1. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ЭКГ-ДИАГНОСТИКА, АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Нарушения ритма: - синусовая тахикардия (ЧСС более90) - синусовая брадикардия( ЧСС менее 60) - экстрасистолия (предсердная, узловая, желудочковая) - мерцание, трепетание предсердий - мерцание, трепетание желудочков Блокады: - синоатриальная блокада - атриовентрикулярная блокада - полная блокада ножек пучка Гиса - синдром слабости синусового узла ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ: 1 группа (сердечные причины): ИБС, ИМ, гипертрофия миокарда, миокардиты, травмы и тд 2 группа (лекарственные воздействия): антиаритмические препараты, СГ, диуретики, симпатомиметики, антидепрессанты, гормоны. 3 группа (токсическое воздействие): алкоголь, курение, наркотики 4 группа (некардиальные причины): анемии, эндокринные заболевания, заболевания бронхолегочной системы. 5 группа (нарушения нервной системы): ВСД 6 группа (идиопатические): возникают без видимой причины, туда же спорт, беременность, нарушения сна, пища. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОВЕДЕНИЯ: По степени: -Блокада 1 степени -Блокада 2 степени -Блокада 3 степени По уровню блокирования: проксимальные,дистальные,комбинированные. По характеру течения: стойкая, транзиторная, перемежающаяся По угрозе жизни , прогнозу По наличию клинической симптоматики По времени возникновения ( острые, хронические) КЛИНИКА НАРУШЕНИЙ ПРОВЕДЕНИЯ: -слабость, одышка, стенокардия -головокружения, спутанность сознания, обмороки -жалобы на перебои в работе сердца ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ: -Клин осмотр (жалобы,пульс,аускультация) -ЭКГ диагностика -Суточное мониторирование -Электрофизиологическое исследование сердца (инвазивные и неинвазивные) Тахикардии в целом Тахикардия - ЧСС более 90 Наджелудочковые тахикардии: предсердные (синусовая реципрокная, предсердная реципрокная, предсердная очаговая, хаотическая/полиморфная) / АВ Тахизависимые блокады: при тахикардии может происходить обкрадывание ножки с формированием блокады По характеру: ● Острые ● Постоянно-возвратные - нормальные комплексы - пара тахикардитических - норма ● Непрерывно-рецидивирующие - тахикардия - 10-20 нормальных комплексов тахикардия ● Хроническая Синусовая тахикардия ● Развивается по механизму re-entry ● Запускается экстрасистолой ● Все зубцы P тахикардитической цепи похожи на нормальные P ● ЧСС 140-160 ● Обычно не влияет на гемодинамику Синусовая брадикардия ● Правильный синусовый ритм при снижении ЧСС менее 60 ● Экстракардиальная форма: ваготония у спортсменов, гипотиреоз, повышение ВЧД, передоз бетаблокаторов / гликозидов; Интракардиальная форма: острый ИМ, атеросклеротический / постинфарктный кардиосклероз в области СА узла; Экстрасистолии ● --p-QRS--p-QRS-p-QRS--p-QRS-- (p - обычный) : синусовая ЭС ● -p-QRS--p-QRS-p-QRS--p-QRS (p - измененный по форме) : предсердная ЭС ● -p-QRS-p-QRS-p-QRS-p-QRS (p - отрицательный) : нижнепредсердная ЭС ● -p-QRS-p-QRS-QRS-p-QRS : АВ ЭС ● -p-QRS--p-QRS-QRS-p-p-QRS (p - отрицательный): АВ ЭС с ретроградным ПС ● -p-QRS--p-QRS-QRS-p-QRS-- (QRS измененный по форме) : желудочковая ЭС Механизмы возникновения ЭС: петля re-entry (образуется как правило между разветвлением волокна Пуркинье на конце и телом кардиомиоцита), разность потенциалов между ишемизированным и нормальным миокардом Правило Розенбаума: ● Если желудочковая ЭС напоминает по форме комплекс при блокаде левой ножки, она из ПЖ ( если похоже на горы арарата) ● Если правой - из ЛЖ ( если буква М) Интервал сцепления = предэктопический интервал; (от последнего зубца норм сокращения до начала экстрасистолы) компенсаторная пауза = постэктопический интервал ( от последнего зубца экстрасистолы до первого зубца норм сокращения, обычно это расстояние длиннее) Наджелудочковая ЭС: ИС + КП < 2 * R-R; Желудочковая ЭС: ИС + КП = 2 * R-R (Шишкин одобряет) Аллоритмии: би/три/тетрагеминии; ЭС повторяются через равное число нормальных комплексов По моменту возникновения: ранняя ЭС (комплекс приходится на Т; чреваты желудочковой тахикардией), обычная (на сегменте T-P), поздняя (на интервале P-Q) Полиморфные ЭС исходят из разных участков миокарда; предикторы желудочковых тахикардий; Политопные наджелудочковые ЭС - предикторы фибрилляции предсердий; Мерцательная аритмия ● Нет зубцов Р, есть волны фибрилляции (низкая амплитуда, очень высокая частота; fволны) / волны трепетания (ниже частота, различимы отдельные ритмичные импульсы, похоже на зубья пилы; F-волны) ● Нормальные нерегулярные QRS / более менее регулярные в случае с трепетанием (соответственно с одинаковым / разным проведением) Механизм фибрилляции - re-entry, механизм трепетания - макро-re-entry (более длинная петля распространения возбуждения; как правило охватывает предсердие) Факторы риска МА: тиреотоксикоз (при первом эпизоде всегда назначается ТТГ), токсические воздействия (алкоголизм в первую очередь), ИБС, пороки Формы по ЧСС: тахисистолическая (более 100 сокращений в минуту), нормосистолическая (60-100), брадисистолическая (менее 60) Формы по длительности эпизодов: пароксизмальная, персистирующая (длительный пароксизм до 7 суток, требующий медикаментозного вмешательства), постоянная Лечение: ● Редкие пароксизмы: купирование эпизода (Аллапинин / Пропафенон / Амиодарон) + удержание синусового ритма (Соталол / Амиодарон при неэффективности) ● Неудержимый ритм: ○ Цель - достижение нормосистолии + профилактика тромбозов (возникают за счет турбулентных потоков в предсердиях) ○ Бетаблокаторы + гликозиды (обеспечение нормосистолии) ○ Апиксабан / Ривароксабан / Дабигатран / Варфарин (необходим подбор дозы до достижения МНО 2-3; только он в случае протезирования клапанов и гемодиализа с достаточной СКФ) ○ Риск тромбозов и кровотечений должен быть оценен по шкалам cha2ds2-vasc и HAS-BLED Трепетание и мерцание желудочков ● Трепетание проявляется частым (220-400 в минуту) ритмичным сокращением желудочков (ритмичные волны искаженных желудочковых комплексов с высокой амплитудой); Мерцание / фибрилляция проявляется очень частым (более 400 в минуту) беспорядочным сокращением миокарда (невысокие хаотичные волны с неразличимыми зубцами) ● Трепетание развивается по механизму macro-re-entry (возбуждение распространяется по миокарду по кругу), фибрилляция развивается по механизму беспорядочных волн microre-entry ● Причины: тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии) ● Сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики, высокий риск смерти ● Лечение - экстренная дефибрилляция при непрерывном непрямом массаже сердца; менее эффективно в/в введение лидокаина Блокады в целом ● ● ● ● Острые: ишемической природы Интермиттирующие: атеросклероз правой коронарной артерии, АВ-блокада при нагрузке Хронические: инфекционный / хронический миокардит Прогрессирующие: синдром Ленегро - склеротическое поражение проводящей системы МЭС(+) при формулировке диагноза означает наличие синкопальных состояний во время паузы между комплексами (Моргани-Адама(Эдама)-Стокса) Синоатриальная блокада ● I степень - увеличение времени проведения от синусового узла к миокарду предсердий; на ЭКГ не видно, заметно на электрофизиологическом исследовании ● II степень ○ -p-QRS-p-QRS-p-QRS-(нема)-p-QRS - 1 тип ○ -p-QRS-p-QRS-p-QRS-()-p-QRS - 2 тип 1 тип - с периодикой Самойлова-Венкебаха; выпадает p-QRS после постепенного укорочения P-P (интервал меньше 2 * P-P перед паузой) 2 тип - без периодики; P-P все одинаковые, потом внезапно выпадает p+QRS В методе Шишкина есть далеко зашедшая СА-блокада II степени - когда выпадает сразу несколько PQRS подряд (в это время может появиться эктопический замещающий ритм) ● III степень - полная блокада с формированием замещающего ритма (мерцание предсердий, АВ и другие источники) АВ-блокада ● -p-QRS-p-QRS-p---QRS-p-QRS - I степень ● -p-QRS-p-QRS-()-p-QRS - II степень с периодикой ● -p-QRS-p-QRS-()-p-QRS - II степень без периодики ● -p-QRS-p-QRS-p-QRS-p-QRS - III степень При I степени увеличен PQ более 200 мс ( норма 0,08с) При II степени наблюдается выпадение желудочковых комплексов после постепенное укорочение PQ (с периодикой), либо без При III степени наблюдается полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; синдром Фредерика - мерцание предсердий + атриовентрикулярная блокада III степени, выглядит как редкий правильный ритм без зубцов P Блокада ЛНПГ (горы арарата) ● Полная: впервые возникшая ПБЛНПГ ведется как инфаркт (Дроганова) ○ Широкий QRS более 140 мс ○ Глубокий широкий S в V1V2, может сочетаться с элевацией ST ○ Широкий раздвоенный R в V5V6 ● Неполная: ○ QRS более 100 мс, но менее 140 мс ○ Нет q в V5V6 Блокада ПНПГ ( БУКВА М ) ● Полная: ○ QRS более 140 мс ○ V1V2 QRS RsR’ типа, часто с депрессией ST ● Неполная: ○ QRS более 100 мс, но менее 140 ○ V1V2 QRS Rr’ / rR’ типа, без изменений ST Синдром слабости синусового узла ● Сочетание клинических и ЭКГ признаков, отражающих структурные повреждения СА узла, его неспособность выполнять функцию водителя ритма ● Может проявляться: миграцией наджелудочкового водителя ритма, возникновением замещающих ритмов, АВ-диссоциация, сочетание с дистальными аритмиями и блокадами ● Причины - прямое повреждение миокарда во время операций, диффузные повреждения миокарда (от миокардита до СКВ); после 50 в норме у всех постепенно снижается количество пейсмейкерных клеток
