12 Проявление общих заболеваний в тканях периодонта

12 Проявление общих заболеваний в
тканях периодонта
Поражения периодонта при инфекционных болезнях
Острый герпетический гингивостоматит
Острый герпетический гингивостоматит (ОГС) вызывается вирусом обычного
герпеса и является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции детей
в возрасте от 6 месяцев до 3—4 лет. Клиника ОГС может быть легкой, среднетяжелой и
тяжелой. Выделяют пять периодов болезни: инкубационный, продромальный, разгар
болезни, угасание и клиническое выздоровление (до 5—7 дней). После инкубационного
периода повышается температура тела, увеличиваются и становятся болезненными
подчелюстные и шейные лимфатические узлы, проявляются симптомы интоксикации
(головная боль, слабость, боли в суставах, плохой сон, диспептические расстройства),
гингивит.
Болезнь характеризуется диффузным отеком десневых сосочков и десневого края,
гиперемией, болезненностью, кровоточивостью. При тяжелом течении и отеке появляются
группы мелких пузырьков, окруженные венчиком гиперемии. Как правило, пузырьки и
возникающие позднее афты локализуются на слизистой оболочке полости рта, имеют
тенденцию к слиянию и рецидивам, резко болезненны. При тяжелой форме ОГС пузырьки
и афты встречаются и на вершинах межзубных сосочков, поверхность которых
покрывается нитями фибрина. Гингивит при ОГС сохраняется длительное время после
эпителизации элементов. У 35 % больных заболевание приобретает характер
рецидивирующего,
чему
способствуют
частые
респираторные
заболевания,
экссудативный диатез, рецидивирующий герпес у членов семьи. Пусковыми механизмами
являются остролихорадочное состояние, обострение хронических инфекций,
микротравмы слизистой оболочки полости рта. Клиническая картина в полости рта
напоминает ОГС. Особенностью гингивита при рецидивирующей герпетической инфекции (РГС) является слабовыраженная кровоточивость десны или ее отсутствие.
Катаральный гингивит при РГС никогда не переходит в язвенный (С. В. Латышева, 1980).
Вульгарные бородавки
Вульгарные бородавки имеют вирусное происхождение. Чаще локализуются на
коже, но при привычке сосать пальцы, на которых есть бородавки, вирус может попасть в
полость рта и, внедрившись в эпителий, способствовать его экзофитному разрастанию.
Бородавки имеют небольшие размеры, четко очерченные края, неровную, плотную,
белого цвета поверхность, клинически напоминают папилломы, однако более мягкие,
слегка отечные и чувствительные к тактильному раздражению. Обнаруживаются у детей,
а также у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Проявления ВИЧ-инфекции в периодонте
Поражения тканей периодонта у ВИЧ-инфицированных пациентов описаны
многими авторами, однако сведения об их частоте и тяжести клинических проявлений
достаточно противоречивы. Глубокие поражения периодонта встречаются у 9 % ВИЧсеропозитивных пациентов и развиваются быстрее, чем у серонегативных (R. Klein и
соавт., 1991; S. Jeung и соавт., 1993). Специфические изменения в полости рта описаны у
80 % больных, имеющих выраженные клинические проявления, и у 50 % ВИЧинфицированных. Язвенно-некротический гингивит встречается у 6—8 % больных. По
данным многих авторов, ключевым фактором в их развитии является курение.
ВИЧ-инфекция в полости рта характеризуется многообразием клинических
симптомов. У большинства больных — это, прежде всего, оппортунистические инфекции
с проявлениями на слизистой оболочке полости рта и в периодонте.
Герпетические поражения имеют классические симптомы, но шейные
лимфатические узлы обязательно увеличиваются, становятся напряженными, высыпания в
полости рта появляются через 1—2 дня после повышения температуры тела с
обязательной локализацией на десневом крае и прикрепленной десне и с обширными
поражениями слизистой оболочки. Это, как правило, группа пузырьков на фоне
катарального гингивита, которые быстро вскрываются с образованием обширных, резко
болезненных сливных эрозий. Характерным для герпетической инфекции при ВИЧинфекции является поражение твердого неба.
Вирусные бородавки, или очаговая эпителиальная гиперплазия, наблюдаются у ВИЧинфицированных гомосексуалистов. Они имеют обычный вид при локализации на десне, а
на неороговевающей слизистой оболочке выглядят как плоские высыпания розового цвета
овальной формы, разного размера, приподнятые над уровнем слизистой, безболезненные.
В углах рта ножка у них длинная и они больше напоминают папилломы.
Множественные остроконечные кондиломы, локализующиеся на десне, у ВИЧинфицированных больных имеют поверхность, сходную по строению с цветной капустой,
что является типичным для них признаком. Такие же изменения возможны на слизистой
половых органов; частота этого типа вирусных поражений у ВИЧ-инфицированных
пациентов очень велика.
