федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии Учебная дисциплина: «Факультетская терапия» 4 курс «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г. « » Методические указания к практическим занятиям по дисциплине «Факультетская терапия» ТЕМА: «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК» Специальность 31.05.01- Лечебное дело Уровень высшего образования: специалитет Квалификация: врач-лечебник г. Екатеринбург 2022 год 2022 г. 1. ТЕМА: Язвенная болезнь желудка и ДПК 2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: на основе клинического разбора пациента студенты должны научиться клинической диагностике язвенной болезни желудка и ДПК, освоить знания по этиологии и факторам риска развития этой нозологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и профилактики, что является необходимым для успешной реализации трудовых действий, требуемых профессиональным стандартом врач - лечебник (ОК-1,5,8; ОПК-1, 4, 5, 6, 8, 9, 10; ПК1, 2, 5, 6, 10, 15, 16). 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Задачи, направленные на формирование общекультурных и общепрофессиональных компетенций: 1. Научить студентов анализировать анамнез пациента, информацию из амбулаторной карты и выписных эпикризов (в случае нахождения больного ранее на стационарном лечении), с целью составления плана дополнительного клинико-лабораторного обследования (ОК-1). 2. Проинформировать студентов о необходимости саморазвития, самореализации и самообразования (ОК-5). 3. Сформировать готовность к работе в коллективе; толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8). Научить студентов быть готовыми решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медикобиологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий, с учетом основных требований информационной безопасности, сохранения врачебной тайны и персональных данных (ОПК-1). 5. Научить быть способными и готовыми реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности, реализовать их при курации пациентов с диагнозом язвенная болезнь желудка и ДПК (ОПК-4). Рассказать о необходимости быть готовыми анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок (ОПК-5). 7. Научить заполнять медицинскую документацию (амбулаторные и стационарные карты, рецептурные бланки форма №148-1/у-88) (ОПК-6). 8. Обсудить лекарственные препараты, необходимые для лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК (ОПК-8) и научить назначать при этой нозологии (ОПК-9). 9. Обсудить организацию ухода за больными и оказание первичной доврачебной помощи (ОПК10). Задачи, направленные на формирование профессиональных компетенций, соответствующих медицинской профессиональной деятельности: 1. Научить быть способными и готовыми к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья пациентов, включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление групп риска на основании причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье пациентов факторов среды их обитания (ПК-1). 2.Сформировать умения и готовность к осуществлению диспансерного наблюдения за больными с язвенной болезнью желудка и ДПК (ПК-2). 3. Научить основным правилам сбора и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных и инструментальных исследований в целях распознавания язвенной болезни желудка и ДПК или установления факта наличия или отсутствия этого состояния (ПК-5). 4. Разобрать на занятии основные симптомы, синдромы, характерные для язвенной болезни желудка и ДПК, которые в дальнейшем студенты смогут использовать в своей самостоятельной практической работе (ПК-6). 5. Обсудить оказание медицинской помощи при язвенной болезни желудка и ДПК в зависимости от этиологии, локализации, размера язвы, неосложненного или осложненного течения заболевания (ПК-10). 6. Рассмотреть вопросы о профилактике язвенной болезни желудка и ДПК и ее осложнений, объяснить необходимость обучения пациентов основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим профилактике этих состояний (ПК-15). 7. Освоить основные направления просветительской деятельности по устранению факторов риска возникновения язвенной болезни желудка и ДПК и ее осложнений у пациентов (ПК-16). Задачи занятия, направленные на формирование знаний, умений и навыков, как составляющих общекультурных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций представлены в таблице 1. Таблица 1 Знания, умения, навыки, как составляющие общекультурных, общепрофессиональных ипрофессиональных компетенций при освоении темы: «Язвенная болезнь желудка и ДПК» Знать Уметь Владеть Содержание компетенции ШИФР ОК ОПК ПК Разделы занятия (этапы, объекты и виды профессиональной деятельности студента) Проведение обследования пациентов с целью установления диагноза, факторов риска развития заболеваний ОК -1, ОК-8, ОПК-1, ОПК-4, ПК-1,ПК – 5, ПК-6 Код трудовой функции профессионального стандарта А/01.7 Обладать Провести Коммуникативными Методику ОК-1 способностью к сбора анамнеза анализ и абстрактному профессиональными амбулаторной мышлению, анализу, карты, навыками при синтезу выписных проведении опроса эпикризов (в пациента случае, если пациент ранее находился на стационарном лечении). Анализировать и интерпретиров ать данные осмотра, результаты лабораторных и инструменталь ных обследований пациентов с диагнозом язвенная болезнь желудка и ДПК ОК-8 Обладать Освоить Проводить Этическими и готовностью к принципы беседы с деонтологическими работе в общения с пациентами; методами общения коллективе, целью родственника с пациентами,с толерантно формирования ми пациентов; медицинскими воспринимать толерантности коллегами; работниками, социальные, при представителя представителями этнические, коммуникации ми медицинских конфессиональные и с коллегами, медицинских организаций. культурныеразличия ОПК-1 Обладать готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медикобиологической