Генеральному директору ООО «Эдил - Импорт» Фомичеву Д.В. от ______________________________ ________________________________ Тел.: ____________________________ Адрес выезда службы доставки: _________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ по товарному чеку (заказу) № __________________ от «_______» _____________20_______ 1. Наименование: _______________________________________________________________ 2. Марка: ______________________________________________________________________ 3. Модель: _____________________________________________________________________ Причина обращения (отметить нужное): 1. Акт сервисного центра 2. Не подошла модель 3. Несоответствие (ошибка в описании товара, в расчётах стоимости скидки/доставки и пр.) 4. Некомплект/внешние повреждения 5. Неисправность товара в 14 дней 6. Гарантийное обслуживание 7. Дополнительный сервис Дополнительная информация о причине обращения: ______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Прошу Вас: ______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ В случае предъявления требования, относительно ненадлежащего качества товара, уведомлен (на), о праве продавца на проведение проверки качества изделия, согласно п.5, ст.18 Закона РФ «О Защите прав потребителей», сроком до 20 дней. При предоставлении товара для проведения ремонта, согласно п.1, ст. 20 Закона РФ «О Защите прав потребителей», срок проведения ремонта товара, составляет до 45 дней. Денежные средства в размере ______________________ руб. возвратить (отметить нужное)*: 1. Выдать наличные, при оплате товара наличными. 2. На банковскую карту, с которой была произведена оплата: Владелец карты_________________________________________________________________ Номер кредитной карты_______________________________ (первые 6 цифр и последние 4) 3. Перечислить на реквизиты: Получатель: ____________________________________________ Наименование банка: _________________________________ ИНН банка _________________________________________________________ КПП банка __________________________________________________ Р/с клиента ______________________________________________ корсчет банка _____________________ БИК ______________________________________________________ *при возврате товара надлежащего качества, продавец возвращает потребителю, уплаченную сумму без учета стоимости доставки (в соответствии с абз.5, п.4, ст.26.1 Закона РФ «О Защите прав потребителей»). Даю своё согласие на обработку персональных данных с целью взаимодействия с получателем персональных данных. Обработка персональных данных состоит в следующем: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Обработка персональных данных будет происходить с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка).Срок, в течение которого действует согласие: 1 (один) год. После выполнения указанных требований претензий к ООО «Эдил-Импорт» не имею. Дата ________________г. Подпись ______________/_______________________(Ф.И.О.)
