Мотивационное интервьирование.
advertisement
Часть 2. ВВЕДЕНИЕ В МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ. I. Общие положения. Терапия мотивационного усиления (ТМУ) это систематичный консультативный подход к побуждению изменений. Он основан на принципах мотивационной психологии и разработан с целью создания внтуренне-мотивированных изменений. Данная стратегия лечения не пытается провести пациента шаг за шагом через восстановление, но призывает мотивационные механизмы мобилизовать внутренние ресурсы пациента. Результаты исследования данного метода подтверждают эффективность ТМУ в создании изменений применительно к пациентам, злоупотребляющих алкоголем или наркотическими веществами. В течение последних 15 лет важные исследования были сосредоточены на разработке способов повышения мотивации злоупотребляющих людей к лечению зависимости. Была разработана целая серия мотивационных подходов, с целью выявить и активировать мотивацию пациента к изменению. Упомянутые подходы опираются на следующие положения о природе мотивации: Мотивация – это ключ к изменению; Мотивация многомерна; Мотивация динамична и неустойчива; Мотивация интерактивна; Мотивацию можно видоизменить; Стиль работы врача влияет на мотивацию пациента; Мотивация – это ключ к изменению. Опыт человеческого «внутреннего я» – это самый главный компонент личностного изменения и роста – процесс самоактуализации, который дает толчок к постановке целей для усиления влияния на личность. В этом контексте мотивация приобретает новые свойства целенаправленного, намеренного и позитивно ориентированного явления, работающего в лучших интересах личности. Мотивация многомерна. Мотивация вобрала в себя внутренние эмоции и желания, переживаемые пациентом, внешнее давление и цели, влияющие на пациента, осознание рисков и преимуществ личностного поведения, а так же когнитивную оценку ситуации. Мотивация динамична и неустойчива. Мотивация – это динамичное состояние, которое гораздо более подвержено изменениям под влиянием времени и различных ситуаций, чем любой статичный признак личности. Мотивация имеет различные степени силы и ответной реакции. 29 Мотивация подвержена влиянию социального взаимодействия. Мотивация является врожденной, но, тем не менее, поддается влиянию посторонних людей или окружающих факторов. Однако, внутренние факторы являются основой изменений, а внешние – их условиями. На мотивацию личности может повлиять семья, друзья, личные переживания и поддержка общества. Мотивацию можно видоизменить. Мотивация охватывает все виды деятельности, проявляясь в сложных ситуациях и любом отрезке времени. Отсюда следует, что врач, и прочие люди могут повлиять и положительно изменить мотивацию личности еще до того как здоровью, отношениям, репутации или собственному имиджу нанесен значительный вред. Но при всем этом существует различие в понятиях влияющих на мотивацию личности, несколько типов личного опыта, которые могут повысить или понизить мотивацию. Далее следуют предпосылки, подталкивающие людей к изменениям и принятию решения о необходимых действиях: Уровень дистресса. К примеру, многие люди подвержены изменениям и поиску помощи в моменты тяжелого расстройства, причиной которому стало волнение или депрессия. Критические жизненные события. Жизненный этап, подталкивающий к изменениям, причиной которых стал душевный переворот из-за аварии или тяжелой болезни любимого человека, увольнения, беременности или вступления в брак. Когнитивный анализ или оценка. Оценка влияния вредных веществ на жизнь пациента может привести к изменениям. Осознание негативных последствий. Помощь пациенту в нахождении связи между злоупотреблением вредными веществами и их пагубным влиянием может стать важной мотивационной стратегией. Позитивное и негативное внешнее побуждение так же влияет на мотивацию. Поддерживающие и уверенные друзья, награды, или применение некоторых видов ограничений могут стимулировать мотивацию к изменению. Чтобы объединить все вышеизложенные положения в ходе настраивания пациента на волну изменения поведения, врач может придерживаться следующей стратегии: Сконцентрироваться на сильных сторонах пациента, а не на его слабостях; Уважать независимость и самостоятельные решения пациента; Сделать лечение индивидуальным, а пациента центрированным; Не обезличивать пациента, употребляя такие ярлыки как «наркоман» или «алкоголик»; 30 Развивать терапевтическое партнерство; Проявлять сочувствие, а не применять власть или силу; Принять во внимание предыдущие попытки лечения; Расширить мотивационные подходы до нетрадиционных способов лечения; Сосредоточиться на менее интенсивном способе лечения; Осознать, что злоупотребление существует в континууме; Осознать, что многие пациенты имеют более одного предмета злоупотребления; Задать новые цели лечения, включая промежуточные, пошаговые и даже временные этапы достижения цели; Объединить лечение зависимости с другими тренингами; Осознать, что некоторые пациенты могут иметь сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на все этапы процесса изменения. Почему люди меняются? В чем заключается само лечение? Что такое мотивация? Можно ли видоизменить мотивацию пациента борющегося против зависимости? Играет ли врач какую-либо роль в мотивации пациента нацеленного на восстановление после борьбы с зависимостью? II. Начало консультирования: создание терапевтического альянса. Любое индивидуальное лечение вращается вокруг отношений построенных с пациентом. Это называется терапевтическим альянсом. Если пациент вам доверяет, то он/она ответит на консультирование. Многие пациенты сильно сомневаются в самих себе. Некоторые из них уже много раз пытались побороть зависимость, но ничего не вышло. Они надеются, что могут излечиться, но утратили веру в себя. ТМУ помогает больному развить чувство «самоэффективности», и это равносильно тому, что пациент сможет сказать «я могу сделать это». Такая уверенность бережно строиться на протяжении недель лечения путем постоянного поощрения пациента по завершению малых этапов программы. Прочная основа терапевтического альянса – это непрерывная поддержка пациента. Консультирующий так же должен поощрять хорошее поведение пациента. Когда вы замечаете, что пациент делает что-то правильно, обратите на это его внимание и похвалите. Например, так: "Отличная работа. Я знал, что ты можешь сделать это"; "У тебя хорошо получается. Ты можешь собой гордиться"; "Для этого потребовалась настоящая смелость"; "За это ты будешь вознагражден"; 31 "Продолжай в том же духе. Ты сможешь". Подобные высказывания формируют положительное поведение пациента. Используйте их так часто, как сможете. Поизносите их с чувством. Постоянно задавайте себе вопрос: "Если бы я оказался на месте больного, каким способом я бы хотел, что бы меня лечили?". Ответив, лечите пациента этим способом. Однажды пациенты поняли, что они не могут никому доверять. Они не доверяли даже самим себе. Вы доказали им, что можете заслужить их доверие. III. Поведенческая цепочка. Чтобы понять людей, их поведение или когнитивную терапию, нужно понять поведенческую цепочку. На любом отрезке пациенты могут измениться, они могут сделать что-то наоборот. Лечение – это учение о том, что и когда нужно предпринимать; это и есть инструменты изменения. Первым событием в цепи является триггер. Это стимул или событие, запускающее ответную реакцию пациента. После триггера идет мышление. На этом этапе человек оценивает значение стимула. В большинстве случаев мышление происходит так стремительно, что оно просто бессознательно. Мысль порождает чувственное восприятие. Чувства задают энергию и направление действиям, которые являются поведением. Любое поведение имеет позитивные или негативные последствия. Поведенческая цепочка выглядит следующим образом: Триггер Мышление Чувственное восприятие Поведение Последствие Рассмотрим пример. Джоана страдала кокаиновой зависимостью. Она едет в машине по улице и слышит определенную песню по радио (триггер). Она начинает вспоминать старые добрые времена, когда она употребляла наркотик (мышление). Мысли приводят ее к чувству кокаинового голода (чувственное восприятие). Она решает заехать к знакомому дилеру, узнать, как поживает «старый друг» (поведение). Теперь Джоана снова принимает кокаин (последствие). Теперь попробуем запустить некоторые восстановительные механизмы. Джоана едет в машине по улице и слышит определенную песню по радио. Она распознает ее как один из своих триггеров. Она говорит сама себе, что у нее больше нет такого варианта – принять кокаин (новое мышление). Джоана думает о том страдании, которое он ей причинил (новое мышление). У нее появляется чувство кокаинового голода, и она звонит 32 своему консультанту (новое мышление). Она просит о встрече, чтобы обсудить происходящее (новое поведение) и не употребляет наркотик. IV. Защитные механизмы. Защитные механизмы – это способы огородить самих себя от стресса (или переживаний), причиной которого стали нежелательные мысли или эмоции. Это способы блокировки эмоций, ассоциированных с негативным опытом. Вот некоторые формы защитных механизмов: 1. Минимизация. Минимизация представляет собой попытку исказить реальность и уменьшить ее эффект по сравнению с тем, какой он есть на самом деле. Минимизация как бы говорит «Всё не так плохо». Когда зависимый наливает виски, он не берёт стопку, он берёт стакан. Но если мы измерим, сколько стопок войдет в один стакан, их там окажется четыре или пять. Для него же все это - одна большая стопка. Но она не одна. Их там пять. «Да, я выпил только 3 стопки» – невинно успокаивает он сам себя. «В чем проблема?». 