Диагностика бронхитов, ХОБЛ, представление о бронхоэктататической болезни часть 1

Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М. Бербекова
Медицинский факультет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Диагностика бронхитов, ХОБЛ,
представление о бронхоэктататической
болезни
Эльгарова Л.В.
Определение бронхита
Бронхит
-
диффузное
воспаление
трахеобронхиального дерева.
Бронхит
Острый
Хронический
Острый бронхит (ОБ) - воспаление бронхов
преимущественно инфекционного происхождения,
продолжающееся до 1 мес.
 Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией гриппа
и других ОРЗ
 «Пики» заболеваемости: конец
декабря и начало
марта
 Специальных исследований по эпидемиологии ОБ в
России нет.
Острый бронхит: критерии диагностики
 остро возникший кашель, продолжающийся
не более 3 недель
 при отсутствии признаков пневмонии и
хронических заболеваний лёгких, которые
могут быть причиной кашля.
Острый бронхит: этиология
 Вирусы гриппа А и В, парагриппа,
 респираторно-синцитиальный вирус,
 человеческий метапневмовирус,
 коронавирусы,
 аденовирусы,
 риновирусы.
Острый бронхит: этиология
 Бактериальный генез (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae,
Staphylococcus
грамотрицательные
перенесших
aureus,
бактерии)
хирургические
Moraxella
актуален
манипуляции
catarrhalis
для
или
больных,
(трахеотомию,
эндотрахеальную интубацию).
 Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных
инфекций менее чем в 5–10%, удается получить свидетельство
участия в развитии заболевания Bordatella (B.) pertussis и B.
parapertussis, Mycoplasma (M.) pneumoniae и Chlamydophila (C.)
pneumoniae.
Острый бронхит: факторы риска
 ОРЗ,
 алкоголизм,
 аллергические заболевания,
 воздушные поллютанты (пыль, химические







агенты),
гипертрофия носоглоточной и нёбных миндалин,
иммунодефицитные состояния,
курение (в том числе пассивное),
наличие трахеостомы,
пожилой и детский возраст,
рефлюкс - эзофагит,
хронический синусит
Острый бронхит: клинические проявления
 симптомы
интоксикации (недомогание,
субфебрилитет, боли в спине и мышцах);
озноб,
 кашель,
сначала сухой, затем продуктивный с
отделением слизисто-гнойной мокроты;
 одышка,
обусловленная усугублением
патологии лёгких или сердца;
фоновой
 осмотр, пальпация и перкуссия не информативны;
 при
аускультации — рассеянные сухие или
влажные хрипы в лёгких на фоне жесткого
дыхания.
Острый бронхит:
дополнительные исследования
 ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево.
 Бактериологическое
бактериоскопическое
(посев
(окраска
мокроты)
по
и
Граму)
исследования.
 Определение антител к вирусам или микоплазмам.
 Рентгенография органов грудной клетки: изменения
лёгочной ткани отсутствуют.
Острый бронхит: принципы лечения
 Режим общий
 Основной вариант стандартной диеты
 Этиологический: противовирусные средства
 Патогенетический: противовоспалительные средства,
муколитики, бронхолитики, иммуномодуляторы
 Симптоматический: жаропонижающие,
дезинтоксикационные и противокашлевые средства
 Физиопроцедуры
Средства первой линии: Амоксициллин внутрь 0, 5 г • 3 р/с или по
1,0 г • 2 р/с.
Средства второй линии: Цефиксим внутрь 0,4 г • 1 р/с или
Доксициклина моногидрат внутрь 0,1 г • 2 р/с в течение 3-5 дней.
Острый бронхит:
первичная профилактика
 Личная гигиена:
частое мытьё рук,
минимизация
контактов глаза - руки, нос - руки (контактный путь
передачи вирусов), этикет кашля и чихания.
 Вакцинация.
Ежегодная
противогриппозная
профилактика снижает частоту возникновения острого
бронхита.
 Хронический
бронхит
(ХБ)
–
хроническое
воспалительное заболевание бронхов, обусловленное
длительным
раздражением
воздухоносных
путей
летучими поллютантами и/или повреждением вируснобактериальными
агентами,
характеризующееся
морфологической перестройкой их слизистой оболочки,
сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением
очистительной
функции
бронхов,
что
проявляется
постоянным или периодически возникающим кашлем и
выделением мокроты.
Термины и определения
 Хронический бронхит обычно определяется
клинически как наличие кашля с продукцией мокроты
на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение
2-х последовательных лет.
 Эмфизема определяется морфологически как наличие
постоянного расширения дыхательных путей
дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное
с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.
 Легочная гиперинфляция – патологическое
увеличение объема воздуха, остающегося в легких
после спокойного выдоха.