Опоясывающий лишай при ВИЧ-инфекции характеризуется односторонним
поражением ветвей тройничного нерва и имеет классические клинические симптомы. Их
особенностью является длительная (до 1—2 месяцев) иррадирующая зубная боль от
премоляров верхней к премолярам нижней челюсти, при этом зубы могут быть
интактными. Через 4 дня после повышения температуры и появления болей в
ретромолярной области и краевой десне у зубов мудрости появляются пузырьковые
высыпания, затем обширные эрозии, покрытые белым налетом, резко болезненные. Слизистая оболочка в этой области и десна отечны, гиперемированы, резко болезненны при
малейшем дотрагивании.
При ВИЧ-инфекции воспалительные изменения в десне могут быть вызваны
разными причинами. Это прежде всего влияние микрофлоры зубной бляшки, состав
которой может быть идентичным ее составу у здорового человека. Вместе с тем у ВИЧинфицированных обнаружены антитела к вирусам, следовательно, гингивит может иметь
вирусное происхождение. Большое количество грибов Candida albicans в зубном налете,
периодонтальных карманах и в тканях десны, неэффективность традиционных методов
лечения гингивита дают основания судить о значительной роли грибов в развитии
патологии периодонта у ВИЧ-инфицированных. Одним из атипичных проявлений
патологии периодонта у этого контингента больных является эритематозный гингивит, характеризующийся непрерывной полоской эритемы шириной не менее 1 мм по всему
десневому краю. Десна кровоточит при чистке зубов или спонтанно. Возможны точечные
или диффузные покраснения прикрепленной десны. Такой гингивит отличается упорным,
длительным течением, не поддающимся терапии.
Возможно развитие язвенно-некротического гингивита, имеющего классическую
клинику. Очаги некроза Mycobacterium avium intracellulae у больных СПИДом
сопровождаются развитием абсцессов с обилием грануляционной ткани, обширных
некротических язв, часто на небе, с твердыми краями и глубоким воронкообразным,
углубляющимся в сторону кости дном. Поражения периодонта при ВИЧ-инфекции
характеризуются быстрой деструкцией круговой связки зуба и кости с образованием
глубоких интерпроксимальных карманов, секвестрацией межзубных перегородок и
значительным некрозом мягких тканей десны. Такие изменения сопровождаются
«локализованной в челюсти» или «глубокой ноющей» болью, чередованием участков
тяжелого поражения периодонта с абсолютно здоровыми. Существует мнение, что
тяжесть воспалительных изменений, глубина резорбции костной ткани межзубных
перегородок зависят от предшествовавших ВИЧ-инфицированию клинических
проявлений периодонтита, возраста больных, а также от получаемой ими лекарственной
терапии — противовирусной, противомикробной, антифунгальной (Chene и соавт., 1997;
R. Persson и соавт., 1998).
Опухолевые процессы в полости рта при СПИДе локализуются чаще в области
твердого неба и десны. Это сосудистая злокачественная опухоль — саркома Капоши.
Сначала появляются резко болезненные пурпурно-красные пятна, которые быстро
увеличиваются в размерах, становятся синюшными и узловатыми, изъязвляются. На десне
возможно развитие лимфомы, которая выглядит плотным, эластичным образованием,
часто красноватого или слабо-фиолетового цвета, иногда с язвенной поверхностью.
Поражения периодонта при эндокринных заболеваниях
Сахарный диабет
При сахарном диабете развитию изменений в периодонте способствуют диабетические ангиопатии и повышение проницаемости сосудов, изменения в периферических
нервных окончаниях и нарушение обмена веществ в тканях (Ю. А. Беляков, 1983).
Распространенность патологии периодонта у больных диабетом составляет 8—89 % и
зависит от тяжести болезни, возраста больных. Есть данные, что у 12 % людей,
страдающих диабетом, изменения в тканях периодонта появляются раньше его
клинических симптомов. Диабет I типа (инсулинозависимый) развивается в детском
возрасте, хотя бывает и у взрослых. Диабет II типа (инсулинонезависимый) возникает
чаще после 40 лет; уровень сахара в крови таких больных контролируется диетой или
гипогликемическими препаратами, применяемыми per Os. Бывают и так называемые
вторичные диабеты. Они возникают после резекции или удаления поджелудочной железы,
на фоне приема лекарств, ведущих к гиперинсулинемии.
При инсулинозависимом диабете в полости рта имеется множество неспецифических клинических симптомов: сухость слизистой оболочки, чувство жжения,
трещины на губах, языке, изменения твердых тканей зубов (нарушение сроков
прорезания, гиперестезия, болезненность при жевании и перкуссии, гипоплазия эмали).
При диабете II типа эти изменения могут появляться только при тяжелом его течении.
