Системные проявления неревматических болезней Системные маски инфекционных болезней

Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Системные проявления
неревматических болезней
Системные маски инфекционных болезней
СЕПСИС
Диагностические критерии
1) наличие входных ворот и экстремальных воздействий;
2) остро развившаяся лихорадка более 5-6 дней гектического или
неправильного характера без местных проявлений и головных болей;
3) отсутствие регрессии по ликвидации гнойного очага;
прогрессирующее ухудшение состояния с нарастанием общих явлений;
4) симптомы интоксикации (ознобы, потливость, похудание,
анорексия, снижение двигательной активности, миа- и артралгии;
5) возникновение метастатических очагов;
6) множественные органные дисфункции (ослабленный пульс,
тахикардия, гипотония, "ножницы" пульса и АД, острая сосудистая и
ранняя левожелудочковая недостаточность, инфекционный миокардит,
пневмонии, гепатоспленомегалия, перемежающаяся диарея, снижение
относительной плотности мочи, протеин- цилиндр- гематурия,
полинейропатия, энцефалопатия;
7) раннее развитие пролежней;
8) признаки ДВС (петехии, пурпура, геморрагический синдром);
9) бактериемия;
10) повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения,
анемия.
Критерии Вале, 1992
1) температура тела свыше 38°С или ниже 36°С;
2) ЧСС свыше 90~ в минуту;
3) ЧДД более 20 в минуту;
4) количество лейкоцитов свыше 12 или ниже 4 тыс. или более 10%
незрелых форм;
5) органная дисфункция (гипотония / гипоперфузия)
6) бактериологическое подтверждение инфекции.
85
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ
Клинические проявления:
1) общие: лихорадка, ознобы, потливость, похудание;
2) кожные и сосудистые: бледность (кофе с молоком), петехии,
околоногтевые геморрагии, пятна Лукина-Либмана (переходная
складка нижнего века), узелки Ослера и пятна Джанвея на ладоняхподошвах, везикулезная энантема слизистой рта, пятна Рота на
сетчатке;
3) костно-мышечные: «барабанные палочки», миа- артралгии, моноолигоартрит;
4) легочные: пневмонии, респираторный дистресс-синдром;
5) сердечные: эндокардит, перикардит, миокардит, абсцессы
миокарда;
6) системные тромбоэмболии (в селезенку, почки, головной мозг,
мезентериальные, коронарные артерии, легкие - эндокардит правых
отделов, тромбозы вен нижних конечностей);
7) признаки диссеминации инфекции (менингит, остеомиелит,
пиелонефрит, абсцессы мозга, селезенки, почек)
8) почечные (мочевой синдром, гломерулонефрит, ХПН, амилоидоз);
9) лабораторные (анемия в т.ч. быстро прогрессирующая, повышение
СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, ревматоидный фактор).
Большие:
Диагностические критерии (Durack):
Малые:
а) две и более типичные
гемокультуры стрептококк, энтерококк,
стафилококк золотистый,
HAECK);
б) типичные УЗИ-признаки
(вегетации,
регургитация,
абсцесс протеза);
а)
предшествующий
порок
или
инъекционная наркомания;
б) сосудистые симптомы (артериальные
эмболии,
ТЭЛА,
микотические
аневризмы,
внутричерепные
кровоизлияния, симптом Лукина);
в)
иммунологическиегломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ;
г) две и более гемокультуры, не
соответствующие большим критериям;
д) УЗИ-признаки, не соответствующие
большим критериям.
Для диагностики достаточно сочетания 1 большого с 3 малыми
или 5 малых критериев.
Иногда в качестве малых критериев учитывают также
спленомегалию, анемию, ускорение СОЭ.
86
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Диагностические критерии (Von Reyn, 81):
1) достоверный:
операциионная
макроскопия /
гистология;
2) вероятный: две и более положительные
гемокультуры в сочетании с :
а) недавно возникшим шумом регургитации;
б) предшествующим поражением сердца с
экстракардиальными
проявлениями
(пурпура, пятна Рота, Джанвея, узелки
Ослера,
асептический
менингит,
гломерулонефрит, тромбоэмболии);
в) предшествующее поражение сердца с
УЗИ- признаками эндокардита (вегетации,
клапанная деструкция, отрывы хорд,
парапротезные фистулы, перивальвулярные
и миокардиальные абсцессы, аневризма
синуса Вальсальвы);
г) отрицательная гемокультура в сочетании
с появлением шума регургитации на фоне
лихорадки с экстракардиальными или УЗИпозитивными проявлениями;
3) возможный:
две и более
положительные
гемокультуры в
сочетании с
предшествующим заболеванием
сердца или с
экстракардиальными
проявленииями.
Стафилококковый сепсис/ эндокардит- острое начало, высокая активность (гектическая лихорадка,
проливные поты- ознобы, множественные метастатические
очаги (абсцессы мозга, почек, миокарда, гнойный перикардит,
плеврит, остеомиелит, поражение кожи (единичные папулы,
пузырьки, кровоизлияния), гнойные артриты, интенсивные
"морфийные" миалгии, быстрое формирование порока сердца);
- реже встречается гепатолиенальный синдром, генерализованный эксфолиативный дерматит типа синдрома Лайела, синдром
токсического шока, генерализованная эритродермия с
последующим шелушением, менингоэнцефалит, остеомиелит
тел позвонков;
- предрасполагающие факторы: стафилококковая инфекция
кожи - (абсцессы, карбункулы, инфицированные и ожоговые
раны), внутривенные катетеры, инъекционная наркомания,
кардиохирургическиевмешательства, гемодиализ;
- чаще развивается первичный инфекционный эндокардит
аортального или трикуспидального клапана.
