Гумина О. Л. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК 616.12-009.7-005.2
Гумина Ольга Леонидовна
Кардиалгии различного генеза у женщин
(результаты длительного наблюдения)
14.01.05 – Кардиология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор МАЙЧУК Елена Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор КУКУШКИН Михаил Львович
Официальные оппоненты:
Стрюк Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая кафедрой внутренних
болезней стоматологического факультета).
Барт Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой
поликлинической терапии №1 лечебного факультета).
Ведущее учреждение:
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Защита состоится «17» сентября 2013г. в 10:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
государственного медико-стоматологического университета
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Московского
имени А.И.
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Лобанова Елена Георгиевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Боль, несомненно, относится к наиболее частым жалобам, с которыми
имеют дело врачи самых разных специальностей в своей повседневной
практике. По данным ВОЗ, в развитых странах боль по масштабам своего
распространения вполне сопоставима с пандемией [Goldberg D.S. et al., 2011].
Феномен боли весьма субъективен и потому плохо поддается какомулибо универсальному определению. Болевое восприятие обусловлено целым
рядом факторов, среди которых важное место отводится полу, возрасту
индивидуума, его психологическим особенностям, социальному статусу
[Решетняк В.К. и соавт., 2003]. Данные многочисленных исследований,
посвященных изучению болевых синдромов, свидетельствуют о том, что
болевое восприятие у женщин имеет ряд своих особенностей, обусловленных
физиологическими и психологическими причинами [Vallerand A.H. et al., 2000].
По данным зарубежных исследований, в последние годы все больше возрастает
интерес к вопросам особенностей течения, диагностики и лечения хронических
болевых синдромов у женщин [Campesi I. et al., 2012].
Боль в области сердца – первый по частоте и значимости субъективный
симптом, заставляющий пациента обратиться к врачу, а последнего начать
диагностический и терапевтический поиск [Майчук Е.Ю., 1999; Bollimunta A. et
al., 2011]. Кардиалгии являются проявлением гетерогенной группы состояний,
включающих как функциональные изменения, так и органические поражения
как сердечно-сосудистой, так и центральной и периферической нервной,
репродуктивной систем (у женщин).
В последнее десятилетие вопросам гендерных различий в течении
сердечно-сосудистых заболеваний уделяется особый интерес [Maas A.H.E.M. et
al., 2010; Dhruva S.S. et al. 2011]. Тем не менее, особенности формирования и
течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, равно как и восприятие
пациентками болевого синдрома, на сегодняшний день изучены недостаточно
полно. Отчасти это связано с трудностями диагностики сердечно-сосудистых
3
заболеваний у женщин, что долгие годы не позволяло включать их в
исследования, проводившиеся в рамках изучения данной проблемы. Сегодня
накоплено
достаточно
данных,
свидетельствующих
об
особенностях
клинических и инструментальных проявлений этой группы нозологий в
зависимости от пола [Maas A.H.E.M. et al, 2010]. Сердечно-сосудистые
заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности в
женской популяции, составляя по различным данным от 30% до 55% всех
летальных исходов [Pilote L. et al. 2007; Дворецкий Л.И. и соавт., 2011].
Трудности
в
диагностике
этих
заболеваний
во
многом
объясняются
нетипичными симптомами, в большей степени присущими женщинам, нежели
мужчинам [Canto J.G. et al., 2007].
Часто причиной кардиального болевого синдрома у женщин, наряду с
ИБС,
является
климактерическая
миокардиодистрофия
(КМКД),
развивающаяся при формировании естественной или искусственной менопаузы
[Гуревич М.А. и соавт., 2006].
К настоящему времени на основании результатов инвазивных и
неинвазивных методов исследований, выявляющих степень поражения
коронарных сосудов, а также электрофизиологических маркеров ишемии
миокарда наиболее изучены клинические и патофизиологические аспекты
коронарогенной кардиалгии (стенокардии). Вместе с тем остается открытым
вопрос о причинах «нетипичных» кардиалгий при наличии достоверной
ишемической болезни сердца (ИБС) и болей, похожих на стенокардию, при
других заболеваниях. Интерпретация так называемых органических и
функциональных кардиалгий представляет значительные трудности ввиду
сходной клинической картины [Майчук Е.Ю. и соавт., 2003]. Характеристики
болевого синдрома в обоих случаях крайне разнообразны и не могут являться
достаточно точным методом диагностики причины кардиалгий
субъективных ощущений с
вне связи
«маркерами поражения миокарда», а также –
особенностями болевого восприятия и изменениями со стороны центральной
нервной системы.
4
В доступной литературе отсутствуют данные о динамике кардиального
болевого синдрома у пациенток с представленными выше заболеваниями и
взаимосвязи характера кардиалгии с динамикой течения болезни.
Цель исследования
Изучение
клинических
особенностей
болевого
синдрома,
психологического статуса и электрической активности головного мозга у
пациенток
с
длительным
анамнезом
кардиалгий
ишемической
и
дисгормональной природы.
Задачи исследования
1. Определить
особенности болевого восприятия и психологический
статус женщин с кардиалгиями, страдающих ишемической болезнью
сердца,
климактерической
миокардиодистрофией,
и
сравнить
полученные данные с данными первичного обследования пациенток;
2. Установить взаимосвязь между особенностями восприятия боли и
психологическим статусом пациенток, имеющих длительный анамнез
кардиалгий;
3. Изучить особенности электрической активности головного мозга
пациенток с длительным анамнезом кардиалгий
при ишемической
болезни сердца и климактерической миокардиодистрофии;
4. Сопоставить данные электроэнцефалографического исследования с
показателями болевого восприятия и психологическим статусом
пациенток с кардиалгиями.
Научная новизна исследования
Впервые проведена клинико-функциональная оценка состояния женщин,
долгое время страдающих различными заболеваниями, проявляющимися
кардиалгиями, с учетом сопоставления данных первичного и настоящего
обследований,
а
также
комплексный
анализ
соматического
и
нейрофизиологического статуса пациенток с болями в области сердца.
Установлено, что с увеличением возраста женщин независимо от причины
заболевания (ИБС, КМКД) происходит снижение интенсивности болевого
5
синдрома и стирание различий в восприятии боли в группах. Доказано, что с
течением времени также снижается выраженность психоэмоционального
напряжения в обеих группах. Доказана схожесть изменений ЭЭГ у пациенток с
кардиалгиями ишемической и дисгормональной природы, проявляющаяся
дисфункциональными нарушениями в работе срединно-стволовых структур
головного мозга. Данные изменения ЭЭГ не связаны с возрастом пациенток и
обусловлены имеющимися заболеваниями.
Практическая значимость работы
Комплексная
оценка
болевого
восприятия
и
психоэмоциональных
нарушений у женщин постменопаузального возраста с кардиалгиями при ИБС
и
КМКД
в
сочетании
с
нейрофизиологическим
исследованием
и
общепринятыми лабораторными и инструментальными методами обследования
позволяет оценить динамику кардиалгий у пациенток с органическими и
функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выявленное в
ходе исследования снижение всех компонентов болевого восприятия и
психопатологических симптомов у данных пациенток может приводить к
уменьшению
выраженности
клинических
проявлений
заболевания
и,
соответственно, меньшей приверженности пациенток к обследованию и
лечению. Это обуславливает необходимость активной медицинской тактики в
отношении пациенток с кардиалгиями в постменопаузальном периоде,
включающей своевременное полное обследование с целью диагностики и/или
комплексной профилактики коронарной болезни сердца и выбора максимально
эффективного метода лечения.
Доказано, что у женщин с кардиалгиями органической и функциональной
природы формируются стойкие психоэмоциональные нарушения. Также
установлено наличие стойкой взаимосвязи между компонентами болевого
восприятия и имеющимися психоэмоциональными нарушениями.
Выявленная у пациенток с кардиалгиями дисфункция срединно-стволовых
структур головного мозга, а также наличие стойких психопатологических
изменений в структуре психологического профиля (соматизация и депрессия)
6
обосновывают привлечение неврологов и психотерапевтов к ведению таких
пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неоднородность клинических характеристик кардиалгии у женщин не
позволяет рассматривать их как самостоятельный дифференциальнодиагностический критерий, отражающий причину болевого синдрома,
и требует обязательного их сопоставления с данными физикального,
лабораторного и инструментального обследования.
2. С течением времени динамика болевого восприятия у пациенток с
кардиалгиями характеризуется стиранием различий его компонентов
независимо от нозологического варианта кардиалгии.
3. С течением времени у пациенток с ишемической болезнью сердца и
климактерической миокардиодистрофией уменьшается выраженность
симптомов
психоэмоционального
напряжения
по
сравнению
с
исходными данными.
4. Существует
взаимообусловленность
болевого
восприятия
и
психоэмоциональных нарушений у женщин постменопаузального
возраста с кардиагиями ишемического и дисгормонального генеза.
5. У пациенток с кардиалгиями ишемической и дисгормональной
природы наблюдаются схожие изменения ЭЭГ, проявляющиеся
дисфункцией в работе срединно-стволовых структур головного мозга.
Данные изменения ЭЭГ не связаны с возрастом пациенток и
обусловлены имеющимися заболеваниями.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в
исследование,
их
клиническое
обследование,
работа
с
болевыми
и
психологическими опросниками, интерпретация результатов лабораторного и
инструментального обследования. Автором лично проведена систематизация,
статистическая обработка и анализ полученных данных.
7
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы
отделений
кардиологического
и
терапевтического
профиля
городской
клинической больницы №14 им. В.Г.Короленко г. Москвы, используются в
учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И.Евдокимова» Минздрава России.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на XXXIV Итоговой научной конференции
Общества молодых ученых МГМСУ 14 марта 2012 г. (II премия), XXXV
Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 23 апреля
2013 г. (I премия), III Лингвистическом фестивале МГМСУ «Master in
medicine» 18 марта 2013 г. (I премия), совместном заседании кафедр
госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики
МГМСУ им. А.И.Евдокимова, неотложных состояний в клинике внутренних
болезней
ФППОВ
Первого
МГМУ
им.
И.М.Сеченова,
лабораторий
патофизиологии боли и общей патологии нервной системы ФГБУ НИИ Общей
патологии и патофизиологии РАМН 29 апреля 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 – в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 176 страницах машинописного
текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание
материалов и методов исследования, изложение результатов в четырех главах,
клинические
примеры,
обсуждение
результатов,
выводы,
практические
рекомендации и список литературы. Библиография включает 223 источника (69
отечественных и 154 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами,
22 рисунками и 4 клиническими примерами.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Для участия в исследовании были отобраны 96 женщин с диагнозами ИБС
(n=45) и КМКД (n=51), обследовавшихся на кафедре госпитальной терапии №1
в период с 1996 по 1999 гг. по поводу кардиалгий и в последующем
наблюдавшихся
там
же.
Проанализированы
результаты
первичного
обследования пациенток. В ходе настоящего исследования из них обследовано
55 пациенток, находящихся в периоде менопаузы согласно гинекологическому
анамнезу, из которых 34 пациентки
с ИБС, 21 пациентка с КМКД.
Контрольную группу составили 15 женщин без болей в области сердца,
отягощенного
сердечно-сосудистого
и
гинекологического
анамнеза.
Возрастные характеристики пациенток представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение обследованных пациенток по группам
Группа
ИБС
КМКД
Контроль
n
В(17)
А(17)
21
15
Возраст (M±SD)
66,8±4,1
57,6 (3,6)*
53,1 (7,9)*
55,8 (6,1)*
Возраст менопаузы
48,1 (5,3)
43,9 (6,0) ** 40,7 (8,3)* **
50,0 (3,5)
(M±SD)
Примечание к таблице 1: * - статистически значимое отличие от
подргуппы В (p<0,05), ** - статистически значимое отличие от группы
контроля (p<0,05)
Критериями
включения
в
исследование
явились:
наличие у пациенток диагнозов ИБС или КМКД, установленных при
первичном обследовании на кафедре госпитальной терапии №1 в период с 1996
по 1999 гг., а также подписанное информированное согласие на участие в
исследовании. К критериям исключения из исследования относились
тяжелые неврологические и психические заболевания, отсутствие диагнозов
ИБС или КМКД, установленных при первичном обследовании на кафедре,
отказ от подписания информированного согласия на участие в исследовании.
Все отобранные пациентки наблюдались амбулаторно на кафедре госпитальной
9
терапии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова либо в других лечебнопрофилактических учреждениях у терапевта и/или кардиолога.
Клиническое обследование включало выяснение жалоб, детальный сбор
анамнеза с уточнением наличия (и длительности) либо отсутствия приема
заместительной гормональной терапии, выявления факторов риска сердечнососудистых событий;
физикальный осмотр, включавший измерение роста,
массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по Кетле, окружностей
талии (ОТ) и бедер (ОБ) с вычислением их соотношения (ОТ/ОБ),
артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Проводилось биохимическое исследование крови, включавшее определение
уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой
плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой (ХС-ЛПНП) и
очень низкой (ХС-ЛПОНП) плотности, триглицеридов (ТГ), глюкозы. Для
оценки сосудистой ригидности проводилось измерение скорости пульсовой
волны (СПВ) на участке от сонной до бедренной артерии с помощью прибора
Pulse Trace PWV (Micro Medical, United Kingdom).
