Экзантема (сыпь) — дискретное патологическое образование кожи в ответ на воздействие токсинов и метаболитов возбудителя. Реакция кожи проявляется полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышением сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий, некрозом эпидермиса и более глубоких слоев кожи, дистрофическими изменениями клеток, серозным, гнойным, серозно-геморрагическим воспалением. Наличие сыпи важно для диагностики, а в ряде случаев и оценки тяжести течения болезни и ее прогноза. Сыпь характеризуют по следующим параметрам: вид элементов сыпи: розеола, макула, эритема, папула, бугорок, узел, уртикария, везикула, пустула, булла, петехия, экхимоз; размеры: мелкая — до 2, средняя — до 5, крупная — свыше 5 мм в диаметре; форма: правильная, неправильная; однородность элементов сыпи: мономорфная (все элементы относятся к одному виду и имеют одинаковые размеры); полиморфная (элементы сыпи резко различаются по форме, размерам, или имеются элементы различного вида); локализация элементов: симметричная и асимметричная, преимущественно в той или иной области кожного покрова; обилие сыпи: единичная (до 10 элементов), необильная (элементы можно сосчитать) и обильная (множественная); метаморфоз сыпи: появление элемента, его развитие, часто с переходом элемента одного вида в другой, и угасание сыпи; сроки появления: ранние — 1–2-й, средние — 3–4-й и поздние — после 5-го дня болезни. При характеристике сыпи указывают фон кожи (бледная, гиперемированная). Клиническая характеристика Виды элементов сыпи Розеола — круглое пятнышко розового, красного или пурпурного цвета размером до 5 мм, исчезающее при надавливании или растяжении кожи. Мелкая обильная розеолезная сыпь обозначается как мелкоточечная. В основе возникновения розеолы — локальное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Макула (пятно) отличается от розеолы большим размером, часто неправильной формой. Эритема — обширный участок гиперемии кожи — образуется в результате слияния отдельных элементов пятен или как самостоятельная форма поражения кожи. Папула (узелок) образуется в результате продуктивного воспаления, инфильтрации клеточными элементами поверхностных слоев дермы и ее полнокровия. Размер элементов от 1 до 20 мм, они возвышаются над поверхностью кожи, розового или красного цвета, могут возникать первично или происходить из розеолы или макулы. После рассасывания элемента можно наблюдать участок бурой пигментации кожи, иногда отрубевидное шелушение. Бугорок похож на папулу, но более плотный по консистенции. Возникает как результат формирования специфических воспалительных гранулем, характерных для хронических инфекций. Бугорки могут некротизироваться и изъязвляться с последующим образованием рубцов. Узел — крупное (2 см и более) образование в толще дермы или подкожной клетчатки. Элемент обнаруживают при пальпации либо визуально, поскольку он может выступать над поверхностью кожи. В основе узла — специфическое гранулематозное воспаление. Уртикария (волдырь) — результат острого очагового отека сосочкового слоя кожи без признаков воспаления. Имеет розовую или бледную (при сосудистом спазме) окраску, диаметр до 2 см и более, круглой или овальной формы, часто сопровождается зудом, характерен для аллергических реакций, сывороточной болезни, пищевой аллергии. Исчезает бесследно через несколько часов. Везикула — куполообразный пузырек диаметром до 5–10 мм, жемчужно-серого цвета, заполненный серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Элемент локализован в эпидермисе или субэпидермально, образуется в результате баллонирующей дистрофии клеток шиповатого слоя эпидермиса, которые увеличиваются в размерах, принимают шаровидную форму, а затем перегородка между ними разрывается с образованием общей полости (однокамерная везикула) или нескольких полостей с внутренними перегородками (многокамерная везикула). Элементы могут вскрываться, образуя поверхностную эрозию, или