Любой тип диабета сопровождается значительным количественным ростом
микрофлоры, особенно грибов Candida albicans, гемолитического стрептококка,
стафилококков и возникновением тяжелых форм патологии периодонта. Катаральный
гингивит (геморрагическая форма) наблюдается у 40,7 % больных и характеризуется
колбообразным вздутием десневых сосочков, интенсивной гиперемией с цианозом,
повышенной кровоточивостью. Очень рано появляются грануляции, еще более усиливающие кровоточивость десны. Наблюдаются отечность и гиперемия языка, диффузный
катаральный стоматит, очаги энантемы, кандидоз, ангулярный хейлит. При наличии
местных травмирующих факторов (нависающие края пломб, искусственные коронки,
острые края зубов) возникают язвы. Дно язв покрыто некротическими массами, после
отторжения которых остается гладкая, легкокровоточащая поверхность. Длительно
незаживающим язвам сопутствует гнойная инфильтрация в основании, что диктует
необходимость дифференциальной диагностики их с неопластическими образованиями.
Очень быстро катаральный гингивит переходит в глубокие деструктивные
поражения периодонта. У детей в области первых моляров и резцов ослабляется
эпителиальное прикрепление, которое быстро прогрессирует апикально благодаря
обильному отложению зубного налета и формированию твердых зубных отложений.
Отмечается вертикальный тип резорбции межзубных перегородок. Формирование периодонтальных карманов сопровождается обильным разрастанием грануляций, гнойными
выделениями, подвижностью, смещением и быстрой потерей зубов. Поражение
периодонта приобретает генерализованный характер. Развиваются часто обостряющиеся
периодонтальные абсцессы.
Заболевания паращитовидных желез
Паращитовидные железы продуцируют паратгормон, участвующий в регуляции
кальциевого и фосфорного обмена в организме. Железы имеют К-клетки,
вырабатывающие гормон кальцитоцин, который тормозит резорбтивные процессы в
костной ткани. Известны 2 группы патологических процессов, в основе которых лежит
поражение названных желез — гипо- и гиперпаратиреоз.
Гипопаратиреоз
Гипопаратиреоз возникает либо после случайного удаления паращитовидных желез
во время тиреоидэктомии, либо при их функциональной недостаточности, проявляющейся
уже в раннем возрасте. Наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы
и трофические расстройства: тетанические судороги, сосудистая дистония, обмороки,
нарушение слуха, зрения, потеря веса, сухость кожи и ломкость ногтей, развитие язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки. В полости рта у больных детей отмечаются
гипоплазия твердых тканей зубов, нарушение кальцификации дентина. После случайного
удаления желез взрослые наряду с выраженной клиникой судорожного синдрома
жалуются на повышенную чувствительность зубов, онемение десен, сухость и жжение в
полости рта, покалывание, дрожание, подергивание мышц лица, стягивание губ,
тугоподвижность языка. При осмотре отмечаются катаральный и атрофический
гингивиты, очаги десквамации эпителия и сглаженность сосочков языка. При
рентгенологическом исследовании тканей периодонта выявляются остеопороз межзубных
перегородок, резорбция их, а в структуре челюстей — диффузное или очаговое уплотнение костной ткани. Такие изменения видны на рентгенограммах и других отделов
скелета (мозаичный рисунок кости). В полостях зубов видны множественные
свободнолежащие дентиклы.
Гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз наблюдается при аденоме, гиперплазии и злокачественной опухоли
паращитовидных желез. У больных развивается генерализованная деминерализация
костей скелета, формируются кисты и гигантоклеточные опухоли, увеличиваются
остеоклазия, пролиферация соединительной ткани в костномозговые пространства.
Уровень кальция в сыворотке крови увеличивается, а содержание фосфора снижается. По
данным разных авторов, изменения в периодонте встречаются у 25—50 % обследованных.
В костной ткани лицевого скелета развиваются кисты. Микроскопически они идентичны
остеобластокластоме, что часто является причиной ошибочного диагноза. Такую кисту
часто сопровождают подвижность, смещение и выпадение зубов, нарушения окклюзии,
патологические переломы костей лица, костно-суставные, мышечные боли. При
идентификации и удалении гиперплазированной железы кисты в костях лицевого скелета
исчезают.
Заболевания щитовидной железы
Гипертиреоз
Гипертиреоз — поражение щитовидной железы, сопровождающееся избыточной
продукцией ее гормона — тироксина. Чаще болеют женщины. Клинические проявления
заболевания разнообразны, отмечаются поражения основных систем организма (сердечнососудистой, нервной, мочевыводящей), нарушение обмена веществ, у детей — раннее
прорезание зубов, у лиц любого возраста — высокая интенсивность поражения кариесом.
Для взрослых характерна специфическая локализация кариеса — пришеечная, что многие
исследователи связывают с изменением функции слюнных желез.