87
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Стрептококковый сепсис / эндокардит- чаще постепенное начало, субфебрилитет, характерны
тромбоэмболии в т.ч. в дебюте, метастатическое поражение
кожи (экзематозная сыпь с эрозиями и десквамацией эпителия,
рожеподобная эритема, пузыри, пиодермия - импетиго,
изъязвления – эктима), острые лимфангоиты, целлюлиты,
лимфадениты,
гнойные
артриты,
остеомиелиты,
плевропневмония, эмпиема;
- часто встречается диарея, коагулопатия, септический шок;
- эндокардит чаще вторичный, преимущественно поражается
митральный клапан;
- предрасполагающие факторы: стрептококковая инфекция
носоглотки, скарлатина, рожа, импетиго, инфекции МВС,
сахарный диабет, полипоз/рак толстой кишки (Str.bovis).
Пневмококковый сепсис / эндокардит- острое начало, тяжелая интоксикация (потрясающие ознобы,
нарушение сознания), множественные метастазы в оболочки
мозга, легкие, суставы, почки;
- характерны спленомегалия, плевропневмония, «барабанные
палочки», часто сопутствует herpes labialis, реже встречаются
петехии,
перикардит,
паралитическая
кишечная
непроходимость, перитонит (у больных с циррозом печени);
- эндокардит чаще первичный, с преимущественным
поражением аортального клапана, его быстрой деструкцией и
прогрессирующей недостаточностью кровообращения;
- предрасполагающие факторы- пневмококковая пневмония и
менингит.
Энтерококковый сепсис / эндокардит –
- острое начало, высокая лихорадка с ознобами, похудание,
системные эмболии (в мозг, селезенку - часто с ее разрывом);
- характерны "барабанные палочки", язвенное поражение кожи,
петехии;
- эндокардит обычно первичный, одинаково часто поражается
митральный и аортальный клапан;
- предрасполагающие факторы: операции на органах МВС,
пожилые мужчины, гинекологические вмешательства в т.ч.
аборты, внутриматочные контрацептивы.
88
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Менингококковый сепсис / эндокардит –
- острое начало, выраженная интоксикация, сопор, частое
поражение суставов, кожи (петехии-пурпура, полиморфная
папуло-геморрагическая сыпь с некрозами и гангреной кожи,
обширные кожные геморрагии, кровоизлияния в надпочечники
(синдром Уотерхауза-Фридриксена);
- предрасполагающие факторы: менингококковый менингит
(конъюнктивит, синусит).
Синегнойный сепсис / эндокардит –
- острое начало, раннее поражение кожи (темно-красная
некротическая сыпь), гнойные артриты, часто остеомиелит,
метастазирование в ЛОР- органы, оболочки мозга; язвы
роговицы; часто поражается трикуспидальный клапан в т.ч. у
наркоманов;
- предрасполагающие факторы: опухоли, сахарный диабет,
инфекции кожи, МВС, ЖКТ.
Другие виды грам(-) сепсиса/ эндокардита (кишечная палочка,
клебсиелла и др.)- характерен синдром токсического шока, не типичны органные
проявления, чаще поражаются левые отделы сердца;
- предрасполагающие факторы: сахарный диабет, опухоли,
алкоголизм, психические заболевания, инфекции и оперативные
вмешательства на органах ЖКТ и МВС.
Клостридиальный / анаэробный сепсис / эндокардит- острое начало, выраженная интоксикация, синдром
токсического шока, некротизирующие поражения кожи и мягких
тканей (фасциит, целлюлит, газовая гангрена), септический
тромбофлебит, артрит, остеомиелит, абсцессы (легких, печени,
поддиафрагмальный, тазовый), медиастинит, синусит, отит,
перитонит, некротический энтерит, псевдомембранозный колит;
часто гемолиз, тромбоцитопения, ДВС синдром.
Грибковый сепсис/ эндокардит –
- острое начало, выраженная интоксикация; тромбоэмболии
крупных сосудов, чаще нижних конечностей, формирование
микотических аневризм, абсцессы, папулы-изъязвления кожи и
89
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
слизистых, гнойный артрит, миозит, остеомиелит, абсцессы
легких, почек, головного мозга, увеит, эндофтальмит; поражение
сердца преимущественно в виде панкардита с частой
локализацией на аортальном / пульмональном клапане,
формированием гигантских вегетаций;
- предрасполагающие факторы: инъекционная наркомания,
внутривенные катетеры, гемодиализ, кардиохирургические
вмешательства, интубация трахеи.