подсыхать, покрываясь корочкой, после отпадения которой остается участок нестойкой депигментации. Везикулы могут быть окружены венчиком гиперемии или эритемой, в центре иногда образуется пупковидное вдавление. При нагноении экссудата они трансформируются в пустулу. Булла — пузырь диаметром более 1 см, заполненный серозным, серозно-геморрагическим или гнойным содержимым. Образуется первично или в результате слияния везикул. Пустула — пузырек, заполненный гнойным или гнойно-геморрагическим экссудатом. Образуется в результате нагноения содержимого везикул или при сепсисе (первично). Пустулы окружены венчиком гиперемии, могут быть болезненны при пальпации, впоследствии вскрываются или покрываются коркой, после отпадения которой остается рубец. Фликтена — плоский болезненный пузырь с серозно-гнойным содержимым, окруженный венчиком гиперемии. Петехия — точечное, 1–2 мм в диаметре, кровоизлияние, возникает в результате диапедеза при резком повышении сосудистой проницаемости и нарушениях в системе сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. При регрессе петехий в течение нескольких дней сохраняется бурая пигментация кожи. Элементы могут быть первичными. Экхимозы — крупные кровоизлияния диаметром до 3–5 см неправильной узорчатой формы. Характеризуют тяжелое течение сепсиса, менингококковой инфекции. Могут образовываться вторично в очагах геморрагического некроза кожи. В этих случаях они плотноваты и чувствительны на ощупь, поверхность их эрозируется с образованием язв, покрытых коркой, после отпадения которой остается стойкий рубец Характеристика сыпи Нозологическая Частота Срок Морфология форма встреча появле емости ния сыпи Брюшной тиф 60–80% 8–10 дней Обилие Локализац Этапност Метаморфо Мономорф ия ь з изм высыпан ия Субъекти вные ощущен ия Розеола, Единичная Живот розеола-папула , необ. – – Паратифы,генер 50–70% 3–8 ализованный дней сальмонеллез Розеола, папула, Необильна Живот, вторичная я грудь, петехия конеч-ти – Пигментаци Мономорф – я возможна ная Псевдотуберкул 80% ез Мелкоточечная Обильная Лицо, тул- – ще, конеч- 1–7 дней Мономорф – ная Шелушение Моно/поли Возможе морфная н зуд (генерализованн ая форма) ти, кожные складки 1–7 дней ПятнистоОбильная Крупные – папулезная суставы уртикарная, эритемонодозна я Пигментаци Полиморфн – я, ая шелушение Мелкоточечная, Необильна Кисти рук, – пятнистоя, грудь, папулезная, обильная бедра уртикарная, эритема Пигментаци Полиморфн Возможе я, ая, н зуд шелушение мономорфн ая Иерсиниоз Часто Кожная форма чумы Постоян Со 2-го Пустула но дня Единичная – , необильна я – Язва, рубец Полиморфн Резко ая по болезне размеру нная Септическая форма чумы Постоян С 1-го но дня Экхимозы Обильная – – Некроз Стафилококкова Постоян С 1-го я инфекция но дня (СТШ) Пятнистая, пятнистопапулезная, петехиальная Обильная, Тул-ще, – в кож. конечност склад. и Скарлатина Мелкоточечная на гиперемированн ом фоне Обильная, Тулов-ще, Одномо- Шелушение Мономорф Легкий в конеч-ти ментно ная зуд кож.склад ках Постоян С 1-го но дня Менингококкова 100% я инфекция (менингококкем ия) 4–48 ч Петехии, экхимозы, некрозы Полиморфн То же ая Шелушение Полиморфн – ая Необильна Дист. отд. – я, конеч., обильная бедра, в тяж. сл. — грудь, живот, лицо, шея Пигментаци Полиморфн – я, некроз, ая изъязвлени е, рубцевание Системный клещевой боррелиоз 60–70% Через Эритема 3–32 кольцевидная дня после присас. клеща Единичная Туловище – Первичный Мономорф – аффект, ная, эритема полиморфн распростра ая няется центробежн о Лептоспироз 30–50% 2–5 дней Необильна Туловище, – я, конечност обильная и Бесслед. Полиморфн – исчез. в теч. ая суток, Пятнистая, пятнистопапулезная, петехиальная Легионеллез (лихорадка форта Брагг) 100% Необильна Тул-ще, я конеч-ти – Бесследно Полиморфн – исчезает ая Энтеровирусная 100% Коксаки ЕСНОинфекция (энтеровирусная экзантема) 2–3 дня Мелкопятнистая, Обильная Тул-ще, пятнистоконеч-ти папулезная, мелкоточечная, петехиальная – Бесследно Полиморфн – исчезает ая ВИЧ (стадия первичных проявлений) Различ Пятнистая, ные пятнистопапулезная Обильная Тул-ще, – конечност и, лицо Бесследно Полиморфн – исчезает ая 1–2 дня Везикулезная Локалю, Лицо, – обильная гениталии Розеола, папула, везикула, корочка Часто Герпетическая Около инфекция 100% (герпес-вирусы I–II типа) 1–2 дня Пятнистая, пятнистопапулезная петехии пигментир Инфекцион. мононуклеоз 10% Различ Пятнистая, Обильная Тул-ще, ампици ные пятнисто-папул. конеч-ти л Ветряная оспа 100% – Мономорф Чувствит ная ельная Бесследно Полиморфн – исчезает ая 1 день Везикула однокамерная Необильна Тул-ще, Волнооб Пятнышко, Мономорф Возможе я, конеч-ти, разно папула, ная н зуд обильная лицо, вол везикула, часть корочка головы Опоясывающий 100% лишай 1–7 дней В пределах 1–2 дерматом ов Корь 3–5 Пятнистодней папулезно(иногда эритематозная до 8) 100% Везикула однокамерная Лицо, Одномо Эритема, Мономорф верхняя ментсгруппиров ная часть но анные везитуловища кулы, корочка, возможен рубец Обильная Лицо, шея, тулще, проксим. отделы конеч-тей 1-й день за ушами, на лице, 2-й день грудь, туловище, бедра, плечи, 3-й день предпле Возможн а болезне нность Мелкие Мономорф – папулы ная группируют ся в крупные сливные пятнистопапулезные элементы, местами эритему, пигментиру чье, голени Краснуха 100% 1–3 дня Пятнистая Натуральная оспа 100% 4–5 (редко у дней вакцини р. оспа без сыпи) ГЛД Часто ются Обильная Спина, За – ягодицы, ушами, разгибате на лице, льная пов- на ВЧГ, ть распр.в конечност течение ей 12–36 ч Пустула Обильная Лицо, Лицо, Розеола, многокамерная туловище, туловищ папула, на конечност е, везикула, инфильтративно и конечнос пустула, м основании ти корочка, рубец (рябина) 2–4 дня Петехии, экхимозы Необильна Распростр – я аненная Мономорф Легкий ная зуд Регионарн Зуд ый мономорф изм Возможна Полиморфн – пигментаци ая по я размеру Лихорадка денге Часто классическая 2–3 дня Мелкоточечная Обильная Распростр – на фоне эритемы аненная Розеола, Мономорф Зуд макулопапу ная ла Геморрагическа Часто я 2–4 дня Петехии, экхимозы Необильна Распростр – я аненная Возможна Полиморфн – пигментаци ая по я размеру ГЛПС В 2–4 дня Петехии тяжелы х случаях Необильна Подмыше – я чные области – Полиморфн – ая КГЛ Часто 3–6 дней Петехии Необильна Живот, – я боковая поверхнос ть грудной клетки – Полиморфн – ая по размеру Сыпной тиф (болезнь Брилла) 80% 4–6 дней Розеолезная, розеолезнопетехиальная Обильная, Бок. пов. – необильна тул-ща, я сгиб. повти конеч. Пигментаци Полиморфн – я ая Сыпной тиф эндемический Около 100% 4–7 дней Розеолезнопапулезная, пятнистопапулезная Обильная Тул-ще, – верх. конеч-ти, ладони – Первичный аффект Полиморфн – ая Первичный аффект — специфическое поражение кожи в месте внедрения возбудителя, зачастую с сопутствующим регионарным лимфаденитом. Возникает при инфекционных болезнях с трансмиссивным или (реже) контактным механизмом передачи возбудителя. Появление первичного аффекта, как правило, предшествует другим симптомам болезни и служит важным диагностическим симптомом. Характеристика первичного аффекта Нозологическая Механизм форма передачи, переносчик Срок появления Чума: кожная, Трансмиссивный, кожно-бубонная блоха форма Первые часы Нижние болезни конечности Пятно, папула, Резкая везикула, пустула с геморраг. содерж., язва до 5–10 см в диам., рубец 2–3-й дни болезни с нагноением (при кожнобубонной форме) Туляремия: Трансмиссивный, кожно-бубонная комары, слепни, форма клещи, мухижигалки Инкубацион Конечности ный период Пятно, папула, Отсутствует везикула, пустула, язвочка до 1 см прав. «штампованной» формы, атрофический рубец 2–3-й дни болезни, часто с нагноением Эндемический Аргасовый клещ возвратный тиф рода Alectorobius В течение Закрытые части Мелкая папула с суток после тела геморр. венчиком, присасывани сохр. до 2–4 нед я клеща Системный клещевой боррелиоз (лаймская болезнь) Иксодовые клещи Инкубацион Закрытые части Пятно, папула, Имеется зуд ный период тела иногда везикула с некрозом, вокруг кольцевид.