Сысоев Сергей Валентинович - Башкирский государственный

На правах рукописи
СЫСОЕВ Сергей Валентинович
УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ОДНОРЯДНЫЙ ШОВ
В ХИРУРГИИ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ
(экспериментально-клиническое исследование)
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уфа 2009
2
Работа
выполнена
в
Государственном
образовательном
учреждении
высшего
профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия
Росздрава» г. Ижевск
Научный руководитель:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии
ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава»,
кандидат медицинских наук, доцент
Капустин Борис Борисович
Официальные оппоненты:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии
ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава»,
доктор медицинских наук, профессор
Плечев
Владимир Вячеславович
Заведующий кафедрой хирургических болезней
медико-профилактического факультета
с курсом гематологии и трансфузиологии
ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»,
доктор медицинских наук, профессор
Заривчацкий
Михаил Федорович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия
Росздрава».
Защита диссертации состоится «___»_______2009 года в ___часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.006.02 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава» (450000, г.УФА, ул. Ленина,3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский
государственный медицинский университет Росздрава» (450000, г.УФА, ул. Ленина,3).
Автореферат разослан «__ »________________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор
С.В. Федоров
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема недостаточности кишечных
швов остается одной из нерешенных проблем как в ургентной, так и в
плановой хирургии кишечника. По литературным данным, частота
развития несостоятельности кишечных швов варьирует от 0,3 – 18,7%
наблюдений, а в условиях перитонита достигает 34,2% и не имеет
тенденции к снижению (Кечеруков А.И. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и
соавт., 2008; Goyal A., et all., 2001; Seah D., et all., 2005).
Несмотря
на
многочисленные
попытки
совершенствования
технических вариантов анастомозирования, на сегодняшний день не
удается преодолеть негативные стороны этих способов соединения
кишечной целостности, неудовлетворенность результатами заставляет
вернуться вновь к проблеме кишечного шва, в первую очередь, с позиции
качества и надежности (Кечеруков А.И. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и
соавт., 2007; De Fina S. et all., 2000; Codina-Cazador A. et all., 2005).
Внедрение миниинвазивных технологий, применение механических и
компрессионных методов соединения тканей, новых шовных материалов,
использование различных дополнительных материалов для повышения
биологической герметичности и механической прочности шовной полосы
позволило снизить частоту несостоятельности швов до 0 – 5,2%,
послеоперационную летальность до 1 – 4,7% (Плечев В.В. и соавт., 1992;
Воробьев Г.И. и соавт., 2007; Дрыга А.В. и соавт., 2008; Nishigushi K. et
all., 2001; Wilhelm T.J. et all., 2006). Однако при резекции кишки в
условиях неотложной хирургии летальность держится на уровне 13,2 –
34,6%,
а
в
структуре
послеоперационной
летальности
на
долю
несостоятельности кишечных швов приходится 7,7 – 22,6% (Пахомова Г.В.
и соавт., 2003; Захараш М.П. и соавт., 2006; Patel V.G. et all., 2002; Lunnis
P.J. et all., 2004).
4
В повседневную практику хирурга не удается широко внедрить новые
технологии, улучшающие качество кишечного шва в силу дороговизны
аппаратов и устройств для формирования анастомозов. В условиях
ургентной хирургии доминирующим до сегодняшнего дня является ручной
шов, который постоянно совершенствуется, а в сочетании с современными
шовными материалами позволяет снизить частоту несосостоятельности
даже в сравнении с механическими и компрессионными вариантами
формирования анастомозов (Плешков В.Г. и соавт., 1998; Даценко Б.М. и
соавт., 2004; Хубезов Д.А. и соавт., 2007; Никитин Н.А. и соавт., 2008;
Wilhelm T.J. et all., 2006).
Несостоятельность
шовной
полосы
развивается
в
результате
локальной ишемии и нарушения микроциркуляции по линии сшиваемых
органов (Даутов С.Б., 2000), поэтому ранняя диагностика осложнений
кишечного шва путем послеоперационного мониторирования зоны
анастомоза
с
помощью
гемомотородинамические
пульсомоторографии
изменения
в
области
позволяет
выявить
шовной
полосы,
характеризующие состояние внутристеночного кишечного кровотока и
моторной активности кишки (Жижин Ф.С., 2003).
Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности
вопросов, связанных с профилактикой осложнений кишечного шва при
плановых и ургентных хирургических вмешательствах на тонкой и толстой
кишке. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения
систематического исследования данных вопросов в условиях эксперимента
и клиники.
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения
больных, оперированных на тонкой и толстой кишке, применяя
усовершенствованную технологию ручного однорядного кишечного шва.
Задачи исследования:
1. Разработать новый способ ручного однорядного узлового кишечного
5
шва для ургентной и плановой хирургии тонкой и толстой кишки.
2. Изучить в эксперименте прочностные качества предложенного
кишечного шва для тонкой и толстой кишки в сравнении с двухрядным
кишечным швом и особенности регенерации зоны сформированных
межкишечных соустий.
3. В сравнительном аспекте проанализировать состояние локального
интрамурального кровотока шовных полос межкишечных анастомозов и
моторную
активность
межкишечных
анастомозов,
сформированных
различными вариантами кишечного шва.
4. Сравнить непосредственные клинические результаты применения
усовершенствованного
однорядного
узлового
кишечного
шва
при
операциях на тонкой и толстой кишке с результатами применения
двухрядного кишечного шва Микулича-Ламбера.
Научная новизна работы
Для формирования межкишечных анастомозов предложен и внедрен в
клинике
усовершенствованный
серозномышечноподслизистый
однорядный
шов
(патент
узловой
РФ
№
серо2180531),
отличающийся тем, что в результате двух стяжков серозного и
серозномышечного слоев одной нитью, создается манжета с двумя
мышечными слоями с более широким сопоставлением серозного покрова
кишки,
а
гемостатические
свойства
шва
обусловлены
захватом
интрамуральных сосудов при прохождении и изменении направления иглы
в пределах подслизистого слоя кишки.
Впервые
в
эксперименте
и
в
клинике
выявлены
гемомотородинамические характеристики и особенности регенерации
однорядных и двухрядных межкишечных анастомозов. Доказано, что
применение однорядного шва приводит к минимальной травматизации
локального кровоснабжения стенки кишки в зоне анастомоза с менее
6
выраженной воспалительной реакцией и регенерацией шовной полосы по
типу первичного натяжения.
В сравнительном аспекте изучены наиболее важные показатели
пульсомоторографии
с
линии
исследуемых
кишечных
швов
тонкотолстокишечных и толстотолстокишечных соустий.
Практическая значимость работы
Применение предложенного усовершенствованного кишечного шва
позволило обеспечить достаточную механическую прочность соединяемых
краев кишечной раны в результате соблюдения принципа «футлярности»
кишечной стенки, более точного сопоставления подслизистого слоя за счет
умеренной инверсии последнего и создания манжеты с двумя мышечными
слоями. Такой шов обеспечивает заживление раны кишечной стенки
первичным натяжением по сравнению с двухрядным швом МикуличаЛамбера, позволяет свести к минимуму изменения микроциркуляции и
моторной активности кишечной стенки в области применения шва, тем
самым улучшаются непосредственные результаты операций на тонкой и
толстой кишке.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложенный способ усовершенствованного однорядного
кишечного шва по прочностным качествам не уступает двухрядному шву,
минимально
нарушает
кровоснабжение
стенки
кишки
в
зоне
анастомозирования и обеспечивает заживление шовной полосы по типу
первичного натяжения.
2. Предложенный способ однорядного узлового кишечного шва
позволяет быть использованным при хирургических вмешательствах на
тонкой и толстой кишке в условиях плановой и ургентной хирургии.
Внедрение в практику
Способ усовершенствованного однорядного узлового кишечного
шва внедрен в практику хирургических отделений 2-ой городской
7
клинической больницы г. Ижевска, хирургического отделения 8-ой
городской клинической больницы г. Ижевска. Результаты исследования
внедрены в лекционный курс и практические занятия на кафедре
госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА Росздрава. На основании
результатов исследования изданы учебное пособие для студентов,
клинических интернов, ординаторов и методические рекомендации для
практических врачей по выбору варианта формирования анастомоза в
хирургии тонкой и толстой кишки.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на
научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры
госпитальной хирургии ИГМА (г.Ижевск, 2002г.), научно-практической
конференции (г.Пенза, 2002г.), IV межвузовской конференции молодых
ученых (г.Ижевск, 2004г.), Республиканском хирургическом обществе,
посвященном 85-летию профессора В.В. Сумина (г.Ижевск, 2005г.),
Республиканском хирургическом обществе (г.Ижевск, 2008г.), совместном
межкафедральном заседании ИГМА (г.Ижевск, 2008г.).
