Болезнь Грейвса или диффузный токсический зоб Описание • • • • Это самая распространенная форма тиреотоксикоза. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин. Может начаться в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет. Типичные проявления БГ: Тиреотоксикоз Зоб Офтальмопатия Дермопатия Этиология • Аутоиммунное заболевание. Роль в возникновении играют наследственность и факторы внешней среды (в основном курение, стресс, инфекции, беременность и потребление йода). Патогенез • Сенсибилизированные к АГ ЩЖ Т-лимфоциты стимулируют В-лимфоциты вырабатывать тиреостимулирующие иммуноглобулины. • В патогенезе офтальмопатии принимают участие клеточные и гуморальные реакции против того же АГ (рТТГ), который обнаруживается не только в тиреоидной ткани, но и на мягких тканях глазницы. Происходит цитокиновая атака Т-лимфоцитами и начинается воспаление, приводящее и отеку мягких тканей глазницы, в результате чего наблюдается экзофтальм, диплопия, краснота в глазах, периорбитальный отек. Клиника • • • • • • • • • Наиболее частые жалобы: Перебои в работе сердца и тахикардия Раздражительность Быстрая утомляемость Гиперкинезы Диарея Чрезмерная потливость и непереносимость тепла Потеря веса при сохраненном аппетите Увеличение щитовидки Глазные симптомы Слабость и уменьшение мышечной массы могут достигать такой степени, что больной не в состоянии самостоятельно подняться со стула. Клиника • Тиреоидная дермопатия означает утолщение кожи, особенно в нижней части голени, из-за накопления в ней гликозаминогликанов. Этот признак имеется всего у 2-3% больных с болезнью Грейвса. Кожа настолько утолщается, что ее невозможно собрать в складку. • Костные изменения (тиреоидная остеопатия) выражаются в поднадкостничном формировании и набухании костной ткани и имеют вид булавовидных расширений пальцевых фаланг. Это тоже встречается относительно редко. Глазные признаки • 1 класс – ретракция верхнего века. Данный признак наблюдается при тиреотоксикозе любого генеза, поскольку обусловлен адренергической стимуляцией соответствующих мышц. Изменения 2-6 классов отражают инфильтративный процесс в мышцах и других тканях глазницы и специфичны для БГ. • 2 класс – периорбитальный отек, застойные явления в конъюнктиве и ее набухание. Глазные признаки • 3 класс – экзофтальм (измеряется экзофтальмометром Гертеля, регистрируя расстояние между вершиной роговицы и латеральным краем глазницы). • 4 класс – вовлечение в процесс наружных мышц глаза. Мышцы лишаются способности к расслаблению. Возникают диплопия, парез взора. • 5 класс – поражение роговицы (кератит), развивающееся из-за неполного смыкания век. • 6 класс – потеря зрения. Поражение зрительного нерва обусловлено его ишемией вследствие сдавления отечными тканями. Диагностика • Сниженный уровень ТТГ и высокое содержание свТ3 и свТ4. При легких формах БГ может быть картина субклинического гипертиреоза • Повышение ПРЙ • Специфический признак – тиреостимулирующие антитела • Сцинтиграфию с технецием проводят для оценки размеров железы и обнаружения «горячих» и «холодных» узлов в ней • КТ или МРТ глазниц выявляет увеличение размеров наружных мышц глаза даже в отсутствие клинических признаков офтальмопатии • всем пациентам с БГ рекомендовано проводить УЗИ щитовидки. Атипичные формы • • • • Периодический тиреотоксический паралич Тиреотоксическое сердце Апатичный тиреотоксикоз Аменорея и бесплодие Лечение Существует три основные тактики: • Консервативное лечение • Хирургическое лечение • Радиойодтерапия Вне зависимости от выбора тактики всегда лечение начинается с тиреостатиков. Консервативное лечение • Назначают для достижения эутиреоза перед операцией или радиойодтерапией. Иногда оно выступает в качестве базового лечения и курс в 12-24 месяца способен привести к стойкой ремиссии. Консервативное лечение • Тиреостатики К тиреостатикам относят производные имидазола (тиамазол) и тиоурацила (пропилтиоурацил). Эти препараты подавляют действие ТПО, а пропилтиоурацил также нарушает конверсию Т4 в Т3. После нормализации уровня Т3 и Т4 пациенту начинают снижать уровень тиреостатика. • Бета-блокаторы (опционально) Для контроля адренергических симптомов • Варфарин и другие антикоагулянты (опционально) Для всех пациентов с фибрилляцией предсердий Консервативное лечение • Перед прекращением курса тиреостатиков оценивают уровень антител к рТТГ. Если уровень АТ остался высоким, то либо еще 12 месяцев курса, либо радикальное лечение: тиреоидэктомия или ТРЙ. Радиойодтерапия • ТРЙ – безопасный, эффективный и выгодный метод лечения. Суть в том, чтобы разрушить гиперфункционирующую ткань щитовидки и достигнуть стойкого гипотиреоидного состояния • Моменты: особые условия при беременности, а также можно перестараться и получить гипотиреоз Хирургическое лечение • При неэффективности других методов или невозможности из проведения • При слишком большой щитовидке • При предпочтении пациента • Результатом операции всегда является гипотиреоз Лечение офтальмопатии • • • • Высокое изголовье во время сна Диуретики Иногда преднизолон В тяжелых случаях, грозящих лишением зрения, проводят хирургическую декомпрессию глаза. Спасибо за внимание