Особые формы инфекционного эндокардита:
1) ИЭ правых отделов- обычно острый, вызванный высоковирулентной флорой
(золотистый и эпидермальный стафилококк, синегнойная
палочка);
- характеризуется повторными септическими эмболиями
легочных артерий с развитием двусторонних рецидивирующих
пневмоний и ранними проявлениями правожелудочковой
недостаточности- гепатомегалей, набуханием и пульсацией
шейных вен;
- часто сопутствует перикардит;
- обычно развиваются у наркоманов, больных с постоянными в/в
катетерами, на гемодиализе, реже как осложнение
тромбофлебита, в т.ч. тазовых вен у беременных.
2) ИЭ пожилых –
- обычны слабовыраженная или неправильного типа лихорадка,
часты неврологические осложнения (ПНМК, ОНМК);
- пурпура, асимметричный артрит мелких суставов,
гломелуронефрит,
- характерно раннее появление сердечной недостаточности;
способствуют развитию сахарного диабета, цирроза печени;
- подозрение на ИЭ у пожилых должно возникать при сочетании
лихорадки с:
а) необъяснимой застойной сердечной недостаточностью;
б) с цереброваскулярными расстройствами;
в) с необъяснимой почечной недостаточностью;
г) с болью в спине;
д)с необъяснимой анемизацией;
е) с в/в катетером (GANTZ, 1991).
90
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
3) ИЭ протезированного клапанаа) ранний (до двух месяцев после операции) - обычно вызван золотистым или эпидермальным
стафилококком, грам (-) флорой (чаще синегнойной палочкой),
реже грибами и стрептококком, в т.ч. энтерококком;
- клинически проявляется возобновлением лихорадки;
- позже развитием дисфункции протеза;
б) поздний (свыше двух месяцев после операции)- входными воротами являются полость рта, мочевыводящая
система, ЖКТ;
- обычно вызывается стрептококком, чаще зеленящим,
энтеробактериями, значительно реже стафилококками, грам (-)
флорой и грибами;
- клинически проявляется субфебрильной лихорадкой, но
часто развиваются дисфункция протеза и повторные
тромбоэмболии.
При диагностике вторичного ИЭ полезно учитывать степень
риска развития на фоне предшествующего поражения сердца:
1) высокий риск - протезированные клапаны, ИЭ в анамнезе,
открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой
перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, аортальный /
митральный стеноз или недостаточность любой этиологии,
синдром Марфана, артериовенозная фистула;
2) средний риск - пролапс митрального клапана с
регургитацией, порок трикуспидального или клапана легочной
артерии, ГКМП;
3) низкий риск - пролапс митрального клапана без
регургитации,
изолированный
дефект
межпредсердной
перегородки, ДКМП, постоянный электрокариостимулятор,
состояние после коррекции (более шести месяцев) дефектов
перегородок и открытого артериального протока, состояние
после аортокоронарного шунтирования.
При развитии септических состояний на фоне дефектов
иммунитета относительно специфичны следующие возбудители:
1) нейтропении:
гельминтозы - грам (-) флора;
иммунодепрессивная терапия - золотистый стафилококк;
апластическая анемия - грибы (кандидоз, аспергиллез);
91
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
2) нарушения хемотаксиса (синдром Чедиака-Хигаси):
золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк;
гипоальбуминемия - грам(-) флора;
3) дефекты фагоцитоза :
СКВ и хронический миелолейкоз - пневмококк,
мегалобластная анемия- гемофильная палочка;
4) дефекты комплемента
(врожденные, при болезнях почек, СКВ - пневмококк,
синегнойная палочка, нейссерии, менингококк, гонококк;
альтернативного пути активации: серповидноклеточная
анемия - пневмококк;
спленэктомия-сальмонеллы;
5) недостаточность Т-лимфоцитов
гипоплазия тимуса-листерии;
ЛГМ- микобактерии;
саркоидоз- кандидоз, аспергиллез;
лепра- криптококкоз;
СПИД- вирусы герпеса, цитомегалии, пневмоцистоз,
атипичные микобактерии, криптококкоз, кандидоз;
6) недостаточность В-лимфоцитов
агаммаглобулинемии - пневмококк, гемофильная палочка,
нейссерии, золотистый стафилококк;
миелома - пневмококк, золотистый стафилококк, клебсиелла,
кишечная палочка, лямблиоз;
селективный дефицит IgМ - пневмококк, гемофильная и
кишечная палочка;
селективный дефицит IgG - лямблиоз, вирусные гепатиты,
пневмококк, гемофильная палочка;
селективный дефицит IgA - (наиболее частый иммунодефицит
взрослых, может быть семейным, спорадическим, лекарственно
индуцированным - фентанил, фенобарбитал, Д-пеницилламин,
сульфасалазин)
- характеризуется затяжными, рецидивирующими инфекциями
ЛОР- органов, ВДП, легких, мочевыводящих путей и ЖКТ
(зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, герпес);
- аутоиммунными проявлениями- атопия, бронхиальная астма,
аутоиммунный тиреоидит, гастрит, экзема, арахноидит;
- типичен дисбактериоз кишечника;
92
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
7) комбинированные иммунодефициты:
общий вариабельный иммунодефицит - может встречаться у
взрослых; бывает семейным и спорадическим;
- клинически дебютирует в 10-30 лет, иногда позже
рецидивирующими бактериальными (зеленящий стрептококк,
золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка) и
герпесвирусными инфекциями ВДП и легких, часто с развитием
бронхоэктазов;
лимфаденопатией
(преимущественно
подчелюстной,
шейной),
спленомегалией,
лимфоидной
гиперплазией
кишечника
(упорная
диарея,
синдром
мальабсорбции,
дисбактериоз,
атрофический
гастрит,
ротоглоточный кандидоз, афтозный стоматит);
-характерен суставной (ассимметричный олигоартрит чаще
крупных суставов) и саркоидозоподобный (гранулемы легких,
печени, л/у, кожи) синдром, реже аутоиммунный тиреоидит, РА,
СКВ, синдром Шегрена;
- высока частота трансформации в злокачественную лимфому
и аденокарциному;
- лабораторно определяется резкая гипогаммаглобулинемия и
снижение количества Ig основных классов;
К комбинированным иммунодефицитам относят также
синдромы Вискотта-Олдрича (мужчины, типичны экзема,
тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции, злокачественные
лимфопролиферативные
заболевания)
и
атаксиителеангиэктазии.