Личное участие автора в получении научных результатов,
изложенных в диссертации
Все экспериментальные и клинические исследования по теме
диссертации,
анализ,
подсчет,
обработка
материала
получены
и
проанализированы самим автором. У всех больных лично проводил
лечение и послеоперационное мониторное наблюдение, документальное
оформление и статистическую обработку полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 статьи
в центральной печати, получен 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
8
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и
состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований,
обсуждения,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций,
библиографического списка. Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована
37 рисунками. Библиографический указатель включает 141 отечественных
и 80 иностранных литературных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящая
работа
основана
на
анализе
результатов
экспериментального и клинического исследований.
Клинический
раздел работы основан
на результатах
анализа
оперативного лечения 83 больных в клинике госпитальной хирургии
ИГМА с 2002 – 2008 г.г. Группу наблюдения составили 33 пациента,
которым межкишечный анастомоз формировали однорядным узловым
серо-серозномышечноподслизистым швом. В группу сравнения включены
50 больных. В этой
группе межкишечное соустье формировали
двухрядными швами Микулича-Ламбера.
Хирургическая техника шва. Отступив на 0,8 – 0,9 см от края
кишки мы прошивали серозный слой протяженностью 0,2 – 0,3 см с
выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5 – 0,6 см от края
серозномышечного футляра. Затем той же нитью, отступив от края кишки
на 0,3 – 0,4 см делали вкол иглой с захватом серозного, мышечного и
подслизистого слоев, причем в пределах подслизистого слоя игла
изменяла направление, проходя при этом под интрамуральными
сосудами на протяжении 0,2 – 0,3 см. Выкол иглы осуществляли
отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах слизисто –
подслизистого футляра кишечной стенки.
После
этого
нить
проводили
в
обратном
порядке
через
противолежащую кишечную стенку. От края подслизистого слоя на уровне
9
его футлярного обнажения, отступя 0,1 см, производили вкол иглы в
подслизистый слой со сменой направления и захватом интрамуральных
сосудов, длиной 0,2 – 0,3 см. Выкол осуществляли через мышечный и
серозный слои на расстоянии 0,3 – 0,4 см от края серозного слоя. В
дальнейшем нить проводили отступя 0,2 см от выкола с захватом серозного
слоя на протяжении 0,2 – 0,3 см.
Рис. 1 Схема однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва
Экспериментальный раздел работы выполнен на 20 беспородных
собаках
обоего
осуществлялись
пола
в
весом
полном
от
5,3
до
17,4
соответствии
с
кг.
Эксперименты
приказом
Министра
здравоохранения СССР от 12.08.77 г. № 755 «О мерах по дальнейшему
совершенствованию
организационных
форм
использования
экспериментальных животных». Выполняли лапаротомию, формировали
энтероколоанастомоз и колоколоанастомоз «бок в бок» без резекции
кишки с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При
формировании межкишечного соустья чередовали рядность швов передней
и задней губ анастомоза: однорядным серо-серозномышечноподслизистым
швом, разработанным и внедренным в клинике госпитальной хирургии
(патент №2180531, 20.03.2002г) и традиционными двухрядными швами
Микулича-Ламбера. В качестве шовного материала использовали капрон
000
по
метрике.
После
завершения
операции
снимали
гемомотородинамические параметры с интактных участков тонкого и
толстого кишечника, а также с зон анастомозов. На 4 сутки выполняли
10
релапаротомию,
производили
запись
гемомотородинамических
показателей, методом пневмопрессии проверяли механическую прочность
анастомозов. В завершении резецировали участки анастомозов, отступя в
каждом направлении по 4 см приводящих и отводящих отделов
кишечника. Животных
выводили из острого
эксперимента путем
внутримышечного введения смеси дроперидола, димедрола и анальгина в
соответствующих дозах, затем внутривенного введения летальных доз
тиопентала натрия.
Объектами исследований явились интактные участки тонкой и
толстой кишки и шовные полосы межкишечных анастомозов.
