1. ЧСС более 100
advertisement
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Заведующий кафедры кафедры акушерства и гинекологии №2 проф. Булавенко О.В.__________ «31» августа 2013 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № 4 Смысловой модуль №12 Тема занятия Курс Факультет Автор Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология Перинатальная патология Плацентарная дисфункция. Задержка развития плода. Патология периода новорожденности. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного. 6 Медицинский д.мед.н., доцент Гайструк Н.А. магистрант Вознюк А.В. Винница – 2013 1. Актуальность темы: данная тема ценна для будущих врачей семейной медицины и акушер-гинекологов, поскольку ранняя диагностика и профилактика возникновения плацентарной недостаточности и дистресса плода у беременных способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. А знание алгоритма действий врача при остром дистресса плода в родах сохраняет жизнь ребенку. 2. Конкретные цели: Анализировать причины осложнений плацентарной недостаточности и дистресса плода у беременных. Объяснять теории возникновения плацентарной недостаточности и дистресса плода у беременных. Предложить рассмотреть факторы риска развития плацентарной недостаточности и дистресса плода у беременных и выявить женщин из групп риска по возникновению данной патологии. Классифицировать виды плацентарной недостаточности и дистресса плода. Трактовать данные лабораторных и инструментальных и аппаратных методов обследования. Рисовать схемы, графики лечения плацентарной недостаточности и дистресса плода в зависимости от степени компенсации. Проанализировать причины перинатальной заболеваемости и смертности при данной патологии. Составить алгоритм действий врача при возникновении острого дистресса плода в родах, в зависимости от степени готовности родовых путей (тактику для выбора метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации). 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих Полученные навыки дисциплин 1. Пропедевтика внутренних Описывать синдромы и болезней. симптомы, характерные для данной нозологии. 2. Фармакология. Рассчитывать необходимую дозу лекарственного вещества, необходимую в сутки при лечении данной патологии, определять побочные эффекты и 3. Лабораторная диагностика противопоказания лекарств. 4. Акушерство Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, обладать умением трактовать полученные результаты лабораторных и аппаратных методов д ослиджень. Классифицировать виды плацентарной недостаточности и дистресса плода, в зависимости от срока беременности, идентифицировать данную патологию среди других заболеваний, сравнить виды пологорозришення в зависимости от акушерской ситуации, демонстрировать тематических беременных. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию: Срок Определение 1. Плацентарная недостаточность у - Это клинический синдром, беременных обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных возможностей, при которых наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболичной 2. Гипоксия плода функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. - Патологическое состояние, возникающее вследствие несоответствия потребностей плода, который растет имеющимся ресурсам материнского организма и 3.,, Дистресс плода » характеризуется кислородным голоданием, что подтверждается инвазивными методами исследования (метаболический 4. Эффект Допплера ацидоз). - нарушение ф ункционального состояния плода, которое характеризуется его кислородным голоданием и которое если не будет устранено неизбежно приведет к его гибели. Разность частот 5. Суть еходиагностикы ультразвуковых ми ль, излучаемых и отбиваю ться от сердца с помощью соответствующего устройства превращают в звуковые сигналы. В 6. Кардиотокография акушерстве допплерометрии скорости кровотока в артерии пуповины отражает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты. 7. Биофизический профиль плода - Отраженные от тканей ультразвуковые волны волны превращаются в видимую картину исследуемых объектов. Эхограмма меняется синхронно с пульсацией сердца. 8. Нормальный кровоток - это синхронная электронная регистрация сократительной функции матки и мониторное наблюдение за функцией сердца 9. Замедленное кровоток плода (сердечных сокращений) в течение 10-15 минут. - Оценка суммы баллов отдельных биофизических 10. Терминальный кровоток параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная 11. Нулевой кровоток активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на НЕ стрессовый тест с индексом 12. Отрицательный (реверсный, амниотической жидкости. обратный) кровоток - высокий диастолический компонент на доплерограми по 13. Нестрессовый тест отношению к изолинии, соотношение амплитуды систолы к диастолы составляет не более 3. 14. Задержка внутриутробного - Снижение диастолического развития плода (ЗВУР, ретардация, компонента на доплерограми по гипотрофия плода) отношению к изолинии, соотношение амплитуды с истолы к диастолы составляет более 3. - Свидетельствует о высокой 15. Асимметричная форма ЗВУР вероятности антенатальной гибели плода. - Кровоток в фазе диастолы 16. Симметричная форма ЗВУР прекращается (на доплерограми отсутствует диастолический компонент). - Кровоток в фазе диастолы приобретает обратного направления (на доплерограми диастолический компонент ниже изолинии). - Реактивность сердечной деятельности плода после его движений по данным кардиотокографии. - Патологическое состояние плода при котором, отмечается отставание развития плода по массе и росте на несколько недель от принадлежащих массо - ростовых параметров, подлежащих для данного срока гестации. - Расст авання плода по массе при нормальном росте, от принадлежащих параметров, характерные для данного гестационного срока. - Отставание плода и по массе, и по росту от надлежащих параметров, характерных для данного гестационного срока. 3. Организация содержания учебного материала. При плацентарной недостаточности у беременных с тупинь и характер влияния на плод определяется многими факторами: сроком беременности, продолжительностью воздействия, состоянию компенсаторноприспособительных механизмов в системе мать- плацента-плод. Классификация НН І. По клинико-морфологическим признакам: а) первичная (ранняя) недостаточность (до 16 нед) возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов. Большое значение в развитии первичной ПН играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомических нарушениях строения, расположения, прикрепления плаценты, а также дефектах васкуляризации и нарушения созревания хориона). Первичная недостаточность способствует развитию врожденных вадив развития плода, невынашиванию беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта в раннем сроке. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную. б) вторичная (поздняя) ПН, как правило, возникает на фоне уже сформированной плаценты после 16 нед беременности под влиянием материнских факторов. ІІ. По клиническому течению: а) острая - в ее развитии главную роль играют острое нарушение децидуальной перфузии и нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются большие инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности. б) хроническая - довольно частая патология, наблюдается примерно у каждой третьей беременной группы высокого риска. Она может возникать рано - уже во II триместре беременности - и иметь длительное течение. ІІІ. По состоянию компенсаторно-приспособительных реакций: а) относительная - при сохранении компенсаторных реакций в плаценте. Поддержка жизнедеятельности плода обусловлено компенсаторными реакциями, происходящими на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальный узелков), клеточном и субклеточном уровнях синцитиотрофобласта. Большое значение принадлежит нарушениям созревания плаценты и иммунным расстройствам. б) абсолютная - наиболее тяжелая форма хронической ПН. Она характеризуется развитием повреждения плаценты инволютивнойдистрофического, циркуляторного и воспалительного характера, сопровождающееся отсутствием компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне. Роль гемодинамических расстройств в формировании ПН В развитии ПН основными и, нередко, первоначальными являются гемодинамические микроциркуляторные нарушения. К ним относятся: 1. Изменения маточного кровотока, проявляющиеся: а) или уменьшением поступления крови к плаценте в результате гипотонии у матери (гипотония беременных, синдром сдавления нижней полой вены или спазм маточных сосудов на фоне гипертонического синдрома); б) или затруднением венозного оттока (длительные сокращения матки или ее повышенный тонус, отечный синдром). 2. Такие плацентарные факторы как инфаркты, видш а рування части плаценты, ее отек. 3. Нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсинок, внутриутробное инфицирование, тератогенные факторы). 4. Изменения реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода. Как правило, сначала нарушается трофическая функция плаценты и только позже изменяется газообмен на уровне плацентарного барьера. Клинические проявления ПН Основными клиническими проявлениями хронической ПН является отставание в развитии или развитие внутриутробной гипоксии плода. Выделяют следующие виды гипотрофии плода: а) симметричная гипотрофия плода (по гармоническому типу) наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода; б) асимметричная гипотрофия плода (по дисгормоничним типу) наблюдается отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможен неравномерное развитие отдельных его органов и систем: отставание в развитии живота и груди при нормальных размерах головки плода, замедление роста, которое происходит позже. Это обусловлено гемодинамическими адаптационными реакциями в организме плода. В первую очередь предупреждающими замедление роста головного мозга. Асимметричное отставание в развитии плода несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации. В условиях ПН при различной патологии беременности могут наблюдаться оба типа отставание в развитии плода. Однако, более частым является дисгармоничное тип. При этом может проявляться ранняя или поздняя гипотрофия, а также временное замедление роста плода частично или полностью компенсируется при значительном улучшении состояния матери и плаценты. Диагностика нарушений функции плаценты 1. Определение степени и характера изменений в самой плаценте. а) Гормональные исследования: Гормональные методы диагностики ПН заключаются в определении уровня гормонов в околоплодных водах, крови и моче беременных. При этом не следует ограничиваться однократным исследованием одного гормона. Более целесообразно назначать динамическое наблюдение за комплексом гормонов фетоплацентарного комплекса (ФПК): плацентарный лактоген (ВЛ) и хорионический гонадотропин (ХГ) - для диагностики состояния синцитиотрофобласта плаценты эстрогены (эстрадиол - Е2 и эстриол - Е С) - для комплексной оценки функционирования ФПК ; прогестерон (Пг) - для диагностики состояния системы мать-плацента (см. таблицу 1). Предложенная следующая классификация нарушения гормональной функции 'ФПК: 1. Начальная ПН - сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов (ХГ, ПЛ, Пг). 