Фейгина Анна Александровна
advertisement
На правах рукописи Фейгина Анна Александровна КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ ПОСТИНСУЛЬТНОГО ГЕНЕЗА 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна Полетаев Александр Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Ведущее учреждение: Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Защита диссертации состоится «22» декабря 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «21» ноября 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1995; Карлов В.А., 1990, 1998; Петрухин А.С., 2000, Hauser W.A., 1995). Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 распространенность – 5-10 человек на 100 000 человек на 1000, у населения, 20-30 % больных заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., Гехт А.Б. ,1999; Hauser W.A. 1995; Arts W.F. et al., 1999; Kwan P., Brodi M.J., 2000). Высокая актуальность проблемы эпилепсии постинсультного генеза обусловлена увеличением доли людей пожилого возраста в популяции. Предполагается, что к 2020г 20% населения Северного полушария будут составлять лица в возрасте 65 лет и старше. Это увеличивает риск развития заболеваний, сопутствующих старшим возрастным группам (Jallon P., 1994). К ним относятся сосудистые заболевания, основными из которых являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ишемическая болезнь головного мозга (ИБГМ). По данным Гусева Е.И.(1992, 1995, 2000), Боголепова Н.К. (1971); Верещагина Н.В.(1980) в экономически развитых странах сосудистые заболевания головного мозга занимают второе - третье место в структуре общей смертности и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности, следовательно, социальная значимость острой и хронической форм ИБГМ достаточно велика. По данным Гусева Е.И.(1978, 1992, 1995, 2000), Виленского Б.С. (1995, 1999) ишемический инсульт (ИИ) - это острая и наиболее тяжелая форма ИБГМ, характеризующаяся высокой заболеваемостью и тенденцией к “омоложению” контингента больных. 3 По данным последних исследований ХИБМ является наиболее частым (до 75%) (Browne T.R., Holmes G.L.,2006) этиологическим фактором эпилепсии у пациентов старше 60 лет, а ишемический инсульт у больных старше 60 лет в 30 - 50% случаев является причиной развития фокальной эпилепсии, тогда как до 60 лет - только в 26% случаев (Luhdorf 1986, Martinez-Garsia F. 1998). Удельный вес пациентов с «поздней эпилепсией» среди всех больных эпилепсией, по данным Карлова В.А. составляет 11%. В работах Гусева Е.И. (1981-1982 гг.) и Виленского Б.С. (1995) изучались эпидемиологические и клинические особенности, патогенез различных форм ИБГМ как основного этиологического фактора «эпилепсии позднего возраста». Эпилепсия сосудистого генеза изучалась также отечественными неврологами: Боголеповым Н.К. (1972), Прохоровой Э.С. (1982), Бурдом Г.С. и соавт.(1995). Около полувека назад В.Ф.Семенов предложил гипотезу о важной роли аутоиммунных нарушений в генезе эпилепсии (Семенов В.Ф с соавт., 1969). В 1980-х годах эти представления получили дальнейшее развитие (Семенов С.Ф., Семенова К.А., 1984). В частности, была подтверждена взаимосвязь между изменениями гуморального иммунитета и патогенезом эпилепсии (Мухаринская В.С., Антадзе З.И. и др., 1980). Иммунологические аспекты эпилепсии широко дискутируются в современной литературе (Aarli A., 1992,2000; Kanemoto K et al., 2000; Eriksson K., 2001; Afeltra A, Amoroso A., 2002). При этом обсуждение не заканчивается представлением об иммуно-депрессивном воздействии некоторых противоэпилептических препаратов, они также включают изучение характера и роли нейроиммунологических расстройств при эпилепсии (Chapman J., Korczyn A.D., 1999) и оценки эффективности оптимизированной терапии (Kanemoto K. et al, 2000; Yoshimura K. et al, 2001). В исследованиях последних лет показана важность неспецифических и нейроспецифических иммунных изменений в формировании повреждений нейрональной ткани мозга как при острой фокальной ишемии, так и при 4 хронической ишемической болезни (Гусев Е.И., Скворцова В.И, 2001; Butterworth R.J.,1998; Blomquist R.J.,1997). В последние годы на нашей кафедре под руководством Гусева Е.И. совместно с сотрудниками научного иммунологического центра «Иммункулус» (руководитель Полетаев А.Б.) ведутся исследования изменений естественного перенесших ишемический исследований, гуморального инсульт. посвященных В анализу иммунитета тоже время иммунных у больных, специальных изменений при постинсультной эпилепсии (ПИЭ) до сих пор не проводилось, что и обусловило планирование данной работы, по изучению клинических и нейроиммунных особенностей у больных, перенесших ишемический инсульт, осложненный симптоматической локально-обусловленной эпилепсией. Актуальность необходимостью наших разработки исследований новых определялась патогенетически также обусловленных подходов к лечению соответствующих больных, с учетом особенностей иммунных нарушений и их возможной роли в патогенезе эпилепсии. Цель работы: Комплексный анализ клинико-неврологических и нейроиммунологических особенностей у больных с эпилептическими приступами сосудистого генеза. Задачи исследования: 1. Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследование больных с эпилептическими приступами сосудистого генеза 2. Сравнительный анализ изменений показателей естественного гуморального иммунитета у больных с эпилептическими приступами (ЭП) после ишемического инсульта, больных ишемическим инсультом без ЭП и группы нормы. 5 3. Оценка динамики иммунологических показателей у больных c ЭП сосудистого генеза непосредственно после приступа и на 10-е сутки после приступа; 4. Анализ взаимосвязи уровней аутоантител к нейротропным белкам S100β, GFAP, MP-65 и NGF у больных с ЭП сосудистого генеза с клиническими и нейрофизиологическими характеристиками. Научная новизна: Впервые получены данные об особенностях изменений в составах циркулирующих нейротропных аутоантител (НААТ), как идиотипических аутоантител (АТ1), так и соответствующих антиидиотипических антител (АИАТ2) к нейротропным белкам при постинсультной эпилепсии, также как и при единичных впервые развившихся эпилептических приступах у больных с ишемическим инсультом. Установлено выраженное достоверное повышение АТ1 к белку S100β у больных с единственными и повторными приступами после ишемического инсульта по сравнению с нормой. Такое значимое отличие уровня ААТ к белку S100β, который является кальцийсвязывающим белком, может являться подтверждением гипотезы о том, что одним из звеньев патогенеза эпилептических приступов является увеличение проницаемости нейронных мембран для ионов Ca2+ с нарастанием их концентрации в межклеточном пространстве. Выявлено выраженное достоверное повышение АИАТ2 к белку NGF по сравнению с больными, перенесшими ишемический инсульт без эпилептических приступов. Известно, что белок NGF участвует в регуляции роста нервных волокон и установления синаптических контактов (Полетаев и др., 2002), а избыток антител к нему, вероятно, может нарушать нормальную регенерацию нервных связей и лежать в основе аберрантной пластичности мозга, что может быть связано с процессом эпилептизации. 6 Показано, что уровни как АТ1 так и АИАТ2 ко всем исследуемым белкам S100β, GFAP, MP-65 имели тенденцию к однонаправленному повышению по сравнению с больными, перенесшими ИИ без ЭП и с группой нормы, сопоставимой по возрасту и полу. Степень повышения сывороточного содержания уровня отдельных видов НААТ длительностью эпилепсии (выявлена достоверная связана с корреляционная положительная связь между повышением уровня НААТ к GFAP (как для АТ1, так и для АИАТ2) и АТ1 к NGF c длительностью эпилепсии) и количеством приступов в анамнезе (определена достоверная положительная корреляция их числа и уровней АТ1 и АИАТ2 к белку GFAP), что свидетельствует в пользу участия нейроиммунохимических процессов в формировании эпилептической активности головного мозга. Также эти данные могут свидетельствовать в пользу ведущей роли астроцитарной глии и трофического обеспечения нервной ткани в формировании процессов аберрантной пластичности. Исследование динамики ко всем исследуемым АГ ткани мозга выявило четкую тенденцию к снижению уровня к 10 суткам после ЭП, в основном до уровня ниже нормы, что свидетельствует об адаптивно-компенсаторной роли естественных НААТ. Их роль, вероятно, заключается в связывании соответствующие нейротропных антигенов, которые, в связи с увеличением проницаемости ГЭБ, попадают в кровь в избыточном количестве . Практическая значимость работы Исследование нейроиммунохимических нарушений эпилепсией позволило у больных выявить “усиленную” иммунореактивность, связанную с длительностью заболевания и частотой приступов после перенесенного ишемического инсульта. Выявлены нейроиммунохимические факторы, связанные с формированием ПИЭ, а также с тяжестью течения заболевания. Показано, 7 что у больных ишемическим инсультом иммунохимические показатели могут быть использованы для оценки прогноза развития постинсультной эпилепсии. Полученные результаты могут пролить свет на понимание процессов эпилептогенеза, что может иметь значение для подбора патогенетической терапии. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Выявлено усиление иммунореактивности, которая представлена изменением уровня НААТ к белкам, участвующим в эпилептогенезе и формировании аберрантной пластичности у больных с постинсультной эпилепсией, также как и с единственным впервые развившимся эпилептическим приступом после ишемического инсульта, а именно S100β и NGF. 2. Уровни АИАТ2 к белку NGF достоверно выше у больных с эпилептическими приступами после перенесенного ишемического инсульта по сравнению с больными без приступов. Полученные данные могут свидетельствовать в пользу участия иммунной системы в эпилептизации мозга. 