Изучение
гемодинамики
и
моторной
активности
кишок
и
межкишечных анастомозов в условиях эксперимента и в клинических
наблюдениях проводилось методами операционной и внутрипросветной
пульсомоторографии (ПМГ) по З.М. Сигал (1981, 1984) аппаратом ИМЖ –
1 (Ф.С. Жижин, С.Л. Точилов, 1988).
Операционная ПМГ выполнялась с использованием того же аппарата
при размещении на прозрачной пластине фотодатчика ФДК – 155
диаметром
самописцем.
1
мм,
Другой
соединенного
отличительной
экранированными
конструктивной
проводами
с
особенностью
аппарата для ПМГ было использование в качестве источника света
лампочки инфракрасного излучения с длиной волны 0,94 – 0,96 мкм,
соответствующей длине волны артериальной оксигенированной крови.
Метод пульсомоторографии основан на регистрации фотодетектором
изменений уровней пульсовой и непульсовой оптической плотности
кишечной стенки, которые обусловлены пульсирующим артериальным
кровотоком – пульсом и тоническими мышечными сокращениями и
расслаблениями кишечной стенки – перистальтикой. Тем самым метод
позволяет графически регистрировать и изучать одновременно два важных
функциональных параметра полых органов и соустий между ними –
11
гемодинамику и моторную активность. Принцип метода операционной
пульсомоторографии отражен на рисунке 2.
Рис. 2 Принципиальная схема пульсомоторографии
1 – источник света, 2 – исследуемый участок кишки, 3 – фотодетектор, 4 – усилитель, 5
– измерительный прибор с регистратором-самописцем, 6 – калибровочное устройство.
Участок кишки или шовная полоса анастомоза через 1 или 2 стенки
(2) помещается между источником постоянного света (1) аппарата З. М.
Сигала – А. И. Лисина и фотодетектором ФДК – 155 (3) диаметром 0,1 см,
расположенном на противолежащей прозрачной пластине. Фотодиод
фиксирует изменения оптической плотности исследуемого участка. Сигнал
с фотодатчика по экранированным проводам через усилитель (4) подается
на измерительный прибор (5) и регистратор-самописец ЭК-1Т-03М.
Калибровка сигналов (6) выполняется с учетом оптической плотности
тканей. В данной
работе использована оригинальная
электроннопреобразующих
самописца,
терминалов,
пневмостабилизирующих
калибровочного
элементов,
компоновка
устройства,
необходимых
для
реализации метода ПМГ, в едином блоке. Возможности этого прибора
значительно расширены за счет того, что он может функционировать в
дискретном и автоматическом режиме. В связи с этим он получил название
«Интестинальный монитор жизнеспособности» – ИМЖ-1.
Для послеоперационного мониторинга гемодинамики и моторной
активности
межкишечных
анастомозов
в
условиях
клиники
использовалась внутриполостная пульсомоторография, основанная на
12
регистрации уровней пульсовой и непульсовой оптической плотности
кишки и анастомозов со стороны слизистой оболочки в отраженном свете
при
разобщенном
соизмеримом
размещении
оптопары
(источник
излучения – фотодатчик) в просвете желудочно-кишечного тракта. У
больных с резекцией кишки внутрипросветная ПМГ осуществлялась с
помощью специальных зондов оригинальной конструкции с герметично
вмонтированными
миниатюрными
лампочкой
и
фотодетектором
модулированного отраженного излучения, рисунок 3.
2
3
4
1
Рис. 3 Методика внутрипросветной пульсомоторографии
При анализе пульсомоторограммы (рисунок 4) рассчитывались
следующие
параметры:
амплитуда
пульсовых
осцилляций
(АПО)
кишечной стенки или шовной полосы анастомоза в мм, средняя амплитуда
моторной волны (АМВ) в мм, период моторной волны (ПМВ) в секундах,
количество моторных сокращений (КМС) в 1 минуту, суммарная моторная
активность (СМА) в 1 минуту, являющаяся произведением АМВ и КМС в
1
минуту,
показатель
равномерности
моторики
(ПРМ),
который
представляет собой сумму отношений максимальной АМВ к минимальной
АМВ и максимального ПМВ к минимальному ПМВ.
13
Рис.
4
Определение
показателей
гемодинамики
и
моторики
по
пульсомоторограмме.