2. Хроническая плацентарная недостаточность с внутриутробной гипотрофией плода - сопровождается снижением как плацентарных, так и фетальных (эстрогены) показателей на 30-50% ниже нормы. 3. Тяжелая плацентарная недостаточность и, как следствие ее, антенатальная гибель плода - снижение гормональных показателей на 80-90% ниже нормы и повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП). 4. Дисфункция ФПК - повышение концентрации в крови плацентарных гормонов при одновременном снижении фетальных. В ранних сроках беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГ в крови матери. Снижение уровня ХГ сопровождается задержкой или остановкой развития плода. Определение ХГ назначаются при подозрении на беременность не развивается, и при угрозе прерывания беременности при этом отмечается значительное снижение уровня ХГ, как правило, сочетается с одновременным снижением уровня в крови матери Пг, что обусловлено нарушением гормональной активности желтого тела беременности. Поскольку синтез эстрогенов происходит и в плаценте, и в организме плода, определение их уровня достоверно свидетельствует о состоянии ФПК. Информативным показателем функции ФПК является концентрация Е С, так как при страданиях плода, обусловленных ПН, снижается продукция этого гормона печенью плода. В крови большинства беременных при ПН концентрация Е С находится на нижней границе недельной нормы или ниже ее. Так что снижение уровня в крови Е С предшествует появлению клинических симптомов целесообразно проводить еженедельный контроль уровня гормона в крови или его экскреции, что позволяет выявить ранние нарушения состояния плаценты и плода. Критическими величинами экскреции Е С имеет значение ниже 41,7 мкмоль / сутки. Признаком ПН является также снижение уровня Е С в околоплодных водах (см. таблицу 2). Для диагностики скрытой ПН рекомендуется применять пробу с дигидроэпиандростерона сульфатом (ДЭАС), что позволяет оценить эффективность преобразования ДЭАС в Е С. Препарат вводят по З0 или 50 мг в физиологическом растворе, затем определяют концентрацию Е С в сыворотке крови через каждые 2 часа 4-х кратно. Максимум прироста концентрации Е С в норме должен определяться в первых 2-х пробах. При патологии плаценты пик прироста концентрации гормона отсрочен, или прирост уровня гормона равномерно растягивается на 6-8 часов. Для диагностики ПН определяют также естриоловий индекс (соотношение количества гормона в плазме крови и моче). По мере увеличения недостаточности индекс снижается. Состояние плаценты во второй половине беременности наиболее показательно характеризует уровень Пг в крови. При ПН, возникает на фоне нарушения созревания плаценты, уровень Пг существенно снижается. Однако, у беременных с замедленным созреванием плаценты, при котором происходит увеличение ее массы (определяется по данным УЗИ), продукция Пг может повышаться, что также свидетельствует о неблагоприятном течении беременности. В I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных - существенно ниже норм. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50%, а при гипоксии плода - почти в З раза. Критическим уровнем является концентрация ниже 4 нмоль / л. Диагностическое значение имеет сопоставление концентрации ПЛ в крови и в околоплодных водах. Отношение величины плазменного уровня ПЛ к величине уровня ПЛ в околоплодных водах в норме от 9:1 до 14:1. При умеренной ПН оно снижается до 6:1, при тяжелой становится ниже этого уровня. С учетом закономерности развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной активности до его истощения у беременных выделено 4 типа гормональной регуляции ФПК: нормальный тип; состояние напряжения; состояние неустойчивости; состояние истощения. Для определения типа гормональной регуляции плаценты рекомендуется использование наиболее информативных показателей: концентрация в крови беременной ПЛ, Е С и кортизола (Кр). При нормальном типе функционирования ФПК отклонение уровня ПЛ от среднего значения, характерного для нормы при данном сроке беременности составляет до 20%, E С и Кр - до 50%. При состоянии напряжения отмечается повышение уровня ПЛ по сравнению с нормой более чем на 20%, Е С и Кр - более чем на 50%. Состояние неустойчивости гормональной функции ФПК характеризуется повышением уровня в крови одного или двух гормонов и снижением других. При истощении ФПК концентрация ПЛ снижается более чем на 20%, Е С и Кр - более чем на 50%. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции ФПК являются ранними доклинических признаками ПН. В связи с этим гормональная диагностика функционального состояния ФПК должна быть в обязательном порядке рекомендуется всем беременным, включенным в группу повышенного риска. Таким образом, в I триместре рационально назначать анализ крови матери на содержание ХГ и Пг, во II и III - ПЛ, Е С, Пг, Кр, АФП. Снижение на 50% от нормы даже одного из гормонов требует проведения соответствующей терапии. Низкий уровень гормона при повторном исследовании или одновременное снижение на 50% двух-трех показателей требует досрочного или форсированного родоразрешения. Снижение концентрации гормонов ФПК на 70-80% при одновременном повышении содержания в крови матери АФП, свидетельствует об отмирании плода или антенатальная его гибель. б) Изучение маточно-плацентарного кровообращения с помощью динамической сцинтиграфиии плаценты. в) Определение в крови активности ферментов окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы. г) Ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, ее структура и величина). По его результатам выделяют 4 степени зрелости плаценты (эхографическая картина в зависимости от плотности эхогенных структур): 0 - плацента однородной структуры с уровня хорионического пластинкой. І - на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участка, хорионического пластинка становится извилистой. ІІ - эхогенные участки в плаценте становятся более интенсивными, извилины хорионического пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя. III - извилины хорионический пластины достигают базального слоя, образуют круг, плацента принимает выраженную дольчатое строение. Появление III степени зрелости плаценты в 38-39 нед беременности свидетельствует о преждевременном ее старение и является признаком НН. Кроме того, при ультразвуковом сканировании плаценты проявляется кистозная изменение плаценты в виде эхонегативные образований различной формы и величины. Возникают они чаще на плодовой поверхности плаценты и образуются за счет кровоизлияний, размягчения, инфарктов и других дегенеративных изменений. Мелкие даже множественные кисты могут не оказывать влияния на развитие плода, в то время как большие кисты нередко приводят к атрофии ткани плаценты и к нарушению развития плода. Информативной является и ультразвуковая плацентометрии. После установления места прикрепления плаценты разыскивается участок, где она имеет наибольший размер, который и определяется. Наиболее точно толщина плаценты измеряется при получении четкого изображения хориальной пластины. Плацента характеризуется типичной кривой роста, толщина ее непрерывно растет до 36-37 недель беременности. К этому сроку рост плаценты прекращается и в дальнейшем, при физиологическом течении беременности толщина плаценты или снижается или остается на том же уровне, составляя 3536 мм. В зависимости от патологии беременности недостаточность функции плаценты проявляется уменьшением или увеличением толщины плаценты. Так, "тонкая" плацента (до 20 мм в III триместре беременности) характерна для позднего гестоза, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, в то же время как при гемолитической болезни и сахарном диабете о ПН свидетельствует "толстая" плацента (до 50 мм и больше). Однако, тот и другой тип недостаточности плаценты может проявляться при патологии "беременности. Витоншення или утолщение плаценты на 5 мм и более указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования. Для выявления компенсаторных изменений в плаценте и для суждения об эффективности проводимой терапии важно также определение площади плаценты. 2. Определение состояния плода и фетоплацентарной системы. а) Измерение высоты стояния дна матки над лоном и обвод живота, которое следует проводить в динамике. Особое усердие при внешнем измерении необходима во II и в начале III триместра, когда сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Удобно пользоваться гравидограмою, на которую нанесены нормальные величины стояния дна матки. Отставание размеров матки на 20 мм и более в сроки беременности до 32-33 нед дает основание предполагать наличие гипотрофии плода. б) Определение размеров плода путем УЗ-сканирование. Определяются: бипариетальный размер головки плода (БПР). средние диаметры грудной клетки (ДГ) - на уровне створчатых клапанов и живота (ИП) и - на уровне в идхо д ж ения пуп ков й вены или локализации почек плода. Наиболее информативными при гипотрофии плода являются ИП и БПР головки плода, соотношение размеров головки и живота (БПР / ДЖ), в меньшей степени отставание в развитии подвергается грудная клетка плода. В ряде случаев УЗ биометрия может дополняться определением тимьячково-копчикового (ТРК) и плече-копчикового размеров (ПКР). Для определения ТКР сканирования выполняется по продольной оси плода и вычисляется расстояние между наиболее удаленными точками головки и копчиковой кости. ПКР измеряются от наиболее удаленной части копчиковой кости до основания черепа плода. При однократном УЗ исследовании можно найти только явное и значительное отставание в развитии плода, о котором судят по несоответствию вышеуказанных размеров гестационном срока. Повторные сканирования, проведенные в интервале 2-4 недели, позволяют выявить нарушения в динамике роста плода и подсчитать величины ты жневого прироста его размеров. Достоверной признаком задержки роста плода является несоответствие в 2 недели и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Диагностическая ценность перечисленных параметров неодинакова. Так, при раннем нарушении роста плода основной диагностическим признаком является пропорциональное уменьшение размеров как головы, так и живота плода (симметричная гипотрофия).