 Легочная гипертензия – клинический синдром,
характеризующийся повышением среднего давления в
легочной артерии более 25 мм рт. ст.
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ): определение
ХОБЛ
–
заболевание,
персистирующим
ограничением
характеризующееся
воздушного
потока,
которое обычно прогрессирует и является следствием
хронического воспалительного ответа дыхательных путей
и
легочной
повреждающих
ткани
на
частиц
воздействие
или
газов.
ингалируемых
Обострения
и
коморбидные состояния являются неотъемлемой частью
болезни и вносят значительный вклад в клиническую
картину и прогноз.
[Федеральные клинические рекомендации, 2018 г.]
ХОБЛ: этиология и патогенез





Факторы внешней среды
Курение - основная причина ХОБЛ, вносит вклад в
смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в
развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин.
Сжигание биомасс для приготовления пищи и
обогрева жилых помещений – существенный фактор
повреждения органов дыхания в развивающихся
странах.
Профессиональные вредности: загрязнение воздуха
на рабочем месте биологической, минеральной пылью,
газами и дымом.
Пассивное курение.
Загрязнение воздуха вне помещений.
ХОБЛ: этиология и патогенез
Эндогенные факторы риска
 Генетические, эпигенетические и другие
характеристики пациента: бронхиальная
гиперреактивность и бронхиальная астма в
анамнезе, перенесенные тяжелые
респираторные инфекции в детском возрасте.
 Риск развития ХОБЛ могут увеличивать симптомы
хронического бронхита.
 Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина аутосомно-рецессивное наследственное
заболевание, предрасполагающее к развитию
ХОБЛ.
ХОБЛ: патогенетические механизмы
 Воспаление дыхательных путей
 Ограничение воздушного потока и легочная
гиперинфляция
 Нарушения газообмена
 Легочная гипертензия
 Системные эффекты
ХОБЛ: воспаление дыхательных путей
 ХОБЛ характеризуется повышением количества
нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов в различных
частях дыхательных путей и легких; при обострении может
наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
 Оксидативный стресс - выделение в воздухоносных путях
повышенного количества свободных радикалов, обладает
мощным повреждающим действием на все структурные
компоненты легких и приводит к необратимым изменениям
легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.
 Дисбаланс системы «протезы-антипротеазы», возникающий
в результате увеличенной продукции или повышения
активности протеаз и снижения активности или уменьшения
продукции антипротеиназ.
ХОБЛ: экспираторное ограничение
воздушного потока
Необратимые
компоненты
Обратимые
компоненты:
 Фиброз и сужение просвета
 Накопление
дыхательных путей.
 Потеря эластичной тяги
легких вследствие
альвеолярной деструкции.
 Потеря альвеолярной
поддержки просвета малых
дыхательных путей.
воспалительных клеток,
слизи и экссудата плазмы в
бронхах.
 Сокращение гладкой
мускулатуры бронхов.
 Динамическая
гиперинфляция (т.е.
повышенная воздушность
легких) при физической
нагрузке.
ХОБЛ: легочная гиперинфляция
 Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение
объема воздуха, остающегося в легких после спокойного
выдоха.
 В основе легочной гиперинфляции лежит воздушная
ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения
альвеол во время выдоха вследствие потери эластической
тяги легких (статическая) или вследствие недостаточного
времени выдоха в условиях выраженного ограничения
экспираторного воздушного потока (динамическая).
 Отмечается повышение легочных объемов
(функциональной остаточной емкости, остаточного объема,
общей емкости легких) и снижение емкости вдоха.
ХОБЛ: нарушения газообмена
 ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии
и гиперкапнии.
 Основной патогенетический механизм гипоксемии: нарушение
вентиляционно-перфузионного отношения - VA/Q баланса (VA –
альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс).
 Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной
вклад в развитие гипоксемии.
 Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к
увеличению физиологического мертвого пространства,
вследствие чего для поддержания нормального уровня РаСО2 в
артериальной крови требуется увеличение общей вентиляции
легких.
ХОБЛ: легочная гипертензия
 Легочная гипертензия – клинический синдром,
характеризующийся повышением среднего давления в
легочной артерии более 25 мм рт. ст.
 Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних
стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией
спазма мелких артерий легких, который приводит к
структурным изменениям: гиперплазии интимы и
гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя; в сосудах
отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в
дыхательных путях, и дисфункция эндотелия.
 Прогрессирующая легочная гипертензия может
приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к
правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
ХОБЛ: системные эффекты
 системное воспаление,
 кахексия,
 дисфункция скелетных мышц,
 остеопороз,
 сердечно-сосудистые события,
 анемия,
 депрессия и др.
