1 БГМУ кафедра общей стоматологии К.м.н., доцент Л.И.Палий, д.м.н., профессор Т.Н. Манак _________________________________________________________________ Эндодонтический инструментарий. Принципы стандартизации. ЭНДОДОНТОЛОГИЯ - наука об анатомии, физиологии и методах лечения патологии полости зуба (эндодонта) и периодонта. Эндодонтия большой раздел терапевтической стоматологии, изучающий строение, функции пульпы и периапикальных тканей; направлена на изучение физиологического состояния и заболеваний пульпы и периодонта и их предупреждение. В широком смысле следует понимать одонтохирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения. Для механической (инструментальной) обработки каналов применяют эндодонтические инструменты. Классификация эндодонтического инструментария по назначению. Инструменты для трепанации коронки зуба (алмазные головки, твердосплавные боры). Инструменты для поиска устьев корневых каналов (эндодонтические зонды). Инструменты для расширения устья корневого канала (Gates Gliden). Инструменты для удаления пульпы или ее распада из корневого канала (пульпэкстракторы). Инструменты для определения размера корневого канала (глубиномеры) Инструменты для обработки верхней трети корневого канала (Largo). Инструменты для прохождения корневого канала (К-римеры). Инструменты для расширения корневого канала (К -файлы, Н -файлы, S-файлы, профайлы, протейперы). Инструменты для пломбирования корневого канала 2 (каналонаполнители, уплотнители гуттаперчи). Инструменты для распломбирования корневого (пенетрационные, калибровочные дрили, развертки). канала Ручной инструмент Машинный Эндодонтические инструменты впервые были стандартизованы 1958 г. Международной организацией стандартов (ISO). На международном уровне признан стандарт ISO 3630. Он был утвержден Техническим комитетом 106 Международной Организации по Стандартизации, сокращенно ISO/ ТС 106 SС4/ WG9. И определяет все инструменты для обработки корневых каналов. В основу были положены форма, профиль, длина, размер инструментов. Одновременно были введены геометрические символы для идентификации типа инструментов, цветовое кодирование, а также максимальные требования к механической прочности. В основу стандартизации критерии, такие как: положены наиболее важные Цифровая маркировка Цветовая маркировка Графическая маркировка Каждый инструмент имеет свой цифровой код, состоящий из пяти групп цифр. Каждая группа имеет свое смысловое обозначение. А А.Материал для рабочей части (преимущественно это нержавеющая высококачественная сталь) B. Ручка, хвостовик( термостойкий цветокодированный пластик, металлический, для прямого или углового нак.) C. Рабочая длина ( Бывает разной) D. Форма, модель E. ISO размер № ISO во всех фирмах одинаковый Цифровая маркировка - отражает величину диаметра верхушки 3 инструмента E D A C A. Материал B 340 654 640 451 для рабочей части B. Ручка, хвостовик C. Рабочая длина D. Форма, модель E. ISO размер ISO-№ 340 654 640 451 025 Рабочая часть, классифицируются согласно следующим показателям; Д - диаметр инструмента в том месте, где начинаются острие, т.е. 0,5 мм непосредственно за острием инструмента (схема 1). Если умножить Д (указанный в миллиметрах) на 100, то мы получим номер корневого инструмента. Т.е. если номер инструмента - 25, то это значит, что его диаметр у острия (Д) равен 0,25 мм. Конусность стандартного инстр. равна 2% можно сказать, что с каждым миллиметром длины диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм. Размеры инструментов начинаются от № 06 и заканчиваются № 140 (До=1,4 мм). 4 От размера 10 до размера 60 - (Д увеличивается всегда только на 0,05 мм), а от размера 60 до размера 140 - (До увеличивается на 0,1 мм). Е - Длина рабочей части = 16 мм.