исследование динамики показателей реоэнцефалограммы у

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Е.А. Запольская, В.А.Бубнов, П.С.Сальников
Клиническая больница №83 ФУ «Медбиоэкстрем» (главный врач Г.Н.Матвеев)
Стр. 73-80
Актуальность проблемы.
Увеличение средней продолжительности жизни населения привело врачей различных
специальностей к необходимости ведения больных пожилого и старческого возраста с
учетом особенностей данного контингента. Это непосредственно коснулось проблемы
анестезиологического пособия из-за важности интегрального подхода к пожилому пациенту,
обязательной своевременной диагностики не только соматических, но и разнообразных
психических нарушений, в частности депрессий.
Особенности больных пожилого и старческого возраста:

Наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со
стороны различных органов и систем,

Часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность),

Преимущественно хроническое течение заболеваний,

Атипичность клинических проявлений заболеваний,

Наличие «старческих» болезней,

Социально-психологическая дезадаптация.
Происходящие по мере старения организма изменения в структуре и метаболизме тканей
неизбежно отражаются в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а,
следовательно,
и
на
количественных
показателях,
получаемых
при
лабораторно-
инструментальных методах обследования пожилых. Известно, что с возрастом снижаются
показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, клубочковой
фильтрации. Скорость оседания эритроцитов имеет тенденцию к возрастанию, происходит
относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в том числе
снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов
развития дыхательной недостаточности и снижения с возрастом величины ЖЕЛ.
Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты
(выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани
(остеопороз, спондилез). Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических
и ультразвуковых исследованиях желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные
изменения со стороны различных органов и систем могут ошибочно расцениваться врачами
как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые
обследования, а в ряде случаев назначается неоправданное лечение.
Следует иметь также в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное
переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность,
и в тоже время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая
клинические симптомы (умеренная анемия у пожилых может усиливать функциональный
класс стенокардии).
С другой стороны, расширяются диагностические и лечебные возможности современной
медицины, в том числе хирургической помощи.
Таким образом, анестезиолого-реанимационная служба имеет немалый процент
пациентов геронтологического возраста, у которых определение стратегии и тактики ведения
должно базироваться на учете особенностей данного возрастного контингента.
Во
время
предоперационного
обследования
важно
не
только
проведение
диагностических мероприятий, но и выявление компенсаторных возможностей организма
больного, определение показателей, обозначащих впоследствии критические параметры при
проведении мониторного наблюдения.
Цели и задачи исследования.
Целью данной работы является исследование динамики реоэнцефалографических
(РЭГ) показателей у пациентов в возрасте старше 65 лет в до-, интра- и послеоперационном
периоде при проведении плановых хирургических вмешательств под эпидуральной и
спинальной анестезией.
Для разрешения цели исследования поставлены следующие задачи:
1. предоперационное
РЭГ
исследование
пациентов
с
проведением
функциональных проб: нитроглицериновой и орто-статической
2. проведение исследования динамики РЭГ показателей в интраоперационном
периоде на различных этапах хирургического вмешательства
3. измерение РЭГ показателей в раннем послеоперационном периоде
4. обработка полученных данных, с учетом данных системного мониторного
наблюдения
(АД,
ЧСС,
сатурация),
контрольной
ЭКГ,
послеоперационного периода и сравнение полученных результатов.
Характеристика метода исследования.
клиники
Реоэнцефалография (РЭГ) – неинвазивный, безопасный для больного и персонала
метод, основанный на контроле динамики изменения импеданса на участке бассейна
кровоснабжения головного мозга. Программный комплекс предоставляет врачу оперативную
компьютерную оценку 8 основных показателей гемодинамики сосудов головного мозга в
левом и правом полушариях, а также показатели асимметрии. Методика ориентирована на
проведение динамических исследований, орто-статических и фармакологических проб.
