Современные представления об остром коронарном синдроме
advertisement
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Некоторые вопросы фармакотерапии острого коронарного синдрома Методические рекомендации Москва 2008 ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «Согласовано» «Утверждаю» Председатель Ученого Руководитель медицинского совета Департамента Департамента здравоохранения здравоохранения города Москвы города Москвы А.П. Сельцовский Л.Г.Костомарова _______________ _________________ «__» «____________» «__» «____________» Некоторые вопросы фармакотерапии острого коронарного синдрома Методические рекомендации Согласовано Главный специалист Департамента здравоохранения Правительства города Москвы по кардиологии __________________________ «______»____________2008 г. Москва 2008 Учреждение-разработчик: Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО Московского государственного медико–стоматологического университета Росздрава (МГМСУ) и Междисциплинарная организация специалистов по изучению возрастной инволюции (МОСИВИ). Составители: д.м.н., профессор Верткин А.Л., к.м.н., доцент Вовк Е.И., к.м.н. Наумов А.В., к.м.н. Иванов В.С., к.м.н., доцент Шамуилова М.М., Рецензент: Д.м.н., профессор Кукес Предназначение: для врачей общей практики, семейных врачей, терапевтов, неврологов, кардиологов, врачей СМП и студентов медицинских ВУЗов. Данный документ является собственностью Департамента Здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения. Современные представления об остром коронарном синдроме. Термин “ОКС” используют для обозначения обострения коронарной (ишемической) болезни сердца. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ (включая ИМ без зубца Q, мелкоочаговый, микро- и т.д.) и нестабильную стенокардию. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия острый ИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”. Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема сегмента ST эта терапия неэффективна. Так как у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКС с подъемом сегмента ST” и “ОКС без подъема сегмента ST”. Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания. Оценка тяжести состояния (риска неблагоприятного исхода) необходима не только для уточнения прогноза заболевания, но и для выработки тактики лечения, сроков пребывания в БИК, длительности пребывания в стационаре. Риск больного с ИМ в период госпитализации необходимо постоянно пересматривать и уточнять в зависимости от изменений состояния и результатов обследования. Он определяется множеством факторов, среди них: 1. Демографические показатели. Так, летальность напрямую зависит от возраста больного. Она значительно выше у пожилых, а после 80 лет в 3-4 раза выше, чем до 60. Заболевание более неблагоприятно протекает у женщин. 2. Состояние больного до настоящего приступа, в частности, наличие сопутствующих заболеваний. Значительно ухудшает прогноз сопутствующий сахарный диабет, почечная недостаточность и т.п. Он хуже при повторных ИМ, у лиц с хронической сердечной недостаточностью. У лиц с малой массой тела (менее 70 кг) выше вероятность геморрагических осложнений и т.п. 3. Размеры, локализация, осложнения ИМ. Так, например, прогноз при ИМпST передней локализации хуже, чем при нижней. ИМпST нижней локализации с сопутствующим поражением правого желудочка протекает тяжелее, чем нижний ИМ без включения правого желудочка. При прочих равных условиях, чем больше размер очага некроза, тем выше вероятность развития сердечной недостаточности и неблагоприятного исхода. 4. Время, прошедшее от начала ангинозного приступа. В раннем периоде ИМ все больные относятся к группе высокого риска (этим, в основном, и диктуется необходимость их пребывания в БИК). Чем позднее начато лечение, тем меньше его эффективность и хуже прогноз. В особенно жесткой зависимости от фактора времени находятся результаты лечения первичной ФЖ и реперфузионной терапии. Любые осложнения ИМпST ухудшают прогноз. Особенно неблагоприятны с прогностической точки зрения кардиогенный шок, острая митральная регургитация, обусловленная инфарктом и/или разрывом папиллярной мышцы, прочие внутренние разрывы сердца, полная поперечная блокада при ИМ передней локализации, рецидивирующие пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), повторяющаяся ФЖ. 5. Осложнения, обусловленные ятрогенными воздействиями, возникшие в процессе лечения, или безуспешность врачебных манипуляций. Так, геморрагические осложнения как следствие агрессивной антитромботической терапии (особенно геморрагический инсульт) резко ухудшают прогноз. Отсутствие ЭКГ критериев реперфузии в совокупности с сохраняющимися признаками ишемии миокарда делает летальный исход в 2-3 раза более вероятным, чем после успешного восстановления коронарного кровотока и т.