(вне зависимости от общей длины) В – Рабочая длина от вершины инструмента до основания ручки = 16 мм + …., (длина стержневой части инструмента) В2 (L2)=19mm, В2 (L2)=21mm, В2 (L2)=25mm, В2 (L2)=28mm, В2(L2)=31mm. Цветовая маркировка Цветовое кодирование было предложено фирмой C.W. Zipperer в 19501956 годах. Впоследствии так называемый «Мюнхенский цветовой код». Цветовое кодирование значительно облегчает распознавание размера инструмента. Регулярно, начиная с размера 15, чередуются белые, желтые, красные, синие, зеленые и черные цвета. Графическая маркировка Всем стандартизированным эндодонтическим инструментам присвоены символы. Которые указывает на принадлежность инструмента к определенной группе и наносится на ручку инструмента. Форма ручки соответствует контурам кончиков пальцев, и была сконструирована в соответствии с требованиями эргономики. Она имеет «талию» и отверстие для страховочной нити. На торце и боковой части изображены символ и цифра указывающие на размер инструмента. 5 К основными показателями любого эндодонт. инстр. относятся: Скручивающий момент Это механическая рабочая нагрузка, действующая на инструмент во время его вращения в корневом канале. 6 Угловое отклонение (максимальный угол скручивания). Это угол поворота, который выдерживает инструмент с жестко зафиксированной верхушечной частью при закручивании его вокруг собственной продольной оси до перелома стержневой части. Сгибающий момент Определяет силу сопротивления инструмента к боковому отклонению. Чем меньше его значение, тем более гибок инструмент. 7 Режущий угол. Угол между продольной осью инструмента и его режущим краем показывает агрессивность этого инструмента и его эффективность. Инструменты с углом менее 45° наиболее эффективны при вращающее-выскабливающих движениях (К-римеры 20 и К-файлы около 20). Более 45° (Н-файлы 60° ) очень агрессивны, рекомендуются «пилящие» движения. Первые инструменты были изготовлены из углеродистой стали. Изготовление эндодонтических инструментов с 1959 г компания Zipperer применяет нержавеющую, биологически нейтральную высококачественную хромо-никеливую сталь (K-file, K-reamer, Hedstroem File и др.). С 90г. применяется Особая SCS - «Порошковая» сталь изготовлена по технологии мелкодисперсного распыления в глубоком вакууме. 8 Подобная обработка придает, стали гомогенную структуру, свободную от включений пузырьков воздуха.(аэрокосмическая технология) С 1994 г. применяется никель-титановый сплав (50% - никель, 50% - титан) (Pro-file, Nitiflex и др.) Изготовление эндодонтических инструментов методом скручивания изготавливают: K-file, K-reamer и др. И методом стачивания Hedstroem File ,Pro-file, При трепанации зуба и создании доступной врачу полости используют алмазный шарик, шарообразное или фиссурное сверло в высокооборотном наконечнике или эндоборы с безопасным кончиком, длинной шейкой и телом бора. Инструменты для поиска устьев корневых каналов Для этой цели наиболее хорошо себя зарекомендовал эндодонтический зонд (острие небольшого диаметра, существенно более прочный, имеют различную кривизну рабочей части). Инструменты для расширения устья корневого канала. Gates Gliden (каплевидная рабочая часть на длинном стержне) снабжено направляющим, не вращающимся концом, что делает их сравнительно безопасным инструментам. Длина рабочей части со стержнем 15-19мм. 9 Сверло Gates Gliden своими 6 размерами, которые маркируются кольцами на ручке инстр. соответствует корневому инструменту № 50 (С-0 с одной полосой), № 70 (две полосы), № 90 (3 полосы) и до № 150 (6 полос). Скорость работы не более 450-800 об/мин. Инструменты для обработки верхней трети корневого канала. Ларго (Реезо ремер) - имеет удлиненную рабочую поверхность, которая переходит в жесткий стержень. Его выпускают также 6 размеров. Ротационный режим с реком. Скоростью 800-1200 об/мин. Инструменты для удаления пульпы или ее распада из корневого канала. Пульлоэкстрактор, производится из мягкой проволоки (из порошковой стали, полученной по аэрокосмической технологии), из которой торчат острые выступы, возникшие при насекании ее поверхности таким образом, чтобы острия были направлены в направлении ручки, так называемый зубчатый инструмент. Около 40 зубцов спирально располагаются на конусообразном стержне. Размер зубцов равен половине диаметра стержня. Пульпоэкстрактор медленно вводится в канал и поворачивается на 1800 максимально 3600 по часовой стрелке захватывая пульпу и удаляя ее. 10 При манипуляции с ним не должен происходить контакт со стенкой канала, т.