2. Рациональное объяснение. Рациональное объяснение - хорошее оправдание для злоупотребления спиртным или наркотиками. Вот самое распространенное из них – «У меня был тяжелый день». Следовательно, зависимый считает, что «каждый, у кого был тяжелый день, должен расслабиться». Отсюда: «И я тоже могу немного расслабиться». Такая мысль помогает пациенту объяснить себе все. Кроме этого рационализацию можно назвать перекладыванием вины. Существенным элементом данной защитной формы является тот факт, что пациенты обманывают самих себя. Они верят, что их поведение – это не их ошибка. Нужно винить что-то или кого-то другого. Во время лечения им нужно принимать ответственность за собственное поведение. Быть взрослым человеком, значит принимать самостоятельные решения и жить с их последствиями. 3. Отрицание. Отрицание – это самая распространенная форма защиты в проблеме химической зависимости. По сути, она примитивна, но искажает реальность сильнее, чем любые другие защитные механизмы. Отрицая, пациент отказывается принять полное влияние реальности. Пример. Вы гуляете по городу в жаркий солнечный день. Вдоль тротуара стоят люди с ведрами ледяной воды. Когда вы проходите мимо них, люди начинают брызгать холодной водой вам в лицо. Вы чувствуете воду, видите людей, но вы не принимаете того, что с вами происходит. Отрицание – это отдельный мир вне реальности. Наркозависимый человек может потерять супруга, детей, работу, друзей, деньги и свободу, но 33 не понять всего влияния происходящего на реальность. Человек не видит того, о чем беспокоятся окружающие. V. Ложная интерпретация чувств. Предположим, пациентка, оскорбленная и запуганная отцом, может ко всем мужчинам относиться со страхом, результатом которого стала неспособность развить какие бы то ни было отношения с мужчиной. Причина кроется в том, что пациент не может различить безопасных людей и людей, несущих угрозу. Следовательно, все мужчины кажутся потенциально опасными, так как чувство сближения может стать триггером реакции, вызываемой отношениями с отцом. В результате, для того чтобы миновать угрозы, девушка избегает общения с мужчинами. Такому больному нужно выяснить и понять, как отношения с отцом и ассоциируемая психологическая травма влияют на ее отношения с мужчинами. Она должна осознать, что большинство мужчин будут реагировать на нее в той же форме, что и она. Если пациентка выступает с гневом, то окружающие либо будут уклоняться от общения и избегать ее или ответят встречным гневом. Такое развитие событий введет ее в замешательство, поскольку любые отношения продолжат развиваться в неверном направлении, что заставит её еще сильнее разувериться во всех мужчинах. VI. Развитие познания. Через личный жизненный опыт люди научились угадывать реакцию окружающих. Именно через этот опыт формируется познание о поведении в определенных ситуациях. Детский опыт чрезвычайно глубок. Он обуславливает и формирует наше отношение к тому, каким должен быть мир. Самыми важными отношениями детства остаются отношения с теми, кто о нас заботился. Если эти люди были здоровы, давали любовь и поддержку, то человек чувствовал надежность и безопасность. Ребенок рос с чувством, что в окружающем мире все хорошо. Если же люди, оказывающие уход, были больны, ребенок запоминал совершенно другие вещи. Он мог усвоить, что мир – это жестокое и безрадостное место. Характер первых взаимоотношений ребенка необычайно важен. В случае если пациент имел тяжелое детство, терапевт должен помочь пациенту переформировать познанное, чтобы построить правильное восприятие мира и научить соответственно, отвечать на новое познание. То, как пациент относится к вам в процессе консультирования, четко отражается на том, как он/она воспринимает окружающих и отвечает им. Он/она будет реагировать на вас точно таким же образом, как реагировал/а на 34 каких-то авторитетных людей из своего прошлого. Это является иллюстрацией переноса поведения. Если вы ведете себя с пациентом как человек из его прошлого – это будет являться примером контрпереноса. По мере того, как пациент отвечает на ваше поведение, наблюдайте за своими неточностями по интерпретации ваших действий пациентом. Если больной вас боится, в то время как опасаться совершенно нечего, будьте уверены, что вы задели проблему переноса поведения. В этом случае вашей задачей, как врача, станет помочь пациенту выяснить причину ошибочных взаимоотношений. В конечном счете, она/он сможет поверить, что мир, возможно, не такое уж опасное место. Из общения с вами пациенты должны извлечь тот опыт, который покажет, как общаются друг с другом здоровые люди и как они могут изменить свое поведение. Вы можете научить их общаться и адекватно реагировать на другого человека. Скорбь. Проблема скорби требует особого внимания в межличностной терапии. Если пациент потерял близкого человека, ему придется пройти через скорбь. Он должен будет пережить боль и сказать последнее «Прощай» тому, кого любил. Очень важно обсуждать с больным хорошие и трудные времена его жизни. Иногда в таких случаях помогает написание прощального письма любимому человеку. Попросите прочитать это письмо вам или всей группе. С точки зрения межличностной терапии, скорбь нуждается во внимании. Пациентам нужна поддержка окружающих. Со скорбью можно справиться только когда происходят какие-то действия. VII. Принципы терапии мотивационного усиления. Концентрироваться на сильных сторонах пациента, а не на его слабостях. Уважать независимость пациента и самостоятельно принятые решения. Сделать лечение индивидуальным, а пациента центрированным. Не обезличивать пациента употреблением ярлыков «наркоман» или «алкоголик». Развить терапевтическое партнерство. Проявить сочувствие, а не применять власть или силу. Помнить, что многие пациенты имеют более одного предмета злоупотребления. Установить новые задачи лечения, которые включают промежуточные, пошаговые и даже временные этапы достижения конечной цели. Осознать, что некоторые пациенты могут иметь прочие расстройства, которые могут повлиять на все этапы процесса изменения. Мотивация к изменению является необходимым условием лечения. Обычно, если пациент не имел мотивации к изменению, это рассматривалось 35 как его вина. Пациент, который податливо подчинялся лечению или спокойно принимал ярлык «алкоголик» или «наркоман» считался мотивированным, в то время как больной, отрицающий диагноз и отказывающийся принять предписанное лечение расценивался как пациент без мотивации. В дальнейшем, ответственным за создание мотивации тоже являлся пациент, а не врач. И хотя для развития подобного подхода к лечению есть свои основания, ТМУ рассматривает мотивацию с совершенно другой точки зрения. 1. Мотивация – это ключ к изменению. Мотивационное консультирование можно поделить на две основные фазы: создание мотивации к изменению и укрепление обязательств перед мотивацией к изменению. Первая фаза ТМУ сосредоточена на создании мотивации к созданию изменения по отношению к употреблению ПАВ. Пациенты будут колебаться в широком диапазоне в своей готовности к изменению. Некоторые пациенты приходят к лечению решительно настроенными и преисполненными готовности к изменениям, но при всем при этом, текущие процессы должны следовать так, чтобы можно было постигнуть глубины явной мотивации, и человек был настроен на выполнение конкретных обязательств. Другие пациенты могут подойти к лечению с неохотой, а в начале даже отнестись враждебно. Если дело доходит до крайности, больного могут заставить пройти лечение члены семьи, работодатель или работники соответствующих органов. В таких случаях, когда больной вовлечен в процесс через силу, нужно справиться с его сопротивлением. 2. Мотивацию можно видоизменить. В процессе консультирования мотивацию можно видоизменить или усилить по многим показателям. Пациенту совсем не обязательно «опускаться на самое дно» или переживать неприятные, непоправимые последствия своего поведения, что бы захотеть изменений. Врач и окружающие могут создать и усилить мотивацию к изменению еще до того, как нанесен ущерб здоровью, отношениям, репутации и собственному имиджу. Не смотря на то, что есть существенная разница в том, какие факторы сильнее влияют на мотивацию личности, некоторые сценарии из личного опыта могут оказать серьезное влияние, как на повышение, так и на снижение мотивации. Нижеприведенные примеры жизненных опытов часто побуждают людей думать об изменении тем или иным образом и решать, какие шаги предпринять: • Уровень расстройства влияет на снижение мотивации к изменению. К примеру, многим людям требуются перемены или они ищут помощи в тяжелые моменты жизни или в период депрессии. 36 • Критические жизненные события часто стимулируют мотивацию к изменению. Диапазон важных событий, подталкивающих к изменению, колеблется от умственного вдохновения или религиозного переживания до трагических аварий, тяжелых болезней, смерти любимого человека, увольнения, беременности или вступления в брак. • Когнитивный анализ или оценка – явление, когда человек оценивает влияние вредных веществ на свою жизнь, которое может привести к изменению. • Осознание негативных последствий, их вреда или урона нанесенного другим людям или себе помогает создать мотивацию к изменению. Помочь пациенту увидеть связь между злоупотреблением и пагубным влиянием на него самого и прочих людей, значит избрать правильную мотивационную стратегию. • Позитивный и негативный внешний стимул так же влияет на мотивацию. Поддерживающие и участливые друзья, поощрения или любого вида принуждение может стимулировать мотивацию к изменению. 