АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ

ОАО «СК «ПАРИ»
1
Приложение № 1.1 к Заявлению-анкете на ипотечное страхование от «______» ____________ ________ г.
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Фамилия Имя Отчество
Изменился ли Ваш вес более чем на 4 кг за последний год?
Да Нет
Если «Да», указать детали:
/
3 Укажите артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.):
до 40 градусов:
/ 40 градусов и более:
/
не употребляю
4 Укажите среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, в литрах:
Укажите среднее количество сигарет в день:
(шт.), как давно Вы курите:
(лет)
5 Курите ли Вы в настоящее время?
Да
Нет
Укажите наименование и адрес медицинского учреждения(-ий), в котором(ых) Вы обслуживаетесь/обслуживались и где находится Ваша медицинская
6
карта (карты, если их несколько):
7 Опишите Ваш род деятельности (профессию), характер выполняемых работ, условия работы:
Ваша профессиональная деятельность связана с работой: на высоте, на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном
атмосферном давлении, с электричеством, с механизмами, с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными
Да Нет
8 веществами, огнестрельным оружием, в районах с неблагоприятным климатом и/или вооруженными конфликтами / другая (с риском для
здоровья)?
Если «Да», указать:
Занимаетесь ли Вы профессионально или любительски: спелеологией, альпинизмом, парашютным спортом, авто/мотогонками, охотой,
рыбалкой, горными/водными лыжами, сноубордом, боксом/борьбой или боевыми искусствами, верховой ездой, плаванием с аквалангом,
Да Нет
9
авиацией, дельтапланеризмом и другими видами спорта/увлечениями?
Если «Да», указать вид спорта/увлечения, частоту занятий (постоянно, эпизодически):
Наличие договоров страхования от несчастных случаев и болезней в ОАО «СК «ПАРИ» и/или других страховых компаниях.
Да Нет
10
Если «Да», укажите наименование страховой компании:
страховая сумма:
Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания или их симптомы? (Если Вы ответили «Да» на любой из вопросов п.п.11 - 27, укажите
даты установления диагнозов, симптомы, жалобы и подробности всех событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций)
Заболевания сердца и сосудов: нарушение ритма сердца, эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда),
пороки, боли в области сердца, одышка, гипертония, нарушение мозгового кровообращения, эндартериит, атеросклероз, ангиопатия,
Да Нет
11
тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и другие заболевания?
Если «Да», указать:
Болезни крови и кроветворных органов: лейкоз, лимфома, анемии, нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические
Да Нет
12 состояния и другие заболевания?
Если «Да», указать:
Болезни органов дыхания: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема, другие заболевания?
Да Нет
13
Если «Да», указать:
Болезни органов пищеварения: гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, холецистит, желчекаменная болезнь, панкреатит,
Да Нет
14 гепатит (вид, год заболевания), цирроз печени, гепатоз, другие заболевания?
Если «Да», указать:
Болезни почек: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, единственная почка, опущение почки (нефроптоз), другие
Да Нет
15 заболевания?
Если «Да», указать:
Нервная система: шизофрения, эпилепсия, рассеянный склероз, паралич, парез, болезнь Паркинсона, сотрясения головного мозга,
Да Нет
16 полиомиелит, вегето-сосудистая дистония (симптомы, проявления), потери сознания и другие заболевания?
Если «Да», указать:
Эндокринная система: сахарный диабет, болезни щитовидной железы (зоб нетоксический, гипотиреоз, тиреоидит), другие заболевания?
Да Нет
17
Если «Да», указать:
Нарушение зрения и слуха: снижение/нарушение остроты зрения (указать степень), глаукома, отслойка сетчатки, близорукость,
Да Нет
18 дальнозоркость, снижение слуха, хронические отиты и другие заболевания?
Если «Да», указать:
Болезни опорно-двигательного аппарата: переломы, вывихи, разрывы менисков, артроз, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз,
Да Нет
19 дисплазии, деформации, болезни мышц и другие заболевания?
Если «Да», указать:
Онкология: доброкачественные опухоли (фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз, гиперплазия предстательной
железы и другие заболевания), злокачественные опухоли (рак или другие онкологические заболевания диагностированные ранее (в
Да Нет
20
настоящий момент))?
Если «Да», указать:
Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции)?
Да Нет
21
Если «Да», указать:
Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ и т.п.) за последние 5 лет в связи с заболеваниями или подозрениями
Да Нет
22 на заболевания, находились ли Вы/находитесь сейчас на стационарном лечении, диспансерном учете по поводу болезней, травм?
