Прикладная сердечно-легочная реанимация. Учебное пособие. Попов А.С., Туровец М.И., Экстрем А.В. и др.
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКЛАДНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Учебное пособие Издательство ВолгГМУ Волгоград 2021 УДК 616-005.4 ББК 53.77 П58 Авторы: А. С. Попов, М. И. Туровец, А. В. Экстрем, С. М. Шлахтер Рецензенты: заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России д. м. н., профессор И. З. Китиашвили; профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России д. м. н., доцент Э. А. Пономарев Утверждено и рекомендовано к изданию РИС ВолгГМУ (протокол № 2 от 08.04.2021) П58 Прикладная сердечно-легочная реанимация : учебное пособие / А. С. Попов, М. И. Туровец, А. В. Экстрем, С. М. Шлахтер. – Волгоград : Изд-во ВолгГМУ, 2021. – 92 с. ISBN 978-5-9652-0688-9 В учебном пособии приведены современные представления о наиболее эффективной тактике в проведении сердечно-легочной реанимации с учетом всех изменений и дополнений последних лет. Учебное пособие предназначено для практикующих врачей, студентов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских учреждений образования. Пособие помогает овладеть следующими компетенциями: формированием и совершенствованием профессиональных компетенций по диагностике критических состояний (ПК-5), готовностью к применению комплекса анестезиологических и (или) реанимационных мероприятий (ПК-6) и готовностью к оказанию медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе – участию в медицинской эвакуации (ПК-7). ISBN 978-5-9652-0688-9 УДК 616-005.4 ББК 53.77 © Волгоградский государственный медицинский университет, 2021 © Издательство ВолгГМУ, 2021 –2– ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ИСТОРИЯ НАУКИ ОБ ОЖИВЛЕНИИ ЧЕЛОВЕКА ............................. 4 Введение в историю реанимации ............................................................. 4 Основные научные этапы ....................................................................... 12 Искусственная вентиляция легких ......................................................... 13 Массаж сердца ......................................................................................... 17 Дефибрилляция ........................................................................................ 21 Реанимация в России ............................................................................... 24 2. ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ........................................................................................... 28 3. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ........................................... 33 3.1. Базовая сердечно-легочная реанимация у взрослых......................... 33 3.2. Расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых ........... 35 3.3. Базовая сердечно-легочная реанимация у детей ............................ 43 3.5. Сердечно-легочная реанимация у новорожденных ....................... 57 4. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ............................................... 62 СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ...................................... 72 КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ................................................ 74 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ .............................. 78 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ......................................................... 79 ПРИЛОЖЕНИЯ............................................................................................ 80 –3– 1. ИСТОРИЯ НАУКИ ОБ ОЖИВЛЕНИИ ЧЕЛОВЕКА Сердце и мозг слишком хороши, чтобы умирать. Питер Сафар Введение в историю реанимации История реанимации – одна из интересных страниц развития медицины. Медицина, как часть естествознания, является зеркалом цивилизации человека, его долгого и весьма трудного пути к самосовершенствованию. Характерно, что отдельные элементы оживления были известны нашим далеким предкам. Так, примерное описание оживления с помощью ИВЛ методом рот в рот мы находим еще в Библии. В доисторические времена у первобытных людей смерть ассоциировалась с глубоким сном. Умершего пытались «пробудить» резкими криками, прижиганием горящими углями. Особой популярностью у североамериканских индейцев пользовались методы «оживления» путем вдувания табачного дыма из пузыря. В эпоху испанской колонизации Америки этот метод получил широкое распространение в Европе, и им пользовались, пытаясь оживить внезапно умершего, вплоть до начала девятнадцатого столетия. Первое описание постурального дренажа при спасении утонувших можно найти в папирусах древних египтян. Живший в Средние века выдающийся естествоиспытатель и медик Андрей Везалий восстанавливал работу сердца, вводя воздух в трахею через камышовую тростинку, т.е. за 400 лет до описания техники интубации трахеи и ИВЛ, основанной на принципе вдувания. История реанимации насчитывает многие столетия, а то и века. Медицина с самого начала своего развития стремилась найти возможность оживления внезапно умершего человека – провести –4– успешную реанимацию. Попытки оживления человека после наступления смерти в те далёкие времена, как правило, носили чисто эмпирический характер. История развития сердечно-легочной реанимации тесно связана с развитием общей медицины. Но поскольку достоверных документальных свидетельств почти не сохранилось, история зарождения и начало развития реаниматологии практически не известны, но основные исторические этапы могут быть реконструированы. В своих ранних формах реанимация, возможно, так же стара, как человечество. Ещё раз подчеркнём, что в тот далекий период истории попытки оживить человека носили подчеркнуто эмпирический, не научный характер. Так, в египетской мифологии Исида, богиня плодородия, воды и ветра, изображалась дышащей в рот своему мужу богу Осирису, тем самым, оживляя его. В Библии в главе 4 Второй книги Царств Ветхого Завета имеется описание оживления ребенка пророком Елисеем (рис. 1). Рис. 1. Пророк Елисей оживляет ребенка –5– В Библии рассказывается, как пророк Елисей оживил умершего ребенка: «32. И вошел Елисей в дом, и вот ребенок умерший лежит на постели его. 33. И вошел и запер дверь за собою, и помолился Господу. 34. И поднялся и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, и свои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка. 35. ...И чихнул ребенок раз семь, и открыл ребенок глаза свои.» Ветхий завет, 4 Книга Царств, Глава 4 Этот метод в течение столетий был известен как «дыхание Елисея» или «поцелуй Елисея». Что интересно, данный метод далеко не так прост, как кажется, так как в поцелуе участвуют 29 мышц лица, головы и шеи. Наука об оживлении организма в отдельную медицинскую отрасль выделилась не сразу, но первые шаги в этом направлении были сделаны ещё в древности. В этот же период всерьёз изучался метод американских индейцев, которые вдували внезапно умершему человеку в задний проход табачный дым. Они же пытались оживить людей, укладывая им на живот свежие экскременты человека или животного. Древние китайцы погружали покойника в ванну, заполненную горячим маслом. В Средние века внезапно умерших раскатывали на бочке, трясли на скачущей лошади, подвешивали за ноги вниз головой, стегали кнутом и сжигали на животе тряпки. Из применяемых в древности эмпирических методов оживления следует отметить следующие. Меха (кузнечные и каминные) применялись для вдувания воздуха в воздушные пути пострадавшего. Спасатели начинают хлестать жертву в надежде на некоторый положительный ответ со стороны дыхания и кровообращения. –6– Табачный дым (дым растений с алкалоидами?) нагнетается в животный пузырь, а затем в прямую кишку пострадавшего. Применялся индейцами Южной и Северной Америки. Спасатель укладывает жертву на большую винную бочку и поочередно катает её назад и вперед, обеспечивая ритмическое сжатие органов грудной клетки и искусственное дыхание за счет колебаний диафрагмы. По замыслу русского метода замораживание тела под слоем снега и льда должно уменьшить клеточный метаболизм. Метод несущейся лошади – спасатель поднимает жертву на лошадь и, управляя ею, перевозит на скаку пострадавшего. По замыслу, это должно привести к ритмичным дополнительным сжатиям и расслаблениям грудной клетки, что напоминает «метод бочки». Понятно, что эффективность подобных методов была весьма сомнительной, однако определенное здравое зерно в них имелось. Первые достоверные сообщения об успешном оживлении относятся к 1650 году и связаны с реанимацией в Оксфорде молодой женщины после повешения, однако сердечно-легочная реанимация (СЛР) в ее современном виде при этом не использовалась. Англия, 1650 год. Девушка Анна Грин работала прислугой в одной благочестивой английской семье, где и её совратил внук хозяина. Женщина забеременела и вскоре родила недоношенного мёртвого мальчика. Глядя на страшный вид мертворождённого ребёнка, люди обвинили её в убийстве, и суд приговорил Анну к смертной казне через повешение, что и было сделано на площади города 14/ХII 1650 года. Девушка висела в петле полчаса, в течение которого её друзья, прощаясь с ней, висели всем своим телом на её ногах. Затем тело вынули из петли, положили в гроб и отнесли в частный дом доктора Уильяма Петти (William Petty; 1623–1687), который в то время преподавал анатомию. (Уильям Петти – английский статистик –7– и экономист, один из основоположников классической политической экономии в Англии, занимался торговлей, служил в королевском флоте, изучал медицинские науки, читал физику и анатомию в Оксфорде; один из основателей Королевского общества, в 1658 году состоял членом парламента.) Когда гроб открыли, то услышали какое-то клокотание в груди трупа. Девушку вынули из гроба, разжали ей зубы и влили в рот горячительное питьё (рецепт не указан), а затем стали растирать ей руки и ноги. Через 15 минут повторили вливание и стали щекотать ей глотку гусиным пером. Тут она открыла глаза. Доктора вскрыли ей вены и выпустили 200 мл крови, наложили жгуты на конечности, а для согревания кишечника поставили горячий клистир. После этого её положили в согретую постель вместе с другой женщиной в качестве грелки. Через 12 часов она начала говорить, а через сутки могла свободно отвечать на вопросы. Это была первая успешная реанимация. От казуистики и эмпирики перейдем к научным методам, и к становлению реаниматологии как науки. Реаниматология (от лат. Reanimatio – одушевление) – это наука, изучающая закономерности смерти и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций организма. В современной формулировке: это наука об управлении и замещении жизненно важных функций организма. Как научная дисциплина с доказательной базой реаниматология сложилась около 50–70 лет назад, однако, как свидетельствуют исторические источники, попытки оживления умерших предпринимались и около 5000 лет назад. Сложно говорить о том, насколько удачны были эти попытки. Знаний и возможностей тех времен было, конечно, недостаточно. Андрей Везалий (1514–1564) в своем эксперименте впервые доказал возможность восстановления деятельности остановивше–8– гося сердца путем использования искусственной вентиляции легких. В начале XVI века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания. Вильям Гарвей предпринимал попытки восстановления сердечной деятельности при операциях на животных, но без особого успеха. В XVIII веке началось бурное развитие естественных наук, в том числе и медицины. Изучалась сущность процессов умирания организма и восстановления жизни. Теоретические основы реаниматологии были заложены именно во второй половине XVII в., когда в Лондонском королевском обществе, первой в мире Академии наук, проводились эксперименты по изучению механики дыхания и кровообращения, инфузионной терапии, переливанию крови и прочие естественнонаучные исследования. Ведущую позицию в академии занимала группа под руководством Р. Бойля (R. Boyle, 1627–1691), имевшего диплом врача, но занимавшегося физикой, химией, теологией. Предложение сделать медицинские проблемы главными в работе общества внес архитектор К. Рэн (Ch. Wren, 1632–1723), который выполнил первые эксперименты по инфузионной терапии, использовав для этой цели птичье перо и пузыри различных животных, потому что ни полых игл, ни шприцев еще не существовало. Входившие в число членов-учредителей Лондонского королевского общества уже известный нам Уильям Пэтти (W. Petty, 1623–1687) и Томас Уиллис (Th. Willis, 1621–1675) провели в 1650 г. первую успешную сердечно-легочную реанимацию, которая была описана в медицинской литературе. Р. Ловер (R. Lower, 1631–1691) исследовал в эксперименте переливание крови, а также жировую и воздушную эмболию, а Р. Гук (R. Hooke, 1635–1703) – физик и механик – роль пневмоторакса в нарушении дыхания, проводя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) у животных. –9– Этот далеко не полный перечень свидетельствует, что ряд методов интенсивной терапии критических состояний зародился еще в те времена, когда медицина находилась в цепях схоластики (схоластика – европейская религиозная философия времен Средневековья, которая использует особые методы и приёмы для понимания христианского вероучения. В современном употреблении подразумевают некие понятия или рассуждения, которые оторваны от реальности, не могут быть проверены опытным путем) и невежества. Важной вехой явилось создание в 1767 г. Голландского общества спасения утопающих, ставшего первой в мире организацией по реанимации людей, которое дало старт для образования подобных обществ в других странах. Комплекс реанимационного пособия, использовавшегося в то время для спасения утонувших состоял из: согревания пострадавшего, удаления воды, которая попала при заглатывании или дыхании, проведения дыхания «изо рта в рот» и вдувания табачного дыма в прямую кишку. В XIX веке началась разработка уже современных научных основ реаниматологии. Первая книга об оживлении организма была написана в 1805 г. профессором общей патологии, физиологии и анатомии Московского университета Е. О. Мухиным под названием «Рассуждения о средствах и способах оживления утопших, удавленных и задохнувшихся». В книге говорится об искусственной вентиляции легких с помощью мехов, непрямом массаже сердца. Е. О. Мухин ввел в лексикон своеобразный, очень выразительный, термин «мнимоумершие», вполне соответствующий современному понятию «клиническая смерть». Экспериментально эффективность прямого массажа сердца доказал Шифф в 1874 г. В клинических условиях метод первыми успешно использовали Нихаус и Тюфье в 1899 г. В начале XX века продолжились исследования по оживлению организма. Но в методическом смысле они были значительно совершеннее, чем в предшествовавший период. В 1936 г. при – 10 – Академии медицинских наук СССР была учреждена научно-исследовательская лаборатория по изучению терминальных состояний – лаборатория по проблеме «Восстановление жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью». Ее возглавил профессор, а впоследствии академик В. А. Неговский (автор терминов «реРис. 