Ведущим клиническим симптомом со стороны периодонта является остеопороз
альвеолярного отростка, особенно в околоверхушечной области многих зубов (Parma,
1960; Gardner, 1963). Наблюдаются лакунарная резорбция костной ткани, увеличение
костномозговых пространств. Это сопровождается разрушением связочного аппарата,
которое обусловлено нарушением микроциркуляции, подвижностью, смещением и
выпадением зубов.
Частые симптомы в полости рта — парестезии слизистой оболочки, снижение
вкусовой чувствительности, что обусловлено вегетоневротическими расстройствами.
Отмечаются помутнение слизистой щек по линии смыкания зубов, сглаженность сосочков
языка, очаги десквамации эпителия не только на его спинке, но и на слизистой преддверия
полости рта, десневого края.
Гипотиреоз
Гипотиреоз — состояние, обусловленное снижением функциональной активности
щитовидной железы и недостатком ее гормонов в организме. Синонимы — кретинизм,
ювенильная микседема, микседема у взрослых. Основные клинические симптомы —
отеки, поражение волос, ногтей, заторможенность, вялость. Развиваются диспептические
расстройства, изменения сердечно-сосудистой системы.
В полости рта изменения варьируют в зависимости от степени тяжести гипотиреоза.
Для десны характерны отсутствие признаков воспаления или выраженная кровоточивость,
отечность. Отмечаются также пастозность слизистой оболочки губ, щек, увеличение языка, отпечатки зубов на нем. Язык утолщен, плотный, не помещается в полости рта,
нитевидные сосочки гиперплазированы, имеется макрохейлит. Гипосаливация, как
следствие атрофии слюнных желез, способствует появлению трещин, множественного
пришеечного кариеса.
У детей останавливается рост скелета, в том числе и лицевого. Прорезание
временных и постоянных зубов задерживается.
Функциональные изменения половых желез
Различные половые гормоны оказывают разное влияние на ткани периодонта.
Так, например, прогестерон вызывает расширение капилляров десны, приводящее к
отеку, гиперемии, однако повреждения эпителия десны при избыточном накоплении
прогестерона не выявляются.
Эстрогены вызывают повышенное образование кератогиалина в эпителии десны,
фиброз стенок капилляров, что сопровождается уплотнением десневого края, повышением
его устойчивости к травмированию. Местное применение эстрогенов вызывает
уменьшение воспаления десны. Систематическое лечение эстрогенами приводит к
увеличению роста челюстей.
Тестостерон способствует врастанию эпителия десны вдоль цемента корня при
малейшем нарушении целостности эпителиального прикрепления, стимулирует функцию
остеобластов, увеличивает содержание клеточных элементов в периодонтальной связке.
Удаление половых желез ведет к развитию остеопороза альвеолярной кости,
уменьшению содержания клеточных и волокнистых элементов в тканях периодонта,
особенно в связочном аппарате. Уменьшается клеточная активность эпителия слизистой
полости рта. Эти изменения максимально выражены при овариэктомии в молодом
возрасте.
Пубертатный период характеризуется значительным повышением уровня половых
гормонов. Слизистая оболочка десны в этот период бурно реагирует на любые местные
раздражители. Выраженная воспалительная реакция сопровождается гиперемией с
цианотичным оттенком, отеком, кровоточивостью, гиперплазией дешевых сосочков и десневого края. Эти изменения не всегда исчезают даже при устранении местных
травмирующих факторов, но, тем не менее, от них зависят.
В период менструаций частота гингивитов возрастает. Многие пациентки отмечают
повышенную кровоточивость, отек, гиперчувствительность десны. Но секреция десневой
жидкости (первый признак гингивита) не увеличивается. У некоторых женщин за
несколько дней до menses на слизистой оболочке полости рта появляются пузырьки, афты,
мелкие изъязвления. Гингивиты характеризуются спонтанным кровотечением, десневые
сосочки ярко-красного цвета, увеличены в объеме, видны участки десквамации эпителия,
местами на их вершинах имеются изъязвления. Такие изменения могут периодически
появляться на uvula. Однако заживление их наступает довольно быстро (3—4 дня).
Изменение десны более выражено при нарушении менструального цикла. Поэтому
очень важны раннее выявление этих признаков, своевременная консультация и лечение у
гинеколога-эндокринолога.
Беременность не провоцирует развитие гингивита. Клинические особенности
проявления воспаления в периодонте при беременности описаны в разделе «Гингивиты».
Использование контрацептивов проявляет свое действие в области периодонта
спустя 1—1,5 года от начала приема. Влияние на десну не зависит от типа гормональною
контрацептива и от кумулятивного эффекта. Они обеспечивают только повышенную
реакцию десны на местные раздражающие факторы, которые имеют те же признаки, что и
гингивит у беременных.