3. Степень повышения уровней НААТ у больных с эпилептическими приступами постинсультного генеза связано с длительностью эпилепсии и количества эпилептических приступов в анамнезе. 4. Снижение уровней НААТ в сыворотке крови выявленное у больных к 10м суткам после эпилептического приступа, вероятно, связано с адаптивно-компенсаторной реакцией естественного гуморального иммунитета на увеличение количества АГ в крови во время припадка. Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе клиники нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неврологических отделениях и отделении 8 реанимации и интенсивной терапии 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, в окружном неврологическом отделении ЮЗАО г.Москвы на методических базе ДКЦ№1. рекомендаций Также и используются лекций на для кафедре подготовки неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и ПНИЛ «нарушения мозгового кровообращения» от 18 марта 2008 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2005), на 2-м Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на 20-м съезде физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007), на 7-ом Европейском Конгрессе Эпилептологов (Хельсинки, 2006). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации отечественных (авторов) и зарубежных (авторов) авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Общая характеристика больных, этапов и методов исследования. За период с 2002 по 2005 год совместно с сотрудниками научного иммунологического центра «Иммункулус» (руководитель профессор, д.м.н. 9 А.Б.Полетаев) было обследовано 67 больных, находившихся на лечении в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. В первую группу (группа-1) вошли 38 больных: 18 женщин (47,4%) и 20 мужчин (52,6%) с постинсультной эпилепсией (N=18) и с единственным впервые развившимся эпилептическим приступом (N=20) после ишемического инсульта. Возраст варьировал от 42 до 92 лет; средний возраст составил 65,5±11,32лет. В том числе с первым в анамнезе полушарным инсультом N=23 , с повторными - N=9. В остром периоде инсульта - 5 больных, в раннем восстановительном периоде заболевания 7, в позднем – 20. Давность инсульта существенно варьировала от 6 дней у больных с "ранними" приступами до 3 лет у больных с "поздними" ЭП и ПИЭ. Ишемический инсульт в бассейне правой каротидной артерии был выявлен у 12 больных, левой каротидной – у 15, в 5 случаях отмечались двухсторонние постинсультные изменения разной степени давности. По данным нейровизуализации у 6 больных были выявлены постинфарктные изменения вещества мозга разной степени давности - «немые» очаги - без анамнестических сведений о перенесенном инсульте. Длительность эпилепсии варьировала от 3 мес до 10лет (средняя продолжительность заболевания - 3,583,35 лет). В динамике было обследовано 6 больных: в иктальном (первые 24 часа после приступа) и через 10 дней после ЭП. Группу сравнения (группа-2) составили 29 больных перенесших ишемический инсульт (ИИ), сопоставимых по демографическим признакам с больными из основной группой: 9 женщин (31%), 20 мужчин (69%); возраст от 41 до 70 лет (средний возраст составил 59,2110,4лет); с ишемическим характеристики инсультом которого без эпилептических (локализация, 10 приступов, тяжесть основные неврологического дефицита, давность инсульта, степень функционального восстановления) достоверно не отличались от таковых в группе-1. Контрольную группу (группа-3) составили 50 клинически здоровых индивидуумов в возрасте от 47 до 78 лет; средний возраст составил 62,68±15,32 лет. Методы исследования: - при сборе анамнестических сведений особое внимание уделялось начальным проявлением эпилептических припадков, срокам их возникновения по отношению к ИИ, их частоте, давности эпилептических проявлений, клинической картине, течению постиктального состояния, наличию в анамнезе эпилептического статуса, серий ЭП, изменению клинической картины эпилептических пароксизмов с течением времени, состоянию эмоциональной сферы, наличию расстройств ночного сна, характеру сновидений, отягощенности семейного анамнеза. Данные были получены как от самих больных, так и от их родственников). Клиниконеврологичнское обследование проводилось по стандартной методике. Всем больным проводилось неврологическое обследование с балловой оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990, Goldstein L.B. et al., 1989), где менее 5 баллов расценивалось как мягкий неврологический дефицит, 5-15 баллов соответствуют умеренной, 15-25 - тяжелой, а более 25 баллов – очень тяжелой степени неврологического дефицита (Baird A. et al.,2001). Степень функционального восстановления определяли по шкале Bartel Index (BI), где 100 баллов – полное функциональное восстановление, 0 баллов – прикованность к постели, полная зависимость от посторонней помощи (Mahoney F. et al., 1965, Wade D.T., 1992). -Тип эпилептических приступов определялся согласно Международной Классификации эпилептических припадков 11 (ILAE, 1981). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (ILAE, 1989). Использовалась Классификация эпилептических припадков Barolin G., Sherzer E., (1962) по срокам их развития по отношению к ИИ. -Тяжесть приступов оценивалась по Национальной Госпитальной шкале тяжести припадков NHS3 (O' Donoghue M.F. et al., 1996). нейрофизиологических -Комплекс методов включал электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Электроэнцефалографическое универсальном обследование нейрофизиологическом проводилось компьютерном на (безбумажном) электроэнцефалографе «МБН-Нейрокартограф» (Россия). Использовались две основные системы отведений ЭЭГ: международная система «10-20» (Jasper H., 1957), а также модифицированные схемы с уменьшенным количеством электродов (Gibbs F., Gibbs E., 1950, Jung J., 1939). Регистрировалась фоновая биоэлектрическая активность, использовались функциональные пробы: гипервентиляция, фотостимуляция, аудиостимуляция. Рентгеновская компьютерная томография выполнена на томографах Somatom-S фирмы Siemens в консультативно-диагностическом центре №1 (поликлиника № 78) и клинико-диагностическом центре АО “Медицина” (г. Москва). Структуры головного мозга исследовались с расстоянием между срезами в 10 мм. Магнитно-резонансная томография проводилась на томографах Gyroskan фирмы "Philips". Использовалась методика спинового эхо с получением Т1 и Т2 – взвешенных изображений. Исследование выполнялось в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекции. Толщина срезов составляла 5 мм, расстояние между ними – 3 мм. Оценивались изменения наружных и внутренних ликворопроводящих путей и белого вещества головного мозга. Расширение субарахноидальных 12 пространств квалифицировалось Незначительное как изолированное наружная расширение гидроцефалия. субарахноидальных пространств, чаще в передних отделах определялось как локальная гидроцефалия. Расширение боковых и/или III-го желудочка оценивалось как внутренняя гидроцефалия. Изменения в белом веществе исследовались на аксиальных и сагиттальных срезах, выполненных в Т2–режиме МРТ. Фокальные изменения в белом веществе разделены на 3 категории (Верещагин Н.В., Брагина Л.К. и др., 1986): - большие (обширные) очаги (размер очага > 3 см), - средние очаги (размер очага 1,5 - 3 см), - лакунарные очаги (размер очага менее 1,0 см). Изменение белого вещества в перивентрикулярных отделах определялось как лейкоареоз в 2 случаях: -если выявлялось фокальное повышение сигнала в виде «шапочек» около передних или задних рогов боковых желудочков; -если выявлялась сплошная или непрерывная зона сигнала повышенной интенсивности более или равная 1 см толщиной вдоль желудочков с возможным распространением на глубинные отделы белого вещества. Очаговые Клинически изменения оценивались асимптомными («немыми») по стандартной очагами методике. считались зоны, превышавшие 3 мм в диаметре с сигналом высокой и низкой интенсивности соответственно на Т1 и Т2 – взвешенных режимах, которые локализовались в проекции сосудистого бассейна при отсутствии соответствующей неврологической симптоматики. - В образцах сыворотки крови всех наблюдавшихся пациентов, а также в образцах крови клинически здоровых лиц (группа контроля - N = 50; средний возраст 62,68±15,32 лет) проводилось количественное определение иммунореактивности нейротропных аутоантител класса IgG (естественных 13 нейротропных аутоантител – АТ1 и их функциональных противовесов – антиидиотипических антител – АИАТ2), направленных к белкам нервной ткани S100β, GFAP, MP-65, NGF. Оценка содержания НААТ проводилась методом ЭЛИ-Н-Тест (Полетаев, 1988; 1995; 2007). Он основан на стандартных процедурах твердофазного иммуноферментного анализа и позволяет аномалии в сывороточном содержании аутоантител определенной антигенной специфичности. выявлять класса Постановка IgG реакций «внутреннего стандарта» с каждым из антигенов проводилась на каждом из планшетов (Полетаев А.Б., Патент РФ№2147128, 2000). Количественное определение сывороточного содержания рассчитывалось по формуле ИР (аг1) х 100% _________________ ИР (ст) Обозначения в формуле: ИР (аг1) – регистрируемый уровень реакции анализируемой сыворотки с данным антигеном ИР (ст) – регистрируемый уровень реакции «внутреннего стандарта» (сыворотки-эталона) с тем же антигеном Уровень сывороточного содержания ААТ к каждому из антигенов выражался в условных единицах (У.