонала, необходимые для
проведения научно- обоснованного анализа и оценки программ, как на
федеральном, так и на региональном уровнях. Требуется проведение
обучения в области экономики здравоохранения, методологии проведения
оценки и вопросов охраны общественного здоровья;
7. Приоритет вопросов профилактики все еще формальный. На практике
эффективность санитарного просвещения и профилактической
деятельности недооцениваются. При объединении профилактики, лечения и
реабилитации, и дальнейшем недостатке финансовых средств, ресурсы
всегда будут расходоваться на лечение, поскольку интерес и компетенция
большинства медицинского персонала именно в лечении;
8. Приоритеты обычно выбираются исходя из того, что политически выгодно, и,
что дает немедленный видимый результат. Поэтому введение научнообоснованного подхода в принятии решений всегда будет испытывать
трудности;
9. Система социальных ценностей, унаследованная от прошлого, затрудняет
укрепление системы принятия решений на основе сравнительного анализа
стоимости различных вмешательств. Зачастую, бывает сложно
противопоставить одни заболевания другим, или одну группу пациентов
другой.
5. Предложения по улучшению
По результатам анализа разработки и осуществления целевых программ на
федеральном уровне и в Вологодской области разработаны следующие
предложения:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
21
1
Первоочередной задачей по улучшению функционирования
существующих программ является отказ от практики планирования без
учета реальных экономических условий жизни общества. Финансовые
возможности программ должны быть согласованы до начала
планирования. То есть, сотрудничество между всеми заинтересованными
организациями должно начинаться на самой первой ступени, когда сама
программа еще не сформулирована. Также должна существовать
возможность адаптации содержания программы к имеющимся
возможностям. Процедуры пересмотрения программ не должны быть
такими сложными и длительными. Преимущества подобного подходареалистичность и « прозрачность» действий. Степень реального
осуществления программы должны быть ясна из ее описания.
2
Нет необходимости проводить повседневные медицинские мероприятия,
такие как вакцинация или закупка медикаментов, в рамках специально
разработанных программ. Проблемы, поставленные перед программами
должны концентрироваться на окнкретных мероприятиях в ограниченных
временных рамках. Проблемы должны выбираться в соответствие с
принятым федеральным документом о политике государства в области
охраны и укрепления здоровья (На настоящий момент (май 2000 г.) такого
документа в России пока не существует).
3
Некоторые предложенные направления реально могут быть выполнены
только в перспективе нескольких десятилетий. Следовательно, каждая
существующая программа уже сегодня представляет собой политический
документ, описывающий проблему и возможности ее решения. Поэтому их
следует рассматривать именно с этой точки зрения. В то же время должно
существовать четкое разделение между политическим документом и
конкретной программой, как планом деятельности.
4
Многие из предложенных в программах мероприятий (вакцинация,
профилактика СПИДа, профилактика и лечение туберкулеза, вопросы
здоровья матери и ребенка и др.) являются эффективными и
ресурсосберегающими. Поэтому они рекомендованы ВОЗ и Всемирным
Банком, как обязательные базовые мероприятия, которые должны
финансироваться государством во всех странах, включая страны с крайне
ограниченными финансовыми средствами. Возможно, следует
пересмотреть базовый перечень услуг здравоохранения, финансируемый
за счет государственных источников, с тем, чтобы гарантировать, что
именно приоритетные мероприятия, предложенные в программах, будут
финансироваться в обязательном порядке даже при очень тяжелом
финансовом положении. Реалистичный базовый перечень,
финансируемый государством, должен быть закреплен законодательно и
хорошо известен, как медицинским работникам, так и всему населению.
Программы и основной перечень услуг здравоохранения должны быть
разделены.
5
В качестве специальных программ, мы предлагаем рассмотреть три
возможные варианта программ:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
22

Межведомственные программы, нацеленные на решение тех проблем
здоровья общества, где участие нескольких секторов и ведомств
чрезвычайно важно и обязательно. В этом случае программы помогли бы
четко распределить обязанности каждого сектора, а также механизмы их
взаимодействия. При чем совместная работа различных секторов должна
начинаться на стадии планирования и разработки программы, и реально
вестись в течение всего срока действия программы. Оценка результатов
также должна проводиться совместно. Все вовлеченные в программу
ведомства должны рассматриваться как равноправные партнеры, а не
только как организации, поддерживающие медиков. В качестве примера
межсекторальной программы можно рассмотреть программу профилактики
сердечно- сосудистыхзаболеваний (как основной причины преждевременной
смертности в России). Модель разработки и планирования такой программы
была подготовлена проектом (см. Приложение 1J).

Профилактические программы, гарантирующие наличие финансовых
ресурсов, предназначенных на профилактику. В условиях, когда
приоритетность профилактики носит формальный характер, а финансовые
средства, направляемые на профилактику, не отделены от средств на
лечебную деятельность, последняя всегда будет превалировать. Важно,
чтобы основной деятельностью в рамках данных программ были санитарное
просвещение и первичная профилактика;

Экспериментальные программы, в рамках которых могут апробироваться и
оцениваться новые методы и практика в области профилактики, лечения и
реабилитации. Такие программы должны планировать одно нововведение,
которое должно быть четко сформулировано, иметь конкретный результат,
который можно измерить, с помощью показателей и соответственно оценить
с точки зрения эффективности и стоимости, и сравнить с возможными
альтернативными методами. Программы могут быть локальными и
небольшого масштаба. Но результаты программ следует систематизировать
на федеральном уровне, а также распространять в другие регионы.
6
При планировании программ следует учитывать все особенности развития
общества, включая политическую ситуацию, возможности получения
иностранных или других займов, увеличение или сокращение
финансирования других бюджетных организаций ( армии, образования и
т.д.), динамику пополнения бюджета за счет налогов и др.
7
Эффективное управление программами, в частности, профилактическими
и экспериментальными, подразумевает наличие относительно
независимого исполнителя. Такой исполнитель мог бы выбираться на
основе тендера. Исполнитель не обязательно должен быть
государственной структурой. Это может быть неправительственная или
частная организация. Между исполнителем и нанимателем, которого
представляет Правительство или орган здравоохранения, должен быть
заключен официальный контракт. В контракте должны быть оговорены
цели программы, мероприятия, конечные результаты, бюджет, детальный
график реализации, механизмы оплаты и контроля, а также санкции,
которые обе стороны могут предъявить друг к другу в случае
несоблюдения контракта;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
23
8
Система здравоохранения сегодня крайне нуждается в специалистах,
хорошо подготовленных по вопросам экономики здравоохранения,
планирования, методологии оценки программ и финансового
менеджмента. На начальном этапе такую подготовку было бы
целесообразно организовать при участии международных организаций и
специалистов;
9
Следует также значительно повысить знания по вопросам здоровья и его
определяющих факторов среди представителей других, немедицинских,
организаций, с тем, чтобы обеспечить их сознательное участие в
разработке и осуществлении политики и программ здравоохранения.
10. Система мониторинга в здравоохранении должна отслеживать изменения в
системе укрепления здоровья и профилактики заболеваний ( программу и
ее восприятие, влияние на поведение, отношение и т.д.)
11
Специалисты, работающие по программам, должны быть более открыты
для контактов с их коллегами в России и в других промышленно- развитых
странах.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
24
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.2.
Проблема доступности профилактической
помощи для социально уязвимых слоёв
населения в России
Содержание
Резюме
1. Введение
2. Цель исследования
3. Допущения и ограничения
4. История вопроса
5. Влияние рыночных реформ на уровень предоставления профилактической
помощи
6. Российские структуры, специализированные на предоставлении
профилактической помощи различным слоям населения
7. Проблема сокращения социально-экономических различий в состоянии
здоровья населения: Где России заимствовать опыт?
8. Реалистичные предложения
9. Заключение
Подготовлено:
Верижниковым А.В., д.с.н., российским экспертом проекта Тасис
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
25
Проблема доступности профилактической
помощи для социально уязвимых слоёв
населения в России
Резюме
Несмотря на официальную приверженность советского руководства принципу
социальной справедливости, проблема неравного доступа к услугам
здравоохранения существовала уже в советский период. В смысле доступа к
качественной лечебной и профилактической помощи, всё советское население
делилось на три основные категории (градация по степени убывания качества
услуг здравоохранения):
1) Высшее руководство страны (пользовалось услугами так называемого «4-го
Управления» при Минздраве СССР);
2) Работники министерств и ведомств, крупных промышленных предприятий,
сотрудники ведущих научно-исследовательских центров (пользовались
услугами ведомственного здравоохранения);
3) Рядовые советские граждане (пользовались услугами районных поликлиник
по месту жительства).
От российского варианта рыночных реформ в наибольшей степени пострадало
ведомственное здравоохранение (медсанчасти крупных предприятий и
ведущих научно-исследовательских центров). Из-за финансовых затруднений
значительное
число
крупных
организаций
оказалось
неспособным
поддерживать свою «социальную мини-сферу», включая медсанчасти, на
должном уровне. В некоторых случаях, социальный комплекс крупных
предприятий был передан на баланс муниципалитетов. Система охраны
здоровья работающих в крупных структурах (министерствах и ведомствах,
крупных предприятиях, ведущих НИИ и КБ) была наиболее значимым
достижением советского периода. Речь шла о массовом – процент
трудоспособного населения, работающего в таких структурах был довольно
высок, - охвате советских граждан лечебной и профилактической помощью
достаточно высокого уровня. Сочетание таких параметров, как массовость и
качество, составляло основное отличие ведомственного здравоохранения от
элитных услуг 4-го Управления и от доступных, но низкокачественных услуг
сети районных поликлиник.
В условиях переходной экономики отступают на второй план, во-первых, сама
профилактика (в особенности профилактика неинфекционных заболеваний),
во-вторых,
предоставление
профилактической
помощи
для
менее
обеспеченных слоёв населения. Это происходит со всей неизбежностью. В
России проблема неравного доступа различных слоёв населения к лечебной и
профилактической помощи продолжает обостряться. Неравный доступ
является неизбежным следствием растущей дифференциации в доходах, не
смягчённой эффективной социальной политикой. За годы реформ не удалось
модернизировать государственный сектор и создать новую «социальную
сферу», отвечающую реалиям переходной экономики. Остатки социальной
сферы советского типа напоминают всё больше и больше «Армию Спасения»:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
26
услуги для бедных, предоставляемые на самом элементарном уровне. Что
касается бесплатных услуг здравоохранения, гарантированных Конституцией
1993 г., то они de facto представляют собой медицину для бедных со всеми
вытекающими отсюда последствиями. По определению, медицина для бедных
– это предоставление самых элементарных медицинских услуг на самом
элементарном уровне. Приоритет здесь, неизбежно, отдаётся неотложной, а не
профилактической помощи.
Проблема сокращения социально-экономических различий в здоровье
населения неотделима в России от общих бед социальной сферы. Для того,
чтобы оказывать профилактическую помощь социально уязвимым группам
населения на должном уровне необходимо создавать рабочие места,
достаточно привлекательные для молодых и образованных людей, и
инвестировать в помещения и оборудование. Другим вариантом является
оставить всё, как оно есть. Государство не складывает с себя своих
социальных обязательств, но и не создаёт никаких новых модернизированных
структур. Возникает порочный круг: малые налоговые поступления в бюджет и
завышенные ожидания общества. Что касается государства, то оно продолжает
политику раздачи социальных гарантий, не подкреплённых реальными
деньгами.
В российском социуме господствуют давно забытые в Европе и Америке идеи
«социального дарвинизма», т.е. выживания сильнейших. Предполагается, что
каждый должен опираться на свои собственные ресурсы, сколь ограничены они
бы ни были, для того, чтобы, если уж не реализовать полностью свой
«потенциал здоровья», то, по крайней мере, уберечь его от истощения.
Безусловно, людям, принадлежащим к социально уязвимым слоям населения
сделать это труднее других. Чтобы переломить тенденцию, российское
общество должно пересмотреть свои нынешние «дарвинистские» установки в
пользу идеи социального партнёрства и солидарности. Только тогда общество
сможет оказать организованное давление на государство и заставить его
навести порядок в социальной сфере.
С учётом сложившейся ситуации, на федеральном уровне можно было бы
провести ряд обследований и выявить те группы населения, которые
действительно нуждаются в помощи. На региональном и муниципальном
уровнях решению проблемы большей доступности профилактической помощи
для социально уязвимых слоёв населения могут быть посвящены отдельные
проекты. Если предложения по проекту составлены достаточно чётко, и
обещана поддержка со стороны местного руководства, то шансы найти
спонсоров (на данный момент, скорее всего, зарубежных) будут достаточно
высоки.
1. Введение
Проблеме равного доступа к лечебной и профилактической помощи (equity in
health) для всех слоёв населения посвящены многочисленные дискуссии,
проходящие в настоящее время в западноевропейских странах . Там полагают,
что эта проблема имеет этическое измерение и тесно увязана с проблемой
соблюдения прав человека. Наряду с академическими дискуссиями, проходит и
нормативное оформление шагов, которые могут предприняты для разрешения
проблемы.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
27
Так например, на заседании Экспертной комиссии при Комитете по делам
здравоохранения Совета Европы, состоявшемся в Страсбурге 11-12 октября
1999 г., был выработан набор рекомендаций по адаптации национальных
систем здравоохранения к потребностям социально уязвимых слоёв населения.
Среди прочего, прозвучал призыв разработать «комплексную политику
здравоохранения с соответствующим правовым и нормативным оформлением,
которая должна гибко реагировать на потребности лиц, принадлежащих к
социально уязвимым группам населения». Во многих странах европейского
региона сейчас проходит реформа системы здравоохранения. Комитет по
делам здравоохранения Совета Европы напомнил о том, что при проведении
реформы нельзя забывать о принципе «здоровье для всех, включая тех, чьи
жизненные обстоятельства не относятся к разряду благополучных».
Страны европейского региона, сотрудничающие с Европейским региональным
бюро ВОЗ и разделяющие принципы политики ВОЗ «Здоровье для всех в XXI
веке», не могут обойти проблему неравного доступа к лечебной и
профилактической помощи и социально-экономических различий в состоянии
здоровья людей. Как сказано в региональной версии документа «Здоровье 21»
(EUR/RC48/9, Копенгаген, 22 июля 1998 г.), «бедность является наибольшим
фактором риска для здоровья» Предполагается, что страны региона должны
учитывать вышеозначенные проблемы при разработке соответствующей
социальной политики и политики здравоохранения. Другое дело, насколько
имеющиеся ресурсы позволят успешно решать задачи в рамках темы, столь
широко обсуждаемой на международных форумах. Опять-таки неясно, в какой
степени продекларированная приверженность принципу «здоровье для всех»
может быть трансформирована в конкретные действия.
Россия, как член Совета Европы и страна, чьё географическое пространство
входит в сферу ответственности Европейского регионального бюро ВОЗ, не
может оставаться незатронутой новейшими веяньями в области охраны
здоровья населения. Вместе с тем, принимая во внимание скудность
бюджетных средств на федеральном и региональном уровнях, а также
национальную специфику трудностей переходного периода, можно
предположить, что формальная готовность России поработать над проблемой
неравенства в доступе к лечебной и профилактической помощи относится
скорее к сфере намерений, нежели практических шагов. В Российской
Федерации доступ социально уязвимых слоёв населения к лечебной и
профилактической помощи становится всё более ограниченным. При этом,
качественная профилактическая помощь доступна им ещё в меньшей степени,
чем помощь лечебная. Она начинает интерпретироваться в качестве своего
рода роскоши, недопустимой на фоне ограниченного доступа к лечебной
помощи граждан с низким уровнем доходов или их полным отсутствием.
Нехватка денежных средств в так называемой «социальной сфере» является
лишь частью проблемы. Имеет место и неэффективное их использование.
Бывает так, что ресурсы распылены между различными структурами, в чьи
функциональные обязанности входит оказание профилактической помощи
населению, в том числе, и его социально уязвимым слоям. Несмотря на
незначительный общий объём этих ресурсов, теоретически возможна
концентрация этих ресурсов на отдельных направлениях. Для этого требуется
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
28
готовность со стороны руководства этих структур строить партнёрские
отношения друг с другом и вступать в коалиции, подразумевающих
объединение ресурсов (финансовых, материальных, людских) для решения
конкретных задач. Налаживанию сотрудничества зачастую препятствует
институциональное соперничество, уходящее корнями в прошлое, невысокие
ожидания от потенциальных выгод сотрудничества, узость мышления
руководителей, и.т.д.
2. Цель исследования
Данное исследование преследует двоякую цель:
Проанализировать доступность профилактической
помощи
социально
уязвимым слоям населения в России.
1) Подготовить предложения, как повлиять на сложившуюся ситуацию,
характеризующуюся ограниченной доступностью профилактической помощи
социально уязвимым слоям населения.
3. Допущения и ограничения
В рамках данного исследования основное внимание будет уделено социальноэкономическим группам риска, т.е. тем слоям населения, чей уровень доходов
является их основным «фактором риска». В условиях переходной экономики
данные слои населения не могут себе позволить платные услуги по оказанию
лечебной или профилактической помощи. Что касается бесплатных услуг
здравоохранения, то профилактический компонент там столь слаб и
незначителен, что можно говорить лишь об «ограниченной» доступности
профилактической помощи для социально уязвимых слоёв населения.
4. История вопроса
Несмотря на официальную приверженность советского руководства принципу
социальной справедливости, проблема неравного доступа к услугам
здравоохранения существовала уже в советский период. В смысле доступа к
качественной лечебной и профилактической помощи, всё советское население
делилось на три основные категории (градация по степени убывания качества
услуг здравоохранения):
1) Высшее руководство страны (пользовалось услугами так называемого «4-го
Управления» при Минздраве СССР);
2) Работники министерств и ведомств, крупных промышленных предприятий,
сотрудники ведущих научно-исследовательских центров (пользовались
услугами ведомственного здравоохранения);
3) Рядовые советские граждане (пользовались услугами районных поликлиник
по месту жительства).
1. В рамках данного анализа первая категория, элитные услуги
здравоохранения для высших партийных и государственных чиновников,
может быть сразу вынесена за скобки. 4-е Управление абсорбировало
«сливки» советской системы здравоохранения – лучшее оборудование и
лучших специалистов. Уровень лечебной и профилактической помощи,
предоставляемой в 4-м Управлении, не шёл ни в какое сравнение ни с
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
29
уровнем услуг ведомственного здравоохранения, ни тем более уж с уровнем
сети обычных поликлиник. Вместе с тем, существовала заметная разница и
между второй и третьей категориями – ведомственным здравоохранением и
обычными поликлиниками.
2. Могущественные структуры советского времени – министерства и
ведомства, промышленные гиганты – выполняли функцию государства в
миниатюре. Вокруг каждого из них существовала своя «социальная сфера»:
больницы, поликлиники, дома отдыха и санатории, детские сады,
пионерские лагеря, спортивные сооружения, и.т.д. Работники этих структур
имели возможность покупать со скидкой путёвки для проведения летнего
отпуска.
Что касается профилактической помощи, предоставляемой в рамках
ведомственного здравоохранения, то её качество было достаточно высоко
(хотя, безусловно, уступало качеству профилактической помощи,
предоставляемой в 4-м Управлении). Скрининги (профилактические
осмотры) позволяли диагностировать на ранних стадиях многие опасные
заболевания. На рабочих местах осуществлялись мероприятия по охране
труда. В перерывах сотрудники имели возможность заниматься
производственной гимнастикой. После работы они могли воспользоваться
спортивными сооружениями (стадионами, гимнастическими залами,
бассейнами, и.т.п.), принадлежащими их ведомствам/предприятиям. Кроме
того, при многих структурах существовали так называемые профилактории.
Сотрудники, жалующиеся на усталость и переутомление, могли провести
там несколько дней, участвуя в оздоровительных мероприятиях. У
большинстве крупных организаций советского времени в штате имелись
психологи. Они проводили психологические консультации для сотрудников и
обучали их методам купирования стресса. Персонал медико-санитарных
частей серьёзных структур оплачивался несколько лучше персонала
обычных поликлиник. Кроме того, людям там работающим полагались
дополнительные льготы. Они были заинтересованы в сохранении за собой
своих рабочих мест. Это гарантировало, в определённой степени, качество
предоставляемой лечебной и профилактической помощи.
3. Хуже всего обстояли дела в обычных районных поликлиниках. Работа в
поликлиниках у медиков не считалась престижной. Люди, попавшие в
поликлиники по распределению из медвузов, стремились как можно быстрее
их покинуть и перейти на работу в стационары или структуры
ведомственного здравоохранения. Среди тех, кто оставался в работать в
районных поликлиниках преобладали люди, непреуспевшие в медицинской
карьере, или контингент предпенсионного или пенсионного возраста, для
которого проблема профессиональной реализации уже была неактуальна.
Чтобы попасть на приём к врачу в поликлинике, необходимо было
«высидеть» длинную очередь. В связи с длительным ожиданием,
атмосфера в очереди обычно была нервной и напряжённой. Это
напряжение передавалась врачу в кабинете. Коммуникация «врач-пациент»
оказывалась скомканной. В ходе приёма места для консультирования
пациента по проблемам укрепления здоровья и здорового образа жизни
практически не оставалось. Во-первых, на психику врача давил тот факт, что
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
30
остальные пациенты ждут в очереди за дверью. Во-вторых, навыки
коммуникации у самого врача чаще всего отсутствовали. Кроме того,
вообще не предполагалось, что у посетителей районной поликлиники
должно возникнуть ощущение комфорта от общения с врачом. Посетители
обычных районных поликлиник не причислялись к рангу тех, кому
полагалось в расслабленной атмосфере внимать совету врача о
правильном питании и здоровой физической активности.
Что касается обязательных профилактических осмотров советского
времени, то в районных поликлиниках они зачастую приобретали характер
очень формальной процедуры, сводившихся к сбору подписей
специалистов. В результате такого «прогона» по кабинетам, шанс выявить
серьёзные заболевания на ранней стадии был довольно невелик.
Обветшавшие интерьеры давно неремонтировавшихся помещений,
уродливые плакаты санпросвещения, длительное время ожидания приёма,
невнимательность и невысокий профессионализм персонала делали
районные поликлиники не слишком привлекательным местом для
посещения даже в том случае, когда требовалась срочная лечебная
помощь. Профилактическая же помощь, несмотря на официальные
декларации о том, что профилактика является краеугольным камнем
советского здравоохранения, на уровне районных поликлиник являла собой
предмет третьестепенной важности. В прочем, вряд ли могло обстоять
иначе в медицинских учреждениях, где и в смысле лечебной помощи
обслуживали далеко не по первому разряду.
5.
Влияние
рыночных
профилактической помощи
реформ
на
уровень
предоставления
От российского варианта рыночных реформ в наибольшей степени пострадало
ведомственное здравоохранение (медсанчасти крупных предприятий и
ведущих научно-исследовательских центров). Из-за финансовых затруднений
значительное
число
крупных
организаций
оказалось
неспособным
поддерживать свою «социальную мини-сферу», включая медсанчасти, на
должном уровне. В некоторых случаях, социальный комплекс крупных
предприятий был передан на баланс муниципалитетов.
Что касается здоровья работников, то забота о нём перестала быть
государственной политикой. Система охраны здоровья работающих в крупных
структурах (министерствах и ведомствах, крупных предприятиях, ведущих НИИ
и КБ) была наиболее значимым достижением советского периода. Речь шла о
массовом – процент трудоспособного населения, работающего в таких
структурах был довольно высок, - охвате советских граждан лечебной и
профилактической помощью достаточно высокого уровня. Сочетание таких
параметров, как массовость и качество, составляло основное отличие
ведомственного здравоохранения от элитных услуг 4-го Управления и от
доступных, но низкокачественных услуг сети районных поликлиник.
В условиях рыночных реформ российские работодатели в отношении своих
работников заняли позицию, схожую с той, которую занимали европейские
работодатели в XIX веке. Суть её сводится к тому, что не имеет смысл
инвестировать в здоровье работников. Это приводит лишь к росту расходов на
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
31
производство и удорожанию продукции. С учётом резкого преобладания на
рынке труда предложения над спросом, более рационально из числа
претендентов на рабочее место отбирать молодых и здоровых, а затем, по
мере износа рабочей силы заменять их на свежих кандидатов из резерва рынка
труда, который, на данный момент, представляется российским работодателям
практически неисчерпаемым.
Таким образом, в ходе рыночных реформ проблема неравенства в доступе к
лечебной и профилактической помощи ещё более обострилась. Услуги
бывшего 4-го Управления, переименованного в ЦКБ, перешли по наследству к
новой политической элите. Большинство же российского населения, не
способного воспользоваться услугами недавно созданных структур частного
здравоохранения, должно было найти утешение в старой системе районных
поликлиник,
финансируемой
отныне
через
систему
обязательного
медицинского страхования.
Смена вывесок не привела к существенным изменениям в деятельности
поликлиник и качестве предоставляемой ими медицинской помощи. Как и
раньше, посетители поликлиник имеют лишь формальное право на получение
определённого набора
медицинских услуг. Вместе с тем, ничто кроме
соображений этического порядка, например клятвы Гиппократа, не может
заставить врача поликлиники предоставить пациенту по-настоящему
качественную услугу. Иногда квалификации врача поликлиники попросту не
хватает, чтобы её предоставить. Если же врач достаточно квалифицирован, то
обычно он ожидает от пациента дополнительного вознаграждения (подарка),
поскольку его зарплата, как правило, не превышает 800 рублей. Пациента, не
готового раскошелиться на небольшое денежное вознаграждение или подарок,
скорее всего ждёт равнодушный приём, выслушивание вполуха его жалоб, а
затем автоматическое выписывание рецепта на лекарственный препарат по
стандартной схеме лечения, не сопровождаемое вниканием в нюансы
состояния больного.
Теоретически, каждый принадлежащий к социально уязвимым слоям населения
и имеющий страховой полис ОМС, может прийти в поликлинику, чтобы
получить консультацию на тему здорового образа жизни. Никто не откажет ему
в приёме напрямую, тем более, что схема ОМС подразумевает оплату врачу за
каждый визит пациента. Однако, внешний вид посетителя сразу подскажет
врачу, что взять с того нечего. Наиболее вероятно, что врач пробормочет
скороговоркой ритуальные фразы о рациональном питании и физической
активности, уповая на то, что плохо одетый гость в кабинете долго не
задержится. Чтобы выслушать такое, вряд ли имеет смысл высиживать
длинную очередь.
Открытие в поликлиниках специализированных «Кабинетов медицинской
профилактики» вряд ли послужит решением проблемы. Дело в том, что в
России, в отличие от других стран, профилактика считается медицинской
специальностью, причём специальностью далеко не престижной. Желающих
заполнить вакансии врача кабинета медицинской профилактики в районной
поликлинике вряд ли найдётся в избытке. Согласие поработать
«специалистом» по профилактике для медика будет равносильно признанию
своего полного собственного фиаско в профессиональной карьере.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
32
Следовательно, наиболее вероятными претендентами на должность врача
кабинета медицинской профилактики станут врачи поликлиник, уже достигшие
пенсионного возраста. Для них смысл этой деятельности будет сводиться к
дополнительному приработку к пенсии. В промежутках между вязанием
пожилые дамы будут делиться знаниями о разрушительном воздействии на
организм соли и сахара, почерпнутыми лет сорок тому назад в медицинских
вузах, с пациентами приблизительно своего же возраста, согласных на любого
собеседника, готового терпеливо слушать об их старческих недугах.
6. Российские структуры, специализированные на предоставлении
профилактической помощи различным слоям населения
Помимо поликлиник существуют ещё две структуры, специализированные на
предоставлении профилактической помощи различным слоям населения. Это
центры медицинской профилактики и центры госсанэпиднадзора. Центры
медицинской профилактики, создаваемые согласно Указу Минздрава России №
295 от 06.10.1997 г. на базе бывших домов санитарного просвещения, на
данный момент являются совершенно неустоявшейся структурой. Есть
проблемы с персоналом, аналогичные тем, с которыми сталкиваются кабинеты
медицинской профилактики. Помещения и оборудование, которыми они
располагают, по большей мере, унаследованы от домов санитарного
просвещения, включая знаменитые санпросветовские плакаты советской эпохи
на тему «никотин и лошадь» и на иные сюжеты грехопадения людей и
животных. Всё это находится в периоде полураспада. Ремонт помещений,
установка современного компьютерного оборудования, а также качественный
дизайн и полиграфия материалов по гигиеническому воспитанию пока
находится за пределами возможностей местных бюджетов. Для социально
уязвимых слоёв населения центры медицинской профилактики в их нынешнем
виде могут предстать лишь зеркальным отражением их собственной бедности.
А о пагубности внутримышечных инъекций никотина для здоровья лошади они
были вероятно осведомлены и раньше.
С центрами госсанэпиднадзора дело обстоит иначе. Они являются
структурными подразделениями могущественной федеральной службы.
Исторически служба госсанэпиднадзора создавалась для борьбы с
инфекционными заболеваниями. На сегодняшний день предметом её основной
заботы является борьба со вспышками тех заболеваний, которые ранее
находились под контролем. Укрепление здоровья населения и профилактика
неинфекционных заболеваний пока находится на периферии функциональных
обязанностей госсанэпиднадзора. Служба госсанэпиднадзора работает над
обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия всего населения
в целом. Поэтому выделить среди множества мероприятий, проводимых её, те
которые предназначены именно для социально уязвимых слоёв населения,
довольно трудно, если не считать дезинфекцию и дезинсекцию в местах,
предназначенных для ночлега лиц без определённого места жительства.
Призывы Совета Европы «гибко реагировать на потребности лиц,
принадлежащим к социально уязвимым слоям населения», видимо,
предполагают нечто большое, нежели чем оперативную поимку проворных
паразитов в местах наибольшего оволосения.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
33
В условиях переходной экономики отступают на второй план, во-первых, сама
профилактика (в особенности профилактика неинфекционных заболеваний),
во-вторых,
предоставление
профилактической
помощи
для
менее
обеспеченных слоёв населения. Это происходит со всей неизбежностью. Так
например, в деятельности Государственного научно-исследовательского
центра профилактической медицины Минздрава России лечебный компонент
уже явно преобладает над профилактическим, а предоставление платных услуг
над предоставлением бесплатных. Немногочисленные чисто профилактические
услуги, как например, программа по контролю над весом или программа по
лечению от табачной зависимости доступны только тем людям, чья
платёжеспособность позволяет их причислить к так называемому «российскому
среднему классу», хотя последний является пока скорее социологической
гипотезой, нежели реальностью имеющей твёрдые очертания.
7. Проблема сокращения социально-экономических различий в состоянии
здоровья населения: Где России заимствовать опыт?
В большинстве западных стран вмешательства по сокращению социальноэкономических различий в состоянии здоровья населения (socio-economic
health differences) напрямую или косвенно финансируются государством. Даже
если
эти
вмешательства
осуществляются
неправительственными
организациями, то чаще всего это происходит на бюджетные деньги. НГО
получают на конкурсной основе гранты из бюджетов министерств
здравоохранения или социальной защиты. Например, большинство
голландских НГО половину средств, из которых формируются их бюджеты,
получает централизовано от министерства здравоохранения Нидерландов, а
другую половину – через тендер, организованный тем же самым
министерством.
Чтобы осуществлять вмешательства по сокращению социально-экономических
различий в состоянии здоровья населения на должном уровне, необходим
определённый объём затрат, сколь скромным он бы ни казался на первый
взгляд. Нужно провести оценку нужд социально уязвимых слоёв населения,
заплатить интервьюерам и обработчикам результатов обследования,
распространить материалы по гигиеническому воспитанию, отпечатанные на
хорошем полиграфическом уровне, грамотно составить отчётность, и.т.д.
Правительства западных странах располагают средствами – справедливости
ради нужно отметить, что они появились не раньше середины шестидесятых
годов, когда были достигнуты устойчивый экономический рост и, как следствие,
благосостояние для большинства населения – для решения вышеозначенных
задач и готовы их выделять на определённых условиях (тендер для
неправительственных организаций). В западных странах не составляет
больших проблем отобрать подходящих кандидатов для работы в
государственных
структурах
или
неправительственных
организациях,
занимающихся проблемой сокращения социально-экономических различий в
здоровье населения. Там эти рабочие места считаются достаточно
привлекательными для квалифицированного персонала, хотя зарплаты в НГО и
госструктурах, безусловно, могут уступать зарплатам в частном секторе.
В России в ходе рыночных реформ существующая, в принципе, везде разница
между зарплатами в государственном и частном секторах выросла до
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
34
невероятных пропорций. Уровень зарплат в государственном и частном
секторах отличается в десятки и сотни раз. Люди, обладающие должными
амбициями и квалификациями, стремятся покинуть госсектор любой ценой. Тот,
кто остаётся, делает этот выбор либо в силу возраста, либо нехватки
востребованных квалификаций. Дополнительной мотивацией остаться может
послужить желание капитализировать на неформальных выплатах, весьма
обильных в гибридных формах государственно-частных образований.
Российские НГО столь слабы потому, что у государства нет средств, а частных
инвесторов желания их финансировать. Что касается российских филиалов
международных неправительственных организаций, то работа в них
рассматривается российскими гражданами как один из способов получения
относительно высоких (по сравнению со средними по стране) заработков, а не
как служение определённому идеалу.
Проблема сокращения социально-экономических различий в здоровье
населения неотделима в России от общих бед социальной сферы. Для того,
чтобы оказывать профилактическую помощь социально уязвимым группам
населения на должном уровне необходимо создавать рабочие места,
достаточно привлекательные для молодых и образованных людей, и
инвестировать в помещения и оборудование. Другим вариантом является
оставить всё, как оно есть. Государство не складывает с себя своих
социальных обязательств, но и не создаёт никаких новых модернизированных
структур. А в старых, даже если произойдёт смена вывески «дома санитарного
просвещения» на «центр медицинской профилактики», милые старушки будут
по-прежнему гонять чаи, время от времени смахивая пыль с плакатов,
запечатлевшихся в памяти каждого бывшего советского гражданина в виде
детских кошмаров.
Чтобы реформировать государственный сектор в России, необходимо
организованное давление со стороны общества. Оно в данный момент
отсутствует. Среди причин фигурирует столкновение двух ценностных
ориентаций. С одной стороны, есть широко распространённое убеждение,
унаследованное от прежней эпохи и кодифицированное в виде
конституционных гарантий новой России (Конституция 1993 г.). Согласно этому
убеждению, все услуги здравоохранения (лечебная и профилактическая
помощь) должны предоставляться бесплатно. С другой стороны, бытует
мнение, подтверждаемое ежедневным жизненным опытом (tacit knowledge), что
более или менее качественную медицинскую помощь можно получить только в
обмен на неформальные выплаты. Эта «бытовая мудрость» формализована в
виде изречения «Лечиться даром – даром лечиться». Последняя служит в
качество одного из оправданий массового уклонения от уплаты налогов.
Граждане задаются вопросом: «Если мы уже выложили свои деньги за
теоретически бесплатные услуги, то почему государство стремится взять с нас
ту же сумму ещё раз, на сей раз в виде налогов?»
Возникает порочный круг: малые налоговые поступления в бюджет и
завышенные ожидания общества. Что касается государства, то оно продолжает
политику раздачи социальных гарантий, не подкреплённых реальными
деньгами. Как блины пекутся новые социальные программы, включая
профилактические. Хотя заранее известно, что финансироваться они будут
лишь на энное количество процентов. Причём, чаще всего это n выражается в
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
35
однозначных цифрах. Критиковать такие программы с точки зрения
финансового реализма – примерно то же самое, что критиковать произведение,
относящееся к жанру научной фантастики, с позиции, ставящей под сомнение
правдоподобность описанных в нём событий.
Для решения проблемы сокращения социально-экономических различий в
состоянии здоровья населения, в сложившихся условиях, России имеет смысл
обратиться не к опыту западных стран, а к опыту новых индустриальных
государств, таких как Бразилия, Индия, Пакистан, Нигерия, Индонезия. Это
страны чей размер населения, уровень экономического развития, большое
число людей, живущих за чертой бедности, популистское давление на
политическую элиту, коррумпированный и неэффективный госсектор делают их
сопоставимыми с Россией. В таком случае можно будет говорить о большей
применимости опыта к российским условиям, если опыт в этом конкретном
направлении у данной группы стран вообще имеется.
8. Реалистичные предложения
1) С учётом сложившейся ситуации, на федеральном уровне можно было бы
провести ряд обследований и выявить те группы населения, которые
действительно нуждаются в помощи. Дело в том, что, согласно
официальной статистике, примерно треть россиян (около 50 млн. чел.)
проживает за чертой бедности. Данная статистика учитывает официально
декларируемые доходы. Принимая во внимание объём теневой экономики,
можно усомниться в точности вышеприведённой цифры. Вместе с тем, при
проведении подобного рода обследований возникнут вполне предсказуемые
сложности: население будет воспринимать их очень насторожено,
предполагая, что за всем этим стоят налоговые органы. Даже в том случае,
если в ходе обследований будут получены валидные результаты, возникнет
проблема, как ими распорядиться.
Знание о том, что определённые слои населения нуждаются в
дополнительной помощи – в данной случае профилактической, - не
предполагает автоматического выделения дополнительного объёма
финансирования. В конечном счёте, всё замыкается на проведение
реальных институциональных реформ в секторе здравоохранения и
налаживание реального межсекторального сотрудничества, которое
предполагает, в первую очередь, осознанное и добровольное объединение
ресурсов различных секторов для решения конкретных задач.
Институциональные реформы не станут реальностью, пока не будет решена
проблема бюджетной дисциплины в бюджетах всех уровней, и, прежде
всего, в бюджете федеральном. Смысл этой дисциплины состоит в том, что
планировать расходы нужно исходя из реальных цифр бюджетных
поступлений. Лучше профинансировать малую целевую профилактическую
программу, предназначенную для социально уязвимых слоёв населения, на
сто процентов, чем большую – на пять или на семь.
2) На региональном и муниципальном уровнях решению проблемы большей
доступности профилактической помощи для социально уязвимых слоёв
населения могут быть посвящены отдельные проекты. Если предложения
по проекту составлены достаточно чётко, и обещана поддержка со стороны
местного руководства, то шансы найти спонсоров (на данный момент,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
36
скорее всего, зарубежных) будут достаточно высоки. В случае выделения
финансирования на конкретный проект, мэр или губернатор заслужит
репутацию очень прогрессивного руководителя, который находится в курсе
новейших тенденций в области социальной политики и политики
здравоохранения. Из сообщений местных СМИ население города (области)
узнает, что у них происходит что-то новое и важное. Специалисты из плохо
финансируемых
государственных
структур
ненадолго
вздохнут
посвободнее, перед тем как вновь затянуть пояса с окончанием проекта. В
любом случае, это лучше, чем ничего. Короткая жизнь искусственно
выращенных
бабочек
более
привлекательна,
чем
коматозное
существование червей в естественном биоценозе. Иной сценарий возможен
только в том случае, если здоровье населения войдёт в политическую
повестку дня территорий, а местные финансовые и промышленные круги
сочтут нужным и важным подобные проекты финансировать. В конце
шестидесятых годов сочетание этих двух факторов позволило запустить так
называемый «Северо-Карельский проект» (провинция Северная Карелия,
Финляндия) по сокращению заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний в не слишком богатом регионе. Проект оказался
успешным и перерос рамки региона. Следовать ли российским территориям
этому примеру – решать им самим.
9. Заключение
В России проблема неравного доступа различных слоёв населения к лечебной
и профилактической помощи продолжает обостряться. Неравный доступ
является неизбежным следствием растущей дифференциации в доходах, не
смягчённой эффективной социальной политикой. За годы реформ не удалось
модернизировать государственный сектор и создать новую «социальную
сферу», отвечающую реалиям переходной экономики. Остатки социальной
сферы советского типа напоминают всё больше и больше «Армию Спасения»:
услуги для бедных, предоставляемые на самом элементарном уровне. Что
касается бесплатных услуг здравоохранения, гарантированных Конституцией
1993 г., то они de facto представляют собой медицину для бедных со всеми
вытекающими отсюда последствиями.
По определению, медицина для бедных – это предоставление самых
элементарных медицинских услуг на самом элементарном уровне. Приоритет
здесь, неизбежно, отдаётся неотложной, а не профилактической помощи. Что
касается укрепления здоровья и профилактики заболеваний, какие бы
обещания не давались на сей счёт, этим услугам всё равно будет отведён
самый тёмный угол в покосившемся здании медицины для бедных.
Специалисты ведущих российских научно-исследовательских институтов,
занимающихся вопросами укрепления здоровья и профилактики заболеваний,
могут делать громкие заявления и готовить алармисткие документы о здоровье
нации, чтобы привлечь внимание к своей сфере. Однако, основной смысл этой
риторики состоит в поисках новых спонсоров, преимущественно зарубежных, в
условиях, когда государство прекратило адекватное финансирование этих
некогда могущественных структур. Предоставлением же профилактической
помощи наиболее обездоленным слоям российского населения (например,
организацией скринингов для бездомных) эпизодически занимаются такие
международные организации, как например, «Врачи мира».
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
37
Согласно определению ВОЗ, равный доступ к лечебной и профилактической
помощи означает, что «в идеальном варианте, каждый должен иметь равную с
другими возможность полностью реализовать свой потенциал здоровья, а на
более прагматическом уровне – никому не должно чиниться никаких
препятствий в реализации этого потенциала». Идея полной реализации
потенциала здоровья неразрывно связана с понятием качества жизни.
Качество жизни не может быть локализовано в определённых слоях или
группах населения. Оно является характеристикой общества в целом. Страны,
которые пытаются сократить социально-экономические различия в здоровье
населения, делают это наряду с другими усилиями по достижению высокого
качества жизни для всех граждан страны.
В современной России качество жизни (как характеристика общества, а не как
благосостояние отдельной семьи) не является первоочередной заботой,
поскольку эта жизнь слишком нестабильна и непредсказуема, чтобы заботиться
о её качестве на уровне общества. В российском социуме господствуют давно
забытые в Европе и Америке идеи «социального дарвинизма», т.е. выживания
сильнейших. Предполагается, что каждый должен опираться на свои
собственные ресурсы, сколь ограничены они бы ни были, для того, чтобы, если
уж не реализовать полностью свой «потенциал здоровья», то, по крайней мере,
уберечь его от истощения. Безусловно, людям, принадлежащим к социально
уязвимым слоям населения сделать это труднее других.
Чтобы переломить тенденцию, российское общество должно пересмотреть
свои нынешние «дарвинистские» установки в пользу идеи социального
партнёрства и солидарности. Только тогда общество сможет оказать
организованное давление на государство и заставить его навести порядок в
социальной сфере. Без таких подвижек на макроуровне, попытка решать
проблему большей доступности профилактической помощи для социально
уязвимых слоёв населения как отдельную задачу в рамках буксующей
реформы здравоохранения будет обречена на неудачу.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
38
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.3.
Оценка возможностей учреждений на
региональном и муниципальном уровнях
Содержание
Введение
Теоретические предпосылки исследования
Пути достижения результатов
Результаты
4.1. Ресурсы
4.1.1. Финансовые ресурсы
4.1.2. Кадровые ресурсы
4.1.3. Политические ресурсы
4.2. Рейтинги репутации
4.3. Позиция в сети
5.
Заключение
6.
Рекомендации
7.
Литература
1.
2.
3.
4.
Материал подготовлен:
Е. Ткаченко, российский эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
39
Оценка возможностей учреждений на
региональном и муниципальном уровнях
Краткое содержание
В этом отчете представлены результаты оценки возможностей учреждений в
Вологодской области и г. Электросталь.
Возможности учреждения определяются в этом исследовании как потенциал
организации планировать, разрабатывать, организовывать и осуществлять
мероприятия в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний. На
основе анализа научной литературы возможности учреждения измерялись при
помощи следующих индикаторов: финансовые, кадровые и политические
ресурсы, которыми располагают организации; рейтинги репутации организации
среди других организаций; позиция организации в рамках системы укрепления
здоровья и профилактики заболеваний. По этим переменным оценивалось 27
организаций в Вологодской области и 15 организаций в г. Электросталь.
В исследовании сделан вывод о том, что в настоящее время и на
региональном, и на муниципальном уровнях существует значительное число
учреждений и организаций, которые обладают существенными кадровыми и
относительно достаточными финансовыми ресурсами. Этот момент следует
учитывать при планировании, разработке и осуществлении программ по охране
здоровья. Необходимость создавать новые учреждения, хозяйственные
мощности или центры возникает крайне редко. Следует использовать
возможности имеющиеся у учреждений.
Организациям следует мобилизовать свои финансовые ресурсы. Организации
должны не ждать до тех пор, пока неправительственные источники станут
доступными для них, а активно искать всевозможные источники
финансирования.
Рейтинги репутации организаций оказались относительно высокими, хотя они и
варьируются у различных организаций. Так же колеблется и число партнеров и
позиция самих организаций. Центральное место в сети организаций,
занимающихся УЗ и ПЗ по результатам этого исследования занимают
областное управление здравоохранением Вологодской области и городской
отдел здравоохранения г. Электросталь. Организациям с низким рейтингом
репутации требуется стать более открытыми для контактов с другими
организациями и делиться информацией об имеющихся кадровых, технических
и финансовых ресурсах, чтобы тем самым обеспечить себе место в
деятельности по укреплению здоровья. Организациям с небольшим числом
партнеров нужно активнее участвовать в планировании, разработке, выборе
приоритетов и оценке программ по охране здоровья.
1. Введение
В отчете представлены результаты исследования, которое было проведено в
Вологодской области и в г. Электросталь. Цель исследования состояла в том,
чтобы оценить в России на региональном и муниципальном уровнях
возможности учреждений. В соответствии с основной целью Проекта –
соединить лечебную и профилактическую медицинскую помощь и предложить
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
40
систему, которая сфокусирована на укрепление здоровья и профилактике
заболеваний, исследование сосредоточилось на тех возможностях, которые
считаются необходимыми для эффективной разработки и управления
мероприятиями по укреплению здоровья и профилактике заболеваний в
рамках областных и муниципальных учреждений.
Отчет был подготовлен в период февраля – мая 2000 г. он основании
результатов исследований в двух пилотных регионах Проекта – в Вологодской
области и г. Электросталь.
2. Теоретические предпосылки исследования
В этом исследовании под возможности учреждения понимаются потенциал
организации планировать, разрабатывать, организовывать и осуществлять
мероприятия в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
«Эти возможности включают политические, финансовые и управленческие
ресурсы» (WHO, 1996), которые существуют в настоящее время на уровне
учреждения и могут быть усовершенствованы в целях повышения
эффективными мероприятий по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний.
В исследовании возможности учреждения измерялись следующими
переменными:
 Ресурсы, доступные для организации
 Рейтинг репутации организации среди других организаций
 Позиция организации в рамках системы укрепления здоровья и
профилактики заболеваний
Эти переменные были выбраны на основании ряда теоретических
предложений, разработанных в научной литературе. Важность количества
видов ресурсов, которые организации могут мобилизовать для воздействия на
исходы определенного рода мероприятий, вытекает из литературы по анализу
заинтересованных организаций (stakeholder analysis) (Mitroff, 1993; Gamman,
1991; Crosby, 1997). Это подразумевает, что только те организации имеют
«возможность прямо влиять на организационные или политические
результаты», кто располагает «реальными и мобилизуемыми ресурсами»
(Crosby, 1997, p. 265). В исследовании измерялось три вида ресурсов:
 Финансовые ресурсы измерялись годовым бюджетом и числом
ресурсов финансирования, которые доступны для организации
 Кадровые ресурсы измерялись численностью персонала в
организации и сведениями об их образовании
 Политические ресурсы измерялись уровнем властных полномочий,
которыми располагали действующие субъекты в силу постановлений,
инструкций и пр., которые от них исходили
Изучение рейтинга репутации и позиции организации основывается на
литературе по анализу заинтересованных организаций (stakeholder analysis) и
исследованиям политических организационных сетей (Smith 1993; Rhodes 1997;
Borzel 1998). Репутация действующих субъектов измеряется важностью
организации с точки зрения других организаций. Эти организации считались
важными в зависимости от их властных полномочий и, соответственно,
обладания возможностями влиять на исходы отдельных мероприятий. Однако,
наличие ресурсов и высокий рейтинг организации не являются единственными
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
41
факторами, которые определяют властные полномочия и возможности
действующего субъекта. Важно также и то, как организация использует
имеющиеся ресурсы и свой высокий рейтинг во время взаимодействия с
другими организациями. Теория межорганизационных взаимодействий (Rhodes
1997, p. 36) утверждает, что «любая организация ресурсно зависит от других
организаций. Для того, чтобы достичь своих целей, организации должны
обмениваться ресурсами». Обмен ресурсами дает в результате модель
взаимодействий и взаимоотношений между организациями и определяется
позицией действующего субъекта в рамках системной организации субъектов.
Организации, у которых имеется доступ к большему числу партнеров и которые
занимают более центральную позицию в системной организации субъектов,
располагают большей способностью влиять на процессы разработки политики
и принятия решений.
3. Пути достижения результатов
Для достижения цели исследования применялось два метода – анализ
документов и опрос. Опрос проводился в двух формах: прямое интервью и
анкетирование (анкеты заполняли сами респонденты). Опрос проводился в
Вологодской области и в г. Электросталь в апреле и мае 2000 г.
Для выявления ключевых организаций в сфере укрепления здоровья и
профилактики заболеваний были просмотрены и проанализированы
следующие документы:
1. Отчет Проекта ТАСИС «Система профилактических мер и
здоровье населения России» по разработке и осуществлению
региональных программ по охране здоровья в Вологодской области,
подготовленный в октябре 1999 г.
2. Ежемесячные отчеты о мероприятиях Проекта в Вологодской
области и г. Элек
тросталь
3. Промежуточные отчеты Проекта о ходе работ за сентябрь 1998 –
февраль 2000 гг.
4. Протоколы совещаний межсекторальных комитетов и рабочих
групп в Вологодской области и г. Электросталь
5. Протоколы совещаний и отчеты по разработке региональной
политики укрепления здоровья и профилактики заболеваний в
Вологодской области
В Вологодской области возможности учреждения оценивались по 27
организациям. В городе Электросталь – по 15 организациям. Список
обследованных организаций по Вологодской области и г. Электросталь
представлен в Дополнении 1 третьего тома Заключительного отчета по
Проекту.
От каждой организации опрашивалось по одному представителю. В
большинстве случаев это были либо руководитель, либо заместитель
руководителя организации.
Для определения позиции организации в рамках системной организации
действующих субъектов и ее рейтинга анкета, которая включала специально
разработанные вопросы с вариантами ответов и открытые вопросы,
предлагалась для заполнения представитялям организаций (см. Дополнение 2).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
42
Результаты исследования в г. Электросталь основывались, в основном, на
данных анкетного опроса. По городским организациям было распространено 17
анкет. Возврат составил 15 анкет (88 %).
3.1. Ресурсы
3.1.1. Финансовые ресурсы
В Вологодской области годовой бюджет организаций колеблется от 100 000
руб. (Центр медицинской профилактики) до 340 000 000 руб. (Фонд
обязательного медицинского страхования) при среднем значении 31 764 289
руб. в год. Данные по финансовым ресурсам были доступны за 1999 и 2000 гг.
по 14 организациям (52 %). Большинство респондентов сообщило, что в 1999 и
2000 гг. финансирование, по сравнению с предыдущими годами, значительно
улучшилось.
Количество финансовых ресурсов колеблется от 1 до 3. При этом у 40,7 %
организаций 1 источник финансирования, у 29,6 % – 2 и у 235,9 % – 3
источника. Все обследованные организации финансировались из областного
бюджета, 7 организаций (25,9 %) получают денежные средства с федерального
уровня, 11 организаций (40,7 %) получают денежные средства от коммерческой
деятельности и 2 организации (7,4 %) получают финансовую поддержку из
таких неправительственных и некоммерческих источников как международные
организации и благотворительные организации.
В г. Электросталь информация о годовом бюджете организаций была получена
от 33 % привлеченных к исследованию организаций. В 1999 г. бюджет
организаций колебался от 85 000 руб. (городской отдел здравоохранения) до 80
000 000 руб. (городские медицинские учреждения). Информация о ресурсах
финансирования была получена от 93 % организаций. Из них 47 % получали
денежные средства из 1 источника, 33 % – из 2 источников и 20 % из 3
источников финансирования. В большинстве случаев (85,7 %), когда
организации имели только один источник финансирования, им являлся
городской бюджет. В одном случае это было обязательное медицинское
страхование. В трех из пяти случаев, когда организации имели два источника
финансирования, ими являлись городской бюджет и обязательное
медицинское страхование. В остальных двух случаях первым источником был
городской бюджет, а вторым источником – взносы предприятий и финансовая
поддержка спонсоров. В обоих случаях, когда организации имели три источника
финансирования, ими были городской бюджет, обязательное медицинское
страхование и добровольное медицинское страхование.
Органы управления здравоохранением и в Вологодской области, и в г.
Электросталь имеют один источник финансирования – соответственно
областной и городской бюджеты.
Данные по субсидированию и финансовым источникам по всем организациям
представлены в Таблицах 1 и 2 Дополнения 3.
3.1.2. Кадровые ресурсы
В Вологодской области организации различаются по численности работающего
по найму персонала. Наибольшее число работников было указано
Госкомстатом (305 человек), областной наркологической больницей (300
человек), институтом развития образования (250 человек) и областной
туберкулезной больницей (210 человек). В некоторых организациях было
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
43
относительно небольшое число работников, занятых полный рабочий день, но
преобладали работники, нанятые на неполный рабочий день (например, в
Комиссии по лицензированию 7 человек работали полный рабочий день, а 90
человек были работники с неполным рабочим днем (привлекаемые эксперты)).
Наименьшая численность персонала указывалась со стороны областных
органов управления, хотя численность и варьируется. Например, областной
департамент образования располагает персоналом в 4 раза большим, чем
областной департамент по информации и телерадиовещанию и областной
комитет по физкультуре и спорту. Областной финансовый департамент имеет
работников в 3,5 раза больше, чем департамент образования и в 13,5 раз
больше, чем областной департамент по информации и телерадиовещанию и
областной комитет по физкультуре и спорту. Это объясняется функциями и
масштабами деятельности организаций. Численность персонала областного
Управления здравоохранения составляет 34 человека.
Уровень образования персонала в большинстве организаций был высоким.
Число работников с дипломом о высшем образовании колебалось от 12 %
(областная наркологический диспансер) до 100 % (Комиссия по
лицензированию; областное Управление образования; областное Управление
здравоохранения и областной комитет по делам молодежи). Средняя доля
работников с высшим образованием во всех организациях составила 57 %.
Остальные работники имели дипломы о среднем специальном образовании.
Очень малая доля людей не имели дипломов о специальном образовании. В
некоторых организациях работали специалисты, которые имели два высших
образования (областной комитет по делам молодежи; планово-финансовый
отдел областного Управления здравоохранения; фонд обязательного
медицинского страхования).
В г. Электросталь число работников колебалось от 3 человек (городской отдел
по физкультуре и спорту) до 1 870 человек (городское медицинское
учреждение). Городской отдел образования сообщил о том, что в его штате
занято 2 500 человек. Очевидно, что в это число включены как работники
самого аппарата Отдела, так и подчиненных ему городских учреждений. В силу
того, что эти данные включают сведения сразу по нескольким организациям,
они были исключены из анализа. Средняя доля работников с дипломом о
высшем образовании в г. Электросталь составила 54 % (колебания от 23 % в
городском медицинском учреждении до 100 % в городском отделе
здравоохранения).
Данные о численности персонала и его уровне образования представлены в
Таблицах 3 и 4 Дополнения 4.
3.1.3. Политические ресурсы
В Вологодской области из 28 организаций шесть были отнесены к тем, которые
владеют политическими ресурсами. Они включали те организации, которые
выпускали какие-либо разрешения, постановления, указания и т.п. и чья
высокая репутация была связана со степенью властных полномочий, которыми
они располагали. К этим организациям были отнесены Законодательное
Собрание, администрация Губернатора, областное финансовое Управление,
областное Управление здравоохранения, Госсанэпиднадзор и Комиссия по
лицензированию. Роль и властные полномочия большинства областных
органов управления (департамент образования, комитет по делам молодежи,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
44
департамент культуры и искусства, комитет по физкультуре и спорту) были
признаны важными для осуществления конкретных мероприятий в области
укрепления здоровья – организация концертов, выставок, выступлений,
соревнований и пр. Управление здравоохранением исполняет свои властные
полномочия по средствам разрешений на ведение различной медицинской
деятельности как при помощи предписаний, так и указаний по реализации
предписаний.
В г. Электросталь политическими ресурсами владеют Госсанэпиднадзор,
городской финансовый отдел, городские отделы здравоохранения,
образования, культуры и спорта.
3.2. Рейтинги репутации
Для определения рейтингов организаций все учреждения попросили
проранжировать по важности самих себя и другие организации с точки зрения
участия в разработке и осуществлении программ по охране здоровья. Были
предложены четыре степени важности: «очень важная», «важная», «не очень
важная» и «не играет никакой роли». Для анализа проведена квантификация
рангов соответственно между «3» и «0».
В Вологодской области ранги репутации ранжировались между 1,00 и 2,85.
Рейтинг каждой организации рассчитывался суммированием всех оценок,
выставленных респондентами организации и последующим делением на число
ответов. Три организации получили наивысший рейтинг репутации – областное
Управление здравоохранения (2,85), областной финансовый департамент
(2,81) и Госкомстат (2,78). Самый низкий рейтинг получили врачебнофизкультурный диспансер (1,00), Комиссия по лицензированию (1,57) и
областной департамент культуры (1,83). Средний рейтинг организаций
составил 2,32, что располагается между «важная» и «очень важная».
Некоторые организации не получили никакой оценки относительно своей
репутации. Это произошло в случаях, когда организация не контактировала с
учреждением респондентов и/или ее функции не были известны респонденту.
Наибольшее число таких случаев было выявлено в отношении областной
ассоциации терапевтов, станции переливания крови и областной
туберкулезный диспансер.
В г. Электросталь рейтинг репутации располагался между 1,33 и 3,00.
Организациями с самым высоким рейтингом репутацией оказались городской
финансовый отдел (3,00), городской отдел здравоохранения (2,80) и детская
поликлиника № 1 (2,80). Три организации с самым низким рейтингом репутации
– городской отдел культуры (1,33), городской отдел спорта (1,50) и медсанчасть
(1,83). Как и в Вологодской области, средний рейтинг организаций был
достаточно высоким – 2,44, что располагается между «важная» и «очень
важная».
Эти данные по всем организациям Вологодской области и г. Электросталь
представлены в Таблицах 5 и 6 Дополнения 5.
3.3. Позиция в сети
Позиция организаций в сети действующих субъектов определялась при помощи
расчета плотности сети, которую формирует действующий субъект с другими
организациями. Растет проводился делением числа контактов, которые
организация имела во время разработки и осуществления программ по охране
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
45
здоровья на максимальное число контактов, которые организация могла бы
иметь. Последнее число вычислялось как n(n-1), где n – число организаций в
сети. Число партнеров и плотность измерялись только в пределах организаций,
которые были отобраны для исследования.
В Вологодской области наивысшая плотность была выявлена для областного
Управления здравоохранением, центра борьбы со СПИДом и областного
департамента образования. Это центральные организации среди действующих
субъектов сети. Организациями с самой низкой плотностью оказались
Госкомстат, станция переливания крови и областная туберкулезный диспансер.
Средняя плотность по всей сети составила 0,028.
В г. Электросталь наибольшее число партнеров и соответственно плотность
было выявлено у городского отдела здравоохранения (0,12). Городской отдел
здравоохранения сообщил, что во время разработки и осуществления
программ по охране здоровья контактировал с 12 организациями. Со своей
стороны, 13 организаций указали на городской отдел здравоохранения как на
своего партнера во время работы над программами. Две другие организации с
относительно высокой плотностью – центр медицинской профилактики (0,86) и
центральная городская больница (0,076). Наименьшее число контактов и
отсюда самая низкая плотность были выявлены у городского финансового
отдела (0,019). Только две организации были названы городским финансовым
отделом своими партнерами. Две другие организации с низкой плотностью –
фонд медицинского страхования (0,029) и городской отдел физкультуры и
спорта (0,029).
Сравнение центральности и рейтингов репутации действующих субъектов
показывает, что в Вологодской области и г. Электросталь существуют
организации, которые, хотя и обладают высоким рейтингом репутации, в
настоящее время находятся на периферии сети действующих субъектов.
Такими организациями являются Госкомстат в Вологодской области, а также
городской финансовый отдел и фонд медицинского страхования г.
Электросталь.
Плотность и число партнеров по всем обследованным организациям в
Вологодской области и г. Электросталь представлены в Таблицах 7 и 8
Дополнения 6.
4. Заключение
Настоящее исследование оценивало возможности учреждений в России по 27
организациям на региональном и 15 организациям на муниципальном уровнях.
Возможности учреждений оценивались в понятиях финансовых, кадровых и
политических ресурсов, доступных для организаций; рейтинга репутации
организаций; позиции организации в системной сети укрепления здоровья и
профилактики заболеваний.
Исследование показало, что в настоящее время имеется большое число
учреждений и организаций, которые потенциально могут быть эффективными в
развитии мер по укреплению здоровья и профилактике заболеваний как на
региональном, так и на муниципальном уровнях. Учреждения обладают
достаточными кадровыми ресурсами с высоким уровнем образования.
Финансовые ресурсы, хотя и различаются в зависимости от организации, могут
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
46
интерпретироваться как достаточные в условиях сегодняшнего состояния
российской экономики и методов сбора государственных доходов. Следует
отметить и тот факт, что на региональном уровне опрашиваемые крайне редко
жаловались на нехватку финансовых ресурсов, которые были доступны
организациям в 1999 и 2000 гг. Это можно объяснить стабильным развитием
областной экономики в Вологодской области за период конец 1999 – 2000 гг., а
также федеральной поддержкой за счет увеличения государственных доходов в
связи с высокими мировыми ценами на нефть.
Оценка знаний и умений персонала, имеющего отношение к укреплению
здоровья и профилактике заболеваний не входило в задачи исследования.
Однако, исследования, проведенные ранее в рамках Проекта, показали, что
плвышение знаний и умений специалистов в области УЗ и ПЗ необходимо.
Важная работа в этом направлении была проведена Проектом, начиная с 1997
г. Большинство респондентов в Вологде и г. Электросталь согласны в том, что
за время работы Проекта ТАСИС «Система профилактических мер и здоровье
населения России» возможности каждой организации внести вклад в развитие
укрепления здоровья и профилактики заболеваний возросли весьма
значительно. Это отмечали и немедицинские организации.
Эти выводы получили подтверждение и в ходе оценивания возможностей
учреждений в зависимости от позиции организации в пределах системной сети
действующих субъектов. Позиция таких действующих субъектов как областной
комитет по делам молодежи, областной департамент образования, областной
департамент культуры и областной комитет физкультуры и спорта, начиная с
1998 г., стали занимать более центральное место. В результате их взгляды и
накопленный практический опыт стали в большей мере приниматься во
внимание при разработке и осуществлении мероприятий в области укрепления
здоровья и профилактики заболеваний по сравнению с предыдущим периодом
их деятельности.
В силу того, что некоторые организации имеют более высокий рейтинг
репутации по сравнению с другими организациями, развитие возможностей у
тех из них, кто более влиятелен, является исключительно важной задачей.
Такие организации как областное управление здравоохранением, областное
Законодательное Собрание занимают центральное место и имеют высокую
репутацию. Такие организации, как городской финансовый отдел или
Госкомстат в Вологодской области, хотя и признаются влиятельными, не
располагают достаточными возможностями или не проявляют желания
принимать участие во всем процессе разработки и осуществления политики
здравоохранения и программ по охране здоровья на уровне области. Их роль
обычно ограничивается отдельным этапом (например, принятие программы и
финансирования или формальный сбор статистических данных). В результате
их отношения с другими организациями требуют развития путем перемещения
их в центральную позицию на различных этапах разработки и осуществления
программ.
5. Рекомендации
1. При планировании, разработке и осуществлении программ по
охране здоровья на региональном и муниципальном уровнях следует
помнить, что в настоящее время имеется большое число организаций,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
47
которые уже существуют и действуют, используя достаточные
кадровые, технические и финансовые ресурсы. Редко существует
необходимость создавать новые учреждения, услуги или центры.
2. В 1999 г. и особенно в 2000 г. финансовые ресурсы большинства
организаций оценивались как достаточные. Поэтому, для обеспечения
деятельности учреждений финансовые ресурсы следует
поддерживать, по крайней мере, на существующем уровне.
3. Только небольшая доля организаций использует различные
источники финансирования. Неправительственные источники
(неправительственные организации, благотворительные организации,
спонсорская поддержка и коммерческая деятельность) являются
важными источниками финансирования. Однако, организациям
необходимо быть более активными в изыскании этих источников
финансирования, а не просто ждать, когда эти источники станут им
доступны. Может быть полезным организовать обучение местных
специалистов в сфере мобилизации финансовых ресурсов. На
начальном этапе можно использовать опыт западных стран.
4. Организации должны быть более открытыми для контактов с
другими организациями и делиться информацией по кадровым,
техническим и финансовым ресурсам, которые им доступны и которые
можно использовать в мероприятиях, направленных на достижение
общих целей.
5. Такие организации как финансовый отдел или фонд медицинского
страхования г. Электросталь и Госкомстат в Вологде должны занимать
более центральную позицию в политическом процессе, т.е.
участвовать не только в узких специфических мероприятиях, таких, как
распределение финансовых ресурсов или сбор статистических
данных, но и принимать более активное участие в выборе приоритетов
в рамках программы и в оценке ее эффективности и результативности.
6. Такие организации как отдел культуры и отдел спорта г.
Электросталь, департамент культуры в Вологодской области должны
более активно вступать в контакты с другими организациями. Им
следует делиться информацией о ресурсах, которые им доступны.
Другим организациям следует быть более открытыми для того, чтобы
принять эти ресурсы и участвовать в обмене ими.
6. Литература
Borzel T.A. Organizing Babylon on the different conceptions of policy networks.
– In: Public Administration, 76, 1998, pp. 253-273.
Crosby B.L. Stakeholder analysis and political mapping: tools for successfully
implementing policy reforms. – In: Policy Studies and Developing Nations, 5, 1997,
pp. 261-286.
Gamman J. Stakeholder Analysis. – In: Implementing policy change project. –
Washington: USAID, 1991.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
48
Mitroff, I. Stakeholders of the Organisational Mind. San Francisco: Jossey-Bass
Publishers, 1983.
Rhodes R.A.W. Understanding Governance: Policy Networks, Governance,
Reflexivity and Accountability. – Open University Press, Buckingham and Bristol,
1997.
Smith M. Pressure, Power and Policy: State Autonomy and Policy Networks in Britain
and the United States. – Harvester Wheatsheaf, Hemel Hempstead, 1993.
World Health Organization Terminology. – Copenhagen: WHO/EURO, 1997.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
49
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.4.
Обзор федеральных и региональных
законов Российской Федерации в сфере
укрепления здоровья и профилактики
заболеваний
Содержание
Введение
1. Анализ ситуации.
2. Анализ законодательства по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний
3. Анализ законодательства по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний среди детей и подростков
4. Анализ законодательства в области профилактики распространения
курения
5. Заключение
6. Рекомендации
Подготовлено:
М.Линдрооc –эксперт ЕС
Ткаченко Г.Б. российский эксперт
Царькова В.С. – российский эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
50
Обзор федеральных и региональных
законов Российской Федерации в сфере
укрепления здоровья и профилактики
заболеваний
Введение
Начиная любую серьезную научно-практическую работу, необходимо знать в
каком правовом поле находится данный аспект деятельности.
Правовые аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний (УЗ и
ПЗ) присутствуют в различных законодательных актах федерального,
регионального, муниципального и ведомственного уровня.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
поставил перед собой цель провести широкое обсуждение ряда
законодательных актов и проанализировать действующие законы, а также
некоторые проекты с целью внесения предложений по улучшению
законодательного процесса в России.
Уже в начале осуществления проекта для совместной экспертной работы была
создана рабочая группа. В её состав вошли эксперты проекта Тасис,
специалисты по законодательству НИИ социальной гигиены, экономики
здравоохранения и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко, а также
специалисты Государственной Думы и Минздрава России. Сложилось общее
понимание того, что основным приоритетом является анализ и
совершенствование правового аспекта отношений между федеральным,
региональным и муниципальным уровнями.
Это предполагало изучение Конституции Российской Федерации, а также
федерального, регионального и муниципального законодательства по охране и
укреплению здоровья населения.
В рамках проекта Тасис с участием международных экспертов были
проанализированы основные законы, касающиеся проблем УЗ и ПЗ.
В соответствии с планом Проекта Тасис они рассматривались на
конференциях, семинарах, заседаниях круглых столов.
Так, в Государственной Думе состоялся семинар «Разработка региональной
политики охраны и укрепления здоровья, законодательная база и
финансирование системы профилактических мер» 22-23 сентября 1998 г., на
котором рассматривались действующие законодательные акты в области УЗ и
ПЗ, в том числе конкретно в отношении здоровья детей и подростков,
взаимодействие между федеральным и региональным законодательством.
На 6 заседаниях, семинарах в Государственной Думе, в г.Челябинске,
г. Вологде были рассмотрены законодательные акты федерального и
регионального уровня:
 Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья
граждан" (1993 год), где прописан приоритет профилактических мер в
области сохранения здоровья.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
51
 Федеральный Закон "О рекламе" (1995 год) - со статьями об ограничении
рекламы табака и табачных изделий и о запрещении ее в телевизионных
программ.
 Федеральный Закон "О защите прав потребителей" (1995 год), где
определены некоторые механизмы предупреждения опасных воздействий
на здоровье человека.
 Проект федерального закона «Об ограничении курения табака и
потреблении табачных изделий».
 Областные проекты законов Вологодской и Челябинской области.
1. Анализ ситуации
В настоящее время действующая система анализа законодательных актов
отсутствует, нет контроля их эффективности при исполнении, как на
федеральном, так и других уровнях. Как правило, лица, работающие
непосредственно в сфере действия какого-то закона, предпочитают с
неудовольствием их исполнять, чем сделать попытку внести свои
предложения.
Что касается проблем УЗ и ПЗ, то это направление в законодательной
области, несмотря на статьи законодательных актов, не является
приоритетным, особенно это относится к неинфекционным заболеваниям.
Это полностью отражает и политику в области УЗ и ПЗ.
Чтобы понять, как ведущие эксперты Минздрава России и Госдумы,
входящие в состав рабочей группы, могли принять иногда более чем
критичные замечания, необходимо вспомнить, что Федеральное
Правительство не имело право законодательной инициативы до 1993 г. До сих
пор, около 80 % всех законопроектов разрабатывается в Госдуме и
представляется отдельными депутатами. Наряду с субъектами Российской
Федерации, в общей сложности, около 700 физических лиц обладают правом
законодательной инициативы. На уровне статистики, только малая часть блока
законодательства по здравоохранению представляется правительством.
Бывают случаи, когда специалисты Минздрава России входят в рабочие
группы Государственной Думы, которые на деле занимаются разработкой
законопроектов. В любом случае, влияние думцев-неспециалистов приводит к
низкому техническому исполнению законодательства, когда к базисным
правилам законотворчества не относятся со всей серьёзностью.
В России, как и в большинстве западноевропейских стран, в Минюсте есть
специальный отдел, который осуществляет технический контроль за всеми
законопроектами. Что касается Минфина, предполагается, что он должен
оценивать, насколько стоимость исполнения предложенного законодательства
соответствует состоянию государственных финансов. В случае неодобрения
законопроекта данными министерствами, бывает так, что замминистра
пытается обойти правительство путём неофициальной передачи
законопроекта одному или нескольким депутатам Государственной Думы,
которые затем представляют его Государственной Думе в качестве
собственной законодательной инициативы. Единственным смыслом данной
неудачной процедуры, является желание избежать контрольных процедур со
стороны правительства.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
52
2. Законодательство в сфере укрепления здоровья и профилактики
заболеваний.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
принятые в 1993 году, подтверждают, что Государством признается
основополагающая роль охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия
жизни общества, и ответственность государства за сохранение и укрепление
здоровья граждан Российской Федерации.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан одним из важнейших приоритетов определили приоритет
профилактических мер в области охраны здоровья (статья 2). Приоритет
профилактических мер в вопросах охраны здоровья прослеживается в
действующем законодательстве об охране здоровья.
Статья 17 «Основ» гласит, что граждане Российской Федерации обладают
неотъемлемым правом на охрану здоровья.
Под “охраной здоровья” - понимается совокупность мер политического,
экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского,
санитарно - гигиенического и противоэпидемического характера,
направленных на сохранение и укрепление физического и психического
здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни,
предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья”. (Ст. 1).
Право на охрану здоровья обеспечивается:
- охраной окружающей природной среды,
- созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и
обучения несовершеннолетних,
- производством и реализацией доброкачественных продуктов питания,
- обеспечением детей и подростков доступной медицинской и социальной
помощью.
Право на благоприятную окружающую среду гарантирует Конституция
Российской Федерации (Статья 42):
“право на благоприятную окружающую среду и достоверную информацию об
ее состоянии и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или
имуществу экологическим правонарушением”.
Закон “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения
Российской Федерации” принятый в новой редакции в марте 1999 года
устанавливает санитарно-эпидемиологические требования по обеспечению:
- безопасности для здоровья человека среды обитания,
- организации питания, обеспечения водой,
- определяет полномочия органов исполнительной власти в области
обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия,
- гигиенического воспитания, а также ответственность юридических и
физических лиц за нарушение санитарного законодательства.
На защиту от вредного влияния факторов внешней среды направлен
Федеральные законы “О радиационной безопасности”, принятый в 1995 год,
законопроекты “О питьевой воде”, “Об атмосферном воздухе”.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
53
Придается большое значение Праву на информацию о факторах, влияющих
на здоровье, и осведомленность о факторах, влияющих на состояние их
здоровья, формированию навыков сохранения своего здоровья.
В «Основах законодательства об охране здоровья граждан» (Статья 19)
упоминается о значении средств массовой информации и рекламы в
информированности населения.
Анализ отдельных законов и законопроектам.
Подробные комментарии были подготовлены к следующим законопроектам:
1.Аналитических документы были подготовлены по поводу проекта
федерального закона «О системе здравоохранения в Российской
Федерации». Они были сведены в один и направлены в Государственную
Думу. Рабочая группа пришла к выводам, что
- финансовые основания закона не прояснены,
- предложенная система здравоохранения может оказаться излишне
централизованной,
- вопрос увязки с другими законами и законопроектами (федеральными и
региональными) запутан, и что требуется внесение большого количества
технических правок, чтобы добиться большей чёткости формулировок
закона и его исполнимости на практике.
Проект федерального закона «О системе здравоохранения в Российской
Федерации» всё ещё «висит» в Государственной Думе. В резолюции Круглого
Стола, состоявшегося в июне 1999 г., было отмечено, что предстоит проделать
ещё много работы, чтобы довести законопроект до такой кондиции, когда
можно будет ставить вопрос о его прохождении через Думу. В резолюции было
также отмечено, что потребуются дополнительные парламентские слушания.
Позднее, письмо сходного содержания было направлено от имени проекта
Тасис Председателю Комитета по здравоохранению Госдумы. Однако, грядут
выборы, и вся энергия сейчас уходит на политические игры. Следовательно,
никакого продвижения по данному вопросу до конца года не ожидается.
2. Что касается работы над анализом федеральных и региональных
профилактических программ, рабочая группа подготовила аналитический
документ по федеральному и региональному законодательству в области
иммуннопрофилактики.
В документе отмечается, что общее состояние законодательства в этой
области весьма удовлетворительное. Федеральное и региональное
законодательство хорошо дополняют друг друга. Законодательные акты
различных регионов учитывают местную специфику. При всём при этом,
эксперты отметили наличие некоторой терминологической путаницы.
3.В отношении проекта федерального закона «Об ограничении потребления
табака и табачных изделий…» основным выводом членов рабочей группы
явилось то, что предложенный законопроект, в смысле ограничений, заходит
слишком далеко по сравнению с тем, что общество готово принять на данный
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
54
момент. Даже в том случае, если он будет принят, в нынешней его форме
закон всё равно не будет полностью исполняться.
4. Проект федерального закона «О правах пациента» и ряд региональных
законов на эту тему (Эксперты пришли к выводу, что текст закона тщательно
проработан специалистами Минздрава России). Замечания носили, в
основном, технический характер.
5.Анализ проекта федерального закона «О предупреждении
распространения туберкулёза в Российской Федерации» с учетом нового
федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии
населения».
В результате данного критического разбора были отмечены крупные
технические недостатки в тексте законопроекта. Ситуация, которую
собираются исправлять, не была в достаточной степени изучена с научной
точки зрения (законопроект по туберкулёзу).Также была отмечена излишняя
суровость мер в отношении лиц, заболевших туберкулёзом или подозреваемых
в этом. Рабочая группа отметила тот факт, что законопроект слишком
сконцентрирован на стационарном лечении туберкулёза.
6.Законопроект «О здравоохранении в Вологодской области»
анализировался на различных стадиях его разработки. Законопроект,
«зависший» в данный момент в Законодательном Собрании области, был
существенно доработан в процессе анализа. В случае его принятия в качестве
закона, он может послужить моделью для законов о здравоохранении в других
регионах.
7.Законопроект «О здравоохранении в Челябинской области» Основной
целью данного аналитического отчёта было показать, сколько предстоит ещё
сделать, если действительно есть намерение создать законодательный акт
высокого уровня, нацеленный на перспективу.
8. О Классификаторе отраслей права.
В 1993 г. на уровне Президента одобрен классификатор для определения
направления дальнейшей законотворческой деятельности.
Классификатор охватывает все законодательные акты Российской Федерации,
относящиеся и является своего рода списком приоритетов. Однако, роль,
которую играет этот документ, не совсем ясна. С одной стороны, российские
специалисты по законодательству утверждают, что положений документа, в
целом, придерживаются. С другой стороны, есть точка зрения, что ведущие
российские парламентарии и высокопоставленные чиновники даже не знают о
его существовании. группа подготовила проект нового классификатора отрасли
права «здравоохранение». В основе проекта нового классификатора заложен
принцип установления в будущем приоритетов в законотворчестве согласно
потребностям населения, а не интересам системы здравоохранения, как это
обстоит сейчас. Поэтому, вопросам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний будет уделяться больше внимания, нежели уделяется на данный
момент.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
55
3. Законодательство в сфере укрепления здоровья и профилактики
заболеваний среди детей и подростков
Правовое регулирование в области охраны здоровья детей, законодательство
по вопросам реализации прав несовершеннолетних на сохранение и
укрепление здоровья, профилактики заболеваний и медицинскую помощь
являются важнейшими в законодательной сфере.
Гарантия охраны здоровья детей и подростков обеспечивается Государством в
соответствие со следующими правовыми актами:
 Конституцией Российской Федерации,
 международными документами (напр. конвенциями),
 Федеральными законами и другими нормативно - правовыми актами
Российской Федерации,
 законами и нормативно - правовыми актами субъектов Российской
Федерации.
Развитию законодательства в области охраны прав детей в Российской
Федерации способствовали ратифицированные Советским Союзом в 1991 году
международные документы:
 “Конвенция ООН о правах ребенка”
 “Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития
детей”.
Они определили улучшение здоровья и питания детей первостепенной
обязанностью государства. В них отмечено, что особое внимание необходимо
уделять детям - инвалидам, а так же детям, находящимся в крайне трудных
условиях.
В числе конкретных мер названы действия по координации усилий всех стран в
области обеспечения:
- защиты окружающей среды,
- чистой питьевой водой,
- борьбы с “управляемыми инфекциями”,
- оптимального развития в детстве на основе мер, направленных на
искоренение голода, недоедания.
- поддержки усилий родителей, других попечителей и общин в обеспечении
питания и лечения детей.
Анализ существующего законодательства по охране здоровья детей и
подростков.
Проведенный анализ показывает, что в законодательстве достаточно полно и
последовательно отражены права несовершеннолетних на охрану здоровья с
учетом рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения и
международных обязательств.
Государства - участники, подписавшие Конвенцию о правах ребенка, в том
числе и Российская Федерация (как правопреемница СССР), согласились с
определением возраста - 18 лет, до достижения которого, лицо считается
ребенком (Статья 1 Конвенции). Государства обязались обеспечить “в
максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка”
(Статьи 3, 6 Конвенции о правах ребенка), а так же обеспечить ребенку такую
защиту и заботу, которые необходимы для его благополучия, принимая во
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
56
внимание права и обязанности его родителей, опекунов и (или) других лиц,
несущих за него ответственность.
С этой целью принимаются все соответствующие законодательные и
административные меры:
 Право на охрану здоровья
Это право в Российской Федерации возведено в конституционный ранг.
Статья 41. Конституции Российской Федерации гласит: “Каждый имеет право
на охрану здоровья и медицинскую помощь”. Данная конституционная норма
соответствует положениям Международного пакта об экономических,
социальных и культурных правах, в соответствие с которым Государство
обязано обеспечивать охрану здоровья своих граждан и медицинскую помощь
нуждающимся в ней гражданам, (в том числе несовершеннолетним).
Конституция Российской Федерации 1993 года впервые в истории нашей
страны провозгласила приоритет международных норм права, создав тем
самым условия для реализации международных обязательств.
Международные договоренности по обеспечению прав детей на охрану
здоровья нашли отражение в российском законодательстве. Следует
отметить, что за период с 1993 по 1997 год принято более 100 нормативно правовых актов, в том числе федеральных законов, Указов Президента
Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации
по защите прав детей, которые так или иначе затрагивают различные стороны
жизни и здоровья детей.
 Факторы, влияющие на здоровье, необходимость профилактики
заболеваний, пропаганды здорового образа жизни приняты во внимание
с привлечением самих детей и их родителей к решению проблем их
собственного здоровья.
О важности информированности и осведомленности о факторах окружающей
среды свидетельствуют международные договоренности, где записано, что
большое внимание “осведомленности всех слоев общества, в частности
родителей и детей о здоровье и питании, гигиене, санитарии, среде
обитания ребенка, предупреждению несчастных случаев”.
Большое значение отводится обеспечению “доступа к образованию и их
поддержке в использовании этих знаний”, развития просветительной
работы и услуг в области профилактической медицинской помощи” (Конвенция
о правах ребенка, Статья 24).
Эти положения нашли развитие в Российском законодательстве.
Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье,
закреплено в статье 19 ”Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан”, а в соответствии со Статьей 24 “Основ”
несовершеннолетние имеют право на “получение необходимой информации о
состоянии здоровья в доступной для них форме”.
Значительная роль в этом отводится воспитанию и образованию, которое
несовершеннолетние получают в семье и образовательных учреждениях. Роль
образования в формировании ответственного отношения к своему здоровью
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
57
подчеркивается и в Конвенции о правах ребенка, где указывается, что
образование должно быть направлено на формирование уважения к
окружающей среде в широком смысле и создание доступной и достоверной
информации о факторах отрицательно действующих на здоровье.
”Семейный Кодекс Российской Федерации” дает возможность родителям
реализовать это право. Для осуществления провозглашенных Конституцией
прав на охрану здоровья чрезвычайно важным является формирование у
подростков активной гражданской позиции, осознание необходимости охранять
укреплять свое здоровье и развивать свои возможности.
Реализация этих положений направлена на формирование у подростков
ответственного отношения к своему здоровью, воспитание у подростков
привычки, так называемого, здорового образа жизни и культуры здоровья.
Действующее Российское законодательство устанавливает, что родители
несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны
заботиться о здоровье физическом, психологическом, духовном и
нравственном развитии своих детей. Порядок и форма предоставления
содержания несовершеннолетним детям определяется родителями
самостоятельно. Законодательство предъявляет требования и вводит
ответственность родителей за воспитание детей. Родители несут
ответственность за воспитание и содержание своих несовершеннолетних
детей” (Семейный Кодекс Российской Федерации), причем для обоих
родителей введен принцип общей и одинаковой ответственности за
воспитание и развитие ребенка.
 Законодательство определяет роль школы и общественных
организаций в гигиеническом воспитании и формировании навыков
здорового образа жизни через законы “Об образовании”, “Об
общественных объединениях”.
Сегодняшняя ситуация требует полного запрета рекламы табака, алкоголя,
наркотиков, и активной пропаганды здорового образа жизни.
 Федеральный закон “О рекламе”:
 в статье 16 ограничивает воздействие на детей и подростков рекламы
табака и алкоголя, однако он недостаточен и не исполняется в полном
объеме, не имея статей определяющих меры ответственности.
 Статья 33, запрещающая рекламу табачных изделий и алкоголя в
электронных средствах массовой информации – единственная норма,
которая избавила население от постоянного внушения необходимости
курить и употреблять алкогольные напитки.
 Право на обучение и труд в условиях, отвечающих их
физиологическим особенностям и состоянию здоровья
несовершеннолетних предоставляется статьей 24 “Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан» и Федеральным законом “Об образовании”, которая
исключает воздействие на них неблагоприятных факторов.
 Трудовые права несовершеннолетних регулируются
Кодексом законов о труде Российской Федерации, Основами
законодательства Российской Федерации об охране труда. В
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
58
законодательстве определен возраст, по достижении которого допускается
прием на работу. Отмечается, что для подготовки молодежи к
производственному труду допускается прием на работу обучающихся в
общеобразовательных учреждениях начального и среднего
профессионального образования по достижении ими 14 летнего возраста.
Однако оговорены условия: только для выполнения легкого труда, не
причиняющего вреда здоровью и не нарушающего процесс обучения, а также в
свободное от учебы время, с согласия родителей, усыновителей.
Трудовое законодательство запрещает:
 труд несовершеннолетних на тяжелых работах,
 работы, выполнение которых может причинить вред их нравственному
развитию (в игорном бизнесе, ночных кабаре и клубах, перевозке и торговле
спиртными напитками, табачными изделиями, наркотическими и
токсическими препаратами).
 Перенос несовершеннолетними тяжестей.
Статья 174 Кодекса законов о труде Российской Федерации предоставляет
несовершеннолетним льготы по продолжительности рабочего времени,
предоставлению отпусков.
С целью охраны труда и своевременного выявления заболеваний
законодательство предусматривает ежегодные профилактические осмотры,
ежегодные оплачиваемые отпуска продолжительностью не менее 31
календарного дня в любое удобное для несовершеннолетних (до 18 лет)
время.
 Право детей и подростков на полноценное питание.
Проблема полноценного питания детей и подростков остается на сегодня
весьма актуальной в связи со значительным ростом у детей и подростков
числа желудочно - кишечных заболеваний, расстройств питания, отравлений,
анемии, увеличением числа подростков с дефицитом массы, учащением
случаев “голодных” обмороков в школах.
Вопросы организации полноценного питания регулируются федеральным
законом “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения ”, а
также федеральным законом “О качестве и безопасности пищевых
продуктов”. Законодательством предусмотрено право несовершеннолетних
на льготное питание. (Статья 24 “Основ”).
В развитие этого положения был принят закон “О компенсационных выплатах
на питание обучающихся в государственных, муниципальных
общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования”, ряд постановлений
Правительства Российской Федерации, в том числе Постановление
Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 года № 917 “о Концепции
государственной политики в области здорового питания населения Российской
Федерации на период до 2005 года” и субъектов Российской Федерации по
обеспечению горячим питанием школьников и учащейся молодежи.
Однако, следует заметить, что действующее законодательство не
выполняется. Более того, низкий уровень доходов большинства семей не
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
59
может обеспечить полноценное питание несовершеннолетним. Необходимо
принимать действенные меры, в том числе и по совершенствованию
законодательной базы в отношении адресной помощи семьям, имеющим
детей.
Федеральный закон “О пособиях семьям, имеющим детей”, не позволяет
обеспечить детям достойный уровень жизни и достаточное питание.
 Федеральный закон “Об иммунопрофилактике инфекционных
болезней», принятый в 1998 году ” направлен на предупреждение
возникновения массовых инфекционных заболеваний у детей и подростков,
против которых имеются специфические методы защиты.
 На ограничение распространения наркомании среди детей и подростков
направлен принятый в 1998 году закон “О наркотических средствах и
психотропных веществах”, который запрещает пропаганду наркотических
средств, вводит ответственность за незаконное потребление наркотиков и
распространение наркотиков среди несовершеннолетних. Его принятие
требует также совершенствования законодательства и внесения поправок
в Уголовный Кодекс Российской Федерации по ужесточению мер
ответственности за незаконное потребление и распространение наркотиков.

