Занятие 3 «Болезни новорожденных

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
V курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Тема №3 «Болезни новорожденных. Перинатальное поражение ЦНС (головного и
спинного мозга) гипоксически - травматического генеза. Роль социальнобиологических факторов, предшествующих абортов, состояния здоровья родителей, патологического течения беременности и родов в невынашивании, гипоксии плода. Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору и АВО – системе. Профилактика, лечение в современных условиях. Сепсис. Гнойно-воспалительные заболевания.
Внутриутробные инфекции: клинические проявления, диагностика, терапия. Работа в
кабинете здорового ребенка. Патронаж новорожденного».
Обсуждена на заседании кафедры
« 26 » августа 2015 г.
протокол № 1
Методическая разработка составлена
доцентом кафедры, к.м.н. Галимовой
О.И.
«______»_____________201 г.
г. Ставрополь, 2015 г.
Тема №3 «Болезни новорожденных. Перинатальное поражение ЦНС (головного и спинного мозга) гипоксически - травматического генеза. Роль социально-биологических факторов, предшествующих абортов, состояния здоровья родителей, патологического течения беременности и родов в невынашивании, гипоксии плода. Гемолитическая болезнь
новорожденных по резус-фактору и АВО – системе. Профилактика, лечение в современных условиях. Сепсис. Гнойно-воспалительные заболевания. Внутриутробные инфекции:
клинические проявления, диагностика, терапия. Работа в кабинете здорового ребенка.
Патронаж новорожденного».
2.Актуальность темы (мотивация):
В настоящее время критические особенности течения неонатального онтогенеза сочетаются с крайне неблагоприятными социальными, биологическими и экологическими факторами. Отмечается резкий рост заболеваемости новорожденных на фоне увеличения частоты
рождения недоношенных и детей со сниженной массой тела. Общая заболеваемость новорожденных за 5 лет возросла в 1,8 раза, частота врожденных пороков развития – в 1,4 раза. В
структуре заболеваемости новорожденных преобладает патология, обусловленная перинатальными факторами риска. В структуре причин смертности – инфекционно-воспалительная
патология.
3.Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общие цели:
 изучить роль социально-биологических факторов, предшествующих абортов, состояния здоровья родителей в невынашивании;
 ознакомиться с клиническими проявлениями, диагностикой и алгоритмом лечебных
мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях и сепсисе новорожденных;
 изучить этиологию, клинико–диагностические критерии гемолитической болезни новорожденных, принципы лечения и профилактики этого заболевания в современных
условиях;
 изучить основные заболевания, относящиеся к перинатальному поражению ЦНС гипоксически – травматического генеза;
 ознакомиться с клиническими проявлениями, диагностикой и алгоритмом лечебных
мероприятий при перинатальном поражении ЦНС гипоксически – травматического
генеза

3.2 Частные цели (задачи):
 изучить характеристику периода новорожденности;
 изучить причины возникновения, клинику различных форм гемолитической болезни
новорожденных, алгоритм диагностических и лечебных мероприятий;
 изучить клинические особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний и
сепсиса новорожденных;
 знать принципы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций в
современных условиях;
 знать оценку по шкале Апгар, меры оказания неотложной помощи при гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
 изучить причины возникновения родовой травмы у новорожденных, клинические
проявления гипоксически-травматического поражения ЦНС, внутричерепных кровоизлияний, врожденных аномалий развития мозга;
 знать принципы лечения и профилактики гипоксически-травматического поражения
ЦНС, родовой травмы;
2

знать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при гипоксическитравматическом поражении ЦНС, родовой травме

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить полученные знания по следующим дисциплинам:
Патологическая анатомия – изменения во внутренних органах у новорожденного с гемолитической болезнью новорожденных, сепсисом, с гипоксически-травматическим поражением ЦНС.
Патологическая физиология – особенности нервно-рефлекторной деятельности у новорожденного с ГБН, гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Биохимия – особенности обмена билирубина у детей с гемолитической болезнью, особенности обмена веществ у детей с различными заболеваниями в периоде новорожденности.
Акушерство – течение беременности, родов, предшествующие аборты в возникновении
различных заболеваний у детей в периоде новорожденности.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во
внеучебное время:
1. Редкие факторы в развитии гемолитической болезни новорожденных. Диагностика, лечение, профилактика.
Причины АВС – реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.
2. Причины родового травматизма у доношенных и недоношенных детей. Диагностика, лечение, профилактика.
3. Принципы работы медико-генетических консультаций, центров по планированию семьи.
4. Техника проведения операции по ЗПК у новорожденных с ГБН.
5. Принципы работы медико-генетических консультаций, центров по планированию семьи.
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп.М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008.
464с.
4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540с.
5. Лекционный материал
Дополнительная:
1. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2007г.