С реографа подается зондирующий переменный ток высокой частоты и малой
амплитуды, который распространяется в тканях головы в области проекции электродов.
Пульсовой приток и венозный возврат крови вызывают изменения импенданса на участке
головы
между
электродами,
реоэнцефалографического
сигнала,
которое
регистрируется
содержащего
реографом
информацию
об
в
виде
артериальном
кровенаполнении сосудов головного мозга, тонусе крупных и мелких сосудов, а также
венозном оттоке.
Границы диапазонов нормы и патологии по показателям определены для возраста
обследуемых от 4-х до 80 лет.
По амплитуде артериальной компоненты А в Омах оценивается интенсивность
кровоснабжения артериального отдела исследуемой области. Низкие значения А считаются
признаком недостаточности локального систолического сердечного выброса в исследуемую
область.
По
показателю
В/А
оценивается
величина
периферического
сосудистого
сопротивления исследуемой области.
ВО % - показатель оценки возврата крови из венозного русла исследуемой области в
сердце. Значения ВО выше нормальных указывают на снижение тонуса вен или
недостаточную мощность диастолической работы миокарда. Значение ВО ниже нормальных
– отрицательные –указывают на так называемый облегченный венозный отток в условиях
повышенной мощности диастолической работы.
По показателю ВВ оценивается тонус венозного русла.
F – показатель оценки скорости объемного кровотока в Ом/с как характеристика
гемодинамических условий транскапиллярного обмена в исследуемой области. Увеличение F
достигается за счет усиления систолической деятельности миокарда с увеличением
скердечного выброса, а также за счет усиления диастолической мощности с сокращением
длительности сердечного цикла.
По показателю ДО оценивается диастолическое напряжение миокарда. Длительность
диастолической фазы кардиоцикла в значительной мере зависит от интенсивности
диастолического расслабления миокарда. Сокращение времени диастолы свидетельствует об
увеличении
мощности
диастолической
работы
сердечной
мыщцы
всего
используются
два
и
выражается
уменьшением отношения ДО.
В
клинической
практике
чаще
типа
отведений:
фронтомастоидальное (FM) и окципитомастоидальное (OM). Первое применяется при
исследовании кровоснабжения в бассейе внутренней сонной артерии. Второе – при
исследовании бассейна позвоночной артерии. Одновременно регистрируются сигналы от
обеих симметричных зон (левого и правого полушарий). Длительность исследуемых
отрезков сигналов составляет 15 секунд, что дает возможность накопить достаточное
количество кардио-комплексов и усреднить результаты, повышая тем самым точность
оценки показателей.
Характеристика обследованных больных.
В период с мая по ноябрь 2002 года обследованы 42 пациента в возрасте от 65 до 76
лет, из которых 34 пациента – мужчины,8 – женщины. Мужчинам выполнялись
чреспузырные или трансуретральные аденомэктомии, женщинам – пангистрэктомии. 24
оперативных вмешательства выполнены под эпидуральной анестезией, 18 – под спинальной
анестезией.
Всем больным перед операцией проводилось стандартное обследование, за сутки исследовались РЭГ показатели с применением орто-статической и нитроглицериновой проб,
последняя не проводилась при непереносимости нитроглицерина.
В анамнезе у пациентов: аретриальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца:
стенокардия напряжения II – III функциональный классы, недостаточность кровообращения,
атеросклероз коронарных, мозговых артерий и аорты, постинфарктный кардиосклероз,
хронический бронхит курильщика, ХОБЛ вне обострения, пневмосклероз, эмфизема легких,
язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки вне обострения, хронический колит,
атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей,
транзиторные
нарушения
мозгового
кровообращения,
ОНМК
3-х
летней
давности,остеопороз, синдром Паркинсона, доброкачественная гиперплазия предстательной
железы, миома матки. При детальном распросе 40 человек отметили: снижение памяти за
последние 2-3 года, постоянные головные боли, головокружения, шаткость походки,
кратковременные эпизоды дезориентации на улице, частые депресси, немотивированное
беспокойство, бессонницу с нарушением периода засыпания, эмоциональную лабильность,
повышенную утомляемость.
Всем больным выставлена III степень операционно-анестезиологического риска.
Этапы исследования РЭГ показателей.
При исследовании применялось фронтомастоидальное отведение (FM). Оценивались
результаты, обработанные программным комплексом по 8 показателям, а также форма и
изменения картинки РЭГ сигнала. Учитывались данные ЭКГ, ЭХО КГ, параметров
центральной гемодинамики, особенно у пациентов с длительным сердечно-сосудистым
анамнезом.