Менопауза
В первые 5—10 лет после начала менопаузы основным клиническим проявлением в
тканях периодонта является остеопороз, который интенсивно развивается. Костная масса
скелета человека снижается на 2—5 % в год, а к 60—70 годам уменьшается на 25—30 %.
Гингивостоматит в этот период напоминает десквамативный и постлучевой после
облучения половых желез. Слизистая оболочка десны и других участков полости рта
сухая, блестящая, имеет разные оттенки («мраморность» рисунка), легко травмируется и
кровоточит. Повышенная чувствительность и травматичность не позволяют пациенткам
пользоваться протезами.
Проявления заболеваний крови и кроветворных
органов в полости рта
Лейкоз
Лейкоз — первичное поражение костного мозга, морфологическим субстратом
которого являются бластные клетки. Клинически проявляется несколькими синдромами,
обусловленными угнетением нормального кроветворения.
Для анемического синдрома характерны слабость, головокружение, расстройства
сердечно-сосудистой системы, неврологические симптомы, бледность кожи и слизистых
оболочек.
Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями на кожных и слизистых
покровах, носовыми и маточными кровотечениями.
Инфекционно-воспалительный, или иммунодефицитный, синдром сопровождается
различными инфекциями с высокой температурой тела, развитием бактериальнотоксического шока.
Синдром опухолевой интоксикации характеризуется снижением массы тела,
повышенной потливостью, субфебрильной температурой.
Синдром лейкемической пролиферации, или гиперпластический синдром,
сопровождается инфильтрацией опухолевыми (лейкемическими) клетками лимфоузлов,
печени, селезенки, других органов и тканей.
Инфильтрация опухолевыми клетками десны вызывает ее гиперплазию, которая
встречается при остром лейкозе у 66,7 % больных. У беззубых пациентов и при
хроническом лейкозе гиперпластический гингивит отсутствует. Инфильтрация
альвеолярного отростка челюстей встречается реже. Слизистая оболочка десны сначала
приобретает голубоватый оттенок, затем становится красной с цианотичным оттенком.
Десневой край и сосочки закругленные, напряженные, увеличиваются в размере, частично
покрывая коронку. Еще при отсутствии признаков гингивита появляется симптом
кровоточивости десен, который затем приобретает спонтанный характер. Лейкемические
инфильтраты значительно снижают резистентность тканей десны к внедрению
микрофлоры, поэтому довольно быстро в местах, где имеется хроническая микротравма
(линия смыкания щек, нависающие пломбы, некачественные коронки, твердые зубные
отложения и т. д.), развиваются изъязвления, язвенно-некротический гингивит, некротическая ангина.
Язвы, как правило, глубокие и обширные, с неровными краями и некротическим
налетом на дне, после снятия которого обнаруживается кровоточащая поверхность. Они
могут распространятся на соседние участки слизистой оболочки полости рта. Реактивные
изменения вокруг язв выражены слабо, однако язвенно-некротический гингивит всегда
сопровождается ярко-красной гиперемией с выраженным симптомом кровоточивости. Как
правило, присоединяется кандидоз, значительно осложняющий течение гингивостоматита.
У пациентов с анамнезом ОГС в полости рта появляются обширные герпетические язвы,
часто многочисленные, атипичные. Все язвенно-некротические изменения на слизистой
полости рта обусловливают сильную боль, затрудняющую прием пищи, вплоть до отказа
от нее.
Инфильтрация периодонтальной связки, особенно в интерпроксимальных
пространствах, приводит к ее деструкции. Возникают условия для прорастания микробной
бляшки, образуются периодонтальные карманы, зубы становятся подвижными.
Агранулоцитоз
Агранулоцитоз характеризуется снижением в периферической крови количества
гранулоцитов, которые ответственны за неспецифический клеточный иммунитет. Может
развиваться как осложнение при лечении некоторых болезней цитостатическими
препаратами, барбитуратами, сульфаниламидами, солями золота и мышьяка либо
вследствие разрушения гранулоцитов антителами.
На слизистой оболочке полости рта и ротоглотки появляются резко болезненные
изъязвления в виде черных или с сероватым оттенком некротических участков, четко
очерченных, без воспалительного процесса по периферии. Десневой край может быть
также поражен, у некоторых больных остается интактным. Характерные симптомы:
гиперсаливация, неприятный запах изо рта, быстро прогрессирующие деструктивные
изменения в периодонте.
Анемия характеризуется снижением гемоглобина и гематокрита ниже минимальных
показателей и уменьшением количества эритроцитов при различных системных
заболеваниях или самостоятельно. Это обусловлено кровопотерей, нарушением
кровообразования или гемолизом.
Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются почти при любых анемиях.