2. Справочник педиатра. Под ред. В.О.Быкова. - Ставрополь,1999г.
3. Избранные лекции по педиатрии. Под ред. А.А.Баранова – Москва, 2005г.
4.«Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова, Санкт-Петербург, 2000г.
7. Аннотация по теме занятия:
Наиболее часто встречающиеся патологические состояния в периоде новорожденности (асфиксия, родовая травма, гипоксически – травматическое поражение ЦНС, болезнь гиалиновых мембран).
Причины невынашивания.
Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие
группы: социально-экономические и демографические, социально-биологические и клинические факторы.
3
К социально-экономическим факторам относят отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности, вредные привычки, нежелательную беременность и пр. Чаще, чем в популяции, недоношенные дети рождаются у женщин, не состоящих в браке, особенно в возрасте старше 25 лет.
Социально-биологические факторы: преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 лет и
старше 50 лет также считают фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: предшествующее искусственное прерывание беременности (особенно криминальное,
аборт с осложнением, число предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных
абортов), беременность, наступившая вскоре после родов.
Клинические факторы могут быть обусловлены заболеваниями матери: хроническими
соматическими заболеваниями, хроническими гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, патологией беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания,
перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства (особенно лапаротомия),
иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, плацентарная недостаточность; заболеванием плода - ВУИ, хромосомные заболевания, аномалии развития.
Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка. Морфологические признаки недоношенности. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков,
находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены. Некоторые признаки используют для определения
срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.
Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение
(относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожно-жировой слой слабо выражен либо практически отсутствует. Кожа у глубоконедоношенного ребенка тонкая, морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрытая
пушковыми волосками (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом
сроке гестации лишены рельефа, бесформенны из-за недоразвития хрящевой ткани. Ареолы
сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на
40-й неделе они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички
находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.
Функциональные признаки недоношенности. Характерна незрелость всех органов и
систем, степень выраженности которой зависит от срока гестации. Неврологическими признаками недоношенности являются: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов (нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания), и двигательной
активности нарушение терморегуляции (быстро охлаждаются и также быстро перегреваются), слабый крик ребенка. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.
Дыхание составляет 40-90 движений в минуту, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 сек. Пульс лабилен, от 100 до 180 в минуту. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст. Из-за
несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям.
Более выражены и длительны физиологические пограничные состояния новорожденных.
В периоде новорожденности отмечаются состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым условиям жизни, которые получили название пограничные. К
наиболее важным пограничным состояниям в периоде новорожденности относятся:
Асфиксия новорожденного – отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, т.е. удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности.
Асфиксия – фетальная или неонатальная гипоксия с гиперкапнией, снижением сердечного
4
выброса и метаболическим ацидозом – результат многих состояний плода, плаценты или матери. Приводит к замедлению газообмена, ишемии тканей, повышает чувствительность ЦНС
к травме. Асфиксия – показание к реанимации новорожденного.
В 1950 г. американский акушер Вирджиния Апгар предложила шкалу клинической
оценки состояния новорожденных через 1 и 5 минут после рождения. Согласно Международной классификации болезней в зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении, выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень. В случае средней тяжести асфиксии суммарная оценка по Апгар на 1-й минуте составляет 4-6 баллов, но к 5-й минуте обычно достигает значений, характерных для здоровых детей (8-10 баллов). Тяжелую асфиксию
диагностируют у ребенка, имеющего оценку по Апгар через 1 мин 0-3 балла или если через
1 и 5 минут после рождения оценка по Апгар менее 7 баллов.
Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов.
Различают родовую травму нервной системы, мягких тканей, костей и внутренних органов. Родовая травма нервной системы включает повреждения ЦНС (головного и спинного
мозга), периферической нервной системы (акушерские парезы рук, диафрагмы, мимической
мускулатуры). Примерами чисто акушерских травм являются переломы черепа, конечностей,
ключиц, травмы мягких тканей, родовая опухоль, кровоизлияние под апоневроз, кефалогематома.
Повреждение ЦНС относится к наиболее тяжелым травмам и может привести к инвалидизации ребенка или летальному исходу. Наиболее частыми причинами повреждения
ЦНС являются кислородная недостаточность (гипоксия, асфиксия), различные инфекции и
интоксикации, механическое повреждение мозга (сдавление, разможжение, разрыв тканей и
кровоизлияние). Механические воздействия на плод возникают при значительном несоответствии между размерами плода и таза матери, аномалиях предлежания, при затяжных или
стремительных родах, а также нарушениях техники акушерских родоразрешающих операций
и пособий.
По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервнопсихические заболевания, 80% которых связаны с перинатальными поражениями мозга.