Исследование проводилось в пять этапов:
1. Исходные
РЭГ
показатели,
которые
измерялись
пациентам
до
проведения
оперативного вмешательства с применением ортостатической и нитроглицериновой
проб.
2. Измерение показателей сразу после выполнения спинальной или эпидуральной
анестезии.
3. Проведение исследования динамики РЭГ
показателей во время
оперативного
вмешательства.
4. Исследование параметров в течение первых послеоперационных суток на 6-8 часы
после операции и в конце первого послеоперационного дня.
5. Проведение
измерения
показателей
через
3-ое
суток
после
оперативного
вмешательства с применением ортостатической и нитроглицериновой проб.
Материалы и методы.
Пациенты были разделены для исследования на две группы по методу анестезиологического
пособия: 1-я группа – с применением в качестве метода обезболивания эпидуральной
анестезии, 2-я – спинальной анестезии.
Эпидуральная анестезия проводилась на уровне L I-II раствором маркаина 0,5% в дозе 100 мг
однократно (из них тест-доза 25 мг). Средняя продолжительность операции в этой группе
составила 1 час 55 минут.
Эпидуральная анестезия выполнялась без катетеризации
эпидурального пространства. Спинальная анестезия проводилась на уровне L III-IV
раствором спинального маркаина в дозе 100 мг . Средняя продолжительность операций во
второй группе 1 час 42 минуты. С целью седации во время операции в обеих группах
применялся сибазон в дозе не превышающей 10 мг внутривенно.
Во второй группе пациентов у 9 больных в возрасте 69-74 года через 6-8 часов после
операции отмечался эпизод выраженной гипотонии, который потребовал медикаментозной
коррекции. Уровень АД снижался до 90/55 мм рт.ст. У 7 из описанных 9 пациентов через 1,5
– 2 часа наблюдался эпизод моторно-двигательного возбуждения с частичной дезориетацией
в обстановке.
У пациентов первой группы действие эпидурального обезболивания прекращалось в среднем
через 1,5-2 часа после окончания операции, что требовало дополнительного введения
наркотических анальгетиков в первые операционные сутки с кратностью введения каждые 45 часов (применялся раствор промедола 2% внутримышечно в дозе 2,0).
Результаты исследования РЭГ показателей в динамике.
У большинства лиц в возрасте старше 60 лет наблюдаются значительные изменения
формы реографической кривой: появляются аркообразные волны, дополнительные волны
становятся менее выраженными, а иногда бывают совершенно сглаженными. В возрасте 6069 лет время восходящей части волны равняется 0,22с, 70-79 лет –0,23 с, старше 80 лет – 0,24
с. Все это свидетельствует о том, что у лиц, старше 60 лет отмечались значительные
изменения эластичности и растяжимости сосудов головного мозга, а также повышение
сосудистого тонуса различной степени выраженности. Естественно, что подобные изменения
не являются обязательными, и, поскольку реографические кривые лишены специфичности,
применение функциональных проб при реографических исследованиях у лиц пожилого
возраста приобретает особое значение, позволяя, с одной стороны, выявить скрытые
«дефекты» кровообращения, а с другой – в известной степени разграничить функциональные
и структурные сосудистые изменения. Кроме того, специальные функциональные нагрузки
позволяют определить адаптационные возможности нейрососудистого аппарата. Последнее
особенно важно с учетом предстоящего операционного стресса и анестезии.
При исследовании исходных значений РЭГ показателей в обеих группах параметры
соответствовали возрастным нормам у 39 пациентов. У троих (2- с инфарктом миокарда в
анамнезе НК II-A стадии, и 1- с перенесенным ОНМК 3-х летней давности с минимальными
остаточными очаговыми явлениями) - амплитуда РЭГ волны была снижена, отмечалось
выраженное снижение эластичности сосудов, увеличение времени восходящей части РЭГ
волны до 0,24 с, коэффициент асимметрии доходил до 30% (максимальное значение для
фронтомастоидального отведения 15%).
При выполнении пациентами ортостатической пробы отмечалось резкое уменьшение
амплитуды волны и затруднение венозного оттока в 39 из 42 случаев. Проба с
нитроглицерином не проводилась у 5 обследуемых больных в связи с непереносимостью
препарата, у 6 пациентов проба дала парадоксальную реакцию, у 12 пациентов реакция была
отсроченной - время наступления максимальных изменений на реограмме наступило через
11 минут (у лиц 40-49 лет время наступления максимальных изменений РЭГ волны
наступает через 3-5 минут).
Однако, у всех пациентов после проведения проб наблюдалась тенденция к
нормализации формы волны, что свидетельствует об обратимости процесса.
После проведения необходимого для процедуры выполнения спинальной анестезии