Закон “О предупреждении распространения в Российской Федерации
заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции) и законопроект “О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации” так же профилактической
направленности.
 На снижение заболеваний, связанных с курением табака, направлен
принятый Государственной Думой в первом чтении законопроект “Об
ограничении табакокурения и потребления табачных изделий”, которым
запрещается продажа табачных изделий лицам моложе 16 лет,
запрещается реклама табака и курения табака, устанавливается запрет
курения в учреждениях образования, культуры и здравоохранения, а также
предусматривается усиление санитарно - просветительной работы среди
молодежи и введение специальных образовательных программ о вреде
курения.
 Право детей и подростков на медицинскую помощь.
Конституция Российской Федерации гарантирует право граждан, в том числе и
подростков, право на бесплатную медицинскую помощь в учреждениях
государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Нашли отражение в законодательстве и международные обязательства по
реализации Статьи 24 “Конвенции” о праве ребенка на пользование наиболее
совершенными услугами системы здравоохранения, средствами лечения
болезней и восстановления здоровья”.
Правам несовершеннолетних посвящена Статья 24 “Основ”, в соответствии с
которой в интересах охраны здоровья несовершеннолетним предоставлено
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
60
право на диспансерное наблюдение и лечение в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения, определено право
несовершеннолетних в возрасте старше 15 лет - на добровольное
информированное согласие на медицинское вмешательство.
 Реализации положений Конвенции о праве нездорового подростка на
особую заботу способствует принятие закона “О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации”, которым устанавливается
доступность подростков с проблемами здоровья к эффективным методам
образования, восстановления здоровья, социальной реабилитации и
трудовой деятельности, доступность средств отдыха (бесплатные
санаторно-курортные путевки к месту лечения, льготы на проезд, а в случае
необходимости ухода, бесплатные путевки одному из родителей или
сопровождающему лицу). Законодательство предоставляет право
несовершеннолетним с недостатками физического или психического
развития на содержание в учреждениях системы социальной защиты.
Существующее на сегодня законодательство является важнейшим звеном,
определяющим государственную политику по вопросам сохранения,
укрепления здоровья и профилактики заболеваний детей.
С учетом законодательства определены “Основные направления
государственной социальной политики по улучшению положения детей в
Российской Федерации до 2000 года (Национальный план действий в
интересах детей)”, утвержденные Указом Президента Российской Федерации.
В развитие федеральных законов и международных обязательств Российской
Федерации по реализации Конвенции о правах ребенка приняты:
 Президетская программа “Дети России”, включающая ряд федеральных
целевых программ:
 “Дети сироты”,
 “Дети-Чернобыля”,
 “Дети-инвалиды,
 “Безопасное материнство”,
 “Индустрия детского питания”,
 Вакцинопрофилактика” ,
 “Летний отдых детей” и другие.
Бюджетное законодательство Российской Федерации определяет
финансирование этих программ.
Законодательство субъектов Российской Федерации позволяет органам
исполнительной власти и органам местного самоуправления принимать
региональные программы в области здоровья с учетом особенностей регионов.
Законы являются для граждан мощным механизмом защиты своих прав на
охрану здоровья и медицинскую помощь. Однако недостаточная юридическая
подготовленность порой приводит к созданию законов в субъектах Российской
Федерации, которые не являются лигитивными по отношению федеральным
законом. Это становится тормозом в деятельности структур управления и
осложняет жизнь граждан страны.
Исполняются ли основные законы, от чего зависит их исполнения, какие рычаги
воздействия могут повлиять на их исполнение – вот некоторые проблемы,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
61
которые стоят перед федеральным правительством и правительствами
субъектов Российской Федерации.
На исполнение законов влияют различные факторы. Часто это изначальные
дефекты законодательной политики – принятие декларации, а не нормы
закона, отсутствие разработанного механизма его исполнения и контроля за
его исполнением. Так, федеральный закон «О рекламе» мог бы быть
источником, пополняющим государственный бюджет при нарушении закона , с
другой стороны - с помощью этого закона можно было бы менять отношение
населения к своему здоровью. Последнее было бы возможно, если бы к работе
по контролю за исполнением закона «О рекламе» привлекались бы
специалисты-медики.
4. Анализ законодательных актов России, касающихся
противокурительной деятельности
На фоне социально-экономические перемен в России в 90-е годы Минздрав
России и ведущие научно-исследовательские центры РАМН и Минздрава
России пытаются разрабатывать ПОЛИТИКУ сохранения здоровья населения
с помощью создания законодательной базы, определяющей вопросы
финансирования, программного обеспечения.
Осуществление этой политики чрезвычайно сложный процесс и предполагает
он отлаженный механизм деятельности различных структур общества.
Несмотря на отсутствие такового в настоящее время, необходимость
формирования политики не вызывает сомнений.
Одним из главных направлений этой деятельности является создание
законодательных актов и разработка механизма их действия. Наиболее
важным из них является Федеральный Закон «О рекламе».
В течение последних 10 лет созданы ряд законодательных актов, в той или
иной степени касающиеся вопросов курения табака, а также проект
федерального закона «Об ограничении курения табака и потребления
табачных изделий».
Проект Федерального Закона "Об ограничении курения табака и потребления
табачных изделий", который принят Гос. Думой РФ в первом чтении в июне
1999 года. Однако, при рассмотрении проекта во втором чтении он был
отклонен.
В результате «активной деятельности» представителей табачной индустрии
проект претерпел существенные изменения и стал декларативным. Такую
оценку дал этому не принятому Думой проекту Первый заместитель Министра
здравоохранения российской Федерации Г.Г. Онищенко.
Основные статьи проекта:
Статья 3. "Ограничения производства табачных изделий и их реализации",
Статья 4. "Запрещение продажи табачных изделий лицам моложе 18 лет", в
соответствии с которой продавец обязан продавать гражданам молодого
возраста по предъявлению паспорта. Нарушения этой статьи
наказывается штрафом, лишением лицензии.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
62
Статья 5. "Ограничение рекламы табачных изделий", в которой не
допускается распространение в СМИ, кино, театрах рекламы табачных
изделий, запрещается внешняя реклама, спонсирование культурных,
спортивных мероприятий
Статья 6. "Запрещение курения на рабочих местах, транспорте, спортивных
сооружениях, учреждениях культуры, здравоохранения и образования,
помещениях государственных органов управления и местах общего
пользования". При нарушении этой статьи накладывается штраф в
размере 10 минимальных окладов оплаты труда.
Статья 7. "Пропаганда отказа от курения и потребления табачных изделий"
декларирует регулярное осуществление пропаганды отказа от курения в
СМИ, а программы обучения для школ и учебных заведений должны
содержать разделы о вредном влиянии на организм курения и профилактике
курения.
Статья 8. "Финансирование мероприятий по ограничению потребления
табачных изделий", в которой :
расходы по антиникотиновой пропаганде и профилактическим программам
осуществляются из федерального и регионального бюджета
Правительство разрабатывает и ежегодно утверждает государственную
программу по ограничению курения.
За время работы над проектом произошли существенные изменения не в
лучшую сторону: исчезли конкретные прогрессивные предложения,
направленные на воспитание у населения негативного отношения к
неблагоприятным факторам риска. Эти изменения возникли в связи с активным
участием представителей табачной индустрии в работе над проектом,
лобированием СМИ и недостаточными знаниями парламентариев о влиянии
курения табака на здоровье населения.
Именно поэтому по мнению международных экспертов общество не готово повидимому принять предложенные ограничения. При такой ситуации, оно
никогда не будет готово. Общество в соответствии с законодательством о
праве на информированность должно быть осведомлено о последствиях
курения.
Однако СМИ, реклама, кинопрокат, парламентарии и др. насаждают мнение о
том, что народ не может жить без курения и спиртного.
К сожалению, складывается впечатление, что у руководителя рабочей группы в
государственной Думы нет реальной заинтересованности в борьбе с курением.
В своём отношении к проблеме он далеко не одинок в современной России.
5. Заключение
В совместных беседах европейских и российских экспертов по
законодательству чётко обозначилась позиция, что перемены в области
правовой культуры в России займут многие годы.
Большая часть имеющихся проблем связана с отсутствием работающей
правовой системы, где законы были бы составлены технически грамотно, и где
они имели бы разумное экономическое обоснование. Это, в свою очередь,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
63
предполагало бы их исполнение. Данная цель не может быть достигнуты без
углублённого изучения соотношения федерального (начиная с Конституции),
регионального и муниципального законодательства.
Тема эта настолько серьёзна, что работа над ней возможно приведёт к
созданию отдельного проекта, сконцентрированного на проблемах
законодательства. Проект должен быть привязан к подготовке каких-либо
конкретных законопроектов. Вместе с тем, он должен уделить внимание общим
принципам законотворчества и технической грамотности в деле подготовки
законопроектов.
Данный компонент «законодательство» может быть составной частью более
масштабного проекта. Таким проектом может стать, например, проект по
политике здравоохранения. Для запуска такого проекта нужны сильные
стартовые позиции и достаточная поддержка со стороны российских властных
структур. Поддержка должна исходить от структур высокого уровня. При этом, к
работе должны быть подключены научно-исследовательские учреждения (по
крайней мере, одно их них).
Таким учреждением может стать, например, Институт права при
Президентской Администрации. Что касается работы над региональным
законодательством, то здесь также следовало бы подключить Институт
проблем регионального законодательства (Воронеж).
Основная трудность в консультировании по правовым вопросам состоит в том,
что конечный результат – принятие нового закона или внесение поправок к
существующему закону – всегда зависит от политической ситуации и принятия
политических решений, т.е. процесса, который не всегда руководствуется
только здравым смыслом и логикой.
Безусловно, что сотрудничество в такой специфической области, как
законодательство, требует установления очень хороших личных контактов с
ключевыми фигурами с российской стороны. Проекту удалось наладить такие
контакты. Отчасти это объясняется тем, что российские партнёры, как на
федеральном, так и на региональном уровне, занимали очень прогрессивную
позицию и были настроены на сотрудничество. Представители российской
стороны чётко осознали, что обмен опытом с западноевропейскими странами
по решению сходных задач пойдёт только на пользу российскому процессу
законотворчества. Это справедливо, как в отношении представителей Госдумы
и Минздрава России, так и представителей руководства регионов,
занимающихся вопросами здравоохранения.
Таким образом, анализ основных законодательных актов международными
экспертами проекта Тасис совместно с российскими позволил прийти к
следующему заключению, что в целом, качество российского законодательства
по здравоохранению оставляет желать лучшего.
К числу наиболее крупных проблем российского законодательства по
здравоохранению относятся следующие:
 Отсутствие последовательной политики, какие законопроекты, и в какой
очерёдности, нужно разрабатывать;
 Отсутствие расчётов того, насколько исполнение законов обеспечено
имеющимися финансовыми ресурсами;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
64
 Отсутствие чёткого правового разграничения между сферой полномочий
властей федерального, регионального и муниципального уровней;
 Низкий технический уровень текстов законодательных актов.
 существует проблема нехватки юридических знаний у людей, занимающихся
разработкой законодательных актов, редко бывают задействованы
квалифицированные юристы,
 к законопроектам не прилагается обширная пояснительная записка, в
которой должно было бы проводиться детальное разъяснение финансовых
и бюджетных последствий вступления в силу предложенного
законодательства. Это связано с тем, что большинство законодательств
представляется в Думу отдельными депутатами, а не Правительством.
Отсюда вытекает, что законы вступают в силу без уверенности в их
исполнении.
 Недостаточно внимания уделяется тому, насколько практически возможно
исполнение законов. Законодательство никогда не должно идти вразрез с
общественным мнением, особенно если законодательство напрямую
вмешивается в повседневную жизнь. Вместе с тем, необходимо
воздействовать на общественное мнение. Мало судебных разбирательств
при нарушении законов,
 Большинство законодательных актов носят декларативный характер.
Широко используется рамочное законодательство («Основы
законодательства» всех разновидностей
 Каждое положение закона должно что-либо предписывать. Что касается
российского законодательство, то оно составляется так, что звучит слишком
общо и порой идеологизировано.
 Российское законодательство не всегда учитывает требования,
предписываемые международными соглашениями
 Законопроекты пытаются навязать такие ограничения в поведении, которые
общество еще не готово понять и принять, не проводя воспитательную
работу среди населения, внушая через СМИ безопасность вредных для
здоровья продуктов и привычек.
 Положения законов так сформулированы, что их невозможно исполнить,
чаще из-за экономических проблем
 Технический уровень законодательных актов остаётся низким
О соотношении между федеральным и региональным законодательством
были сделаны следующие основные выводы:





Разграничение полномочий не представляется чётким;
соглашения между федеральным центром и субъектами Федерации не
всегда сформулированы настолько ясно, чтобы дать ответ на спорные
вопросы.
Существует проблема нехватки юридических знаний у людей,
занимающихся разработкой законодательства, как на федеральном, так и
на региональном уровнях.
Региональное законодательство в той или иной степени дублирует
законодательство федеральное, не уделяя должного внимания сугубо
региональным проблемам.
По правам пациента законодательство различных регионов воспроизводит
определённый перечень прав, отражённый в федеральном
законодательстве и добавляет к нему ещё ряд прав, которые
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
65



гарантируются только на территории данного региона. Таким образом,
совершенно неясно, какие из прав пациента реально гарантируются на
всей территории Российской Федерации.
Из-за отсутствия координации в работе по совершенствованию
законодательной базы и должного финансирования многие законы носят
декларативный характер.
Многие нормы федеральных законов противоречат друг другу, а
законодательство субъектов Российской Федерации противоречит
федеральным законам.
Решение проблем сохранения, укрепления здоровья и профилактики
заболеваний требует дальнейшего совершенствования законодательной
базы, в том числе по вопросам финансирования, координации действий,
повышения ответственности органов исполнительной власти и органов
местного самоуправления.
В ряде аналитических работ акцент был сделан на изучении причин и
механизмов неполного исполнения или неисполнения вообще
законодательства по охране и укреплению здоровья. Эта ситуация зависела от
того, что:
 Положения законов сформулированы так, что их невозможно исполнить.
 Положения законов не подкреплены экономически и не продуманы в
системе администрирования (людям обещают слишком много),
 Отмечалось несоответствие формулировок законов реалиям жизни
(например, положение о свободе выбора лечащего врача или стационара),
 В связи с тем, что в законах содержатся, главным образом, идеологического
свойства декларации, а не конкретные правила, в которых содержались бы
чёткие указания, подлежащие исполнению.
 Положения федерального и регионального законодательства противоречат
друг другу, т.к. система распределения полномочий между различными
уровнями управления порой остаётся запутанной.
6. Рекомендации:
На основе сравнительного анализа западноевропейской и российской
законодательной практики были сделаны следующие рекомендации:
 Формулировки законов должны быть четкими с определениями понятий,
которыми закон оперирует.
 Формулировки положений закона должны быть проще, и, вместе с тем,
конкретней и практичней.
 В положении закона должно быть четко сформулировано, что ожидается от
властей, что – от населения
 Исполнение законов должно опираться на объективные реалии, которые
существуют в обществе, применение одних санкций неэффективно,
необходима правильная информация об опасности курения для здоровья и
воспитание противодействия этой привычке.
В качестве выхода из сложившейся ситуации рекомендуется:
 усиление механизмов контроля (административные взыскания, судебные
разбирательства, система штрафов),
 ограничения прав граждан в целях недопущения форм поведения,
наносящих ущерб другим гражданам,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
66