терминологии, информационнокоммуникационн ых технологий иучетом основных требований информационной безопасности ОПК-4 Быть способными готовым реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности. ПК-1 Быть способными готовым к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья пациентов и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний,их родственникам и пациента, с учетом социальных, этнических, конфессиональ ных и культурных различий организаций. Основы функционирова ия информационн окоммуникацио нных технологий и принципы работы с библиографиче скими ресурсам и вмедицине. Проводить поиск информации, пользоваться современными информацион ными технологиями. Навыками работы в системе информационнокоммуникационных технологий, библиографических ресурсов и медикобиологической терминологии. Коммуникати вные принципы, позволяющие доверительно общаться с пациентами Вести беседу с пациентами и их родственника ми Этическими и деонтологическими методами общенияс пациентом и лицами, осуществляющими уход за ним. Причины и факторы риска, ведущие к развитию язвенной болезни желудкаи ДПК и ее осложнений Оценивать состояние здоровья пациентов. Назначить комплекс мероприятий по наблюдению, обследованию , лечению. Методикой проведения объективного осмотра пациентов. ПК-5 раннюю диагностику, выявление причини условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влиянияна здоровье пациентов факторов среды их обитания. Быть готовым к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания. Методику сбора анамнеза и жалоб, нормы лабораторных показателей и инструменталь ных данных. Проводить опрос пациентов Тщательно собирать анамнез заболевания и жизни пациента. Проводить физикальное обследование. Методом сбора анамнеза и объективного осмотра. Обладать Факторы риска, Оценить Навыками осмотра способностью к клиническую тяжесть пациента, определению у картину состояния выделением пациентов язвенной пациента основных основных болезни синдромов и патологических желудка и ДПК симптомов у состояний, и ее пациента, симптомов, осложнений интерпретации синдромов лабораторных и заболеваний, инструментальных нозологических данных. А также форм в студенты должны соответствии с владеть приемами Международной дифференциальной статистической диагностики. классификацией (МКБ- 10). Назначение лечения пациентам и контроль его эффективности ОК-5, ОПК -5,ОПК -8, ОПК-9, ОПК-10, ПК-9, ПК-10. Код трудовой функции профессионального стандарта А/02.7 Для чего Выходить на Навыками работы в ОК-5 Закрепить навыки, способствующие необходимо самостоятельн группе, владеть саморазвитию, самообразовани ое навыками ведения ПК-6 самореализации, самообразованию. Использовать творческий потенциал в смоделированных профессиональных ситуациях с активным участием студента в исполнение определенных ролей, стимулирующих избирательность и активность е, саморазвитие и самореализация, как вектор карьерного роста. ОПК5 Обладать способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок. ОПК8 Быть готовым к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. Основы сравнительного научного и практического анализа собственной деятельности. Перечень лекарственных препаратов, необходимых дляоказания медицинской помощи. Студенты должны знать механизм действия основных групп лекарственных препаратов; медицинские показания и противопоказан ия к их применению; осложнения, вызываемые их применением. выполнение заданий, самостоятельн о составлять план ответа на вопрос преподавателя , оценивать деятельность коллег по группе, принимать активное участие в реализации смоделированн ой ситуации. Действовать в соответствии с законодательс твом, порядками и стандартами медицинской помощи, принципами биомедици нской этики. Назначать медикаментоз ную и немедикамент озную терапию с учетом клинической картины заболевания. Анализироват ь действие ЛП по совокупности их фармакологич еского воздействия наорганизм пациента. Оценивать эффективност ьи безопасность медикаментоз диалога, отстаивания своего мнения. Владеть техникой сбора анамнеза, анализа полученной информации. Разработкой плана лечения пациентов с учетом клинической картины заболевания. Назначением медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом клинической картины заболевания. Оценкой эффективности и безопасности проводимой терапии у пациентов. ОПК9 Быть готовым к ведению и лечению пациентов с различными нозологическими формами в амбулаторных условиях. ОПК10 Быть готовыми к обеспечению организации ухода за больными и оказанию первичной доврачебной медико- санитарной помощи. ПК10 Готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических Современные методы медикаментозн ой терапии язвенной болезни ж е л уд к а и ДПК , в соответствии с действующими клиническими рекомендациям и, порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи. Знать принципы и особенности ухода за пациентами, алгоритмы оказания первичной доврачебной медикосанитарной помощи и применение необходимых предусмотренн ых лекарственных средств. Знать принципы лечения, группы лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни ной и немедикамент озной терапии. Применять стандарты, клинические рекомендации , современные методы терапии у пациентов. Определить объем мероприятий по уходу за больными пациентами и оказанию первичной доврачебной медикосанитарной помощи. Применить наиболее эффективные и безопасные лекарственные средства, используемые для оказания медицинской помощи пациента. Уметь правильно назначать лекарственные препараты, которые используются при лечении язвенной Назначением медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом клинической картины заболевания. Оценкой эффективности и безопасности терапии у пациентов. Методом и клиническим навыком проведения дифференциальной диагностики патологических состояний у пациентов. Алгоритмом диагностики оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи. Методами назначения лекарственных средств и использования новых лечебных технологии. Назначением медикаментозной терапии с учётом клинической картины заболевания заболеваний, не желудка и ДПК. болезни сопровождающихся желудка и угрозой жизни ДПК пациента и не требующих экстренной медицинской помощи. Проведение профилактических мероприятий, в том числе санитарнопросветительной работы, среди пациентов ОК-5, ПК-1,ПК-2, ПК-15, ПК-16. Код трудовой функции профессионального стандарта А/04.7 Выходить на Для чего Навыками работы ОК-5 Быть готовым к самостоят саморазвитию, необходимо в группе, владеть самореализации, самообразовани -ельное навыками ведения самообразованию е, саморазвитие выполнеи диалога, и использованию и отстаивания своего е заданий, творческого самореализаци, мнения. самостояе потенциала как вектор льно карьерного составлять роста. план ответа на воп рос преподава теля, оценивать деятельность коллег по группе, принимать активное участие в реализации смоделиров анной ситуации. ПК-1 Быть способным Знать факторы Уметь Владеть навыками и готовым к риска развития выявлять общения при осуществлению язвенной провоцирующ сборе анамнеза, комплекса болезни ие факторы и проводить мероприятий, желудка и ДПК. их объективный направленных на корректироват осмотр. сохранение и ь укрепление здоровья пациентов и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновенияи развития. ПК-2 Быть способным и готовым к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации. Нормативные документы по проведению диспансеризаци и взрослого населения, факторы риска развития язвенной болезни желудка и ДПК Оценить состояние здоровья пациента; определить предрасполага ющие факторы к развитию язвенной болезни же л уд к а и ДПК . Методикой объективного осмотра пациента и сбором жалоб, анамнеза. ПК15 Быть готовым к обучению пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля основных физиологических показателей, способствующим сохранению и укреплению здоровья, профилактике заболеваний. Быть готовым к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни. Основы санитарногигиенических мероприятий здорового образа жизни и питания. Уметь корректно доносить информацию пациентам об основных гигиенических мероприятиях оздоровительн ого характера. Информацией о гигиенических мероприятиях, мерах профилактики заболеваний. Основные направления просветительско й деятельности по устранению факторов риска развития патологических состояний у пациентов. Составить перечень факторов риска и мер по их профилактике. Методами убеждения пациента в отказе от вредных привычек и ведению здорового образа жизни. ПК16 Организация деятельности медицинского персонала и ведение медицинской документации ОПК-1, ОПК-6. Код трудовой функции профессионального стандарта А 05/7 Основы Проводить Навыками работы в ОПК-1 Обладать готовностью решать функционирова поиск системе ния стандартные задачи информации, информационно- ОПК-6 профессиональной деятельности с использованием информационных, библтографических ресурсов, медикобиологической терминологии, информационнокоммуникационной технологии и учетом основных требований информационной безопасности, сохранением врачебной тайны и персональных данных Быть готовыми к ведению медицинской документации информационно коммуникацион ных технологий и принципы работы с библиографичес кими ресурсами в медицине, информационно аналитическими программами. пользоваться современными информационн ыми технологиями, в т.ч. для прогнозирован ия риска развития патологически х состояний. коммуникационных технологий, библиографических ресурсов и медикобиологической терминологии. Знать правильную структуру истории болезни Уметь заполнять медицинскую документацию Ведение медицинской документации, в том числе в электронном виде. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ- 4 ЧАСА 5.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ: 5.1. Определение и классификация язвенной болезни. 5.2. Этиология и провоцирующие факторы язвенной болезни желудка и ДПК. 5.3. Патогенез язвенной болезни желудка и ДПК. 5.4. Клинические проявления язвенной болезни желудка и ДПК. 5.5. Диагностика язвенной болезни желудка и ДПК. 5.6. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК 5.7. Лечение язвенной болезни желудка и ДПК. 6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ На занятии обучающемуся необходимо выполнить: 6.1. Ответить на вопросы тестового контроля; 6.2. Ответить на вопросы преподавателя по теме «Язвенная болезнь желудка и ДПК»; 6.3. Собрать жалобы, анамнез, провести объективный осмотр пациента; 6.4. Оформить собранную информацию по курации пациента в виде этапного эпикриза; 7. ОЦЕНИВАНИЕ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ НАВЫКОВ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: За занятие каждый студент может получить от 0 до 1 балла; -решение тестового контроля min-0, max- 0,5 балла; -за работу на занятии min-0; max-0,5 балла. 8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: 8.1. Основная литература -Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под редакцией академика РАН В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной -2018г. ГЭОТАР-Медиа. 8.1.1. Электронные учебные издания: -Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» 2020 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/277 8.1.2. Электронные базы данных, к которым обеспечен доступ. - Электронная Библиотечная Система (ЭБС) «Консультант студента» Договор №220КС/01-2014 от 27 января 2014 г. между ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава РФ и ООО» Институт проблем управления здравоохранением» (Москва).-www.studmedlib.ru -Электронная База Данных (БД) Medline with Fulltext Государственный контракт № 720Eind/2013 от 25 ноября 2013 г. между ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава РФ и «Национальный Электронно- Информационный Консорциум» (НЭИКОН) (Москва),(www.neicon.ru) 8.1.3. Учебники: Учебник Внутренние болезни по редакцией А.