Соотношение БПР / ИП при этом такое же как и у здоровых плодов аналогичного гестационного возраста и не превышает 1. Следует отметить, что правильная диагностика симметричной гипотрофии возможна только при динамической эхографии. При поздней гипотрофии плода, как правило, нарушается рост живота плода, а не головы (асимметричная гипотрофия) и повышение соотношения выше 1 у плодов свидетельствует об отставании в развитии. Диагностика такого типа гипотрофии плода не представляет трудностей и возможна уже при первой м ультразвуковом исследовании. в) Изучение дыхательной активности плода при УЗ-сканировании. Дыхательные движения плода определяются как характерные сдвиги его грудной клетки и передней брюшной стенки, чередуются с периодами апноэ (отсутствие дыхательных движений плода более чем в течение 6 сек). Для анализа дыхательной активности плода используются следующие показатели: индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), частота дыхательных движений плода (число дыхательных движений в 1 мин), средняя продолжительность эпизодов дыхательных движений и среднее число дыхательных движений за эпизод . Продолжительность исследования должна составлять не менее З0 мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследования следует повторить на следующий день. Отсутствие дыхательных движений плода в течение 2-3 исследований должно расцениваться как неблагоприятный прогностический признак. В норме продолжительность эпизода активных дыхательных движений составляет 30-50 сек, за это время плод делает З0-60 дыхательных движений; дыхательный индекс у здорового плода в среднем составляет 5070%. Признаками страдания плода являются изменения характера активности в виде резкого ее снижения (дыхательный индекс составляет не больше 20-30%) или в виде значительного ее повышения (дыхательный индекс плода увеличивается до 80%). Меняются и другие характеристики дыхательной активности плода: уменьшается продолжительность эпизодов дыхательных движений (до 5-10 сек) или, наоборот, она значительно повышается (до 80-120 сек) уменьшается (до 5-12) или повышается (до 95-120) число дыхательных движений за эпизод. При ухудшении состояния плода (при гипотрофии или гипоксии) меняется и характер самих движений: чаще появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывания дыхания (типа одышки). Наблюдаются очень длительные эпизоды апноэ (2-3 ч и более). г) Определение двигательной активности плода с помощью ультразвуковых приборов. Проводится с 7-8 нед беременности, но наибольшее значение имеет оценка ее в III триместре беременности, когда плод делает от 5 и более движений в З0 мин. При этом увеличение общей двигательной активности плода рассматривается как компенсаторная реакция, а угнетение является неблагоприятным признаком. д) УЗ изучение мочевыделительной функции почек плода по количеству одночасовой экскреции мочи. Последняя определяется по разнице между объемом мочевого пузыря во время первого обследования и повторной его изменения через 1 час. Данный метод исследования особенно важно при диагностике гипотрофии плода, при которой одночасовая экскреция мочи снижается до 15-18 мл (при норме 24-27 мл). Следует учитывать, что уменьшение скорости мочеобразования наблюдается у плода при гестозе беременных, в тех случаях, когда по данным УЗ биометрии отставание в росте нет. Степень снижения продукции мочи находится в прямой зависимости от тяжести гестоза, что связано не только с отставанием развития плода, но и с нарушением регуляции функции почек. е) Оценка сердечной деятельности плода. Кроме аускультации, наиболее доступным и распространенным методом оценки сердечной деятельности плода является кардиотахография, регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС). Кардиомониторного наблюдения позволяет выявить начальные и выраженные признаки страдания плода вследствие острой и хронической гипоксии. При анализе кардиотахограмм (КТГ) учитывается основная (базальная) ЧСС в 10-ти минутных интервалах записи, вариабельность ритма (мгновенная частота или мгновенные колебания от удара к удару, медленные колебания, их частота и амплитуда) и временные изменения ЧСС (учащение - "акцелерации ", или замедление -" децелерация "). По амплитуде мгновенных колебаний различают 4 типа, характеризующих ритм сердечных сокращений: тип 0 - "немой" или монотонный; тип I - низко (слегка) ундулирующая; тип II - ундулирующая; тип Ш - сальтаторного (скачущий). К патологическим состояниям сят монотонность ритма (,, немой "ритм) и низко ундулирующая ритм (колебания осцилляции в 9 уд / мин), а также аритмия (сальтаторного ритм) при размахе осцилляции более 25 уд / мин. При этом, монотонность ритма может охватывать весь период регистрации сердечной деятельности плода или быть перемежающейся и проявляться на ограниченных участках записи. Регистрацию сердечной деятельности следует проводить в течение 20-30 минут с учетом реакции ЧСС на движения плода (бесстрессовая тест - БТ). В ответ на движения плода ЧСС увеличивается на 10 и более 1 мин. В случае отсутствия изменений ЧСС в ответ на шевеление плода БТ считается ареактивного, что характерно для внутриутробной гипоксии плода. На страдания плода указывает появление спонтанных децелераций, не связанных с сокращением матки и движениями плода. Наличие изменений на КТГ при проведении БТ исключает необходимость стрессового теста и функциональных проб, моделирующих повседневные нагрузки материнского организма и отражают реакцию плода на них. 3. Функциональные пробы при изучении реакции плода в ответ на острые дозированные раздражения, наносимые матери. Предложено много различных функциональных проб. Почти все они сопровождаются изменением кровообращения у матери, что отображается на плацентарного кровообращения (физическая нагрузка, термическое раздражение кожи живота, введение вазоактивных веществ) и вызывает кратковременную реакцию у плода. Широко распространена окситоциновой проба (стрессовый тест), основан на свойстве окситоцина вызвать сокращение матки, что приводит к сдавливанию сосудов матки и кратковременной гипоксии плода. У беременных оценку сердечной деятельности плода целесообразно проводить нас топнешь параметрам: 1) базальная ЧСС; 2) амплитуда осцилляций; 3) частота осцилляций; 4) акцелерации (ускорение) 5) децелерации (замедление). Оценка каждого параметра в 2 балла отражает нормальные параметры ЧСС, в 1 балл - начальные признаки и 0 баллов - выраженные признаки страдания плода. Сумма 8-10 баллов указывает на отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода, 5-7 баллов - на патологические состояния, требующие дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - на патологическую изменение его сердечной деятельности. К начальных признаков внутриутробной гипоксии плода относятся: 1) тахикардия (более 160 уд / мин); 2) повышение или снижение вариабельности ритма (аритмия), низькоундулюючий тип кривой, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма; 3) ослабление реакции на функциональные пробы; 4) возникновение поздних децелераций в ответ на сокращение матки. К выраженных признаков гипоксии плода относятся: 1) значительная брадикардия (менее 100 уд / мин); 2) монотонность ритма (более 50% записи); 3) отсутствие или пародоксальная реакция на функциональные пробы; 4) поздние децелерации в ответ на сокращение матки. Характерными изменениями на КТГ при гипотрофии плода являются: 1) монотонность ритма или низькоундулююча кривая; 2) ареактивность БТ; 3) спонтанные кратковременные Шпилясти децелерации. Лечение ПН Основными направлениями в лечении недостаточности функции плаценты являются: 1) улучшение маточно-плацентарного кровообращения; 2) нормализация газообмена между организмом матери и плода; 3) улучшение метаболи ческой функции плаценты; 4) воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарний путь обмена. Методы, применяемые, и отдельные средства воздействуют на несколько функций плаценты сразу. Нормализация маточно-плацентарного кровообращения, безусловно, улучшает транспорт питательных веществ и газообмен плода, является важным фактором в синтезе гормонов. Коррекция метаболических изменений приводит к улучшению газообмена и нормализации функции плаценты, что в свою очередь, улучшает гемодинамику последней. Основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарного кровообращения, достигается применением сосудов орозширюючих средств или препаратов, расслабляющих матку, в сочетании с мерами, направленными на нормализацию реокоагуляционные свойств крови: а) методы воздействия (электрорелаксации матки, электрофорез магния, назначение тепловых процедур почечной участок - диатермия, индуктотермия и др.) рефлекторно расслабляют миометрий и приводят к расширению сосудов; б) абдоминальная декомпрессия снимает лишнюю работу мускулатуры матки по преодолению тонуса мышц брюшного пресса. Это приводит к усилению интенсивности кровообращения в матке и к улучшению плацентарной перфузии. Кроме этого она приводит к усилению синтеза эстриола и повышению транспортной функции плаценты; в) гипербарическая оксигенация применяется для улучшения функции плаценты и состояния плода, особенно у беременных с пороками сердца. Она обеспечивает сохранение активности дыхательных ферментов, способствует нормализации углеводного обмена; г) медикаментозные средства: - Среди сосудов орозширюючих средств применяется эуфиллин или теофиллин, которые могут вводиться внутривенно струйно или капельно. Для этой цели применяется компламин, теоникол. Следует отметить возможность повышенной чувствительности беременных к препарату, требует подбора индивидуальных доз компламина. - Значительное улучшение маточно-плацентарного кровообращения вызывает вазоактивный препарат трентал. Он сосудорасширяющее действие, снижает ОПСС, усиливает коллатеральное кровообращение. Улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, может быть применен в условиях стационара и женской консультации. В стационаре лечение тренталом следует начинать с введений с последующим переходом только на оральное применение. Длительность терапии в зависимости от эффекта составляет от 4 до 6 недель. Капельно трентал вводится начиная с 8-10 капель в 1 мин с последующим увеличением скорости введения до 20-25 капель в 1 мин в зависимости от самочувствия женщины. Для пролонгирования эффекта за 20-30 мин до окончания ввода назначается таблетка трентала, прием которой повторяется через 6-8 ч до 3 раз в день (после еды).Из-за значительной сосудорасширяющее действие возможно уменьшение кровоснабжения ряда органов, в том числе и матки (синдром обкрадывания), для предотвращения которого трентал следует вводить через З0 мин после так называемого жидкостного нагрузки (предварительного введения жидкости, лучше реополиглюкина) и предварительного в / в введения 1 мл 0,06% раствора коргликона. - Препараты токолитической действия (расслабляющие матку) - бетамиметики: партусистен, алупент, ритодрин и др.. Малые дозы препаратов, не вызывая гипотензивного синдрома, снижают сопротивление сосудов на уровне артериол и приводят к усилению маточно-плацентарного кровообращения и кровоснабжения. При этом происходит перераспределение крови в организме матери и может наступить уменьшение оксигенации плода. Поэтому, эти препараты следует сочетать с кардиотоническими средствами и с жидкостным нагрузкой перед введением. Применение бета-ми МЕТИК требует тщательного врачебного контроля, поскольку, особенно в начале лечения, могут наблюдаться некоторые побочные эффекты: нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, гипотонии, тремора пальцев рук, тошноты и рвоты, головной боли, некоторой возбудимости, больного морозит. Индивидуальный подбор дозы препаратов и постепенное привыкание к ним довольно быстро приводит к ликвидации этих побочных явлений. Одновременное применение папавериноподобное соединений, а также бета-блокаторов уменьшает побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Одним из условий проведения токолиза является положение женщины на боку. До начала введения препарата с З0 минут необходимо провести ввод одного из растворов (глюкоза, полиглюкин, лучше реополиглюкин) и кардиотоничного средства (коргликон, изоланид).Одновременно с началом приема бета-миметики внутрь назначается 1 таблетка изоптин (феноптину). Применение бета-миметики должно сопровождаться тщательным обследованием и наблюдением за состоянием матери и плода. Необходимо учитывать, что под их влиянием повышается уровень глюкозы в крови с последующим быстрым снижением его до начального уровня; в организме матери возрастает количество кислых продуктов обмена, снижается уровень натрия и калия в плазме. Поэтому р екомендуеться сообщения бета-ми МЕТИК с другими средствами и препаратами наперстянки. Противопожарной котельных к применению бета-ми МЕТИК является кровотечение при беременности, в том числе, в результате преждевременной отслойки плаценты. К соматическим противопоказаниям относятся сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз и нарушения свертываемости крови. Большая роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционные расстройствам. Для их коррекции проводится инфузия: - Низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс т.д.). Под влиянием инфузии реополиглюкина конце беременности кровообращение в различных органах изменяется неоднозначно. Он значительно увеличивается в плаценте, несколько меньше - в мозге и сердечной мышце. Лучший результат наблюдается при сочетанном введении реополиглюкина и гепарина. Важным свойством гепарина является его способность расширять кровеносные сосуды, особенно при гипертензивном синдроме. Это в значительной степени, относится и к сосудам плаценты. При лечении ПН гепарин используется для улучшения микроциркуляции и для предотвращения избыточного отложения фибрина в матке. Он не проходит через плаценту и не влияет на плод. Лечение необходимо проводить под контролем реологических и коагуляционных свойств крови в комплексе с другой терапией. Развитию сосудистого ложа миометрия и плаценты, облегчению микроциркуляции способствует также длительное подкожное применение гепарина в сочетании с оральным применением средств, обладающих свойствами агреганты (трентал, теоникол, курантил).Лечение проводится в ПШ триместрах, продолжительностью от 10 дней до 7 нед. Используемые дозировки гепарина 15-30 тысяч ЕД в сутки относительно безопасны в отношении геморрагических осложнений, но несмотря на это требуют гемостазиологического контроля не менее 1 раза в неделю. За 2-3 суток перед пологорозришенням гепарин следует постепенно отменить и провести гемостазиологических контроль. Имеются признаки относительной гипокоагуляции быстро исчезают за это время и кровопотеря в родах или при операции кесарева сечения не превышает физиологическую. У новорожденного геморрагические осложнения также не обнаруживаются. Показания к гепаринотерапии при хронической ПН включают: Выраженные признаки структурной и Хронометрическая гиперкоагуляции; - Гиперфибриногенемию; - Хроническую форму синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Противопоказаниями к применению гепарина являются: непереносимость, признаки передозировки, исходная гипокоагуляция, наличие опухолей, гемангиом, отсутствие гемостазиологического эффекта, болезни крови, угрожающих кровотечением. Длительная гепаринотерапия в сочетании с антиагрегантами должна иметь серьезное обоснование, проводиться в оптимальном режиме и подвергаться тщательному гемостазиологических контроля в условиях специализированного акушерского стационара. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока применяется курантил, что проникая через плаценту влияет на плод. Важной особенностью препарата является его тормозящее влияние на агрегацию эритроцитов. В комплексную терапию ПН следует включать средства, направленные на улучшение газообмена и метаболизма в плаценте. К ним относятся оксигенотерапия, применение энергетических продуктов: аминокислот, витаминов и препаратов железа в сочетании с нестероидными анаболиками. При этом следует отметить, что глюкоза является основным энергетическим продуктом, утилизируется при экстремальных состояниях, поэтому целесообразно проведение в / в капельных вливаний в течение 2 нед и более, особенно при отсутствии вазоактивных препаратов. Защита углеводного обмена в системе мать-плод совершает кокарбоксилаза, которая помимо этого расширяет сосуды маточноплацентарного комплекса. Хороший эффект на метаболические y функцию плаценты осуществляет оротат калия и инозин, участвующих в синтезе белковых молекул и являются общими стимуляторами белкового обмена. Все вышеперечисленные препараты должны применяться в различных сочетаниях и разумных пределах так, чтобы ежедневно беременная женщина принимала максимально необходимое их количество внутрь и парентального.Продолжительность терапии НН должна составлять не менее 6 недель (в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации). В случае выявления патологии и проведения соответствующей терапии во II триместре для закрепления эффекта от первого курса следует повторить лечение НН сроки 32-34 нед беременности. Таким образом, раннее выявление и своевременно проведенное лечение ПН позволит снизить частоту внутриутробной гипоксии плода и повысить устойчивость его к гипоксии. Образцы схем лечения В условиях стационара: лечение основной патологии беременности; оксигенотерапия - вдыхание увлажненной кислородно-воздушной смеси в течение З0-60 мин 2 раза в день; препараты, впливают ь на энергетический обмен; глютаминовая кислота по 1 г 3 раза в день, метиони н по 0,25-0 , 5 г 3 раза в день; галаскорбин в виде ферроплекса по 1 табл. 3 раза в день - кок арбоксилаза по 50 мг в / м ежедневно; вазоактивные препарты: трентал, партусистен, изадрин, эуфиллин в / в (на глюкозе или на физиол огичному растворе) или внутрь. Введение сочетается с 2-3-х кратным приемом препарата внутрь (в таблетках). Курс терапии вазоактивных препаратов составляет 4-6 нед, из них 5-7 дней проводится инфузионная терапия, а в остальные дни препараты назначаются внутрь. В качестве вазоактивного препарата может использоваться компламин (теоникол) по 0,15 мг внутрь во время еды 3 раза в день. Р еополиглюкин 10% раствор по 400-500 мл в / в капельно 3-4 раза ежедневно или 2-3 раза в неделю (может применяться как жидкостное нагрузки перед введением вазоактивных препаратов); нативная плазма 150 мл в / в капельки при низком содержании белка в крови (ниже 6%); при введении больших доз глюкозы она применяется вместе с инсулином в количестве 1 ЕД на 4 г сухого вещества. В условиях женской консультации: - Диатермия почечной участка до 10 сеансов в чередовании с УФО (10 сеансов) - Диета, обогащенная белками и витаминами (отварное мясо, рыба, сыр); - Введение глюкозы 40% 20 мл с коргликона 0,06% 0,5 мл в / в медленно ежедневно или через день (10 инъекций); - Кокарбосилаза в / м по 50 мг ежедневно в течение 10-14 дней; -Эуфиллин по 0,15 г внутрь 2 раза в день и по 0,2 г в свечах на ночь в течение 14 дней (или но-шпа, папаверин); - Трентал по 1 таблетке 3 раза в день или изадрин по 0,005 мг (под язык) 3 раза в день в сочетании с феноптином (изоптин) - Оротат калия 0,5 г 3 раза в день; - Ферроплекс (конферон) по 1 драже (капсуле) 3 раза в день; - Метионин по 0,5 г 3 раза в день; - Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день. При отсутствии эффекта в течение 2 нед - госпитализация. Профилактика НН 1. Исключение влияния вредных факторов в период и перед оплодотворением, а также особенно в первые дни и недели беременности: а) исключение курения, алкоголя, приема медикаментов (без назначения врача); б) до беременности (и во время беременности) санация очагов инфекции, лечение хронических заболеваний. 2. 