Повреждение головного мозга проявляется сразу после родов или на
2-4-й день жизни. Выделяют следующие периоды течения заболевания:
- острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца);
- ранний восстановительный (до 4-6 месяцев);
- поздний восстановительный (до 1-2 лет);
- период остаточных явлений (после 2 лет).
Клиническая симптоматика состоит из признаков поражения ЦНС и внутренних органов. Первые выявляют, оценивая двигательную активность, состояние мышечного тонуса,
наличие и силу безусловных рефлексов новорожденного, патологические неврологические
знаки (общемозговые и очаговые). В остром периоде преобладают общемозговые нарушения
(синдром гипервозбудимости и угнетения), симптомы очагового поражения мозга отступают
на второй план.
Синдром угнетения проявляется общей слабостью, снижением двигательной активности, мышечной гипотонией (степень выраженности данных симптомов может быть различной), снижением или отсутствием рефлексов. Наиболее тяжелое проявление повреждения
ЦНС – коматозное состояние.
Синдром гипервозбудимости характеризуется беспокойством, повышенной двигательной активностью, общей гиперестезией.
Судорожный синдром представлен локальными или генерализованными судорогами
тонического или клонического характера.
Очаговое поражение мозга проявляется симптомом «заходящего солнца», нистагмом,
птозом, экзофтальмом, асимметрией лица, носогубных складок, языка, глазных щелей, мышечного тонуса и рфлексов, парезами конечностей. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени поражения ЦНС.
5
В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный и гидроцефальный синдромы. Истинную тяжесть поражения ЦНС можно определить не ранее 4-6 месяцев жизни. Тяжелым исходом являются детский церебральный паралич, прогрессирующая гидроцефалия, задержка психического развития.
Синдром дыхательных расстройств (СДР) и болезнь гиалиновых мембран (БГМ)
– возникает в связи с дефицитом образования и выброса сурфактанта, качественным дефектом сурфактанта, ингибированием и разрушением сурфактанта, незрелостью структур легочной ткани. СДР является наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у детей, возникает у новорожденных, незрелые легкие которых не синтезируют или не выделяют
достаточное количество сурфактанта. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем чаще
встречается у них БГМ.
После выписки новорожденных из родильного дома выполняется врачебносестринский патронаж, вне зависимости от прописки ребенка и матери. В течение первого
месяца жизни медицинская помощь детям оказывается педиатром только на дому – врач посещает здорового новорожденного на 10, 14 и 21 день жизни, а медицинская сестра посещает
младенцев еженедельно. В месячном возрасте ребенок осматривается на первом профилактическом приеме в детской поликлинике.
Недоношенные дети в поликлинику приглашаются при достижении ими массы 3500 4000г.
При первичном патронаже к новорожденному участковый педиатр должен уточнить
и оценить социальный анамнез, собрать и оценить генеалогический и биологический
анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и обменной карты новорожденного.
При объективном обследовании новорожденного обращается внимание на общее состояние, характер крика, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, наличие пограничных состояний. Необходимо также оценить тип телосложения, мышечный тонус и двигательную активность, состояние всех органов и систем организма. Неврологическое обследование включает проверку физиологических рефлексов новорожденного, оценку мышечного
тонуса, состояние большого родничка. Для новорожденных характерна физиологическая, нерезкая флексорная гипертония конечностей, ноги слегка разведены в бедрах, кисти сжаты в
кулачки. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в стороны. В
положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 секунды. Новорожденный ребенок жмурится и беспокоится при ярком свете, вздрагивает при громком звуке, при пробуждении и голоде громко кричит, сытый и переодетый – засыпает. С 1 месяца задерживает
взгляд на лице матери, появляется улыбка в ответ на ласковый голос; выложенный на живот,
пытается приподнять голову.
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) - заболевание, в основе которого
лежит разрушение эритроцитов вследствие иммунологического конфликта крови матери и
плода по резус-фактору (и его подтипам), системе АВО, а также редким факторам крови
(Кеll, Kidd, Duffy). Наиболее часто ГБН вследствии резус-конфликта развивается внутриутробно при попадании резус-фактора с эритроцитами Rh+ плода в кровь матери. При этом у
матери стимулируется образование антител (безвредных для нее), но вызывающих гемолиз
разной степени выраженности при обратном попадании в систему фетального кровотока.
Реже ГБН вызывается групповой несовместимостью крови матери и плода (по системе АВО)
за счет агглютиногена (А или В), имеющегося в фетальных эритроцитах, но отсутствующего
у матери. При этом изоагглютинины материнской крови приводят к агглютинации эритроцитов плода с последующим гемолизом. Таким образом, при групповой несовместимости ГБН
развивается, если у матери группа крови 0, а у ребенка – А или В.
ГБН проявляется в трех основных формах: отечной, желтушной и анемической; кроме
того выделяют смешанную форму болезни.