И. Мартынова, Ж.Д. Кобалавы, С.В. Моисеева. 2021 г. Практическое руководство. Внутренние болезни. Ключевые моменты. Под редакцией Ж.Д.Кобалавы. 2022 г. 8.2. Дополнительная литература 8.2.1. Учебно-методические пособия (см.приложение). 8.2.2. Литература для углубленного изучения, подготовки рефератов -Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(1):55-70 DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70 Приложение Материал для теоретической подготовки: Определение Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) — гетерогенное хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого являются воспаление и образование язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (СОЖ) и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы, приводящее участи больных к серьезным осложнениям. Язвенная болезнь (по определению ВОЗ, ulcus ventriculi et duodeni pepticum, morbus ulcerosus) - общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Язвенная болезнь выявляется у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин в возрасте до 50лет в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Среди болезней органов пищеварения ЯБ составляет около 18%. Язвы дуоденальной локализации выявляются в 4-15 раз чаще и в 95% случаев связаны с этиологической ролью Helicobacter pylori. У лиц в возрасте до 40 лет соотношение язвенной болезни желудка к ЯБ ДПК составляет 1:13, в зрелом (среднем истарческом) возрасте происходит сдвиг этого соотношения в сторону увеличения язв желудка. Юношеские язвы локализуются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки, в то время как убольшинства больных зрелого и пожилого возраста - в желудке. Так называемая старческая язва желудка (кардиального и субкардиального отдела) относится к симптоматическим язвам трофического, атеросклеротического характера. Распространенность ЯБ неодинакова и неравномерна в разных странах и этнических группах населения земного шара. Число больных язвенной болезнью в Европе достигает 1—2% взрослого населения. В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 5 человек на 100 000 населения; в Санкт-Петербурге — у 10 на 100 000 Городское население страдает чаще, чем сельское. В последние годы рост заболеваемости ЯБ связывают с урбанизацией (переездом жителей сельских местностей в город), что ведет к чрезмерным эмоциональным напряжениям, изменениям ритма жизни, вредным воздействиям шума, загрязнению воздуха и развитию тканевой гипоксии, изменениям характера питания и нерегулярным приемам пищи. Смертность от язвенной болезни колеблется в разных странах от 6 до 7,1 на 100 тыс. населения при язвежелудка, от 0,2 до 9,7- при язве двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез С современных позиций ЯБ относится к полиэтиологическому, патогенетически и генетически неоднородному заболеванию. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и производящие: 1. Предрасполагающие этиологические факторы язвенной болезни: 2. генетическую предрасположенность, наличие HР; приём НПВП; психоэмоциональные перегрузки (у 60— 70% больных), алиментарный фактор: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы в питании и др., вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление кофе) Производящие этиологические факторы язвенной болезни хронический активный дуоденит (или гастрит), ассоциированный с инфекцией НР, метаплазию эпителия слизистой оболочки: в ДПК желудочного, а в желудке кишечного типа, ослабление защитного слизисто-бикарбонатного барьера, агрессивное действие соляной кислоты и пепсина, при желудочной локализации язвы - сочетанное действие соляной кислоты и пепсина с желчными кислотами и лизолецитином. К доказанным генетическим факторам относят: наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена, расстройство гастродуоденальной моторики: быстрое опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс; врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А, недостаточность выработки простагандинов слизистой оболочки; группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В 15, В35, антигены системы Льюис а–b+ и фенотип Gml(–): HР, способный инфицировать метаплазированный эпителий слизистой оболочки, связывается с фосфолипидами, сканированными гликопротеидами и антигенами системы Льюиса а–b+, имеющимися у людей с О(I) группой крови, мембранными адгезивными рецепторами эпителия слизистой оболочки. ЯБ достоверно реже развивается у обладателей группы крови В(III),Rh(+), антигенов системы Льюиса–b–, фенотипа Gml(+); врожденная неполноценность артериальной сети, кровоснабжающей СОЖ (преимущественно область малой кривизны) и ДПК. Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении кофе). В настоящее время ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности отводят инфекции HР и нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Н. pylori играет решающую роль в генезе ЯБ, особенно ЯБ ДПК. Некоторые ученые считают ЯБ инфекционным заболеванием. Действительно, НР обнаруживают на поверхности слизистой оболочки у 90— 100% больных дуоденальной язвой и у 70—80%больных язвой желудка. Инфекция НР является наиболее частой бактериальной хронической инфекцией человека. Заражение НР происходит в детстве орофекальнымили орооральным путем. Следует отметить, что, несмотря на широкое распространение инфекции НР среди населения, только небольшая часть зараженных заболевает ЯБ. В то же время у многих пациентов, не зараженных НР инфекцией, возникает ЯБ. Таким образом, выделяют Н. pylori-положительные и Н. pylori-отрицательные язвы. Решающим патогенетическим звеном ЯБ считается дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и ДПК, а также согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, поддерживающей