расширение практики лицензирования.
чёткое взаимодействие между федеральным центром и регионами в деле
разграничение полномочий.
Минздраву России рекомендуется:
 инициировать дискуссию по поводу негативных последствий того
обстоятельства, что большинство законопроектов разрабатывается в
Государственной Думе, а не в соответствующих министерствах. Если
данная проблема на сегодняшний день представляется слишком
деликатной с политической точки зрения, то тогда, по крайней мере,
Минздрав должен подумать, как наладить более тесные контакты с
Комитетом по здравоохранению Госдумы для достижения консенсуса по
программе законотворчества на предстоящие несколько лет, а также по
всем необходимым аспектам технического сотрудничества в подготовке
законопроектов.
 Минздраву достичь соглашения с Минюстом России об обучении
специалистов всех министерств, вовлеченных в процесс законотворчества.
 Законы не должны содержать ненужных положений. Законы не должны
воспроизводить то, что уже отражено в других законах. Вся совокупность
правовой системы должна базироваться на разделении труда, как по
вертикали, так и по горизонтали.
 Текст закона должен быть структурирован определённым образом. Это
касается порядка расположения как разделов, так и отдельных статей. Как
внутренние, так и внешние ссылки должны составляться, следуя
определённым правилам. Они должны быть достаточно предметными.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
67
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.5.
Дискуссии по изменению законодательства
на федеральном и муниципальном уровнях
и нормы взаимодействия между
экспертами, властями и политиками
Содержание
Резюме
Приложение
Список семинаров и круглых столов
Подготовлено:
Мауно Линдроос, Эксперт ЕС
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
68
Дискуссии по изменению законодательства
на федеральном и муниципальном уровнях
и нормы взаимодействия между
экспертами, властями и политиками
Резюме
Большая часть комментариев, подготовленных в рамках проекта (см.
приложение 10), обсуждалась на заседаниях рабочей группы, перед тем как
направить их в Госдуму и Минздрав России. Для обсуждения проектов законов
и нормативных актов были организованы и проведены следующие
мероприятия:
• 22-23 сентября 1998 г. был проведен семинар «Разработка региональной
политики охраны и укрепления здоровья, законодательная
база и финансирование» (Отчет о проделанной работе Ио1, с. 15).
Цель части семинара, посвященной законодательству, состояла в определении
роли федерального центра и регионов в разработке и реализации
региональной политики здравоохранения. В семинаре участвовали
представители Регионального Бюро ВОЗ в Копенгагене, Госдумы, Минздрава
России, пилотных регионов, а также российских научно-исследовательских
институтов и эксперты проекта Тасис.
• Проект федерального закона «Об ограничении потребления табачных
изделий» обсуждался на Круглом Столе, состоявшемся в мае 1999
(Отчет о проделанной работе Ме3, приложения 7.1.7. и 7.1.8).
• Проект Тасис при сотрудничестве с Госдумой и Минздравом России
организовал Круглый Стол, состоявшийся в Госдуме в июне 1999. Основным
предметом обсуждения стал проект федерального закона «О системе
здравоохранения Российской Федерации» (Отчет о
проделанной работе Ио4, приложение 7.1.3).
• В Челябинске на региональном уровне был проведен семинар
«Взаимодействие между федеральным и региональным законодательством».
Эксперты проекта, руководители области, представители Госдумы и
Законодательного собрания Вологодской области приняли участие в семинаре.
Программа семинара, список участников, наиболее значимые выступления и
резолюция по итогам семинара войдут в качестве Приложения 7 1 5 в Отчёт о
проделанной работе № 5.
• Проект закона «о здравоохранении в Вологодской области» был подготовлен
в результате интенсивных консультаций между экспертами проекта,
представителями исполнительной и законодательной власти области.
Консультации проходили на протяжении всей осени 1998 г. Соображения
относительно проекта закона «О здравоохранении в Челябинской области»
были высказаны в ходе бесед с представителями областного руководства.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
69
Большинство комментариев к законодательству по здравоохранению,
упоминавшихся в данном отчёте, было обсуждено в ходе личных бесед со
специалистами Минздрава России.
• Произошёл обмен опытом с проектом Тасис: «Юридическое образование и
правовое государство» (ЕОЙ0$9607). Проект начал свою работу в феврале
1997 г. и продолжит её до июня 2000 г. Он состоит их двух основных
компонентов. Первый компонент – образовательный. Он осуществляется
совместно с Юридическим факультетом Высшей »колы Экономики (Москва).
Компонент включает в себя планирование образовательного процесса, а также
обучение студентов и преподавателей В»Э краткосрочными европейскими
экспертами. Второй компонент подразумевает разработку своего рода
«модельного» законодательства совместно с Российским Фондом правовой
реформы. Модельное законодательство касается вопросов реорганизации
предприятий и вмешательства государства в частный сектор экономики.
Одновременно, европейские эксперты (общим числом около 25 человек),
останавливающиеся в Москве очень на короткое время, пытаются представить
российским партнёрам новые рабочие методы разработки законопроектов.
Было решено обменяться отчётами в рамках двух проектов.
Приложение 1
Список семинаров и Круглых Столов
1. Семинар «Разработка региональной политики охраны и укрепления
здоровья, законодательная база и финансирование»; 22-23 сентября 1998.
2. Семинар «Разработка политики охраны и укрепления здоровья в
Вологодской области»; 27-29 января 1999.
3. Конференция «Охрана и укрепление здоровья и профилактика заболеваний
в России»; 25-27 мая 1999, Минздрав, Москва.
4. Круглый Стол «Разработка российского законодательства в области
здравоохранения»; 23 июня 1999.
5. Семинар «Взаимодействие между федеральным и региональным
законодательством»; 4-5 октября 1999, Челябинск.
6. Рабочая встреча с представителями Минздрава, специалисты Вологодской
области и эксперты проекта Тасис; 12 октября 1999, Москва.
Приложение 2
Список участников рабочих групп Фе е альный овень
Линдроос М., эксперт ЕС Вохлонен И., эксперт ЕС
Царькова В., Госдума РФ
Ткаченко Г.Б., зам. директора проекта с российской стороны
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
70
Коротких Р., Научно-исследовательский институт социальной гигиены,
экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, РАМН
Мельникова Л., Минздрав РФ "аритонова Л. Маргулис А.
Нечаев В., Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики
и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, РАМН
Региональный уровень
Вологда
Попугаев А., управление здравоохранения Вологодской области Дуганов М.
Смирнов А., Законодательное собрание Вологодской области
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
71
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.6
Финансовый макроанализ для города
Электросталь (оценка экономических
последствий преждевременной смертности)
Содержание:
4. Предварительные соображения.
73
5. Общие цели финансового макроанализа.
6. Информационные и методические аспекты реализации
современных подходов к проведению финансового
макроанализа в условиях России. 75
Основные принципы организации государственной системы статистики
здоровья населения76
Краткий обзор возможностей использования статистической информации
для анализа финансовых аспектов деятельности здравоохранения.
7. Медико-демографический анализ смертности населения
как средство для выявления резервов повышения
продолжительности активной жизни.
83
8. Расчет показателей ПГПЖ по причинам смерти.
9. Работа с данными (сбор, первичное рассмотрение,
анализ и обоснование необходимых преобразований). 87
Сбор исходных данных по компоненту.87
Данные по затратам.87
Данные по смертности.
Первичное рассмотрение данных.
10. Определение списка причин смерти для последующих
расчетов показателей затрат на лечение и потерянных
лет потенциальной жизни (ПГПЖ).
11. Предварительные результаты расчетов.
12. Элементы анализа "затраты-эффективность" как
заключительный этап финансового макроанализа в г.
Электросталь.
Подготовлено
Проф. I. Vohlonen, эксперт ЕС
Проф. С.П. Ермаков, российский эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
72
Предварительные соображения.
Основная цель, которая стоит перед здравоохранением России на
современном этапе, может быть сформулирована как поиск таких средств и
способов развития в условиях нынешнего экономического кризиса, которые
обеспечили бы быстрейшее его преодоление, улучшение основных
показателей, характеризующих медико-демографическую ситуацию и
здоровье населения до значений, характерных для развитых зарубежных
стран. Эта цель может быть достигнута посредством скорейшего
внедрения современных технологий организации профилактической и
лечебной деятельности, эффективных моделей медицинского страхования и
управления здравоохранением по критериям здоровья населения на
федеральном, территориальном, муниципальном и локальном уровнях. В
условиях ограниченных финансовых ресурсов первоочередной задачей
является выбор приоритетов, который осуществляется с использованием
медико-демографических данных о социальных потерях населения
управляемой территории вследствие заболеваемости и ее последствий:
неоправданной инвалидности и преждевременной смертности. Информации о
социальных потерях населения вследствие отдельных болезней и их групп
анализируется совместно с финансовой информацией, которая собирается по
определенной схеме, для того, чтобы оценить затраты, которые несет
территориальная система здравоохранения на профилактику, лечение и
реабилитацию населения по каждому из рассматриваемых заболеваний. Такой
анализ может быть проведен с использованием различных источников
информации, методов и моделей, вся совокупность которых и составляет
основу финансового макроанализа. Цель финансового макроанализа сопоставление совокупных затрат на предотвращение социальных потерь
общества от заболеваемости населения и ее последствий с собственно
величинами социальных потерь общества от этих болезней. В совокупные
затраты могут быть включены не только затраты собственно учреждений
здравоохранения на профилактическую, лечебную и реабилитационную
деятельность, но и затраты, связанные с другими видами социальной
активности, способствующими предотвращению возникновения и развития
болезней среди населения. К таким видам социальной активности можно
отнести, например, деятельность по социальной защите населения, по
развитию физической культуры и спорта, деятельность государственных и
общественных служб и объединений граждан по организации здорового отдыха
населения и т.п.
Финансовый макроанализ требует нетрадиционных подходов к
использованию как данных о финансовых потоках в отрасли, так и медикодемографических данных о состоянии здоровья населения. Как известно, в
советский
период
управление
здравоохранением
осуществлялось,
преимущественно, по так называемому ресурсно-нормативному принципу,
направленному на финансовое обеспечение объемов деятельности
учреждений здравоохранения и практически никак не было связано с
конечными результатами этой деятельности - социальными потерями общества
от недостаточного (неоптимального) здоровья граждан. К числу немногих
исключений из этого принципа отнесем централизованный контроль над
эпидемической ситуацией, связанной с инфекционными болезнями,
целенаправленная деятельность по снижению младенческой смертности,
борьба с внутрибольничными инфекциями и контроль уровня госпитальной
летальности. Однако наиболее важный вид контроля - мониторинг
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
73
величины, тенденций и основных причин социальных потерь общества
вследствие
повышенной
заболеваемости,
неоправданной
инвалидности и преждевременной смертности населения в России
даже и сегодня отсутствует на всех уровнях управления.
К сожалению, сложившаяся в России система исходных понятий и
практика формирования ряда показателей, характеризующих состояние
здоровья населения, в ряде случаев не соответствуют международным
стандартам, рекомендуемым ВОЗ. До настоящего времени затруднено
проведение интегральной оценки здоровья населения, поскольку первичная
информация, способная помочь в формировании такой оценки, "производится"
в различных отраслях и ведомствах. Исходная информация по общей
заболеваемости, по заболеваемости с временной утратой трудоспособности,
инфекционной заболеваемости и ресурсам здравоохранения регистрируется в
различных управлениях системы Минздрава РФ и нигде не объединяются в
единый показатель социальных потерь. Данные по демографическим
процессам -регистрируются в Госкомстате РФ, данные по инвалидности - в
Министерстве социальной защиты РФ. Эта ведомственная разобщенность
"производителей и держателей" важнейшей информации, характеризующей
различные стороны комплексного понятия - "здоровье населения" привела,
например, к тому, что в различных системах используются различные
классификаторы болезней, часто не соответствующие рекомендациям ВОЗ и,
по этой причине не стыкующиеся друг с другом. Отсутствие финансового
макроанализа и медико-демографического мониторинга не способствовало
формированию в России единой научно обоснованной методологии
комплексной интегральной оценки здоровья населения и не привело к
созданию общей методологии определения приоритетных проблем. Такая
методология может появиться как следствие внедрения финансового
макроанализа, как деятельности, основанной на сопоставлении величин затрат
на профилактику и лечение отдельных болезней на уровне отдельной
территории с величинами социального ущерба от заболеваемости,
инвалидности и смертности населения этой территории. Финансовый
макроанализ, как показывает опыт развитых и ряда развивающихся стран
может служить основой для принятия решений о наиболее оптимальных
направлениях распределения ограниченных ресурсов в отрасли. Следует
признать, что, даже сегодня, несмотря на наличие подразделений по
применению вычислительной техники в органах здравоохранения практически
на всех территориях Российской Федерации, имеются значительные
препятствия для организации на базе этих подразделений действительно
взаимосвязанной совокупности информационных систем и баз данных,
решающих наиболее актуальные на сегодняшний день задачи мониторинга и
финансового макроанализа.
Общие цели финансового макроанализа.
Общие цели финансового макроанализа в проекте могут быть описаны
следующим образом:
А. МАКРОАНАЛИЗ НА ФЕДЕРАЛЬНОМ УРОВНЕ.
Провести анализ социальных потерь вследствие заболеваемости,
инвалидности и смертности населения от отдельных групп заболеваний по
регионам РФ, выделить группы регионов (субъектов Федерации), сходных по
структуре этих потерь, и оценить возможные стратегии распределения
финансовых ресурсов между регионами и внутри регионов по направлениям
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
74
профилактической
и
лечебной
деятельности
здравоохранения,
обеспечивающие получение максимального социального эффекта, связанного
с улучшением здоровья населения этих регионов.
Б. МАКРОАНАЛИЗ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ.
Провести совместный анализ расходов здравоохранения на профилактику
и лечение отдельных болезней и социальных потерь вследствие
заболеваемости, инвалидности и смертности населения от этих болезней для
всех субъектов регионального подчинения и разработать предложения по
совершенствованию профилактической, лечебной и реабилитационной
деятельности с учетом местных условий.
В. МАКРОАНАЛИЗ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ.
Провести совместный анализ муниципальных расходов здравоохранения
на профилактику и лечение отдельных болезней и социальных потерь
вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения от этих
болезней и разработать предложения по координации и совершенствованию
деятельности всех муниципальных служб, имеющих отношение к развитию
здоровья и профилактике заболеваний с учетом возможностей муниципального
бюджета.
Внедрение общей технологии финансового макроанализа на любом
уровне управления представляется достаточно трудным и многоэтапным
процессом. Перечислим основные трудности, которые ожидают нас на любом
уровне управления:
- отсутствие необходимых медико-демографических статистических
данных и данных о финансовых аспектах деятельности учреждений
здравоохранения, либо наличие их только на бумажных носителях;
- неразвитость законодательной базы, обеспечивающей правовые
основания для перераспределения ресурсов, как внутри отрасли
здравоохранения между субъектами управления, так и между
отраслями;
- неразвитость
механизмов
согласования
между
возможными
участниками деятельности по развитию здоровья и профилактике
заболеваний на всех уровнях;
- неразвитость эпидемиологического и популяционного мышления у
руководителей здравоохранения .
Информационные и методические аспекты реализации современных
подходов к проведению финансового макроанализа в условиях России.
В строгом смысле слова финансовый макроанализ заключается в
сопоставлении расходов на деятельность городских служб здравоохранения
и других социальных служб города по профилактике, лечению и реабилитации
отдельных болезней с экономическим, либо социальным эффектом от
этой деятельности, заключающемся в снижении заболеваемости населения и
ее последствий: повышенной временной и стойкой нетрудоспособности,
неоправданной инвалидности и преждевременной смертности.
Однако для проведения такого анализа необходимо создание значительных
предпосылок, связанных с наличием соответствующей информации, а также
методик ее сбора, анализа и интерпретации. Рассмотрим, в какой мере сегодня
эти предпосылки присутствуют в реальной практике управления развитием
здоровья и профилактикой заболеваний в России.
Начнем с вопроса, связанного с наличием и доступностью соответствующей
медико-демографической информации.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
75
Основные принципы организации государственной системы статистики
здоровья населения.1
В России сложилась своеобразная система статистики здоровья
населения, специфика которой имеет достаточно глубокие исторические корни.
Можно выделить два главных аспекта: первый - содержательный, второй относящийся к организации статистики.
*
Специфически российской чертой является традиционно сильная статистика
заболеваемости в отличие от Западной Европы, где исторически наиболее
развитой отраслью является статистика смертности.
*
Принципы организации отдельных отраслей статистики здоровья в
советскую эпоху подчинялись известному Ленинскому лозунгу - «полный
учет и контроль», абсолютизированному, и, тем самым, доведенному до
абсурда. Программа сбора сведений о сети, кадрах, деятельности и,
заметим, в минимальной степени, - о результатах деятельности учреждений
здравоохранения поражает воображение.
Несмотря на поистине революционные сдвиги в обществе и государстве,
статистика, в силу предельной консервативности (этот термин не несет в себе
качественной оценки: «хорошо» или «плохо») придерживается традиционных
подходов. Как только возникает «горячая» проблема, требующая адекватной
информации, как основы принятия решения, - вводится новая форма отчета, и,
лишь как исключение - принимается решение о проведении выборочного
исследования. В применении к интересующей нас проблеме применение этого
принципа означает, что практически единственным и доступным (и то, только с
1989 г., когда с медицинской статистики был снят гриф «ДСП») источником
информации о здоровье являются материалы государственной и
ведомственной отчетности.
Современная система сведений о здоровье населения включает
несколько источников данных, содержащих информацию о смертности и
заболеваемости.
Текущий учет смертности является одним из элементов текущего
учета демографических событий, в ходе которого осуществляется сбор
сведений о случаях рождения, смерти, заключения и расторжения брака по
мере возникновения этих событий. Цель текущего учета демографических
событий - регулярное получение данных о численности и составе населения
(постоянно изменяющихся в результате рождений и смертей), а также
характеристик демографических процессов. Специфика текущего учета
демографических событий заключается в том, что демографические события
попадают под наблюдение при их юридическом оформлении, поскольку каждое
из них имеет правовое значение.
Современный текущий учет демографических событий основан на записи
актов гражданского состояния, которые осуществляются в городах и районных
центрах отделами загса, а в селе - местными органами власти.
Заявление о смерти может быть сделано родственниками умершего, его
соседями, работниками жилищно-эксплуатационных организаций, а также
администрацией учреждения, в котором произошла смерть, и другими лицами.
Оно должно быть сделано не позднее трех суток, а при насильственной смерти,
При написании раздела использованы материалы препринта Иванова А.Е. Здоровье населения:
понятийные, методические и информационные аспекты. М., ИСПИ РАН. 1996
1
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
76
самоубийстве, смерти от несчастного случая, а также обнаружении трупа - не
позднее суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.
Регистрация смерти производится по месту, где проживал умерший, или
по месту наступления смерти на основании врачебного свидетельства о смерти
или фельдшерской справки. Свидетельство о смерти (врачебное) - это
документ, удостоверяющий факт и причину смерти человека. В соответствии с
рекомендациями Всемирной Организации здравоохранения в свидетельстве о
смерти указывается: а) непосредственная причина смерти - травма,
заболевание или его осложнение, которые непосредственно привели к смерти;
б) заболевание, обусловившее непосредственную причину смерти; в) основное
(первоначальное) заболевание, которое учитывается при распределении
случаев смерти по причинам. В свидетельстве указываются также другие
важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не
связанные с заболеванием, послужившим непосредственной причиной смерти.
Информация свидетельства о смерти является основанием записи акта о
смерти, в котором указываются дата, место и причина смерти, пол, дата и
место рождения, возраст, брачное состояние, уровень образования,
национальность умершего, где и кем работал или источник средств
существования, место постоянного жительства и продолжительность
проживания в нем. Для детей, умерших в возрасте до 1 года, указываются
соответствующие характеристики матери, а также – очередность рождения
умершего ребенка и возраст матери при рождении.
Актовые записи делаются в двух экземплярах. Первые остаются в архиве
загса, а вторые передаются для статистической разработки в областные или
республиканские статистические управления. Разработка материалов текущего
учета демографических событий состоит в подсчете числа событий с
группировкой их по каждому из регистрируемых признаков или по их
сочетаниям. Система таких группировок образует программу разработки
данных текущего учета демографических событий. При этом разработка
охватывает не все признаки и не все возможные сочетания признаков, а
преимущественно те, которые имеют значение для демографического анализа,
в частности могут быть сопоставлены с численностью соответствующей группы
людей (полученной из других источников) для расчета показателей частоты
событий по группам.
Информация о заболеваемости, в зависимости от ее характера,
поступает из многих источников, каждый из которых имеет свою специфику.
A. Заболеваемость по обращаемости. Пожалуй, это самый запутанный
и неоднозначный источник информации, поскольку выделяют, как
минимум, три вида учета и регистрации различных видов
заболеваемости населения: общую заболеваемость, заболеваемость
инфекционными эпидемическими болезнями и заболеваемость
важнейшими неэпидемическими болезнями.
* Общая заболеваемость населения
Фундаментальные основные принципы современной системы учета
общей заболеваемости населения воспроизводят опыт еще земской
организации регистрации заболеваемости по обращаемости [142, 15]. Суть ее
сводилась к тому, что для регистрации заболеваний служил вначале журнал, а
позже - индивидуальная карточка, в которую врач
заносил диагноз,
поставленный при первом посещении больного. Принципиальным отличием
современной системы является учет не предварительных, а заключительных,
уточненных диагнозов. Это является несомненным прогрессом по сравнению с
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
77
периодом земской медицины. Вторым принципиальным отличием современной
системы учета общей заболеваемости населения является ее обязательность
для всех учреждений здравоохранения.
Введение этого принципа в практику отечественного здравоохранения в
1949 г. в действительности привело к неоднозначным результатам. Ожидалось,
что таким образом будет обеспечена полнота и достоверность сведений о
заболеваемости населения. Многолетнее применение системы обязательной
регистрации заболеваемости обнаружило ее слабые места, обусловленные
особенностями организации медицинской помощи населению в крупных
городах и недостаточным обменом информацией между различными
учреждениями, участвующими в оказании медицинской помощи одному и тому
же больному. Возникал дублированный учет одних и тех же заболеваний,
недоучет в территориальных медицинских учреждениях заболеваний, учтенных
в специализированных учреждениях и т.д.
Практически это означает следующее. В условиях большого города
большинство населения имеет возможность получать медицинскую помощь в
нескольких местах (по месту жительства, месту работы, в специализированных
диспансерах, не говоря уже об учреждениях, оказывающих платные услуги).
Для объединения
материалов о заболеваемости одного лица мало
использовать заполненный в одном лечебном учреждении «Лист уточненных
диагнозов», поскольку в каждом медицинском учреждении, куда обращается
больной, на него заводится отдельная медицинская документация. Изучение
заболеваемости «по лицам» требует объединения материалов всех лечебных
учреждений города, а, следовательно, их алфавитизацию. При отсутствии
такой сводки материалы о заболеваемости в значительной мере утрачивают
свою информативную ценность в силу описанных выше недостатков.
В целях совершенствования учета заболеваемости Минздрав
неоднократно вводил изменения в систему учета, однако ее основные
принципы так и не были затронуты, изменения носили, в основном,
косметический характер.
* Заболеваемость инфекционными эпидемическими болезнями.
Учет этого вида заболеваемости базируется на системе оперативной
информации. Все подлежащие обязательному оповещению, регистрации и
учету инфекционные заболевания делятся на несколько групп. В отношении
каждой из групп существует своя система сбора и обработки данных.
1) Карантинные заболевания, при появлении которых на территории
страны представляются внеочередные донесения (чума, холера,
оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф).
2) Группа наиболее распространенных инфекционных заболеваний, о
каждом случае которых в местную СЭС делаются сообщения с
приведением детальных сведений (брюшной тиф, паратифы,
дизентерия, энтериты, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты,
инфекционный гепатит, скарлатина, столбняк и др.).
3) Инфекционные заболевания органов дыхания, о которых от лечебнопрофилактических учреждений поступают только суммарные
сведения (грипп, острые инфекции верхних дыхательных путей).
* Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями.
Информация о заболевших здесь собирается системой специализированных
лечебно-профилактических учреждений с одновременной информацией
санитарно-эпидемиологической службы о некоторых из них (туберкулез,
сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра, злокачественные
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
78
новообразования и психические расстройства). Перечисленные группы
болезней учитываются следующим образом. Врачи, выявившие эти
заболевания, обязаны высылать в специализированные диспансеры и
диспансерные отделения в установленные сроки извещение о больном с
диагнозом, установленным впервые в жизни. В диспансере диагноз уточняется,
больные, у которых заболевание подтверждается, берутся на учет.
Диспансерный учет является персонифицированным, его основой служит
картотека всех лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.
B. Заболеваемость с утратой трудоспособности
* Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.
Здесь учитывается каждый случай временной утраты трудоспособности
вследствие заболевания, несчастного случая (травмы, отравления) или других
причин, обусловленных законодательством по социальному страхованию, не
позволяющих выполнять профессиональную работу. К числу причин временной
нетрудоспособности относятся: до- и послеродовой периоды, уход за
больными, карантин и бактерионосительство, санаторно-курортное лечение
после тяжелого заболевания, реабилитация, аборт, временный перевод на
другую работу в связи с заболеванием туберкулезом или профессиональным
заболеванием, протезирование в связи с помещением в протезноортопедический стационар.
Единицей учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности
является каждый случай потери трудоспособности, который регистрируется в
листке нетрудоспособности или справке - в случаях, предусмотренных
действующим законодательством.
В связи с ликвидацией ВЦСПС, куда в предыдущие годы данные о
временной нетрудоспособности поступали от ЦК отраслевых профсоюзов, учет
и отчетность по временной нетрудоспособности начиная с 1996 г. перешли в
ведение органов здравоохранения. Новая форма отчета впервые включила
дифференцированные по полу и возрасту сведения о причинах, числе случаев
и числе календарных
дней
временной
нетрудоспособности,
зарегистрированных
в учреждениях здравоохранения. Перечень классов
болезней, групп, и отдельных заболеваний – причин временной
нетрудоспособности также впервые дан в соответствии с Международной
классификацией болезней.
* Заболеваемость с длительной утратой трудоспособности
(инвалидность).
Существует два основных источника сведений об инвалидности
населения. Рассмотрим специфику каждого из них.
Первый источник данных - сведения о первичном выходе на
инвалидность. Вплоть до 1996 г. эти данные имелись только в отношении
взрослого населения (16 лет и старше). Решение о признании инвалидом
взрослого принимают органы медико-социальной
экспертизы, которая
функционирует на стыке здравоохранения, социального страхования и
социального обеспечения, находясь, однако в подчинении органов социального
обеспечения.
В основе определения трудоспособности лежат три компонента:
биологический,
социальный,
и
социально-психологический.
МСЭК
устанавливает следующие причины инвалидности: общее заболевание,
инвалидность с детства, профессиональное заболевание, трудовое увечье,
инвалидность у бывших военнослужащих, инвалидность до начала трудовой
деятельности. Тяжесть инвалидности классифицируется по 3 группам: 1 - лица
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
79
с полной утратой трудоспособности, нуждающиеся в постороннем уходе; 2 лица со значительной утратой трудоспособности, но не нуждающиеся в
постороннем уходе, 3 - лица с ограничением трудовых функций. МСЭК
устанавливает инвалидность на определенный срок: 1 группу - на два года; 2 и
3 группу - на один год. По истечении срока инвалидности проводится очередное
переосвидетельствование. В ряде случаев группа инвалидности определяется
МСЭК бессрочно.
Основными документами МСЭК являются: «Акт освидетельствования» и
«Статистический талон к акту освидетельствования». Статистический талон
содержит следующие сведения о больном: пол, возраст, социальная категория,
первичное или повторное освидетельствование, диагноз, группа инвалидности,
причина инвалидности, трудоустройство, лечебное учреждение, направившее
во МСЭК, место работы, должность и др. Массив первичных документов
служит основой для составления отчета о деятельности МСЭК. Из имеющейся
массы сведений статистический отчет включает очень ограниченный круг
данных о совокупности впервые признанных инвалидами: пол, место
жительства, возраст (в группировке, с выделением трех периодов жизни),
диагноз (в группировке по классам болезней с выделением ведущих
заболеваний), тяжесть (группу) инвалидности.
Второй источник данных - сведения о контингентах инвалидов. Они
известны лишь в той части, которая является получателями пенсий по
инвалидности. Эти сведения содержатся в статистических отчетах органов
социального обеспечения (защиты). Медико-демографическая характеристика
этих контингентов присутствует в отчетах только в том объеме, который имеет
отношение к пенсионному обеспечению. Пол, возраст, причина инвалидности
(диагноз заболевания) и т. д. не входят в число этих признаков.
В 1996 г. введена новая форма статистической отчетности о детяхинвалидах, которая дает представление не только о впервые признанных
инвалидами, но и контингентах детей-инвалидов в пятилетних возрастных
группах, а также в возрасте 15 лет, отдельно мальчиков и девочек. Для
указанных категорий представлена информация:
о заболеваниях, обусловивших инвалидность (по классам болезней с
выделением ведущих заболеваний в соответствии с шифрами МКБ-9),
о нарушениях в состоянии здоровья и обусловленных ими ограничениях
жизнедеятельности
(по
типам
нарушений
и
видам
ограничений
жизнедеятельности с выделением наиболее существенных типов и видов в
соответствии с кодами Международной классификации нарушений,
ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности - ICIDH).
В соответствии с введенным в действие в 1991 г. Приказом Минздрава
РФ определены современные медицинские показания, при которых ребенок в
возрасте до 16 лет признается инвалидом. К категории детей-инвалидов
"относятся дети, имеющие ... значительные ограничения жизнедеятельности,
приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и
роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации,
контролю над своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности
в будущем". Назначение инвалидности ребенку предполагает, что государство
в лице различных институтов и служб берет на себя "...социальную защиту и
помощь этой категории детей. Объем и структура помощи каждому отдельному
ребенку при этом определяется в виде индивидуальной программы
реабилитации с учетом комплекса медицинских, личностно-психологических,
социально-педагогических факторов".
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
80
Основная проблема, возникающая при оценке распространенности
инвалидности по разным источникам данных, связана с тем, что медицинские
показания, при которых ребенок в возрасте до 16 лет признается инвалидом,
значительно более "либеральны", чем соответствующие критерии для
взрослого населения. Этот фактор, теоретически должен способствовать
"гипердиагностике инвалидности" у детей по сравнению с взрослыми. Однако,
по мнению специалистов, пока врачи и администрация детских лечебнопрофилактических учреждений еще слабо используют имеющиеся возможности
в реальной практике.
C. Госпитализированная заболеваемость
Естественно, что по частоте госпитализации и составу больных в
стационаре нельзя судить о распространении того или иного заболевания, т. к.
они связаны с множеством факторов, обусловивших госпитализацию. Вместе с
тем, по ряду заболеваний такое заключение правомерно, а именно, в тех
случаях, когда показана обязательная госпитализация (острые хирургические
заболевания, инфаркт миокарда, заболевания крови, некоторые инфекционные
заболевания и др.).
Современная система учета госпитализированной заболеваемости
основана на регистрации каждого случая госпитализации больного в стационар.
При выписке больного заполняется статистическая карта выбывшего из
стационара. Массив карт является основой для составления отчета.
Поскольку единицей наблюдения является случай госпитализации, то
при этом «теряется» как заболевание в целом (при госпитализации по этапам),
так и повторность госпитализации при нем, а также больной со всеми случаями
госпитализации его в стационар при различных заболеваниях за определенный
промежуток времени. Получение сведений о кратности и повторности
госпитализации требует специальной разработки карт выбывших из стационара
с применением алфавитизации большого материала, охватывающего все
учреждения административной территории.
Краткий обзор имеющихся источников информации о здоровье
населения России, поступающих по каналам государственной и ведомственной
отчетности, позволяет сформулировать некоторые выводы:
1. Несмотря на кажущееся обилие статистических данных о различных
аспектах здоровья населения, следует признать, что единая взаимосвязанная
система статистической информации в России на сегодня отсутствует.
Существуют отдельные отрасли ведомственной статистики, не объединенные
ни общей целью - оценкой состояния здоровья населения, ни общей стратегией
развития.
2. Имеются значительные препятствия для внедрения в отечественную
практику деятельности по развитию здоровья и профилактике заболеваний
терминологического и понятийного аппарата, рекомендованного ВОЗ, что в
частности, затрудняет внедрение апробированных международной практикой
схем финансового макроанализа.
3. Система сбора статистической информации по принципу составления
отчетов приводит к потере значительной части информации, содержащейся в
учетных документах, в результате чего ни об одной из характеристик, кроме
смертности, мы не располагаем (без дополнительной разработки) необходимой
информацией для использования ее в оценке здоровья населения в
соответствии с современными методическими требованиями.
3. Официальная статистика не содержит, да, по-видимому, и не может
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
81
содержать никакой информации о состоянии здоровья населения в его
современном понимании - как характеристики качества жизни, ухудшение
которой приводит к значительным социальным потерям.
Краткий обзор возможностей использования статистической информации для
анализа финансовых аспектов деятельности здравоохранения.
Рассмотрим теперь возможные источники финансовой информации,
необходимые для проведения макроанализа. Статистические данные по
затратам учреждений здравоохранения на деятельность, связанную с
профилактикой заболеваний, диагностикой, лечением и реабилитацией
заболевших, необходимые для проведения финансового макроанализа,
должны быть доступны, как минимум, в разрезе отдельных болезней.
Желательно также, чтобы эти данные можно было сопоставить с различными
видами деятельности по развитию здоровья и профилактике заболеваний. К
сожалению, государственность, общедоступность и бесплатный (для
населения) характер российской (ранее советской) системы здравоохранения
не способствовали наработке соответствующего опыта по сбору такой
информации.
Только после введения системы обязательного медицинского страхования,
началось функционирование страховых компаний, которые по своему статусу
заинтересованы в такой информации, поскольку получают оплату за каждый
законченный случай. Однако в Законе об обязательном медицинском
страховании
взаимоотношения
страховых
компаний
и
учреждений
здравоохранения оказались прописаны недостаточно четко, что привело
различным схемам взаимоотношений между ними. Сложившаяся практика
внедрения этого закона, сопровождающаяся различными методиками и
схемами расчетов, привела к существенным различиям в используемой
статистической финансовой информации и не позволила создать такую единую
систему финансовой статистики здравоохранения на федеральном уровне,
которую можно бы было использовать в качестве базы для проведения
финансового макроанализа.
Выделим основные вопросы, решение которых, на наш взгляд, могло бы
способствовать созданию такой системы:
1. Введение единых форм для реестров оказанных медицинских услуг в
поликлинике и в стационаре с обязательным указанием для каждого
пациента профиля медицинской помощи, кода диагноза по МКБ,
количества посещений в поликлинике, проведенных койко-дней в
стационаре, тарифов посещений и суммарных затрат на данного
пациента2.
2. Разработка
единой
методики
отнесения
расходов,
которые
оплачиваются не из средств территориальных фондов ОМС, а из
бюджета на деятельность по профилактике, диагностике, лечении и
реабилитации отдельных болезней. Цель такой методики унификация
соответствующих алгоритмов, в соответствии с которыми, расходы
бюджета будут распределяться между отдельными заболеваниями.
Соответствующие расходы включают капитальные затраты (постоянные
затраты) и затраты на медицинское обслуживание по тем заболеваниям,
которые не входят в список гарантированных бесплатных минимумов
Под суммарными затратами в настоящее время в разных регионах понимаются самые разнообразные
величины: от т.н. "завершенного случая обслуживания пациента", до простого количество посещений
или койко-дней, проведенных в одном из отделений больницы.
2
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
82
обслуживания (переменные затраты). Основная цель такой методики обеспечение статистическими данными по расходам на профилактику,
диагностику,
лечение
и
реабилитацию
отдельных
болезней,
сопоставимыми по различным территориям.
Однако поскольку сегодня решение этих вопросов в масштабах страны не
просматривается даже в перспективе, остается надежда на то, что
деятельность по проведению финансового макроанализа в рамках проекта
TACIS будет стимулировать развитие методологических подходов и
формирование статистической базы в нужном направлении.
Медико-демографический анализ смертности населения как средство
для выявления резервов повышения продолжительности активной
жизни.
Конечным результатом деятельности системы здравоохранения является
сохранение и укрепление здоровья населения, повышение продолжительности
его активной жизни. Однако, для проведения финансового макроанализа этот
результат должен быть выражен обязательно в количественной форме, т.е. в
виде некоторого обобщенного (интегрального) показателя или небольшого числа
таких показателей. Несмотря на то, что существует множество информативных
показателей и современных средств медико-демографического анализа,
специалисты в области медицинской статистики отмечают многообразные
сложности в обосновании методов интегральной количественной оценки
здоровья.
В настоящее время существует два основных подхода к интегральной
оценке здоровья. К первому из них относится, ставшая уже традиционной, оценка
негативных тенденций в отклонении здоровья в виде некоторых индексов
суммарного социального ущерба от заболеваемости, инвалидности и смертности
обследуемого населения, повышенной по отношению к некоторым базовым
уровням. Здравоохранение всех стран мира успешно использует эту концепцию в
качестве основной для оценки и планирования своей деятельности (Мерков А.М.,
1974, 1979; Овчаров В.К., 1977; Лисицын Ю.П., 1982; Венедиктов Д.Д., 1985;
Кричагин В.И., 1991; Maler H., 1984).
Непрекращающийся поиск индикаторов здоровья, адекватных задачам
современного этапа развития здравоохранения, привел к появлению нового
направления в медицинской демографии - позитивной концепции здоровья. В
соответствии с этой концепцией к числу компонентов здоровья относятся
многообразные факторы, влияющие на поддержание динамического состояния
равновесия между собственно здоровьем людей и окружающим миром. Это не
только факторы, связанные с состоянием здоровья и деятельностью
здравоохранения, но и факторы окружающей среды, поведения, индивидуальных
ресурсов здоровья, потенциала здоровья. Все эти факторы служат для
поддержания баланса здоровья в меняющихся условиях жизни (Noak H., 1986;
Abelin T., 1989 и др.). Эта концепция является сравнительно новой и находится в
стадии разработки.
Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью
условий повседневной жизни. ВОЗ рассматривает здоровье как позитивное
состояние, и определяет здоровье как состояние полного физического,
духовного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и
инвалидности.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
83
В соответствии с принятым определением стратегия оценки здоровья и
качества жизни предусматривают учет не только негативных показателей
здоровья (заболеваемости, инвалидности и смертности), но и факторов,
которые бы позитивно характеризовали здоровье населения. Вся совокупность
факторов для оценки здоровья в соответствии со второй, более современной
концепцией, может характеризоваться следующим образом:
1. Частота и распространенность заболеваний и смертей. Нельзя
совсем
отказываться
от
употребления
традиционных
данных,
но
интерпретировать их имеет смысл только в непосредственной связи отражения
ими качества жизни.
2. Позитивные показатели здоровья. Не очень еще устоявшаяся
категория измерителей. Например, оценке подлежат доли в популяции
физически здоровых лиц (обязательно при ведущей роли самооценки),
психически здоровых (при тех же условиях) и социально благополучных.
Вспомогательными параметрами здесь могут быть доли лиц, охваченные
оздоровительными программами, имеющих благополучные весоростовые
показатели, не обращающихся за медицинской помощью и др. Главная
проблема в использовании этих характеристик - наработка точек отсчета,
стандартов: местных, национальных, международных.
3. Измерители функциональных способностей людей решать
жизненные проблемы. Это значительно более широкие измерители, чем
применявшиеся медициной для измерения физиологических резервов
организма. Замеру подлежат такие, например, характеристики, как способность
решать определенные комплексы проблем, типичных для повседневной жизни,
постоянно в ней присутствующих и изменяющихся. Ограничение способности
решать такие проблемы есть признак нездоровья, признак ущерба в
социальной или персональной сферах, хроническое состояние неполной
дееспособности, признак "ущерба".
В обобщенном виде система показателей здоровья представлена в
таблице 1.
Таблица 1
Система основных показателей здоровья населения
Первичные показатели Производные(расчетны Интегральные
е) показатели
показатели,
характеризующие
социальноэкономические аспекты
здоровья
Смертность
Предстоящая
Потерянные годы
(частота, временные и
продолжительность жизни потенциальной жизни за
пространственные
в отдельных возрастах.
счет преждевременной
распределения).
смертности от конкретных
причин.
Заболеваемость c
Продолжительность жизни Потерянные годы
кратковременной и
без инвалидности.
активной жизни за счет
длительной утратой
болезней и инвалидности.
трудоспособности
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
84
Оценки функционального
состояния и резервов
адаптированности
Распределение
Продолжительность
населения по критериям
жизни, скорректированная
физического, психического по качеству.
и социального
благополучия.
Таблица иллюстрирует историческую эволюцию идеологии измерения
здоровья в его расширяющемся понимании (в соответствии с концепцией,
принятой ВОЗ). Движение сверху вниз происходит от классических форм
оценки здоровья общества по частоте и распространенности болезней и
смертей к более сложным популяционным оценкам социального характера.
Точно также двигаясь по колонкам слева направо, можно проследить
усложнение производных оценочных индексов, от рутинных измерителей
медицинской статистики, устоявшихся еще в прошлом веке, до современных
комплексных оценок.
Большое внимание проблеме разработки индикаторов для выявления
отклонений в здоровье населения уделяется Всемирной организацией
здравоохранения. Экспертами ВОЗ выделены 5 групп таких индикаторов:
показатели смертности, заболеваемости, субъективной оценки здоровья,
инвалидности и составные индексы здоровья (Киселев А.А. и др., 1987).
Смертность является традиционным и наиболее надежным индикатором
потерь здоровья населения. Статистическим достоинством показателей
смертности является их достаточно высокая достоверность и объективность, что
облегчает возможность проведения межрегиональных сопоставлений. К
недостаткам показателей смертности относят то, что они не отражают состояние
здоровья живущего населения, а также не учитывают т.н. "не фатальные" исходы
болезней, т.е. те нарушения здоровья, которые не приводят к смерти больных.
Отмечается, что в большинстве случаев, успехи в борьбе с болезнями, не
приводящими к фатальному исходу, никак не будут отражаться на показателях
смертности (Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Т., 1983; Андреев Е.М.,
1987). С другой стороны, для медицины сохранение жизни человека всегда
важнее любых других целей и приоритетов. Поэтому можно с уверенностью
сказать, что при прочих равных условиях мероприятия, сохраняющие жизнь
больных, будут важнее всех других мероприятий. Использование показателей
смертности облегчается существованием хорошо налаженной в большинстве
стран системы государственной статистики смертности.
Именно поэтому и было принято решение на первоначальном этапе
финансового макроанализа в г. Электросталь использовать только показатели
смертности, а в качестве интегральной характеристики социальных потерь показатели, объединенные общим термином "потерянные годы потенциальной
жизни" (ПГПЖ).
Расчет показателей ПГПЖ по причинам смерти.
Современная статистика смертности дает возможность рассчитывать
различные показатели, к наиболее употребительным из которых относятся
показатели ПГПЖ, рассматриваемые в качестве интегральных характеристик
ущерба обществу от преждевременной смертности населения.
Существует много методов оценки величины потерянных лет жизни
вследствие преждевременной смертности, самый простой из которых - расчет
потерь лет потенциальной жизни, вычисляемых по следующей формуле:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
85
x L
 d x ( L  x) ,
(1)
x0
где dx - число смертных случаев в возрасте x, L - базовое значение
продолжительности жизни, означающее возраст, такой, что все смерти ранее
этого возраста считаются преждевременными. Ясно, что ПГПЖ можно
рассчитывать не только для смертности в целом, но и для смертности от
отдельных заболеваний, или их групп. Так показатель ПГПЖ, рассчитанный по
группам болезней, часто применяется для определения приоритетов развития
здравоохранения определенной территории, которые могут быть установлены,
если различные заболевания, для которых рассчитывается величины ПГПЖ,
расположить в ранжированном порядке от наибольших к наименьшим значениям
соответствующих потерь. В связи с этим возникает вопрос о величине возраста
L, который должен быть принят в качестве базового значения
продолжительности жизни? Существует ли такое значение, ведь говорить о его
существовании будет некорректно, если окажется, что упорядоченные по
величине ПГПЖ ряды заболеваний не совпадают, ели ПГПЖ будут вычисляться
с использованием разных базовых значений L. К счастью, американским ученым
C. Chiang было показано, что базовое значение продолжительности жизни можно
(особенно для развитых стран) выбирать в достаточно широких пределах: от 50
до 75 лет, - ранжировка причин смерти при этом будет меняться незначимо.
Так ВОЗ в рамках своего движения "Здоровье для всех к 2000"
рекомендовало использовать для целей установления приоритетов и
мониторинга деятельности систем здравоохранения величины ПГПЖ,
рассчитанные для отдельных болезней, на основе базового уровня
продолжительности жизни, равного 65 годам. Именно этот базовый уровень и
был использован в настоящей работе, выполняемой в рамках проекта "Система
профилактических мер и здоровье населения России".
M.Dempsey (1947) впервые применила концепцию ПГПЖ с целью более
объективного сравнения относительной важности различных причин смерти в
популяции (в частности, туберкулеза). Она рассчитала годы жизни, оставшиеся
от возраста смерти до величины СПЖ при рождении, рассчитанной для данной
популяции.
F.G.Dickinson и E.L.Welker (1948) ввели понятие "потерянные годы жизни" и
"потерянные годы трудовой деятельности" и предложили использовать при
расчете этих величин вместо СПЖ величину ожидаемой продолжительности
жизни различных возрастных групп. Haenzel W. (1950) предложил для расчета
ПГПЖ использовать 75 лет, как некоторый произвольно установленный разумный
предел продолжительности жизни. J.H.Doughty (1951) в качестве верхнего
предела предложил использовать величину, равную 70 годам. Отдел населения
и выборочных обследований Великобритании регулярно публикует таблицы
данных по ПГПЖ в возрастах 15-65 года по отношению к предельному возрасту 85 лет. Обсуждение этих подходов также приведены в работе G.Benjamin и
H.Haycocks (1970).
J.M.Romeder и J.R.McWhinnie (1977) предложили использовать ПГПЖ в
интервале 1-70 лет для ранжирования основных причин преждевременной
смертности. В последующем метод расчета ПГПЖ получил дальнейшее развитие
в направлении, связанном с элиминированием эффекта различных возрастных
структур в изучаемых популяциях.
B.L.Ouellet с соавторами (1979) привел пример исследования, в котором
проведен расчет ПГПЖ по отношению к 2 наибольшим факторам риска: курению
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
86
и потреблению спиртных напитков. Были использованы данные по Канаде и ее
отдельным провинциям за 1974 год. Сначала для каждой рассматриваемой
причины смерти были проанализированы существовавшие эпидемиологические
данные, и определена доля предотвратимой смертности, которую можно было
бы отнести за счет воздействия соответствующего фактора. Он установил, что из
73,4 тысяч смертей в возрасте 1-70 лет, имевших место в Канаде в 1974 году,
12% можно отнести к смертности за счет курения и 6% за счет чрезмерного
потребления спиртных напитков. Однако при использовании показателя ПГПЖ
было выявлено, что в связи с потреблением спиртных напитков потери
составляли 10%, а от курения - 8%.
Именно это показатель и был рассчитан нами в рамках компонента
"Финансовый макроанализ".
Работа с данными (сбор, первичное рассмотрение, анализ и
обоснование необходимых преобразований).
Сбор исходных данных по компоненту.
Первый этап работы по компоненту "Финансовый макроанализ" состоял в
боре информации по двум составляющим:
- данные по финансовым затратам на различные группы заболеваний
отдельно по взрослой и детской городским больнице и поликлинике за
1998 г;
- данные по каждому случаю смерти в городе Электросталь за 1998 г.
Данные по затратам.
Данные по затратам на стационарную помощь в системе обязательного
медицинского страхования были получены из отчетных документов (реестры
оказанных медицинских услуг) городского взрослого и детского стационара
путем выкопировки: для каждого выбывшего из стационара. Выкопировке
подлежали диагноз (в соответствии с МКБ-9), проведенное число койко-дней,
тариф пребывания на койке, зависящий от профиля медицинской помощи
(отделения стационара), суммарная стоимость (в баллах) согласно единому
тарифу, утвержденному генеральным тарифным соглашением (приказ №60 от
23.06.98 г. по Московскому областному фонду ОМС). При этом затраты на
оказание парамедицинских услуг, операций, анестезий, пребывание пациентов
в отделении реанимации, а также затраты на работу приемного отделения и
иных вспомогательных подразделений согласно генеральному тарифному
соглашению считаются включенными в структуру этого тарифа. Затем для
каждого неповторяющегося диагноза суммировались все баллы и производился
пересчет затрат в баллах на общие затраты на стационарное лечение всех
заболеваний, относящихся к выделенным диагностическим группам.
Общие затраты (бюджета и городского фонда ОМС) на стационарную
помощь в соответствии с приказом №101 от 23.09.98 г. по Московскому
областному фонду ОМС учитывают по специально разработанному алгоритму
определения полного денежного эквивалента одного балла. Утвержденный
алгоритм учитывает не только поступления страховых взносов от
работодателей на цели ОМС работающего населения, но и поступления
платежей администрации г. Электросталь на цели ОМС неработающего
населения (бюджет городской службы здравоохранения).
Аналогичный алгоритм использовался для получения данных об общих
затратах на поликлиническое обслуживание взрослых и детей, за исключением
того, что вместо фактически выполненного количества койко-дней, учитывалось
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
87
количество посещений (определяемое как фактическое оказание медицинской
помощи, подтвержденное записью в амбулаторной карте).
Всего в результате проведенной процедуры было получено четыре сводных
таблицы, в которых были представлены данные по затратам двух городских
поликлиник (детской и взрослой) и двух городских стационаров (детского и
взрослого) по согласованному списку заболеваний. На следующем этапе для
получения сводных данных для каждой выделенной группы болезней было
произведено суммирование затрат по всем вышеперечисленным таблицам.
Последним шагом процедуры оценки общих затрат на профилактику и
лечение было уточнение контингента, попадающего в сферу обслуживания
перечисленных четырех медицинских учреждений, и корректировка полученных
данных о затратах на все население города. Этот шаг был признан
необходимым, поскольку кроме взрослой и детской поликлиники и стационара
медицинскую помощь населению г. Электросталь оказывает еще несколько
поликлинических и больничных учреждений. Было экспертно оценено, что
перечисленные учреждения обслуживают только 2/3 населения города,
поэтому для оценки общих затрат на профилактику и лечение всего населения
города было признано целесообразным увеличить полученные на предыдущем
этапе цифры общих затрат по каждому из ранее учтенных диагнозов в 1,5 раза.
Мы отдаем себе отчет в том, что данный метод является достаточно грубым.
Поскольку при его использовании неявно предполагается, что население
города, неохваченное четырьмя упомянутыми медицинскими учреждениями,
имеет ту же возрастную структуру, что и охваченное этими учреждениями, те
же повозрастные характеристики заболеваемости, развития патологических
процессов и осложнений, а помощь, которую оно получает в других
медицинских учреждениях города и района, является в такой же степени
доступной и квалифицированной. Все это, конечно, не соответствует
действительности, однако, ограниченные временные рамки, выделенные в
соответствии с планом на выполнение данного компонента программы, не
позволили использовать апробированную схему сбора данных по затратам и
вынудили участников компонента несколько упростить ситуацию. Надеемся, что
систематическая ошибка, которая возникла от принятых упрощений общей
методики, будет не очень большой.
Данные по смертности.
Данные по смертности населения рассматриваются в настоящем отчете как
наиболее надежные, полные и достоверные данные, на основе которых можно
оценить социальные потери общества от нездоровья его членов.
Действительно, если рассматривать смерть как конечное состояние в
патогенетической цепочке:
симптом=>синдром=>заболевание=> осложнение=>смерть, - то смертность
(преждевременная смертность, неоправданная смертность, предотвратимая
смертность и т.п.) может рассматриваться в качестве интегрального индикатора
неоптимального здоровья населения, аккумулирующего в себе все недостатки в
профилактической, лечебной и реабилитационной деятельности медицинских
учреждений). В качестве интегральной меры социального ущерба от
преждевременной смертности мы выбрали показатель "Потерянные Годы
Потенциальной Жизни" (ПГПЖ), рекомендованный ВОЗ в качестве одного из
основных
индикаторов
для
мониторинга
деятельности
в
рамках
международного движения "Здоровье для всех в 2000 году". Более подробное
обоснование этого показателя см. в разделах 5-6.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
88
Для расчета показателя ПГПЖ нам были необходимы данные по умершим
среди населения г. Электросталь за 1998 год. Эти данные были получены
путем выкопировки свидетельств о смерти в городском отделе ЗАГС. Всего в
1998 г. в городе умерло 2150 человек, которые были распределены по
причинам смерти, полу и возрасту.
Первичное рассмотрение данных.
Для выполнения работы было необходимо ознакомиться с первичными
данными, подготовленными представителями отдела здравоохранения г.
Электростали. Указанные данные включали два файла в формате (*.DBF):
- POLIKV.DBF, содержащий информацию о затратах на лечение больных
в четырех учреждениях города (городской взрослой и детской
поликлиниках,
городском
взрослом
и
детском
стационарах),
сгруппированные
по
диагнозам
МКБ-9
и
скорректированные
(увеличенные в 1,5 раза) с целью учета той части населения города,
которая получала медицинскую помощь в других лечебных учреждениях
города в 1998 г. Всего в файле оказались представленными затраты по
89 диагнозам.
- DIED.DBF, содержащий информацию о всех случаях смерти,
зарегистрированных среди населения города в 1998 г. с указанием пола
возраста и причины смерти, также закодированной в соответствии с
МКБ-9. Всего в файле оказались представлены данные об умерших по
20 диагнозам.
Предварительное рассмотрение данных показало, что несмотря на больное
количество диагнозов, по которым имеются данные о затратах на
амбулаторное и стационарное лечение, соответствие между кодами МКБ,
представленными в файлах затрат и умерших, является весьма невысоким, что
не позволяет использовать ни один из двух списков причин для расчетов
потерянных лет потенциальной жизни и последующего финансового
макроанализа ситуации.
Не привела к изменению ситуации и реализация предложения профессора
И. Вохлонена, применить "правило 80-20", идея которого заключается в том,
чтобы оставить в каждом списке только 20% заболеваний (имеющих
наибольшие затраты на лечение и, соответственно, наибольшие числа
умерших), покрывающих, тем не менее, примерно 80% (общих затрат и общей
смертности, соответственно).
Поэтому было принято решение сгруппировать данные по затратам и
умершим в такие группы болезней, чтобы по каждой полученной группе иметь
ненулевые значения как затрат, так и количества умерших. Такой подход
сможет обеспечить нас необходимыми данными для последующего
финансового макроанализа эффективности распределения ресурсов в
городской системе здравоохранения.
Определение списка причин смерти для последующих расчетов
показателей затрат на лечение и потерянных лет потенциальной
жизни (ПГПЖ).
В качестве первого шага для определения согласованного перечня групп
болезней мною было предпринято упорядочение списков заболеваний из
файлов POLIKV.DBF и DIED.DBF. Результаты такого упорядочения
представлены в таблице 2.
Таблица 2
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
89
Совместный список кодов болезней, по которым имеются данные как по
затратам, так и по умершим в г. Электросталь в 1998 г.
Коды болезней, для которых имеются
Коды болезней, для
данные по затратам на лечение
которых имеются данные
по умершим
11
70
151
151
153
154
154
157
162
162
174
174
208, 218, 219
250
250
257, 280, 306, 337, 343, 348, 349, 350, 362,
363, 365, 366, 367, 370, 377, 381
401
401
405
410
410
411, 413
414
414
420, 433, 436
437
437
440
440
451, 460, 465, 466, 470, 480
486
487, 490, 491, 493, 513, 531, 532, 535, 540,
553, 564
571
571
574, 575
577
577
590, 592, 600, 614, 615, 634, 635, 640, 642,
644, 646, 648, 650, 660, 680, 681, 714, 715,
718, 721, 732, 779, 802
804, 809
819, 820, 821, 823, 824, 850, 851, 870, 940
980, 994
Основная идея объединения исходных причин смерти, представленных в
таблице 2, в более крупные группы причин была связана с содержательным
анализом представленного списка и подбором групп, которые бы, по
возможности, включали один из диагнозов, представленных во втором столбце
таблицы 2.
В таблице 3 приведем окончательный вариант полученной группировки.
Таблица 3
Группы болезней, выделенные в результате экспертного анализа данных,
представленных участниками проекта из г. Электросталь
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
90
Коды МКБ-9
для
выделенных
групп
болезней
(1)
3-9
10-18
20-139
140-159
160-165
170-175
179-239
240-279
280-289
290-319
320-389
390-398
401-405
410-414
415-429
430-438
440-448
451-459
460-487
490-496
500-519
531-531
532-532
540-543
550-553
571-571
574-575
577-577
520-579
590-590
580-629
630-639
640-648
650-659
660-669
Наименование выделенных групп болезней
(2)
Кишечные инфекции
Туберкулез
Другие инфекционные и паразитарные болезни
Злокачественные новообразования губы, полости рта, глотки,
органов пищеварения и брюшины
Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной
клетки
Злокачественные заболевания костей, соединительной ткани,
кожи и молочной железы
Все другие новообразования
Болезни эндокринной системы, расстройства
питания,нарушения обмена веществ и иммунитета (Класс)
Болезни крови и кроветворных органов (Класс)
Психические расстройства (Класс)
Болезни нервной системы и органов чувств (Класс)
Ревматизм
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Другие болезни сердца
Цереброваскулярные болезни
Болезни артерий, артериол и капилляров
Болезни вен, лимфатических сосудов и другие болезни системы
кровообращения
Болезни верхних дыхательных путей, пневмония и грипп
Хронические бронхит, эмфизема и астма
Все другие болезни органов дыхания
Язва желудка
Язва двенадцатиперстной кишки
Аппендицит
Грыжа брюшной полости
Хронические болезни печени и цирроз
Желчнокаменная и другие болезни желчного пузыря
Болезни поджелудочной железы
Все другие болезни органов пищеварения (Класс без
упомянутых отдельных болезней)
Инфекции почек
Все другие болезни мочеполовой системы (Класс без
упомянутых отдельных болезней)
Беременность в абортивным исходом
Осложнения, связанные преимущественно с беременностью
Нормальные роды и другие показания для медицинской помощи
при беременности, родах и родоразрешении
Осложнения, возникающие преимущественно во время родов и
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
91
Коды МКБ-9
для
выделенных
групп
болезней
(1)
670-676
680-709
710-739
740-759
760-779
780-799
800-804
805-809
810-819
820-820
821-829
850-854
860-869
940-949
960-979
980-980
981-989
800-999
Наименование выделенных групп болезней
(2)
родоразрешения
Осложнения послеродового периода
Болезни кожи и подкожной клетчатки (Класс)
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
(Класс)
Врожденные аномалии (пороки развития)
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
(Класс)
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (Класс)
Переломы костей черепа
Переломы позвоночника и костей туловища
Переломы костей верхней конечности
Перелом шейки бедра
Другие переломы костей нижней конечности
Внутричерепные травмы, за исключением травм с переломом
черепа
Травмы внутренних органов, грудной полости, брющной полости
и таза
Ожоги
Отравления лекарственными средствами, медикаментами и
биологическими веществами
Токсическое действие алкоголя
Токсическое действие других веществ, преимущественно
немедицинского назначения
Все другие травмы и отравления (Класс без упомянутых
отдельных болезней)
Предварительные результаты расчетов.
После получения и предварительной обработки всей необходимой
информации были проведены расчеты показателя ПГПЖ для списка болезней,
приведенного в таблице 3. Эти результаты были объединены с оценками
затрат на профилактику и лечение для болезней, входящих в согласованный
список (см. таблицы 4-6). Рассмотрим подробнее представленные таблицы для
оценки полученных зависимостей между затратами на лечение болезней и
потерями лет потенциальной жизни населения города Электросталь
вследствие преждевременной смертности от этих болезней с использованием
фактических данных за 1998 г.
Таблица 4
Результаты расчетов затрат на лечение отдельных болезней и потерь лет
потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности населения г.
Электросталь в 1998 г.
(данные упорядочены по кодам МКБ-9)
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
92
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
Класс: Инфекционные и
паразитарные болезни
В том числе:
Кишечные инфекции
Туберкулез
Другие инфекционные и
паразитарные болезни (кроме
кишечных инфекций и
туберкулеза)
Класс: Новообразования
В том числе:
Злокачественные
новообразования губы, полости
рта, глотки, органов
пищеварения и брюшины
Злокачественные
новообразования органов
дыхания и грудной клетки
Злокачественные заболевания
костей, соединительной ткани,
кожи и молочной железы
Все другие новообразования
(кроме пищеварения, дыхания,
костей, кожи и молочной железы)
Класс: Болезни эндокринной
системы, расстройства
питания, нарушения обмена
веществ и иммунитета
Класс: Болезни крови и
кроветворных органов
Класс: Психические
расстройства
Класс: Болезни нервной
системы и органов чувств
Класс: Болезни системы
кровообращения
В том числе:
Ревматизм
Затраты на
Потерянные
Расходы на
амбулаторное годы
единицу
и
потенциально потерь
стационарное й жизни
(тыс. руб. на
лечение в тыс. (ПГПЖ-65)
один
руб.
потерянный
(скорректиров
год
анные на
потенциально
численность
й жизни)
населения
города)
(2)
(3)
(4)
1289,8
582,0
2,22
366,7
46,7
876,4
2123,0
**
0,12
4,53
388,5
193,5
1691,5
1,26
468,8
695,5
0,67
214,9
196,5
1,09
402,2
226,5
1,78
1037,2
573,0
1,81
1045,6
117,0
304,6
8,94
**
201,2
230,5
0,87
4662,0
198,0
23,55
5655,6
2356,5
2,40
107,2
44,0
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
2,44
93
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
Затраты на
Потерянные
Расходы на
амбулаторное годы
единицу
и
потенциально потерь
стационарное й жизни
(тыс. руб. на
лечение в тыс. (ПГПЖ-65)
один
руб.
потерянный
(скорректиров
год
анные на
потенциально
численность
й жизни)
населения
города)
(1)
(2)
(3)
(4)
Гипертоническая болезнь
800,8
269,5
2,97
Ишемическая болезнь сердца
2308,8
1302,5
1,77
Другие болезни сердца
174,4
76,5
2,28
Цереброваскулярные болезни
1125,9
516,0
2,18
Болезни артерий, артериол и
797,4
94,0
8,48
капилляров
Болезни вен, лимфатических
341,2
54,0
6,32
сосудов и другие болезни
системы кровообращения
Класс: Болезни органов
7808,9
549,5
14,21
дыхания
В том числе:
Болезни верхних дыхательных
6337,9
499,5
12,69
путей, пневмония и грипп
Хронические бронхит, эмфизема
1276,0
46,5
27,44
и астма
Все другие болезни органов
194,9
3,5
55,68
дыхания
Класс: Болезни органов
5431,9
973,5
5,58
пищеварения
В том числе:
Все другие болезни органов
1238,9
419,0
2,96
пищеварения (кроме язвы
желудка и двенадцатиперстной
кишки, аппендицита, грыжи,
цирроза печени)
Язва желудка
489,7
55,0
8,90
Язва двенадцатиперстной кишки
744,2
7,5
99,23
Аппендицит
377,3
**
Грыжа брюшной полости
444,5
**
Хронические болезни печени и
161,6
257,5
0,63
цирроз
Желчнокаменная и другие
920,8
**
болезни желчного пузыря
Болезни поджелудочной железы
1055,0
234,5
4,50
Класс: Болезни мочеполовой
2695,2
123,0
21,91
системы
В том числе:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
94
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
Затраты на
Потерянные
Расходы на
амбулаторное годы
единицу
и
потенциально потерь
стационарное й жизни
(тыс. руб. на
лечение в тыс. (ПГПЖ-65)
один
руб.
потерянный
(скорректиров
год
анные на
потенциально
численность
й жизни)
населения
города)
(1)
(2)
(3)
(4)
Инфекции почек
503,8
32,5
15,50
Все другие болезни мочеполовой
2191,4
90,5
24,21
системы (кроме инфекции почек)
Класс: Осложнения
4243,5
**
беременности, родов и
послеродового периода
В том числе:
Беременность с абортивным
687,8
**
исходом
Осложнения, связанные
1690,9
**
преимущественно с
беременностью
Нормальные роды и другие
1474,0
**
показания для медицинской
помощи при беременности,
родах и родоразрешении
Осложнения, возникающие
317,5
**
преимущественно во время
родов и родоразрешения
Осложнения послеродового
73,4
**
периода
Класс: Болезни кожи и
673,7
17,5
38,50
подкожной клетчатки
Класс: Болезни костно1707,0
**
мышечной системы и
соединительной ткани
Класс: Врожденные аномалии
144,7
392,5
0,37
(пороки развития)
Класс: Отдельные состояния,
601,0
129,0
4,66
возникающие в
перинатальном периоде
Класс: Симптомы, признаки и
70,8
229,5
0,31
неточно обозначенные
состояния
Класс: Травмы и отравления
4607,3
4840,5
0,95
В том числе:
Переломы костей черепа
174,8
1119,5
0,16
Переломы позвоночника и костей
1216,6
1817,0
0,67
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
95
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение в тыс.
руб.
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные
годы
потенциально
й жизни
(ПГПЖ-65)
Расходы на
единицу
потерь
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
(3)
(4)
туловища
Переломы костей верхней
268,0
859,0
0,31
конечности
Перелом шейки бедра
420,0
**
Другие переломы костей нижней
190,0
**
конечности
Внутричерепные травмы, за
910,7
2,5
364,29
исключением травм с переломом
черепа
Травмы внутренних органов,
1108,2
**
грудной полости, брющной
полости и таза
Ожоги
20,3
37,5
0,54
Отравления лекарственными
221,5
**
средствами, медикаментами и
биологическими веществами
Токсическое действие алкоголя
77,2
**
Токсическое действие других
474,0
*
веществ преимущественно
немедицинскиго назначения
Все другие травмы и отравления
531,0
0
(вывихи, растяжения, открытые
раны, повреждения сосудов,
ушибы, размозжения, инородные
тела, травмы нервов и спинного
мозга, воздействия радиации,
высоких и низких температур и
атмосферного давления,
осложнения от некоторых
хирургических и терапевтических
вмешательств)
Все заболевания
43265,8
12430,5
3,48
*) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия данных
о затратах и отсутствия умерших в г. Электросталь в 1998 г. по
данной группе причин
**) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия
умерших в г. Электросталь в 1998 г. по данной группе причин
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
96
Таблицу 4 используем для предварительной сравнительной оценки затрат
здравоохранения и социальных потерь по классам болезней и отдельным
группам заболеваний.
В классе инфекционных и паразитарных заболеваний выделено только три
группы болезней, только первые две из которых достаточно однородны. Это
кишечные инфекции и туберкулез. Однако ситуация с данными причинами
смерти совершенно различна: если от кишечных инфекций в 1998 г. в городе
смертей зарегистрировано не было (что, по-видимому, является несомненной
заслугой здравоохранения города), то величина потерь потенциальной жизни
от туберкулеза достаточно высока. В то же время общие затраты на лечение
кишечных инфекций более, чем в 7 раз превышали таковые на лечение
туберкулеза. Противопоставляя полученные цифры и учитывая, что в связи с
экономическим кризисом реализовать меры первичной (социальной)
профилактики туберкулеза представляется весьма затруднительно, мы можем
сделать достаточно обоснованное предположение, что необходимо усилить
именно вторичную и третичную профилактику туберкулеза (скрининг и
поддерживающее лечение). Соответствующие мероприятия включают
организацию опережающего скрининга групп населения повышенного риска
возникновения туберкулеза, постоянном наблюдении (диспансеризации) всех
зарегистрированных
туберкулезных
больных
и
их
опережающем
противорецидивном лечении. Представляется, что для значимого снижения
потерь вследствие преждевременной смертности от туберкулеза достаточно
будет удвоить затраты по отношению у сложившемуся уровню. Ситуация с
группой других инфекционных болезней значительно сложнее, поскольку она
включает больных с совершенно различными инфекционными заболеваниями от менингита, до венерических болезней. Оставим рассмотрение этой группы
заболеваний до рассмотрения таблицы 6.
По классу новообразований наблюдается примерное соответствие между
расходами и социальными потерями по рассматриваемым группам
локализации рака. Отметим лишь некоторое несоответствие между высокими
потерями от новообразований органов пищеварения и относительно низкими
затратами на лечение этой группы новообразований. Это может быть связано с
выявлением
соответствующих
онкологических
больных
на
поздних
(неоперабельных стадиях). Конечно, последнее предположение нуждается в
детальной проверке.
По классу болезней системы кровообращения отметим значительную роль
группы ишемической болезни сердца. Эта группа болезней лидирует и по
затратам на ее лечение, и по величине социальных потерь от
преждевременной смертности населения. Отметим, что для групп
цереброваскулярных болезней, гипертонической болезни и болезней артерий,
артериол и капилляров значительные затраты приводят к довольно низким
потерям. Это может свидетельствовать об эффективности лечебнореабилитационной деятельности среди соответствующих категорий больных.
По классу болезней органов дыхания обращает на себя внимание то, что
город несет значительные социальные потери от группы, включающей болезни
верхних дыхательных путей, пневмонию и грипп. В принципе от этих болезней
при современных возможностях медицины умирать люди в детских и
работоспособных возрастах вообще не должны. Причинами высоких потерь от
них могут быть как поздняя диагностика, так и неадекватное лечение.
Последнее может быть следствием ошибок ведения больного, либо, например,
хронической нехваткой современных эффективных лекарств. Однако,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
97
представляется, что снижения потерь, особенно, среди детского населения
можно добиться за счет усиления деятельности именно по первичной
профилактике.
По классу болезней органов пищеварения обычно в качестве показателя
качества медицинской помощи рассматривается величина потерь вследствие
преждевременной смертности от аппендицита и грыжи брюшной полости.
Отсутствие смертей по этим причинам является косвенным доказательством
того, что качество медицинского обслуживания пациентов с болезнями органов
пищеварения в городе находится на должном уровне, свидетельствуя о том,
что резервы по снижению социальных потерь от этого класса болезней
необходимо искать в сфере первичной профилактике. Предварительное
рассмотрение ситуации позволяет также сделать предположение о том, что в
городе имеются определенные резервы по снижению социальных потерь
вследствие преждевременной смертности от хронических болезней печени и
цирроза, поскольку за счет повышения затрат нам лечение этой категории
больных.
В 1998 г. в городе не наблюдалось ни одного случая материнской
смертности, что также можно рассматривать как косвенное свидетельство
эффективности организации городской системы родовспоможения.
К сожалению, данные по смертности от травматизма были собраны только
по классификации, содержащей информацию о локализации травм, а не о
внешних причинах. Ведь именно данные о внешних причинах, обстоятельствах
и механизме травм и отравлений, дают важнейшую информацию для
организации эффективной социальной профилактики.
Таблица 5
Результаты расчетов затрат на лечение отдельных болезней и потерь лет
потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности населения г.
Электросталь в 1998 г.
(данные упорядочены по величине затрат)
Коды МКБ-9 для выделенных
Затраты на
Потерянные Расходы на
групп болезней
амбулаторное годы
единицу
и
потенциально потерь
стационарное й жизни
(тыс. руб. на
лечение в
(ПГПЖ-65)
один
тыс. руб.
потерянный
(скорректиров
год
анные на
потенциально
численность
й жизни)
населения
города)
(1)
(2)
(3)
(4)
Все заболевания
43265,8
12430,5
3,48
Классы болезней
Болезни органов дыхания
7808,9
549,5
14,21
Болезни системы
5655,6
2356,5
2,40
кровообращения
Болезни органов пищеварения
5431,9
973,5
5,58
Болезни нервной системы и
4662,0
198,0
23,55
органов чувств
Травмы и отравления
4607,3
4840,5
0,95
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
98
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
Осложнения беременности,
родов и послеродового
периода
Болезни мочеполовой
системы
Новообразования
Болезни костно-мышечной
системы и соединительной
ткани
Инфекционные и
паразитарные болезни
Болезни эндокринной
системы, расстройства
питания, нарушения обмена
веществ и иммунитета
Болезни кожи и подкожной
клетчатки
Отдельные состояния,
возникающие в
перинатальном периоде
Болезни крови и
кроветворных органов
Психические расстройства
Врожденные аномалии
(пороки развития)
Симптомы, признаки и неточно
обозначенные состояния
Отдельные заболевания и
группы болезней
Болезни верхних дыхательных
путей, пневмония и грипп
Ишемическая болезнь сердца
Все другие болезни мочеполовой
системы (кроме инфекции почек)
Осложнения, связанные
преимущественно с
беременностью
Нормальные роды и другие
Затраты на
Потерянные
амбулаторное годы
и
потенциально
стационарное й жизни
лечение в
(ПГПЖ-65)
тыс. руб.
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
(3)
4243,5
Расходы на
единицу
потерь
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
(4)
**
2695,2
123,0
21,91
2123,0
1707,0
1691,5
1,26
**
1289,8
582,0
2,22
1045,6
117,0
8,94
673,7
17,5
38,50
601,0
129,0
4,66
304,6
**
201,2
144,7
230,5
392,5
0,87
0,37
70,8
229,5
0,31
6337,9
499,5
12,69
2308,8
2191,4
1302,5
90,5
1,77
24,21
1690,9
**
1474,0
**
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
99
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
показания для медицинской
помощи при беременности,
родах и родоразрешении
Хронические бронхит, эмфизема
и астма
Все другие болезни органов
пищеварения (кроме язвы
желудка и двенадцатиперстной
кишки, аппендицита, грыжи
цирроза печени)
Переломы позвоночника и костей
туловища
Цереброваскулярные болезни
Травмы внутренних органов,
грудной полости, брющной
полости и таза
Болезни поджелудочной железы
Все другие новообразования
(кроме пищеварения, дыхания,
костей, кожи и молочной железы)
Желчнокаменная и другие
болезни желчного пузыря
Внутричерепные травмы, за
исключением травм с переломом
черепа
Другие инфекционные и
паразитарные болезни (кроме
кишечных инфекций и
туберкулеза)
Гипертоническая болезнь
Болезни артерий, артериол и
капилляров
Язва двенадцатиперстной кишки
Беременность с абортивным
исходом
Инфекции почек
Язва желудка
Злокачественные
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение в
тыс. руб.
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные
годы
потенциально
й жизни
(ПГПЖ-65)
Расходы на
единицу
потерь
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
(3)
(4)
1276,0
46,5
27,44
1238,9
419,0
2,96
1216,6
1817,0
0,67
1125,9
1108,2
516,0
2,18
**
1055,0
1037,2
234,5
573,0
4,50
1,81
920,8
**
910,7
2,5
364,29
876,4
193,5
4,53
800,8
797,4
269,5
94,0
2,97
8,48
744,2
687,8
7,5
99,23
**
503,8
489,7
468,8
32,5
55,0
695,5
15,50
8,90
0,67
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
100
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
новообразования губы, полости
рта, глотки, органов
пищеварения и брюшины
Грыжа брюшной полости
Перелом шейки бедра
Злокачественные заболевания
костей, соединительной ткани,
кожи и молочной железы
Аппендицит
Кишечные инфекции
Болезни вен, лимфатических
сосудов и другие болезни
системы кровообращения
Осложнения, возникающие
преимущественно во время
родов и родоразрешения
Переломы костей верхней
конечности
Отравления лекарственными
средствами, медикаментами и
биологическими веществами
Злокачественные
новообразования органов
дыхания и грудной клетки
Все другие болезни органов
дыхания
Другие переломы костей нижней
конечности
Переломы костей черепа
Другие болезни сердца
Хронические болезни печени и
цирроз
Ревматизм
Токсическое действие алкоголя
Осложнения послеродового
периода
Туберкулез
Ожоги
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение в
тыс. руб.
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
444,5
420,0
402,2
377,3
366,7
341,2
Потерянные
годы
потенциально
й жизни
(ПГПЖ-65)
Расходы на
единицу
потерь
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
(3)
(4)
226,5
**
**
1,78
54,0
**
**
6,32
317,5
268,0
**
859,0
221,5
0,31
**
214,9
196,5
1,09
194,9
3,5
55,68
190,0
**
174,8
174,4
161,6
1119,5
76,5
257,5
0,16
2,28
0,63
107,2
77,2
73,4
44,0
2,44
**
**
46,7
20,3
388,5
37,5
0,12
0,54
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
101
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
Токсическое действие других
веществ преимущественно
немедицинского назначения
Все другие травмы и отравления
(вывихи, растяжения, открытые
раны, повреждения сосудов,
ушибы, размозжения, инородные
тела, травмы нервов и спинного
мозга, воздействия радиации,
высоких и низких температур и
атмосферного давления,
осложнения от некоторых
хирургических и терапевтических
вмешательств)
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение в
тыс. руб.
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные
годы
потенциально
й жизни
(ПГПЖ-65)
Расходы на
единицу
потерь
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
(3)
474,0
(4)
*
531,0
0
*) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия данных
о затратах и отсутствия умерших в г. Электросталь в 1998 г. по
данной группе причин
**) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия
умерших в г. Электросталь в 1998 г. по данной группе причин
В таблице 5 приведены те же данные, что и в таблице 4, но в другом
представлении - данные здесь упорядочены по величине затрат. Цель
рассмотрения данной таблицы - составить представление о порядке затрат на
лечение как по классам болезней, так и по отдельным группам заболеваний.
Если рассмотреть ситуацию по затратам на лечение по классам болезней, то
можно сделать вывод, что затраты на лечение отдельных болезней
распределены по классам относительно равномерно а ранжировка классов по
величине затрат, в целом, неплохо соответствует ранжировке этих классов по
величине потерь. Отметим лишь одно исключение: сравнительно низкие
затраты на лечение психических расстройств сочетаются с достаточно весомой
величиной социальных потерь.
Если рассматривать отдельные заболевания и группы болезней, то
обращает на себя внимание факт значительной величины затрат на лечение
болезней верхних дыхательных путей, пневмонии и гриппа, а также полное
отсутствие затрат на лечение двух последних групп болезней, приведенных в
таблице: токсическое действие веществ немедицинского назначения, другие
травмы и отравления. Представляется, что отсутствие затрат объясняется
поздним обнаружением соответствующих больных (а это почти всегда острая
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
102
травма, либо отравление) и их смертью либо до приезда скорой помощи, либо
в пути следования в больницу, либо в приемном отделении в ожидании
оформления и госпитализации. Ясно, что все такие потери необходимо
устранять
с
помощью
первичной
(преимущественно,
социальной)
профилактики.
Таблица 6
Результаты расчетов затрат на лечение отдельных болезней и потерь лет
потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности населения г.
Электросталь в 1998 г.
(данные упорядочены по величине потерянных лет потенциальной жизни)
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
Все заболевания
Классы болезней
Травмы и отравления
Болезни системы
кровообращения
Новообразования
Болезни органов пищеварения
Инфекционные и
паразитарные болезни
Болезни органов дыхания
Врожденные аномалии
(пороки развития)
Психические расстройства
Симптомы, признаки и неточно
обозначенные состояния
Болезни нервной системы и
органов чувств
Отдельные состояния,
возникающие в
перинатальном периоде
Болезни мочеполовой
системы
Болезни эндокринной
системы, расстройства
питания, нарушения обмена
веществ и иммунитета
Болезни кожи и подкожной
Затраты на
Потерянные
Расходы на
амбулаторное годы
единицу
и
потенциально потерь
стационарное й жизни
лечение
(ПГПЖ-65)
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
(3)
(4)
43265,8
12430,5
3,48
4607,3
5655,6
4840,5
2356,5
0,95
2,40
2123,0
5431,9
1289,8
1691,5
973,5
582,0
1,26
5,58
2,22
7808,9
144,7
549,5
392,5
14,21
0,37
201,2
70,8
230,5
229,5
0,87
0,31
4662,0
198,0
23,55
601,0
129,0
4,66
2695,2
123,0
21,91
1045,6
117,0
8,94
673,7
17,5
38,50
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
103
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
клетчатки
Осложнения беременности,
родов и послеродового
периода
Болезни костно-мышечной
системы и соединительной
ткани
Болезни крови и
кроветворных органов
Отдельные заболевания и
группы болезней
Переломы позвоночника и костей
туловища
Ишемическая болезнь сердца
Переломы костей черепа
Переломы костей верхней
конечности
Злокачественные
новообразования губы, полости
рта, глотки, органов
пищеварения и брюшины
Все другие новообразования
(кроме пищеварения, дыхания,
костей, кожи и молочной железы)
Все другие травмы и отравления
(вывихи, растяжения, открытые
раны, повреждения сосудов,
ушибы, размозжения, инородные
тела, травмы нервов и спинного
мозга, воздействия радиации,
высоких и низких температур и
атмосферного давления,
осложнения от некоторых
хирургических и терапевтических
вмешательств)
Цереброваскулярные болезни
Болезни верхних дыхательных
путей, пневмония и грипп
Токсическое действие других
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные
Расходы на
годы
единицу
потенциально потерь
й жизни
(ПГПЖ-65)
(3)
(4)
4243,5
**
1707,0
**
304,6
**
1216,6
1817,0
0,67
2308,8
174,8
268,0
1302,5
1119,5
859,0
1,77
0,16
0,31
468,8
695,5
0,67
1037,2
573,0
1,81
531,0
0
516,0
499,5
2,18
12,69
474,0
*
1125,9
6337,9
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
104
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
веществ преимущественно
немедицинского назначения
Все другие болезни органов
пищеварения (кроме язвы
желудка и двенадцатиперстной
кишки, аппендицита, грыжи
цирроза печени)
Туберкулез
Гипертоническая болезнь
Хронические болезни печени и
цирроз
Болезни поджелудочной железы
Злокачественные заболевания
костей, соединительной ткани,
кожи и молочной железы
Злокачественные
новообразования органов
дыхания и грудной клетки
Другие инфекционные и
паразитарные болезни (кроме
кишечных инфекций и
туберкулеза)
Болезни артерий, артериол и
капилляров
Все другие болезни мочеполовой
системы (кроме инфекции почек)
Другие болезни сердца
Язва желудка
Болезни вен, лимфатических
сосудов и другие болезни
системы кровообращения
Хронические бронхит, эмфизема
и астма
Ревматизм
Ожоги
Инфекции почек
Язва двенадцатиперстной кишки
Все другие болезни органов
дыхания
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные
Расходы на
годы
единицу
потенциально потерь
й жизни
(ПГПЖ-65)
(3)
(4)
1238,9
419,0
2,96
46,7
800,8
161,6
388,5
269,5
257,5
0,12
2,97
0,63
1055,0
402,2
234,5
226,5
4,50
1,78
214,9
196,5
1,09
876,4
193,5
4,53
797,4
94,0
8,48
2191,4
90,5
24,21
174,4
489,7
341,2
76,5
55,0
54,0
2,28
8,90
6,32
1276,0
46,5
27,44
107,2
20,3
503,8
744,2
194,9
44,0
37,5
32,5
7,5
3,5
2,44
0,54
15,50
99,23
55,68
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
105
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(1)
(2)
Внутричерепные травмы, за
910,7
исключением травм с переломом
черепа
Осложнения, связанные
1690,9
преимущественно с
беременностью
Нормальные роды и другие
1474,0
показания для медицинской
помощи при беременности,
родах и родоразрешении
Травмы внутренних органов,
1108,2
грудной полости, брюшной
полости и таза
Желчнокаменная и другие
920,8
болезни желчного пузыря
Беременность с абортивным
687,8
исходом
Грыжа брюшной полости
444,5
Перелом шейки бедра
420,0
Аппендицит
377,3
Кишечные инфекции
366,7
Осложнения, возникающие
317,5
преимущественно во время
родов и родоразрешения
Отравления лекарственными
221,5
средствами, медикаментами и
биологическими веществами
Другие переломы костей нижней
190,0
конечности
Токсическое действие алкоголя
77,2
Осложнения послеродового
73,4
периода
Потерянные
Расходы на
годы
единицу
потенциально потерь
й жизни
(ПГПЖ-65)
(3)
2,5
(4)
364,29
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
*) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия данных о
затратах и отсутствия умерших в г. Электросталь в 1998 г. по данной группе
причин
**) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия умерших в г.
Электросталь в 1998 г. по данной группе причин
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
106
Таблица 6 содержит ту же информацию, что и таблицы 4-5, однако
представленную в другом виде: строки таблицы (классы болезней и отдельные
группы заболеваний) упорядочены по величине социальных потерь количеству потерянных лет потенциальной жизни. Такой способ представления
информации удобен для быстрой оценки социальной значимости различных
классов и групп болезней с точки зрения потерь общества от преждевременной
смертности его граждан.
Отметим в этой связи, что ранжировка классов болезней, представленная в
таблице 6, является достаточно традиционной - первые три места занимают
травмы и отравления (вследствие преждевременной смертности потеряно
4840, 5 лет потенциальной жизни), болезни системы кровообращения (потеряно
2356,5 лет потенциальной жизни) и новообразования (потеряно 1691,5 лет
потенциальной жизни). Четвертое место занимают болезни органов
пищеварения (потеряно 973,5 лет потенциальной жизни), а пятое инфекционные и паразитарные болезни (потеряно 582 года потенциальной
жизни). Обращает на себя внимание значительные величины потерь от травм и
отравлений (38,9% от всех потерь вследствие преждевременной смертности) и
инфекционных болезней (4,7% потерь).
Если внутри класса травм и отравлений затруднительно выделить
отдельные причины, поскольку в городе наблюдается значительное
разнообразие смертей вследствие отдельных видов травм, то в классе
болезней системы кровообращения несомненным лидером является
ишемическая болезнь сердца (26,9% от общих потерь для этого класса), а в
классе новообразований - новообразования органов пищеварения и другие
новообразования (кроме пищеварения, дыхания и молочной железы) - потери
от которых составляют 75% от общего числа потерь в данном классе. Основная
доля потерь в классе инфекционных болезней приходится на туберкулез
органов дыхания (66,7% потерь). Перечисленные заболевания относятся к
категории тех, от которых наблюдаются максимальные социальные потери.
Элементы анализа "затраты-эффективность" как заключительный
этап финансового макроанализа в г. Электросталь.
Следует признать, что любые ресурсы, которые можно направить на
совершенствование
деятельности
здравоохранения
(как
и
на
совершенствование любой другой деятельности) - люди, время, лечебные
мощности (койки, лаборатории, диагностические кабинеты), оборудование и
знания - всегда ограничены. Управленческие решения обычно связаны с
перераспределением этих ограниченных ресурсов и не могут приниматься по
принципам таким как, "это мы уже делали в прошлом", "это выглядит неплохо",
"нас так учили", а должны быть более обоснованы, по крайней мере, по трем
причинам:
1. Без систематического анализа ситуации трудно идентифицировать
возможные конкурентные альтернативные способы распределения
ресурсов. В качестве примера приведем альтернативу между
поддержкой мероприятий по борьбе с активным и пассивным курением
как немедикаметозным способом снижения заболеваемости раком
легких и внедрением скрининг систем по раннему выявлению этого вида
патологии.
2. Выбор предпочтительного решения зависит от предполагаемой точки
зрения на рассматриваемую ситуацию. Это означает, что решение,
наиболее предпочтительное для пациента, может быть неприемлемым с
точки зрения бюджета, и наоборот.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
107
3. Без определенных попыток измерения возможных затрат и результатов
нельзя уменьшить неопределенность относительно основных аспектов
принимаемого решения. В качестве примера приведем историю с
рекомендациями Американского общества по исследованию рака
относительно внедрения метода диагностики рака прямой кишки с
помощью шести последовательных анализов стула пациента. После
проведения экономических расчетов оказалось, что стоимость
выявления одного случая заболевания после применения последнего
шестого теста оказалась равна 47 миллионам долларов. Приведенный
пример показывает, что измерять целесообразно не общие затраты на
ту, или иную программу профилактики, диагностики или лечения, а
затраты на единицу полученного возможного эффекта от внедрения
этой программы. В зависимости от того, в каких единицах измеряется
эффект от программы различают следующие виды макроанализа:
 Анализ "затраты-эффективность" применяется в случае,
когда эффект от деятельности может быть измерен в натуральных
единицах типа сохраненного числа человеко-лет жизни,
уменьшения числа больных определенным заболеванием и т.д.;
 Анализ "затраты-полезность" применяется в случаях, когда
эффект может измеряться в единицах некоторой полезности,
например, сохраненном числе лет здоровой жизни, или в
сохраненном числе лет жизни, скорректированных по качеству;
 Анализ "затраты-выгода" применяется в тех случаях, когда
эффект измеряется, или может быть подсчитан, в денежных
единицах.
Анализ "затраты-эффективность", таким образом, является наиболее
естественным видом финансового макроанализа. Для его реализации
необходимо чтобы сравнивались два или более альтернативных видов
действий с результатами этих действий, выраженными с помощью
совокупности сопоставимых критериев, основанных на использовании одних и
тех же натуральных единиц. Для обеспечения сопоставимости критериев они
должны быть выражены с помощью соразмерных единиц. В нашем случае под
альтернативными
действиями
мы
понимаем
различные
виды
деятельности учреждений здравоохранения города, направленные на
предотвращение смертности от различных заболеваний (затраты на эти виды
деятельности приведены во втором столбце таблицы 7), натуральные
единицы, используемые для оценки результата - потерянные человекогоды потенциальной жизни по отдельным группам болезней (третий столбец
таблицы 7), сопоставимость (соразмерность) критериев результата
обеспечивается использованием единого показателя - расходы на единицу
потерь (четвертый столбец таблицы). Отметим, в заключение, что
сопоставление затрат и результатов, выраженных в терминах потерь - это не
совсем то, что требуется для проведения анализа "затраты-эффективность",
правильнее было бы результаты деятельности измерять в терминах
предотвращенных потерь. Однако вследствие отсутствия соответствующей
статистической информации на первом этапе финансового макроанализа мы
ограничимся рассмотрением только данных о потерях, которые, в соответствии
с описанными допущениями, представлены в таблице 7.
Таблица 7
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
108
Результаты расчетов затрат на лечение отдельных болезней и потерь лет
потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности населения г.
Электросталь в 1998 г.
(данные упорядочены по величине расходов на единицу потерь)
Коды МКБ-9 для выделенных
Затраты на
Потерянные Расходы на
групп болезней
амбулаторное годы
единицу
и
потенциально потерь
стационарное й жизни
лечение
(ПГПЖ-65)
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(1)
(2)
(3)
(4)
Классы болезней,
рекомендованные для развития
преимущественно первичной
(социальной ) профилактики
Осложнения беременности,
4243,5
**
родов и послеродового
периода
Болезни костно-мышечной
1707,0
**
системы и соединительной
ткани
Болезни крови и
304,6
**
кроветворных органов
Болезни кожи и подкожной
673,7
17,5
38,50
клетчатки
Болезни нервной системы и
4662,0
198,0
23,55
органов чувств
Болезни мочеполовой
2695,2
123,0
21,91
системы
Болезни органов дыхания
7808,9
549,5
14,21
Болезни эндокринной
1045,6
117,0
8,94
системы, расстройства
питания, нарушения обмена
веществ и иммунитета
Болезни органов пищеварения
5431,9
973,5
5,58
Отдельные состояния,
601,0
129,0
4,66
возникающие в
перинатальном периоде
Все заболевания
43265,8
12430,5
3,48
Классы болезней,
рекомендованные для развития
преимущественно первичной
(социальной ) профилактики
Болезни системы
5655,6
2356,5
2,40
кровообращения
Инфекционные и
1289,8
582,0
2,22
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
109
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
паразитарные болезни
Новообразования
Травмы и отравления
Психические расстройства
Врожденные аномалии
(пороки развития)
Симптомы, признаки и неточно
обозначенные состояния
Осложнения, связанные
преимущественно с
беременностью
Нормальные роды и другие
показания для медицинской
помощи при беременности,
родах и родоразрешении
Беременность с абортивным
исходом
Осложнения, возникающие
преимущественно во время
родов и родоразрешения
Осложнения послеродового
периода
Травмы внутренних органов,
грудной полости, брюшной
полости и таза
Перелом шейки бедра
Другие переломы костей нижней
конечности
Отравления лекарственными
средствами, медикаментами и
биологическими веществами
Токсическое действие алкоголя
Желчнокаменная и другие
болезни желчного пузыря
Грыжа брюшной полости
Аппендицит
Кишечные инфекции
Внутричерепные травмы, за
исключением травм с переломом
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные Расходы на
годы
единицу
потенциально потерь
й жизни
(ПГПЖ-65)
(3)
(4)
2123,0
4607,3
201,2
144,7
1691,5
4840,5
230,5
392,5
1,26
0,95
0,87
0,37
70,8
229,5
0,31
1690,9
**
1474,0
**
687,8
**
317,5
**
73,4
**
1108,2
**
420,0
190,0
**
**
221,5
**
77,2
920,8
**
**
444,5
377,3
366,7
910,7
**
**
**
364,29
2,5
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
110
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
(1)
черепа
Язва двенадцатиперстной кишки
Все другие болезни органов
дыхания
Хронические бронхит, эмфизема
и астма
Все другие болезни мочеполовой
системы (кроме инфекции почек)
Инфекции почек
Болезни верхних дыхательных
путей, пневмония и грипп
Язва желудка
Болезни артерий, артериол и
капилляров
Болезни вен, лимфатических
сосудов и другие болезни
системы кровообращения
Другие инфекционные и
паразитарные болезни (кроме
кишечных инфекций и
туберкулеза)
Болезни поджелудочной железы
Все заболевания
Гипертоническая болезнь
Все другие болезни органов
пищеварения (кроме язвы
желудка и двенадцатиперстной
кишки, аппендицита, грыжи
цирроза печени)
Ревматизм
Другие болезни сердца
Цереброваскулярные болезни
Все другие новообразования
(кроме пищеварения, дыхания,
костей, кожи и молочной железы)
Злокачественные заболевания
костей, соединительной ткани,
кожи и молочной железы
Ишемическая болезнь сердца
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(2)
Потерянные Расходы на
годы
единицу
потенциально потерь
й жизни
(ПГПЖ-65)
(3)
(4)
744,2
194,9
7,5
3,5
99,23
55,68
1276,0
46,5
27,44
2191,4
90,5
24,21
503,8
6337,9
32,5
499,5
15,50
12,69
489,7
797,4
55,0
94,0
8,90
8,48
341,2
54,0
6,32
876,4
193,5
4,53
1055,0
43265,8
800,8
1238,9
234,5
12430,5
269,5
419,0
4,50
107,2
174,4
1125,9
1037,2
44,0
76,5
516,0
573,0
2,44
2,28
2,18
1,81
402,2
226,5
1,78
2308,8
1302,5
1,77
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
3,48
2,97
2,96
111
Коды МКБ-9 для выделенных
групп болезней
Затраты на
амбулаторное
и
стационарное
лечение
(скорректиров
анные на
численность
населения
города)
(1)
(2)
Злокачественные
214,9
новообразования органов
дыхания и грудной клетки
Злокачественные
468,8
новообразования губы, полости
рта, глотки, органов
пищеварения и брюшины
Переломы позвоночника и костей
1216,6
туловища
Хронические болезни печени и
161,6
цирроз
Ожоги
20,3
Переломы костей верхней
268,0
конечности
Переломы костей черепа
174,8
Туберкулез
46,7
Все другие травмы и отравления
(вывихи, растяжения, открытые
раны, повреждения сосудов,
ушибы, размозжения, инородные
тела, травмы нервов и спинного
мозга, воздействия радиации,
высоких и низких температур и
атмосферного давления,
осложнения от некоторых
хирургических и терапевтических
вмешательств)
Токсическое действие других
веществ преимущественно
немедицинскиго назначения
Потерянные Расходы на
годы
единицу
потенциально потерь
й жизни
(ПГПЖ-65)
(3)
196,5
(4)
1,09
695,5
0,67
1817,0
0,67
257,5
0,63
37,5
859,0
0,54
0,31
1119,5
388,5
531,0
0,16
0,12
0
474,0
*
*) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия данных о
затратах и отсутствия умерших в г. Электросталь в 1998 г. по данной группе
причин
**) показатель не может быть рассчитан по причине отсутствия умерших в г.
Электросталь в 1998 г. по данной группе причин
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
112
В соответствии с идеологией предельного анализа прироста
результирующего отношения "стоимость-эффективность"3 к наиболее
эффективным видам деятельности4 следует относить те, для которых
соответствующие отношения (четвертый столбец таблицы 7) имеют
наименьшие значения. При этом рекомендуется распределять дополнительные
ресурсы по принципу полного удовлетворения потребности в видах
деятельности по мере возрастания соответствующего отношения.
Из таблицы 7 видно, что нулевое значение отношения стоимостьэффективность имеет место для неалкогольных отравлений и т.н. "прочих
видов травм и отравлений", которые (см. комментарий в соответствующем
разделе) во многом являются случайными травмами граждан, полученными
ими в состоянии алкогольного опьянения. Таким образом, к числу
первоочередных мероприятий, которые можно порекомендовать городской
службе
здравоохранения
это
организация
кабинетов
(пунктов)
наркологической помощи, поскольку эта деятельность в городе в настоящее
время не ведется, а эффект от нее предполагается весьма ощутимый.
Перечислим далее виды деятельности, по которым финансирование уже
осуществляется, упорядочив их по возрастанию отношения "стоимостьэффективность. Это туберкулез, переломы, ожоги, хронические болезни печени
и цирроз, рак органов пищеварения и брюшины, рак органов дыхания,
ишемическая болезнь сердца, другие новообразования (кроме пищеварения,
дыхания, костей, кожи и молочной железы) цереброваскулярные болезни,
другие болезни сердца, ревматизм, гипертония.
Отношение "стоимость-эффективность" для каждой из перечисленных групп
заболеваний меньше, чем для всех болезней (таблица 7). Это означает, что
перечисленные виды деятельности, более эффективны в среднем, чем вся
деятельность системы здравоохранения по предотвращению преждевременной
смертности. Полученный список, таким образом, является перечнем
приоритетных
направлений,
по
которым
необходимо
направлять
дополнительные финансовые средства на развитие отрасли.
Возникает вопрос, а что делать с видами деятельности (группами
болезней), эффективность деятельности системы здравоохранения в
отношении которых ниже, чем средняя по городу (отношение "стоимостьэффективность" больше средней по городу величины). С точки зрения анализа
"стоимость-эффективность", дополнительные финансовые средства в развитие
этих видов деятельности вкладывать нецелесообразно. Однако, напомним, что
при подсчете затрат мы принимали во внимание только деятельность
учреждений, оказывающих поликлиническую и стационарную помощь, и
совершенно не учитывали затраты на
социальную профилактику. Это
означает, что по таким группам заболеваний, как внутричерепные травмы, язва
двенадцатиперстной кишки, другие болезни органов дыхания, хронические
бронхит, эмфизема и астма, заболевания почек, болезни верхних дыхательных
путей, пневмония и грипп, язва желудка наиболее целесообразно будет не
расширять дополнительные резервные мощности, а развивать меры
первичной, преимущественно социальной, профилактики.
3
M.F. Drummond, B O'Brrien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance Methos for the Economic Evaluation of Health
Care Programmes. - 2nd. ed. (Oxford Medical Publications), Oxford Univercity Press. 1997, pp. 131-135
4
Напомним, что в соответствии с введенными определениями под деятельностью понимается
совокупность активности поликлинических и стационарных учреждений г. Электросталь, направленная
на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию отдельных групп заболеваний, список которых
обосновывался в предыдущих разделах и использовался нами в таблицах 4-7.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
113
Аналогичные рекомендации относятся и к тем видам деятельности, от которых в г. Электросталь в
1998 г. никто не умирал (ПГПЖ были равны нулю): система родовспоможения, травмы внутренних
органов, переломы шейки бедра, переломы нижних конечностей, отравления медикаментами,
алкогольные отравления, желчнокаменная и другие болезни мочевого пузыря, грыжи брюшной полости,
аппендицит, кишечные инфекции.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
114
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.7
Рекомендации проекта по финансовому
макроанализу: как улучшить и использовать
результаты (буклет)
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.8
Изучение финансовой роли
немедикаментозной вторичной
профилактики на примере выборки
пациентов. Финансовый макроанализ г.
Вологда
Содержание:
1. Краткое введение в проблему финансового
макроанализа здравоохранения.
2. Общие цели финансового макроанализа в Вологодской
области.
3. Методика сбора и предварительной подготовки
финансовой информации.
Этапы разработки финансовой отчетности для проведения макроанализа:
4. Методика сбора и предварительной подготовки
информации о смертности населения
5. Медико-демографический анализ смертности населения
как средство для выявления резервов повышения
продолжительности активной жизни.
Расчет показателей ПГПЖ по причинам смерти.
6. Сопоставительный анализ затрат здравоохранения
Вологодской области на профилактическую и лечебную
деятельность в 1999 г. (всего и по отдельным
заболеваниям, по области в целом и в разрезе
муниципальных образований).
Классы болезней
7. Сопоставительный анализ социальных потерь
вследствие преждевременной смертности населения
Вологодской области по отдельным причинам смерти в
1999 г. (всего и по отдельным причинам смерти, по
области в целом и в разрезе муниципальных
образований).
Вологодская область в целом
Классы причин смерти
Суммарные потери от всех причин
8. Сопоставительный финансовый макроанализ
эффективности деятельности здравоохранения (по
области в целом и в разрезе муниципальных
образований).
Классы причин смерти
9. Предварительные предложения по совершенствованию
профилактической и лечебной деятельности
здравоохранения области и по развитию активности в
рассматриваемом направлении.
Отчет подготовили:
Ермаков С.П., российский эксперт
Дуганов М.Д., российский эксперт
Макеев А.Н., российский эксперт
Краткое введение в проблему финансового макроанализа
здравоохранения.
Основная цель, которая стоит перед здравоохранением России на
современном этапе, может быть сформулирована как поиск таких средств и
способов развития в условиях нынешнего экономического кризиса, которые
обеспечили бы быстрейшее его преодоление, улучшение основных
показателей, характеризующих медико-демографическую ситуацию и
здоровье населения до значений, характерных для развитых зарубежных
стран. Эта цель может быть достигнута посредством скорейшего
внедрения современных технологий организации профилактической и
лечебной деятельности, эффективных моделей медицинского страхования и
управления здравоохранением по критериям здоровья населения на
федеральном, территориальном, муниципальном и локальном уровнях. В
условиях ограниченных финансовых ресурсов первоочередной задачей
является выбор приоритетов, который осуществляется с использованием
медико-демографических данных о социальных потерях населения
управляемой территории вследствие заболеваемости и ее последствий:
неоправданной инвалидности и преждевременной смертности. Информации о
социальных потерях населения вследствие отдельных болезней и их групп
анализируется совместно с финансовой информацией, которая собирается по
определенной схеме, для того, чтобы оценить затраты, которые несет
территориальная система здравоохранения на профилактику, лечение и
реабилитацию населения по каждому из рассматриваемых заболеваний. Такой
анализ может быть проведен с использованием различных источников
информации, методов и моделей, вся совокупность которых и составляет
основу финансового макроанализа.
Цель финансового макроанализа - сопоставление совокупных затрат на
предотвращение социальных потерь общества от заболеваемости населения и
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
117
ее последствий с собственно величинами социальных потерь общества от этих
болезней. В совокупные затраты могут быть включены не только затраты
собственно учреждений здравоохранения на профилактическую, лечебную и
реабилитационную деятельность, но и затраты, связанные с другими видами
социальной активности, способствующими предотвращению возникновения и
развития болезней среди населения. К таким видам социальной активности
можно отнести, например, деятельность по социальной защите населения, по
развитию физической культуры и спорта, деятельность государственных и
общественных служб и объединений граждан по организации здорового отдыха
населения и т.п.
Финансовый макроанализ требует нетрадиционных подходов к использованию
как данных о финансовых потоках в отрасли, так и медико-демографических
данных о состоянии здоровья населения. Как известно, в советский период
управление здравоохранением осуществлялось, преимущественно, по так
называемому ресурсно-нормативному принципу, направленному на
финансовое обеспечение объемов деятельности учреждений здравоохранения
и практически никак не было связано с конечными результатами этой
деятельности - социальными потерями общества от недостаточного
(неоптимального) здоровья граждан. К числу немногих исключений из этого
принципа отнесем централизованный контроль над эпидемической ситуацией,
связанной с инфекционными болезнями, целенаправленная деятельность по
снижению младенческой смертности, борьба с внутрибольничными
инфекциями и контроль уровня госпитальной летальности. Однако наиболее
важный вид контроля - мониторинг величины, тенденций и основных
причин социальных потерь общества вследствие повышенной
заболеваемости, неоправданной инвалидности и преждевременной
смертности населения в России даже и сегодня отсутствует на всех
уровнях управления.
К сожалению, сложившаяся в России система исходных понятий и практика
формирования ряда показателей, характеризующих состояние здоровья
населения, в ряде случаев не соответствуют международным стандартам,
рекомендуемым ВОЗ. До настоящего времени затруднено проведение
интегральной оценки здоровья населения, поскольку первичная информация,
способная помочь в формировании такой оценки, "производится" в различных
отраслях и ведомствах. Исходная информация по общей заболеваемости, по
заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инфекционной
заболеваемости и ресурсам здравоохранения регистрируется в различных
управлениях системы Минздрава РФ и нигде не объединяются в единый
показатель социальных потерь. Данные по демографическим процессам регистрируются в Госкомстате РФ, данные по инвалидности - в Министерстве
социальной защиты РФ. Эта ведомственная разобщенность "производителей и
держателей" важнейшей информации, характеризующей различные стороны
комплексного понятия - "здоровье населения" привела, например, к тому, что в
различных системах используются различные классификаторы болезней, часто
не соответствующие рекомендациям ВОЗ и, по этой причине не стыкующиеся
друг с другом. Отсутствие финансового макроанализа и медикодемографического мониторинга не способствовало формированию в России
единой научно обоснованной методологии комплексной интегральной оценки
здоровья населения и не привело к созданию общей методологии определения
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
118
приоритетных проблем. Такая методология может появиться как следствие
внедрения финансового макроанализа, как деятельности, основанной на
сопоставлении величин затрат на профилактику и лечение отдельных болезней
на уровне отдельной территории с величинами социального ущерба от
заболеваемости, инвалидности и смертности населения этой территории.
Финансовый макроанализ, как показывает опыт развитых и ряда
развивающихся стран может служить основой для принятия решений о
наиболее оптимальных направлениях распределения ограниченных ресурсов в
отрасли. Следует признать, что, даже сегодня, несмотря на наличие
подразделений по применению вычислительной техники в органах
здравоохранения практически на всех территориях Российской Федерации,
имеются значительные препятствия для организации на базе этих
подразделений действительно взаимосвязанной совокупности
информационных систем и баз данных, решающих наиболее актуальные на
сегодняшний день задачи мониторинга и финансового макроанализа.
Общие цели финансового макроанализа в Вологодской области
Провести совместный анализ расходов здравоохранения на профилактику и
лечение отдельных болезней и социальных потерь вследствие
заболеваемости, инвалидности и смертности населения от этих болезней для
всех субъектов регионального подчинения и разработать предложения по
совершенствованию профилактической, лечебной и реабилитационной
деятельности с учетом местных условий.
Внедрение общей технологии финансового макроанализа на любом уровне
управления представляется достаточно трудным и многоэтапным процессом.
Перечислим основные трудности, которые ожидают нас на любом уровне
управления:
отсутствие необходимых медико-демографических статистических
данных и данных о финансовых аспектах деятельности учреждений
здравоохранения, либо наличие их только на бумажных носителях;
неразвитость законодательной базы, обеспечивающей правовые
основания для перераспределения ресурсов, как внутри отрасли
здравоохранения между субъектами управления, так и между
отраслями;
неразвитость механизмов согласования между возможными
участниками деятельности по развитию здоровья и профилактике
заболеваний на всех уровнях;
неразвитость эпидемиологического и популяционного мышления у
руководителей здравоохранения .
Методика сбора и предварительной подготовки финансовой информации.
В строгом смысле слова финансовый макроанализ заключается в
сопоставлении расходов на деятельность служб здравоохранения и других
социальных служб субъектов областного подчинения по профилактике,
лечению и реабилитации отдельных болезней с экономическим, либо
социальным эффектом от этой деятельности, заключающемся в снижении
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
119
заболеваемости населения и ее последствий: повышенной временной и
стойкой нетрудоспособности, неоправданной инвалидности и преждевременной
смертности.
Однако для проведения такого анализа необходимо создание значительных
предпосылок, связанных с наличием соответствующей информации, а также
методик ее сбора, анализа и интерпретации.
Рассмотрим возможные источники финансовой информации, необходимые для
проведения макроанализа. Статистические данные по затратам учреждений
здравоохранения на деятельность, связанную с профилактикой заболеваний,
диагностикой, лечением и реабилитацией заболевших, необходимые для
проведения финансового макроанализа, должны быть доступны, как минимум,
в разрезе отдельных болезней. Желательно также, чтобы эти данные можно
было сопоставить с различными видами деятельности по развитию здоровья и
профилактике заболеваний. К сожалению, государственность, общедоступность
и бесплатный (для населения) характер российской (ранее советской) системы
здравоохранения не способствовали наработке соответствующего опыта по
сбору такой информации.
Только после введения системы обязательного медицинского страхования,
началось функционирование страховых компаний, которые по своему статусу
заинтересованы в такой информации, поскольку получают оплату за каждый
законченный случай. Однако в Законе об обязательном медицинском
страховании взаимоотношения страховых компаний и учреждений
здравоохранения оказались прописаны недостаточно четко, что привело
различным схемам взаимоотношений между ними. Сложившаяся практика
внедрения этого закона, сопровождающаяся различными методиками и
схемами расчетов, привела к существенным различиям в используемой
статистической финансовой информации и не позволила создать такую единую
систему финансовой статистики здравоохранения на федеральном уровне,
которую можно бы было использовать в качестве базы для проведения
финансового макроанализа.
Выделим основные вопросы, решение которых, на наш взгляд, могло бы
способствовать созданию такой системы:
3.
Введение единых форм для реестров оказанных медицинских
услуг в поликлинике и в стационаре с обязательным указанием для
каждого пациента профиля медицинской помощи, кода диагноза по МКБ,
количества посещений в поликлинике, проведенных койко-дней в
стационаре, тарифов посещений и суммарных затрат на данного
пациента5.
4.
Разработка единой методики отнесения расходов, которые
оплачиваются не из средств территориальных фондов ОМС, а из
бюджета на деятельность по профилактике, диагностике, лечении и
реабилитации отдельных болезней. Цель такой методики унификация
соответствующих алгоритмов, в соответствии с которыми, расходы
бюджета будут распределяться между отдельными заболеваниями.
Под суммарными затратами в настоящее время в разных регионах понимаются самые разнообразные
величины: от т.н. "завершенного случая обслуживания пациента", до простого количество посещений
или койко-дней, проведенных в одном из отделений больницы.
5
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
120
Соответствующие расходы включают капитальные затраты (постоянные
затраты) и затраты на медицинское обслуживание по тем заболеваниям,
которые не входят в список гарантированных бесплатных минимумов
обслуживания (переменные затраты). Основная цель такой методики обеспечение статистическими данными по расходам на профилактику,
диагностику, лечение и реабилитацию отдельных болезней,
сопоставимыми по различным территориям.
Однако поскольку сегодня решение этих вопросов в масштабах страны не
просматривается даже в перспективе, остается надежда на то, что
деятельность по проведению финансового макроанализа в рамках проекта
TACIS будет стимулировать развитие методологических подходов и
формирование статистической базы в нужном направлении.
Этапы разработки финансовой отчетности для проведения
макроанализа:
В процессе реализации компонента «Финансовый макроанализ в Вологодской
области» нами были предприняты совместные скоординированные действия по
сбору необходимой финансовой информации, последовательность которых
может быть представлена следующими этапами:
I.
Выработка алгоритма сбора информации.
II.
Сбор информации.
III.
Анализ информации.
IV.
Принятие управленческого решения.
Рассмотрим подробнее технические аспекты сбора и обработки финансовой
информации.
I.
Финансирование системы здравоохранения проводится из двух основных
источников:
а). Средства системы ОМС
б). Средства бюджетов (областного и муниципальных)
В течение сентября – ноября 1999 года нами был разработан алгоритм сбора
информации, предусматривающий учет всех возможных источников этой
информации:
1). Сбор сведений по счетам ЛПУ, предоставляемых ЛПУ в СМО по
существующим формам.
Цель сбора информации данного типа – представление результирущей
информации в виде следующих отчетных таблиц:
таблица 1
№№
стационара
…
код
заболевания по
МКБ X
…
стационаре с данным
диагнозом
В2 (B1)
…
Тариф на
один койкодень
T2 (T1)
…
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
рат
A2 (A1)
…
121
таблица 2
№№
поликлиники
профиль
специалиста
посещений
В4 (B3)
…
…
…
Тари
ф
T4
(T3)
…
затрат
A4 (A3)
…
2). Сбор сведений из самих ЛПУ по видам медицинской помощи,
финансируемой из бюджетов.
Цель сбора информации данного типа – представление в обобщенной
форме информации по бюджетным затратам здравоохранения по
следующим типам затрат:
- затраты на скорую помощь
- затраты на целевые программы
- затраты на содержание фельдшерско-акушерских пунктов
- затраты на поликлинику с учетом всех статей расходов
- затраты на стационар с учетом всех статей расходов
3). Для пересчета полученной разнородной информации к единой
унифицированной форме ее представления, обеспечивающей подсчет
расходов территорий областного подчинения по классам болезней и
отдельным заболеваниям использовались специально разработанные
алгоритмы, краткое описание которых представлено далее при помощи
обобщенных формул:
3.1. Расчет накладных расходов по диагнозам
профилям специалистов (по поликлиникам).
Поликлиника
Бюджет
A3 =B3*T3
ОМС
A4 =B4*T4
МКБ-10 (по стационарам) и по
Стационар
A1 =B1*T1
A2 =B2*T2
A5 = затраты на ФАПы
C – A1
H1 = ------------- , где H1 – накладные расходы на 1 койко-день в стационаре
B1+B2
P – A3 + A 5
H2 = ------------------ , где H2 – накладные расходы на 1 посещение в поликлинике
B3+B4
3.2. Подсчет суммарных затрат здравоохранения (по диагнозам и профилям
специалистов)
Поликлиника
Стационар
Бюджет
A3 +H2*B3
A1 +H1*B1
ОМС
A4 +H2*B4
A2 +H2*B2
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
122
3.3. Чтобы максимально правильно учесть расходы, необходимо учесть
информацию ТФ ОМС по финансированию муниципальных образований через
СМО (т.к. не все счета могут быть представлены, или представлены с
искажением). Этот учет было решено осуществлять по следующим формулам:
С1 – общее финансирование по муниципальным образованиям по подушевому
нормативу
С2 – затраты на содержание ТФ ОМС и его филиалов, выполнение целевых
программ и т.д.
С1 – A2 –A4
H3 = -----------------А2+А4
С2 – С1 – Н3
H4 = -----------------С1+Н3
3.4. Учет расходов по скорой помощи пропорционально на каждый рубль
расходов
S = затраты на скорую помощь
S
H5 = ---------------------------------------------------------------------------------(A1+A2+A3+A4) после уточнений на этапах пунктов 3.1.-3.3.
3.5. На основании сведений, получаемых от Грязовецкой ЦРБ, поликлиники №1
г. Вологды и поликлиники областной больницы №1 выводятся переводные
коэффициенты для перевода затрат по профилю специалиста в затраты по
МКБ X.
А3 (профиль)
А4 (профиль)
А1 (МКБ X)
А2 (МКБ X)
Переводные коэффициенты
А3 (МКБ X)
А4 (МКБ X)
А1 (МКБ X)
А2 (МКБ X)
3.6. Учитываются затраты на областные целевые программы (Z) с отнесением
их на конкретный код МКБ X или на группу кодов.
3.7. Для упрощения анализа коды по МКБ X могут быть сгруппированы по
форме № 14 статистической отчетности
II
Сбор информации целесообразно проводить за оконченный временной
период (год). Сбор информации занял 4 месяца (январь – апрель).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
123
Методика сбора и предварительной
смертности населения
подготовки
информации
о
Данные по смертности населения рассматриваются в настоящем отчете как
наиболее надежные, полные и достоверные данные, на основе которых
сегодня можно (и нужно) оценивать социальные потери общества от
нездоровья его членов. Действительно, если рассматривать смерть как
конечное состояние в патогенетической цепочке:
симптом=>синдром=>заболевание=> осложнение=>смерть, - то смертность
(преждевременная смертность, неоправданная смертность, предотвратимая
смертность и т.п.) может рассматриваться в качестве интегрального индикатора
неоптимального здоровья населения, аккумулирующего в себе все недостатки в
профилактической, лечебной и реабилитационной деятельности медицинских
учреждений).
Текущий учет смертности является одним из элементов текущего учета
демографических событий, в ходе которого осуществляется сбор сведений о
случаях рождения, смерти, заключения и расторжения брака по мере
возникновения этих событий. Цель текущего учета демографических событий регулярное получение данных о численности и составе населения (постоянно
изменяющихся в результате рождений и смертей), а также характеристик
демографических процессов. Специфика текущего учета демографических
событий заключается в том, что демографические события попадают под
наблюдение при их юридическом оформлении, поскольку каждое из них имеет
правовое значение.
Современный текущий учет демографических событий основан на записи актов
гражданского состояния, которые осуществляются в городах и районных
центрах отделами загса, а в селе - местными органами власти.
Заявление о смерти может быть сделано родственниками умершего, его
соседями, работниками жилищно-эксплуатационных организаций, а также
администрацией учреждения, в котором произошла смерть, и другими лицами.
Оно должно быть сделано не позднее трех суток, а при насильственной смерти,
самоубийстве, смерти от несчастного случая, а также обнаружении трупа - не
позднее суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.
Регистрация смерти производится по месту, где проживал умерший, или по
месту наступления смерти на основании врачебного свидетельства о смерти
или фельдшерской справки. Свидетельство о смерти (врачебное) - это
документ, удостоверяющий факт и причину смерти человека. В соответствии с
рекомендациями Всемирной Организации здравоохранения в свидетельстве о
смерти указывается: а) непосредственная причина смерти - травма,
заболевание или его осложнение, которые непосредственно привели к смерти;
б) заболевание, обусловившее непосредственную причину смерти; в) основное
(первоначальное) заболевание, которое учитывается при распределении
случаев смерти по причинам. В свидетельстве указываются также другие
важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не
связанные с заболеванием, послужившим непосредственной причиной смерти.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
124
Информация свидетельства о смерти является основанием записи акта о
смерти, в котором указываются дата, место и причина смерти, пол, дата и
место рождения, возраст, брачное состояние, уровень образования,
национальность умершего, где и кем работал или источник средств
существования, место постоянного жительства и продолжительность
проживания в нем. Для детей, умерших в возрасте до 1 года, указываются
соответствующие характеристики матери, а также – очередность рождения
умершего ребенка и возраст матери при рождении.
Актовые записи делаются в двух экземплярах. Первые остаются в архиве загса,
а вторые передаются для статистической разработки в областные или
республиканские статистические управления. Разработка материалов текущего
учета демографических событий состоит в подсчете числа событий с
группировкой их по каждому из регистрируемых признаков или по их
сочетаниям. Система таких группировок образует программу разработки
данных текущего учета демографических событий. При этом разработка
охватывает не все признаки и не все возможные сочетания признаков, а
преимущественно те, которые имеют значение для демографического анализа,
в частности могут быть сопоставлены с численностью соответствующей группы
людей (полученной из других источников) для расчета показателей частоты
событий по группам.
В рамках компонента «Финансовый макроанализ в Вологодской области»
информация о смертности была получена в электронной форме из областного
комитета по статистике Вологодской области в виде файла, каждая запись в
котором представляет информацию об одном случае смерти. Для наших целей
эта информация является весьма избыточной и, поэтому при подготовке
исходных данных использовались только некоторая ее часть:
- возраст смерти,
- причина смерти, закодированной в соответствии с МКБ-Х,
- место смерти (город, район, ПГТ).
Полученной информации вполне достаточно для проведения макроанализа,
предварительные результаты которого представлены в последующих разделах
настоящего отчета.
Медико-демографический анализ смертности населения как средство для
выявления резервов повышения продолжительности активной жизни.
Конечным результатом деятельности системы здравоохранения является
сохранение и укрепление здоровья населения, повышение продолжительности
его активной жизни. Однако, для проведения финансового макроанализа этот
результат должен быть выражен обязательно в количественной форме, т.е. в
виде некоторого обобщенного (интегрального) показателя или небольшого числа
таких показателей. Несмотря на то, что существует множество информативных
показателей и современных средств медико-демографического анализа,
специалисты в области медицинской статистики отмечают многообразные
сложности в обосновании методов интегральной количественной оценки
здоровья.
В настоящее время существует два основных подхода к интегральной оценке
здоровья. К первому из них относится, ставшая уже традиционной, оценка
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
125
негативных тенденций в отклонении здоровья в виде некоторых индексов
суммарного социального ущерба от заболеваемости, инвалидности и смертности
обследуемого населения, повышенной по отношению к некоторым базовым
уровням. Здравоохранение всех стран мира успешно использует эту концепцию в
качестве основной для оценки и планирования своей деятельности (Мерков А.М.,
1974, 1979; Овчаров В.К., 1977; Лисицын Ю.П., 1982; Венедиктов Д.Д., 1985;
Кричагин В.И., 1991; Maler H., 1984).
Непрекращающийся поиск индикаторов здоровья, адекватных задачам
современного этапа развития здравоохранения, привел к появлению нового
направления в медицинской демографии - позитивной концепции здоровья. В
соответствии с этой концепцией к числу компонентов здоровья относятся
многообразные факторы, влияющие на поддержание динамического состояния
равновесия между собственно здоровьем людей и окружающим миром. Это не
только факторы, связанные с состоянием здоровья и деятельностью
здравоохранения, но и факторы окружающей среды, поведения, индивидуальных
ресурсов здоровья, потенциала здоровья. Все эти факторы служат для
поддержания баланса здоровья в меняющихся условиях жизни (Noak H., 1986;
Abelin T., 1989 и др.). Эта концепция является сравнительно новой и находится в
стадии разработки.
Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью
условий повседневной жизни. ВОЗ рассматривает здоровье как позитивное
состояние, и определяет здоровье как состояние полного физического,
духовного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и
инвалидности.
В соответствии с принятым определением стратегия оценки здоровья и
качества жизни предусматривают учет не только негативных показателей
здоровья (заболеваемости, инвалидности и смертности), но и факторов,
которые бы позитивно характеризовали здоровье населения. Вся совокупность
факторов для оценки здоровья в соответствии со второй, более современной
концепцией, может характеризоваться следующим образом:
1. Частота и распространенность заболеваний и смертей. Нельзя совсем
отказываться от употребления традиционных данных, но интерпретировать их
имеет смысл только в непосредственной связи отражения ими качества жизни.
2. Позитивные показатели здоровья. Не очень еще устоявшаяся категория
измерителей. Например, оценке подлежат доли в популяции физически
здоровых лиц (обязательно при ведущей роли самооценки), психически
здоровых (при тех же условиях) и социально благополучных.
Вспомогательными параметрами здесь могут быть доли лиц, охваченные
оздоровительными программами, имеющих благополучные весоростовые
показатели, не обращающихся за медицинской помощью и др. Главная
проблема в использовании этих характеристик - наработка точек отсчета,
стандартов: местных, национальных, международных.
3. Измерители функциональных способностей людей решать жизненные
проблемы. Это значительно более широкие измерители, чем применявшиеся
медициной для измерения физиологических резервов организма. Замеру
подлежат такие, например, характеристики, как способность решать
определенные комплексы проблем, типичных для повседневной жизни,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
126
постоянно в ней присутствующих и изменяющихся. Ограничение способности
решать такие проблемы есть признак нездоровья, признак ущерба в
социальной или персональной сферах, хроническое состояние неполной
дееспособности, признак "ущерба".
В обобщенном виде система показателей здоровья представлена в таблице 1.
Таблица 1
Система основных показателей здоровья населения
Первичные показатели
Смертность
(частота, временные и
пространственные
распределения).
Заболеваемость c
кратковременной и
длительной утратой
трудоспособности
Оценки функционального
состояния и резервов
адаптированности
Производные(расчетны Интегральные
е) показатели
показатели,
характеризующие
социальноэкономические аспекты
здоровья
Предстоящая
Потерянные годы
продолжительность жизни потенциальной жизни за
в отдельных возрастах.
счет преждевременной
смертности от конкретных
причин.
Продолжительность жизни Потерянные годы
без инвалидности.
активной жизни за счет
болезней и инвалидности.
Распределение
Продолжительность
населения по критериям
жизни, скорректированная
физического, психического по качеству.
и социального
благополучия.
Таблица иллюстрирует историческую эволюцию идеологии измерения здоровья
в его расширяющемся понимании (в соответствии с концепцией, принятой
ВОЗ). Движение сверху вниз происходит от классических форм оценки
здоровья общества по частоте и распространенности болезней и смертей к
более сложным популяционным оценкам социального характера. Точно также
двигаясь по колонкам слева направо, можно проследить усложнение
производных оценочных индексов, от рутинных измерителей медицинской
статистики, устоявшихся еще в прошлом веке, до современных комплексных
оценок.
Большое внимание проблеме разработки индикаторов для выявления
отклонений в здоровье населения уделяется Всемирной организацией
здравоохранения. Экспертами ВОЗ выделены 5 групп таких индикаторов:
показатели смертности, заболеваемости, субъективной оценки здоровья,
инвалидности и составные индексы здоровья (Киселев А.А. и др., 1987).
Смертность является традиционным и наиболее надежным индикатором потерь
здоровья населения. Статистическим достоинством показателей смертности
является их достаточно высокая достоверность и объективность, что облегчает
возможность проведения межрегиональных сопоставлений. К недостаткам
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
127
показателей смертности относят то, что они не отражают состояние здоровья
живущего населения, а также не учитывают т.н. "не фатальные" исходы
болезней, т.е. те нарушения здоровья, которые не приводят к смерти больных.
Отмечается, что в большинстве случаев, успехи в борьбе с болезнями, не
приводящими к фатальному исходу, никак не будут отражаться на показателях
смертности (Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Т., 1983; Андреев Е.М.,
1987). С другой стороны, для медицины сохранение жизни человека всегда
важнее любых других целей и приоритетов. Поэтому можно с уверенностью
сказать, что при прочих равных условиях мероприятия, сохраняющие жизнь
больных, будут важнее всех других мероприятий. Использование показателей
смертности облегчается существованием хорошо налаженной в большинстве
стран системы государственной статистики смертности.
Именно поэтому и было принято решение на первоначальном этапе финансового
макроанализа в г. Электросталь использовать только показатели смертности, а в
качестве интегральной характеристики социальных потерь - показатели,
объединенные общим термином "потерянные годы потенциальной жизни"
(ПГПЖ).
Расчет показателей ПГПЖ по причинам смерти.
Современная статистика смертности дает возможность рассчитывать различные
показатели, к наиболее употребительным из которых относятся показатели
ПГПЖ, рассматриваемые в качестве интегральных характеристик ущерба
обществу от преждевременной смертности населения.
Существует много методов оценки величины потерянных лет жизни вследствие
преждевременной смертности, самый простой из которых - расчет потерь лет
потенциальной жизни, вычисляемых по следующей формуле:
x L
(1)
 d x ( L  x) ,
x0
где dx - число смертных случаев в возрасте x, L - базовое значение
продолжительности жизни, означающее возраст, такой, что все смерти ранее
этого возраста считаются преждевременными. Ясно, что ПГПЖ можно
рассчитывать не только для смертности в целом, но и для смертности от
отдельных заболеваний, или их групп. Так показатель ПГПЖ, рассчитанный по
группам болезней, часто применяется для определения приоритетов развития
здравоохранения определенной территории, которые могут быть установлены,
если различные заболевания, для которых рассчитывается величины ПГПЖ,
расположить в ранжированном порядке от наибольших к наименьшим значениям
соответствующих потерь. В связи с этим возникает вопрос о величине возраста
L, который должен быть принят в качестве базового значения
продолжительности жизни? Существует ли такое значение, ведь говорить о его
существовании будет некорректно, если окажется, что упорядоченные по
величине ПГПЖ ряды заболеваний не совпадают, ели ПГПЖ будут вычисляться
с использованием разных базовых значений L. К счастью, американским ученым
C. Chiang было показано, что базовое значение продолжительности жизни можно
(особенно для развитых стран) выбирать в достаточно широких пределах: от 50
до 75 лет, - ранжировка причин смерти при этом будет меняться незначимо.
Так ВОЗ в рамках своего движения "Здоровье для всех к 2000" рекомендовало
использовать для целей установления приоритетов и мониторинга деятельности
систем здравоохранения величины ПГПЖ, рассчитанные для отдельных
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
128
болезней, на основе базового уровня продолжительности жизни, равного 65
годам. Именно этот базовый уровень и был использован в настоящей работе,
выполняемой в рамках проекта "Система профилактических мер и здоровье
населения России".
M.Dempsey (1947) впервые применила концепцию ПГПЖ с целью более
объективного сравнения относительной важности различных причин смерти в
популяции (в частности, туберкулеза). Она рассчитала годы жизни, оставшиеся
от возраста смерти до величины СПЖ при рождении, рассчитанной для данной
популяции.
F.G.Dickinson и E.L.Welker (1948) ввели понятие "потерянные годы жизни" и
"потерянные годы трудовой деятельности" и предложили использовать при
расчете этих величин вместо СПЖ величину ожидаемой продолжительности
жизни различных возрастных групп. Haenzel W. (1950) предложил для расчета
ПГПЖ использовать 75 лет, как некоторый произвольно установленный разумный
предел продолжительности жизни. J.H.Doughty (1951) в качестве верхнего
предела предложил использовать величину, равную 70 годам. Отдел населения
и выборочных обследований Великобритании регулярно публикует таблицы
данных по ПГПЖ в возрастах 15-65 года по отношению к предельному возрасту 85 лет. Обсуждение этих подходов также приведены в работе G.Benjamin и
H.Haycocks (1970).
J.M.Romeder и J.R.McWhinnie (1977) предложили использовать ПГПЖ в
интервале 1-70 лет для ранжирования основных причин преждевременной
смертности. В последующем метод расчета ПГПЖ получил дальнейшее развитие
в направлении, связанном с элиминированием эффекта различных возрастных
структур в изучаемых популяциях.
B.L.Ouellet с соавторами (1979) привел пример исследования, в котором
проведен расчет ПГПЖ по отношению к 2 наибольшим факторам риска: курению
и потреблению спиртных напитков. Были использованы данные по Канаде и ее
отдельным провинциям за 1974 год. Сначала для каждой рассматриваемой
причины смерти были проанализированы существовавшие эпидемиологические
данные, и определена доля предотвратимой смертности, которую можно было
бы отнести за счет воздействия соответствующего фактора. Он установил, что из
73,4 тысяч смертей в возрасте 1-70 лет, имевших место в Канаде в 1974 году,
12% можно отнести к смертности за счет курения и 6% за счет чрезмерного
потребления спиртных напитков. Однако при использовании показателя ПГПЖ
было выявлено, что в связи с потреблением спиртных напитков потери
составляли 10%, а от курения - 8%.
Именно это показатель и был рассчитан нами в рамках компонента "Финансовый
макроанализ".
Сопоставительный анализ затрат здравоохранения Вологодской области
на профилактическую и лечебную деятельность в 1999 г. (всего и по
отдельным заболеваниям, по области в целом и в разрезе
муниципальных образований).
После получения и предварительной обработки всей необходимой информации
были проведены расчеты показателя затрат здравоохранения области в целом
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
129
и в разрезе субъектов областного управления (подотчетным территориям) по
классам болезней и отдельным заболеваниям.
Сопоставительный анализ затрат здравоохранения проведем тремя
различными способами: по подотчетным территориям, по классам причин и по
отдельным причинам смерти. Отметим, что второй и третий способы могут
применяться при анализе ситуации не только по области в целом, но и по
любой подотчетной территории.
Анализ по подотчетным территориям.
В таблице 1 приведем данные о суммарных затратах здравоохранения области
(всего и 1 чел.) как по области в целом, так и по подотчетным территориям.
Таблица 1.
Суммарные и в расчете на 1 чел. затраты здравоохранения Вологодской
области на профилактическую, лечебную и реабилитационную деятельность в
1999 году.
Подотчетные
Затраты в
Численность
Затраты на 1
территории
млн.руб.
населения
чел.
гоpод Вологда
621,60
351097
1770,5
гоpод Чеpеповец
522,76
367196
1423,7
гоpод Великий Устюг
63,36
60045
1055,2
гоpод Сокол
48,77
61383
794,5
Гpязовецкий pайон
25,37
44274
572,9
Вытегоpский pайон
22,97
34739
853,7
Тотемский pайон
20,94
27823
752,5
Шекснинский pайон
20,72
32625
635,0
Кадуйский pайон
18,90
19455
971,7
Хаpовский pайон
16,29
22787
605,7
Белозеpский pайон
15,50
22644
684,6
Киpилловский pайон
14,99
19718
760,1
Устюженский pайон
14,99
22333
671,0
Никольский pайон
14,98
28884
518,5
Вожегодский pайон
14,62
20765
704,1
Кичменгско-Гоpодецкий 13,98
24784
564,3
pайон
Бабаевский pайон
12,39
26901
460,6
Чагодощенский pайон 12,26
16765
731,4
Веpховажский pайон
10,97
16995
645,3
Таpногский pайон
9,49
16194
585,8
Вашкинский pайон
9,28
11086
837,0
Нюксенский pайон
9,08
13115
692,6
Бабушкинский pайон
7,67
16195
473,9
Междуpеченский pайон 7,63
8112
940,1
Сямженский pайон
6,99
11533
606,3
Усть-Кубинский pайон 3,02
10521
287,4
Вологодская область 1572,09
1307969
1201,9
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
130
в целом
Ошибки в кодировке6
12,58
Легко заметить, что общие затраты здравоохранения за 1999 г. по области в
целом составили более 1,5 млрд. руб. (более 40; на человека), затраты
здравоохранения в расчете на душу населения по подотчетным территориям
различались более, чем в 6 раз.
Анализ по классам причин смерти:
В таблице 2 приведены результаты предварительного анализ затрат
здравоохранения Вологодской области в 1999 г., отнесенных к отдельным
классам болезней. Легко видеть, что в структуре затрат основные затраты
здравоохранения области (почти 60%) приходятся на борьбу с последствиями
травматизма и на лечение заболеваний мочеполовой системы.
Таблица 2.
Суммарные и в расчете на 1 чел. затраты на деятельность здравоохранения
Вологодской области, направленную на снижение социальных потерь общества
вследствие преждевременной смертности по классам болезней.
Расход Расход Структур
Классы болезней
ы (млн. ы на 1 а
руб)
чел.
расходов
(руб)
(в % к
общей
сумме
расходов
)
ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ
494,9
378,4 31,5%
ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
437,8
334,7 27,8%
БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД 105,1
80,3
6,7%
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И
79,7
61,0
5,1%
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
54,8
41,9
3,5%
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
50,6
38,7
3,2%
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
29,9
22,8
1,9%
ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И
27,9
21,4
1,8%
СМЕРТНОСТИ
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
26,5
20,3
1,7%
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В
26,5
20,2
1,7%
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ
23,4
17,9
1,5%
БОЛЕЗНИ ГЛАЗА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА
20,2
15,5
1,3%
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
19,8
15,2
1,3%
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
17,5
13,4
1,1%
В результате ввода в компьютер данных по затратам здравоохранения имели место определенные
ошибки ввода и логического контроля. Эти ошибки были выявлены на стадии первичной обработки
данных. Данные по затратам, относящиеся к этим ошибкам, составляют менее 1% всех затратных сумм и
не оказывают существенного влияния на результаты финансового макроанализа.
6
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
131
СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ, ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ,
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА
ПОВЕДЕНИЯ
НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ
БОЛЕЗНИ
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ,
РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ
БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И
ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ
ИММУННОГО МЕХАНИЗМА
БОЛЕЗНИ УХА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И
ОБРАЩЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(профилактическая деятельность)
ошибки кодировки
ВСЕ КЛАССЫ БОЛЕЗНЕЙ
13,5
10,4
0,9%
13,1
10,0
0,8%
13,0
10,0
0,8%
9,7
7,4
0,6%
8,3
6,4
0,5%
4,4
82,7
3,4
63,2
0,3%
5,3%
12,6
1572,1
9,6
0,8%
1201,9 100,0%
Анализ по отдельным заболеваниям:
В таблице 3 представлены данные для проведения сравнительного анализа
затрат по отдельным болезням и видам профилактическо-реабилитационной
деятельности (коды МКБ-Х: Z00-Z99). Эта информация может использоваться
для различных целей, в том числе и для проведения экономического анализа и
перспективных расчетов развития службы.
Таблица 3.
Суммарные и в расчете на 1 чел. затраты на деятельность здравоохранения
Вологодской области в 1999г. , направленную на снижение социальных потерь
общества вследствие преждевременной смертности по отдельным
заболеваниям и видам профилактическо-реабилитационной активности.
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Общие затраты Затраты на
(млн. руб)
1 чел. (руб.)
Холера
A00
17355,7
0,01
Другие кишечные инфекции
A01-A08
1586509,0
1,21
Диарея и гастроэнтерит
A09
135865,3
0,10
предположительно инфекционного
происхождения
Туберкулез органов дыхания
A15-A16
2171497,0
1,66
Другие формы туберкулеза
A17-A19
1950133,4
1,49
Другие инфекционные и
A2,A32,A38,A42- 4747733,8
3,63
паразитарные болезни
A49,A65A79,A81,A83A89,B00-B04,B06B09,B25-B49,B58B64,B66-B94,B99
Чума
A20
4734,0
0,00
Столбняк
A33-A35
Дифтерия
A36
4424,7
0,00
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
132
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Коклюш
Менингококковая инфекция
Септицемия
Инфекции, передающиеся
преимущественно половым путем
Острый полиомиелит
Бешенство
Другие вирусные лихорадки и
вирусные геморрагические
лихорадки, передаваемые
членистоногими
Желтая лихорадка
Корь
Вирусный гепатит
Болезнь, вызванная вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ]
Малярия
Лейшманиоз
Трипаносомоз
Шистосомоз [бильгарциоз]
Злокачественные новообразования
губы, полости рта и глотки
Злокачественные новообразования
пищевода
Злокачественные новообразования
желудка
Другие злокачественные
новообразования
A37
A39
A40-A41
A50-A64
Общие затраты
(млн. руб)
42356,7
100576,8
414340,6
1103678,2
A80
83886,5
A82
A90-A94,A96-A99 90742,4
A95
B05
B15-B19
B20-B24
Затраты на
1 чел. (руб.)
0,03
0,08
0,32
0,84
0,06
0,07
14153,4
455846,3
106579,3
0,01
0,35
0,08
B50-B54
B55
B56-B57
B65
C00-C14
7270,7
3786,6
0,01
0,00
1364976,8
1,04
C15
810461,0
0,62
C16
1785506,2
1,37
C17,C235884479,7
C24,C26C31,C37-41,C44C49,C5C52,C57C60,C62C66,C68C69,C73C81,C88,C96-C97
Злокачественные новообразования C18-C21
1366510,6
ободочной кишки, прямой кишки и
заднего прохода (ануса)
Злокачественные новообразования C22
147230,8
печени и внутрипеченочных
желчных протоков
Злокачественные новообразования C25
127122,1
поджелудочной железы
Злокачественные новообразования C32
95162,2
гортани
Злокачественные новообразования C33-C34
386653,4
трахеи, бронхов и легкого
Злокачественная меланома кожи C43
113336,1
4,50
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
1,04
0,11
0,10
0,07
0,30
0,09
133
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Злокачественные новообразования
молочной железы
Злокачественные новообразования
шейки матки
Злокачественные новообразования
матки другой и неуточненной
локализации
Злокачественные новообразования
яичников
Злокачественные новообразования
предстательной железы
Злокачественные новообразования
мочевого пузыря
Злокачественные новообразования
мозговых оболочек, головного
мозга и других частей центральной
нервной системы
Неходжкинская лимфома
Множественная миелома и
злокачественные плазмоклеточные
новообразования
Лейкемия
Другие новообразования
Анемия
Другие болезни крови и
кроветворных органов и отдельные
нарушения с вовлечением
иммунного механизма
Другие эндокринные болезни,
расстройства питания и обмена
веществ
Сахарный диабет
Общая недостаточность питания
Другие психические расстройства и
расстройства поведения
Психические и поведенческие
расстройства, вызванные
употреблением психоактивных и
других веществ
Менингит
Другие болезни нервной системы
C50
Общие затраты Затраты на
(млн. руб)
1 чел. (руб.)
202963,4
0,16
C53
109363,7
0,08
C54-C55
221091,7
0,17
C56
195400,5
0,15
C61
87898,3
0,07
C67
767025,0
0,59
C70-C72
1065784,6
0,81
C82-C85
C90
579309,5
34838,3
0,44
0,03
C91-C95
D00-D48
D50-D64
D65-D89
1565931,7
6465799,5
5242118,0
3106765,8
1,20
4,94
4,01
2,38
E00-E07,E15E34,E50-E88
3645592,5
2,79
E10-E14
5222677,0
E40-E46
852787,4
F00-F09,F20-F99 11331632,6
3,99
0,65
8,66
F10-F19
1807125,4
1,38
G00,G03
G04-G25,G31G98
G30
H00-H59
328660,4
26190920,1
0,25
20,02
5543,8
20224178,8
0,00
15,46
4401850,2
3,37
Болезнь Альцгеймера
БОЛЕЗНИ ГЛАЗА И
ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА
БОЛЕЗНИ УХА И СОСЦЕВИДНОГО H60-H95
ОТРОСТКА
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
134
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Острый ревматизм и хронические
болезни сердца
Гипертоническая болезнь
Ишемические болезни сердца
Другие болезни сердца
Сосудистые поражения головного
мозга
Атеросклероз
Другие болезни системы
кровообращения
Другие болезни органов дыхания
I00-I09
Общие затраты Затраты на
(млн. руб)
1 чел. (руб.)
7204065,5
5,51
I10-I15
I20-I25
I26-I52
I60-I69
6864908,9
6772783,1
12986202,8
11550149,7
5,25
5,18
9,93
8,83
I70
I71-I99
788740,0
8625572,5
0,60
6,59
J00-J06,J30J39,J60-J98
J10-J11
J12-J18
J20-J22
19836198,6
15,17
1713915,3
3462889,0
1446375,1
1,31
2,65
1,11
3399933,1
2,60
43395476,0
33,18
2713825,0
2,07
4463975,3
19846757,3
3,41
15,17
79737167,7
60,96
24004317,4
18,35
413791922,2
316,36
40514963,9
30,98
64101618,6
49,01
13293,1
0,01
420577,6
0,32
Грипп
Пневмония
Другие острые инфекции нижних
дыхательных путей
Хронические болезни дыхательных J40-J47
путей
Другие болезни органов
K00-K22,K28пищеварения
K66,K80-K92
Язва желудка и
K25-K27
двенадцатиперстной кишки
Болезни печени
K70-K76
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ L00-L99
КЛЕТЧАТКИ
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ M00-M99
СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ
Гломерулярные болезни и
N00-N16
почечные
тубулоинтерстициальные болезни
Другие болезни мочеполовой
N17-N99
7
системы
Беременность с абортивным
O00-O08
исходом
Другие непосредственные причины O10-O92
акушерской смерти
Другие осложнения беременности, O95-O97
родов и послеродового периода
Непрямые причины акушерской
O98-O99
В данную группу, затраты на которую сравнительно высоки входят следующие заболевания:
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (N17-N19), МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (N20-N23), ДРУГИЕ
БОЛЕЗНИ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА (N25-N29), ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (N30N39), БОЛЕЗНИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (N40-N51), БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(N60-N64), ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (N70-N77),
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (N80-N98), ДРУГИЕ
НАРУШЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (N99). В скобках приведены соответствующие данным
заболеваниям коды МКБ-Х.
7
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
135
Наименование болезни
Коды МКБ-10
смерти
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ,
P00-P96
ВОЗНИКАЮЩИЕ В
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
Q00-Q99
РАЗВИТИЯ
СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ,
R00-R94
ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ,
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ
КЛИНИЧЕСКИХ И
ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
НЕТОЧНО ОБОЗНАЧЕННЫЕ И
R95-99
НЕИЗВЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ
СМЕРТИ
ТРАВМЫ
S00-T19
ОЖОГИ
T20-T32
ОБМОРОЖЕНИЕ
T33-T35
ОТРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ T36-T50
СРЕДСТВАМИ, МЕДИКАМЕНТАМИ
И БИОЛОГИЧЕСКИМИ
ВЕЩЕСТВАМИ
ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
T51-T65
ВЕЩЕСТВ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
НЕМЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ
ДРУГИЕ И НЕУТОЧНЕННЫЕ
T66-T78
ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ВНЕШНИХ ПРИЧИН
НЕКОТОРЫЕ РАННИЕ
T79
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ T80-T88
И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ,
T90-T98
ОТРАВЛЕНИЙ И ДРУГИХ
ВОЗДЕЙСТВИЙ ВНЕШНИХ
ПРИЧИН
Транспортные несчастные случаи V00-V99
Случайные падения
W00-W19
Все другие внешние причины
W20-W64,W75смерти
W99,X10X39,X50-X59
Случайные утопления
W65-W74
Воздействие дыма, огня, пламени X00-X09
Случайные отравления и
X40-X49
воздействия ядовитого вещества
Намеренное самоповреждение
X60-X84
Общие затраты Затраты на
(млн. руб)
1 чел. (руб.)
26450299,6
20,22
17532015,5
13,40
13545849,9
10,36
256305437,8
118255636,3
24717885,6
15124686,2
195,96
90,41
18,90
11,56
12013911,2
9,19
6776223,7
5,18
6985816,8
5,34
20350061,3
15,56
34360082,4
26,27
2584392,8
4260,7
246195,6
1,98
0,00
0,19
292271,8
0,22
3987833,7
3,05
11410501,7
8,72
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
136
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Нападение (насилие)
X85-Y09
ПОВРЕЖДЕНИЕ С
Y10-Y34
НЕОПРЕДЕЛЕННЫМИ
НАМЕРЕНИЯМИ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Y40-Y84
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Y85-Y89
ВНЕШНИХ ПРИЧИН
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И
СМЕРТНОСТИ
ОБРАЩЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ
Z00-Z13
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЛЯ
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ Z20-Z29
ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С
ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ
ОБРАЩЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ
Z30-Z39
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СВЯЗИ С
ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ,
ОТНОСЯЩИМИСЯ К
РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
ОБРАЩЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ
Z40-Z54
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СВЯЗИ С
НЕОБХОДИМОСТЬЮ
ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ
ПРОЦЕДУР И ПОЛУЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ Z55-Z65
ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМИ
И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫМИ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ
ОБРАЩЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ
Z70-Z76
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СВЯЗИ С
ДРУГИМИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ Z80-Z99
ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С
ЛИЧНЫМ И СЕМЕЙНЫМ
АНАМНЕЗОМ И
ОПРЕДЕЛЕННЫМИ
СОСТОЯНИЯМИ, ВЛИЯЮЩИМИ
НА ЗДОРОВЬЕ
ошибки кодировки
Общий итог
Общие затраты
(млн. руб)
1179879,9
6835903,8
Затраты на
1 чел. (руб.)
0,90
5,23
1340269,4
1,02
56169,4
0,04
29897028,9
22,86
9859152,0
7,54
13775172,3
10,53
5242300,8
4,01
9009741,7
6,89
10635295,7
8,13
4303195,7
3,29
12575717,7
1572086984,3
9,61
1201,93
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
137
Сопоставительный
анализ
социальных
потерь
вследствие
преждевременной смертности населения Вологодской области по
отдельным причинам смерти в 1999 г. (всего и по отдельным причинам
смерти, по области в целом и в разрезе муниципальных образований).
Сопоставительный анализ социальных потерь также проведем в трех аспектах:
по территориям, по классам причин смерти, по отдельным причинам смерти.
Отметим, что, аналогично анализу затрат, второй и третий способы также могут
применяться при анализе ситуации не только по области в целом, но и по
любой подотчетной территории.
Анализ потерь потенциальной жизни по подотчетным территориям Вологодской
области.
В таблице 4 приведены величины потерь лет потенциальной жизни по
отдельным подотчетным территориям и по области в целом. Для целей
управления представляет особый интерес анализ различий подотчетных
территорий по величине потерь на 1000 населения. Отметим здесь только, что
если по затратам на 1 чел. территории области различались в 6 раз, то по
потерям на 1000 населения – только в 1,5 раза. Отметим также, что территории
с самыми большими относительными затратами не обязательно имеют
наименьшие (или наибольшие) величины потерь.
Таблица 4.
Потери лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности
населения Вологодской области в 1999 г. по области в целом и по отдельным
территориям.
Подотчетные территории
Общие потери Потери на 1000 населения
(в годах ПГПЖ) (в годах ПГПЖ)
BЫTEГOPCKИЙ PAЙOH
6977
259,4
БAБAEBCKИЙ PAЙOH
5799
215,6
BOЖEГOДCKИЙ PAЙOH
4125
198,7
MEЖДУPEЧEHCKИЙ PAЙOH 1564
192,8
БAБУШKИHCKИЙ PAЙOH
3058
188,8
Г.COKOЛ
11493
187,2
TOTEMCKИЙ PAЙOH
5191
186,6
УCTЮЖEHCKИЙ PAЙOH
4101
183,6
TAPHOГCKИЙ PAЙOH
2936
181,3
Г.BEЛИKИЙ УCTЮГ
10864
180,9
ГPЯЗOBEЦKИЙ PAЙOH
7848
177,3
KИPИЛЛOBCKИЙ PAЙOH
3451
175,0
ШEKCHИHCKИЙ PAЙOH
5466
167,5
KИЧMEHГCKO-ГOPOДEЦKИЙ 4093
165,1
PAЙOH
KAДУЙCKИЙ PAЙOH
3202
164,6
ЧAГOДOЩEHCKИЙ PAЙOH
2633
157,1
HИKOЛЬCKИЙ PAЙOH
4472
154,8
BAШKИHCKИЙ PAЙOH
1663
150,0
CЯMЖEHCKИЙ PAЙOH
1695
147,0
Г.ЧEPEПOBEЦ
53108
144,6
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
138
Подотчетные территории
Общие потери
(в годах ПГПЖ)
Г.BOЛOГДA
50598
БEЛOЗEPCKИЙ PAЙOH
3230
XAPOBCKИЙ PAЙOH
3808
BEPXOBAЖCKИЙ PAЙOH
2290
HЮKCEHCKИЙ PAЙOH
1549
УCTЬ-KУБИHCKИЙ PAЙOH
1199
Вологодская область в целом 206413
Потери на 1000 населения
(в годах ПГПЖ)
144,1
142,6
141,6
134,7
118,1
114,0
157,8
Анализ потерь потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности
населения Вологодской области по классам причин смерти в 1999 г.
В таблице 5 приведены данные о потерях лет потенциальной жизни вследствие
преждевременно смертности населения Вологодской области по отдельным
классам причин смерти. Из представленных данных можно видеть, что
суммарные потери от трех классов причин смерти (травмы, болезни системы
кровообращения и новообразования) составляют 53,5% от общей величины
потерь.
Таблица 5.
Потери лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности
населения Вологодской области в 1999 г. по классам причин смерти.
Общие Потери Структур
Классы причин смерти
потери на 1000 а потерь
(в
населени по
годах я (в
классам
ПГПЖ) годах
(в %)
ПГПЖ)
ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ 63390 48,46
30,7%
(ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН)
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
31247 23,89
15,1%
НОВООБРАЗОВАНИЯ
15872 12,13
7,7%
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
5878 4,49
2,8%
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
5379 4,11
2,6%
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В
5229 4,00
2,5%
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
4027 3,08
2,0%
СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ, ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ,
3962 3,03
1,9%
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ
2653 2,03
1,3%
БОЛЕЗНИ
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
2300 1,76
1,1%
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
978
0,75
0,5%
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА
756
0,58
0,4%
ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА
653
0,50
0,3%
ПОВЕДЕНИЯ
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
139
БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И
ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ИММУННОГО
МЕХАНИЗМА
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
БОЛЕЗНИ УХА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Суммарные потери от всех причин
220
211
0,17
0,16
0,11%
0,10%
139
0,11
0,07%
98
0,07
31
0,02
206413 157,81
0,05%
0,02%
100,0%
Анализ потерь потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности
населения Вологодской области по отдельным причинам смерти в 1999 г.
Информация по потерям вследствие отдельных заболеваний, приведенная в
таблице 6, может быть полезна для уточнения конкретных болезней, которые
наносят наибольший социальный ущерб населению Вологодской области.
Таблица 6.
Потери лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности
населения Вологодской области в 1999 г. по отдельным причинам смерти.
Отдельные причины смерти
Коды МКБ-10
Общие Потери на
потери 1000
(в годах населени
ПГПЖ)
я
(в годах
ПГПЖ)
Холера
A00
0,000
Другие кишечные инфекции
A01-A08
13
0,010
Диарея и гастроэнтерит
A09
0,000
предположительно инфекционного
происхождения
Туберкулез органов дыхания
A15-A16
1054
0,806
Другие формы туберкулеза
A17-A19
329
0,252
Другие инфекционные и паразитарные
A2,A32,A38,A42721
0,551
болезни
A49,A65A79,A81,A83A89,B00-B04,B06B09,B25-B49,B58B64,B66-B94,B99
Чума
A20
30
0,023
Менингококковая инфекция
A39
79
0,060
Септицемия
A40-A41
275
0,210
Инфекции, передающиеся
A50-A64
64
0,049
преимущественно половым путем
Вирусный гепатит
B15-B19
88
0,067
Злокачественные новообразования губы, C00-C14
626
0,479
полости рта и глотки
Злокачественные новообразования
C15
247
0,189
пищевода
Злокачественные новообразования
C16
1534
1,173
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
140
Отдельные причины смерти
Коды МКБ-10
желудка
Другие злокачественные новообразования C17,C23-C24,C26C31,C37-41,C44C49,C5C52,C57C60,C62-C66,C68C69,C73C81,C88,C96-C97
Злокачественные новообразования
C18-C21
ободочной кишки, прямой кишки и заднего
прохода (ануса)
Злокачественные новообразования печени C22
и внутрипеченочных желчных протоков
Злокачественные новообразования
C25
поджелудочной железы
Злокачественные новообразования
C32
гортани
Злокачественные новообразования
C33-C34
трахеи, бронхов и легкого
Злокачественная меланома кожи
C43
Злокачественные новообразования
C50
молочной железы
Злокачественные новообразования шейки C53
матки
Злокачественные новообразования матки C54-C55
другой и неуточненной локализации
Злокачественные новообразования
C56
яичников
Злокачественные новообразования
C61
предстательной железы
Злокачественные новообразования
C67
мочевого пузыря
Злокачественные новообразования
C70-C72
мозговых оболочек, головного мозга и
других частей центральной нервной
системы
Неходжкинская лимфома
C82-C85
Множественная миелома и
C90
злокачественные плазмоклеточные
новообразования
Лейкемия
C91-C95
Другие новообразования
D00-D48
Анемия
D50-D64
Общие
потери
(в годах
ПГПЖ)
Потери на
1000
населени
я
(в годах
ПГПЖ)
5707
4,363
1099
0,840
92
0,070
334
0,255
215
0,164
1730
1,323
292
651
0,223
0,498
312
0,239
307
0,235
272
0,208
31
0,024
170
0,130
883
0,675
262
30
0,200
0,023
726
352
103
0,555
0,269
0,079
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
141
Отдельные причины смерти
Коды МКБ-10
Общие
потери
(в годах
ПГПЖ)
Другие болезни крови и кроветворных
органов и отдельные нарушения с
вовлечением иммунного механизма
Другие эндокринные болезни,
расстройства питания и обмена веществ
Сахарный диабет
Другие психические расстройства и
расстройства поведения
Психические и поведенческие
расстройства, вызванные употреблением
психоактивных и других веществ
Менингит
Другие болезни нервной системы
БОЛЕЗНИ УХА И СОСЦЕВИДНОГО
ОТРОСТКА
Острый ревматизм и хронические болезни
сердца
Гипертоническая болезнь
Ишемические болезни сердца
Другие болезни сердца
Сосудистые поражения головного мозга
Атеросклероз
Другие болезни системы кровообращения
Другие болезни органов дыхания
D65-D89
36
Потери на
1000
населени
я
(в годах
ПГПЖ)
0,028
E00-E07,E15E34,E50-E88
E10-E14
F00-F09,F20-F99
112
0,086
644
159
0,492
0,122
F10-F19
494
0,378
G00,G03
G04-G25,G31-G98
H60-H95
614
1686
31
0,469
1,289
0,024
I00-I09
587
0,449
I10-I15
952
I20-I25
18468
I26-I52
3320
I60-I69
6996
I70
328
I71-I99
602
J00-J06,J30-J39,J60- 967
J98
J12-J18
3817
J20-J22
55
Пневмония
Другие острые инфекции нижних
дыхательных путей
Хронические болезни дыхательных путей J40-J47
Другие болезни органов пищеварения
K00-K22,K28K66,K80-K92
Язва желудка и двенадцатиперстной
K25-K27
кишки
Болезни печени
K70-K76
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ
L00-L99
КЛЕТЧАТКИ
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
M00-M99
СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Гломерулярные болезни и почечные
N00-N16
тубулоинтерстициальные болезни
Другие болезни мочеполовой системы
N17-N99
Беременность с абортивным исходом
O00-O08
Другие непосредственные причины
O10-O92
0,728
14,120
2,538
5,349
0,251
0,460
0,739
2,918
0,042
1033
1552
0,790
1,187
665
0,508
3162
98
2,417
0,075
211
0,161
572
0,437
406
92
89
0,310
0,070
0,068
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
142
Отдельные причины смерти
Коды МКБ-10
акушерской смерти
Другие осложнения беременности, родов и O95-O97
послеродового периода
Непрямые причины акушерской смерти
O98-O99
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ,
P00-P96
ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Q00-Q99
СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ, ОТКЛОНЕНИЯ R00-R94
ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ
КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
НЕТОЧНО ОБОЗНАЧЕННЫЕ И
R95-99
НЕИЗВЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
ТРАВМЫ
S00-T19
ОЖОГИ
T20-T32
ОБМОРОЖЕНИЕ
T33-T35
ОТРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
T36-T50
СРЕДСТВАМИ, МЕДИКАМЕНТАМИ И
БИОЛОГИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ВЕЩЕСТВ,
T51-T65
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
НЕМЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ДРУГИЕ И НЕУТОЧНЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ
T66-T78
ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН
НЕКОТОРЫЕ РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
T79
ТРАВМ
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ И
T80-T88
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ, ОТРАВЛЕНИЙ И T90-T98
ДРУГИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ВНЕШНИХ
ПРИЧИН
Транспортные несчастные случаи
V00-V99
Случайные падения
W00-W19
Все другие внешние причины смерти
W20-W64,W75W99,X10-X39,X50X59
Случайные утопления
W65-W74
Воздействие дыма, огня, пламени
X00-X09
Случайные отравления и воздействия
X40-X49
ядовитого вещества
Намеренное самоповреждение
X60-X84
Нападение (насилие)
X85-Y09
Общие
потери
(в годах
ПГПЖ)
Потери на
1000
населени
я
(в годах
ПГПЖ)
39
0,030
5229
0,000
3,998
4027
2880
3,079
2,202
1082
0,827
40878
1953
1211
472
31,253
1,493
0,926
0,361
9793
7,487
8747
6,687
191
0,146
72
0,055
73
0,056
10872
2258
6237
8,312
1,726
4,768
6150
1879
9531
4,702
1,437
7,287
15616
7666
11,939
5,861
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
143
Отдельные причины смерти
Коды МКБ-10
ПОВРЕЖДЕНИЕ С НЕОПРЕДЕЛЕННЫМИ Y10-Y34
НАМЕРЕНИЯМИ
ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И
Y40-Y84
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Общий итог
Общие
потери
(в годах
ПГПЖ)
2759
Потери на
1000
населени
я
(в годах
ПГПЖ)
2,109
422
0,323
206413
157,812
Сопоставительный
финансовый
макроанализ
эффективности
деятельности здравоохранения (по области в целом и в разрезе
муниципальных образований).
Следует признать, что любые ресурсы, которые можно направить на
совершенствование деятельности здравоохранения (как и на
совершенствование любой другой деятельности) - люди, время, лечебные
мощности (койки, лаборатории, диагностические кабинеты), оборудование и
знания - всегда ограничены. Управленческие решения обычно связаны с
перераспределением этих ограниченных ресурсов и не могут приниматься по
принципам таким как, "это мы уже делали в прошлом", "это выглядит неплохо",
"нас так учили", а должны быть более обоснованы, по крайней мере, по трем
причинам:
4.
Без систематического анализа ситуации трудно идентифицировать
возможные конкурентные альтернативные способы распределения
ресурсов. В качестве примера приведем альтернативу между
поддержкой мероприятий по борьбе с активным и пассивным курением
как немедикаметозным способом снижения заболеваемости раком
легких и внедрением скрининг систем по раннему выявлению этого вида
патологии.
5.
Выбор предпочтительного решения зависит от предполагаемой
точки зрения на рассматриваемую ситуацию. Это означает, что решение,
наиболее предпочтительное для пациента, может быть неприемлемым с
точки зрения бюджета, и наоборот.
6.
Без определенных попыток измерения возможных затрат и
результатов нельзя уменьшить неопределенность относительно
основных аспектов принимаемого решения. В качестве примера
приведем историю с рекомендациями Американского общества по
исследованию рака относительно внедрения метода диагностики рака
прямой кишки с помощью шести последовательных анализов стула
пациента. После проведения экономических расчетов оказалось, что
стоимость выявления одного случая заболевания после применения
последнего шестого теста оказалась равна 47 миллионам долларов.
Приведенный пример показывает, что измерять целесообразно не
общие затраты на ту, или иную программу профилактики, диагностики
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
144
или лечения, а затраты на единицу полученного возможного эффекта от
внедрения этой программы. В зависимости от того, в каких единицах
измеряется эффект от программы различают следующие виды
макроанализа:
 Анализ "затраты-эффективность" применяется в случае, когда
эффект от деятельности может быть измерен в натуральных единицах типа
сохраненного числа человеко-лет жизни, уменьшения числа больных
определенным заболеванием и т.д.;
 Анализ "затраты-полезность" применяется в случаях, когда эффект
может измеряться в единицах некоторой полезности, например,
сохраненном числе лет здоровой жизни, или в сохраненном числе лет
жизни, скорректированных по качеству;
 Анализ "затраты-выгода" применяется в тех случаях, когда эффект
измеряется, или может быть подсчитан, в денежных единицах.
Анализ "затраты-эффективность", таким образом, является наиболее
естественным видом финансового макроанализа. Для его реализации
необходимо чтобы сравнивались два или более альтернативных видов
действий с результатами этих действий, выраженными с помощью
совокупности сопоставимых критериев, основанных на использовании одних и
тех же натуральных единиц. Для обеспечения сопоставимости критериев они
должны быть выражены с помощью соразмерных единиц. В нашем случае под
альтернативные действия - это все виды деятельности учреждений
здравоохранения города, которые направлены на предотвращение смертности
от различных заболеваний (затраты на эти виды деятельности приведены во
втором столбце таблицы 7),
натуральные единицы, используемые для оценки результата потерянные человеко-годы потенциальной жизни по отдельным группам
болезней (третий столбец таблицы 7),
сопоставимость (соразмерность) критериев результата обеспечивается
использованием единого показателя - расходы на единицу потерь (четвертый
столбец таблицы). Отметим, в заключение, что сопоставление затрат и
результатов, выраженных в терминах потерь - это не совсем то, что требуется
для проведения анализа "затраты-эффективность", правильнее было бы
результаты деятельности измерять в терминах предотвращенных потерь.
Однако вследствие отсутствия соответствующей статистической информации
на первом этапе финансового макроанализа мы ограничимся рассмотрением
только данных о потерях, вследствие преждевременной смертности, которые, в
соответствии с описанными допущениями, представлены в таблицах 4-6.
Отношение расходы на единицу потерь далее будем называть техническим
индексом, подчеркивая то, что его использование предполагается только на
первом этапе анализа в качестве ориентира.
В таблице 7 представлена информация, необходимая для сопоставительного
анализа затраты-потери по подотчетным территориям, в таблице 8 - классам
болезней, а в таблице 9 - информация по отдельным заболеваниям.
В соответствии с идеологией предельного анализа прироста
результирующего отношения "стоимость-эффективность"8 к наиболее
8
M.F. Drummond, B O'Brrien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance Methos for the Economic Evaluation of Health
Care Programmes. - 2nd. ed. (Oxford Medical Publications), Oxford Univercity Press. 1997, pp. 131-135
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
145
эффективным видам деятельности9 следует относить те, для которых
соответствующие отношения (четвертый столбец в таблицах 7-9) имеют
наименьшие значения. При этом рекомендуется распределять дополнительные
ресурсы по принципу полного удовлетворения потребности в видах
деятельности по мере возрастания соответствующего отношения.
Из данных представленных в таблице 7 следует, что наименее эффективными
являются системы здравоохранения городов Вологда и Череповец. Это
объясняется логикой используемой модели, в которой мы затраты
сопоставляем с социальными потерями. В соответствии с этой логикой, при
максимальных затратах на душу населения в указанных городах следовало бы
ожидать минимальных потерь, однако это в реальности не имеет места. Если
бы мы имели информацию о количестве предотвращенных смертей, то могло
бы оказаться, что при относительно больших социальных потерях в указанных
городах величина предотвращенных потерь могла бы оказаться еще большей,
что могло сильно поменять соотношения, представленные в таблице 7. Однако
получение такой информации невозможно без специально организованной
технологии , предусматривающей экспертную оценку качества оказания
медицинской помощи на всех ее этапах и представляется задачей достаточно
отдаленного будущего. Финансовый макроанализ можно применять уже сейчас,
и его информативность может быть проиллюстрирована в следующих
таблицах.
Таблица 7.
Технический индекс «стоимость-эффективность», характеризующий
эффективность деятельности здравоохранения Вологодской области в 1999 г.
по предотвращению социальных потерь вследствие преждевременной
смертности населения для области и ее подотчетных территорий10.
Подотчетная
Общие затраты
Общие потери
Технический
территория
(млн. руб)
(лет ПГПЖ)
индекс
"стоимостьэффективность"
(тыс. руб. на один
потерянный год
потенциальной
жизни)
Деятельность здравоохранения более эффективна
Бабаевский pайон
12,39
5799
2,1
Бабушкинский pайон
7,67
3058
2,5
Усть-Кубинский pайон 3,02
1199
2,5
Гpязовецкий pайон
25,37
7848
3,2
Таpногский pайон
9,49
2936
3,2
Вытегоpский pайон
22,97
6977
3,3
Никольский pайон
14,98
4472
3,3
Кичменгско-Гоpодецкий 13,98
4093
3,4
pайон
Напомним, что в соответствии с введенными определениями под деятельностью понимается
совокупность активности поликлинических и стационарных учреждений Вологодской области,
направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию отдельных групп заболеваний..
10
территории упорядочены по характеристике деятельности здравоохранения от максимально
эффективной к минимально эффективной.
9
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
146
Подотчетная
территория
Общие затраты
(млн. руб)
Общие потери
(лет ПГПЖ)
Вожегодский pайон
14,62
4125
Устюженский pайон
14,99
4101
Шекснинский pайон
20,72
5466
Тотемский pайон
20,94
5191
Сямженский pайон
6,99
1695
гоpод Сокол
48,77
11493
Киpилловский pайон
14,99
3451
Хаpовский pайон
16,29
3808
Чагодощенский pайон 12,26
2633
Белозеpский pайон
15,50
3230
Веpховажский pайон
10,97
2290
Междуpеченский pайон 7,63
1564
Вашкинский pайон
9,28
1663
гоpод Великий Устюг
63,36
10864
Кадуйский pайон
18,90
3202
Нюксенский pайон
9,08
1549
Вологодская область 1572,09
206413
в целом
Деятельность здравоохранения менее эффективна
гоpод Чеpеповец
522,76
53108
гоpод Вологда
621,60
50598
Технический
индекс
"стоимостьэффективность"
(тыс. руб. на один
потерянный год
потенциальной
жизни)
3,5
3,7
3,8
4,0
4,1
4,2
4,3
4,3
4,7
4,8
4,8
4,9
5,6
5,8
5,9
5,9
7,6
9,8
12,3
В соответствии с логикой финансового макроанализа наиболее эффективными
видами деятельности здравоохранения Вологодской области следует признать
деятельность по предотвращению преждевременной смертности от таких
классов болезней, как

