Задача 1. У первородящая с группой крови А(0), Rh (-) во втором периоде родов зафиксировано сердцебиение у плода 80 ударов в минуту. Роды закончены путем наложения акушерских щипцов. Извлечен ребенок массой 3450 г с двукратным обвитием пуповины вокруг шеи, синюшного цвета, тонус низкий, рефлексы снижены. На первой минуте рождения новорожденный не закричал. Частота сердечных сокращений стала 60 уд/мин. Какое состояние развилось у новорожденного? Что является вероятной причиной возникшего состояния? Тактика реанимационных мероприятий? У новорожденного развилось состояние асфиксии тяжелой степени. Вероятной причиной возникшего состояния стало двукратное обвитие пуповины вокруг шеи, что привело к гипоксии плода, в последующем, к асфиксии. Реанимационные мероприятия: сразу же после рождения головки необходимо аспирировать содержимое ротовой полости и носовых ходов. После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи, уложив ребенка на реанимационный столик, подложив валик под плечики. Необходимо приступить к ИВЛ. Так как у ребенка выражен цианоз, необходимо провести ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза. Техника ИВЛ: ИВЛ проводится саморасправляющимся мешком через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Голову ребенка слегка запрокидывают. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки. Вентиляцию проводят в количестве 40 нажатий на мешок в 1 минуту. После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений. Так как частота сердечных сокращений менее 80, необходимо приступить к непрямому массажу сердца, не прекращая ИВЛ. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС. Реанимация новорожденного прекращается, если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 10 минут. Задача 2. У роженицы с преэклампсией средней степени тяжести во втором периоде родов произошла отслойка плаценты. Наложены выходные акушерские щипцы. При рождении новорожденный имеет серый цвет кожных покровов, тонус низкий, крик отсутствует, частота сердечных сокращений - 60 в мин. Околоплодные воды содержат меконий. Произведена аспирация содержимого дыхательных путей, тактильная стимуляция, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Частота сердечных сокращений новорожденного стала 40 в минуту. Оцените состояние новорожденого по шкале Апгар. Какова прчина возникшего состояния новорожденного? Какова Ваша дальнейшая тактика? Состояние новорожденного по шкале Апгар – 2-3 балла. Причиной возникшего состояния новорожденного стало попадание мекония в дыхательные пути ребенка, так как околоплодные воды содержат меконий. Дальнейшая тактика: так как аспирация содержимого дыхательных путей уже произведена, непрямой массаж сердца и ИВЛ не дают результата, необходимо продолжить ИВЛ, непрямой массаж сердца и начать медикаментозную терапию. Необходимо ввести адреналин в концентрации 1:10000. Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС. Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту – прекратить массаж сердца и введение других лекарственных препаратов. При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту – продолжить непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию. Повторить введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут). Если у ребенка есть признаки острой гиповолемии, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе. Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе, а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела. Если в течение 10 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность – реанимацию в родильном зале прекращают. При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии. Задача 3. У повторнобеременной 34 лет с преэклампсией в первом периоде родов проводилась стимуляция родовой деятельности внутривенным капельным введением окситоцина. Было зарегистрировано увеличение частоты сердечных сокращений плода до 180-190 ударов в минуту. После прекращения введения окситоцина произошло падение частоты сердечных сокращений до 70-80 ударов в минуту. Произведена операция кесарево сечение по показаниям дистресс плода. На первой минуте после рождения реденок не дышит, частота сердечных сокращений 90 уд/мин. Какова причина возникшего состояния новорожденного? Какова Ваша дальнейшая тактика? Какова наиболее вероятная ошибка в тактике ведения родов? Причиной возникшего состояния новорожденного служит дистресс-синдром плода. Дальнейшая тактика: сразу же после рождения головки необходимо аспирировать содержимое ротовой полости и носовых ходов. После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи, уложив ребенка на реанимационный столик, подложив валик под плечики. Так как дыхание отсутствует, необходимо приступить к ИВЛ. Необходимо проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС. Техника ИВЛ: ИВЛ проводится саморасправляющимся мешком через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Голову ребенка слегка запрокидывают. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки. Вентиляцию проводят в количестве 40 нажатий на мешок в 1 минуту. После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений. Необходимо приступить к непрямому массажу сердца, не прекращая ИВЛ. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС. Реанимация новорожденного прекращается, если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 10 минут. Вероятная ошибка в тактике ведения родов: поскольку окситоцин ускоряет роды, ребёнок подвергается дополнительному стрессу из-за низкого притока крови к плаценте и замедленного сердцебиения плода. После введения внутривенного катетера внимательно контролируют частоту сердечных сокращений ребёнка, и если есть какие-либо признаки дистресса, дозу снижают. Необходимо было более пристальное наблюдение за ЧСС плода во время введения окситоцина. Задача 4. У пациентки К. 37 лет с иммунным конфликтом по системе резус произошли преждевременные самостоятельные роды в сроке 34-35 недель. В анамнезе медицинский аборт в сроке 11 недель. Введение антирезусного иммуноглобулина не производилось. Родился новорожденный массой 2100 г. , имеет резус-положительную принадлежность крови. Билирубин при рождении в пуповинной крови – 95 мкмоль/л. На 4-и сутки жизни ребенок вялый, бледный, выражена желтуха, отечность подкожной клетчатки, печень увеличена. Уровень билирубина - 438 мкмоль/л. Ваш предполагаемый диагноз? Какова причина возникшего состояния новорожденного? Какова Ваша дальнейшая тактика? Какова наиболее вероятная ошибка в тактике ведения пациентки? Предполагаемый диагноз: гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, желтушная форма. Причина возникшего состояния: изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Дальнейшая тактика: витаминотерапия, фототерапия, борьба с анемией, борьба с гиповолемией (белковые препараты), заменное переливание крови. Наиболее вероятная ошибка в тактике ведения пациентки: необходимо было своевременное введение анти-D-иммуноглобулина. Задача 5. Пациентка М. 27 лет поступа в отделение патологии беременности с диагнозом преэклампсия средней степени тяжести. Течение беременности осложнялось обострением хронического пиелонефрита. Пациентка курит и ежедневно до 4 раз в сутки употребляет натуральный кофе. Из за неэффективности проводимой терапии произведено экстренное родоразрешение в сроке 34-35 недель беременности. При рождении масса ребенка 2350, оценен по шкале Апгар на 7-7 баллов. На 4 сутки ребенок перестал сосать, появились срыгивание, частый водянистый стул. Отмечено снижение массы тела за двое суток. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Температура 38 С. Пупочное кольцо гиперемировано, в области отхождения пуповинного остатка – гнойное отделяемое. О каком заболевании новорожденного можно думать? Каковы факторы риска возникновения заболевания у новорожденного? Какова тактика ведения новорожденного? Вероятное заболевание новорожденного: омфалит гнойный. Факторы риска возникновения заболевания у данного новорожденного: осложнение беременности обострением хронического пиелонефрита. Тактика ведения новорожденного: этиотропная терапия (применение антибиотиков: амоксициллин+клавулановая кислота; с целью лечения местного воспалительного процесса рекомендуется уход за пупочной ранкой новорожденного с применением антисептика (водный раствор хлоргексидина 4%).