равновесие между ними. Впервые данную концепцию выдвинул в 1968 г. H. Shey, изобразив факторы агрессии и факторы защиты,лежащими на чаше весов, в последствии названных в его честь (рис.1). Рис. 1. «Весы H. Shey»- факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки желудка. Факторы агрессии СОЖ и ДПК при язвенной болезни: 1. Эндогенные факторы: повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукциигастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), дуоденальный рефлюктант - желчные кислоты, лизолецитин, панкреатическая липаза, прямое травматизирующее действие пищи. 2. Экзогенные факторы: инфекция НР, лекарства, обладающие прямым ульцерогенным действием- НПВС, ГКС, никотин и другие составляющие табачного дыма: повреждают микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой и подавляют секрецию бикарбонатов поджелудочной железой. В случае уже имеющейся язвы, никотин замедляет процессы заживления, снижая выраженность компенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы. этанол - повреждает эпителиальные клетки непосредственно при контакте, особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка, заболевания внутренних органов: ХОБЛ, эмфизема легких(приводят к системному ацидозу,в том числе и стенки желудка), цирроз печени, ХПН (снижается градиент pH между просветом желудка и клетками покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов H+ вслизистую) и др. Ослабление защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает: снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка. достаточную секрецию бикарбонатов; снижение структурной резистентности гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу; снижение нейтрализующей способности «смеси», состоящей из содержимого, выделяемогоДПК, желчным пузырем и поджелудочной железой; снижение иммунологических механизмов местной защиты СОЖ. Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины и др.), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов (рис.2). Рис. 2. Основные патогенетические механизмы язвообразования (по Калинину А.В.) Патогенез HР-ассоциированной язвенной болезни Этиологические факторы ЯБ много раз пересматривались и уточнялись. Так, высказанный в 1910 г. К. Шварцом постулат по поводу генеза ЯБ: «Нет кислоты - нет язвы» в связи с установлением роли НР в патогенезе ЯБ в 1989 г. модифицировался в следующую формулировку: «Нет НР - нет язвы» (D.Y. Graham)).Были выделены две формы ЯБ: язвенная болезнь, ассоциированная с НР, и язвенная болезнь, не ассоциированная с НР (в 8–20% случаев). G.N.J. Tytgat в 1995 г. выдвинул новый постулат: “Нет НР – нет и НР ассоциированной язвенной болезни”. НР выявляются у 90-95% больных с язвами ДПК и у 70-85% пациентов с язвами желудка. НР вырабатывают: целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьерслизистой оболочки, цитотоксины: VасА-вакуолизирующийцитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA- оказывает прямое повреждающее действие на СОЖ. НР способствуют высвобождению в СОЖ интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в СОЖ. Патогенез развития ЯБ с локализацией язвы в желудке Развитию ЯБ предшествует развитие антрального НР- гастрита. Патогенные штаммы «язвенного» фенотипа НР колонизируют антральный отдел желудка и являются причиной развития антральногонеатрофического хр. гастрита, который со временем трансформируется в атрофический НР – ассоциированный антральный гастрит. НР способен повышать факторы агрессии и одновременно снижать факторы защиты СОЖ: 1. НР снижают факторы защиты СОЖ: А) Нарушение слизисто-бикарбонатного барьера: Происходит снижение синтеза и секреции слизи, снижается гидрофобность слизистого барьера; Б) Нарушение эпителиального барьера: Липосахарид наружной мембраны НР эпителиоцитов, вызывая в них микродефекты, взаимодействует с базальной мембраной Ион аммония оказывает прямое токсическое действие на эпителиоциты, вызывая ихнекрозы и дефекты слизистого слоя, В) НР нарушают сосудистый барьер с развитием локальной ишемии вплоть до инфарктов: активированные под влиянием микроба лейкоциты повреждают эндотелий микроциркуляторного русла, под влиянием продуктов жизнедеятельности НР образуются тромбоцитарные агрегаты и эмболы, обтурирующие микроциркуляторное русло НР повышают факторы агрессии СОЖ: в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, НР постоянно защелачиваетантральный отдел желудка, что ведет к гиперплазии G-клеток, гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукцииНСl, под влиянием цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-8 и др.) одновременно уменьшается количество D-клеток, продуцирующих соматостатин, ингибирующий синтез соляной кислоты в желудке. 2. Патогенез развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Обсеменение слизистой оболочки желудка НР сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. В ДПК НР вызывает изъязвление более сложным путем. Для объяснения патогенеза ЯБ ДПК предложена теория «каскада» (рис. 3): в результате нарушенной нервно-гуморальной регуляции возникает нарушение координированной деятельности привратникового шлюза и механизмов, ответственных за полную нейтрализацию желудочного содержимого в ДПК, кислый пищевой химус быстро эвакуируется из желудка, избыточная продукция Н+-ионов при НР-ассоциированном гастрите в сочетании с дисмоторикой нарушает подачу щелочного кишечного сока навстречу кислому химусу, способствует ацидофикации («закислению») луковицы ДПК с развитием гастродуоденита. в результате этого происходит структурная перестройка эпителия ДПК с развитием очагов желудочной метаплазии, НР с током слизи начинают мигрировать из антрума желудка в ДПК и начинают колонизировать метаплазированный эпителий, в итоге происходит снижение резистентности слизистой оболочки ДПК к кислотнопептическому воздействию с повреждением эпителия и образованием язвенных дефектов. Рис. 3.