АО «Южно-Казахстанская Медицинская Академия» Кафедра «Врач общей практики-2» Клинический случай пациента: Артукметов Вахиджан Клинический диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия 1 степени тяжести. Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия. Осложнение основного заболевания: Подготовил врач-интерн: Анарматов С.В Группа:ИВОП-28-23 Преподаватель: Ертаев Д.А. Информация о пациенте: • ФИО пациента: Артукметов Вахиджан • Дата рождения: 24.10.2010 • Адрес: ул.Капал Батыра 27/2 • Участок: №8 • Рост:170см • Вес:52 кг • t⁰ тела:36,1С • ИМТ-18 Жалобы при обращении в ПСМП: • Жалобы на частые головные боли, беспокойный сон и раздражительность. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi) • Данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха. Анамнез жизни (Anamnesis vitae) • Девочка от 1 беременности и 1 родов. Родилась с массой тела 3370 гр, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. На грудном вскармливании до 18 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинирована соответственно возрасту. У бабушки по материнской линии- гипертоническая болезнь. Детализация жалоб № Вопрос Ответ 1. При головных болях появляется тошнота, рвота? Нет 2. Принимает ли лекарственные препараты? Нет 3. Имеются ли нарушения со стороны глаз? Нет Объективное исследование: • Общее состояние: удовлетворительное • Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. • Периферические лимфоузлы: Периферические лимфатические узлы не пальпируются. • Органы дыхания: В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. • Сердечно-сосудистая: Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удов-летворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках • Система пищеварения: Зев негиперемирован, чистый. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. • Система мочеотделения: Симптом «поколачивания» отрицателен с обоих сторон, Периферических отеков нет. Итоги опроса и осмотра пациента: • На основе жалоб и осмотра пациента можно выделить следующий синдром: • Синдром эссенциальной гипертензии • Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия • Осложнение основного заболевания: отсутствует Дифференциальная диагностика: • Медикаментозная АГ • Феохромоцитома • Первичный альдестеронизм Лабораторные исследования, проведенные данному пациенту и их интерпретация № п/ п Анализ Результат Интерпретация 1 ОАК Без изменений 2 ОАМ Лейкоциты1-2в п/з Исключаем патологию 3. Биохимический анализ крови общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, г Глюкоза-4.7 Исключаем патологию Инструментальные исследования, проведенные данному пациенту и их интерпретация № п/ п Анализ Результат Интерпретация 1 ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Патологии исключаются Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы бы назначили дополнительно для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза и почему? № Исследование Обоснование 1. Кровь на : ренин, кортизол, тиреоидные гормоны Исключение гормональных нарушений 2. Суточное мониторирование АД Выявление изменений АД 3. УЗИ органов брюшной полости и почек 4. Осмотр глазного дна Дифференциальная диагностика • 1. У пациентки нет данных о приеме ГКС,НПВС, ОК, АБ чтобы говорить о медикаментозной АГ. • 2. При феохромоцитоме артериальное давление имеет клинику кризов и сопровождается повышением катехоламинов в моче и изменением надпочечников. Заключительный диагноз Пункт диагноза для обоснования Анамнез Клиника Лабораторные данные Инструментальн ые данные Эссенциальная артериальная гипертензия, 1 степени тяжести Стресс Отягощенный семейный анамнез Головные боли, раздражительность, АД 150/80 Изменений нет Изменений нет Лечение № Принцип лечения 1. Немедикаментозное 2. Этиотропное лечение 3. Симптоматическое лечение Описание • Физические нагрузки: от умеренной до сильной интенсивности, желательно аэробно • Диета: избегать иизбыточного употребления сахара, газированных напитков, насыщенных жиров; Ограничить употребление соли – не более 3 г/день. • ЛФК: массаж шейно-воротниковой зоны Rp.: Inf. herbae Leonuri 15,0 : 200,0 D. S. По 1 столовой ложке 3—5 раз в день План диспансеризации больного (приказ №885) № п/п Мероприятие Выполнение 1 Мониторирование АД в домашних условиях Постоянно 2 ЭХОКГ 1 раз в год 3 Осмотр глазного дна 1 раз в год 4 ОАМ и ОАК 1 раз в 6 месяцев