3. Стиль работы врача влияет на мотивацию пациента. Способ вашего взаимодействия с пациентом оказывает критическое влияние на его ответную реакцию и на успешное проведение лечения. У терапевтов есть красноречивые данные о том, сколько пациентов бросили и сколько завершили занятия по программе, проводимой по одной и той же методике. Стиль работы врача – один из важных факторов позволяющих предсказать, как ответит пациент на лечение. В обзоре специальной литературы, посвященной описаниям консультантов, связанных с эффективной работой с зависимыми людьми, исследователи обнаружили, что создание вспомогательного альянса и хороших межличностных отношений с пациентом было гораздо важнее профессиональной подготовки и опыта врача. Самыми желательными характеристиками консультанта являются теплота, дружелюбность, искренность, уважение, позитивное суждение и сопереживание. Исследования показывают, что подход, основанный на конфронтации и руководящем стиле, скорее приведет к сопротивлению пациента и, в конечном счете, к худшим результатам по сравнению с пациентоцентрированным подходом, где поддерживающий и сочувственный метод работы подразумевает осмысленное слушание и аккуратное убеждение. Чем больше противостояния оказывает врач, тем сильнее сопротивление пациента. Стиль противостояния включает в себя недоверие пациенту, споры, опровержения и саркастический тон. 4. Задача врача – создать и укрепить мотивацию. 37 Не смотря на то, что ответственность за изменение лежит на пациенте, задача терапевта заключается не только в обучении, инструктировании и раздаче советов. Целью врача становится помочь больному распознать проблему поведения, рассмотреть положительные изменения как достижения на благо обоих сторон, чувствовать себя способным осуществить изменения, разработать план изменений, начать действовать и продолжать придерживаться стратегии, которая будет препятствовать возвращению к проблемному поведению. Усиленное привлечение таких факторов как культурное происхождение пациента, может значительно повлиять на его мотивацию. 5. Мотивационное интервьюирование, как стиль работы терапевта. Мотивационное интервьюирование – это метод, благодаря которому врач становится помощником в процессе изменения и выражает свое принятие пациента. Это один из способов взаимодействия с зависимым человеком, который помогает ему справиться с любой амбивалентностью, мешающей перенастроить мотивацию с употребления наркотиков на жизнь без вредных веществ. Роль терапевта в мотивационном консультировании заключается в том, чтобы помочь пациенту сформулировать причины для самомотивации, которые приведут к изменению поведения. Важно то, что мотивационное интервьюирование должно помочь пациенту выявить его/её возможности измениться. Амбивалентность. Больные, проходящие лечение от злоупотребления вредных веществ, как правило боятся своего пристрастия, но не находят сил остановиться. Особое затруднение возникает, когда вещества принимаются как средства самолечения. Нельзя не замечать, что многие женщины принимают наркотики или алкоголь, чтобы сбежать от проблем или найти облегчение, пусть даже на время, от страданий связанных с пережитым сексуальным или физическим насилием или подобно печальному историческому опыту женщин Аляски. На время алкоголь и наркотики помогают стереть из памяти травмирующие воспоминания и связанную с ними злобу. Однако, твердое убеждение и продолжительное употребление вредных веществ приводит к зависимости и злоупотреблению. К тому же, вынужденное употребление наркотиков как средства самолечения всегда преобладает над негативными последствиями для здоровья, социальных и поведенческих норм. Зажатые между не оправдывающим себя образом жизни и наркотиком, помогающим уйти от реальности, пациенты испытывают внутреннее противоречие между приемом наркотиков и изменением поведения. Очень важно осознать и принять эту амбивалентность, так как ее переживание является естественным этапом начала лечения. Таким образом, раздвоение чувств становится главной проблемой лечения зависимости у женщин – отсутствие мотивации сигнализирует об 38 амбивалентности. Если амбивалентность интерпретируется как «отрицание» или «сопротивление» тогда процесс помощи перестает быть направленным на те проблемы, которые должен выявить и решить пациент. VIII. Пять принципов мотивационного интервьюирования. 1. Выразите сопереживание через рефлективное слушание. 2. Установите, что удерживает пациента от изменения своего поведения. Установив, помогите больному осознать расхождение с его сегодняшним поведением и его оценки с тем, каким оно должно быть. 3. Избегайте споров и открытого противостояния. Однако это не значит, что конфронтация как терапевтический прием не может быть использована. 4. Плавно перенастройте сопротивление пациента вместо того, что бы оказывать открытое противодействие. 5. Поддерживайте любые шаги на пути к созданию самоэффективности, позитивного оценивания и оптимистического настроя. 1. Сопереживание. Сопереживание – это понимание чувств другого человека, на основе его/ее системы ценностей. Другими словами, сопереживание - это точно определяемое и приобретаемое умение понимать намерения другого человека через рефлексивное слушание. Этот навык требует острого внимания к каждому высказыванию пациента и непрерывного напряженного поиска скрытого смысла. Когда бы вы ни поставили себя на место другого человека, вы всегда начнете сопереживать ему. Усилительные типы коммуникации всегда работают на то, чтобы подвести пациента к пониманию его чувственного или эмоционального состояния. Переживание сочувствия не обязывает вас испытывать всю глубину эмоций, охвативших клиента, но вы должны соотнести и понять их. Почувствуйте себя на месте больного. Как бы вы отреагировали, если бы описанное пациентом событие случилось с вами? Разумеется, ваше сочувствие не всегда будет точным. Вы можете неправильно воспринять переживания пациента, но и с этой ситуацией можно справиться. Своевременная реакция должна помочь пациенту достичь понимания того, как его/ее поведение влияет на чьи-то эмоции. Стиль сопереживающего поведения: Передает пациенту ваше уважение и принятие его чувств; Поощряет сотрудничество и не навязывает свои моральные принципы; Позволяет вам быть лояльным и знающим врачом; Искренний и любезный, а не унизительный; 39 Слушающий, а не говорящий; Незаметно убеждает в том, что решение измениться – это решение самого пациента; Обеспечивает поддержку на протяжении всего восстановительного процесса. Интервьюирование для усиленной мотивации создает безопасную открытую среду, работа в которой напрямую ведет к предмету исследования, раскрывая личные причины и методы изменения. Непременным компонентом мотивационного интервьюирования является понимание личной точки зрения пациента, его чувств и ценностей. Ваше отношение к больному может подчеркивать ваше принятие его проблемы, но не обязательно должно быть одобрительным или совпадающим, учитывая тот факт, что рано или поздно наступит этап амбивалентности. Наибольший успех от мотивационного интервьюирования можно ожидать, когда между вами и пациентом установлены доверительные отношения. Ключевым компонентом для создания эмпатии является рефлексивное слушание. Если вместо того что бы сосредоточенно слушать, вы даете указания и выражаете осуждение, вы создаете барьер и разрушаете терапевтическую связь. Вероятнее всего пациент отреагирует остановкой, уклонением или сменой направления. Эмпатическое слушание и ответы: T: Что еще вызывает у вас беспокойство по поводу вашего злоупотребления наркотиками? П: Ну, я вообще не уверен, что я беспокоюсь по этому поводу, но иногда мне кажется что я употребляю слишком много наркотиков. T: Слишком много для . . .? П: Слишком много для самого себя. Я имею ввиду, что это не настолько серьезно на самом деле, но иногда, когда просыпаюсь утром, я чувствую себя отвратительно и не могу нормально соображать. T: Это спутывает ваши мысли и вы теряете концентрацию? П: Да, а иногда даже совершаю глупые поступки. T: И вы думаете, что все это происходит из-за того, что вы употребляете слишком много наркотиков? П: Ну да, я знаю, что иногда причина в этом. T: Вы в этом уверены, но возможно есть кое-что еще? П: Точно, бывает что даже когда я не употребляю, я многое путаю, мысли смешиваются и меня это настораживает. T: Настораживает что . . . ? П: Что наркотик сжигает мой мозг, вот что! 40 T: Вы знаете, что такое случается с другими и допускаете, что может случится и с вами? П: А разве нет? Я слышал, что наркотик просто переворачивает твои мозги. T: Хммм….понятно почему вы этим обеспокоены. П: Но всё равно я не считаю, что я наркоман или что-то типа того! T: Вы не верите, что зашли далеко, но подозреваете, что можете переусердствовать и навредить себе по ходу дела? П: Ну да! T: Пугающие мысли. Что вас еще беспокоит? Возможно, будет полезным создать контраст между слушанием и ответами врача на некоторые утверждения пациента: Пациент: Я знаю, что иногда принимаю слишком много, но не считаю, что у меня есть проблемы с наркотиками. КОНФРОНТАЦИЯ: Нет, они есть! Как вы можете сидеть тут и говорить, что у вас нет проблем, когда… ВОПРОС: Почему вы считаете, что у вас нет проблем? РЕФЛЕКТИВНОЕ СЛУШАНИЕ: С одной стороны вы видите причины для беспокойства, но с другой вы не хотите, что бы вам навесили ярлык «имеющего проблемы». ОЦЕНКА: Что в этом не так? Наверное, у него есть веские причины, что бы так думать. Пациент: Если я перестану употреблять наркотики, как мне тогда поступить со всеми моими друзьями? СОВЕТ: Я полагаю, что вам придется завести новых друзей. ПРЕДЛОЖЕНИЕ: Вы можете сказать друзьям, что больше не употребляете, но всё равно готовы с ними встречаться. РЕФЛЕКТИВНОЕ СЛУШАНИЕ: Вам трудно представить жизнь без наркотиков. А вот примеры безучастного общения: a. Приказной или руководящий стиль. Указания даются в повелительном тоне. Терапевт действует исходя из позиции власти, либо слова и фразы произносятся в авторитарной манере. b. Предупреждения и угрозы. Обращения звучат как приказы, несущие явную и скрытую угрозу о негативных последствиях, в случае если рекомендации и указания не будут выполнены. Угроза врача может напрямую вести или стать предпосылкой к негативным результатам в случае непослушания пациента, например “Если вы не послушаете меня – вы об этом пожалеете”. c. Советы, предложения и решения предлагаемые преждевременно или когда в том нет никакой необходимости. Суть лечения основывается на знаниях врача и его личном опыте, а не на восприятии пациента. 