Так, при микроцитарной, или железодефицитной, анемии, связанной с хронической
кровопотерей (чаще у женщин), либо с недостаточным поступлением в организм железа
или нарушением его всасывания, отмечается бледность слизистой десны, особенно
прикрепленной. В области действия микротравмы десневые сосочки и десневой край
могут иметь признаки воспаления (гиперемия, повышенная десквамация эпителия).
Изменение трофики слизистой оболочки полости рта ведет к парестезии, сухости
языка, появлению на языке атрофии нитевидных и грибовидных сосочков, возникновению
полосы десквамации, уменьшению объема мышц языка.
Типичным проявлением железодефицитной анемии является ангулярный хейлит, для
которого характерно появление незаживающих, резко болезненных, с риском
присоединения грибковой инфекции, трещин в углах рта.
В12-дефицитная анемия
В12-дефицитная анемия развивается при дефиците витамина B12 вследствие нарушения секреции желудочного сока (атрофический гастрит) или при конкурентном
поглощении большого количества витамина B12 в кишечнике (глистная инвазия, синдром
«слепой петли», множественный дивертикулез тонкой кишки).
Ранние признаки этого вида анемии появляются в полости рта. У 75 % пациентов
отмечаются парестезия, дискомфорт, особенно при приеме раздражающей (кислой,
острой) пищи. Десневой край, сосочки и прикрепленная десна бледные с желтоватым
оттенком. Десна кровоточит при чистке зубов, легко изъязвляется при малейшем
травмировании. Слизистая оболочка языка ярко-красного цвета, блестящая, сосочки атрофированы, язык болезненный при жевании, очень чувствителен к горячему, развивается
потеря вкусовой чувствительности. Несмотря на циклическое течение В12-дефицитной
анемии и наличие бессимптомных периодов на протяжении нескольких лет, глоссит
является постоянным клиническим признаком, а его обострение свидетельствует о
рецидиве анемии.
Апластическая анемия
Апластическая анемия развивается при угнетении гемопоэза под воздействием на
костный мозг некоторых химических лекарственных препаратов, вирусов или имеет
наследственную обусловленность. Изменения в полости рта протекают по-разному.
Некоторые пациенты жалуются на боли и жжение в языке, повышенную, иногда
спонтанную кровоточивость десен с характерной бледностью, сухостью в полости рта. В
ряде случаев наблюдаются мелкоточечные кровоизлияния в области десен, твердого неба,
слизистой щек. Десневой край приобретает бурый оттенок, того же цвета зубные
отложения. Больные отмечают спонтанные кровотечения. Любые манипуляции в полости
рта провоцируют геморрагии. У некоторых пациентов развиваются тяжелые язвеннонекротические гингивиты и стоматиты с классическими клиническими симптомами:
высокая температура тела, гнилостный запах изо рта, усиленная саливация, глубокие
язвенно-некротические очаги, имеющие тенденцию к слиянию (до 5— 6 см в диаметре),
резко болезненные.
Некроз может захватывать все слои мягких тканей в полости рта, вплоть до гибели
альвеолярного отростка.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии отличаются по происхождению, развитию, клинической
картине. Общий симптом для них — наличие признаков повышенного гемолиза
(разрушения) эритроцитов. Отмечаются бледность и цианоз слизистой оболочки всех
отделов полости рта, кровоточивость десен при чистке зубов, а в период гемолитического
криза — спонтанная кровоточивость. При плохой гигиене и наличии протезов любого
вида образуются долго незаживающие, с некротическим налетом язвы. Отмечается
желтушность слизистой оболочки. Язык гладкий, блестящий, резко чувствительный и
болезненный, но эти ощущения возможны и при неизмененном языке. Возможны потеря
вкусовой чувствительности, чувство горечи. У некоторых больных в результате избыточного роста альвеолярного края изменяется прикус: выдвигаются зубы, образуются
большие интерпроксимальные пространства, формируется генерализованный остеопороз
челюстей со специфическим выравниванием трабекул межзубных перегородок (80 %
больных).
Тромбоцитопеническая пурпура
Тромбоцитопеническая пурпура может быть первичной (идиопатическая) или
вторичной (облучение, прием лекарственных препаратов, лейкемия, опухоли и др.). В
полости рта отмечаются спонтанные кровотечения в любом участке слизистой, особенно в
области неба, десны, слизистой щек. Десневой край, сосочки отечные, рыхлые,
неадекватно реагируют на малейшее прикосновение (кровотечение); геморрагию со
слизистой оболочки остановить трудно.
Влияние пищи и витаминов на состояние периодонта
Стоматологу сложно определить взаимосвязь рациона питания, характера пищи, ее
качественного состава с состоянием тканей периодонта, слизистой оболочки полости рта.
Мнения в литературе по этому поводу расходятся. Можно выделить две основные точки
зрения. Одна из них ориентирована на мнение, что нерациональное питание может само
вызывать специфические или неспецифические изменения на красной кайме губ,
слизистой оболочке полости рта. Согласно второй точке зрения, нерациональное питание
не может само по себе вызвать проблем с периодонтом и слизистой оболочкой полости
рта, но создает в организме условия, при которых локальные раздражители или воздействия на слизистую оболочку становятся агрессивными и вызывают в ней значительные
изменения.
Несомненно, что мягкая, протертая, хотя и сбалансированная пища оказывает
опосредованное негативное влияние на ткани периодонта, особенно при плохой
индивидуальной гигиене. Она способствует накоплению зубной бляшки, роль которой в
развитии патологии периодонта является доминирующей. В то же время твердая,
волокнистая пища, требующая интенсивного пережевывания, является своего рода
стимулятором кровообращения в тканях периодонта, способствует сильному
слюноотделению и самоочищению зубов, снижает интенсивность образования зубного
налета.
Большое количество экспериментальных и клинических исследований посвящено
изучению влияния витаминов на состояние тканей периодонта и слизистой оболочки
полости рта. Дефицит некоторых витаминов в организме, как и избыток их, приводит к
развитию болезненных состояний — гипо- и гипервитаминозов, имеющих проявления в
полости рта.
Витамин А
Витамин А (ретинол) нормализует обменные процессы в коже и слизистых
оболочках, способствует заживлению язв, участвует в формировании костей и зубов,
действуя как антиоксидант, замедляет процессы старения, участвует в усвоении белка.
При дефиците витамина А отмечены повышенная кератинизация эпителия, нарушение
формирования костной ткани челюстей (рост, изменение внешних очертаний, увеличение
плотности).
В экспериментальных исследованиях на животных при дефиците витамина А
обнаружены расширение периодонтальной щели у моляров и резцов, дегенерация
соединительнотканных волокон периодонта, утолщение цемента — апикальный
гиперцементоз, задержка прорезания и смещение зубов, гиперкальцификация костной
ткани альвеолярного отростка и тела челюстей, образование остеофитов, атрофия
альвеолярного отростка, гиперплазия и гиперкератинизация десны, лейкопластические
участки поражения и сухость слизистой оболочки.
Гипервитаминоз А в эксперименте (у крыс) вызывает активную, быстро
прогрессирующую резорбцию альвеолярного гребня, диффузный остеопороз, спонтанные
множественные переломы. Резорбция альвеолярного гребня при этом не стабилизируется.
На слизистой оболочке десны, губ появляются эрозии, язвы, обширные участки
десквамации, уменьшается кератинизация эпителия. Такие же изменения наблюдали и у
людей. Кроме того, Dreizen (1962) описал у пациентов с гипервитаминозом А
меланиноподобную пигментацию кожи, эксфолиативные дерматозы, нарушения
менструального цикла. Признаками передозировки витамина А являются также общее
недомогание, сонливость, расстройство походки, тошнота, болезненная припухлость
суставов, увеличение печени.
Витамин B1
Витамин B1 (тиамин) в организме превращается в кофермент кокарбоксилазу,
который необходим для усвоения углеводов и питания энергией нервной и мышечной
ткани. Он обладает выраженной антиоксидантной активностью. При дефиците B1
отмечаются гиперчувствительность слизистой оболочки полости рта, мелкие пузырчатые
высыпания, напоминающие герпетические, которые появляются на твердом небе,
слизистой дна полости рта, затем превращаются в эрозии. Отмечаются парестетические
расстройства в области десен, губ, языка, твердого неба, гиперплазия грибовидных
сосочков языка, сухость.
Витамин B2
Витамин B2 (рибофлавин) играет важную роль в сохранении зрения, поддержании
нормального состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта, способствует
усвоению кислорода тканями, улучшает всасывание железа и витамина B6. Его
ферментная форма участвует в реакциях углеводного, белкового и жирового обмена.
Экспериментальный гиповитаминоз B2 приводит к тяжелым гингивитам, глубокому
поражению периодонта, язвенно-некротическим процессам на слизистой оболочке
полости рта, неравномерному росту челюстей. У человека дефицит B2 приводит к
развитию ангулярного хейлита, который начинается с воспаления (гиперемия, отек) в
области углов рта, затем образуется эрозия, трещина, долго не затягивающаяся, резко
болезненная. Такой ангулярный хейлит значительно затрудняет гигиену полости рта,
любые манипуляции стоматолога. На красной кайме губ появляются повышенная сухость,
мацерация и слушивание эпителия, множественные резко болезненные трещины. Глоссит
при дефиците B2 имеет ярко выраженную клинику: язык ярко-красный, сухой, сосочки
атрофированы, постоянное жжение. Заживление любых ран слизистой резко замедляется.