- Характерные инфекционные агенты - пневмококк,
гемофильная палочка, золотистый стафилококк.
Общие признаки иммуннодефицитов:
- рецидивирующие респираторные инфекции (синуситы,
отиты, бронхиты),
- поражение кожи и слизистых (эрозивный стоматит,
конъюнктивит, пиодермии, экзема, телеангиэктазии, алопеция),
- патология ЖКТ (экссудативная энтеропатия с потерей белка,
диарея),
- реже
гематологические изменения
(аутоиммунная
гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения),
аутоиммунные
нарушения
(васкулит,
артрит),
эндокринопатии в т.ч. гипотиреоз, поражение ЦНС (энцефалит,
эпилепсия).
93
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Основные причины вторичных иммуннодефицитов:
а) нарушение гемодинамики (врожденные пороки сердца,
серповидноклеточная анемия, сахарный диабет, нефрит, варикозная
болезнь);
б) нарушение дренажа (обструктивные уропатии, бронхиальная
астма, бронхоэктазы, мукковисцидоз);
в) нарушение целостности кожных покровов (экзема, ожоги);
г) хронические инфекции и дисбактериоз;
д) инородные тела (катетеры, искусственные клапаны);
е) общие факторы (недостаточность питания, хирургические
вмешательства и травмы, опухоли и иммуносупрессивная, в т.ч.
рентгенотерапия, ДЗСТ, хронический гепатит и цирроз печени,
уремия, нефротический синдром, пожилой возраст).
СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА
Общие проявления (СПИД-ассоциированный комплекс):
- генерализованная лимфаденопатия (две и более непаховые
локализации, более 1см в диаметре, на протяжении 3-х и более мес.),
- лихорадка более 38°С (перемежающаяся или постоянная),
потеря в весе более 10% массы,
общая слабость, быстрая утомляемость, ночная
потливость, астенизация с анорексией,
- диарея (перемежающаяся или постоянная),
- аномалии двух и более лабораторных тестов (анемия,
-
лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, гипогаммаглобулинемия);
- второстепенные симптомы: упорный кашель более месяца,
кожный зуд, оральные бородавки, лейкоплакия и кандидоз ротовой
полости, симптомы поражения центральной и периферической
нервной системы, в т.ч. снижение памяти и интеллекта.
Ревматические проявления ВИЧ:
- суставные: артралгии (олиго-, часто крупные суставы нижних
конечностей, интенсивные), реактивный артрит, синдром Рейтера
(течение синдрома при СПИД резко утяжеляется, выражены
экссудативные проявления, болевой синдром, энтезопатии, костные
эрозии, кератодермии, экстраартикулярные проявления, течение
хроническое,
прогрессирующее);
псориатический
артрит;
недифференцированный спондилоартрит; септический артрит;
реже встречаются острый симметричный полиартрит,
асептические некрозы костей, остеомиелит, альгодистрофия,
лимфома кости;
94
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
- мышечные: полимиалгия или полимиозит, гнойный
миозит, фибромиалгия, миопатия, связанная с кахексией или
приемом зидовудина;
- сосудистые: системные васкулиты типа лейкоцитокластического, узелкового полиартериита, синдрома Чердж-Стросса,
перекрестного полиангиитного синдрома;
- СКВ-подобные проявления ВИЧ: лихорадка, недомогание,
похудание, себорейная "бабочка", алопеция, кожный васкулит,
афтозный стоматит, артралгия, артрит, миозит, психоз,
судороги, периферический неврит, лимфfденопатия, протеингематурия, почечная недостаточность, тромбоцито-, лейко-,
лимфопения,
Кумбс(+)
гемолитическая
анемия,
иммунологические отклонения (антинуклеарный фактор, ЦИК,
антитела к фосфолипидам);
-диффузная лимфоцитарная инфильтрация: слюнных
желез (сухой синдром), легких, печени, желудка, почек,
менингиальных оболочек.
