Герпетическая инфекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор_____________В.А.Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
Педиатрия
2
8
Внутриутробные
инфекции
(TORCH – инфекции)
5
Лечебный
Днепропетровск, 2009.
новорожденного
1. Актуальность темы: Внутриутробные инфекции (ВУИ) - это инфекции, которые
передаются плоду в анте- и интранатальном периодах. В последнем десятилетии, не смотря
на достижение в диагностике и лечении ВУИ, отмечается их рост. Инфекционная патология одна ИЗ ведущей причин мертворождаемости и перинатальной смерти грудных детей. Это
диктует необходимость
углубленного изучения методов диагностики, лечения и
профилактики ВУИ.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Определение понятия “ВУИ”.
2. Этиологическую структуру ВУИ.
3. Основные патогенетические фазы развития инфекционного процесса при ВУИ.
4. Клинические признаки ВУИ.
5. Особенности клинических симптомов при цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе,
хламидиозе, микоплазмозе, герпетической инфекции, краснухе.
6. Особенности клинических симптомов ВУИ в зависимости от срока инфицирования плода.
7. Вспомогательные методы диагностики ВУИ.
8. Методы лечения ВУИ в зависимости от инфекционного возбудителя.
9. Профилактику ВУИ.
Б. Студент должен уметь:
1. Выявить типичные анамнестические данные и клинические симптомы ВУИ.
2. Провести дифференциальную диагностику между ВУИ и другими заболеваниями у
грудных детей.
3. Провести дифференциальую диагностику между отдельными ВУИ.
4. Составить план обследования больного ВУИ.
5. Составить план лечения больного ВУИ.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1.Кафедра физиологии, патологической 1. Особенности внутриутробного развития
физиологии,
пропедевтики
детских
плода
болезней.
2.Кафедра
пропедевтики
детских 2.Анатомо-физиологические
особенности
болезней.
новорожденного
ребенка
(кафедра
пропедевтики детских болезней).
3.Кафедра
болезней.
пропедевтики
детских 3.Интерпретировать
данные
анамнеза
объективного исследования больного.
4.Кафедра патологической физиологии.
5.Кафедра фармакологии.
6.Кафедра иностранных языков.
и
4. Основные патогенетические фазы развития
инфекционного процесса при ВУИ.
5.Использовать средства патогенетической и
симптоматической терапии
6. Использовать латинскую терминологию
4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
1. ВУИ
Определение
Внутриутробные инфекции
2 ВПГ
Вирус простого герпеса
3Бластопатии
Поражение (в том числе инфекционное) на
этапе бластогенеза. Как правило,
завершается выкидышем
4. Эмбриопатии
Поражение на этапе эмбриогенеза.
Завершается формированием малых и
больших пороков развития
5.Фетопатия
Поражение на этапе фетогенеза. Чаще
генерализованные поражения с
характерной для возбудителя
симптоматикой
6. TORCH
Внутриутробные инфекции
(Цитомегаловирусная, герпетическая,
токсоплазмоз, листериоз, микоплазмоз,
краснуха).
7. ПЦР-анализ
8. Врожденная ЦМВИ
9. Инфицирование детей ЦМВИ
Метод ДНК/РНК диагностики является
наиболее полным эквивалентом
культуральных методов выделения
возбудителя
ЦМВ - герпесвирус 5 типа, антенатальная
трансплацентарная инфекция
> 90% - антенатально
5% - интранатально
1% - постнатально
10. Оппортунистическая инфекция
Клинические проявления возможны только
при условиях иммунодефицита
11. Хламидия
Представитель промежуточной формы
существования
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия ”ВУИ".
2. Частота ВУИ среди других заболеваний грудных детей.
3. Этиологическая структура ВУИ.
4. Особенности воспалительного процесса у плода в зависимости от срока гестации
5. Пути передачи инфекции при ВУИ.
6. Особенности иммунитета плода и новорожденных детей.
7. Влияние фетоплацентарного барьера на инфицирование плода.
8. Основные патогенетические звенья развития ВУИ.
9. Общие клинические симптомы, которые характерны для ВУИ.
10. Клинические особенности отдельных ВУИ (цитомегаловирусной, герпетической
инфекции, краснухи, токсоплазмоза и др.). Значение дополнительных исследований в
диагностике ВУИ. Осложнение ВУИ.
11. Возможности лабораторной и инструментальной диагностики.
12. Принципы терапии ВУИ.
13. Профилактика ВУИ.
4.3. Практические работы (задача), которые выполняются на
занятии:
И. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевание
2. Последовательно провести осмотр ребенка
3. Выявить ранние признаки ВУИ.
4. Выявить признаки осложнений ВУИ
5. Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
6. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию
обследования ребенка.
7. Поставить клинический диагноз по классификации.
8. Составить план лечения.
9. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
5.1. Общие вопросы.
Инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, которые
проникли к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по
родовым путям, объединяют понятием «внутриутробные инфекции» (ВУИ). По времени
возникновения ВУИ могут быть анте- или интранатальными.
Этиология и патогенез ВУИ
Этииологические факторы: вирусы цитомегалии, простого герпеса, краснухи, токсоплазмы,
листерии, грибы, микоплазмы, хламидии, гонококки, бледная спирохета, стрептококки
группы В. В настоящее время этиологические факторы объединяются в „TORCHинфекции”.
T
Toxoplasmosis
Токсоплазмоз
O
Others
R
Rubella
Хламидиоз, сифилис, гепатиты А, В, С, листериоз,
Гонококковая инфекция
Краснуха
C
Сytomegalovirus
infection
Цитомегаловирусная инфекция
H
Herpes Symplex
Герпевирусная инфекция
Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать
впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный
ответ снижен, тогда как вторичный - нормальный. Отсюда принципиально важным есть
выявления или до беременности, или на ранних ее сроках женщин серонегативных, не
инфицированных указанными выше возбудителями, так как именно они - группа высокого
риска ВУИ плода, формирование у него пороков развития.
Динамическое серологическое исследование этих женщин во время беременности
особенно необходимо. Грудные дети от матерей, не инфицированных вирусом цитомегалии,
представляют группу высокого риска развития цитомегалии при переливании им
инфицированной вирусом донорской крови. Важно помнить также, что во время
беременности много инфекционных заболеваний протекают без специфической клинической
картины (листериоз, токсоплазмоз и др.), что затрудняет их диагностику.
Инфекционный процесс, который приводит к поражению плода, у матери может протекать
как острый, субклинический с неспецифической симптоматикой и даже латентно. Особенно
важное значение имеет мочеполовая инфекция матери как источник возбудителей при
генерализованых ВУИ (пиелонефриты, воспаления придатков, влагалища и др.). В матке
продолжительное время в небольшом количестве могут сохраняться стафилококки,
стрептококки, кишечная флора, анаэробные бактерии, листерии, токсоплазмы, бруцеллы,
палочки Коха, грибы рода Кандида и другие возбудители, вызывая хронические сальпингиты
и салъпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, вульвиты,
вульвовагиниты, вагиниты, кондиломы и др. В половых путях могут паразитировать и также
вызвать хронические воспалительные процессы вирусы цитомегалии, простого герпеса
(чаще II типа), гепатита В, а также микоплазмы, хламидии.
Пути проникновения возбудителя могут быть разными. Антенатально инфекционный
агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные
околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть
инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб),
трансмембранально, т.е. через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите), а
также самым плодом, инфицированным гематогенно и виделяющим возбудителя с мочой и
калом. Учитывая ведущее значение трансплацентарного, гематогенного инфицирования при
антенатальных ВУИ, подразумеватся, что состояние барьерной функции плаценты имеет
большое значение в возможности развития ВУИ количества возбудителей, которые попали
к плоду. Известно, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает возможность
развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага инфекции у беременной
или любом остром ее инфекционном заболевании.
Бактериальные возбудители (за исключением листерий, микобактерий) чаще всего
инфицируют плод интранатально, вызывая у части детей тяжелые бактериальные инфекции
(синдром инфицированного амниона), вплоть до сепсиса - стрептококки группы В, кишечная
палочка, С1еbsiella, Сitoвасtеr, Ргоtеy. Нередко бактериальная флора, которая инфицировала
ребенка в родах, анаэробная - пептострептококки, фузобактерии, бактероиды, клостридии и
др.
Патогенез
Гематогенно проникший к эмбриону или плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает
воспаление.
Особенности воспалительной реакции на разных этапах внутриутробного развития:
- у эмбриона в
наличии лишь альтеративный ее компонент, отсутствие реакции
фибробластов;
- у плода в раннем фетальном периоде, наряду с альтеративным, является пролиферативный
компонент, который преобладает, приводя к развитию избыточного фиброза, склероза;
- у плода в поздний фетальный период отмечаются уже все 3 компонента воспалительной
реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя последний еще выражен
слабо), но нет плазматической реакции.
Вследствие этого, исходы ВУИ могут быть разными:
- прерывание беременности,
- формирование пороков развития и др.
Особенно типично формирование пороков развития для ВУИ в первые 2 мес беременности.
Это обусловлено тем, что это время - критический формирующий период с максимальной
чувствительностью зачатков большинства органов к влияниям, которые повреждают. С
другой стороны, мозг - орган, формирующий период которого длится всю беременность,
поэтому недостаток развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, глиоз и др.) могут
возникнуть при ВУИ на любом этапе беременности.
Правилом является: чем раньше состоялось инфицирование плода, тем тяжелее
последствия.
Для всех антенатальных ВУИ характерно поражение плаценты. Это приводит к
фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития,
невынашиванию, рождению ребенка с низкой массой тела, дисэмбриогенетическимими
стигмами. Следствием плацентита может быть выкидыш, мертвороджения, рождение
ребенка в асфиксии.
Изучается роль иммунологических механизмов в патогенезе ВУИ. Способность Тлимфоцитов плода к распознаванию «своего и чужого», цитотоксичность появляются с 1617-й недели гестации. В-лимфоциты, которые несут поверхностные Ig М и G, определяются
на 9- 12-й неделе и резко возрастают к 15- 16-й неделе гестации. Однако продукция Ig
плодом низкая и к моменту рождения в крови уровень Ig М составляет 10-15 %, Ig G -70-80
% от нормы взрослого, а IgА определяетсяется в следовых количествах.
При ВУИ синтез иммуноглобулинов плодом активируется прежде всего за счет
иммуноглобулинов класса М, но при этом затронуто «составление» Ig М –из мономеров в
пентамеры. Иногда при ВУИ очень резко активируется и синтез Ig G, IgА и в этих случаях
при продолжительной циркуляции возбудителя образуется большое количество иммунных
комплексов, которые и повреждают ткани. У плода органом, в сосудах которого оседают
иммунные комплексы и сам возбудитель, является мозг, поэтому энцефалопатии,
энцефалиты - типичное проявление ВУИ, а при специальных исследованиях часто находят
иммуноглобулины в клетках мозга.
Не всегда внутриутробное инфицирование приводит к генерализованной ВУИ.
Трансформации внутриутробного инфицирования в генерализованый инфекционный
процесс оказывают содействие факторы, которые снижают реактивность организма,
изменяют его гормональный профиль: внутриутробная и интранатальная гипоксия,
осложненное как соматической, так и акушерской патологией течение беременности,
невынашивание, массивная медикаментозная терапия. Генерализация инфекции может быть
очень быстрой и за несколько часов привести к смерти ребенка (иногда при картине
неинфекционного заболевания - синдром дыхательных расстройств, геморрагический
синдром, энцефалопатия).
Факторами риска развития антенатальных инфекций являются:
- отягощенный акушерский анамнез (мертвороджения, невынашивание
предыдущих
беременностей),
- рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте,
- аномалии течения беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие
преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение, неполное или
преждевременное отслоение плаценты),
- заболевание мочеполовой системы в матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит,
вульвовагинит, киста яичников, внутриматочные сращения, сальпингит, сальпингоофорит,
пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит),
- перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРЗ.
Рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофией, дизэмбриогенетическими
стигмами, недостатками развития, острой неонатальной гидроцефалией, кожные экзантемы
при рождении, желтуха неустановленного генеза, появление лихорадки в 1-й день жизни,
неврологическая симптоматика, которая появляется впервые через несколько дней после
рождения - все это также подозрительно в отношении антенатальной ВУИ.
Факторами высокого риска развития интранатальной ВУИ есть: отягощенный
акушерский анамнез, хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери,
продолжительный безводный период, многоводие, наличие околоплодных вод с запахом,
лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу
после родов, недоношенность, специальная акушерская помощь, рождение ребенка в
асфиксии, которая нуждалась в реанимации, ухудшение состояния ребенка в первые часы
жизни, лихорадка в первые 2 дня жизни.
5.2. Клиническая картина
Клиническими проявлениями инфекционного процесса у грудных детей могут быть:
- общие симптомы - снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия,
вялость, склерема, бледность кожи (нередко с сероватым оттенком) или желтуха, пурпура;
- респираторные нарушения (тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие дополнительной
мускулатуры в акте дыхания),
- желудочно-кишечная симптоматика (срыгивания, рвота, парез кишечника, диарея,
пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки),
- кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение
границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодение
конечностей и липкий пот, снижение тургора тканей, отеки, пастозность, артериальная
гипотензия и др.),
- признаки поражения ЦНС (судороги, разные варианты синдрома апатии, напряженный
большой родничок,крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония),
гематологические отклонения от нормы (анемия, желтуха, кровоточивость,
тромбоцитопения, спленомегалия и др.).
Герпетическая инфекция
Врожденная герпетическая инфекция - неуправляемая инфекция, которая передается
ребенку в анте- или в интранатальном периоде. Частота неонатального герпеса составляет 1
случай на 2,5-15 тыс. родов. Смертность достигает 50-70%, здоровыми остаются только 15%
детей, другие страдают трудными неврологическими заболеваниями.
Более опасным является вирус простого герпеса (ВПГ) - 2 типа. Риск инфицирования
при первичном заражении беременной - 40-50%, при рецидиве - 5-8%. Заражение матери
после 32 недель приводит к инфицированию 10% плодов, а накануне родов - 40-60% (разная
проницаемость плаценты). 60-70% инфицированных детей заражаются контактным
способом. Инкубационный период - 3-14 дней.
При отсутствии специфической терапии летальность при генерализованной форме
до 90%, при неврологической - до 50%. Среди тех, что выжили - 50% - инвалиды.
Клинические признаки генерализованной
инфекции (ГИ) неспецифические и
напоминают картину неонатального сепсиса.
Локализованные варианты. Чаще развиваются на 3-й неделе жизни
-Печеночная форма. Ранняя желтуха с непрямой гипербилирубинемией, невысокие
ферменты (повреждается строма и РЭС), щелочная фосфатаза повышается в 2-3 раза.
Признаки холестаза появляются в разгаре заболевания и прогрессируют.
-Церебральная форма. Энцефалит. У грудных детей - диффузное поражение мозга, у
детей старших - преимущественно повреждаются височные доли. В дальнейшем некрозы и кисты, формирование субэпендимальных кист.
При интранатальном инфицировании дети заболевают на 18-25 день жизни.
Эволюция: 1) нерезкий отек мозга (до 3-4 недели жизни), 2) прогрессирование отека,
сдавления, начинается энцефаломаляция (инфильтраты, некроз) – 4-5 день жизни, 3)
прогрессирующее расширение желудочков, развитие кист, кальцификатов в белом веществе
мозга (5 – 6 неделя жизни и позже, 4) атрофия, рубцевание.
В клинической картине преобладают
судороги, сонливость, повышенная
возбудимость, тремор, плохой аппетит, признаки поражения пирамидного пути. У
выживших есть неврологические повреждения в виде задержки психомоторного развития,
часто в ассоциации с микроцефалией, кисты головного мозга, часто спастичность,
неспособность к обучению.
- Слизисто-кожная форма. Везикулярная сыпь на коже туловища, конечностей, в т.ч.
ладоней, подошв, лица. Элементы сначала появляются в местах контакта, а потом на 10-11
день жизни распространяются на другие части тела. «Подсыпание» на протяжении 2-6
недель. Возможны рецидивы на протяжении первых 6 мес. Иногда позже
Опасно присоединение вторичной флоры.
-Резидуальная форма. Стойкие поражения органов дистрофического характера за счет
фиброза, цирроза, рубцевания. Имеет место замещение значительного объема
функционирующей ткани соединительной тканью. ВПГ при внутриутробном заражении
вызывает выраженное иммунодепресивное действие, угнетая, прежде всего, клон
лимфоцитов Т4 (хелперы), т.е., оказывая такое же действие, что и ВИЧ, который приводит к
склонности к септическим процессам разной этиологии.
Диагностически ценным для грудных детей и детей первых трех месяцев есть
выявление специфических Ig М, которые не проникают через плаценту.
Однако, при отрицательном результате нельзя исключить ГИ.
Причины:
- в виде незрелости иммунной системы и иммунодепрессивных свойств вируса имеет
место феномен «иммунологической толерантности» плода и новорожденного, что приводит
к отсроченному образованию специфических антител,
- интранатальное инфицирование
Выявление Ig в первые 6 месяцев жизни неинформативное.
Незаменимые еще 5-7 лет тому, в наше время результаты иммуноферментного анализа,
которые разрешают определять серологический профиль, лишь косвенно могут
свидетельствовать о роли внутриутробных инфекций в патологии грудных детей, и тем
более не могут служить основным критерием назначения специфической этиотропной
терапии.
Безусловным подтверждением ВУИ сегодня могут служить методы молекулярной
диагностики ДНК/РНК разных TORCH-патогенов, в частности метод полимеразной цепной
реакции (ПЦР).
Известно существование как псевдоположительных результатов ПЦР-анализа,
связанных прежде всего с контаминацией исследуемого материала в связи с нарушениями
режимных (транспортирование, хранение и т.д.), так и псевдонегативных, обусловленных
преимущественно ограниченной чувствительностью используемых диагностических тестсистем и методических нарушений при проведении исследования. Тем не менее, метод
ДНК/РНК диагностики есть наиболее полным эквивалентом культуральных методов
выделения возбудителя.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).
Инфицированность населения - 40 -100%.
Приобретенная ЦМВИ чаще характеризуется латентным течением (за исключением
пациентов с нарушениями иммунитета, в которых ЦМВИ приобретает генерализованую
форму).
Врожденная ЦМВИ – классическая антенатальная инфекция. В отличие от других
агентов в/у инфекций, ЦМВ способен вызывать повреждение плода даже при наличии
антител у женщины. ЦМВ – наиболее частая фетонеопатия среди всех инфекционных
причин. Вирус и антитела к нему виявляются у 1 – 10% новорожденных и детей первых трех
месяцев жизни.
ЦМВ - герпесвирус 5 типа. Естественным резервуаром ЦМВ есть только человек.
Пожизненным носителем являются лимфоциты. Выраженный тропизм к любым
эпителиальным клеткам, особенно к железистым (100% поражение слюнных желез).
Факторами передачи могут быть слюна («болезнь поцелуев»), моча, слезная
жидкость, кровь,
вагинальный секреты, грудное молоко, сперма, в которой вирус
сохраняется особенно долго в высоких концентрациях.
Первичное инфицирование беременных случается редко, чаще речь идет о
реактивации латентной инфекции, которой оказывает содействие иммунологическое
неблагополучие, хронические инфекции, частые выкидыши и аборты в анамнезе, частое
изменение половых партнеров.
Инфицирование детей: > 90% - антенатально
ок. 5% - интранатально
ок 1% - постнатально
Выделение вируса с мочой при внутриутробной ЦМВ длится 2-4 года.
Длительное время отношения к ЦМВИ определялось словом «оппортунистическая
инфекция», клинические проявления которой возможны только в условиях иммунодефицита.
Основной интерес к этой проблеме проявляли акушеры-гинекологи, неонатологи и врачи,
под наблюдением которых находились ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом За
последние годы ситуация меняется довольно динамично. ЦМВИ быстро выходит за
привычно сформированные рамки , превращаясь в проблему, которая задевает
профессиональные интересы разных специалистов.
Макроскопические изменения неспецифичны и мало характерные. Микроскопически
все формы цитомегалии диагностируются по патогномоническим для данной инфекции
мегалоцитам.
Морфологически
могут
оказываться
лимфоидно-гистиоцитарные
инфильтраты, гранулемы, очаги миелоэритробластоза, склероза, кистозного фиброза
железистых органов.
Классификация
Тип
1. Генерализованная форма
- типичная
- типичная с неполной
клинической
симптоматикой
2. Локализованная форма
- Церебральная
- Печеночная
- Легочная
- Почечная
- Смешанная
3. Резидуальная форма
4. Безсимптомная форма
Течение
Острое
Затяжное
Хроническое
Латентное
Если инфицирование происходит перед родами или интранатально, ребенок
рождается с генерализованной формой, или генерализация развивается в скором времени
после рождения. Выраженные признаки токсикоза, желтуха, геморрагический синдром,
гепатоспленомегалия, поражение ЦНС, ЖКТ, бронхолегочной системы. (Острое течение- 3
мес. И затяжное - 6 мес. ).
Если инфицирование состоялось в позднем фетальном периоде и фаза генерализации
протекает внутриутробно, клинические проявления отвечают локализованной форме и
характеризуются преобладающим поражением какого-либо органа-мишени. Локализованная
форма является генерализованой с преобладающим поражением отдельных органов. Течение
острое, затяжное и хроническое (больше 6 мес.).
Поражение ЦНС – наиболее частый и наиболее неблагоприятный синдром.
Энцефалит. В результате перенесенной нейроинфекции у всех детей формируется задержка
психомоторного и речевого развития. У большинства сохраняются пирамидные
расстройства, гипертензинно-гидроцефальный синдром, очаговые нарушения, атрофия
зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость. Морфологически в мозге кисты,
расположенные чаще пери- и паравентрикулярно, петрификаты вдоль сосудов и в области
желудочков, которые отличают их от петрификатов при токсоплазмозе.
При легочной форме характерны затяжные процессы с развитием легочно-сердечной
недостаточности, формированием фиброза и пневмосклероза.
Результатом печеночной формы может быть хронический гепатит, который чаще
возникает как первично-хронический персистирующий процесс и протекает без желтухи со
значительной активностью печеночно-клеточных ферментов и стойкой гипо- и
диспротеинемией. У детей с печеночной формой на протяжении первых трех лет отмечаются
признаки дисбактериоза кишечника, астеноневротические расстройства.
Почечная форма – интерстициальный нефрит, подковообразная почка,
диспластические изменения, микрополикистоз, стенозы мочеточников.
Инфицирование в раннем фетальном периоде или в периоде органогенеза – ребенок
рождается с резидуальной формой со сформированными пороками развития. Особенностью
пороков является фиброзно-кистозный характер перерождения органов (цирроз печени,
атрезия желчевыводящих. путей, кистоз почек, легких, муковисцидоз). Пороки
эмбрионального периода часто несовместимые с жизнью. При резидуальной форме процесс
считается законченным. Не наблюдается вирусемии и выделения вируса в окружающую
среду. Вирус находится в латентном состоянии.
При безсимптомной форме в организме происходят морфологические и
иммунологические изменения и выделения возбудителя во внешнюю среду. Клиническая
симптоматика отсутствует и может появиться через несколько недель и даже месяцев жизни
при наличии неблагоприятных факторов, таких как инфекции, операции, погрешности
вскармливания (на фоне элиминации материнских антител). «Скрытый ЦМВ-синдром»:
дети рождаются
«здоровыми», однако в отдаленном периоде у них определяются
неврологические расстройства (ДЦП, задержка умственного развития, нарушение в
общении, дефекты зрения, слуха, речи, хроническая патология печени). Дебют врожденной
ЦМВИ может наблюдаться у детей после 1 года, в дошкольном и даже школьном возрасте
Врожденный токсоплазмоз
Многочисленными наблюдениями установлен факт: женщина может передать
токсоплазменную инфекцию плоду только 1 раз в жизни, в отличие от цитомегаловирусной
и других герпетических инфекций. (Очевидно, за исключением иммуносупрессивных
женщин).
Заражение плода возможно при первичном инфицировании в первые 2 триместра
беременности. Паразитемия > первичный очаг в плаценте > гематогенная передача плоду.
Первичная паразитемия приводит к инфицированию в 1/3 случаев. Инфицирование до
беременности опасно для плода в случае иммунодефицита у матери.
Степень риска инфицирования возрастает с гестационным возрастом. Около 30%
детей, которые заразились внутриутробно, имеют при рождении клинически выраженный
токсоплазмоз. В других случаях - это асимптомные и стертые формы, которые могут дать
клинические проявления в любое время, в т.ч. через месяцы и годы. Иногда последствия
медленного течения токсоплазменного энцефалита становятся очевидными в начальных
классах школы (повышенная утомляемость, головные боли, возможны судороги). Часто
первичной манифестацией ТИ является хориоретинит.
Клинические проявления и степень их вираженности зависит от времени заражения
плода.
Классификация
Возраст больных
От 0 до 3 мес. жизни
От 4-5 мес. до 3 лет
ДОШКОЛЬНЫЙ
школьный возраст
Форма
Генерализованная
Менингоэнцефалическая
Энцефалическая
Резидуальная
Энцефалическая
Резидуальная
и Энцефалическая
Резидуальная
Течение
Острое
Острое, подострое
Подострое, хроническое
Подострое, хроническое
Хроническое
-
Генерализованная форма. Появляется как с первых дней, так и в конце первого,
начала второго месяца жизни. Клиника разнообразная. Протекает тяжело и может
закончиться летально. Возможный переход в подострое и хроническое течение.
Менингоэнцефалическая форма. Наблюдается в период новорожденности или у детей
первых месяцев жизни. Протекает подостро. Субфебрилитет без выраженной интоксикации,
с достаточным увеличением в массе. Поражение ЦНС (вялость, сонливость или
беспокойство, срыгивания, мышечные дистонии, тремор, парезы, клонико-тонические
судороги, характерная прогрессирующая гидроцефалия) глаз (иридоциклит, хориоретинит,
помутнение стекловидного тела, атрофия зрительного нерва), гепатоспленомегалия.
Результатом может быть гибель ребенка или инвалидизация (гидро-, микроцефалия, которая
прогрессирует, слабоумие в сочетании с параличами и эпилепсией).
Энцефалическая форма. Наблюдается в любой возрастной группе. Процесс
характеризуется сочетанием уже сформированных изменений с длящимся хроническим или
подострым воспалением в ЦНС. Для этой формы особенно характерная триада симптомов гидроцефалия (чаще внутренняя), внутримозговые кальцификаты, хориоретинит (или увеит).
Характерно отставание в физическом и нервно-психическом развитии, развитие гидро- или
микроцефалии, формирование эпилептических припадков. В дошкольном и школьном
возрасте характеризуется неврологическими синдромами (недоразвитие психики и речи,
олигофрения, нарушение статокинетических функций: пирамидных, экстрапирамидных,
мозжечковых и т.д., характерны эпилептические припадки), поражением глаз,
нейроэндокринными расстройствами (болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамический синдром
пубертатного периода, адипозо-генитальное ожирение, гипофизарный нанизм).
Резидуальная форма. Дефекты развития без признаков длящегося патологического
процесса. У грудных детей и детей раннего возраста - аномалии развития часто
несовместимые с жизнью и являются причиной смерти. У детей старшего возраста - более
легкие аномалии развития.
Лабораторная диагностика
Токсоплазмоз может быть отнесен к инфекции с высоким уровнем поражения населения
(63,7% взрослых и 26,8% детей) и низкой заболеваемостью, которая обусловлена
оппортунистическим характером возбудителя, вызывающий клинически манифестные
проявления, как правило, в иммуноскомпроментированных лиц, а также у грудных детей в
результате внутриутробного инфицирования.
Врожденный хламидиоз
По данным ВООЗ генитальный хламидиоз входит в восьмерку лидирующих
заболеваний, которые передаются половым путем и занимает второе место. Хламидия представитель промежуточной формы существования.
При рождении инфицированными хламидиями оказываются 6-7% детей. У женщин с
хламидиями инфицируется 40-60% детей (ВООЗ). В большинстве из них развиваются
инфекционно-воспалительные заболевание: коньюнктивиты ( 30-40%), назофарингиты ( 1520%), отиты 10-20%), вульвиты (15%), пневмонии, бронхиты, гастроэнтериты и т.д. Важна
ранняя диагностика и ранняя специфическая терапия. Ее отсутствие ведет к развитию
хронических форм заболеваний.
В силу особенностей биологического цикла хламидий и морфофункиональной
незрелости грудного ребенка развитие локальной воспалительной реакции происходит
медленно и проявляется обычно лишь на 2-4 неделе жизни. При трансплацентарном
заражении (происходит в случае массивной инфекции у матери с поражением труб,
эндометрия и т.д.) у плода развивается генерализованный процесс (менингит,
менингоэнцефалит, кардит, ВПС, РДС) Наиболее характерные изменения возникают в
мягких мозговых оболочках и сосудистых сплетениях желудочков («ватообразный
хориоидит»)
Особенностью врожденного хламидиоза является отсутствие патогномоничных
признаков и неспецифичность клинической симптоматики в период новорожденности.
В период новорожденности: затруднение адаптации, неврологические нарушения,
дыхательные расстройства, отечный, геморрагический синдромы, офтальмопатия,
продолжительная и выраженная желтуха. Иногда воспринимается как в/утробная гипоксия и
родовая травма.
Наибольшее значение в патологии инфицированных хламидиями имеют
офтальмохламидиоз и хламидийная пневмония.
Коньюнктивит (бленорея грудного ребенка) возникает приблизительно в 40-50%
детей от инфицированных женщин (ВООЗ). Этим обстоятельством обусловленные
изменения в первичной обработке грудного ребенка. Инкубационный период 5-14 дней,
острое начало и продолжительное но благоприятное течение. Может усложняться ринитом,
назофарингитом, отитом, поражением других слоев глаза, рубцеванием и слепотой.
Хламидийная пневмония. Развивается у 10% инфицированных. Прямое действие хламидий на
легочную ткань. Первые симптомы появляются в разный срок: от5-ти суток до нескольких
месяцев. Постепенное начало из сухого непродуктивного кашля, который усиливается,
приобретает приступообразный характер, сопровождается цианозом, рвотой, но без
репризов. Общее состояние страдает незначительно. Дыхание с хрипами, но ДН выраженная
слабо. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы по всей поверхности,
преимущественно в конце вдоха. Несоответствие между клинически и рентгенологически
(интерстициальна инфильтрация, инфильтративные тени) выраженной пневмонией
и
минимально выраженными симптомами интоксикации. После пневмонии может развиться
хламидийный миокардит. Изменения в легких часто сохраняются на протяжении нескольких
недель и даже месяцев. У недоношенных хламидийная пневмония протекает на фоне
тяжелого токсикоза и проявляется на 5-7 день жизни. Диссоциация между выраженной
одышкой и незначительными физикальными и рентгенологическими
данными.
Приступообразный влажный с отхождением мокрота кашель присоединяется на 2-3 недели.
У недоношенных может быть эквивалент кашля – поперхивание
в результате
сосредоточения большого количества слизи в верхних дыхательных путях.
Назофарингит. Клинически проявляется продолжительным кашлем и ринитом.
Может присоединяться отит. Дети с затяжным кашлем, с продолжительными аденоидами,
рецидивирующими гайморитами должны быть обследованные на хламидиоз.
Генитальный хламидиоз у детей проявляется гиперемией слизистой оболочки без
каких-нибудь специфических перемен, боли, общетоксических симптомов. Зуд и жжения
выражены не всегда. Характерная стойкость гиперемия и слизистые или слизисто-гнойные
выделений несмотря на тщательные гигиеничные мероприятия.
Возможные сепсис, менингоэнцефалит.
Врожденная краснуха
Неблагоприятное влияние на плод:
- Тератогенное действие
- Спонтанные аборты ( 10-40%)
- Мертворожденние (20%)
- Ранняя неонатальная смертность ( 10-25%)
Тератогенная опасность краснухи в первый месяц беременности составляет 35-50%, во
второй - 25%, в третий - 7-10%. Кое-кто считают, что в первые три месяца беременности
опасность приближается до 100%. Позднее тератогенное влияние вируса уменьшается, но
существует.
Классический синдром врожденной краснухи - триада Грега (катаракта, пороки сердца,
глухота). Кроме классического существует расширенный синдром ВК, в который, кроме трех
названных пороков входит множество других аномалий развития. В неонатальном периоде
характерная тромбоцитопеническая пурпура, которая сохраняется от 2 недель до 3 месяцев.
Ее частота около 15-20%. Тромбоцитопения бывает довольно выраженная, но купируется
сама и редко бывает причиной смерти.
Пороки сердца преимущественно белого типа
Катаракта может появиться после рождения. Иногда в процесс вовлекается сетчатка но
без необратимых процессов.
Наиболее часто встречается глухота, которая нередко соединяется с вестибулопатией.
Поражения нервной системы не всегда диагностируются при рождении, тем временем
они серьезные, клиническая манифестация часто в постнеонатальном периоде.
Врожденный сифилис
Наибольший риск - если мать болеет меньше 2 лет а также при вторичном сифилисе у
матери.
Возбудитель - бледная трепонема. Путь передачи - гематогенный, контактный
Классификация. Выделяют: - сифилис плода
- ранний врожденный сифилис (манифестация от рождения до
4 лет)
- поздний врожденный сифилис (манифестация от 4 лет)
- скрытый врожденный сифилис (может быть выявленный в любом возрасте)
Клинические
проявления:
характерная
триада
ринит,
пузырчатка,
гепатоспленомегалия. Ринит - сухой, серозный, гнойный, с геморрагическими выделениями,
сопение. Пузырчатка на подошвах, ладонях в виде вялых пузырей от 3 до 10 мм меднокрасного цвета на инфильтрированном фоне. Могут быть периоститы и остеохондриты
трубчатых костей, воспаление легких, гемолитическая анемия, трещины в уголках рта,
прямой кишки, лихорадка, хориоретинит. Может появляться на 2-ой недели жизни, но чаще
на 2-м месяце. Нередко начинается из беспокойства, беспричинных содроганий, бледности
кожи, недостаточного увеличения массы тела. Пороки развития - не характерные.
Врожденный туберкулез
Возбудитель - микобактерия Коха. Путь передачи - гематогенный, при аспирации
инфицированных околоплодных вод. Клинические проявления: при аспирационном
инфицировании на 3-ей недели жизни и позднее - интоксикация, дисфункция или
непроходимость кишечника, гепатоспленомегалия, лихорадка, анемия, гипотрофия,
механическая желтуха, увеличение периферических и брюшных лимфоузлов, асцит,
поражение легких. При гематогенном - недоношенность, отставание плода в развитии,
анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, менингит, пневмония, почечная недостаточность.
Пороки развития - не характерные.
5.3. Диагностика.
При подозрении на ВУИ проводят следующий комплекс обследований:
- Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (тромбоцитопения,
анемия и увеличенная СОЕ часто развиваются при любых перинатальных инфекциях);
- Клинический анализ мочи (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит,
интерстициальный нефрит очень частые при любых перинатальных инфекциях);
- Определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций С-реактивного
белка;
- Бак. посевы крови, кала, мочи;
Рентгенографию грудной клетки при дыхательной недостаточности, черепа - при
неврологической симптоматике;
- Определение активности в крови гепатоспецифических энзимов - при гепатомегалии.
- Обязательный осмотр окулистом.
Учитывая высокую частоту поражения мозга и его оболочек при ВУИ, обычно
показанная люмбальная пункция, если у больного есть любая неясная неврологическая
симптоматика. Целесообразно сделать и нейросонографию, так как, например, при
цитомегалии обнаруживают довольно специфические изменения - одна или несколько кист,
кальцификаты вокруг желудочков мозга.
- Определение функциональных свойств нейтрофилов и уровня
иммуноглобулинов в
сыворотки крови:
( в пупочной крови повышенный уровень иммуноглобулинов М (больше 0,03г/л);
( появляются иммуноглобулины А (у здоровых новорожденных они отсутствуют);
( быстро активируется гексозомонофосфатный шунт у нейтрофилах (по тесту с нитросином
тетразолием).
- Серологические исследования в динамике через 10-14 дней (парные сыворотки) у матери
и ребенка, проведенные с целью выявления наличия антител Ig к вирусам, микоплазм,
листерий, токсоплазм, спирохет. и т.п.. Лишь при увеличении титра антител у ребенка через
10-14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе,
вызванном возбудителем, к которому выявленное нарастание титра антител.
Выявление специфических Igм к тому или другого возбудителю у ребенка первой недели
жизни - бесспорное доказательство внутриутробной инфекции.
Диагностика при токсоплазмозе:
Ig к Tox выявленные любыми методами свидетельствуют о факте предыдущего
инфицирования. Материнские Ig к Tox у детей в отдельных случаях могут сохраняться до 912 месс. Могут быть использованные только как скрининг-метод.
Igм к Tox также не имеют самостоятельного диагностического значения, так как не
всегда сопровождаются репликативной активностью, у части пациентов могут сохраняться
долгосрочно (от 8 мес.)
Выявление Igа к Tox может иметь диагностическое значение при наличии клинических
симптомов.
Перспективным этапом развития серологической диагностики является применение
вестерн-блота, что дает возможность отличить материнские Ig к Tox от собственных Ig к
Tox ребенка (направленные против разных белков токсоплазмы).
Основным лабораторным критерием является выявления ДНК Tox у крови и мочи
путем ПЦР. Причем некоторые авторы отмечают, что выявление ДНК Tox в моче на 25%
эффективнее, чем в крови.
Однако для определения лечебной тактики и прогноза заболевания лабораторные
данные должны быть учтенные одновременно и в комплексе из клиническими и (за
показателями) инструментальными данными.
Характерные инструментальные признаки:
Кальцификаты оказываются в разных отделах ЦНС, преимущественно в гемисферах.
Обычно оказываются через несколько недель или месяцев после рождения.
Анизоорбитальный синдром характеризуется расхождением по величине орбит у
больного чаще всего при одинаковом размере глазных яблок
Гидроцефалия. Внутренняя или внешняя.
ВПГ, ЦМВ, краснуха могут вызвать хориоретинит, приводить к гидро-, микроцефалии,
формированию мозговых кальцификатов. В установлении этиологической принадлежности
сыграют роль лабораторные данные. Достаточно надежный отличительный признак
врожденного токсоплазмоза - резкое увеличение белка в спинномозговой жидкости
При подозрении на цитомегалию:
а) абсолютно доступный, высокоспецифический и довольно чувствительный метод цитоскопия осаду мочи, слюны с выявлением трансформированных по гигантскому типу
клеток («совиный глаз»).
б) Наиболее корректным эквивалентом является ПЦР с разными субстратами. Сегодня
критерием начала лечения, его эффективности, тяжести состояния должно стать определения
вирусной нагрузки, как это делается у ВИЛ-инфицированных больных.
в) Определение антител к ЦМВ, как маркера инфицированности, путем ИФА.
Диагностика врожденного хламидиоза основанная на анамнестических данных,
клинических проявлениях, лабораторных исследованиях.
- Цитоскопический
метод (выявление цитоплазматических
включений в
цитоплазме пораженных клеток эпителия (кон'юнктивы....)
- Культуральный метод («золотой стандарт»)
- Иммунохимические методы (выявление антигенных субстанций в материале)
ИФА, ПИФ, НИФ
- Молекулярно-биологические (ПЛР)
- Серологические (выявление антихламидийных а/т). Более информативное
определение Igа.
Материнские Ig при врожденной краснухе исчезают до 1 года. Диагностически ценное
нарастание титра Ig, выявление Igм, положительная ПЛР.
Диагноз ВУИ подтверждает выделение возбудителя с
- крови (бактерии, респираторные вирусы),
-мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии),
- смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы),
-желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии),
-содержимого везикул (вирусы герпеса),
-цереброспинальной жидкости (токсоплазма, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы,
микоплазмы, бактерии);
-выявление его в мазках-отпечатках выделений из глаза (хламидии).
Безусловным подтверждением ВУИ сегодня могут служить методы молекулярной
диагностики ДНК/РНК разных TORCH-инфекций, в частности метод полимеразной цепной
реакции. Результат получают намного быстрее, но трактовать его желательно вместе с
данными специфического иммунологического обследования.
5.4.Лечение.
Специфическая терапия при ВУИ возможная только после постановки нозологического
диагноза, как правило, подтвержденного иммунологическими и/или микробиологическими
исследованиями.
Токсоплазмоз.
Специфическая терапия должна быть проведена в каждом случае врожденного
токсоплазмоза или внутриутробного инфицирования токсоплазмами, даже когда есть
субклиническое или латентное течение. Препараты и дозы:
Пириметамин (дараприм, хлоридин)+сульфадимезин - 4- 6-недельный курс.
Хлоридин в первые 2-3 дня дают в разгрузочной дозе 2 мг/кг/сутки, разделенной на два
приема внутрь, дальше препарат в дозе 1 мг/кг/сутки (в двух дозах для приема внутрь) один
раз в 2-3 дня, так как период полувыведения препарата из организма около 100 часов.
Сульфадимезин назначают в дозе 50- 100 мг/кг/сутки в 2 или 4 приема внутрь. Для
предотвращения гематологической токсичности хлоридина и сульфадимезина дважды на
неделю дают внутрь фолиеву кислоту внутрь или парентерально в дозе 5 мг (кальция
лейковорин).
Спирамицин (антибиотик из группы макролидов)-1-11/г. Месячный курс в дозе 100
мг/кг\сутки, разделенной на 2 приема внутрь.
Кортикостероиды (преднизолон) в дозе 1,5-2,0 мг/кг/сутки, разделенной на два приема
внутрь (утром и днем), назначают при доказанном активном воспалительном процессе к его
стиханию (в частности, к снижению уровня белка в ликворе до 1 г/л или к визуальному
стиханию хориоретиниту). Дозу снижают постепенно и отменяют.
Герпес - инфекция.
При инфекционных процессах у грудных детей, обусловленных вирусами простого герпеса I
и II типа, а также при врожденной ветряной оспе показанная специфическая терапия как
системная (ацикловир или видарабин), так и местная при поражении глаз.
Ацикловир (ациклогуанозин, зовиракс, виралекс) грудным детям оптимально вводить
внутривенно (на протяжение часа) в суточной дозе 30 мг/кг, разделенной на 3 вливания, но
недоношенным с массой тела менее 1500 г - 20 мг/кг на 2 введение, 2-3 недели в зависимости
от эффекта.
Видарабин (аденинарабинозид) - цитостатик, угнетает размножение вирусов герпеса за счет
блокады ДНК-полимеразы.
При герпетическом поражении глаз местно используют глазные капли: 1 % раствор
иододиоксиуридина, 3 % видарабина, 1-2 % трифлюридина.
Продолжительность специфического противорецидивного лечения антигерпетическими
препаратами не установленная и рекомендуют руководствоваться результатами
вирусологических исследований у больного.
Цитомегалия.
Сравнительно эффективным и безопасным методом лечения при цитомегалии может
считаться лишь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина
фирмы «Биотест фарма» (ФРГ) - цитотекта. Вводят цитотект внутривенно в дозе 2 мл/кг
каждые 2 дня или 4 мл/кг каждые 4 дня к явному обратному развитию клинических
симптомов цитомегалии.
Ганцикловир (цимевин) - циклический аналог гуанозина, ингибирующий ДНК-полимеразу
цитомегалoвируса и тем самым его репликацию. Вводят внутривенно (на протяжении часа)
в дозе 5 мг/кг 2 раза на день: курс 14-21 день и дальше препарат дают внутрь в дозе 5 мг/кг в
сутки. У грудных детей ганцикловир через токсичность применяют лишь при таком
течении болезни, которая угрожает жизни.
Хламидиоз.
При конъюнктивитах грудного ребенка - 0,5 % эритромициновая глазная мазь (или 0,5 %
раствор левомицетина) не реже 5-6 раз в день, эритромицин внутрь (эригран) или в свечах в
дозе 50 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема, на протяжении 14 дней. При системном
введении эритромицина (при пневмониях) местно его можно не назначать.
Микоплазмоз. Показаны назначение эритромицина (50 мг/кг/пор) или азитромицини (5
мг/кг один раз в сутки внутрь, но в первый день 2 раза в сутки; продолжительность курса 510 дней). Левомицетин и тетрациклины рекомендуют назначать лишь при микоплазменых
менингоенцефалитах и тяжелых пневмониях.
При врожденном сифилисе или рождении ребенка от матери с активным сифилисом во
время беременности проводят 6 двухнедельных курсов (с такими же интервалами между
ними) пенициллина в суточной дозе 50000 ОТ/кг, разделенной на 4 инъекции.
5.5. Прогноз. Профилактика.
При ранней диагностике и активном лечении ВУИ прогноз для жизни, как правило,
благоприятный, а для полного выздоровления - неясный. После перенесенной вирусной ВУИ
возбудитель персистирует месяцы и годы, предрасполагая к самым разным заболеваниям
(болезни соединительной ткани, почек и др.).
Профилактика:
- лечение мочеполовой инфекции у женщин детородного возраста к наступлению
беременности.
- соблюдение во время беременности элементарных санитарно-гигиенических правил, в том
числе в половых отношениях.
- двукратное проведение осадочных пробы на сифилис и наличие комплементсвязывающих
антител с токсоплазменным антигеном.
- Лечение экстрагенитальных заболеваний матери.
- Санация очагов инфекции.
- Аккуратное ведение родов.
- Ограничение контакта с животными.
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
Мальчик Ю., 1 месяц, находится в стационаре. Из анамнеза известно, что ребенок от
матери 24 лет. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом триместре, на 24-26
недели гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений. Не лечилась.
Роды на 37 недели, в головном предлежании. 1-и период - 8 часов, 2-и - 25 минут, безводный
промежуток - 9 часов, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении - 2700г, длина
тела - 48 см, окружность головы - 35 см, грудной клетки - 32 см. Выписанный из родового
дома на 7-и день жизни. Дома ребенок был вялым, сосал по 60-70 мл за одно кормление.
Прибавка в массе за первый месяц составила 200 г. При посещении поликлиники выявленное
увеличение размеров головы, для обследования ребенок был госпитализирован. При осмотре
состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, сухая подкожно-жировая клетчатка истончена.
Голова гидроцефальной формы, окружность - 49 см., грудной клетки - 34 см, сагитальный
шов открыт на 1 см, венечный на 0,2 см. Большой родничок 4х4 см, пульсирует, малый 0,5х0,5 см. Выраженный симптом Грефе, горизонтальный нистагм. Преобладает тонус
розгибателей. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 1 см.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок - 1,660 г/л, цитоз 32
в 3 мкл: нейтрофилы - 5%, лимфоциты - 27%.
РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка 1:64, в матери 1:192.
Задача
О каком заболевании можно думать в данном случае?
Какое дополнительное исследование нужно провести для уточнения диагноза? Ожидаемые
результаты?
Какие возможные пути инфицирования плода и новорожденного?
Какой путь передачи возбудителя в данном случае?
Расскажите патогенез данного заболевания?
Оцените результаты исследования ликвора?
Какие изменения можно выявить при нейросонографии и чем они обусловленные?
Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмологическом исследовании?
Какие принципы лечения данного заболевания?
Какие специалисты должны наблюдать ребенка в поликлинике?
К какой группе здоровья будет относиться ребенок после выписки?
Задача 2.
Девушка Ш., 2 дня, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери
23 года. Беременность вторая (первая закончились срочными родами, ребенку 4 года), на
учете в женской консультации наблюдалась с 30 недели. Во время данной беременности в
сроке 8-9 недель отмечалась незначительная мелкоочаговая сыпь 2-на протяжении х дней и
боль в области шеи. В тоже время в детском садике, который посещает старший ребенок,
наблюдалась эпидемия краснухи. Третий триместр беременности протекал с угрозой
прерывания , от стационарного лечения отказалась. Роды вторые, преждевременные, на 36ой недели. 1-и период - 5 часов, 2-и период - 20 минут, безводный промежуток - 7 ч. 30мин.,
околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении
2150 г, длина тела - 43 см, окружность головы - 28 см, грудной клетки - 29 см. При
первичном осмотре неонатолога у ребенка множественные стигмы дизэмбриогенеза,
состояние тяжелое за счет угнетения функции ЦНС, синдрома дыхательных расстройств.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1см, плотная при
пальпации. На 2-и день жизни состояние крайне тяжелое, адинамия, арефлексия, резкая
мышечная гипотония. Микрофтальмия. Кожные покриви бледные, отмечается петехиальная
сыпь. В легких ослабленное дыхание. При аускультации над областью сердца высказывается
грубый систоло-диастолический шум. Живот увеличен, печень и селезенка предыдущих
размеров.
Общий анализ крови: Hb - 144 г/л, эритроциты - 4,1Т/л, Ц.П. - 0,9, тромбоциты - 95Г/л,
лейкоциты - 7,1Г/л, п - 6%, с - 49%, е - 1%, л - 32%, г - 12%, СОЕ - 4мм/ч.
Задача
О каком заболевании с наибольшей вероятность можно думать в данном случае?
Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза? Возможные
результаты?
Чем характеризуется классическая триада Грегга?
Чем обусловленные изменения на коже при данной патологии?
Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмологическом обследовании?
Какие изменения могут быть выявлены при проведении нейросонографии?
Какие изменению можно выявить во время ЭХО-КГ при данном заболевании?
Как должен наблюдаться ребенок в поликлинике после выписки?
Какая тактика лечения больного?
К какой группе здоровья нужно отнести данного ребенка после выписки?
Какой календарь профилактических прививок будет у данного ребенка?
Что такое эмбрио-фетопатии? Чем они характеризуются?
Задача 3.
Мальчик В., 3 дня, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность 2-я ( первая закончилась
медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и
третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была
отрицательной. Роды первые на 36 недели, в головном предлежании: 1-и период - 3 часа, 2-и
- 20 минут. Безводный промежуток 6 угрожающий. Околоплодные воды мутные с
неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса при рождении 1900 г,
длина тела - 45 см, окружность головы - 29 см, окружность грудной клетки - 26 см. В
родильном доме проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным
кислородом через маску.
Состояние при рождении: положение «лягушки», выражено лануго низкое расположение
пупка. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически
отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище и
конечностях, ладонях на инфильтрованной основе имеются пузыри диаметром до 1 см.
Пальпируются
множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно эластичной
консистенции диаметром 1-1,5 см.. В легких дыхания ослабленное, выслушиваются
крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмические. Живот мягкий, печень
выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 1 см, плотно-эластичной
консистенции. В неврологическом статусе: ребенок неспокойный, мышечный тонус и
рефлексы новорожденного снижены.
Кровь матери: реакция Вассермана (++++).
Общий анализ крови: Hb - 152 г/л, эритроциты -4,3Г/л, Ц.П. - 0,94, тромбоциты - 180 Т/л,
лейкоциты - 8,0Т/л, миелоциты - 7%, промиелоциты - 2%, п - 8%, с - 38%, л - 29%, г - 16%,
ШОЕ - 3 мм/год.
Выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.
Задача
О каком заболевании с наибольшей вероятность можно думать в данном случае?
Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза? Возможные
результаты?
Какая тактика неонатолога в родильном доме?
О каком пути инфицирования можно говорить в данном случае?
Оценить массово-ростовой показатель при рождении.
Оценить результат общего анализа крови.
Какие изменения могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании трубчатых
костей?
Какие изменения со стороны ЛОР-органов могут быть выявлены при осмотре специалиста?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику в данном
случае?
Какие клинические формы врожденного сифилиса выделяют и чем они характеризуются?
Составить план лечения
При участии каких специалистов нужно наблюдать ребенка в поликлинике.
Б. Тестовые задания
1. У ребенка в возрасте 3 суток, который родился с весом 2900г срочно, при обследовании
выявлена микроцефалия, катаракта обеих глаз, необильная геморрагическая сыпь на теле,
гепатоспленомегалию. Ребенок не реагирует на звуковые раздражители. Какую
внутриутробную инфекцию перенес ребенок?
A.*Краснуху
B.Цитомегаловирусную инфекцию
C.Вирусный гепатит В
D.Токсоплазмоз
E.Хламидиоз
2. У недоношенного ребенка, который родился с признаками внутриутробной инфекции в
возрасте 1 года выявлен хориоретинит. Укажите наиболее вероятную причину заболевания
?
A.*Токсоплазмоз
B.Сифилис
C.Вирусный гепатит В
D.Микоплазмоз
E.Хламидиоз
3. У новорожденного ребенка, который родился в срок 35 недель с массой 2300 г, с
оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов, в возрасте 7 суток появились признаки активного
энцефалита. Известно, что у матери во время беременности определялся высокий титр
антицитомегаловирусных
антител и увеличение его в динамике. Проводилось
специфическое лечение. Какие результаты обследования ребенка более достоверно
подтвердят подозрение на острый цитомегаловирусный энцефалит?
A.*Диагностический титр специфических антител Igм + положительная полимеразная
цепная реакция.
B.Высокий титр специфических антител Ig + положительная полимеразная цепная реакция.
C.Повышение всех классов Ig
D .Достаточно выявленного прироста антител у матери
E.Выявление на нейросонограме петрификатов и кист.
4.У новорожденного ребенка на слизистой оболочке рта (щек, языка, неба) наблюдаются
множественные точечные налеты, которые напоминают манную крупу или сыр, со временем
сливаются, образовывая белые пленки разных размеров и форм, которые легко удаляются
тампоном, оставляя красную блестящую слизистую оболочку. Какой диагноз можно
поставить?
A.*Кандидозный стоматит
B.Афтозный стоматит
C.Красный плоский лишай
D.Пузырчатка
E.Герпес слизистых оболочек
5. Новорожденному 3 часа. Состояние ребенка по шкале Апгар 9 баллов. Мать является
носителем HBsAg. В какой срок с целью профилактики ВГВ надо провести вакцинацию?
A.* В первые 12 часов жизни.
B. В первые сутки.
C. В первые три дня
D. На протяжении недели
E. На протяжении месяца
6. Новорожденный ребенок, срок гестации 36 недель, при рождении масса 2400 г, рост 51
см. Ребенок возбужден, тремор конечностей, не сосет, выраженное диспноэ,
гепатоспленомегалия. В конце первого дня появилась желтуха кожи и слизистых, на второй
день - сыпь на коже - пузырьки в области грудной клетки. Какой Ваш предварительный
диагноз?
A. *Внутриутробная инфекция.
B. Гемолитическая болезнь новорожденного.
C. Физиологическая желтуха новорожденного
D. Гипоксически –ишемическая энцефалопатия.
E. Атрезия желчевыводящих путей.
7. У новорожденного ребенка диагностировано
препараты надо использовать для лечения?
А.*Макролиды
В. Пеницилины
С. Цефалоспорины
Д. Фунгициды
Е. Аминогликозиды
микоплазменную пневмонию. Какие
8. В родильном доме за последние 6 часов родилось 7 грудных детей. Двое - от матерей
носителей HBsAg, остальные - от HBsAg -отрицательных матерей; но 2-5 лет тому
эти
матери болели ВГА, ВГВ, ВГС. Какие дети с профилактической целью вакцинируются в
первую очередь против ВГВ?
A .* Дети от матерей носителей HBsAg.
B. Дети от матерей, которые болели ВГВ
C. Дети от матерей, которые болели ВГА
D. Дети от матерей, которые болели ВГС.
E. Дети от матерей, в которых не найдено HBsAg.
9. Мальчик родился с асфиксией на 40 6-недели и патологической беременности (имела
место угроза срыва, гестоз І типа І1-й половины), 3-х родов . Матери 40 лет. Состояние
ребенка тяжелое, вес 2 кг, имеют место признаки незрелости, симптом гидроцефалии. Кожа
бледная, желтая, акроцианоз. Тоны сердца глухие, грубый систолический шум во всех точках
аускультации. Живот увеличен, печень +3 см. Моча насыщена, кал светлый. Окулистом
выявлено хориоретинит. Ваш предварительный диагноз?
A. *Врожденный токсоплазмоз
B. Гемолитическая болезнь новорожденных
C. Сепсис
D. Врожденная сердечная недостаточность
E. Врожденный гепатит
10. У недоношенного ребенка с весом 2000 г диагностирована внутриутробная инфекция с
поражением печени, мозга, геморрагическим синдромом. Беременность перебегала с
ринофарингитом, слабостью, субфебрилитетом. При проведении ИФА у ребенка выявлено:
анти-герпес-Ig-:800, анти-токсоплазма-Ig - 1:200, анти-цитомегаловирус-Ig - 1:600, антицитомегаловирус-Igм - 1:100. Какая наиболее вероятная этиология заболевания?
А.*Цитомегаловирус
В. Токсоплазма
С. Герпес
Д. Цитомегаловирус и герпес
Е. Токсоплазма и герпес
11. Грудной ребенок родился от V беременности (предыдущие беременности перерывались в
первом триместре), что перебегала с гестозом, анемией беременных, у матери хронический
сальпингоофорит. При рождении у ребенка наблюдались аномалии
развития глаз
(врожденная катаракта левого глаза), агенезия внешнего слухового отверстия, врожденная
сердечная недостаточность. Вследствие чего наиболее возможное возникновение указанных
аномалий развития?
A. *Внутриутробная инфекция
B. Генные аномалии
C. Хромосомные аномалии
D. Влияние профессиональной вредности
E. Влияние экологически загрязненной среды
12. Мальчик 1 мес. поступил в клинику по поводу гидроцефалии,умеренной желтухи.
Ребенок от III беременности, которая протекала с угрозой прерывания, нормальных родов,
мать работает дояркой. При обследовании выявленные: хориоретинит, внутричерепные
кальцификаты, печень +3 см. В ликворе - ксантохромия, белок - 4,2 г/л, цитоз 60 кл.,
лимфоциты 70%. В крови: Нв-105 г/л, Эр-3,5 Т/л, ЦП-0,85, Лей- 11 Г/л, л-55%, с-25%, е-12%,
г-8%. Какая наиболее возможная причина такого состояния у ребенка?
A. *Врожденный токсоплазмоз
B. Внутричерепная родовая травма
C. Цитомегаловирусная инфекция
D. Герпетическая инфекция
E. Врожденный сифилис
13. Доношенная девочка от II беременности, которая протекала на фоне пиелонефрита,
кольпита. С 3-их суток жизни отмечается появление и рост иктеричности кожи на фоне
вялости, снижение аппетита. В легких дыхания пуерильное. Тоны сердца приглушены.
Живот умеренно вздутий. Печень +3 см. Селезенка +0,5 см. Моча имеет цвет "пива", кал
обычного цвета. Общий билирубин 168 мкмоль/л, прямой 138 мкмоль/л. Наиболее вероятно,
что у ребенка:
A. *Внутриутробный гепатит
B. Гемолитическая болезнь новорожденных
C. Физиологическая желтуха новорожденных
D. Желтуха от материнского молока
E. Атрезия желчевыводящих путей
14. У недоношенного ребенка, на 2-е сутки жизни появилась сыпь на коже туловища, в
поясничной области в виде не напряженных пузырьков, которые сливаются. На 32 недели
беременности у матери - повысилась температура тела до 39°С, сыпь на губах, коже.
Ребенок вялый, плохо сосет, тонико-клонические судороги, гепатоспленомегалия,
коньюктивит, древовидный кератит. Наиболее возможная этиология заболевания?
А.* Герпес
В. Цитомегаловирус
С. Хламидии
Д. Бледная спирохета
Э. Стафилококк
15. Ребенок родился недоношенным от ІІІ беременности с гестационным сроком 34 недели
с массой тела 2000 г. Предыдущие беременности закончились рождением мертвых детей.
Ребенку установлен диагноз: токсоплазмоз. Назначьте лечение.
A. *Пириметамин
B. Антибиотики цефалоспоринового ряда
C. Аминогликозиды
D. Нитрофураны
E. Бисептол
16. У новорожденного ребенка отмечаются пороки развития: ранний фетальный кардит,
незаращенние верхней губы. В какой период внутриутробного развития состоялось действие
возможного этиологического фактора?
A. *Первый триместр беременности
B. Последняя неделя
C. 7-я неделя беременности
D. 28-я неделя внутриутробного развития
E. 32-я неделя внутриутробного развития
17. У новорожденного на 7 дней жизни наблюдался гнойный коньюктивит, ринит; на 10-е
сутки жизни появились симптомы ДН без значительного токсикоза в ОАК эозинофилия на
Ro-ОГК – мелкоочаговая пневмония Какая наиболее возможная этиология пневмонии
А. * Хламидийная
В. Клебсиелезная
С. Пневмоцистная
Д. Стрептококковая
Е. Эшерихиозная
18. Грудной ребенок родился от второй недоношенной беременности, первых
преждевременных родов с массой тела 1800 кг, длиной 44 см. В анамнезе матери - один
выкидыш. В последнем триместре беременности у матери ребенка отмечалось повышение
температуры, увеличение лимфатических узлов. Сразу после рождения у ребенка
наблюдались признаки дыхательного дистреса; была увеличенна печень. В первый день
жизни появилась желтуха и петехиальная сыпь. Во время нейросонографического
исследование в мозге выявлены перивентрикулярные кальцификаты. Препаратом выбора в
лечении этого ребенка можно считать:
А. *Ґанцикловир.
В. Ацикловир.
С. Хлоридин.
Д. Спирамицин.
Е. Дифлюкан.
19. Больной Р., родился от І физиологических родов в срок с массой тела 3000,0 гр, длиной
тела 51 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов на 1 мин, 9 баллов на 2 мин. На 5-в сутки жизни
появились гнойные выделения из глаз. Промывание глаз раствором фурацилина,
закапывание альбуцида не дало положительного результата. С 7-го дня присоединилась
субфебрильная температура, а с 10-го дня появился стойкий сухой кашель. Кожные покровы
бледно-розовые, частота дыхания 50 в 1 минуту, ЧСС 148/ мин. Из анамнеза - у матери в
вагинальном мазке выделены хламидии. Поставьте предварительный диагноз
А. *TORCH - инфекция (хламидиоз)
В. Хронический сепсис новорожденного
С. Транзиторное состояние периода новорожденности
Д. Стафилококковый коньюнктивит
Е. Бленорея
20. Наиболее вероятным методом обследования новорожденного в первые сутки жизни с
целью подтверждения внутриутробного инфицирования является:
А.* Определение специфического Ig
В. Бактериологическое и вирусологическое
С. Общий анализ крови и мочи
Д. Иммуноферментный анализ
Е. Метод полимеразной цепной реакции
Литература.
Основная.
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.270 – 276 .
2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів/ за
ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999. с 35-41.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер,
2004. – с 357-384.
Дополнительная.
1. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища
школа, 2004. – С. 17-42.
2. Заводнова О.С., Безроднова С.М., Баташева А.С., Кальная Т.В. Врожденный
токсоплазмоз. Российский педиатрический журнал. – 2005. - №1. – Москва. - С.13-16.
3. Савенкова М.С., Парамонов Т.М., Неижко Л.Ю. Врожденный хламидиоз: клиника и
катамнестическое наблюдение. Педиатрия №1, 2004, С.42-45.
4. Барычева Л.Ю. Клинические и иммунологические особенности врожденного
токсоплазмоза. Российский вестник перинатологии и педиатрии №2, 2004, С.55-60.
5. Воронцова Ю.Н., Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н. и др. Сравнительный анализ
клинических и лабораторных характеристик врожденной ЦМВ – инфекции у
недоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии №2, 2004, С.6066.
6. Крыжановская И.О., Буштырев В.А., Ааура И.В. и др. Иммуноглобулины в
комплексном лечении перинатальных инфекций у недоношенных новорожденных.
Российский вестник перинатологии и педиатрии (том 5). – Медиа Сфера. - 2006. - №2. С.24-27.
7. Современные принципы диагностики и лечения перинатальных герпесирусных
инфекций// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008.-№1.- С.10 -18.
8. Случай генерализованной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного. Клиникоморфологические сопоставления// Современная педиатрия 2008.- №3 .- С.160-162.
Составила: асс. М.В. Ширикина
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьев