Сухие углекислые ванны».

ДОГОВОР № 310/5- _______ - 201_
г. Москва
“___”__________ 201_ г.
ФБЛПУ «Поликлиника Федеральной налоговой службы», именуемая в дальнейшем
"ПОЛИКЛИНИКА", в лице Главного врача Рудаковой Л.П., действующего
на
основании Устава,
с
одной
стороны,
и
гражданин
(ка)
________________________________________________________________, именуемый
в дальнейшем
"ЗАКАЗЧИК", с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора.
1.1. Поликлиника берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь
Заказчику согласно Приложения № 1.
1.2. Договор заключается после осмотра терапевта, хирурга или кардиолога (в зависимости от
патологии) и при наличии направления от врача.
1.3. Заказчик может получить медуслуги, не вошедшие в пункт 1.1. за дополнительную плату в
соответствии с «Прейскурантом медицинских работ и услуг».
2. Стоимость работ и порядок расчетов.
2.1. Стоимость по Договору составляет 4 000 (Четыре тысячи) рублей.
2.2. Договор вступает в силу после оплаты стоимости Договора.
3. Порядок оказания лечебно-профилактической помощи.
3.1. Поликлиника оказывает лечебно-профилактическую помощь Заказчику согласно установленному
администрацией поликлиники режиму работы.
3.2. Для прохода в здание поликлиники выдается пропуск, при его утере выписывается дубликат по
заявлению на имя Главного врача. Стоимость дубликата составляет 100 рублей.
3.3. Листы временной нетрудоспособности в рамках данного договора не выдаются.
4. Ответственность сторон.
4.1. Спорные вопросы между Заказчиком и Поликлиникой решаются в установленном
законодательством порядке.
4.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств
по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств.
5. Срок действия Договора.
5.1.Настоящий Договор вступает в силу с "___"_____________ 201_ г. и действует
по"____ "____________ 20__г. Срок действия договора не продлевается.
5.2. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания срока его действия:
а) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
б) при условии несоблюдения пациентом общепринятых правил поведения и режима работы
Поликлиники в срок до 3-х дней.
6. Договор составляется в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для
каждой стороны.
7. Адреса и реквизиты сторон:
ФБЛПУ «Поликлиника ФНС России»
«Заказчик»
109029, Москва, ул. Нижегородская, 28
Дата рождения__________________________
Тел. (495)670-22-03, факс (495)911-30-72
Лицензия на осуществление медицинской деятельности от
27.06.2014 г. № ФС-99-01-008884 выдана Федеральной
службой по надзору в сфере здравоохранения (109074,
Москва, Славянская площадь, д.4, стр.1, (495) 698-45-38)
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц выдано Межрайонной ИФНС
России № 46 по г. Москве 15.06.2011г. за №9117746325842
ИНН 7709182064 КПП 770901001
ОГРН 1027700043876, ОКТМО 45381000
Л/с 20736Х97220 в УФК по г. Москве
КБК 000 000 000 000 000 00 130
Счет №40501810600002000079 в Отделении 1 Главного
управления Центрального банка Российской Федерации по
Центральному федеральному округу г. Москва,
БИК 044583001
Главный врач____ _________Рудакова Л.П.
Паспорт сер.
№ ______________
Выдан__________________________________
Прописан
________________________________________
Телефон дом.
раб.
-
- ______
- _____
.
Заказчик
Приложение №1 к Договору №310/5-________-201__ от «____»____________ 201__ г.
Перечень медуслуг, оказываемых по договору
Сухие углекислые ванны
Наименование услуг
1.Прием врача-физиотерапевта первичный
2. ЭКГ с расшифровкой
2. Сухая углекислая ванна
Стоимость программы: 4 000 (Четыре тысячи) рублей.
Главный врач____ _________Рудакова Л.П.
Заказчик
кол-во
услуг
1
1
10