ХОБЛ: эпидемиология
 Распространенность: от 6,5% в Мексике до 20% в
Чили; в России: среди лиц с респираторными
симптомами - 21.8%, а в общей популяции − 15.3%
(средний возраст 43.4 года).
 ХОБЛ - 3-я лидирующая причина смерти в мире,
ежегодно от ХОБЛ умирает ~ 2.8 млн человек (4.8%
всех причин смерти).
 Основная причина смерти: прогрессирование
основного заболевания; около 50-80% больных
ХОБЛ умирают либо во время обострений ХОБЛ, либо
от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других
респираторных проблем.
ХОБЛ: спирометрическая классификация
Стадия
ХОБЛ
Степень
тяжести
ОФВ1/
ФЖЕЛ
ОФВ1,
% от должного
I
Легкая
< 0,7 (70 %)
ОФВ1  80%
II
Среднетяжелая
< 0,7 (70 %)
50%≤ОФВ1< 80%
III
Тяжелая
< 0,7 (70 %)
30%≤ОФВ1< 50%
IV
Крайне
тяжелая
< 0,7 (70 %)
ОФВ1 < 30% или
< 50% в сочетании с
хронической
дыхательной
недостаточностью
ХОБЛ: классификация по GOLD (2011 г.)
Группа
больных
Характеристика
Спирометрическая
классификация
Число
обострений за
год
Риск
Шкала
mMRC
CATтест
Симптомы
A
Низкий риск обострений
Симптомы не выражены
GOLD 1–2
0–1
<10
B
Низкий риск обострений
Симптомы выражены
GOLD 1–2
>2
≥10
C
Высокий риск
обострений
Симптомы не выражены
GOLD 3–4
0–1
<10
D
Высокий риск
обострений
Симптомы выражены
GOLD 3–4
>2
≥10
≤1
>2
3
2
1
C
D
A
B
mMRC 0-1; CAT < 10
приведшего к
госпитализации
РИСК Обострения в анамнезе
РИСК Классификация ограничения
воздушного потока (GOLD)
4
>2
≥ 1,
1(не приведшего
к госпитализации)
0
mMRC > 2; CAT > 10
СИМПТОМЫ (опросник mMRC или шкала CAT))
ХОБЛ: формулировка диагноза
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и
далее следует оценка:
 степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной
проходимости;
 выраженности клинических симптомов:
выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные
(CAT<10, mMRC<2);
 частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
 фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
 осложнений (дыхательной недостаточности,
легочной гипертензии и др.);
 сопутствующих заболеваний.
ХОБЛ: фенотипы
 Эмфизематозный.
 Бронхитический.
 Смешанный
фенотип
(эмфизематозный
+
бронхитический).
 Overlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и БА).
 Пациенты с частыми обострениями (2 или более
обострения в год, или 1 и более обострений,
приведших к госпитализации.
ХОБЛ: особенности отдельных фенотипов
Признаки
Преимущественно
эмфизематозный тип
(«розовый пыхтельщик»)
Возраст (лет) на момент Около 60
диагностики ХОБЛ
Особенности внешнего  Сниженное питание
 Розовый цвет лица
вида
 Конечности–холодные
Преобладающий
Одышка
симптом
Мокрота
Скудная – чаще слизистая
Бронхиальная инфекция
Легочное сердце
Преимущественно
бронхитический тип
(«синий отечник»)
Около 50
 Повышенное питание
 Диффузный цианоз
 Конечности-теплые
Кашель
Обильная – чаще слизисто-гнойная
Нечасто
Часто
Редко, лишь в терминальной Часто
стадии
Рентгенография органов Гиперинфляция,
буллезные Усиление
легочного
рисунка,
грудной клетки
изменения,
«вертикальное» увеличение размеров сердца
сердце
Гематокрит, %
35 – 45
50 – 55
PaO2
65 – 75
45 – 60
PaCO2
35 – 40
50 – 60
Диффузионная
Снижена
Норма, небольшое снижение
способность
ХОБЛ: особенности отдельных фенотипов
 Overlap - фенотип (сочетание ХОБЛ и БА):
 курящие больные БА,
 больные ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией, с
наличием эозинофилов в клеточном составе при
воспалении,
 пациенты, хорошо отвечающие на терапию ГКС.
 Пациенты с частыми обострениями (2 или более
обострения в год, или 1 и более обострений, приведших
к госпитализации): из обострения пациент выходит с
уменьшенными функциональными показателями
легких, а частота обострений напрямую влияет на
продолжительность жизни больных и требует
индивидуального подхода к лечению.
ХОБЛ: обострение
 Обострение ХОБЛ  это острое событие, характеризующееся
ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за
рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к
изменению режима используемой терапии.
 Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к
длительному ухудшению показателей функции дыхания и
газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к
значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с
существенными экономическими расходами на лечение.
 Обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих
хронических заболеваний.
 Тяжелые обострения ХОБЛ – основная причина смерти
пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск
развития острого инфаркта миокарда повышается более
чем в 2 раза.
ХОБЛ: классификация тяжести обострения
Тяжесть
Уровень оказания медицинской помощи
Легкая
Пациенту необходимо увеличение объема
проводимой терапии, которое может быть
осуществлено собственными силами больного
Средняя
Пациенту необходимо увеличение объема
проводимой терапии, которое требует
консультации больного врачом
Тяжелая
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое
ухудшение состояния больного, требуется
госпитализация больного
ХОБЛ: обострение
 чаще всего развивается в осенне-зимние месяцы.
 Наиболее частые причины: бактериальные (Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas
aeruginosa)и вирусные респираторные инфекции
(риновирусы)и атмосферные поллютанты.
 В 20-30% случаев причины обострений установить не удается.
 Состояния, которые могут утяжелять течение ХОБЛ:
пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная
сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в
плевральной полости.
ХОБЛ: диагностика
 Основные симптомы ХОБЛ:
 одышка при физической нагрузке,
 снижение переносимости физических
нагрузок,
 хронический кашель.
 Выраженность одышки необходимо ценивать с
помощью модифицированной шкалы mMRC.
Оценка одышки по шкале mMRC
(modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
Степень
Тяжесть
Описание
0
нет
Я чувствую одышку только при сильной физической
нагрузке
1
легкая
Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности
или поднимаюсь по пологому холму
средняя
Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее,
чем люди того же возраста, или у меня
останавливается дыхание, когда я иду по ровной
местности в привычном для меня темпе
2
3
тяжелая
4
очень
тяжелая
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м,
или после нескольких минут ходьбы по ровной
местности
У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из
дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или
раздеваюсь
ХОБЛ: оценочный тест CAT (COPD Assessment Test)
Я никогда не кашляю
0
1
2
3
4
5
Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем нет
мокроты (слизи)
У меня совсем нет
ощущения сдавления в
грудной клетке
Когда я иду в гору или
поднимаюсь вверх на один
лестничный пролет, у
меня нет одышки
Моя повседневная
деятельность в пределах
дома не ограничена
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Мои легкие наполнены
мокротой (слизью)
У меня очень сильное
ощущение сдавления в грудной
клетке
Когда я иду в гору или
поднимаюсь вверх на один
лестничный пролет, возникает
сильная одышка
Моя повседневная деятельность
в пределах дома очень
ограничена
Несмотря на мое
заболевание легких, я
чувствую себя уверенно,
когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо
0
1
2
3
4
5
Из-за моего заболевания легких
я совсем не чувствую себя
уверенно, когда выхожу из дома
0
1
2
3
4
5
У меня много энергии
0
1
2
3
4
5
Из-за моего заболевания легких
я сплю очень плохо
У меня совсем нет энергии
ХОБЛ: интерпретация шкалы CAT
 Шкала CAT отражает влияние ХОБЛ на
повседневную жизнь, самочувствие пациентов и
тесно коррелирует с состоянием здоровья.
 0 – 10 баллов – незначительное влияние ХОБЛ
на жизнь пациента
 11 – 20 баллов – умеренное влияние ХОБЛ на
жизнь пациента
 21 – 30 баллов – сильное влияние ХОБЛ на жизнь
пациента
 31 – 40 баллов – чрезвычайно сильное влияние
ХОБЛ на жизнь пациента
ХОБЛ: анамнез
 При сборе анамнеза рекомендуется оценивать
частоту предыдущих обострений ХОБЛ.
 У пациентов с ХОБЛ рекомендуется проводить
обследование для выявления сопутствующих
заболеваний.
 Определенную помощь в постановке диагноза
может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ.
Вопросник для диагностики ХОБЛ
Вопрос
1. Ваш возраст
Варианты ответа
40 – 49 лет
50 – 59 лет
60 – 69 лет
70 лет и старше
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили 0 – 14 пачка-лет
курить, то сколько Вы курили каждый день)?
15 – 24 пачка-лет
Сколько всего лет Вы курите сигареты?
25 – 49 пачка-лет
Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20
50 и более
Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения
3. Ваш вес в килограммах?
ИМТ < 25,4
Ваш рост в метрах?
ИМТ 25,4 – 29,7
2
ИМТ = вес в кг / (рост в м)
ИМТ > 29,7
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?
Да
Нет
У меня нет кашля
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?
Да
Нет
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?
Да
Нет
7. Как часто у Вас возникает одышка?
Никогда
Иногда или чаще
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?