Нозологическая форма заболевания оперированных пациентов группы
сравнения и группы наблюдения представлена в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по заболеванию
Группа
Группа
наблюдения
сравнения
Пациенты с
Пациенты с
однорядным
двухрядным
швом n=33
швом n=50
абс.
%
абс.
%
с некрозом кишки К40.4
2
6,05
5
10
с некрозом и перфорацией кишки К41.4
2
6,05
2
4
спаечная с некрозом кишки К56.5
5
15,2
10
20
заворот с некрозом кишки К56.2
1
3
1
2
опухоли правой половины толстой кишки С18.2
4
12,1
13
26
опухоли левой половины толстой кишки С18.7
3
9,1
5
10
обтурация тонкой кишки желчным камнем К56.3
1
3
1
2
3
9,1
3
6
толстой кишке (после операции Гартмана) К63.2
12
36,4
10
20
Итого
33
100
50
100
Основной диагноз (МКБ 10)
Ущемленная грыжа:
Острая кишечная непроходимость:
Обтурационная кишечная непроходимость:
Перфорация дивертикула сигмовидной
кишки К57.3
Восстановительные операции на
14
Проведение исследования одобрено локальным этическим Комитетом
по биоэтике ГОУ ВПО ИГМА Росздрава, аппликационный №170 от
28.04.2009 г.
Статистическая
обработка
результатов
экспериментальных
и
клинических исследований проведена с использованием компьютерной
программы Biostat на ПК типа IBM Pentium III. При статистической
обработке
использованы
методы
параметрической
статистики.
Математический аппарат включал вычисления следующих значений:
средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (m),
среднеквадратичное отклонение (σ), оценку достоверности различий
показателей и средних по критерию Стьюдента (t). Различия оценивали как
достоверные при значениях степени вероятности p<0,05.
Основные результаты работы
Механическая прочность шва
Повышение внутрипросветного кишечного давления моделировали
посредством нагнетания воздуха аппаратом Рива – Роччи. Место
несостоятельности межкишечного соустья определяли по появлению
пузырьков воздуха в зоне анастомоза. При исследовании выявлено, что в
варианте однорядного узлового серо-серозномышечноподслизистого шва
несостоятельность имела место при давлении 203,5 ± 2,29 мм.рт.ст., при
формировании двухрядными швами Микулича-Ламбера пузырьки воздуха
отмечены при давлении 207,3 ± 3,8 мм.рт.ст. (p>0,05).
Гемомотородинамика однорядных и двухрядных кишечных
анастомозов в эксперименте
При исследовании гемомотородинамики тонкотолстокишечного
анастомоза на 4 сутки, показатели при однорядном шве с недостоверной
разницей имели тенденцию к увеличению и приблизились к данным с
интактных участков. Показатели с линии двухрядного шва достоверно
оставались низкими. Результаты отражены в таблице 2 и рисунке 5.
15
Гемомотородинамические
показатели
с
зоны
колоколоанастомоза,
сформированного однорядным швом, на четвертые сутки с недостоверной
разницей увеличивались и приближались к показателям с интактного
участка толстой кишки, а при двухрядном шве они оставались достоверно
сниженными. Результаты представлены в таблице 3 и рисунке 6.
(а)
(б)
Рис. 5 Пульсомоторограмма энтероколоанастомоза на 4 сутки
(а) однорядный шов, (б) двухрядный шов.
Таблица 2
Сравнительная оценка показателей гемомотородинамики
тонкотолстокишечного анастомоза на 4 сутки.
Параметр
Интактная тонкая Однорядный шов Двухрядный шов
кишка (n = 20)
АПО сокр.в мм
АМВ ср.в мм
ПРМ мм/сек
СМА в мин.
(n = 20)
(n = 20)
M±σ
M1 ± σ
M2 ± σ
m
m
1,52 ± 0,43
1,50 ± 0,61
0,1
0,14
4,69 ± 1,35
3,67 ± 1,91
0,31
0,44
4,69 ± 1,83
4,17 ± 1,04
0,42
0,24
0,31*
52,3 ± 13,64
44,2 ± 17,7
t =1,57 30,7 ± 13,81 t =4,85
3,13
4,07
3,17*
t
t =0,11
m
0,91 ± 0,82
t
t =2,9
0,19*
t =1,9
2,36 ± 1,87
t =4,39
0,43*
t =1,08
3,53 ± 1,35
t =2,23
* – наличие достоверной разницы (р<0,05) в сравнении с показателями
интактной тонкой кишки и шовной полосой анастомоза.