новообразования и болезни системы кровообращения
(относительно низкие затраты при умеренных потерях11);

симптомы, признаки и отклонения от нормы (ранее этот
класс назывался «неточно обозначенные, неизвестные и прочие
причины) относительно низкие затраты, которые могли быть
результатом эффективной диагностики;

врожденные пороки развития (относительно низкий уровень
потерь, который может быть следствием качественной
внутриутробной диагностики);

инфекционные болезни, болезни органов дыхания и болезни
перинатального периода.
возможно умеренные потери вследствие преждевременной смертности от болезней системы
кровообращения являются результатом реализации мероприятий в рамках проекта ТАСИС и других
мероприятий, реализованных в области и направленных на профилактику этих болезней
11
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
147
Именно в деятельность по этим направлениям вложение дополнительных
средств будет наиболее эффективно.
К наименее эффективным видам деятельности следует отнести деятельность,
направленную на предупреждение преждевременной смертности вследствие
осложнений беременности, болезней мочеполовой системы, болезней костномышечной системы, кожи, уха и сосцевидного отростка, крови, психических
расстройств. При имеющих место затратах на профилактику, лечение и
реабилитацию этих болезней смертность от них могла бы быть значительно
ниже.
Конечно, приведенные рассуждения и рекомендации справедливы не только
если мы принимаем логику финансового макроанализа, представленную в
настоящем отчете, но и опираемся на достоверную информацию о причинах
смерти населения.
Кодировка этих причин и выбор их них основного заболевания – сегодня
прерогатива медицинских учреждений, поэтому необходима постоянная работа
по повышению качества соответствующей информации.
Таблица 8.
Технический индекс «стоимость-эффективность», характеризующий
эффективность деятельности здравоохранения Вологодской области в 1999 г.
по предотвращению социальных потерь вследствие преждевременной
смертности по классам причин смерти12.
Общие Общие
Технический
Классы причин смерти
затраты потери
индекс
(млн.
(лет ПГПЖ) "стоимостьруб)
эффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
Деятельность здравоохранения более эффективна
НОВООБРАЗОВАНИЯ
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ, ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ,
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Все причины преждевременной смертности
Деятельность здравоохранения менее эффективна
ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ
(ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ
23,4
54,8
15872
31247
1,5
1,8
13,5
17,5
13,0
29,9
3962
4027
2653
5878
3,4
4,4
4,9
5,1
26,5
1572,1
5229
206413
5,1
7,6
522,8
63390
8,2
территории упорядочены по характеристике деятельности здравоохранения применительно к классам
болезней от максимально эффективной к минимально эффективной.
12
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
148
ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН)
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА
ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА
ПОВЕДЕНИЯ
БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И ОТДЕЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ИММУННОГО МЕХАНИЗМА
БОЛЕЗНИ УХА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
БОЛЕЗНИ ГЛАЗА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА
50,6
26,5
5379
2300
9,4
11,5
9,7
756
12,9
13,1
653
20,1
8,3
4,4
19,8
139
31
98
60,1
142,0
202,5
79,7
437,8
105,1
20,2
211
377,9
978
447,6
220
477,5
нет оснований судить об
эффективности ввиду отсутствия
умерших от данной причины
смерти
Логика анализа данных, представленных в таблице 9 понятна, однако
реализация самого анализа – это серьезный процесс, опыт которого можно
приобрести только если включить описанные в настоящем отчете методы
финансового макроанализа в технологические процессы подготовки и принятия
решений по оперативным, среднесрочным и долгосрочным проблемам
развития отрасли.
Таблица 9.
Технический индекс «стоимость-эффективность», характеризующий
эффективность деятельности здравоохранения Вологодской области в 1999 г.
по предотвращению социальных потерь вследствие преждевременной
смертности по отдельным причинам смерти13.
Общие
Технический
Наименование болезни
Коды МКБ-10 Общие затраты
(млн. руб)
Холера
Другие кишечные инфекции
Диарея и гастроэнтерит
предположительно
инфекционного
происхождения
Туберкулез органов дыхания
потери
(лет
ПГПЖ)
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
A00
A01-A08
A09
17,4
1586,5
135,9
13
122,0
A15-A16
2171,5
1054
2,1
территории упорядочены по характеристике деятельности здравоохранения применительно к классам
болезней от максимально эффективной к минимально эффективной, а заболевания, деятельность по
предотвращению преждевременной смертности от которых более эффективна, чем в среднем вся
деятельность здравоохранения области, выделены зеленым цветом.
13
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
149
Наименование болезни
Другие формы туберкулеза
Другие инфекционные и
паразитарные болезни
Коды МКБ-10
Общие затраты
(млн. руб)
A17-A19
1950,1
A2,A32,A38,A42 4747,7
-A49,A65A79,A81,A83A89,B00B04,B06B09,B25B49,B58B64,B66B94,B99
Чума
A20
4,7
Дифтерия
A36
4,4
Коклюш
A37
42,4
Менингококковая инфекция A39
100,6
Септицемия
A40-A41
414,3
Инфекции, передающиеся A50-A64
1103,7
преимущественно половым
путем
Острый полиомиелит
A80
83,9
Другие вирусные лихорадки A90-A94,A96- 90,7
и вирусные геморрагические A99
лихорадки, передаваемые
членистоногими
Корь
B05
14,2
Вирусный гепатит
B15-B19
455,8
Болезнь, вызванная
B20-B24
106,6
вирусом иммунодефицита
человека [ВИЧ]
Малярия
B50-B54
7,3
Лейшманиоз
B55
3,8
Злокачественные
C00-C14
1365,0
новообразования губы,
полости рта и глотки
Злокачественные
C15
810,5
новообразования пищевода
Злокачественные
C16
1785,5
новообразования желудка
Общие
потери
(лет
ПГПЖ)
Технический
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
329
721
5,9
6,6
30
0,2
79
275
64
1,3
1,5
17,2
88
5,2
626
2,2
247
3,3
1534
1,2
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
150
Общие
потери
(лет
ПГПЖ)
Технический
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
C17,C235884,5
C24,C26C31,C3741,C44C49,C5C52,C57
-C60,C62C66,C68C69,C73C81,C88,C96C97
C18-C21
1366,5
5707
1,0
1099
1,2
C22
147,2
92
1,6
C25
127,1
334
0,4
C32
95,2
215
0,4
C33-C34
386,7
1730
0,2
C43
113,3
292
0,4
C50
203,0
651
0,3
C53
109,4
312
0,4
C54-C55
221,1
307
0,7
C56
195,4
272
0,7
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Другие злокачественные
новообразования
Злокачественные
новообразования ободочной
кишки, прямой кишки и
заднего прохода (ануса)
Злокачественные
новообразования печени и
внутрипеченочных желчных
протоков
Злокачественные
новообразования
поджелудочной железы
Злокачественные
новообразования гортани
Злокачественные
новообразования трахеи,
бронхов и легкого
Злокачественная меланома
кожи
Злокачественные
новообразования молочной
железы
Злокачественные
новообразования шейки
матки
Злокачественные
новообразования матки
другой и неуточненной
локализации
Злокачественные
новообразования яичников
Общие затраты
(млн. руб)
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
151
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Злокачественные
C61
новообразования
предстательной железы
Злокачественные
C67
новообразования мочевого
пузыря
Злокачественные
C70-C72
новообразования мозговых
оболочек, головного мозга и
других частей центральной
нервной системы
Неходжкинская лимфома
C82-C85
Множественная миелома и C90
злокачественные
плазмоклеточные
новообразования
Лейкемия
C91-C95
Другие новообразования
D00-D48
Анемия
D50-D64
Другие болезни крови и
D65-D89
кроветворных органов и
отдельные нарушения с
вовлечением иммунного
механизма
Другие эндокринные
E00-E07,E15болезни, расстройства
E34,E50-E88
питания и обмена веществ
Сахарный диабет
E10-E14
Общая недостаточность
E40-E46
питания
Другие психические
F00-F09,F20расстройства и расстройства F99
поведения
Психические и
F10-F19
поведенческие
расстройства, вызванные
употреблением
психоактивных и других
веществ
Менингит
G00,G03
Другие болезни нервной
G04-G25,G31-
Общие затраты
(млн. руб)
Общие
потери
(лет
ПГПЖ)
Технический
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
87,9
31
2,8
767,0
170
4,5
1065,8
883
1,2
579,3
34,8
262
30
2,2
1,2
1565,9
6465,8
5242,1
3106,8
726
352
103
36
2,2
18,4
50,9
86,3
3645,6
112
32,5
5222,7
852,8
644
8,1
11331,6
159
71,3
1807,1
494
3,7
328,7
26190,9
614
1686
0,5
15,5
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
152
Общие затраты
(млн. руб)
Общие
потери
(лет
ПГПЖ)
Технический
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
4401,9
31
142,0
I00-I09
7204,1
587
12,3
I10-I15
I20-I25
6864,9
6772,8
952
18468
7,2
0,4
I26-I52
I60-I69
12986,2
11550,1
3320
6996
3,9
1,7
I70
I71-I99
788,7
8625,6
328
602
2,4
14,3
J00-J06,J30J39,J60-J98
J10-J11
J12-J18
J20-J22
19836,2
967
20,5
1713,9
3462,9
1446,4
3817
55
0,9
26,3
J40-J47
3399,9
1033
3,3
K00-K22,K28K66,K80-K92
K25-K27
43395,5
1552
28,0
2713,8
665
4,1
K70-K76
L00-L99
4464,0
19846,8
3162
98
1,4
202,5
M00-M99
79737,2
211
377,9
N00-N16
24004,3
572
42,0
Наименование болезни
Коды МКБ-10
системы
Болезнь Альцгеймера
БОЛЕЗНИ ГЛАЗА И
ПРИДАТОЧНОГО
АППАРАТА
БОЛЕЗНИ УХА И
СОСЦЕВИДНОГО
ОТРОСТКА
Острый ревматизм и
хронические болезни сердца
Гипертоническая болезнь
Ишемические болезни
сердца
Другие болезни сердца
Сосудистые поражения
головного мозга
Атеросклероз
Другие болезни системы
кровообращения
Другие болезни органов
дыхания
Грипп
Пневмония
Другие острые инфекции
нижних дыхательных путей
Хронические болезни
дыхательных путей
Другие болезни органов
пищеварения
Язва желудка и
двенадцатиперстной кишки
Болезни печени
БОЛЕЗНИ КОЖИ И
ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
БОЛЕЗНИ КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Гломерулярные болезни и
почечные
тубулоинтерстициальные
болезни
G98
G30
H00-H59
5,5
20224,2
H60-H95
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
153
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Другие болезни мочеполовой N17-N99
системы
Беременность с абортивным O00-O08
исходом
Другие непосредственные
O10-O92
причины акушерской смерти
Другие осложнения
O95-O97
беременности, родов и
послеродового периода
Непрямые причины
O98-O99
акушерской смерти
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, P00-P96
ВОЗНИКАЮЩИЕ В
ПЕРИНАТАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
Q00-Q99
РАЗВИТИЯ
СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ, R00-R94
ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ,
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ
КЛИНИЧЕСКИХ И
ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
НЕТОЧНО ОБОЗНАЧЕННЫЕ R95-99
И НЕИЗВЕСТНЫЕ
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
ТРАВМЫ
S00-T19
ОЖОГИ
T20-T32
ОБМОРОЖЕНИЕ
T33-T35
ОТРАВЛЕНИЕ
T36-T50
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
СРЕДСТВАМИ,
МЕДИКАМЕНТАМИ И
БИОЛОГИЧЕСКИМИ
ВЕЩЕСТВАМИ
ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ T51-T65
ВЕЩЕСТВ,
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
НЕМЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ
Общие затраты
(млн. руб)
Общие
потери
(лет
ПГПЖ)
Технический
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
413791,9
406
1019,2
40515,0
92
440,4
64101,6
89
720,2
13,3
39
0,3
26450,3
5229
5,1
17532,0
4027
4,4
13545,8
2880
4,7
0,0
1082
0,0 ?
256305,4
118255,6
24717,9
15124,7
40878
1953
1211
472
6,3
60,6
20,4
32,0
12013,9
9793
1,2
420,6
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
154
Наименование болезни
Коды МКБ-10
Общие затраты
(млн. руб)
Общие
потери
(лет
ПГПЖ)
Технический
индекс
"стоимостьэффективност
ь"
(тыс. руб. на
один
потерянный
год
потенциально
й жизни)
ДРУГИЕ И НЕУТОЧНЕННЫЕ T66-T78
6776,2
8747
0,8
ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ВНЕШНИХ ПРИЧИН
НЕКОТОРЫЕ РАННИЕ
T79
6985,8
191
36,6
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ
ОСЛОЖНЕНИЯ
T80-T88
20350,1
72
282,6
ХИРУРГИЧЕСКИХ И
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ,
T90-T98
34360,1
73
470,7
ОТРАВЛЕНИЙ И ДРУГИХ
ВОЗДЕЙСТВИЙ ВНЕШНИХ
ПРИЧИН
Транспортные несчастные V00-V99
2584,4
10872
0,2
случаи
Случайные падения
W00-W19
4,3
2258
0,0
Все другие внешние причины W20-W64,W75- 246,2
6237
0,0
смерти
W99,X10X39,X50-X59
Случайные утопления
W65-W74
292,3
6150
0,0
Воздействие дыма, огня,
X00-X09
0,0
1879
0,0 ?
пламени
Случайные отравления и
X40-X49
3987,8
9531
0,4
воздействия ядовитого
вещества
Намеренное
X60-X84
11410,5
15616
0,7
самоповреждение
Нападение (насилие)
X85-Y09
1179,9
7666
0,2
ПОВРЕЖДЕНИЕ С
Y10-Y34
6835,9
2759
2,5
НЕОПРЕДЕЛЕННЫМИ
НАМЕРЕНИЯМИ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Y40-Y84
1340,3
422
3,2
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Общий итог
1572087,0
206413 7,6
Предварительные
предложения
по
совершенствованию
профилактической и лечебной деятельности здравоохранения области и
по развитию активности в рассматриваемом направлении.
Следует признать, что любые ресурсы, которые можно направить на
совершенствование деятельности здравоохранения (как и на
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
155
совершенствование любой другой деятельности) - люди, время, лечебные
мощности (койки, лаборатории, диагностические кабинеты), оборудование и
знания - всегда ограничены. Управленческие решения обычно связаны с
перераспределением этих ограниченных ресурсов и не могут приниматься по
принципам таким как, "это мы уже делали в прошлом", "это выглядит неплохо",
"нас так учили", а должны быть более обоснованы, по крайней мере, по трем
причинам:
1.
Без систематического анализа ситуации трудно идентифицировать
возможные конкурентные альтернативные способы распределения
ресурсов. В качестве примера приведем альтернативу между
поддержкой мероприятий по борьбе с активным и пассивным курением
как немедикаметозным способом снижения заболеваемости раком
легких и внедрением скрининг систем по раннему выявлению этого вида
патологии.
2.
Выбор предпочтительного решения зависит от предполагаемой
точки зрения на рассматриваемую ситуацию. Это означает, что решение,
наиболее предпочтительное для пациента, может быть неприемлемым с
точки зрения бюджета, и наоборот.
3.
Без определенных попыток измерения возможных затрат и
результатов нельзя уменьшить неопределенность относительно
основных аспектов принимаемого решения. В качестве примера
приведем историю с рекомендациями Американского общества по
исследованию рака относительно внедрения метода диагностики рака
прямой кишки с помощью шести последовательных анализов стула
пациента. После проведения экономических расчетов оказалось, что
стоимость выявления одного случая заболевания после применения
последнего шестого теста оказалась равна 47 миллионам долларов.
Приведенный пример показывает, что измерять целесообразно не
общие затраты на ту, или иную программу профилактики, диагностики
или лечения, а затраты на единицу полученного возможного эффекта от
внедрения этой программы.
В зависимости от того, в каких единицах измеряется эффект от программы
различают следующие виды макроанализа:

Анализ "затраты-эффективность" применяется в
случае, когда эффект от деятельности может быть измерен в
натуральных единицах типа сохраненного числа человеко-лет
жизни, уменьшения числа больных определенным заболеванием и
т.д.;

Анализ "затраты-полезность" применяется в случаях,
когда эффект может измеряться в единицах некоторой полезности,
например, сохраненном числе лет здоровой жизни, или в
сохраненном числе лет жизни, скорректированных по качеству;

Анализ "затраты-выгода" применяется в тех случаях,
когда эффект измеряется, или может быть подсчитан, в денежных
единицах.
Анализ "затраты-эффективность", таким образом, является наиболее
естественным видом финансового макроанализа. Для его реализации
необходимо чтобы сравнивались два или более альтернативных видов
действий с результатами этих действий, выраженными с помощью
совокупности сопоставимых критериев, основанных на использовании одних и
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
156
тех же натуральных единиц. Для обеспечения сопоставимости критериев они
должны быть выражены с помощью соразмерных единиц. В нашем случае под
альтернативными действиями мы понимаем различные виды
деятельности учреждений здравоохранения города, направленные на
предотвращение смертности от различных заболеваний, натуральные
единицы, используемые для оценки результата - потерянные человекогоды потенциальной жизни по отдельным группам болезней,
сопоставимость (соразмерность) критериев результата обеспечивается
использованием единого показателя - расходы на единицу потерь. Отметим, в
заключение, еще раз, что сопоставление затрат и результатов, выраженных в
терминах потерь - это не совсем то, что требуется для проведения анализа
"затраты-эффективность", правильнее было бы результаты деятельности
измерять в терминах предотвращенных потерь. Однако вследствие отсутствия
соответствующей статистической информации на первом этапе финансового
макроанализа мы ограничимся рассмотрением только данных о потерях.
Возникает вопрос, а что делать с видами деятельности (группами болезней),
эффективность деятельности системы здравоохранения в отношении которых
ниже, чем средняя по городу (отношение "стоимость-эффективность" больше
средней по городу величины). С точки зрения анализа "стоимостьэффективность", дополнительные финансовые средства в развитие этих видов
деятельности вкладывать нецелесообразно. Однако, напомним, что при
подсчете затрат мы принимали во внимание только затраты здравоохранения и
совершенно не учитывали затраты на социальную профилактику. Это
означает, что по таким группам заболеваний наиболее целесообразно будет
развивать меры первичной, преимущественно социальной, профилактики.
Аналогичные рекомендации относятся и к тем видам деятельности, от которых
в области в течение года никто не умирал (ПГПЖ были равны нулю).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
157
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.9
Предложения по совершенствованию задач
и функций различных учреждений
федерального, областного и
муниципального уровня
Содержание
Резюме
1. Введение
2. Описание существующей ситуации
2.1 Структура службы здравоохранения в России
2.1.1 Федеральный уровень
2.1.2 Региональный уровень
2.1.3 Местный уровень
2.2 Номенклатура учреждений здравоохранения
2.3 Роль профилактики заболеваний в деятельности здравоохранения
2.3.1 Профилактическая помощь в учреждениях первичного
здравоохранения
2.3.2 Профилактика в учреждениях госсанэпиднадзора
3. Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний в
деятельности службы здравоохранения
4.Заключение
5.Рекомендации
6.Приложения
6.1 Первичная медицинская помощь в России в 1998 году.
6.2 Приказы Министерства здравоохранения по совершенствованию
медицинской профилактики
6.3 Предложения по совершенствованию организации и координации
профилактической работы в поликлинике
Подготовлено:
Калинина А.М., долгосрочный российский эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
158
Резюме
В последние годы в системе здравоохранения
России идет процесс
постепенного
реформирования. Основной задачей проводимых реформ
является обеспечение конституционных гарантий граждан в области охраны
здоровья и рациональное использование финансовых ресурсов для охраны и
укрепления здоровья и обеспечения доступности медицинских услуг, для
населения.
Исходя из концепции об укреплении здоровья и профилактики заболеваний
очевидно, что службы здравоохранения имеет в этом направлении свою
определенную область компетенции. Проблемы профилактики в деятельности
службы здравоохранения декларированы как приоритетные, вместе с тем на
пути практической реализации этих положений имеются трудности.
В условиях децентрализации власти сложилась ситуация, когда многие
федеральные законы не работают на региональном уровне. Несмотря на то,
что увеличилась возможность совершенствования законодательства на
местном уровне, что более оправдано с точки зрения оперативности принятия
решений, местные власти используют недостаточно.
Номенклатура учреждений здравоохранения, которая отражает очень важные
для интеграции процессы, такие как подчиненность и взаимодействие,
содержит некоторые противоречия.
Более четко сформулированы задачи службы по профилактике инфекционных
заболеваний. Наименее разработана для практического применения
профилактика неинфекционных заболеваний, которая часто понимается
только как гигиеническое воспитание и образование населения.
Традиционно сложилось, что понимание профилактической деятельности в
каждом из секторов системы здравоохранения различно.
Документом ВОЗ «Здоровье 21» (1999 г.) определено, что в секторе
здравоохранения в большинстве стран Европейского региона в ближайшие
годы предполагается развитие интегрированного сектора здравоохранения,
обеспечивающего, в первую очередь, принцип укрепления здоровья и
профилактики заболеваний (задачи 15-18).
Ключевым моментом такой интеграции может быть служба общественного
здравоохранения, призванная объединить усилия и синхронизировать
направления различных структур в приоритетном для здоровья общества
направлении.
В последнее время все шире используется понятие нового общественного
здравоохранения, которое включает интеграцию принципов охраны
общественного здоровья и достижений клинической медицины в направлении
укрепления здоровья и профилактики заболеваний на индивидуальном уровне,
что наиболее полно отвечает современным потребностям интеграции усилий в
условиях ограниченных ресурсов для оптимизации и увеличения доступности
качественной
медицинской
помощи
населению
в
соответствии
с
общественными и индивидуальными потребностями.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
159
Важнейшим фактором интеграции профилактической деятельности службы
является четкая политика в области укрепления здоровья и профилактики
заболеваний.
В странах европейского региона, где достигнуты достаточно высокие
показатели здоровья формирование политики строится на определенных
стратегиях (например, увеличение продолжительности жизни, предотвращение
летального исхода там, где его можно предотвратить, повышение качества
жизни).
В центре мер, начиная с уровня правительства, стоят меры профилактики.
Успешная
реализация
профилактической
стратегии
обеспечивается
интеграцией действий различных министерств, заинтересованных в охране
укреплении здоровья. В их число входят страховые компании, учреждения,
оказывающие медицинские услуги, вспомогательные учреждения, а также сами
пациенты, как потребители услуг.
Совершенствованию профилактической помощи в России в значительной
степени должна способствовать интеграция лечебной и профилактической
деятельности. Необходима государственная политика охраны, укрепления
здоровья и профилактики заболеваний. Необходим орган управления,
который будет управлять здоровьем. Необходимо дать четкое определение
задач, методов, технологий и организационно-функциональных моделей
профилактической деятельности в учреждениях первичной медицинской
помощи и деятельности различных медицинских работников.
Деятельность службы здравоохранения должна быть ориентирована на
комплексный подход к проблеме здоровья, а не болезни.
Необходимо интегрировать деятельность лечебного и профилактического
направления, обеспечит
оперативное регулирование деятельности в
направлении приоритетных проблем через переориентацию существующих в
рамках службы здравоохранения структур и создание в России службы
общественного
здравоохранения.
Развитие
службы
общественного
здравоохранения – длительный и непростой процесс, требующий не только
обоснования необходимости, но и тщательного экономического анализа, а
также определения структуры такой службы, определения рабочих мест и,
что особенно важно, подготовки специалистов разного уровня для
обеспечения эффективного функционирования такой службы.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
160
1. Введение
Большинство современных социально-значимых заболеваний, приносящих
существенный ущерб обществу тесно связаны не только с социальноэкономическими и политическими проблемами, но и с культурой здоровья
населения. Это означает, что наряду с оздоровлением условий жизни, труда и
быта людей, повышением их благосостояния и повышения доступности средств
оздоровления, неразрывной частью улучшения здоровья должно стать
изменение отношения к здоровью как истинной ценности, повышение знаний и
навыков здорового поведения, отказ от вредных привычек и пр.
Система здравоохранения является важнейшей, но не единственной, отраслью,
ответственной за сохранение и укрепление здоровья населения. Ее основной
задачей является инициативность любых инноваций в обществе для укрепления
здоровья и профилактики заболеваний. Организационные преобразования,
развитие культуры здоровья в обществе должны проходить при самом активном
участии службы здравоохранения.
Медицинские работники являются наиболее авторитетными источниками
информации о здоровье для населения. Вот почему внутри самой системы
здравоохранения необходим четко слаженный механизм взаимодействия,
четкое распределение функций, необходимых для обеспечения эффективной
деятельности по укреплению здоровья и профилактике заболеваний среди
населения.
2. Описание существующей ситуации
В последние годы в системе здравоохранения России идет процесс
постепенного реформирования. Основной задачей проводимых реформ
является обеспечение конституционных гарантий граждан в области охраны
здоровья и обеспечение рационального использования финансовых ресурсов
для охраны и укрепления здоровья и для обеспечения доступности медицинских
услуг для населения. Приоритет остается за государственной системой при
внедрении и формировании многоукладности здравоохранения.
Основные принципы проводимых реформ:

развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального
здравоохранения и перераспределение части объемов помощи из
стационара в амбулаторный сектор;

развитие института врача общей (семейной) практики и ресурсосберегающих
технологий;

повышение качества медицинской помощи через внедрение стандартов
диагностики и лечения и совершенствование системы оплаты труда.
2.1.Структура службы здравоохранения в России
Первичная медицинская помощь представлена:

самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
В 1998 году функционировало 1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207
амбулаторий (из них 3986 в сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и
амбулаторий, 48 консультативно-диагностических центров (в том числе 12
161
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
детских), 71 центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Стоматологическая
помощь оказывается 942 самостоятельными стоматологическими
поликлиниками (в том числе 32 хозрасчетными).

станциями и отделениями скорой медицинской помощи.
В 1998 году функционировало 3135 станций и отделений скорой медицинской
помощи.

врачебными и фельдшерскими здравпунктами.
В 1998 году функционировало 570 врачебных и 9264 фельдшерских
здравпункта.

фельдшерско-акушерскими пунктами.
В 1998 году функционировало 43669 фельдшерско-акушерских пунктов.
По сравнению с предыдущим годом увеличилось число самостоятельных
амбулаторно-поликлинических учреждений на 100, преимущественно в сельской
местности.
Внедряются новые формы медицинского обслуживания – дневные стационары и
стационары на дому. В 1998 году работали дневные стационары при 1865
амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Служба госсаэпиднадзора в 1998 году была представлена 2545 учреждениями:

89 центров госсаэпиднадзора в субъектах РФ (в т.ч. 2 в Москве и СанктПетербурге);

1666 центров в административных районах;

502 центра в городах и районных центрах городов;

46 центров в регионах и зонах на воздушном и водном транспорте;

68 дезинфекционных станций;

12 противочумных учреждений;

18 государственных унитарных предприятий по производству
иммунобиологических препаратов;

55 унитарных предприятий дезинфекционного профиля.
В последние годы происходят изменения в службе госсаэпиднадзора,
выражающиеся в укрупнении административных центров, число центров
уменьшилась с 1991 года (2428 центров) до 1998 (2303 центров) на 125.
Изменяется структура самих учреждений – увеличилось число лабораторий
санитарно-гигиенических отделов, преимущественно в сельских местностях;
уменьшилось число дезинфекционных отделений; увеличилось число отделов
по изучению состояния здоровья населения. Обеспеченность врачами
гигиенического профиля составила в1998 году 1,87 на 10 тыс. населения, на 1
врача приходилось 2,23 среднего медработника.
Согласно новому положению о службе госсанэпиднадзора в его функции входит
гигиеническое обучение и воспитание населения. В большинстве учреждений
госсаэпиднадзора созданы специальные отделения или введены в штатное
расписание должности врача и среднего медицинского работника для
организации и проведения этой работы. Эта работа проводится в соответствии с
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
162
Концепцией укрепления здоровья населения Российской федерации методами
и средствами гигиенического обучения и воспитания.
Эта работа проводится совместно с центрами медицинской профилактики
среди декретированных групп населения. Специалистами службы выпускаются
памятки, брошюры, проводится беседы, выпускаются санбюллетени.
В ряде территорий выпускаются газеты, учредителями которых являются
госсанэпидслужба и органы здравоохранения.
2.1.1. Федеральный уровень
Служба здравоохранения представлена учреждениями системы Минздрава РФ
и ведомственными учреждениями (МПС, морфлот, аэрофлот и др.). К
учреждениям здравоохранения относятся органы здравоохранения первичная,
специализированная медицинская помощь) и органы госсаэпиднадзора.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
163
Изменения в структуре Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2000 году.
Изменило подчиненность
Министр
Шевченко Ю.Л.
Управление
делами
Белых С.В.
Первый зам.
Министра
Вялков А.И.
Департамент организации медицинской
помощи
Карпеев А.А.
Департамент
развития и
экономики
здравоохранения
Хальфин Р.А.
Первый зам.
Министра
Онищенко Г.Г.
Департамент
государств.
санитарноэпидемиологич.
надзора
Иванов С..И.
Правовое
управление
Мельникова Л.С.
Специальный
отдел
Чурилова Е.И.
Заместитель
Заместитель
Заместитель
Заместитель
Заместител
инистра-
Министра
Министра
Министра
ь Министра
Управление
статс-секретарь
Управление орган.
Катлинский
Департамент
Стуколова
Шарапова
Управление
Второе
Петров
научноДедков
Е.Д. мед.
исследоват.
учреждений
Ткаченко С.Б.
Новый
Управление
финансирования,
бухгалтерского
учёта и
отчётности
Никольский С.М.
Департамент
экономики
здравоохранения
Управление
международного
сотрудничества
Фетисов Н.Н.
фармацевтической
А.В.
деят., обеспеч-ния
лекарствами и мед.
изделиями
Подгорбунских Н.И.
Департамент гос.
контроля качества,
эффективности,
безопасности
лекарст. средств
Хабриев Р.У.
образовательных
Т.И.
мед. учреждений
и кадровой
политики
Володин Н.Н.
управление
охраны здоровья Г.М.
О.В.
Погодин Ю.И.
Отдел мед.
статистики и
информатики
Изменил подчинённость
матери и ребенка
Корсунский А.В.
Отдел
санаторнокурортной
помощи
Управление
«Медбиоэкстрем»
Рева В.Д.
Всеросс. Центр
медицины
катастроф
«Защита»
Гончаров С.Ф.
Ликвидирован
Реорганизован
Управление
бухгалтерского
учета и
отчетности
Проект
Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
164
Реорганизовано
В зависимости от вида собственности учреждения здравоохранения делятся на
государственные, муниципальные, унитарные и др.
Управление службой здравоохранения представлено Министерством
здравоохранения Российской Федерации, в составе которого имеется ряд
профильных департаментов (см. схему 1).
Управление службой здравоохранения в России в настоящее время
перестраивается. Изменения происходят и в Министерстве здравоохранения.
Служба лечебно-профилактическая, в состав которой входят и центры
медицинской профилактики, в течение ряда лет находилась в подчинении
Департамента профилактики Минздрава России, а после его ликвидации ( в
199…. году) Департамент Госсаэпиднадзора, отдела гигиенического воспитания
и образования населения.
В настоящее время происходят изменения подчиненности центров медицинской
профилактики, что будет способствовать интеграции деятельности этих
структур.
2.1.2.Региональный уровень
На региональном уровне управление службой осуществляется
территориальными управлениями здравоохранения при местной
администрации.
В республиках, краях, округах существуют Министерства здравоохранения со
своей инфраструктурой, повторяющей структуру высшего руководства.
В крупных территориях существуют городские и областные управления.
В последние годы происходит процесс децентрализации управления,
повышение самостоятельности местных органов управления. В качестве
позитивного фактора, имеющего отношение к совершенствованию
профилактического направления следует отметить, что в ряде регионов начато
формирование Советов и других функциональных межсекторальных
объединений для решения вопросов, связанных со здоровьем.
2.1.2. Местный уровень
На местном уровне структура повторяет вертикаль управления. Развивающиеся
тенденции к повышению инициативы местных органов управления уже находят
конкретное выражение в более оперативном решении вопросов на местном
уровне и развитии межсекторального сотрудничества и реализации инициатив
местного руководства.
2.2. Номенклатура учреждений здравоохранения.
Номенклатура учреждений здравоохранения, утвержденная приказом МЗ РФ №
395 от 03.11.99 г. и зарегистрированная в Минюсте 10.11.99 г. № 1965 включает
три группы учреждений - "лечебно-профилактические", "госсанэпидслужбы" и
"аптечные".
Учреждения лечебно-профилактического профиля, как следует даже из их
названия, призваны заниматься оказанием лечебной и профилактической
165
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России:
Заключительный отчет, приложения, том II,декабрь 2000
помощи населению. К этим учреждениям относятся больницы, амбулаторнополиклинические учреждения, диспансеры, учреждения здравоохранения
особого типа, скорая помощь и служба переливания крови, учреждения охраны
материнства и детства, санаторно-курортные учреждения и клиники. К
разновидности учреждений особого типа относятся центры медицинской
профилактики и центры по профилактике и борьбе со СПИДом. Практически в
каждом
учреждении лечебно-профилактического
профиля определены
специфические задачи профилактики заболеваний. Особо выделены центры
медицинской профилактики, задачи которых определены приказом МЗ РФ № 295
от 06.10.97 г.
Учреждения госсанэпиднадзора состоят из двух групп учреждений: собственно
санитарно-эпидемиологических учреждений и учреждений профилактической
медицины. Последние представлены Центром гигиенического образования
населения в г. Москве.
2.3. Профилактика заболеваний в деятельности здравоохранения
2.3.1.
Профилактическая
учреждениях.
помощь
в
лечебно-профилактических
В приложении 6.2. приводится обзор, действующих приказов Минздрава с
оценкой их значимости в целом для совершенствования профилактической
помощи и предположениями о трудностях их внедрения.

Основополагающим приказом Минздрава России регламентирующим
профилактическую деятельность стал приказ № 364 от 22.12. 95 г. "О мерах
по развитию медицинской профилактики в Российской Федерации".
(приложение 6.2.). В этом приказе отражена современная идеология –
профилактическая деятельность - это профессиональная деятельности
каждого медицинского работника независимо от занимаемой должности и
специальности.

Приказ МЗ РФ № 295 от 06.10.97 г. "О совершенствовании деятельности
органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и
воспитания населения российской Федерации".

Приказ № 344 "О создании Координационного центра и региональных
кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска".

Приказ МЗ РФ № 366 от 10.12. 97 г. "О создании научно-методического
центра по лечению табачной зависимости"

Приказ МЗ РФ № 239 от 11. 08. 97 г. "О создании центров профилактики
остеопороза"

Приказ МЗ № 01-14/11-24 от 17.11.86 г. предусматривал усиление борьбы с
курением среди медицинских работников.

Приказ № 199 от 22.06. 98 г. " О мерах по профилактике курения в ЛПУ и
Минздраве России" .

Приказ МЗ № 232 от 05.08.97 г. "О создании Центра и региональных групп
мониторинга вредных привычек среди детей и подростков" Приказ № 295 от
08.10.98 г. "О программе по преодолению табака в Российской Федерации на
1998 –2000 гг."
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
166

Приказ МЗ РФ № 213 от 13.07. 98 г. "О создании Координационного Центра
Минздрава России по преодолению курения"
Согласно перечисленным документам ключевым моментом в организационных
преобразованиях в первичном здравоохранении становятся два основных
принципа:
1) профилактическая деятельность должна стать неотъемлемой частью
деятельности всех медицинских работников независимо от уровня и
специальности;
2) специалист кабинета медицинской профилактики поликлиники должен быть
инициатором, организатором, координатором всей профилактической
деятельности учреждения.
Согласно этим документам профилактика заболеваний и укрепление здоровья
на уровне учреждения первичного звена здравоохранения не ограничивается
только
гигиеническим
воспитанием
и
образованием
населения,
а
рассматривается шире и включает комплекс мер по укреплению здоровья и
профилактике заболеваний.
По усмотрению руководителя в учреждениях первичного звена здравоохранения
создаются специализированные структуры, ответственные за организацию и
координацию профилактической работы в учреждении.
2.3.2. Профилактика в службе госсанэпиднадзора.
Понятие профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения входит в
общее понятие санитарно-эпидемиологического благополучия населения, т.е.
состояния здоровья населения, среды обитания человека, при котором
отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и
обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности.
Подразумевается, что к факторам среды обитания относятся и факторы
поведенческого характера, оказывающие разнообразное воздействие на
человека.
В Федеральном Законе "О санитарно-эпидемиологическом благополучии
населения" (принят Государственной Думой 12.03. 1999 г.) на первое место из
всех проблем обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
вынесена профилактика заболеваний и разработка и реализация целевых
программ, а также расширение мер по информированию населения об
эпидемиологической обстановке и проведение гигиенического воспитания
населения.
Этот Закон призван регулировать все отношения, возникающие в области
охраны здоровья.
Закон содержит важное положение о праве граждан на информацию, что
включает не только информацию о заболеваниях, но и информацию о
сохранении и укреплении здоровья на основе научно-доказанных фактов, а
также Закон содержит положение об обязанности граждан заботиться о
здоровье и вести гигиеническое воспитания своих детей.
Закон принят в период социальных преобразований и эти процессы в нашем
обществе также нашли отражение в данном законе. Так, введен раздел об
обязанности индивидуальных предпринимателей
заботиться о здоровье
работающих и проводить гигиеническое воспитание.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
167
Федеральным Законом определена необходимость проведения санитарноэпидемических (профилактических мероприятий), включающих гигиеническое
воспитание населения и проведение периодических медицинских осмотров.
Основные задачи, отраженные в данном Законе призвана осуществлять служба
Госсаэпиднадзора, положение о которой утверждено постановлением
Правительства № 680 от 30.06. 1998 г.
Основными задачами службы Госсаэпиднадзора являются "профилактика
инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний населения России;
предупреждение вредного влияния неблагоприятных условий труда, быта,
факторов окружающей среды на здоровье населения, а также гигиенического
воспитание и образование населения.
Таким образом, согласно действующим законодательным актам по службе
госсанэпиднадзора следует, что эта служба наиболее полно отвечает целям и
задачам общественного здравоохранения, т.е. ее основные задачи и
направления деятельности должны быть направлены на сохранение и
укрепление здоровья общества в целом. Вместе с тем, следует отметить, что
традиционно деятельность этой службы концентрировалась на контроле с
правами принятия штрафных санкций в случаях нарушения. Профилактическое
направление в деятельности этой службы было второстепенным. В последнее
начался процесс повышения роли профилактического направления этой службы,
в частности в направлении включения в гигиенического образование населения.
Началась интеграции службы госсаэпиднадзора с центрами медицинской
профилактики. Вместе с тем этого недостаточно для совершенствования
укрепления здоровья и профилактики заболеваний в целом. Роль центров
госсаэпиднадзора должна подняться до роли партнерства с другими службами
здравоохранения и другими секторами по формированию политики в области
укрепления здоровья и профилактики заболеваний, особенно это важно на
местном уровне, так как помогает учитывать региональные особенности,
оперативнее принимать приоритетные направления.
3.
Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний в
деятельности службы здравоохранения

В условиях децентрализации власти сложилась ситуация, когда многие
федеральные законы не работают на региональном уровне, и наоборот,
увеличилась возможность совершенствования законодательства на местном
уровне, что с одной стороны, более оправдано с точки зрения оперативности
принятия решений, с другой, более реалистично, так как опирается на
конкретные условия и особенности территории и возможности. Вместе с тем
федеральный уровень законодательства необходим для стратегического
планирования и реализации политики в области профилактики заболеваний.

Номенклатура учреждений здравоохранения, которая отражает
очень
важные для интеграции процессы, такие как подчиненность и
взаимодействие, содержит некоторые противоречия. Их основная причина
может лежать в различии понимания содержания профилактической
деятельности в этих учреждениях. Наиболее ясным является вопрос
профилактики инфекционных заболеваний. В этом
направление
деятельность служб представляется наиболее слаженной и эффективной.
Она отвечает современным требованиям и действует достаточно
эффективно. В основу ее деятельности положена программа по
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
168
вакцинопрофилактике. Наименее разработана для практического применения
профилактика неинфекционных заболеваний. Именно эта сторона
профилактической
деятельности
в
отношении
социально-значимых
заболеваний в силу их широкого распространения требует интеграции усилий
всех медицинских специалистов.

Остались нереализованными очень важные положения приказов
Министерства (№ 364) – введение в обязанности всех медицинских
работников профилактической работы, введение критериев
профилактической работы в деятельности учреждений здравоохранения,
совершенствование последипломной подготовки специалистов по
актуальным вопросам профилактики заболеваний и укреплению здоровья.
ЦМП практически не осуществляли организующей и координирующей роли по
профилактике в лечебно-профилактических учреждения.

Существующие приказы Минздрава РФ по профилактике не имеют четких
механизмов реализации, а в ряде положений отсутствуют научные
разработки. Требуется конкретизация путей реализации этих приказов,
поиска адекватного финансирования, оценки качества деятельности,
описания конкретных видов этой деятельности для каждого рабочего места в
системе первичного здравоохранения. Необходима апробация их основных
положений в конкретных условиях с учетом особенностей учреждений,
территорий и т.д.

Практически не проводились научные исследования по
профилактической работы в практическом здравоохранении.

Проблемы профилактики заболеваний укрепления здоровья постепенно
сузились до проблемы гигиенического воспитания и образования населения.
Подтверждением этому являются практически все последующие приказы
Минздрава России., касающиеся в основном проблем гигиенического
воспитания и образования населения, но не профилактической деятельности
в целом.

В издаваемых регулярно документах Минздрава (Государственный доклад о
состоянии здоровья населения РФ, статистических материалах "Здоровье
населения России и деятельность учреждений здравоохранения") не находят
полного отражения ни структура службы профилактической медицины, ни ее
ресурсы, ни объемы работы.
4.
организации
Заключение
Проблемы интеграции профилактической и лечебной деятельности в рамках
службы здравоохранения тесно связаны с пониманием сущности этой
деятельности. Традиционно сложилось, что понимание профилактической
деятельности в каждом из секторов системы здравоохранения различно.
Так, клиническая медицина понимает под профилактикой прежде всего раннее
выявление заболеваний, в последнее время все чаще говориться и о выявлении
факторов риска, о суммарном риске заболеваний, поведенческих факторах
риска. Вместе с тем профилактика заболеваний на стадии профилактического
вмешательства еще не достаточно отработана в адаптирована для практики.
Недостаточно используется основы медицинской психологии формирования
мотивации, основ поведенческой медицины. При образовательном процессе,
усовершенствовании знаний специалистов, как правило используются научноПроект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
169
доказанные факты, но недостаточной дается навыком практического их
применения. В последние годы
в профилактическую медицину входят и
этические понятия, права пациента, где сталкиваются интересы прав на свободу
информации и свободу выбора с ятрогенией и ущемлением прав и т.д.
Документом ВОЗ «Здоровье 21» (1999 г.) определено, что в секторе
здравоохранения в большинстве стран Европейского региона в ближайшие годы
предполагается развитие интегрированного сектора здравоохранения,
обеспечивающего, в первую очередь, принцип укрепления здоровья и
профилактики заболеваний (задачи 15-18).
Принцип укрепления здоровья и профилактики заболеваний в первичном
здравоохранении подразумевает:

преемственность медицинской помощи,

развитие связи между первичным звеном здравоохранения и медикосанитарной службой,

расширение практики семейной медицины,

развитие профилактики на рабочих местах, в образовательных учреждениях
и т.д.
Ключевым моментом такой интеграции может быть служба общественного
здравоохранения, призванная объединить усилия и синхронизировать
направления различных структур в приоритетном для здоровья общества
направлении.
Рассматривая проблемы индивидуального и общественного здоровья,
очевидно, что и мера ответственности различных секторов системы
здравоохранения за эти показатели будет различной.
Основную ответственность за здоровье несет не только первичная медикосанитарная помощь, и сам индивидуум.
Вместе с тем необходимо воспитывать в населении (как указывается в Законах)
определенную меру ответственности за здоровье. Это наиболее сложная
проблема с точки зрения практической реализации, так как отсутствуют
технологии реализации, механизмы контроля, меры наказания и т.д.
Общественное здоровье в значительной степени зависит от среды обитания,
включающей все стороны жизни, в том числе и проблемы культуры здоровья и
шкалы жизненных ценностей.
Факторы, определяющие общественное здоровье должны быть предметом
постоянного мониторирования и информационного воздействия.
Такие функции определены за санитарно-эпидемиологической службой, они
могут выполнять совместно с центрами медицинской профилактики, СМИ.
Однако эта деятельность требует координации.
Там, где имеют место территориальные Советы (Центры), объединяющие
заинтересованные в сохранении здоровья учреждения и ведомства, оперативнее
принимаются и начинают действовать региональные целевые программы
профилактического направления.
Важнейшим фактором интеграции профилактической деятельности службы
является четкая политика в области укрепления здоровья и профилактики
заболеваний.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
170
В странах европейского региона, где достигнуты достаточно высокие показатели
здоровья формирование политики строится на определенных стратегиях,
которые по возможности должны быть измерены, чтобы вовремя определить
эффект и изменить политику.
Так, например, в Нидерландах стратегия здравоохранения ставит перед собой
три задачи: увеличение продолжительности жизни, предотвращение летального
исхода там, где его можно предотвратить, повышение качества жизни.
В центре мер, начиная с уровня правительства, стоят меры профилактики.
Успешная реализация этой стратегии обеспечивается интеграцией действие
различных министерств, заинтересованных в охране укреплении здоровья. В их
число входят страховые компании, учреждения, оказывающие медицинские
услуги, вспомогательные учреждения, а также сами пациенты, как потребители
услуг. Такая интеграция обеспечивает действующий механизм обратной связи
как индикатора и эксперта качества для оперативного и эффективного
управления здоровьем.
В последнее время все шире используется понятие нового общественного
здравоохранения, которое включает интеграцию принципов охраны
общественного здоровья и достижений клинической медицины в направлении
укрепления здоровья и профилактики заболеваний на индивидуальном уровне,
что наиболее полно отвечает современным потребностям интеграции усилий в
условиях ограниченных ресурсов для оптимизации и увеличения доступности
качественной медицинской помощи населению в соответствии с общественными
и индивидуальными потребностями.
5.
Рекомендации
Исходя из концепции об укреплении здоровья и профилактики заболеваний
очевидно, что службы здравоохранения имеет в этом направлении свою
определенную область компетенции. Прежде чем описать роль службы в целом
и отдельных ее составляющих, а также рассмотреть пути взаимодействия
отдельных структур необходимо:

дать
четкое
определение
концептуальной
роли
всей
службы
здравоохранения в укреплении здоровья и профилактики заболеваний;

дать
определение
понятия
профилактической
здравоохранении и вне этой службы;

исходя из утвержденной номенклатуры учреждений здравоохранения
определить цели, задачи, методы, критерии оценки профилактической
деятельности каждой из них и оценить направления их интеграции.
деятельности
в
В начавшемся в России процессе реформирования здравоохранения начато
формирование практики семейной медицины, проводятся реформы отдельных
составляющих службы, по ряду проблем разрабатываются механизмы их
взаимодействия (например, по гигиеническому воспитанию и образованию
населения). Однако начатых преобразований еще недостаточно для построения
гармоничной, действующие системы охраны и укрепления здоровья. Этот
длительный процесс требует тщательного анализа имеющихся ресурсов для
интеграции и определения роли каждой из структур для обеспечения
гармоничного функционирования системы в целом.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
171
Совершенствованию профилактической деятельности в значительной степени
должна способствовать интеграция лечебной и профилактической
деятельности. Для этой цели:

Необходима государственная политика охраны, укрепления здоровья и
профилактики заболеваний, которая должна определить направления
интеграции деятельности всех служб общества.

Необходим орган управления, который будет управлять здоровьем. Совета
по гигиеническому воспитанию и образованию населения, который создан в
настоящее время (приказ МЗ РФ № 295 от 06.10. 97 г.) для этих целей
недостаточно, потому что гигиеническое воспитание – это только одно
направление в системе профилактики заболеваний и укрепления здоровья.
Помимо этого необходимо законодательное регулирование, финансовое
обеспечение этого направления деятельности. Необходимо активизировать
деятельности медицинских работников в сторону интеграции лечебной и
профилактической работы, повышению роли общественности, образование
профессионалов. Право граждан на охрану здоровья закреплено в качестве
конституционного права, а Законодательство об охране здоровья граждан
определяет и механизм его реализации. Вместе с тем, следует подчеркнуть,
что проблема укрепления здоровья должна быть оперативно управляемой,
динамично изменяться время от времени в зависимости от приоритетов в
проблемах здоровья населения или отдельных его групп.

Необходимо дать четкое определение задач, методов, технологий и
организационно-функциональных моделей профилактической деятельности в
учреждениях
первичной
медицинской
помощи
для
интеграции
профилактической и лечебной деятельности всех медицинских работников.

Обеспечивать в системе здравоохранения, особенно в деятельности
первичного звена, комплексный подход к проблеме здоровья, а не болезни.
Профилактика в деятельности практического здравоохранения должна
пониматься значительно шире, чем гигиеническое воспитание и образование
населения. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья в
деятельности практического здравоохранения - это
1) предоставление информации о здоровье и мерах его укрепления и
профилактике заболеваний при наличии факторов риска (формы самые
различные, индивидуальное консультирование, групповая работа и др.);
2) информирование
о
возможностях
профилактических услуг;
3) обеспечение альтернативы
условий;
оздоровления
и
доступности
выбора с учетом особенностей населения и
4) использование современных методик и технологий профилактического
вмешательства, в том числе расширения спектра услуг психологической
помощи и поддержки;
5) вовлечение в профилактическую активность
общественные организации, спонсоров;
местных
волонтеров,
6) проведение массовых акций и кампаний совместно с различными службами
общества;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
172
7) сбор данные о здоровье и факторах риска, в том числе и поведенческих и
регулярное информирование населения о состоянии здоровья населения
данной местности, территории и т.д.
8) разработка и реализация целевых территориальные профилактических
программ.

Функции координации, интеграции на уровне территории могут выполнять
Советы, центры, создаваемые из представителей всех заинтересованных
медицинских и немедицинских структур. Такие примеры в нашей стране
имеются.
Координацию профилактической работы можно примерно представить в
следующей схеме:
Учреждения
образования
власти
Координация на
уровне
территории
(межведомственный
Совет),
ГСЭН
Местное
управление
власти
Страховые
компании
Учреждения
культуры,
спорта и др.
Управление
здравоохранением
ЦМП
ЛПУ
ЛПУ
ЛПУ
ЛПУ

Служба медицинской профилактики должна быть представлена в
государственных отчетных документах (Государственный доклад о состоянии
здоровья населения, статистических материалах "Здоровье населения
России и деятельность учреждений здравоохранения). Это будет
способствовать эффективности службы и профилактической деятельности в
целом.

Необходимо создание в России службы общественного здравоохранения,
которая
позволит
интегрировать
деятельность
лечебного
и
профилактического направления, обеспечит
оперативное регулирование
деятельности в направлении приоритетных проблем. Развитие службы
общественного здравоохранения – длительный и непростой процесс,
требующий не только обоснования необходимости, но и тщательного
экономического анализа, а также определения структуры такой службы,
определения рабочих мест и, что особенно важно, подготовки
специалистов
разного
уровня
для
обеспечения
эффективного
функционирования такой службы.
В министерстве здравоохранения
необходим отдел общественного здравоохранения, в состав которого войдут
специалисты всех департаментов. Такой отдел буде отвечать за:
 Интеграцию
практической
работы
всех
секторов
службы
здравоохранения (госсаэпидназора, первичной помощи, госпитальной
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
173
помощи и др.) для того,
профилактической деятельности;
чтобы
улучшить
эффективность
 Координировать проблемы общественного здоровья на федеральном
уровне;
 Подготовку стандартов и руководств;
 Мониторировать
здравоохранения;
деятельность
в
области
общественного
 Готовить регулярные издания Государственных Докладов с включением
в том числе и проблем укрепления здоровья и профилактики
заболеваний и состояния обеспечивающей его службы.
6.
Приложения
6.1. Первичная медицинская помощь в России в 1998 году.
Самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения:
1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207 амбулаторий (из них 3986 в
сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, 48
консультативно-диагностических центров (в том числе 12 детских), 71 центр по
профилактике и борьбе со СПИДом. Стоматологическая помощь оказывается
942 самостоятельными стоматологическими поликлиниками (в том числе 32
хозрасчетными).
Станции и отделения скорой медицинской помощи.
3135 станций и отделений скорой медицинской помощи.
Врачебные и фельдшерские здравпункты.
570 врачебных и 9264 фельдшерских здравпункта.
Фельдшерско-акушерские пункты.
43669 фельдшерско-акушерских пунктов.
6.2. Анализ приказов Министерства здравоохранения по
совершенствованию медицинской профилактики
Основополагающим в этом направлении приказом Минздрава России является
приказ № 364 от 22.12. 95 г. "О мерах по развитию медицинской профилактики
в Российской Федерации". В этом документы подчеркивается необходимость
усиления профилактического направления в деятельности медицинского
персонала
всех
уровней,
для
чего
приказано
сформировать
специализированную сеть структурных подразделений службы медицинской
профилактики (региональные центры медицинской профилактики-ЦМП,
кабинеты медицинской профилактики в лечебно-профилактических учреждениях.
Центрам медицинской профилактики определена организационно-методическая
функция по организации и координации профилактической работы в лечебнопрофилактических учреждениях.
Преимущества. В этом приказе подчеркнута необходимость включения в
профессиональную деятельности каждого медицинского работника независимо
от занимаемой должности и специальности в качестве неотъемлемой части
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
174
профилактической деятельности и включении ее в критерии оценка качества и
модели конечного результата деятельности подразделений и учреждений
здравоохранения. Было рекомендовано ввести внештатную должность главного
специалиста
органа
управления
здравоохранением
по
медицинской
профилактике, возложив эти обязанности на главного врача ЦМП. Было
рекомендовано этим приказом включать в планы НИР темы по разработке
методологии профилактики заболеваний и укрепления индивидуального и
общественного
здоровья,
а
на
базе
Государственного
научноисследовательского центра профилактической медицины было поручено создать
Учебный центр по профилактике неинфекционных заболеваний.
Трудности реализации. После выхода этого приказа в течение двух лет была
начата его реализация по основным направлениям. В ГНИЦ ПМ МЗ РФ была
разработана и утверждена в соответствующих инстанциях программа подготовки
специалистов по эпидемиологии и профилактике неинфекционных заболеваний,
однако по причине ряда организационных преобразований само обучение так
не начато.
Проблемы. Остались нереализованными очень важные положения – введение в
обязанности всех медицинских работников профилактической работы, введение
критериев
профилактической
работы
в
деятельности
учреждений
здравоохранения,
совершенствование
последипломной
подготовки
специалистов по актуальным вопросам профилактики заболеваний и укреплению
здоровья. ЦМП практически не осуществляли организующей и координирующей
роли по профилактике в лечебно-профилактических учреждения, результатом
чего стал процесс ликвидации кабинетов профилактики, трансформации их
деятельности до кабинетов доврачебного приема, формализм в работе.
Практически не проводились научные исследования по организации
профилактической работы в практическом здравоохранении. Проблемы
профилактики заболеваний
укрепления здоровья постепенно сузились до
проблемы
гигиенического
воспитания
и
образования
населения.
Подтверждением этому являются практически все последующие приказы
Минздрава России.
Приказ МЗ РФ № 295 от 06.10.97 г. "О совершенствовании деятельности
органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и
воспитания населения российской Федерации". Приказом создан Совет по
гигиеническому обучению и воспитанию населения, начата работа по введении
специальности по гигиеническому воспитанию для среднего медперсонала и
врачей.
Преимущества. Начато воссоздание кабинетов (отделений) медицинской
профилактики в ЦМП и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Приказом
было определено направление по созданию модульных учебных программ для
населения и учителей школ по проблемам гигиенического воспитания и
обучения, конкретизированы положения о ЦМП, отделениях медицинской
профилактики ЛПУ. В данном приказе четко указано, что основной
деятельностью ЦМП должна стать организация и проведение научнообоснованных мероприятий по первичной и вторичной профилактике
неинфекционных заболеваний, анализ причинно-следственных связей между
здоровьем населения и его образом жизни, информационное обеспечение,
организация и контроль деятельности кабинетов медицинской профилактики
ЛПУ.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
175
Недостатки. Недостатком данного приказа, ставшим причиной его
относительно формальной реализации в большинстве регионов, явилось то, что
не были указаны конкретные мероприятия и критерии их оценки в качестве
рутинных мероприятий в практическом здравоохранении, не изменены формы
отчетности ЛПУ. Функция организации и координации профилактической работы
в ЛПУ была фактически заменены функцией сбора ежегодной отчетности. Такой
формальный подход без контроля качества профилактической помощи,
снижение финансирования, отсутствие стимулирования профилактической
работы практически привели к ликвидации в ЛПУ истинно профилактической
деятельности. Начавшееся в те же годы внедрение страховой медицины
усугубило ситуацию с профилактикой заболеваний и укреплением здоровья, так
как заработная плата медицинских работников стала зависеть от количества
услуг, повысилась заинтересованность в больных, а не здоровых лицах.
Ситуация осложнилась отсутствием квалифицированных кадров, способных
организовывать профилактические программы, комплексные мероприятия.
В период подготовки приказа № 295 проводилась подготовка приказа о
совершенствовании профилактики неинфекционных заболеваний. Этот приказ
№ 344 от 26.11.97 г. был подписан практически вслед за ним. Приказ № 344 "О
создании Координационного центра и региональных кабинетов профилактики
неинфекционных заболеваний и факторов риска" был создан по инициативе
сотрудников ГНИЦ ПМ МЗ РФ как результат многолетней работы по
профилактике заболеваний в условиях практического здравоохранения.
Преимущества. Необходимость создания таких кабинетов была обусловлена не
только убедительно доказанным опытом возможности снижения индивидуальных
и популяционных уровней риска через аналогичную деятельность, но и
неоднократно подтвержденными опросами населения о потребности в помощи
специалиста, который бы мог помочь при отказе от курения, при других факторах
риска. При создании приказа планировалось, что подготовка специалистов для
этой структур будет проводиться на базе Координационного центра, тем более,
что уже разработана и утверждена программа последипломного обучения по
профилактике неинфекционных заболеваний (в развитие приказа МЗ РФ № 364).
Основной принцип деятельности специалиста кабинета профилактики
неинфекционных заболеваний – внедрение новых технологий профилактики
через индивидуальное и групповое консультирование, а также обучение других
медицинских работников учреждения по основные вопросам проблемы
профилактики.
Проблемы. Конечно, наличие двух приказов МЗ РФ, подписанных практически в
одно и то же время осложнило реализацию самой идеи. Потребовались усилия
по разъяснению связи этих структур, их отношений. В приказе № 344 сказано,
что кабинете профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска
создаются в рамках отделений медицинской профилактики. Однако, сходство их
функций и ограниченность ресурсов не позволили развернуть отдельные
структуры, отделения или кабинеты медицинской профилактики практически
стали выполнять эти функции, что в целом не противоречит самой идее такой
деятельности в поликлиниках.
Трудности реализации. Полноценная координация их работы в широком
масштабе пока не развернута, хотя имеется и методическая основа, и
потребность в подготовке специалистов. Начата работа по определению
конкретных видов работы такой службы в условиях ОМС, критериев ее оценки.
Роль специалиста кабинета медицинской профилактики (или профилактики
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
176
неинфекционных заболеваний и факторов с риска) во многом отличается от
традиционно сложившихся представлений о деятельности специалиста в ЛПУ.
Это не "очередной" узкий специалист, а координатор профилактической
деятельности в пределах учреждения и на территории (см. раздел
"Организационно-функциональная модель профилактической деятельности в
ЛПУ"). Приоритет, определяемый на определенный период времени для
конкретного учреждения, определяет и содержание его деятельности, но модель
остается единой – работа с медицинскими работниками, с отдельными лицами
(пациентами) или группами (группами риска). Сохраняется проблема подготовки
кадров. Для более ясного представления и реализации этого вида деятельности
необходимо пересмотреть эти приказы с современным взглядом на проблему.
Приказ МЗ РФ № 366 от 10.12. 97 г. "О создании научно-методического центра
по лечению табачной зависимости" определил создание такого центра с целью
координации научно-практической и образовательной деятельности по проблеме
табачной зависимости, внедрения в ЛПУ, ЦМП современных научнообоснованных методов лечения табачной зависимости.
Приказ МЗ РФ № 239 от 11. 08. 97 г. "О создании центров профилактики
остеопороза" определил актуальность данной проблемы именно с позиции
профилактики и создание структур, способных реализовать это направление
деятельности.
Принимая во внимание актуальность реализации системы гигиенического
воспитания и образования населения, была принята Концепция и инструктивный
документ (Инструкция МЗ РФ от 17.09.98 г.) "О взаимодействии и координации
деятельности между ЦМП, Центрами Госсанэпиднадзора и Центрами по
профилактике и борьбе со СПИДом в области гигиенического обучения и
воспитания населения", где определены зоны ответственности каждой из этих
служб и направления их деятельности по гигиеническому воспитанию и
образованию населения.
Недостатки. Несомненно, необходимость в документе по интеграции усилий
необходим, однако данный документ решает только очень узкую проблему
профилактики и не касается комплексности проблемы, что снижает и его
ценность, и возможность эффективной реализации.
Их всех факторов риска поведенческого характера выделяется курение.
Этому фактору риска Минздрав России уделял и уделяет много внимания. Так
приказ МЗ № 01-14/11-24 от 17.11.86 г. предусматривал усиление борьбы с
курением среди медицинских работников. Приказ № 199 от 22.06. 98 г. " О
мерах по профилактике курения в ЛПУ и Минздраве России" предусматривал
запрет курения в помещения медицинских учреждений кроме отведенных мест.
Приказ МЗ № 232 от 05.08.97 г. "О создании Центра и региональных групп
мониторинга вредных привычек среди детей и подростков" определил новое
направление по контролю за куренем в детских и молодежных коллективах.
Приказ № 295 от 08.10.98 г. "О программе по преодолению табака в
Российской Федерации на 1998 –2000 гг." был издан в развитие документа в
комплексной программе по преодолению курения (концептуальному варианту),
принятому и реализовывавшемуся в предыдущие годы. Приказ МЗ РФ № 213 от
13.07. 98 г. "О создании Координационного Центра Минздрава России по
преодолению курения" определил создание такого центра как органа для
разработки программ, федеральных планов, международному сотрудничеству по
данной проблеме.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
177
6.3. Предложения по совершенствованию организации и координации
профилактической работы в поликлинике
Совершенствование профилактической работы в поликлинике предполагает
использовать такие ресурсы как:

Ресурс обращаемости в поликлинику – для расширения индивидуального
консультирования;

Ресурс специализированной службы медицинской профилактики – для
координации деятельности на уровне учреждения и среди населения и
совершенствования медицинской профилактической помощи.
Таким образом, согласно перечисленным документам, для обеспечения целей
профилактики заболеваний и укрепления здоровья на уровне учреждения,
организационно-функциональная
модель
профилактической
деятельности в амбулаторно-поликлиническом учреждении должна
опираться на следующее:
 руководитель учреждения (главный врач) назначает ответственное лицо за
профилактику (координатора) в учреждении с непосредственным
подчинением руководителю или зам. главного врача по лечебной работе,
которое должно осуществлять весь комплекс профилактических мероприятий
на уровне учреждения (специалист по профилактике кабинета медицинской
профилактики поликлиники или кабинета профилактики неинфекционных
заболеваний).
 координатором по профилактике в учреждении может быть медицинский
работник кабинета медицинской профилактики (или кабинета профилактики
неинфекционных заболеваний и факторов риска, как составной части
кабинета медицинской профилактики).
 исполнять обязанности координатора по профилактике может средний
медицинский работник или врач любой специальности, прошедшие
усовершенствование по проблеме профилактики заболеваний и укрепления
здоровья.
 проведение
профилактических
мероприятий
должно
войти
в
непосредственные должностные обязанности каждого медицинского
работника учреждения.
 координатор
по
профилактике
(медицинский
работник
кабинета
профилактики) руководствуется в своей деятельности методическими
рекомендациями и пособиями, получаемыми от регионального центра
медицинской профилактики.
Задачи медицинских работников по профилактике заболеваний должны быть
четко определены и конкретизированы. Часть проблем и методик могут быть
едиными и не зависеть от специальности медицинского работника. Однако в
большинстве необходимо четко описать сущность профилактической
деятельности для каждого рабочего места. Только в этом случае можно
применить способ ее оценки для совершенствования и повышения качества.
Такая работа только начата и в данном варианте программы еще не может быть
представлена. Отработка этих позиций возможна только после проведения
пилотажных (апробационных) проектов.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
178
В основу профилактической деятельности всех медицинских работников в
условиях медицинского страхования должна быть положена профилактическая
медицинская услуга.
Общими компонентами профилактики для всех медицинских работников
должны
стать
индивидуальное
профилактическое
консультирование
(содержание его должно включать простейшие технологии определения риска,
отношения, знаний пациента, готовности к оздоровлению и информирование о
путях индивидуальной профилактики или о предоставлении возможности
получить более детальную консультацию и другую информацию о здоровье и
снижении риска заболеваний). Для участковых врачей и врачей общей практики
профилактическая деятельность должна стать основным принципом и включать
наряду с индивидуальным консультированием об индивидуальном риске
пациента более детальные, повторяющиеся беседы с учетом особенностей
труда и быта, семейных отношений пациента и семьи в целом. Участковые и
семейные врачи должны включаться и в групповую профилактическую работы со
своими пациентами, формировать однородные группы риска в ходе
повседневной рутинной работы, проводить с ними групповые занятия по
проблемам профилактики. Однако это направление работы требует разработки
механизмов финансового стимулирования, специальной подготовки и наличия
доступных, адекватных и эффективных методических материалов. На уровне
учреждения подготовку и предоставление таких материалов может и должен
осуществлять
специалист-координатор
по
профилактике,
прошедших
специальной обучение по программе подготовки специалистов, обучающих
данным вопросам. Такая подготовка начинается на базе Государственного
научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава
России в Координационном Центре профилактики неинфекционных заболеваний
и факторов риска, где создается Учебный центр в развитии реализации приказов
МЗ РФ №№ 364 и 344.
Задачи
специалиста
(медицинского
работника
организатора
профилактической работы в поликлинике)
кабинета медицинской
профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения следует строить по
многоуровнему принципу:
1-й уровень – координация деятельности, сотрудничество с административным
руководством учреждения и территориальным центром медицинской
профилактики.
2-й уровень – координация деятельности внутри учреждения, сотрудничество и
партнерство со всеми
медицинскими работниками
данного учреждения,
обучение, контроль.
3-й уровень – работа с обслуживаемым
населением (индивидуальное
консультирование, организация групповой профилактической работы).
Проблемы и трудности. Каждый из этих уровней должен иметь свои формы,
методы работы, критерии оценки качества и эффективности. К сожалению, до
настоящего времени в нормативных документах отсутствуют четко
определенные и объективно измеряемые показатели профилактической
деятельности. Это наиболее трудная и во многом нерешенная задача.
Отсутствуют зарубежные аналоги таких критериев. Во многих странах ведется
разработка подходов к оценке качества медицинской деятельности как
отдельных специалистов, так и учреждения в целом, однако качество
профилактической работы – это в большинстве стран является нерешенной
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
179
проблемой. Все чаще применяются нетрадиционные подходы к оценке
показателей деятельности, а такие медико-социальные параметры как оценка
качества жизни в связи с проблемами здоровья, удовлетворенность
медицинской помощью со стороны пациента и др. К сожалению такой важный
особенно для профилактики компонент деятельности врача как беседа,
особенно беседа на тему образа жизни пациента практически ни в одной стране
не включена в оценку деятельности медицинского специалиста. В то же время
известно, что для профилактической медицины именно беседа медицинского
работника, правильно проведенная, структурированная со знанием основ
медицинской психологии может стать ключевым моментом эффективной
профилактической работы специалиста.
Над решением организационных проблем в этом направлении предстоит
работать, что особенно важно в условиях реформирования российского
здравоохранения и перехода на медицинское страхование. Разработка
государственных стандартов по профилактике заболеваний, как неотъемлемого
компонента медицинского стандарта, только начинается, принятие и
распространение их займет немало времени. Вместе с тем потребности охраны
здоровья в настоящее время таковы, что на уровне каждого конкретного
учреждения необходимо принимать целый ряд неотложных мер
профилактической направленности.
В качестве временных показателей могут использоваться показатели,
включенные во "Временную форму отчетности региональных центров
медицинской профилактики". В этой форме предусмотрены показатели работы
кабинетов профилактики ЛПУ.
Излагаемые ниже типовые направления деятельности на каждом уровне, могут
быть дополнены и уточнены в конкретных учреждениях, согласно местных
потребностей.
1-й уровень деятельности.
Задачи:
 обеспечение проведения профилактических
показателей здоровья обслуживаемого населения,
мероприятий
с
учетом
 оформление помещений учреждения плакатами, информацией и др.
профилактической направленности
 определение текущих приоритетов в показателях здоровья для коррекции
активности и направленности профилактики заболеваний и укрепления
здоровья;

обеспечение взаимодействия со службами территории, обслуживаемой
данной поликлиникой, имеющими отношение в здоровью (территориальный
центр медицинской профилактики, госсанэпиднадзор, оздоровительные
учреждения, зрелищные и образовательные учреждения, учреждения
культуры и др.