Отечная форма наиболее тяжелая. Плод погибает внутриутробно или рождается недоношенным. Дети маложизнеспособны. Характерны бледность свосковидным оттенком,
генерализованный отек подкожной клетчатки, гепатоспленомегалия, наличие свободной
6
жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях.
Желтушная форма бывает тяжелой, средней тяжести и легкой. Иктеричность кожи
может присутствовать с рождения или развиваться в первые часы – сутки после рождения.
Сопровождается увеличением печени, селезенки, местными геморрагическими проявлениями. Уровень билирубина в пуповинной крови превышает 60 мкмоль/л, а почасовой прирост
билирубина – свыше 6 мкмоль/л. Нарастание содержания билирубина приводит к развитию
билирубиновой интоксикации: вялости, угнетению физиологических рефлексов, снижению
мышечного тонуса. Опасность представляет развитие ядерной желтухи.
Анемическая форма – наименее тяжелая. Клинически характеризуется выраженной
бледностью кожных покровов (к концу 1-й недели жизни), увеличением печени и селезенки.
Диагностика основана на антенатальном выявлении у Rh- беременных титра противорезусных и групповых антител (по нарастанию титра). Степень поражения плода при резусконфликте можно выявить при помощи амниоцентеза (со спектрометрическим измерением
оптической плотности желчного пигмента). При всех формах ГБН сразу после рождения
определяют группу крови (по пуповинной крови), резус принадлежность, содержание гемоглобина, уровень билирубина в сыворотке крови, проводят пробу Кумбса.
Лечение направлено на борьбу с гипербилирубинемией, выведение антител и ликвидацию анемии. К основным методам консервативного лечения относятся: инфузионная терапия; препараты, снижающие темпы гемолиза (альфа-токоферол, АТФ, глюкоза), ускоряющие
метаболизм и выведение билирубина (фенобарбитал), уменьшающие возможность обратного
всасывания из кишечника (карболен, холестирамин), фототерапия, основанная на фотохимическом окислении билирубина в поверхностных слоях кожи с образованием нетоксических
продуктов. Оперативное лечение – это заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.
Резус-сенсибилизацию можно предотвратить, вводя матерям антирезус-IgG-антитела
после родов. Для профилактики также могут использоваться глюкокортикоиды (преднизолон
по 5 мг/сут), назначаемые матери с 26-28 недели беременности.
Сепсис – это бактериальное инфекционное полиэтиологическое заболевание с циклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью. Этиологически ведущее место (до
50%) занимают стафилококки, на втором месте (30-40%) стоит грамотрицательная флора, в
основном энтеробактерии, смешанная флора (до 10%). В патогенезе сепсиса новорожденных
сохраняют ведущее значение факторы высокого риска со стороны макроорганизма – урогенитальные инфекции матери, длительный безводный период и послеродовой эндометрит у
неё; недоношенность, тяжёлое перинатальное поражение ЦНС, ИВЛ и длительная катетеризация сосудов у ребёнка. По времени возникновения выделяют внутриутробный и постнатальный сепсис. Под внутриутробным сепсисом понимается заболевание, уже развившееся
внутриутробно у внутриутробно инфицированного плода. Причем в этом случае первичный
гнойно-воспалительный очаг (хорионит, хориоамнионит, плацентит и др.) находится вне организма ребенка. При постнатальном сепсисе всегда имеется первичный гнойновоспалительный очаг. В зависимости от его локализации выделяют пупочный, отогенный,
кожный, легочный, кишечный, уросепсис и др.
Выделяют две клинические формы сепсиса - септицемию (сепсис без метастазов) и
септикопиемию (сепсис с гнойными метастазами), по течению молниеносное (17дней), острое (4-8недель) и затяжное (более 8 недель).
Септицемия, развившаяся в результате внутриутробного инфицирования, уже в первые
1-3 дня жизни сопровождается тяжелым общим состоянием, прогрессирующим угнетением
функции ЦНС, гипотермией, реже – гипертермией, рано проявляющейся и быстро нарастающей желтухой, прогрессирующим отёчным синдромом, увеличением печени и селезёнки,
дыхательной недостаточностью. Сепсис, развившийся после рождения, чаще характеризуется постепенным началом. К предвестникам болезни можно отнести снижение активности ребёнка, аппетита, срыгивания. Развитие сепсиса характеризуется появлением инфекционного
токсикоза – вялостью, беспокойством, температурной реакцией.
Септикопиемия характеризуется наличием гнойных метастазов (очагов отсева) в моз7
говых оболочках, лёгких, костях, печени, реже в других органах.
Принципы терапии:
- активная антибиотикотерапия (с учетом чувствительности выделенной или предполагаемой микробной флоры);
- дезинтоксикационное, корригирующее и стимулирующее лечение;
- энергичная местная терапия.
8. Контроль результатов усвоения темы.
- тесты;
- ситуационные задачи.
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:
9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания;
9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
8