41 Рекомендации врача часто начинаются со слов: «Я бы на вашем месте сделал следующее…» d. Логические убеждения, споры или наставления. Подтекст данного подхода скрыт в том, что пациент не мотивируется адекватно в свете проблемы и не получает соответствующей помощи. e. Нравоучения, чтение морали или наставления о долге пациента. Для передачи нравоучительных посланий врач использует такие слова как «должен», «обязан». f. Осуждение, критика, несогласие или обвинение. Такое общение подразумевает, что пациент поступает и говорит что-либо неправильно. Даже простое расхождение во взглядах становится поводом для критики больного. g. Согласие, одобрение и поощрение. Удивительно, но поощрения и одобрения тоже могут стать преградой, если общение подразумевает поддержку или согласие со всеми соображениями пациента. Необоснованное одобрение может разрушить коммуникационный процесс и установить неуравновешенные отношения между говорящим и слушателем. Рефлективное слушание не обязательно требует согласия. h. Вызывание чувства стыда, высмеивание, «навешивание» ярлыков или оскорбление. Такое поведение выражает неодобрение и нацелено на изменение особого поведения или отношения. i. Избыточная интерпретация и анализ. Врачи часто и легко поддаются искушению проводить свою интерпретацию высказываний пациента и выискивать в них скрытый смысл, пригодный для анализа. Интерпретируемые высказывания могут указывать на то, что врач знает, в чем настоящая проблема пациента. j. Утешение, сочувствие и симпатия. Врачи часто пытаются заставить пациента почувствовать себя лучше, предлагая ему утешение. Такой вид поддержки разрушает коммуникативный поток и нарушает рефлективное слушание. k. Опросы и исследования. Очень часто врачи путают задавание вопросов с правильным слушанием. Несмотря на то, что врач может задавать пациенту вопросы, что бы узнать о нем больше, смысл скрывается в том, что бы через достаточное количество вопросов увидеть проблему пациента. Однако интенсивный опрос может нарушить спонтанный коммуникационный поток и направить его в сферу интересов врача, а не пациента. l. Отклонение от темы, отвлечение, смех или смена предмета беседы. Хотя юмор может стать попыткой изменить напряженный эмоциональный настрой пациента, он так же может отвлечь внимание от процесса общения и заставить предположить, что высказывания пациента не имеют особого значения. Но юмор, примененный к месту, может иметь терапевтическое 42 значение, особенно на тех этапах, когда пациент учиться смеяться над самим собой. Стоит отметить, что нужно принимать во внимание этнические и культурные различия выражения эмпатии, так как они могут повлиять на ваше вербальное и невербальное общение. 2. Исследование разногласий. Мотивацию к изменению можно усилить в тот момент, когда пациент встречает противоречие между текущей жизненной ситуацией и планами на будущее. Вашей задачей становится помочь пациенту сконцентрировать его внимание на том, как его сегодняшнее поведение отличается от идеального или желаемого. Разногласие может быть вызвано пробуждением беспокойства в сознании пациента о том, какие неблагоприятные последствия на личность, семью и общество могут оказать проблемы поведения. Однако помочь пациенту пережить этап противоречия может оказаться трудной задачей, требующей тщательного выбора стратегии. Разрабатывая систему противоречий, пациент превращается в детектива, распутывающего загадочное дело, застрявшего на одном месте, так как на ум не приходит ни одной зацепки. Таким образом, тандем «детектив – врач» должен привести пациента к решению: Пример 1: "Хмм… Помогите-ка мне разобраться вот в чем. Вы мне сказали, что содержание и уход за дочерью, а так же образ хорошего родителя важны для вас. Как тогда со всем этим может сочетаться ваше употребление наркотиков?" Пример 2: "Итак, случается такое, что когда вы пьете в течение рабочей недели, вы не можете утром встать с постели, что бы пойти на работу. В прошлом месяце вы прогуляли 5 дней. Но вы любите свою работу и ее хорошее выполнение очень важно для вас" В обоих случаях врач выстраивает противоречие, которое позволяет пациенту проникнуться ситуацией и объяснить, как такие конфликтные обстоятельства работают вместе. Ценность «детективного» подхода в том, что он провоцирует пациента, а не врача зацепиться за противоречия и пытаться разрешить их. Такой способ действия усиливает веру пациентов в то, что они являются единственными экспертами своего поведения и системы ценностей. Но и на самом деле только они сами могут разрешить свои разногласия. Если врач попытается взять работу пациента на себя, он рискует сделать неверную интерпретацию, придти к поспешным выводам, не выслушав больного внимательно, и возможно, что еще опаснее, превратит пациента в пассивного участника процесса. Преодолеть разногласия можно не только через беседы. К примеру, вы можете показать пациенту видео и обсудить его с ним, давая возможность провести аналогию с его/ее собственной ситуацией. Сопоставление 43 различных мультимедийных средств или изображений имеющих значения для пациента тоже может использоваться как эффективный прием. Особо положительной такая работа может оказаться в лечении подростков, так как она создает стимул к обсуждению и реагированию. Вы можете помочь пациенту ощутить разногласие в разных состояниях – от физического до душевного, и разных видах представления – от оценочного до поведенческого. Но, чтобы воплотить этот подход нужно знать человека достаточно хорошо. К примеру, злоупотребление может привести к конфликту идентификации личности и системы ценностей или конфликту духовных и религиозных убеждений, или к расхождению взглядов с членами семьи пациента. Однако, облегчить течение этапа противоречий можно созданием контраста между поведением при злоупотреблении и важностью взаимоотношений пациента с семьей или религиозной группой. 3. Избегание споров Возможно, случайно у вас возникнет желание поспорить с пациентом, который еще колеблется или не желает изменяться, особенно если больной настроен враждебно, ведет себя демонстративно неповиновенно и вызывающе. Однако, попытка убедить его в том, что проблема действительно существует и изменение необходимо, может повлечь еще большее сопротивление. Если вы будете пытаться доказать одно, то вероятнее всего пациент примет противоположенную сторону. Споры быстро приводят к силовому противостоянию и совсем не создают мотивацию к благоприятным изменениям. Если это пациент, а не вы, озвучивает предмет спора, то это значит, что можно будет достичь прогресса. Ваша цель «двигаться» с пациентом (то есть содействовать в лечении), а не «тормозить» его на пути (например, управляя процессом лечения). Важной причиной, которая может привести к спорам с пациентом – это его нежелание принять тот факт, что он/она «алкоголик» или «наркоман». Возникает вопрос: «В чем важность принятия такого ярлыка пациентом?». Не существует никакой конкретной причины, почему терапевт должен принуждать пациента терпеть такой ярлык или прилагать массу усилий в этом направлении. Обвинение пациента в том, что он находится в «завязке» или в воздержании или в зависимости, скорее всего, приведет к сопротивлению больного создавать мотивацию к изменению. Так же важно начать лечение пациента независимо от того, на каком этапе находится он и его самовосприятие, не споря при этом о ярлыках, а, применяя терапевтическое вмешательство, помогающее выявить природу проблемы. 4. Выявление и ответная реакция на сопротивление. Сопротивление можно определить, как нежелание пациента принимать реальность, то есть нежелание касаться проблем усложняющих жизнь 44 пациента, например воспоминание о неприятном событии и сопряженных эмоциях. Сопротивление – это логичный результат, вытекающий из плохого лечения и недостаточного вовлечения в терапевтический процесс. Сопротивление – это сигнал того, что пациент видит ситуацию совершенно другим образом. Именно на этом этапе вам нужно понять точку зрения больного и развить соответствующее лечение с этого этапа. Но с другой стороны сопротивление дает вам возможность ответить пациенту новым, возможно необычным способом, а так же помочь извлечь большую терапевтическую выгоду, избегая при этом конфронтации. Процесс управления сопротивлением технически схож с техникой избегания споров тем, что процесс дает возможность выразить эмпатию, оставаясь при этом беспристрастным и уважительным, побуждая пациента к беседе и участию в процессе. Пытайтесь избежать сопротивления, когда бы оно не началось, и пробуйте перенаправить энергию сопротивления пациента в русло позитивных изменений. Далее следует описание четырех реакций, которыми больной выражает сопротивление или пытается избежать поиска причины в себе. Споры. Пациент пытается оспорить точность, компетентность и честность врача, выражая при этом: • Сомнение. Пациент ставит под сомнение верность сказанного врачом; • Дискредитация. Пациент спрашивает врача о его полномочиях и компетентности; • Враждебность. Пациент демонстрирует открытую враждебность по отношению к врачу. Перебивание. Пациент прерывает и перебивает врача в защитной манере, используя при этом: • Постоянное желание говорить. Пациент говорит, в то время как врач еще не закончил свою речь; не дожидается подходящего момента или паузы; • Обрывание беседы. Пациент прерывает беседу с явным намерением перебить врача, например: «Я больше не хочу об этом говорить». Игнорирование Пациент игнорирует врача или не слушает его, демонстрируя: • Невнимание. Ответы больного указывают на то, что он не обращал внимания на врача; • Отсутствие ответов. На поставленные вопросы врача, пациент дает ответы, не отвечающие на вопрос; • Отсутствие ответной реакции. Пациент не выказывает ни слышимой, ни вербальной, ни невербальной реакции на вопросы врача; • Отклонение от темы. Пациент изменяет направление беседы, заданное врачом. 