Патогенез ЯБ ДПК (по Калинину А.В.) У 5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка развитие заболевания может происходить без участия НР. В первую очередь, это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам. Классификация Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с НР. В 1995 г. А.А. Шептулиным предложена рабочая классификация язвенных поражений гастродуоденальной зоны, наиболее полно отражающая этиологию, патогенез, морфологию и клиническое течение данного заболевания. Классификация язвенных поражений желудка и ДПК (Шептулин А.А., 1995) I. По этиологии и патогенезу: 1. Язвенная болезнь желудка и ДПК- первичная ЯБ: А)Helicobacterpylor-зависимая форма, Б)Helicobacterpylor-независимая форма. Симптоматические гастродуоденальные язвы: А) «стрессовые язвы»: при распространенных ожогах- язвы Курлинга, при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг- язвы Кушинга, язвы при других стрессовых ситуациях- инфаркте миокарда, сепсисе, операциях и др.;Б) Лекарственные язвы, В)Эндокринные язвы- синдром Золлингера-Эллисона, пригиперпаратиреозе,Г) Дисциркуляторно-гипоксические, Д) Токсические, Е) Язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов: заболеваниях печени, заболеваниях поджелудочной железы, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона II. По локализации поражения А. Отделы желудка и ДПК: 1. Язвы желудка: Кардиального и субкардиального отделов, Тела и угла желудка, Антрального отдела, Пилорического канала 2. Язвы ДПК: Луковицы ДПК, Постбульбарного отдела 3. Сочетанные язвы Двойные (желудок, ДПК), Множественные (симптоматические язвы).Б.Проекция поражения желудка и ДПК: Малая кривизна, Большая кривизна, Передняя стенка, Задняя стенка III. По диаметру язвенного дефекта: Малые- до 0,5 см, Средние- 0,6-1,9 см, Большие- 2,0-3,0 см, Гигантские- более 3 см. IV. По клинической форме: 2. Болевая форма- типичная, атипичная, суточный ритм, сезонность, Диспепсическая форма - выраженность, симптом «ацидизма», Функциональный синдром- характер и выраженность секреторных и моторных нарушенийжелудка и ДПК, V. По уровню желудочного кислотовыделения: повышенный, нормальный, пониженный VI. По характеру гастродуоденальной моторики: повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК, снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс. VII. По стадии течения заболевания: активная стадия - острая, подострая, неполной клинической ремиссии, неактивная стадия полной клинико-анатомической ремиссии. VIII. По срокам рубцевания: 1. С обычными сроками рубцевания: для язв желудка- 2,5 месяца, для язв ДПК- 1,5 месяца 2. Труднорубцующиеся язвы: для язв желудка- более2,5 месяца, для язв ДПК- более 1,5 месяца. IX. По характеру течения заболевания: 1. Острое - впервые выявленная язва, 2.2. ическое: с редкими обострениями- 1 раз в 2-3 года, с ежегодными обострениями, с частыми обострениями- 2 раза в год и чаще. X. По тяжести течения: легкое течение, средней степени тяжести течение, тяжелого течения. XI. По наличию или отсутствию постъязвенной деформации: рубцово-язвенная деформация желудка, рубцово-язвенная деформация ДПК. XII. По наличию или отсутствию осложнений: язвенное кровотечение, прободение язвы, пенетрация язвы в соседние органы, перигастрит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз, малигнизация язвы. При формулировке диагноза ЯБ указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу ЯБ операции. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА 1. Язвенная болезнь желудка-НР-ассоциированная: язва малой кривизны тела желудка, крупная (2 см х 2см), впервые выявленная, осложненная кровотечением с кровопотерей легкой степени тяжести. 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: язва передней стенки луковицы, небольшая (0,3х0,2 см), в стадии обострения, рецидивирующее течение. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза ремиссии. Стеноз постбульбарного отдела в стадии субкомпенсации. Клинические проявления язвенной болезни КЛИНИКА 1. Боль — наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, времявозникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи. ■ Ранние боли возникают через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в ДПК; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. ■ Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК. ■ «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5–4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи;характерны для язв ДПК и пилорического отдела желудка. ■ Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Интенсивность боли может зависеть от возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста),наличия осложнений. Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса: ■ при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка; ■ при язвах тела желудка — эпигастральная область слева от срединной линии; ■ при язвах пилорического отдела желудка и ДПК — эпигастральная область справа от срединной линии;пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применениятепла. 2. Диспепсические симптомы: Изжога в сочетании с отрыжкой кислым- «синдром ацидизма». Иногда изжога, обусловленная регургитацией желудочного содержимого в пищевод, может стать эквивалентом болевого синдрома, особенно при пилоробульбарных язвах. Отрыжка воздухом, горечью или принятой пищей, Тошнота, предшествующая рвоте на высоте болевого синдрома, приносящая облегчение. В ряде случаев, для облегчения состояния больные вызывают рвоту самостоятельно. 3. Аппетит чаще сохранен, а в ряде случаев- повышение аппетита, особенно при ЯБ ДПК«болезненное чувство голода». Некоторые больные ограничивают прием пищи из-за страха развития боли- ситофобия. При выраженных диспепсических расстройствах, наоборот, может быть снижение аппетита и похудание больных. В период ремиссии масса тела быстро восстанавливается, в отличие от рака желудка. 4. Симптомы кишечной диспепсии при неосложненной ЯБ встречаются редко и чаще проявляются моторными нарушениями толстой кишки в виде запоров, при котором кал приобретает тип «овечьего», обусловлены повышением вагусных влияний, ограничительной диетой, приемом некоторых лекарств (алюминийсодержащих антацидов). Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. Понекоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%. ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Варианты течения ЯБ Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные боли купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. в фазе ремиссии трудоспособность сохранена. Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен значительно боли купируется за 10-14 дней, характерны диспепсические расстройства, язва глубокая, Характерны осложнения: кровотечение, перидуоденит, перигастрит. Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая, часто каллезная Осложнения язвенной болезни В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцовоязвенного стенозапривратника, малигнизация язвы). Язвенное кровотечение наблюдается у 1520% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислотыи НПВП, инфекция НР и размеры язв > 1 cм. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении не высокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия),тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидногосостояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшнойстенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрацииязвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Стеноз привратника формируется обычно послерубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения. Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно нераспознанного инфильтративно-язвенного рака желудка.Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики ЯБ Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах ЯБ (например, пенетрации язвы). Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения. Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах ДПК и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивойахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ ДПК и ставит под сомнение доброкачественный характер язвыжелудка. Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования. Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве в стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно- язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняетего локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим Гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. В эндоскопической картине ЯБ выделяют следующие изменения: 1. Стадия образования язвы: Красного пятна, Плоской эрозии, Язва с плоскими краями, Язва с воспалительным валом2.Стадия заживления язвы: Уменьшение периульцерозного отека, Плоских краев язвы, «красного рубца», «белого рубца». ЭФГД позволяет осуществлять контроль за лечением: при язве менее 0,5 см - через 2 недели от начала терапии, при язве 0,5-1,0 см - через 4 недели, при язве более 1 см - через 6 недель Если в процессе лечения язва не рубцуется, то повторные эндоскопии с биопсией, гистологией ицитологией проводят до тех пор, пока не наступит рубцевание. Диагностические критерии ЯБ Жалобы: жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, чаще натощак; облегчение болипосле приема пищи; диспепсический синдром (тошнота,рвота, изжога, отрыжка и т.д.). Анамнез: отягощённаянаследственность по гастродуоденальной патологии; характер питания(нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей,газированных напитков, сухоедение); приемлекарств(ГКС, НПВП, анальгетики); выявление стрессовых факторов; Физикальное обследование: Ведущий клинический симптом: боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, нередко иррадируют в спину, поясницу, правое плечо, лопатку, эпигастральную область. Боли по характеру: приступообразные, колющие, режущие. •Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчасачас после еды (при язвах телажелудка). При язвах пилорического отдела и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), боли натощак. Часто отмечаются ночные боли. «Мойнингановский» ритм болей: голод– боль –прием пищи– облегчение. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применениятепла. Диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый симптом), отрыжка, тошнота, запоры. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Симптомы хронической интоксикации и астено-вегетативные нарушения. Лабораторные исследования: ОАК: анемия, лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, приналичииосложнений – лейкоцитоз; Биохимический анализ крови (снижение уровня общего белка, диспротеинемия, сидеропения, измененияуровня холестерина, билирубина, трансаминаз – чаще при ЯБ ДПК). Копрограмма: синдром вторичной мальабсорбции; Кал на скрытую кровь – положительный результат; инструментальные исследования: ФГС: обнаружение язвенного дефекта, рубцевания и/илималигнизации; получение биоптата для морфологического исследования и определения НР инфекции Дифференциальная диагностика ЯБ Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и ДПК. К ним относятся стрессовые и лекарственные язвы, язвы при эндокринной патологии и при некоторых других заболеваниях внутренних органов. В число стрессовых гастродуоденальных язв входят острые, обычно множественные язвы желудка и ДПК, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, терминальной стадии хронической почечной и печеночной недостаточности, других критических состояниях. Стрессовые язвы нередко протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочнокишечным кровотечениям (их частота достигает 40–45%) и характеризуются высоким числом летальных исходов, обусловленных часто тяжелым течением фонового заболевания. Среди лекарственных язв наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-ассоциированная гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения — более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст, наличие ЯБ в анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируют внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»), риск развития которых у таких пациентов возрастает в 4–5 раз. К язвам желудка иДПК, возникающим на фоне эндокринных заболеваний, относят язвы у больных с синдромом Золлингера–Эллисона и гиперпаратиреозом. Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера–Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у больных гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и ДПК, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженными болевыми ощущениями, упорной диареей. При обследовании больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения, определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3–4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера–Эллисона помогают провокационные тесты ссекретином, глюкагоном, УЗИ И КТ поджелудочной железы. Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от ЯБ (помимо тяжелого течения с частыми рецидивами, с наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия). Диагноз ставится на основании определения уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств. Кроме того, выделяют симптоматические язвы у больных распространенным атеросклерозом, полицитемией, системным мастоцитозом с карциноидным синдромом. Язвы желудка и ДПК при болезни Крона (БК), которые также обычно относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, на самом деле представляют собой самостоятельную форму БК с поражением желудка и ДПК. При обнаружении язв в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвенными поражениями, малигнизацией язв и инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного поражения свидетельствуют его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ и гистаминустойчиваяахлоргидрия. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения желудочной стенки в зоне изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может оказать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3–4 кусочков ткани. Гастродуоденальные язвы, при которых не удается выявить инфекцию HР или связь с приемом лекарственных препаратов (в частности, НПВП), а также отсутствует симптоматический характер язвенных поражений, носят название идиопатических. Факторами, предрасполагающими к их возникновению, служат пожилой возраст больных, нарушения процессов слизеобразования в желудке, нервно-психические стрессы, мезентериальная ишемия. Терапия ЯБ Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать не только лекарственные средства, но и широкий круг различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ отприема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативной терапии. В большинстве случаев она проводится амбулаторно. Однако при выраженных болях, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские язвы), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (в частности, при неясном характере язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов. Диета Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5–6 раз в сутки), дробного питания, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка. В большинстве случаев показано назначение диеты No 1 по М. И. Певзнеру. Прежде рекомендовавшиеся диеты 1а и 1б, как физиологически неполноценные, сегодня практически не применяются. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т. е. способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужнопомнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу вспокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. Ингибиторы протонной помпы Сегодня ИПП являются средством базисной терапии обострений ЯБ. Они назначаются с целью купирования болей и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки.Существует четкий протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе: омепразола — 20 мг, лансопразола — 30 мг,пантопразола — 40 мг, рабепразола — 20 мг, эзомепразола — 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2–4 недели. Для оценки эффективности того или иного препарата используется подсчет не средних сроков рубцевания, как это было раньше, а частоты зарубцевавшихся язв за конкретный период времени (4, 6, 8 недель и т. д.). Эрадикационная терапия НР Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группым по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину. Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной) 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем. 3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только врачомгастроэнтерологом по взвешенным показаниям. Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам. Профилактика ЯБ К мерам профилактики язвенной болезни относят: Правильную организацию рациона и режима питания: привычку питаться ежедневно, в одно и то же время, ограничить употребление копченостей, чрезмерно пряной, острой, жаренной, соленой пищи, уксуса и маринадов, алкогольных напитков. Наоборот, употреблять больше свежиховощей и фруктов; Отказ от бесконтрольного приема лекарственных препаратов; Регулярное прохождение медицинских осмотров; Отказ от вредных привычек (курения), занятия физической культурой; Выработка навыков устойчивости к стрессу, применение приемов психогигиены; Профилактика и лечение хронических заболеваний; Санаторно-курортное лечение.Важное место в реабилитации больных ЯБ занимает санаторно-курортное лечение. Оно проводится не ранее чем через 2–3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязелечение,хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод. Приложения (схемы, таблицы). Алгоритм ведения пациента с язвенной болезнью Факторы агрессии и факторы защиты