16
(а)
(б)
Рис. 6 Пульсомоторограмма колоколоанастомоза на 4 сутки
(а) однорядный шов, (б) двухрядный шов.
Таблица 3
Сравнительная оценка показателей гемомотородинамики
толстотолстокишечного анастомоза на 4 сутки
Параметр
Интактная
толстая
Однорядный шов Двухрядный шов
(n = 20)
(n = 20)
кишка (n = 20)
АПО сокр.в мм
АМВ ср.в мм
ПРМ мм/сек
СМА в мин.
M±σ
M1 ± σ
m
m
1,27 ± 0,52
1,16 ± 0,43
0,12
0,1
3,41 ± 0,92
2,94 ± 1,22
0,21
0,28
3,74 ± 0,87
3,43 ± 1,17
0,2
0,27
35,2 ± 9,8
29,6 ± 14,38
2,25
3,3
M2 ± σ
t
t =0,7
m
0,9 ± 0,61
t
t =2,05
0,14*
t =1,34
2,21 ± 1,65
t =2,79
0,38*
t =0,94
3,01 ± 1,35
t =2,02
0,31*
t =1,4
26,6 ± 11,33
t =2,5
2,6*
* – наличие достоверной разницы (р<0,05) в сравнении с показателями
интактной толстой кишки и шовной полосой анастомоза.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что
однорядный шов в функциональном плане отличается от двухрядного шва
меньшей травматизацией микрососудистого русла и стенки кишки, о чем
свидетельствует более быстрое восстановление локального кровотока и
17
моторной активности кишки с линии однорядного шва межкишечных
анастомозов.
Морфологическая характеристика анастомозов в эксперименте
При
однорядном
сопоставлении
кишечной
стенки
процессы
репарации протекают с образованием молодой грануляционной ткани, а
мелкоочаговый характер кровоизлияний свидетельствует о минимальной
травматизации ткани. Рассеянное и мелкоочаговое серозно-фибринозное
воспаление с наличием пролиферативных процессов в виде рассеянных
мелкоочаговых скоплений нейтрофилов, растущих из краев анастомоза
навстречу друг другу фибробластов и новообразованные капилляры,
являются патоморфологическими проявлениями процессов заживления по
типу первичного натяжения.
Репаративные процессы при формировании анастомоза двухрядным
швом сопровождаются гнойным воспалением. Об этом говорят очаговые и
крупноочаговые
кровоизлияния
с
распространенным
гнойным
воспалением, сопровождающиеся некрозом ткани в зоне шовной полосы,
пролиферативная реакция носит характер единичных элементов. В целом
заживление соответствует картине вторичного натяжения.
Клинические результаты применения однорядного кишечного
шва
В группе наблюдения при оперативных вмешательствах на тонкой
кишке 1 (3%) больному выполнена поперечная энтеролитотомия с
энтерораффией. Резекцию тонкой кишки у 2 (6,05%) больных завершали
формированием продольного энтероэнтероанастомоза «конец в бок», в
поперечном варианте тонкотонкокишечное соустье по типу «конец в бок»
накладывали 1 (3%) пациенту. У 7 (21,2%) энтероэнтероанастомоз
формировали «бок в бок» в продольном варианте. На завершающем этапе
операции в продольной вариации энтероколоанастомоз «конец в бок»
формировали 3 (9,1%), в поперечном направлении по типу «конец в бок»
18
межкишечное тонкотолстокишечное соустье накладывали 2 (6,05%)
больным.
Целостность
толстой
кишки
у
12
(36,4%)
пациентов
восстанавливали формированием колоколоанастомоза по типу «конец в
конец», 5 (15,2%) больным колоколоанастомоз формировали «конец в бок»
с рассечением кишечной стенки в продольном направлении.
Сравнительная
характеристика
гемомотородинамических
параметров колоколоанастомозов, сформированных однорядным серосерозномышечноподслизистым и двухрядным швом Микулича-Ламбера на
1 и 4 сутки мониторирования представлена в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная характеристика гемомотородинамических
параметров колоколоанастомозов (n=17)
Пара
Первые сутки
метр
ОШ
ДШ
M±σ
M±σ
m
m
АПО
2,31 ± 0,12
1,4 ± 0,44
в мм
0,03*
0,11
АМВ
6,4 ± 0,88
3,9 ± 0,6
0,22*
0,15
8,3 ± 0,12
5,54 ± 0,48
0,03*
0,12
ср.в мм
ПРМ
мм/сек
СМА
53,81 ± 30,24 47,08 ± 15,92
в мин.