Е.): процентах отклонений от ИР сыворотки-стандарта. В экспериментах по изучению особенностей сывороточной иммунореактивности наблюдавшихся нами больных, мы использовали тест-систему, представленную четырьмя белками, непосредственно связанными с функциями нервных клеток: белком S100β (нейротрофический фактор серо14 тонинергических нейронов, участвующий, кроме того, в регуляции множества метаболических процессов в нервной ткани), белком GFAP (белок промежуточных филаментов астроцитов), белком MP65 (мембранный белок из семейства адгезинов, родственный N-CAM) и NGF (трофический фактор для центральных и периферических холинергических нейронов и лимфоидных клеток) (Полетаев и др., 2002). NGF является жизнеобеспечении нейротрофическим центральных фактором, участвующим в нейронов и холинергических симпатических нейронов периферической нервной системы. Этот белок необходим для развития многих популяций нейронов на этапе раннего онтогенеза (Морозов Г.В. с соавт., 2000). Изменения его уровня, а также роли в работах разных авторов оцениваются неоднозначно. Белок GFAP является главным структурным компонентом промежуточных филаментов астроцитов. Известно, что изменения его экспрессии наблюдаются при различных патологических процессах, вовлекающих глию головного мозга ( глиоз, как последствие ишемических поражений, последствие кровоизлияний, травмы, токсических воздействий и др) (Морозов Г.В. с соавт., 2000). Уровень иммунореактивности астроглиального белка GFAP и количества GFAP-позитивных клеток является маркером нейрональной потери в разных молекулярных слоях гиппокампа вплоть до зубчатой извилины, указывая на тесную связь между нейрональной и глиальной дисфункцией (Briellmann R.S. et al, 2002, CohenGadol A.A. et al, 2004). Gurnett C.A. et al (2003) показал, что увеличение уровня GFAP является чувствительным маркером повреждения мозга, а степень его повышения была связана с длительностью приступа, а также с симптоматическим характером эпилепсии. Белок S100β - нейроспецифическая изоформа белка S100, является Са2+-связывающим серотонинергических белком. Является нейронов. трофическим Синтезируется 15 фактором глией и для имеет преимущественную локализацию в цитоплазме астроцитов. Имеются данные о том, что функции S100β связаны с регуляцией проницаемости ионных каналов (стимулирует увеличение уровня внутриклеточного кальция в нейронах), а также с механизмами обучения, памяти, эмоционально-мотивационных реакций, т.е. интегративной деятельностью мозга (Морозов Г.В. с соавт, 2000). В литературе интенсивно обсуждается роль белка S100β как чувствительного маркера эпилепсии, существующие данные весьма противоречивы. Что делает обоснованным дальнейшее изучение этого вопроса. Белок МР-65 был впервые описан недавно. В настоящий момент известно, что этот белок является белком поверхностных мембран нейронов. Он родственен белку адгезии нервных клеток N-CAM и является представителем суперсемейства адгезинов. Предположительно, он участвует в механизмах упорядоченного формирования синаптических связей между нейронами, а также в организации специализированных межклеточных контактов клеток других типов (Морозов Г.В. с.соавт, 2000). - Статистические методы анализа. Анализ полученных результатов проводился на IBM-совместимом компьютере с помощью пакета программ «SPSS for Windows» фирмы SPSS Inc. (1999) и «STATISTICA» фирмы «StatSoft» (1999) с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних и других параметров. Для анализа данных с непараметрическим распределением использовались следующие методы: Манна-Уитни U тест и коэффициент корреляции Спермана, Kruskal-Wallis ANOVA и Хи-квадрат. Достоверность различий средних оценивалась на основе критерия доверительном интервале. Результаты исследования и их обсуждение. 16 Стьюдента при 95% Клинико-неврологическое обследование больных из Группы-1 показало преобладание в данной группе больных с легким и умеренным неврологическим дефицитом (по NIHSS 6-11 и 12-15 баллов, по шкале Barthel, соответственно, более 85 - 18 (47,4%) больных и 80-65 баллов - 17 (44,7%) человек. С тяжелой инвалидизацией (BI≤ 60баллов) было 3 больных (7,9%). Было выявлено следующее распределение локализации ишемического поражения мозга у больных с ЭП: у 20 больных (52,6%) - в лобных долях; у 12 больных (31,6%) - в височных; у 4 (10,5%) - в теменных долях и у 2 (5,3%) - в затылочных долях головного мозга. Превалирующим было корковое расположение ишемических очагов (у 32 больных (84,5%)) по сравнению с подкорковой локализацией - у 15,5% (6 больных). Преобладающим типом эпилептических приступов являлись вторично-генерализованные (N=29) - у 76%, также у 3 больных (8%) были только сложные парциальные приступы без вторичной генерализации и 4 больных страдали простыми парциальными (моторными) приступами (11%); у 2 больных (5%) зарегистрировано сочетание двух типов эпилептических припадков: сложные парциальные и вторично- генерализованные. Вероятно, преобладание в структуре ЭП вторичногенерализованных судорожных приступов можно объяснить особенностями локализации очагов. У 10 больных отмечалось 3 и менее припадков в год, что согласно классификации относится к мягкому течению эпилепсии (55,6%), у 6 было 4-12 припадков в год (33,34%),что соответствует средней степени тяжести течения эпилепсии, у 2 пациентов было более 12 припадков в год и/или в анамнезе отмечались серии эпилептических припадков или эпилептический статус (11,11%) - тяжелое течение. Ни у одного из больных не было эпилептического статуса, у обоих пациентов из группы с тяжелым течением эпилепсии отмечались серии эпилептических припадков. 