Поражения сердца при ВИЧ:
-Миокардиты:
- первичный лимфоцитарный интерстициальный
(иногда с некрозами),
- вторичный (атипичные микобактерии, криптококкоз,
аспергиллез, токсоплазмоз, гистоплазмоз, цитомегалия,
пневмоцистоз, кандидоз);
- Дилятационная кардиомиопатия (в т.ч. зидовудиновая,
вследствие дефицита селена);
- Поражение эндокарда:
- небактериальный тромботический эндокардит с
системными эмболиями,
- инфекционный эндокардит (сальмонелла, зеленящий
стрептококк, золотистый стафилококк, аспергилла,
грибы);
- Поражение перикарда (инфекционный и неинфекционный
перикардит, бессимптомный выпот, тампонада сердца);
-Опухоли сердца - саркома Капоши, лимфома;
-Нарушение ритма и проводимости в т.ч. лекарственные
(пентамедин, ганцикловир).
95
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Поражение кожи при СПИД:
-
Себорейный дерматит (лицо и волосистая часть головы с
распространением
экссудация),
на
туловище
и
конечности,
значительная
- Простой пузырьковый герпес (локализация разнообразна, чаще
поражаются слизистые, кисти, стопы, аноректальная область, может
быть геморрагическое содержимое с резкой болезненностью;
существование герпетической инфекции на протяжении одного и более
месяца типично для СПИД);
- Опоясывающий герпес;
- Контагиозный моллюск (блестящие полушаровидные папулы с
вдавлением, склонные к извъязвлению с локализацией на коже лица,
шеи, волосистой части головы);
- Папилломовирусные заболевания (остроконечные кондиломы,
плоские и обычные бородавки, множественные, рецидивирующие);
- Волосяная лейкоплакия (нитевидные разрастания без четких
границ по краевой зоне языка с распространением на всю его
поверхность и щеки);
- Генерализованный кандидоз кожи и слизистых с
волнообразным течением;
- Бактериальные инфекции (стафило- и стрептодермии);
- Глубокие микозы (криптококкоз, гистоплазмоз кожи в т.ч.
перианально);
Неинфекционные дерматозы: телеангиэктазии, пурпура,
рецидивирующая крапивница, розовый лишай, токсикодермия,
генерализованный псориаз, в т.ч. артропатический, эритродермия,
приобретенный
ихтиоз,
онихомикоз
(типично
поражение
проксимальной части ногтей);
- Опухоли кожи: саркома Капоши (пятна, узлы темно-красного
или фиолетового цвета с локализацией на коже ног, реже туловища,
мягкого неба или генерализованно); В-клеточные лимфомы.
-
Поражение нервной системы при СПИД:
- Острый и хронический асептический лимфоцитарный менингит;
- Сенсорная дистальная полинейропатия («перчатки» и «носки»);
- Энцефалопатия с прогрессирующей деменцией, судорогами;
- Инфекции ЦНС (токсоплазменный и цитомегаловирусный
энцефалит, криптококковый и туберкулезный менингит);
- Лимфома головного мозга.
96
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Поражение легких при СПИД:
- пневмоцистная пневмония (преобладает интерстициальный
компонент, иногда - облаковидные инфильтраты),
- генерализованные пневмококковые, реже криптококковые,
цитомегаловирусные, герпетические пневмонии,
- туберкулез легких,
- атипичные микобактериозы.
Поражение ЖКТ при СПИД:
- эзофагит, гастрит, энтерит, колит цитомегаловирусной,
криптоспороидозный,
кандидозной,
гистоплазмозной,
токсоплазмозной этиологии,
- опухоли ЖКТ (в т.ч. В-клеточная лимфома, саркома Капоши),
- рецидивирующий панкреатит, гепатит (в т.ч. вызванный
вирусами В и С),
- туберкулез и рак печени.
В целом типичны хроническая диарея, синдром
мальабсорбции, метеоризм, болевой синдром, дисфагия.
Из поражений других органов следует отметить иммунную
тромбоцитопению, нейтропению, В-12 дефицитную анемию,
цитомегаловирусный ретинит, мононуклеозоподобный синдром,
тонзиллофарингит,
кохлеоневрит,
эндокринные
расстройства
(гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность).
Диагностические критерии ВИЧ
кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких;
диссеминированный и внелегочный кокцидиоидоз;
внелегочный криптококкоз;
хронический криптоспороидоз;
цитомегаловирусная инфекция, в т.ч. ретинит;
ВИЧ-энцефалопатия;
инфекции вируса простого герпеса - хронические язвы, бронхиты,
пневмония, эзофагит;
хронический изоспориаз;
саркома Капоши;
лимфома Беркитта,
В- клеточная лимфома, первичная лимфома ЦНС;
диссеминированные и внелегочные атипичные микобактериозы,
легочный и внелегочный туберкулез;
пневмоцистная пневмония;
прогрессирующий мультифокальный энцефалит;
рецидивирующий сальмонеллезный сепсис;
токсоплазмоз головного мозга;
кахексия;
рак шейки матки.
97
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Суставные и системные проявления
других инфекций
Болезнь Лайм :
- инкубационный период 1-60 дней после укуса клеща;
- начало с появления кольцевидной эритемы на месте укуса
(расширяется по периферии, часто с просветлением в центре);
- параллельно появляются лихорадка, общая слабость, головная
боль, миа- артралгии, боли в горле;
- в течение ближайших недель-месяцев развиваются вторичные
кольцевидные высыпания, интенсивные радикулалгии (ближе
к месту укуса), иногда- менингит, краниальные невриты
(типично двустороннее поражение лицевого нерва),
множественные мононевриты, миелит;
- кардиалгии, преходящая АV- блокада, реже миоперикардит,
панкардит;
- поражение глаз- конъюнктивит, ирит, хореоидит, геморрагии в
сетчатку, панофтальмит;
- поражение мочеполовой сферы - протеин- микрогематурия,
орхит;
- поражение кожи - капилляриты ладоней, диффузная эритема,
уртикарии, доброкачественная лимфоцитома мочки уха;
- через несколько месяцев развивается один или несколько
эпизодов моно- или олигоартрита, чаще коленных суставов с
массивным выпотом, у части больных – хронический синовит;
обычная продолжительность артритов 1-8 недель, встречается
поражение периартикулярных тканей (тендовагиниты,
бурситы, энтезопатии, безболезненный отек кистей, стоп);
- вероятны дактилит, талалгии (в отличии от синдрома Рейтера
нет сакроилеита, спондилоартрита);
- в поздней стадии развиваются энцефалопатия, дистальная
сенсорная нейропатия, редко спастический тетрапарез,
тазовые расстройства, хорея, атаксия, эпи-синдром; поражение
кожи в виде хронического атрофического акродерматита
(очаговая инфильтрация с последующей атрофией);
- очень редко формируется ревматоидноподобный артрит;
Болезнь Лайм рассматривают в качестве одного из
этиологических факторов синдрома фибромиалгии.
98
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Лептоспироз:
- типично острое начало, с лихорадкой, ознобом, выраженных
миалгий (икроножных, реже мышц шеи, спины, живота),
артралгий, гиперемии конъюнктивы;
- на 3-5 день появляется полиморфная симметричная розеолезная, пятнисто-папулезная, реже петехиальная сыпь,
возможны эрозии;
- со 2-3 дня - гепатомегалия, реже увеличение селезенки;
- с 5-7 дня - желтуха, геморрагический синдром, протеинурия,
олигоанурия; лабораторные изменения - ускорение СОЭ,
нарастающая
анемия,
тромбоцитопения,
лейкоцитоз,
лимфопения, анэозинофилия;
- поздние осложнения- увеит, иридоциклит, неврит зрительного
нерва, редко- миокардит.
Бруцеллез :
- инкубационный период 1-3 недели (до 2-х мес.),
- острое начало с высокой лихорадки, часто неправильной или
волнообразной, потрясающих ознобов, профузной потливости,
характерна удовлитворительная переносимость лихорадки;
- клиническими проявлениями в ранней стадии являются миаартро- оссалгии, умеренная спленомегалия, микрополиаденит,
единичные розеолезные или геморрагические высыпания;
- спустя несколько недель - месяцев развиваются хронические
полиартриты
с
преимущественным
поражением
периартикулярных тканей – бурситы локтевых, коленных
суставов, сакроилеит, спондилоартрит; типичны контрактуры
пораженных суставов с атрофией прилегающих мышц,
плотные безболезненные узлы 0,5-5см в диаметре,
множественные, иногда в виде цепочки, в подкожной
клетчатке (целлюлиты) и мышцах (фиброзиты);
- часты радикулиты, множественные невриты, плекситы;
поражение мочеполовой сферы (орхиты, эпидидимиты,
метроэндометриты, спонтанные выкидыши, бесплодие);
- редко встречаются кератиты, ириты, атрофия зрительного и
слухового нервов;
- лабораторные изменения – умеренное ускорение СОЭ в период
обострения, лейкопения, лимфо- моноцитоз.
99
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Трихинеллез :
- инкубационный период 1-6 недель;
- характерна неправильная лихорадка, резко усиливающаяся к
концу
2-й
недели
или
субфебрилитет
(возможен
волнообразный на протяжении 2-3 мес.),
- поражение ЖКТ в дебюте (боли, тошнота-рвота, диарея);
- отеки век, лица, области крестца, конечностей, конъюнктивит;
- несколько позже развиваются интенсивные миалгии
(предплечья, диафрагма, шейные, межреберные, икроножные,
дельтовидные, языка, глотки);
- болевые контрактуры суставов (коленных, локтевых);
- встречаются кожные сыпи (уртикария, розеолы, петехии,
эритемы),
- миокардит, венозные тромбозы, гемиплегии;
- характерны лейкоцитоз, гиперэозинофилия;
- могут появляться легочные эозинофильные инфильтраты,
плеврит, лимфадениты, менингоэнцефалит (на 2-6 неделе).
Токсоплазмоз (частая оппортунистическая инфекция при СПИД):
- типично хроническое течение, длительный субфебрилитет,
генерализованная лимфаденопатия (шейные, эатылочные,
надключичные, подмышечные, паховые, медиастинальные,
мезентериальные л/у),
- миа- артралгии, головные и боли в горле, менингоэнцефалит,
макулопапулезная сыпь (кромеладоней и подошв), увеиты,
хориоретинит, миозит, гепатолиенальный синдром,
- реже встречаются пневмонии, миоперикардит.