Если «Да», указать даты и подробности:
Состоите ли Вы/состояли на учете у психиатра, невролога; проходили ли Вы лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках?
Лечились ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли Вы в
Да Нет
23
реанимационном отделении?
Если «Да», указать:
Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности или подготовку на медико-социальную экспертизу?
Да Нет
24
Если «Да», указать:
Устанавливался ли Вам диагноз СПИД, ВИЧ инфекция?
Да Нет
25
Если «Да», указать:
Были ли Вам проведены ранее или планируются в будущем оперативные вмешательства в связи с болезнями, травмами?
Да Нет
26
Если «Да», указать даты и подробности:
Укажите иные заболевания или события медицинского характера, не указанные выше, которые Вы считаете важными для оценки риска?
27
2
28
29
30
Укажите рост/вес:
см /
кг
Страдали/страдают или умерли кто-либо из ваших родственников: братьев, сестер, родителей в результате следующих заболеваний:
диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания?
Если «Да», указать (включая возраст установления диагноза/смерти):
Вопрос для женщин: Беременны ли Вы сейчас?
Если «Да», укажите срок:
нед., есть ли осложнения течения беременности?
Дополнительная информация:
Да
Нет
Да
Нет
Я подтверждаю, что все ответы на вопросы о состоянии моего здоровья являются правдивыми, полными и соответствуют действительности и будут являться частью
Договора страхования. Я обязуюсь информировать ОАО «СК «ПАРИ» о всех изменениях в состоянии моего здоровья между датами подписания Заявления-анкеты и
началом действия договора страхования, а также в течение его действия, а при необходимости пройти медицинское обследование, в том числе после наступления
страхового случая. Я согласен(-а) с тем, что ОАО «СК «ПАРИ» будет запрашивать, в случае необходимости, информацию о состоянии моего здоровья у врачей, в
лечебных учреждениях, фонде социального страхования, страховых компаниях и других организациях и учреждениях, а также разрешаю последним предоставлять ОАО
«СК «ПАРИ» подобную информацию.
Застрахованное лицо:__________________________________________________________
Дата:_____________
Подпись: _____________
Дата:_____________
Подпись: _____________
ФИО полностью и собственноручно
Страхователь:_________________________________________________________________
ФИО полностью и собственноручно (заполняется при несовпадении в одном лице Страхователя и Застрахованного лица)
ОАО «СК «ПАРИ»
3
Приложение № 1.1 к Заявлению-анкете на ипотечное страхование от «______» ____________ ________ г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
(заполняется при несовпадении в одном лице Страхователя и Застрахованного лица)
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
.
.
г.
место рождения
серия
№
выдан
.
.
г.
код подразделения
Паспортные данные
кем выдан:
4
Адрес регистрации
5
Адрес для почтовой корреспонденции
6
Контактные номера телефонов,
адрес электронной почты
7
8
9
10
Семейное положение
Гражданство
Пол
ИНН
11
12
13
14
Настоящее место работы
Полное наименование работодателя
Юридический адрес работодателя
Полное наименование должности
1
2
Адрес регистрации
иное:
мобильный + 7 (
)
домашний + 7 (
)
не женат/не замужем
РФ
жен.
муж.
Адрес приобретаемой недвижимости
служебный
эл. почта
+7(
)
женат/замужем
иное, указать:
СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
по найму
собственное дело
иное, указать:
тел. + 7 (
)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на автоматизированную и
неавтоматизированную обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, паспортные данные, гражданство,
адрес проживания, сведения о занятости, сведения о семейном положении, сведения о состоянии здоровья, сведения об объекте недвижимости, а также иные
данные, указанные в настоящем Заявлении-анкете на страхование и заключаемом со Страховщиком договоре страхования, которые могут быть отнесены в
соответствии с законодательством РФ к персональным данным в целях исполнения договора страхования, сбора и анализа статистических данных.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние
организации в том числе, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в
организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и
компетентные органы при урегулировании убытков.
Согласие действует на период действия договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее Заявление-анкета, и на протяжении 5 лет
после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес ОАО «СК «ПАРИ» письменного уведомления.
Застрахованное лицо:__________________________________________________________
Дата:_____________
Подпись: _____________
Дата:_____________
Подпись: _____________
ФИО полностью и собственноручно
Страхователь:_________________________________________________________________
ФИО полностью и собственноручно (заполняется при несовпадении в одном лице Страхователя и Застрахованного лица)