17 У всех больных этой группы были выявлены нарушения биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности. У больных с тяжелым ишемическим инсультом наблюдались наиболее выраженные изменения паттерна ЭЭГ. Наряду с диффузными изменениями биоэлектрической активности, имело место значительное увеличение тетаи дельта-активности, как диффузно, так и локально. У 75% больных из этой группы отмечалось локальное замедление доминирующего ритма на стороне ишемического очага в виде фокуса медленно-волновой активности в основном до тета-диапазона. У всех больных фокус медленно-волновой активности совпадал с локализацией перенесенного инсульта. В группе пациентов, перенесших ишемический инсульт средней степени тяжести у 52% пациентов фоновая ЭЭГ была дезорганизованного преобладанием альфа-активности. Представленность типа бета- ритма, с по сравнению с больными, перенесшими тяжелый инсульт, была значительно большей. В группе больных, перенесших ишемический инсульт с ограниченными последствиями у 63% пациентов ЭЭГ относилась к дезорганизованному типу с преобладанием альфа-активности. При этом почти у 90% больных отсутствовали зональные различия на электроэнцефалограмме. Характерно, что результаты анализа ЭЭГ у пациентов из группы-1 принципиально не отличались от таковых у больных из группы-2 без эпилептических приступов. При исследовании иммунологической реактивности в этой группе больных были выявлены определенные закономерности. При исследовании иммунореактивности у больных с эпилептическими приступами (как с единственным, так и с повторными приступами) по сравнению с группой здоровых отмечалось достоверное повышение среднего уровня АТ1 к белку S100β нервной ткани (p<0,01) на фоне общей тенденции к однонаправленному повышению уровней всех 18 исследуемых НААТ. Такое значимое отличие уровня ААТ к белку S100β, который является кальций-связывающим белком, может являться подтверждением гипотезы о том, что одним из звеньев патогенеза эпилептических приступов является увеличение проницаемости нейронных мембран для ионов Ca2+ с нарастанием их концентрации в межклеточном пространстве. Установлено, что уровни ААТ зависят от длительности заболевания и количества эпилептических приступов в анамнезе заболевания. Степень корреляционной связи различна. Были выявлены положительные корреляционные связи между длительностью эпилепсии r=+0,38;р=0,019, для и уровнем АИАТ2 НААТ к r=+0,44;р=0,019) GFAP и АТ1 (для АТ1 к NGF (r=+0,41;p=0,032). Также определена достоверная положительная корреляция абсолютного числа эпилептических приступов в анамнезе заболевания и уровней АТ1 и АИАТ2 к белку GFAP (r=+0,49, р=0,01; r=+0,51, р=0,009, соответственно). Эти данные могут быть объяснены наличием патогенетической роли НААТ в процессе эпилептизации мозга. Участие иммунных механизмов в формировании условий для развития эпилептического приступа было показано рядом зарубежных авторов (Eriksson K.,2001, Yoshimura K et al., 2001). Кроме того, данные о наиболее выраженных изменениях в содержании НААТ к глиальному (астроцитарному) белку GFAP, согласуются с представлениями о важной роли глиальных клеток в регуляции нейрональной активности (Torre E.R. et al.,1993) и их участии в патогенезе эпилепсии (Miyazaki T. Et al., 2003). В нашем исследовании была выявлена слабая корреляция между частотой эпилептических припадков и ростом НААТ r=+0,34 ,(p<0,01), что может косвенно подтверждать эти предположения. 19 У части пациентов из группы-1 (N=6) мы проводили сравнение уровней НААТ в остром периоде эпилептического приступа (в первые сутки после ЭП) и спустя 10 дней. Несмотря на крайне широкий индивидуальный разброс показателей, было установлено, что сывороточное содержание нейротропных НААТ (как АТ1, так и АИАТ2 ко всем исследовавшимся белкам) в первые 24часа после приступа практически не отличались от средних значений, характерных для больных с эпилепсией, но достоверно уменьшалось к 10-м суткам приступа вплоть до уровня ниже нормы: АТ1 к S100β снижался до 74,3% от начального уровня, АИАТ2 к S100β – до 82,2%; АТ1 к GFAP – до 78,1%, АИАТ2 к GFAP – 69,9%; АТ1 к МР-65 снижался до 75,1%, АИАТ2 к МР-65 – до 69,8%; АТ1 к NGF – до 82,2%, АИАТ2 к NGF – до 65,5% от исходного уровня. Вероятнее всего, это может