мигриру ющая эритема Чувствительно сть, невралгия, нагноения нет Содоку Контактный 1-й день болезни Дистальный отдел конечностей Инфильтрат, некроз, Имеется нагноение, язва, рубец Болезненность , лимфангит Доброкачествен Контактный ный лимфоретикулез 1-й день болезни Кисть, предплечье, шея В месте царапины Отсутствует образуется мелкая папула с некрозом и изъязвлением, сухая корочка Через 2–3 нед, слабая болезненность , часто с нагноением Лихорадка цуцугамуши Через 1–2 Закрытые части дня после тела присасывани я клеща Трансмиссивный, личинка краснотелковых клещей (надсемейство Tro mbea) Преимуществен Этапы развития, ная размеры локализация Болезненност Регионарный ь лимфаденит Отсутствует, зуд – Инфильтрат с Чувствительн Через 3 дня и венчиком ость позже, гиперемии, некроз, плотный, плоская язвочка до безболезненн 0,5 см в диаметре, ый корочка, рубчик Марсельская лихорадка Трансмиссивный, 1-й день собачий болезни клещ Rhipicephalus sanguineus Клещевой Трансмиссивный, сыпной тиф иксодовые клещи Северной Азии Африканский трипаносомоз Закрытые части Инфильтрат Отсутствует тела диаметром до 1 см, корка, плоские язвочки, рубец Инкубацион Закрытые части Инфильтрат, некроз Отсутствует ный период тела с зоной гиперемии, язвочка, корка до 1 см, рубец, пигментация, шелушение Трансмиссивный, Через 2–7 муха дней после рода Glossina (муха укуса це-це) Открытые части Инфильтрат, язва тела (шанкр), рубец Отсутствует В части случаев болезненность без нагноения Безболезненн ый без нагноения Болезненность отсутствует, без нагноения Энантема — локальное дискретное поражение слизистой оболочки, аналогичное кожной сыпи. Имеет важное клиническое и диагностическое значение. Таблица 8.3. Энантемы Нозологическая Частота Срок появления Локализация Вид энантемы форма появления Менингококкемия Часто 1-й день болезни Конъюнктивы, мягкое нёбо Кровоизлияние Коклюш Часто Спазматический период Склеры Кровоизлияние Чума Возможна 3-й день болезни Конъюнктивы Кровоизлияние Лептоспироз Возможна Разгар болезни Склеры, конъюнктивы Кровоизлияние Сыпной тиф Часто 3-й день болезни Конъюнктивы, мягкое нёбо Кровоизлияние ( пятна Киари–Авцына), петехии (см Розенберга) Энтеровирусная инф. (герпангина) Диагностический 1–2-й дни болезни Передние дужки, язычок, симптом нёбо Папула → везикула → эрозия → эпителизация Простой герпес (стоматит) Диагностический 1-й день болезни симптом Сгруппированные везикулы → болезненные эрозии → эпителизация Ветряная оспа Часто 1–2-й дни болезни Ротоглотка, гортань, половые Везикулы, эрозии, органы эпителизация Корь Часто 2–3-й дни болезни, Нёбо, переходная складка за 1–2 дня до слизистой щек, слизистая высыпания десен, губ Красные пятна, мелкие белесые точки, окр. венчиком гиперемии (пят. Филатова–Коплика) Краснуха Часто 1–2-й дни болезни Мягкое нёбо Красные пятна Форхтгеймера Ящур Диагностический 2–3-й дни болезни Слиз. десен, губ, языка, симптом щеки, гортани, носа, конъюнктив,влагалища Слизистая губ, щек, десен, нёбо, дужки миндалин Везикулы → резко болезненные афты → эпителизация Натуральная оспа Постоянно 4–5-й дни болезни Слизистая ротоглотки, носа, Везикулы → эрозии → дыхательных путей, уретры, эпителизация конъюнктивы Оспа обезьян Часто 3–4-й дни болезни Слизистая ротоглотки, носа, Везикулы → эрозии → дыхательных путей, уретры, эпителизация конъюнктивы ГЛД Часто Первые дни болезни Мягкое нёбо Мелкие везикулы ГЛПС В тяжелых случаях Со 2–3-го дня болезни Конъюнктивы, склеры, мягкое нёбо Петехии, кровоизлияние КГЛ В тяжелых случаях 3–4-й дни болезни Конъюнктивы, склеры Геморрагии Лихорадка Ласса Постоянно 3-й день болезни Мягкое нёбо, передние дужки Беловатые бляшки → некроз → сливающиеся язвы, покрытые фибринозным налетом → эпителизация Лихорадка Марбург Постоянно Первые дни болезни Твердое и мягкое нёбо, язык Везикулы → поверхностные эрозии → эпителизация Лихорадка Эбола 4-й день болезни Конъюктивы Часто Кровоизлияние