45 Отрицание Пациент выражает нежелание признать проблемы, сотрудничать, брать ответственность или прислушаться к советам, выражая при этом: • Обвинение. Пациент необоснованно обвиняет людей в своих проблемах; • Несогласие. Пациент не соглашается с предложениями врача, не предлагая при этом взамен никакой альтернативы. Как правило, это звучит «Да, но…..» где следует объяснение, почему его не устраивают предложения врача; • Извинения. Пациент извиняется за свое поведение; • Заявление об отсутствии вреда. Пациент утверждает, что ему не угрожает опасность зависимости (например, от алкоголя); • Минимизация. Пациент предполагает, что врач преувеличивает значение риска или опасности и на самом деле все не так плохо; • Пессимизм. Пациент заявляет, что он сам или окружающие находятся в подавленном, угнетенном или негативном состоянии; • Сопротивление. Пациент выражает сомнение и нежелание обсуждать информацию во время сеанса; • Нежелание изменяться. Пациент выражает недостаточное желание или его отсутствие к изменению. Терапевтические методы ответных действий на сопротивление. Отображение утверждений пациента. Больные часто стараются скрыть свои чувства или мысли по отношению к проблемам, описывая их так, что становится понятно - они не хотели бы пережить подобное. Отображение включает в себя сосредоточение на субъективных элементах речи с акцентом на местоимение «вы», с целью заставить пациента побеспокоиться о собственных чувствах, мыслях и т.д. Это своего рода попытка помочь больному взять на себя ответственность за свои же чувства, отношения, соображения и т.д. Кроме того, обращение с чувствами и эмоциями – своими или чужими – это самая трудная часть человеческих отношений. Простое отображение. Самым простым ответом на сопротивление может стать прием повторения высказываний пациента в нейтральной форме. Пациент: Я не планирую бросать пить в ближайшее время. Врач: Вы не думаете, что трезвый образ жизни это то, что вам сейчас нужно. Усиленное отображение. Еще один способ отобразить высказывания пациента в преувеличенной форме – это повторить то же более интенсивно, но без сарказма. Такой метод может настроить пациента на позитивную волну, а не на сопротивление. 46 Пациент: Я не знаю, почему моя жена так переживает по этому поводу. Я пью ни сколько не больше, чем мои друзья. Врач: Иными словами ваша жена беспокоится зря. Смещение фокуса. Вы можете снизить сопротивление, помогая пациенту сместить центр внимания с возникшей преграды или барьера. Этот метод дает возможность закрепить личный выбор пациента по отношению к собственному поведению. Пациент: Я не могу прекратить употреблять до тех пор, пока мои друзья делают это. Врач: Вы меня уже опережаете. Мы все еще пытаемся разобраться в том, что мешает вам пойти в колледж. Только мы еще не готовы определить каким образом марихуана поможет вам в достижении этой цели. Перевернутое согласие. Искусная стратегия соглашения с пациентом с незаметным для него изменением или поворотом направления направит беседу в нужное русло. Пациент: Почему вы и моя жена так беспокоитесь о том, что я выпиваю? Как насчет ее проблем? Вы бы тоже запили, если бы ваша жена постоянно вас пилила. Врач: Вы выделили конкретную суть, а это очень важно. Оказывается, что проблема распространяется гораздо глубже и я, вероятно, не уделил ей достаточного внимания. Вопрос не только в том, что кто-то злоупотребляет спиртным. Вы правы, что не стоит искать причину только в этом. К проблеме с алкоголем причастна все семья. Изменение структуры. Хорошая стратегия для применения в моменты, когда пациент отрицает наличие проблем – это изменение структуры. То есть, предложение новой, положительной интерпретации негативной информации, предоставляемой пациентом. Пациент: Мой муж постоянно пилит меня из-за того, что я пью, все время называет меня алкоголичкой. Меня это просто бесит. Врач: Похоже, что он действительно заботится о вас и переживает, хотя выражает это таким раздражающим вас способом. Может, мы попробуем научить его иначе выражать свою любовь и беспокойство, в более позитивной и приемлемой форме. Отображение чувств. Заверить пациента в том, что терапевт понимает или пытается понять его переживаемые чувства и эмоции. Такая эмпатия подталкивает пациента к открытию и выражению чувств. Рефлективно отозвитесь на чувства и переживания пациента способом, избегающим осуждения и порицания. Выведите на поверхность чувства пациента, которые ранее он выражал расплывчато и неясно. 47 Дайте возможность пациенту распознать и принять свои переживания как часть самого себя. К примеру, говоря «Я был очень злым», пациент превращает переживание в источник проблемы. Подтвердите принятие терапевтом чувств больного. Выявите проблемные зоны без «подталкивания» пациента. Помогите пациенту понять, что чувства формируют поведение. Вот еще несколько примеров фраз, усиливающих рефлективное восприятие чувств: - Вы говорите, что чувствуете . . . - Такое ощущение, что вы чувствуете . . . - Похоже, вы чувствуете . . . 5. Поддерживание самоэффективности. Многие пациенты не имеют развитого чувства самоэффективности, и им становится трудно поверить в то, что они могут не только начать, но и развивать дальше изменения. Утверждение самоэффективности требует твердой веры, оптимизма и ощущения полного изменения. Вам придется выявить сильные стороны пациента и любыми силами заставить эти качества работать на улучшение процесса. Если пациент не уверен в эффективности изменений и сталкивается с разногласием между желанием меняться и безнадежностью завершения лечения, то такое отношение приведет либо к принятию разумного решения, либо к отрицанию лечения с целью снизить дискомфорт. В виду того, что самоэффективность является важным компонентом изменения поведения, вы, как врач должны разделять веру пациента в его силы в достижении цели. Обсуждение лечения или методов изменения, которые кажутся привлекательными пациенту, как правило, оказывает хорошую помощь даже в том случае, когда больной бросил лечение или вернулся к злоупотреблению после периода воздержания. Полезно так же обсуждать, как другие люди в аналогичных ситуациях успешно проходили этапы изменения. Примеры других пациентов могут стать ролевыми моделями поведения и создать стимул. Но, не смотря ни на что, пациент должен твердо верить, что он несет ответственность за изменение и долгосрочный успех требует всего лишь одного шага вперед. Девиз общества Анонимных Алкоголиков «Живи сегодняшним днем» может помочь пациенту сосредоточиться и начать первые шаги на пути к пусть даже незначительному изменению, в эффективность которого они верят. Образование может повысить чувство самоэффективности пациента. Достоверная, понятная и точная информация поможет пациенту понять, как возрастающее злоупотребление приводит к зависимости. Воссоздание 48 биологической модели зависимости и медицинского влияния схожего по описанию с опытом пациента может смягчить чувство стыда и вины и вселить надежду на излечение при помощи правильно выбранных методов и механизмов. Процесс, который в самом начале кажется трудным и безнадежным, может стать вполне преодолимым, если двигаться маленькими шагами по направлению к восстановлению. IX. Пять раскрывающих стратегий для первых занятий. Врачи, взявшие на вооружение мотивационное интервьюирование, установили, что есть пять стратегий, которые полезны на начальных этапах лечения. Они основаны на пяти ранее описанных принципах: выражать эмпатию, развивать противоречия, избегать конфликтов, корректировать, а не бороться с сопротивлением и поддерживать самоэффективность. Хорошим стартом может стать оказание помощи пациенту в обращении к его внутренним переживаниям. Такая открывающая методика обеспечивает пациента вашей поддержкой и помогает больному сдерживать неуверенность в разумных границах. Первые четыре стратегии помогают пациенту управлять амбивалентностью и причинами к изменению. Пятая стратегия специализируется на мотивационном интервьюировании и объединяет первые четыре. 1. Задавайте вопросы, предполагающие разные ответы. Задавая вопросы, предполагающие разные ответы, вы сможете понять точку зрения пациента, узнать о его чувствах, вызванных определенной темой или ситуацией. Такие вопросы облегчают диалог; на них нельзя ответить односложно, и они не требуют конкретного ответа. Вопросы подобного типа являются нейтральным средством выяснения информации. Вопросы, допускающие разные ответы вдохновляют пациента на большее общение, помогают избежать преждевременных суждений и продвигают общение вперед. 2. Рефлективное слушание. Рефлективное слушание – это ваше стимулирующее умение, которое показывает, что вы точно услышали и поняли сказанное пациентом. Это тот способ, которым вы доводите до сознания пациента, что знаете, о чем он говорит. T: Что еще вызывает у вас беспокойство по поводу вашего злоупотребления алкоголем? П: Ну, я вообще не уверен, что я беспокоюсь по этому поводу, но иногда мне кажется что я употребляю слишком много спиртного. T: Слишком много для . . .? 