д. При прочих равных условиях, чем выше риск неблагоприятного исхода, тем более активное лечебное вмешательство оправдано. Например, наибольший эффект от использования блокаторов гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в качестве сопровождающей антитромботической терапии наблюдается у больных с сопутствующим сахарным диабетом, внутренние разрывы сердца – настоятельное показание к ургентному оперативному вмешательству, а отсутствие признаков реперфузии после ТЛТ или при длительности заболевания более 3-4 часов – к проведению ТБА. В группу низкого риска в ранний период ИМпST относят больных, у которых размеры ИМ относительно невелики, а само заболевание протекает без осложнений. Значительно лучше прогноз при раннем и успешном восстановлении коронарного кровотока. Предложено несколько индексов для прогнозирования течения ИМпST, которые позволяют оптимизировать подход к стратификации риска в ранние сроки заболевания. Например, индекс, предложенный группой TIMI. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС без подъема сегмента ST – система TIMI. Число баллов Характеристика Возраст старше 65 лет 1 Больше 3-х коронарных факторов риска 1 Стенозы 1 коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме Если данных нет- 0 баллов Наличие смещений сегмента ST Более 2-х приступов стенокардии 1 в 1 Применение аспирина в предшествующие 7 1 предшествующие 24 ч дней Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров» Максимальное число баллов – 7. 1 Лечение ОКС. Современные принципы лечения ОКС включают две основные линии: 1. Лечение в начальном периоде заболевания 2. Восстановление коронарной реперфузии (Тромболитическая терапия; Транслюминальная баллонная ангиопластика; Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ИМпST) Лечение в начальном периоде Комментарии заболевания Обезболивание. Седативная терапия Быстрое и синдрома, полное устранение приводящего к болевого увеличению симпатической активности и мучительного субъективно – важнейшая составляющая раннего лечения инфаркта миокарда. Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков. Их следует вводить только внутривенно. Средством выбора является морфин (кроме документированных случаев гиперчувствительности к препарату). Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус n.vagus, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Кислородотерапия Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью артериальной л/мин 2-8 показано гипоксемии при (насыщение артериальной крови кислородом менее 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явном застое в легких. Органические нитраты Органические нитраты – в первую очередь нитроглицерин – средство уменьшения ишемии миокарда. Нитроглицерин – мощный вазодилататор. Поэтому его следует использовать для снижения повышенного АД и лечения сердечной недостаточности. Ацетилсалициловая кислота АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением на ИМпST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток не использовавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании. выраженной тошноте и рвоте, заболевании верхних отделов а При также желудочно- кишечного тракта возможно введение АСК внутривенно (250-500 мг) или в свечах (300 мг). В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование АСК внутрь в дозе 100 (75-160) мг 1 раз/сут. Клопидогрел Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов различного механизма действия – АСК и клопидогрела – показано при ИМпST в случаях восстановления коронарного кровотока с помощью ТЛТ или ТБА со стентированием, а также в случаях, когда не используются методы восстановления кровотока по тромбированным коронарным артериям. Гепарин нефракционированный и низкомолекулярный Гепарин не является компонентом лечения неосложненным ИМпST. обязательным больных Его с применение оправдано при ТЛТ, особенно если она проводится с помощью фибринспецифичных препаратов, во время ТБА, а также при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и эмболий. Другие антитромботические Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов препараты Антикоагулянты непрямого действия Блокаторы β-адренергических рецепторов Блокаторы β-адренергических рецепторов (βадреноблокаторы) в