Иерсиниозы:
- инкубационный период 10-14 дней,
- типичны олигоартриты, чаще асимметричные крупных
суставов нижних конечностей, реже кисти, тендовагиниты,
миалгии, миозиты, реакция мягких тканей, кожные сыпи
(скарлатино- кореподобная, экзематозная, типа "бабочки",
узловатая эритема, типичная локализация сыпи
разгибательные поверхности конечностей, над суставами;
энантема не характерна),
100
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
возможны проявления синдрома Рейтера, сакроилеит,
спондилоартрит;
- характерна сезонность (зима- весна);
- в дебюте преобладают желудочно-кишечные расстройства
(диарея,
абдоминальный
болевой
синдром
псевдоаппендицит, терминальный илеит, мезаденит; гепатит,
возможна спленомегалия),
- встречаются тонзиллит, отит, бронхит, тромбофлебиты,
гломерулонефрит, нефротический синдром, миоперикардит,
сепсис;
- СОЭ резко ускорена,
- продолжительность заболевания до 3-4 мес.
-
С
иерсиниозом
связывают
развитие
серопозитивного
ревматоидного артрита, синдрома Бехчета, тиреотоксикоза.
Псевдотуберкулез :
- проявляется лихорадкой, сыпь с I-IV дня (эритематознорозеолезная, папулезная, реже узловатая эритема, уртикарная,
геморрагическая; локализация на боковой поверхности груди,
внизу живота, разгибательные поверхности конечностей со
сгущением в складках и в области суставов с последующим
отрубевидным шелушением; типична гиперемия кожи в виде
"капюшона", "перчаток" и "носков");
- артралгии, реже полиартрит крупных суставов конечностей,
миалгии,
лимфаденопатия,
гепатомегалия,
мезаденит,
терминальный илеит, псевдоаппендицит;
- хронизация заболевания не характерна.
Системные микозы :
- часто являются оппортунистическими инфекциями (терапия
иммунодепрессантами, СПИД, уремия, сахарный диабет,
ХОЗЛ, туберкулез, опухоли, гемобластозы);
- характерно длительное (месяцы-годы) течение;
- общие симптомы- лихорадка, ознобы, потливость, похудание,
анорексия;
- по мере генерализации проявляются:
а) гистоплазмоз: гепатолиенальный синдром, язвы ротовой
полости и ЖКТ, увеиты, медиастинальный фиброз, кальцинаты в
101
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
печени, надпочечниковая недостаточность, узловатая эритема,
возможен полиартрит;
б)
кокцидиоидоз: встречаются артриты (моно-, коленного
сустава), остеомиелит, узловатая эритема, конъюнктивит,
менингит;
в) криптококкоз: папулезно-язвенное поражение кожи,
остеомиелит, моноартрит коленного сустава, менингит, почечная
инфекция;
г) бластомикоз: поражение легких (пневмония-плеврит),
простаты, яичек, яичников, кожная диссеминация (папулы,
пустулы, микронекрозы), поражение слизистых, остеомиелит
(ребер, черепа, тел позвонков), редко моноартрит;
д) системный кандидоз: сепсис, синдром септического шока,
ОПН,
эндокардит
с
гигантскими
вегетациями
и
тромбоэмболиями,
ретинит,
панофтальмит,
менингит,
медиастинальная лимфаденопатия; двусторонняя пневмонияплеврит, пиелонефрит;
у наркоманов- остеомиелит,спондилодисцит;
у онкологических больных- перикардит, гепатолиенальный
синдром.
Грибковые артриты обычно вторичны, при проникновении
инфекции из близлежащих очагов (кости черепа, нижняя
челюсть, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей),
типично образование гнойников и свищей; возможны
подкожные кальцинаты.
Висцеральный лейшманиоз:
-
рецидивирующая
лихорадка,
выраженная
гепатоспленомегалия, цирроз печени, лимфоденопатия, диарея,
желудочно-кишечные кровотечения, гемолиз, панцитопения,
поликлональная гаммапатия, амилоидоз, гиперпигментация.
Туберкулез :
суставной - протекает в виде хронического моноартрита (чаще
тазобедренных, коленных и мелких суставов стоп, с
выраженной экссудацией и отеком периартикулярных тканей,
атрофией и контактурами мышц (особенно четырехглавые
мышцы бедра),
- может осложняться абсцессами и свищами;
102
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
рентгенологически определяется остеопороз, очаговая
перестройка трабекул, секвестрация, краевые дефекты;
- чаще болеют мужчины 40-50 возраста;
- иногда поражение суставов при туберкулезе имеет форму
реактивного
артрита
(Понсе)
с
преимущественным
поражением мелких суставов кистей и голеностопных
сочленений;
- протекает параллельно легочным проявлениям,
- резистентен к противовоспалительной, хорошо поддается
противотуберкулезной терапии;
- может сопутствовать конъюнктивит;
- из других системных проявлений встречаются высокая
лихорадка или длительный субфебрилитет, лимфаденопатии,
экссудативный плеврит, перикардит, узловатая эритема, увеит,
кератит,
эписклерит,
геморрагический
васкулит,
гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
- нельзя забывать о возможности внелегочных локализацийтуберкулезном менингите, илеотифлите, эпидидимите,
туберкулезе почек, надпочечников (Аддисонова болезнь),
мезадените, спондилите, туберкулезе глаз и кожи.