49 П: Слишком много для самого себя. Я имею ввиду, что это не настолько серьезно на самом деле, но иногда, когда я просыпаюсь утром я чувствую себя отвратительно и не могу нормально соображать. T: Это спутывает ваши мысли и вы теряете концентрацию? П: Да, а иногда мне даже бывает трудно вспомнить что-либо. Даже когда я не пью, я путаю вещи и меня это настораживает. Я где-то слышал, что алкоголь убивает клетки мозга. Т: Вас это беспокоит? П: Да, но только я все равно не думаю, что я алкоголик или типа того. T: Вы не верите, что зашли далеко, но подозреваете что можете переусердствовать и навредить себе по ходу дела? П: Да, бывает что я не пью , но все равно все путаю. Вот что меня настораживает. Т: Настораживает что...? П: Что алкоголь разрушает мой мозг, вот что я думаю. Т: Думаете, что такое случается с людьми и вы не исключение? П: Да, разве не так? Я слышал, что алкоголь вредит мозгу. Т: Хмм… Ну теперь мне понятно, почему вас это так беспокоит. П: Да, но только я все равно не думаю, что я алкоголик или типа того. T: Вы не верите, что зашли далеко, но подозреваете что можете переусердствовать и навредить себе по ходу дела? П: Да! 3. Подведение итогов. Большинство терапевтов считают полезным периодически подводить итоги, анализируя произошедшее за последние сеансы. Подведение итогов состоит из перегонки эссенции выраженного пациентом и обратная ее передача. Резюмирование усиливает сказанное, показывая, что вы были внимательным слушателем и готовите пациента к следующему этапу. Подводя итоги, можно провести черту под негативными и позитивными чувствами по отношению к злоупотреблению, облегчить понимание первичного разногласия и помочь преодолеть внутренние противоречия. Резюмирование – отличный способ начать и закончить лечебный сеанс, который поможет построить естественный мост для перехода пациента от одного этапа к другому. Подведение итогов преследует так же стратегическую цель. Суммируя собранные данные, вы можете решить, какую информацию использовать, какую сократить, а какую удалить. Стоит пригласить пациента к подведению итогов, что зачастую ведет к дальнейшему обсуждению и комментариям. Подведение итогов помогает пациенту оценить его собственные ответы и обдумать свой личный опыт. Этот процесс так же дает вам и пациенту возможность проверить, не было ли что-то упущено или неправильно интерпретировано. 50 Вот пример того, как вы можете провести подведение итогов по результатам первого сеанса: “Итак, позвольте мне объединить все сказанное сегодня, а вы скажите, не упустил ли я чего-то важного. Я начал с вопросов о вашем употреблении наркотиков, и вы рассказали мне кое-что. Вы сказали, что ваша кокаиновая зависимость стремительно усиливалась, и вы заметили, что с каждым разом вам требуется все больше, что бы получить те же ощущения, что и прежде. Вы стали тратить много денег на кокаин и начали переживать, что можете потерять работу и дом. В семье появились проблемы, стали возникать ссоры, и вы стали бояться, что они могут повлиять на вашего сына. Вы уже чувствовали симптомы того, что наркотик вредит вам физически. Но, притом, что вы становитесь быстро зависимым, вы не хотите признать, что вы наркоман, и опасаетесь, что не сможете быстро завязать. Я очень ценю вашу откровенность, которую вы проявили в ответ и действительно понимаю, чем вы озабочены. Вы согласны с таким заключением? Я ничего не пропустил?”. На протяжении самого сеанса так же можно делать небольшие резюме по ходу продвижения процесса: “Итак, теперь вы мне рассказали, что боитесь, что подаете плохой пример своим детям, принимая наркотики и, что иногда не справляетесь со своими родительскими обязанностями по причине злоупотребления. Что вас еще беспокоит?”. 4. Поддержка. Поддержка действий пациента создает самоэффективность и содействует ее развитию. Одобрение помогает пациенту преодолеть переживаемые трудности. Выражая поддержку, вы говорите: “Я слышу”, “Я понимаю” – чем подтверждаете понимание переживаний и чувств пациента. Поддержка помогает больному уверенно распределять свои внутренние ресурсы перед началом действий и изменения поведения. Делая акцент на прошлый жизненный опыт, который был не только удачным, но и демонстрировал проявление силы, можно избежать приступа душевного упадка. Для некоторых больных одобрение имеет духовный подтекст. Поддерживая их внутренние духовные силы и веру, вы помогаете им разрешить личное противоречие. Вот несколько примеров одобряющих фраз: • Как должно быть тяжело вам далось это решение придти сюда. Это очень большой шаг? • Я думаю, это здорово, что вы решили сделать что-то для решения проблемы. • Должно быть, вам было очень трудно? • Без сомнения, вы очень сильный человек, ведь вы так долго жили с этой проблемой, но не дали ей одолеть себя. • Хорошее предложение. 51 • Возможно, вам трудно принять сегодняшний мир, такой полный стрессов. Должен сказать, будь я на вашем месте, мне бы тоже пришлось нелегко. 5. Делать самомотивацонные заявления. Вовлечение пациента в процесс изменения – важнейшая задача мотивационного интервьюирования. Вместо того, что бы выявлять проблему и разрабатывать пути ее решения, вашей целью является помочь пациенту понять, что жизнь можно изменить и найти пути к ее улучшению. Помните что ваша цель – помочь пациенту озвучить личные переживания и намерения, а не убеждать его/её в том, что изменение необходимо. Успешное мотивационное интервьюирование требует полного содействия терапевта в том, что бы больной понял и принял необходимость изменения. Один из признаков того, что пациент преодолел амбивалентность и сопротивление – это его самомотивационные утверждения. Четыре типа мотивационных утверждений: Когнитивное осознание проблемы: "Я думаю, это гораздо серьезнее, чем мне казалось". Эмоциональное выражение озабоченностью проблемой: "Меня очень беспокоит то, что происходит со мной". Прямое или скрытое намерение изменить поведение: "Мне нужно с этим что-то сделать". Оптимизм по поводу способности измениться: "Я знаю, если попробую, то точно смогу это сделать". X. Особенности мотивационного побуждения и принуждения. Все большее число пациентов приходит на лечение, находясь под давлением работодателя или специальных рабочих программ. Кто-то начинает лечение в связи с возникшими проблемами с законом. В таких случаях неудачное начало лечения, и его дальнейшая остановка могут привести к определенным санкциям или негативным последствиям (потеря работы, отмена условного приговора, заключение под стражу и т.д.), которые могут продлиться некоторое время или до тех пор, пока курс лечения не будет успешно пройден. Не смотря на то, что трудно делать всякого рода обобщения по результатам всего лишь нескольких исследований, но если человек приходит лечиться под давлением суда, это явно не может способствовать его удачному исходу. В целом, «подзаконные» пациенты так же отвечают на вопросы, что и люди пришедшие лечиться по доброй воле, но вовлечение их в сам терапевтический процесс потребует больших усилий. 52 Ваша задача заключается в том, что бы вовлечь в лечебный процесс пациента, направленного по принуждению. Внешнее давление (например, закон) влияет на лечение пациента, но нужно что бы мотивация и желание измениться исходило от самого больного (внутреннее давление) для того, что бы поддержать и повлиять на восстановление. Многие из них тут же начинают сопротивляться терапевтическому вмешательству, что ведет к низкой продуктивности процесса. Пациент приступает к лечению на высоком эмоциональном подъеме, так как его направили на занятия принудительно и предупредили о возможных последствиях, а это в свою очередь может разуверить его в том, что изменение поведения способствует решению проблемы. И как всегда, помните, что восприятие пациентов может быть очень точным Возможно, это окажется правдой, что они редко пьют до беспамятства, но делают это по какой-то особой причине, которая и привела к направлению на лечение. Пациенты по принуждению относятся к процессу так же послушно, как и любые другие. Если вы обеспечиваете эффективное вмешательство, оно сможет повлиять на процесс изменения и извлечь выгоду из осознания последствий злоупотребления и шанса измениться, не смотря на то, что пациент не пришел к этой возможности добровольно. Возможно первую встречу с пациентом вы потратите на то, что бы нейтрализовать эффект принуждения. Некоторые врачи могут, не скрывая сказать «Мне жаль, что вы попали сюда именно этим путем». Очень важно помнить следующие принципы: Принимать гнев и раздражение пациента; Объяснять пациенту, что вы поможете ему понять собственные потребности за время совместной работы. Нижеследующий диалог иллюстрирует первое занятие с пациентом по принуждению: Терапевт: Доброе утро, меня зовут Джефф, а вы, должно быть, Пол. Пациент: Да. Терапевт: Проходите и усаживайтесь где вам удобно. Я получил от вашего инспектора кое-какую информацию, но мне больше помогло, если бы я услышал все это от вас, Пол, и еще о том, что сейчас происходит в вашей жизни и как бы мы могли справиться с этим. Пациент: Самая большая проблема для меня сегодня – это то, что мне грозит срок 4 года и еще это ваше лечение, которое мне надо пройти, что бы не загреметь в тюрьму. Терапевт: Ну, Пол, я вижу, на вас оказывается большое давление, но, может быть, вы обнаружите в нашей программе то, что покажется вам полезным. Пациент: Все что мне от вас нужно, это что бы вы меня избавили от этого проклятого испытательного срока. Терапевт: Мне кажется, я не совсем понимаю, что вы имеете в виду, Пол. 53 Пациент: Я имею в виду то, что должен тут бегать везде, сдавать анализы и другие всякие тесты проходить, а теперь оказывается, чтобы не попасть в тюрьму должен пройти еще и эту программу. Терапевт: Все равно я вас недопонимаю. Что я могу сделать, что бы помочь вам? Пациент: Ну, вы первым делом должны сказать моему инспектору, что мне эта программа не нужна и что бы она не лезла в мои дела. Терапевт: Может я ошибаюсь, Пол, но, на сколько я знаком с ситуацией, то, что вы предлагаете – это даже не вариант. Разумеется, я поддерживаю вас в том, что у вас не должно быть конфликта с инспектором. Если и вы, и она будете злиться друг на друга – это ни к чему хорошему не приведет. Но, слушая вас, я понимаю, что вы переживаете не только за себя, но и за свою семью. И уж последнее, что вам хочется, так