Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России) Кафедра факульт ет ской т ерапии МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по выполнению практических работ по дисциплине «Внутренние болезни» для специальности 31.05.03 Стоматология Тема № 6. Бронхиальная астма г. Ставрополь, 2017 1. Цель: cформировать общекультурные, общепрофессиональные и профессиональные компетенции, необходимые врачу-стоматологу для проведения диагностики, лечения и профилактики гастроэзофагиальной рефлюксной болезни при основной стоматологической патологии, а так же развить профессионально значимые качества личности. 2. Формируемые компетенции: ОПК–8: готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач ОПК-10: готовность к оказанию первичной доврачебной медико-санитарной помощи ПК-5: готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания ПК-13: готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи 3. Учебные вопросы занятия: 1. Этиология, патогенез, ФР. 2. Классификация. 3. Клиника. 4. Диагностика. 5. Лечение 4. Материально-техническое обеспечение занятия: 1. Тестовые задания для проведения контроля уровня знаний. 2. Клинические задачи. 3. ЭКГ с признаками гипертрофии левого желудочка. 5. Теоретическая часть (аннотация) Согласно глобальной стратегии GINA 2014, бронхиальная астма — «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения». По определению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма — «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Тлимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы». Эпидемиология. Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10 % населения. В России, по разным данным, распространённость среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5-7%, а в детской популяции этот показатель составляет около 10%. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, ещё у трети - до 40 лет. Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение полов выравнивается. В исследованиях отмечаются относительно высокие показатели заболеваемости в Новой Зеландии, Великобритании, на Кубе. Это связывают с тем, что над островами повышается концентрация аллергенов как благодаря местной флоре, так и за счёт аллергенов, приносимых океаническими воздушными потоками. С середины 1980-х годов отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой. Согласно проведённому анализу 34 исследований заболеваемости в Европе, в Австрии с 1992 по 2002 год заболеваемость среди детей увеличилась в 4 раза, в Италии с 1974 по 1998 - выросла с 7 до 13 %, во многих странах Европы (Великобритания, Финляндия, Швейцария) - росла до середины 1990-х годов, а в последнее время несколько снизилась. Напротив, в Германии с 1992 по 2001 год этот показатель остался на уровне 5 %. Рост заболеваемости связывают с загрязнением окружающей среды, малоактивным образом жизни, а снижение её в последние годы объясняют успехами базисной терапии. Так, внедрение профилактического лечения и обучения больных в Ирландии повлекло за собой снижение более чем в 5 раз заболеваемости школьников тяжёлой астмой за период с 1992 по 2002 год. Этиология, патогенез. Факторы риска: Потенциальные факторы риска для БА 1. Внутренние факторы: ♦ генетическая предрасположенность; ♦ атопия; гиперреактивность ДП; ♦ женский пол. 2. Внешние факторы: А. Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей: домашние аллергены (клещей домашней пыли, домашних животных, тараканов, грибов); внешние аллергены (пыльца, грибы); ♦ профессиональные сенсибилизаторы; ♦ курение (активное и пассивное); воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений); ♦ респираторные инфекции; ♦ высокий уровень гигиены в детстве; паразитарные инвазии; ♦ очень высокий социально-экономический статус; небольшое число членов семьи; диета и некоторые лекарства; ожирение. Б. Факторы, которые провоцируют обострения и/или поддерживают симптомы БА: домашние и внешние аллергены; ♦ поллютанты; ♦ респираторные инфекции; ♦ физическая нагрузка и гипервентиляция; ♦ изменение погодных условий; ♦ некоторые пищевые продукты, пищевые добавки, лекарства; ♦ чрезмерные эмоциональные нагрузки; ♦ курение (активное и пассивное); ♦ ирританты (бытовые аэрозоли, резкие запахи). Лекарства или вещества, вызывающие бронхоспазм: ♦ Ацетилсалициловая кислота (аспирин) противовоспалительные препараты (НПВП). ♦ Р-блокаторы. ♦ Рентгеноконтрастные вещества. и другие нестероидные ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Дипиридамол. Интерлейкин-2. Аэрозоли для небулайзера (например, пентамидин). Нитрофурантоин. Пропафенон. Протамин. Винбластин. Митомицин. Героин. Кокаин. Клиническая картина. Характерные симптомы БА: приступы одышки/удушья, кашель, ощущение тяжести в грудной клетке, свистящие хрипы. Иногда симптомы БА ограничиваются только кашлем (сухим, реже - продуктивным). Наиболее типичное время возникновения симптомов ночь или раннее утро. Диагноз БА делают более вероятным рецидивирующий характер эпизодов диспноэ и стереотипность провоцирующих приступы факторов (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и др.). Физикальные признаки (отсутствуют в межприступный период). Экспираторные свистящие хрипы, удлинение фазы выдоха. Признаки гиперинфляции грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Ортопноэ. Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определённых аэроаллергенов (например, пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений. Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию. Приступ удушья - наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межрёберные промежутки расширены, втянуты, расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется. Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряжённой работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, которая проявляется чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким. Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжёлыми обострениями вследствие тяжёлого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных лёгочных объёмов - необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц. Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха. Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме. Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5-10 мин после прекращения нагрузки и редко - во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции β2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции β2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики - тест с 8-минутным бегом. Диагностика. Спирометрия и бронходилатационный тест. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) при спирометрии является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. В межприступный период при БА объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ, а также пиковая скорость выдоха (ПСВ) могут быть нормальными (>80% от должных значений). Во время приступа, а также при недостаточном контроле БА обнаруживают бронхиальную обструкцию: ОФВ, и ПСВ менее 80% от должных значений, индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких) менее 70%. Для БА характерна обратимость бронхиальной обструкции, которую оцени-вают при проведении бронходилатационного теста с ингаляционными Р2-агонистами (сальбутамол 400 мкг) по приросту ОФВ. Бронходилатационный тест считается положительным, если АОФВ, составляет >15%. При отрицательном бронходилатационном тесте с ингаляционными (32-агонистами в ряде случаев обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при пробной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) - назначают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 2 недель. Пикфлоуметрия - простой и доступный метод оценки ФВД, позволяющий оценить контроль БА, ответ на терапию, гиперреактивность ДП. При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если: LJ ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции Р2-агониста быстрого действия, или IJ ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики (>10% у пациента, их не получающего), или ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки. При хорошо контролируемой БА, в отличие от неконтролируемой БА, колебания ПСВ не превышают 20%, что особенно наглядно показывает график ПСВ, на котором ежедневно отмечают утренние и вечерние показатели. Оценка аллергического фактора. Существование «атопического фона»: семейный анамнез аллергических заболеваний, сопутствующие атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, отеки Квинке. Известный провоцирующий фактор: контакт с домашней пылью, животными, пыльцой (обострения в сезон поллинации) и др. Эозинофилия крови (более 4 × 109/л) и мокроты (более 3%) может оказать помощь в диагностике. Кожные пробы с экстрактами аллергенов (уколочные, скарификационные, внутрикожные, аппликационные) позволяют выявить чувствительность к аллергенам клещей домашней пыли, пыльцы растений, домашних животных, плесневых грибов и др. Радиоаллергосорбентный тест позволяет определять в сыворотке крови специфические IgE ко многим аллергенам, он более безопасен, но по диагностической ценности уступает кожным пробам. Уровень общего IgE может быть повышен не только при БА и других аллергических заболеваниях, но также при паразитозах, лимфогранулематозе, аутоиммунных заболеваниях, нефротическом синдроме и др. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами проводятся очень редко, так как они небезопасны. Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе рассматривают в качестве маркера аллергического воспаления в ДП, концентрация NO используется для оценки эффективности противовоспалительной терапии при БА. Дополнительные методы исследования ♦ Провокационный ингаляционный тест с метахолином или гистамином проводится при отсутствии бронхиальной обструкции с целью подтверждения гиперреактивности ДП, при экспертизе (отсрочка от призыва на военную службу, профессиональная БА), при кашлевом варианте БА, для косвенной оценки бронхиального воспаления. Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения БА физического усилия у детей и подростков. ♦ Проба с аспирином используется в специализированных учреждениях для подтверждения аспириновой БА: больным последовательно (каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначаются возрастающие дозы аспирина (10-3060-100-150-300-450-600 мг), при снижении ОФВ, на 15% пробу считают положительной. Клинические различия БА и ХОБЛ. Признаки Течение БА Вариабельное ХОБЛ Прогрессирующее Начало заболевания В любом возрасте В возрасте 40-60 лет (раньше при дефиците а1 -антитрипсина) Роль курения Симптомы Нет прямой связи Основная причина Интермиттирующие Хронические (одышка, кашель, (одышка, свистящее мокрота) дыхание, кашель) Эпизодическая, обычно Хроническая, персистирующая обратимая Обычно выраженный Вариабельный Эпизодическая, обычно Хроническая, при отсутствует прогрессировании болезни Бронхиальная обструкция Ответ на бронхолитики Гипоксемия Эволюция болезни Эпизодическая Медленная, прогрессирующая, инвалидизирующая Классификация. Клинические формы БА. В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА: ♦ экзогенная форма (атопическая, аллергическая) - провоцируется аллерге нами окружающей среды; ♦ эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая) провоцирующий фактор неизвестен; аспириновая форма - возникает на фоне непереносимости НПВП; к особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная астма, кашлевая астма, которые не являются самостоятель ными клиническими формами БА, однако их выделение важно для терапии. Классификация БА по тяжести течения. ♦ В основе классификации БА по тяжести течения лежат частота дневных и ночных симптомов, потребность в β2-агонистах для купирования приступов, выраженность нарушений физической активности и сна, а также показатели ФВД. Для отнесения больного к более тяжелой ступени достаточно наличия хотя бы одного из характерных для нее признаков. ♦ При любом течении БА, даже интермиттирующем, возможно развитие ТО. ♦ Если пациент уже получает лечение, то при определении тяжести течения БА следует учитывать объем ежедневной терапии и ответ на лечение. Тяжесть течения БА Ступень легкое интермиттирующее течение Ступень легкое персистирующее течение Ступень персистирующее течение средней Ступень тяжести тяжелое персистирующее течение Дневные симптомы Ночные ОФВ1 или ПСВ, Суточная вариабельи потребность в β2- симптомы % от должных ность ПСВ, % агонистах значений 1: Реже 1 неделю раза в 1-2 раза в 80 месяц 2: Чаще 1 раза в Чаще неделю, но реже 1 раз раза в день месяц 2 >80 в 3: Ежедневные. Чаще 1 60-80 Обострения могут раза в нарушать физичес- неделю кую активность и сон 4: Постоянные. Частые <60 Ограничение физической активности из-за симптомов БА <20 20-30 >30 >30 Определение и мониторирование степени тяжести БА. Для успешного контроля БА требуется плановое лечение и наблюдение. ♦ Наблюдение включает оценку симптомов и, насколько это возможно, ФВД. ♦ Необходимы регулярные посещения врача (с интервалами 1-6 мес), даже если контроль БА установлен. ♦ Степень соблюдения планов самоведения улучшается, если пациенты имеют возможность обсуждать с медицинскими работниками свою обеспокоенность, страхи и ожидания, связанные с БА. 8. Список рекомендуемой литературы: 8.1. Основная литература 1. Стрюк, Р.И. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учеб. (для стоматол. фак-тов мед. вузов) / Р.И. Стрюк, И.В. Маев. -2-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 544 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970425169.html 2. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. Т. 1. - 672 с. (105 экз.) 3. Внутренние болезни : в 2х т. [Текст] : учеб. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. -Т. 2. - 592 с. (108 экз.) 4. Моисеев В.С. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАРМедиа, 2015. Т.1. 960 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433102.html 5. Моисеев В.С. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАРМедиа, 2015. Т.2. 896 с.– Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433119.html 6. Маколкин В. И. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учеб. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 768 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433355.html 8.2. Дополнительная литература 1. Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Л. И. Дворецкий [и др.].-2-е изд., перераб. и доп. 2010. – 160 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970414828.html 2. Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним [Текст] : учеб. пособие / Л. И. Дворецкий [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 160 с. (23 экз.) 3. Внутренние болезни [Текст] : учеб. пособие для студ. стоматол. фак-тов мед. вузов / под ред. В. Т. Ивашкина, С. Д. Подымовой. - 5-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2014. - 368 с. (18 экз.) 4. Внутренние болезни [Текст] : учеб. пособие для студ. стоматол. фак-тов мед. вузов / под ред. В. Т. Ивашкина, С. Д. Подымовой. - 3-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2011. - 368 с. (15 экз.) 5. Внутренние болезни [Текст] : учеб. пособие для студ. стоматол. фак-тов мед. вузов / под ред. В. Т. Ивашкина, С. Д. Подымовой. - 4-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 368 с. (3 экз.) 9. Перечень ресурсов информационно-телекоммуникационной "Интернет" необходимых для освоения дисциплины 1. Medinfo.ru: http://www.medinfo.ru – медицинская поисковая система; 2. Medscape: http://www. Medscap.com 3. PubMed: http://www. pubmed.com – медицинская база данных. 4. Медицинские сайты: SCARDIO, гастро-сайт, пульмо-сайт сети