Лепра:
- преобладают артралгии, а также нейропатическая артропатия;
- встречаются воспалительные подкожные узлы, узловатая
эритема.
Сифилис вторичный:
- типичны кожные сыпи - макулезная, макулопапулезная (живот,
ладони, подошвы, склонны к слиянию), поражение слизистых (серые
пятна с красным ободком в ротовой полости и на гениталиях),
алопеция;
- генерализованная лимфаденопатия (шейные, затылочные,
локтевые, подмышечные, паховые - плотные, безболезненные),
- возможны лихорадка, похудание, артрит, оссалгия, периостит,
увеит,
иридоциклит,
пигментный
ретинит,
менингит,
гепатолиенальный синдром, гломерулонефрит, гастрит;
- сердечно-сосудистая система чаще поражается в третичном
периоде развитием аортита, мешковидных аневризм восходящей
аорты, аортальной недостаточности, стеноза устьев коронарных
артерий;
103
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
- формируются гуммы длинных трубчатых костей, перегородки
носа и лобной кости, мягких тканей, паренхиматозных органов,
- нейропатическая артропатия, остеоартриты чаще коленных,
плечевых, голеностопных суставов (гуммы эпифизов);
- собственно сифилитический артрит развивается во вторичном
или третичном периоде, чаще протекает в виде хронического
моноартрита крупных суставов, обычно коленных, реже
голеностопных; проявляется значительной дефигурацией
суставов при отсутствии выраженного нарушения функции –
«белая опухоль»;
- реже встречаются симметричные артриты коленных и
грудинно-ключичных сочленений, талалгии, спондилиты,
остеохондриты, остеомиелиты;
- рентгенологически определяется утолщение мягких тканей,
пятнистый периостит, зоны склероза; околосуставной
остеопороз не характерен.
Диссеминированная гонорея:
- чаще женщины, с выраженной лихорадки с ознобами,
мигрирующих артралгий; затем развивается острый моно- или
олигоартрит чаще коленного, голеностопного, реже локтевого и
лучезапястного суставов с
выраженными признаками
воспаления, реакцией периартикулярных тканей, ранним
развитием контрактур и амиотрофий, быстрым формированием
анкилозов;
- гонококкцемия проявляется поражением кожи в виде узелков,
папул, реже везикул и пустул на красном основании,
преимущественная локализация - кожа спины, дистальные
отделы конечностей, вокруг суставов;
- возможны миоперикардит, гепатит, инфекционный эндокардит,
менингит.
Микоплазмоз легочный: пневмония, встречаются моно- и
полиартрит, многоформная экссудативная эритема, узловатая
эритема, крапивница, менингоэнцефалит, перикардит, гепатит,
гемолиз, ДВС-синдром; типично выраженное ускорение СОЭ.
Пситтакоз:
генерализованная
миалгия,
конъюнктивит,
макулезная сыпь, абдоминалгии, понос, желтуха, пневмония,
реже тромбофлебит.
104
Системные проявления неревматических болезней:
системные маски инфекционных болезней
Болезнь кошачьей царапины :
- инкубационный период 3-10 суток после укуса или царапины;
- формируется эритематозная папула или пустула;
- через две недели- регионарная лимфаденопатия (плотные,
болезненные, могут быть свищи), лихорадка, конъюнктивит,
реже узловатая эритема, паротит, артрит.
Вирусные инфекции:
цитомегаловирусные (обычно на фоне иммунодефицита)
- из системных проявлений описаны лихорадка, желтуха,
мононуклеозоподобный
синдром
с
кожными
и
гематологическими проявлениями, лимфаденопатия, миаартралгии, артериальные тромбозы (в т.ч. в почки, селезенку),
невынашивание беременности;
парвовирусная инфекция: преобладают женщины;
- возможен симметричный полиартрит мелких суставов кистей и
стоп продолжительностью до 10 дней; реже вовлекаются
лучезапястные, локтевые, коленные суставы, описана
хронизация до 2 лет;
- синхронно артриту развиваются эритематозно-папулезные
(рожеподобные) высыпания на коже щек, проксимальных
отделов верхних и нижних конечностей;
- из других проявлений описаны иридоциклит.
С парвовирусной инфекцией связывают апластические кризы при
гемоглобинопатиях,
тяжелую
анемию
при
применении
иммунодепрессантов, синдром Стила взрослых, системные васкулиты
типа узелкового полиартериита, синдрома Шенлейна-Геноха,
Вегенера.
Энтеровирусные инфекции (Коксаки, ЕСHO): возможны
лихорадка, экзантема, лимфаденопатия, гастроэнтерит, орхит,
плевродиния, миоперикардит, реже менингоэнцефалит, гепатит.
Гельминтозы:
Общие проявления- крапивница, зуд, рецидивирующие отеки,
астма, легочные эозинофильные инфильтраты, интоксикация,
абдоминальные боли, синдром нарушенного всасывания, В12реже железодефицитная анемия, генерализованная лимфаденопатия, астенизация, лейкоцитоз, эозинофилия.
105