Министерство здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Плужникова Людмила Анатольевна, 73 года. Основное заболевание: Артериальная гипертония 3 степень, 3 стадия (ангиопатия сетчатки, ИБС) Риск 4 (возраст, избыточный вес, наследственная дислипидемия), целевое АД 130-139/70-79 мм.рт.ст., неконтролируемая при поступлении, контролируемая при выписке. Осложнения основного заболевания: ХСН IIА (венозный застой в лёгких Rg 04.07.2023г.), ФК II Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК 2. Атеросклероз аорты. НМК 1 ст. НТК 1 ст. НАК 2-3 ст. Атриомегалия. НРС в виде одиночных мономорфных наджелудочковых экстрасистол, парных наджелудочковых экстрасистол, групповых наджелудочковых экстрасистол, одиночных желудочковых экстрасистол (ХМ 11.07.2023г.). Хронический некалькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Хронический панкреатит, фаза ремиссии, с сохранением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. МКБ Микролит левой почки. ХПН 0. Бронхиальная астма, атопическая форма, средне-тяжёлое частично-контролируемое течение, фаза обострения. ДН 0ст (SaO2 96%) Выполнил: студент 5ХХ группы Лечебного факультета Ижевск 2022 год ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные). 1. Ф.И.О.: Плужникова Людмила Анатольевна. 2. Возраст: 73 года. 3. Пол: женский. 4. Национальность: русская 5. Профессия: неработающий пенсионер. 6. Семейное положение: замужем. 7. Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Короткова 5а. 8. Дата заболевания: 04.07.2023. 9. Дата поступления: 05.07.2023. РАССПРОС, АНАМНЕЗ 1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi). 1.1. Основные жалобы больного при поступлении. При поступлении жалобы на подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. (опт.130-140/80), сопровождающиеся головными болями в затылочной области, головокружением при ходьбе, шумом в голове, тошнотой периодические боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при умеренной ходьбе через 300м, подъёме в гору выше 3 этажа, сопровождающиеся одышкой, учащённым сердцебиением, купирующиеся отдыхом через 3-4 минуты, приёмом 1 таблетки валидола 0.06г (12 таблетки в неделю), общую слабость утомляемость в течение дня, потливость. 1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больной с 2013 года, когда впервые стала отмечать подъёмы АД до 150/90 мм.рт.ст., сопровождающиеся головной болью разлитого характера. Была осмотрена терапевтом, поставлен диагноз АГ 1 степень 2 стадия риск 3, ХСН1. Регулярного приёма препаратов и контроля АД не было. С 2017 отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст., сопровождающиеся головными болями в затылочной области, головокружением при ходьбе, шумом в голове, тошнотой периодические боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при умеренной физической нагрузке сопровождающиеся одышкой. Установлен диагноз: АГ 3 степень 3 стадия риск 4. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК2. ХСН. Принимала БРА. Последнее стационарное лечение в дневном стационаре в 2021 году, выписана с улучшением. С 2017 года состоит на учёте пульмонолога с диагнозом БА, атопическая форма, средней степени тяжести, частично контролируемое течение ДН1, ингаляторами не пользуется. Настоящее ухудшение с июня 2023 года, связывает с метеочувствительностью, отмечает частые подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Принимает Лориста 100мг 1т утром, АСК 100мг 1 т на ночь, достичь целевого уровня АД не удалось. Госпитализирована с целью коррекции гипотензивной терапии. 3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae). Родилась в Удмуртской республике, росла и развивалась нормально. Живёт в квартире Замужем. 3 ребёнока. Перенесенные заболевания: ОРВИ, НКВИ (в 2021г.) Хронический некалькулёзный холецистит. Хронический панкреатит. МКБ Микролит левой почки. Операции: отрицает Аллергический анамнез: домашняя пыль, цветение сирени, пыльцу липы, сорные травы. Наследственность: отягощена у матери артериальная гипертензия Вредные привычки: отрицает. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски. Гиперстенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы безболезненные. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка гиперстенической формы, перкуторный звук-легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в минуту. Границы относительной тупости сердечной тупости: правая: по правому краю грудины, верхняя- 3 ребро, левая- 3 ребро срединно-ключичная линия. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы сердца не выслушиваются. Пульс умеренного наполнения и напряжения, ритмичный, ЧСС- 78 в минуту, АД160/90 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. 1. Полный анализ крови от 29.05.2023: Эритроциты – 4.21*10^12/л Гемоглобин – 127 г/л Гематокрит – 35.8% Лейкоциты – 6.2*10^9/л Лимфоциты – 36.9% Моноциты – 7.4% Гранулоциты – 55.7% Тромбоциты – 181*10^9/л СОЭ – 17 мм/ч 2. Биохимический анализ крови от 05.07.2023: АЛТ – 12 ЕД/л АСТ – 10 ЕД/л Креатинин – 76 мкм/л Мочевина – 11.2 ммоль/л СКФ – 68.8 мл/мин Мочевая кислота 293 мкм/л СРБ – 0 ЛПВП – 1.08 ммоль/л ЛПНП – 2.45 ммоль/л Триглицериды – 1.98 ммоль/л ПТИ – 85.6% МНО – 1.22 Фибриноген – 2.0 г/л Холестерин – 4.65 ммоль/л Глюкоза – 5.93 ммоль/л 3. Общий анализ мочи от 16.06.2023 4. Цвет – соломенно-желтый Микроскопия: эпителий Прозрачная Уробилиноген – 1.6 мкмоль/л Кетоны – 0 Белок – 0 Нитриты – 0 Глюкоза – 0 рН 5.5 уд.вес 1.030 г/л лейкоциты – 0 эритроциты – 0 5. Холстеровское мониторирование ЭКГ от 11.07.2023: синусовый ритм с ЧСС от 52 до 88 в мин. (средняя ЧСС днём 70 уд. в мин., ночью – 62 уд. в мин.). На фоне данного ритма зарегистрированы следующие типы аритмий: Одиночные мономорфные наджелудочковые экстрасистолы: частые с 7 до 8ч. (до – 417 в час с 13.13 до 14.13, всего 1159) Парные наджелудочковые экстрасистолы (всего -10) Групповые наджелудочковые экстрасистолы (всего – 7) Одиночные желудочковые экстрасистолы (всего – 2) Ригидный циркадный профиль. 6. Флюорография от 04.07.2023 На ЦФГ грудной клетки: костный остов без особенностей. Лёгкие пневматизированы, без очаговых и инфильтративных тканей. Лёгочный рисунок усилен, обогащён за счёт сосудистого компонента. Корни лёгких структурны. Диафрагма с ровным чётким контуром, двухконтурна справа. Синусы свободны. Средостение срединно. Тень сердца расширена. КТИ 63%. Аорта уплотнена, с участками склероза. Заключение: центральный венозный застой 1 ст. Атеросклероз аорты. Кардиомегалия (КТИ = 63%). Частичная релаксация правого купола диафрагмы. 7. УЗИ ОБП от 12.07.2023 УЗ признаки незначительных диффузных изменений печени, хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, микролита левой почки, возрастных изменений обеих почек. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (согласно современной классификации) Основное заболевание: Артериальная гипертония 3 степень, 3 стадия (ангиопатия сетчатки, ИБС) Риск 4 (возраст, избыточный вес, наследственная дислипидемия), целевое АД 130-139/70-79 мм.рт.ст., неконтролируемая при поступлении, контролируемая при выписке. Осложнения основного заболевания: ХСН IIА (венозный застой в лёгких Rg 04.07.2023г.), ФК II Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК 2. Атеросклероз аорты. НМК 1 ст. НТК 1 ст. НАК 2-3 ст. Атриомегалия. НРС в виде одиночных мономорфных наджелудочковых экстрасистол, парных наджелудочковых экстрасистол, групповых наджелудочковых экстрасистол, одиночных желудочковых экстрасистол (ХМ 11.07.2023г.). Хронический некалькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Хронический панкреатит, фаза ремиссии, с сохранением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. МКБ Микролит левой почки. ХПН 0. Бронхиальная астма, атопическая форма, средне-тяжёлое частичноконтролируемое течение, фаза обострения. ДН 0ст (SaO2 96%) Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: - жалоб: на подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. (опт.130-140/80), сопровождающиеся головными болями в затылочной области, головокружением при ходьбе, шумом в голове, тошнотой периодические боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при умеренной ходьбе через 300м, подъёме в гору выше 3 этажа, сопровождающиеся одышкой, учащённым сердцебиением- данных анамнеза: боль за грудиной впервые почувствовал 05.09.22. - данных объективного исследования: АД 160/90 мм.