7,56
3,98
Четвертые сутки
t
t =8,27
t =9,39
t =22,44
t =0,79
ОШ
ДШ
M±σ
M±σ
m
m
2,74 ± 0,48
2,25 ± 0,08
0,12*
0,02
7,2 ± 1,2
5,69 ± 0,52
0,3*
0,13
9,02 ± 1,12
7,38 ± 0,44
0,28*
0,11
t
t =4,08
t =4,63
t =5,46
68,2 ± 46,44 53,32 ± 20,96 t =1,16
11,61
5,24
* – наличие достоверной разницы (р<0,05) показателей ПМГ однорядного шва к
двухрядному.
Таким образом, в обеих исследуемых группах на четвертые сутки
выявлена тенденция к увеличению всех параметров, причем в группе
двухрядного
шва
результат
приближается,
с
достоверной
долей
19
вероятности,
к
показателям
однорядного
шва
в
первые
сутки
послеоперационного мониторирования межкишечного анастомоза. В
клинической картине послеоперационного периода у больных группы
наблюдения явления пареза были выражены минимально, в сравнении с
пациентами группы сравнения, что характеризуется более ранним
восстановлением моторной активности кишки, ранним отхождением газов
и появлением самостоятельного стула. Наличие в функциональном плане,
более
лучшей картины показателей амплитуды пульсовой волны,
отсутствие осложнений, связанных непосредственно с кишечным швом, в
группе
наблюдения,
локального
свидетельствует
кровотока
в
зоне
о
шовной
минимальном
полосы,
изменении
сформированной
однорядным узловым серо-серозномышечноподслизистым швом.
Сравнительный характер послеоперационных осложнений обеих
групп больных представлен в таблице 5.
Таблица 5
Послеоперационные осложнения у больных
наблюдения
сравнения
n= 33
n=50
Группа
Осложнения
Абс.
%
Абс.
%
Экстраабдоминальные
1
3
3
6
Интраабдоминальные
0
0
1
2
Связанные с послеоперационной
3
9,1
5
10
Связанные с кишечным швом
0
0
4
8
Всего
4
12,1
13
26
Летальность
0
0
2
4
раной
Летальных исходов в основной группе пациентов нет. В группе
сравнения умерло 2 больных, послеоперационная летальность составила
4%. Причиной смерти явилась несостоятельность зоны анастомоза с
20
явлениями разлитого калового перитонита и последующей полиорганной
недостаточностью.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный серо-серозномышечноподслизистый однорядный
узловой шов, формируемый с соблюдением принципа футлярности
кишечной стенки, позволяет в асептических условиях сопоставить
одноименные слои кишечной трубки, за счет умеренной инверсии краев
подслизистого слоя происходит более точное сопоставление слизистой и
подслизистого слоя.
2.
Репаративные
процессы
при
предложенном
серо-
серозномышечноподслизистом однорядном узловом шве характеризуются
менее выраженной воспалительной реакцией и первичным натяжением
линии шовной полосы в отличие от двухрядного шва. По физической
герметичности однорядный шов, в раннем послеоперационном периоде, не
уступает двухрядному шву Микулича-Ламбера.
3. Гемомотородинамические показатели, характеризующие состояние
локального
кровотока
и
моторной
активности
серо-
серозномышечноподслизистого однорядного узлового шва в эксперименте
и клинических исследованиях достоверно превосходят аналогичные с
линии двухрядного шва Микулича-Ламбера (р<0,05) за счет меньшей
травматизации микрососудистого русла и стенки кишки.
4. Применение шва позволяет уменьшить число осложнений,
связанных с техникой кишечного шва, улучшить непосредственные
клинические результаты операций на тонкой и толстой кишке, как в
ургентной, так и в плановой хирургии и снизить послеоперационную
летальность на 4%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
21
1. При ушивании кишечных ран и формировании межкишечных
анастомозов
мануальной
техникой
следует
отдавать
предпочтение
однорядным узловым серозномышечноподслизистым технологиям.