Да
Нет
Баллы
0
4
8
10
0
2
3
7
5
1
0
3
0
0
3
0
0
3
0
4
0
3
Вопросник для диагностики ХОБЛ
Вопрос
1. Ваш возраст
Варианты ответа
40 – 49 лет
50 – 59 лет
60 – 69 лет
70 лет и старше
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили 0 – 14 пачка-лет
курить, то сколько Вы курили каждый день)?
15 – 24 пачка-лет
Сколько всего лет Вы курите сигареты?
25 – 49 пачка-лет
Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20
50 и более
Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения
≥17 баллов: диагноз ХОБЛ вероятен
3. Ваш вес в килограммах?
ИМТ < 25,4
Ваш рост в метрах?
ИМТ 25,4 – 29,7
2
≤
16
баллов:
необходимо
рассмотреть
ИМТ = вес в кг / (рост в м)
ИМТ > 29,7
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?
другие заболевания Да
Нет
У меня нет кашля
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?
Да
Нет
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?
Да
Нет
7. Как часто у Вас возникает одышка?
Никогда
Иногда или чаще
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?
Да
Нет
Баллы
0
4
8
10
0
2
3
7
5
1
0
3
0
0
3
0
0
3
0
4
0
3
ХОБЛ: физикальное обследование
 удлинение выдоха;
 сухие свистящие хрипы;
 появление сухих хрипов в горизонтальном
положении;
 появление сухих хрипов при форсированном выдохе;
 "свистящее" дыхание;
 дыхание сквозь сомкнутые губы или губы,
сложенные трубочкой;
 набухание шейных вен на выдохе;
 бочкообразная грудная клетка.
ХОБЛ: внелегочные проявления
 Дисфункция периферических скелетных мышц, что вносит
существенный вклад в снижение переносимости физических
нагрузок.
 Эндотелиальная дисфункция и развитие атеросклероза, что, в
свою очередь, способствует росту ССЗ (АГ, ИБС, ОИМ, ХСН) у
пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности.
 Снижение питательного статуса - независимый фактор риска
летального исхода больных.
 Развитие остеопороза и анемии (из-за системного воспаления).
 Полицитемия.
 Нервно-психические нарушения: снижение памяти, депрессия,
появление «страхов» и нарушение сна.
ХОБЛ: осложнения
 Пневмония
 Пневмоторакс
 Острая дыхательная недостаточность
 Тромбоэмболия легочной артерии
 Бронхоэктазы
 Легочные кровотечения
 Легочное сердце
ХОБЛ: функциональная диагностика
 Спирометрия - основным методом диагностики и
документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
 Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии
используется критерий экспираторного ограничения
воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.
 При выявлении признаков бронхиальной обструкции
(ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) проводится бронходилатационный тест
для определения степени обратимости обструкции под
влиянием бронхорасширяющих препаратов.
ХОБЛ: функциональная диагностика
 Бодиплетизмография - для определения общей емкости
легких и исключения смешанных обструктивно-рестриктивных
нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ.
 Пульсоксиметрия - для оценки насыщения гемоглобина
кислородом (SaO2) у всех пациентов с ХОБЛ. Гипоксемия
определяет непереносимость физической нагрузки и прогноз
заболевания. При наличии у больного ХОБЛ эритроцитоза
должна быть заподозрена гипоксемия.
 Тест с 6-минутной ходьбой или велоэргометрия - для
определения переносимости физической нагрузки пациентом с
ХОБЛ.
ХОБЛ: рентгенологические методы
 Рентгенография ОГК в передней прямой
проекции - для исключения других заболеваний
органов дыхания.
 КТ высокого разрешения ОГК не рекомендуется
для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ.
 КТ ОГК рекомендуется пациентам с ХОБЛ с
выраженной эмфиземой лёгких для определения
целесообразности проведения хирургической
редукции лёгочных объемов.
ХОБЛ: дополнительное обследование
 Анализ газов артериальной крови - проводится
пациентам с ХОБЛ при SaO2 ≤92%.
 Определение уровня α1-антитрипсина в крови -
пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым
прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы
преимущественно в базальных отделах легких.
 Основными прогностическими факторами у больных
ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции
(ОФВ1), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной
ходьбой и индекс массы тела.
ХОБЛ: цели лечения
 Устранение симптомов и улучшение качества
жизни.
 Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика
обострений.
 Замедление прогрессирования заболевания.
 Снижение летальности.
ХОБЛ: лечение
Фармакологические
методы:
Нефармакологические
методы:
 бронходилататоры,
 прекращение курения,
 комбинации ИГКС и
 легочная реабилитация,
длительно действующих
бронходилататоров,
 ингибиторы
фосфодиэстеразы-4,
 теофиллин,
 вакцинация против
гриппа и
пневмококковой
инфекции.
