Полный текст статьи... - Могилевский областной онкологический

Могилевский областной онкологический диспансер
Заведующий 3 онкологическим хирургическим отделением, Подберезский П. В., 2007
Онкоурология в Могилевской области – итоги, проблемы и перспективы.
Онкоурология – одна из наиболее интенсивно развивающихся областей
современной онкологии, как с точки зрения внедрения новых операций, так и в плане
разработки и использования новых технологий. Если, предположим, операция Холстеда
при раке молочной железы произведена в 1889 году, операция Вертгейма при РШМ
датируется 1898 годом и насчитывает уже более чем столетнюю историю, то многие из
онкоурологических операций, внесенных в национальные стандарты – это достижения
последних десятилетий 20 века (позадилонная радикальная простатэктомия – 1983 г,
Walsh, операция Штудера -1988 г, операция Хаутманна – 1988 г). Пожалуй,
национальные стандарты в лечении онкоурологических больных предъявляют наиболее
высокие требования как к врачам, работающим с этой категорией больных, так и к
техническому оснащению стационара. Лечение онкоурологических больных в
Могилевской области проводится в 3-ем онкологическом отделении Могилевского
областного онкологического диспансера. Отделение создано в январе 2005 года. В
статье анализируются некоторые тенденции эпидемиологии онкоурологических
заболеваний в Могилевской области за последние 12 лет, а также подводятся
предварительные итоги работы отделения и обсуждаются перспективы его развития.
Тремя основными нозологиями в онкоурологии являются рак предстательной
железы (РП), рак мочевого пузыря (РМП) и почечно-клеточный рак (ПКР). В структуре
онкоурологической заболеваемости по Могилевской области в 2006 году они составили
соответственно 43%, 27% и 30%.
Как
видно
из
графика,
приведенного на рис. 1,
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
 Имеет место стабилизация
заболеваемости почечноклеточным раком (ПКР)
 Заболеваемость
раком
мочевого пузыря (РМП)
незначительно снизилась
 За период с 1995 года
заболеваемость
раком
предстательной железы
(РП) увеличилась на 61%
(по РБ на 80%)
Динамика абсолютной
заболеваемости
( число случаев) 1995-2006 гг
РП
ПКР
РМ П
Рис. 1
1
Одним
из
общепринятых
критериев
качества
диагностики
в
онкологии
является
процент
морфологической верификации
диагноза. Как видно из рис. 2, в
2006 году удалось добиться
100% верификации при РП,
98% при РМП и 75% при ПКР.
В дальнейшем можно надеяться
на улучшение верификации
ПКР за счет более активного
использования нефробиопсий
под УЗИ-наведением.
Процент морфологической верификации диагноза
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
РП
ПКР
РМП
Рис. 2
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
Другим критерием качества
ПКР: распределение по стадиям 1995-2004
диагностики
является
распределение по стадиям при
1
4
первичном обращении (stage
11%
26%
distribution).
УЗИ
органов
брюшной
полости
и
2
забрюшинного пространства по
26%
различным показаниям стало
выполняться все чаще
Это привело к значительному
3
37%
росту
числа
случайно
Рис. 3
выявленных
бессимптомных
небольших опухолей почек
ПКР: распределение по стадиям 2005-2006
(стадия T1) – доля стадии T1
выросла почти в 2,5 раза (рис. 3
- 4). При небольших размерах
1
4
опухоли нефрэктомия является
27%
29%
“избыточной”,
дефицит
почечной паренхимы может
привести к ХПН в отдаленном
2
послеоперационном периоде.
13%
Решением проблемы стало
3
более широкое выполнение
31%
органосохраняющих операций.
Рис. 4
2
В настоящее время в
отделении
внедрены
и
активно
используются
резекции почки при ПКР по
показаниям в соответствии с
национальными стандартами
(рис. 5). В будущем доля
этих
операций
будет
возрастать.
1995-2004
2005-2006
516
70
Резекции
7
20
Из них
НИИОМР
Доля резекций
6
15
1,34%
22,22%
Нефрэктомии
Рис. 5
Закономерным
следствием улучшения
качества диагностики
ПКР
является
снижение
годичной
летальности с 20% до
15% за 12 лет (рис. 6)
ПКР годичная летальность:
снижение c 20% до 15%
25%
20%
15%
10%
5%
06
20
05
20
04
20
03
02
20
01
20
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
19
95
0%
Рис. 6
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
РМП: распределение по стадиям 1995-2004
При анализе распределения по
стадиям РМП обращает на себя
внимание разительный, более
чем трехкратный, прирост доли
первой стадии после 2005
года.(рис. 7 – 8). Это
объясняется внедрением и
широким
использованием,
начиная
с
2005
года,
трансуретральных
резекций
(ТУР)
в
диагностике,
стадировании
и
лечении
поверхностного РМП (сделано
более 200 операций). Закупка
цисторезектоскопа позволила
привести лечение больных
поверхностным
РМП
в
соответствие
национальным
стандартам.