2. Академик анимация» и «реаниматология») (рис. 2). В. А. Неговский – осно- Во второй половине XX века началось ватель научной широкое внедрение в клинику методов реаниматологии реанимации. В 1966 г. в США на Конференции по сердечно-легочной реанимации метод сочетанного применения искусственной вентиляции легких изо рта в рот и закрытого массажа сердца был признан наиболее рациональным при оказании первой помощи больным в терминальном состоянии. Большой вклад в развитие реаниматологии внесли торакальные хирурги. Вторым основным компонентом реаниматологической помощи стала интенсивная терапия. Началось объединение анестезиологии и реаниматологии. Главная роль анестезиологов в оказании реаниматологической помощи была закреплена приказом МЗ СССР № 605 от 19 августа 1969 г. Этим же приказом анестезиологические отделения были преобразованы в отделения анестезиологии и реанимации. Это обусловлено единым теоретическим базисом, общими принципами в подходе Рис. 3. Питер Сафар к диагностике патологических процес(1924–2003) сов, во многом одинаковым арсеналом средств и методов оказания специализированной помощи в одной и другой областях (рис. 3). – 11 – Наиболее четкую схему реанимационных мероприятий предложил ученик Неговского американский анестезиолог и реаниматолог Питер Сафар в 1966 г. Следует уточнить, что аспирант Неговского не только «перевёл» научные тезисы своего учителя в общедоступную форму инструкции, но и внёс огромный вклад во внедрение учения Неговского в повсеместную рутинную медицинскую практику. Эта схема, опирающаяся на теоретическую базу академика Неговского и труды Института общей реаниматологии РАН, вошла в литературу под названием «азбука Сафара». Основная схема базовой легочно-сердечной реанимации, введенная им, действует и по сей день. Однако Институт общей реаниматологии и академик Неговский не стояли на месте и развивали вопросы постреанимационной болезни, полиорганной недостаточности, смерти мозга и неврологические аспекты реанимации. Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФНКЦ РР (НИИОР им. В. А. Неговского) – в настоящее время является ведущим мировым центром по изучению теоретических основ реаниматологии и интенсивной терапии. Главными задачами НИИ является изучение патогенеза, диагностики и лечения критических состояний человеческого организма. Основные научные этапы Значение сердечно-легочной реанимации невозможно переоценить. Допустимые пределы времени, когда резкое нарушение кровообращения при шоке или клинической смерти еще имеют обратимый характер, ограничиваются 5–30 минутами. Немедленное начало реанимационных мероприятий позволяет не только предотвратить смерть мозга, восстановить функции организма, но и снизить у выживших количество инвалидизирующих осложнений. – 12 – Комплекс сердечно-легочной реанимации включает основную триаду: 1. Респираторная реанимация (в том числе искусственная вентиляция легких). 2. Поддержание гемодинамики (в том числе массаж сердца). 3. Восстановление ритма и проводимости (в том числе дефибрилляция сердечной мышцы). Каждый из этих методов имеет свою историю развития. Искусственная вентиляция легких Методы дыхательной реанимации стали быстро развиваться с 40-х гг. XX в., однако попытки оживления умершего человека предпринимались людьми с древних времен, о чем свидетельствуют наскальные изображения, возраст которых исчисляется тысячелетиями. Например, как отмечалось выше, были описаны попытки применения искусственного дыхания. Еще во 2 в. до н. э. в Древней Греции Асклепиад применил трахеотомию при абсцессе горла, угрожавшем удушьем. Работы Гиппократа, А. Цельса в области патологической физиологии дыхания способствовали развитию дыхательной реанимации. Эксперименты по оживлению на животных проводились еще во времена Возрождения (Андреас Везалий, Andreas Vesalius, 1514–1564). Андрей Везалий, как он именуется в отечественной литературе, провёл и описал первую искусственная вентиляция легких. Он реанимировал животных, вдувая воздух через отверстие в трахее (1543). Везалий подробно описал свои наблюдения о раздувании легких животного через соломинку, вставленную в трахею: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в неё, дабы легкое поднялось и доставляло животному воздух». – 13 – В этих же опытах он установил, что прекращение искусственного дыхания ведет к постепенному ослаблению сердечной деятельности и к остановке сердца, которую может предотвратить возобновление искусственного дыхания. В 16 в. Парацельс (1493–1541) с целью восстановления угасающего дыхания вставлял в рот спасаемого трубку, соединяя ее с мехами, нагнетающими воздух. Таким образом, Парацельс впервые применил кузнечные меха в качестве ручного респиратора для ИВЛ при оживлении людей. В 1775 г. Дж. Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание мехами для оказания помощи при утоплении. Интубация трахеи для дыхательной реанимации новорожденных была предложена Пью (В. Pugh) в 1754 г., а в 1788 г. Кит (Ch. К. Kite) сконструировал интубационную трубку для дыхательной реанимации взрослых. Методы ручной искусственной вентиляции легких стали использоваться позже, чем методы вентиляции с помощью мехов. Впервые ручная искусственная вентиляция легких была описана в 1833 г. Холлом (М. Hall), а способ Сильвестра (H. R. Silvester, 1858) и другие, предложенные несколько позже, широко использовались почти до середины XX в. В 1740 г. Парижской Академией наук было официально рекомендовано применение метода «дыхание рот-в-рот» для оживления жертв утопления. В Англии этот способ сочли «вульгарным подходом» и метод, не получивший признания (несмотря на его эффективность), надолго забыли. В 1767 г. было открыто Голландское общество спасения утопающих. Этот факт явился важной вехой в развитии реанимации, поскольку была создана первая в мире специальная организация по оживлению людей, прообраз современного МЧС. В 1848–1872 гг. первый норвежский анестезиолог Кристен Хейберг (Christen Heiberg aka «Christen Kniv Heiberg»; 1799–1872), с целью предупреждения западения корня языка в гортанно– 14 – глоточной области при проведении хлороформенного наркоза, предложил выдвигать вверх нижнюю челюсть, а в 1878 г. Эсмарх (Johannes Friedrich August von Esmarch; 1823–1908), в качестве дополнения к этому методу, предложил также проводить максимальное разгибание головы в шейной отделе. В 1910 г. впервые успешно применили интубацию трахеи у человека с помощью ларингоскопа. В 1911 г. был разработан и начал промышленно выпускаться в Германии аппарат «Пульмотор» – автоматический респиратор для ИВЛ. Он применялся для реанимации пожарных и шахтеров. Эпидемия полиомиелита в Дании и Швеции в 1952–53 гг. стала толчком для разработки нового аппарата для ИВЛ датским ученым C.G. Engstrom. Одноименный прибор стал производиться промышленно и широко применялся в клиниках всего мира. Паг в 1754 году предложил для реанимации новорожденных вдувать воздух через ротовой воздуховод. В 1766 г. профессор Московского университета С. Г. Зыбелин четко описал цели и технику ИВЛ, основанную на вдувании воздуха в легкие: «...Для сего иногда и младенцу рожденному, от слабости дыхания не имеющему, в рот дуть, сжав ноздри, и тем легкое его для приведения крови в течения расширять должно». В 1780 г. французский акушер Шосье предложил аппарат для ИВЛ у новорожденных, состоявший из маски и мешка. В 1788 г. Гудвин предложил подавать в мех кислород и через мех проводить дыхание, что было отмечено Золотой медалью Британского общества по оживлению утопающих. Справедливости ради следует отметить, что еще в 1530 г. Парацельс использовал для этой цели каминные меха и ротовой воздуховод. В 1796 г. два датских ученых Херольдт и Рафн описали методику искусственного дыхания рот в рот. Они также проводили эндотрахеальную интубацию и трахеостомию и предлагали воздействовать электрическим током на грудную клетку умерших. – 15 – В первой половине XIX века методы ИВЛ, основанные на принципе вдувания, были вытеснены так называемыми «ручными» методами, обеспечивающими искусственное дыхание путем внешнего воздействия на грудную клетку. Ручные методы ИВЛ надолго вытеснили экспираторные. Даже во время эпидемии полиомиелита еще пытались проводить респираторную терапию с помощью специальных аппаратов «железные легкие», принцип работы которых, основывался на внешнем воздействии на грудную клетку компрессией и декомпрессией в специальной камере, куда помещали больного. Однако в 1958 году американский анестезиолог Питер Сафар убедительно показал в серии экспериментов на добровольцах и студентах-медиках, у которых с помощью тотальной кураризации выключали спонтанное дыхание и проводили ИВЛ различными способами, что, во-первых, внешние методы воздействия на грудную клетку не дают должного дыхательного объема вентиляции по сравнению с экспираторными; во-вторых, получить объем вдоха 500 мл с помощью различных ручных методов смогли лишь у 14–50 % специально тренированных людей. С помощью же экспираторных методов такого объема ИВЛ смогли достичь у 90– 100 % лиц, не прошедших подготовки, а получивших перед исследованием лишь простой инструктаж. Остатки «железных легких» долго валялись в подвалах различных медицинских учреждений и, казалось, что их судьба решена. Однако в последние годы несколько фирм в Америке и Европе изготовили приборы одевающиеся на грудную клетку пациента в виде жилета и путем компрессии и декомпрессии обеспечивающие вентиляцию. Пока еще рано говорить об эффективности этого метода, однако перспектива на новом витке развития вновь вернуться к неинвазивным и более физиологичным методам искусственной вентиляции легких. – 16 – Массаж сердца Реанимация сердца отстала от реанимации дыхания более чем на тысячелетие. Мерцание желудочков сердца описал в XVI в. А. Везалий, а У. Гарвей в эксперименте на голубях возбуждал прекратившуюся деятельность сердца, прикасаясь к нему пальцем. Прямой массаж сердца на собаке впервые продемонстрировал в 1874 г. Шифф (М. Schiff), а норвежский врач Игельсруд (К. Igelsrud) в 1901 г. впервые успешно провел оживление организма человека с помощью этого метода. В 1892 г. Маасс (F. Maass) описал успешную реанимацию двух детей с помощью непрямого массажа сердца. Однако затем непрямой массаж сердца не применялся вплоть до 1960 г., когда американские учёные Коувенховен (W. В. Kouwenhoven), Джуд (J. R. Jude) и Никкербоккер (G. G. Knickerbocker) вновь внедрили его в догоспитальную клиническую практику. Первый эксперимент по прямому массажу сердца был проведен в 1874 году на собаке, у которой остановка сердца была спровоцирована применением хлороформа, когда профессор Бернского университета Мориц Шифф пытался оживлять собак путём ритмичной компрессии сердца в сочетании с ИВЛ. А первая, но безуспешная попытка прямого массажа сердца человеку (пациенту в операционной) была предпринята в 1880 году. И только в 1902 г. этот метод имел успех – удалось реанимировать женщину, которую оперировали по поводу рака матки (Kristian Igelsrud). В 1903 г. был впервые описан случай успешного оживления человека методом непрямого массажа сердца (врач George Crile). Попытки восстановления кровообращения при остановке сердечной деятельности начались гораздо позже, чем искусственная вентиляция легких. Первые экспериментальные исследования по проведению прямого массажа сердца выполнил в 1874 году профессор Бернского университета Мориц Шифф, пытаясь оживить собак, у которых – 17 – сердце остановилось при передозировке хлороформа. Особое внимание Шифф обращал на то обстоятельство, что ритмичные компрессии сердца собаки необходимо сочетать с ИВЛ. В 1880 году Нейман впервые выполнил у человека прямой массаж сердца, у которого остановка произошла при анестезии хлороформом. В 1901–1902 году норвежско-американский анестезиолог из Тромсё Кристан Игельсруд (Kristian Igelsrud; 1867-1940) в клинике успешно осуществил реанимацию с применением непрямого массажа сердца у женщины с остановкой сердца во время ампутации матки по поводу опухоли. После этого применение непрямого массажа сердца в операционной проводили многие хирурги. Поводов для этого было достаточно, так какшироко применялся хлороформный наркоз. В подавляющем большинстве случаев эти «эксперименты» не приводили к положительным результатам. В это время еще не были разработаны схемы и принципы реанимации, эндотрахеальный способ наркоза еще не был внедрен в анестезиологическую практику, и большинство пациентов погибало из-за пневмоторакса. В Германии R. Boehm (1878 г.) провел реанимацию животных, с остановкой кровообращения вызванной передозировкой хлороформа, путем наружного (непрямого) массажа сердца, a Maass (1892 г.) применил этот метод на людях. В последующем, вплоть до 1960 г., прямой массаж сердца стал основным методом реанимации. В XIX веке уже были заложены научные основы реаниматологии. Выдающаяся роль в этом принадлежит французскому ученому Клоду Бернару, впервые сформулировавшему основные постулаты физиологии: «Постоянство внутренней среды является непременным условием существования организма». Практическое значение нормализации гомеостаза организма человека впервые было показано еще в 1831 году английским медиком Латта. – 18 – Он успешно применил инфузию солевых растворов у больного с тяжелейшими нарушениями гидроионного и кислотно-основного состояния – гипохлоремическом гипокалиемическом алкалозе при холере. Этому же ученому принадлежит приоритет внедрения в медицинскую литературу термина «шок». Начало XX века ознаменовалось выдающимися открытиями в области медицины вообще и реаниматологии в частности. В 1900 г. Ландштейенер и в 1907 г. Янски установили наличие в крови агглютининов и агглютиногенов, выделили четыре группы крови, создав научную основу гематологии и трансфузиологии. Много сделали для разработки этой проблемы советские хирурги В.Н. Шамов, а затем С. С. Юдин. В 1924 г. С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат «сердце-легкие» (автожектор). Н.