это попасть в тюрьму на 4 года. Пациент: Да, вы правильно понимаете. Терапевт: Тогда я вижу, что вы сделали правильный выбор. Пациент: В смысле? Терапевт: Ну, ведь вы же могли задвинуть все наши консультации куда подальше, но вы этого не сделали. Вы приняли ряд решений, которые говорят о том, что вы преданны семье, самому себе, своему делу и значит своей свободе. Я уважаю вас за такую приверженность, и хотел бы похвалить за сделанный выбор. Пациент: Ой, слушай, что-то ты развел тут много разговоров своих «лечебных». Я уже сказал все, что мне надо, это чтобы от меня инспектор отстал, и я дальше жил бы своей жизнью, так как хочу. Терапевт: Прохождение данной программы как раз поможет вам в этом. Делая вывод из вышесказанного, я думаю, вам подойдут групповые занятия. Уверен, что вы сможете извлечь уроки, которые пригодятся вам в жизни, а может, даже сможете кого-то так же научить в группе. Я определенно хочу работать с вами и помочь достичь целей, посредством сеансов предписанных испытательным сроком. Я предлагаю вам на каждом занятии посещать одну группу и посмотреть, как пойдет дело. Все, о чем я хочу попросить, это то, что вы и так хорошо продемонстрировали – желание быть открытым, и постоянно помнить о своих жизненных целях. Я вижу, как вы преданны своей семье, себе самому и своей свободе. Я хочу, что бы вы сохранили все эти три цели. Пациент: Ну ладно, думаю я могу позаниматься в группе, по крайней мере, сейчас. Хотя у меня все еще нет никакого желания сидеть со всеми этими парнями и что-то рассказывать, но я могу попробовать. Терапевт: Вот это звучит разумно, и еще раз, Пол, мне кажется, вы сделали правильный выбор. Позвольте дать вам одну книгу, тут немного написано о рациональных поведенческих тренингах, и надеюсь увидеть вас завтра в 54 18.30 в нашем офисе для первой встречи с группой. Было приятно с вами познакомиться. Очень надеюсь узнать вас поближе. Пациент: Ладно, до завтра. Знаете, вроде бы это выглядит не так уж плохо, как я себе представлял. XI. Исследование понимания изменений и ожиданий от лечения. Необходимо понимать, что значит процесс изменения для самого пациента, и каковы его ожидания от лечения. Некоторые пациенты полагают, что прекращение или снижение количества употребления подразумевает полное изменение стиля жизни – переезд в другое место, прекращение отношений с друзьями и даже семьей. Кто-то считает, что сможет измениться за дну ночь – невыполнимая задача. Вспоминая опыт лечения друзей, некоторые могут подумать, что лечение требует нахождения в стационаре на протяжении нескольких недель или более продолжительного пребывания в специальной клинике или руководитель группы будет применять методы стычек, пытаясь «сломать» пациента, как это бывает в военных учебных лагерях. Какие – то из больных уже безуспешно проходили подобные лечебные программы. Для таких пациентов, сама идея очередной попытки означает провал. Изучая ожидания больного, вы почувствуете, какие действия могут стать предметом обсуждения, а какие нет. К примеру, пациентка может заявить, что ни за что не переедет из своего района – хорошо известного наркотического рынка – так как тут проживает её семья. А другой пациент скажет, что может только умерить количество алкоголя, и ничего больше. Исследование ожиданий результатов лечения дает шанс предоставить больному всю информацию о лечении и начать предварительное обсуждение возможных вариантов действий. Когда ожидания пациента совпадают с происходящим, это явно может гарантировать положительный исход лечения. Однако никогда не поздно интересоваться ожиданиями пациента и консультировать его о ходе лечения. XII. Переоценка ценностей в связи с изменением поведения. Система ценностей пациента будет отражаться и на его причинах к изменению и сопротивлению изменению. Предположим, подросток связался с компанией, замешанной в делах с наркотиками, и вы знаете, что бесполезно просить его оставить компанию, так как он сильно поддается чужому влиянию. Привязанность и преданность являются большими ценностями для него, и вы можете объединить подростка с другими группами людей, способных вдохновить его, такими как спортивные секции, армия, то есть организации, обеспечивающие чувство привязанности, развивая при этом 55 истинные ценности. Девушка, воспитанная в трудолюбивой и высокообразованной семье, может пожелать вернуться к прежним ценностям, решив закончить учебу и стать финансово независимой. Когда пациент слышит собственный голос, озвучивающий систему ценностей, это помогает ему укрепить веру в положительный исход изменений. Если больной может организовать терапевтический процесс в рамках более широкого контекста разделения ценностей с семьей, обществом, культурой, он может намного легче пережить изменение. XIII. Придание важности личному выбору и ответственности. В мотивационном подходе к консультированию, выбор делается самим пациентом, а не вами. Вы не позволяете ничего выбирать, потому, что предпочтение остается всегда за пациентом. Выбирает больной. Ваша задача помочь сделать выбор в его интересах. Важным смыслом мотивационного подхода является ответственность и свобода выбора пациента. Он должен быть приучен к таким вашим фразам как: "Это зависит от вас – как сейчас поступить"; "Никто этого за вас не решит"; "Никто не изменит вашу зависимость. Только вы сами можете"; "Это вам решать – продолжать пить или измениться". XIV. Изучение и постановка целей. Как только пациент решил осуществить позитивные изменения, и приготовился с полной отдачей к процессу, нужно сразу устанавливать цели. Теперь вы готовы выяснить у пациента, каким способом он хотел бы сформулировать причины к изменению. Не смотря на то, что установка целей – процесс интерактивный, ответственность будет нести пациент. Процесс обсуждения и назначения целей усиливает приверженность к изменению. Пациент может установить цели в разных сферах своей жизни, не только касаемо лечения злоупотребления. Тем людям, которые назначили несколько целей, возможно, понадобится помощь в расстановке приоритетов. Их цели должны быть реалистичны и должны отвечать заданным целям борьбы со злоупотреблением. Вернуться к заботам о детях, снова приступить к работе, стать финансово независимым, оставить обременяющие отношения и вернуться в школу – вот к достижению каких целей должен стремиться пациент. Чем больше надежды на будущий успех в жизни, тем выше вероятность того, что пациент успешно выполнит все задачи программы. Первичные цели должны быть краткосрочными, измеряемыми и 56 реалистичными, что бы дать больному возможность оценивать успехи и радоваться положительным изменениям. Если вам кажется, что пациент ставит невыполнимые цели, обсудите с ним ваши опасения. Это является важной частью интерактивного процесса формирования целей. Наблюдая за тем, как пациент ставит и выбирает цели, вы можете извлечь для себя информацию об уровне его самоэффективности, степени вовлеченности в процесс и готовности к изменениям. Возможно, что пациент выберет курс действий отличный от вашего или такой вариант, который не соответствует политике клиники. Такая ситуация требует прояснения, добиться которого можно путем реалистичного обсуждения проблемы. XV. Важная роль самоэффективности. Даже те пациенты, которые отчетливо представляют себе всю серьезность проблемы, не могут двигаться вперед, если у них нет ни малейшей надежды на удачу. Самоэффективность – это важнейший детерминант изменения поведения, это своего рода вера в то, что, действуя определенным образом и выполняя конкретные задания, они смогут установить контроль над событиями. Самоэффективность может представлять собой позитивное мышление или надежду, но пациент не должен переоценивать мысли об идеальном изменении поведения. Самый удобный момент для формирования самоэффективности, это период обсуждения целей и разработки плана изменения. Самоэффективные утверждения могут звучать так: "Я не могу этого сделать"; "Это выше моих способностей"; "Это будет легко"; "Я думаю, что я с этим справлюсь". Из этих слов можно сделать вывод о том, на что способен, а чего не может сделать пациент. Самоэффективность достигает той точки, до которой распространяется осознание пациентом взятой на себя ответственности. Самоэффективность можно разделить на 5 категорий: 1. Самоэффективность в управлении сложными ситуациями рассматривает успешный выход из нестандартных ситуаций, ведущих к употреблению наркотика, например доверительное общение с другом или кем-то еще в минуты расстройства вместо принятия наркотика. 2. Самоэффективность в проведении лечения требует от пациента поведения, соответствующего лечебному курсу, например, проведение самоконтроля. 3. Самоэффективность восстановительного периода связана со способностью пациента восстанавливаться после рецидива. 57 4. Контроль самоэффективности связан с уверенностью в силах пациента, не потерять контроль над поведением в провоцирующих ситуациях. 