рт.ст - данных лабораторных и инструментальных методов исследования: 1. Полный анализ крови от 29.05.2023: Эритроциты – 4.21*10^12/л Гемоглобин – 127 г/л Гематокрит – 35.8% Лейкоциты – 6.2*10^9/л Лимфоциты – 36.9% Моноциты – 7.4% Гранулоциты – 55.7% Тромбоциты – 181*10^9/л СОЭ – 17 мм/ч 2. Биохимический анализ крови от 05.07.2023: АЛТ – 12 ЕД/л АСТ – 10 ЕД/л Креатинин – 76 мкм/л Мочевина – 11.2 ммоль/л СКФ – 68.8 мл/мин Мочевая кислота 293 мкм/л СРБ – 0 ЛПВП – 1.08 ммоль/л ЛПНП – 2.45 ммоль/л Триглицериды – 1.98 ммоль/л ПТИ – 85.6% МНО – 1.22 Фибриноген – 2.0 г/л Холестерин – 4.65 ммоль/л Глюкоза – 5.93 ммоль/л 3. Общий анализ мочи от 16.06.2023 4. Цвет – соломенно-желтый Микроскопия: эпителий Прозрачная Уробилиноген – 1.6 мкмоль/л Кетоны – 0 Белок – 0 Нитриты – 0 Глюкоза – 0 рН 5.5 уд.вес 1.030 г/л лейкоциты – 0 эритроциты – 0 5. Холстеровское мониторирование ЭКГ от 11.07.2023: синусовый ритм с ЧСС от 52 до 88 в мин. (средняя ЧСС днём 70 уд. в мин., ночью – 62 уд. в мин.). На фоне данного ритма зарегистрированы следующие типы аритмий: Одиночные мономорфные наджелудочковые экстрасистолы: частые с 7 до 8ч. (до – 417 в час с 13.13 до 14.13, всего 1159) Парные наджелудочковые экстрасистолы (всего -10) Групповые наджелудочковые экстрасистолы (всего – 7) Одиночные желудочковые экстрасистолы (всего – 2) Ригидный циркадный профиль. 6. Флюорография от 04.07.2023 На ЦФГ грудной клетки: костный остов без особенностей. Лёгкие пневматизированы, без очаговых и инфильтративных тканей. Лёгочный рисунок усилен, обогащён за счёт сосудистого компонента. Корни лёгких структурны. Диафрагма с ровным чётким контуром, двухконтурна справа. Синусы свободны. Средостение срединно. Тень сердца расширена. КТИ 63%. Аорта уплотнена, с участками склероза. Заключение: центральный венозный застой 1 ст. Атеросклероз аорты. Кардиомегалия (КТИ = 63%). Частичная релаксация правого купола диафрагмы. 7. УЗИ ОБП от 12.07.2023 УЗ признаки незначительных диффузных изменений печени, хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, микролита левой почки, возрастных изменений обеих почек. ЛЕЧЕНИЕ Режим: стационарный, активный. Диета: ограничение потребления поваренной соли до 1.5 г/сутки, ограничение потребления жидкости до 1.5 литров. Медикаментозное лечение: 1. Rp.: Kalii magnesii asparaginas 5.0, Magnesii sulfas 25% 5.0, Natrii Chloridi 0.9% 100.0 D.S.: внутривенно капельно 1 раз в 2 дня. 2. Rp.: Ethyl methyl hydroxypiridini decinon 5% 2.0, Natrii chloride 0.9% 100 D.S.: внутривенно капельно 1 раз в 2 дня. 3. Rp.: Meldonii 5.0 D.S.: внутривенно струйно 1 раз в день. 4. Rp.: Kalii magnesii asparaginas 5.0, Natriicloridi 0.9% 100 D.S.: внутривенно капельно 5. Rp.: Tab Losartani 50 мг D.S.: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером 6. Rp.: Tab Torasemidi 5 мг D.S.: внутрь по 1/2 таблетки 1 раз в день, утром. 7. Rp.: Tab Verapamili 80мг D.S.: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером 8. Rp.: Tab acidi acetylsalicilici 100 мг D.S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день, на ночь 9. Rp.: Tab Simvastatini 10 мг D.S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день, утром 10. Rp.: Beroduali 20 капель, NaCl 0.9% - 2мл D.S.: принимать через небулайзер 11. Rp.: Budesonidi 0.5% 2 мл, NaCl 0.9% - 2мл D.S.: принимать через небулайзер 12. Rp.: Salbutamoli 100мкг D.S.: принимать внутрь, 2 ингаляции при обострении бронхиальной астмы Немедикаментозное лечение: 1. Соблюдение диеты: уменьшение потребления жиров, легкоусвояемых углеводов поваренной соли до 1.5 г/сутки 2. Регулярный контроль АД, ЧСС, снижение веса. 3. Целевое АД 130/80 Профилактические рекомендации: 4. Динамический контроль холестерина, ЛПНП, ТГ, АСТ, АЛТ. 5. СМАД, ЭХОКГ, консультация кардиолога. 6. Спирография, консультация пульмонолога 7. МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов головы и шеи, консультация невролога. 8. УЗИ почек 1 раз в год, консультация уролога 9. УЗИ щитовидной железы, консультация эндокринолога.