быть следствием существенного повышения уровня антигенов нервных клеток, высвобождаемых во время эпилептического приступа. Нейротропные белки, присутствующие в крови в избытке, связываются с соответствующими НААТ, что приводит к резкому снижению уровня антител. Интересно, что сходная динамика была отмечена другими авторами (Дамбинова, 1998; Дзугаева, 2005) как на экспериментальных моделях эпилепсии, так и у пациентов, при исследованиях динамического изменения антител к другим биологически активным молекулам, в частности к хемокину RANTES. Для выявления особенностей изменения иммунореактивности у больных с ПИЭ (больных группы-1) была проведена дополнительная стратификация по следующим признакам: возраст, тяжесть и сторона неврологического дефицита, исход заболевания; такой анализ позволил провести сопоставление с больными, перенесшими ишемический инсульт без эпилептических припадков. Сравнительный анализ не выявил статистически значимых различий в данных двух группах больных по 20 следующим параметрам: возраст (р=0,25), NIHSS (p=0,47), исход заболевания по Бартель-индекс (р=0,39). При сравнении уровней нейротропных НААТ в группе больных, перенесших ИИ с развившимися после этого эпилептическими приступами (Группа-1) с этими же показателями в группе больных, перенесших ОНМК без эпилепсии (Группа-2) было выявлено, что уровни АИАТ2 к NGF у пациентов Группы-1 были достоверно выше, чем у больных Группы-2 с ишемическим инсультом в анамнезе, но без эпилептических припадков (р = 0,003). Рисунок №1. Уровни АИАТ2 к белку NGF у больных с ишемическим инсультом без эпилептических приступов (n=21) и с эпилептическими приступами после ишемического инсульта (n=13) по сравнению с нормой (n=50) Возможно, этот феномен связан с аберрантной пластичностью мозга и нарушением регенерации нервных связей у пациентов Группы-1. Как 21 известно, белок NGF участвует в регуляции роста нервных волокон и установления синаптических контактов (Полетаев и др., 2002), а избыток антител к этим факторам, вероятно, мог нарушать нормальный ход регенераторных процессов, что и сопровождалось последующим развитием эпилептиформной симптоматики. В этой связи отметим, что согласно представлениям ряда исследователей именно аберрантный спраутинг и нарушения синаптогенеза могут быть ведущими факторами формирования эпилептического очага. С точки зрения многих современных исследователей основная биологическая функция иммунной системы заключается в поддержании молекулярного гомеостаза разных органов и систем и организма в целом в условиях нормы и его восстановлении в условиях патологии (Ковалев, Полевая, 1985; Полетаев, 2007; Poletaev et al., 2008). Не вызывает сомнений, что инсульт приводит к многообразным молекулярным (патохимическим) нарушениям, затрагивающим структуры мозга как в самом очаге поражения, так и в существенно более обширной зоне. Эти нарушения, первично связанные с локальной ишемией, обуславливаются, в частности, глубокими нарушениями локальных окислительно-восстановительных процессов, избыточной эксайтотоксичностью, локальным накоплением избытка продуктов распада апоптотически гибнущих нервных клеток и множеством других факторов. Понятно, что такого рода нарушения молекулярного гомеостаза мозга являются мощным стимулом для индукции вторичных нейротропных иммунных реакций, исходно имеющих адаптивный (компенсаторно-гомеостатический) характер и призванных восстановить нарушенные функции (Poletaev et al., 2004). Отметим, что многие цитокины, антитела и другие продукты иммунокомпетентных клеток обладают трофическими функциями (Полетаев, 2007; Ройт, 2007). Многими авторами показано, что активация синтеза некоторых нейротропных ААТ оказывает позитивное влияние на нейрорегенерацию 22 как в эксперименте, так и в условиях клиники (Rodrigues et al., 2000; Scwartz et al., 2002; Poletaev et al., 2004). В тоже время, неадекватные по длительности и/или интенсивности вторичные иммунные реакции, могут переходить из категории адаптивных в категорию дезадаптивных и становиться причиной патологического развития событий (Полетаев А.Б., 2007). Вся совокупность полученных нами данных свидетельствует о том, что неадекватная реакция иммунной системы, индуцированная эпизодом ОНМК, может вести к формированию патологической судорожной активности. Иными словами иммунопатологические механизмы, в том числе, проявляющиеся аномальные изменения в продукции и сывороточном содержании нейротропных ААТ, оказываются вовлеченными в патогенез постинсультной эпилепсии. Значимых корреляций изменения иммунореактивности у больных как из группы-1, так и из группы-2 с характеристиками биоэлектрической активности мозга получено не было. ВЫВОДЫ: 1. Эпилептические приступы более чем в 50% случаев развиваются у больных, перенесших инсульт с ограниченными последствиями с корковой локализацией очага, преимущественно в передних отделах головного мозга. 