 кислородотерапия,
 респираторная
поддержка,
 хирургическое лечение.
ХОБЛ: отказ от курения
 Самое эффективное вмешательство, оказывающее
большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
 Обычный совет врача приводит к отказу от курения у
7,4% пациентов, в результате 3-10-минутной
консультации частота отказа от курения достигает
около 12%. При больших затратах времени и более
сложных вмешательствах, включающих отработку
навыков, обучение решению проблем и
психосоциальную поддержку, показатель отказа от
курения может достичь 20-30%.
ХОБЛ: отказ от курения
 Фармакологические средства для лечения табачной
зависимости: варениклин, бупропион с
пролонгированным высвобождением,
никотинзамещающие препараты.
 Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки
навыков и никотинзаместительной терапии приводит
через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, через 5
лет остаются некурящими 22%.
Фармакологические классы препаратов,
используемых в терапии ХОБЛ
Фармакологический класс
Препараты
Короткодействующие β2агонисты (КДБА)
Сальбутамол, фенотерол
Длительнодействующие β2агонисты (ДДБА)
Вилантерол, индакатерол, салметерол,
олодатерол, формотерол
Короткодействующие
антихолинрегики (КДАХ)
Ипратропия бромид
Длительнодействующие
антихолинрегики (ДДАХ)
Аклидиния бромид, гликопиррония бромид,
тиотропия бромид, умеклидиния бромид
Ингаляционные
глюкокортикостероиды (ИГКС)
Беклометазон, будесонид, мометазон,
флутиказон, флутиказона фуроат, циклесонид
Ингибиторы фосфодиэстеразы- Рофлумиласт
4
Метилксантины
Теофиллин
Бронходилататоры
 β2-агонисты и антихолинергические препараты:




короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и
длительнодействующие (продолжительность эффекта 12-24 ч).
Короткодействующие бронходилататоры рекомендуются
пациентам с ХОБЛ для использования по потребности.
Длительнодействующие бронходилалаторы - для лечения ХОБЛ.
При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими ССЗ перед
назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития ССО:
активация β-адренорецепторов сердца под действием β2агонистов предположительно может вызывать ишемию,
сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск
внезапной смерти.
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ рекомендуется
использование ДДАХ.
Бронходилататоры
 Длительнодействующие антихолинергики улучшают
легочную функцию, качество жизни, облегчают симптомы,
уменьшают потребность в препаратах для неотложной
терапии и снижают риск обострений ХОБЛ.
 Рекомендуется использование фиксированных комбинаций
ДДАХ/ДДБА для достижения большей бронходилатации и
облегчения симптомов ХОБЛ.
 ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к
проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в
анамнезе и с эозинофилией крови.
 Нежелательные эффекты ИГКС: кандидоз полости рта,
осиплость голоса, повышенный риск пневмонии,
остеопороза, переломов, развития сахарного диабета.
Рофлумиласт
 подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию
посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4
и повышения внутриклеточного содержания циклического
аденозинмонофосфата.
 назначается пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с
хроническим бронхитом и частыми обострениями,
несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты
среднетяжелых и тяжелых обострений.
 Нежелательные эффекты: желудочно-кишечные
нарушения, головная боль, снижение массы тела.
Пероральные глюкокортикостероиды
 Высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг
перорального преднизолона в сутки) улучшает
легочную функцию в ближайшей перспективе.
 Длительное лечение ГКС у пациентов с ХОБЛ может
ухудшить отдаленный прогноз.
 Нежелательные эффекты: стероидная миопатия,
симптомами которой являются мышечная слабость,
снижение физической активности и дыхательная
недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ.
Теофиллин
 обладает бронходилатационной и противовоспалительной
активностью, значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и,
возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры;
 рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной
терапии у пациентов с тяжелыми симптомами.
 Нежелательные эффекты: тошнота, рвота, диарея, повышенный
диурез, признаки стимуляции ЦНС (головная боль, нервозность,
тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.
Антибактериальные препараты
 Макролиды (азитромицин) в режиме длительной терапии
(от 3 до 12 месяцев) - больным ХОБЛ с бронхоэктазами и
частыми гнойными обострениями.
 Лечение макролидами приводит к уменьшению частоты
обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо,
сокращению случаев госпитализации на 21%.
 Нежелательные эффекты: риск роста резистентности
бактерий к макролидам, снижение слуха,
кардиотоксичность.
Мукоактивные препараты
 N-ацетилцистеин, карбоцистеин рекомендуются
больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и
частых обострениях, особенно если не проводится
терапия ИГКС.
 N-ацетицистеин и карбоцистеин способны проявлять
антиоксидантные свойства и могут уменьшать
число обострений, но они не улучшают легочную
функцию и качество жизни у больных ХОБЛ.