участие в разработке системы поощрений для медицинских работников за
активность в проведении профилактических мероприятий и за инициативы,
способствующие развитию этого направления деятельности.
Формы и методы: рабочие совещания; конференции; распоряжения, приказы
по учреждению; договора, соглашения и др.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
180
Показатели; показатели работы кабинета профилактики; организация
дополнительных оздоровительных консультация, внедрение новых форм работы
(школы больных и т.д.); знание, мнение и отношение медицинских работников;
знание, мнение и отношение населения; показатели здоровья (заболеваемость,
инвалидизация и др.)
2-й уровень деятельности.
Задачи:
 сотрудничество по оказанию профилактической помощи населению,
обеспечение системы информирования о новых научно-обоснованных
технологиях профилактического вмешательства, обучение, контроль.
Формы и методы: семинары, беседы с коллегами, семинары с медицинскими
сестрами, оснащение памятками, буклетами для населения, опросы
медицинских работников (данный раздел работы должен проводиться под
методическим руководством ЦМП.),выборочная проверка амбулаторных карт
пациентов и контроль за регистрацией факторов риска и даваемых советов
профилактической направленности; сбор предложений по совершенствованию
работы.
Показатели: данные опроса медицинских работников; количество новаторских
предложений со стороны медицинских работников; и их использование;
количество организованных внутри учреждения кампаний, акций и т.д.;
количество жалоб на работу; участие медицинских работников в собственном
оздоровлении.
3-й уровень деятельности.
Задачи:
 обеспечение населения доступной, качественной профилактической
помощью и поддержкой для улучшения показателей здоровья
Формы и методы; консультативные индивидуальные приемы; школы больных;
лектории для целевых групп; ассоциации больных на территории учреждения;
привлечение специалистов из других учреждений для обеспечения полноты
оказания комплекса профилактических услуг с учетом приоритетов и целевых
групп; организация оздоровительных мероприятий на территории и в
прикрепленных учреждениях и др. * опросы населения о знаниях, отношении,
умении и доступности профилактических рекомендаций и т.д. - работа
выполняется под методическим руководством ЦМП; сбор предложений от
населения о совершенствовании работы
Показатели: количество консультаций; количество школ и число проученных
больных; количество организованных лекториев; количество ассоциаций
больных; спектр профилактических услуг и направления профилактического
консультирования; оздоровительные мероприятия на территории (кол-во,
содержание и др.); показатели опросов населения; наличие жалоб и их
количество.
Приведенное
описание
организационно-функциональной
модели
профилактической деятельности на уровне учреждений первичной медикосанитарной помощи может дополняться и должно пересматриваться
руководителем учреждения не реже чем раз в год для принятия оперативных
решений и совершенствования профилактической помощи.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
181
Данная организационно-функциональная модель предполагает получение при
условии ее долгосрочной
реализации улучшения показателей здоровья
населения, снижения трудопотерь в связи с временной и стойкой утратой
трудоспособности и преждевременной смертностью населения, в первую
очередь, вследствие основных неинфекционных заболеваний, путем
интеграции накопленного и убедительно доказанного положительного опыта
научно-практических профилактических программ с учетом региональных
особенностей эпидемиологической ситуации и муниципальной законодательноправовой базы региона, а также Федеральных инициатив в области
усовершенствования оказания профилактической помощи населению через
службу первичного здравоохранения.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
182
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.10
Концепция
«Вологодская
область
–
Здоровье 21». Долгосрочная
политика
охраны и укрепления здоровья населения
Вологодской области
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
183
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.11
«Охрана
и
укрепление
здоровья».
Рекомендации по разработке долгосрочной
региональной политики
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
184
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.12
Проект
Концепция
"Охрана здоровья населения Российской
Федерации в условиях табачной эпидемии"
Содержание
1.
Проблемы состояния здоровья и курение табака
2.
Цели Концепции
3.
Задачи Концепции
4.
Принципы реализации Концепции
5.
Основные направления деятельности
5.1. Совершенствование законодательства
5.2. Поиск ресурсов и финансирования
5.3. Построение партнерства и межсекторальное сотрудничество
5.4. Усиление политики по предотвращению курения среди детей,
подростков и молодежи
5.5. Усиление работы по лечению табачной зависимости.
5.6. Усиление роли научных исследований в программах по борьбе с
курением.
6.
Участники реализации Концепции
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
185
1. Проблемы состояния здоровья и курение табака
Табачная эпидемия, по убеждению мировой общественности, является
глобальной проблемой, которая не может быть решена в рамках отдельной
страны и потому требует активного международного сотрудничества.
Объединение табачной промышленности в крупнейшие корпорации,
располагающие гигантскими прибылями, сопоставимыми с бюджетами многих
стран, повсеместная
распространенность прямой и косвенной рекламы
табачных изделий, развитый маркетинг, агрессивное продвижение на рынок с
помощью опытных лоббистов создали условия, при которых многие аспекты
национальной политики в отношении охраны здоровья населения в ряде стран
фактически диктуется табачной индустрией.
Разрушительные глобальные последствия табачной эпидемии для
здоровья, социальной, демографической и экономической сфер сегодня не
просто доказаны многочисленными научными данными, но становятся все более
признанным мировым сообществом, результатом чего становятся принимаемые
в некоторых экономически развитых странах жесткие правовые акты,
препятствующие дальнейшему наступлению табачных монополий на здоровье
ныне живущих людей и будущие поколения человеческой популяции.
Можно считать доказанным, что табачные изделия являются продуктами,
которые вызывают не только психическую и физиологическую зависимость
организма, но и одновременно содержат активные токсичные, мутагенные,
канцерогенные вещества, ведущие к развитию не менее 25 тяжелых
заболеваний, либо
способствуют развитию других болезней, прежде
временному старению и инвалидности. На долю летальных исходов, связанных
с курением, среди взрослого населения в мире уже приходится 1 смерть из 10.
Это существенно больше, чем от какой-либо другой отдельно взятой причины
преждевременной смерти (Всемирный банк, 1999, с. 22-23).
В связи с этим вполне обоснованным является то, что в соответствии с
Международной
статистической
классификацией
болезней
(МКБ-10)
употребление табачных изделий может вызвать психические и поведенческие
расстройства.
Исследования последних лет в рамках национальных и региональных
программ свидетельствуют о высоком уровне распространенности курения и
постоянном увеличении числа курильщиков в различных возрастных группах.
Одной из наиболее неблагополучных стран мира по этому показателю
является Россия. По данным национальной представительной выборки,
выполненной в рамках международной программы “Обследование домашних
хозяйств и здоровья населения России с 1992 по 1998 годы” (ГНИЦ ПМ
Минздрава России, 1999) среди мужчин в среднем употребляют табачные
изделия 59,8 %, среди женщин- 9,1 %, а в возрасте 30-34 года число курящих
мужчин составляет 72%. Мужчины в среднем выкуривают 16,9 сигарет в день,
женщины -10,2.
В связи с тем, что доказано негативное влияние курения матери на
здоровье
внутриутробного
плода,
несомненно
тревожным
является
отмечающаяся
за последние годы тенденция к прогрессирующему росту
курящих женщин в репродуктивном возрасте: если женщины 1920- 1929 годов
рождения курили в 6%, то женщины 1970-1974 годов рождения курят в 20-25%,
причем в крупных городах курит в 13,3% женщины, в средних по численности
городах - 9,9%, на селе - 5,7%.
С каждым годом увеличивается количество курящих юношей и девушек,
подростков и даже детей. Так, по данным Центра мониторинга среди детей и
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
186
подростков в 1999 году: мальчики 9-11 классов курят в г. Красноярске - в 29,8%, в
г. Москве - в 36,3 % случаев, г. Мурманске - в 45,7%. Девочки 9-11 классов курят
в г. Краснодаре - в 22,5%, в г. Москве - в 30,9% случаев, г. Мурманске - в 40,1%.
В связи с неблагоприятным воздействием табачного дыма на разви
вающийся организм и генеративную функцию распространенность курения сре
ди детей и подростков, девушек и женщин создает угрозу не только здоровью
подрастающего поколения, но и будущему национальному здоровью России в
целом.
Анализ имеющихся в Российской Федерации фактических данных
позволяет выделить следующие:
Негативные моменты:
•Чрезвычайно высок уровень распространенности курения
•Существует выраженная тенденция к прогрессирующему росту
употребления табачных изделий детьми, подростками и молодежи, особенно
среди мужской половины населения
•Растет заболеваемость
среди курильщиков и лиц, вынужденных
находится в положении “пассивных курильщиков”, ведущая к инвалидизации и
преждевременной смертности (подтвержденных многочисленными между
народными и российскими масштабными исследованиями о роли курения в
утрате здоровья и снижении устойчивости организма к неблагоприятным
факторам окружающей среды)
• Явно недостаточные меры по борьбе с курением, предпринимаемые на
государственном уровне
• Несопоставимо большие организационные и финансовые ресурсы
табачной индустрии для увеличения числа курильщиков по сравнению с
реальными возможностями отечественной системы здравоохранения
• Отсутствие полноценного закона и соответствующих законодательных
актов, направленных на ограничение распространения табачной эпидемии в
Российской Федерации
• Отсутствие у государства средств для финансирования серьезных и
продуктивных программ
по борьбе с курением, не позволяющее проти
вопоставить агрессивности табачной индустрии здоровые и прогрессивно
мыслящие силы России
• Явное недопонимание и недооценка негативных для здоровья населения
и экономики страны последствий эпидемии курения в России среди руководства
страны, принимающего решения о государственной политике в области
здравоохранения.
Позитивные моменты:
*
Идеология ВОЗ и усилия международного сообщества по борьбе с
эпидемией курения табака как в мире, так и в каждой стране
*
Систематические международные форумы, направленные на выработку
стратегии борьбы с курением
*
Участие в международных совещаниях и конференциях российских
ведущих специалистов
*
Регулярный обмен информационными материалами между участниками
международных программ, оказывающими существенную помощь в форми
ровании политики, направленной на сохранение здоровья населения в условиях
расширяющейся эпидемии курения табака в стране
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
187
*
Благоприятная ситуация в связи с разработкой Международной Рамочной
Конвенции по борьбе с курением
*
Наличие в России позитивных силы,
настроенных и способных
включиться в борьбу с курением
*
Наличие в стране научно-исследовательских институтов, способных стать
активными участниками системы борьбы с курением табака
*
Существующие в стране Центры медицинской профилактики (более 240),
которые могут стать опорными пунктами по организации пропаган дистской и
практической деятельности, направленной на борьбу с курением
*
Наличие Центров госсанэпиднадзора в регионах, способные активно
включиться в реализацию программы по борьбе с курением
*
Наличие отдельные
опытных специалистов практического здравоох
ранения, занимающихся борьбой с курением и его последствиями
*
Существующий в стране опыт организации международных акций, в том
числе “Всемирных дней без табачного дыма”, “Бросить курить и победить”.
*
Деятельность впервые созданного в России специализированного Коор
динационного центра по преодолению курения Минздрава России, способного
объединить все эти силы, средства, ресурсы и возможности в рамках единой
целевой Государственной программы и отдельных программ
*
2. Цель Концепции:
Способствовать сокращению распространенности потребления табачных
изделий населением России для сохранения здоровья сегодняшних и будущих
поколений россиян, предотвращения негативного воздействия курения как на
активных, так и на пассивных курильщиков, а также для снижения возрастаю
щего социального и экономического бремени на общество, связанного с эпиде
мией курения табака.
3. Задачи Концепции
1.Создание полноценной законодательной базы, гарантирующей в соот
ветствии с Конституцией прав гражданина на охрану здоровья, в частности,
обеспечивающей защиту населения от негативного воздействия патогенных
факторов курения.
2.Разработка и создание системы постоянного информирования
населения через СМИ о вреде курения в рамках социальной рекламы.
3.Совершенствование системы гигиенического воспитания и образования
детей и подростков по проблемам здорового образа жизни, как альтернативы
формирования вредных привычек.
4.Организация системы оказания квалифицированной помощи лицам,
желающим бросить курить.
5.Укрепление международного сотрудничества в области реализации
программ по воспитанию населения и лечению от табачной зависимости.
6. Развитие научной базы по проблемам борьбы с курением табака и его
последствиями.
4. Принципы реализации Концепции
Успешная реализация данной Концепции неотделима от решения
социальных проблем общества в целом.
В рамках достижения целей и решения поставленных задач Концепции
необходимо руководствоваться следующими принципами:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
188
*
Межсекторального сотрудничества, скоординированного на уровне Пра
вительства и объединяющего деятельность всех секторов общества в разра
ботке совместных программ борьбы с курением и укреплением здоровья.
Причем при решении любых проблем в рамках межсекторального сотруд
ничества приоритетными должны быть именно проблемы охраны здоровья.
*
Дифференцированного подхода к решению проблем популяционного
уровня и в группах населения высокого риска, как на федеральном, так и
региональном уровне.
*
Проведения и расширения специальных научных исследований для
внедрения современных достижений науки в практическую деятельность
5. Основные направления деятельности
5.1 Совершенствование законодательства.
В настоящее время отсутствует полноценный закон, позволяющий
регулировать деятельность различных секторов общества и прежде всего
системы здравоохранения и табачного бизнеса, наносящего непоправимый
социальный и экономический ущерб обществу.
Отдельные статьи в ряде законов, например, в Федеральных законах “О
рекламе”, “О правах потребителя”, “О санитарно-эпидемиологическом благо
получии населения”, “О качестве и безопасности пищевых продуктов” и других не
позволяют проводить в стране политику эффективной профилактики
распространения курения. Это связано с тем, что в
существующих законах
лишь декларируются определенные нормы, которые не выполняется из-за
отсутствия механизма их исполнения и возможных мер наказания за
неисполнение.
Во всех этих законах, а также в проекте закона “Об ограничении курения
табака и потребления табачных изделий в Российской Федерации”, который
готовится для представления в Государственную Думу для второго чтения,
отсутствует решение проблем, связанных с предотвращением и компенсацией
того урона, который наносит курение обществу.
Экономия бюджетных средств на обучении населения здоровому образу
жизни, на образовательных, профилактических программах приводит в конеч
ном счете к громадным и при этом совершенно неоправданным экономическим и
моральным потерям.
Так, если экспертно рассчитанная стоимость реализации программ по
профилактике курения в среднем составляет 20-40 долларов США на человека,
то лечение одного больного раком легкого - 18 000 долларов США.. Средства,
которые в настоящее время вкладываются в развитие табачной отрасли и
рекламу табачных изделий, уже в ближайшие годы способны обернуться для
общества во много раз большими моральными, психологическими
и
финансовыми потерями.
До сих пор в Российской Федерации нет законодательных актов по
строгому государственному контролю за качеством
выпускаемой и
приобретаемой по импорту табачной продукции.
Для решения задачи охраны здоровья населения эти пробелы в
законодательстве страны необходимо в кратчайшие сроки ликвидировать при
обязательном привлечении к разработке законодательных актов специалистов
системы здравоохранения.
5.2 Поиск ресурсов и финансирование.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
189
Средства, выделенные для разработки и реализации программ по
воспитанию у населения негативного отношения к курению, окупятся не только
оздоровлением общества и сохранением многих жизней, но и реальным
уменьшением затрат государства и самих граждан., связанных с лечением,
уходом за больными, выплатами пенсий по инвалидности и т. д. Об этом сви
детельствуют многочисленные данные, полученные в ряде
экономически
развитых стран, успешно выполняющих национальные программы по борьбе с
курением.
Разработка стратегии профилактической деятельности и ее реализация,
являющиеся государственной проблемой, должны финансироваться из
государственного бюджета. В частности, во многих странах финансирование
такой деятельности осуществляется за счет акцизов на табачные изделия..
Табачная индустрия, заведомо ответственная за нарушение здоровья,
раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность, пока никакого участия
в компенсации этих потерь не принимает, и все бремя материальных затрат
перекладывается на общество в целом (потери временной трудоспособности,
инвалидность, преждевременная смертность).
5.3 Построение партнерства и межсекторальное сотрудничество.
Международная обстановка, связанная с проблемами курения, благо
приятствует усилению деятельности по преодолению курения в странах всего
мира. Этому способствует работа 191 страны под эгидой ВОЗ над Рамочной
Конвенцией по борьбе против табака (РКБТ). В этой связи в стране создана
Комиссия из представителей разных министерств и ведомств, которой предстоит
разработка элементов и протоколов проекта Рамочной конвенции и
согласования на всех уровнях.
Решение самых острых проблем с учетом сохранения здоровья и
предупреждения преждевременной смертности позволит сформировать в стране
четкую позицию во благо обществу, а не с позиций производителей табачной
продукции, интересы которых постоянно лоббируются как на уровне
законодателей и исполнительной власти, так и через средства массовой
информации.
Создание системы воспитания и образования населения,
направленной на сокращение масштабов табачной эпидемии в целях
сохранения и укрепления здоровья населения.
Для создания такой научно-обоснованной и имеющей законодательную и
финансовую поддержку системы необходимо предусмотреть:
• Профессиональное образование медицинских работников как на
преддипломном, так и последипломном уровне.
• Вовлечение в процесс противодействия курения населения, т.к.
доказано, что успех любой программы зависит от уровня поддержки этой
программы самим населением.
• Дифференцированный подход к образовательным стратегиям различ
ных групп населения с учетом возраста, образования, социального положения и
других, а также индивидуальном уровне.
• Специальную программу работы со СМИ с учетом социального марке
тинга, а также при использовании социальной рекламы в законодательном
порядке.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
190
• Проведение семинаров, конференций, заседаний круглых столов,
международных акций, направленных на борьбу против курения,
• Организация специальных телепередач и журналов, листовок для
населения.
5.4 Усиление политики по предотвращению курения среди детей,
подростков и молодежи.
Такие группы населения как дети, подростки, молодежь, женщины должны
считаться приоритетными во всей политике, направленной на борьбу с
курением.
Необходимо учитывать, что образовательные стратегии, разрабатывае
мые для взрослых, в своем большинстве мало приемлемы и эффективны в
среде молодежи в связи с рядом объективных и субъективных особенностей
молодого поколения. А также с учетом того обстоятельства, что табачная
индустрия шире всего использует рекламу, искусство, различные формы
отдыха, развлечений для распространения курения именно среди этих еще не
сформировавшихся в своих взглядах, мало информированных групп населения.
Поэтому кроме законодательных ограничений, в противовес этим
активным действиям производителей табачной продукции необходимо:
*
Разрабатывать и осуществлять новые оригинальные проекты здорового
досуга, привлекательные для молодежи (например, «клубы без табака»,
конкурсы с вручением призов по тематике, связанной с негативным влияния
табака на здоровья, половую потенцию, состояние новорожденных и др.).
*
Разработать или использовать имеющиеся в мире и хорошо зареко
мендовавшие себя программы по профилактике курения в школах (дифферен
цированные для разных возрастных групп) и совместно с педагогическими
коллективами внедрить в учебную программу.
5.5 Усиление работы по лечению табачной зависимости.
В стране существуют Центр по лечению табачной зависимости Минздрава
России, сеть кабинетов отказа от курения и сеть наркологических кабинетов,
проводящих в том числе и лечение от табачной зависимости. Наряду с этим есть
ряд проблем, в отношении которых эти структуры не могут быть эффективными:
• Отсутствие государственного финансирования лечения от табачной
зависимости (или финансирование со стороны табачной индустрии),
• Отсутствие средств у населения для оплаты лечения,
• Отсутствие отечественных недорогих лекарственных препаратов
(импортные лекарственные средства дороги, и не пользуясь должным спросом в
России все больше исчезают с отечественного рынка),
• Отсутствие системы подготовки кадров по лечению от табачной
зависимости.
5.6 Усиление роли научных исследований в программах по борьбе с
курением.
Основными направлениями в области научных исследований должны
быть следующие:
• Разработка и организация работы по мониторингу факторов риска, в пер
вую очередь распространенности курения среди различных групп населения, при
обязательной унификации методов исследования для получения сопоставимых
данных внутри страны и с зарубежными исследованиями.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
191
• Разработка и внедрение программ по коррекции ситуации в регионах,
территориях с использованием для принятия оперативных решений данных на
основе репрезентативных случайных выборок, сформированных по националь
ному и территориальному признакам.
• Разработка отечественных средств лечения от табачной зависимости,
отсутствующих в фармакологической промышленности (например, никотинозаместительных средств).
6. Участники реализации Концепции
В реализации концепции должны принимать участие практически все
органы исполнительной и законодательной власти страны как на федеральном,
так и на региональном уровнях (Правителство Российской Федерации, Совет
Федерации, Государственная Дума, Минздрав, РАМН, Минобразования,
Минфин, Минэкономики и развития, Минтруда, Минпромышленности и науки,
МИД, Минсельхозпрод, Комитет по физкультуре и спорту, Минкуль туры, Комитет
по налоговой политике, Фонд обязательного медицинского страхования,
Государственный таможенный Комитет, Федеральная служба налоговой
полиции. Министерство антимонопольной политики, Минюст, Минторг,
Минэкологии и другие),
а также различные неправительственные и
общественные организации.
Координирует деятельность по выполнению концепции Правительство
Российской Федерации (Межведомственной комиссии по охране здоровья
граждан). Созданная временная рабочая комиссия по работе над проектом
Рамочной конвенции по борьбе против табака при придании ей соответствующих
полномочий, могла бы в последующем выполнять и функцию по реализации
Концепции и контроля за ходом ее воплощения в жизнь страны.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
192
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1.13
Руководство по планированию, реализации
и оценке профилактических программ
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
193
ПРИЛОЖЕНИЯ 7.2.
Подготовка кадров и межсекторальное
сотрудничество
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
194
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.1
Анализ существующей системы
взаимодействия общественных структур,
занимающихся укреплением здоровья и
профилактикой заболеваний и рекомендации
по их совершенствованию
Содержание
Резюме
1. Общие сведения и текущая ситуация
1.1 Общие сведения
1.2 Текущая ситуация. Характеристика институтов
1.2.1. Государственный научно-исследовательский институт
профилактической медицины
1.2.2. Научно-исследовательский институт социальной
гигиены экономики и управления здравоохранения им.
Семашко
1.2.3. Медсоцэкономинформ (Институт общественного
здоровья)
1.2.4. Институт укрепления здоровья (ранее, Институт
медицинских проблем и формирования здоровья)
2. Цели
3. Процесс
4. Результаты исследований, показывающие
4.1. Организационные аспекты работы по УЗ и ПЗ
4.2. Вклад в УЗ и ПЗ
4.3. Мобилизацию ресурсов
4.4. Управление проектом
5. Рекомендации
6. Вывод
7. Приложения
Приложение 1. Список лиц, с которыми состоялись встречи
Приложение 2. Литература
Приложение 3. Перечень вопросов исследования: «Анализ имеющейся
системы сотрудничества и координации руководителей учреждений
общественного здоровья в области УЗ и ПЗ
Приложение 4. Список сокращений
Подготовил:
эксперт ЕС, Франц Ван Андель
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
195
Резюме
К основным целям проекта «Тасис» «Система профилактических мер и здоровье
населения России» относится совершенствование интегрированной системы
здравоохранения Российской Федерации, вертикально и горизонтально
связывающую лечебную и профилактическую медицину, и внесение в качестве
предложения системы, которая бы в первую очередь уделяла внимание
укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Одной из специфических
целей проекта является «содействие установлению взаимосвязей между
специалистами социальной сферы и здравоохранения, общественными
организациями и другими представителями центрального и регионального
уровней, а также повышение качества межведомственного планирования и
реализации программ и мероприятий профилактической направленности».
Основная причина проведения анкетирования заключается в оценке текущих
мероприятий по УЗ и ПЗ и в необходимости нахождения общего понимания и
содействия этой относительно новой для России концепции со стороны
официальных лиц, организаций и учреждений.
В анкете рассматривались следующие аспекты УЗ и ПЗ:
 Понимание концепции
 Организационные аспекты
 Определение вклада в УЗ и ПЗ
 Мобилизация ресурсов
 Межсекторальное сотрудничество
 Управление проектом
На основе этой анкеты в период с октября по декабрь 1999 г. в Москве
проводилось исследование. Было опрошено около 15 высших должностных лиц,
определяющих политический курс, из ведущих институтов Москвы,
занимающихся разработкой политики здравоохранения. К этим институтам
относятся:
 Медсоцэкономинформ (Институт общественного здоровья)
 Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и
управления здравоохранения им. Семашко
 Государственный научно-исследовательский институт профилактической
медицины
 Институт укрепления здоровья
На основе результатов исследования можно порекомендовать следующее:
 УЗ и ПЗ это новая концепция, которая не до конца понята высшими
должностными лицами, определяющими политический курс на уровне
министерства и учреждения;
 По исторически сложившимся причинам УЗ и ПЗ зачастую
ассоциируется с лечебно-профилактическими программами, такими как
вакцинация и скрининг;
 Не
сформировано
четкое
отношение
к
межсекторальному
объединению программ по УЗ и ПЗ, с точки зрения создания
отдельного Правления, имеющего тесные межсекторальные связи с
другими министерствами, такими как Министерство Образования и
Министерства по социальным вопросам и трудоустройства;
 Минздрав не в полной мере использует имеющийся кадровый и
научный потенциал институтов общественного здоровья;
 В Минздраве необходимо создать специальный отдел по УЗ и ПЗ, так
как работе в этой области должен отдаваться приоритет. Тот факт, что
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
196
в 1986 г. работа по УЗ и ПЗ была возложена на Госсанэпиднадзор
стоит рассматривать как один серьезных недостатков, не позволяющих
эффективно работать в области УЗ и ПЗ на уровне Минздрава.
 На уровне Минздрава следует более четко обрисовать механизмы
финансирования мероприятий по УЗ и ПЗ, а денежные средства,
отпущенные на проведение этих мероприятий, должны стоять
отдельной статьей от других лечебных программ;
 Не просматривается сотрудничество между ведущими институтами
общественного здоровья в рамках программ по УЗ и ПЗ;
 Институт Семашко по уровню имеющегося там оборудования, пожалуй,
лучше всего подходит для проведения мероприятий по УЗ и ПЗ по
сравнению со всеми другими ведущими институтами общественного
здоровья Москвы.
У института накоплен значительный опыт в
проведении исследований по вопросам охраны здоровья и благодаря
своим связям с Российской Академией Наук способен занять
независимую позицию. Кроме того, институт постоянно готовит отчет о
проделанной работе по УЗ и ПЗ и имеет status quo в Российской
Федерации;
 Институт
профилактической
медицины
представляет
собой
конгломерат мероприятий в области клинической медицины,
лабораторных исследований и одновременно совмещает функции
больницы и Департамента эпидемиологии. Этот департамент обладает
достаточным потенциалом, чтобы самостоятельно заниматься УЗ и ПЗ.
Однако, его работа, программы и финансирование требуют более
тщательного структурирования;
 Институт
Медсоцэкономинформ,
название
которого
недавно
изменилось, это новый институт общественного здоровья с крепкими
связями в Минздраве. Эти связи в Министерстве можно
охарактеризовать следующим образом: «не было бы счастья, да
несчастье помогло», так как институт ограничен в возможностях
заниматься исследовательской работой в области УЗ и ПЗ благодаря
политике и стратегии Минздрава. Минздрав является основным
источником финансирования института, из-за чего институт не всегда
может занять независимую позицию;
 Институт укрепления здоровья ранее был частью Института
профилактической медицины. Он отвечает за все санитарное
просвещение в Российской Федерации. Так или иначе, большинство
проектов института по санитарному просвещению имеют лечебный
подход и, в основном, предназначены врачам и специалистам среднего
звена. Не смотря на то, что институту удалось разработать обучающие
проекты по охране здоровья, не прослеживается связь с работой по
укреплению здоровья, как, например, просветительские кампании для
школьников или общества в целом.
В резюме остается не мало открытых вопросов, ответ на которые позволил бы
хорошо воспринять программы по УЗ и ПЗ, при наличии межсекторальных
связей, достойного финансирования и их реализации институтами
общественного здоровья для достижения поставленных целей в установленные
сроки и проведения качественной оценки.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
197
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.2
Подготовка проекта программы развития
Школы Общественного Здравоохранения в
соответствии с 18 критериями школ Европы
Содержание
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
5.
5.1.
5.2.
5.3.
6.
Предпосылки
Цели
Проект ТАСИС: поддержка/мероприятия
Анализ учебных планов по преподаванию врачам общественного
здравоохранения
Разработка программы для школы общественного здравоохранения
Организация конференции
Организация обучения и консультаций для специалистов
Результаты
Программа для школ общественного здравоохранения
Координационный Совет
Учебные планы
Представление миссии школы
Основание школы общественного здравоохранения
Организационный Комитет
Рабочие места
Общие замечания
О представлении миссии школы
О проанализированных учебных планах
О статусе школ общественного здравоохранения
Заключение
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
198
Резюме
Этот отчет представляет объединенные результаты 2В и 2J, так как оба
результата связаны с развитием школы общественного здравоохранения в
Уральском регионе Российской Федерации.
Отчет представляет результаты сотрудничества экспертов ЕС и Российских
федеральных и региональных специалистов в организации школы
общественного здравоохранения в Уральской регионе. Многое достигнуто за два
лет действия Проекта. Тем не менее школа по-прежнему находится в процессе
становления.
Главные результаты, которые описаны в этом отчете – анализ учебных планов
для школ общественного здравоохранения и плана, предложенного для развития
школ общественного здравоохранения в Уральском регионе.
1. Предпосылки
Одна из целей Проекта в Челябинском пилотном регионе состояла в развитии
преподавания общественного здравоохранения, особенно вопросов укрепления
здоровья и профилактики заболеваний, в высших учебных заведениях
посредством планирования учебного плана и отбора курсантов в Челябинскую
школу общественного здравоохранения.
Процесс организации начался в сентябре 1998 года переговорами российскими
экспертами ТАСИС с властями Челябинска о поддержке ТАСИС разработки
учебного плана для преподавания общественного здравоохранения в высших
учебных заведениях г. Челябинска.
Хотя уже существовала система последипломного обучения для специалистов с
медицинским образованием, программа была ориентирована на клинику и
должна была быть связана с новой программой преподавания общественного
здравоохранения. Было всего лишь несколько программ последипломного
обучения, которые затрагивали раздел «Вопросы укрепление здоровья и
профилактика хронических неинфекционных заболеваний» и небольшой курс
(30 часов) по эпидемиологии.
Несколько учреждений, связанных с Медицинской Академией (додипломное и
последипломное обучение) были заинтересованы в том, чтобы принять участие
в развитии преподавания общественного здравоохранения и уже проводили
курсы в этой области в программах по последипломного обучению:
* Государственная Медицинская Академия додипломного образования;
* Медицинская Академия дополнительного последипломного образования;
* Кафедра управления Академии;
* Кафедра социальной гигиены и эпидемиологии в Академии.
При данных обстоятельствах, лучший результат достигается тогда, когда
разработка и выполнение «нового учебного плана по общественному
здравоохранению» достигается путем сотрудничества с учреждениями,
занимающимися додипломным и последипломным обучением:
Додипломное
обучение
Последипломно
е обучение
Новое
обучение
общественн
ое
здравоохран
ение
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
199
2. Цели
Главными целями поддержки ТАСИС являлись:
1. Улучшить существующий учебный план обучения для преподавания
общественного здравоохранения
* Анализ существующего учебного плана
* Разработка дополнительного обучения
2. Подготовить программу для организации школы общественного
здравоохранения в Челябинске, на основе переработанного учебного плана по
преподаванию общественного здравоохранения.
3. Проект ТАСИС: поддержка/мероприятия
Процесс организации начался в сентябре 1998 года переговорами российскими
экспертами ТАСИС с властями Челябинска о поддержке ТАСИС разработки
учебного плана для преподавания общественного здравоохранения в высших
учебных заведениях г. Челябинска и оказании помощи в развитии школы
общественного здравоохранения.
Было определено, что помощь требуется по двух основным направлениям:
1. Разработка учебного плана по преподаванию общественного
здравоохранения
2. Программа для развития школы общественного здравоохранения в
соответсвии с европейскими критериями для школ общественного
здравоохранения с уделением особого внимания организации, управлению
и финансированию.
3.1. Анализ учебных планов по преподаванию врачам общественного
здравоохранения
Анализ предоставленных материалов: учебный план, учебные программы,
расписания курсов и перечни навыков был проведен российскими и
международными экспертами ТАСИС по следующим курсам:
1. Здоровый образ жизни. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний
среди детей
2. Окружающая среда и здоровье населения
3. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитация
пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями
4. Профилактика внутренних болезней
5. Проблемы профилактики хронических инфекционных болезней и
укрепление здоровья
6. Радиационно-гигиенические и медицинские аспекты несчастных случаев,
связанных с облучением
7. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (факультативный курс
профилактической медицины Государственной Челябинской медицинской
Академии)
8. Радиационно-гигиенические и медицинские аспекты несчастных случаев,
связанных с облучением (Уральская Государственная Медицинская
Академия последипломного образования)
9. Здоровый образ жизни. Укрепление здоровья среди Школьников,
профилактика заболеваний (последипломный курс по валеологии)
(Уральская Государственная Медицинская Академия последипломного
образования)
Анализ проводился в три этапа:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
200
Этап 1. Было проведено предварительное рассмотрение программ, планов и
преподавательского процесса. Были предложены рекомендации общего
характера, связанные с первым вариантом учебного плана.
Этап 2. Было проведено изучение, анализ и оценка представленных материалов.
По шести программам были сделаны критические замечания. Программы были
переданы проф. Волковой (Челябинская область), в январе 2000 года.
Этап 3. В марте 2000 года был проведен анализ пересмотренного варианта
десяти учебных планов и программ. Результаты анализа учебных планов
прилагаются (см. Приложение 1).
3.2. Разработка программы для школы общественного здравоохранения
Чтобы оценить и разработать программу по общественному здравоохранению,
группа экспертов ТАСИС рассмотрела различные наборы критериев и
стандартов. Дополнительно была собрана информация относительно
преподавания общественного здравоохранения в Российской Федерации.
Для разработки проекта программы для школ общественного здравоохранения в
качестве стандарта были выбраны европейские критерии для школ
общественного здравоохранения. Использовалась схема обзора преподавания
общественного здравоохранения в европейских странах (ASHER-PEER/25/03/97
см. Приложение 2). Эти стандарты рассматривались как наиболее подходящие в
силу того, что другие доступные стандарты были американские.
Предварительное описание оценки с использованием общих (3.1.- 3.10.) и
частных (3.10.1.- 3.10.18.) характеристик европейской оценки согласно протоколу
ASHER-PEER представлено в Приложении 3.
3.3. Организация конференции
Конференция «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний в Уральском
регионе» была организована и проведена 18–19 мая 2000 года. В ее работе
приняли участие специалисты из многих городов РФ (Уфа, Оренбург, Ижевск,
Челябинск, Екатеринбург и Москва). Все участники поняли и поддержали идею
организации школы общественного здравоохранения для Уральского региона
(следует упомянуть, что население региона составляет около 25 млн. человек)
3.4. Организация обучения и консультаций для специалистов
Обучение и консультации предоставлялись специалистам, которые отвечали за
подготовку программы для школ общественного здравоохранения в Челябинске.
Кроме того, областные специалисты обрели европейский опыт в развитии школ
общественного здравоохранения во время специально организованной
обучающей поездки в Нидерланды осенью 1999 года.
4. Результаты
4.1. Программа для школ общественного здравоохранения
Программа для школ общественного здравоохранения в Челябинске оценена в
соответствии с 18 критериями европейских школ. Были разработаны
подготовленный план и проект программы для получения магистра по
общественному здравоохранению развиты (см. Приложение 4а и 4b). Программа
основана на одногодичном обучении.
4.2. Координационный Совет
Координационный Совет был учрежден для контроля за ходом организации
школы общественного здравоохранения. В его состав вошли представители
четырех Университетов г. Челябинска.
Координационный Совет установил план действий, который имеет следующие
временные рамки:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
201
Апрель–май 2000 года:
Обсуждение учебного плана и программы для школы общественного
здравоохранения; представление программы и учебного плана в ТАСИС,
Министерстве здравоохранения Российской Федерации
Май–июнь 2000 года:
Подготовка необходимых документов для учреждения школы
общественного здравоохранения
Июль–сентябрь 2000 года:
Подготовка аудитории, трех учебных помещений и учебного
оборудования
Ноябрь–декабрь 2000 года:
Отбор кандидатов (10 –15 курсантов) для обучения в школе
общественного здравоохранения
Январь 2001 года:
Начало занятий в школе общественного здравоохранения
4.3. Учебные планы
Учебные планы для врачей были проанализированы и пересмотрены (См. также
предыдущий раздел).
4.3.1. Существующие учебные планы для последипломного обучения
разработаны на основе существующих «моделей». Возможны незначительные
модификации.
4.3.2. Предоставленные программы краткосрочных учебных курсов (72-144
академических часа) предполагаются для широкого круга курсантов,
получающих последипломное образование. Эти курсы можно преподавать для
последипломной подготовки как медицинских так и немедицинских специалистов
в области общественного здравоохранения.
Учебные курсы будут преподаваться на четырех университетских кафедрах.
Курс «Профилактическая медицина и здоровый образ жизни: укрепление
здоровья и профилактики заболеваний среди школьников» является совместной
разработкой Уральской Медицинской Академии последипломного образования
(участвовали четыре кафедры), Челябинской Медицинской Академии
(участвовала одна кафедра), Челябинского технологического Университета. Это
является примером междисциплинарного сотрудничества.
4.3.3. Анализ учебных курсов, преподаваемых на отдельных кафедрах, показал,
что большинство их было разработано на кафедре терапии и кафедре
функциональной диагностики. Курс «Здоровый образ жизни: укрепление
здоровья и профилактика заболеваний среди школьников (144 часа) был
разработан на кафедре профилактической медицины.
Последний предназначен для преподавателей, врачей, которые
специализируются по «Укрепление здорового образа жизни», специалистов по
общественному здравоохранению.
Что касается курсов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и
реабилитация пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями»
(курс № 3) и «Профилактика внутренних болезней» (курс № 4), то у них много
общего. У обоих курсов сходные аудитории. В перечнях задач два вопроса
совпадают. Различие между этими курсами состоит в следующем: Курс № 3
предполагает обучение и узких специалистов. «Профилактика внутренних
болезней» полностью идентичен курсу «Профилактика хронических болезней»
по аудитории, задачам и способам преподавания. Чтобы закончить курс
«Профилактика хронических болезней» курсанты представляют индивидуально
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
202
подготовленные аналитические обзоры, сдают специальный экзамен и
подготавливают протокол программы по профилактике какого-либо заболевания.
Помимо учебных курсов, разработанных на вышеупомянутых кафедрах, были
рассмотрены еще два учебных курса. Происхождение этих курсов не было
указано. Судя по содержанию, они разрабатывались на кафедре гигиены,
которая привлекалась к чтению лекций по радиационной безопасности.
Таким образом, всего участвовало 9 кафедр из двух медицинских Академий.
4.3.4. Анализ задач учебных курсов (курсы, №№ 1–8) показал, что последние
нацелены на то, чтобы предоставить курсантам скорее знания, чем навыки.
На знания ориентировано 70 % всех задач. Так, основная форма занятий – это
чтение лекций. Только курс по планированию семьи в Уральской Медицинской
Академии последипломного образования основное внимание уделял обучению
навыкам.
4.3.5. Анализ типов занятий (лекции, практические занятия) показал, что
преобладает пассивное получение знаний (слушание лектора). Так, в 7 учебных
курсов (курсы №№ 1–6, 8) от 49 % до 69 % академических часов посвящены
чтению лекций. Единственным исключением является курс по планированию
семьи, где только 20 % учебного времени затрачивается на чтение лекций. До 60
% занятий проводятся в интерактивном режиме (ролевые игры, обсуждения,
представления, имитации и т.п.). Учебный курс по планированию семьи был
разработан в ходе проведения международного проекта. Теперь он успешно
осуществляется на кафедре акушерства в г. Челябинске.
4.4. Представление миссии школы
Представление миссии школы отработано очень хорошо.
Это программа, рассчитанная на полную рабочую неделю, рассчитана на два
семестра, 10 месяцев, и состоит из 960 часов общих занятий и 960 часов
самостоятельных занятий. Это весьма значительная учебная нагрузка.
Программа охватывает все важные темы общественного здравоохранения:
Научное исследование
* Эпидемиология
* Методы исследования
* Статистика
* Демография
Политика и управление
* Введение в общественное здравоохранение
* Организация общественного здравоохранения
* Управление здравоохранением и экономика здравоохранения
* Организация и планирование служб здравоохранения
* Социология здоровья и болезни
* Системы здравоохранения и реформы
Вмешательства
* Здоровая окружающая среда
* Профессиональное здоровье
* Инфекционные болезни
* Планирование семьи
* Воздействия общественного здравоохранения
* Питание
* Старение
* ВИЧ/СПИД
* Программы вмешательства
* Здоровье матери и ребенка.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
203
Существуют специальные учебные курсы, посвященные обучению навыкам:
* Навыки работы на компьютере и статистической обработки
* Семинар по системам здравоохранения и реформам
4.5. Основание школы общественного здравоохранения
Важный прогресс был достигнут благодаря соглашению об участии четырех
Челябинских академических учреждений в работе школы общественного
здравоохранения:
* Уральская Государственная Медицинская Академия последипломного
образования
* Челябинская Государственная Медицинская Академия (додипломное
образование)
* Челябинский Государственный Университет (планирование, экономика,
управление)
* Южно-Уральский Государственный Университет (компьютерные технологии,
экология, законодательство).
Представляется, что к привлечены основанию школы общественного
здравоохранения самые важные учебные заведения. Поэтому в программе
представлены наиболее уместные учебные дисциплины. Преподаватели из
различных учреждений привлечены к этой инициативе, что должно быть
предпосылкой обеспечения хорошего качества программы.
4.6. Организационный Комитет
Организационный Комитет был учрежден для того, чтобы контролировать весь
ход организационного процесса и разработки учебного плана. Все
вышеупомянутые учебные учреждения участвуют в Организационном Комитете,
который поддерживает и возглавляет Управление здравоохранения
Челябинской области.
4.7. Рабочие места
Рабочие места для обучения в школе общественного здравоохранения
подготовлены.
5. Общие замечания
5.1. О представлении миссии школы
Хорошо иметь базовые, обязательные курсы в первом семестре и продвинутые
выборочные курсы во втором семестре. Распределение часов для общих
занятий по этим трем группам хорошее: 264 часа на научное исследование, 376
часов на политику и управление и 320 часов на вмешательства. Значительный
акцент сделан на двух последних группах, что является положительным, если
учесть проблемы, с которыми сталкивается Российская система
здравоохранения. Также положительным представляется решение улучшить
знания курсантов в английском языке за счет предложения им шестимесячных
курс английского языка на обязательной основе.
5.2. О проанализированных учебных планах
Имеет смысл начать проект развития школы общественного здравоохранения с
запуском нескольких кратковременных учебных курсов, например по
эпидемиологии, управлению здравоохранением, профилактической медицине.
Это отражает пожелания лекторов из Уральской Медицинской Академии
последипломного образования и Челябинской Медицинской Академии. Что
касается описанных выше учебных курсов, то для развития школы
общественного здравоохранения наиболее подходящими были бы
«Планирование семьи»и «Здоровый образы жизни: укрепление здоровья и
профилактика заболеваний среди школьников». После внесения изменений с
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
204
учетом критериев оценки школ общественного здравоохранения, остальные
учебные курсы (№№ 2,3, 4 или 5,6,7) также будут полезны.
Однако, все еще существуют некоторые слабые стороны и опасности – слабое
воздействие существующего прототипа Челябинской школы общественного
здравоохранения на политику здравоохранения и деятельность медицинских
служб на муниципальном уровне. Кроме того, отмечается незначительное
участие неправительственных организаций, центров медицинской профилактики,
центров профилактики СПИД/болезни, передающихся половым путем в
деятельности школы общественного здравоохранения.
Недостатки существующих учебных планов:
a) Мало внимания уделено развитию конкретных навыков в области
укрепление здоровья и профилактики заболеваний
b) Отсутствует информация о самых последних достижениях в области
здравоохранения
c) Отсутствует обучение «ноу-хау» в развитии навыков общения среди
курсантов
d) Мало внимания уделено развитию навыков в области управления
здравоохранением и общественного здравоохранения.
5.3. О статусе школ общественного здравоохранения
Ясно, что положение школы общественного здравоохранения тесно связано с
Государственной Медицинской Академией. То есть, для ее развития, это вполне
приемлемо при существующих обстоятельствах. Тем не менее,
предпочтительнее обрести более независимый, автономный статус путем
избрания в состав руководящих органов представителей различных учреждений
и изыскания множественных источников финансирования.
Уральская школа общественного здравоохранения все еще находится в
процессе становления. Для улучшения положения дел указать на следующие
моменты:
 Слишком сильный акцент сделан на статистике (68 часов). Курсанты должны
быть хорошо подготовлены в этой области, чтобы самостоятельно уметь
проводить исследования и понимать их результаты, но они не должны быть
специалистами по статистике.
 Отсутствуют некоторые процедуры и методы исследования здравоохранения:
анализ продолжительности жизни, QALY's и DALY's, социальноэкономические различия в здоровье, экологические исследования и
кластерный анализ заболеваний, оценка программ скрининга.
 Отсутствуют качественные методы исследования: вмешательства
здравоохранения и разработка политики часто основываются на данных
коммунального уровня, требующие таких качественных методов
исследования как опросы, метод фокусированных групп, оценочные
исследования. Для охвата этих разделов следует привлечь кафедру
социальной медицины и управления здравоохранением Уральской
Государственной Медицинской Академии последипломного образования.
 Разработка плана исследования преподается как раздел курса по
эпидемиологии. Этот вопрос может преподаваться как отдельный курс.
 Навыки письменного или речевого общения не включены в программу. Много
информации относительно состояния здоровья населения и способов
воздействия на него давно доступны в России. Не хватает умения применять
их современным способом в изменяющейся окружающей среде. Согласно
экспертам ЕС, умение общения и навыки управления – существенный
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
205

элемент в концепции нового общественного здравоохранения и незаменимый
раздел преподавания общественного здравоохранения.
Также отсутствует курс по этике, особенно права личности против выгод для
населения как единая проблема.
6. Заключение
 Достигнут хороший прогресс в разработке учебного плана для преподавания
общественного здравоохранения. Следует сделать некоторые
незначительные корректировки и усовершенствования, однако в целом можно
говорить о хорошей программе, которая охватывает все необходимые темы
общественного здравоохранения.
 Семинары и курсы по проблемам укрепления здоровья и планирования
вмешательств получили хороший прием у активной и мотивированной группы
лекторов. Современные методы преподавания и новое знание требуют
большего времени. Поэтому может потребоваться дополнительное обучение
обучающих.
 Дополнительное внимание следует уделить образовательной части
программы. Учебные средства и оборудование так же нуждаются в
усовершенствовании. Имеется устойчивое организационное основание для
реализации программы и для организации школ общественного
здравоохранения на основе сотрудничества между наиболее важными
учебными заведениями. Координационный Совет контролирует ход
организационного и образовательного процесса.
 Существует значительная политическая поддержка для обеспечения школ
общественного здравоохранения достаточным основанием для хорошего
старта и устойчивости.
 Обещаны финансовые ресурсы.
 Курсантам школы общественного здравоохранения обещано, после ее
окончания, получение рабочих мест в области управления.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
206
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.3
«Школы Общественного Здравоохранения».
Научный обзор состояния и перпектив
развития в России и за рубежом
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
207
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.4
Информированность и отношение
медицинских работников к вопросам
укрепления здоровья и профилактики
заболеваний (по данным опроса
медицинских работников г. Вологды)
Краткое содержание
Целью исследования явилось изучение уровня информированности и отношения
медицинских работников к вопросам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний.
Материал и методы.
Анкета для изучения информированности и отношения медицинских работников
к вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний разработана
международной группой экспертов проекта ТАС18 по модели опросников
программы 0!МО! и включала 39 вопросов. Опорос проводился анонимно,
используя случайный принцип отбора респондентов. В исследовании приняли
участие 300 медработников – сотрудники ЛПУ г. Вологда и преподаватели
Базового медицинского училища г. Вологда.
Результаты и обсуждение.
В опросе приняли участие 60,3% врачей и 39,7% респондентов, имеющих
сестринское образование. Большинство медработников относятся к возрастной
категории от 31 до 50 лет (56,4% и 49,6% соответственно) и имеют опыт работы
более 3 лет (70,1% и 76,5%).При ответе на открытый вопрос о факторах риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний и других неинфекционных
заболеваний приоритетными, по мнению, и врачей, и медицинских сестер,
являются стресс, курение и нерациональное питание. Однако, такой фактор
риска, как повышенное артериальное давление, не был указан никем из
респондентов. Подавляющее большинство названных в анкете факторов риска
носят социальный характер. Только 25,0% врачей правильно отметили
повышенный ИМТ (> 25 кг~м' ). Остальные врачи и все медицинские сестры либо
не ответили на данный вопрос, либо указали не верный ответ. Правильные
ответы о повышенном уровне систолического ()140 мм.рт.ст.) и диастолического
(>90 мм.рт.ст.) АД дали 72,9% врачей и 64,2% медицинских сестер; о
повышенном уровне холестерина крови (>5,2 ммоль~л) – 55,8% и 18,5%
соответственно. При изучении доступности методических рекомендаций по
укреплению здоровья и профилактике заболеваний для медицинских
работников, опрос показал, что из 61,7% медработников, имеющих возможность
ознакомиться и использовать эти материалы в своем ЛПУ, только 68,6%
регулярно используют их. 30,3% опрошенных указали, что не уверены в
эффективности мероприятий по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний. 63,0% врачей и 42,0%
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
208
своей работы диагностику и лечение заболеваний. 61,1% врачей и 41,2%
медицинских сестер считают, что деятельность по укреплению здоровья и
профилактике заболеваний необходимо включать в должностные обязанности
работников первичного медицинского звена.
Заключение.
Выявлен недостаточный уровень информированности медицинских работников
по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний на фоне низкой
доступности методических рекомендаций. Отсутствует четкое представление
о деятельности по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, а
также роли врачебного и сестринского персонала в этой работе. В целях
улучшения профилактической работы с населением целесообразна организация
и проведение обучающих семинаров для медработников г. Вологда по
вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний, разработка и
более активное распространение существующих методических рекомендаций
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
209
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.5
Образование Координационного центра по
обучению проблемам укрепления здоровья и
профилактике заболеваний на
последипломном уровне.
Содержание
Резюме
1. Введение
2. Описание существующей ситуации
2.1 Обучение по проблемам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний на последипломном уровне.
2.2 Нормативные документы Министерства Здравоохранения по
совершенствованию обучения по проблемам укрепления здоровья и
профилактики заболеваний на последипломном уровне.
2.3 Проблемы обучения, требующие решения.
3. Развитие деятельности Координационного центра по обучению проблемам
укрепления здоровья и профилактике заболеваний на последипломном
уровне Учебного центра.
4. Взаимосвязь деятельности Учебного центра с существующими
нормативными документами МЗ РФ.
5. Заключение.
6. Рекомендации
7. Приложения
Отчет подготовлен:
Калининой А.М., российским экспертом
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
210
Резюме
Исходя их действующих приказов МЗ РФ по проблеме укрепления здоровья и
профилактики заболеваний, профилактическая деятельность должна быть
неотъемлемой частью деятельности всех без исключения медицинских
работников. Практически во всей системе непрерывного медицинского
образования во всем специальностям должны присутствовать вопросы,
касающиеся конкретных профилактических аспектов, непосредственно
применимых в той или иной профессии.
Проблемы УЗ и ПЗ – неотъемлемая часть предмета общественного здоровья
(здравоохранения). В этой связи произошедшее изменение названия кафедр
социальной
гигиены
и
организации
здравоохранения
на
медикопрофилактическом факультете на кафедры общественного здоровья и
здравоохранения позволяет надеяться на повышение качества обучения по этим
вопросам.
В наиболее целостном виде обучение проблемам УЗ и ПЗ может быть
представлено в программах обучения по общественному здоровью, в частности
в Школах общественного здоровья (здравоохранения). Вместе с тем необходимо
отметить, что потребность в знаниях по УЗ и ПЗ настолько широка и имеет
специфику в различных специальностях, что покрыть эту потребность для всей
службы в целом можно только при комплексном подходе к решению проблемы и
через развитие системы
курсов, семинаров краткосрочного повышения
квалификации.
Уровень знаний и практических навыком медицинских работников недостаточен
для обеспечения потребности службы в эффективном проведении
профилактической деятельности.
В рамках проекта ТАСИС
был создан Учебный центр по подготовке
специалистов разного профиля, обучающих проблемам укрепления здоровья и
профилактики заболеваний. Учебный центр был оснащен необходимым
оборудованием для ведения обучающего процесса и оргтехникой.
Общий объем обученных специалистов в рамках программы Учебного центра
центра составил 952 чел. Всего подготовлено по 72-часовой программе
подготовки обучающих 39 чел. Разработано шесть учебных модулей. Учебные
модули распространены в 17 регионов России.
Деятельность Учебного центра развивалась в тесном согласовании
направлениях КЦ, созданного приказом МЗ РФ перед началом проекта.
с
Принципиально оригинальным и новым принципом, введенным именно Учебным
центром проекта ТАСИС в деятельность КЦ профилактики неинфекционных
заболеваний Минздрава России, в частности по направлению обучения
специалистов, было следующее:

внедрение в обучение передовых технологий профилактической работы,
апробированных в реальных условиях первичного здравоохранения;

построение системы обучения по поэтапному принципу: 1 – обучение
обучающих; 2 – обучение силами обученных специалистов с помощью
разработанных учебных модулей специалистов и ВОП на местах;

совершенствование обучения путем использования в обучающей
деятельности опыта реализации и апробации новых организационных
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
211
моделей деятельности (передача позитивного опыта, критическая оценка и
соответствующие выводы из неудач и пр.).
Первые два года работы Учебного центра позволили получить убедительное
доказательство актуальности основных направлений его деятельности (высокая
потребность в подготовке квалифицированных кадров) для совершенствовании
профилактической работы, потребность в получении знаний и практических
навыков по организации и ведению профилактической работы с населением на
уровне первичного звена здравоохранения.
Для дальнейшего развития деятельности Учебного центра рекомендуется
следующее:

Продолжение деятельности Учебного центра по всем направлениям,
соответствующих направлению Координационного центра профилактики
неинфекционных заболеваний и тесное сотрудничество с Министерством
Здравоохранения и ведущими образовательными учреждениями страны.

Развитие деятельности Учебного центра совместно с образовательными
медицинскими институтами, в частности с ММА им. И.М. Сеченова в
направлении создания Школы общественного здравоохранения на
Федеральном уровне.

Определение официального статуса Учебного центра по укреплению
здоровья и профилактике заболеваний, как в структуре ГНИЦ ПМ МЗ РФ, так
и в системе подготовки специалистов на последипломном уровне.

Целевое финансирование деятельности Координационного центра, в
частности по разделу обучения.

Разработка тестового контроля знаний и навыков по проблеме УЗ и ПЗ во
все медицинские специальности лечебно-профилактического профиля для
включения в сертификационные задания дифференцированно с зависимости
от основной специальности. Построение программ обучения согласовать с
такими тестовыми контрольными заданиями.

Разработка усовершенствованных квалификационных характеристик для всех
лечебно-профилатических медицинских специальностей с включением
базовых основ профилактической деятельности. Программы последипломной
подготовки специалистов должны быть приведены в соответствие с
квалификационными характеристиками.
1. Введение
Обеспечение реализации Концепции развития здравоохранения в направлении
совершенствования профилактической помощи населению невозможно без
обеспечения отрасли квалифицированными кадрами, способными на
современном уровне внедрять и совершенствовать качество мер по укреплению
здоровья и профилактике заболеваний.
Исходя их действующих приказов МЗ РФ по этой проблеме, профилактическая
деятельность должна быть неотъемлемой частью деятельности всех без
исключения медицинских работников. Практически во всей системе
непрерывного медицинского образования во всем специальностям должны
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
212
присутствовать вопросы, касающиеся конкретных профилактических аспектов,
непосредственно применимых в той или иной профессии.
Пересмотр существующих концепций медицинского образования
предусматривает повышение качества обучения. Особенно это важно на
последипломном уровне подготовки и усовершенствования, так как позволяет
приблизить и адаптировать процесс обучения к условиям практической работы
на конкретных рабочих местах медицинских специалистов. Кроме того, для
эффективной профилактической работы в каждом учреждении необходимо
совершенствование механизмов управления и координации этой деятельности,
что также требует обученных кадров.
2. Описание существующей ситуации
2.1. Обучение по проблемам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний на последипломном уровне.
Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний (УЗ и ПЗ), как
предмет обучения, являются интегрированной областью знаний, включающей в
себя огромный круг отдельных предметов. В их число входят: эпидемиология,
общественное здоровье, психология, менеджмент, основы планирования,
реализации, финансирования и оценки профилактических программ,
технологии профилактического вмешательства на основе научно-доказательной
медицины, законодательство и пр.
Эти предметы являются основой знаний, кроме того необходим на каждом
рабочем месте углубленный объем профилактических знаний, связанный со
спецификой профессиональной деятельности специалиста.
Упомянутые выше предметы преподаются с различной степенью углубления на
многих курсах последипломного усовершенствования.
Основа знаний по большинству их этих предметов закладывается на
додипломном уровне медицинского образования. Наиболее полно круг
перечисленных предметов включен в обучение на медико-профилактических
факультетах медицинских ВУЗов. Студенты лечебных факультетов также
получают базовую подготовку по многим их перечисленных предметов. Однако
целостное, интегрированное обучение по проблеме УЗ и ПЗ отсутствует как на
додипломном уровне, так и на последипломном уровне медицинского
образования.
В данном проекте не ставилась задача анализа всех имеющихся программ
последипломного обучения. Уровень подготовки специалистов оценивался по
уровню их профессиональных знаний проблемы и конкретных методом и основ
профилактической деятельности, применительно к их повседневной работе.
Этот опрос проведен среди всех медицинских работников пилотных поликлиник
г. Вологды в рамках демонстрационного проекта «Профилактика и
немедикаментозное лечение артериальной гипертонии» (см. приложение 3 G).
Этот опрос выявил недостаточный для эффективной профилактической работы
уровень профессиональных знаний. Многие аспекты проблемы медиками
понимаются неоднозначно, часто отсутствует представление о конкретном
содержании того или иного вида деятельности. Как следствие этой ситуации –
разное понимание профилактической деятельности как неотъемлемой части
профессиональной деятельности каждого специалиста. Большинство
опрошенных согласны, что необходимо усовершенствовать обучение по
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
213
профилактике заболеваний и укреплению здоровья на курсах последипломного
усовершенствования и конкретизировать эту деятельность в функциональных
обязанностях. При этом руководители медицинских учреждений считают, что
только через совершенствование профилактической работы с населением
можно ожидать улучшения состояния здоровья населения.
2.2. Нормативные документы Министерства Здравоохранения по
совершенствованию обучения по проблемам укрепления здоровья и
профилактики заболеваний на последипломном уровне.
В приказе Министерства здравоохранения России № 364 от 22.12. 95 г. "О мерах
по развитию медицинской профилактики в Российской Федерации"
предусмотрен ряд, направленных на совершенствование обучения по
проблемам профилактики заболеваний для всех медицинских работников. В
развитие
выполнения
приказа
начат
пересмотр
и
утверждение
усовершенствованных программ обучения, в частности при подготовке врачей
общей практики (ВОП), на факультете высшего сестринского образования,
курсах последипломной подготовки и др. Расширен круг вопросов
профилактического направления.
Проблемы УЗ и ПЗ – неотъемлемая часть предмета общественного здоровья
(здравоохранения). В этой связи произошедшее изменение названия кафедр
социальной
гигиены
и
организации
здравоохранения
на
медикопрофилактическом факультете на кафедры общественного здоровья и
здравоохранения позволяет надеяться на повышение качества обучения по этим
вопросам.
Объем усовершенствованных знаний необходим и для специалистов, которые
должны выполнять функции управления и координации всей профилактической
деятельности на региональном уровне, что заложено также в приказе МЗ РФ №
364.
В направлении реализации приказа МЗ РФ № 295 (06.10.97г.), начата работа по
введению специальности по гигиеническому воспитанию для среднего
медперсонала и врачей, такая специальность введена и проводится подготовка
и сертификация специалистов среднего звена для ведения профилактической
работы методами гигиенического обучения и воспитания.
Приказом № 344 (26.11.97г.) создан Координационный центр профилактики
неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава России, в задачи
которого также входит совершенствование подготовки специалистов разного
профиля по проблемам УЗ и ПЗ для первичного здравоохранения.
Таким образом, в развитии этих приказов начала формироваться служба
профилактической медицины, требующая своих квалифицированных кадров.
В наиболее целостном виде обучение проблемам УЗ и ПЗ может быть
представлено в программах обучения по общественному здоровью, в частности
в Школах общественного здоровья (здравоохранения). В рамках проекта начато
совершенствование обучающих программ в такой Школе в г. Челябинске (см
приложение ). Вместе с тем необходимо отметить, что потребность в знаниях
по УЗ и ПЗ настолько широка и имеет специфику в различных специальностях,
что покрыть эту потребность для всей службы в целом можно только при
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
214
комплексном подходе к решению проблемы и через развитие системы
краткосрочного повышения квалификации.
2.3. Проблемы обучения, требующие решения.
Таким образом начавшийся процесс реформирования системы последипломного
образования медицинских работников разного профиля по проблемам УЗ и ПЗ в
целом направлен на совершенствование качества профилактической помощи
населению. Однако, если оценить баланс между потребностью в знаниях по
проблемам профилактики и
укрепления здоровья и практической
применимостью этих знаний в практической работе окажется, что многие
вопросы требуют разработки и оценки. В соответствии с решением Коллегии
Минздрава от 28.12. 99 г. (протокол № 20) "О контроле качества подготовки
специалистов на всех этапах непрерывного медицинского и фармацевтического
образования" в системе последипломного усовершенствования по проблемам
УЗ и ПЗ помимо пересмотра обучающих программ существуют проблемы,
которые необходимо решить для эффективного проведения этой работы:

Необходимо очертить круг вопросов по УЗ и ПЗ как базовых и обязательных
для
всех
медицинских
специальностей
или
укрупненных
групп
специальностей («кодекс профилактики»);

Необходима разработка обучающих программ, пособий для ведения этой
работы;

Для поддержания на должном уровне качества знаний по УЗ и ПЗ важно
включать
их в тестовые сертификационные задания, определить
специальности, в которых необходимо усовершенствовать тестовый контроль
этих знаний и определить глубину этих знаний в соответствии с
профессиональными квалификационными характеристиками.

Необходимо развивать систему передачи знаний по принципу постояннодействующих семинаров на рабочих местах, непосредственно в учреждениях
первичного звена.
3. Развитие деятельности Координационного центра по обучению
проблемам укрепления здоровья и профилактике заболеваний на
последипломном уровне.
В рамках проекта ТАСИС с начала реализации проекта был создан Учебный
центр по подготовке специалистов разного профиля, обучающих проблемам
укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
Учебный центр был оснащен необходимым оборудованием для ведения
обучающего процесса и оргтехникой.
В работе Учебного центра в качестве преподавателей приняли участие
специалисты
ведущих
научно-исследовательских
и
образовательных
медицинских ВУЗов России, эксперты от стран ЕС, специалисты практического
здравоохранения.
Основное направление деятельности учебного
специалистов, обучающих проблемам УЗ и ПЗ.
центра
–
подготовка
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
215
Цель обучения:

совершенствование знаний, навыков и умений по проблемам укрепления
здоровья и профилактики заболеваний на основе современных концепций;

внедрение
совершенных
(передовых)
технологий
профессиональной деятельности по проблеме УЗ и ПЗ;

совершенствование коммуникации по проблеме УЗ и ПЗ;

обучение современным эффективным методам передачи знаний
практического использования.
и
методов
для
Развитие обучения предусматривалось в направлении двух форм:

краткосрочных семинаров (1-3 дня) по отдельным вопросам проблемы
(финансирование,
планирование,
факторы
риска,
сотрудничество,
неправительственные организации и пр.);

курсы (циклы) по программам, соответствующим программам, утвержденным
Минздравом (например, на 72 часа), с выдачей удостоверений
установленного образца.
Формы обучения – малые группы, интерактивное обучение, обмен опытом в
ходе обучающих поездок
в страны ЕС (Нидерланды, Финляндия,
Великобритания).
В течение первого года в соответствии с планом работы Учебного центра была
подготовлена группа инструкторов из 15 человек. Подготовка этой группы
специалистов проведена по оригинальному плану, так как преследовала
специфическую цель: подготовить команду специалистов для последующей
работы по распространению знаний и для участия в разработке учебных
модулей.
Формирование первой группы специалистов, прошедших обучение по программе
"обучения обучающих" проводилось по следующим принципам:

наличие опыта работы в различных областях проблемы УЗ и ПЗ (обучение,
научные исследования, практическое здравоохранение и др.);

желание продолжать участие в обучающем процессе;
Основное обучение в учебном центре проведено в течение цикла из 1-2 дневных
семинаров (общее число обучения – 84 часа) с включением обучения в Школе
общественного здравоохранения в Нидерландах в течение 2-х недель. Каждый
участник первой программы обучения принял участие (в разной степени
активности) в разработке учебных модулей.
Всего разработано, согласно плана шесть модулей:

Укрепление здоровья и профилактика заболеваний

Артериальная гипертония: профилактика и немедикаментозное лечение

Питание и здоровье

Курение и здоровье

Физическая активность и здоровье

Профилактика инфекций, передаваемых половым путем
Структура каждого модуля и дизайн были едиными:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
216

Общая часть с описанием целей и задач обучения по всему комплекту
модулей и по конкретному модулю, целевые группы для обучения.

Содержание модуля

Построение материала по принципу взаимосвязанных фрагментов (слайдов),
которые по желанию могут использоваться как единым представленным в
модуле блоком, так и разрозненно в зависимости от темы и конкретной цели
изложения материала, а также могут быть дополнены собственными
материалами пользователя.

Текст модуля структурирован в соответствии с каждым слайдом. Оформлен
на отдельных страницах для удобства пользования.

Каждый модуль содержит цветные слайды (транспаранты) для демонстрации
материала.

Каждый модуль имеет сопровождение из приложений с первичными
нормативными или инструктивными материалами или материалами с
детализацией некоторых вопросов.
Общий объем учебных модулей – 83 транспаранта, более 200 страниц текста,
приложения.
Второй год работы учебного центра проводился по программе обучающих
мероприятий (приложение 7.1.). Программа была направлена на основные цели
проекта: продолжение подготовки специалистов, обучающих по проблемам УЗ и
ПЗ, распространение опыта проекта ТАСИС, обсуждение актуальных проблем
УЗ и ПЗ. Всего было запланировано 38 мероприятий, включая участие
специалистов Учебного центра в Конференциях.
Осуществлено 89% запланированных мероприятий.
Из запланированных мероприятий не проведено три однодневных семинара,
которые планировалось провести на платной основе. Не проведен 1 Круглый
стол по организационной причине.
Ряд семинаров проведен сверх запланированного: конференция и семинары в
Оренберге, Вологде в рамках демонстрационного проекта и др.
В течение второго года по сходной программе подготовлено 17 специалистов
для Московской области, 7 для г. Вологды. Обучены специалисты из пилотных
регионов Челябинска и Оренбурга. Обучено с предоставлением обучающих
модулей 10 специалистов из других регионов, не входящих в пилотные.
Общий объем проведенных обучающих мероприятий приведен в таблице 1
(приложение 7.2.). Как видно из таблицы количество обученных специалистов с
участие Учебного центра составило 952 чел. без учета Конференций. Всего
подготовлено по 72-часовой программе подготовки обучающих 39 чел. Учебные
модули распространены в 17 регионов (схема 1).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
217
Схема 1
4. Взаимосвязь деятельности Учебного центра с существующими
нормативными документами МЗ РФ.
Деятельность Учебного центра помимо обучения развивалась в направлении
подготовки методических материалов для практических врачей, памяток для
населения и больных, а также в направлении организационно-функциональной
модели для разработки и осуществления демонстрационного проекта (см.
приложение 3 G).
Таким образом, деятельность созданного в рамках проекта ТАСИС Учебного
центра практически проводилась в четырех основных направлениях (схема 2).
Как известно, согласно приказу МЗ РФ № 344 от 26.11. 97 г. создан на базе ГНИЦ
ПМ МЗ РФ создан Координационный центр (КЦ) профилактики неинфекционных
заболеваний и факторов риска Минздрава России, основными направлениями
деятельности которого являются:
1. Разработка и апробация новых технологий профилактики неинфекционных
заболеваний и факторов риска и внедрение их в практику.
2. Оказание методической помощи в организации профилактической работы в
амбулаторно-поликлинических учреждения.
3. Обучение специалистов разного профиля по проблемам профилактики
неинфекционных заболеваний.
4. Разработка рекомендаций (пособий) для врачей и памяток для населения.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
218
Таким образом, деятельность созданного Учебного центра практически
развивалась в направлениях КЦ, определенных приказом МЗ РФ (схема 3).
Созданный в рамках проекта ТАСИС Учебный центр полностью соответствует
определенным Минздравом направлениям.
Принципиально оригинальным и новым принципом, введенным именно Учебным
центром проекта ТАСИС в деятельность КЦ профилактики неинфекционных
заболеваний Минздрава России, в частности по направлению обучения
специалистов, было следующее:

внедрение в обучение передовых технологий профилактической работы,
апробированных в реальных условиях первичного здравоохранения;

построение системы обучения по поэтапному принципу: 1 – обучение
обучающих; 2 – обучение силами обученных специалистов с помощью
разработанных учебных модулей специалистов и ВОП на местах;

совершенствование обучения путем использования в обучающей
деятельности опыта реализации и апробации новых организационных
моделей деятельности (передача позитивного опыта, критическая оценка и
соответствующие выводы из неудач и пр.).
5. Заключение
Первые два года работы Учебного центра позволили получить убедительное
доказательство актуальности основных направлений его деятельности (высокая
потребность в подготовке квалифицированных кадров для совершенствовании
профилактической работы, потребность в получении знаний и практических
навыков по организации и ведению профилактической работы с населением на
уровне первичного звена здравоохранения.
В результате становления деятельности учебного центра показано, что его
успешное и наиболее эффективное функционирование обеспечивается при
тесном сотрудничестве с ведущими образовательными медицинскими
институтами страны, а также со специалистами практического здравоохранения
(ММА, РМАПО, ИПУ РАН, ЛПУ). Такое сотрудничество успешно поддержано не
только финансово, но и сотрудничеством с ведущими зарубежными
специалистами в рамках проекта ТАСИС. ими реализуется не только в рамках
ГНИЦ ПМ МЗ РФ, но и при тесном сотрудничестве с ведущими медицинскими и
немедицинскими учреждениями что стало возможным при технической
поддержке проекта ТАСИС «Система профилактических мер и здоровье
населения России».
Реализация проекта ТАСИС через создание Учебного центра в значительной
степени способствовала становлению деятельности Координационного центра
профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава
России.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
219
Схема 3.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Приказ МЗ РФ № 344 от 26.11.97 г.
Деятельность Учебного центра
Схема 2
Укрепление здоровья и профилактика
заболеваний»
«
ОБУЧЕНИЕ
СПЕЦИАЛИСТОВ
УЧАСТИЕ В
ДЕМОНСТРАЦ
ИОН-НОМ
ПРОЕКТЕ
УЧЕБНЫЙ
ЦЕНТР
«Укрепление
здоровья и
профилактика
заболеваний»
ПОДГОТОВКА
УЧЕБНЫХ
МОДУЛЕЙ
ПОДГОТОВКА
МЕТОДИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ
6. Рекомендации.
Анализ двухлетнего опыта работы созданного в рамках проекта ТАСИС
Учебного центра по проблемам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний позволяет сделать следующие рекомендации для дальнейшего
совершенствования этого направления деятельности:

Необходимо продолжение деятельности Учебного центра по всем
направлениям, соответствующих направлению Координационного центра
профилактики неинфекционных заболеваний и тесное сотрудничество с
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
220
Министерством Здравоохранения и ведущими образовательными
учреждениями страны.

Необходимо развитие деятельности Учебного центра совместно с
образовательными медицинскими институтами, в частности с ММА им. И.М.
Сеченова в направлении создания Школы общественного здравоохранения
на Федеральном уровне.

Необходимо определение официального статуса Учебного центра по
укреплению здоровья и профилактике заболеваний, как в структуре ГНИЦ ПМ
МЗ РФ, так и в системе подготовки специалистов на последипломном уровне.

Необходимо целевое финансирование деятельности Координационного
центра, в частности по разделу обучения.

Необходима разработка тестового контроля знаний по проблеме УЗ и ПЗ во
все медицинские специальности лечебно-профилактического профиля для
включения в сертификационные задания дифференцированно с зависимости
от основной специальности. Построение программ обучения согласовать с
такими тестовыми контрольными заданиями.

Разработка усовершенствованных квалификационных характеристик для всех
лечебно-профилактических медицинских специальностей с включением
базовых основ профилактической деятельности. Программы последипломной
подготовки специалистов должны быть приведены в соответствие с
квалификационными характеристиками.
7. Приложения
1.1.
Календарь обучающих мероприятие Учебного центра на 1999-2000 гг.
1.2.
Объем проведенных обучающих мероприятий
1.3.
Проект обучающих мероприятий на 2000-2001 гг.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
221
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.6
Создание информационного центра по теме
«Укрепление здоровья и профилактика
заболеваний».
Резюме
Инфоцентр «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний», созданный в
результате кооперации библиотек трех научно-исследовательских институтов
Москвы, располагается на базе библиотеки ГНИЦ ПМ. Кооперация открыта для
вступления в нее новых членов. Создание и развитие кооперации трех
библиотек и инфоцентра осуществлялись в рамках проекта ТАСИС при его
активной технической и финансовой поддержке в течение 1998-2000 г. В
настоящее время Инфоцентр формирует в трех системных библиотеках банк
данных по проблеме УЗ и ПЗ, создает базу данных и ее подразделения с общей
классификацией и использованием электронной библиотечной программы.
Одновременно, инфоцентр представляет частично электронный, частично на
бумажных носителях доступ к информационным фондам библиотек
вышеназванных институтов. Домашняя страница Инфоцентра
(http://webcenter.ru /~infcent), обеспечивает доступ к ресурсам Интернета,
электронным публикациям, научным БД. В то же время она служит источником
информации об институтах, входящих в кооперацию, системных библиотеках, их
возможностях и перспективах.
Инфоцентру неоходима дальнейшая техническая поддержка, такая как
дополнительное приобретение компьютеров, доступ в Интернет. Это позволит
повысить еффективность работы и улучшит обмен информацией между
институтами входящими в кооперацию.
1. Ситуационный анализ
Научно-исследовательская работа – большая социальная система, в которой
происходит получение, накопление, логическая переработка и передача
информации.
В большинстве развитых стран сложились национальные системы научной и
технической информации. Важными компонентами научно-информационной
деятельности в этих странах служат электронные библиотеки и коммуникации.
Научные исследования и практическая деятельность в любой сфере нуждаются
в эффективном информационном обеспечении. Решение таких масштабных
проблем как укрепление здоровья и профилактика заболеваний требует
соответствующего информационного обслуживания и не под силу
информационной службе, библиотеке отдельно взятого научноисследовательского учреждения.
Отсутствие на момент начала проекта Тасис какой-либо кооперации между
институтами, занимающимися вопросами УЗ и ПЗ легло в основу решения в
рамках проекта ТАСИС создать сеть или систему библиотек с Информационным
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
222
центром по проблеме «Укрепление здоровья, профилактика заболеваний».
Такая кооперация должна содействовать эффективному информационному
обслуживанию, позволит наладить обмен информацией, а также снизить
физические и финансовые затраты.
Развитие проекта началось с осени 1998 года после изучения ситуации с
информационными системами в РФ. Для создания библиотечной сети и
Инфоцентра были отобраны библиотеки:
в ГНИЦ ПМ МЗ РФ – основное направление профилактика. Здесь же
физически располагается Инфоцентр;
в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.
Н.А.Семашко РАМН – политические и финансовые вопросы;
в ФНИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ – вопросы
санитарного просвещения.
Во всех трех отобранных для проекта библиотек отсутствовали компьютерное и
копировальное оборудование, доступ в Интернет, возможность приобретения
книг и подписки на международные периодические издания.
2. Цель создания кооперации и инфоцентра
Главная цель проекта – создать эффективную информационную систему по
проблеме «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний» в РФ. Эта
система на первом этапе предусматривает кооперацию нескольких библиотек
научно-исследовательских институтов, занимающихся вопросами укрепления
здоровья и профилактики заболеваний, а также организацию Информационного
центра (Инфоцентра) на базе этой кооперации. Основные виды деятельности
Инфоцентра: (1) поиск, сбор, накопление, хранение информационных
материалов; (2) создание баз данных и их подразделений; (3) информационные
услуги – распространение информации среди научных сотрудников и
специалистов.
3. План работы
Для осуществления поставленной цели и обеспечения работы Инфоцентра
необходимо было решить следующие задачи:
изучить ситуацию с информационными системами по проблеме
«Укрепление здоровья и профилактика заболеваний» в РФ;
определить и проанализировать круг научно-исследовательских
учреждений в Москве, занимающихся различными аспектами укрепления
здоровья и профилактики заболеваний, согласовать и решить вопрос об их
вхождении в информационную кооперативную систему;
приобретение оборудования (компьютеры, принтеры, копировальная
техника, сканер, офисная и библиотечная мебель, канцелярские товары);
подписка на иностранные периодические издания по проблемам:
укрепление здоровья, профилактика заболеваний, санитарное просвещение;
приобретение книг по различным отраслям медицинской науки и практики, в
основном монографии, учебная и справочная литература;
реорганизация работы библиотек с целью введения в их работу элементов
электронной библиотеки;
организация общего банка данных, включающего информационные
материалы каждой системной библиотеки с выбором классификации для
создания БД «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний»;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
223
получение доступа в Интернет с созданием для Инфоцентра «домашней
страницы»;
планирование создания общей для системных библиотек базы данных
«Укрепление здоровья и профилактика заболеваний» и приобретение для этого
библиотечной программы;
обучающая поездка в Финляндию представителей системных библиотек
для ознакомления с работой информационных служб. Краткосрочные курсы
обучения работе в Интернет.
4. Результаты и перспективы
За время осуществления проекта проведено три рабочих совещания (октябрь
1998 г. в г. Москве, апрель 1999 г. в Финляндии, апрель 2000 г. в г. Москве)
представителей трех системных библиотек (Н.К.Барсукова, М.Е.Квасова,
Н.В.Киселева) и экспертов из Финляндии (J.Kivela, S.Zukale, B.Jarvinen,
E.Hynninen). Повестка дня совещаний содержала вопросы стратегии
планирования, а также обсуждение промежуточных результатов.
Подписка на иностранные периодические издания была оформлена на 1999 г.
(14 журналов) и на 2000 г. (7 журналов). Работа с ними возможна в читальном
зале Инфоцентра.
Из заказанных 80 книг по вопросам укрепления здоровья, эпидемиологии и
профилактике заболеваний ТАСИС приобрел для Инфоцентра уже 42 книги. Все
они зарегистрированы, а копии титульных листов направлены в системные
библиотеки. Сотрудники институтов могут пользоваться материалами в
читальном зале Инфоцентра.
Была проведена частичная реорганизация работы библиотеки и читального зала
в ГНИЦ ПМ, где физически расположен Инфоцентр с целью – внедрить
элементы электронной библиотеки.
Было приобретено офисное и библиотечное оборудование: компьютеры,
принтеры, копировальная аппаратура, мебель (полки, шкафы, стулья),
вертикальные накопители, канцелярские товары.
В марте 2000 г. был налажен доступ Инфоцентра в Интернет на период одного
года. Экспертами была сконструирована «домашняя страница» Инфоцентра.
Она служит информационным каналом для системных библиотек и
обеспечивает Инфоцентр Интернет-ресурсами.
Идет процесс создания банка данных по проблеме «Укрепление здоровья,
профилактика заболеваний» в системных библиотеках. Продолжается работа по
выработке единой классификации.
ТАСИС приобрел библиотечную программу для Инфоцентра с целью создания в
перспективе базы данных и ее подразделений.
В апреле 1999 года для руководителей трех системных библиотек была
организована образовательная поездка в Финляндию с целью ознакомления с
организацией информационной службы в Финляндии и последующего
использования полученных знаний в работе.
В апреле 2000 года – проведены краткосрочные курсы для получения навыков
работы в Интернет для сотрудников вышеназванных институтов.
За прошедший период руководители системных библиотек неоднократно (2-3
раза в год) проводили рабочие совещания, на которых обсуждались вопросы
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
224
сотрудничества: планирование, текущая политика, промежуточные результаты,
перспективы на будущее.
5. Выводы
1. Инфоцентр по проблеме «Укрепление здоровья и профилактика
заболеваний», созданный в результате кооперации библиотек трех
выбранных научно-исследовательских институтов Москвы, располагается на
базе библиотеки ГНИЦ ПМ. Кооперация открыта для вступления в нее новых
членов.
5. Создание и кооперации трех библиотек и Инфоцентра положили начало
сотрудничеству и обмену опытом и информацией между институтами
занимающимися вопросами укрепления здоровья и профилактикой
заболеваний.
6. В настоящее время Инфоцентр формирует в трех системных библиотеках
банк данных по проблеме, создает БД и ее подразделения с общей
классификацией и использованием электронной библиотечной программы.
Инфоцентр представляет частично электронный, частично на бумажных
носителях доступ к информационным фондам системных библиотек.
7. Домашняя страница Инфоцентра (http://webcenter.ru /~infcent), обеспечивает
доступ к ресурсам Интернета, электронным публикациям, научным БД. В то
же время она служит источником информации об институтах, входящих в
кооперацию, системных библиотеках, их возможностях и перспективах.
Необходимость дальнейшего развития домашней страницы Инфоцентра не
вызывает сомнений.
8. Для увеличения эффективности работы Инфоцентра необходима
дальнейшая техническая поддержка: приобретение дополнительного
оборудования для системных библиотек – участников Инфоцентра.
6. Рекоммендации
1. Продолжить работу по созданию банка данных по проблеме «Укрепление
здоровья и Профилактика заболеваний», выработке единой классификации и
продолжить ето в системных библиотеках.
2. Регулярно проводить рабочие совещания руководителей системных
библиотек.
3. Совершенствовать условия копирования статей для сотрудников системных
библиотек
4. Расширить работу центра связанную с оказанием информационных услуг не
сотрудникам системных институтов;
5. Улучшить техническое оснащение (приобретение сканера для перевода
материалов в электронную форму, электронная связь между системными
библиотеками; компьютерное оборудование для двух системных библиотек).
Это повысит эффективность работы центра.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
225
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.2.7
Список работ, опубликованных в рамках
проекта Тасиси «Система профилактических
мер и здоровье населения России» 1998 2000
1. Aarva P. «Facilitating change – development of health promotion in Russia.
Outcomes of the EU Tacis asssistance project 1998 – 2000». // Outcomes of Health
Promotion, Nordic Health Promotion Research Conference, Tampere Finland, 69.9.2000 Abstract Book.
2. Aarva P, Zhukovskii G, Maximova T, Martinchik E, Verizhnikov A, Oganov R.
«Socioeconomic inequalities and self-rated health in Russia: cross-sectional study in
the Vologda region. Evidence from Vologda 1999. // Sent to European J. of Public
Health.
3. Hagenmeyer E.-G., Pestun L.M., Oderova I.S., Müller B. «Workplace Health
Promotion in a Setting of Economic Transition». // Outcomes of Health Promotion,
Nordic Health Promotion Research Conference, Tampere Finland, 6-9.9.2000
Abstract Book.
4. Kalinina A, Aarva P, Syrtsova L, Sergeev P, Zhukovsky G, Kostovic L. «New Health
promotion approaches within primary health care in Russia (demonstration project in
Vologda region)». // Outcomes of Health Promotion, Nordic Health Promotion
Research Conference, Tampere Finland, 6-9.9.2000 Abstract Book.
5. Kamardina T, Glasunov I, Vohlonen I, Vries F, Filatov V. «Results and experience of
process evaluation in Vologda». // Outcomes of Health Promotion, Nordic Health
Promotion Research Conference, Tampere Finland, 6-9.9.2000 Abstract Book.
6. Kostovic L. «IMPLEMENTATION OF HPS: Implementation of HPS in three pilot
schools of the city of Vologda within the framework of the Tacis Russia Preventive
Health Care Project». // Outcomes of Health Promotion, Nordic Health Promotion
Research Conference, Tampere Finland, 6-9.9.2000 Abstract Book.
7. Tkatchenko E, Lindroos M, Aarva P. «What do Russian target programmes target?»
// Sent to J. Social Science and Medicine.
8. Work groups. «Vologda Oblast health 21. Health Promotion and Disease Prevention
Policy in the Vologda Oblast for 2000 – 2010. Vologda, 1999».
9. Аарва П. «Брюссель – Москва – Вологда, далее везде». // Бюллетень Тасис
«Экспресс профилактики», № 1, октябрь 1998 г., г.Москва.
10. Аарва П. «Измерение эффективности профилактических программ местного
уровня» // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний.
Тезисы докладов. Том 1. Москва 26-27 октября 1999 г. С.4-5.
11. Aарва П. «Средства массовой информации и участие населения в мероприятиях
по укреплению здоровья и профилактике заболеваний». // Материалы
конференции 27-29 января 1999 года, г. Вологда «Разработка политики и
стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения
Вологодской области». С.57-63.
12. Аарва «Средства массовой информации и участие населения в мероприятиях по
укреплению здоровья и профилактике заболеваний». // Научно-практический
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
226
журнал - Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. № 5, 1998, С.2426.
13. Аарва П. «Европейский опыт профилактики сердечно- сосудистых заболеваний».
// Первая Всероссийская конференция «Профилактическая кардиология». 22-24
марта 2000 года, г. Москва.
14. Аарва П.,Гест М. "Укрепление здоровья в Европейских странах: сравнение с
Россией". //Материалы конференции 18-20 апреля 2000года г.Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний" С.69.
15. Аарва П., Пиетила И., Максимова Т., Вохлонен И., Нечаев В., Марсимина Л.
«Распространенность курения среди взрослого населения Вологодской
области». // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний.
Тезисы докладов. Том 2. Москва 26-27 октября 1999 г. С.2.
16. Аарва П., Жуковский Г.С., Максимова Т.М., Мартынчик Е.А., Оганов Р.Г.
«Социальное неравенство и уровень здоровья населения по данным его
самооценки в одномоментном исследовании в Вологодской области // Научнопрактический журнал «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья» №3,
2000, с. 3-9
17. Аарва П., Холомогорова Г.Т. «Результаты проекта тасис» // Научно-практический
журнал «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья» №3, 2000, с. 23-24
18. Анохина
А.А.,
Киселева
Н.Г.,
V.F.J.Nijenhuis,
M.W.
van
Bergen
«Информированность отношение медицинских работников к вопросам
укрепления здоровья и профилактики заболеваний (по данным опроса
медицинских работников г. Вологды)». // Актуальные проблемы профилактики
неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Том 2. Москва 26-27 октября
1999 г. С.119
19. Бритов А.Н., Деев А.Д.,
Молчанова О.В., Апарина Т.В., Быстрова М.М..
«Профилактика
артериальной
гипертонии.
Немедикаментозные
и
медикаментозные
подходы».
//
Первая
Всероссийская
конференция
«Профилактическая кардиология». 22-24 марта 2000 года, г. Москва.
20. Волкова Э.Г., Козлов А.В. «Развитие политики укрепления здоровья и
профилактики заболеваний в рамках реализации программы СИНДИ в
Челябинской
области».
//
Первая
Всероссийская
конференция
«Профилактическая кардиология». 22-24 марта 2000 года, г. Москва.
21. Волкова Э.Г., Козлов А.В., Аарва П., Ткаченко Г.Б., Калинина А.М., "Организация
и некоторые результаты проекта Тасис в Челябинской области" // Материалы
конференции 18-20 апреля г.Москва "Практические аспекты укрепления
здоровья и профилактики заболеваний" С.67-68
22. Вохлонен И. «Вопросы финансового анализа в области здравоохранения на
Федеральном и Региональном уровнях». // Материалы конференции 27-29
января 1999 года, г. Вологда «Разработка политики и стратегии профилактики
заболеваний и укрепления здоровья населения Вологодской области». С. 64-67.
23. Вохлонен И. «Система профилактических мер и здоровье населения России». //
Научно-практический журнал – Профилактика заболеваний и укрепление
здоровья. № 4, 1998. С.35-36.
24. Глазунов И.С. «Построение региональной политики, стратегии и системы
профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения». // Материалы
конференции 27-29 января 1999 года, г. Вологда «Разработка политики и
стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения
Вологодской области». С.29-45.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
227
25. Глазунов И.С. «Построение региональной политики, стратегии и системы
профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения». // Научнопрактический журнал – Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. № 4,
1998. С.3-8
26. Глазунов И.С., по материалам Камардиной Т.В., Филатова В.Б., де Вриса Ф.
"Исследования наличия или отсутствия процессов деятельности по
профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения в г. Вологда и
Вологодской области" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000 г. Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний" С.6870
27. Ермаков С.П., Вохлонен И., Пестун Л.М. "Финансовый макроанализ в
здравоохранении" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000 г.Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний"С.1531
28. Ермаков
С.П.,
Вохлонен
И.,
Пестун
Л.М.
«Новые
возможности
совершенствования управления в здравоохранении: финансовый макроанализ»
// Научно-практический журнал «Профилактика заболеваний и укрепление
здоровья» №3, 2000, с. 10-18
29. Здерихина О.В., Костович Л., Скворцова Е.С. "Изучение образа жизни
подрастающего поколения г.Вологды //Материалы конференции 18-20 апреля
2000 г.Москва "Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики
заболеваний" С.76-77
30. Калева Н.Г., Соловьева И.М., Бычкова Г.Я., Минеев Н.В., Ковалева И.Г., «Роль
программы «Здоровые дети в здоровых семьях» в профилактике заболеваний
сердца». // Первая Всероссийская конференция «Профилактическая
кардиология». 22-24 марта 2000 года, г. Москва.
31. Калинина А.М. «Обучающая поездка в Голландскую школу общественного
здравоохранения». // Бюллетень Тасис «Экспресс профилактики», № 3, апрель
1999 года, Москва.
32. Калинина А.М. «Учебный центр действует». // Бюллетень Тасис «Экспресс
профилактики», № 2, январь 1999 года, Москва.
33. Калинина А.М «Организация Учебного центра». // Бюллетень Тасис «Экспресс
профилактики», № 1, октябрь 1998 года, Москва.
34. Калинина
А.М.
«Сотрудничество
с
общественными
организациями
продолжается». // Бюллетень Тасис «Экспресс профилактики», № 4, июнь 1999
года, Москва.
35. Калинина А.М., Аарва П., Сырцова Л.Е., Бритов А.Н., Еганян Р.А., Сергеев П.О.,
Костович Л. «Новые подходы к укреплению здоровья населения и профилактике
заболеваний в первичном здравоохранении (на примере демонстрационного
проекта в Вологде)» // Научно-практический журнал «Профилактика заболеваний
и укрепление здоровья» №3, 2000, с. 19-22
36. Калинина А.М., Бритов А.Н. «Если у Вас повышается артериальное давление…
(Памятка для пациентов). Москва 1999.
37. Калинина А.М., Сырцова Л.Е., Аарва П. «Перспективы деятельности Учебного
центра по профилактике заболеваний и укреплению здоровья». // Актуальные
проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Том
1. Москва 26-27 октября 1999 г. С.27-28.
38. Калинина А.М., Холмогорова Г.Т. «Роль и место общественных организаций в
профилактике заболеваний, передающихся половым путем». // Научнопрактический журнал – Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. №
6, 1998, С.14.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
228
39. Калинина А.М., Холмогорова Г.Т. «Открытие учебного центра подготовки
специалистов-инструкторов по профилактике заболеваний и укреплению
здоровья». // Научно-практический журнал – Профилактика заболеваний и
укрепление здоровья. № 3, 1998, С.31.
40. Калинина А.М., Бритов А.Н. «Артериальная гипертония: профилактика и
немедикаментозное лечение». // Пособие для врачей. 1999.
41. Камардина Т.В. «На рабочем месте». // Бюллетень Тасис «Экспресс
профилактики», №4, июнь 1999 г., Москва.
42. Камардина Т.В., Пестун Л.М., Хагенмайер Э.Г., Касперская О.В. «Программа
укрепления здоровья и профилактика заболеваний на рабочем месте в г.
Электросталь». // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных
заболеваний. Тезисы докладов. Том 2. Москва 26-27 октября 1999 г. С.40-41.
43. Камардина Т.В., Филатов В.Б., Вохлонен И., Глазунов И.С., Врис Ф. «Оценка
процессор как метод оценки ситуации в отношении профилактики
неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья». // Актуальные проблемы
профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Том 2. Москва
26-27 октября 1999 г. С.39-40.
44. Киселева Н.В. «Информация важнее всего». Бюллетень Тасис «Экспресс
профилактики», № 4, июнь 1999 года, Москва.
45. Козлов А.В., Тюков Ю.А., Волкова Э.Г., Миргородский В.Я., Левашов С.Ю.,
Ткаченко Г.Б. «Проект Тасис в Челябинской области – новые возможности
реализации профилактических программ». //
Актуальные проблемы
медицинской науки, технологий и профессионального образования. Тезисы
докладов, Выпуск 1. Челябинск 13-14 мая 1999 года, с.40-41.
46. Колинько А.А.,Попугаев А.И.,Касимов Р.А.,Костович Л."Опыт развития
межсекторального сотрудничества по проблемам укрепления здоровья и
профилактики заболеваний в Вологодской области " //Материалы конференции
18-20 апреля 2000 г.Москва "Практические аспекты укрепления здоровья и
профилактики заболеваний" С.124-127
47. Колинько А.А., Сергеев П.О., Попугаев А.М., Банщиков Г.Т., Касимов Р.А.,
Калинина А.М., Бритов А.Н. «Опыт организации профилактической работы в
первичном медицинском звене». // Первая Всероссийская конференция
«Профилактическая кардиология». 22-24 марта 2000 года, г. Москва.
48. Костович Л., Сенников С.А. «Инвестиции в здоровое будущее: реализация
программы «Школа укрепления здоровья». // Актуальные проблемы
профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Том 1. Москва
26-27 октября 1999 г. С.28-30.
49. Костович Л., Сенников С.А. "Отчёт о школах укрепления здоровья в г.Вологде" //
Материалы конференции 18-20 апреля 2000 г.Москва "Практические аспекты
укрепления здоровья и профилактики заболеваний" С.127-135
50. Куликов Л.М., Тарасов Н.И.
«Новые возможности межотраслевого
сотрудничества ВУЗов гуманитарного направления». // //
Актуальные
проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования.
Тезисы докладов, Выпуск 1. Челябинск 13-14 мая 1999 года, С.11-12.
51. Линдрос М. "Анализ законодательной базы по охране здоровья населения
Российской Федерации (по материалам отчёта)" // Материалы конференции 1820 апреля г.Москва "Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики
заболеваний" С 32-43.
52. Максимова Т.М. (под редакцией) «Мониторинг здоровья населения в
Вологодской области. Состояние и перспективы» // Материалы конференции
«Здоровье – 21» 23 мая 2000 года, г. Вологда.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
229
53. Нечаев В.С. «Реформа здравоохранения в Уэльсе». // Бюллетень Тасис
«Экспресс профилактики», № 4, июнь 1999 г., Москва.
54. Оганов
Р.Г.
«Научные
основы
профилактики
сердечно-сосудистых
заболеваний». // Первая Всероссийская конференция «Профилактическая
кардиология». 22-24 марта 2000 года, г. Москва.
55. Одерова И.С. «Люди – это ценность, в которую надо вкладывать деньги». //
Бюллетень Тасис «Экспресс профилактики», № 5, октябрь 1999 г., Москва.
56. Одерова И.С. «Мы выбираем здоровье». // Бюллетень Тасис «Экспресс
профилактики», № 2, декабрь 1999 г., г. Электросталь.
57. Онищенко Г.Г. «Первые шаги». // Бюллетень Тасис «Экспресс профилактики», №
2, июнь 1999 г., Москва
58. Пестун Л.М., Лющин В.И.,Герцев К.Б., Чекунов В.А., Одерова И.С. "Практическое
использование финансового анализа для рационального распределения
бюджетных средств и определения приоритетов в здравоохранении г.
Электросталь" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000 г.Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний" С.
54-55
59. Пестун Л.М., Одерова И.С., Хагенмайер Э.Г., Касперская О.В., Матвийчук Н.В.
"День здоровья" на рабочем месте как форма скрининга и мониторинга факторов
риска у муниципальных служащих в г. Электросталь" //Материалы конференции
18-20 апреля 2000 г.Москва "Практичекие аспекты укрепления здоровья и
профилактики заболеваний" С.86-87
60. Поздняков И.А. «Есть огромное желание увидеть результаты работы в
ближайшее время».// Бюллетень Тасис «Экспресс профилактики», № 2, январь
1999 г., Москва.
61. Попугаев А.И., Банщиков Г.Т., Касимов Р.А., Хамитов С.И., Сергеев П.О.
«Регистр артериальной гипертонии в городе Вологде, опыт организации». //
Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы
докладов. Том 2. Москва 26-27 октября 1999 г. С.23-24.
62. Попугаев А.И., Колинько А.А., Касимов Р.А., Банщиков Г.Т. «Состояние здоровья
населения Вологодской области». // Научно-практический журнал Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. № 5, 1998, С. 12-15.
63. Потемкина Р.А. «Проект Тасис: разработка политики профилактики заболеваний
и укрепления здоровья населения Вологодской области». // Научно-практический
журнал - Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. № 5, 1998, С. 26.
64. Рабочие группы по подготовке концепции «Вологодская область – Здоровье 21».
Вологда 2000, 22 стр.
65. Руководство
по
профилактике
в
практическом
здравоохранении.
Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ "Prevention in primary care"Под
редакцией Глазунова И.С., Оганова Р.Г., Перовой Н.В., Потёмкиной Р.А., г.
Москва 2000
66. Семивеличенко Т.Н., Аверьянов В.Н., Воробьёва Е.В., Карева И.В., Коломиец
Е.В. "Тезисы программы профилактики артериальной гипертензии среди
населения г. Оренбурга" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000 г. Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний" С.9193
67. Семивеличенко Т.Н., Чехонадская Н.И. "О работе учреждений здравоохранения
по проведению пропаганды здорового образа жизни среди несовершеннолетних
и их родителей" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000 г.Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний" С.8790
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
230
68. Семивеличенко Т.Н., Чехонадская Н.И., Воробьёва Е.В. "Работа Центра
медицинской профилактики по предупреждению заболеваний и укреплению
здоровья населения г. Оренбурга" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000
г.Москва "Практические аспекты
укрепления здоровья и профилактики
заболеваний" С.135-139
69. Скворцова С.Е., Чехонадская Н.И., Карпов А.И., Тимина С.А. "Исследование
поведения и образа жизни подростков-школьников г. Оренбурга "//Материалы
конференции 18-20 апреля 2000 г.Москва "Практические аспекты укркпления
здоровья и профилактики заболеваний" С.94-107
70. Смирнова А. «Сестринское дело». //
Бюллетень Тасис
«Экспресс
профилактики», № 3, апрель 1999г., Москва.
71. Судаков В.В. «Роль структур образования в укреплении здоровья и
профилактике заболеваний населения Вологодской области». // Научнопрактический журнал – Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. № 5,
1998, С. 9-11.
72. Сырцова
Л.Е.
«Как
преобразовать
рабочую
группу
в
команду
единомышленников». // Бюллетень Тасис «Экспресс профилактики», № 2,
январь 1999 года, Москва.
73. Сырцова Л.Е., Калинина А.М., Аарва П. "Программы по укреплению здоровья и
профилактике заболеваний" //Материалы конференции 18-20 апреля 2000
г.Москва "Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики
заболеваний" С.55-56
74. Сырцова Л.Е., Калинина А.М., Стан В.В., Судаков В.В. «Роль и место
общественных организаций в социальной и медицинской профилактике
заболеваний». // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных
заболеваний. Тезисы докладов. Том 2. Москва 26-27 октября 1999 г. С.130-131.
75. Ткаченко Г.Б. «Обсуждение проекта Федерального закона». // Бюллетень Тасис
«Экспресс профилактики», № 5, октябрь 1999 года, Москва.
76. Ткаченко Г.Б. «Предупреждение курения в России». // Актуальные проблемы
профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Том 1. Москва
26-27 октября 1999 г. С.41.
77. Ткаченко Г.Б. "О работе над проектом Рамочной Конвенции по борьбе с табаком
ВОЗ (РКБТ ВОЗ) в Российской Федерации" //Материалы конференции 18-20
апреля 2000 г.Москва "Практические аспекты укрепления здоровья и
профилактики заболеваний" С.56-57
78. Харисова Т.Л., Волкова Э.Г., Тюков Ю.А. "Организация городского Дня здоровья,
как эффективной формы работы с населением" //Материалы конференции 18-20
апреля 2000 г.Москва
"Практические аспекты укрепления здоровья и
профилактики заболеваний" С.109-111
79. Холмогорова Г.Т. «Первые шаги по реализации проекта Тасис «Система
профилактических мер и здоровье населения России» в Вологде и Вологодской
области». // Научно-практический журнал – Профилактика заболеваний и
укрепление здоровья. № 2, 1998, С. 47.
80. Холмогорова Г.Т «Работа с населением и участие общественности в ходе
реализации проекта Тасис В Вологодском пилотном регионе». // Актуальные
проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Том
2. Москва 26-27 октября 1999 г., С.131.
81. Холмогорова Г.Т. «Европейский союз и здоровье россиян». // Журнал «Врач». 4
стр.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
231
82. Холмогорова Г.Т. Бюллетень Тасис "Система профилактических мер и здоровье
населения России" ЭКСПРЕСС ПРОФИЛАКТИКИ 1998 -2000 гг. № 1-7 и четыре
спец. выпуска
83. Хутунен Дж. «Современные тенденции в области здравоохранения и проблемы
укрепления здоровья в Европейских странах». // Актуальные проблемы
профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов. Т.1. Москва 2627 октября 1999 г. С.2-4.
84. Шестопалов Н.В. «Совершенствовать систему профилактики». // Бюллетень
Тасис «Экспресс профилактики». № 1, октябрь 1998 год, г. Москва.
85. Шестопалов Н.В., Сырцова Л.Е., Калинина А.М., Ван Андел Ф. «Школы
общественного здоровья: сотрудничество в разработке образовательных
программ». // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных
заболеваний. Тезисы докладов. Том 1. Москва 26-27 октября 1999 г. С.32-33.
86. Шесть памяток для населения в проекте Тасис "Система профилактических
мер и здоровье населения России" на тему: "Стресс и здоровье", "Алкоголь",
"Здоровое питание? Да!!!", "Выше не всегда лучше" (гипертония), "Хотите
бросить курить?", "Узнайте свой тип" (физическая активность).
87. Шесть учебных модулей для координационного центра по темам:
- питание, алкоголь и здоровье;
- курение и здоровье;
- физическая активность и здоровье;
- профилактика инфекций, передающихся половым путем;
- укрепление здоровья и профилактика заболеваний;
- артериальная гипертония: профилактика и немедикаментозное лечение.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
232
ПРИЛОЖЕНИЯ 7.2.8
Глоссарий «Охрана здоровья». Обеспечение
санитарно-эпидемиологического
благополучия. Термины и определения.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
233
ПРИЛОЖЕНИЯ 7.3
Мониторинг и участие общественности
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
234
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.1
Изучение процессов развития программ
профилактики заболеваний и укрепления
здоровья населения в г. Вологде и
Вологодской области за период
деятельности проекта Тасис с 1998 по 2000
гг.
Содержание.
1. Резюме – Руководство к действию
2. Проведенные в Вологде исследования
3. О руководстве ВОЗ CINDI по оценке процессов
4. О постановке задач и разрешающих возможностях проведенных в Вологде
исследований
5. Характеристика полученных результатов
6. Выводы из проведенных исследований
7. Рекомендации
8. Список использованных документов
Подготовлено:
Проф. И.С. Глазунов, российский эксперт
По материалам исследований докторов Ф. де Врис, Т.В. Камардиной и Л.Б.
Филатова
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
235
1. Резюме – руководство к действию
Проведенные в Вологде исследования
Проект TACIS развивается в Вологде как в одном из пилотных регионов
проекта.
Доктора Ф. де Врис (декабрь 1998 г.), Т.В. Камардина и Л.Б. Филатов
(январь 1999 г.) выполнили исследования по оценке процессов, собрав данные о
деятельности в Вологде в прошлые годы и сейчас по профилактике
заболеваний, в основном – неинфекционных заболеваний и укрепления
здоровья. Д-ра де Врис и Камардина работали в полном соответствии с
методикой, предлагаемой «Руководством по оценке процессов в профилактике
неинфекционных заболеваний» (ВОЗ ЕРБ, Копенгаген, 1998 г.). Д-р Филатов
описал результаты 16 интервью, предоставив их как отдельные случаи; в этих
интервью он учитывал подходы, предлагаемые «Руководством». Исследованные
процессы и их результаты были суммированы в отчетах, представленных
д-рами Камардиной и Vohlonen в мае 1999 г.
Схемы проведенных исследований
Во всех трех исследованиях авторы занимались оценкой процессов, а
соответственно – и их результатов, профилактики заболеваний и укрепления
здоровья, протекавших в прошедшие годы или в момент исследования.
«Руководство» ВОЗ CINDI предлагает описанную в нем методологию
оценки процессов для проспективных исследований путем мониторирования
происходящих процессов.
Таким образом, авторы применили методологию «Руководства»
нетрадиционно – в основном для оценки ретроспективных процессов. Тем не
менее полученные результаты представляют интерес.
Суть полученных результатов.
Исследования констатировали наличие или отсутствие некоторых
процессов, и их результатов, профилактики НИЗ и укрепления здоровья. Они
также инвентаризировали эти процессы и их показатели по моделям девяти
стратегий профилактики, описанным в «Руководстве».
Основной смысл полученных данных состоит в том, что процессы
профилактики НИЗ в Вологде развиты и развиваются слабо. Здесь нет
управляемого развития стратегии или стратегической рамки профилактики,
построения коалиции, очень слабо развиты мероприятия по образованию, как
населения, так и работников здравоохранения и т.д. Эти сведения не являются
очень новыми, но вклад исследований состоит в том, что они впервые смогли
точно документировать, инвентаризировать те компоненты профилактики,
которые есть, как они выражены, и что – совершенно отсутствует. Фактически
результаты исследований позволили описать «нужды» для развития в Вологде
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
236
программы профилактики НИЗ среди населения, рассмотреть структуру усилий,
действий в такой программе.
Детали результатов исследований приводятся в полном отчете.
Заключение
Это нетрадиционное, незапланированное «Руководством» применение
метода оценки процессов дало полезные результаты:



оценено наличие или отсутствие процессов профилактики в прошлые
годы и сейчас;
инвентаризированы процессы профилактики, их состояние развития и
результаты;
установлены «нужды» профилактики и необходимая структура усилий
по ее развитию.
Таким образом использованный метод применения «Руководства»
является методическим вкладом в использование «Руководства» и в
методологию развития профилактических программ.
Рекомендации
1. Провести исследование по оценке процессов в Вологде за период
осуществления проекта TACIS. Это будет соответствовать рекомендациям
«Руководства». Это позволит оценить вклад проекта TACIS в развитие
системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья в Вологде.
2. Идентифицированные «нужды» профилактики следует включить в
разрабатываемый в Вологде документ по политике профилактики.
3. Результаты проведенных исследований по применению «Руководства»
следует опубликовать в виде журнальных статей на русском и английском
языке.
2. Проведенные в Вологде исследования.
В декабре 1998 г. д-р Ф. де Врис впервые в проекте TACIS применил
способ оценки процессов для изучения информационной системы
здравоохранения в Вологодской области (1). В январе 1999 г. д-ра Т.В.
Камардина (2) и Л.Б. Филатов (3) в течение трех дней и в значительной степени
независимо друг от друга изучили процессы осуществления профилактики, в
первую очередь – сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и укрепления
здоровья в Вологде и Вологодской области (в дальнейшем для упрощения я
буду говорить – в Вологде).
Все три автора использовали для методической постановки своей
работы «Руководство по оценке процессов в профилактике неинфекционных
заболеваний», подготовленные программой CINDI ЕРБ ВОЗ. При этом д-р де
Врис из руководства CINDI ВОЗ использовал только анализ, касающийся

Handbook for process evaluation in noncommunicable disease prevention. CINDI. WHO EURO, Copenhagen,
Denmark. 1998.
237
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
стратегии «Мониторирование, оценка и научные исследования». Т.В. Камардина
методично исследовала все возможные процессы и индикаторы, которые она
считала имеющими отношение к изучаемому предмету, относящиеся ко всем
стратегиям, описанным в руководстве. А Л.Б. Филатов представил свой отчет в
виде описания интервью 16 человек, как отдельных случаев, с учетом
руководства оценки процессов.
Все авторы использовали для сбора информации метод интервью
представителей различных структур здравоохранения, администрации и других
структур и организаций, а также методы наблюдения и обсуждения. Структуры
эти в большинстве случаев были те же самые для трех авторов, а
интервьюируемые лица - также нередко одни и те же.
Эти три отчета трех исследователей и составляют материал,
представляемый и анализируемый далее. Материал также включает
обобщающего отчета, подготовленного Т.В. Камардиной в мае 1999 г. (5) и
заключительную часть материал отчета д-ра Vohlonen (4).
3. О руководстве CINDI ВОЗ по оценке процессов.
Программа ЕРБ ВОЗ CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable
Disease Intervention) – это программа сотрудничества 25 европейских стран и
Канады по совместной разработке наиболее эффективных методов
профилактики НИЗ и обмену опытом. В рамках этого сотрудничества и было
разработано «Руководство по оценке процессов», официально опубликованное в
1998 г.
Обычно оценка профилактических программ в области ССЗ и НИЗ
основывается на оценке изменений смертности, заболеваемости и уровней
факторов риска, что требует долгосрочных наблюдений. Но в настоящее время,
учитывая наши знания о причинно-следственных связях вышеупомянутых
показателей и их зависимости от осуществления и степени профилактического
вмешательства, можно делать прогноз об эффективности этого вмешательства,
оценивая его компоненты в пределах небольшого срока. Оценка процессов
занимается документацией интенсивности вмешательства, его стоимости,
краткосрочными эффектами.
Схема оценки процессов и их соотношения с долгосрочными
результатами приведена на нижеследующем рисунке 1.
Вложения
Стратегии
осуществления
Краткосрочные
результаты
Долгосрочные
результаты
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
238
Ресурсы:
финансы,
людские
и другие
1. Разработка
политики и
координация
2. Законодательство
и регуляция
3. Маркетинг и
организация
4. Образование
населения и СМИ
5. Мобилизация
населения
6. Руководства по
профилактике
7. Образование и
вовлечение
работников
здравоохранения
8. Мониторирование,
оценка и научные
исследования
9. Международное
сотрудничество
Могут быть
определены на
различных
уровнях:
В уровнях:
на
индивидуальном ,
заболеваемост
и,
на уровне
населения,
смертности,
факторов
риска,
на уровне системы
здравоохранения и
работников
здравоохранения,
качества
жизни,
и т.д.
на уровне внешней
среды,
и т.д.
Это – границы оценки процессов
Рис. 1. Принципиальная схема оценки профилактической программы и
оценки процессов.
Идентифицированные на рисунке стратегии могут приводить к
краткосрочным результатам – в этих рамках и производится оценка процессов. В
свою очередь краткосрочные результаты прогнозируют долгосрочные
результаты.
В качестве «меню» «Руководство» дает разработанные на опыте
национальных программ CINDI примерные оценки девяти упоминающихся на
рис. 1 стратегий, соответствующих им процессов и возможных показателей для
оценки этих процессов. Эти модели и показатели отнюдь не являются
обязательными и исчерпывающими.
4. О постановке задач и разрешающих возможностях проведенных в
Вологде исследований.
Авторы проведенных исследований ставили своей целью:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
239

апробировать «Руководство» ВОЗ CINDI в проекте TACIS в Вологде и
сделать выводы для его возможного будущего применения;

получить данные о процессах осуществления профилактики в Вологде,
точнее – об их показателях, в рамках краткосрочного одномоментного
изучения.
Здесь следует сказать, что оценка процессов подразумевает оценку
движения, динамики, возможного прогресса. «Руководство» предлагает систему
оценки развития программы или проекта от ее начала до того периода, когда
производится оценка. Поэтому наиболее логично было бы оценивать процессы
развития проекта TACIS в Вологде (и других городах) в тот момент, когда
профилактические действия уже получили развитие и можно ожидать и
оценивать краткосрочные результаты по линии осуществления различных
стратегий: разработки политики, образования населения, образования
работников здравоохранения, развития информационной системы и т.д. Тем
более, что мы знаем, что такие стратегии в Вологде осуществляются и такие
эффекты можно ожидать.
Другое замечание состоит в том, что оценка процессов подразумевает их
мониторирование – многократную, а не однократную регистрацию.
Поскольку авторы исследований изучили показатели процессов
фактически в самом начале развития проекта TACIS в Вологде и однократно, то
они могли зарегистрировать лишь те показатели, которые отражают наличие или
отсутствие процессов до начала профилактических мероприятий TACIS, т.е.
наличие или отсутствие таких процессов профилактики и их результатов в
предыдущий период времени, в предыдущие годы, т.е. до начала проекта TACIS.
Я не хочу сказать, что эта работа ничего не дает. Она дает интересные
результаты, отражая процессы профилактики, а в большей степени – их
отсутствие и отсутствие профилактики ССЗ и НИЗ и работы по укреплению
здоровья в Вологде за предыдущие годы.
Если рассматривать «Руководство» как инструмент, «пушку» для оценки
результатов проекта TACIS в Вологде, то эта «пушка» выстрелила в
противоположном от предлагаемого «Руководством» направлении – не вперед, а
назад, в прошлые годы.
5. Характеристика полученных результатов.
Итак, результатом полученных исследований явились данные, говорящие
о наличии или отсутствии процессов деятельности по развитию или
осуществлению профилактики ССЗ и НИЗ в Вологде, и их воздействию на
население. Период, в который эти процессы имелись или отсутствовали, не
определен: он может быть много лет или несколько месяцев. Собраны также
некоторые данные в отношении заболеваний, передающихся половым путем и
СПИД, но их доля ничтожна и фактически может далее не рассматриваться.
Собранные тремя исследователями данные сведены воедино в отчете от
13 мая 1999 г. (5) Бόльшая часть этих данных очень четко представлена в
таблицах более раннего отчета Т.В. Камардиной (2).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
240
Далее я заимствую описание полученных данных по списку стратегий,
процессов и их показателей в соответствии с «Руководством» из документа (5) с
некоторой редакцией.
5.1 Разработка политики и координация.
Достижение консенсуса
Опубликованного документа, который мог бы рассматриваться как
согласованная политика или политическая рамка для профилактики ССЗ и НИЗ и
укрепления здоровья населения, в Вологодской области нет. Имеется
программа по профилактике артериальной гипертонии (АГ) и атеросклероза.
Решение о ее проведении было принято 4 года назад администрацией области.
Инициаторами выступили медики – главный врач больницы №3 и главный
терапевт области. Губернатор области утвердил эту программу.
В рамках этой программы сложилась система совещаний и консультаций
по проблемам укрепления здоровья населения. В ходе подготовки областной
программы по профилактике атеросклероза и артериальной гипертонии (АГ)
администрацией области была проведена образовательная конференция для
глав администраций районов, руководителей крупных промышленных
предприятий по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. На
конференции присутствовало 250 человек. Конференция приняла резолюцию в
поддержку областной программы.
Периодически проводятся депутатские слушания, организованные
Комитетом по образованию, здравоохранению и культуре Законодательного
собрания Вологодской области, на которых рассматриваются вопросы стратегии
охраны здоровья, проекты законодательных актов. В слушаниях принимают
участие
депутаты
законодательного
собрания,
разные
специалисты,
представители органов самоуправления,
общественных организаций,
политических партий и движений. По итогам депутатских слушаний принимаются
рекомендации, которые направляются губернатору, главам администраций,
общественным организациям, в средства массовой информации.
Проводятся областные совещания по выработке общих подходов в
решении проблем укрепления здоровья и профилактики.
Областная клиническая больница совместно с управлением
здравоохранения проводит комплексные оценки состояния здоровья населения и
работы медицинской службы. Комплексная оценка завершается проведением
совещания руководителей и специалистов, представителей общественных
организаций, средств массовой информации оцениваемого района и принятием
специального решения. Выполнение решения регулярно контролируется.
Партнерство и межведомственное сотрудничество
Для осуществления вышеупомянутой программы АГ была создана коалиция
партнеров, включающая Управление здравоохранения Администрации
Вологодской области, Управление здравоохранения Администрации г. Вологды,
Департамент образования Вологодской области, Департамент социальной
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
241
защиты Вологодской области, Управление внутренних дел Вологодской области,
Городскую больницу № 3, школы г. Вологды, поликлиники №№ 3,4 г. Вологды,
Центр профилактики ССЗ, Клуб «Альтаир» по развитию здорового образа жизни,
Комитет по образованию, здравоохранению и культуре Законодательного
собрания Вологодской области, Областной центр санитарноэпидемиологического контроля, Областной центр медицинской профилактики,
ТФОМС Вологодской области, Муниципальный центр социальной помощи семье
г. Вологды, Областной совет ветеранов, Общество больных сахарным диабетом.
Но сотрудничество не активно, т.к. существуют значительные сложности с
финансированием. В основном партнеры предоставляют людские ресурсы.
Постановка цели
При планировании программы АГ анализ ситуации и потребности
населения в профилактике не проводились. Собираемая рутинно информация
для этих целей не используется.
Привлечение партнеров и клиентов к постановке целей очень ограничено.
Изменения в органах и учреждениях здравоохранения
Здесь опять же можно говорить только о программе профилактики АГ и
атеросклероза. Изменения не касались самих органов и учреждений
здравоохранения, но были ими организованы и в последующем постоянно
контролировались. Для реализации программы были созданы акционерное
общество открытого типа « Центр по профилактике атеросклероза» и
некоммерческая организация « Центр по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний». Учредителями выступили крупнейшие промышленные
предприятия области, областная и городская администрации. За счет
коммерческой деятельности созданных структур на реализацию областной
целевой программы направляется ежегодно около 60 тыс. рублей и десятки
тысяч рублей – как вклад в виде рабочего времени сотрудников и материальных
ресурсов центров.
В рамках реализации программы по атеросклерозу создано
вологодское общественное движение « Здоровый мир».
Ресурсы программы
Бюджет упомянутой выше программы был утвержден Думой
Вологодской области. В настоящее время бюджет осуществляется лишь на 35%.
Существует сотрудничество с ФОМС, в частности, врачи поликлиники
вознаграждаются за измерение артериального давления пациентам на приеме и
на дому. Кроме этого, исполнитель программы – некоммерческая организация
«Профилактика ССЗ» также оказывает финансовую поддержку.
5.2 Законодательство и регулирование.
Формирование общественного запроса.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
242
Мероприятия по социальному маркетингу для обеспечения общественной
поддержки законодательства включают в себя выступления по телевидению и
радио, в областной и местной печати. Эта работа координируется управлением
здравоохранения через областной центр медицинской профилактики. Активно
работают по социальному маркетингу депутаты Законодательного собрания
Вологодской области.
Существует практика депутатских слушаний в Законодательном собрании
Вологодской области и привлечение на них широкого круга заинтересованных
лиц и организаций.
Подготовка законодательства.
Обзоры, отчеты и протоколы работы парламентских комитетов,
касающиеся вопросов укрепления здоровья, направляются в государственные и
общественные организации области, в средства массовой информации.
Периодически готовятся обзоры и отчеты по законодательной деятельности,
которые также направляются в различные инстанции и организации.
Для разработки нового нормативного правового документа создается рабочая
группа, включающая специалистов из различных секторов, государственных и
негосударственных организаций. Такие группы создавались и ране для
разработки законодательства по профилактике туберкулеза, СПИДа, сердечнососудистых заболеваний, по лекарственному обеспечению населения.
Контроль за выполнением законов и постановлений.
В области существует система контроля за выполнением законодательства.
Центральным звеном этой системы являются органы прокурорского надзора.
Прокуратура осуществляет надзор за выполнением законов как федеральных,
так и принятых Законодательным собранием Вологодской области. Прокуратура
ежегодно проводит коллегию, посвященную соблюдению прав и свобод граждан,
в том числе в области охраны здоровья. Прокуратура принимает участие в
экспертизе проектов нормативных правовых актов областной администрации и
Законодательного собрания.
Система контроля за выполнением законодательства также включает органы
управления здравоохранением, которые на заседаниях коллегии обсуждают
выполнение нормативных правовых актов в области охраны здоровья.
Законодательное собрание также рассматривает ход выполнения законов и
целевых программ.
5.3 Маркетинг и организационное развитие.
1.1.1 Подготовка плана маркетинга
Маркетинг профилактики НИЗ не осуществляется. Специального плана
нет. Эпизодически проводятся различные мероприятия по программе
профилактики АГ и атеросклероза.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
243
1.1.2 Организация сбора средств, разработка эффективного управления
программой
Программа профилактики АГ управляется координационным советом,
который возглавляет 1-й заместитель губернатора, утверждающий все
оперативные квартальные планы. Эти планы и отчеты по проделанной работе
обсуждаются с основными партнерами в администрации на совещаниях
координационного совета ежеквартально в администрации города или 1 раз в
полгода в администрации области.
Планов обучения персонала программы качественному управлению
программой не существует.
Сотрудничество со средствами массовой информации
Сотрудничество со средствами массовой информации осуществляется
периодически, плана сотрудничества нет. В управлении здравоохранения
администрации Вологодской области отсутствует пресс-служба. Управление
здравоохранения пыталось наладить сотрудничество с департаментом
Администрации области по информации и радиовещанию, но не наладило. В
среднем сообщения о программе АГ появляются несколько раз в квартал.
Обратная связь с общественностью
Какие-либо мероприятия по распространению научных сведений о
профилактике НИЗ не проводятся.
Однократно был организован фестиваль здоровья - совместно с
управлением культуры, СМИ, управлением физкультуры и спорта.
Маркетинг для работников здравоохранения
2-4 раза в год проводятся конференции по программе профилактики АГ и
атеросклероза, куда приглашаются руководители медицинских учреждений.
Программу поддерживают также терапевтическое общество и общество
кардиологов, сотрудничающие с программой в течение 4 лет с начала ее
внедрения.
Маркетинг для политиков и законодателей
Маркетинг для политиков и законодателей осуществляется через
формальные и неформальные встречи, совещания. В первое время развития
программ АГ со стороны представителей Законодательного собрания отношение
к программе было негативное. Но после долгих обсуждений и переговоров
отношение удалось изменить, и программа была включена Законодательным
собранием в бюджет. В настоящее время программа имеет хорошую поддержку
со стороны политиков и законодателей.
Маркетинг для работодателей
Маркетинг для работодателей осуществляется постоянно администрацией
области и через центр по профилактике ССЗ, который оказывает работающим
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
244
различные услуги в области лечения и диагностики, что является условием для
оказания финансовой поддержки программе.
Маркетинг для педагогов
Маркетинг для педагогов направлен на педагогический университет,
кафедру валеологии Института развития образования, департамент
образования администрации. Названные структуры осведомлены о наличии
такой программы, однако, сотрудничество осуществляется только с педагогами и
заключается в измерении у них давления.
Маркетинг для социальных работников
Социальные работники в программе не участвуют.
Маркетинг для общественных организаций
Маркетинг для общественных организаций осуществляется. Однако
общественные организации в области здравоохранения еще недостаточно
хорошо развиты для того, чтобы эффективно выполнять профилактическую
работу. Среди общественных организаций с программой сотрудничают уже
упоминавшиеся общества кардиологов и терапевтов. Среди некоммерческих
медицинских организаций – центр по профилактике ССЗ, который был
специально создан для осуществления программы профилактики АГ.
Разработка и распространение материалов, содействующих программе
Материалы, которые могли бы содействовать программе, к сожалению, существуют в
крайне ограниченном количестве, поэтому какого-либо плана их распространения не
существует.
5.4 Образование населения и средства массовой информации.
Разработка и осуществление плана социального маркетинга
Плана социального маркетинга, направленного на обучение населения и
привлечения к профилактике НИЗ не существует.
Разработка и осуществление многофакторных образовательных программ
Многофакторная программа профилактики в службах здравоохранения
отсутствует. Программа профилактики АГ предусматривает измерение давления
как можно более широкому числу пациентов, однако, она не предусматривает
воздействия на другие факторы риска НИЗ. Эпизодически осуществляются
различные мероприятия для образования населения. Среди них – упомянутый
выше фестиваль здоровья.
В одной из школ г. Вологды осуществляется программа профилактики –
модель здоровья, рассчитанная на 10 лет. Инициатором является кафедра
валеологии Института развития образования. Программа утверждена областным
советом экспертов. Перед проведением программы были проведены
исследования среди детей. Образование детей в области здоровья проводится
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
245
на различных уроках биологии, валеологии, ОБЖ (основы безопасности
жизнедеятельности). Существует протокол программы. Администрация города
финансирует эту программу, но ресурсов выделяется мало.
Кроме этого существует программа для детей в дошкольном учреждении
«Расти и будь здоров, малыш».
Образовательные материалы для детей готовятся Институтом развития
образования в виде учебных пособий.
Вовлечение средств массовой информации.
Работа со средствами массовой информации носит постоянный, но не
системный характер. По областному радио выходит ежемесячно программа «
Будьте здоровы». Длительность программы 40 минут. Выходит она уже более
20 лет. Радиостанции Премьер, Русское радио периодически дают
информацию о днях здоровья, о профилактике заболеваний.
Областное телевидение не имеет постоянной программы о здоровье, но
постоянно дает информацию по профилактике заболеваний и укреплению
здоровья.
Центр медицинской профилактики и лично главный врач принимали участие
в подготовке и выпуске специальной программы «Айболит для всех» на 7м
телевизионном канале. Финансировалась программа через управление
здравоохранения области и спонсоров.
Телевизионный канал «Вологда» полгода выпускал специальную программу,
посвященную проблемам здоровья.
В газетах, выпускаемых в Вологодской области постоянных рубрик и
разделов по проблемам охраны и укрепления здоровья нет, хотя информация
на эту тему публикуется постоянно.
Наиболее активно передают информационные сообщения Центр
санэпидконтроля, имеющий специального пресс-секретаря, Центр медицинской
профилактики, отвечающий за координацию работы с прессой.
5.5 Мобилизация населения.
В этом направлении работа практически не осуществляется
5.6 Практические руководства по профилактике.
Определение тематики и содержания практических руководств.
Создание руководств происходит в рамках выполнения упомянутых выше
целевых программ.
Распространение практических руководств
В рамках программы по профилактике АГ разработано 2 практических
руководства для города, которые напечатаны в количестве 10 тыс. экземпляров
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
246
и распространены среди врачей поликлиник, участвующих в программе. Эти
руководства были одобрены специалистами ГНИЦ ПМ (Москва). Однако
предварительной оценки эффективности они не проходили. Что касается
улучшения знаний врачей после применения этих руководств, об этом можно
судить лишь на основании мнения главных врачей поликлиник, которые считают,
что знания улучшились. Плана по распространению руководств и оценке их
использования нет.
В рамках реализации программы по профилактике АГ и атеросклероза
подготовлены: информационное письмо «Актуальные проблемы лечения
артериальной гипертонии» для врачей терапевтов, «Инструкция по выявлению
и изучению артериальной гипертонии » для медицинских работников,
рекомендации «Методические подходы по клинической оценке гипертонии»
для врачей-терапевтов.
Центр санэпидконтроля выпустил методические рекомендации по
вопросам укрепления здоровья: «Методические рекомендации по организации
сбора социально-экономических показателей социально-гигиенического
мониторинга» (для врачей эпидемиологов и гигиенистов, 260 экз.);
«Методология оценки риска и расчет социально-экономического ущерба
нанесенного здоровью населения» (для врачей эпидемиологов и гигиенистов,
260 экз.).
Учителя, которые участвуют в профилактических программах для детей,
используют учебные пособия в библиотеках, специальной литературы для
программы не имеют. Обучение их проводится в институтах повышения
квалификации.
5.7. Образование и вовлечение в программу работников здравоохранения
Создание условий для обучения средних медицинских работников и студентов,
проведение учебных программ
В настоящее время вводится программа по профилактике и укреплению
здоровья в медицинском училище Вологды. Преподаватели прошли обучение.
Этот курс будет доступен студентам 1 курса со следующего семестра. Курс
включает 12 часов теоретической подготовки и 20 часов практики. Практику
студенты будут проходить в центре профилактики ССЗ, в поликлиниках города.
Врачи профилактике НИЗ в настоящее время не обучаются. При
повышении квалификации курсы не включают вопросы профилактики.
Эпизодически врачи принимают участие в семинарах по профилактике, которые
проводятся в рамках каких-либо профилактических проектов.
Непрерывное медицинское образование
Сертификация для медицинских работников по теме «укрепление
здоровья и профилактика заболеваний» в настоящее время отсутствует.
Проводится сертификация врачей по имеющимся в нашей стране
специальностям «внутренние болезни», «кардиология» и т.д. Поэтому у врачей
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
247
нет стимулов для повышения квалификации в вопросах профилактики и
укрепления здоровья.
Учителя проходят курсы по профилактике в институте развития
образования на кафедре валеологии. Этот курс включен в программу
переподготовки учителей.
5.8 Мониторирование, оценка и научные исследования
Создание технических возможностей и обучение
Возможность создания эффективной информационной системы для
целей профилактики потенциально существует как на городском, так и на
областном уровне. Сотрудников для этого достаточно, хотя существует
непропорциональность: в одних учреждениях слишком много сотрудников, в
других – недостаточно. Везде отсутствует четкое описание профессиональных
обязанностей. Для повышения квалификации сотрудников в настоящее время
из-за финансовых трудностей обучающие курсы отсутствуют.
Нет обмена технологиями. Учреждения обмениваются знаниями только
внутри себя, но нет обмена между учреждениями, например, по поводу создания
совместимых компьютерных программ.
Создание и поддержание баз количественных и качественных данных для
оценки процессов и их результатов
В отдельных учреждениях источники данных описаны хорошо.
Временные рамки и тип анализа четко определены.
Однако нет четкой документации о том, какие данные различные
учреждения, собирающие данные, имеют в своих банках данных.
Имеется каталог, представленный Госкомстатом на втором заседании
рабочей группы.
Не всегда понятно: по какому принципу распределяются ресурсы
для создания баз данных.
Распространение данных, результатов, моделей
Большинство данных собираются на постоянной основе. Данные
доступны для людей, разрабатывающих политику. Однако, данные и результаты
практически не доводятся до сведения населения через СМИ. Распространение
данных в виде отчетов производится на постоянной основе по иерархическому
принципу. Нет «прозрачности», сведений об имеющихся данных как для
специалистов, так и для населения.
Люди, вырабатывающие политику, должны более четко сообщать,
какие данные им нужны для создания политики в здравоохранении.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
248
Определение наиболее подходящих показателей для мониторирования и
оценки
Создатели политики не используют индикаторы оценки процессов для
отслеживания последствий их решений.
При использовании индикаторов, не возникает понимания политики или
программы.
Разработка методик для исследований качественного характера.
Новые приемы и методы не используются.
Внедрение современной компьютерной коммуникационной технологии
Новые технологии не распространяются. Нет публикаций о качественных
моделях исследований. Современные компьютерные программы не
используются для обработки качественной информации.
Предоставление информации руководителям здравоохранения
Письменные отчеты составляются ежегодно. Однако только недавно их
данные стали использовать для принятия решений. В системе не происходит
постоянных изменений к лучшему, она все еще остается статичной и негибкой.
Организация сбора данных и мониторирования показателей для оценки
процессов и результатов
Организация сбора данных хорошо налажена в вертикальной структуре
внутри учреждения (например, внутри Госсанэпиднадзора и Госкомстата).
Публикации на основе обзоров этих данных издаются регулярно. Но они не
всегда доступны для медработников и населения. Данные централизованы и
анализируются внутри каждой учрежденческой структуры.
Перевод полученных данных в информацию, важную для практических
нужд
Существуют публикации, содержащие данные, но не на уровне
практической информации, которую можно использовать в качестве инструмента
для процесса принятия решений. Информация поступает в СМИ только в редких
случаях. Не проводится семинаров для населения. Для медработников и людей,
занимающихся принятием решений, данные предоставляются только по
формальным темам, а не по техническим вопросам. Данные предназначены
только для небольшого количества имеющих к ним доступ лиц.
Содействие необходимым научным исследованиям.
Заявок на проведение исследований не представлено. Есть небольшие
начинания, направленные на профилактику в группах риска.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
249
5.9 Международное сотрудничество
Международное сотрудничество осуществляется с несколькими странами
– Данией, Финляндией, Германией.
Проект с Данией направлен на медикаментозное обеспечение
программы по профилактике АГ в г. Вологде. Финляндия помогала в разработке
и реализации этого же проекта. Однако специальных фондов для этих проектов
и плана выполнения программы не существует. Областных проектов
международного сотрудничества нет.
6. Выводы из проведенных исследований.
Таким образом, проведенные исследования с применением оценки
процессов по методике, описанной в «Руководстве по оценке процессов в
профилактике НИЗ» CINDI ВОЗ собрали определенные сведения – данные. И
хотя методика была применена не для того, для чего она предназначается
программой CINDI – не для оценки влияния на процессы профилактики проекта
TACIS в Вологде за период его осуществления: а оценка сделана в отношении
того, каковы были процессы профилактики и их результаты за годы до начала
проекта TACIS, тем не менее полученные сведения ценны и заслуживают
внимания, я бы сказал, в двух направлениях. Во-первых, они позволяют
инвентаризировать процессы профилактики НИЗ и их «продукт» к началу
проекта TACIS в Вологде, и тем самым охарактеризовать стадию, на которой
находится деятельность по профилактике НИЗ в это время – в декабре 1998 –
январе 1999 г.г. Можно четко видеть, что деятельность в этом отношении
находится в весьма плачевном состоянии: без согласованной политики и
стратегии, без четкого плана действий по известным мировой науке стратегиям –
образования населения и медиков, маркетирования знаний о профилактике,
построения информационной системы для профилактики, обеспечивающей
обратную связь для принятия решений, и т.д., и т.п. Не стоит здесь повторять
всех тех подробных сведений, которые приводятся в предыдущем разделе.
Во-вторых, выполненные исследования и их результаты открывают
новое применение методики оценки процессов, описаной в «Руководстве», а
именно: ретроспективную оценку процессов деятельности в профилактике НИЗ в
данном конкретном регионе. Такая оценка процессов при структурированном по
стратегиям (описанном в «Руководстве») подходе позволяет инвентаризировать
что за последние годы и в настоящий момент из стратегических компонентов
профилактики НИЗ делается, а что – нет. Это, в свою очередь, позволяет
сделать вывод о том, что надо делать, т.е. определить нужды в разработке и
осуществлении программы профилактики НИЗ. Это, с моей точки зрения,
является вкладом авторов в развитие методики разработки профилактических
программ и применения метода оценки процессов.
7. Рекомендации
1. Применить уже использованный метод оценки процессов для оценки влияния
проекта TACIS на развитие деятельности по профилактике НИЗ в Вологде.
Для этого повторить то же исследование в конце 1999 г. (или начале 2000 г.)
Проект TACIS за период работы в Вологде способствовал развитию
политики, построению партнерства, образованию населения и медиков,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
250
вовлечению СМИ, подготовке и распространению руководств по
профилактике, активизации администрации всех уровней, и т.п. Была
существенно дополнена ресурсная база профилактики. Осуществлялось
международное сотрудничество. Влияние осуществления этих стратегий
поддается методу оценки процессов, и его следует документизировать.
Такая оценка будет существенно способствовать оценке результатов всего
проекта TACIS в целом.
2. Следует взять на вооружение находки проведенных исследований,
относящиеся к категории «нужд» профилактики, например, необходимость
разработки согласованной политики и стратегии профилактики, образования
населения и медиков, и т.д. Эти «нужды» должны быть отражены в
готовящемся документе по политике профилактики в Вологде.
3. Опубликовать результаты исследований по применению метода оценки
процессов («Руководства» CINDI) для ретроспективного анализа,
инвентаризации состояния процессов и «нужд» профилактики в виде
журнальных статей на русском и английском языке.
8. Список использованных документов
1. Фокко де Врис. Ситуационный анализ информационной системы
здравоохранения Вологодской области. 23 ноября – 11 декабря 1998 г.
2. Т.В. Камардина. Отчет об исследовании по оценке процессов профилактики
НИЗ в Вологодской области. 18-20 января 1999 г.
3. В.Б. Филатов. Отчет по изучению процессов оценки профилактических
программ в Вологодской области с 18 по 20 января 1999 г.
4. I. Vohlonen. Non-Communicable Disease Prevention in Vologda: Results of the
Application of the WHO/CINDI Manual on Process Evaluation. Undated.
5. Т.В. Камардина. Ситуация в области профилактики НИЗ в Вологодской
области (по данным исследования с применением руководства ВОЗ/CINDI по
оценке процессов). 13 мая 1999 г.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
251
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.2
Анализ российской системы информации о
здоровье населения и предложения по
улучшению качества данных, необходимых
для принятия управленческих решений в
области укрепления здоровья и
профилактики заболеваний
Содержание
Резюме
1. Российская система информации о здоровье населения: Истоки и нынешнее
состояние
2. Виды собираемой информации о здоровье населения
3. Проблемы, с которыми сталкивается система в данный момент
4. Что требуется для усовершенствования ныне существующей системы
информации о здоровье населения?
5. Предложения для Минздрава России по улучшению качества данных,
необходимых для принятия управленческих решений в области укрепления
здоровья и профилактики заболеваний
Подготовлено: Верижниковым А.В., д.с.н., российским экспертом проекта Тасис,
на основе материалов, представленных:
Экспертами ЕС: Д-ром Паулиной Аарвой, д-ром Фокко де Вризом
Российскими экспертами:Проф. Ермаковым С.П., проф. Максимовой Т.М. проф.
Жуковским Г.С., проф. Глазуновым И.С.,., проф. Скворцовой Е.С., к.м.н.
Камардиной Т.В., Беловым В.Б., Кольбой А.Н., Самошкиным В.П., Лиде Н.Я.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
252
Анализ российской системы информации о
здоровье населения и предложения по
улучшению качества данных, необходимых
для принятия управленческих решений в
области укрепления здоровья и
профилактики заболеваний
Резюме
Нынешняя система информации о здоровье населения, во многом,
унаследована от советского периода. Система, которая восходит к началу 1950-х
годов, обладает большой инерцией. Она страдает от избытка и недостатка
информации одновременно. С одной стороны, делается огромный объём
бумажной работы, и создаётся большой информационный массив. С другой
стороны, собранная информация слабо используется. Что касается
информации, на основании которой можно принимать управленческие решения,
то она практически отсутствует. Существующая система информации о здоровье
населения громоздка, дорогостояща и малоэффективна. Собирается то, что
слабо используется. То, что реально нужно, практически не собирается. Система
информации и мониторинга по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний является наиболее слабым звеном общей информационной
системы.
К числу наиболее крупных недостатков существующей системы информации о
здоровье населения относятся следующие:
 Фрагментация информация в связи с тем, что она собирается различными
министерствами и ведомствами
 Дублирование информации
 Небрежности и ошибки, допускаемые при заполнении статистических талонов
 Сбор информации ради сбора информации
 Слабое использование собранной информации при принятии управленческих
решений
 Отсутствие каузальности между выявлением проблем здоровья населения и
инициированием мероприятий по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний
Предложения по совершенствованию существующей системы информации
сводятся к следующему:
 Переход от унифицированной системы тотального учёта заболеваемости к
системе выборочных обследований здоровья;
 Переход от системы сбора статистической отчётности со всех учреждений
здравоохранения к системе сбора отчётности с некоторых, наиболее
репрезентативных учреждений (sentinel sites);
 На уровне первичного звена здравоохранения отказ от применения слишком
сложного МКБ(ICD)-10 в пользу более простого МКПЗ (ICPC),
международного классификатора первичного здравоохранения;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
253
 Широкомасштабное использование выборочных обследований образа жизни
и привычек населения;
 Более широкое применение протокола «оценки процесса» в качестве
инструмента мониторинга в области укрепления здоровья и профилактики
заболеваний:
а) Внедрение методов оценки результатов профилактических программ
федерального, регионального и местного уровней;
б) Внедрение мониторинга профилактической деятельности в рамках
первичного звена здравоохранения;
 Внедрение интегрированной системы мониторинга показателей здоровья на
региональном уровне.
Недостаток данных, необходимых для принятия эффективных управленческих
решений в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний,
является одним из наиболее слабых мест существующей системы
информации о здоровье населения. В рамках проекта был разработан ряд
предложений, реализация которых могла бы способствовать улучшению
качества данных, необходимых для принятия управленческих решений в
области УЗ и ПЗ. Эти предложения таковы:
 Обновление и модернизация существующих баз данных;
 Охват мониторингом новых областей и направлений;
 Создание многоуровневой системы подготовки докладов о здоровье
населения.
1. Российская система информации о здоровье населения: Истоки и
нынешнее состояние
С начала 1950-х годов в России сложилась система так называемой сплошной
регистрации. Система предполагает, что каждый окончательный диагноз,
поставленный в том или ином лечебно-профилактическом учреждении,
обязательно отражается в статистической отчётности. Заполняется специальный
статистический талон, и информация поступает сначала на региональный, а
затем на федеральный уровень. Существующая система в крайней степени
трудозатратна. По данным А.М.Меркова (1962 г.), трудовые затраты для
получения информации о заболеваемости по обращаемости на 100 тыс. человек
населения требуют более 900 рабочих дней для средних медицинских
работников и около 80 рабочих дней для врачей. В 1998 г. сумма расходов на
заполнение статистических талонов была сопоставима со средствами
выделенными на капитальное строительство в медицинской отрасли (Ю.Л.
Шевченко, 1998 г.). Вполне очевидно, что система сплошной регистрации не
относится к числу ресурсосберегающих. Для сравнения, в большинстве
западных стран информация о здоровье населения собирается методом
выборочных обследований. Данные о здоровье 2-2,5 % населения считаются
достаточно репрезентативными, чтобы судить о здоровье нации в целом.
2. Виды собираемой информации о здоровье населения
А) Учёт смертности
Все случаи смерти регистрируются в муниципальных учреждениях системы
Госкомстата РФ. Регистрация смерти производится на основании врачебного
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
254
свидетельства о смерти или фельдшерской справки. Свидетельство о смерти
удостоверяет факт и причину смерти. Форма документа полностью
соответствует рекомендациям ВОЗ. На муниципальном уровне (ЗАГС)
информация о смертях хранится на бумажных носителях. На региональном
уровне, в областных отделах статистики, поддерживаются компьютерные базы
данных (свидетельства ЗАГС о смерти). На федеральном уровне существует
компьютерный архив табличных обобщённых данных по регионам.
Б) Учёт заболеваемости
- Общая заболеваемость:
В 1949 г. было введено общее правило, предполагающее обязательное
заполнение специального статистического талона (купона) на каждого больного,
как только установлен окончательный диагноз. Правило распространяется на
все случаи контактов врач/пациент во всех типах лечебно-профилактических
учреждений. Предполагалось, что сплошная регистрация даст полную и
достоверную картину заболеваемости населения. Таким образом, в конце 1940х - начале 1950-х годов сложилась та форма сбора информации о здоровье
населения, которая с небольшими изменениями сохранилась до наших дней.
- Инфекционная заболеваемость:
 Карантинные заболевания (чума, холера, оспа, жёлтая лихорадка,
возвратный тиф) – о каждом случае немедленно оповещаются районное,
областное и федеральное управления санитарно-эпидемиологической
службы (СЭС);
 Другие эпидемические инфекционные заболевания (брюшной тиф,
паратифы, дизентерия, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты,
инфекционный гепатит и др.) – о каждом случае оповещается местная СЭС;
 Острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп – в местные СЭС
поступают только суммарные сведения;
 Инфекционные болезни диспансерной группы (туберкулёз, сифилис, гонорея,
трахома, грибковые заболевания, лепра) – учётная и отчётная информация
имеется в системе специализированных учреждений, а в СЭС поступает
только обобщённая информация.
- Важнейшие неэпидемические болезни:
Врачи, выявившие такие заболевания, как активный туберкулёз, венерические и
кожные болезни, злокачественные новообразования, а также психические
расстройства, в установленные сроки обязаны высылать в специализированные
диспансеры и диспансерные отделения стационаров извещения о больном с
диагнозом, установленном впервые в жизни. В диспансере диагноз уточняется.
Больные, у которых факт заболевания подтверждается, берутся на
специальный (диспансерный) учёт. Диспансерный учёт является
персонифицированным. Его основой служит картотека всех лиц, состоящих под
диспансерным наблюдением.
- Профессиональные заболевания:
Данные о профессиональной заболеваемости собираются учреждениями
Госсанэпиднадзора. Имеется законодательно утверждённый на федеральном
уровне список заболеваний, возникновение которых обычно связывают с
систематическим воздействием вредных факторов, характерных для
определённых видов работы и некоторых профессий. Также существует
законодательно утверждённая процедура клинической экспертизы, которая
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
255
служит тому, чтобы установить, действительно ли данное заболевание возникло
в результате воздействия вышеупомянутых вредных факторов.
В) Учёт временной утраты трудоспособности
Листок нетрудоспособности выдаётся врачом. Перечень заболеваний, при
наличии которых врач может выдать данный листок, оговорен в
законодательстве по социальному страхованию. Листки нетрудоспособности
подлежат учёту по месту лечения. Копии отчётов представляются в
соответствующие территориальные органы управления здравоохранением. С
1997 г. введены новые отчётные формы, в которых рассчитываются показатели
заболеваемости, специфицированные по полу и возрасту и достаточно
подробному списку заболеваний. Такие полные отчётные формы доступны
только на муниципальном и областном уровнях. На федеральный уровень для
обобщения передаётся информация только о числе случаев и дней потери
трудоспособности (всего и на 1000 населения трудоспособного возраста).
Г) Учет инвалидности
Трудоспособность/инвалидность определяется при помощи специальной
экспертной процедуры. Её проводит служба медико-социальной экспертизы
(МСЭК), находящаяся в подчинении органов социальной защиты. Тяжесть
инвалидности классифицируется по 3 группам. Статистический талон содержит
следующие сведения о больном: пол, возраст, социальная категория, первичное
или повторное освидетельствование, диагноз, группа инвалидности, причина
инвалидности, рекомендации по трудоустройству и др.
Д) Сведения о госпитализации
Современная система учёта госпитализированной заболеваемости в России
основана на регистрации каждого завершённого случая госпитализации
(выписка больного из стационара). При выписке больного заполняется
статистическая карта выбывшего из стационара. Массив этих карт является
основой для составления ежегодного отчёта.
Е) Данные углублённых медицинских осмотров
В России существует многолетняя практика проведения обязательных
регулярных медицинских осмотров среди определённых категорий населения:
школьников, работников здравоохранения, торговли, транспорта и т.п. Отчётные
данные в максимально агрегированной форме обычно обобщаются в
специальные таблицы, включённые в годовые отчёты медицинских учреждений.
Ж) Учёт использования ресурсов здравоохранения
На уровне медицинских учреждений Минздрав России собирает сведения об
использовании ресурсов здравоохранения. Для этого рассчитываются
показатели обеспеченности больничными койками и врачами различных
специальностей, а также учитываются различные качественные и
количественные характеристики деятельности медицинских учреждений.
Информация, необходимая для расчёта этих показателей берётся из так
называемой «первичной документации медицинских учреждений». Всего
существует более 50 разнообразных отчётных форм. Часть из них заполняется
всеми медицинскими учреждениями. Остальные – в том случае, если в данном
учреждении производится соответствующая деятельность.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
256
З) Информация о здоровье населения, которую предоставляет система
обязательного медицинского страхования (ОМС)
Система обязательного медицинского страхования была введена в 1991 г. С
этого времени в рамках ОМС происходит сбор данных о здоровье населения
России. Для получения оплаты за предоставленные лечебные услуги
медицинские учреждения поставляют в ОМС сведения о возрасте и поле
пациента, его диагнозе, стоимости проведённого лечения.
И) Отражение отраслевой медицинской статистики в общенациональной
Госкомстат систематизирует данные отраслевой статистики.
Систематизированная информация выходит в виде статистического ежегодника.
Ежегодник поделен на разделы, где можно почерпнуть статистическую
информацию о положении дел в той или иной отрасли, в том числе, в
здравоохранении. Данные по заболеваемости и смертности агрегированы и
сведены в таблицы.
Й) Медицинская статистика, которая не отражена в отраслевой и
общенациональной
В России существует несколько служб ведомственной медицинской помощи,
отчётность по которой не предоставляется в Министерство здравоохранения,
либо представляется не в полном объёме. Это ведомственные медицинские
службы ФСБ, МВД, МО, Медицинского центра администрации президента,
железной дороги и т.п.
К)Данные выборочных обследований здоровья населения
В отличие от западных стран, где выборочные обследования являются
основным инструментом сбора информации о здоровье населения, в России они
находят очень ограниченное применение. Здесь продолжают полагаться на
сплошную регистрацию. Исключением являются выборочные обследования,
проводимые в рамках некоторых международных программ и проектов, таких
как, например, программа CINDI ВОЗ или проекта ЕС Тасис: «Система
профилактических мер и здоровье населения России» (обследование состояния
здоровья населения Вологодской области, 1999 г.). Что касается
непосредственно российского опыта в этой сфере, то ежегодно выполняются
десятки/сотни локальных проектов, основанных на выборочном изучении
факторов, определяющих здоровье различных категорий людей. Это
исследования, которые проводятся при выполнении плановых научных проектов,
а также исследования, которые выполняются в рамках подготовки кандидатских
и докторских диссертаций по проблематике общественного здоровья. К
сожалению, результаты этих исследований недоступны широкой научной
общественности и лицам, принимающим решения (результаты зачастую
публикуются в малотиражных сборниках, оригиналы диссертационных работ
доступны только в Государственной центральной научной медицинской
библиотеке).
3. Проблемы, с которыми сталкивается система в данный момент
Нынешняя система информации о здоровье населения, во многом,
унаследована от советского периода. Её основная проблема состоит в том, что
одновременно имеет место избыток и недостаток информации. С одной стороны,
делается огромный объём бумажной работы, и создаётся большой
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
257
информационный массив. С другой стороны, собранная информация слабо
используется. Информация, на основании которой можно принимать
управленческие решения, практически отсутствует. Что касается системы
информации и мониторинга по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний, то она является наиболее слабым звеном общей информационной
системы.
К числу наиболее крупных недостатков существующей системы информации о
здоровье населения относятся следующие:

Фрагментация информация в связи с тем, что она собирается различными
министерствами и ведомствами: Информация о здоровье населения
собирается различными министерствами и ведомствами (Министерство
здравоохранения, Министерство труда и социальной защиты, ОМС,
Госкомстат, и др.). Готовность координировать свои усилия и обмениваться
собранной информацией у них невысока. Даже Департамент
Госсанэпиднадзора, который в настоящий момент входит в структуру
Минздрава, стремится к некоторой обособленности в управлении потоками
информации о здоровье населения. Рыночные реформы принесли
дополнительные сложности в изначально запутанную ситуацию
ведомственной разрозненности. Теперь все стремятся продавать
информацию. Это происходит даже в том случае, если информация явно
предназначена для широкой общественности.

Дублирование информации: Системе сплошной регистрации не удалось
обойти проблему дублирования информации. Одни и те же заболевания
могут регистрироваться в различных медицинских учреждениях. В больших
городах население имеет возможность получить медицинскую помощь в
нескольких местах: по месту жительства, по месту работы, в
специализированных диспансерах, в учреждениях, оказывающих платные
услуги. Предоставление информации на бумажных носителях исключает
возможность тщательной проверки. Полная компьютеризация процесса не
просматривается в ближайшей перспективе.

Небрежности и ошибки, допускаемые при заполнении статистических
талонов: Врачам приходится выполнять большой объём бумажной работы.
На это уходит много времени. Врачи отвлекаются от исполнения своих
основных служебных обязанностей. Заполнение различных форм является
для врачей одним из основных факторов стресса. Когда раздражение
становится фоновым состоянием, не исключены ошибки и небрежности при
заполнении статистических талонов. Переход на МКБ-10 привёл к ещё
большему количеству ошибок и неточностей. Эта версия международного
классификатора слишком сложна, чтобы использовать её на уровне
первичного звена здравоохранения. Врачи поликлиник сталкиваются с
большими затруднениями, когда им нужно выбрать правильную кодировку. В
Голландии и ряде других европейских стран на уровне первичного звена
здравоохранения применяется МКПЗ(ICPC), международный классификатор
первичного здравоохранения. Он намного проще, чем МКБ-10, и более
приспособлен к нуждам первичного звена здравоохранения.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
258

Сбор информации ради сбора информации: Сплошная регистрация является
устоявшейся практикой. Различные министерства и ведомства продолжают
придерживаться этой практики уже потому, что информация о здоровье
населения собиралась именно таким образом более 50 лет. Такова логика
институционального развития. Если институциональная форма устоялась, то
она стремится продолжить своё существование любыми доступными ей
способами, независимо оттого, отвечает ли она требованиям современности
или нет. В России гордятся тем, что собирается огромный объём информации
о здоровье населения. При этом, затрудняются объяснить, зачем это
делается.

Большие расходы на сбор информации и её слабое использование при
принятии управленческих решений: Информация о здоровье населения,
собранная с большими финансовыми и трудозатратами, мало пригодна для
принятия управленческих решений. Её одновременно слишком много
(ненужной) и слишком мало (нужной). Для принятия управленческих решений
нужна информация, которая обработана соответствующим образом и
направлена в удобном для восприятия виде в руководящие инстанции. Кроме
того, принятие управленческих решений на основе тщательного анализа
имеющейся информации не слишком укоренено в современной российской
истории. В советское время решения принимались, в основном, с учётом
идеологических канонов и с оглядкой на политические веяния и моды
текущего момента. Здравоохранение не было исключением из общего
правила. Сейчас большинство решений носит характер импровизаций. Их
цель – дать быстрый ответ на неожиданные повороты переходного периода.
При этом, быстрый не всегда означает адекватный. В настоящий момент на
федеральном уровне долгосрочная политика здравоохранения, разработка
которой была бы поддержана эффективной информационной системой,
скорее намерение, чем конкретный проект ближайшего будущего.

Отсутствие каузальности между выявлением проблем здоровья населения и
инициированием мероприятий по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний: В России осознание того, что есть определённые проблемы
здоровья – например, огромное количество информации, подтверждающей
высокую смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных
заболеваний – не приводит к разворачиванию мероприятий по укреплению
здоровья и профилактике заболеваний. Опыт западных стран
свидетельствует о том, что вышеупомянутые мероприятия являются
наиболее дешёвым и эффективным способом разрешения данной проблемы.

Недостаток информации о социальном и поведенческом аспекте здоровья:
Выборочные обследования, целью которых является сбор информации о
привычках, образе жизни, знаниях о здоровье и установках людей в сфере
здоровья, пока ещё крайне редки в России.

Отсутствие информации об эффективности текущих программ по охране
здоровья населения, включая профилактические программы: Это не
позволяет судить о качестве данных программ. Не зная о том, насколько
эффективно осуществляется программа, невозможно вносить коррективы и
совершенствовать программу.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
259
Таким образом, можно заключить, что существующая система информации о
здоровье населения громоздка, дорогостояща и неэффективна. То, что
собирается, не слишком нужно. То, что реально нужно, не собирается. Система,
которая восходит к началу 1950-х годов, обладает большой инерцией. Это
выживший динозавр эпохи пишущих машинок и бумажных архивов. Что касается
укрепления здоровья и профилактики заболеваний, то существующая система
информации не оказывает заметной поддержки становлению и развитию
данного направления. Ниже приводятся инициативы и предложения,
разработанные в рамках проекта Тасис. Они направлены на то, чтобы
усовершенствовать существующую систему информации о здоровье населения,
сделать так, чтобы предоставляемые ею данные могли служить основой для
принятия управленческих решений в секторе здравоохранения и других
секторах, в том числе, решений по разворачиванию мероприятий по укреплению
здоровья и профилактике заболеваний.
4. Что требуется для усовершенствования ныне существующей системы
информации о здоровье населения?
I.
Переход от унифицированной системы тотального учёта заболеваемости
к системе выборочных обследований здоровья: В большинстве западных
стран информация о здоровье населения собирается методом
выборочных обследований. Это более дешёвый способ получить
информацию о заболеваемости населения и других его характеристиках. В
1999 г. в рамках проекта Тасис было организовано и проведено
экспериментальное выборочное обследования состояния здоровья
населения Вологодской области. Целью мероприятия было
продемонстрировать преимущества данного метода сбора данных о
здоровье населения (по сравнению с существующей системой сплошной
регистрации). В ходе обследования были собраны данные не только о
состоянии здоровья населения Вологодской области, но и о таких его
характеристиках, как благосостояние и самооценка здоровья. Собранные
данные могут быть использованы для принятия административных
решений в секторе здравоохранения, секторе образования, секторе
социальной защиты и других секторах, как на региональном, так и на
муниципальном уровне. Таким образом, эти данные пригодны для
принятия управленческих решений на межсекторальном уровне.
Проведение выборочного обследования является более дешёвым
способом получения репрезентативных данных о здоровье населения по
сравнению с тотальным учётом заболеваемости, приводящим к
накоплению большого количества плохо отфильтрованной информации.
Однако, более дешёвый не означает бесплатный. Услуги хороших команд
социологов весьма дороги. Региональным властям придётся платить
больше в краткосрочной перспективе, чтобы сэкономить в долгосрочной.
Эксперимент, проведённый в рамках проекта Тасис доказал
перспективность перемен в вышеуказанном направлении.
II.
Переход от системы сбора статистической отчётности со всех учреждений
здравоохранения к системе сбора отчётности с некоторых, наиболее
репрезентативных (sentinel sites): В Голландии и некоторых других странах
ЕС существует практика сбора отчётности не со всех, а лишь с некоторых
учреждений здравоохранения. Наиболее репрезентативные из них
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
260
(sentinel sites) попадают в выборку. Отчётность собирается только с них. В
феврале 2000 г. в рамках проекта Тасис был проведён подобного рода
эксперимент. Для проведения эксперимента был выбран Грязовецкий
район Вологодской области. В ЦРБ г. Грязовец из регистра населения,
застрахованного по ОМС, и сведений полученных из амбулаторного
талона пациента был проведён автоматизированный отбор лиц с
номерами полиса, оканчивающимися на «0». Доля выборочной
совокупности составила 12,4 % от общей численности застрахованного
населения и случаев обращения зарегистрированных в амбулаторные
учреждения. Показатели частоты различных видов патологии системы
кровообращения, полученные по сформированной выборочной
совокупности, были сравнены с соответствующими показателями,
полученными в результате учёта всех зарегистрированных диагнозов у
больных, проживающих в районе обслуживания лечебного заведения.
Оказалось, что сравнимые показатели, полученные на выборке и
сплошном объёме наблюдения, не имеют статистически значимых
различий, а в некоторых случаях практически идентичны. По результатам
эксперимента, было разработано предложение более широко опираться
на мониторинг репрезентативных учреждений или их структурных
подразделений (sentinel sites), чтобы избежать, в принципе, ненужных трат
на сплошное наблюдение.
III.
На уровне первичного звена здравоохранения отказ от применения
слишком сложного МКБ(ICD)-10 в пользу более простого МКПЗ (ICPC),
международного классификатора первичного здравоохранения: В
Голландии на уровне первичного здравоохранения используется МКПЗ,
международный классификатор первичного здравоохранения. Как уже
упоминалось выше, он более прост, чем МКБ-10 и более приспособлен к
нуждам первичного звена здравоохранения, так как число патологий
(около 200), которые лечатся на уровне первичного звена
здравоохранения, в десятки раз меньше, чем число кодировок МКБ-10
(около 10 000). В рамках проекта было выдвинуто предложение перейти к
использованию МКПЗ в России, так как это может сэкономить труд и время
российских врачей первичного звена здравоохранения и уберечь их от
ошибок, неизбежных при использовании кодировок переусложнённого
МКБ-10 для заполнения форм отчётности.
IV.
Широкомасштабное использование обследований образа жизни и
привычек населения: В России мониторинг поведенческих и социальных
факторов, влияющих на здоровье, пока не слишком распространён,
несмотря на то, что эти факторы в значительной степени влияют на
развитие сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний.
Эти заболевания являются основными причинами смертности российского
населения. Мониторинг поведенческих и социальных факторов, влияющих
на здоровье, не осуществляется на регулярной основе. Деятельность в
этом направлении носит эпизодический характер. Если что-то и
происходит, то чаще всего в рамках международных программ, таких, как
например, программа CINDI. Что касается конкретно российских
начинаний, мониторинг вредных привычек у детей и подростков
осуществлялся НПО «МЕДСОЦЭКОНОМИНФОРМ». Однако,
разработанный им опросный лист не соответствовал ряду международных
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
261
критериев. Для того чтобы выправить ситуацию, в рамках проекта Тасис
было предложено провести обследование привычек и образа жизни
школьников г. Оренбурга с использованием анкеты (опросного листа),
разработанной в Университете г. Берген (Норвегия) согласно требованиям
ВОЗ. Ранее подобное анкетирование проводилось во многих странах
мира. В анкете содержится широкий спектр вопросов, касающихся образа
жизни и привычек подростков. Также есть вопросы о личной гигиене,
самооценке, отношениях с учителями, родителями и сверстниками. В
рамках проекта Тасис анкетирование было проведено в Оренбурге в
сентябре 1999 г. и в Вологде (в ограниченном масштабе) в ноябре 1999 г.
Результаты обследования позволили сравнить ситуацию с
распространённостью нездоровых привычек среди школьников в
Оренбурге и Вологде с ситуацией в 24 европейских странах, где
аналогичное обследование проводилось ранее. Результаты обследования
могут быть использованы для принятия межсекторальных управленческих
решений – прежде всего, это касается управлений образования и
здравоохранения – на региональном и муниципальном уровнях.
Предложение, выдвинутое проектом Тасис, состоит в том, чтобы шире
применять подобные обследования и сделать мониторинг поведенческих
факторов составной частью системы информации о здоровье населения.
V.
Более широкое применение протокола «оценки процесса» в качестве
инструмента мониторинга в области укрепления здоровья и профилактики
заболеваний: Система информации и мониторинга в области укрепления
здоровья и профилактики заболеваний является наиболее слабым звеном
российской системы информации о здоровье населения. Для улучшения
ситуации в этом направлении в рамках проекта было разработано
предложение применить протокол «оценки процесса», разработанный
ВОЗ, для описания и оценки мероприятий по УЗ и ПЗ, осуществляемых в
данный момент в Вологодской области. Смысл применения протокола
состоит в своевременной оценке процесса разработки профилактической
программы, внесении корректив на стадии реализации, ускоренном
получении результатов и экономии ресурсов. В 1999-2000 гг. протокол
оценки процесса применялся в Вологодской области. Местные
мероприятия по УЗ и ПЗ, включая те, которые были предложены проектом
Тасис, оценивались при помощи набора показателей, приведённых в
пособии ВОЗ по оценке процесса. Оценка процесса выявила
значительный прогресс в области УЗ и ПЗ, который был достигнут
регионом за последние два года. Среди бесспорных достижений можно
упомянуть консенсус, достигнутый в регионе, об исключительной
значимости укрепления здоровья и профилактики, разработку
Региональной политики охраны и укрепления здоровья, увеличение в
областном бюджете расходов на профилактику с 13.6 % (от общего числа
расходов на здравоохранение) в 1998 г. до 37.1 % в первом квартале 2000
г., вступление Вологодской области в региональную сеть ВОЗ «Регионы за
здоровье», большее вовлечение СМИ в освещение мероприятий по УЗ и
ПЗ, интенсификация работы с населением. Что касается выявленных
недостатков, то к ним относятся малая степень вовлечённости в работу по
УЗ и ПЗ коммерческих структур, неправительственных организаций и
организаций, не входящих в сектор здравоохранения. В результате
применения протокола оценки процесса обнаружилось, что мониторинг
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
262
существующих профилактических программ не осуществляется на
постоянной основе. Это уменьшает шансы на их своевременную
коррекцию. В целом, протокол оценки процесса был рекомендован другим
регионам в качестве инструмента мониторинга в области укрепления
здоровья и профилактики заболеваний.
VI.
Внедрение интегрированной системы мониторинга показателей здоровья
на региональном уровне: В Вологде двухлетний опыт пилотных
демонстраций доказал эффективность межсекторального сотрудничества
и сблизил многие сектора на региональном уровне. Одним из проявлений
возросшего уровня межсекторального сотрудничества стала идея
создания единого информационного пространства мониторинга
показателей здоровья населения. При Администрации области
предполагается создать Информационно-аналитический центр. В задачи
Центра входит сбор и анализ информации, представленной различными
секторами. Информация будет предоставляться такими структурами как
управление здравоохранения, ЛПУ, управление образования, управление
эколого-гигиенического мониторинга, ЦГСЭН, ОМС, ЗАГС, инспекция по
труду, Центр медицинской профилактики и др. Все структуры будут
объединены единой компьютерной сетью с единым программным
обеспечением. Это даст возможность быстрого и эффективного
информационного обмена между всеми ними. Предполагается, что Центр
будет обрабатывать и анализировать данные по заболеваемости,
смертности, демографические данные, данные по профессиональным
заболеваниям, данные по гигиене окружающей среды, а также данные по
поведенческим и социальным факторам влияющим на здоровье.
Обработанные и проанализированные данные будут затем
представляться Губернатору области и его заместителям. На их основе
можно будет принимать управленческие решения. Идея создания единого
информационного пространства мониторинга показателей здоровья
населения активно обсуждалась на Конференции по мониторингу
показателей здоровья, организованной проектом Тасис. Конференция
состоялась в Вологде 23 мая 2000 г. На конференции было объявлено, что
предложение о создании единого информационного пространства
мониторинга уже представлено в Администрацию области.
Предложения, разработанные проектом Тасис могут быть подытожены
следующим образом:
 Переход от унифицированной системы тотального учёта заболеваемости к
системе выборочных обследований здоровья;
 Переход от системы сбора статистической отчётности со всех учреждений
здравоохранения к системе сбора отчётности с некоторых, наиболее
репрезентативных учреждений (sentinel sites);
 На уровне первичного звена здравоохранения отказ от применения слишком
сложного МКБ(ICD)-10 в пользу более простого МКПЗ (ICPC),
международного классификатора первичного здравоохранения;
 Широкомасштабное использование обследований образа жизни и привычек
населения;
 Более широкое применение протокола «оценки процесса» в качестве
инструмента мониторинга в области укрепления здоровья и профилактики
заболеваний:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
263
а) Внедрение методов оценки результатов профилактических программ
федерального, регионального и местного уровней;
б) Внедрение мониторинга профилактической деятельности в рамках
первичного звена здравоохранения;
 Внедрение интегрированной системы мониторинга показателей здоровья на
региональном уровне.
5. Предложения по улучшению качества данных, необходимых для
принятия управленческих решений в области укрепления здоровья и
профилактики заболеваний
Как уже было сказано выше, недостаток данных, необходимых для принятия
управленческих решений в области УЗ и ПЗ, является одним из наиболее
крупных недостатков существующей системы информации о здоровье
населения. Предложение по внедрению интегрированной системы мониторинга
показателей здоровья в Вологодской области может быть интерпретировано в
качестве первого шага по решению проблемы на региональном уровне.
Согласно предложению, в Администрацию области должен поступать не только
традиционный набор показателей по заболеваемости и смертности, но и данные
по здоровью работающих (гигиена труда), гигиене окружающей среды,
социальным и поведенческим факторам, влияющим на здоровье населения. На
основе этих данных можно будет принимать управленческие решения в области
укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
Однако, отдельная региональная инициатива недостаточна, чтобы изменить
существующее положение дел. Нужен хорошо продуманный проект реформы
системы информации о здоровье населения и критическая масса региональных
инициатив, подобных вологодской. При этом реформа системы информации
должна проходить на всех уровнях – федеральном, региональном и
муниципальном.
В рамках проекта был разработан ряд предложений, реализация которых могла
бы способствовать улучшению качества данных, необходимых для принятия
управленческих решений в области общественного здоровья. Предложения
касаются обновления и модернизации существующих и создания новых баз
данных по здоровью населения, охвата мониторингом новых областей и
направлений, создания многоуровневой системы подготовки докладов о
здоровье населения.
А) Обновление и модернизация существующих и создание новых баз
данных
Существующие базы данных должны быть обновлены и модернизированы. В
первую очередь, это касается регистров по отдельным заболеваниям. Они
должны быть модернизированы по принципу построения выборочной
совокупности. Кроме данных по заболеваемости, должны иметься данные по
финансовым потокам и по услугам, предоставленным клиентам в различных
учреждениях здравоохранения. Эти данные должны предоставляться
управленцам в компактной и легко интерпретируемой форме. Для получения
данных по социальным и поведенческим факторам, влияющим на здоровье
населения, потребностям населения в лечебных и профилактических услугах,
необходимо проводить выборочные обследования на регулярной основе.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
264
Результаты выборочных обследований нужно подвергать надлежащей
обработке, чтобы поддерживать и обновлять соответствующие базы данных.
Если результатов выборочных обследований недостаточно, нужно проводить
дополнительные научные исследования силами различных НИИ или отдельных
команд исследователей.
Б) Охват мониторингом новых областей и направлений
Для получения полного набора данных, необходимых для принятия
эффективных управленческих решений в области УЗ и ПЗ, нужно осуществлять
два вида мониторинга:
1) Популяционный мониторинг
2) Мониторинг функционирования системы охраны здоровья населения
1) Что касается популяционного мониторинга, то в России на данный момент
имеются только его рудиментарные формы. Всё, в основном, сводится к
сбору данных о состоянии здоровья населения. В популяционный
мониторинг необходимо включить такие направления, как поведение и
установки населения в сфере здоровья, потребности населения в лечебных
и профилактических услугах, влияние системы здравоохранения и охраны
здоровья на вышеуказанные параметры. Многое здесь нужно начинать с
нуля. В первую очередь, нужно осуществлять мониторинг потребностей
населения в укреплении здоровья и профилактике. Кроме того, в системе
популяционного мониторинга должен присутствовать такой показатель, как
удовлетворённость клиента предоставленными ему лечебными и
профилактическими услугами. На данный момент, этот показатель не
слишком важен для российских органов управления здравоохранением. Для
принятия эффективных управленческих решений в области УЗ и ПЗ,
управленцы должны быть информированы о степени удовлетворённости
клиентов предоставленными им профилактическими услугами, например,
консультациями врачей или медсестёр.
2) Мониторинг функционирования системы охраны здоровья населения в
данный момент сконцентрирован на лечебных услугах. Отслеживаются такие
показатели функционирования учреждений здравоохранения, как число
больничных коек, число обращений, степень укомплектованности
учреждений врачами и средним медицинским персоналом. Практически
отсутствует мониторинг финансовых потоков (стоимость лечебных услуг,
стоимость профилактических услуг, сравнительный анализ стоимости тех и
других) и мониторинг мероприятий по УЗ и ПЗ. Что касается последнего, то
наиболее слабым моментом здесь является мониторинг эффективности
федеральных профилактических программ. Без такого мониторинга
эффективное управление программами практически невозможно. Столь же
необходимо систематическое описание работы по гигиеническому
воспитанию (образованию), проводимой с населением. Кроме того,
требуется осуществлять мониторинг деятельности неправительственных
организаций в области укрепления здоровья. Такая информация позволила
бы органам управления здравоохранением координировать свои усилия с
усилиями структур, не входящих в сектор здравоохранения.
В) Создание многоуровневой системы подготовки докладов о здоровье
населения
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
265
Чётко налаженная система подготовки докладов о здоровье населения является
необходимой предпосылкой эффективного управления деятельностью в
области УЗ и ПЗ. В рамках проекта Тасис было подготовлено предложение о
создании трёхуровневой системы подготовки докладов о здоровье населения.
Первый уровень предназначен для экспертов в области общественного
здоровья (специалистов Минздрава, сотрудников различных научноисследовательских институтов). Подробные доклады создаются
совместными усилиями специалистов различных организаций. Группы
экспертов готовят два вида докладов: ежегодные доклады и доклады, которые
выходят раз в 3-5 лет. Предполагается наличие двух ежегодных докладов: 1)по
финансовым потокам в здравоохранении; 2)по предоставлению медицинских
услуг и услуг по охране здоровья населения. В последнем будет содержаться
информация о состоянии здоровья населения, поведенческих факторах и
установках населения, потребностях населения в услугах по охране здоровья.
Доклады, которые выходят раз в 3-5 лет, будут основаны на результатах
комплексных выборочных обследований и отчётности медицинских учреждений.
В рамках выборочных обследований будет построена репрезентативная
выборка, охватывающая все регионы Российской Федерации. Отчётность будет
собираться не со всех медицинских учреждений, а только с репрезентативных
(sentinel sites).
На втором уровне будет обобщаться то, что сделано на первом. На основе
вышеупомянутых трёх докладов (2-х ежегодных и 1-го выходящего раз в 3-5 лет)
будет готовиться Сводный Доклад. Это будет объёмный документ (80-100
страниц). При этом, он должен быть чётким и строгим. Доклад будет
направляться руководителям различных уровней, администрации регионов,
партнёрам по работе в области общественного здоровья. В отличие от
практики подготовки существующего сейчас Государственного Доклада,
Сводный Доклад будет готовиться не одним научно-исследовательским
институтом, а командой экспертов, представляющих различные организации, в
том числе, и Минздрав России. Если документ готовится коллективом лишь
одной, хотя и заслуженной организации, неизбежна определённая расстановка
акцентов и приоритетов. В документе такого уровня это недопустимо. Сводный
доклад может выходить либо раз в год, либо раз в два года.
На третьем уровне создаётся конечный продукт, т.е. документ предназначенный
для широких кругов населения и политиков. Специалисты Минздрава создают
краткую (20-30 стр.) версию Сводного Доклада. Документ должен быть написан
хорошим читабельным языком. В нём не должны содержаться мелкие
технические детали, непонятные для неспециалистов. В Докладе будут
обрисованы направления, где должны вноситься коррективы в текущую политику
здравоохранения, а также сказано то, как она будет выглядеть в ближайшем
будущем. Документ может представляться на обсуждение в Правительство и/или
в Федеральное собрание. Доклад должен быть доступен всем, кто будет
заинтересован в его содержании. Это означает, что он должен выходить
достаточно большим тиражом. Его экземпляры должны быть разосланы по всем
крупным публичным библиотекам. Электронная версия Доклада должна быть
размещена в Интернете. Это поможет преодолеть сложившуюся практику с
нынешним Государственным Докладом, который не доступен широкой
аудитории. Население должно быть информировано.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
266
В заключение можно сказать, что реализация предложений проекта
способствовала бы улучшению качества данных, необходимых для принятия
эффективных управленческих решений в области УЗ и ПЗ. Эти предложения
таковы:
 Обновление и модернизация существующих и создание новых баз данных по
здоровью населения
 Охват мониторингом новых областей и направлений
 Создание многоуровневой системы подготовки докладов о здоровье
населения
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
267
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.3
Отчет о семинарах и совещаниях по системе
мониторинга и информации об укреплении
здоровья и профилактике заболеваний .
Содержание
Введение
1. Анализ ситуации и организация работы.
2. Семинары и совещания
3.Заключение и рекомендации
4. Приложение
Подготовлено:
Г.Б. Ткаченко – российский эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
268
Отчет о семинарах и совещаниях по системе
мониторинга и информации об укреплении
здоровья и профилактике заболеваний .
Введение
В Российской Федерации не существует единой системы мониторинга и оценки
ситуации, связанной с укреплением здоровья и профилактикой заболеваний (УЗ
и ПЗ).
В практической деятельности врачей под понятиями УЗ и ПЗ понимают
проведение профилактических осмотров с выдачей рекомендаций, на
популяционном уровне– организация и проведение работы по
гигиеническому образованию и воспитанию населения.
С 50-х годов действующая унифицированная система тотального учета
заболеваемости на основе заполнения статистических учетных документов на
каждый случай обращения в медицинское учреждение не претерпела
принципиальных изменений. Использование термина «мониторинг» не внесло
ничего нового в эту систему, кроме понимания необходимости
совершенствования или создания системы, которая бы служила интересам
здравоохранения.
1. Анализ ситуации, связанной с мониторингом и информацией и
организация работы.
Работа в рамках Компонента «Мониторинг укрепления здоровья и профилактики
заболеваний» Проекта Тасис началась в декабре 1998 года после проведения
нескольких совещаний представителей Минздрава России, специалистов НИИ и
иностранных экспертов. Была сформирована рабочая группа:
.Максимова Т.М. – руководитель отдела НИИ им. Н.А. Семашко
Ф. Де Вриз Fokko de Vries – международный эксперт
Ткаченко Г.Б. – Зам. директора Проекта Тасис
Самошкин В.П. - Начальник отдела социально-гигиенического мониторинга
Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России,
Кольба А.Н.- Зам. начальника отдела статистики Минздрава России.
Лидэ Н.Я. – Главный . специалист Департамента госсанэпиднадзора Минздрава
России
Глазунов И.С. – руководитель отдела ГНИЦ ПМ Минздрав России,
Камардина Т.В.- научный .сотр. ГНИЦ ПМ
Скворцова Е.С.- руководитель отдела НПО «Медсоцэкономинформ»
Рабочая группа на многочисленных проводимых совещаниях детально обсудила
проблемы мониторинга, а также был проведен анализ существующей ситуации,
который позволил выявить некоторые недостатки в системе мониторинга.
Отсутствие концепции информационного обеспечения отрасли в современных
условиях, является причиной поддержки затратного канала тотального сбора
данных, которые сводятся только к накоплению огромного материала и
обобщению его в форме 12 и архивированию. Таким образом, несмотря на
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
269
большое количество получаемых данных, они не используются для
систематического мониторинга и планирования, а также оперативного решения
вопросов здоровья.
Отсутствует полноценная картина о мотивах поведения населения в отношении
своего здоровья, что не позволяет строить программы образования и воспитания
населения.
Каждое из этих направлений сформировалось в подпрограмму с собственными
целями, задачами и методами работы. (см. приложения 3В и 3С)
2. Семинары и совещания.
Наиболее значимыми событиями этого компонента были следующие
мероприятия:
1. Семинар в Вологде 13-14.10.1998 год,
2. Заседание круглого стола «Система мониторирования здоровья населения
Российской Федерации» 12.11.99.
3. Конференция «Мониторинг здоровья населения Вологодской области:
состояние и перспективы»
2.1.Семинар в г. Вологде 13-14.10.1998.
Целью этого семинара было определить:
- источники получаемой информации о здоровье в регионах (в частности в
Вологодской области)
- о существующих способах мониторинга за показателями здоровья
- использование лицами, принимающими решения, получаемой информации о
здоровье.
Получение сведений о здоровье населения (вернее о болезнях )
осуществляется:
 с помощью системы статистики, организуемой Минздравом России,
Госкомстатом России, Минтрудом России и управлением здравоохранения
области
 путем несистематических обследований, проводимых по заказу областного
руководства научным центром РАН г. Вологды, областным комитетом
государственной статистики, ЛПУ, ЦМП, Центра Анти-ВИЧ, наркологическим
диспансером,
 в рамках научно-исследовательских проектов.
Все участники согласились, что под мониторингом – наблюдением, все участники
понимают, непрерывный процесс, цель которого обеспечение постоянно
проводимой регистрации состояния здоровья населения.
Оперативный мониторинг осуществляется в области в основном за уровнем
инфекционной заболеваемости.
Комитетом государственной статистики области ежегодно представляются
демографические и социально-экономические показатели.
Управление здравоохранения ежегодно издает бюллетень «Основные
показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений области».
Однако было выяснено, что получаемые сведения на уровне области,
недостаточны для формирований представлений о здоровье населения
области.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
270
Получаемые данные не используются для оперативного принятия решения и
организации и проведения просветительской и воспитательной работы.
Эти и многие другие проблемы обсуждались в процессе дискуссии, которая
подтвердила необходимость продолжения работ и планирование программ для
совершенствования системы мониторинга здоровья населения, как на
федеральном, так и региональном уровне.
Следующим существенным этапом в продвижении и обобщении полученных
данных по проблемам «мониторинга здоровья» было проведение проф. Т.М.
Максимовой исследований по: «Сравнительной оценки существующего в России
статистического метода оценки состояния здоровья и выборочного метода,
используемого во многих странах - на примере Вологодской области».
Была начата работа с участием вологодских специалистов и отдела НИИ им.
Н.А. Семашко под руководством Т.М. Максимовой.
Серьезными этапами в этой работе были, приводимые ниже:
- заседание Круглого стола
- Конференция.
2.2. Заседание круглого стола «Система мониторирования здоровья
населения Российской Федерации» 12.11.99. г. Москва.
Под председательством директора Проекта Тасис профессора Н.В.
Шестопалова и зам. директора НИИ им. Н.А. Семашко В.К. Овчарова были
заслушаны 10 докладов. Основные из них были посвящены состоянию здоровья
и проблемам стандартизации, регистрации и оценки заболеваемости населения
России.
Было заслушано сообщение о социально-гигиеническом мониторинге, как
государственной системе наблюдений за состоянием здоровья населения и
средой обитания (В.П. Самошкин – Минздрава России).
Значительный интерес вызван сообщениями международных экспертов:
- о мониторинге показателей здоровья в Германии (Берндт Крессин),
- о системе информации о здоровье и здравоохранении в Нидерландах и
Финляндии (Ф. Де Вриз)..
Сравнение российской и зарубежных систем информации о здоровье
свидетельствовали в большей степени в пользу зарубежных в связи с:
 Большей гибкостью
 Экономичностью при использовании
 Большими возможностями использования для принятия решений и влияния
на ситуацию
Большой интерес вызвал доклад «О современном состоянии и путях повышения
информативности статистики заболеваемости в России» (Т.М. Максимова – НИИ
им. Н.А. Семашко). В этом докладе прозвучала необходимость перемен в
области сбора информации о здоровье и в оценке этих данных.
Сообщение группы авторов (А.А. Колинько с соавторами) о мониторинге
здоровья населения Вологодской области, а также дискуссия по этому докладу,
позволили оценить настоящую ситуацию и наметить пути ее преодоления.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
271
Многократные обсуждения и сотрудничество с международными экспертами Эт
позволило создать коалицию вологодских экспертов и подготовить “Концепцию
мониторинга здоровья в Вологодской области” (А.А. Колинько с соавт.2000.).
2.3.Конференция «Мониторинг здоровья населения Вологодской области:
состояние и перспективы» 23 мая 2000. Г. Вологда. – явилась следующим,
наиболее важным этапом в работе по данному направлению.
Целью конференции было – выработка стратегии и тактики организации и
ведения мониторинга здоровья населения на региональном и местном уровнях
(в условиях Вологодской области).
Задачами Конференции были:
 Определение основных индикаторов здоровья
 Улучшение системы сбора и анализа информации
 Создание единого информационного пространства
 Выработка практических подходов и предложений к организации единой
системы мониторинга здоровья.
На Конференции была представлена и обсуждена “Концепция мониторинга
здоровья в Вологодской области” (А.А. Колинько с соавт.2000.).
В данной Концепции представлены:
 Анализ современного состояния здоровья населения Вологодской области,
свидетельствующий о его неблагополучии
 Современное состояние мониторинга здоровья населения Вологодской
области.
 Основы создания мониторинга здоровья на региональном уровне
В рамках этой Концепции были выделены следующие проблемы:
 Система сбора показателей, группы показателей формировались в разное
время, различными ведомствами – отсюда несопоставимость показателей.
 Отчеты ЛПУ не содержат сведений о здоровье отдельных групп населения.
 Данные по обращаемости населения в ЛПУ, а также по временной
нетрудоспособности, инвалидности недостаточны для характеристики
здоровья населения.
 Сбор данных о здоровье лиц, работающих в различных ведомствах, не
объединяются с территориальными данными.
Было обращено внимание на то, что, несмотря на большое количество
получаемых данных, они не используются для систематической оценки и
планирования программ укрепления здоровья.
Отсутствует полноценная картина о мотивах поведения населения в отношении
своего здоровья, что не позволяет строить программы образования и воспитания
населения.
В период социально-экономических перемен руководство Вологодской области
выделило определенные предпосылки для создания системы мониторинга
общественного здоровья на региональном уровне. В большей степени этому
будет способствовать переход к системе обязательного медицинского
страхования.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
272
В Концепции дано определение мониторинга здоровья, целей и задач.
«Мониторинг здоровья населения – это система оперативного слежения за
состоянием и изменением здоровья населения, представляющая собой
постоянно совершенствующийся механизм получения информации для оценки и
прогноза здоровья населения за различные временные интервалы» и на разном
уровне.
Главной целью создания мониторинга здоровья населения была определена
организация на базе новых компьютерных технологий государственной системы
сбора данных для информационной поддержки принятия решений.
Выделены основные задачи мониторинга здоровья:
- изучение динамики здоровья,
- выявление приоритетов при решении проблем здоровья,
- разработка программ,
- обеспечение информационной поддержки создания законодательной базы и
другие.
Наиболее важным и сложным является раздел Концепции –«Критерии оценки»,
в котором рассматриваются пути преобразований в создании системы
мониторинга по принципу эволюционному, а не революционному.
Предлагается проводить анализ различных видов потерь здоровья у
разнообразных групп населения. Наряду с этим подчеркивается необходимость
проведения выборочных исследований.
На Конференции был представлен доклад «О тенденциях состояния здоровья
населения России в современной медико-демографической ситуации» (Е.А.
Тищук), в котором констатировались снижение рождаемости, увеличение
смертности, отрицательный «прирост» населения, а также анализировались
некоторые причины данной ситуации.
На Конференции обсуждались ряд докладов, некоторые из них в разное время
представлялись на совещаниях, «круглых столах»:
Наиболее прогрессивная позиция была продемонстрирована в работе
«Перспективность оценки здоровья населения и информационного обеспечения
решений в организации здравоохранения на основе выборочного метода» (Т.М.
Максимова с соавт).
В докладе обобщались данные о сложившейся системе учета заболеваемости:
стране с 50-х годов в масштабах всей страны действовала унифицированная
система тотального учета заболеваемости на основе заполнения статистических
учетных документов на каждый случай обращения в медицинское учреждение.
В учетно-статистической работе участвуют все врачи и большинство средних
медицинских работников. Сумма, которая затрачивается на эту работу,
составляет примерно 120 млн. руб.
По результатам проведенного исследования в Вологодской области, а также с
учетом опыта европейских стран, наиболее экономичным и оправданным
является метод выборочного метода, в условиях которого более реален
углубленный анализ и оценка проблем организации медицинской помощи
населению.
Отсутствие концепции информационного обеспечения отрасли в современных
условиях, является причиной поддержки затратного канала тотального сбора
данных, который сводится к накоплению огромного материала, сведению его к ф.
12 и архивированию.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
273
Т.М. Максимова рекомендует рассмотреть по вышеназванным причинам вопрос
о целесообразности функционировании такой системы на уровне Минздрава
России.
Сравнение российской и зарубежных систем информации о здоровье
свидетельствовали в большей степени в пользу зарубежных в связи с:
 Большей гибкостью
 Экономичностью при использовании
 Большими возможностями использования для принятия решений и влияния
на ситуацию
3. Заключение и рекомендации.
Значительная работа, проведенная в Вологодской области по проблемам
мониторинга здоровья, несомненно может служить основой для создания
проекта концепции информационного обеспечения отрасли в современных
условиях. В целях экономии государственных средств и получения
сопоставимых данных решение этих проблем должно осуществляться на
федеральном уровне.
Рекомендации Минздраву России:
-
-
разработать проект концепции информационного обеспечения
здравоохранения в современных условиях о показателях здоровья
населения России,
использовать международный опыт и опыт Вологодской области в создании
единой системы мониторинга.
О рекомендации, см. приложение 3В и 3С
4. Приложение (материалы, разработанные рабочей группой):
1. «Социально-гигиенический мониторинг в Российской Федерации» (В.П.
Самошкин),
2. «Образ жизни и особенности поведения подростков-школьников в 15-17 лет г.
Оренбурга, сравнение с европейскими показателями» (Е.С. Скворцова, Ф. Де
Вриз),
3. 3.Самошкин В.П. «Социально-гигиенический мониторинг как средство
обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения»
4. 4.Fokko de Vries, Кольба А.Н. Анализ «Cистемы медицинской информации на
уровне первичной медицинской помощи в Голландии”
5. 5.Лидэ Н.Я. «Статистика госсанэпидслужбы» «Оценка действующих
информационных систем в Европе» Fokko de Vries – международный эксперт
6. Максимова Т.М.- «Сравнительная оценка действующих информационных
систем учета заболеваний в России и в зарубежных странах»
7. Fokko de Vries «О реформах в системе медицинского обслуживания в
Финляндии в 1993 году»
8. Основные результаты использования выборочного метода для оценки
регистрируемого числа заболеваний и информационного обеспечения
решений в области организации здравоохранения (на примере Г рязовецкой
ЦРБ Вологодской области)
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
274
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.4
Работа со СМИ и населением
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
275
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.5
Анализ ситуации и предложения по
совершенствованию информационной сети
по вопросам здоровья
Предложения подготовлены для представления в Минздрав России
1. Введение
Для успешной работы по охране и укреплению здоровья необходимо эффективное
использование информационных систем и информационных технологий. Обмен
информацией является ключевой составляющей как в деятельности по образованию и
просвещению населению на темы здоровья (health education), так и при координации
деятельности различных учреждений, занимающихся вопросами здоровья.
Потребности в обмене информацией могут быть разделены на три категории:
-
обмен информацией между специалистами
обмен информацией между населением и специалистами
обмен информацией между населением/специалистами и лицами, принимающими
решение
Обмен информацией может происходить по следующим каналам:




Личные консультации (особенно со специалистами здравоохранения)
Групповая работа и групповые консультации
Преподавание (в школах, на различных курсах, чтение лекций)
Через средства массовой информации (СМИ) и в ходе массовых мероприятий (Дни
Здоровья, кампании по работе с населением).
Обмен информацией между специалистами помогает накапливать сведения о
передовом опыте в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Это
может способствовать повышению качества и эффективности образовательной
деятельности.
Обмен информацией между населением и специалистами способствует повышению
степени информированности населения о потенциальных угрозах для здоровья,
способствует улучшению знаний, совершенствованию навыков и изменению установок в
том, что касается заботы о своём собственном здоровье.
Получение информации от лиц, принимающих решение, и установление с ними
обратной связи является очень важной чертой демократического общества. Какие
решения ни принимались бы, забота об охране здоровья должна выступать в качестве
критерия адекватности решения.
2. Цель написания данного документа
При написании документа преследовались две цели:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
276
1) Обозначить существующие недостатки в обмене информацией по укреплению
здоровья и профилактике заболеваний:
 между специалистами и структурами управления на различных уровнях
 между специалистами и населением;
2) Подготовить рекомендации по совершенствованию обмена информацией.
В документе не затрагиваются вопросы системы сбора эпидемиологических или иных
данных, отражающих состояние здоровья населения. Также не затрагивается вопрос
политического лоббирования по проблемам охраны здоровья населения, хотя такое
лоббирование может выступать в качестве важного средства оказания поддержки или
торможения реализации политики охраны и укрепления здоровья.
В первой части документа анализируется существующая система обмена информацией
(между специалистами и структурами управления на различных уровнях; между
специалистами и населением) и её недостатки. Во второй части содержатся
предложения для Минздрава России. Предложения могут быть использованы в работе
по совершенствованию системы обмена информацией и методов информирования
населения по вопросам здоровья.
3. СМИ и здоровье
В области укрепления здоровья и профилактики заболеваний СМИ могут играть
двоякую роль:
1) Повышать степень информированности населения, что в долгосрочном плане может
способствовать выбору более здорового образа жизни;
2) Способствовать проведению в жизнь политики охраны и укрепления здоровья.
В рыночной экономике средства массовой информации не только доносят информацию
о здоровье до населения, но также предоставляют возможность коммерческим
структурам рекламировать относящиеся к сфере здоровья товары и услуги.
В то время как, в краткосрочном плане, воздействие сообщений СМИ на
поведение людей, влияющее на их здоровье, довольно ограничено (это сейчас
признают многие), сила воздействия СМИ на поведение людей может быть очень
велика, если размещение сообщений в СМИ используется как вспомогательный
компонент, наряду с другими действиями, направленными на укрепление здоровья,
такими как принятие соответствующего законодательства, консультирование по
вопросам здоровья на индивидуальном уровне, предоставление профилактических
услуг. Тому есть убедительные научные доказательства.
СМИ нельзя использовать в качестве лекарства для лечения нездоровых форм
поведения. Невозможно выписать точную дозировку информации. Поэтому, довольно
трудно научно интерпретировать воздействие на поведение людей отдельных
сообщений на темы здоровья. Между тем, большинство людей и организаций,
работающих в области охраны здоровья, хотят более широкого отражения своей
деятельности в средствах массовой информации. Это стремление подпитывается не
столько наличием научных доказательств об эффективности средств массовой
информации, сколько эмпирическим постижением того, насколько эффективными
оказываются СМИ в таких областях, как увеличение продаж определённых товаров и
услуг, политика и наука. Поскольку СМИ буквально осаждаются компаниями,
рекламирующими товары и услуги, то и коммерческие, а также некоммерческие
организации, «рекламирующие» здоровье, развернули друг с другом ожесточённую
конкуренцию за доступ к средствам массовой информации.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
277
В атмосфере напряжённой рыночной конкуренции информирование населения по
вопросам здоровья сталкивается с рядом проблем, когда речь заходит о пропаганде
здорового образа жизни и поддержке политики охраны и укрепления здоровья. Эти
проблемы присущи не только России, но и всем странам с рыночной экономикой.
Во-первых, работники СМИ выступают в качестве своего рода «фильтров» (gate
keepers) в решении вопроса, какую информацию размещать у себя в изданиях, на
телеканалах, итд. Информация о здоровом образе жизни или о гармонии с собой и
окружающими не входит в число материалов, которые журналисты предпочитают
ставить на первые полосы. Поэтому, весьма сложно заинтересовать журналистов в
материалах о здоровье, не носящих сенсационного характера. Поскольку журналисты не
видят себя в роли деятелей, просвещающих население на темы здоровья, они не
стремятся публиковать материалы о здоровье, полагая, что это и так все знают. При
этом, в России, как и во многих других странах, читатели газет и журналов и
телезрители не слишком хорошо информированы, даже на элементарном уровне, как
можно защитить и укрепить своё здоровье. Становится очевидным, что нужно
разрабатывать новые подходы к налаживанию сотрудничества с работниками СМИ.
Во-вторых, возникает проблема использования новых информационных технологий в
информировании населения по вопросам здоровья. Новый жанр «интегрированных
СМИ» изменил ситуацию в средствах массовой информации. Исчезают старые
разграничительные линии между радио, телевидением, прессой и телефонной связью.
По всему миру происходит интеграция и взаимопроникновение различных видов СМИ. В
рамках единых медиа-холдингов объединяются компьютерные сети, телекоммуникации
и телевизионные каналы, итд. Меняются технологии общения. Появились мобильные
телефоны, способные принимать текстовые сообщения и графические изображения.
Люди рассылают сообщения по электронной почте. Идёт общение через чат в
Интернете. Все эти новации набирают популярность и в России. На фоне этих
изменений нужно оценить роль и возможности новых информационных технологий в
деле укрепления здоровья.
В-третьих, возникает вопрос неодинакового восприятия различными аудиториями
информации о здоровье. Недавние исследования продемонстрировали, что люди,
принадлежащие к группам с более низким социально-экономическим и
образовательным статусом, имеют меньше возможностей извлечь для себя пользу из
информации о здоровье, предоставляемой СМИ, чем люди, принадлежащие к группам с
более высоким социально-экономическим и образовательным статусом. Это верно не
только в отношении информационных материалов, но и в отношении коммерческой
рекламы в СМИ.
В-четвёртых, возникает проблема эффективного использования ограниченных ресурсов
в условиях информационного общества и постоянно меняющихся технологий.
4. Анализ ситуации
4.1. Обмен информацией между Минздравом России, НИИ федерального уровня и
региональными структурами
Минздрав
России информирует структуры регионального уровня
(центры
госсанэпиднадзора, центры медицинской профилактики) о выходе новых нормативных
актов, приказов, распоряжений, итд. Раз в год Минздрав организовывает совещание для
представителей
региональных
центров
медицинской
профилактики,
чтобы
проинформировать их о новых административных решениях.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
278
Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора при
Минздраве России ежеквартально выпускает и распространяет в регионы
информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания». Бюллетень
включает в себя материалы, подготовленные в регионах, а также приказы, пресс-релизы
и другие материалы Минздрава. До недавнего времени (2000 г.) НИИ медицинских
проблем формирования здоровья (ныне ликвидированный) выпускал «Информационнометодический бюллетень», который публиковал на своих страницах приказы Минздрава,
концепции и рекомендации. Тот и другой бюллетень выходили форматом А5, с чёрнобелой печатью, без фотографий.
Минздрав России также принимает участие в подготовке
«Профилактика заболеваний и укрепление здоровья».
научного
журнала
Научно-исследовательские институты (НИИ) федерального уровня распространяют
научную информацию, главным образом, в рамках своего коллектива. Как правило, нет
обыкновения делиться этой информацией с сотрудниками других институтов.
4.2. Обмен информацией между специалистами
Важным фактором, влияющим на качество научной работы в области УЗ и ПЗ и на
эффективность
профилактических
мероприятий
(как
в
рамках
системы
здравоохранения, так и в масштабе общества в целом), является обмен информацией
между специалистами (научными работниками и практиками).
Специалисты черпают новую информацию из научных журналов. Они также могут
получать её на курсах повышения квалификации, российских и международных
конференциях и конгрессах.
В современной России научные конференции по проблемам укрепления здоровья,
главным образом, ориентированы на медицинскую сторону профилактики. Меньше
внимания уделяется её социально-политическим, экономическим и этическим аспектам.
Это ключевые аспекты, а им отводится роль вспомогательных при медицинской
профилактике.
4.3. Информирование населения
В Советском Союзе существовала централизованная система информирования
населения по вопросам здоровья. В Москве готовили материалы или методические
указания и рассылали их по областям и дальше на места в поликлиники, СЭС,
фельдшерско-акушерские пункты, дома санпросвещения, итд. Оттуда они доходили до
населения. Помимо специализированных материалов по санитарному просвещению,
газеты, радио и телевидение играли большую роль в информировании населения по
вопросам здоровья.
Чёткая структура управления информационными потоками из центра составляла
сильную сторону прежней системы. Также позитивным фактом было отсутствие
рекламы табака и алкоголя, например, ни один государственный или партийный деятель
не появлялся на экране с сигаретой. Слабой стороной являлась стандартизация
информации, направлявшейся из «центра». Одна и та же информация не может
оказывать одинаковое воздействие на различные группы населения, в особенности, в
стране, где проживают люди 104 национальностей, имеется 8 климато-географических
зон и 11 часовых поясов. Информация готовилась без учета национальных, культурных,
религиозных, социально-экономических и климато-географических различий и поэтому
была мало эффективной. Идеологический прессинг и государственные приоритеты того
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
279
времени не позволяли дифференцировать информацию и адаптировать её к местным
условиям, тем более создавать свою собственную.
С распадом Советского Союза ушла в прошлое и централизованная система
информирования населения по вопросам здоровья. Минздрав больше не осуществляет
контроль за содержанием, количеством и качеством информации о здоровье,
доводимой до населения. В наши дни коммерческие структуры начинают играть всё
более заметную роль в информировании населения. Недавно возникшие в области
охраны здоровья общественные организации понемногу наращивают свою
информационную активность.
Минздрав информирует население через средства массовой информации (регулярное
проведение пресс-конференций и подготовка пресс-релизов). Минздрав также
поддерживает свой сайт в Интернете. Однако, что касается систематической
информационной поддержки деятельности по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний, то таковая отсутствует. В Минздраве России существует своя прессслужба, а в Департаменте госсанэпиднадзора Минздрава России есть пресс-секретарь,
но их задачи сводятся, главным образом, к оказанию помощи Министерству в вопросах
общения со СМИ и к распространению в СМИ общей информации о деятельности
Минздрава.
Пресс-служба Минздрава и пресс-секретарь Департамента госсанэпиднадзора – это те,
кто, в основном, отвечает за распространение информации в СМИ. Однако, нет ни
персонала, ни выделенных денежных средств для проведения кампаний в СМИ по
вопросам здоровья, например, по информированию населения о факторах риска.
Основная доля ответственности за информирование население по вопросам здоровья
ложится на регионы. Однако, государственные медицинские организации в регионах
(центры медицинской профилактики, центры по борьбе со СПИДом) плохо
финансируются и страдают многочисленными организационными недостатками. Их
персонал не обучен проведению масштабных кампаний в СМИ, и сами организации не
готовы к этому. Также они не готовы к реализации профилактических программ,
сфокусированных на изменении форм поведения людей, влияющего на их здоровье,
разработке и реализации политики охраны и укреплении здоровья населения,
межсекторальном сотрудничестве. Кроме того, в некоторых регионах средства массовой
информации не берутся за публикацию материалов об охране здоровья без
соответствующей оплаты, в то время как бюджетные организации не имеют
возможности заплатить. В отдельных случаях, платы за размещение материала могут
потребовать с газеты/телеканала, если те принадлежат администрации региона.
Проектом Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
совместно с Минздравом России было организовано и проведено исследование по
вопросам
информационной
связи
между
Министерством
здравоохранения,
региональными структурами и населением. Предварительные результаты исследования
представлены в Приложении 1.
5. Слабые стороны существующей системы
Проведенный анализ позволил вылелить ряд недостатков существующей системы
информационного обмена:

Отсутствует координация обмена информацией: нет чёткого определения
функциональных обязанностей Минздрава России и различных НИИ федерального
уровня по информированию специалистов и населения по вопросам здоровья
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
280






Нет чёткого разграничения полномочий между федеральным центром и регионами
по информированию населения по вопросам здоровья
Слабое финансирование центров медицинской профилактики и их плохая
техническая оснащённость препятствуют развитию современных технологий
информирования населения по вопросам здоровья
У регионов нет доступа к информации о новейших российских и зарубежных
достижениях в области УЗ и ПЗ (учебно-методические материалы, стандарты
качества, итд.)
Отсутствуют навыки по работе со СМИ
В существующей системе планирования, реализации и оценки профилактических
программ отсутствует компонент «информация»
Отсутствует система информирования специалистов по охране здоровья и
активистов общественных организаций о недавно поступивших материалах по
образованию населения в вопросах здоровья (имеются ввиду материалы,
подготовленные в НИИ федерального уровня или разработанные в регионах)
6. Предложения
6.1. Обмен информацией между специалистами
Для улучшения системы информационного обмена между специалистами предлагается:

Минздраву России

разработать стратегию развития информационного обмена между специалистами и
создать общую информационную сеть для поддержки деятельности по охране и
укреплению здоровья.
Для этого необходимо:
А) обязать Федеральные НИИ предоставлять в соответствии с соответствующим
приказом МЗ РФ, данные по укреплению здоровья и профилактике заболеваний
(перечень изданных материалов и аннотации к ним), которые будут собираться и
обобщаться в МЗ РФ для регулярного пополнения базы данных. Эта база данных
будет поддерживаться Информационным центром при ГНИ
Ц ПМ, который получит надлежащие ресурсы через Минздрав России, чтобы
координировать деятельность между различными НИИ федерального уровня и
регионами. Необходимые технические ресурсы (компьютерное оборудование)
имеются в ГНИЦ ПМ. Однако сама база данных должна быть усовершенствована
совместными усилиями всех библиотек, которые будут участвовать в создаваемой
сети.
Б) создать единый Электронный каталог библиотечных фондов различных
институтов, что позволит специалистам в области охраны и укрепления здоровья,
работающим в регионах, оперативно получать информацию об этих фондах и
работать с ними. Объединение информационных ресурсов различных институтов и
организаций (включая и те, которые не работают под эгидой Министерства
Здравоохранения) позволит эффективно использовать имеющиеся ограниченные
ресурсы для улучшения информационного обмена между специалистами,
работающими на федеральном уровне, а также в регионах.
В) предложить Администрациям регионов оснастить все ЦМП электронным
оборудованием для подключения их к общей информационной сети по вопросам УЗ
и ПЗ.
Г) регулярно проводить оценку деятельности информационной сети.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
281

НИИ, ВУЗам и иным организациям в сети информационного обмена

предоставить доступ к соответствующим международным базам данных (например,
Medline) для
своих библиотек, поскольку не у всех организаций имеются
специалисты и оборудование.

создать доступную для всех участников сети подборку материалов (а также базу
данных) по образованию населения в вопросах здоровья Предполагается, что эту
базу данных будут использовать как специалисты, так и представители широкой
общественности (См. пункт 4.2.)

включить в годовой рабочий план каждого института положения о широком
распространении результатов проведенной научной работы. Для этого должны быть
предоставлены соответствующие ресурсы.

учебные заведения в регионах должны проводить семинары, круглые столы,
интенсивные курсы по передовому опыту в области УЗ и ПЗ для специалистов
здравоохранения и специалистов других областей с целью улучшения
информационного обмена.
6.2. Информация для населения
Для улучшения системы информационного обмена между специалистами и населением
предлагается:

Минздрав России должен направить свои усилия на формирование
соответствующей политики и подготовку стратегии информирования по вопросам
здоровья и на укрепление межсекторального сотрудничества, а также на управление
обменом информации по вопросам здоровья на различных уровнях

Проведение информационных мероприятий, например, организация широких
кампаний по информированию населения по образованию населения в вопросах
здоровья. Это должно являться обязанностью НИИ федерального уровня и НИИ в
регионах, ЦМП, общественных организаций и коммерческих структур

Минздраву совместно с федеральными НИИ необходимо разрабатывать и
распространять руководства по составлению образцовых материалов по
образованию населения в вопросах здоровья (содержание и форма) и по работе с
населением.

Необходимо, чтобы Минздрав назначил исполнителя, ответственного за разработку
и подготовку вышеупомянутых стратегий и руководств.
Этот человек должен иметь профессиональную подготовку в области охраны и
укрепления здоровья и по связям с общественностью. Обязанности этого специалиста
(возможно, с дополнительным персоналом) будут включать:
-
-
сбор новой информации о международных и региональных профилактических
программах и распространение этой информации среди заинтересованных лиц
(регионы, НИИ федерального уровня, общественные организации);
оказание консультационной помощи (подготовка и распространение руководств по
передовому опыту в области УЗ и ПЗ);
подготовка планов обмена информацией совместно с НИИ и в тесном
сотрудничестве с регионами для поддержки других аспектов деятельности в области
охраны и укрепления здоровья
(например, разработка политики охраны и
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
282
-
укрепления здоровья, финансовые схемы, предоставление консультаций в области
ПМСП, групповой работы, школьных программ, укрепления здоровья на рабочем
месте и в других смежных областях). Такие планы должны соответствовать
приоритетам национальной политики охраны и укрепления здоровья.
контроль за эффективностью региональных программ по информированию
населения в вопросах здоровья
обмен положительным опытом между регионами.

Федеральные научно-исследовательские институты и центры должны активно
внедрять новые эффективные методы информирования населения по вопросам
здоровья, включая использование новых информационных технологий, таких, как
например, Интернет и мобильные телефоны.

Вновь созданный Институт общественного здравоохранения (при ММА им.
Сеченова) должен взять на себя ответственность за сбор имеющихся материалов по
образованию населения в вопросах здоровья, их оценку и распространение в
регионы. Такая база данных материалов по образованию населения в вопросах
здоровья будет полезна для специалистов (врачей, медсестер, фельдшеров,
учителей, специалистов по работе с молодежью и социальных работников), а также
и для волонтёров, которые занимаются вопросами укрепления здоровья. Она
позволит более эффективно использовать ограниченные ресурсы: регионам не
нужно будет разрабатывать свои собственные материалы – у них будет возможность
использовать высококачественные материалы, уже подготовленные другими
регионами или НИИ федерального уровня. Будет намного дешевле купить уже
готовые и апробированные материалы, чем заново проходить через весь процесс их
создания, включающий планирование, дизайн, печать и т.д.

Особое внимание должно уделяться компоненту по информированию населения в
каждой федеральной, региональной или местной профилактической программе.
Также должна проводится оценка деятельности по информированию населения в
вопросах здоровья. Это позволит демократическим образом установить,
действительно ли люди получают полезную информацию в процессе реализации
этих программ, а также согласны ли они с тем, как осуществляется данная
профилактическая программа. Это также будет способствовать дальнейшему
совершенствованию данных программ.

Общественные организации являются хорошими партнерами в области укрепления
здоровья населения. Следует учитывать возможный вклад общественных
организаций при планировании и реализации профилактических программ.

Необходимо организовывать для журналистов семинары и рабочие совещания по
УЗ и ПЗ, чтобы мотивировать их оказать поддержку при реализации
профилактических программ.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
283
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.6
Три демонстрационные программы
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
284
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.6.1
Школах Укрепления Здоровья в Вологде
Содержание
1. Цели
Общие сведения
Среда, способствующая укреплению здоровья
Укрепление здоровья учащихся
Содержание программы
Методы преподавания
Укрепление здоровья учителей и работников школы
Налаживание отношений внутри школы, а также между школой и местной
общественностью
2. Отбор школ
3. Процесс планирования
4. Преимущества
5. Недостатки
6. Результаты
7. Дальнейшая деятельность
Заключение
Отчет подготовили:
Л.Костович, эксперт ЕС,
С.А.Сенников, российский эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
285
Отчет о школах укрепления здоровья в г.
Вологда
1. Цели
В рамках проекта Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения
России» демонстрационная программа в пилотных городах и районах служит
примером изменения нравственного облика организации на практике. Известно,
что большую часть своего времени люди проводят в различных организациях,
таких как школы, больницы и предприятия. Однако очень мало времени
уделяется проблеме укрепления здоровья. Используя организационный подход,
учреждение может разработать новый взгляд на проблему здоровья. В рамках
нашей демонстрационной программы школа, как форма организации, является
одним из самых подходящих институтов для развития политики укрепления
здоровья, которая определяется как «процесс предоставления людям
возможности взять под контроль детерминанты здоровья, и улучшить
и/или сохранить его состояние».
Долгосрочная цель школы укрепления здоровья:
• укреплять здоровье учащихся и работников школы
• установить связи между здравоохранением (поликлиники) и образованием
(школы), спортом и культурой, СМИ, предприятиями частного сектора и
группами самопомощи
• обеспечить участие общества в движении за укрепление здоровья,
например, путем создания групп самопомощи, как для родителей, так и для
учителей, а также кружков здоровья
• улучшить школьную среду
Общие сведения:
Для достижения более здоровой среды школа укрепления здоровья должна
вести свою деятельность по крайней мере в четырех областях:
 создание среды, способствующей укреплению здоровья
 укрепление здоровья учащихся
 укрепления здоровья учителей и других сотрудников школы
 налаживание отношений внутри школы, а также между школой и местной
общественностью
Среда, способствующая укреплению здоровья
Школа укрепления здоровья обеспечивает условия для работы, жизни и учебы,
способствующие укреплению здоровья, как в физической среде, (здания,
игровые площадки, освещение, вентиляция, водоснабжение), так и в
организационной структуре школы (управление, техника безопасности),
предлагая при этом альтернативы в отношении здоровья.
Укрепление здоровья учащихся
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
286
Школа укрепления здоровья улучшает состояние здоровья путем планирования
и использования новаторских программ с всеобъемлющим, «холистическим»
подходом к вопросам укрепления здоровья, предоставляет учителям
достаточное количество часов для освещения вопросов здоровья,
поддерживает здоровый образ жизни и использует соответствующие методы
обучения. В дальнейшем такая школа даст возможность ученикам полностью
реализовать свой физический, психологический и социальный потенциал,
позволит им развивать и укреплять самоуважение, самоопределение,
самоорганизацию, воспитать уверенность в себе и будет способствовать
развитию коммуникабельности и способности к сотрудничеству.
Содержание программы
Для всей молодежи и подростков предлагаются следующие общие темы:
 Здоровье как позитивная концепция
 Здоровая социальная среда
 Обучение правилам техники безопасности и оказанию первой помощи
 Планирование семьи (отношения, половое воспитание и нежелательная
беременность)
 СПИД и другие заболевания, передающиеся половым путем
 Психическое здоровье

 Физическая активность и занятия спортом
Методы преподавания
Методы преподавания не менее важны, чем само содержание программы.
Программа школы укрепления здоровья основывается на методе активного
участия учащихся в процессе обучения (ролевая игра, тематические
исследования, работа в группах и разработка общественно действенных
проектов по укреплению здоровья). Активное вовлечение молодежи и
подростков необходимо для того, чтобы способствовать их обмену опытом друг
с другом и использовать общение так, чтобы повлиять на формирование и
развитие их мышления. Умения принимать решения, вести переговоры и
решать проблемы являются важной частью программы, на которую необходимо
делать постоянный акцент. Задача школы укрепления здоровья – научить
учащихся справляться с жизненными ситуациями и стать полноценными,
активными индивидуумами общества.
Укрепление здоровья учителей и работников школы
Концепция школы укрепления здоровья относится к каждому, кто входит в
школьный контингент, в частности к учителям и другим сотрудникам.
Посредством создания здоровых рабочих условий, конкретных служб и
программ, школа позволяет своим работникам встать на путь достижения
максимального физического, психологического и социального потенциала и
способствует формированию здорового образа жизни.
Налаживание отношений внутри школы, а также между школой и местной
общественностью
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
287
Школа укрепления здоровья создает здоровые, основанные на
сотрудничестве отношения между членами школьной «общины» – учениками,
учителями, родителями и другими сотрудниками, а также школой и обществом в
целом. С одной стороны, такая тесная связь между школой, домом и
общественной средой обеспечивает поддержку и внимание к учащимся. С
другой стороны, школа укрепления здоровья становится важным залогом
«прибыли» всех членов общества. Эта школа объединяет родителей,
общественных лидеров, религиозные организации и предприятия, участвующие
в различных проектах по укреплению здоровья. Школы, эффективно
работающие для оздоровления школьного контингента, сотрудничают также с
другими секторами и представителями общественности. Школа укрепления
здоровья представляет собой активного партнера и неотъемлемую часть
общества, ориентированного на укрепление здоровья.
Отбор школ
В самом начале работы проекта инициативная группа определила городские и
сельские пилотные области, где будет осуществляться всеобъемлющий,
«холистический» подход в вопросах укрепления здоровья и профилактики
заболеваний. Отбор пилотных школ производился при участии глав
муниципального управления образования по следующим критериям:
 заинтересованность учителей и сотрудников школы
 представление о сильных и слабых сторонах школы
 личное знакомство с работниками школы
 осведомленность о ресурсах школы
Процесс планирования
1.
Увеличение степени осознания потенциала школы в укреплении
здоровья с помощью:
дискуссий
распространения письменного материала
семинаров с участием экспертов ЕС
2.
Приверженность официальных лиц идеям школы укрепления
здоровья
Прежде чем приступить к реализации нашей демонстрационной программы, мы
заручились поддержкой глав муниципального и регионального департаментов
образования и мера города Вологды.
3.
Назначение менеджера проекта школ укрепления здоровья (ШУЗ)
Каждая школа назначила менеджера проекта в школе, который координировал
разработку местного подхода к осуществлению проекта ШУЗ, действуя в
качестве представителя школы, руководящего этим проектом. Для обеспечения
доверия к проекту и его надежности, менеджер должен являться старшим
преподавателем или занимать руководящую должность. Одна из его задач
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
288
состояла в подборе заинтересованных учителей, повышении их мотивации в
создании ШУЗ и создании команды, ответственной за проведение проекта.
4.
Создание команды, ответственной за проведение проекта
Задача команды – способствовать претворению проекта в жизнь, осуществлять
оценку и вести его дальнейшую разработку, а также поддерживать
заинтересованность и мотивацию школьного коллектива.
5.
Выделение приоритетов в деятельности школы
Команда проекта, состоящая из 10 участников, проанализировала нужды школ
исходя из реального положения дел и желаемого результата. При определении
спектра проблем мы использовали технику «мозгового штурма», записали наши
идеи на бумаге и повесили на стену (метод визуализации). При анализе
приоритетных проблем мы пользовались диаграммой Ischikawa (Fishbone) и
методом определения сильных и слабых сторон, возможностей и угроз выбора
направления действий (метод ССВУ).
Более того, мы ответили на следующие вопросы:
Что будет, если мы не предпримем никаких действий? (ответ на
этот вопрос заставил нас понять, почему мы предпринимаем действия)
Почему осуществление проекта ШУЗ имеет большое значение?
Кто считает осуществление проекта ШУЗ важным?
Что является причинами нужд?
Чего мы хотели бы добиться в ШУЗ?
Что мы хотели бы изменить?
Определение приоритетных проблем было осуществлено с помощью техники
поименного выделения данных проблем.
Что можно улучшить?
Целевые группы
Учащиеся
Программа
Службы
Отношения
Введение
новых
предметов
Баскетбольная
секция
Дискотеки
Обучение в
референтных
группах
«Умей сказать
нет»
Соревнование
классов,
«свободных от
курения»
Обучение:
Умение
общаться,
управлять
конфликтами и
стрессовыми
состояниями,
руководить
качественными
Уязвимые группы
школьников
Учителя
Обучение
принципам
школ
укрепления
здоровья
на
начальном
и
последипл
Кружки
здоровья
Условия
Физическая среда
Социальная среда
Организационные
условия
Строительство
баскетбольных площадок
Поддержка со стороны
социальных работников
Ремонт старой мебели
Установка компьютеров и
обеспечение доступа в
сеть Интернет
Оборудование комнат
для отдыха
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
289
омном
этапе
образовани
я
изменениями
Другие
сотрудники
Директор
Обучение:
Умение
общаться,
управлять
конфликтами и
стрессовыми
состояниями,
руководить
качественными
изменениями
Обучение
навыкам
приготовления
пищи
Кухня
Уборщики
Система
школьного
общепита
Родители
Реорганизация
Программа
Родительский
совет
Дискуссии:
Что есть
здоровье?
ШУЗ – что это
значит?
Роль родителей
в работе ШУЗ
Курсы:
ЗППП и СПИД в
Вологодской
области
Службы
Отношения
Условия
Физическая среда
Социальная среда
Организационные
условия
Организация пресс-клуба
Учреждение
консультативного совета
(специалисты института
начального и
последипломного
образования учителей)
Вне школьного
контингента:
СМИ
Институт
начального и
последипломного
образования
учителей
Комнаты
профилактики в
поликлиниках
Группа АА
6.
Мероприятия
Организация такой
группы
Создание плана мероприятий
1998
11
12
1999
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Планирование
Получение
поддержки
Х
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
1
0
1
1
1
2
290
официальных
лиц
Назначение
менеджера для
каждой
пилотной
школы
Создание
команды,
ответственной
за проведение
проекта в
каждой
пилотной школе
Ситуационный
анализ
Сельская школа
№3
Городские
школы №18, 24,
3
Определение
приоритетов
действий
Сельская школа
№3
Школы №18, 24,
3
Х
Х
Х
ХХ
Х
Х
ХХ
Х
1998
11
12
Создание плана
мероприятий
Сельская
школа №3
Школы №18,
24, 3
Вовлечение
родителей
1. Учащиеся
Строительство
2-х
баскетбольных
площадок
1999
1
2
Х
Х
Х
3
4
5
6
Х
Х
Х
Введение
аспектов
укрепления
здоровья в
8
9
1
0
11
12
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Обучение
учащихся
баскетболу
тренерами
местного
баскетбольного
клуба
Работа в
референтных
группах
7
Х
Х
Х
Х
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
291
школьную
программу
Школьные
дискотеки
Начало
проведения
соревнования
классов,
«свободных от
курения»
Подготовка
документов для
определения
экспериментальн
ых областей по
региональным
критериям
Утверждение
совета
Сельская школа
№3
Школы №3,
18, 24
Подготовка
международного
исследования
образа жизни
школьников
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
1998
11
12
1999
1
2
3
2.Учителя,
психологи,
социальные
работники
Обучение:
Умение
общаться,
управлять
конфликтами и
стрессовыми
состояниями,
руководить
качественными
изменениями
Умей сказать нет
Новые методы
преподавания
4
5
6
Х
Х
Х
7
8
9
1
0
11
12
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Кружки
здоровья
Кружки
Курсы по
СПИДу и ЗППП
3. Родители
Создание
родительского
совета
Регулярные
собрания с
родительскими
советами школ
Курсы:
Укрепление
здоровья
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
х
Х
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
292
СПИД и ЗППП
Консультировани
е по вопросам
алкоголизма в
группах АА
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
4.Система
школьного
общепита
Х
Создание
междисциплинарн
ой рабочей
группы
Проведение
ситуационного
анализа
Рекомендации по
улучшению
обстановки для
администрации
города
Х
1998
11
12
1999
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
Х
Х
12
5. Вне
школьного
контингента
Х
Создание совета
представителей
института
начального и
последипломного
образования
учителей
Разработка целей
совета
Разработка
плана действий
Деятельность
Х
Регулярные
собрания с
врачамисанитарами
комнат
профилактики
поликлиник
Создание
пресс-клуба
7.
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Вовлечение родителей
С целью поддержать деятельность ШУЗ и вовлечь родителей в работу ШУЗ мы
организовали родительский совет и оказывали постоянную помощь в
проведении собраний. Для того чтобы способствовать претворению проекта
ШУЗ в жизнь и привлечь родителей в деятельность ШУЗ мы проводили
регулярные собрания с родителями. Одной из главных целей этих собраний
стало достижение их приверженности в осуществлении проекта и получение их
посильной помощи.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
293
8.
Создание российской национальной сети школ укрепления здоровья
Преимущества
Стал очевидным тот факт, что за последние 10 лет состояние здоровья
школьников и других слоев населения ухудшилось. Это признали
представители областной и муниципальной администрации и школ.
Наблюдается явное желание участвовать в проекте и улучшить сложившуюся
на сегодняшний день ситуацию, а также обеспечить финансовую поддержку
школам, которым будет присвоен статус Пилотной Школы согласно
муниципальным и областным критериям.
Недостатки
Первая и наиболее серьезная трудность состояла в том, чтобы достичь
принятия новых подходов и методов укрепления здоровья, различить понятия
медико-санитарного просвещения и укрепления здоровья. Второй трудностью
стало осознание участниками проекта необходимости межсекторального
сотрудничества.
Введение предмета по планированию семьи в школьную программу вызвало
сопротивление у некоторых ведущих специалистов Института развития
образования. Данная проблема рассматривается в департаменте образования
области. В работе со школьной системой питания мы встретили большое
сопротивление со стороны тех людей, которые вовлечены в данную сферу
деятельности, поскольку они видят только свои собственные интересы. Но мы
считаем сопротивление частью происходящих перемен. Весь ход реализации
проекта замедлен по причине вполне свойственного людям чувства
сопротивления переменам. Несмотря на это, мы намерены найти
конструктивный подход в решении данной проблемы.
Результаты
Большей своей частью план мероприятий, разработанный к началу
демонстрационной программы, был реализован. Школы не смогли
присоединиться к национальной сети ШУЗ в октябре, как это планировалось
ранее, в связи с реорганизацией Федерального Института Укрепления Здоровья,
который руководит программой ШУЗ в России. Кроме того, из-за существующих
возражений со стороны Института развития образования две областные школы
не были назначены пилотными.
Дальнейшая деятельность
Прежде всего, разработать план мероприятий для уязвимых групп школьников и
их семей и вовлечь их во внеклассные мероприятия, организованные
студентами Педагогического Университета. Во-вторых, включить в программу
Института развития образования аспекты укрепления здоровья и профилактики
заболеваний.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
294
Кроме того, провести международное исследование образа жизни школьников
1998 и в соответствии с результатами разработать план мероприятий.
Заключение
Наши инвестиции в программу ШУЗ – это вклад в будущее образования,
здравоохранения и демократии. И учителя, и учащиеся школ должны изучать не
только математику, физику, историю или языки, но и учиться беречь и укреплять
свое здоровье. Здоровье должно восприниматься как показатель качества
жизни и ресурс для повседневной жизни. Каждый из нас должен расценивать
программу ШУЗ как процесс на всю жизнь.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
295
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.6.2
Программа укрепление здоровья на рабочем
месте в г. Электросталь
Содержание
1. Стартовая позиция
2. Процесс осуществления укрепления здоровья на рабочем месте
3. Достижения
4. Заключение
5. Приложения
Подготовлен:
Э. Хегенмайером, экспертом ЕС
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
296
Программа укрепление здоровья на рабочем
месте в г. Электросталь
1. Стартовая позиция
Проект Тасис “Система профилактических мер и здоровье населения России”
поддерживает развитие современных концепций Укрепления здоровья и
Профилактики заболеваний (УЗ/ПЗ) в Российской федерации. В рамках проекта
г. Электросталь (Московская область) отобран в качестве пилотного региона для
проведения практических мероприятий. Была поставлена цель: дальнейшее
развитие программы УЗРМ в промышленном городе, уже с определенным
предварительным опытом УЗ и ПЗ в одном из своих больших металлургических
заводов.
Целевые группы – врачи, медицинские работники и служащие городской
администрации. Выбор целевых групп основывался на предположении, что
люди, занимающиеся укреплением здоровья, смогут более убедительно и
эффективно распространять идеи УЗ среди населения. Таким образом, средняя
школа, центральная городская администрация и детская поликлиника с общей
численностью 370 служащих были отобраны в качестве пилотных учреждений.
В начале развития проекта в феврале 99г. местные органы здравоохранения и
медицинские профессионалы, также, как российские специалисты по укреплению
здоровья высказывали определенные сомнения в отношении идеи УЗРМ.
Настоящее социально-экономическое положение в России рассматривалось как
основное препятствие: недостаточные ресурсы, высокая безработица, борьба за
выживание во многих предприятиях. Были определенные сомнения в том, что
руководители и персонал сочтут занятие укреплением здоровья приоритетным.
Для определения потребностей целевых популяций относительно УЗ было
проведено исследование «Потребности участников целевых групп, по
Укреплению здоровья на рабочем месте в г. Электросталь». 63 служащих
администрации, 43 учителей, 24 врача и 68 медсестер (из них только 2 мужчин)
из отобранных для целевых вмешательств по УЗРМ организаций принимали в
нем участие. Они заполняли опросники с многовариантными и открытыми
вопросами, а также сообщали свой вес, рост, артериальное давление и
привычки курения. Результаты исследований показали, что
 У 33% участников индекс массы тела (ИМТ) был между 25 и 30, около 13% больше 30. Средний ИМТ – 25,5.
 Повышенное артериальное давление (>=160/96 мм рт. ст.) отмечалось у 9%
опрошенных.
 17 (11%) участников были курильщиками.
 Среди служащих из отобранных медицинских учреждений
распространенность факторов риска ниже, чем среди медсестер и врачей по
Электростали в целом.
Учителя в нашем исследовании курят и имеют высокий ИМТ чаще, чем все
учителя в целом.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
297



Основные факторы, отрицательно влияющие на здоровье, судя по опросу, –
стресс, нерациональное питание и низкая физическая активность.
Наиболее частыми источниками стресса были названы нарушенные
взаимоотношения с коллегами и пациентами, организационные проблемы на
работе и дома.
Наиболее предпочтительными из мероприятий были названы борьба со
стрессом, определение и работа с факторами риска, а также мероприятия по
рациональному питанию.
2. Процесс осуществления Укрепления здоровья на рабочем месте
С самого начала деятельность была направлена на практическое ее
осуществление. План вмешательств разрабатывался при участие органов
здравоохранения г. Электросталь и целевых учреждений. По возможности
использовались имеющиеся местные ресурсы и структуры. Соответственно,
Центр медицинской профилактики (ЦМП), созданный еще в Советское время,
теперь стал центральным координирующим и обеспечивающим учреждением.
Потребовалось немного времени и сил для восстановления организационных
структур, принимая во внимание местные особенности и различных деятелей.
Однако усилия оправдались; и сегодня в Электростали есть стабильная и
самостоятельную базу для дальнейшей деятельности по УЗ и ПЗ.
Был организован учебный тур по программе УЗРМ для служащих администрации
в Бридгенд /Уэльс и по кружкам здоровья в Сименс / Германия и Центральный
госпиталь Золингена / Германия. Эти модели отлично перекликались с задачами,
поставленными в Электростали. Как наглядное доказательство осуществимости
планов этот тур явился большим стимулом для электростальских деятелей.
Вмешательства начались с проведения «Дня здоровья», со скрининга,
одновременно носящего информативный и консультационный характер. Было
достигнуто 80% участие. После, участники были вовлечены в групповую работу
по факторам риска: по рациональному питанию, физической активности и
стрессу.
Следующим мероприятием явилось проведение Кружков здоровья в детской
поликлинике. Под руководством ведущего служащие, руководители больницы и
эксперты по охране труда определяли проблемы касающиеся здоровья. В
дальнейшем они прорабатывали и претворяли решения этих проблем.
Подобный подход нацелен на создание более здоровой атмосферы на рабочем
месте. Участникам очень понравился демократическая форма работы в кружках.
Параллельно персонал ЦМП обучался управлению факторами риска, технике
решения проблем, работе ведущего групп, планированию программ и оценке.
Проект запустил процесс обновления Центра медицинской профилактики.
Конечно увеличение штата и реконструкция помещений зависит от наличия
ресурсов в России, тем не менее, оборудование, предоставленное Тасис –
значительный и ценный вклад для центра.
3. Достижения
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
298
Деятелям из Электростали пришлось по душе совместное проведение
программы. Оценка показала, что служащие с высоким удовлетворением
участвовали в мероприятиях. Изменения в отношениях людей к укреплению
здоровья отразилось в высказывании главврача детской поликлиники: « Я всегда
стремилась проводить профилактическую работу среди моих пациентов. Однако
только сейчас, применяя на себя, я по-настоящему поняла, что это такое».
Широкие массы периодически информировались посредством средств массовой
информации о проведении программы УЗРМ. Люди, не относящиеся к целевым
учреждениям, выражали желание участвовать в программе. Администрация
города намерена распространить опыт на другие школы, другие отделения
городской больницы, а также на мелкие и средние предприятия.
Программа не прекратится к концу проекта Тасис. Ключевые лица твердо
намерены продолжить работу в целевых учреждениях и начать вмешательства в
новых.
4. Заключение
Оценка программы УЗРМ показала высокий уровень участия и
удовлетворенности в целевых учреждениях. Важным фактором,
предопределившим успех, было совместное проведение последовательной
стратегии, основанной на определение потребностей и использование уже
существующих местных ресурсов. Таким образом, выбор города Электросталь,
с его традициями в области УЗ и ПЗ и энтузиазмом местного персонала проекта
оказался очень удачным.
Значимым результатом оказались изменения, произошедшие в отношениях
учителей и медицинских работников к укреплению здоровья и профилактике
заболеваний. Проводя вмешательства и самим, оказавшись в роли испытуемых,
они еще больше укрепились в своих убеждениях относительно идей УЗ и ПЗ.
Все заинтересованные лица выразили твердое намерение продолжить свое
сотрудничество. Администрация города намерена распространить опыт шире в
новых учреждениях. Центр медицинской профилактики готова взять на себя
координирующую и обеспечивающую роль для дальнейшего проведения
мероприятий по УЗ/ПЗ. Все это свидетельствует о создании хорошей
самостоятельной программы.
Из работы следует, что, несмотря на сложные экономические условия в
сегодняшней России, укрепление здоровья на рабочем месте может быть
одинаково привлекательно как для руководителей, так и для служащих.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
299
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.6.3
Профилактика и немедикаментозное лечение
артериальной гипертонии
(демонстрационный проект)
Содержание
Резюме
2.
Введение
3.
Описание существующей ситуации
3.1.
3.2.
3.3.
Профилактика в деятельности первичного звена здравоохранения
Профилактика артериальной гипертонии
Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний
в
первичном здравоохранении
4.
Демонстрационный проект "Профилактика и немедикаментозное лечение
артериальной гипертонии"
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Цели
Задачи
Выбор пилотных поликлиник
Реализация демонстрационного проекта
4.4.1. Обучение специалистов
4.4.2. Управление, координация
4.4.3. Формы, методы, технологии, ориентированные на укрепление
здоровья и профилактику
4.4.4. Оценка процесса реализации
5.
Результаты
5.1.
5.2.
5.3.
Совершенствование обучения специалистов
Совершенствование управления и координации деятельности
Новые технологии, усовершенствованные методы и формы
профилактической деятельности
6.
Заключение
7.
Рекомендации
8.
Приложения
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
300
Резюме.
Пересмотр существующих концепций оказания медицинской помощи, в первую
очередь, профилактической, а также форм управления и координации
профилактической деятельности в первичном здравоохранении являются
важными компонентами реформирования системы здравоохранения в России.
В течение последних пяти лет в России начала создаваться служба профилактической медицины как неотъемлемая часть службы первичного звена
здравоохранения. Изданы соответствующие приказы Министерства Здравоохранения. Многие руководители медицинских учреждений понимают важность
совершенствования профилактических услуг населению, которое заинтересовано в получении консультативной профилактической помощи со стороны медицинских работников, как авторитетного источника медицинской информации.
Демонстрационный проект "Профилактика и немедикаментозное лечение
артериальной гипертонии" проведен с целью продемонстрировать возможность внедрения передового опыта в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний на примере совершенствования профилактики и немедикаментозного компонента лечения артериальной гипертонии (АГ) среди населения в системе первичной медицинской помощи в направлениях: 1) повышения активности и вовлеченности медицинских работников в мероприятия
по профилактике АГ среди населения, обслуживаемого поликлиниками; 2) совершенствования управления и координации профилактической деятельности в г. Вологда, Вологодской области и на уровне отдельного амбулаторнополиклинического учреждения; 3) внедрения современных форм и методов
профилактической работы с пациентами населением, с учетом его интересов
и включением новых технологий; 4) совершенствования оценки результатов
профилактической работы в первичном здравоохранении.
В реализацию проекта вовлечены все врачи и медицинские сестры каждой из
избранных поликлиник.
Принципиально новым положением, внедряемым данным демонстрационным
проектом является то, что в работу пилотных поликлиник вводится принцип
формирования новой
функциональной
обязанности
- координатора
профилактической работы на уровне территории и отдельного учреждения.
Разработана и реализована схема управления и координации проектом.
Рабочая группа, в состав которой на функциональной основе входили главные
врачи пилотных поликлиник, главный терапевт управления здравоохранения
Вологодской области, эксперты проекта ТАСИС от России и ЕС разработала
программу, согласовала план общий и по каждой поликлинике. Координация
текущей работы осуществлялась Вологодским областным ЦМП.
Проведено обучение специалистов с целью совершенствования знаний и умений медицинских работников для выработки навыков проведения повседневной
профилактической работы с населением на основе современных научнодоказанных эффективных технологий с использованием имеющихся резервов.
Координаторы профилактики обучены по программе подготовки обучающих.
Начата профилактическая работа с населением (Клубы профилактики,
индивидуальные профилактические консультации, беседы-семинары и др.).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
301
Повысилась интеграция усилий в работе с населением, особенно в группах
пациентов, между врачами поликлиник и специалистами других учреждений
(психотерапевтического центра и др.).
Начато соверщенствование информационного обеспечения населения:
изданы памятки для населения, памятки для пациентов, внедрена
компьютерная обучающая программа по укреплению здоровья и профилактике
заболеваний, оформлены помещения поликлиник.
Демонстрационный проект:

Изменил отношение медицинских работников в направлении повышения
активности и совершенстование методов профилактической деятельности;

Показал возможность создания системы координации профилактической
деятельности на уровне региона и отдельного учреждения;

Внедрил новые формы и технологии профилактической работы
в
деятельность первичного звена здравоохранения, такие как групповая
работа, компьютерная обучающая программа по гигиеническому обучению;

Сформулировал рекомендации для совершенствования и внедрения
профилактики в повседневную деятельность первичного здравоохранения.
Для дальнейшего усовершенствования профилактических услуг населению в
системе первичного звена здравоохранения, включения профилактических услуг
в ОМС и распространения полученного опыта необходимо:

Пересмотреть функциональные обязанности всех медицинских работников и
конкретизировать профилактический компонент деятельности на каждом
конкретном рабочем месте.

Ввести систему координации профилактической деятельности на уровне
территории, и на уровне отдельного учреждения или группы учреждений.

Обеспечить систему непрерывной подготовки по проблемам укрепления
здоровья и профилактики заболеваний для специалистов первичного
здравоохранения разного уровня (руководителей, практикующих врачей,
медицинских сестер, координаторов профилактической работы и др.).

Повысить роль среднего медицинского персонала (медицинской сестры) в
проведении и координации профилактической работы.

Разработать нормативную и регламентирующую документацию профилактической деятельности первичного здравоохранения в системе ОМС:
 критериев оценки объема и качества (стандарты),
 механизмов оплаты,
 других форм стимулирования

Расширять возможность и доступность для населения различных
профилактических услуг (индивидуальное консультирование, групповая
работа и др.) и материалов (печатных, наглядных, аудиовизуальных и пр.) по
вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
2. Введение
Резкое ухудшение состояния здоровья населения России в последние годы
наряду с общегосударственными мерами требует пересмотра существующих
концепций оказания медицинской, в первую очередь, профилактических услуг, а
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
302
также форм управления и координации профилактической деятельности в
первичном здравоохранении.
Особо важное значение в этом отношении придается профилактике хронических
неинфекционных заболеваний как основной причине смерти, в первую очередь,
сердечно-сосудистых.
Артериальная гипертония (АГ) - наиболее распространенное заболевание
сердечно-сосудистой системы, опасное для жизни больного осложнениями как
вследствие самого заболевания, так и из-за повышения риска развития
ишемической болезни сердца. У лиц, имеющих повышение артериального
давления (АД) риск развития мозгового инсульта в 10 раз выше, ишемической
болезни в 5 раз выше, чем у лиц с нормальным АД.
Данные обследования независимой национальной выборки взрослого населения
России показали, что по ныне действующим критериям ВОЗ (140/90 мм рт.ст. и
выше), распространенность АГ составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди
женщин.
Вследствие повышения АД происходит около 40% всех смертей, около 80%
смертей от мозгового инсульта и 40% смертей от ишемической болезни сердца.
2. Описание существующей ситуации
2.1. Профилактика в первичном звене здравоохранения
Министерством здравоохранения России издана серия приказов о создании
службы профилактики заболеваний. Основополагающим из этих приказов можно
считать приказ № 364 от 22.12. 95 г. "О мерах по развитию медицинской
профилактики в Российской Федерации", в котором в целях усиления
профилактического направления в деятельности медицинского персонала всех
уровней формируется сеть структурных подразделений службы медицинской
профилактики - региональные центры медицинской профилактики (ЦМП), а
также отделения (кабинеты) медицинской профилактики в лечебнопрофилактических
учреждениях.
Организационно-методическая
функция
возлагается на ЦМП.
Этим приказом в профессиональную деятельности каждого медицинского
работника независимо от занимаемой должности и специальности включалась
как неотъемлемый компонент профилактическая деятельность. Приказом также
определено, что эта работа должна была входить и в критерии оценки качества
деятельности учреждений здравоохранения. Для управления и координации
всей профилактической деятельности рекомендовалось ввести внештатную
должность главного специалиста органа управления здравоохранением по
медицинской профилактике, возложив эти обязанности на главного врача ЦМП.
В 1997 году были изданы приказы МЗ РФ № 295 (06.10.97г.) и № 344 (26.11.97г.).
Для совершенствования профилактической работы был создан Совет по
гигиеническому обучению и воспитанию населения, начата работа по введению
специальности по гигиеническому воспитанию для среднего медперсонала и
врачей, создан Координационный центр профилактики неинфекционных
заболеваний и факторов риска.
Фактически этими приказами в России начала создаваться служба
профилактической медицины как неотъемлемая часть службы первичного звена
здравоохранения.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
303
Таким образом, согласно распорядительным документам Минздрава
профилактика занимает определенное место в деятельности учреждений
первичного здравоохранения, однако в реальных условиях ситуация
значительно отличается.
Для того, чтобы описать существующую ситуацию в поликлиниках
демонстрационный проект предпринят два исследования (опроса) медицинского
персонала и населения.
По мнению руководителей учреждений первичного звена (опрос главных врачей
поликлиник г. Вологды, включенных в демонстрационный проект) деятельность в
амбулаторно-поликлинических учреждений должна переориентироваться на
профилактику ("с лечебно-профилактической на профилактически-лечебную").
В
понимании
медицинскими
работниками
конкретного
содержания
профилактической повседневной деятельности выявляются противоречия. Так,
по данным опроса медицинских работников пилотных поликлиник г. Вологды
92,9% опрошенных утверждают, что «проведение профилактической работы
входит в их должностные обязанности», однако только 59,1% согласны с тем, что
профилактика должна быть их обязанностью. Повседневная деятельность
медицинских работников поликлиник в основном направлена на лечебнодиагностическую работу, хотя 71,1% опрошенных теоретически считают, что
врача (медицинского работника) должен интересовать не только процесс
лечения, но и профилактика.
Население заинтересовано в получении консультативной профилактической
помощи со стороны медицинских работников, как наиболее авторитетного
источника медицинской информации. Однако такая помощь оказывается
недостаточно. Так, по результатам опроса населения, обращающегося за
помощью в поликлиники г. Вологды выявлено, что совет (рекомендации),
касающиеся образа жизни (о питании, физической активности, отказу от курения
и т.п.) дается врачами только в трети случаев обращения за медицинской
помощью. Более половины (64,1%) посещений поликлиник ограничиваются
обследованием и назначением лекарств. В то же время, пациенты, получившие
помимо лекарств еще и совет врача по оздоровлению питания, отказу от
вредных привычек и т.д. чаще были удовлетворены качеством полученной
медицинской помощи, чем те, кто не получил таких советов.
Большинство опрошенного населения доверяют информации, полученной от
врача, однако только 3,5% доверяют медицинской информации, получаемой от
медицинской сестры.
2.2. Профилактика артериальной гипертонии
В развитии многих социально-значимых неинфекционных заболеваний, в том
числе сердечно-сосудистых, включая АГ, огромное значение придается
факторам риска поведенческого характера. Эпидемиологические научные
исследования показали, что больные с АГ чаще, чем лица без гипертонии имеют
избыточную массу тела, связанную с нерациональным питанием, мало
физически подвижны, склонны к вредным привычкам, таких как курение и
злоупотребление алкоголем, часто испытывают стресс.
При проведении массовых измерений АД обнаруживается, что многие больные
АГ не знают о своем заболевании. Например, по данным обследования
национальной российской выборки (1998 г.) было обнаружено, что о наличии
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
304
заболевания знали 58,9% женщин и 37,1% мужчин, лечатся по поводу этого
заболевания только 45,7% женщин и 21,6% мужчин, но это лечение эффективно
только у 17,5% женщин и 5,7% мужчин (см. учебный модуль № 2).
Вместе с тем многочисленными научными исследованиями, проводившимися в
нашей стране и за рубежом, убедительно доказано, что при правильно
организованном и обеспеченном комплексном лечебном и профилактическом
подходе к контролю АГ среди населения удается достичь стойкого снижения
уровня АД, что приводит к уменьшению риска развития инфаркта миокарда,
мозгового инсульта и смертности. Имеются также убедительные доказательства,
эффективности первичной профилактики АГ - в популяциях, где проводились
программы коррекции поведенческих факторов риска, оздоровление образа
жизни, искоренение вредных для здоровья привычек реже развивалась АГ и ее
осложнения.
Опрос медицинских работников пилотных поликлиник г. Вологды показал, что
мнению каждого четвертого врача существующие методические рекомендации
по профилактике противоречивы и неконкретны.
Медицинские работники
недостаточно пользуются современными подходами при оценке факторов риска
и современными технологиями профилактики поведенческих факторов риска.
Менее половины (39,6%) медицинских работников знают, что при умеренной АГ
(при отсутствии кризового течения заболевания) лечение рекомендуется
начинать с немедикаментозных средств, а не с медикаментов.
Опрос пациентов с гипертонией показал, что большинство пациентов выражает
желание получать конкретную профилактическую помощь, советы по образу
питания, двигательной активности и т.д., в том числе каждый четвертый
соглашается посещать групповые занятия в Клубах профилактики. С возрастом
интерес к такой работе не снижается. Вместе с тем, сопоставляя эти данные с
результатами опроса медицинских работников, следует обратить внимание на
неблагоприятную тенденцию: половина опрошенных медицинских работников
уверены, что «население не интересуется профилактикой заболеваний и не
желает тратить на нее время».
В последние годы успешно разрабатывается и готовится для практического
внедрения программа профилактики и лечения АГ на федеральном уровне.
Вместе с тем, очень важна апробация ее основных принципов на региональном
уровне с учетом местных особенностей.
Такие программы в последние годы начали разрабатываться и внедряться. К
числу таких регионов относится г. Вологда и Вологодская область, где начала
работать программа регистра АГ, проводилось обучение медицинских
работников современным методам лечения АГ и подходам к профилактике, в
основном вторичной (среди выявленных больных с АГ).
2.3. Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний в
первичном здравоохранении
Очень важные положения приказов о совершенствовании профилактической
работы среди населения (см. раздел 2.1.) остались нереализованными.
Основные возможные причины:

профилактика
в
первичном
звене
здравоохранения
как
вид
профессиональной деятельности медицинских работников различных
специальностей не была конкретизирована в функциональных обязанностях;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
305

отмечается противоречие в понимании сущности профилактической работы –
приказами определялись направления совершенствования работы с
населением, в то время как в официальной статистической отчетности
профилактическая работа представлялась как проведение профилактических
осмотров;

недостаточно используется потенциал вовлечения медицинских сестер в
профилактическую работу;

практически
вся
профилактическая
деятельность
ограничивалась
гигиеническим воспитанием и образованием населения, однако эта работа
ориентирована не на пациента (выявлен недостаток информированности
населения и потребность у населения в информации о здоровье); оценка
этой деятельности сводится к регистрации и ведению форм учета в виде
журнала регистрации;

с введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС) по
принципу оплаты труда за услугу, профилактика практически была исключена
из деятельности первичного звена, так как не было четкого описания и
включения этого вида профессиональной деятельности в систему оплаты
труда медицинских работников;

практически не проводились научные исследования по организации,
управлению и координации профилактической работы в первичном звене
здравоохранения;

не осуществлялось координирующей функции по профилактике внутри
лечебно-профилактических
учреждений
через
создание
отделений
(кабинетов) медицинской профилактики, так как в условиях не престижности и
низкой оплаты профилактического вида профессиональной деятельности
медицинских работников выполнение приказов либо часто сводилось к
ликвидации кабинетов профилактики, либо трансформации их деятельности
до кабинетов доврачебного приема.
Ряд проблем относится конкретно к проблеме профилактики АГ:
 незаинтересованное отношение медицинских работников, недостаточный
уровень профессиональных знаний по конкретным немедикаментозным
методам, технологиям профилактики и лечения АГ;
 трудности целенаправленного изменения поведения по коррекции факторов
риска АГ (оздоровления образа жизни), особенно взрослого населения;
 недостаток и необеспеченность всех медицинских работников методическими
материалами, пособиями по профилактике и немедикаментозным методам
коррекции АГ, недостаток и неудовлетворительное качество
информационного обеспечения пациентов с АГ;
 недостаточное использование эффективных методов и форм
профилактической работы с больными АГ и лицами с факторами риска
развития АГ;
 отсутствие механизмов стимулирования профилактической работы
(показателей эффективности, качества и т.д.).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
306
Эти проблемы и сложности стали причиной того, что в условиях возрастающей
потребности в совершенствовании профилактической помощи населению при
ограниченности финансовых ресурсов оказался практически не использованным
в деле укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний огромный
резерв - потенциал, авторитет и компетентность специалистов первичного звена
здравоохранения.
3. Демонстрационный проект "Профилактика и немедикаментозное
лечение артериальной гипертонии".
3.1. Цели
Проект "Профилактика и немедикаментозное лечение артериальной
гипертонии" имеет цель продемонстрировать возможность внедрения
передового опыта в области укрепления здоровья и профилактики
заболеваний на примере совершенствования профилактики и
немедикаментозного компонента лечения АГсреди населения в системе
первичной медицинской помощи. Критериями передового опыта в проекте были
избраны:
 Повышение активности и вовлеченности медицинских работников в
мероприятия по профилактике артериальной гипертонии среди населения,
обслуживаемого поликлиниками;
 Совершенствование управления и координации профилактической
деятельности в г. Вологда, Вологодской области и на уровне отдельного
амбулаторно-поликлинического учреждения;
 Внедрение современных форм и методов профилактической работы с
пациентами населением, с учетом его интересов и включением новых
технологий.
 Совершенствование оценки результатов профилактической работы в
первичном здравоохранении.
3.2. Задачи:
 Провести обучение всех медицинских работников и специалистовкоординаторов профилактической работы в поликлинике по основным
организационным и технологическим направлениями профилактики и
немедикаментозного лечения артериальной гипертонии для использования в
повседневной деятельности при индивидуальном консультировании;
 Разработать методические материалы по профилактике и
немедикаментозному лечению артериальной гипертонии и обеспечить ими
каждого медицинского работника поликлиники;
 Разработать памятки для населения по первичной профилактике гипертонии
и для больных для вторичной профилактики гипертонии.
 Разработать организационно-функциональную модель профилактической
деятельности и координации работы на уровне города, области и отдельного
учреждения;
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
307
 Внедрить современные подходы к индивидуальному профилактическому
консультированию;
 Внедрить групповую форму профилактической работы (Клуб профилактики
гипертонии);
 Внедрить новые компьютерные технологии консультирования населения;
 Определить возможность реализации передового опыта по укреплению
здоровья населения и профилактике заболеваний в первичном
здравоохранении в условиях страховой медицины.
3.3. Выбор поликлиник
Критерии
отбора
пилотных
демонстрационного проекта:
поликлиники
для
реализации
данного

достаточная укомплектованность штатами;

различие обслуживаемого населения по численности и контингенту для
возможности апробации моделей профилактической работы на различных
контингентах обслуживаемого населения;

наличие предшествующего опыта работы в направлении профилактики
заболеваний и, в частности, опыта работы в программах по контролю за
артериальной гипертонией, проводившихся ранее в Вологодском регионе;

готовность
руководителей
учреждения
к
инновациям;
понимание
руководителями учреждений значимости проблемы профилактики в
первичном звене здравоохранения и, в частности актуальности
совершенствования помощи больных с артериальной гипертонией (опрос
главных врачей);

возможность применить различные модели координации профилактической
деятельности внутри учреждения (врач, медицинская сестра, должностные
обязанности и др.).
Согласно приведенным выше критериям были выбраны пять пилотных
поликлиник в г.Вологда и Вологодской области (г.Тотьма) как соответствующие
перечисленным критериям. Они обслуживали различный контингент населения:
спальная зона, промышленная зона, сельская местность; три поликлиники были
самостоятельными, одна являлась подразделением городской больницы, одна
имела в своем составе оздоровительный комплекс. Количество обслуживаемого
населения от 20800 до 68800 чел. (описание поликлиник см. приложение
).
Избранные поликлиники обслуживают достаточно большое количество
взрослого населения (213 475), из которого около 1/3 составляет организованное
население прилегающих предприятий. К сожалению количество семейных
врачей невелико. В трех из четырех поликлиник имеются кабинеты
профилактики, однако их функции не соответствуют полностью тем функциям,
которые определены за ними приказами МЗ РФ. Всего во всех поликлиниках
работает 296 врачей, их них 122 терапевта.
3.4. Реализация демонстрационного проекта
Демонстрационных проект начал формироваться в ноябре 1998 года, был
запланирован на 10 месяцев (март-декабрь 1999 года), однако потребовался
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
308
более длительный подготовительный период, чем было запланировано. Начало
проекта удалось осуществить с сентября 1999 года.
3.4.1. Обучение специалистов
Основная цель обучения: совершенствование знаний и умений медицинских
работников
для
выработки
навыков
проведения
повседневной
профилактической работы с населением в условиях амбулаторнополиклинического учреждения на основе современных научно-доказанных
эффективных технологий с использованием имеющихся резервов.
Обучение проводилось силами специалистов ведущих научноисследовательских и образовательных учреждений страны (ГНИЦ ПМ МЗ РФ,
ММА им. И.М. Сеченова) и экспертов из стран ЕС (Швеция, Финляндия,
Германия, Англия). Новое в технологии обучающего процесса:

активные формы обучения,

комплексный подход к проблеме с позиции менеджмента, психологии,
медицинских технологий,

участие в обучении по единой программе врачей и медицинских сестер,

дополнительное обучение для руководителей учреждений по программе
менеджмента,

обучение специалистов-координаторов профилактической работы в
поликлинике по программе обучения обучающих для последующего ведения
системы постоянно действующих семинаров.

обеспечение всех медицинских работников методическими материалами

Предоставление в пользование Учебных модулей по проблеме укрепления
здоровья и профилактики заболеваний, предназначенных для
совершенствования знаний и умений медицинских работников.
3.4.2. Управление, координация
Управление проектом проводилось рабочей группой, созданной на
функциональной основе. В состав группы входили главные врачи пилотных
поликлиник, главный специалист (терапевт) управления здравоохранения
Вологодской области, эксперты проекта ТАСИС от России и ЕС. Рабочая группа
разработала программу, согласовала план общий и по каждой поликлинике.
Координация деятельности в ходе реализации проекта осуществлялась со
стороны Вологодского областного ЦМП. Принципы координации:

работа в команде

проведение еженедельных
поликлиниках

обеспечение методической литературой

совместное решение и согласование планов

обмен опытом, разработка путей улучшения методов работы

обеспечение взаимодействия между поликлиниками и другими медицинскими
организациями
рабочих
совещаний
координаторов
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
в
309
3.4.3. Формы, методы, технологии, ориентированные на укрепление
здоровья и профилактику заболеваний

Обеспечение методическими материалами - Разработаны и изданы
методические пособия для врачей, памятки для населения и больных
(приложение ).

Информационное обеспечение – оформление помещений поликлиник

Совершенствование индивидуального профилактического консультирования,
вовлечение в эту работу всех врачей и медицинских сестер, в первую
очередь, терапевтического профиля.

Внедрение групповой профилактической работы с пациентами с АГ и лицами
с факторами риска, в первую очередь с избыточной массой тела (Клубя
профилактики).

Привлечение в работу с группами специалистов других медицинских
учреждений (психотерапевтического диспансера, ВФД и др.).

Внедрение компьютерной технологии HP-EDI оп обучению укреплению
здоровья и профилактике заболеваний для населения.
В качестве эксперимента была внедрена компьютерная обучающая программа
HP-EDI. Программа предназначена для самозаполнения пациентами и
получении на основании ответом советы по укреплению здоровья и
профилактике заболеваний. В программе предусмотрен учет индивидуальных
особенностей пациентов, в алгоритм ответов заложены 23 варианта
рекомендаций. Описание и инструкция по использованию системы приведены в
приложении .
Цель системы: внедрить упрощенный вариант компьютерной обучающей
системы для населения по проблемам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний в практику деятельности первичного звена здравоохранения для
распространения знаний о сохранении и укреплении здоровья с
индивидуализированным подходом. Система не дает углубленных советов, и не
претендует на глубокий научный подход. Ее основное предназначение – на
основе
компьютерного
диалога
выявить
некоторые
поведенческие
персонализированные проблемы пациента, заинтересовать население в
проблемах собственного здоровья, предоставить возможность в ходе диалога с
компьютерной программой обратить внимание на некоторые поведенческие
факторы риска, определить некоторые персональные особенности пациента и
дать упрощенный вариант совета с рекомендациями
по оздоровлению
поведения или рекомендации обращения по данному поводу к специалисту.
Система предназначена для работы в самозаполняемом любым желающим
режиме. Конкретные формы использования данной системы могут быть
различными – от полностью свободного доступа к опросу до контроля и
последующей консультации, например, специалистом по профилактике или
медицинской сестрой амбулаторного приема и др. Диалог состоит из 63
вопросов, направленных на выявление факторов риска поведенческого
характера и выявлении жалоб пациента, которые
требуют специального
обследования со стороны врача и, возможно до данного опроса не находились в
поле зрения пациента. Таким образом, система в некоторой степени выполняет
роль тестирующей (диагностирующей) системы простейшего профилактического
скрининга и профилактического консультирования с индивидуализированным
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
310
подходом. Пробное использование такой системы в рамках данного
демонстрационного проекта преследовало также цель апробировать сам факт
интереса медицинских работников и населения к такого рода профилактической
помощи.
В качестве эксперимента была внедрена компьютерная обучающая программа
HP-EDI. Программа предназначена для самозаполнения пациентами и
получении на основании ответом советы по укреплению здоровья и
профилактике заболеваний. В программе предусмотрен учет индивидуальных
особенностей пациентов, в алгоритм ответов заложены 23 варианта
рекомендаций. Описание и инструкция по использованию системы приведены в
приложении .
Цель системы: внедрить упрощенный вариант компьютерной обучающей
системы для населения по проблемам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний в практику деятельности первичного звена здравоохранения для
распространения знаний о сохранении и укреплении здоровья с
индивидуализированным подходом. Система не дает углубленных советов, и не
претендует на глубокий научный подход. Ее основное предназначение – на
основе
компьютерного
диалога
выявить
некоторые
поведенческие
персонализированные проблемы пациента, заинтересовать население в
проблемах собственного здоровья, предоставить возможность в ходе диалога с
компьютерной программой обратить внимание на некоторые поведенческие
факторы риска, определить некоторые персональные особенности пациента и
дать упрощенный вариант совета с рекомендациями
по оздоровлению
поведения или рекомендации обращения по данному поводу к специалисту.
Система предназначена для работы в самозаполняемом любым желающим
режиме. Конкретные формы использования данной системы могут быть
различными – от полностью свободного доступа к опросу до контроля и
последующей консультации, например, специалистом по профилактике или
медицинской сестрой амбулаторного приема и др. Диалог состоит из 63
вопросов, направленных на выявление факторов риска поведенческого
характера и выявлении жалоб пациента, которые
требуют специального
обследования со стороны врача и, возможно до данного опроса не находились в
поле зрения пациента. Таким образом, система в некоторой степени выполняет
роль тестирующей (диагностирующей) системы простейшего профилактического
скрининга и профилактического консультирования с индивидуализированным
подходом. Пробное использование такой системы в рамках данного
демонстрационного проекта преследовало также цель апробировать сам факт
интереса медицинских работников и населения к такого рода профилактической
помощи.
3.4.4. Оценка процесса реализации
Оценка процесса реализации проводилась по основным характеристикам,
избранным в качестве мероприятий проекта, времени их реализации,
соответствия планам. Оценивались:

программы обучающих семинаров,

количество медицинских работников, прошедших обучение по полной
программе,

количество обученных по программе подготовки обучающих (координаторов),
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
311

внедрение методических материалов для медицинских работников,

информационное обеспечение населения (памятки для населения, для
больных с АГ, оформление помещений, компьютерная обучающая
программа, публикации в местной печати и др.),

новые формы профилактической работы в поликлинике
(усовершенствование индивидуального профилактического
консультирования, групповые формы работы),

соответствие инноваций современным требованиям передовых технологий
укрепления здоровья и профилактики заболеваний в первичном
здравоохранении.

препятствия и трудности, их анализ и выработка предложений по
усовершенствованию для последующей апробации и развития.
4.
Результаты
4.1. Совершенствование обучения специалистов
Программа обучения была включена в Календари обучающих мероприятий,
проводившихся в Учебном Центре на Федеральном уровне и в Вологде и
включала совершенствование знаний специалистов по профилактическим
технологиям, основам менеджмента в профилактической медицине, маркетинг
профилактических программ, планирование профилактических программ в
условиях ограниченности ресурсов, вопросы финансирования, обучение
проведению профилактической работы в группах, основы формирования групп
для профилактики АГ.
Всего во всех пилотных поликлиниках проведено обучение медицинских
работников, всего обучено 126 врачей и медицинских сестер. Проведено 16
одно-двухдневных семинаров, по 20 дней обучения в расчете на каждого
медицинского работника.
Координаторы профилактики (кабинетов медицинской профилактики) в
дополнение в этому обучению подготовлены по 72-часовой программе
«обучения обучающих» с ориентацией на координацию профилактической
деятельности в поликлинике и на прилегающей территории. (учебный план
приведен в приложении).
4.2. Совершенствование управления и координации деятельности
Предварительно была выработана согласованная политика действий по
реализации демонстрационного проекта в пилотных поликлиниках (схема 1)
на основе партнерский отношений (схема 2).
В ходе рабочих совещаний с главными врачами проведено открытое
обсуждение программы, плана, определены приоритеты. Всего за
подготовительный период перед
началом реализации демонстрационного
проекта проведено 13 рабочих совещаний.
Администрацией поликлиник выделены специалисты для выполнения
координирующей функции по профилактике в рамках штатов, предусмотренных
приказами МЗ РФ.
В ходе реализации проекта стало очевидно, что первичная профилактическая
деятельность в поликлиниках не должна ограничивается только санитарным
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
312
просвещением (как это трактуется некоторыми специалистами) или проведением
профилактических осмотров (как это отражается в официальной статистической
отчетности учреждений), а должна рассматриваться шире с позиции укрепления
здоровья населения и профилактики заболеваний – как комплекс
скоординированных взаимосвязанных целенаправленных действий.
Это стало
возможным благодаря внедрению новшества – функциональной обязанности
специалиста-координатора профилактической работы (схема 3).
Координация деятельности
более
успешно осуществлялась в тех
поликлиниках, где этот специалист был наделен определенными полномочиями.
Немаловажное значение имела личная инициатива специалистов и уровень их
компетентности в проблеме.
Принципиально новым положением, внедряемым данным демонстрационным
проектом является то, что в работу пилотных поликлиник вводится принцип
формирования
новой
функциональной
обязанности
координатора
профилактической работы. В настоящее время эта функция возлагается на
специалиста кабинета медицинской профилактики, создаваемых на основе
действующих приказов МЗ РФ о создании отделений (кабинетов) медицинской
профилактики в лечебно-профилактических учреждениях. Таким образом,
основные усилия проводимых инновационных процессов были направлены на
распределение и конкретизацию функциональных обязанностей между всеми
медицинскими работниками и координирующей ролью специалиста кабинета
профилактики, а не на создание дополнительной специализированной структуры
с изолированной профилактической функцией.
Таким образом, внедрение функциональной обязанности, направленной на
координацию профилактической работы в поликлинике, оказалось возможным
путем возложения этих обязанностей на специалиста кабинета медицинской
профилактики при поддержке руководства учреждения и координирующей роль
Центра медицинской профилактики.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
313
Схема 1
Демонстрационный проект
«Профилактика и немедикаментозное лечение артериальной гипертонии»: Построение партнерства
Минздрав
Эксперты ГНИЦ
ПМ МЗ РФ
России
Законодательное
собрание
Вологодской области
Управление здравоохранения администрации
1.1.1.1.1.1.1.1.1 Экспер
ты ЕС
Вологодской области
Эксперты ММА
им. И.М. Сеченова
Эксперты
практического
здравоохранения
Эксперты ЦНИИ
организации и
информатизации
здравоохранения
Территориальный
Фонд ОМС
Практическое
здравоохранение
(Поликлиники, ЦМП,
диспансеры)
314
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России:
Заключительный отчет, приложения, том II,декабрь 2000
Схема 2
Демонстрационный проект
«Профилактика и немедикаментозное лечение артериальной гипертонии»: Выработка согласия
Вологодская область
г. Тотьма, пол-ка № 20, 20800 чел.
(8000 – неорг; 12800 – организов.)
г. Вологда
Декабрь 1998 года
рабочее совещание
руководителей и
главных врачей поликлиник
для обсуждения:





Программы
Участников
Плана действий
Сроков выполнения
Ожидаемых результатов
демонстрационного проекта
Б-ца/пол-ка № 3,
30000 чел. (8000 –
Пол-ка
№ 3, 58700
неорг; 22000
–
чел.
(58700 –
организов.)
неорганизованное)
Пол-ка № 2, 38475
чел. (9467 –неорг;
29010
организов.)
Пол-ка–№
4, 68778
чел. (58637 –неорг;
10141 – организов.)
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
315
Схема 3
Демонстрационный проект
«Профилактика и немедикаментозное лечение артериальной гипертонии»: Координация
профилактической работы
Пол-ка № 2


Работа в команде
Разработка
согласованны
планов

Еженедельные
Б-ца/Пол № 3
рабочие
1.1.2.1.1.1.1.1


совещания
Проведение
совместных
кампаний
Пол-ка № 20
ЦМП
Отдел организации
и координации
профилактической
работы в ЛПУ
Пол-ка № 3
Пол-ка № 4
Обучение
Координатор в поликлинике
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
316
Основными направлениями работы координатора в поликлинике были:
1. Разработка и осуществление программ профилактики и немедикаментозного
лечения артериальной гипертонии среди населения, обслуживаемого
поликлиникой. Взаимодействие с административным руководством ЛПУ,
территориальным ЦМП и другими учреждениями на территории обслуживания
данного ЛПУ, ответственными за охрану и укрепление здоровья. Проведение
оздоровительных
мероприятий
среди
учителей
прилегающих
общеобразовательных школ и др..
2. Организация обучения медицинских работников по вопросам профилактики и
немедикаментозного лечения артериальной гипертонии обеспечение их
методической и санитарно-просветительной литературой.
3. Организация всех видов профилактической работы с населением
(индивидуальное консультирование, «Клубы профилактики гипертонии», «Школы
здорового питания» и т.п.).
В пилотных поликлиниках внутри учреждения были применены различные
модели координации. В двух поликлиниках функции координатора возложены на
врача, с которым работает медицинская сестра; в одной - координация
осуществлялась с должности заместителя главного врача, в одной поликлинике
эти функции выполнял фельдшер.
Участники проекта поняли, что очень важным условием успешной
профилактической деятельности является определение индикаторов (критериев)
качества профилактической помощи. Этот вопрос является на сегодняшний день
практически нерешенным, необходимость его решения особенно актуально
сформировалась в ходе реализации данного демонстрационного проекта.
4.3. Новые технологии, усовершенствованные методы и формы
профилактической деятельности
В реализацию проекта вовлечены все врачи и медицинские сестры каждой из
избранных поликлиник, обучены 126 врачей. Весь врачебный и медсестринский
персонал этих поликлиники обучен на семинарах методам и подходам к
немедикаментозной коррекции и профилактике АГ среди взрослого населения,
обслуживаемого данный поликлиникой.
Реализация проекта осуществляться в ходе повседневной работы как на
амбулаторном приеме, так и на дому при введении координации деятельности
на уровне территории и учреждения.
При любом обращении в поликлинику каждому посетителю измеряли
артериальное давление, если оно не измерялось в текущем году, и оценивали
риск по наличию других факторов риска (избыточной массы тела, курения,
низкой физической активности, наследственной предрасположенности и др.) с
применением современные рекомендаций ВОЗ.
Всем лицам с АГ, согласно рекомендациям ВОЗ, с умеренным повышением
артериального давления назначалось немедикаментозное лечение (на 3
месяца), при безуспешности которого в течение этого периода – переход на
медикаментозное лечение. Советы по немедикаментозному лечению
подкрепляли выдачей памяток, специально разработанных для этих целей.
317
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России:
Заключительный отчет, приложения, том II,декабрь 2000
Для реализации данного проекта было принято во внимание мнение
медицинских работников и были разработаны, изданы и предоставлены врачам
пособия "Профилактика и немедикаментозное лечение артериальной
гипертонии" с учетом современных рекомендаций ВОЗ и Международного
общества по гипертонии (МОГ). Пособие для врачей и памятки для больных с АГ
оформлены в едином формате и дизайне и имеют согласованное содержание,
что, по-нашему мнению, является новаторским и имеет немаловажное значение
для полноценного восприятия информации.
Каждый врач обеспечен пособиями.
Разработаны памятки для населения по основным факторам риска, которые
предоставлены для свободного доступа.
В поликлиниках в наиболее посещаемых местах оформлены информационный
щиты (бюллютень), стенды "Вопросы-ответы", которые регулярно обновлялись.
Разработаны, изданы памятки-дневники для больных с АГ "Если
у Вас
повышается артериальное давление…", которые предоставлялись больным во
время индивидуального консультирования.
Врачи-координаторы начали самостоятельно разрабатывать краткие памятки
для консультируемых больных с учетом их персональных особенностей,
самостоятельно оформляли с помощью компьютера ( приложение ).
Врачи-координаторы поликлиник, имевших прикрепленные предприятия
использовали возможности местной печати и регулярно готовили публикации по
актуальным вопросам профилактики, в том числе и профилактике АГ
(приложение ).
Внедрены усовершенствованные формы индивидуального консультирования с
предоставлением каждому пациенту с АГ памятки с конкретными
рекомендациями.
Начата групповая профилактическая работа. Опыт подобной работы в нашей
стране имеется ("Коронарный клуб", "Школа больного с гипертонией", "Школа
больного с бронхиальной астмой", "Школа больного с диабетом" и др.). Вместе с
тем необходимость совершенствования такой формы работы, как наиболее
перспективной с точки зрения массовости и эффективности для профилактики
заболеваний и укрепления здоровья совершенно очевидна, так как в
существующих условиях деятельности первичного здравоохранения она не
нашла пока широкого применения. Внедрению этих форм профилактической
работы в рамках данного демонстрационного проекта было уделено особое
внимание. В приложении приведена инструкция к организации работы Клуба
профилактики.
Эта работа требует тщательной отработки в конкретных
условиях и рамках данного демонстрационного проекта только начата.
Объем проведенной профилактической работы в пилотных поликлиниках за
первые месяцы реализации проекта приведен в таблице 1.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
318
Таблица 1
Сводный анализ проведенной профилактической работы среди населения
в пилотных поликлиниках г. Вологды.
Сентябрь 1999 – март 2000 г.
Мероприятия
Пол-ка б-цы №3
Начало работы
03.99
Обратились в кабинет: всего 640 чел.
212 чел.
С начала по 09-99
428 чел.
С 09.99 по 03. 2000.
Индивидуальные
302 чел.
профилактические
консультации за период с
09.99 по 03 2000.
«Клубы профилактики»:
всего прошло пациентов
26 чел.
количество групп
3 гр.
Пол-ка №2
05.99
236 чел.
42 чел.
194 чел.
236 чел.
Пол-ка №3
09.99
94 чел.
94 чел.
94 чел.
68 чел.
6 гр.
28 чел.
2 гр.
Количество пациентов
(населения, прослушавших
лекции, беседы по УЗ и ПЗ
вне поликлиники), где они
проводились
Количество мед работников,
обученных в рамках проекта
Тасис
145 чел.
(стационар –
вторичная проф.)
360 чел.
(80 - худ.шк., 280
ПТУ),
128 чел.
(льнокомбин
школа)
29 чел.
15 уч. Врачи
20 чел. из них 12
м/с
24 чел.
Примечание. В г. Тотьме специалист по профилактике продолжает участвовать в
программе «Регистр АГ», с марта 99г. по декабрь 99 было обследовано 1476
чел., с января 2000 по 1 марта 2000 г. 783 чел. К сожалению отдельно не
регистрируется
количество
консультаций.
Не
организованы
Школы
профилактики. Поликлиника фактически продолжает работать в прежнем
режиме, несмотря на введение специалиста по профилактике (кабинета
профилактики). Основная причина отсутствия прогресса
в организации
профилактической работы – недостаточная координация со стороны ЦМП из-за
территориальной отдаленности.
За первые 4 месяца работы во всех поликлиниках проведено 19 групп
пациентов (всего 296 чел.) в клубе профилактики.
Внедряются другие групповые формы работы, за 4 месяца 791 чел. приняли
участие в групповых беседах-семинарах, проводимых
на базе кабинетов
медицинской профилактики с населением и персоналом прикрепленных к
поликлинике учреждений (школы, профтехучилище, льнокомбинат, школы и др.),
Оказано около тысячи индивидуальных консультаций.
Координатор профилактической работы в поликлинике при больнице № 3
организовала постоянно действующий лекторий для больных стационара по
основам здорового питания и др.
319
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России:
Заключительный отчет, приложения, том II,декабрь 2000
Работа Клубов профилактики организована с участием не только медицинских
работников данной поликлиники, но и с привлечением специалистов
психотерапевтического центра и других специалистов. Это сотрудничество стало
возможным благодаря деятельности координатора в поликлинике.
Занятия с пациентами в Клубах вызвали интерес со стороны населения и со
стороны медицинских работников. Фельдшеры здравпунктов, прикрепленных
предприятий стали проявлять желание самим вести группы, только ваыражали
желание получить подготовку.
Компьютерная обучающая технология HP-EDI была установлена в течение 3
месяцев в поликлинике горбольницы № 3. Прошли компьютерное
"собеседование" 109 человек из числа посетителей поликлиники. Курировала
эту работу координатор профилактики данной поликлиники Калачева И.Л. Она
отметила большой интерес и желание пациентов проходить такое компьютерное
собеседование. Начато распространение программы в другие пилотные
поликлиники.
Результат профилактических мероприятий за таклй короткий период времени как
данный демонстрационнный проект не может быть оценен по параметрам
здоровья и даже по ряду промежуточных показателей (знания, умения, навыки и
пр.). За такой короткий интервал можно оценить процесс и активность его
реализации, реальность запланированного и соответствие запланированных
мероприятий установленнным срокам (см. раздел 3.4.4.).
Проект
продемонстрировал
движение
в
избранном
направлении
совершенствования оказания профилактических услуг населению в первичном
звене здравоохранения. Показано, что необходимо конкреное описание
профилактической деятельности в поликлинике, как перечня профилактических
услуг для
объективизации этого вида работы и включения в систему оплаты
через фонды ОМС.
5. Заключение
В ходе реализации демонстрационного проекта в г. Вологда показана
возможность внедрения передового опыта укрепления здоровья и профилактики
заболеваний в деятельность первичного звена здравоохранения в Российский
Федерации, включая новые модели управления и координации работы и новые
технологии.
Успешной реализации проекта, помимо технического содействия со стороны
Евросоюза, способствовало:

Проведение в Вологодском регионе единой политики в направлении
укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний со стороны
администрации области и управления здравоохранением.