5. Самоэффективность воздержания основана на уверенности в силах пациента воздержаться от употребления в ситуациях, когда появляются знаки и срабатывают триггеры. Прежде чем вы обсудите с пациентом более привлекательную категорию самоэффективности, подходящую для начала изменения поведения, исследуйте и другие аспекты жизни пациента, где он демонстрирует высокую самоэффективность. После этого вы можете обсудить, как применить навыки пациента на благо изменения поведения. Представьте, что пациент – это механик автосервиса, ремонтирующий двигатель. Он часами пытается выяснить, почему двигатель не работает нормально, постоянно вытаскивает и перебирает разные его части до тех пор, пока не обнаруживает причину. Такой настойчивый и терпеливый метод можно использовать как способ выявления и решения проблем злоупотребления. Другой способ поддержать чувство самоэффективности в пациенте включает следующее: Подчеркивание того, что изменение – процесс постепенный. Акцентирование на приобретении новых навыков, которые будут работать против пагубной привычки. Обеспечение своевременной обратной связи по ходу процесса. По завершению составления плана важно задать пациенту вопрос: "Если когда-нибудь, что-нибудь пойдет не по плану, что может стать тому причиной?". Какие-то барьеры видны пациенту лучше, чем вам, поэтому необходимо дать ему возможность озвучить возможные проблемы. Не думайте о том, что все может пойти не так, сосредоточьтесь только на тех событиях и ситуациях, которые представляют реальную угрозу и попытайтесь заранее найти альтернативное решение. XVI. Выявление преград. Преграды перед выполнением определенных действий часто встают на пути лечения и их нужно обсуждать, но кратко и по мере появления. Выберите определенную стратегию и тактику поведения и посмотрите, какая из них больше всего подходит пациенту. Потенциальная опасность возникновения барьеров существует во многих областях жизнедеятельности. Семейные отношения могут стать серьезной преградой для начала и развития лечения. Меняющееся поведение пациента может вывести его семью из равновесия и проблемы, касающиеся употребления наркотиков могут всплыть на поверхность. 58 Например, пациент хочет вернуть себе контроль в семье. Жена, которая на протяжении долгого времени сама принимала все решения, отрицательно относится к идее разделения власти. Подросток, живущий с ними, привыкший поздно приходить домой и ложиться спать незамеченным, может выразить недовольство введенным комендантским часом. Такая ситуация в семье ведет к кризису, который в результате приведет к рецидиву, поэтому пациент должен обучится особому поведению для избегания подобных ситуаций. Некоторые пациенты могут назначать семейные собрания, на которых будут обсуждаться проблемы и предотвращаться кризисы. Некоторые семьи считают, что можно добиться хороших результатов, объединив семейную терапию с сеансами лечения зависимости. Некоторые пациенты могут выбрать старшего уважаемого человека (дедушку, друга) в качестве арбитра на семейном поле брани. Кроме того, пациенты, находящиеся на лечении, вынуждены посещать частые собрания и тратить на них время, которое они могли бы посвятить семье и могут тем самым подвергнуться упрекам и критике. Такая семейная ситуация может привести к семейному кризису, который в свою очередь может завершиться рецидивом, и, во избежание этого, пациент должен обучиться определенным навыкам, стратегиям и моделям поведения во время лечения зависимости. Пациент может принять решение посещать собрания во время обеденного перерыва или в другое время, не ущемляющее общения с семьей. Существенной преградой также может стать разлад близких отношений или брака. Обычно пациент-мужчина очень желает вернуть сексуальные отношения, в то время как его женщина ведет себя настороженно ввиду уже перенесенной боли и разочарования. Мужчина реагирует на напряжение, растущее из-за отсутствия интереса со стороны сексуального партнера. В некоторых случаях сексуальное поведение используется как инструмент контроля над человеком, проходящим курс лечения, и если его ожидания не оправдываются, напряжение усиливается. Проблемы со здоровьем представляют серьезную преграду для многих пациентов, имеющих серьезные физические /психические расстройства. Некоторые начинают чувствовать себя плохо, едва приступив к лечению, другие имеют заболевания, которые требуют лечения и ухода и могут осложняться приступами (например, ВИЧ/СПИД, диабет, гипертония). У пациентов могут обнаружиться хронические боли, возникшие вследствие травмы или по неосторожности (боли в спине, проблемы с зубами). Период абстиненции иногда выявляет скрытые душевные заболевания, такие как депрессивное или психическое расстройство Принимаемые в этот период лекарства так же могут произвести побочный эффект. Все описанные условия и ситуации могут увеличить риск рецидива. Однако не все препятствия можно предугадать и именно по – этому пациент 59 должен внести в свой план лечения пункты об обеспечении здоровья и влияния окружающей среды. Подцели получения медицинской помощи могут включать участие в программах социальной защиты или проверку покрытия услуг медицинской страховкой. Необходимо обратить внимание на то, что некоторым пациентам (например, с сопутствующими заболеваниями) может понадобиться более интенсивный уход. Системные проблемы лечебной программы могут сами по себе стать помехами продолжительного и устойчивого выздоровления. Например, во многих лечебных заведениях существуют долгие очереди. Некоторые программы требуют заполнения многочисленных бумаг перед началом лечения, что может оттолкнуть малограмотных пациентов. Некоторые пациенты с серьезными правовыми проблемами вообще не допускаются до отдельных типов программ. В некоторых случаях аннулируется финансовая поддержка лечебного курса. Например, женщина, чье лечение оплачивалось страховкой Medicaid, может лишиться этого права, если она найдет новую более высоко оплачиваемую работу. Некоторые высоко мотивированные пациенты сталкиваются с языковым барьером, если они не говорят хорошо по-английски. Пациенты с сопутствующими заболеваниями могут быть не приняты в другие Анонимные Общества. Сомнения и повторное обдумывание настигают даже самых высоко мотивированных пациентов с тщательно разработанным планом лечения. Не все обязательно переживают сожаление и боязнь. Переоценка может произойти и, как только пациент вышел за дверь, и через несколько недель после завершения лечения. Зафиксируйте с пациентом этот опыт и разработайте план управления подобной ситуацией. Помочь пациенту справиться с сомнениями – важная задача лечения. XVII. Привлечение социальной поддержки. Помогая пациенту привлекать окружающих для оказания поддержки, будьте предельно внимательны с теми, кто не обладает должными социальными навыками или имеет ограниченное социальное влияние. Некоторых пациентов придется обучать навыкам и планированию свободного времени и эти маленькие этапы на пути к выздоровлению могут быть включены в план лечения. Некоторые пациенты вообще могут быть не связаны с какой-либо деятельностью вне наркоманской среды. Более того, увлечение наркотиками может настолько сузить их мировоззрение, что они не вспомнят, чем занимались и интересовались до того как стали зависимы. Многие люди, однако, скрывают тайные мысли и секреты о том, чем им бы хотелось заниматься в жизни. Расспросите пациента о таких желаниях. Одному мечтается быть плотником, другому военным, третьему писателем. Время планирования изменений должно идеально совпасть с периодом 60 жизни пациента, когда он обретает утраченные мечты и видит, что новые виды деятельности могут привести к приобретению новых друзей. XVIII. Информирование пациента о курсе лечения. Что бы обеспечить плавное вхождение в процесс лечения, тщательно исследуйте ожидания пациента, нейтрализуя недопонимание и дезинформацию, которые могут возникнуть. Этот этап – одна из частей процесса информирования пациента о ходе лечения и подготовка к достижению целей. Так же спросите больного о том, чего он ожидает от групповых и индивидуальных сеансов. Если вы направляете пациента на другую программу, выясните ее систему, структуру и правила, а также особые отличительные черты, которые вам могут быть знакомы. Возможность просмотра видео-материалов улучшит формирование представления о групповой и индивидуальной терапии. Многие программы имеют свои собственные ориентационные методы. Например, в начале лечения больному выдается список его прав и обязанностей, включая правила о непреднамеренном выходе из лечения, а так же пациенту дается возможность обсудить полученный перечень. Предоставляя информацию о программе, каждый раз проверяйте, что ничего из сказанного вами не нарушает ожиданий пациента. Некоторые аспекты программы, такие как ее стоимость, необходимость приводить супруга/супругу на отдельные сеансы, или место нахождение клиники, могут заставить пациента подумать, что для него программа окажется неэффективной. Или, достигнув определенных успехов в программе, пациент может продолжить лечение вяло и с неохотой. Такую реакцию на лечение нужно тщательно изучать, особенно в условиях повторяющейся амбивалентности. Часто возникает элементарное непонимание программы. XIX. Вовлечение и удерживание пациента в процессе. Преждевременная терминация – ранняя остановка лечения, очень частое явление. Для некоторых пациентов остановка или неудача в выполнении программы становится причиной разочарования и крушения иллюзий. Для других прекращение лечения без обсуждения с врачом совсем не является результатом сопротивления или неудачного лечения, а даже наоборот, сигнализирует об успешном протекании процесса, о достижении поставленных целей и изменений, а так же указывает на то, что в дальнейшей вашей помощи и контроле нет необходимости. Ярчайший показатель того, чем закончится лечение: успехом или провалом – это степень зависимости пациента в самом начале лечения. 61 XX. Особые стратегии для вовлечения и удержания пациента в процессе. Пациенты будут сообщать вам об уровне комфортности и безопасности, на котором они себя ощущают в процессе лечения и это, безусловно, создаст атмосферу доверия между вами. Естественные реакции пациента могут зависеть от таких факторов как пол, возраст, этническая принадлежность и прежний опыт. К примеру, этнические меньшинства могут оказаться в замкнутом состоянии, если программа слаба в культурном отношении. Изначально для таких пациентов, а так же для людей, которые были унижены или дискриминированы по культурному признаку, самой важной темой в лечении становится именно вопрос культуры. Программа должна гарантировать внедрение инновационных путей, позволяющих пациентам чувствовать себя комфортно в знакомой среде. 62