е. данный инструмент совсем не используется для обработки стенок канала. Следует знать ,что пульпэкстрактор –инструмент одноразовый. Инструменты для определения размера корневого канала глубиномер, корневая игла Миллера, корневая игла для ватных турунд. Область применения: определение проходимости и направления корневого канала поиск устья корневого канала рентгенологический метод оценки длины корневого канала высушивание ватными турундами внесение лекарственных средств на ватных турундах. Инструменты для прохождения корневого канала. К-reamer(K-flexoreamer, K-flexoreamer Golden Medium) Количество витков на 1 мм 0,5-1,0. Движения в канале вращательные по часовой стрелке («подзавод часов») до 900. K-Reamer предназначен для резки дентина вращательными движениями, обеспечивающим расширяющее высверливание. При работе с ними в канале можно проводить вращательные движения! Наиболее высокая эффективность была достигнута при вращении инструмента в канале по ходу часовой стрелки (на 45-90°, максимально-180°), при этом происходит обрезание стенок канала продольными остриями reamer. В результате этой операции детрит перемещается назад, что предотвращает выдавливание этой массы через апекс. При вращении инструмент активно работает в направлении апекса, одновременно расширяя и отшлифовывая стенки канала. Форма канала после обработки является круглой. «K-Flexoreamer», «K-Flexoreamer Colorinox» в отличие от «K-Reamen» отличаются большей гибкостью, что связано с 11 уменьшением шага спирали и позволяет использовать этот инструмент в тонких и искривленных каналах. «K-Flexoreamer Golden Medium» — «золотая середина», используются как промежуточные размеры при возникающих в ряде случаев трудностях перехода от одного размера инструмента к следующему. Инструменты для расширения корневого канала. К- File (бурав Керра), K-Flexo-File, K-Flexo-File Golden Medium В международном обозначении указываются как «квадрат», что однако не имеет прямой связи с формой сечения инструмента. Вертикальные, скоблящие, движения 45 по часовой и против. Они расширяют и сглаживают стенки корневого канала Их основной задачей является «выскабливание» канала, в большинстве случаев линейными движениями инструмента. Движения - вертикальные, соскабливающие, спиливающие, но допускаются и вращательные движения до 45о максимально (по- и против часовой стрелки). К- File Острия этого инструмента составляют с осью длины угол более чем в 40°, что позволяет ему совершать «скребущие» движения. Количество витков на 1 мм 1,5-2,5. K-Flexo-File, гибкий каналорас-ширитель, применяется для расширения Hedstroem File для выравнивания (H-file или бурав Хедстрема) в отличие от двух других групп инструментов, изготовлена методом фрезерования из круглой проволоки нержавеющей стали, также сужающейся к острию. Инструмент, который напоминает конусы, насаженные один на другой, является среди пилок наиболее эффективным инструментом, но из-за своего тонкого ядра самым небезопасным. Единственно возможное движение этих инструментов в 12 корневом канале при его обработке - линейное, вращение противопоказано из-за высокого риска перелома. Rasp - Инструмент по своей форме напоминает иглу для экстирпации (крысиный хвост), но его мягкие выступы направлены не в сторону рукоятки, как у пульпоэкстрактора, а перпендикулярно выступают из основной цилиндрической части инструмента. 50 маленьких зубцов, расположенных под прямым углом к основной оси образуют спиралеобразные ряды, опоясывающие круглый конусообразный стержень рабочей части. Длина зубцов составляет 1/3 диаметра стержня, спиральное расположение распределяет рабочую нагрузку равномерно на все зубцы. Инструмент очень быстро удаляет дентин скребущими движениями в узких и изогнутых корневых каналах. Этот инструмент в наше время при ручной обработке практически не используется из-за нескольких недостатков, имеющих принципиальное значение для конечного результата. Основным недостатком этого инструмента является его движение в канале, когда при введении в канал происходит сваливание опилок перед лобовой частью инструмента с высоким риском выдавливания инфицированного содержимого через апикальное отверстие. Другим недостатком являются грубо обработанные стенки канала, которые необходимо доотшлифовывать с помощью, например, пилки типа Hedstroem File. File Nitiflex — этот