3 наступлением беременности необходимо разъяснить роль полноценного сбалансированного питания, полноценного и несколько удлиненного сна. 3. Выделение и взятие на диспансерный учет беременных группы риска: К I группы должны быть отнесены беременные, имеющие следующие социальные и биологические факторы риска: возраст родителей, производственные вредности, злоупотребление алкоголем, курение, ростомассовый показатель, эмоциональные нагрузки, неблагоприятное семейное положение женщины. Эти показатели в первой группе оцениваются от 1 до 4 баллов. Во II группу необходимо выделить беременных, имевших в анамнезе преждевременные роды, осложнения предыдущих родов, бесплодие, патологию матки в виде пороков развития, опухоли, истмико-цервикальная недостаточность. Эти факторы оцениваются в 4 балла. Мертворожденные дети, смерть ребенка в неонатальном периоде, рассматриваются как наиболее неблагоприятные факторы и оцениваются в 8 баллов. В ІІІ группу включаются беременные, имеющие экстрагенитальные заболевания: сердечно-сосудистую патологию, болезни почек, эндокринной системы, заболевания крови, острые и хронические инфекции. Наибольшее число баллов (10) отведено декомпенсированным состояниям при этих заболеваниях. В I V группу необходимо отнести беременных, имеющих осложнения данной беременности, кровотечения во второй половине беременности, многие или маловодие, многоплодную беременность, перенашивание беременности и угрозе ее прерывания, тяжелые формы гестозов, антигенную несовместимость крови матери и плода. Оценка факторов этой группы - 6-10 баллов. V группа - гипотрофия плода (10-20 баллов), снижение эстриола в моче (15 баллов). Для установления степени риска у каждой беременной баллы суммируются. При общей сумме, превышающей 10 баллов, риск считается высоким, при сумме баллов менее 5 риск можно считать малым. Низкая степень риска встречается в 45%, средний - 28,6%, высокий - в 26,4% женщин. Нарушение всех функций и плаценты проявляется НН, может зависеть от нарушений: 1. В самой плаценте. 2. От соматической или акушерской патологии у матери. 3. От состояния плода. Следовательно, реакция системы мать-плацентаплод зависит от каждого из инициатора патологического состояния и от их сочетаний. Соматическое заболевание или патология беременности может стать причиной нарушения плаценты и состояния плода. Заболевания последнего может отразиться на состоянии плаценты, в свою очередь патология самой плаценты приведет к нарушению развития плода.В развитии ПН различают фазы компенсации и декомпенсации. Нарушение гормональной функции фетоплацентарной системы позволяют диференцииоваты фазы возбуждения и иногда их причину. По уровню плацентарных гормонов (ПЛ и Пг) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов (Е2, Е С) в большей степени отражают состояние плода. 4. Проведение профилактических мероприятий (см. лечение в условиях женской консультации, стационаре) трижды в течение беременности у женщин группы высокого риска, особенно в сроки до 12 недель, в 20-22 нед и З0-32 нед. До 12 нед беременных группы риска необходимо решить вопрос о возможности сохранения беременности и коррекцию нарушений, связанных с основным заболеванием. Рекомендации по ведению беременных группы высокого риска по развитию ПН в женской консультации: - Режим дня беременной охранный, сон не менее 8-10 часов (8:00 ночной и не менее 1 -2 часов - дневной), пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 часов; - Полноценное сбалансированное питание: белковое (говядина, курятина, рыба), витаминизированное (свежая зелень петрушки, салат) растительное масло (1 ст. л. утром в салат, кашу); свежие овощи, фрукты (в том числе курага, изюм); зимой можно свежезамороженные фрукты или сухофрукты (после предварительного распаривания) жидкости не более 1 литра или 1,2 л в сутки (желательно готовить концентрированные компоты из сухофруктов, клюквенный морс) каши (полезны все крупы, кроме манной), особенно овсяная; кисломолочные продукты (особенно ацидофильные) - вечером 1 стакан кефира или горячего молока; - Ультразвуковой скрининг (обследование всех беременных): до 16 нед в I триместре при первом обращении в ж / к - для уточнения имплантации плодного яйца (низкая), патологии матки, диагностики двойни; исключения "пустого" плодного яйца, пороков развития, уточнения срока беременности; в 20-22 нед - диагностика пороков развития или задержки внутриутробного роста плода, обусловленных генетической патологией, установление места плацентации (низкая плацентация), локализация плаценты на передней или задней стенке матки - для прогнозирования возможности миграции плаценты, определение локализации плаценты по рубца на матке ( например, после операции кесарева сечения); в 28-З0 нед (по показателям в группе риска) - для диагностики НН, Предлежание плаценты, структуры и расположения плаценты уточнения процесса миграции плаценты для биометрии плода и плаценты; в 34-36 нед (по показаниям - оценка эффективности проводимой терапии); - Применение кардиографии плода как метода оценки состояния плода в женской консультации (в кабинете пренатальной диагностики). Профилактическое лечение в женской консультации необходимо ропочинаты с 20 нед беременности в группе риска развития ПН: - В I триместре - но-шпа, свечи с папаверином; - С 20 нед - трентал, папаверин, витамин Е, метионин, аскорутин, теоникол, но-шпа, папаверин, корень валерианы, витамин В6, глюкоза с аскорбиновой кислотой, Кокарбы к силаза; санация влагалища; - С З0-32 нед. При диагностике НН лучше провести лечение в стационаре с применением инфузионной терапии; в женской консультации лечение носит характер закрепляющего эффекта от стационарного лечения, препараты те же, принципы терапии также. Одним из эффективных лечебных мероприятий при ПН являются плазмоферез. Основу его действия составляют антиоксидантный и дезинтоксикационное эффекты улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, удаления циркулирующих иммунных комплексов (Rh и АBО, волчаночного антикоагулянта (АВТ)). Показания к применению плазмафереза: первичная и вторичная ПН с хроническим течением. Процедура проводится на аппарате Гемос ПФ-12. Вид плазмофереза - непрерывный фильтрационный. В комплекс подготовительных мероприятий входит определение общего белка, белковых фракций, гематокрита, развернутый анализ крови с определением показателей системы свертывания крови и антисвертывающей компонентов; гормональные и иммунологические исследования. Непосредственно перед плазмофереза проводится общая гепаринизация. Амбулаторное лечение проводится с организацией в некоторых случаях "стационара на дому" как временной меры, потому что во II и III триместрах беременности одной из частых причин развития ПН имеется совмещенный поздний гестоз. В этих случаях лучше начинать лечение в стационаре с последующим продолжением ее в условиях женской консультации (при условии правильной организации амбулаторного лечения и контроля за состоянием беременной и плода развивается). В 37 недель беременности необходима оценка таза беременной, положения и Предлежание плода, его возможной массы, проведение санации влагалища и заблаговременная госпитализация беременной группы риска в дородовое отделение с целью подготовки к родам. Гипоксия плода - это и кий патологическое состояние плода характеризуется его кислородным голодания м, при котором потребности плода, который растет, не удовлетворяются материнским организмом в полной мере, подтвержденный лабораторно путем измерения показателей кислотноосновного обмена. Классификация 1) по типу: гипоксическая (недостаточное насыщение крови кислородом), 2) циркуляторная (достаточное насыщение крови кислородом, но нарушено его поступления к тканям), 3) гемическая (нарушено связывание кислорода гемоглобином или снижение количества гемоглобина в крови) 4) тканевая ( недостаточная способность тканей усваивать кислород). 2) по интенсивности: функциональная (сопровождается лишь гемодинамическими изменениями тахикардия, повышение АД), метаболическая (уменьшенное снабжение тканями кислорода приводит к обратимому нарушению метаболизма), деструктивная (тяжелая недостаточность кислорода вызывает необратимые изменения в тканях). Хроническая гипоксия плода бывает компенсированной, субкомпенсированной и некомпенсированной. Согласно клинических протоколов МЗ Украины № 900,, дистресс плода при беременности и во время родов "от 27. 12. 2006 сроки ,, Хроническая гипоксия плода "и,, острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в рутинной врачебной практике не используются показатели кислородного обеспечения плода (метаболический ацидоз) и не применяются в наше время. Диагностика дистресса плода 1) Аускультация сердечной деятельности плода при каждом посещении врача-акушера-гинеколога или акушерки. 2) При определении частоты сердечных сокращений более 170 уд / мин и меньше 110 уд / мин, что свидетельствует о дистресс плода, есть потребность в проведении оценки биофизического модифицированного или расширенного биопрофиля плода. 3) При патологическом БПП проводится допплерометрии кровотока в артерии пуповины. При нормальном кровотока в артерии пуповины необходимо повторное БПП через 24 часа. 4) При патологическом кровотока в артерии пуповины-госпитализация в родильный стационар III уровня оказания помощи. Тактика ведения беременности с дистрессом плода 1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, которые приводят к возникновению дистресса плода. 2. Поэтапное динамическое наблюдение и пролонгирование беременности до доношенного срока возможно при нормальных показателях БПП. 3. При замедленном диастолическом кровотока в артериях пуповины следует провести исследования БПП. 4. При отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную допплерометрии с интервалом 5 - 7 дней. 5. При наличии патологических показателей БПП, следует проводить допплерометрии менее 1 раз в 2 дня и БПП ежедневно. 6. Выявление ухудшение показателей плодового кровотока является показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарева сечения. 7. Госпитализация беременной в роддом или отделение патологии беременных показана, если по данным исследования БПП и (или) допплерометрии кровотока имеет место: патологическая оценка БПП (6 баллов и ниже); повторная (через сутки) сомнительная оценка БПП (7 - 8 баллов); замедленный диастолический кровоток в артериях пуповины; критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный). Лечение До 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода. После 30 недель - наиболее эффективным и оправданным методом лечения дистресса плода является своевременное оперативное родоразрешение. Родоразрешение 1. Через естественные половые пути возможно проводить (под кардиомонитор ним контролем за состоянием плода) при: нормальном или замедленном кровотока в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП 8 баллов и выше). 2. Показанием к кесарева сечения после 30 недель беременности являются: критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный) острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации ЧСС) независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности; патологический БПП (оценка 6 баллов и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки. Профилактика 1. Выявление факторов риска ЗРП и проведения динамического контроля за пациентками этой группы; 2. Соблюдение режима дня и рациональное питание; 3. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Дистресс плода во время родов Цель наблюдения за плодом во время родов заключается в своевременном определении дистресса плода, признаками которого являются: патологическая частота сердечных сокращений (более 170 уд / мин или ниже 110 уд / мин (в норме является допустимым временное замедление сердцебиения плода в момент сокращения матки, исчезает после расслабления матки); наличие рядом окрашенных меконием околоплодных вод при головном предлежании плода. Диагностика дистресса плода во время родов - При аускультации сердечных тонов плода обязательно подсчитывают ЧСС за полную минуту каждые 15 мин в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение II периода родов; - Обязательно проводят аускультацию до и после схватки или потуги; - При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографичних исследования. При анализе КТГ оценивают следующие параметры: базальная ЧСС (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акселерация) чм замедления (децелерация) сердечного ритма. При наличии патологических параметров ЧСС, свидетельствующие об угрожающем состоянии плода, предлагают вести непрерывную запись КТГ протяжении всего периода родов. Диагностические критерии: 1. П ри нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах 110 - 170 уд / мин. (Нормо кардия), вариабельность (ширина записи) 10 - 25 уд / мин. с частотой осцилляций 3 - 6 цикл. / мин. (Волнообразный тип), наличие акселераций ЧСС и отсутствие децелераций; 2. П ри дистрессе плода в родах на КТГ обычно проявляется одна или несколько патологических признаков: тахикардия или брадикардия, стойка монотонность ритма (ширина записи 5 уд / мин. И меньше), ранние, вариабельные и особенно поздние децелерации с амплитудой более 30 уд / мин. Показанием к экстренному родоразрешению является достижение хотя бы одним показателем КТГ уровня, что свидетельствует о дистресс плода подтверждено записью на пленке. О несостоятельность ятливий прогноз свидетельствует также: - Замедление сердечного ритма плода на пике децелерации ниже 70 уд / мин. независимо от вида и амплитуды децелерации по БЧСС; - Переход поздних или вариабельных децелераций в стойку брадикардию. 3. Определение в околоплодных водах мекония при разрыве плодного пузыря в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода при головном перед лежании. Тактика ведения родов: 1. Избегать положения роженицы на спине; 2. Прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен; 3. Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери - необходимо провести соответствующее лечение; 4. Если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической течение последних схваток, надо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и с 'выяснения возможных причин дистресса плода. 5. При определении дистресса плода необходимо срочное розродженння: в первом периоде родов - кесарево сечение; во втором периоде: при головной перед лежании - вакуум - екстакция или акушерские щипцы; при ягодичном - экстракция плода за тазовый конец. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРВИЧНОЙ реанимации НОВОРОЖДЕННЫХ От своевременности и качества проведения реанимационных мероприятий в родильном зале зависит уровень смертности и инвалидизации новорожденных, родившихся в асфиксии. Все члены бригады, работающие в родзале (неонатолог, реаниматолог, акушер-гинеколог и акушерка), должны в совершенстве владеть методикой первичной реанимации и иметь соответствующие сертификаты. В проведении реанимационных мероприятий необходимо участие двух, а в некоторых случаях трех специалистов одновременно. Неонатолог при круглосуточном дежурстве должен присутствовать в родильном зале при всех родах до рождения ребенка. Подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования необходимо перед каждыми родами, поскольку рождение младенца в состоянии асфиксии может оказаться непредсказуемым. Подготовка оборудования. 1. Включить источник лучистого тепла, чтобы согреть реанимационный столик (температура на нем должно быть 36-37 ° С). 2. Проверить систему подачи кислорода: наличие кислорода, давление, наличие соединительных шлангов. 3. Свернуть из пеленки валик под плечи. 4. Подготовить оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей. Используют резиновый баллон. Электромеханические отсосы должны создавать разрежение не более 100 см водного столба. 5. Подготовить желудочный зонд, лейкопластырь, ножницы. 6. Смонтировать набор для искусственной вентиляции легких (типа Амбу). Размер маски подбирается в зависимости от того, рождение доношенного или недоношенного ребенка ожидается. Реанимационный мешок может быть анестезиологическим и самозаповнюючим. В последнем случае в мешок присоединяют кислородный резервуар для обеспечения вентиляции 90100% кислородом. Присоединив к мешку маску и источник кислорода, зажимают ладонью маску и сжимают мешок. Проверяют ощущение давления дыхательной смеси на ладонь и функционирования предохранительного клапана. 7. Подготовить набор для интубации: - При съемных мечах присоединить клинок N 0 для недоношенного ребенка или N 1 для доношенного; - Проверить функционирование системы освещения; - Подобрать интубационную трубку в зависимости от предполагаемой массы тела и гестационного возраста ребенка. _______________________________________________________________ ___ Масса тела (г): Гестационный возраст (тиж.): Размер трубки (мм) -------------------------------------------------- ---------------в 1000,0 до 28 2,5 1000,0-2000,0 28-34 3,0 2000,0-3000,0 34-38 3,5 более 3000,0 более 38 3,5-4,0 Мероприятия после рождения ребенка. Они зависят от отсутствия или наличия частиц мекония в амниотической жидкости. 1. В амниотической жидкости форуме частиц мекония: - Поместить новорожденного под источник лучистого тепла; - Быстрыми промокая движениями через пеленку обсушить кожу; - Отбросить влажную пеленку; - Обеспечить максимальную проходимость дыхательных путей: положение на спине со слегка запрокинутой назад головкой. Это положение лучше фиксируется подложенным под плечи валиком - Отсосать содержимое сначала изо рта, затем из носовых ходов; - Если спонтанное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию. Выполняется один из трех приемов, который повторяется не более двух раз: - Раздражение подошвы, - Легкие удары по пятке, - Раздражение кожи вдоль позвоночника. Изменение приемов и многократное их повторение нецелесообразны, поскольку успеха оно не дает, но приводит к потере драгоценного времени. Запрещается: - Орошать ребенка холодной или горячей водой; - Давать струю кислорода на лицо; - Сжимать грудную клетку; - Бить по ягодицам. 2. В амниотической жидкости является доли мекония, т.е. имеет место мекониальной аспирация: - После рождения головки акушерка отсасывает содержимое верхних дыхательных путей; - Новорожденного размещают под источником лучистого тепла; - Не тратя времени на обсушивание, придают положение на спине со слегка запрокинутой головкой и валиком под плечи; - Проводят интубацию трахеи; - Повторно отсасывают содержимое верхних дыхательных путей; - Отсасывают содержимое трахеобронхиального дерева непосредственно через интубационную трубку (без применения катетера). Если в интубационной трубке после отсасывания есть остатки мекония, интубацию и отсасывание повторяют. Лаваж трахеобронхиального дерева не проводят, чтобы не вымыть сурфактант. Все подготовительные мероприятия необходимо выполнить не позднее, чем за 20 сек. После этого делается первая оценка состояния ребенка. Состояние ребенка оценивается последовательно по трем признакам: - Дыхание; - Частота сердечных сокращений; - Цвет кожи. Оценка по шкале Апгар для определения объема реанимационных мер не применяется, поскольку делается слишком поздно - первая оценка в конце первой минуты жизни. Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте служит для определения эффективности реанимационных мероприятий. Оценка дыхания. Выявляют наличие или отсутствие спонтанного дыхания. - Спонтанное дыхание есть - оценивают ЧСС. Спонтанное дыхание отсутствует - начинают искусственную вентиляцию легких 90-100% кислородом через мешок и маску. Эффективность вентиляции: определяют по движению грудной клетки и данным аускультации. Первые 2-3 вдоха выполняются с давлением 20-40см водного столба, после чего вентиляция проводится с давлением на вдохе 15-20см водного столба и частотой 20-40 в 1 мин. Проведение искусственной вентиляции в течение более 2-х минут требует введения орогастрального зонда для предотвращения раздуванию желудка газом и предупреждения регургитации. Вводят зонд на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до эпигастральной области. После введения зонда отсасывают шприцем газ из желудка, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к щеке. Искусственную вентиляцию продолжают этаж зонда. После 15-30 сек искусственной вентиляции дают очередную оценку состояния ребенка - определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС). Подсчет ЧСС ведется в течение 6 сек умножается на 10. Вентиляцию на время подсчета останавливают. Оценка ЧСС (за 1 мин): - Более 100; - От 60 до 100 и частота возрастает; - От 60 до 100 и частоты не растет; - Менее 60. 1. ЧСС более 100: - При наличии спонтанного дыхания прекращают искусственную вентиляцию и оценивают цвет кожи; - При отсутствии спонтанного дыхания продолжают искусственную вентиляцию до появления; - При ЧСС менее 100 всегда проводится искусственная вентиляция, независимо от наличия спонтанного дыхания. 2. ЧСС от 60 до 100 и частота возрастает: - Продолжать искусственную вентиляцию легких. 3. ЧСС от 60 до 100 и частоты не растет: - Продолжить искусственную вентиляцию легких и начать закрытый массаж сердца при ЧСС менее 80. 4. ЧСС менее 60: - Искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца. Контроль ЧСС ведется через 10-15 сек пока частота больше не будет 100 и не установится спонтанное дыхание. В этой ситуации делают последнюю оценку состояния: Оценивают цвет кожи. При эффективных вентиляции и кровообращения цвет кожи будет розовый, ребенок нуждается в наблюдении. Акроцианоз, характерный в первые часы после рождения, развивается как сосудистая реакция на изменение температуры внешней среды и не свидетельствует о гипоксии. Признаком гипоксии будет общий цианоз. Ребенок требует повышенной концентрации кислорода в смеси для вдоха. Ее обеспечивают подачей свободной струи с кислородного шланга. При расположении конца шланга на расстоянии 1,0-1,5 см от носовых ходов, содержание кислорода в воздухе на вдохе будет примерно 80%. Исчезновение цианоза свидетельствует о ликвидации гипоксии. Шланг постепенно отдаляют от носовых ходов. Сохранение розового цвета кожи при удалении шланга 5 см свидетельствует об отсутствии необходимости в повышенной концентрации кислорода. Закрытый массаж сердца. Показания закрытого массажа сердца: после 15-30 сек искусственной вентиляции легких ЧСС менее 60 в мин или 60-80 в 1 мин и не растет. Выполняют закрытый массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она расположена ниже условной линии, проведенной между сосками. Важно не нажимать на мечевидного отросток, чтобы предотвратить разрыв печени. Нажимают: - Двумя большими пальцами, остальные 4 пальца обеих рук поддерживают спину; - Кончиками двух пальцев одной руки: II и III, или III и IV, вторая рука поддерживает спину. Глубина нажатия 1,0-1,5 см, частота 120 в мин. Одновременная компрессия грудины и вдох при искусственной вентиляции через мешок и маску приведут к попаданию газа в желудок. Предотвращают этом синхронизацией процедуры: после I вдохе делают 3 нажатия на грудину. Интубации трахеи Показания: - Необходимость долговременной искусственной вентиляции легких; - Мекониальной аспирация; - Диафрагмальная грыжа; - Безуспешная вентиляция через мешок и маску. Подготовка оборудования: - Монтаж ларингоскопа и проверка освещения; - Выбор трубки; - Трубку укорачивают до 13 см; - Вставляют проводник. Процедура: - Конец клинка вводят в надгортанной впадины; - Визуализируют вход в гортань; - Вводят интубационную трубку - Выводят ларингоскоп и проводник - Проводят предварительный контроль положения интубационной трубки по движению грудной клетки, передней стенки живота и данным аускультации на симметричных участках грудной клетки и эпигастральной области; - Фиксируют интубационную трубку ПРИМЕНЕНИЕ медикаментов В родзале применяют следующие медикаменты: - Адреналин; - Средства, нормализующие ОЦК - Натрия бикорбонат; - Антагонисты наркозных средств. Применение рекомендованных ранее препаратов (раствор глюконата кальция, кокарбоксилаза, эуфиллин, гормоны и др.). Признано нецелесообразным, а отдельных препаратов и противопоказано. Адреналин. Показания к применению: - После 15-30 сек искусственной вентиляции легких 100% кислородом и закрытого массажа сердца ЧСС остается меньше 80 в 1 мин; - Отсутствие сердечных сокращений (асистолия). В этом случае одновременно начинают искусственную вентиляцию, закрытый массаж сердца и введение адреналина. Необходимо участие сразу трех специалистов. Концентрация раствора - 1:10000. Готовят 1 мл: 0,1 мл раствора адреналина и 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Доза 0,1-0,3 мл / кг раствора 1:10000. Путь введения - внутривенное или эндотрахеально. При эндотрахеальном введении раствор - 1:10000 дополнительно разводят изотоническим раствором 1:1. При отсутствии эффекта - повторяют каждые 5 минут, но не более 30 минут. Средства, нормализующие ОЦК. Препараты: - 5% раствор альбумина; - 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор). Показания: гиповолемия. Симптомы гиповолемии: - Бледность; - Слабый пульс при достаточной ЧСС; - Снижение артериального давления. Рекомендуют считать, что у всех детей, которые нуждаются в реанимации, имеется гиповолемия. Готовят - 40 мл одного из растворов (чаще альбумин). Доза - 10 мл / кг. Путь введения внутривенный. Натрия бикарбонат. Показания - наличие метаболического ацидоза. Концентрация - раствор 4,2%, или 0,5 ммоль / мл. Готовят - 20 мл. Доза - 4 мл / кг, или 0,5 ммоль / кг. Путь введения - внутривенный. Скорость - ввести не раньше, чем за 2 мин. Осложнения - гипернатриемия; кровоизлияние в желудочки мозга. Замечания - не допускается введение при отсутствии эффективного дыхания. Отсутствие вывода CO2 приведет наслоения газового ацидоза. Антагонисты наркозных мероприятий. - Налоксон; - Бемегрид. Показания - наркозная депрессия. Замечания - средства не стимулируют дыхательный центр и неэффективны при угнетении дыхания другой природы. Налоксон: _______________________________________________________________ ___ Концентрация: Готовят: Доза мг Доза мл -------------------------------------------------- ---------------0,4 мг / мл 1 мл 0,1 мг / кг 0,25 мл / кг 1,0 мг / кг 1 мл 0,1 мг / кг 0,1 мл / кг Путь введения - внутривенный и эндотрахеальный - преобладающий; внутримышечно или под кожу - допустим. Скорость - вводить быстро. Бемегрид. Концентрация - 0,5%. Готовят - 1 мл. Доза - 0,1 мл / кг. Путь введения - как для налоксона. После проведения реанимационных мероприятий новорожденного следует перевести в отделение (палату) интенсивной терапии для дальнейшего лечения. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине. / п . .1. .2. .3. п Этапы занятия 1 Подготови тельный этап 15% 1 Организаци онные вопросы. 1 Формирова ние мотивации. 1 Контроль начальная ного уровня под- Распре Виды деление контроля времен и Средства обучения ( объекты, которые используются в учебном процессе) 2 мин. 5 мин. 8 мин. методическ ие рекомендации устное или письменное опроса методическ по ие рекомендации; готовки. . . .1. .2. .3. 2 Основной этап 65% (Указать все виды работ, которые выполняют студенты во время этого этапа) 3 Заключите льный этап 20% 3 Контроль конечного уровня подготовки. 3 Общая оценка учебной деятельности студента 3 Информиро вание студен-тов о теме следующего занятия. стандартизированн станым перечнем ный перечень вопросов, вопросов, тесты. тестирование 55 мин. учебник по акушерству; методическ ие рекомендации; - 10 мин. Решение ситуационных задач; Структурированна я письменная работа; Устный опрос. методическ ие рекомендации; ситуационн ые задачи; станный перечень вопросов 5 мин. 3 мин. методическ ие рекомендации. 5. Методика организации учебного процесса на практическом занятии. Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значения темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов. 5.2. Основной этап должно быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических) обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, их заменяют с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков в соответствии с конкретными целями занятия. Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе является решение ситуационных задач, изображения графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты. 6. Приложения. Средства контроля. Задача на формирование и проверку начального уровня знаний 1. Методы диагностики внутриутробного состояния плода. 2. Правила аускультации плода. 3. Тест движений плода. 4.Кардиотокография. Правила ее проведения. 5. . Как проводится нестрессовый тест? 6. Критерии оценивания кардиотокограммы (шкала Савельев). 7. Ультразвуковое исследование. 8. Определение биофизического профиля плода. 9. Допплерометрия, основные показатели. 10. Биопсия хориона, кордоцентез, амниоскопия, амниоцентез. 11. Электрокардиограмма, фонокардиограмме. 12. Цитогенетические и биохимические методы исследования состояния плода в разные сроки беременности. Роль медикогенетических консультаций. 13. Сроки формирования плаценты, строение и функции плаценты. 14. Что включает в себя понятие "плацентарная недостаточность"? 15. Этиология и патогенез плацентарной недостаточности. 16. Классификация плацентарной недостаточности. 17. Диагностика плацентарной недостаточности. 18. Современные принципы лечения плацентарной недостаточности. 19. Показания к досрочному родоразрешению. 20. Внутриутробная задержка развития плода (ретардация плода). 21. Классификация задержки развития плода. 22. Методы диагностики задержки развития плода. 23. Основные методы профилактики и лечения задержки развития плода. 24. Основные принципы профилактики и лечения задержки развития плода. 25. Тактика родов при задержке развития плода. 26. Понятие "дистресс плода». 27. Диагностика и лечение острого дистресса плода. Показания к экстренному родоразрешению. 28. Диагностика и современные принципы лечения хронического дистресса плода. Задания для самостоятельной работы студентов Ситуационные задачи № 1. Повторная беременна (34-35 недель), болеет гипертонической болезнью ИИ Б ст. в течение 10 лет. С 24 недели беременности отмечается повышение АД до 150/90 мм.рт.ст., появились отеки II степени, белок в моче до 2г / д. При обследовании плод отстает в гестационном развития до 4 недель, несмотря на интенсивное лечение. Диагноз? Какие следует использовать методы диагностики для оценки состояния плода? Ответ: ЗВУР плода III ст. Следует применить т онографичну биометрию плода, оценку биофизического профиля плода, определение эстрадиола в организме матери и в околоплодных водах, к ардиомониторне обследование в динамике и допплерометрию основных показателей маточноплацентарно-плодового кровотока. № 2. В роженицы с анемией и гипертонией ИА ст., При полном открытии шейки матки после излития околоплодных вод, головка опустилась в полость малого таза и сразу при выслушивании сердцебиения плода появилась брадикардия до 100 уд / мин. Диагноз? Какие факторы способствовали развитию данной патологии? Ответ: Острый дистресс плода. Возможно, выпадение петель пуповины. № 3. Ребенок в родах перенесла острый дистресс, развившийся во II периоде родов, и его состояние после родов оценен в 2 балла по шкале Апгар (сердцебиение - 2 балла, дыхание - 0 баллов). Какие профилактические средства следовало провести в данном случае? Ответ: Надо было наложить выходные акушерские щипцы для укорочение ИИ периода и быстрого рождения ребенка. № 4. Беременная, срок гестации 38 недель, в анамнезе первичный гипотиреоз и дисфункция плаценты. При ультразвуковом исследовании плаценты обнаружено ИИИ степень зрелости. При допплерометрии сосудов пуповины - повышение сосудистого сопротивления в пуповинной артерии плода. Диагноз? Тактика ведения беременности и родов? Какие возможные нарушения у новорожденного следует ожидать в первую очередь после родов? Ответ: Плацентарная недостаточность. Дистресс плода. Следует госпитализировать беременную в стационар от деления патологии беременных, назначить комплексное клинико-лабораторное обследование и терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока (актовегин, солкосерил, эссенциале, витамин Е, метионин), проводить кардиомонитор НЕ обследование плода в динамике. Роды вести консервативно, учитывая акушерскую ситуацию, проводить постоянный КТГ-мониторинг состояния плода. Быть готовым к проведению реанимации новорожденного, поскольку в данном случае возможно возникновение респираторного ди стресссиндром у новорожденного. № 5. Беременная 30 недель, в анамнезе рвота беременных. Жалуется на нарушение аппетита, вялость, головная боль. При осмотре - кожа и слизистые оболочки бледные. В общем анализе крови гем Оглобин 88 г / л, эритроциты 2,95 * 10 12 / л. Какой тяжелое состояние нужно предупреждать в данном случае? Тактика врача? В идповидь: Развитие хронической плацентарной недостаточности, учитывая Гемическая генез развития гипоксии. Следует госпитализировать беременную в отделение патологии беременных, провести комплексное клинико-лабораторное обследование и назначить антианемического терапию и терапию, направленную на профилактику развития плацентарной недостаточности. Тесты для определения базисных знаний 1. В ВПВ поступила повторнобеременных в 37 недель беременности, которая жалуется, что плохо чувствует движения ребенка. Из анамнеза известно, что в 11-12, 16-18 недель лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности. В 32 недели диагностирован плацентарной недостаточности с помощью УЗИ. При аускультации - сердцебиение приглушено, до 120 в минуту. Выполнили амниоскопию - околоплодные воды зеленые. Определить тактику врача: A * Срочное пологорозришення B Пролонгировать беременность и проводить антигипоксическое терапию C Пролонгировать беременность и определить биофизический профиль плода D Кардиомониторный контроль в динамике в течение недели E Проводить амниоскопию 1 раз в 3 дня. 2. Беременная 33 лет, курит, в никогда не зереестрована. Соматический анамнез отягощен - в детстве болела пиелонефритом. В 16 недель беременности была угроза перивання беременности, лечилась в стационаре 2 недели. Срок беременности 33 недели, последние 2 недели движения плода чувствует слабо. Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса беременной рекомендуется УЗИ. Какие из перечисленных признаков характерны для фетоплацентарной недостаточности? A * Степень зрелости плаценты ИИИ. B Маловодие C Утолщение плаценты более 50 мм D Выявление асцита у плода E Многоводие 3. Беременная В., 23р. Беременность 36 недель. Поступила с жалобами на усиленные движения плода беспокоят в течение 3 дней. Объективно: Размеры живота соответствуют 34 т. беременности, заключение УЗИ: размеры плода соответствуют 34 т., признаки старения плаценты (петрификаты, лакуны), околоплодные воды - неопалесцирующий. A * Биофизический профиль плода, допплерометрии фетоплацентарного кровообращения. B Повторное УЗИ через 2 недели C Амниоцентез D Амниоскопия E Кордоцентез 4. Роженица М., 29 лет, роды ИИИ в сроке 40 недель. Родился мальчик, весом 2500, длиной 50см, по Апгар - 7-8 балив.В ИИИ периоде родов родилась плацента с множественными петрификатов, оболочки зеленоватого цвета. A * Гипотрофия плода ИИст. ПН. B Преждевременные роды. ПН. C Хроническая плацентарная недостаточность D Внутриутробное инфицирование плода E Гипотрофия плода I в. 5. В отделение акушерской патологии поступила беременная 23 лет с низкой локализацией плаценты при сроке беременности 34 недели. При комплексном обследовании выявлено, что имеют место признаки фетоплацентарной недостаточности. Какие нарушения фетоплацентарного комплекса можно считать диагностически значимыми в данной ситуации? A * Задержка внутриутробного развития плода B Оценка биофизичного профиля плода C Положительный нестрессовый тест D Наличие децелерации на кардиограмме плода E Продолжительность активных дыхательных движений плода в течение 45 сек 6. В первобеременных 35-летней женщины при сроке беременности 37 недель, по данным ультразвукового обследования установлено, что размеры плода соответствуют 32-недельной беременности, снижена подвижность плода и тонус мышц, уменьшенная продолжительность эпизодов дыхательных движений. Какая акушерская тактика? A * Срочное родоразрешение B Назначение вазоактивных препаратов C Назначение токолитиками D Проведение стрессовой теста E Наблюдение в динамике 7. Беременная К., 19 лет. Беременность И сроком 36 недель. В течение двух лет болеет сахарным диабетом. Последние три дня хуже чувствует движения плода. С целью диагностики состояния внутриутробного плода проведена кардиотокография. О наличии пролонгированного внутриутробной гипоксии плода по данным кардиотокографии гласит: A * Монотонность сердечного ритма B Базальная ЧСС 120-160 уд. / Мин. C Положительный нестрессовый тест D Наличие более пяти акцелераций за 30 минут записи E Отсутствие децелераций 8. У беременной Р. в сроке гестации 35-36 нед. диагностирован задержку внутриутробного развития плода II-III ст. После проведенной терапии фетоплацентарной недостаточности в течение 7 дней динамика фетометрических показателей отсутствует. При кардиомониторинг плода: ЧСС - 180 уд / мин, монотонность ритма выше 50 \% записи, в ответ на редкие рухання плода регистрируются децелерации амплитудой до 15-20 уд / мин. Какая наиболее обоснована акушерская тактика в данной ситуации? A * Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения; B Продолжать терапию фетоплацентарной недостаточности в условиях стационара; C Продолжать терапию фетоплацентарной недостаточности в условиях ЖК; D Досрочное родоразрешение через естественные половые пути; E Родоразрешение путем кесарева сечения в сроке 38-39 нед. беременности 9. Беременная В., 23 г. Беременность 36 недель. Поступила с жалобами на усиленные движения плода беспокоят в течение 3 дней. Объективно: Размеры живота соответствуют 34 нед. беременности, заключение УЗИ: размеры плода соответствуют 34 т., признаки старения плаценты (петрификаты, лакуны), околоплодные воды - неопалесцирующий. A * Био физический профиль плода, допплерометрии фетоплацентарного кровообращения. B Повторное УЗИ через 2 недели C Амниоцентез D Амниоскопия E Кордоцентез 10. Первородящая, 36 лет, родовая деятельность продолжается 5:00. Роды - срочные. Схватки продолжительностью 35-40 сек через 5мин '. Отошли окрашенные меконiем воды. Сердцебиение плода - 90 ударов в минуту. При вагинальных обследовании: Горлышко матки сглажено, открытие вiчка шейки матки - 6 см. Какие действия наиболее доцiльнi? A. * Кесарей сечение. B. Акушерские щипцы C. Медикаментозный сон D. Введение утеротоникiв E. Введение спазмолiтикiв 11. Первородящая, 36 лет, родовая деятельность продолжается 5:00. Роды - срочные. Схватки продолжительностью 35-40 сек через 5мин '. Отошли окрашенные меконiем воды. Сердцебиение плода - 90 ударов в минуту. При вагинальных обследовании: Горлышко матки сглажено, открытие вiчка шейки матки - 6 см. Какие действия наиболее доцiльнi? A. * Кесарей сечение. B. Акушерские щипцы C. Медикаментозный сон D. Введение утеротоникiв E. Введение спазмолiтикiв 12. Повторные роды у женщины 30 лет. Продолжительность родов 14 часов. Сердцебиение плода приглушенное, аритмичное 100 уд / мин. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное головка плода в плоскости выхода из малого таза. Сагиттальной шов и прямом размере, малый тимьячко у груди. Определите дальнейшую тактику проведения родов. A. * Использование выходных акушерских щипцов. B. Стимуляция родовой деятельности окситоцином. C. Кесарево сечение. D. Кожно-головные щипцы по Иванову E. Использование полосный акушерских Шипке 13. Рожениц я, 25 лет, находится в родах в течение 16 часов. 2 период родов. Потуги малоэффективны, продолжаются 1,5 часа. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 100 ударов в минуту. При вагинальном исследовании: открытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует. Головка в полости малого таза. Какая тактика врача? A. * Использовать акушерские щипцы. B. Консервативное проведения родов. C. Выполнить кесарево сечение. D. Вакуум-экстракция плода. E. Родовозбуждения окситоцином. 14. У роженицы с активной родовой деятельностью вылились светлые околоплодные воды. Сердцебиения плода стало приглушенно, 100 уд. в мин., аритмичным. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева 4 см, плодотворного пузыря не, предлежит головка, над входом в малый таз, спереди головки определяется пульсирующая петля пуповины. Какова дальнейшая тактика ведения родов? A. * Кесарево сечение B. Пологостимуляция введением окситоцина C. Наложить кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову D. Наложить акушерско щипцы E. Плодоразрушающие операция Задания для самостоятельной работы студентов 1. Работа с учебной литературой при низком исходном уровне знаний. 2. Проведение обследования беременной: сбор анамнеза, общий осмотр, определение срока беременности, соответствия размеров матки сроку беременности, ожидаемой массы плода. 3. Составить план обследования беременной дополнительными методами обследования. 4. Оценить данные кардиотокографии, полученные при обследовании беременной. 5. Оценить данные ультразвукового метода исследования (определение биофизического профиля плода). 6. Оценить степень плацентарной недостаточности по данным объективных методов исследования. 7. Назначить лечение плацентарной недостаточности. 8. Определить степень задержки развития плода. Задания для внеаудиторной работы: 1. Определять степень прогнозируемого риска развития плацентарной недостаточности и дистресса плода у беременных. 2. Составить схему ранней профилактики развития плацентарной недостаточности и дистресса плода у беременных в конкретной женщины. 3. Отработать на манекене тактику врача при остром дистрессе плода в родах. 4. Составить таблицу м Этод родоразрешения при плацентарной недостаточности и дистрессе плода у беременных, в зависимости от акушерской ситуации. 5. Составить схему терапии при плацентарной недостаточности и дистрессе плода. Литература: 1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз А.В. Неотложные состояния в акушерстве. - КнигаВега. - 2005. - 325 С. 2. Дубоссарская З.М. Перинатолог и я. - М.: Высшая школа. - 1998. - С. 203 - 217. 3. Степанкивская Г.К., Михайленко А.Т. Акушерство. - Киев.: "Здоровье". 2000. - С. 263 - 277. 4. Акушерство: Учебник /Э.К. Айламазян - пятый издание доп. - СПб.: Спец. Лит., 2005. 5. Акушерство: Учебник /Э.К. Айламазян - 3-е изд. переработать. - СПб.: Спец. Лит., 2002. 6. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложное акушерство. - К.: Здоровье, 1994. 7. ,, Дистресс плода ",,, ЗВУР плода". - Клинические протоколы Минздрава Украины от 2007 года. Авторы д.мед.н., доцент Гайструк Н.А. магистрант Вознюк А.В. Утверждено на заседании кафедры "____" ____________ 20 ____ года Пересмотрено на заседании кафедры "____" ____________ 20 ____ года Протокол № ____