Для уточнения либо исключения ИБС все пациентки до включения в
настоящее исследование прошли комплексное обследование, включавшее
суточное мониторирование ЭКГ, тест с дозированной физической нагрузкой
(тредмил-тест с использованием модифицированного протокола Bruce),
эхокардиографию, по показаниям – коронароангиографию. Для исключения у
пациенток нейропатической боли использовался опросник нейропатической
боли DN-4. Болевое восприятие оценивали с помощью карты опроса больных с
приступами болей в области сердца (В.И. Маколкин, 1995 г.), Мак-Гилловского
болевого опросника, шкалы катастрофизации боли. Психологический статус
оценивали при помощи шкалы самооценки депрессии В.Цунга, опросника
выраженности психопатологической симптоматики SCL 90-R. Электрическую
активность
(ЭА)
головного
мозга
изучали
посредством
электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) с компьютерной системой
10
анализа и топографического картирования ЭА мозга с нейрометрическим
банком ЭЭГ-данных «BRAINSYS» (версия 2.0 для Windows) (Россия).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась в системе
статистического анализа «Statistica 7.0» StatSoft. В зависимости от характера
признака и вида распределения признака в группах использовались методы
параметрической и непараметрической статистики. Сравнение двух групп по
количественным
переменным
при
нормальном
распределении
данных
выполнялась с использованием t-критерия Стьюдента при условии равенства
генеральных дисперсий, при множественном сравнении использовался анализ
ONE WAY ANOVA с последующим post hoc анализом с помощью критерия
Ньюмана-Кеулса. При непараметрическом распределении использовался Uкритерий Манна-Уитни для сравнения двух групп и ANOVA Kruskal-Wallis с
последующим множественным попарным сравнением групп с помощью
непараметрического zˈ-критерия для множественных сравнений средних
рангов. Для сравнения качественных переменных применялся точный метод
Фишера для таблиц 2х2. Корреляционный анализ проводился с использованием
коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Все статистические тесты
выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости. Принятый
уровень значимости составил 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические характеристики пациенток и распространенность
факторов кардиоваскулярного риска
У всех пациенток отмечалось абдоминальное ожирение (ИМТ>24,9 кг/м2,
ОТ/ОБ>0,8), атерогенная дислипидемия (ОХС>5,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП>3,0
ммоль/л) без статистически значимых различий между группами. Значения
медиан исследуемых гемодинамических показателей (АД, ЧСС, СПВ) не
превышали референсных значений. Распространенность таких факторов риска
сердечно-сосудистых событий, как курение, гиподинамия, отягощенный
семейный
анамнез,
ожирение,
артериальная
11
гипертензия,
повышенная
сосудистая ригидность, нарушение углеводного обмена в обеих опытных
группах была сопоставимой. Статистически значимые различия между
пациентками с ИБС и КМКД наблюдались по частоте встречаемости
гипертриглицеридемии (p=0,041), диастолической артериальной гипертензии
(р=0,006) и ранней менопаузы (p=0,001), которые чаще встречались у женщин с
КМКД.
Таким образом, различия между пациентками с органическими и
функциональными кардиалгиями с точки зрения факторов риска сердечнососудистых событий была весьма условной.
Оценка болевого восприятия и психологического статуса пациенток
с кардиалгиями
Анализ карты опроса больных с приступами болей в области сердца
Данные
первичного
обследования
свидетельствовали
о
сходном
характере болевого синдрома у женщин с ишемической и дисгормональной
природой кардиалгий. В обеих группах встречались как типичные для
стенокардии характеристики боли, так и атипичные кардиалгии. Тем не менее,
в группе ИБС в сравнении с группой КМКД статистически значимо чаще
отмечалась загрудинная локализация боли (р=0,04), иррадиация боли в левую
руку (р=0,04), а также связь болевого синдрома с физической нагрузкой
(р=0,001), купирование боли на фоне приема нитратов (p<0,0001) либо в покое
(р=0,004).
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о сходной
распространенности типичных и атипичных для ИБС болей у пациенток с
кардиалгиями различной этиологии. В обеих группах имел место болевой
синдром умеренной интенсивности, болевые эпизоды возникали редко (1-3 раза
в месяц). Боль носила чаще давящий (28,6% в группе ИБС и 37,5% в группе
КМКД) либо ноющий (32,1% и 43,8% соответственно) характер. У
большинства пациенток как с ишемической, так и с дисгормональной природой
кардиалгий боль локализовалась за грудиной (42,3% и 25% соответственно)
либо слева от грудины (42,3% и 62,5% соответственно). Провоцирующими
12
факторами в обеих группах явились как физическая (42,9% в группе ИБС и
31,5% в группе КМКД), так и эмоциональная нагрузка (50% и 62,5%
соответственно), а также сочетание условий возникновения кардиалгии без
статистически значимых различий по частоте встречаемости указанных
характеристик как между группами, так и в рамках каждой из групп. В группе
ИБС статистически значимо чаще, чем в группе КМКД, отмечалось
купирование болевого синдрома в покое (31,2% и 6,3% соответственно, р=0,04).
Таким образом, с течением времени ни в одной из групп не произошло
конкретизации жалоб. Характеристики болевого синдрома по-прежнему
остаются крайне разнообразными независимо от этиологии кардиалгии, что не
позволяет
рассматривать их как самостоятельный дифференциально-
диагностический критерий причины болей в области сердца.
Анализ результатов Мак-Гилловского болевого опросника
Результаты Мак-Гилловского болевого опросника представлены в
таблице 2.
Таблица 2
Значения шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ),
Me [25;75 квартили]
Шкалы MPQ
A - суммарное число выбранных дескрипторов
B - суммарное ранговое число выбранных
дескрипторов
C - индекс числа выбранных дескрипторов по
сенсорной шкале
D - ранговое число выбранных дескрипторов по
сенсорной шкале
E - индекс числа выбранных дескрипторов по
эмоционально-аффективной шкале
F - ранговое число выбранных дескрипторов в
эмоционально-аффективном классе
J - ранговое число выбранных дескрипторов по
эвалюативной шкале
13
Группы пациенток
ИБС (n=28) КМКД (n=16)
7 [3;12]
6,5 [5;9]
10 [6;19]
9 [5;14]
3 [1;7]
4 [1;5]
5 [2;13]
4 [1;9]
3 [1;5]
2 [0;4]
3 [1;7]
3 [0;7]
2 [1;2]
1 [1;2]
Статистически значимых различий по показателям болевого восприятия
между пациентками с ИБС и КМКД получено не было.
Результаты первичного обследования свидетельствовали о статистически
значимо более высоких значениях суммарного индекса боли (р<0,001) и
суммарного рангового индекса боли (р<0,001) у пациенток с ИБС, а также
более высокие значения показателей сенсорного класса (р<0,001) в этой группе.
Таким образом, у пациенток с ишемическими кардиалгиями отмечалось более
выраженное болевое восприятие.
Динамическое сопоставление результатов первичного и повторного
обследований выявило уменьшение выраженности болевого восприятия у всех
пациенток независимо от природы кардиалгии (рисунки 1,2).
25
20
*
15
10
*
*
5
0
A
B
C
1996 12.15 23.3
6.93
2012 8.12
13.9
4.36
р
0.004 0.0001 0.007
*
*
*
D
13.42
8.52
0.002
*
E
3.78
2.97
0.04
F
5.23
4.03
0.03
J
4.72
1.55
0.0001
Рис.1 Динамика показателей Мак-Гилловского болевого опросника
пациенток с ИБС, M±SD, * p<0,05
20
15
10
*
*
5
0
A
B
1996 9.74 18.09
2012 6.61 10.89
р
0.0007 0.0001
*
C
4.84
3.44
0.01
*
*
D
E
10.14 3.74
5.39
2.44
0.0001 0.001
*
F
5.01
3.83
0.08
J
4.3
1.33
0.0001
Рис.2 Динамика показателей Мак-Гилловского болевого опросника у
пациенток с КМКД, M±SD, * p<0,05
14
Таким образом, показатели Мак-Гилловского болевого опросника
свидетельствуют о сближении болевого восприятия у женщин с органическими
и функциональными кардиалгиями по мере их старения, а также об
уменьшении
выраженности
болевого
восприятия
с
течением
времени
независимо от этиологии кардиалгии.
Результаты шкалы самооценки депрессии В.Цунга
Значение шкалы самооценки депрессии В.Цунга в обеих группах
соответствовало легкой депрессии и составило для пациенток с ИБС составило
55,60 [48,75; 61,88] для пациенток с ИБС и 50,63 [45,0; 61,25] для пациенток с
КМКД без статистически значимых различий между группами (р=0,220). Обе
группы были сопоставимы по частоте встречаемости депрессии (р=0,343) и
выраженности депрессивных изменений (рисунки 3,4).
9%
32%
27%
32%
нет
легкие
умеренные
тяжелые
Рис. 3. Распределение пациенток с ИБС в зависимости от
выраженности депрессии (по шкале самооценки депрессии В.Цунга)
15
5%
24%
57%
14%
нет
легкие
умеренные
тяжелые
Рис. 4. Распределение пациенток с КМКД в зависимости от
выраженности депрессии (по шкале самооценки депрессии В.Цунга)
Результаты опросника выраженности психопатологической симптоматики
SCL 90-R
Анализ результатов, полученных в настоящем исследовании, показал, что
значение медианы индекса общей тяжести состояния GSI в обеих группах не
превысило выбранного порогового значения 0,99 балла. Статистически
значимых различий между группами по показателю GSI и по распределению
пациенток в группах в зависимости от степени тяжести психоэмоциональных
нарушений получено не было. В обеих группах отмечались повышенные
показатели шкал соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств и
депрессии (средний балл более 0,99).
Ретроспективный анализ результатов опросника SCL 90-R показал, что
при первичном обследовании в обеих группах значение показателя более 0,99
балла отмечалось по всем шкалам, за исключением фобической тревоги,
параноидного мышления и психотицизма. Наиболее выраженные изменения
также наблюдались по шкале соматизации (2,08±0,43 для пациенток с ИБС и
2,10±0,32 для пациенток с КМКД, р=0,820). Динамическое сопоставление
суммарных показателей шкал опросника SCL-90R выявило статистически
16
значимое уменьшение показателей по большинству шкал опросника у
пациенток обеих групп (рисунки 5,6).
2.5
2
1.5
*
*
1
*
*
*
*
*
*
0.5
0
SOM
1996 2.08
2012 1.44
р
0.0001
O-C
1.33
1.11
0.08
INT DEP ANX HOS
1.31 1.59 1.35
1.2
0.89 1.09 0.99 0.72
0.008 0.0001 0.006 0.0001
PHOB PAR PSY GSI
0.87 0.81 0.92 1.71
0.51 0.57 0.45 0.92
0.01
0.1 0.0001 0.0001
Рис.5. Динамика показателей SCL 90-R у пациенток с ИБС, M±SD, *p<0,05
2.5
2
1.5
*
*
1
*
*
*
0.5
0
*
SOM O-C
1996 2.1
1.15
2012 1.46 1.18
р
0.0002 0.8
INT DEP
1.18 1.63
0.92 1.09
0.13 0.0001
ANX HOS PHOB PAR PSY GSI
1.53 1.22 0.82 0.65 0.87 1.75
0.98 0.85 0.77 0.58 0.31 0.93
0.001 0.001 0.79 0.61 0.0001 0.0001
Рис.6. Динамика показателей SCL 90-R у пациенток с КМКД, M±SD,
*p<0,05
Повторное использование опросника SCL 90-R позволило выявить
уменьшение доли пациенток с психоэмоциональными нарушениями среди
женщин с кардиалгиями с 80% до 36%. Таким образом, результаты
психологического
выраженности
обследования
свидетельствуют
психопатологической
17
симптоматики
об
уменьшении
в
структуре
психологического профиля пациенток с кардиалгиями, а также об уменьшении
распространенности психоэмоциональных нарушений среди обследованных
пациенток.
Сопоставление результатов психологических опросников в основных
группах с результатами контрольной группой выявило наибольшие отличия
психологического профиля у пациенток с ИБС, сопоставимых по возрасту с
группой контроля (подгруппа А). Следует отметить, что у этих пациенток
имела место ранняя менопауза (43,9±6,0 лет). Следовательно, кардиалгии как
клиническое проявление ИБС, развившейся у пациенток с ранней менопаузой,
сопровождались
формированием
более
значимых
психопатологических
симптомов в сравнении с иными причинами кардиального болевого синдрома и
иными сроками наступления менопаузы. Показатель соматизации был
статистически значимо выше у всех пациенток с болями в области сердца
независимо от их возраста и этиологии кардиалгии. Важно отметить, что
статистически значимые отличия от группы контроля по показателю шкалы
самооценки депрессии В.Цунга были достигнуты только для пациенток с ИБС
подгруппы А. Тем не менее, абсолютные значения этого показателя превысили
пороговое значение 50 баллов во всех группах, что свидетельствует о наличии
депрессии у обследованных пациенток независимо от причины кардиалгии
(таблица 3).
Таблица 3
Результаты опросника SCL 90-R, Me [25;75 квартили]
Шкала
ИБС-А (n=16)
ИБС-В (n=17)
КМКД (n=17)
Контроль (n=10)
SOM
1,61 [0,92;2,21]*
1,25 [1,0;1,58]*
1,33 [0,92; 1,58]*
0,25 [0,25;0,58]
O-C
1,3 [1,0;1,6]*
0,9 [0,3;1,4]
1,2 [0,90;1,20]
0,55 [0,1;1,0]
INT
0,89 [0,78;1,39]
0,78 [0,22;0,89]
0,78 [0,44;1,22]
0,28 [0,11;1,0]
DEP
1,12 [0,77;1,54]*
0,77 [0,38;1,46]
1,0 [0,69; 1,31]
0,31 [0,08;1,23]
ANX
1,15 [0,65;1,85]*
0,6 [0,3;1,1]
0,60 [0,60;1,50]
0,35[0,1;0,5]
HOS
0,75 [0,59;1,0]
0,67 [0,33;0,83]
0,67 [0,50;1,17]
0,34 [0;0,83]
PHOB
0,43 [014;1,35]
0,0 [0;0,14]
0,29 [0,14;0,71]
0,07 [0;0,29]
PAR
0,67 [0,33;1,09]
0,33 [0;0,67]
0,67 [0,33;1,00]
0,17[0;0,33]
18
PSY
0,45 [0,15;0,55]
0,1 [0;0,5]
0,20 [0,10;0,30]
0,05 [0;0,3]
GSI
0,97 [0,69;1,42]*
0,7 [0,39;1,2]
0,78 [0,58;1,08]
0,3 [0,09;0,82]
В.Цунг
57,3[51,3;64,5]*
53,4 [48,8;61,3]
61,3[55; 65]
42,5[40,0;46,3]
Примечания к таблице 3: * - статистически значимые отличия от группы
контроля, р<0,05
Результаты первичного обследования выявили статистически значимые
различия между пациентками с кардиалгиями и группой контроля по всем
шкалам опросника SCL 90-R, кроме сенситивности и параноидного мышления.
Настоящее обследование выявило уменьшение числа шкал, показатели
которых в основных группах статистически значимо превышали показатели в
контрольной группе, что еще раз свидетельствует о положительной динамике
психоэмоциональных нарушений у пациенток с кардиалгиями. Так, различия по
показателям межличностной сенситивности, враждебности, параноидного
мышления и психотицизма не достигли заданного уровня статистической
значимости. Тем не менее, у всех пациенток с кардиалгиями сохранялся
повышенный показатель соматизации, а у большинства женщин – показатели
депрессии и обсессивно-компульсивных расстройств. Выявленные изменения
свидетельствуют
о
стойких
психопатологических
нарушениях,
формирующихся у пациенток с длительным анамнезом кардиалгий.
В обеих группах выявлена положительная корреляционная взаимосвязь
между показателями Мак-Гилловского болевого опросника и опросника SCL
90-R (коэффициент корреляции r 0,58 ÷ 0,96 для группы ИБС и 0,21÷ 0,94 для
группы КМКД), что подтверждает взаимообусловленность хронического
болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений.
В процессе длительного наблюдения за пациентками анализ динамики их
жалоб
в
совокупности
с
физикальными
данными,
результатами
инструментального и лабораторного обследования позволил диагностировать
ИБС у 10 женщин с ранее установленным диагнозом КМКД, при этом
учитывались результаты суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста, в
отдельных случаях – коронароангиографии. Пациентки в этой подгруппе
19
отличалась от женщин с ранее диагностированной ИБС более низкой
концентрацией ТГ (0,71[0,57;0,98] в сравнении с 1,18[0,85;1,53], р=0,02) и
меньшим значением СПВ (8,6[7,9;15,1] в сравнении с 11,4[9,0;15,0], р=0,04).
Различия
в
показателях
болевого
восприятия
и
выраженности
психоэмоциональных нарушений у женщин с разной длительностью ИБС не
достигли уровня статистической значимости.
Анализ электрической активности головного мозга
Электроэнцефалография была выполнена 40 женщинам: 13 пациенткам с
ИБС (средний возраст 58,24,0 лет), 12 – с КМКД (средний возраст 53,34,7
лет) и 15 женщинам контрольной группы (средний возраст 55,86,1 лет).
По результатам визуального анализа у всех пациенток с кардиалгиями
отмечались
изменения
ЭЭГ
различной
степени
выраженности,
не
наблюдавшиеся в контрольной группе, однако в группе ИБС отличия от
пациенток группы контроля наблюдались по большему количеству показателей
(таблица 4).
Таблица 4
Распределение обследованных пациенток в зависимости от характера
изменений ЭЭГ по данным визуального анализа, %
Изменения ЭЭГ
ИБС (n=13) КМКД (n=12) Контроль (n=15)
Легкие
38,4
33,3
26,7
Умеренные
30,8*
41,7*
0
Выраженные
30,8*
25
0
Снижение порога
судорожной готовности
Снижение устойчивости к
функциональным нагрузкам
Снижение восходящих
активирующих влияний
ретикулярной формации
Усиление восходящих
активирующих влияний
ретикулярной формации
30,7*
25
0
46,2*
58,3*
0
38,4* **
0
0
7,7
16,7
0
20
Примечания к таблице 4: * - статистически значимое отличие от группы
контроля, р<0,05; ** - статистически значимое отличие от группы КМКД,
р<0,05
По результатам нейрофизиологического анализа общими для обеих групп
явились изменения показателя частоты пика мощности (ЧПМ) в диапазоне
альфа-ритма, то есть базового ритма, определяющего уровень бодрствования,
внимание и эмоции. Однако эти изменения в группах ИБС и КМКД носили
разнонаправленный характер. Так, в группе ИБС снижение ЧПМ в сравнении с
контролем наблюдалось только в низкочастотном альфа-поддиапазоне (8-9 Гц),
тогда как у пациенток с КМКД отмечалось снижение данного показателя в
дельта- (3-4 Гц) и тета- (4-5 и 7-8 Гц) диапазонах частот и увеличение его в
высокочастоном альфа-поддиапазоне (11-12 Гц) сравнении с контролем. Иными
словами, у пациенток с КМКД отмечались более выраженные изменения
ритмической активности, чем у женщин с ИБС.
Во всех группах отмечалась межполушарная асимметрия ЧПМ. При этом
в
контрольной
группе
асимметрия
была
выявлена
только
в
центральновисочных отделах в высокочастотном альфа-поддиапазоне (11-12
Гц), что соответствует литературным данным о существовании в норме
множественных генераторов альфа-активности. У пациенток с
КМКД
асимметрия ЧПМ наблюдалась в тета-диапазоне (7-8 Гц) и высокочастотном
поддиапазоне альфа-активности (12-13 Гц). В группе ИБС межполушарная
асимметрия ЧПМ была выявлена в дельта- (2-3 и 3-4 Гц) и тета- (6-7 Гц)
диапазонах частот, а также в низкочастотном альфа-поддиапазоне (8-9 Гц), что
свидетельствует о более выраженной межполушарной асимметрии у пациенток
с ишемическими кардиалгиями по сравнению с женщинами с КМКД.
Таким образом, анализ ЭЭГ у обследованных больных позволил выявить
особенности ЭА головного мозга у пациенток с кардиалгиями при ИБС и
КМКД, в целом проявляющихся дисфункцией срединно-стволовых структур,
обусловленной имеющимися заболеваниями.
21
ВЫВОДЫ
1. Боли в области сердца у женщин носят разнообразный характер;
вариабельность клинических характеристик кардиалгий не зависит от
длительности течения заболевания, являющегося причиной болевого
синдрома.
2. По мере старения пациенток и увеличения продолжительности
заболевания, являющегося причиной кардиального болевого синдрома,
происходит уменьшение всех компонентов болевого восприятия
независимо от нозологической причины кардиалгии.
3. У пациенток с длительным анамнезом кардиалгий формируются
устойчивые
психопатологические
изменения,
проявляющиеся
соматизацией и депрессией.
4. С течением времени у пациенток с длительным анамнезом кардиалгий
происходит
уменьшение
выраженности
психопатологических
проявлений независимо от нозологического варианта кардиалгии.
5. У пациенток с кардиалгиями ишемической и дисгормональной
природы имеет место дисфункция срединно-стволовых структур
головного
мозга,
формирующаяся
в
условиях
длительно
существующих кардиалгий в отсутствие значимой взаимосвязи с
выраженностью
болевого
восприятия
и
психоэмоциональных
нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Женщины постменопаузального возраста, страдающие кардиальным
болевым синдромом, нуждаются в тщательном обследовании для
выявления у них возможного ишемического поражения миокарда
ввиду схожести жалоб, данных физикального обследования, общности
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Клиницистам следует более внимательно относиться к пациенткам
постменопаузального возраста с кардиалгиями и более активно
22
обследовать их для выявления коронарной болезни сердца, учитывая
уменьшение выраженности болевого восприятия с возрастом, а также
разнообразие клинических характеристик кардиалгий.
3. Целесообразно
комплексное
обследование
женщин
постменопаузального возраста с кардиалгиями с использованием
валидизированных
опросников
и
участием
неврологов
и
психотерапевтов, учитывая наличие у этих пациенток стойких
психоэмоциональных нарушений и дисфункции центральной нервной
системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Сапунова Д.А., Гумина О.Л. Гендерные особенности сосудистой
ригидности // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. –
Специальный выпуск. – С. 278-284
2. Майчук
Е.Ю.,
Моисеенко
С.В.,
Гумина
О.Л.
Особенности
характеристик кардиального болевого синдрома у пациенток с
хирургической
конференции
менопаузой
врачей
//
Материалы
учреждения
научно-практической
здравоохранения
Московской
железной дороги. – Москва, 2011 г. С.76-77.
3. Майчук Е.Ю., Гумина О.Л., Воеводина И.В., Моисеенко С.В., Сапунова
Д.А. Особенности кардиалгий у женщин среднего возраста //
Проблемы женского здоровья. - 2011. - №3 (Том 6). - С. 50-54.
4. Майчук Е.Ю., Гумина О.Л. Особенности психологического статуса
пациенток с длительным анамнезом кардиалгий в постменопаузальном
периоде // Материалы VI Всероссийской конференции «Проблемы
женского здоровья и пути их решения». Проблемы женского
здоровья. – 2011. - № 4 (Том 6). – С. 72-73.
23
5. Майчук Е.Ю., Гумина О.Л. Особенности кардиалгического синдрома и
психологического статуса пациенток в постменопаузальном периоде //
Российский журнал боли. - 2012. - №1 (34). – С. 65-66.
6. Майчук Е.Ю., Гумина О.Л. Особенности кардиалгий у женщин в
перименопаузальном периоде // Российский журнал боли. - 2012. - №2
(35). – С.37-41
7. Гумина О.Л., Майчук Е.Ю., Крупина Н.А., Кукушкин М.Л. Оценка
болевого восприятия, психологического статуса и электрической
активности мозга у пациенток с кардиалгиями // Российский журнал
боли. - 2013. - №1. – С. 65-66.
8. Майчук Е.Ю., Гумина О.Л. Болевое восприятие и психологический
статус пациенток с кардиалгиями различного генеза // Материалы VII
Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их
решения» 7-8 февраля 2013 г. С.45-46.
24