2. У больных, перенесших ишемический инсульт, с последующим развитием эпилептических приступов, преобладают парциальные приступы с вторичной генерализацией. В картине постинсультной эпилепсии преобладают вторично-генерализованные приступы. 23 судорожные 3. Показано, что у больных, перенесших ишемический инсульт, с последующим развитием эпилептических приступов по сравнению с группой нормы достоверно выше уровень АТ1 к белку S100β. 4. Определено, что достоверное различие иммунореактивности в группе1и группе- 2 заключается в повышении уровня АИАТ2 к NGF в группе с эпилептическими приступами по сравнению с группой ИИ без ЭП. 5. Выявлена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь GFAP (АТ1 и АИАТ2) и NGF(АТ 1)) с длительностью эпилепсии; степень повышения уровней НААТ к белкам нервной ткани также положительно коррелирует с числом эпилептических приступов в анамнезе заболевания (достоверно выше НААТ к GFAP (АТ1 и АИАТ2), MP-65 (АТ1)). 6. Сывороточные уровни НААТ к белкам нервной ткани достоверно снижаются к 10 суткам после перенесенного эпилептического приступа по сравнению с острым периодом (первые 24 часа) приступа. Практические рекомендации. В программу обследования больных эпилепсией можно рекомендовать исследование Эли-Н-Тест к нейрональным белкам S100β, GFAP, MP-65, NGF для оценки возможности развития эпилептических приступов у больных, перенесших ишемический полушарный инсульт, что может привести к изменению подходов к лечению и улучшению качества жизни вследствие предотвращения приступов. 24 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Лебедева А.В., Мильчакова Л.Е., Ковалева И.Ю., Фейгина А.А. Исследование уровня хемокина RANTES у пациентов с эпилепсией.// Материалы докладов Х Российского национального конгресса “Человек и лекарство” 7-11 аpr. 2003, Москва, c.163 2. Guekht A.B., Dzugaeva F.K., Milchakova L.E., Mitrokhina T.V., Lebedeva A.V., Feygina A.A. Quality of Life in patients with Symptomatic Partial Epilepsy in Moscow, Epilepsia, Vol.44, Suppl 8, 2003, p189-190 3. Гехт А.Б., Лебедева А.В., Кураш О.Я., Фейгина А.А. Постинсультная эпилепсия.// Ж.неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2003, №3, с. 195-199 4. Гехт А.Б., Лебедева А.В., Фейгина А.А., Кураш А.В., Каймовский И.Л. Особенности церебральной гемодинамики у больных с эпилептичскими припадками после ишемического инсульта. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2003, спец.выпуск, нейродиагностика, стр.28-33 5. Kovaleva I.U., Lebedeva A.V, Guekht A.B., Feygina A.A. Analisis of autoantibodies (AAB) against human brain AMPA receptor in a patient with partial epilepsy.// Epilepsia, V 45, Suppl 3, 2004, p 75. 6. A.V.Lebedeva, A.U.Stepanenko, Mitrokhina T.V., Feygina A.A., Guekht A.B The experience of epilepsy surgery in adult patients with partial epilepsy.// Epilepsia, V 45, Suppl 3, 2004, p 188 25 7. T.V.Mitrokhina, A.V.Lebedeva, Feygina A.A. Outcomes of therapy in patients with epilepsy.// Epilepsia, V 45, Suppl 3, 2004, p 125 8. Guekht A.B, Mitrokhina T.V., Lebedeva A.V., Dzugaeva F.K., Milchakova L.E, Feygina A.A., Lokshina O.B, Gusev E.I. Factors influencing on quality of life in people with epilepsy.// Epilepsia, 2005, V.46, suppl.6, p.73-74 9. Guekht A.B., Dzugaeva F.K., Milchakova L.E., Mitrokhina T.V., Feygina A.A. Quality of life in patients with epilepsy. // Seizure , 2007, Volume 16 , Issue 2, Pages 128 – 133 10.Е.И.Гусев, А.Б.Гехт, Лебедева А.В., Кураж Т.Я., Фейгина А.А. Эпилепсия пожилых.// Ж.Фарматека, 2002, V.6, p23-26. 11.Фейгина А.А., Полетаев А.Б., Гехт А.Б., Лусникова И.В., Лебедева А.В.Клинические и нейроиммунологические аспекты постинсультных эпиприступов.// Тезисы докладов IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2005, с.148 12.Feygina A.A., A.B.Guekht., V.V. Alferova., A.V.Lebedeva., A.B.Poletaev, A.A.Abrosimova Investigation of level of the neurotropic autoantibodies in patients with poststroke seizures.// 7th European Сongress on Epileptology, 26July, Helsinki 2006, Supplementary, p.237 13.Фейгина А.А., Гехт А.Б., Полетаев А.Б., Алферова В.В.Клинические и нейроиммунологические аспекты приступов постинсультного генеза.// Материалы II Всероссийского Международного Конгресса "Цереброваскулярная патология и инсульт", Санкт-Петербург, 2007, с.346-347 14. Фейгина А.А., Гехт А.Б., Полетаев А.Б., Алферова В.В.Клинические и нейроиммунологические аспекты приступов постинсультного генеза. // Тезисы докладов XX съезда физиологического общества им И.П.Павлова, Москва, 2007, с. 257. 15. Фейгина А.А., Лусникова А.Б.Нейроиммунологические И.В., аспекты 26 Алферова эпилептических В.В., Гехт приступов.// Иммунофизиология. Естественный аутоиммунитет в норме и патологии. Материалы 2-й Московской Международной конференции, Москва, 2008, с.205-207 27