остром периоде ИМпST за счет снижения кислороде потребности миокарда улучшения коронарного и в кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, нарушений ритма, угрожающих включая ФЖ, жизни а по некоторым данным и частоту разрывов сердца. Эффект β-адреноблокаторов рецепторов отмечен при любом варианте лечения ИМ. Польза от β-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Ингибиторы ренин-ангиотензинальдостероновой системы Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. иАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью ЛЖ (фракция выброса – ФВ – менее 40%), симптомами сердечной сахарным диабетом. улучшают прогноз недостаточности, Вместе и у с тем они больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Положительное влияние отмечается самого с увеличивается при использования иАПФ. на смертность начала ИМ и продолжении иАПФ следует применять с первых суток заболевания. Профилактика фибрилляции желудочков Снижению способствует частоты первичной раннее применение ФЖ b- адреноблокаторов. Их влияние проявляется быстрее, а индивидуальная дозировка может быть подобрана более точно, если первоначально препарат вводить внутривенно. Целесообразно также поддерживать концентрацию калия в крови выше 4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния выше 1 ммоль/л (2 мэкв/л). «Метаболическая» терапия и Введение «поляризующих смесей», контроль уровня глюкозы в крови. содержащих в высокой концентрации глюкозу, калий и большие дозы инсулина, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов. У больных сахарным диабетом необходимо поддерживать нормогликемию. В первые 24-48 ч ИМпST повышенный уровень глюкозы следует нормализовать с помощью внутривенной инфузии инсулина, особенно у больных с осложненным течением заболевания. Соли магния Применение солей магния у больных без снижения его содержания в крови и пароксизмов ЖТ типа «пируэт» не оправдано. Блокаторы кальциевых каналов Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при ИМпST скорее ухудшает исходы заболевания и поэтому не рекомендуется. (исключение верапамил и дилтиазем для контроля ЧСС или при ангинозных приступах при противопоказаниях к бета – блокаторам, в отсутствии сердечной недостаточности) Физическая активность В первые сутки ИМ больные должны соблюдать постельный режим, таккак это уменьшает потребность миокарда в кислороде. Продление постельного режима у стабильных больных более 24 часов не рекомендуется. Диета Количество и характер пищи не должны провоцировать такие нежелательные последствия, как вздутие живота, отрыжка и т.п. Большинство, рассмотренных аспектов терапии не вызывает сомнений. Доказательность их эффективности при ОКС соответствуют самым высоким критериям доказательности. Однако применение ряда лекарственных препаратов, до сих пор остается не простой проблемой клинической практики. Это сопряжено и с выбором конкретного лекарственного средства, и с показаниями для их применения. В первую очередь речь идет об иАПФ, нитратах, а также терапии направленной на гиперхолестеринемию. Нитраты. Глицерина тринитрат, известный так же как нитроглицерин, впервые был синтезирован в 1846 году итальянским химиком А. Sobrero, занимавшимся созданием новых взрывчатых веществ. Впоследствии шведский предприниматель A.Nobel наладил производство динамита, основной составляющей которого был нитроглицерин. Несмотря на то, что препараты нитроглицерина используются более 100 лет, интерес к этой группе лекарственных средств остается достаточно высоким. Это связано с тем, что регулярно открываются новые, ранее неизвестные, чаще всего положительные эффекты препаратов этой группы, которые широко используются в кардиологической практике, в неотложной медицине. Механизм действия нитроглицерина хорошо известен и ни у кого не вызывает сомнения, что он является практически единственным и наиболее эффективным средством для купирования приступов стенокардии. Однако вопрос о наиболее эффективной лекарственной форме для купирования приступов стенокардии продолжает дискутироваться. Нитроглицерин для сублингвального приема, который длительно использовали в форме капсул, таблеток или капель, выпускают в настоящее время в новых лекарственных формах. С 1967 года начался выпуск нитроглицерина в виде аэрозоля, применение которого в неотложной кардиологии имеет ряд преимуществ перед другими формами нитроглицерина, о чем будет сказано ниже. Главным фармакологическим эффектом нитратов является вазодилятация. Фармакологические свойства органических нитратов вызывают мощное дилатирующее влияние на коронарные сосуды путем взаимодействия с сульфгидрильными группами актомиозинового комплекса с образованием Sнитрозотиолов, которые вызывают повышение содержания цГМФ, обеспечивающего вазодилатирующее действие (рис. 1). По современным осуществляется посредством представлениям "производимого стимуляция эндотелием гуанилатциклазы расслабляющего фактора" - ПЭРФ (endothelium derived relaxing factor - EDRF). ПЭРФ - эндогенный нитрат, который сходен с монооксидом азота (NO), продуцируется интактным эндотелием сосудов и способствует повышению внутриклеточной концентрации цГМФ, вследствие чего происходят расслабление клетки гладкой мышцы и расширение сосуда. Рис. 1. Механизм действия нитроглицерина (ФЛЦМ - фосфатаза легких цепей миозина; КЛЦМ - киназа легких цепей миозина; а - активная н - неактивная) В результате этих превращений реализуются гемодинамические эффекты нитратов на уровне вен и артерий. Вены более чувствительны к нитратам, особенно, в висцеральных областях и в конечностях, чем артерии поэтому антиангинальное действие нитратов обусловлено главным образом уменьшением венозного сосудистого тонуса. Благодаря расслаблению вен уменьшается преднагрузка на сердце, что обеспечивает более низкое давление наполнения и меньшее напряжение стенки. Это приводит: с одной стороны к уменьшению потребления кислорода миокардом, с другой – увеличению его доставки во время диастолы. (см. рис. 2) Рис. 2 Механизм антиангинального действия нитроглицерина Нитраты увеличивают доставку кислорода путем расширения и артериальных коронарных сосудов, в особенности более крупных сосудов сопротивления, в том числе в эпикарде. При этом не наблюдается значимых проявлений "феномена обкрадывания", наоборот, благодаря расширению кровоснабжение ишемических областей. коллатеральных сосудов улучшается Другие положительные эффекты: Отмечено также, что влияние нитратов на внутриклеточную гуанилатциклазу приводит к антитромбоцитарному эффекту, препараты также способны устранять явления вазоспазма при вариантной стенокардии, уменьшать различия в длительности рефрактерных периодов нормальных и ишемизированных отделов миокарда, снижая тем самым вероятность развития аритмий по механизму re-entry. Противопоказания к применению нитратов: для внутривенного введения: геморрагический инсульт; черепномозговая гипертензия; тампонада сердца; изолированный митральный стеноз; констриктивный перикардит (состояния, сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка); неконтролируемая гиповолемия, нормальное или низкое давление в легочной артерии (у больных с сердечной недостаточностью); аллергическая реакция на нитраты; для всех форм (сопоставляя риск и пользу): шок (в том числе кардиогенный, кроме случаев с достаточно высоким давлением заполнения левого желудочка, в том числе обеспеченным внутриаортальной контрпульсацией или препаратами с положительным инотропным действием), коллапс, кровоизлияние в мозг, недавно перенесенная травма головы, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения левого желудочка, токсический отек легких, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с обструкцией выносного тракта, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, тяжелая анемия, гипертиреоз, детский возраст (безопастность применения не доказана); Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь: повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальадсорбции. С осторожностью назначают при: почечной / печеночной недостаточности из–за риска метгемоглобинемии, у пожилых пациентов, при склонности к ортостатической гипотензии, у беременных, в период лактации. Основными формами нитроглицерина для применения в неотложной кардиологии являются сублингвальные таблетки, аэрозоль, внутривенные формы препарата. Аэрозольные формы нитроглицерина имеют ряд неоспоримых преимуществ перед другими формами: Нитроглицерин аэрозоль купирует приступ стенокардии в два раза быстрее, чем таблетки; значительно более удобен в использовании, Металлическая упаковка аэрозоля обеспечивает безопасность и сохранность препарата. Необходимо помнить, что нитроглицерин крайне летучее вещество, поэтому после количество в таблетках нескольких открываний флакона его быстро уменьшается. Если флакон с нитроглицерином оставить без пробки, то через сутки в нем уже почти не останется действующего вещества. По инструкции однажды открытый флакон может использоваться не более месяца. Через 2 недели после вскрытия упаковки количество нитроглицерина в таблетках значительно снижается, что не обеспечивает точности дозирования, Точность дозировки - при нажатии на клапан баллончика высвобождается точно заданная доза нитроглицерина, Срок годности аэрозольного нитроглицерина (до 3-х лет) значительно превышает срок годности таблетированной формы - до З-х месяцев после вскрытия упаковки, Эффективность нитроглицерина аэрозоля не снижается при сухости слизистой полости рта, Нитроглицерин аэрозоль может эффективно использоваться при затрудненном контакте с пациентом и при отсутствии сознания, Антиангинальная активность аэрозоля не уступает парентеральным формам, при этом количество побочных эффектов меньше. Доказательная база применения нитратов при ОКС. При мета-анализе большого числа исследований по внутривенному назначению НГ, которые включали свыше 2000 рандомизированных пациентов с острым инфарктом миокарда,[Yusuf и соавт.,1988] ,было показано 35% снижение смертности в первую неделю с хорошим эффектом в последующие несколько месяцев. Это положительное действие нитратов, имевшее место в дотромболитическую эру, оказалось существенно меньшим у пациентов, получавших сопутствующую тромболитическую терапию. [Lip и соавт., 2000]. По данным двух крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований ISIS-4 и G1SS1-3, (изосорбида 5-мононитрат в ISIS-4; в/в НГ, трансдермалъный НГ и пероральный изосорбид-5-мононитрат в GISSI-3) внутривенное 24 часовое введение нитратов с первых суток острого инфаркта миокарда не сопровождалось снижением летальности в последующие 4-6 недель.[61]. В то же время длительная терапия пролонгированными формами нитратов приводила к небольшому, но статистически достоверному снижению смертности больных с острым инфарктом миокарда (на 5,5+2,6%; р = 0,03).[62].. К сожалению, достоверность этих исследований существенно снижается из-за большого числа пациентов контрольной группы, получавших нитраты дополнительно [ISIS-4,1995; Littrell, Kern, 2002]. Согласно рекомендации АСА/АНА, 2002 лечение ОКС предусматривает применение нитроглицерина (таблетки или спрей с последующей внутривенной инфузией) для достоверности немедленного В). уменьшения Отсутствие эффекта симптомов от ишемии сублингвального (уровень приема нитроглицерина требует внутривенной инфузии препарата. Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex tempore: каждые 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (20 мг препарата - в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и т.д.); таким образом 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Нитраты вводят капельно под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 25 мкг/мин с последующим увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости инфузии 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле (см. выше) с начальной скоростью 5 капель в минуту, которая при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости - 30 капель в минуту. Внутривенное введение нитратов осуществляется как линейными, так и специализированными бригадами СМП и продолжается в стационаре. Продолжительность внутривенного введения нитратов - 24 ч и более; Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение САД ниже 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров инфаркта миокарда. Для решения вопроса о возможности назначения нитратов при ОКС необходимо уточнить ряд моментов: убедиться, что систолическое АД выше 90 мм рт. ст. (для короткодействующего нитроглицерина) или выше 100 мм рт. ст (для более продолжительно действующего изосорбида динитрата); исключить стеноза устья аорты и гипертрофическую кардиомиопатию с обструкцией выносного тракта (аускультативно и по данным ЭКГ), тампонаду сердца (клиническая картина венозного застоя по большому кругу кровообращения при минимальных признаках левожелудочковой недостаточности) и констриктивный перикардит (триада Бека: высокое венозное давление, асцит, “малое тихое сердце”); исключить внутричерепную дисциркуляцию (в том гипертензию числе как и острую проявления церебральную инсульта, острой гипертонической энцефалопатии, недавно перенесенной черепно-мозговой травмы); исключить возможность провокации нитратами развития синдрома малого выброса вследствие поражения правого желудочка при инфаркте или ишемии правого желудочка, которые могут сопутствовать задней (нижней) локализации инфаркта левого желудочка, или при тромбоэмболии легочной артерии с формированием острого легочного сердца; убедиться с помощью пальпаторного обследования в отсутствии высокого внутриглазного давления (при закрытоугольной глаукоме); уточнить, нет ли у больного непереносимости нитратов. Парентеральное введение нитратов требует постоянного контроля за уровнем АД, ЧСС, центральным венозным давлением, давлением “заклинивания“ легочных капилляров, величиной сердечного выброса. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижения САД ниже 80 мм.рт.ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и увеличению размеров инфаркта миокарда Равноценным традиционному внутривенному пути введения нитратов на догоспитальном этапе может, служить ингаляционный путь (разовая доза которого равная 0,4-0,8 мг нитроглицерина, т.е. 1-2 ингаляции сублингвально сопоставима с эффективностью парентеральных форм). Нежелательные эффекты при использовании ингаляционных форм нитратов развиваются значительно реже и менее выраженные. Из соображений фармакоэкономики очевидным является преимущество спрея, одной упаковки которого может хватить на 40-50 (!) пациентов по сравнению с более технически сложной внутривенной инфузией, требующей наличия инфузионной системы, растворителя, венозного катетера и самого препарата. По результатам собственных исследований (многоцентровое исследование на этапе СМП, n=252) на фоне применения спрея болевой синдром был купирован через 15 мин у 82,1%, через 30 мин у 97,6%, у всех больных через 45 мин. На фоне терапии нитратами побочные эффекты в виде гипотонии отмечались при использовании аэрозоля в 1,3%, а в\в нирмина в 12%, гиперемия лица в 10,7% и 12%, тахикардия в 2,8% и 11%, головная боль в 29,9% и в 24% случаев, соответственно. Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема сенмента ST, сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам. Кроме того, они лучше переносятся больными, реже возникает тахикардия и гипотония. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. иАПФ широко применяются как в остром периоде ИМпST, так и после выписки из стационара. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. иАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью ЛЖ (фракция выброса – ФВ – менее 40%), симптомами сердечной недостаточности, сахарным диабетом. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования иАПФ. иАПФ следует применять с первых суток заболевания. Учитывая, что у многих больных ИМпST в первые часы гемодинамика относительно нестабильна, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Если эта дозировка не вызывает нежелательного снижения АД (для нормотоников ниже 100 мм рт.ст.), через 2 часа доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения систолического АД. иАПФ оказывают положительный эффект на фоне любой сопутствующей терапии, в том числе АСК. Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой. Наиболее частое осложнение при использовании иАПФ – артериальная гипотензия. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу иАПФ. При систолическом АД ниже 100 мм рт.ст. иАПФ следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных со сниженной функцией почек. Лечение иАПФ, начатое в остром периоде заболевания, следует продолжить неопределенно долго. Это обеспечивает улучшение прогноза больного не только за счет профилактики хронической сердечной недостаточности, но и снижения вероятности повторного ИМ. По результатам собственных исследований добавление к стандартной терапии рениприла больным с ОКС без подъема ST, имеющим повышенный уровень NT-pro BNP, позволило снизить количество случаев развития клинически значимой сердечной недостаточности, смертельных исходов и улучшить прогноз у данной категории больных (рис. 3). 35 Количество случаев,% 30* 30 Группа рениприла 25 20 20 20 16,6 13,3 10 15 10 10 5 6,6 6,6 3,3 Группа валсартана Группа контроля 3,3 3,3 0 СН II- рецидив ОНМК смерть IV ФК ОКС Рис. 3 Эффективность терапии иАПФ Статины. В новом пересмотре рекомендаций ВНОК 2006 по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента SТ рекомендуется начинать терапию статинами в период стационарной реабилитации. Статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - эффективно стабильно снижают уровень атерогенных фракций липидов крови и обладают целым рядом «нелипидных», так называемымых плеотропных эффектов. Последние включают: уменьшение активности провоспалительных факторов, уменьшение степени выраженности эндотелиальной дисфункции и сосудистого спазма, уменьшение гиперкоагуляции способствуют и подавление стабилизации тромбообразования. нестабильной Тем самым статины атеросклеротической бляшки предотвращая развитие рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти. В ряде клинических исследований показано, что назначение статинов (аторвастатина, симвастатина) у больных с ОКС в первые дни госпитализации ведет к достоверному снижению риска смерти, нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, повторных госпитализаций по поводу ишемических эпизодов по сравнению с пациентами не получавшими статины. При этом использование высоких доз статинов (аторвастатин 80 мг в сутки) было более эффективно, чем низкие или средние дозы и было безопасным. Недавно были опубликованы результаты метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний статинов, в которых оценивалаись эффекты терапии статинами при ОКС. Терапия статином начиналась в течение 14 дней от появления ОКС; длительность наблюдения составила не менее 30 суток. Отмечено снижение риска рецидивов ишемии миокарда через 4 месяца терапии. Исследователи считают, что следует рекомендовать терапию статинами до выписки больных из стационара. Согласно современным данным, подтвержденным в мета-анализе, такое лечение достаточно безопасно и должно снижать ХС- ЛПНП до уровня менее 100 мг/дл, желательно менее 70 мг/дл. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности раннего начала терапии статинами при ОКС и о способности статинов, в частности наиболее хорошо изученного у этих пациентов аторвастатина, благоприятно влиять на прогноз непосредственно после развития ОКС. Показана большая эффективность агрессивной терапии статинами, в частности рекомендуется назначание аторвастатина в дозе 80 мг/ сутки. В России статины принимает только небольшая часть пациентов, страдающих ИБС. Сейчас более доступны статины-генерики, вследствие чего становится актуальным оценка их качества. Исследования биоэквивалентности и клинической эффективности и безопасности липтонорма – генерика аторвастатина отечественного производства (фармацевтическая компания «Фармстандарт») подтвердили его соответствие оригинальному аторвастатину. Исследование эффективности и безопасности липтонорма у больных с ОКС без подъема сегмента SТ. Материалы и методы: В простое открытое сравнительное клиническое исследование было включено 31 пациент (17 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 49 до 76 лет, (в среднем 64± 8 года), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST на электрокардиограмме. Всем пациентам 1- 2 -е сутки госпитализации, через 1, 3 и 6 месяцев лечения определяли уровни мочевины, креатинина, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатинкиназы, тропонина I, общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротинов высокой (ХС-ЛПВП), низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), индекса атерогенности (ОХС/ХС-ЛПВП), hs-СРБ. Определение показателей липидного спектра плазмы крови, мочевины, креатинина, трансаминаз, креатинфосфокиназы, содержание hsСРБ проводили на 1- 2 -е сутки госпитализации. Результаты исследования: У больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ в первые 24 – 48 часов после госпитализации выявлены высокие уровни маркеров воспалительной реакции и атерогенные изменения липидов крови. В процессе приема препарата снижение уровня hsСРБ наблюдалось у всех пациентов, но если в 1 группе через 1 месяца этот показатель уменьшился с 6,3 ± 0,4 до 4,71± 0,7 мг/л, а через 3 и 6 месяцев до 1,4 ± 0,1(на 77,8%), и 1,2± 0,16 (на 81%) соответственно и достиг почти нормальных значений, то в контрольной группе снижение было существенно менее значимо и достоверные различия были достигнуты только через 6 месяцев. Прием липтонорма оказал нормализующее влияние на показатели липидного спектра крови. Уже через месяц приема достоверно снизилось содержания ОХС, ХС ЛПНП, и ИА. При последующих визитах динамика уровня этих липидных фракций была менее значима. Заключение: У больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ в первые 24 – 48 часов после госпитализации выявлены высокие уровни маркеров воспалительной реакции и атерогенные изменения липидов крови. Случай коронарной смерти и возобновление приступов стенокардии после выписки из стационара ассоциировалось с высоким уровнем hsСРБ на госпитальном этапе. Назначение липтонорма (аторвастатина) в дозе 80 мг/ сутки оказывает нормализующее действие на липидный спектр и снижает содержание маркеров воспалительной реакции. Благоприятный эффект аторвастатина развивается уже в первый месяц лечения и сохраняется на протяжении полугода. Прием высоких доз аторвастатина не сопровождался развитием тяжелых нежелательных эффектов.