Витамин B6
Витамин B6 (пиридоксин) необходим для нормального функционирования нервной
системы, участвует в большинстве обменных процессов в организме, активизируя обмен
аминокислот и гистамина, влияет на иммунитет и выработку антител. При
гиповитаминозе B6 изменения в полости рта такие же, как и при дефиците B2.
Витамин B12
Витамин B12 (цианокобаламин) вместе с фолиевой кислотой участвует в процессах
кроветворения и улучшает усвоение железа, необходим для нормального пищеварения,
синтеза белков. При гастрогенном дефиците B12 развивается анемия, проявления которой
в полости рта описаны выше.
Витамин PP
Витамин PP (никотиновая кислота) участвует в образовании ферментов, переносящих водород и фосфор в биохимических реакциях, и в процессе превращения энергии
в клетках. Он улучшает углеводный и липидный обмен, оказывает сосудорасширяющее
действие. Самые ранние клинические симптомы дефицита витамина PP — глоссит и
стоматит, которые начинаются с гиперемии слизистой оболочки, язык увеличивается в
размерах, гиперплазируются нитевидные сосочки, но затем они атрофируются. В области
десны развивается острый язвенно-некротический гингивит, периодонтальная связка не
разрушается. Изменений в костной структуре периодонта нет.
Витамин С
Витамин С (аскорбиновая кислота) является важнейшим антиоксидантом организма,
участвует в регулировании углеводного обмена, свертывании крови, образовании
стероидных гормонов, обмене ряда важнейших аминокислот, синтезе коллагена,
нормализации проницаемости капилляров. Человек относится к одним из немногих живых
существ, которые сами не способны синтезировать аскорбиновую кислоту и полностью
зависят от ее поступления с пищей. Изучены некоторые механизмы влияния витамина С
на ткани периодонта: при его дефиците снижается способность тканей к регенерации; при
очень низком уровне витамина С задерживается формирование костной ткани, снижается
устойчивость слизистой оболочки десны к действию эндотоксинов зубной бляшки,
изменяется проницаемость капилляров десны, происходит накопление перекисных
соединений, усугубляющих развитие высыпаний.
Дефицит витамина С ведет к развитию гингивита в любом возрасте. Развитие
гингивита провоцирует зубная бляшка, однако реакция десны при этом очень выражена.
Сначала появляются болезненность десен, отечность, они разрыхлены, легко кровоточат.
Десне-вые сосочки не прилегают к шейке зуба. Обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния. Явления воспаления быстро прогрессируют. Катаральный гингивит
трансформируется в выраженный гиперпластический процесс, особенно при наличии
микротравмы. Гиперплазия межзубных десневых сосочков нередко достигает
окклюзионнои поверхности, затрудняется жевание, усиливается кровоточивость, слюна
часто окрашена кровью. Следующая стадия прогрессирования — развитие периодонтита.
Отек, кровоизлияние связочного аппарата периодонта приводят к его деструкции и
появлению глубоких периодонтальных карманов. Возникают подвижность и смещение
зубов.
Витамин D
Витамин D (эргокальциферол) регулирует обмен кальция и фосфора. Он способствует всасыванию этих минералов из желудочно-кишечного тракта и накоплению их
в костях, препятствует вымыванию их из костей. Влияние дефицита витамина D на ткани
периодонта представлено в табл. 12.1.
Таблица 12.1.
Влияние дефицита витамина D, кальция (Ca) и фосфора (P) на некоторые ткани
периодонта
Поступление витамина
D, Ca и P c пищей
Дефицит витамина D,
нормальное поступление Ca и P
Дефицит витамина D, Ca и P
Дефицит витамина D, P,
нормальное поступление Ca
Дефицит Ca и P, нормальное
поступление витамина D
Дефицит P и нормальное
поступление Ca и витамина D
Дефицит Ca и нормальное
поступление P и витамина D
Ткани периодонта
Кость альвеолярного Ширина периодонтальной
отростка
щели
Цемент корня
Остеопороз
Уменьшается
Формируется с обычной скоростью, но
нарушается кальцификация, ведущая к
резорбции
Генерализованная
резорбция
Склероз, появление
остеоидов
Расширяется
и исчезает
—
—
—
Очаговая резорбция
—
—
Расширяется
Резорбция
Неравномерный
рост челюсти
Остеопороз
Изменения в тканях периодонта при гипервитаминозе D отмечены только в
эксперименте. Они сводятся к остеосклерозу, дистрофической кальцифика-ции
периодонтальной связки и десны, гиперцементозу, анкилозу почти всех зубов.
Витамин E
Витамин E (α-токоферол) является природным антиоксидантом, защищающим
клетки организма от действия свободных радикалов. Дефицит витамина E может
возникнуть при чрезмерном употреблении технологически обработанной пищи, так
называемой «fast food». B тканях периодонта развиваются тяжелые деструктивные
изменения с гиперпластической реакцией десны при минимальных местных
травмирующих факторах.