«Золотым
4
8%
1
14%
3
33%
2
45%
Рис. 7
3
РМП: распределение по стадиям 2005-2006
3
7%
4
11%
1
45%
2
37%
Рис. 8
РМП годичная летальность 1995-2006
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
19
95
19
9
19 6
97
19
98
19
9
20 9
00
20
0
20 1
02
20
03
20
0
20 4
05
20
06
стандартом»
в
лечении
инвазивного РМП является
радикальная цистэктомия. В
отделении внедрены и активно
используются
современные
методики деривации мочи –
операция
Бриккера,
ортотопическая
илеоцистопластика
по
Хаутманну в модификации
НИИОМР
(сделано
8
операций).
Внедрение
ортотопической
илеоцистопластики позволило
существенно
улучшить
качество жизни больных после
радикальной цистэктомии и,
как
следствие,
расширить
показания к этой операции.
Годичная летальность при РМП
за 12 лет уменьшилась более
чем в 2 раза – с 45% до 20%
(рис. 9)
Рис. 9
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Рак простаты 1995-2006:
заболеваемость и смертность
(абсолютное число случаев)
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
Рак предстательной железы
является одной из наиболее
актуальных
проблем
онкоурологии, занимая первое
место
среди
других
онкозаболеваний по темпам
прироста ( прирост на 61% по
Могилевской области с 1995
года – рис. 10) Соотношение
заболеваемость/смертность,
составлявшее в 2000 году 0,79,
в 2006 году снизилось до 0,44.
Это связано, с одной стороны, с
улучшением лечения, и с
другой – с увеличением числа
заболевших.
Заболеваемость
Смертность
Рис. 10
4
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
Рис. 11
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Рак простаты: годичная летальность
снизилась с 30% до 20%
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
В то же время,
снизилась доля 2
стадии и не
изменилась – 1
стадии, т. е. как
раз тех стадий ,
когда возможно
радикальное
хирургическое
лечение
–
радикальная
простатэктомия.
РП 1995-2006 динамика
распределения по стадиям
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
При
анализе
динамики
распределения по стадиям
обращает на себя внимание
тот
факт,
что
прирост
заболеваемости происходит в
основном за счет 3 и 4 стадий
РП.(рис. 11) Так, с 2003 по
2006 год метастатический РП
вырос почти в 3 раза и
составил 41%.. Сложилась
парадоксальная ситуация –
рост метастатического рака
сопровождается снижением
годичной летальности (рас.
12) Возможная причина –
улучшение
качества
диагностики
отдаленных
метастазов за счет широкого
использования
остеосцинтиграфии.
Рис. 12
В 2006 году в отделении произведена первая в Могилевской области
радикальная простатэктомия при раке предстательной железы. К сожалению, более
широкому использованию этой операции препятствует ситуация, описанная выше –
ничтожное количество больных , которым эта операция показана (T1-T2) и подавляющее
число больных с местнораспространенным и метастатическим раком простаты.
Фактически, мы занимаемся лечением местнораспространенного и метастатического рака
простаты. Из этой ситуации есть только один выход – внедрение ПСА-скрининга на рак
5
предстательной железы, возможность чего сейчас интенсивно прорабатывается.
Несколько фактов:
• После введения скрининга на ПСА стало очевидно, что РП является самым
частым онкологическим заболеванием у мужчин в США и занимает второе место
после рака кожи в странах Евросоюза
• В ведущих странах мира радикальная простатэктомия стала самой частой
урологической операцией
• В 2003 году в США диагностировано 220900 новых случаев рака простаты,
половине больных сделана радикальная простатэктомия
• В результате скрининга в 1985-1995 гг в США достигнуто снижение смертности
от РП на 62% ( Roberts at al., 1998)
• Через 2 года скрининга местнораспростаненный и метастатический рак уже не
обнаруживается( De Antony, Crawford,1998)
Введение скрининга на ПСА изменит структуру заболеваемости и увеличит роль
этой операции в радикальном лечении рака предстательной железы.
Существуют следующие группы для первичного скрининга РПЖ:
1.
2.
3.
4.
мужчины в возрасте 50-70 лет с неотягощенным соматическим статусом, которым
в случае выявления РПЖ возможно выполнение радикального лечения;
все больные, предъявляющие жалобы на расстройства мочеиспускания;
урологические больные в возрасте старше 50 лет, которым предполагается
инвазивное лечение или длительная лекарственная терапия по поводу ДГПЖ или
хронического простатита и которым ранее не определялся уровень ПСА;
мужчины старше 40 лет с неблагоприятной наследственностью в отношении ПЖ.
До введения программы широкомасштабного скрининга на ПСА можно рекомендовать
определения ПСА пациентам 2 и 3 групп, т. е. тем, кто обратился к урологу в
поликлинику или находится на лечении в урологическом стационаре.
6