Наличие тщательно разработанных
научно-доказанных эффективных
технологий профилактического вмешательства в отношении артериальной
гипертонии, в том числе и с учетом поведенческих факторов риска.

Наличие разработанных и изданных рекомендаций ВОЗ и международных
обществ по передовым технологиям профилактики заболеваний и
укреплению здоровья, в том числе и артериальной гипертонии.

Проведение широких обсуждений программ и планов с учетом мнений
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
320
непосредственных исполнителей на основе построения партнерства и
взаимодействия.

Тесное сотрудничество с зарубежными
отечественными специалистами.
экспертами
и
ведущими
Положительный опыт демонстрационного проекта проявился в следующем:

Изменении отношения медицинских работников к профилактической
деятельности, проявившееся на начальном этапе в повышении их активности
и заинтересованности в работе.

Создании системы координации профилактической деятельности на уровне
региона и отдельного учреждения способствовало внедрению передовых
технологий, организационных подходов.

Увеличении инициативы самих медицинских работников в проведении
профилактической работы. Медицинские работники ряда здравпунктов,
прикрепленных к пилотным поликлиникам
предприятий, выходят на
координаторов по профилактике с просьбой помощь им (научить) ведению
групп профилактики и помочь с методическими материалами.

Внедрении новых форм профилактической работы (в частности Клуба
профилактики, компьютерной программы), которая оказалась востребованной
со стороны населения.

Постановке проблем и новых задач, направленных на совершенствование и
внедрение профилактики в повседневную деятельность поликлиники.
6. Рекомендации.
Опыт проведения демонстрационного проекта "Профилактика и
немедикаментозное лечение артериальной гипертонии" позволяет сделать
рекомендации для дальнейшего совершенствования и внедрения в системе
здравоохранения России профилактической деятельности в повседневную
работу поликлиник:

Необходим пересмотр функциональных обязанностей всех медицинских
работников и конкретизация деятельности на каждом конкретном рабочем
месте.
Примечание. Для повышения доступности населения профилактической помощи
в первичном здравоохранении считается наиболее перспективной практика
семейного врача. Однако переход к такой практике в Российском
здравоохранении потребует продолжительного периода времени. На этом этапе
очевидна потребность в совершенствовании и внедрении профилактических
технологий в деятельность всех медицинских работников.

Необходима координация профилактической деятельности на уровне
территории, и на уровне отдельного учреждения или группы учреждений.
Примечание. Координация профилактической деятельности обеспечит
интеграцию лечебных и профилактических учреждений, улучшит
взаимодействие медицинских и немедицинскими структур, имеющих отношение
к здоровью (межсекторальное сотрудничество). Эту функцию могут выполнять
предварительно подготовленные специалисты и уже выделенные для этой
работы штаты (специалисты кабинетов профилактики, врачи или медицинские
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
321
сестры). Очень важно, чтобы это были инициативные работники, выполняющие
свои обязанности на современном уровне знаний и умений применить
передовые технологии укрепления здоровья и профилактики заболеваний и
умеющие обучать других специалистов. Совмещение этой деятельности с
другой нецелесообразно, так как поставит профилактику в невыгодное
положение по сравнению с лечебной медициной и приведет к формализму.
Функции эти может выполнять не только врач, но и медицинский работник со
средним медицинским образованием. Требуется определение официального
статуса этого работника.

Необходима система непрерывной подготовки по проблемам укрепления
здоровья и профилактики заболеваний для специалистов первичного
здравоохранения разного уровня (руководителей, практикующих врачей,
медицинских сестер, координаторов профилактической работы и др.).
Примечание. Такая подготовка может включать: 1) усовершенствование
проводимых программ обучения различных специалистов-медиков на до и
последипломном уровне; 2) организацию специализированный Учебных центров
по проблемам укрепления здоровья и профилактики заболеваний, обучающих
не только медиков, но и других специалистов (системы образования и пр.) и
проводящих подготовку координаторов профилактики для первичного
здравоохранения на краткосрочных курсах усовершенствования; 3)
организацию Школы общественного здравоохранения для подготовки
специалистов, работающих в структуре общественного здравоохранения (если
таковая будет учреждена).

Необходимо повысить роль среднего медицинского персонала (медицинской
сестры) в проведении и координации профилактической работы.
Примечание. Требуются усилия по изменению отношения к роли медицинской
сестры – от взгляда на этого специалиста как только помощника врача, к
пониманию его роли как партнера врача, особенно это важно в
профилактической деятельности. Кроме того, это требует усовершенствования
обучения и воспитания таких специалистов.

Требуется разработка нормативной документации и регламентации
профилактической деятельности первичного здравоохранения в системе
ОМС:
 критериев оценки объема и качества профилактических услуг;
 механизмов оплаты профилактической работы;
 другие формы стимулирования профилактической деятельности.

Необходимо расширять доступность для населения материалов (печатных,
наглядных, аудиовизуальных и пр.) по вопросам укрепления здоровья и
профилактики заболеваний.
Ограниченность по времени демонстрационного проекта в г. Вологде, в
сожалению, позволила ответить только на некоторые вопросы. Начато движение
в сторону совершенствования профилактических услуг населению в системе
первичной медицинской помощи населению. Доказано, что передовые
технологии профилактики заболеваний могут быть внедрены в деятельность
первичного звена здравоохранения России, сделаны рекомендации для их
внедрения в повседневную деятельность и в других регионах.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
322
7. Приложения.
7.1. Программа демонстрационного проекта.
7.2. План реализации демонстрационного проекта.
7.3. Анализ исходной ситуации (опрос главных врачей).
7.4. Резюме промежуточных отчетов (ноябрь 1998 г. - март 2000 г.)
7.5. Пособие для врачей. "Артериальная гипертония: профилактика и
немедикаментозное лечение".
7.6. Памятка для больных с артериальной гипертонией. "Если у Вас повышается
артериальное давление…"
7.7. Инструкция к Клубу профилактики
7.8. Описание программы HP-EDI.
7.9. Учебный план подготовки координаторов профилактической работы
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
323
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.3.7
Рекомендации проекта по внедрению
программы «Школы Укрепления Здоровья»
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
324
ПРИЛОЖЕНИЯ 7.4
Первичное здравоохранение
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
325
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.4.1
Предложения по усилению
профилактической направленности в
деятельности специалистов первичного
звена здравоохранения (врачей и медсестёр
Резюме
Концепция семейного врача или врача общей практики как врача первого
контакта еще не получила широкого признания в Оренбурге, несмотря на
распоряжение Правительства Российской Федерации (Постановление №237 от
26 августа 1992 года). Первичная медицинская помощь в промышленном районе
Оренбурга оказывается через поликлинику. Таким образом, выбор врача первого
контакта зависит от возраста (ребенок или взрослый) и состояния пациента. Он
может быть специалистом (например, гинеколог, в системе семейной практики
или хирург, в случае малых травм) или терапевтом.
Сегодняшняя фрагментарная система первичной медицинской помощи не
может способствовать эффективному осуществлению укрепления здоровья и
профилактики заболеваний в семье. Семья с детьми вынуждена обращаться в
разные поликлиники (детская и взрослая), где существует дальнейшее
разделение по специалистам. У врача общей практики имеется огромное
преимущество в том, что он может наблюдать всю семью целиком. Он гораздо
больше осведомлен о различных психологических, социальных и экономических
стрессах, которые могут привести к расстройству здоровья. Обладая такими
знаниями, он имеет преимущество перед существующей системой для того,
чтобы проводить активные профилактические вмешательства.
В Оренбурге были отмечены начинания в области ПСМП, такие как вечерний
теоретический курс по широкому спектру проблем в области семейной медицины
и 2-годичная программа последипломного образования по семейной медицине.
На ближайшие 5 лет запланирована
-работа семейных врачей, прошедших последипломную подготовку, в
сельских районах и
-переход от системы поликлиник к системе амбулаторий в городах.
Однако, несмотря на реализацию одобренной Минздравом федеральной
целевой программы по семейной медицине, по-прежнему сильны инерция и
сопротивление переменам.
Для перехода к системе, базирующейся на семейной практике, необходимо
возникновение критической массы соответствующим образом подготовленных
семейных врачей-энтузиастов. Давая себе отчёт в том, что на любые серьёзные
перемены в ПМСП уйдут годы, важно будет сосредоточиться на оптимизации
предоставления профилактической помощи в рамках существующей системы.
Зная о существовании 3-х моделей предоставления профилактической помощи,
важно делегировать ответственность за поведенческие изменения от врача
(модель 1) к индивиду (модель 2) и группам населения (модель 3). Этого можно
достичь разными способами:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
326





Опираясь на медсестёр и представителей немедицинских профессий
Создавая надлежащую нормативную и экономическую базу для развития
добровольных организаций
Наращивая возможности ЦМП
Организуя и проводя Дни Здоровья
Распространяя знания и опыт среди специалистов здравоохранения и других
областей.
Историческая справка и ситуация на данный момент
В царской России земский врач практиковал в сельских районах. Характер
тогдашней деятельности земского врача весьма напоминал то, чем сегодня
занимается семейный врач в странах западной Европы. Начиная с 1920-х годов,
в России в рамках ПМСП было создано несколько вариантов специализации для
врачей, работающих в поликлиниках. Врачи могли работать в поликлиниках либо
в качестве терапевтов, либо в качестве специалистов. В советское время
здоровый образ жизни считался гражданским долгом. Так, например, санитарное
просвещение играло важную роль в жизни общества. В медицине санитарное
просвещение также занимало прочные позиции. С крушением советской
системы, обозначились признаки понижения прежней значимости санитарного
просвещения (гигиенического воспитания).
Российскому понятию врач-терапевт нет прямого аналога в странах
Западной Европы. В России взрослые пациенты сперва попадают на приём к
терапевту. Квалификация врача-терапевта не предусматривает обязательного
последипломного образования (специализации). При этом, у врачей-терапевтов
есть возможность прослушать вечерний теоретический курс по семейной
медицине при ОГМА, рассчитанный на 5 месяцев.
1.1 Существующая система предоставления ПМСП.
Концепция семейного врача, как первого пункта контакта «врач-пациент»,
не снискала пока широкого признания в Оренбурге, несмотря на наличие
соответствующего Указа Минздрава России (№ 237 от 26.08.1992 г.) и принятие
федеральной целевой программы по семейной медицине, рассчитанной на
период 1997-2005 гг. Таким образом, в существующей системе то, какой врач
будет первым контактировать с пациентом зависит от возраста пациента
(детская или взрослая поликлиника) и характера медицинской проблемы
(например, если речь идёт о взрослой поликлинике, то с головной болью нужно
обращаться к терапевту, с небольшой травмой – к хирургу, а по вопросу
семейного планирования – к гинекологу). Большинство взрослых пациентов
(примерно 80 % из числа пациентов, обратившихся в поликлинику при
Центральной больнице) сначала должны обратиться к терапевту. Затем многих
из них (примерно 40 %) направят к специалистам. Таким образом, роль врачатерапевта сводится лишь к тому, чтобы быть «фильтрующей» инстанции, если
речь идёт о второй группе пациентов.
Для того, чтобы состоялись перемены к лучшему, необходим разворот
системы ПМСП к семейной медицине. Система, имеющая в своей основе
поликлиники, существует уже около 80 лет. Несмотря на реализацию
одобренной Минздравом федеральной целевой программы по семейной
медицине, по-прежнему сильны инерция и сопротивление переменам.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
327
Вместе с тем, в Оренбурге были отмечены три новых начиная в области
ПСМП:
Во-первых, начиная с 1993 г. в ОГМА в рамках последипломного образования
читается вечерний теоретический курс по широкому спектру проблем в области
семейной медицины, предназначенный для терапевтов. Курс рассчитан на 5
месяцев.
Во-вторых, опять-таки в ОГМА, в сентябре 1997 г. запущена 2-годичная
программа последипломного образования по семейной медицине. Однако,
врачи, окончившие обучение по этой программе, могут работать только в
качестве терапевтов, поскольку не существует ставок «семейных врачей».
В-третьих, в Дзержинском районе Оренбурга создано 4 амбулатории. Это своего
рода мини-поликлиники, в персонал которых входят по 2 детских врача и по 2
врача для взрослых. Эти врачи оканчивают один из вышеупомянутых курсов
(программ) последипломного образования. Это даёт им возможность оказывать
медицинскую помощь по спектру проблем более широкому, чем тот, который
входит в компетенцию обычного врача-терапевта в поликлинике. Вместе с тем,
их квалификации ещё не хватает, чтобы работать семейными врачами в полном
смысле этого слова.
В Оренбургской области в сфере последипломного обучения специалистов
первичного звена здравоохранения на ближайшие 5 лет запланировано
следующее:
 В сельских районах (городах с населением менее 20 000 чел.) будут работать
семейные врачи, которые окончили 2-годичную программу последипломного
обучения по семейной медицине.
 В городах с населением свыше 20 000 чел. состоится переход от системы
поликлиник к системе амбулаторий, описанной выше.
1.2 Предоставление профилактической помощи в рамках существующей
системы ПМСП.
Согласно Указам Минздрава России (№ 295 от 06.10.1997 г. и № 344 от
26.11.1997 г.), в каждой поликлинике должны быть созданы кабинеты
медицинской профилактики с персоналом, состоящим из врача и медсестры. В
их должностные обязанности будет входить следующее:
 Проведение профилактических мероприятий на участке поликлиники
(например, в школах и на предприятиях);
 Обучение персонала поликлиники по темам, относящимся к медицинской
профилактике;
 Проведение индивидуальных консультаций с пациентами по факторам риска
ССЗ;
 Организация занятий в группах для пациентов с некоторыми из факторов
риска (например, курение, избыточный вес).
На момент составления данного отчёта в 3-х пилотных взрослых поликлиниках
Промышленного района г. Оренбурга была следующая ситуация:
 В поликлинике № 1 есть кабинет (медицинской профилактики) и врач;
 В поликлинике № 5 кабинет находится в стадии ремонта, врач не назначен;
 В поликлинике при Центральной больнице нет ни кабинета, ни врача.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
328
Ни в одной из вышеупомянутых поликлиник нет пока медсестёр кабинетов
медицинской профилактики.
В поликлинике № 1 врач кабинета медицинской профилактики работает 3 раза в
неделю по 6 часов в день. Он работает с пациентами, нуждающимися в
профилактическом осмотре или направленными к нему другими врачами этой
поликлиники. Врач принимает от 10 до 20 пациентов в день. Два раза в неделю
(по 6 часов в день) врач выезжает на местные предприятия для проведения
профилактических осмотров. Осмотрами охвачено около 1000 чел. на 20
предприятиях. Особый акцент делается на факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний.
В каждой из 3-х детских поликлиник Промышленного района есть врач и
медсестра кабинета медицинской профилактики. Они занимаются организаций
консультаций для будущих матерей, консультаций для молодых родителей.
Консультируют по вопросам вакцинации, а также физического и умственного
развития детей. Интенсивно пропагандируется грудное вскармливание.
Уделяется внимание аспектам перехода от грудного вскармливания к детскому
искусственному питанию, а также детскому питанию в первые годы жизни
ребёнка.
2. Имеющиеся проблемы.
2.1 Существующая система ПМСП.
Существующая система ПМСП слишком фрагментарна, чтобы способствовать
эффективному предоставлению профилактической помощи на уровне семьи.
Если в семье есть дети, то, из-за наличия детской и взрослой поликлиник, с
самого начала семья разделяется на две части. В самих поликлиниках идёт
дальнейшее разделение. Если у отца растяжение голени, то он должен
обратиться к хирургу. Если у матери молочница, то она идёт к гинекологу. Если у
ребёнка небольшой ожог, то ему нужно обратиться к детскому хирургу. Если у
ребёнка отит, то ему нужно обратиться к педиатру, и т.д. Таким образом, для
оказания медицинской помощи членам одной семьи задействовано большое
количество врачей-специалистов. Хотя, для оказания медицинской помощи при
вышеупомянутых проблемах хватило бы компетенции одного семейного врача,
которому ассистирует медсестра. При этом, они бы работали в одном
постоянном кабинете. Кроме того, у семейного врача есть большое
преимущество, состоящее в том, что он наблюдает всю семью целиком. Таким
образом, он более осведомлён о проблемах психологического, социального или
денежного характера, с которыми сталкиваются члены семьи. Эти проблемы
зачастую приводят к стрессу, подрывающему здоровье. Информированность о
ситуации внутри семьи даёт семейному врачу больше возможностей проводить
эффективные профилактические вмешательства.
Другие проблемы:
 Создаётся впечатление, что время врача используется неэффективно:
1. Много времени уходит на заполнение форм. Большинство записей
делается в виде развёрнутых высказываний. Слабое применение находят
диаграммы или квадратики, где ставятся «галочки».
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
329


2. Много времени уходит на посещения на дому (25 % всех контактов «врачпациент» в поликлинике № 5). Возможно, это неизбежно, поскольку мало у
кого из врачей есть свои машины.
3. Врачами и пациентами в малой степени используется связь по телефону.
Возможно, это также неизбежно, поскольку не у всех пациентов есть дома
телефон.
На работу медиков большее влияние оказывают министерские указы и
распоряжения, нежели методические указания, разработанные в научных
учреждениях.
В поликлиниках, которые удалось посетить, мало что свидетельствует о
непрерывном медицинском образовании. Например, не видно книг, журналов,
учебных досок.
2.2 Профилактическая помощь в рамках существующей системы ПМСП.
Существуют три модели предоставления профилактической помощи:
1. «Медицинская» модель: Специалист-медик информирует человека о
рисках, сопутствующих той или иной форме поведения. Отсюда
предполагается, что последует изменение поведения в лучшую
сторону.
2. Модель «расширения возможностей индивида»: модель направлена
на расширение возможностей индивида управлять своим образом
жизни.
3. Модель «активизации отдельных групп населения»: модель
направлена на активизацию социально незащищённых групп
населения. Они должны участвовать в мероприятиях, которые могут
привести к сокращению ущерба для здоровья, наносимого
обстоятельствами их жизни.
В Оренбурге прослеживается тенденция делать упор на «медицинскую» модель,
которая, возможно, наименее эффективна из трёх вышеперечисленных.
Вероятно, это неизбежно, если принять во внимание число врачей в России.
На более конкретном уровне хотелось бы отметить следующее:


Пренатальная профилактическая помощь: Создаётся впечатление, что она
хорошо организована. Во время беременности предполагается чёткая
программа посещения женской консультации. В детской поликлинике № 9
педиатрами были организованы специальные занятия по проблемам
беременности, родов и ухода за детьми. В поликлинике все случаи
беременности выносились на специально созданную комиссию, состоящую из
гинеколога, терапевта и педиатра. На комиссии рассматривалась ситуация на
12-й и 30-й неделе беременности и оценивались факторы риска
беременности.
Здоровье ребёнка: Создаётся впечатление, что наблюдение за здоровьем
ребёнка хорошо организовано. Предполагается чёткая программа
иммунизации и регулярное наблюдение за тем, как идёт развитие ребёнка.
Очевидно есть существенные различия между Россией и Великобританией в
том, как организовано наблюдение за здоровьем ребёнка. Времени,
отпущенного на работу в Оренбурге, было недостаточно, чтобы проследить
их в деталях. В России посещения на дому – более частое явление, чем в
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
330




Великобритании. Возможно, причина этому - меньшее количество
автомобилей в личном пользовании. В России активно раскрываются
преимущества грудного вскармливания по сравнению с искусственным
детским питанием. В календарь детских прививок пока не включена
вакцинация против Haemophilus Influenza B. Нигде не удалось обнаружить
никакого протокола профилактики неслучайного травматизма у детей и
«синдрома внезапной детской смертности», хотя признаётся их
существование.
Психическое здоровье: Среди российских врачей, работающих в системе
ПМСП, мало уделяется внимания проблеме клинической депрессии, её
соматических проявлений и важности ранней диагностики и лечения.
Большинство из них полагают, что с беспокойствами и депрессией должны
работать психиатры.
Травматизм: Мало уделяется внимания ранней диагностике неслучайного
травматизма у детей. Мало уделяется внимания необходимости бороться за
безопасность дома и на дорогах как для детей, так и для взрослых.
Сердечно-сосудистые заболевания: Несмотря на хорошую
информированность о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний,
мало признаков того, что информация об этих факторах риска заносится в
карту амбулаторного наблюдения.
Сексуальное здоровье: В Областном центре планирования семьи
предоставляются квалифицированные консультации по семейному
планированию. При этом, я сомневаюсь, что подобного уровня консультации
доступны в удалённых от Оренбурга районах. Гинекологи, с которыми мне
удалось побеседовать, признавали преимущества посткоитальной
контрацепции. Хотя, похоже, никто из них не предпринимал заметных усилий
для пропаганды этого метода. Мне говорили, что новые методы
планирования семьи нужно вводить с осторожностью, дабы избежать
негативной реакции со стороны определённых слоёв населения, которые
могут обвинить врачей в том, что те пропагандируют половую распущенность
вместо здорового образа жизни. Однако, статистика Европейского бюро ВОЗ
говорит о том, что не всё так уж благополучно в России в области
планирования семьи (в 1996 г. в России на 1000 родов приходилось 1983
аборта, в то время как в Великобритании этот показатель был равен 283).
Среди причин, почему есть сложности с укомплектованием кабинетов
медицинской профилактики во взрослых поликлиниках Промышленного района,
фигурируют низкая зарплата и низкий статус врача кабинета медицинской
профилактики. Кроме того, сама работа на территории с высоким уровнем
безработицы и острыми социальными проблемами не выглядит особо
привлекательной.
3. Предложения, как изменить к лучшему существующую ситуацию:
Несмотря на реализацию одобренной Минздравом федеральной целевой
программы по семейной медицине, по-прежнему сильны инерция и
сопротивление переменам.
Таким образом, пройдёт много лет, прежде чем Оренбург перейдет к той
форме работы врачей общей практики, которая сегодня распространена в
большинстве стран Западной Европы.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
331
Для того, чтобы состоялись перемены к лучшему, необходим разворот
системы ПМСП к семейной медицине. Сейчас в Оренбурге, очевидно, этого
произойти не может, поскольку там ещё пока не существует семейных врачей как
таковых. В современной России есть всего несколько территорий, где практикует
очень небольшое число семейных врачей. По нашим сведениям, большинство из
них работает в Санкт-Петербурге.
Для перехода к системе, базирующейся на семейной практике, необходимо
возникновение критической массы соответствующим образом подготовленных
семейных врачей-энтузиастов. По всей вероятности, этот процесс займёт
несколько лет.
Давая себе отчёт в том, что на любые серьёзные перемены в ПМСП уйдут
годы, важно будет сосредоточиться на оптимизации предоставления
профилактической помощи в рамках существующей системы. Зная о
существовании 3-х моделей предоставления профилактической помощи (см.
выше), важно делегировать ответственность за поведенческие изменения от
врача (модель 1) к индивиду (модель 2) и группам населения (модель 3). Этого
можно достичь разными способами:
 Опираясь на медсестёр и представителей немедицинских профессий
(педагогов, психологов), поскольку они менее авторитарны, чем врачи, и
ближе к людям;
 Создавая надлежащую нормативную и экономическую базу, чтобы
добровольные организации (группы по интересам, и.т.п.) росли и
процветали (см. намеченный результат 4.D);
 Наращивая возможности ЦМП в смысле предоставления профилактической
помощи, в особенности в том, что касается координации деятельности
добровольных организаций;
 Организуя и проводя Дни Здоровья, с активным привлечением населения к
участию;
 Распространяя знания и опыт среди специалистов здравоохранения и
других областей.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
332
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.4.2
Оценка роли немедицинских организаций в
планировании и осуществлении
профилактической работы в пилотных
регионах.
Содержание:
Краткое содержание
1
Введение
2
Общая информация о роли немедицинских организаций в системе охраны
и укрепления здоровья в России
Методология исследования
Результаты
4.1. Общие заключения о сотрудничестве медицинский и немедицинский
организаций
4.1.1. Формальная работа с немедицинскими организациями
4.1.2. Межведомственные структуры
4.1.3. Изменение ситуации на протяжение 90- х годов
4.2. Роль различных ведомств и организаций в профилактике и
укреплении здоровья
4.2.1. Система образования
4.2.2. Средства массовой информации
4.2.3. Социальные службы
4.2.4. Культура и искусство
4.2.5. Физкультура и спорт
4.2.6. Молодежные организации
4.2.7. Финансовые организации и система медицинского
страхования
4.2.8. Неправительственные организации
4.2.9. Промышленность и бизнес
Заключение
Рекомендации
Литература
3
4
5
6
7
Отчет подготовлен:
Ткаченко, российский эксперт
Мауно Линдрус, эксперт ЕС
Мартин Гест, эксперт ЕС
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
333
Оценка роли немедицинских организаций в
планировании и осуществлении
профилактической работы в пилотных
регионах
Краткое содержание
В данной отчете проанализирована роль немедицинских организаций в области
укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Результаты основаны на
трех исследовательских работах экспертов проекта, проведенных в Вологодской
области, г. Электросталь и г. Оренбурге.
В отчете представлены наблюдения экспертов в целом, а также характеристика
роли отдельных ведомств и организаций, таких как система образования, СМИ,
социальных служб, культуры и искусства, физкультуры и спорта, молодежных
организаций, финансовых структур и системы медицинского страхования,
неправительственных организаций , промышленности и бизнеса.
В отчете сделаны выводы о том, что межведомственное сотрудничество широко
приветствуется в России, как на политическом, так и на профессиональном
уровнях. Оно также продекларировано в большинстве официальных
документов. Однако, подобно ситуации во многих Европейских странах,
практическое осуществление межведомственной деятельности испытывает
серьезные трудности.
Формально в работу по укреплению здоровья и профилактике вовлечено
большое количество организаций, как на областном, так и на муниципальном
уровнях. Существуют также различные межведомственные структуры и органы.
Однако, совместная работа различных организаций не всегда является
максимально эффективной. Следует отметить, что работа с немедицинскими
организациями в исследуемых регионах значительно улучшилась в течение
последних нескольких лет. Респонденты, принимающие участие в
исследованиях связывают эти позитивные изменения как с работой проекта в
регионах, так и энтузиазмом отдельных сотрудников и активной работой
некоторых недавно созданных учреждений.
Сотрудничество с неправительственными организациями и бизнесом еще только
развивается. Основываясь на результатах анализа эксперты предлагают ряд
рекомендаций по совершенствованию межведомственного сотрудничества.
Среди них широкое распространение знаний о здоровье и факторах его
определяющих среди немедицинских организаций, включая местных политиков,
руководителей и работников различных департаментов и комитетов. Медики
также должны владеть информацией о последних достижениях науки в области
влияния социально- экономических, экологических и психологических факторов
на здоровье населения. Информацию о различных формах межведомственного
сотрудничества следует систематически собирать на федеральном уровне и
широко распространять во всех регионах России. Межведомственные
координирующие структуры должны существовать на всех уровнях власти.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
334
Функции таких структур, например, Межведомственного Комитета, должны быть
четкими и ясными. Комитет должен регулярно встречаться и быть практически
вовлечен в деятельность по формированию политических документов, а также
планированию и оценке оздоровительных программ. Больше усилий следует
направлять на установление сотрудничества с неправительственными
организациями, промышленностью и бизнесом.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
335
1. Введение
Вопросы профилактики и укрепления здоровья населения могут быть успешно
решены только при активном участии различных ведомств и организаций. В
настоящее время в Европейской практике существует достаточное количество
примеров, указывающих на связь здоровья населения и факторов, управление
которыми не входит в компетенцию медицины. К этим факторам относятся
социальная среда обитания человека, экология, занятость, материальное
положение, жилье, образование, психологическое состояние и др. В связи с
этим, роль немедицинских организаций в дормировании и укреплении здоровья
населения повсеместно увеличивается. Однако, вовлечение немедицинских
ведомств в работу по укреплению здоровья, как правило, долгий и трудоемкий
процесс во многих странах. Это связано с разделением функций и узкой
специализацией большинства ведомств, а также традиционной связью между
медициной и здоровьем человека. В странах Восточной Европы и СНГ этот
процесс еще более сложный. Эти страны находятся в переходном периоде и
испытывают ряд экономических трудностей и политическую нестабильность.
Оценка роли немедицинских организаций, представленная в данном отчете
была проведены в трех пилотных регионах, Вологодской области, г.
Электросталь и г. Оренбург.
2. Общая информация о роли немедицинских организаций
Роль межведомственного сотрудничества, как основополагающего фактора в
системе охраны и укрепления здоровья общества, широко признается в России
на протяжении последних десятилетий (Tchernyavsky 1996; WHO 1998). С другой
стороны, есть данные о том, что во многом межведомственное сотрудничество
носит формальных и декларативный характер (Tkatchenko et al 2000).
Во- первых, нет единого понимания того, что подразумевается под
межведомственным сотрудничеством. Некоторые понимают под этим
взаимодействие различных ведомств и министерств в оказании медицинской
помощи населению. Во- вторых, в советской и российской системах
здравоохранения клиницисты занимали доминирующее место. Россия занимает
одно из лидирующих мест в Европе по количеству врачей и стационарных коек
на душу населения. В течение многих лет система здравоохранения развивались
по экстенсивному пути и состояние системы здравоохранения измерялось
количественными показателями деятельности медицинских учреждений .
В течение ряда последних лет система реформируется, в том числе и с участием
международных организаций. В настоящее время необходимость
межведомственного сотрудничества в вопросах здоровья декларируется
практически во всех официальных документах, на заседаниях, встречах и
конференциях. Однако, механизмы подобного сотрудничества не достаточно
разработаны, и часто каждое ведомство, по- прежнему, концентрируется на
решении своих узковедомственных проблем.
3. Методология
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
336
Отчет был подготовлен на основе анализа трех работ, подготовленных
экспертами проекта в трех пилотных регионах. Первый документ был
подготовлен Е.В. Ткаченко и М. Линдрусом по результатам оценки процессов
разработки, финансирования, реализации и оценки целевых программ на
федеральном уровне и в Вологодской области. Отчет был подготовлен в период
апрель- октябрь 1999 года. Используя методы документационного анализа и
опроса, были проанализированы 5 федеральных и 7 областных целевых
программ. Роль немедицинских организаций была оценена по результатам их
отчета.
Второй отчет был подготовлен М. Гестом в период с октября 1999 г. по апрель
2000 г. Результаты были собраны на основе опросов и наблюдений в Оренбурге
в процессе работы по реформе системы профилактики в амбулаторном звене и
реализации программы по поддержке здоровья молодежи в г. Оренбурге.
Третье исследование было проведено в период февраль- май 2000 г. Е. В.
Ткаченко в Вологодской области и г. Электросталь. Основная цель исследования
была оценка институциональных возможностей организаций, вовлеченных в
работу по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В исследовании
принимали участие как медицинские, так и немедицинские организации. Вопросы
исследования касались таких вопросов, как ресурсы организаций, их функции и
контакты с другими ведомствами и организациями в процессе разработки и
осуществления программ, направленных на укрепление здоровья. Данные по
немедицинским организациям были включены в данных отчет.
4. Результаты
4.1. Общие заключения по сотрудничеству с немедицинскими
организациями
4.1.1. Формальное взаимодействие с немедицинскими организациями
Межведомственное сотрудничество широко приветствуется в России и
продекларировано во многих официальных документах. Например, целевая
программа по туберкулезу определяет, что исполнителями программы являются
6 министерств- Министерство Здравоохранения, Министерство Внутренних Дел,
Министерство Сельского Хозяйства, Министерство Экономики. Министерство
Финансов и Министерство Обороны. Целевая программа по диабету
предполагает участие Министерства Здравоохранения, Российской Академии
Наук и Министерства Сельского Хозяйства.
Регламентирующие документы МЗ РФ требуют участия большого количества
министерств и ведомств при разработке и осуществлении целевых программ.
Однако, по наблюдениям в Вологодской области до недавнего времени
сотрудничество по многих программам ограничивалось формальным
согласованием программы с различными ведомствами. Многие областные
целевые программы не имеют Дирекции или другого координирующего органа.
Формальный подход к межведомственному сотрудничеству продекламирован и в
Интегрированной программе по профилактике неинфекционных заболеваний в
Челябинской области. В программе утверждается важность межведомственного
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
337
сотрудничества и необходимость достижения консенсуса между различными
медицинскими и немедицинскими организациями. Однако, программа была
разработана главным кардиологом области, а осуществлять ее должны
областной кардиологический центр, две областных больницы и отделение
Академии наук. Это трудно назвать истинным межсекторальным подходом.
Трудно ожидать, что такой, глобальной цели, как улучшение здоровье и
повышение качества жизни, можно достичь с участием крайне ограниченного
числа партнеров.
4.1.2. Межведомственные структуры
На областном уровне существует несколько межведомственных органов
управления (например, в Вологодская область). К ним относятся Коллегия
Губернатора, санитарно-противоэпидемическая Комиссия, межведомственные
комиссии по отдельным проблемам, связанным со здоровьем. Однако, эти
организации не всегда максимально эффективны. Их функции очень часто
состоят скорее в том, чтобы заслушать проблему и пути ее решения,
предлагаемые ответственным за нее сектором, а не провести совместное
обсуждение альтернативных предложений и спланировать совместную
деятельность. На Коллегии Губернатора предполагается обсуждение только
самых важных вопросов, стоящих перед областью. Так, ни одна из
существующих областных целевых программ не обсуждалась и не принималась
на заседании Коллегии.
В ходе подготовки областной политики по укреплению здоровья населения в
Вологодской области проявился новый подход к разработке такого рода
документа. С самого начала к подготовке политического документа были
привлечены различные сектора и организации. В апреле 2000 года документ
был обсужден и принят на Коллегии Губернатора. Это можно объяснить, по
крайней мере, тремя факторами – высоким статусом самого документа,
привлечением международных организаций и участием различных секторов в
подготовке документа по политике.
4.1.3. Изменение ситуации на протяжение 90-х годов
В Вологодской области, начиная с 1998 года, степень участия немедицинских
организаций в разработке и осуществлении мероприятий по охране здоровья
значительно возросла. Например, о своем участии в программах профилактики
ВИЧ-инфекции сообщали областной департамент культуры и искусства, комитет
по физической кутьтуре и спорту, комитет по делам молодежи и департемент
информации и телерадиовещания. Респонденты, принимающие участие в
исследовании объяснили эти изменения несколькими факторами.
Во-первых, деятельностью проекта ТАСИС «Система профилактических мер и
здоровье населения России» в области. Проект способствовал учреждению
межсекторального комитета, который регулярно созывался для обсуждения
проблем здоровья населения области. Проект организовал многочисленные
семинары, практические занятия и конференции, на которых представители
различных секторов встречались и общались друг с другом. Проект организовал
обучение по организации межсекторального сотрудничества в программах по
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
338
охране здоровья. Во время этих обучающих занятий обсуждались важность
межсекторальной работы и результаты, свидетельствующие о ее успешности.
Во-вторых, сотрудничеством между различными секторами. В начале и в
середине 1990-х годов сотрудничество между организациями было крайне
затруднено, так как во многих ведомствах шла реорганизация. Советские
структуры были распущены, однако новые не были еще созданы. Например, по
программе профилактики ВИЧ-инфекции сотрудничество с немедицинскими
секторами в начале и в конце 1990-х годов считается более успешным, чем в
середине 90-х. В начале девяностых годов существовала межсекторальная
комиссия по проблеме СПИДа/ВИЧ-инфекции при областном Совете Народных
Депутатов. В эту комиссию входили 12 представителей различных секторов.
Поэтому любое сотрудничество не вызывало особых затруднений благодаря
активной работе комиссии. Позже комиссия была распущена. Областные
управления по делам молодежи и по средствам массовой информации в те годы
также прошли через реорганизацию и, в сущности, до конца 1990-х годов не
существовали.
Третья причина улучшения межсекторального сотрудничества – это энтузиазм и
активная деятельность отдельных людей. Например, до 1998 года в Вологде не
существовало центра профилактики ВИЧ-инфекции. Работа по ее
предупреждению в середине 1990-х годов велась крайне слабо. После
организации такого центра в 1998 г. деятельность в этой сфере значительно
улучшилась. Руководитель центра поддержал организацию межсекторальной
комиссии по ВИЧ-инфекции при вице-губернаторе области, установил
систематические связи со средствами массовой информации и способствовал
более активному участию области в нескольких международных проектах по
проблеме СПИДа.
Изменение роли и отношения к немедицинским организациям отражены в
процессах планирования и разработки целевых программ. Например, в
Вологодской области две предыдущие программы профилактики ВИЧ-инфекции
(1991 и 1995 гг.) разрабатывались в основном главным эпидемиологом области.
Теперь, когда готовится третья программа, Центр борьбы со СПИДом обратился
к раличным департаментам, организациям и учреждениям с просьбой
представить свои собственные предложения по этой программе. Эти
предложения будут обсуждены на встречах представителей всех секторов до
выработки окончательного варианта программы. Что интересно, когда
респондентов в Вологодской области поросили указать главные проблемы,
относящиеся к сфере охраны здоровья и первые два шага по их решению. Более
80 % опрошенных согласились с тем, что установление стабильных
межсекторальных связей и совместная разработка и осуществление единой
политики охраны здоровья были бы самыми важными приоритетами в областном
здравоохранении.
4.2. Роль различных ведомст и организаций в профилактике и укреплении
здоровья
4.2.1. Образование
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
339
Образование, вне всякого сомнения, является самым важным партнером
здравоохранения в укреплении здоровья во всех изученных пилотных областях.
Сотрудничество поддерживается через областные и городские управления по
образованию и школы. В Вологодской области Институт развития образования
принимает активное участие в мероприятиях по укреплению здоровья на уровне
области. В настоящее время, в трех обследованных географических областях
имеется несколько путей для сотрудничества между секторами образования и
здравоохранения:








Обязательная программа гигиенического воспитания (валеология) во всех
школах г. Оренбурга
Исследование (опрос) по вопросам состояния здоровья и поведения
школьников г. Оренбурга
Программа укрепления здоровья школьников в четырех пилотных школах
Вологодской области
Программа по укреплению здоровья в школах г. Электросталь
Программа по укреплению здоровья на рабочем месте в г. Электросталь (на
базе школ)
Лекции по здоровому образу жизни в школах г. Электросталь
Совместная подготовка предложений по мероприятиям областных
(Вологодская область) и городских (г. Электросталь) целевых программ
Мониторинг состояния здоровья школьников и осуществление некоторых
профилактических мероприятий (вакцинация) через школьные медицинские
кабинеты (во всех регионах)
Наблюдения, сделанные экспертом Проекта в Оренбурге, говорят о том, что,
хотя инфраструктура для гигиенического воспитания и мониторинга здоровья
детей в школах представляется хорошо развитой, трудно оценить ее
эффективность. На самом деле, возможен чрезмерный медицинский уклон
школьной медицинской службы, что ведет к неэффективному использованию
времени и труда специалистов.
В Вологодской области существует серьезный конфликт между сектором
здравоохранения и сектором образования в отношении программ по половому
воспитанию. В системе образования имеется много противников этих программ.
По словам специалистов здравоохранения, учителя и родители психологически
не готовы вести такие программы и поэтому предпочитают не касаться этой
проблемы вообще. Ситуация постепенно изменяется, во многом, благодаря
участию Проекта Тасис.
В г. Электросталь главными партнерами сектора образования среди учреждений
здравоохранения являются взрослые поликлиники, городская детская больница,
Госсанэпиднадзор, детские поликлиники и городской отдел здравоохранения.
4.2.2. Средства массовой информации
СМИ также играют важную роль в укреплении здоровья. В Оренбурге отдел
массовой информации Оренбургской медицинской Академии ежемесячно
выпускает газету «Здравствуйте». Издание распространяется во всех
поликлиниках, больницах и школах. Имеется 4,5 тыс. подписчиков. Олднако,
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
340
содержание газеты сильно ориентированно на медицину и почти все статьи
стандарта, которые затем показываются по областному телевидению (полчаса в
неделю) и по городскому ТВ каналу «Оренбург» (три минуты в день).
В Вологодской области существует 26 местных газет. Тираж каждой из них
колеблется от 3 до 6 тыс. экземпляров. Есть несколько местных радио- и
телевизионных студий. Главная функция газет в отношении укрепления
здоровья состоит в том, чтобы предоставлять информацию о здоровом образе
жизни. Большинство публикаций пишется главными специалистами области (
главным психиатром, главным врачом, главным наркологом и т.п.). Согласно
ответам опрошенных, качество публикаций различно. Некоторые носят излишне
медицинский характер и мало интересны широкой общественности. В этих
случаях областной департамент по информации и телерадиовещанию берет на
себя функции редактора в отношении стиля публикаций. Существуют конфликты
между сектором образования и Церковью в отношении полового воспитания и
планирования семьи.
Главными партнерами департамента по информации и телерадиовещанию в
Вологодской области являются областное управление здравоохранения, центр
профилактики ВИЧ-инфекции, главные специалисты области, областные
больницы и областной наркологический диспансер. Некоторые проблемы в
отношениях между специалистами здравоохранения и средствами массовой
информации возникли в середине 1990-х годов, когда последние начали
требовать оплату за публикации, а у сектора здравоохранения средств на оплату
не было. В настоящее время областные власти работают над организацией
эффективной пресс-службы при областном управлении здравоохранения.
В г. Электросталь в 9 из 15 обследованных организаций сообщалось о контактах
со средствами массовой информации. К этим организациям относятся центр
медицинской профилактики, управление здравоохранением, детская
поликлиника, отделение реабилитации, центральная городская больница,
детская больница, медико-санитарное отделение, отдел образования и
городская санитарная служба. Только в одной организации – школе № 7 –
сообщили о том, что имелись контакты с городским отделом по средствам
массовой информации.
Во всех пилотных регионах отношения между сектором здравоохранения и
средствами массовой информации значительно улучшились за последние годы
в силу кампании по улучшению осведомленности населения и регулярных
публикаций в средствах массовой информации, которые организовывал Проект.
4.2.3. Социальные службы
Имеется немного информации о роли социальных служб в укреплении здоровья
в пилотных регионах. Социальные службы, главным образом, занимается
проблемами инвалидом, престарелых и людей с психическими зщаболеваниями,
а также выплатой пенсий и пособий. Их роль в вопросах укрепления здоровья
не значительна.
Некоторые организации имеют в штате психологов и социологов, чьи
обязанности порой видятся весьма схожими с обязанностями социального
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
341
работника на Западе. В целом в России имеется необходимость в развитии
учреждений социальных служб. Это улучшило бы эффективность системы
здравоохранения и ослабило бы бремя расходов на медицинскую помощь.
Однако, эта реформа потребует значительных структурных изменений на
федеральном и местном уровнях.
В Вологодской области областное управление по труду и социальной защите
несколько раз участвовало в разработке областной политики по охране и
укреплению здоровья. Сотрудничество по-прежнему нуждается в расширении и
большей стабильности.
4.2.4. Культура и искусство
В Вологодской области областной департамент по культуре и искусству, начиная
с 1998 года, принимал акитивное участие в программе профилактики ВИЧинфекции. Мероприятия осуществлялись через 780 учреждений культуры и
искусства, включая кинотеатры, клубы, концертные залы, библиотеки и пр.
Основными партнерами департамента среди медицинских организаций были
названы областные больницы, главный психиатр, Госсанэпиднадзор, кабинеты
медицинской профилактики в поликлиниках, областной наркодиспансер,
областной центр медицинской профилактики, центр профилактики ВИЧинфекции.
Хотя сотрудничество медицинских учреждений с департаментом по культуре и
искусству за последние два года улучшилось, оно по-прежнему не носит
систематического характера. Требуется больше совместных обсуждений и
планирования.
В г. Электросталь отдел культуры активно участвовало только в программе по
укреплению здоровья на рабочем месте, которую поддерживал Проект.
Основная функция отдела состояла в участии в разработке и осуществлении
мероприятий в рамках программы. Основными партнерами были взрослые
поликлиники, отделение восстановительного лечения, отдел здравоохранения и
центр медицинской профилактики.
4.2.5 Физкультура и спорт
В Вологодской области областной комитет по физической культуре и спорту
участвует в осуществлении программы профилактики ВИЧ-инфекции и
содействует пропаганде здорового образа жизни селения. Свою основную роль
комитет видит в пропаганде здорового стиля жизни, включая здоровое питание и
занятия физическими упражнениями, а также в обеспечении соответствующими
средствами и возможностями для этого. Как и другие респонденты, руководитель
комитета подчеркнул, что роль управления спорта в укреплении здоровья за
последние два-три года стала более активной.
В г. Электросталь отдел физкультуры и спорта участвует в комплексной
программе по профилактике сердечно-сосудистых болезней и других
неинфекционных заболеваний. Роль организации состояла в том, чтобы
разрабатывать мероприятия в рамках этой программы. Однако, при опросе не
было названо ни одного медицинских учреждения, которое являлось бы
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
342
партнером отдела физкультуры и спорта г. Электросталь. Все партнеры, о
которых сообщалось, были немедицинскими организациями, в том числе
заместитель главы городской администрации, отдел культуры и искусства и
финансовое управление.
4.2.6.Молодежные организации
В Вологодской области областной комитет по делам молодежи координирует
мероприятия 60 официально зарегистрированных и более 100
незарегистрированных молодежных организаций. Роль областного комитета в
укреплении здоровья включает следующие задачи:
 Социальная поддержка молодежи и молодых семей
 Профилактика злоупотребления наркотиками, алкоголизма и ВИЧ-инфекции,
включая:
 Участие во Всемирном Дне борьбы с наркотиками и в Дне борьбы со
СПИДом
 Профилактика алкоголизма и злоупотребления наркотиками среди
студентов
 Профилактика алкоголизма и злоупотребления наркотиками среди
детей и подростков через средства массовой информации
 Реабилитация и социальная адаптация алкоголиков и наркоманов
 Разработка рекомендаций для учителей и родителей по профилактике
и выявлению злоупотребления наркотиками
 Публикация образовательных материалов по борьбе с курением,
алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками
 Организация телевизионных программ по борьбе с курением,
алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками
 Организация обучающих семинаров по борьбе с курением,
алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками в школах
 Мониторинг эпидемиологической ситуации по курению, алкоголизму и
злоупотреблению наркотиками
Ведущими партнерами областного управления по делам молодежи в системе
здравоохранения являются областные больницы, главный эпидемиолог,
комиссия по образованию, культуре и здравоохранению Законодательного
Собрания, областное управление здравоохранения, областной наркодиспансер,
медицинские училища, областной центр профилактики, центр профилактики
ВИЧ-инфекции и центр планирования семьи.
4.2.7. Финансовые организации и система медицинского страхования
В Вологодской области деятельность финансового управления резко ограничена
стадией финансирования целевых программ. Как правило, оно не принимает
участия в обсуждении адекватности и эффективности предлагаемых мер. Если
финансирование имеется, денежные средства выделяются на все мероприятия,
предложенные ответственной структурой. Положительным шагом, который
проявился в Вологодской области, явилось улучшение сотрудничества между
отделом планирования и финансирования управления здравоохранения и
областным финансовым управлением. Начиная с 1998 года, финансирование
программ по охране здоровья обсуждается и планируется совместно.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
343
Респонденты отмечали, что до 1998 года все решения по этим вопросам
принимались исключительно областным финансовым управлением и
Законодательным Собранием. Поэтому улучшение финансирования на целевые
программы после 1998 года, в значительной мере, объясняется и улучшением
сотрудничества. При планировании финансовых ресурсов, которые выделяются
на здравоохранение, финансовое управление тесно сотрудничает с
Законодательным Собранием. Последнее регулярно проверяет распределение
финансовых ресурсов на целевые программы. Если финансирование
оказывается недостаточным, Законодательное Собрание оказывает на
финансовое управление давление либо через администрацию губернатора, либо
напрямую.
Число партнеров финансового управления достаточно ограничено. Финансовое
управление подразделено на несколько отделов. Так, существует отдел, который
отвечает за формирование бюджета, есть отдел, который планирует расходы на
социальную сферу. Еще один отдел отвечает за связи с внебюджетными
финансирующими организациями, например, с системой медицинского
страхования. Хотя и существуют формальные отношения между этими
отделами, в каждом из них не всегда имеется достаточно информации о
деятельности других отделов.
В г. Электросталь финансовое управление участвует о всех программах по
охране здоровья, как при принятии программы, так и при решении о ее
финансировании. Число партнеров также ограничено и к ним относятся
городской совет, заместитель руководителя городской администрации, отдел
здравоохранения и центральная городская больница.
Привлечение фонда обязательного медицинского страхования по программам,
где финкнсирование ОМС не прописано законодательно, во многих регионах
России зависит от отношений между фондом и областным управлением
здравоохранения. Если личные отношения хорошие, тогда фонд обязательного
медицинского страхования может поддержать финансирование тех
мероприятий, которые обычно финансировались бы из областного бюджета.
Если личные отношения натянутые, каждое учреждение предпочитает
вкладывать только то, что предписано законодательством.
В Вологодской области у фонда обязательного медицинского страхования
хорошие отношения с областным финансовым управлением, с Законодательным
Собранием, областным управлением здравоохранения, главными
специалистами управления здравоохранения, областными больницами и
поликлиниками. В ходе разработки документа по областной политике охраны
здоровья населения фонд обязательного медицинского страхования участвовал
во всех рабочих встречах. Однако прямые контакты с другими организациями
были немногочисленны и включали в себя областное управление
здравоохранения, руководителя лицензионной комиссии, областной центр
медицинской профилактики и центр профилактики ВИЧ-инфекции.
В г. Электросталь фонд обязательного медицинского страхования принимает
участие в программе по укреплению здоровья и профилактике сердечнососудистых болезней и других неинфекционных заболеваний, а также в
программе по укреплению здоровья на рабочем месте. Основная роль фонда
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
344
обязательного медицинского страхования состояла в том, чтобы участвовать в
семинарах, организованных в рамках этих программ. Главными партнерами
фонда являлись ВОЗ, заместитель руководителя городской администрации,
отделение восстановительного лечения, Проект ТАСИС «Система
профилактических мер и здоровье населения России», отдел здравоохранения и
центр медицинской профилактики.
4.2.8. Неправительственные организации
Имеется мало информации об участии неправительственных организаций и
деловых кругов в решении проблем, связанных со здоровьем населения,
включая и целевые программы. По такого рода сотрудничеству программы не
содержат никаких рекомендаций. Скорее можно сказать, что сама идея
сотрудничества с неправительственными организациями и деловыми кругами
для России весьма новая. Практического опыта ведения совместных проектов с
неправительственными организациями крайне мало. Неправительственные
организации, как правило, опасаются, что правительство может взять слишком
жесткий контроль над их деятельностью и в силу этого, предпочитают работать
самостоятельно. Правительство, со своей стороны, не доверяет
неправительственным организациям, потому что для российского общества это
достаточно новое явление и потому, что имелось достаточное количество
примеров злоупотреблений со стороны неправительственных организаций в
конце 1980-х –начале 1990-х годов.
В Оренбурге некоторые неправительственные организации играют
существенную роль в укреплении здоровья. К ним относятся:




Фонд матери и ребенка совместно с поликлиниками пропагандирует здоовый
образ жизни во время беременности, кормления грудью и в воспитании детей
Матери против наркотиков и Детский Фонд являются благотворительными
организациями, основной задачей которых является предоставление знаний
об опасности употребления наркотиков.
Молодежный клуб Оренбурга обеспечивает занятость молодежи после
школы, предоставляя возможности заняться рисованием, пением или
спортом. Здоровый образ жизни находится в центре всех проводимых
мероприятий.
Родительские комитеты являются характерной чертой всех школ. Они
организованы на уровне класса, а представители от каждого родительского
комитета входят в состав школьного родительского комитета.
По сравнению со странами Западной Европы неправительственный сектор в
России развит слабо. Это объясняется тем, что общественные движения в
период Советского Союза были строго политическими и не выполняли функций,
которые неправительственные организации традиционно выполняют на Западе.
Группы самопомощи мало влиятельны, если вообще существуют.
В Вологодской области неправительственные организации только начинают
активно проявлять себя. Многие организации активно контактируют с центром
профилактики ВИЧ-инфекции:
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
345








Неправительственная организация «Стоп СПИД – Север»
Неправительственная партнерская инициатива «Фокус»
Молодежные организации
Шведская неправительственная организация «Ноев ковчег»
Общество анонимных алкоголиков
Общество анонимных наркоманов
Проект «Врачи без границ»
Красный Крест
Так же имеются связи с международной организацией UN AIDS. Некоторые
мероприятия, которые проводятся совместно с международными
неправительственными организациями, как правило, носят узко направленный и
разовый характер. Связи с Обществом анонимных алкоголиков и Обществом
анонимных наркоманов, как и с Красным Крестом, более постоянны. Отношения
с ними поддерживают не только в центре профилактики ВИЧ-инфекции, но и в
областном департементе культуры и искусстава и в областном комитете по
делам молодежи.
Связи с неправительственными организациями были установлены и в период
подготовки политического документа по охране и укреплению здоровья
населения Вологодской области. Этими организациями являются:
 Областная организация профсоюзов
 Областной Советов ветеранов
 Красный Крест
Их участие нельзя рассматривать как активное. Однако, местные специалисты
видят в этом первый положительный шаг к укреплению отношений между
государственными и негосударственными организациями.
4.2.9. Промышленность и бизнес
Хотя рабочее место граждан и является одним из главных мест, где должна
проводиться работа по УЗ и ПЗ, мало делается в этом направлении. Например, в
Оренбурге укреплению здоровья со стороны частных предприятий оказывается
слабая спонсорская поддержка. Со стороны местных предприятий проявляется
мало инициативы в отношении улучшения состояния здоровья своих работников.
Возможно, что это происходит из-за тяжелой экономической ситуации в России.
Большинство мероприятий по укреплению здоровья на рабочем месте
ограничиваются либо контролем за условиями труда (нормативы здоровья и
безопасности, нормативы безопасности пищи и пр.), либо посещениями врача
здравпункта.
В г. Электросталь в рамках Проекта Тасис была разработана и осуществляется
новая программа укрепления здоровья на рабочем месте. Согласно мнению
местных специалистов, осуществление программы положило начало изменению
отношения местных предприятий к инвестициям в здоровье. Однако, чтобы эти
изменения обрели устойчивый характер, потребуется приложить еще много
усилий.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
346
В Вологодской области самые тесные связи между правительственными
организациями и промышленностью и предпринимательством были выявлены в
ходе разработки и осуществления программы профилактики артериосклероза.
Роль промышленности и предпринимательства проявилась в широкой
финансовой поддержке мероприятий программы (конференции, совещания,
семинары), а также других мероприятиях. Например, коммерческое российскодатское предприятие «Волдан-5» приняло участие в клинической апробации и
маркетинге лекарственных препаратов для лечения гипертонии. Другими
деловыми партнерами программы являлись:
 Частный некоммерческий центр профилактики артериосклероза
 Агропромбанк
 Вологодский машиностроительный завод
 Кампания медицинского страхования «Север-Агро»
 Меткомбанк
В России само слово «предпринимательство» или «бизнес» часто используется
для описания чего-то нечестного и вызывающего недоверие. Сами слова
вызывают отрицательные чувства. Кроме этого, имеющийся положительный
опыт сотрудничества между предпринимателями (бизнесменами) и
правительством еще слишком незначителен.
В ходе разработки документа по политике укрепления здоровья населения
Вологодской области были попытки со стороны государственных органов
управления установить контакты с рядом предприятий («Северосталь»,
подшипниковый завод), а также с промышленно-торговой Палатой и областным
департементом промышленности. Однако отклика эти инициативы не получили и
желания принять участие в подготовке документа высказано не было.
5. Заключение
В России существуют различные организации, которые прямо или косвенно
участвуют в укреплении здоровья на региональном и муниципальном уровнях.
Все организации обладают достаточными человеческими и относительно
значительными финансовыми ресурсами, которые можно эффективно
использовать для укрепления здоровья населения.
Важность межсекторального сотрудничества в охране здоровья признается в
России как на политическом, так и на профессиональном уровнях. Это также
формально подтверждается такими официальными документами как инструкции,
правительственные указы и рекомендации министерств. Это крайне
положительная тенденция, которая сформировалась за последние 10 лет.
Теперь пришло время для того, чтобы перейти от формальных заявлений к
практике. Для того, чтобы межсекторальный подход оказался по-настоящему
действенным, требуются структурные и процессуальные изменения, а аткже
пвышение знаний и навыков работать сообща.
Практическое осуществление межсекторального сотрудничества испытывает
значительные трудности, которые сходными с аналогичными проблемами для
большинства стран. Функции организаций являются узко- ведомственными.
Понятно, что в ситуации политической и экономической нестабильности никакая
организация не будет заинтересована в том, чтобы расширять свою
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
347
ответственность, если это не предписано законодательством или если это не
принесет никаких выгод. Изменение существующего положения дел можно
ожидать только в тех случаях, где сотрудники оргазаций обладают хорошо
осведомлены о преимуществах совместной работы. Такие знания позволяют
организациям понять общую целъ – благополучие и качество жизни населения.
В России имеется несколько межсекторальных органов управления, которые
учреждены на различных уровнях. Однако, эффективность работы этих органов
зависит от понимания общих целей и согласия в отношении общих стратегий. В
случаях, когда межсекторальные совещания являются просто формальной
процедурой и когда интересы каждой организации лежат только в
осуществлении своих собственных задач, такие совместные совещания
приведут к пустой трате времени и денег и не внесут никаких улучшений в
проводимые мероприятия.
Значительные улучшения в сфере межсекторального сотрудничества в области
охраны здоровья имели место в последние годы в пилотных регионах Проекта,
особенно в Вологодской области и г. Электросталь. Возможно, что во многом,
это связано с деятельностью Проекта. Поэтому решающее значение имеет
необходимость поделиться опытом Вологды и г. Электросталь не только в самих
пилотных регионах, но и в остальных регионах России.
6. Рекомендации
На основе оценки роли немедицинских организаций в Вологодской области, г.
Электросталь и г. Оренбурге Проект предлагает следующие рекомендации для
улучшения межведомственного сотрудничества:
1. В немедицинских организациях необходимо повысить уровень знаний
по факторам, определяющим здоровья населения. Данные исследований,
которые в настоящее время имеются в мировой практике в отношении связей
между здоровьем населения и социальной средой, доходами людей и
психологическими факторами следует максимально широко доводить до
сведения местных политиков, руководителей областных и городских
управлений, руководителей местных администраций и специалистов в
различных областях. Главным элементом социальной политики и политики
здравоохранения должно стать следующее положение – врачи несут
ответственность за лечение болезней, которые уже существуют. Что касается
здоровья населения, оно может быть улучшено только по средствам
совместных усилий в области образования, культуры, спорта,
промышленности и пр.
2. Мы рекомендуем, чтобы такого рода знания распространялись на
обучающих курсах, а также на различного рода встречах. Например,
политикам или управленцам высокого ранга в областях, где эти знания уже
доступны, нужно делиться ими со своими коллегами из других регионов на
регулярных совещаниях руководителей областей. Этот метод обмена
информацией может оказаться более эффективным, чем организация
обучающих курсов, которые политики и управленцы редко посещают.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
348
3. Обучающие курсы и семинары могут быть более эффективными для
специалистов в различных секторах. Мы рекомендуем, чтобы регионы и/или
города планировали проведение обучающих мероприятий два-три раза
в год и выделять финансовые ресурсы, которые требуются для их
организации. Знания также могут распространяться в ходе совместной
работы. Можно рассмотреть и возможность внедрения вводных курсов по
проблемам охраны здоровья в рамках институтских и последипломных
учебных программ в тех секторах, которые чаще всего участвуют в
мероприятиях, направленных на улучшение здоровья. Подобные примеры
можно найти во многих европейских странах и ознакомить с ними через
международные проекты.
4. Специалистам здравоохранения необходимо также больше знать о
социальных факторах, влияющих на здоровье, о различиях в уровне
здоровья в различных группах населения. Только в этом случае они будут
убежденными сторонниками того, чтобы и другие сектора участвовали в
решении проблем здоровья населения, как равноправные партнеры. Роль
специалистов здравоохранения в охране здоровья населения не вызывает
никаких сомнений. Межсекторальный подход не умоляет роли медиков в
улучшении здоровья населения. Однако, имеются сферы деятельности,
которые чрезвычайно важны для улучшения здоровья населения , но, где
немедицинские организации могут быть намного более эффективны и
компетентны. Введение нового подхода может потребовать
перераспределения ресурсов в пользу других немедицинских секторов.
Чтобы принять это, специалистам здравоохранения необходимо располагать
убедительными доказательствами эффективности такого
перераспределения. В ином случае, они могут превратиться в одну из самых
мощных оппозиций переменам. Обучение специалистов здравоохранения
должно проводиться на додипломных и последипломных курсах, а также
церез медицинские ассоциации. Роль управления профессионального
образования Министерства здравоохранения должна стать решающей в
поддержке новых подходов по всей России.
5. Информация о различных формах межсекторального сотрудничества
должна собираться на федеральном уровне т.е. в Министерстве
здравоохранения или в одном или более федеральных научноисследовательских институтах (НИИ им. Н.А. Семашко, Центр
профилактической медицины или Медсоцэкономинформ) и
распространятся по регионам. В настоящее время в различных регионах
России проходят эксперименты, начатые местными Администрациями. Также
есть несколько международных организаций, которые поддерживают
организацию информационных сетей и развитие межсекторального
сотрудничества. Было бы весьма важно получить подобную информацию от
различных проектов ТАСИС, Мирового Банка, ЮНИСЕФ, проекта ВОЗ
«Здоровые города». Информация должна быть доступна любым
заинтересованным лицам или организациям. Будет полезно открыть
специальный инетрнет-сайт с информацией по различным регионам о том,
какие межсекторальные структуры существуют в регионах, как часто они
проводят свои заседания, с какими проблемами сталкиваются и т.п.
Необходимо обеспечить доступ к регионам, которые наиболее успешны в
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
349
этом отношении, с тем, чтобы другие могли узнать об их проблемах и опыте
и о том, как разрешались конфликты между организациями и пр.
6. Межсекторальные структуры должны существовать и на федеральном,
и на региональном уровнях. На региональном уровне они должны играть
особенно важную роль, потому что на местном уровне взаимоотношения
между секторами наиболее тесные, что дает неоспоримые преимущества. В
качестве эффективной структуры можно предложить межсекторальный
комитет при федеральном/региональном правительстве. Комитет должен
играть роль объединяющей структуры и обладать высоким авторитетом.
Функции комитета должны быть обозначены предельно ясно. Комитет должен
регулярно заседать, и реально участвовать в разработке политики
здравоохранения, планировании и оценке программ по охране здоровья.
7. Для улучшения сотрудничества между различными секторами общества на
местном уровне необходимо согласие в отношении политики в социальном
секторе и секторе здравоохранения. Это должна быть единая политика
региона, согласованная с каждой из заинтересованных сторон. С опытом
разработки подобного документа можно познакомиться в Вологодской
области. Если подход к решению проблем, связанных со здоровьем, будет
действительно межсекторальным, он должен быть поддержан на протяжении
всего хода реализации политики охраны здоровья. К немедицинским
секторам не следует относиться как к просто союзникам медиков и
источникам дополнительных финансовых средств. Они – равноправные
партнеры и равноправно должны участвовать в политическом процессе,
привлекаться в планирование, разработку, осуществление и оценку политики
охраны здоровья.
8. Каждый регион должен собирать информацию по неправительственным
организациям. Информация должна сосредотачиваться в одном месте и
быть доступной для любой заинтересованной организации. Многие
добровольные организации сейчас уже действуют в России, поддерживаются
международными организациями и располагают значительными ресурсами.
Будет весьма эффективным привлечь эти ресурсы для достижения общих
целей в регионе.
9. Следует поддержать организацию групп самопомощи в регионах. Они
могут выполнять те же функции, что и аналогичные организации на Западе:



Организовывать встречи людей со сходными проблемами, где они
могли бы обсудить решение проблем исходя из личного опыта
Оказывать поддержку пациентам
Распространять информацию о том, где можно найти помощь и
поддержку
В тех случаях, где на деятельность неправительственных организаций
выделяются средства их государственных источников (грант, по тендеру и т.д.)
местные органы власти должны контролировать и предотвращать возможность
неправильного использования выделенных государственных ресурсов.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
350
10. Установление связей с промышленностью и предпринимательством попрежнему нуждается в развитии. Это непростая задача. Многие
коммерческие предприятия в настоящее время заинтересованы в получении
быстрой и легкой прибыли, а не в долгосрочных инвестициях. Следует
организовать обучение для представителей промышленного сектора и
сектора предпринимательства. Основой сотрудничества с
предпринимательством должен быть тот принцип, что расходы на здоровье
не являются тратой денег. Это долгосрочные инвестиции в человеческие
ресурсы. Опыт сотрудничества с промышленностью и бизнесом можно
заимствовать в странах Запада. Установление связей следует начинать с
более стабильных и больших кампаний., чьи позиции на местном рынке
более устойчивы и кто располагает значительными ресурсами и высокой
деловой репутацией. Примеры больших кампаний можно в будущем
использовать для привлечения партнеров из малого предпринимательства.
7. Литература
Tchernjavsky V. (1996) Russia. In Hurrelmann K, Laaser U. International Handbook of
Public Health. Westport: Greenwood Press.
Tkatchenko E., McKee M., Tsouros A.D. (2000) Public health in Russia: the view from
inside. Health Policy and Planning 15(2): 164-169.
World Health Organization (1998) Health Care Systems in Transition. Russian
Federation. WHO: Copenhagen (unpublished).
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
351
ДРУГИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ 7.5
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
352
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.5.1
Отчет об учебных поездах, организованных
проектом
Содержание
6. Анализ текущей ситуации
7. Задачи учебных туров
8. Учебные туры, организованные в ЕС
9. Результаты: знания, полученные на учебных турах в ЕС
10. Заключения
11. Рекомендации
Подготовлено:
Марзиминой Лолой, ЕС Эксперт
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
353
Отчет об учебных поездках, организованных
проектом
Резюме
17 учебных туров в целом было организовано в рамках проекта Тасис “Система
профилактических мер и здоровье населения России”. Большинство учебных
туров проходило в Нидерландах, в Финляндии, в Германии и в Уэльсе. Кроме
того, представители проекта участвовали на конференциях в Зальцбурге,
Австрия, а конференции ВОЗ на Мадейре, Португалия, в Копенгагене, Денмарке
и в Афинах, Греция также проводились при содействии поекта. Задачи и
ожидаемые достижения учебных туров определялись в начале проекта и
уточнялись в дальнейшем в течении проекта в ходе работы с местными и
зарубежными партнерами. Задачи и ожидаемые достижения изначально были
ориентированы на включение на практическом и политическом уровнях
основных позиций реформы здравоохронения (таких, как укрепление здоровья,
первичная профилактика заболеваний) в систему здравоохронения России,
которая до недавнего времени преимущественно занималась вторичной
профилактикой и лечебной деятельностью.
1. Анализ текущей ситуации
Анализ текущей ситуации указывает на существенную нехватку Российских
Организаторов здравоохранения, определяющих стратегии реформы в
здравоохранении, в таких областях, как первичная профилактика заболеваний,
включение этой политики в практическое здравоохранение, и ее осуществление
на уровне населения. Это подтвердилось в ходе переговоров представителей
проекта Тасис с различными официальными представителями здравоохранения
на центральном Федеральном и Областном уровнях (в таких регионах, как
Оренбург, Вологда, Электросталь, Челябинск). Для изучения зарубежного опыта
и внедрения практических знаний в реформу здравоохранения, особенно в
областях укрепления здоровья (УЗ) и профилактики заболеваний (ПЗ) и было
решено организовать учебные туры в Европейские страны.
Кроме того, некоторые туры должны были быть ориентированы на расширение
знаний Российских профессионалов в области технической и политической
поддержки реформы здравоохранения, например, в создании национальной
системы регистрации заболеваний или информационных систем в
здравоохранении и. т. д. Вот почему некоторые учебные туры носили общий
политический характер, тогда, когда остальные имели техническую основу.
2 Задачи учебных туров
Задачи и ожидаемые результаты учебных туров определялись в начале проекта
и уточнялись в дальнейшем в течение проекта в ходе работы с местными и
зарубежными партнерами. Задачи изначально были ориентированы на
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
354
вовлечение на практическом и политическом уровнях основных позиций
реформы здравоохранения (таких, как укрепление здоровья, первичная
профилактика заболеваний) в систему здравоохранения России, которая до
недавнего времени преимущественно занималась вторичной профилактикой и
лечебной деятельностью. Ожидаемые результаты, определившиеся в начале
проекта и конкретные темы приведены в таблице 1.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
355
Таблица 1: Учебные туры: ожидаемые результаты и тематика
Общие результаты
Конкретные темы
Организация
учебных
туров
1. Занятия по
международной,
национальной и
региональной политике,
законодательству и
финансам в
профилактической и
лечебной медицине
1.a Развитие региональной
политики в здравоохранении
по УЗ и ПЗ
1.b Развитие национальной
политики в здравоохранении
по УЗ и ПЗ
#
4
Страна
Уэльс
Австрия
Финлянд
ия
Нидерла
нды
Германи
я
2. Информация о
международном опыте по
подготовке
профессионалов в
области укрепления
здоровья
2.a Опыт создания учебных
5
материалов по УЗ и ПЗ
2.b Региональная работа по
УЗ и ПЗ по подросткам:
школьные программы (антикурительные, занятия по
планированию семьи в
школах).
2.c Опыт по созданию школ
общественного здоровья
(ШОЗ)
3.a Информационная
4
поддержка профессионалов
УЗ и ПЗ в учреждениях.
Ознакомление с
международными
программами (Медлайн и. т.
д.)
3.b Внутренняя информация
и системы мониторирования
для законодательства по УЗ и
ПЗ
3.c Деятельность по УЗ и ПЗ
в средствах массовой
информации
Нидерла
нды
Финлянд
ия
Денмарк
4.b Международный курс по
подготовке «ведущего теста
ходьбы» по улучшению
физической активности.
Финлянд
ия
3. Информация о
международном опыте по
использовании
информации в
администрировании в
области укрепления
здоровья
4. Примеры международного
опыта в области
профилактического и
лечебного
здравоохранения.
4
Нидерла
нды
Финлянд
ия
Нидерла
нды
4.c Роль врачей ПЗХ УЗ и ПЗ
в странах западной Европы.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
356
3. Процесс поддержки Тасис в организации учебных туров.
Группа проекта Тасис использовала такие методы работы, как обсуждения за
круглым столом с властями в области здравоохранения целей, задач учебных
туров, распределение бюджета и.т.д. Участники учебных туров избирались по
конкретным критериям, определяемым в ходе тесного сотрудничества
Российских и зарубежных партнеров. Таким критерием является желание
обучаться за рубежом, для распространения знаний в дальнейшем в Российских
регионах. (См. табл. 2).
Возможности проведения учебных туров оговаривались с Европейскими
партнерами проекта. NSPH, STAKES активно поддержали в организации лекций
для учебных туров. Кроме того, такие международные организации, как ВОЗ,
Европейская Сеть Агентств по Укреплению Здоровья (ENHPA – сеть главных
организаций по Укреплению здоровья ЕС) широко делились опытом с
российскими партнерами в рамках организации учебных туров.
Организованные учебные туры представлены в таблице 2.
Таблица 2: Проведенные учебные туры, задачи, участники, время
проведения
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
357
ТЕМЫ
МЕСТО
ПРОВЕДЕНИЯ
ЗАДАЧИ
1. Политика
профилактики
заболеваний
Финляндия,
Институт
Общественного
здоровья,
Северокарельски
й проект, СИНДИ,
зимняя школа


2. Обучение
Укреплению
здоровья и
Профилактике
заболеваний
Нидерландская
школа
общественного
здоровья (NSPH)


3. Медицинская
информация и
литература для
врачей
Институт UKK,
Тампере
Финляндия
Институтская
библиотека




ПРОДОЛЖ
ИТЕЛЬНОС
ТЬ
ознакомить с политикой ПЗ
Лица,
вовлеченные
в 30.11.98
международная система в
планирование
внедрения 11.12.98
области профилактики
или оценки муниципальных
неинфекционных заболеваний или
региональных
узнать о создании сети по УЗ и программ по ПЗ
ПЗ
Вологда, Оренбург,
Электросталь, Челябинск,
Москва
11 человек
набратья опыта в
-Лица,
принимавшие 20.03.99
создании учебных программ по активное
участие
в 02.04.99
УЗ и ПЗ
семинарах проекта для
создавать учебные модули
медицинского персонала в
ознакомиться с голландскоим
области УЗ и ПЗ в России
опытом в УЗ и ПЗ
-Лица, выразившие
желание обучаться
профилактике заболеваний
для распространения
знаний в России (Учителя
учителей)
Москва, Вологда,
Электросталь, ,
14 человек
Ознакомиться с медицинскими
информационными центрами
Финляндии
понять, как организован обмен
медицинской информацией в
Финляндии
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
УЧАСТНИКИ
Представители из
медицинских институтов
Заведующая библиотекой
Центра профилактической
медицины.
4 человека
01.04.99
06.04.99
358
4. Развитие
регионального
здравоохранени
я
Уэльсский
Институт охраны
здоровья

5. УЗ и ПЗ в
школах, работас
подростками
Институт
общественного
здоровья (KTL)
Финляндия
Перенять опыт работы по
- профилактике курения среди
подростков
-обучению планированию семьи в
школах
6. Международный
курс для
ведущих по
«Тесту ходьбы»
UKK Центр
сотрудничества
по УЗ и
санитарному
просвещению
Финляндия
-
12. 71 Европейский
Афины, Греция
конгресс
Общества по
Атеросклерозу
(EAS)
13. УЗ
НА Германия/Уэльс
РАБОЧЕМ
МЕСТЕ
ознакомиться с развитием
региональной политики в
области здравоохранения в
Уэльсе и в Германии
Региональные
ответсвенные лица в
области здравоохранения
из пилотного региона
Вологды.
6 человек
18.04.99
24.04.99
Представители с пилотного
региона Вологды
7 человек
16.05.99
22.05.99
врачи,
специализирующиеся по
физической активности,
медицинские сестра,
способные провести
тест ходьбы
5 человек
Увеличить объем знаний по
1 научный сотрудник из
- профилактике СС заболеваний
Центра
- здоровому питанию
профилактической
- факторам риска
медицины
20.05.99
23.05.99
- Ознакомиться с хорошей
практикой УЗРМ;
- моделировать УЗРМ на рабочих
группах с зарубежными
партнерами
04.07.99
10.07.99
изучить как улучшать здоровье
и функциональные
возможности населения и
отдельных лиц
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
Старшие региональные и
муниципальные
руководители из
Электростали
6 человек
25.05.99
10.07.99
359
9. Организация
обеспечения
первичного
здравоохранения
(ПЗХ)
Нидерландская
школа
общественного
здоровья (NSPH)
10. Европейский
форум по
здравоохранению
2000 Глобальные
проблемы
Зальцбург,
Австрия
11. Школы
общественного
здоровья
разработка
учебного плана
Нидерландская
школа
общественного
здоровья (NSPH)
12. Роль
Первичного
здравоохранения
(ПЗХ) в УЗ и ПЗ
Центры здоровья
Иматра,
Финляндия
13. Конференция
ВОЗ «Отчеты о
Конференция
ВОЗ, Копенгаген
Ознакомиться с системой
семейных врачей (СВ) в
Голландии
- профилактические меры на
уровне первичного звена;
- СВ, пропаганда здорового
образа жизни,асоциации СВ
- классификации, применяемые
в ПЗХ
изучить практику в развитии
здравоохранения
относительно УЗ и ПЗ
ознакомиться с последними
достижениями в УЗ и ПЗ
СВ из пилотных регионов:
Электросталь,
Оренбург,Вологда
Руководители
федерального уровня,
Москва
10 человек
ознакомиться с организацией,
деятельностью, и целями
Нидерландской школы
общественного здоровья
- изучить практику создания
учебных планов для ШОЗ в
Российских регионах
Ознакомиться с работой центров
здоровья в Финляндии
изучить роль муниципалитета в
обеспечении первичного
здравоохранения
Понять и постичь роль и важность
медицинских информационных
Специалисты в области
общественного здоровья из
пилотных регионов:
Оренбурга, Челябинска,
Электростали, из Москвы.
21.11.99
28.11.99
Врачи первичного
здравоохранения из
Вологды
6 человек
31.10.99
06.11.99
Журналисты в области
здравоохранения из
07.12.99
12.12.99
-
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
29.09.99
02.10.99
Федеральные руководители 06.10.99
в области здравоохранения 10.10.99
MoH
Москва
3 человека
360
Здоровье 2000”
14.Внутренняя
регистрация
и
мониторинг для
организаторов
здравоохранени
я
Нидерландская
школа
общественного
здоровья (NSPH)
15.
Информационные
системы в
здравоохранении,
СМИ
16. Финансовый
менеджмент и
межсекторальное
сотрудничество
Финская
ассоциация
медицинских
журналистов
17. Роль правительства и Администраторов здравоохранения в
политике УЗ и ПЗ
Парламент,
Министерство
здравоохранения,
Финляндия
Дюссельдорф,
Германия
систем;
улучшить взаимосвязь между
работниками здравоохранения,
правительством и СМИ
сделать информацию о здоровье
доступной с помощью СМИ
Посещение главных организаций,
сбор информации по состоянию
здоровья, заболеваемости и
смертности
Изучить структуру библиотечной
системы в здравоохранении
узнать о
- практике распространения
медицинской информации в
финских СМИИ о роли НГО в
использовании СМИ для УЗ
узнать об
-организации меж секторального
сотрудничества в
здравоохранениии системе
медицинского страхования в
Германии
модели по амбулаторной помощи
Ознакомиться с
-системой финансирования
здравоохранения в Финляндиии
роли институтов MoH в УЗ и ПЗ
- о роли НГО в УЗ и ПЗ
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
Вологды, Оренбурга и
Москвы.
6 человек
Люди, вовлеченные в сбор
и использование
медицинской информации;
организаторы
здравоохранения,
руководители,
представители отдела мед
статистики
MoH
11 человек
Победители конкурса
журналистов из Вологды
4 человека
12.03.99
19.03.99
Финансовые менеджеры в
области здравоохранения
из Челябинска, Оренбурга,
Вологды и Москвы
12 человек
26.03.2000
02.04.2000
Представители
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
02.04.2000
06.04.2000
25.03.2000
29.03.2000
361
4 Знания, полученные на учебных турах в ЕС
Организованные учебные туры дали возможность участникам
поделиться опытом с европейскими коллегами, расширить свои знания,
относительно УЗ и ПЗ и перенять зарубежный опыт по этим вопросам.
Российские специалисты получили много ценной, доселе недоступной
информации: о стандартах семейных врачей, о деятельности
негосударственных организаций (НГО), о различных моделях
финансирования здравоохранения, о роли правительства в УЗ и ПЗ, об
образовании специалистов общественного здоровья еще о многом, о
другом.
Учебные туры дали возможность наладить контакты, например, с
финскими негосударственными организациями по УЗ и ПЗ, Голландской
школой общественного здоровья, где обсуждалось много вопросов о
создании учебных программ школ общественного здоровья в России, об
обмене студентами и многие другие возможности для сотрудничества.
Голландские НГО, как, например Фонд СПИДа согласился снабжать в
дальнейшем Госсанэпиднадзор Российской Федерации
демонстрационными материалами.
Во время учебного тура для правительственных лидеров, который
состоялся 2000 году в Финляндии, было достигнуто соглашени
поддерживать тесные контакты с финским парламентом в целях
развития стратегий в здравоохранении, особенно связанных с УЗ и ПЗ.
Безусловно, знания, полученные на специальных учебных турах были
весьма полезны для создания учебных модулей для обучения
специалистов по программе «Обучить учителей». Эти модули
предназначены для обучения специалистов, которые будут дальше
распространять полученные знания и опыт.
Как показал опрос, информация, полученная во время учебных туров
широко используется в повседневной практике.
5. Заключение
17 учебных туров было организовано в рамках проекта Тасис “Система
профилактических мер и здоровье населения России”. Опрос по оценке
учебных туров показал, что эти учебные туры были огромной важности
как для российских врачей, также для федеральных, региональных и
местных властей российского здравоохранения.
Похоже, и теоретические, и практические аспекты реформы в
здравоохранении были охвачены. Тем не менее, значимость некоторых
концепций, перенесенных на российскую систему здравоохранения не
всегда была понятна в ситуации с Россией. Это может объясняться тем,
что реформа в здравоохранении в стране развивается в специфических
для России условиях, таких как все еще централизованная система
администрирования, нехватка финансирования на федеральном и
региональном уровнях, неравномерное распределение средств между
федеральными, региональными и муниципальными службами
здравоохранения, большее ориентирование на лечебную сферу, и. т. д.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
362
6. Рекомендации
Планирование учебных туров в будущем должно быть нацелено на
нахождение практических решений для реформы в здравоохранении в
условиях России. Возможно, потребуется уделить больше внимания на
практику в решении проблем и применению полученных знаний в
условиях России. Участники учебных туров не только должны
усовершенствовать технические навыки по проведению реформы в
здравоохранении, но также освоить искусство переговоров, и
управления организацией. Кроме того, следовало бы организовать
дополнительные к учебным турам совещания, преимущественно для
обсуждения вопросов, как знания, полученные во время учебных туров
могут быть и будут использованы в повседневной практике в условиях
России. И, наконец, хотелось бы, чтоб в дальнейшем планирование
учебных туров происходило заблаговременно, задолго до их
проведения, что дало бы возможность сохранить справедливое
соотношение среди представителей федерального уровня, пилотных
регионов, других учреждений, и.т. д.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
363
ПРИЛОЖЕНИЕ 7.5.2
Отчет о поставках и передаче
оборудования.
Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России»
Заключительный отчет, Том 2 Приложения, декабрь 2000 г.
364