Договор на оказание стоматологических услуг

Договор об оказании платных медицинских услуг
Составлен в соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.10.2012 г. N 1006 и Законом об охране здоровья граждан.
г. Тамбов
«
»_______________201 г.
До заключения договора Исполнитель уведомляет Потребителя (Заказчика) о том,
что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского
работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе
назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной
медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
Стоматологическая клиника 000 "Практик", в лице директора Кайбулиной Наили Ринатовны,
действующая на основании Устава и Лицензии ЛО-68-01-000416 от 21 сентября 2011 г.,выданной
Управлением Здравоохранения Тамбовской области именуемая в дальнейшем, «Исполнитель», с
одной стороны, и
_________________________________
_, именуемый
в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили Договор о нижеследующем:
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1 .Исполнитель обязуется предоставить Пациенту стоматологические услуги по следующим
видам:
Услуги
Ф.И.0.врача
+/-
Терапевтическое лечение
-
-
Протезирование зубов
-
-
1.2 Медицинские услуги оказываются в соответствии с планом лечения, составляемым лечащим
врачом, фиксируется в медицинской карте Пациента.
2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказать стоматологические услуги, предусмотренные в п. 1.1. Договора с применением всех
необходимых материалов, инструментов, оборудования в соответствии с законодательством РФ.
2.1.2. Ознакомить Пациента с порядком и планом оказания медицинских услуг.
2.1.3. Поставить в известность Пациента о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении и отразить в
медицинской карте Пациента с обязательной подписью Пациента.
2.1.4. Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Пациентом,
а также врачебную тайну
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Самостоятельно определить характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для
лечения Пациента в рамках плана лечения, предварительно согласуя их с Пациентом.
2.2.2. Отказать в приеме Пациента в случаях:
-состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения,
-действия Пациента угрожают жизни и(или) здоровью персонала.
-требуемые услуги не входят в план лечения, зафиксированный в медицинской карте или
угрожают жизни и(или) здоровью Пациента.
-требуемые услуги не входят в лицензированные виды деятельности Исполнителя
2.2.3. Требовать от Пациента оплаты полученных услуг в соответствии с п.3 данного Договора.
2.3.Пациент обязан:
2.3.1. Сообщить врачу о перенесенных или имеющихся заболеваниях (аллергии, гепатит, СПИД,
бронхиальная астма, заболевания сердечнососудистой системы, венерические заболевания,
туберкулёз и другие), а также о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), о
контакте с инфекционными больными. В случаях не сообщения Исполнитель снимает с себя
ответственность, а Пациент несёт ответственность в установленном законом РФ порядке.
23.2. Являться на приём в строго назначенное время.
2.3.3. Строго соблюдать и выполнять установленные врачом профилактические и лечебные
мероприятия.
2.3.4. Немедленно извещать обо всех осложнениях, возникших в процессе лечения.
2.3.5. Предупредить администрацию за 24 часа по телефону клиники 8-4752-52-19-52, в которой
он проходит лечение, о невозможности явки на приём
2.3.6. Оплатить полученные услуги в соответствии с п.3 данного Договора
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. Получать информацию об объёме, стоимости, результатах, возможных осложнениях
предоставляемых стоматологических услуг
3 ПЛАТЕЖИ И РАСЧЕТЫ ПО ДОГОВОРУ
3 1. Пациент оплачивает полученные услуги в соответствии с прейскурантом цен, утверждённым
Исполнителем путём наличной оплаты или перечислением денежных средств на расчётный счёт
Исполнителя.
3.2. Пациент осуществляет предоплату в размере 50% от стоимости ортопедических работ по
прейскуранту.
3.3. Начальный комплект ортопедической аппаратуры, слепки, изготовление моделей,
консультация, необходимые диагностические манипуляции оплачивается в полном объёме перед
началом лечения.
3.4. Запись на приём осуществляется с выплатой Пациентом аванса в размере 100руб., которые в
дальнейшем засчитываются в оплату стоимости лечения.