Тактика лечения стабильной ХОБЛ
 Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется:
• немедикаментозные меры,
• назначение короткодействующего бронхолитика
для использования по потребности,
• вакцинация против гриппа и пневмококковой
инфекции,
• лечение сопутствующих заболеваний,
• назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или
одного из этих препаратов в режиме монотерапии.
 При наличии у пациента выраженных симптомов
(mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение
комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления
диагноза ХОБЛ.
Тактика лечения стабильной ХОБЛ
При повторных обострениях у пациента с ХОБЛ и БА или с эозинофилией
крови на фоне монотерапии ДДБД рекомендуется назначение
комбинированной двойной терапии ДДБА/ИГКС.
При повторных обострениях у больных ХОБЛ с БА или эозинофилией на фоне
терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА рекомендуется назначение
комбинированной тройной терапии ДДАХ/ДДБА/ИГКС.
При повторных обострениях на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у
пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной
терапии рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотипспецифическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин).
Тактика лечения стабильной ХОБЛ
 ХОБЛ - прогрессирующее заболевание, при котором полная
нормализация функциональных показателей легких
невозможна, поэтому объем бронходилатационной терапии
не рекомендуется уменьшать (в отсутствие нежелательных
явлений) даже в случае максимального облегчения
симптомов.
 У пациентов с ОФВ1 > 50% от должного без повторных
обострений и с сохранной функцией легких рекомендуется
полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.
 У пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, получающих
тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС
со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3
месяцев.
ХОБЛ: хирургическое лечение
 Показано пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой
переносимостью физической нагрузки: операции по уменьшению
объема легких для уменьшения гиперинфляции и достижения более
эффективной насосной работы респираторных мышц.
 Для уменьшения объема легких возможно использование и менее
инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с
помощью клапанов, специального клея и др.
 Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень
тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний:
• индекс BODE ≥ 7 баллов,
•
•
•
•
ОФВ1 < 15% от должных,
≥ 3 обострений в предшествующий год,
1 обострение с развитием гиперкапнической ОДН,
среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление
в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.).
Индекс BODE
(B – body mass index, O – obstruction,
D – dyspnea, E – exercise tolerance)
Показатель
ОФВ1, % от
должного
Одышка (по
шкале MRC,
баллы)
Тест 6-минутной
ходьбы, м
ИМТ, кг/м2
Число баллов
0
> 65
1
50-65
2
35-49
3
< 35
0-1
2
3
4
≥ 350
250-349
150-249
≤ 149
> 21
≤ 21
Длительная кислородотерапия
 Одно из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ,
развивающееся на его поздних стадиях, - хроническая
дыхательная недостаточность, главным признаком
которой является гипоксемия.
 Гипоксемия сокращает жизнь больных ХОБЛ, обладает
неблагоприятными последствиями: ухудшением качества
жизни, развитием полицитемии, повышением риска
сердечных аритмий во время сна, развитием и
прогрессированием легочной гипертензии.
 Длительная кислородотерапия - метод терапии,
позволяющий уменьшить или устранить все эти
негативные эффекты гипоксемии, способный снизить
летальность больных ХОБЛ.
Длительная кислородотерапия
 Параметры газообмена, на которых основываются показания к
длительной кислородотерапии, рекомендуется оценивать только
во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели
после обострения ХОБЛ.
 Цель: достижение значений РаО2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 90%.
 Длительность: не менее 15 часов сутки с максимальными
перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд,
с потоком кислорода 1-2 л/мин; у наиболее тяжелых больных - 4-5
л/мин.
 Не рекомендуется пациентам с ХОБЛ:
• продолжающим курить;
• не получающих адекватную медикаментозную терапию,
направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры,
ИГКС и т.д.);
• недостаточно мотивированным для данного вида терапии.
Длительная домашняя вентиляция легких
 Показана пациентам с ХОБЛ, отвечающим следующим критериям:
•
наличие симптомов хронической дыхательной недостаточности:
слабость, одышка, утренние головные боли;
•
наличие одного из следующих показателей: PaCO2 > 55 мм рт.ст., PaCO2
50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SaO2<88% в течение более
5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые
госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более
госпитализаций за 12 мес).
 Не показана пациентам с ХОБЛ с:
•
тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать
откашливание (для масочной вентиляции);
•
плохой мотивацией и неадекватным комплайнсом;
•
тяжелыми когнитивными расстройствами;
•
потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке;
•
недостаточностью финансовых или страховых ресурсов;
•
отсутствием поддержки больного медицинскими учреждениями.
ХОБЛ: показания к госпитализации
 значительное увеличение интенсивности и/или
появление новых клинических симптомов: одышка в
покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение
психического состояния, цианоз, периферические отеки,
признаки утомления дыхательных мышц,
 падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной),
 невозможность купировать обострение с помощью
первоначальной терапии.
ХОБЛ: лечение обострений
 Ключевое звено терапии – назначение бронходилататоров: КДБА
или КДАХ.
 Всем пациентам, потребовавшим госпитализации пациентов в
стационар, рекомендуется назначение системных или
ингаляционных ГКС: сокращают время наступления ремиссии,
улучшают функцию легких, уменьшают гипоксемию, могут уменьшить
риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность
пребывания в стационаре; более безопасной альтернативой
системным ГКС являются ингаляционные, особенно
небулизированные ГКС.
 Назначение антибактериальной терапии показано:
• при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени
гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных
признаков,
• пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в
инвазивной или неинвазивной вентиляции легких;
• при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.
Наиболее вероятные возбудители обострений
с учетом тяжести течения ХОБЛ
Тяжесть
течения
ХОБЛ
ОФВ1
Наиболее частые
микроорганизмы
ХОБЛ лёгкого и
среднетяжёлого
течения, без
факторов риска
> 50%
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus
pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Амоксициллин,
макролиды
(азитромицин,
кларитромицин),
цефалоспорины III
поколения
(цефиксим и др.)
ХОБЛ лёгкого и
среднетяжёлого
течения, с ФР:
> 50%
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
пенициллинрезистентные
Streptococcus
pneumoniae
Амоксициллин/клавула
нат,
респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
возраст ≥ 65 лет,
сопутствующие ССЗ,
обострения ≥2 в год
Выбор антиба
препаратов
Наиболее вероятные возбудители обострений
с учетом тяжести течения ХОБЛ
Тяжесть
течения
ХОБЛ
ХОБЛ
тяжёлого
течения
ОФВ1
Наиболее частые
микроорганизмы
30–50% Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
пенициллинрезистентные
Streptococcus pneumoniae
Энтеробактерии,
грамотрицательные
Haemophilus influenzae
ХОБЛ крайне <30%
тяжёлого
пенициллинтечения
резистентные
Streptococcus pneumoniae
Энтеробактерии,
грамотрицательные
P.aeruginosa
Выбор антиба
препаратов
Амоксициллин/клавула
нат,
респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
Ципрофлоксацин и др.
препараты с
антисинегнойной
активностью
ХОБЛ: терапия обострения
 Кислородотерапия - приоритетное направление терапии ОДН на
фоне ХОБЛ. Цель: достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2
88-92%. Формы доставки: носовые канюли или маска Вентури, под
контролем показателей РаСО2 и рН.
 Неинвазивная вентиляция легких
- вентиляционное пособие,
обеспечивающее безопасное и эффективное достижение разгрузки
дыхательной
мускулатуры,
восстановление
газообмена
и
уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Показана при наличии
симптомов и признаков ОДН:
• выраженная одышка в покое;
• частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной
дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;
 при наличии признаков нарушения газообмена:
• РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35;
• PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
ХОБЛ: терапия обострения
 Противопоказания
к неинвазивной вентиляции
легких при ОДН на фоне ХОБЛ:
• Остановка дыхания;
• Нестабильная
гемодинамика
(гипотония,
неконтролируемые аритмии или
• ишемия миокарда);
• Невозможность обеспечить защиту дыхательных
путей (нарушения кашля и
• глотания);
• Избыточная бронхиальная секреция;
• Признаки нарушения сознания (ажитация
или
угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству
с медицинским персоналом.
ХОБЛ: терапия обострения
 Инвазивная респираторная поддержка показана пациентам ХОБЛ
с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная
терапия и неинвазивная вентиляция легких не приводит к
дальнейшему улучшению состояния.
 Абсолютные показания:
• Остановка дыхания;
• Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
• Нестабильная
гемодинамика (систолическое артериальное
давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин
или > 160/мин);
• Утомление дыхательной мускулатуры.
 Относительные показания:
• Частота дыхания > 35/мин;
• рН артериальной крови < 7,25;
• РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
ХОБЛ: терапия обострения
 Методы мобилизации и удаления бронхиального
секрета:
 терапия
мукоактивными
препаратами
(N-
ацетилцистеин, карбоцистеин);
 высокочастотная
перкуссионная
вентиляция
легких;
 методика
высокочастотных
(осцилляции) грудной стенки.
колебаний
ХОБЛ: профилактика
 Выявление, сокращение и контроль факторов
риска: курение, вредные воздействия на рабочем
месте и загрязнение среды в помещении и вне
помещения.
 Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска
обострений рекомендуется ежегодная вакцинация
против гриппа.
 Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация
против пневмококковой инфекции.