дополнительного внутривенного введения объема жидкости ( до 1500 мл кристаллоидных
растворов) и выполнения спинальной анестезии, РЭГ волна претерпевала значительные
изменения, заключающиеся в увеличении амплитуды волны, увеличении скорости
объемного кровотока, резком увеличении коэффициента асимметрии до значений 33-42%, в
дальнейшем, к концу операционного вмешательства, у пациентов этой группы не
наблюдалось нормализации показателей. Отмечалась тенденция к постепенному снижению
амплитуды волны, нормализации скорости кровотока, однако, появлялись признаки
затруднения венозного оттока, коэффициент асимметрии в 13% случае даже увеличился.
Чтобы закончить с описанием результатов исследования в этой группе стоит отметить, что в
период исследования в первые послеоперационные сутки волна претерпевает выраженные
изменения в сроки, равные 6-8 часам после проведения оперативного вмешательства (сроки,
совпадающие с эпизодами гипотензии). Амплитуда регистрируемой волны резко снижается ,
венозный
отток
нормализуется,
резко
возрастает
периферическое
сопротивление,
коэффициент асимметрии остается высоким (в пределах 31-47%), диастолическое
напряжение миокарда незначительно увеличивается (до 80% при нормальных значениях от
65 до 75%). Любопытным является тот факт, что при исследовании показателей в динамике в
концу первых послеоперационных суток и третьих операционных суток показатели
практически пришли к исходному значению лишь у 11 из 18 больных. К числу пациентов, у
которых РЭГ показатели не восстановились (7 из 18) относились пациенты, перенесшие
эпизод снижения артериального давления.
В первой группе к изменениям РЭГ волны после проведения эпидуральной анестезии
относится незначительное снижение амплитуды волны ( на фоне снижения системного
артериального давления в среднем на 17%), увеличение коэффициента асимметрии до 27%
максимально.
К
концу
оперативного
вмешательства
показатели
периферического
сопротивления выросли на 15,3%. Тенденция к нормализации формы и показателей волны
отмечалась к концу 6-го часа после проведения оперативного вмешательства у 17 пациентов
из 22. 5 пациентов, болевой послеоперационный синдром у которых был особенно
выраженным, проявили его увеличением АД в среднем на 35% и увеличением частоты
сердечных сокращений на 40,2%, что отразилось на показателях РЭГ увеличением
амплитуды волны, появлением дополнительных волн, увеличением периферического
сопротивления, некоторым увеличением диастолического отношения (ДО) с 66,3% до 77%.
Показатели полностью вернулись к исходным для данных пациентов значениям у 20
пациентов. Однако, при повторном послеоперационном проведении ортостатической и
нитроглицериновой проб в этой группе в конце 3-их послеоперационных суток показатели
отличались от предоперационных у всех 22 пациентов в сторону снижения компенсаторных
возможностей.
Обсуждение результатов и выводы.
Проведение параллельного биоимпендансного исследования показателей центральной
гемодинамики и показателей реоэнцефалограммы в обеих группах показывает, что
параметры мозгового кровотока у пожилых пациентов крайне чувствительны к изменениям
параметров центральной гемодинамики во время проведения особенно спинальной
анестезии. В условиях изменения нейроциркуляторной регуляции мозгового кровотока у
геронтологических пациентов в связи с описанными ранее особенностями возрастных
изменений можно предположить что резкие перераспределения кровоснабжения приводят к
метаболическим изменениям, связанным по данным иностранных литературных источников
в том числе и с перераспределением кислородного обеспечения головного мозга, даже с
учетом возрастной адаптации к сниженному его потреблению церебральными клетками.
Процессы взаимодействия , конечно, гораздо сложнее, однако, представляется важным их
возможное влияние на старческие психосоматические расстройства, которые играют
немаловажную роль в процессе социальной реабилитации и адаптации пожилых пациентов в
отсроченном послеоперационном периоде.
Список литературных источников:
1.
Дворецкий Л.И. Гериатрия. Пожилой больной в практике терапевта.//
Русский медицинский журнал.- 1997.- №20 - С.1299 – том 5.
2.
Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. М.: научномедицинская фирма МБН , 1997. – 54-56с.
3.
Соколова И.В., Ярулин Х.Х. Клиническая медицина т.ХI, №7, 1983. – С. 92102.
4.
Соколова И.В. Методические рекомендации по использованию метода
двухкомпонентного
анализа
реоэнцефалограммы
при
оценке
функционального состояния сосудов головного мозга. – Методические
рекомендации, институт медико-биологических проблем, 1986. – С.24-25.
5.
Pitt B. Depression in general hospital setting. Int J Geriat Psychiatr 1991, 6
(6):363-70.