инструмент обладает повышенной гибкостью, что дает ему преимущество расширять и проходить через всю кривизну канала, особенно в молярах в апикальной части без предварительного изгиба по кривизне канала. Титановая технология нашла свое применение и в эндодонтии. Это прежде всего прочность и эластичность инструментов N1-11, которая позволяет их использовать для прохождения искривленных каналов, даже при автоматизированной обработке. Profile, Protaper, Rotary Files – роторные. Инструменты для подготовки канала к пломбированию и термофиллами. конусной гуттаперчей 13 Несколько слов о лазерных установках. В рамках эндодонтии они имеют интерес с точки зрения стерилизации корневых каналов и возможности спайки наружной дентинной поверхности. Но это пока не нашло еще широкого применения из-за дороговизны. Инструменты для пломбирования корневого канала Каналонаполнитель изготавливается из нержавеющей стали, которая обладает высокой гибкостью. У основания имеется предохранительная спираль с часто расположенными витками. Эта особенность снижает опасность перелома при пломбировании, даже если спираль немного перегнулась. Каналонаполнители выпускаются от № 25 до 40 и длиной 21, 25 мм. Для пломбирования канала необходимо использовать каналонаполнитель на один размер меньше, чем последний расширяющий инструмент. Это предотвращает заклинивание вращающегося инструмента в канале . Выпускаются машинные и ручные Каналонаполнители. Plagger (уплотнители гуттаперчи) штифт конденсируют вертикальными движениями в сторону апекса. пальцевого вертикатьного конденсора «Finger plugger» (плагер). Он предназначен для активного проталкивания гуттаперчевых штифтов к апексу. Spreader - гуттаперчевый штифт конденсирует к стенкам канала латератьными движениями (боковая конденсация) с помощью пальцевого бокового конденсора «Finger spreader» (спредер). Эндодонтические наконечники Для обработки корневого канала используют и ультразвуковые установки. Машинный конденсер используется для термомеханического 14 уплотнения гуттаперчивых штифтов Инструменты для распломбирования корневого канала. специальные пенетрационные, калибровочные дрили развертки Дополнительные средства обеспечивающие эффективность эндодонтического лечения Рентгенологическое исследование (самый распространенный и надежный метод в определении рабочей длинны, проходимости корневых каналов. Диагностирует на всех этапах эндодонтического лечения) Цифровое оборудование. Цифровая рентгенография вошла в стоматологию 20 лет назад, когда получили применение внутриротовые датчики. Преимуществами цифровой рентгенографии являются снижение облучения (на 80 %), немедленное получение изображения, отсутствие расходных материалов, хранение информации в электронном виде, а также возможность обмена данных по сети как внутри клиники, так и вне ее. Цифровое изображение получается путем точечной передачи информации с датчика на компьютер и преобразования в цифровой вид за счет интерпретации каждой точки по одному из возможных разрешений (от 1024 (10 бит) до 4096 (12 бит) в зависимости от плотности рентгеновского излучения. Различают прямые и непрямые внутриротовые системы. Видеосистемы способны передавать изображение на видеомонитор, на монитор компьютера и на цветной принтер. Внутриротовые камеры (цифровое графическое изображение) позволяют 15 свободно увидеть прямое изображение полости рта, операционного поля, труднодоступных участков, возможность увеличения изображения на экране, архивирования и документация информации очень удобно не только для врача, но и для пациентов. Цифровая рентгенография имеет большое будущее – возможность получать трехмерное изображение, определение даже самых мелких деталей изображения. На сегодняшний день представлены на рынке системы: Acucam, Reveal, Cygnascope, Insight. Оптическое исследование. Операционный микроскоп – позволяет увеличить операционное поле в 20 раз. Применение специальных очков с вмонтированными лупами увеличивает в 1,5 -3 раза. Эти устройства позволили значительно улучшить качество реставрации и усовершенствовать эндодонтическое лечение. Шприц и инъекционные иглы для местного обезболивания; анестетики Система "Kofferdam" или "Ruber dem technics" Эндодонтический шприц с эндодонтической иглой Использование эндодонтической иглы представляет собой канюлю с закругленным концом и боковой вырезкой. Обеспечивает эффективную и главное безопасную антисептическую обработку корневого канала Апекс-локатор – приспособление для определения длины корневого канала электронным методом. 16 Принцип действия состоит в измерении абсолютного сопротивления или диапазона сопротивления. Эндодонтический инструмент связан в корневом канале с измерительным устройством. Электрический ток проходит через файл в канал. В качестве противоэлектрода используется губной или ручной электрод. Устройство локализует апикальное отверстие по значению абсолютного сопротивления установленного производителем устройства. Апекс-локатор помогает определению места нахождения физиологического отверстия и рабочей длины инструмента Эндодонтическая линейка - измерительное приспособление для определения рабочей длинны эндодонтического инструмента. Эндодонтическая линейка с перфорационными отверстиями разного диаметра может быть использована для калибровки гуттаперчевых штифтов Стопперы- ограничители Стопперы (ограничители) - это силиконовые диски, которые фиксируются на эндодонтическом инструментарии при определении рабочей длинны инструмента. Пины (Pins) – это бумажные штифты размеров ISO № 15-140, которые можно использовать не только для высушивания, но и для внесения в корневой канал жидких медикаментозных средств. Помимо обычных белых бумажных штифтов, выпускают цветные штифты соответствующие цветовой кодировке размера ISO. 17 Flexobend Поскольку корневой канал в соответствии с его анатомическими особенностями в апикальной трети имеет изгиб, то при механической обработке корневого канала необходимо создать аналогичный изгиб эндодонтического инструмента. Для это цели используют флексобенд. При протягивании инструмента из нержавеющей стали (до 25 размера) между двумя резиновыми, вращающимися роликами получают изгиб. Клинстенд - подставка для очистки эндодонтических инструментов в процессе работы. Это достигается путем использования съемных, одноразовых, поролоновых дисков, пропитанных антисептиком, которые фиксируются в верхней части подставки. С его помощью можно фиксировать и очищать инструмент во время работы с каналом зуба. 18 Эндобокс – это приспособление для стерилизации эндодонтических инструментов. Кроме того, играет важную роль в организации работы врача, так как дает возможность систематизировать инструментарий и экономить временные затраты. Приспособление для пальцевой фиксации эндодонтического инструментария. Одним из главных постулатов в работе врача – стоматолога является обеспечение безопасности пациента. Это достигается с использованием системы «Коффердам». В тех случаях, когда врач сталкивается с патологией верхних дыхательных путей, аллергией на латекс, отказом пациента он вынужден использовать приспособление для пальцевой фиксации эндодонтического инструментария. Эта система состоит из металлического или пластмассового кольца, которое надевается на палец. Кольцо соединяется с эндодонтическим инструментом с помощью металлической цепочки или полиамидной нити. Весь эндодонтический инстр. ообязательно подвергается стерилизации (автоклавирование, сухажар с темп. 200С, некоторые инстр. ультразвуковой обработке) Весь инструмент имеет предел прочности и рабочее время. Если при расширении канала пропущен размер, возникает опасность перегрузки 19 инструмента. Однако, если инструмент сломается, произойдет его раскручивание, то деформированный инструмент больше нельзя использовать. Необходимо регулярно оценивать профиль режущих граней и своевременно выявлять признаки его деформации, для того чтобы избежать опасности перелома или перегрузки инструмента. Дополнительные средства обеспечивающие эффективность эндодонтического лечения Рентгенологическое и оптическое исследования Шприц и инъекционные иглы для местного обезболивания; анестетики Система "Kofferdam" или "Ruber dem technics" Эндодонтический шприц с эндодонтической иглой Apex-локатор Эндодонтическая линейка Стопперы- ограничители Пины Флексобенд Клинстед Эндобокс Приспособление для пальцевой фиксации эндодонтического инструментария