3.5. В случае отказа Пациента от дальнейшего лечения или протезирования по собственному
желанию деньги за фактически выполненную работу на момент отказа возвращаются с учетом
понесенных Исполнителем затрат.
4.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Исполнитель даёт гарантию на выполненную работу в течение одного года при условии
прохождения профилактических осмотров один раз в три месяца и обязуется в течении
гарантийного периода устранить недостатки за свой счёт. Гарантия не распространяется: на
лечение пульпита в зубах с непроходимыми каналами, на лечение глубокого кариеса, на
пародонтологическое лечение, на лечение гиперчувствительности зубов, на отбеливание зубов, на
композитные реставрации размером больше 50% зуба и на протезирование при неправильном
(патологическом) прикусе. Гарантия не распространяется на лечение молочных зубов. Зуб (зубы) с
хронической инфекцией (киста, зубодесневой патологический карман на ½ длины корня,
пародонтит 2-3-й степени тяжести, хронический периодонтит в интактном зубе, хронический
пульпит) и ранее подвергавшиеся лечению в других медицинских учреждениях и имеющие
признаки некачественного прохождения каналов или некачественной пломбировки или
наступившие в связи с этим осложнения, могут быть, по желанию «Пациента», подвергнуты
перелечиванию (условному лечению) в нашей Исполнителя. То есть, в случае не достижения
положительного результата при лечении таких зубов, они подлежат удалению. Стоимость
«условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если
«Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения
необходимости его удаления, то Исполнитель не несет ответственности за наступающие в связи с
этим неблагоприятные последствия. Гарантия на такие случаи не распространяется.
4.2. Исполнитель не несёт моральной и материальной ответственности перед Пациентом в случае:
4.2.1. Возникновения осложнений по вине Пациента:
-несоблюдения гигиены полости рта,
-невыполнения назначений врача,
-несвоевременного сообщения о возникших нарушениях в ортопедической конструкции.
4.2.2. Возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических
материалов, разрешенных к применению.
4.2.3. Возникновения осложнений при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике.
5. СРОКИ ИСПОЛНЕНИЯ И СТОИМОСТЬ РАБОТЫ
5.1 Сроки оказания услуги зависят от медицинских показаний и вида работы:
Терапевтическое лечение: поверхностный и средний кариес- 1 рабочий день, глубокий
кариес – до 7 рабочих дней, пульпит и периодонтит – до 7 рабочих дней, пародонтологическое
лечение – до 14 рабочих дней. Сроки терапевтического лечения могут быть увеличены из-за
сложной клинической ситуации ;
Протезирование: до 30 рабочих дней. Срок протезирования может быть увеличен при
изготовлении нестандартных и/или сложночелюстных ортопедических конструкций, а также при
изменении выбранной конструкции в процессе лечения.
5.2 Стоимость лечения определяется перечнем выполненных работ (приложение №1) и является
неотъемлемой частью договора. Стоимость лечения носит ориентировочный характер и может
меняться при изменении клинической ситуации в процессе лечения. Любое изменение стоимости
должно быть согласовано с пациентом. Окончательная стоимость лечения может быть
определена после завершения работы и отражается в Перечне выполненных работ.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1 Договор действует с момента подписания и до полного выполнения исполнителем своих
обязательств
7. Дополнительные условия
7.1. Все возможные споры, возникающие в связи с настоящим Договором, стороны будут решать
путём переговоров, а в случае не достижения согласия, в порядке, установленном действующим
законодательством РФ.
7.2. Всякие изменения и дополнения к договору действительны в том случае, если они совершены
в письменной форме и подписаны обеими сторонами.
7.3 Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую
силу.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
Врач _____________ /_
ПАЦИЕНТ:
_/
Директор ___________/Кайбулина Н.Р./
ООО «Практик»
392020 г.Тамбов, ул.Рылеева 100 Б №215
ОГРН: 1116829005040
ИНН: 6829075256
КПП: 682901001
р/с: 40702810961000006876
Тамбовское отделение№8594
Телефон: 8-4752-52-19-52 сот: 8-910-753-05-14
Пациент __________________________________
Паспортные данные: