ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра факультетской терапии Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент, Фатенков О.В. Преподаватель: д.м.н., Юрченко Ирина Николаевна . Амбулаторная карта ПАЦИЕНТ Булаев 61год Клинический диагноз: Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь I стадия, 1 степень Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты и ее ветвей Куратор: Студент 4 курса лечебного факультета И-401 группы Брезе Г.А Самара, 2022 ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО Паспортная часть 1. Ф.И.О.: Булаев Александр Викторович 2. Дата рождения, возраст (полных лет): 21.09.1960г., 61 года 3. Пол: мужской 4. Должность: диспетчер энергосетей 5. Место жительства: г. Самара 6. Дата поступления в стационар: 02.03.2022 г 7.Предварительный диагноз: Другие формы стенокардии 8.Дата выписки из клиники: 15.03.2022 9.Дата и время начала курации: 11.03.2022 г., 12:50. 10.Дата и время окончания курации: 15.03.2022 г., 12:00. Жалобы, предъявляемые больным на момент поступления На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли в области сердца, головную боль, слабость Жалобы, предъявляемые больным на момент курации На момент курации больной предъявлял жалобы на общую слабость, вялость История настоящего заболевания (anamnesis morbi) Пациент считает себя больным с 2007 года, когда впервые почувствовал недомогание: головокружение, головную боль, повышенное АД 150/90. Обратился в поликлинику, диагностировали гипертоническую болезнь 1 стадии. После медикаментозной терапии отмечалось улучшений состояния. Отмечает, при подъеме на 2 этаж возникает одышка, иногда сопровождающаяся болью в области сердца 2 марта 20222 года после работы отметил ухудшение состояния, головную боль, слабость, . Была вызвана скорая медицинская помощь. Пациент госпитализирован в клиники СамГМУ в отделение кардиологии . История жизни (anamnesis vitae) Булах Сергей Васильевич родился 21.09.1960 года. Рос в полной семье. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет. Женат. Работает диспетчером на электростанции Диет не придерживается. Вредные привычки – курит (по половине 1 пачки более 20 лет), выпивает по праздникам. Аллергологический анамнез Аллергия на мед – отек Квинке Аллергические реакции на лекарственные средства, бытовые аллергены отрицает. Трансфузиологический анамнез Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции Перенесенные заболевания: В 1970 году перенес аппендэктомию. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, ВИЧ и венерические заболевания отрицает СЕМЕНЫЙ АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ Отец перенес инфаркт миокарда, страдал гипертонической болезнью. ДАННЫЕ ОСМОТРА БОЛЬНОГО Общий вид больного Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36.6. Вес 78 кг, рост 175см. ИМТ=25.4 Кожные покровы Цвет: бледный. Депигментация кожи отсутствует. Напряжение и эластичность кожи нормальная. Степень влажности: нормальная. Сыпь отсутствует. Рубцы отсутствуют. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба) Цвет: бледно-розовые. Высыпания отсутствуют. Налет на языке белый. Налеты на тканях зева отсутствуют. Подкожная клетчатка Развитие подкожно-жирового слоя избыточное. Отложение жира по мужскому типу. Толщина жировой складки на уровне пупка 2 см, в подлопаточной области 1см. Отеков нет Лимфатические узлы Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность гладкая, консистенция мягкая, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Система органов движения Телосложение правильное, нормостеническое. Осанка правильная. Походка правильная. Степень развития мускулатуры хорошая. Тонус мышц сохранен. Контрактуры отсутствуют. Мышцы безболезненны при пальпации. Деформации костей отсутствуют. Акромегалии не наблюдается. Симптомы «барабанных палочек» отсутствуют . Болезненность при пальпации и перкуссии костей отсутствует. Конфигурация суставов правильная. Гиперемии, гипертермии, отёков и флюктуации не обнаружено. Движения активные, свободные. Позвоночник: искривления позвоночника, неровность линии остистых отростков, западение или выбухание в проекции не обнаружены. Болезненности при пальпации нет. Движения в шейном, грудном и поясничном отделах безболезненны, симметричны. Нервная система Обоняние, вкус, слух, мимическая мускулатура, корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Речь внятная. Способность к чтению и письму сохранена. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые, косоглазия и нистагма не выявлено. Зрачки округлые, реагируют на свет. Слух и вестибулярный аппарат функционируют нормально. Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив. Дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц отсутствуют. Органы дыхания Голос нормальный. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные пространства умеренно вогнуты. Ширина межреберных промежутков 10 мм. Положение лопаток: нормальное прилегание с обеих сторон. Дыхание по брюшному типу, глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений: 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Окружность грудной клетки в покое – 105 см, на высоте глубокого вдоха – 103 см, на высоте глубокого выдоха – 98 см. При сравнительной перкуссии определяется одинаковый ясный легочный тон с обеих сторон в верхушках легких. При топографической перкуссии: Высота стояния верхушек легкого спереди справа и слева на 3 см выше ключицы, высота стояния верхушек легкого сзади справа и слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница лёгких Вертикальные опознавательные линии Нижняя граница правого легкого Нижняя граница левого легкого Окологрудинная линия верхний край VI ребра IV ребро Срединно-ключичная линия нижний край VI ребра VI ребро Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижнего края легкого: А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое лёгкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое лёгкое: Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная – 6 см. В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см. Аускультация легких При аускультации над легочной тканью определяется равномерное везикулярное дыхание.Хрипы и шумы над областью легких не выслушиваются. Шума трения плевры также не обнаружено Бронхофония: не изменена над всей поверхностью легких. Органы кровообращения При осмотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на 2, см кнаружи срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, приподнимающий, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует. При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца определяются: 1.Правая – в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины; 2.Верхняя – по нижнему краю II ребра по окологрудинной линии слева. 3.Левая – V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; Ширина сосудистого пучка 5 см и не выходит за края грудины. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Ритм сердца правильный. ЧСС = 120 уд./мин. Исследование артерий: Видимая пульсация артерий отсутствует. Пульс = 120 уд./мин. Пульс на лучевых артериях ритмичный, одинакового наполнения и напряжения. Пульс средней величины. По форме – умеренный. Форма артерий правильная. Капиллярный пульс отсутствует. Симптом Мюссе и «червячка» отрицательные. Артериальное давление на верхних конечностях: при измерении на левой конечности: 135/75 мм.рт. ст., на правой конечности: 135/78 мм.рт. ст. Исследование периферического кровообращения: сухость кожных покровов отсутствуют, нарушения роста волос и ломкости ногтей не наблюдается. Аускультация артерий: двойной тон Траубе, двойной шум ВиноградоваДюразье не выслушиваются. Состояние шейных вен: набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Шум «волчка» не выслушивается. Органы пищеварения Осмотр Полость рта: слизистые чистые, язык бледно-розовый, сухой, обложен, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет. Имеется несколько кариозных зубов. Запах изо рта обычный. Акт глотания не нарушен. Миндалины розового цвета, без налета. Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма нет. Асцит. Варикозно расширенных вен нет. Пупок обычный, втянут внутрь. Грыжи отсутствуют. Видимой перистальтики нет. Пальпация живота Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный, мышцы не повреждены. Симптомы Менделя, Глинчикова, Щёткина-Блюмберга отрицательные. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. Аналогично слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. При пальпации болезненности не наблюдается. Остальные отделы толстой кишки не пальпируется. Перкуссия: нижняя граница желудка определяется на 3см выше. Асцит. Симптомов раздражения брюшины нет. Аускультация: шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Перистальтика сохранена, активная, равномерная, нормальной тональности. При выслушивании желудка – шума плеска отсутствует; кишечника – перистальтика тихая. Стул оформленный, нерегулярный. Печень: печень при пальпации увеличена, выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, безболезненный, имеет мягкую консистенции. Размеры печени по Курлову: 1.Первый прямой размер — 17 см. 2.Второй прямой размер — 14 см. 3.Третий косой размер — 11 см. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Френикус симптом, симптом Курвуазье отрицательные. Акромиальная, лопаточная, эпигастральная точки безболезненные. Селезенка в положении лежа на боку и на спине не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки в пределах нормы: поперечник – 5 см, длинник – 8 см. Болезненность при пальпации отсутствует. Органы мочевыделения. При осмотре почечной области припухлостей не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочеточниковые, ребернопозвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный. Эндокринная система. Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту. План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (С-рб, глюкоза, тропонин, миоглобин, КФК, калий, натрий, мочевина, креатинин,) 3. Анализ крови на коагулограмму 4. Общий анализ мочи 5. Микрореакция на сифилис 6. ЭКГ 7. УЗДГ БЦС 8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции Данные дополнительных методов обследования Глюкоза Гемостазиограмма 85 % 1,11 37,0 сек. Биохимический анализ крови 8,16 ммоль/л Креатинин 98,0 umol/L ЛДГ 360,8 U/L КФК 88,3 U/L КФК-МВ 21,2 U/L К 4,51 ммоль/л Na 144,0 ммоль/л Mg 0,75 ммоль/л Хлориды 102,6 ммоль/л Миоглобин 64,84 ug\L Протромбин МНО АЧТВ Тропонин Т WBC 18,59 ng\L Общий анализ крови 5,95*10^9\L RBC 5,0*10^12\L HGB 136 g\L HCT 44,2 % MCV 88,4 fL MCH 27,2 pg MCHC 30,8 g\dL PLT 287*10^12\L RDW-SD 42,8 fL RDW-CV 13,5 % PDW 14,3 fL MPV 11,3 fL P-LCR 34,6 % PCT 0,32 % NEUT 3,18*10^9\L LYMPH 1,89*10^9\L MONO 0,64*10^9\L EO 0,22*10^9\L BASO 0,02*10^9\L IG 0,01*10^9\L 02.03.2022 02.03.2022 02.03.2022 Общий анализ мочи GLU NORM PRO NEG BIL NEG UBG NORM PH 5,0 SG 1,014 ERY 10 \uL KET NEG NIT NEG LEU 25 \uL COL P.YEL CLA CLEAR Протромбин Гемостазиограмма 94 % МНО 1,04 АЧТВ 31,2 сек. Биохимический анализ крови Общий билирубин 15,4 мкмоль/л АЛАТ 10,2 Е/л Глюкоза 6,1 ммоль/л Общий холестерин 8,2 ммоль/л Креатинин 88,8 мкмоль/л Гемолиз (своб. Hb) 14 мг/дл Мутн. (Интралипид) 0 мг/дл Иктер. (Билирубин) 2 мг/дл 02.03.2022 02.03.2022 02.03.2022 Кровь на RW 02.03.2022 Кровь на АТ к ВИЧ 02.03.2022 Отрицательно Отрицательно ЭКГ 02.03.2022 Ритм синусовый, правильный ЧСС 58 уд/мин Вольтаж удовлетворительный Положение ось сердца: отклонена влево QRS : 0.080сек QT: 0.37сек. PQ: 0.168сек. Заключение: Признаки гипертрофии ЛЖ УЗДГ БЦС 02.03.2022 Заключение: Атеросклероз, стеноз ВСА справа Атеросклероз артерий нижних конечностей. Обзорная рентгенография органов грудной клетки Заключение: Легкие и сердце без патологических изменений. 02.03.2022 Обоснование клинического диагноза ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Данный диагноз был поставлен на основании: жалоб пациентки на давящую боль за грудиной, без иррадиации, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость. анамнеза, где указываются приступы загрудинных болей, без иррадиации, сопровождающиеся одышкой и головокружением, при физическом или эмоциональном напряжении. Боли возникали с 2007 года II функциональный класс был поставлен на основании того, что приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту примерно через 500 м или подъеме на второй этаж. Гипертоническая болезнь I стадия, 1 степень Данный диагноз поставлен на основании: жалоб пациентки на головокружение. Артериальное давление при поступлении 140/90 мм рт. ст. анамнеза, где указывается, что в течение 15 лет, когда стало повышаться артериальное давление до максимальных значений 155/100 мм рт. ст. ЭхоКГ и УЗДГ БЦС, где выявлено соответственно атеросклероз аорты и атеросклероз экстракраниального отдела БЦС, что является фактором риска повышения артериального давления. III стадия поставлена, т.к. имеются объективные признаки повреждения органов-мишеней: ПИМ в 2008 году, гипертензивная энцефалопатия. 2 степень поставлена на основе анамнеза, где артериальное давление поднималось до 160\100 мм рт. ст. IV степень риска поставлена по наличию факторов риска: гиподинамия, возраст, гиперхолестеринемия, гипергликемия натощак, атеросклероз аорты и экстракраниального отдела БЦС, ИБС, ПИМ. План лечения 1) Палатный режим; 2) Диета: стол №1 по стандартным диетам 3) Медикаментозная терапия: Rp.: Amlodipini 0,005 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день, на ночь. # Rp.: Sol. Isosorbidi dinitratis 0,1%-10ml D.S. Содержимое одной ампулы развести в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить внутривенно капельно под контролем АД 1 раз в день. # Rp.: Tabl. “Cardiomagnyl” D.S. По 1 таблетке 1 раз в день. # Rp.: Sol. “Mexidol” 5%-2ml D.S. Содержимое ампулы развести в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день Выписной эпикриз Пациент Б.А.В., 61 года находилась на стационарном лечении в отделении факультетской терапии СамГМУ с 02.3.2022 по 05.03.2022. В результате проведенного обследования был поставлен клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс Гипертоническая болезнь I стадия, 1 степень Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Рекомендации: 1) Диспансерное наблюдение терапевта по месту жительства; 2) Консультация эндокринолога, нефролога по месту жительства; 3) Соблюдение водно-солевого и двигательного режима; 4) Лозартан 50 мг по 1 таблетке 2 раза в день; Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром; Моксонидин 0,2 мг по 1 таблетке 1 раз в день; при повышении АД Аторвастатин 40 мг по 1 таблетке вечером; Кардиомагнил по 1 таблетке 1 раз в день. Прогноз для жизни и трудоспособности: Прогноз для жизни благоприятный, так как состояние и артериальное давление стабилизировались. Прогноз для здоровья неблагоприятный, так как полного выздоровления достичь невозможно. Прогноз для трудоспособности неблагоприятный. Куратор Подпись