Л. Гурвич и Г.С. Юньев в 1939 году обосновали в эксперименте дефибрилляцию и непрямой массаж сердца. В 50-х годах XX века Гарднер и Эндерби опубликовали работы, посвященные попытке фармакологического управления сосудистым тонусом с помощью так называемой управляемой гипотензии. Что касается кардиотоников и вазопрессоров, то в 1894 г. Джордж Оливер и Эдвард Шэфер продемонстрировали вазоконстрикторный (сосудосуживающий) и прессорный эффект вытяжки из надпочечников. В 1897 г. Джон Абель выделил адреналин в чистом виде из надпочечников овец. 1904 г. – искусственный синтез адреналина Фридрихом Штольцем и – независимо от него – Х. Д. Дакином, был впервые использован G. V. Crile и D. H. Dolley (1906 г.) в эксперименте для реанимации животных, однако только позже был подробно изучен механизм его действия в работах C. J. Wiggers (1936 г.), J. S. Redding и J. W. Pearson (1963 г.), что позволило ввести адреналин в клиническую практику при проведении сердечнолегочной реанимации (СЛР) в качестве препарата первой линии. – 19 – Оригинальная концепция французских исследователей Лабори и Югенара по гибернотерапии – лечению «зимней спячкой» – позволило глубже взглянуть на патофизиологию постагрессивной неспецифической реакции организма, на методы лечения больных, находящихся в критическом состоянии и находящихся в состоянии клинической смерти. Важным этапом в развитии реаниматологии явилось изучение метаболических изменений и способов их коррекции у больных, находящихся в критическом состоянии. Большим вкладом в изучение этой проблемы стали исследования Мура, в результате которых были выявлены закономерности изменений метаболизма у больных после операций, тяжелого стресса и в послереанимационном периоде. В 1960 г., как отмечалось ранее, Джуд, Коувендховен и Никербокер еще раз подтвердили теоретические предпосылки и клинически обосновали эффективность непрямого массажа сердца. Все это послужило основой для создания четкой схемы реанимационных манипуляций и обучения методам оживления в различных условиях. С этого момента начинается отсчёт появления современной СЛР. Наиболее четкую схему реанимационных мероприятий предложил американский анестезиолог и реаниматолог Сафар, которая вошла в литературу под названием «азбука Сафара». Большой вклад в развитие теоретических основ поддержания кровообращения в нашей стране внёс академик РАМН В.А. Неговский. В течение многих лет его школа разрабатывает проблемы патофизиологии терминальных состояний и методы реанимации. Фундаментальные труды В.А. Неговского и его учеников способствовали созданию реаниматологической службы в стране. – 20 – Дефибрилляция Электрическая дефибрилляция сердца вот уже 70 лет остается одним из высокоэффективных средств современной реанимации и кардиотерапии со времени ее первого клинического применения для прекращения фибрилляции желудочков сердца (1947 г., С. Beck, США), создания первых дефибрилляторов с волновой формой импульса (1952 г., Н.Л. Гурвич, «Дефибриллятор ИД-1-ВЭИ», СССР, 1957 г., В. Peleska, «Дефибриллятор PREMA-1», ЧССР и 1962 г., В. Lown, «LOWN CARDIOVERTER», США) и первого клинического применения таких дефибрилляторов для лечения мерцательной аритмии (1959 г., А.А. Вишневский с соавт., СССР и 1962 г. В. Lown, США). Дефибрилляция сердца достигается при прохождении определенного электрического тока, достаточного для деполяризации критической массы волокон миокарда. Величина тока, обеспечивающего терапевтический эффект или повреждающего сердце, зависит от формы импульса и его продолжительности. Энергия, которую при этом необходимо затратить, определяется величиной тока, формой и продолжительностью импульса, электрическим межэлектродным импедансом и достигает, как указывалось выше, 400 Дж для монополярного импульса и 190 Дж для биполярного. Энергия 400 Дж выделяется в момент удара камня, массою 5 кг, упавшего с высоты 8 м. Несмотря на историческую новизну, история дефибрилляции весьма насыщена. Nickolev Abildgaard (1775). Создает устройство для пропускания электрического тока через живой организм. С его помощью останавливает и запускает сердце курицы, оживляя ее. Александер фон Гумбольдт (1797) кратковременно оживил мертвую птицу, пропустив ток через тело (серебряный проводник в клюве, медный в прямой кишке) Marie Francois Xavier Bichat (1771–1802). Электрическим током оживлял сердца обезглавленных на гильотине во время Французской революции. – 21 – В 1788 г. в Лондонском Королевском Обществе был сделан доклад о применении электрического тока для оживления людей, умерших внезапно (врач Charles Kite). Описывался случай успешной реанимации, проведенной еще в 1774 г. Данный факт можно считать началом развития метода дефибрилляции. В 1796 году датские учёные Херольд и Рафн описали методику искусственного дыхания «изо рта в рот». Они же предлагали воздействовать электрическим током при остановке сердца. Это явилось прообразом современных дефибрилляторов. В книге британского врача John Snow (основоположник анестезиологии), вышедшей в 1858 г., описываются 50 случаев реанимации пациентов, у которых произошла остановка сердца при анестезии хлороформом. При этом методы реанимации включали дыхание «рот в рот», интубацию трахеи, компрессию ребер и применение гальванических токов. В 1900 г. физиологи из Франции описали применение электрической дефибрилляции, демонстрируя возможность устранения фибрилляции желудочков высоковольтным током. Электрическая дефибрилляция впервые была продемонстрирована в 1899 г. Прево (J. L. Prevost), а химическая – с помощью хлорида калия д’Аллюэном (М. d’Halluin) в 1904 г. В 1920 г. американские учёные университета Джона Хопкинса доказали возможность проведения дефибрилляции на закрытом сердце. С 1936 г. в разных странах мира проводятся экспериментальные исследования по дефибрилляции. В 1950 г. Бигелоу, а затем Н. С. Джавадян, Е. Б. Бабский, Ю. И. Бредикис разработали методику электрической стимуляции сердца. А первая успешная трансторакальная дефибрилляция при остановке сердца с фибрилляцией желудочков была проведена в 1956 г врачом Paul Maurice Zoll и с 1960 г. этот метод считается основным при лечении внезапной остановки сердца. В 1963 г. врач Redding впервые применил для реанимации адреналин (эпинефрин), введенный внутрисердечно. – 22 – В 1967 г. советский ученый Н. Л. Гурвич изобрел дефибриллятор с биполярным импульсом (импульс Гурвича). В 1969 г. в СССР прибор был внедрен в клиническую практику, на несколько десятилетий опережая другие страны. Поиск оптимальной для дефибрилляции формы электрического импульса – цель исследований многих авторов. Эти исследования не прекращаются до настоящего времени. Более того, в последнее десятилетие, в связи с появлением у исследователей США и Европы интереса к применению для дефибрилляции биполярного импульса, поток публикаций по этой проблеме резко возрос. Суть проблемы состоит в том, что параметры электрического воздействия, обеспечивающие эффект дефибрилляции сердца, близки, а для некоторых форм импульсов и превышают параметры, при которых могут возникать повреждения миокарда – от малозначимых функциональных нарушений до драматических повреждений, вплоть до инфаркта. Гипотеза максимальной терапевтической эффективности симметричного биполярного синусоидального импульса была выдвинута 1964 г. Н. Л. Гурвичем и В. А. Макарычевым. В настоящее время биполярный импульс Гурвича заложен в основу действия всех современных дефибрилляторов. В 1968 г. И. В. Венин и соавт. предложили простую схему формирования биполярного квазисинусондального импульса с любым заданным соотношением полуволн. Схема была положена в основу разработки дефибрилляторов ДИ-03 и ДКИ-01 с равными полуволнами – биполярный импульс Н. Л. Гурвича. После технической приемки опытные образцы дефибрилляторов ДИ-03 и ДКИ-01 направили на клинические испытания. В НИИ ОР РАМН (тогда Лаборатория экспериментальной физиологии по оживлению организма АМН СССР) были проведены предварительные испытания образцов в экспериментах на животных. Испытания показали, что импульс с равными полуволнами – 23 – уступает в эффективности практически монополярному импульсу дефибриллятора ИД-66 и гипотеза об эффективности симметричного биполярного импульса нуждается в корректировке. Безусловно, в это время возникло объединение электрофизиологов и инженеров, разработчиков медицинской техники. Совместными усилиями исследователей НИИ общей реаниматологии РАМН (группа Н. Л. Гурвича: В. Я. Табак, М. С. Богушевич) и НПП РЭМА (группа И. В. Венина: Т. В. Пасечник, И. Г. Балуашвилли) был выполнен большой объем работ по созданию специальной аппаратуры и проведению экспериментальных исследований на животных. Результатом этих усилий явилась разработка концепции биполярного асимметричного квазисинусоидального дефибриллирующего импульса. Были установлены оптимальные значения параметров такого импульса, обеспечившие эффект дефибрилляции при вдвое меньшей энергии, в сравнении с монополярным импульсом. Реанимация в России Отечественные ученые также внесли существенный вклад в развитие реаниматологии. Ещё в XVIII-XIX вв. в России появились первые исследования, направленные на изучение механизмов процессов умирания и оживления организма. Зарождению и развитию реаниматологии способствовали работы Е. О. Мухина, С. И. Чечулина, А. А. Кулябко, Ф. А. Андреева, Н. П. Кравкова, И. Р. Петрова, С. С. Брюхоненко. В 1902 г. А.А. Кулябко оживил человеческое сердце, а в 1907 г. голову рыбы. Существенным вкладом отечественных ученых явилось доказательство возможности восстановления после умирания не только сердца и дыхания, но и мозга. Ещё в 1928 г. С. И. Чечулин и С. С. Брюхоненко опубликовали результаты экспериментов по оживлению головы собаки. Русским ученым принадлежит прио– 24 – ритет разработки методов реанимации с использованием внутриартериального нагнетания крови. Первое успешно оживление с применением данного метода осуществил 16 декабря 1939 года врач И.А. Бирилло. Существенным событием в развитии отечественной реаниматологии стало открытие в 1936 г. в институте нейрохирургии лаборатории «по проблеме восстановления жизненных процессов при явлениях сходных со смертью». Благодаря исследованиям, проводимых в лаборатории были установлены многие существенные положения, характеризующие процесс дискоординации и последующего восстановления жизненных функций, созданы теоретические основы реаниматологии. В дальнейшем существенный вклад в развитие реаниматологии внесли А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Н. Л. Гурвич, В. А. Неговский, Б. В. Петровский. Но не только проведенные научные исследования обусловили успешное развитие реаниматологии. Осуществление эффективной реанимации при внезапной смерти возможно только в случае, если окружающие люди способны её провести. Это потребовало проведение ряда организационных мероприятий. В последние десятилетия во многих странах были созданы учебные пособия и подробные инструкции, проводится обучение населения и представителей ряда профессий. Накопленный опыт доказал возможность обучения населения и то, что люди во внебольничных условиях могут успешно проводить сердечно-легочную реанимацию, в том числе и дыхание «рот в рот». Многие русские ученые, прежде всего П. В. Посников, С. Г. Зыбелин, описавший ещё в 1766 г. методику искусственного дыхания изо рта в рот, Е. О. Мухин, А. М. Филомафитский, а затем А. А. Кулябко, Н. П. Нравков, Ф. А. Андреев, С. И. Чечулин, – 25 – С. С. Брюхоненко и др., своими работами внесли существенный вклад в изучение проблемы оживления организма. В СССР становление реаниматологии и совершенствование ее методов неразрывно связаны с деятельностью В. А. Неговского и его учеников. Основными элементами комплексного метода реанимации, предложенного В. А. Неговским, являются ИВЛ и внутриартериальное нагнетание крови. Этот метод уже применялся для спасения раненых во время Великой Отечественной войны. Весомый вклад в изучение фибрилляции желудочков сердца и разработку совершенных методов дефибрилляции внес Н. Л. Гурвич. Патриархом отечественной реаниматологии является В. А. Неговский, создатель в 1936 г первой отечественной лаборатории по исследованиям в области оживления людей, создатель термина «реаниматология» (1961 г), автор первой в мире монографии по сердечно-легочной реанимации, в 1943 г изданной в США. В 1967 г. Н. Л. Гурвич изобрел дефибриллятор с биполярным импульсом (импульс Гурвича). В 1969 г. в СССР прибор был внедрен в клиническую практику, на несколько десятилетий опережая другие страны. Бурное развитие реаниматология получила в 60-х годах XX века. До 60-х годов успешная экстренная реанимационная помощь была оказана всего лишь в нескольких случаях. С 1960 года начинает развиваться современная дыхательная и сердечная реанимация. В 70-х годах успешная разработка методов оживления в различные сроки после остановки сердца поставила вопросы восстановления функции головного мозга и сердечно-легочная реанимация (СЛР) была расширена до сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР). Патриарх реаниматологии Питер Сафар в 1958 г. открыл первое в США отделение реанимации, а в 1966 г. первый обосновал необходимость разработки методов церебральной реанимации. – 26 – После проведения экстренных реанимационных мероприятий успех во многом зависит от последующей терапии. Методы такой интенсивной терапии начали развиваться в Скандинавских странах и США в 50-х годах. В дальнейшем развитие её продолжило несколько групп исследователей во всем мире. Одновременно с разработкой методов реанимации начинает организовываться реанимационная служба. В 60-е годы сначала появляются детские отделения интенсивной терапии, в дальнейшем открываются реанимационные отделения в большинстве лечебных учреждений. За последние 50 лет история развития современной сердечно-легочно-церебральной реанимации представляет цепь важных открытий. Следует отметить наиболее значимые. 1. Доказана физиологичность вентиляции выдыхаемым воздухом, а также преимущества вентиляции изо рта в рот/нос перед сдавлением грудной клетки или подниманием рук пострадавшего. 2. Доказана эффективность наружного массажа сердца. 3. Доказана эффективность предупреждения обтурации дыхательных путей мягкими тканями у пострадавших находящихся без сознания, путем запрокидывания головы и выдвижения вперед нижней челюсти. 4. Разработана схема сочетания реанимационных мероприятий: этап А (запрокидывайте головы, выдвижение вперед нижней челюсти), этап Б (вентиляция с положительным давлением) и этап В (наружный массаж сердца). 5. Разработаны и внедрены в клинику методы дефибрилляции через открытую грудную клетку, наружной дефибрилляции и электрической стимуляции сердца. Подводя итог обзору истории развития реаниматологии, следует отметить, что к настоящему времени во многих странах созданы системы оказания реанимационной помощи, благодаря этому были спасены тысячи жизней. – 27 – 2. ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Остановка кровообращения – прекращение механической насосной активности сердца, проявляющееся отсутствием пульса на магистральных артериях в течение 10 и более секунд. Остановка дыхания (апноэ) определяется как непроизвольно возникшее прекращение дыхательных движений более 10 секунд. Клиническая смерть – обратимое состояние, характеризующееся остановкой кровообращения и дыхания, сопровождающееся глубоким угнетением сознания и рефлексов. Длительность клинической смерти зависит от температуры окружающей среды и составляет в среднем у взрослых 3–5 минут, у детей – до 5–7 минут. Биологическая смерть (необратимая гибель человека) – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, характеризующееся стойким глубоким нарушением (атоническая кома) сознания, отсутствием кровообращения и дыхания, наличием ранних и (или) поздних трупных изменений. Ранние признаки биологической смерти: 1. Стойкое отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут. 2. Помутнение роговицы и зрачка, образование треугольников высыхания (пятен Лярше). 3. Появление симптома «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель). Достоверные признаки биологической смерти: 1. Снижение температуры тела (1 градус через каждый час после наступления смерти) становится достоверным через 2– 4 часа и позже. – 28 – 2. Трупные пятна – начинают формироваться через 2–4 часа после остановки сердца и кровообращения. 3. Трупное окоченение (посмертное сокращение скелетных мышц «сверху-вниз») появляется через 2–4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3–4 сутки. Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков: 1. Отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут в условиях нормальной температуры окружающей среды. 2. Двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, в сочетании с помутнением роговицы и зрачка. 3. Мышечная атония и полная арефлексия (отсутствие всех рефлексов с уровня ствола и полушарий мозга). 4. Симптом «кошачьего» глаза – появляется через 10–15 минут после смерти. 5. Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела (через 1–2 часа после смерти). Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела +32 °С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств. Электрическая активность сердца без пульса – наличие электрической активности миокарда, которая может быть зарегистрирована на ЭКГ, при отсутствии клинических признаков адекватной перфузии (ясного сознания, наличия спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях). После внезапной остановки дыхания в течение некоторого времени может сохраняться кровообращение. Так, в течение 3–5 мин после последнего вдоха может сохраняться пульс на сонной артерии. – 29 – С момента остановки кровообращения человек может находиться в состоянии клинической смерти, хотя это не обязательное условие, в частности, при длительном умирании – биологическая смерть возможна уже в пределах ближайших нескольких десятков секунд. При быстром умирании исходно здорового организма необратимые изменения в жизненно важных органах, обусловленные недостатком кислорода и избытком углекислого газа, приведут к биологической смерти через 5–10 минут. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подразделяют на базовую и расширенную. Базовая сердечно-легочная реанимация – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции способы базовой СЛР являются неинвазивными. Спасатели во время проведения базовой СЛР могут пользоваться лицевой маской для вентиляции изо рта в маску. Могут применяться различные варианты КГК, включающие стандартные КГК, перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременно КГК с вентиляцией или активную компрессию-декомпрессию. Хотя некоторые из этих техник, предположительно, улучшают сердечную деятельность на моделях у животных и взрослых, данных подтверждающих их эффективность у детей пока недостаточно. Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) – это расширение базовой реанимации применением инвазивных – 30 – методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения. Инвазивные методики обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреотомию (коникотомию) и вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком Амбу) или аппаратом ИВЛ. Расширенная поддержка кровообращения предполагает внутривенное, а при невозможности сосудистого доступа, или дополнительно к нему, возможно, внутрикостное, эндотрахеальное введение медикаментов, экстренное наложение сердечнолегочного шунта и открытый массаж сердца. При экстренном шунтировании кровь забирается через канюлю в яремной или бедренной вене, прокачивается через экстракорпоральный мембранный оксигенатор и затем возвращается через канюлю в бедренную артерию. Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано проведение базовой СЛР характеризуется наличием спонтанной электрической активности миокарда и пульса на магистральных артериальных сосудах с признаками нарушения тканевой перфузии. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 в минуту, которые имеют нарастающие признаки неадекватной перфузии (угнетение сознания, спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях), несмотря на проводимую оксигенотерапию и вентиляцию. Восстановление спонтанного кровообращения предполагает восстановление пульса на магистральных артериальных сосудах у пациентов с остановкой дыхания, несмотря на ее продолжительность. Наличие пульса определяется путем пальпации магистральных сосудов, обычно сонной артерии. Восстановление спонтанного кровообращения не означает, что КГК нужно прекратить. Он показан, если у пациента имеется брадикардия и недостаточная перфузия на фоне проводимой базовой СЛР. – 31 – Восстановление спонтанного кровообращения в дальнейшем может быть классифицировано как прерывистое и непрерывное. Некоторые пациенты восстанавливают спонтанное кровообращение на короткое время, как правило, после болюсного введения адреналина. Но при этом у них никогда не удается достичь стабильного сердечного ритма и пальпирующегося пульса, который позволил бы прекратить КГК. Восстановление спонтанного кровообращения на 20 и более минут расценивается как непрерывное. Однако эта продолжительность должна быть достаточной для того, чтобы доставить пациента с места происшествия в приемный покой, в отделение реаниматологии или операционную без необходимости возобновления КГК. Если же механическая циркуляторная поддержка требуется повторно, то это следует расценивать как новый эпизод остановки сердца. Восстановление спонтанной вентиляции – это восстановление спонтанных дыхательных движений, обеспечивающих возможность восстановления адекватного газообмена. – 32 – 3. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Европейский совет по реанимации (European Resuscitation Council, ERC) имеет установленный пятилетний цикл обновления рекомендаций по сердечно-легочной реанимации (СЛР). Последнее обновление было опубликовано в октябре 2015 года после заседания международного согласительного комитета, посвященного алгоритмам интенсивной терапии при остановке кровообращения. В последних рекомендациях основное внимание уделено уточнению и интерпретации основных изменений, внесенных в рекомендации 2010 года. Акцент ставится на раннем оповещении медицинских служб, дефибрилляции, непрерывных компрессиях грудной клетки и прогнозировании исхода. Последние изменения в алгоритмах СЛР сведены к минимуму. 3.1. Базовая сердечно-легочная реанимация у взрослых Этот алгоритм остается неизменным с 2010 года, когда были разработаны новые рекомендации (рис. 4). Ключевым аспектом остаются эффективные компрессии грудной клетки. Компрессии должны осуществляться на глубину не менее 5 и не более 6 см с возможностью быстрого и полного восстановления формы грудной клетки («эластическая отдача»), с частотой 100–120 в мин при соотношении компрессии: вентиляция – 30:2 (При ранней интубации механизированная ИВЛ становится асинхронной, при этом смысл соотношения теряется, а компрессии выполняются непрерывно с минимальным перерывом для проведения электроимпульсной терапии). – 33 – Рис. 4. Алгоритм базовой СЛР у взрослых – 34 – 3.2. Расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых Начальная оценка и мероприятия СЛР Как и прежде, алгоритм начинается с первоначальной оценки состояния пациента и проведения СЛР, затем происходит разделение стратегий интенсивной терапии в зависимости от формы остановки кровообращения (ОК) – аритмогенной (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) и неаритмогенной (асистолия и беспульсовая электрическая активность – БПЭА). Рис. 5. Алгоритм расширенной СЛР у взрослых – 35 – В расширенном алгоритме (рис. 5) поддержания жизни рекомендации были изменены для того, чтобы свести к минимуму перерывы в компрессиях грудной клетки (<5 с), поскольку даже кратковременное прекращение компрессий может снизить эффективность последующих попыток дефибрилляции. Руководитель группы, проводящей СЛР, должен следить за качеством осуществления непрямого массажа сердца и регулярно менять персонал, который выполняет компрессии – в идеале, каждые две минуты. На сегодняшний день отсутствуют рекомендации при внебольничной остановке кровообращения, когда до попытки дефибрилляции должен осуществляться двухминутный непрямой массаж сердца. Дефибрилляция Основные положения: ● Фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия являются наиболее частыми нарушениями ритма, которые диагностируются в 25 % случаев ОК, вне зависимости от того, где произошла остановка. После диагностики остановки кровообращения непрямой массаж сердца должен осуществляться до момента готовности дефибриллятора к проведению электроимпульсной терапии. ● Компрессии грудной клетки могут быть кратковременно приостановлены для анализа сердечного ритма, после чего непрямой массаж необходимо незамедлительно продолжить. ● При аритмогенной остановке кровообращения непрямой массаж сердца следует продолжать как во время зарядки дефибриллятора, так и в ходе размещения его электродов на грудной клетке. Энергия электроимпульсной терапии не отличается от предыдущих рекомендаций, 360 Дж при использовании монофазного или 150–360 Дж при применении двухфазного дефибриллятора. – 36 – ● Когда дефибриллятор готов к использованию, компрессии грудной клетки должны быть приостановлены, после чего проводится быстрая проверка безопасности и кардиоверсия. Компрессии грудной клетки должны возобновляться сразу же после дефибрилляции, перерыв в компрессиях не должен превышать 5 секунд! ● До трёх последовательных дефибрилляций может быть выполнено при фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии, которые развились при катетеризации сердца (на фоне ангиорентгенологического вмешательства), сразу же после операции на сердце, в случае, когда аритмогенная остановка произошла на глазах медицинского персонала, или когда мониторинг аритмии проводился у пациента, уже подключенного к дефибриллятору. ● Прекордиальный удар редко бывает эффективным и теперь рекомендуется к выполнению только в ситуациях, когда аритмогенная остановка кровообращения произошла при свидетелях, а возможности выполнения дефибрилляции нет. Лекарственные препараты ● Адреналин остается препаратом выбора при остановке кровообращения. По сравнению с предшествующими рекомендациями дозировка (1 мг) не изменилась (10 мл раствора в концентрации 1:10 000), хотя этапность введения препарата была пересмотрена. ● При фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии 1 мг адреналина необходимо ввести сразу же после третьего разряда кардиоверсии на фоне возобновления компрессий грудной клетки. ● При БПЭА/асистолии 1 мг адреналина необходимо ввести сразу же после обеспечения сосудистого доступа. ● Введение адреналина в стандартной дозе следует повторять каждые 3–5 минут. При ФЖ/ЖТ амиодарон остается антиаритмическим препаратом выбора. Болюсное введение 300 мг препарата следует выполнить сразу же после третьего разряда – 37 – кардиоверсии (подразумевается, что два предшествующих разряда оказались неэффективными). Последующее болюсное введение 150 мг амиодарона может быть выполнено при рефрактерной фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии. При отсутствии амиодарона может быть использован лидокаин в дозе 1 мг/кг, однако эти препараты не рекомендуется использовать вместе. Использование атропина при СЛР более не рекомендуется. Асистолия у взрослых, как правило, развивается в результате повреждения миокарда, а не чрезмерного тонуса блуждающего нерва, кроме того, нет никаких доказательств пользы от использования атропина при асистолии или беспульсовой электрической активности. ● Введение лекарственных препаратов в эндотрахеальную трубку более не рекомендуется. Обеспечение проходимости дыхательных путей В настоящее время ранняя интубация для обеспечения проходимости дыхательных путей при остановке кровообращения более не признается стандартом. Целью является сведение к минимуму перерывов в компрессиях грудной клетки. Отказ от интубации также обусловлен высокой вероятностью неудавшейся интубации трахеи при выполнении неопытным персоналом. Надгортанные устройства, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, проще в использовании при сравнении с интубационной трубкой и не требуют прекращения непрямого массажа сердца. Ни одно устройство не было рекомендовано в качестве методики выбора, однако имеются сообщения об успешном применении классических ларингеальных масок, ларингеальных трубок и устройства I-Gel. Интубацию трахеи следует выполнять при наличии обученного персонала, который может выполнить прямую ларингоскопию, не прерывая непрямой массаж сердца. Короткая пауза между компрессиями грудной клетки может потребоваться для проведе– 38 – ния интубационной трубки через голосовые связки, однако эта манипуляция, как правило, продолжается не более десяти секунд. Для подтверждения правильного положения интубационной трубки должен быть использован капнографический мониторинг в сочетании с аускультацией обоих легких. Капнография также позволяет оценить адекватность СЛР (Поддержание EtCO2 10–20 мм рт. ст.) и прогноз реанимации (EtCO2 < 10 мм рт. ст. через 20 мин после начала СЛР говорит о неблагоприятном прогнозе). Кроме того, капнография может использоваться для мониторинга восстановления спонтанного кровообращения (при восстановлении спонтанного кровообращения наблюдается резкое повышение EtCO2) (рис. 6). Рис. 6. Алгоритм ведения пациента при пароксизмальной желудочковой тахикардии – 39 – Ультразвуковое исследование При возможности, необходимо выполнить эхокардиографическое исследование, не превышающее 10 секунд. Обследование выполняют из-под мечевидного отростка при прекращении массажа сердца, что позволяет верифицировать источник ритма и сократимость миокарда. Кроме того, ультразвуковое исследование может помочь в диагностике основной, потенциально обратимой причины остановки кровообращения, такой как тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца или гиповолемия. Было доказано, что отсутствие сердечных сокращений при эхокардиографии во время остановки сердца является неблагоприятным прогностическим признаком. Лечение аритмий, создающих угрозу остановки кровообращения Алгоритмы лечения тахи- и брадиаритмий практически не изменились с 2005 года. Неблагоприятными клиническими признаками являются шок, синкопальное состояние, ишемия миокарда и сердечная недостаточность (рис. 7). Интенсивная терапия после остановки кровообращения Патогенез послереанимационной болезни формируют постаноксическое повреждение головного мозга, дисфункция миокарда и системная реперфузия в сочетании с основной причиной ОК. Тяжесть этого синдрома варьирует в зависимости от причины, длительности и адекватности интенсивной терапии остановки кровообращения. Как и в предыдущих рекомендациях, одним из ключевых аспектов улучшения результатов лечения при ОК является оптимизация интенсивной терапии после восстановления спонтанного кровообращения. – 40 – Рис. 7. Алгоритм ведения пациента при клинически значимой брадикардии – 41 – ● Гипоксемия, гипероксия и гиперкапния ухудшают неврологический исход – их следует избегать. FiO2 должна подбираться для поддержания SaO2 в пределах 94–98 %. ● У всех пациентов, перенесших ОК, необходимо заподозрить наличие ишемической болезни сердца. Всем больным рекомендуется выполнение коронарографии вне зависимости от исходной ЭКГ картины. ● Целевая концентрация глюкозы крови у больных после остановки кровообращения была пересмотрена после результатов исследований, показавших, что интенсивный контроль уровня глюкозы у пациентов ОИТ сопровождался более высокой смертностью в течение 90 дней, а также повышенным риском гипогликемии. Концентрацию глюкозы необходимо поддерживать ниже 10 ммоль/л (180 мг/дл). Вместе с тем следует избегать гипогликемии всеми возможными способами. ● Для всех больных в коме (не приходящих в сознание после восстановления спонтанного кровообращения) рекомендуется использование терапевтической гипотермии. В отличие от предшествующих рекомендаций, гипотермия рекомендована при любом типе исходного нарушения ритма, а не только пациентам с фибрилляцией желудочков и БПЭА. Охлаждение после восстановления спонтанного кровообращения необходимо начинать как можно раньше, при этом температура крови пациента должна поддерживаться в диапазоне 32–36 °С на протяжении, по меньшей мере, 24 часов. Хотя скорость охлаждения должна быть максимальной, последующее согревание должно осуществляться постепенно – не быстрее чем 0,25–0,50 °C в час, чтобы свести к минимуму риск гемодинамической нестабильности. – 42 – 3.3. Базовая сердечно-легочная реанимация у детей Одним из наиболее важных элементов базовой сердечнолегочной реанимации у детей является своевременная и максимально ранняя диагностика остановки кровообращения или ее предвестников, что является залогом успеха реанимационных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие пульса на периферических или магистральных артериях при его пальпации в течение 10 секунд не является надежным критерием неадекватной циркуляции, поэтому необходимо ориентироваться на другие признаки жизни: ● наличие реакции на окружающее (уровень сознания); ● наличие спонтанного адекватного дыхания (редкое дыхание или любой тип патологического дыхания является абсолютным показанием для проведения СЛР); ● наличие спонтанной двигательной реакции. Перед началом проведения СЛР необходимо убедиться в безопасности ситуации для спасателя. При подозрении на критическое состояние или остановку кровообращения первым элементом диагностики является обращение к ребенку (с учетом его возраста) с вопросом: «У тебя все в порядке?». Если пациент не отвечает на вопрос и сознание отсутствует, дыхание отсутствует или патологическое, СЛР должна быть начата незамедлительно, при этом основное внимание должно быть уделено одновременному обеспечению проходимости дыхательных путей и оксигенации ребенка, вместе с проведением КГК, хотя в оптимальном варианте необходимо параллельно проводить и искусственную вентиляцию легких. Базовую СЛР у детей начинают с 5 искусственных вдохов, после чего снова проверяют признаки жизни. Если они отсутствуют (нет сознания, нет дыхания, нет пульса на магистральных сосудах) – начинают компрессии грудной клетки. – 43 – Восстановление кровообращения Сразу после выявления остановки кровообращения должны быть начаты КГК. Симптомы, свидетельствующие о внезапной остановке сердца и время их появления, представлено в табл. 1. Таблица 1 Время появления симптомов при внезапной остановке кровообращения Симптомы Время появления Отсутствие пульса на центральных артериях Потеря сознания Диспноэ, остановка дыхания Расширенные, не реагирующие на свет зрачки Немедленно 10–20 с 15–30 с 60–90 с Компрессии грудной клетки характеризуются частотой, глубиной воздействия и положением рук врача относительно анатомических структур больного, который предварительно должен быть уложен на жесткую поверхность. Основные характеристики, выполнение которых необходимо при выполнении КГК у детей различного возраста представлены в табл. 2. Рекомендуемая частота компрессий у детей всех возрастных групп составляет не менее 100 и не более 120 в 1 минуту. Оптимальная глубина компрессий должна составлять не менее 1/3 от поперечного размера грудной клетки. Кроме того, имеет значение так называемый функциональный цикл, который представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/расслабление. Физиологически он представляет собой соотношение между фазами наполнения сердца и изгнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как возрастание его продолжительности увеличивает ударный объем. Оптимальным является такое соотношение фаз функционального цикла, которое составляет 50 %. После – 44 – каждой компрессии необходимо видеть полное расправление грудной клетки. Таблица 2 Основные характеристики компрессий грудной клетки у детей различных возрастных групп Характеристика / возраст Частота компрессий Соотношение компрессий и ЧД Глубина компрессий Положение рук Техника выполнения компрессий До 1 года 1–8 лет Старше 8 лет Не менее 100 и не более 120 в минуту 15 : 2 (вне зависимости от числа спасателей!) 4 см или 1/3 диаметра 5 см или 1/3 от диаметра грудины грудины На границе средней и нижней трети грудины Двумя пальца Основанием ладони ми или циркулярно одной руки двумя руками Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей У пациента без сознания обструкция верхних дыхательных путей, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине, выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будут закрыты, поэтому обеспечение свободной проходимости ДП является одной из основных задач при проведении СЛР, независимо от ее причины, и у детей проводится одновременно с мероприятиями по восстановлению кровообращения. Более того, перед началом СЛР следует обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию ребенка. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить «тройной прием» Сафара, который включает в себя три этапа: 1) запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе); 2) открыть рот пациента; – 45 – 3) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.). Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра запрокидывания назад головы с выведением подбородка. Порядок запрокидывания назад головы (разгибание в атланто-затылочном сочленении) с выведением подбородка: 1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно запрокидывайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута. 2. Чрезмерное разгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди. 3. Одновременно с изменением положения головы разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут, скорее, закрыть, чем открыть дыхательные пути. 4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их. Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимости дыхательных путей После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка. Все эти действия могут быть выполнены у ребенка с сохранной сердечной деятельностью. При необходимости СЛР, – 46 – после выполнения приемов по обеспечению проходимости дыхательных путей, приступают к выполнению реанимационных мероприятий, в ходе проведения которых, убеждаются в адекватности экскурсии грудной клетки и оксигенации ребенка. Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы, и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть ребенка на бок в так называемое «положение восстановления», его еще называют «боковое стабильное положение», или «устойчивое боковое положение» («безопасное положение»), выполняя ряд последовательных действий. Чтобы переместить ребенка в безопасное положение, необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым. Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение спасателем дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств. В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания. Обеспечение газообмена и оксигенации Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время проведения базовой сердечно-легочной реанимации может быть осуществлена вдуванием спасателем воздуха в ДП ребенка методом «рот в рот» или «рот в нос». Методика ИВЛ При отсутствии дыхания у пациента необходимо проводить КГК в сочетании с ИВЛ в соотношении 15 : 2 (вне зависимости от числа спасателей!), с соблюдением следующих правил: – 47 – ● Длительность одного вдоха должна быть около 1,0–1,5 с; Следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки (при проведении ИВЛ следует избегать гипервентиляции); ● После каждого вдоха следует убедиться в наличии экскурсии грудной клетки; критерием эффективности ИВЛ является экскурсия грудной клетки ребенка во время вдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки ребенка в процессе выполнения ИВЛ – вентиляция неэффективна, и необходимо повторно выполнить первый этап СЛР – обеспечение проходимости ДП!; ● При проведении искусственной вентиляции легких необходимо «минимизировать» перерывы в проведении КГК; ● С целью предотвращения поступления воздуха в желудок целесообразно использовать приём Селлика; ● При выполнении приёма Селлика следует избегать избыточного давления на перстневидный хрящ, чтобы не вызвать обструкции трахеи. Особенности ИВЛ у детей различного возраста (рис. 8): 1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методику «рот в рот», «рот в рот и нос» или «рот в нос»; 2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания «рот в рот». Примечание: Для проведения ИВЛ во время базовой СЛР также используют устройство, известное под названием «Life-Key» или («Ключ жизни»). Устройство представляет собой лист полиэтилена, в центре которого находится однонаправленный плоский клапан, через который осуществляется искусственный вдох. Полиэтилен фиксируется на лице пациента за ушные раковины. Устройство имеет четкие и простые рисунки, отражающие последовательность действий спасателя, что предотвращает его неправильное использование. – 48 – Рис. 8. Алгоритм базовой СЛР у детей 3.4. Расширенная сердечно-легочная реанимация у детей При проведении мероприятий расширенной сердечнолегочной реанимации используются те же принципы, что и при базовой СЛР – их соблюдение всегда обязательно! Единственным отличием расширенной СЛР от базовой является возможность использования дополнительного медицинского оборудования – 49 – (воздуховоды, дефибриллятор и др.) и других ресурсов медицинских бригад (рис. 9). Рис. 9. Расширенная СЛР у детей Поддержание проходимости дыхательных путей при расширенной СЛР Воздуховоды Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод может быть использован у новорожденных или детей старшего возраста без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (запрокидывание назад головы, выве– 50 – дение нижней челюсти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует обструкция дыхательных путей инородным телом. Орофарингеальный воздуховод нельзя использовать у детей в сознании или с незначительной степенью угнетения сознания, так как он может стимулировать срыгивание и рвоту. Противопоказанием для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов. Ларингеальная маска Все ларингеальные маски являются допустимой альтернативой обеспечения проходимости и протекции ВДП при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутригрудного давления, вызванного постоянной компрессией грудной клетки при СЛР у детей. Интубация трахеи Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попадание желудочного содержимого в ДП пациента. Показания для интубации трахеи: - угнетение дыхательного центра ЦНС (брадипноэ, диспноэ, апноэ); - функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей; - утрата/угнетение защитных рефлексов (кашлевой, рвотный); - дыхательная недостаточность III–IV ст. различного генеза; - необходимость в высоком пиковом давлении вдоха; - необходимость защиты дыхательных путей и контроль ИВЛ во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур; - потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента в условиях ИВЛ лицевой маской. – 51 – Коникотомия При неэффективности вышеперечисленных методов для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающих в себя прием запрокидывание назад головы и выведение нижней челюсти, использования ротовых и носовых воздуховодов, интубации трахеи/или невозможности ее осуществить – следует использовать коникотомию. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия, или крикотомия – рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. Искусственная вентиляция легких при расширенной СЛР С целью улучшения оксигенации тканей во время расширенной сердечно-легочной реанимации используется только 100%-й кислород. После восстановления адекватной тканевой перфузии показан транскутанный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом (SatO2), которое должно быть не менее 95 %. При адекватной тканевой перфузии и оксигенации содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть снижено до требуемого минимума, так как гипероксигенация, так же как и гипоксия, оказывает негативное влияние на все системы органов и может приводить к их вторичному повреждению. Техника выполнения ИВЛ с помощью маски и самораздувающегося мешка типа Амбу. ИВЛ мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значений О2 и СО2 минимизировав риск респираторных повреждений. При ИВЛ мешком типа Амбу изначально следует правильно выбрать надлежащего размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка не затрагивая глаз и подбородка и обеспечивать герметичность прилегания к мягким тканям лица. Минимальный объем самораздувающегося мешка для проведения ИВЛ во время СЛР составляет 450–500 мл. Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой – 52 – будет дыхательный объем достаточный для адекватного «раздувания» и появления экскурсий грудной клетки. Как и у взрослых, основной целью СЛР является сведение к минимуму перерывов в непрямом массаже сердца. Обеспечение адекватного кровообращения при расширенной СЛР При проведении расширенной СЛР, также как и при базовой, используют компрессии грудной клетки и дефибрилляцию. Дефибрилляция – это применение контролируемого электрического разряда для восстановления нормального сердечного ритма в случае остановки кровообращения вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса. Абсолютным показанием для дефибрилляции является фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Для проведения дефибрилляции могут использоваться различные типы дефибрилляторов, независимо от фирмы производителя, но наиболее предпочтительнее приборы, оснащенные кардиоскопами. В зависимости от того, каким образом проводится дефибрилляция, различают автоматический и ручной режим. Кроме дефибрилляции при проведении неотложных мероприятий нередко используют кардиоверсию, которая, в отличие от дефибрилляции, может проводиться при различных нарушениях ритма сердца. Различают синхронизированную и несинхронизированную кардиоверсию, то есть сопряженную и несопряженную с комплексом QRS и, в частности, с зубцом R. Наиболее оптимальным вариантом кардиоверсии является синхронизированный режим, поскольку в данном случае риск развития осложнений становится минимален. Как при проведении дефибрилляции, так и при кардиоверсии всегда имеет место воздействие на сердце электрического разряда, мощность которого зависит от возраста пациента и основного – 53 – заболевания (остановка сердца, фибрилляция желудочков, различные нарушения сердечного ритма) (табл. 3). Таблица 3 Основные характеристики разряда у детей различного возраста Основные характеристики разряда при дефибрилляции у детей Мощность 2-го Размер электрода, см Мощность Возраст и последующих 1-го разряда наружный внутренний разрядов Дети до 1 года Дети старше 1 года 2 Дж/кг 4 Дж/кг 4 Дж/кг 4 Дж/кг 4,5 8 2 4 Массаж сердца следует продолжать при подготовке и наборе заряда дефибриллятора и прекращать лишь в момент разряда. Для обеспечения согласованности рекомендуется однократный разряд без увеличения энергии. Двухфазные дефибрилляторы предпочтительнее монофазных, при этом энергия разряда не меняется и составляет 4 Дж/кг (При суправентрикулярной тахикардии – 1 Дж/кг). У детей старше года могут быть использованы автоматические внешние дефибрилляторы. В идеале энергия разряда должна быть снижена до 50-75 Дж, однако, если это невозможно, следует использоватьэнергию, рекомендованную для взрослых. Проходимость дыхательных путей У младенцев и детей младшего возраста могут быть безопасно использованы эндотрахеальные трубки с манжетой. Правильный подбор размера интубационной трубки позволяет улучшить вентиляцию в скомпрометированных зонах легких. Давления в манжете не должно превышать 25 см вод. ст. Капнография должна быть использована для подтверждения правильного положения интубационной трубки и мониторинга эффективности СЛР. – 54 – Алгоритм использования АНД 1. Как только на место происшествия доставлен АНД: ● включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки; ● далее следовать голосовым и визуальным командам АНД; ● убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему – это может нарушить алгоритм анализа ритма; ● автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму (ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции); ● если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД; ● если дефибрилляция не показана, продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД. АНД может быть использован у детей в возрасте от 1 до 8 лет, у которых отсутствуют признаки кровообращения. В настоящее время, количество публикаций об использовании АНД у детей меньше 1 года пока недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы о возможности его использования в этой возрастной группе, поэтому предпочтительнее использовать ручные дефибрилляторы. При отсутствии ручных дефибрилляторов с регулятором мощности разряда можно использовать АНД без регулятора мощности. – 55 – Необходимо подчеркнуть, что основой поддержания жизни являются искусственное дыхание (ИВЛ) и компрессии грудной клетки, без непрерывного проведения которых, даже наличие дефибриллятора, не обеспечивает эффективности СЛР. Обеспечение сосудистого доступа при расширенной СЛР Лекарственные препараты при проведении СЛР могут вводиться через периферические или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально. Ранее использовавшаяся методика внутрисердечного введения лекарственных препаратов в настоящее время не рекомендуется! Основная причина запрета внутрисердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных артерий, что приводит к тампонаде перикарда и 100%-й смертности. Последовательное осуществление периферического и центрального сосудистого доступа путем катетеризации вен является приемлемым вариантом выбора на этапах СЛР! Эндотрахеальный способ введения лекарств Эндотрахеальный способ введения представляет собой альтернативный путь для введения лекарственных веществ, использование которого целесообразно только при полном отсутствии возможностей обеспечения сосудистого и внутрикостного доступа. Эндотрахеально можно вводить только жирорастворимые препараты: адреналин, атропин, лидокаин и налоксон. При эндотрахеальном пути введения препарат нужно растворить в 3–5 мл изотонического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обеспечения должного его всасывания в трахеобронхиальном дереве. Кроме этого, следует отметить, что всасывание препаратов из трахеобронхиального дерева может быть неполным, в связи, с чем может потребоваться использовать более высокие дозы препаратов для достижения их терапевтического эффекта. Сразу после введения препарата необходимо введение в ТБД как минимум – 56 – 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей ИВЛ (5 вдохов). При наличии выбора, препарат лучше всегда ввести внутривенно, чем эндотрахеально! Внутрикостный доступ введения лекарств Внутрикостный доступ является достаточно быстрым, безопасным и эффективным путем назначения лекарственных средств при проведении сердечно-легочной реанимации и первичной стабилизации состояния пациента. Внутрикостно можно вводить адреналин, аденозин, инфузионные растворы и препараты крови. Начало действия препарата и его концентрация в плазме крови при внутрикостном введении соответствует сосудистому доступу. Скорость инфузии при внутрикостном доступе может достигать 24 мл/минуту при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту при использовании иглы 13 G. Лекарственные средства, используемые при расширенной СЛР Все лекарственные средства, используемые во время СЛР, могут быть условно разделены на две группы: 1. Препараты, используемые для восстановления объема циркулирующей крови. 2. Препараты для коррекции гемодинамических нарушений. 3.5. Сердечно-легочная реанимация у новорожденных У здоровых доношенных и недоношенных новорожденных пережатие пуповины необходимо выполнять, по крайней мере, через 1 минуту после рождения. В то же время, у младенцев с высоким риском осложнений может быть применено отсроченное пережатие пуповины. На сегодняшний день приоритетным считается раннее начало реанимационных мероприятий (рис. 10). – 57 – Рис. 10. Алгоритм СЛР у новорожденного – 58 – Для детей первого часа жизни рекомендуется соотношение компрессий к вентиляции 3:1. Каждая компрессия должен быть достаточно быстрой, чтобы обеспечить не менее 100 компрессий и 30 дыханий в минуту (130 действий в минуту). Более высокое число дыханий, обеспеченное этим соотношением компрессий и вентиляций, подходит детям первого часа жизни, так как неадекватная вентиляция является самой распространенной причиной неонатального сердечно-легочного дистресса и остановки кровообращения. При реанимации доношенных детей необходимо использовать ИВЛ воздушной смесью без добавления O2. Кислород может быть использован лишь под контролем пульсоксиметрии после начала ИВЛ. Применение кислорода может быть необходимым у недоношенных детей, рожденных до 32 недель беременности. Следует избегать гипероксии и гипоксии. Температура тела новорожденных без асфиксии должна поддерживаться в интервале от 36,5 до 37,5 °C. При сроке гестации менее 32 недель для поддержания температуры в этом диапазоне может быть использована комбинация мероприятий. Температура является прогностическим фактором и показателем качества ведения. Кожные покровы недоношенных детей менее 28 недель не следует высушивать после рождения, вместо этого ребенка сразу же помещают по шею в полиэтиленовый пакет или оборачивают пищевой пленкой, а затем помещают в кювез. По возможности нужно поддерживать температуру в родильном зале не менее 26 °C. Искусственная вентиляция легких Интубация трахеи не должна рассматриваться как обязательная процедура при выявлении мекония и выполняется только при подозрении на обструкцию трахеи. Необходимо начать вентиляцию в течение первой минуты после рождения, если ребенок – 59 – не дышит или дыхание неадекватно. Респираторная поддержка должна быть начата с применением воздуха. На начальном этапе, для недоношенных должен быть использован воздух или FiO2 < 30 %. Для респираторной поддержки недоношенных новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием целесообразно использовать CPAP, нежели инвазивную ИВЛ с интубацией. Компрессии грудной клетки и дозы используемых препаратов остаются неизменными в сравнении со стандартом 2010 года. Терапевтическая гипотермия должна использоваться у доношенных или практически доношенных новорожденных с умеренной или тяжелой постгипоксической энцефалопатией. Основные принципы медикаментозной поддержки при СЛР Рутинное введение препаратов кальция при проведении СЛР в настоящее время не рекомендуется. Назначение кальция во время СЛР может быть показано только при установленной гипокальциемии, при отравлении блокаторами кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии; Рутинное введение растворов натрия гидрокарбоната при проведении СЛР также не рекомендуется. Бикарбонат натрия может использоваться только при остановке кровообращения, развившейся на фоне отравления некоторыми лекарственными препаратами или гиперкалиемии. Кроме этого, следует помнить, что избыточное введение раствора натрия гидрокарбоната может привести к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и ухудшению оксигенации тканей, а также вызвать серьезные нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия, гиперосмолярность). Как и у взрослых, при остановке кровообращения в педиатрической практике атропин более не должен использоваться. Доза адреналина остается неизменной и составляет 10 мкг/кг. Введение препарата в указанной дозе осуществляется каждые – 60 – 3–5 минут (особое значение может иметь внутрикостный путь введения). Амиодарон в дозе 5 мг/кг следует использовать при ФЖ/ЖТ после третьего и пятого разряда электроимпульсной терапии. Единственным препаратом, назначение которого всегда показано при проведении сердечно-легочной реанимации, является Адреналин! Интенсивная терапия после остановки кровообращения Принципы интенсивной терапии постреанимационной болезни у детей аналогичны применяемым у взрослых: ● Не существует четких предикторов, позволяющих прекратить СЛР у детей. ● После восстановления спонтанного кровообращения фракция вдыхаемого кислорода должна подбираться по показателям SaO2, чтобы предотвратить гипероксию. ● Гипертермия сопровождается неблагоприятными неврологическими исходами, поэтому ее следует избегать. ● Необходимость в терапевтической гипотермии у детей, пребывающих после остановки кровообращения в коме, остается предметом дискуссий. Тем не менее, успешные исследования у взрослых и новорожденных дают право на применение этой методики у детей, при этом считается, что режим гипотермии может быть столь же эффективен. Если после ОК у ребенка развилась гипотермия, не следует его активно согревать, до тех пор, пока температура ядра тела превышает 32 °C. • Нет определенных рекомендаций по поддержанию концентрации глюкозы крови в определенном диапазоне, однако следует избегать стойкой гипер- или гипогликемии. – 61 – 4. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Регламентирующие документы ПРАВОВАЯ БАЗА 1. ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021). Глава 8 «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека», ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»: «1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. 3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ) 4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. 5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). – 62 – 6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно: 1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; 2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут; 3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). 7. Реанимационные мероприятия не проводятся: 1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью; 2) при наличии признаков биологической смерти человека. 8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации. (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)». – 63 – НОРМАТИВНАЯ БАЗА 1. Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека». «ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ КРИТЕРИИ И ПРОЦЕДУРА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА 1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека. 2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. 4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством. 5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. – 64 – 6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950. ПРАВИЛА ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ 1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий. 2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации. 3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; - при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). 4. Реанимационные мероприятия не проводятся: - при наличии признаков биологической смерти; - при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний – 65 – или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. 5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека». Утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА Протокол установления смерти человека Я, ______________________________________________________________, (Ф.И.О.) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (должность, место работы) констатирую смерть ____________________________________________ (ф.и.о. или не установлено) ______________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год или не установлено) пол ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ – 66 – ______________________________________________________________ (при наличии документов умершего сведения из них (номер и серия паспорта, номер служебного удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия свидетельства о рождении ребенка), ______________________________________________________________ а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи, ______________________________________________________________ номер карты вызова скорой медицинской помощи, ______________________________________________________________ номер протокола органов дознания и др.) ______________________________________________________________ Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить необходимое): - констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; - неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на - восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; - отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое): - наличия признаков биологической смерти; - состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Дата ________________________ (день, месяц, год) Время _______________________ Подпись ________________ Ф.и.о. _______________________________ – 67 – 2. Приказ Минздрава РФ от 04.03.2003 № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий». «ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ I. Общие сведения 1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. 2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: 2.1. Функциональные признаки: а) Отсутствие сознания. б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления. в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей. – 68 – 2.2. Инструментальные признаки: а) Электроэнцефалографические. б) Ангиографические. 2.3. Биологические признаки: а) Максимальное расширение зрачков. б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов. в) Снижение температуры тела. 2.4. Трупные изменения: а) Ранние признаки. б) Поздние признаки. II. Констатация смерти человека 3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. *Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 908н от 25 декабря 2014 г. «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека» • Приложение №1. Порядок установления диагноза смерти мозга человека; • Приложение №2. Протокол установления диагноза смерти мозга человека. *Изложено в соответствии с Приказом МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 12.05.15 №37230, вступил в силу с 01.01.2016). – 69 – III. Прекращение реанимационных мероприятий 4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. 5. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью». 3. Методические указания № 2000/104 Минздрава РФ от 22.06.2000 г. «Сердечно-лёгочная реанимация». В Методических указаниях в форме алгоритмов представлены основные способы проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР), описаны показания к ее применению и прекращению. Указаны основные лекарственные препараты, используемые при осуществлении сердечно-легочной реанимации, их дозировки и пути введения. Алгоритмы действий представлены в виде схем. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации: - отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет; - бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание. – 70 – Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации: - терминальные стадии неизлечимых заболеваний; - биологическая смерть. Основные задачи сердечно-легочной реанимации: поддержание и восстановление функций мозга, предупреждение развития терминальных состояний и выведение пострадавших из них, восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения, предупреждение возможных осложнений. Терминальные состояния – это крайние состояния организма, переходные от жизни к смерти. Все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление. Реанимация должна осуществляться по принятой методике сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния, в полном объёме и в любых условиях. Комплекс реанимации включает: проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода. Выделяют 5 этапов реанимации: диагностический, подготовительный, начальный, выведения из терминального состояния (собственно реанимация), предупреждение рецидива терминального состояния». Вопросы техники выполнения СЛР раскрыты в действующей нормативно-правовой базе и в данном учебном пособии. – 71 – СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 При проведении работ в зоне ЧС из-под обломков разрушенного здания вынесли женщину. Кожные покровы бледные, сознание и реакция на болевую чувствительность отсутствуют, дыхание поверхностное, определяется пульс на сонных артериях. В области виска отёчность, кровоподтёк. 1. Какова последовательность оказания первой помощи пострадавшей? 2. Дайте полный ответ и продемонстрируйте свои действия на симуляторе. Задача № 2 В закрытом гараже при работающем двигателе мотора автомобиля обнаружен человек без сознания. При осмотре его видно, что кожные покровы бледные, с пятнами ярко-красного цвета, дыхание отсутствует, пульс на сонной артерии не определяется, зрачки широкие. 1. Какую следует оказать помощь пострадавшему? Задача № 3 Во время приёма пищи мужчина внезапно потерял сознание. Возникла рвота съеденной пищей. При осмотре обнаружено: зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс на периферических артериях не определяется. Окружающие стали оказывать пострадавшему первую помощь – проводить удары ладонью между лопатками пострадавшего, из полости рта выпал кусок хлеба. Сознание по прежнему отсутствует, дыхание отсутствует, пульс на сонных артериях не определяется. 1. Что делать? – 72 – Задача № 4 Из воды извлечён ребёнок 8–9 лет без сознания. Кожные покровы синюшные, резаная рана правой стопы, пульс на сонных артериях не определяется. 1. Какую помощь необходимо оказать? Задача № 5 Вас позвала соседка в комнату, где в петле верёвки, привязанной к потолку, находится шея человека. Кожа лица резко отёчна, синюшного цвета, глаза открыты, зрачки резко расширены, выраженная синюшность кожи нижних конечностей. 1. Как поступить в данной ситуации? Задача № 6 Мужчину, выпавшего из лодки в холодную воду, смогли извлечь из воды через 10 минут. При осмотре: резкая бледность кожных покровов, судорожное, шумное редкое дыхание, пульс на сонных артериях не определяется. 1. Окажите первую помощь. Задача № 7 Получив поражение электрическим током, женщина предъявляла жалобы на общую слабость, головокружение, потемнение сознания. Через 10 минут состояние ухудшилось: начались судороги, дыхание, пульс на сонных артериях не определяется. 1. Какова тактика спасателя? – 73 – КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ (Выберите правильный ответ) 1. ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ ПРОИСХОДИТ, КАК ПРАВИЛО, НА ФОНЕ а) фибрилляции желудочков б) гипоксии в) пароксизмальной тахикардии г) все вышеперечисленное 2. ПРЕДШЕСТВЕННИКОМ АСИСТОЛИИ ИЛИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ЯВЛЯЕТСЯ а) брадиаритмия б) тахиаритмия в) брадикардия г) тахикардия 3. ПРИЗНАКИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ а) повышение ЧСС б) акроцианоз в) снижение ЧСС г) шоковый индекс более 1,0 4. ПРИЗНАКИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ а) повышение ЧДД б) акроцианоз в) снижение ЧДД г) кома – 74 – 5. ВЫБЕРИТЕ ВЕРНЫЕ НЕОБХОДИМЫЕ И ДОСТАТОЧНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СЛР: 1. ОТСУТСТВИЕ СОЗНАНИЯ; 2. МИДРИАЗ; 3. ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСА НА КРУПНЫХ АРТЕРИЯХ; 4. ОТСУТСТВИЕ ДЫХАНИЯ; 5. АРЕФЛЕКСИЯ а) 1, 2, 5 б) 1, 2, 3, 5 в) 1, 4, 5 г) 1, 4 6. ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НЕОБХОДИМО а) запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе) б) открыть рот пациента в) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела г) все перечисленное 7. КРИТЕРИЕМ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ ЯВЛЯЕТСЯ а) свободный вдох спасателя б) экскурсия грудной клетки в) уменьшение синюшности кожных покровов г) восстановление сознания 8. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЛР У ДЕТЕЙ а) восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ б) проведение непрямого массажа сердца в) дефибрилляция г) введение адреналина 9. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЛР У ВЗРОСЛЫХ а) восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ б) проведение непрямого массажа сердца – 75 – в) дефибрилляция г) введение адреналина 10. ПРИ СЛР У ДЕТЕЙ СООТНОШЕНИЕ КОМПРЕССИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ ДОЛЖНО БЫТЬ а) 10 : 2 б) 15 : 3 в) 15 : 2 г) 30 : 2 11. ПРИ СЛР У ВЗРОСЛЫХ СООТНОШЕНИЕ КОМПРЕССИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ ДОЛЖНО БЫТЬ а) 10 : 2 б) 15 : 3 в) 15 : 2 г) 30 : 2 12. МАКСИМАЛЬНАЯ МОЩНОСТЬ РАЗРЯДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ НЕ ДОЛЖНА БЫТЬ БОЛЕЕ а) 5 Дж/кг б) 10 ДЖ/кг в) 15 Дж/кг г) 100 Дж 13. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СЛР а) адреналин, атропин, амиодарон, глюкокортикоиды б) адреналин, атропин, амиодарон в) адреналин, атропин г) адреналин – 76 – 14. СЛР У ДЕТЕЙ ПРЕКРАЩАЕТСЯ ЧЕРЕЗ а) 20 минут б) 30 минут в) 40 минут г) 10 минут 15. СЛР У НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ ЧЕРЕЗ а) 20 минут б) 30 минут в) 40 минут г) 10 минут – 77 – ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ Вопрос 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ответ Б А В В Г Г Б А Б В Г Б Г Б Г – 78 – РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Анестезиология и интенсивная терапия : практическое руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – Москва : Литтерра, 2012. – 640 с. – Текст : электронный. – URL: http://www.studentlibrary.ru/ book/ISBN9785423500467.html 2. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – Текст : электронный. – URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ ISBN9785970439531.html 3. Интенсивная терапия : учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – Текст : электронный. – URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ ISBN9785970441619.html Дополнительная: 1. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии: учебное пособие по спец. 060103.65 «Педиатрия» / Э. Г. Агавелян, В. Л. Айзенберг, Н. В. Белобородова и др.; под ред. В. А. Михельсона, В. А. Гребенникова. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва : МЕД пресс-информ, 2009. – 512 с. – Текст : непосредственный. 2. Базовый курс анестезиолога : учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск : Северный государственный медицинский университет, 2010. – 238 с. – Текст : непосредственный. 3. Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей / Российский национальный совет по реанимации, Объединение детских анестезиологов и реаниматологов России. – Москва, 2014. – 48 с. – Текст : непосредственный. 4. Основы интенсивной терапии: Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / под ред. В. В. Кузькова, Э. В. Недашковского. – 2-е изд., перераб. и доп. – Архангельск : Северный государственный медицинский университет, 2016. – 466 с. – Текст : непосредственный. – 79 – ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Алгоритм выполнения практического навыка «БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ» при первичной аккредитации или первичной специализированной аккредитации специалистов Перечень ситуаций (сценариев) станции № п.п. 1 2 3 4 Ситуация (сценарий) Остановка кровообращения у пациента в условиях амбулаторнополиклинической практики (городская поликлиника, стоматологическая поликлиника и т.д.) / в помещении аптеки при отсутствии АНД в зоне доступности Остановка кровообращения у пациента с сердечным ритмом, подлежащим дефибрилляции, в условиях амбулаторнополиклинической практики (городская поликлиника, стоматологическая поликлиника и т.д.) / в помещении аптеки при наличии АНД Остановка кровообращения у пациента с сердечным ритмом, не подлежащим дефибрилляции, в условиях амбулаторнополиклинической практики (городская поликлиника, стоматологическая поликлиника и т.д.) / в помещении аптеки при наличии АНД Остановка кровообращения у пациента в условиях амбулаторнополиклинической практики (городская поликлиника, стоматологическая поликлиника и т.д.) / в помещении аптеки при наличии неисправного АНД – 80 – Алгоритм выполнения навыка № Действие аккредитуемого Номер сценария Убедиться в отсутствии опасности для себя и пострадав1, 2, 3, 4 шего и, при необходимости, обеспечить безопасность 2 Осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи 1, 2, 3, 4 3 Громко обратиться к нему: «Вам нужна помощь?» 1, 2, 3, 4 4 Призвать на помощь: «Помогите, человеку плохо!» 1, 2, 3, 4 5 Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего 1, 2, 3, 4 Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя паль6 1, 2, 3, 4 цами другой руки 7 Умеренно запрокинуть голову, открывая дыхательные пути 1, 2, 3, 4 Определить признаки жизни 9 Приблизить ухо к губам пострадавшего 1, 2, 3, 4 Глазами наблюдать экскурсию грудной клетки пострадав10 1, 2, 3, 4 шего 11 Считать вслух до 10 1, 2, 3, 4 Вызвать специалиста (СМП) по алгоритму: 12 Факт вызова бригады 1, 2, 3, 4 13 Координаты места происшествия 1, 2, 3, 4 14 Количество пострадавших 1, 2, 3, 4 15 Пол 1, 2, 3, 4 16 Примерный возраст 1, 2, 3, 4 17 Состояние пострадавшего 1, 2, 3, 4 18 Объём Вашей помощи 1, 2, 3, 4 Подготовиться к применению АНД и/или компрессиям грудной клетки Попытаться обеспечить применение АНД, имеющегося в 19 2,3,4 зоне видимости 20 Включить АНД 2,3,4 21 Встать на колени сбоку от пострадавшего лицом к нему 1, 2, 3, 4 22 Освободить грудную клетку пострадавшего от одежды 1, 2, 3, 4 23 Прикрепить электроды АНД 2,3 1 – 81 – № 24 25 26 27 28 29 Действие аккредитуемого Номер сценария Расположить электроды в соответствии с инструкцией 2,3 к АНД Убедиться, что никто (в том числе сам) не прикасается 2,3 к пациенту Корректно использовать АНД в соответствии 2,3 с его командой Как можно быстрее приступить к КГК 1, 2, 3, 4 Основание ладони одной руки положить на центр грудной 1, 2, 3, 4 клетки пострадавшего Вторую ладонь положить на первую, соединив пальцы 1, 2, 3, 4 обеих рук в замок Компрессии грудной клетки 30 31 32 33 34 30 компрессий подряд 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 Руки спасателя вертикальны 1, 2, 3, 4 Не сгибаются в локтях Пальцы верхней кисти оттягивают вверх пальцы нижней 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 Компрессии отсчитываются вслух Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) 35 Использовать собственное надежное средство защиты 1, 2, 3, 4 36 Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего 1, 2, 3, 4 Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя паль37 1, 2, 3, 4 цами другой руки Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыха38 1, 2, 3, 4 тельные пути, набрать воздух в лёгкие 39 1 и 2 пальцами этой руки зажать нос пострадавшему 1, 2, 3, 4 40 Герметично обхватить губы пострадавшего своими губами 1, 2, 3, 4 Произвести выдох в пострадавшего до видимого подъема 41 1, 2, 3, 4 грудной клетки 42 Освободить губы пострадавшего на 1–2 секунды 1, 2, 3, 4 43 Повторить выдох в пострадавшего 1, 2, 3, 4 – 82 – При проведении КГК и ИВЛ обеспечить показатели тренажера: 44 Адекватная глубина компрессий (не менее 90 %) 1, 2, 3, 4 № 45 46 47 48 49 Действие аккредитуемого Адекватное положение рук при компрессиях (не менее 90 %) Полное высвобождение рук между компрессиями (не менее 90 %) Адекватная частота компрессий (не менее 90 %) Адекватный объём ИВЛ (не менее 80 %) Адекватная скорость ИВЛ (не менее 80 %) Номер сценария 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 Приложение 2 Алгоритм выполнения практического навыка «РАСШИРЕННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ» при первичной специализированной аккредитации специалистов Перечень ситуаций (сценариев) станции № п/п 1 2 Ситуация (сценарий) Остановка кровообращения у взрослого пациента с острым коронарным синдромом в условиях стационара с развитием ритма, требующего проведения дефибрилляции (фибрилляция желудочков / тахикардия с широкими комплексами) Остановка кровообращения у взрослого пациента с острым коронарным синдромом в условиях стационара с развитием ритма, не требующего проведения дефибрилляции (асистолия / электрическая активность сердца без пульса) – 83 – Алгоритм выполнения навыка Ситуация (сценарий) № 1 № п/п 1 2 3 4 5 6 7 Действие аккредитуемого лица Убедиться в отсутствии опасности для себя и пациента (осмотреться, жест безопасности) Надеть перчатки Представиться, поздороваться с пациентом, кратко спросить его о жалобах, анамнезе заболевания Попросить помощника присоединить к пациенту монитор (пульсоксиметр, ЭКГ монитор, манжету для измерения АД) Выполнить оценку состояния пациента по алгоритму ABCDE*: * в данном сценарии оценка по алгоритму прекращается при измерении АД в связи с остановкой кровообращения у пациента A – Оценить проходимость дыхательных путей (осмотр ротоглотки, оценка характера дыхания, центральность положения щитовидного хряща) B – Оценить эффективность самостоятельного дыхания (частота дыханий, аускультация легких, пульсоксиметрия) При сатурации менее 90 % дать команду помощнику наладить инсуффляцию кислорода, обозначить поток C – Оценить кровообращение (АД, частота сердечных сокращений, периферического пульса, аускультация сердца, время заполнения капилляров, состояние вен шеи) D – Оценить неврологический статус (уровень сознания, реакция зрачков, глюкометрия, оценка тонуса мышц) E – Оценить общее состояния (состояние кожных покровов, температура тела, пальпация живота) При подозрении на остановку кровообращения громко обратиться к пациенту: «Вы меня слышите?» и аккуратно встряхнуть его за плечи Оценить наличие нормального дыхания (по методике «вижу, слышу, ощущаю»), параллельно пальпируя пульс на сонной артерии (в течение не более 10 секунд) – 84 – № п/п 8 9 10 Действие аккредитуемого лица Без задержки дать команду помощнику начать компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких ручным мешком с подключенным кислородом в соотношении компрессии: вентиляция 30 : 2 Вызвать помощь специалистов ОРИТ Включить дефибриллятор Оценить ритм при помощи дефибриллятора / прикроватного монитора (алгоритм повторяется и при следующих оценках): 11 12 13 14 15 наложить электроды (ручные или самоклеящиеся) на грудь пациента дать команду прекратить компрессии оценить ритм, озвучить его при необходимости пальпировать пульс на сонной артерии в течение не более чем 5 секунд (в случае ритма, при котором возможно наличие кровообращения – тахикардия с широкими комплексами/электрическая активность сердца без пульса) дать команду незамедлительно продолжить компрессии Выполнить первый разряд (алгоритм повторяется и при следующих разрядах): 16 17 18 19 20 21 22 23 зарядить дефибриллятор наложить ручные электроды (самоклеящиеся электроды уже наложены) дать команду всем отойти от пациента и не прикасаться к нему предупредить «Разряд» выполнить разряд немедленно дать команду продолжить компрессии потратить на остановку непрямого массажа сердца не более 5 секунд, поставить ручные электроды в стандартные места на дефибрилляторе (в зависимости от модели) – 85 – № п/п Действие аккредитуемого лица Обеспечить проходимость дыхательных путей и начать искусственную вентиляцию лёгких асинхронно с помощью аппарата ИВЛ: 24 25 26 27 28 29 30 31 32 установить надгортанный воздуховод или интубировать трахею, подсоединить аппарат ИВЛ начать вентиляцию, озвучить параметры вентиляции. Обеспечить периферический внутривенный или внутрикостный доступ, взять кровь на исследования (общий анализ, глюкозу, электролиты, тропонин, КФК, газы крови), начать инфузию кристаллоидных растворов Через 2 минуты после оценки ритма повторно оценить ритм при помощи дефибриллятора/монитора (алгоритм тот же), незамедлительно продолжить компрессии грудной клетки Выполнить анализ обратимых причин остановки кровообращения (4Г–4Т) – озвучить вероятность развития причины и показатели при оценке: гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия (другие электролитные и метаболические нарушения), гипотермия напряженный пневмоторакс, тромбоз, тампонада сердца, токсины Вызвать специалистов для выполнения экстренного ультразвукового обследования Через 2 минуты после оценки ритма повторно оценить ритм при помощи дефибриллятора/монитора и при необходимости выполнить третий разряд (алгоритм тот же), незамедлительно продолжить компрессии грудной клетки – 86 – № п/п 33 34 35 36 37 Действие аккредитуемого лица После третьей оценки ритма внутривенно или внутрикостно ввести лекарственные препараты: ввести эпинефрин 1 мг, болюсно ввести 20 мл кристаллоидного раствора ввести амиодарон 300 мг или лидокаин, болюсно ввести 20 мл кристаллоидного раствора Через 2 минуты после оценки ритма повторно оценить ритм при помощи дефибриллятора/монитора При наличии ритма, способного обеспечивать кровообращение оценить наличие пульса на сонной артерии При восстановлении самостоятельного кровообращения выполнить оценку состояния пациента по алгоритму ABCDE: A – Оценить проходимость дыхательных путей (проходимость надгортанного воздуховода или интубационной трубки, центральность положения щитовидного хряща) B – Оценить эффективность самостоятельного дыхания (частота дыханий, дыхательный объем, аускультация легких, пульсоксиметрия, капнография) C – Оценить кровообращение (частота сердечных сокращений, периферического пульса, АД, аускультация сердца, время заполнения капилляров, состояние вен шеи). Дать команду снять ЭКГ в 12 отведениях D – Оценить неврологический статус (уровень сознания, реакция зрачков, глюкометрия, оценка тонуса мышц) E – Оценить общее состояния (состояние кожных покровов, температура тела, пальпация живота) Определить место дальнейшей госпитализации пациента – 87 – Ситуация (сценарий) № 2 № п/п 1 2 3 4 5 6 7 Действие аккредитуемого лица Убедиться в отсутствии опасности для себя и пациента (осмотреться, жест безопасности) Надеть перчатки Представиться, поздороваться с пациентом, кратко спросить его о жалобах, анамнезе заболевания Попросить помощника присоединить к пациенту монитор (пульсоксиметр, ЭКГ монитор, манжету для измерения АД) Выполнить оценку состояния пациента по алгоритму ABCDE*: * в данном сценарии оценка по алгоритму прекращается при измерении АД в связи с остановкой кровообращения у пациента A – Оценить проходимость дыхательных путей (осмотр ротоглотки, оценка характера дыхания, центральность положения щитовидного хряща) B – Оценить эффективность самостоятельного дыхания (частота дыханий, аускультация легких, пульсоксиметрия) При сатурации менее 90 % дать команду помощнику наладить инсуффляцию кислорода, обозначить поток C – Оценить кровообращение (АД, частота сердечных сокращений, периферического пульса, аускультация сердца, время заполнения капилляров, состояние вен шеи) D – Оценить неврологический статус (уровень сознания, реакция зрачков, глюкометрия, оценка тонуса мышц) E – Оценить общее состояния (состояние кожных покровов, температура тела, пальпация живота) При подозрении на остановку кровообращения громко обратиться к пациенту: «Вы меня слышите?» и аккуратно встряхнуть его за плечиОценить наличие нормального дыхания (по методике «вижу, слышу, ощущаю»), параллельно пальпируя пульс на сонной артерии (в течение не более 10 секунд) – 88 – № п/п 8 9 10 Действие аккредитуемого лица Без задержки дать команду помощнику начать компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких ручным мешком с подключенным кислородом в соотношении компрессии: вентиляция 30 : 2 Вызвать помощь специалистов ОРИТ Включить дефибриллятор Оценить ритм при помощи дефибриллятора/прикроватного монитора (алгоритм повторяется и при следующих оценках): 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 наложить электроды (ручные или самоклеящиеся) на грудь пациента дать команду прекратить компрессии оценить ритм, озвучить его при необходимости пальпировать пульс на сонной артерии в течение не более чем 5 секунд (в случае ритма, при котором возможно наличие кровообращения – тахикардия с широкими комплексами/электрическая активность сердца без пульса) дать команду незамедлительно продолжить компрессии Обеспечить проходимость дыхательных путей и начать искусственную вентиляцию лёгких асинхронно с помощью аппарата ИВЛ: установить надгортанный воздуховод или интубировать трахею, подсоединить аппарат ИВЛ, начать вентиляцию, озвучить параметры вентиляции. Обеспечить периферический внутривенный или внутрикостный доступ Внутривенно или внутрикостно ввести лекарственные препараты: ввести эпинефрин 1 мг, болюсно ввести 20 мл кристаллоидного раствора Взять кровь на исследования (общий анализ, глюкозу, электролиты, тропонин, КФК, газы крови), начать инфузию кристаллоидных растворов – 89 – № п/п 23 24 25 26 27 28 29 30 Действие аккредитуемого лица Через 2 минуты после оценки ритма повторно оценить ритм при помощи дефибриллятора/монитора (алгоритм тот же), незамедлительно продолжить компрессии грудной клетки Выполнить анализ обратимых причин остановки кровообращения (4Г–4Т) – озвучить вероятность развития причины и показатели при оценке: гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия (другие электролитные и метаболические нарушения), гипотермия напряженный пневмоторакс, тромбоз, тампонада сердца, токсины Вызвать специалистов для выполнения экстренного ультразвукового обследования Через 2 минуты после оценки ритма повторно оценить ритм при помощи дефибриллятора/монитора и при необходимости выполнить третий разряд (алгоритм тот же), незамедлительно продолжить компрессии грудной клетки После третьей оценки ритма внутривенно или внутрикостно ввести лекарственные препараты: ввести эпинефрин 1 мг, болюсно ввести 20 мл кристаллоидного раствора Через 2 минуты после оценки ритма повторно оценить ритм при помощи дефибриллятора/монитора При наличии ритма, способного обеспечивать кровообращение оценить наличие пульса на сонной артерии При восстановлении самостоятельного кровообращения выполнить оценку состояния пациента по алгоритму ABCDE: – 90 – № п/п 31 Действие аккредитуемого лица A – Оценить проходимость дыхательных путей (проходимость надгортанного воздуховода или интубационной трубки, центральность положения щитовидного хряща) B – Оценить эффективность самостоятельного дыхания (частота дыханий, дыхательный объем, аускультация легких, пульсоксиметрия, капнография) C – Оценить кровообращение (частота сердечных сокращений, периферического пульса, АД, аускультация сердца, время заполнения капилляров, состояние вен шеи) Дать команду снять ЭКГ в 12 отведениях D – Оценить неврологический статус (уровень сознания, реакция зрачков, глюкометрия, оценка тонуса мышц) E – Оценить общее состояния (состояние кожных покровов, температура тела, пальпация живота) Определить место дальнейшей госпитализации пациента – 91 – Учебное издание Попов Александр Сергеевич Туровец Михаил Иванович Экстрем Андрей Викторович Шлахтер Сергей Миронович ПРИКЛАДНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Редактирование М. Ю. Лепеско Компьютерная верстка М. Н. Манохиной Дизайн обложки С. Е. Акимовой Директор Издательства ВолгГМУ И. В. Казимирова Подписано в печать 25.11.2021 г. Формат 60×84/16. Усл. печ. л. 5,35. Уч.-изд. л. 4,26. Тираж 100 (1-й зав. – 56) экз. Заказ № 275. Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45. – 92 –