2. Энтеротомию и энтерораффию необходимо осуществлять с учетом
футлярного строения пищеварительной трубки
3. Предпочтение следует отдавать однорядному узловому серосерозномышечноподслизистому шву, формируемому с учетом футлярного
строения кишечной трубки, что позволяет более точно соединить
слизистую оболочку и подслизистый слой, осуществить интрамуральный
гемостаз, создать манжету с двумя мышечными слоями и широко
сопоставить серозный покров.
4. Применение предлагаемого кишечного шва оправдано при
соединении одноименных и разноименных отделов кишечной трубки в
вариантах продольного, поперечного, терминального, латерального и
терминолатерального межкишечного анастомоза.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ
1. Жижин Ф.С. Однорядный шов в хирургии желудочно-кишечного
тракта / Ф.С. Жижин, Б.Б. Капустин, С.В. Сысоев и др.// Сборник научных
статей
и
тезисов
докладов
научно-практической
конференции,
посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА. – Ижевск,
2002. – С.5-9.
2.
Капустин
Б.Б.
Профилактика
несостоятельности
анастомозов
желудочно-кишечного тракта однорядным швом / Б.Б. Капустин, Ф.С.
Жижин, С.В. Сысоев // Тринадцатые научные чтения памяти академика
Н.Н. Бурденко. Материалы научно-практической конференции. – Пенза,
2002. – С.76.
3. Капустин Б.Б. Способ наложения кишечных швов /Б.Б. Капустин, Ф.С.
Жижин, С.В. Сысоев, Э.В. Халимов// Патент РФ на изобретение №2180531
22
С2 7 А61В 17/11, 7/04. Бюлл. Федерального института промышленной
собственности «Изобретения. Полезные модели». – 2002. – № 8. – С.137.
4. Капустин Б.Б. Морфологические особенности регенерации однорядных
тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте /Б.Б. Капустин, С.В.
Сысоев // Морфологические ведомости. – 2008. – № 1-2. – С.251 – 252.
5.
Сысоев
С.В.
Особенности
регенерации
одно-
и
двухрядных
межкишечных анастомозов /С.В. Сысоев, А.В.Кузнецова, Б.Б. Капустин, и
др.// Сборник научных статей и тезисов докладов научно-практической
конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии
ИГМА. – Ижевск, 2002. – С.133-134.
6. Сысоев С.В. Сравнительная оценка одно- и двухрядных швов в
эксперименте /С.В. Сысоев, Г.Ф. Мингазова // Материалы IV межвузовской
конференции молодых ученых и студентов. – Ижевск, 2004. – С.243.
7.
Сысоев
С.В.
Гемомотородинамические особенности
заживления
двухрядного и однорядного швов / С.В. Сысоев, Г.Ф. Мингазова //
Материалы IV межвузовской конференции молодых ученых и студентов. –
Ижевск, 2004. – С.244.
8. Сысоев С.В. Гистологические особенности регенерации зоны анастомоза
в эксперименте /С.В. Сысоев, Г.Ф. Мингазова // Материалы IV
межвузовской конференции молодых ученых и студентов. – Ижевск, 2004.
– С.245.
9.
Сысоев
С.В.
Морфологическая
характеристика
регенерации
толстокишечных анастомозов, сформированных различными вариантами
кишечного шва /С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин // Морфологические
ведомости. – 2008. – № 3-4. – С.217 – 219.
Патенты
Капустин Б.Б. Способ наложения кишечных швов /Б.Б. Капустин, Ф.С.
Жижин, С.В. Сысоев, Э.В. Халимов// Патент РФ №2180531 от 20.03. 2002г.
Список сокращений
23
АМВ – амплитуда моторной волны
АПО – амплитуда пульсовых осцилляций
ДШ – двухрядный шов
ИМЖ – интестинальный монитор жизнеспособности
КМС – количество моторных сокращений
ОШ – однорядный шов
ПМВ – период моторной волны
ПМГ – пульсомоторография
ПРМ – показатель ритмичности моторики
СМА – суммарная моторная активность
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФДК – фотодиодный датчик
24
СЫСОЕВ Сергей Валентинович
УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ОДНОРЯДНЫЙ ШОВ
В ХИРУРГИИ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ
(экспериментально-клиническое исследование)
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать 26.12.2006. Формат 60х84 1/6.
Тираж 100 экз. Заказ №2234.
25
Типография ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет»
426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.