Автореферат - Кафедра неврологии детского возраста имени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
На правах рукописи
УДК: 616.711.036.12-08
Шмырина Ксения Владимировна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКИМИ ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ
БОЛЯМИ В СПИНЕ И ВОПРОСЫ
РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
14.00.013 – Неврология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самарканд – 2011
2
Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом ФУВ Самаркандского
медицинского института
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
ДЖУРАБЕКОВА Азиза Тахировна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
РАХИМБАЕВА Гульнара Саттаровна
кандидат медицинских наук, доцент
САГАТОВ Абдулхамид Рахимович
Ведущая организация:
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Защита диссертации состоится «____» ____________ 2011г в ______часов на
заседании специализированного совета Д.087.49.02 Ташкентского института
усовершенствования врачей. Адрес: Республика Узбекистан, 100007, г.
Ташкент, ул. Паркентская, 51.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ташкентского института
усовершенствования врачей.
Автореферат разослан «____» _________________ 2011г
Ученый секретарь
Специализированного совета
Доктор медицинских наук, проф.
С.З. Ешимбетова.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Патология пояснично-крестцового отдела
позвоночника составляет около 30% в структуре общей заболеваемости, 2030% всех
заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний
периферической нервной системы (Мелкумова К.А. и соавт., 2009,
Мирджураев Э.М., 2009г., Ступаков Г.П., 2010г.). Болевой синдром,
сопровождающий указанную патологию это самая частая причина
обращаемости к врачу. Под влиянием лечения боли купируются в сроки от
нескольких недель до одного месяца, а в 20% случаев трансформируются в
хронические (Батышева Т.Т., Бойко А.Н. и соавт., 2008г., Эдерс Ш.Ф. и
соавт., 2008г., Ковальчук В.В, Ефимов М.А., 2010г., Ахмадеева Л.Р., 2010г.,
Boswell HV, Shah RV, Everett CR et al, 2005г., Karasa M et al, 2006г., Rubin DI,
2007г.). Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое
место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям
опорно-двигательной системы (Кушнирук П.И. и соавт., 2011 г., Manek J.,
Mac.Gregor A.Y., 2005г.). Дорсопатия более чем в 30% случаев приводит к
развитию временной нетрудоспособности, а у 10% больных к
инвалидизации, причем 75% пациентов находится в возрасте от 30 до 59 лет
(Тюрников В.М., 2007г., Костенко Е.В., 2011г.), а пик заболеваемости
приходится на период активной трудовой деятельности. Несмотря на
значительные достижения в разработке вопросов патогенеза, диагностики и
лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза многие
аспекты данной патологии остаются малоизученными.
В связи с широким распространением костно-мышечных заболеваний в
январе 2000г. по инициативе ВОЗ стартовала «Международная декада
костно-мышечных нарушений», основной целью которой является
улучшение связанного со здоровьем качества жизни у лиц указного
контингента. Однако через 10 лет нас ждет неутешительный прогноз в
отношении другой патологии – заявлено, что к 2020 г. существенно возрастет
роль депрессивных расстройств как одних из лидеров по интегративной
оценке бремени, которое несет общество. Учитывая, что доля лиц с
депрессиями и дистимиями высока среди людей с соматическими и
неврологическими заболеваниями, можно предположить, что коморбидность
заболеваний опорно-двигательного аппарата и депрессивных расстройств
является одной из тех проблем, решение которой уже сегодня имеет
стратегическое значение (Коршунов Н.И., 2010г.).
Понятие «здоровье» в течение последних десятилетий претерпело
существенную динамику от констатации «отсутствия болезней» до
признания «полного благополучия» в различных сферах жизнедеятельности
человека (Румянцева С.А., Силин Е.В., 2004г., Новик А.А., Ионова Т.И.,
2007г., Гурылева М.Э., Карданова А.Д., 2007г., Моисеенко Е.Е., 2011г.). В
связи с этим в современной медицине происходит смена приоритетов, когда
целью врачей является не только борьба за продолжительность жизни, но и
за её качество.
4
Исследование качества жизни связанного со здоровьем, позволяет
оценивать все его составляющие – физическое, психическое и социальное
функционирование. Понятие КЖ положено в основу новой парадигмы
понимания болезни и определения эффективности методов её лечения
(Новик А.А., Ионова Т.И., 2007г.). Интегральный показатель КЖ, связанного
со здоровьем все чаще используется в клинических исследованиях, так как он
позволяет сформировать у врача и самого пациента целостную картину
влияния, как заболевания, так и его лечения на все стороны
жизнедеятельности человека (Новик А.А., Ионова Т.И.,2007г., Белобородова
Э.И., 2010г., Фридман И.Л., 2011г.).
В связи с этим представляет интерес изучение различных
составляющих качества жизни при вертеброгенных болях в спине. Их анализ
позволит рационализировать лечебную тактику при данной патологии, что
определило цель и задачи настоящего исследования.
Степень изученности проблемы. Анализ литературных данных
последних лет показал, что особую значимость приобретает проблема
исследования качества жизни в медицине (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007г.).
Шаблонный подход, не учитывающий клинические особенности у
конкретного больного, приводит к срыву компенсаторных реакций и
ухудшает результаты проведения реабилитационных мероприятий.
Отсутствие достаточно эффективной помощи больным с заболеваниями
позвоночника, протекающими, как правило, хронически, с чередованием
ремиссий и обострений, приводит к утрате доверия к врачу. Медицинский
диагноз не дает полной и объективной характеристики состояния больного.
Одним из основных инструментов в оценке состояния больного в
последние годы в практической деятельности врачей все чаще находят
применение различные опросники и шкалы (Белова А.Н., 2004г.). Это
связанно с тем, что жесткая детерминация между КЖ больного и степенью
повреждения существует далеко не всегда: диагноз и функциональная
независимость больного нередко слабо связаны между собой. Для больного
важен не только и не столько парез, гипестезия или боль, а то, насколько эти
нарушения мешают ему обслуживать себя, общаться, трудиться, чувствовать
себя комфортно. Остается неизученным вопрос о влиянии болезни на
различные аспекты жизни пациента, в первую очередь на эмоциональную и
социальную сферы.
Одностороннее исследование не позволяет понять степень
дезадаптации больного человека в целом. В связи с этим исследование
различных составляющих КЖ, в том числе психологического,
эмоционального функционирования, оценка болевого синдрома самим
больным с помощью опросников и контроль за их изменением в результате
лечения, включающего применение антидепрессантов при хроническом
болевом синдроме является актуальным.
Анализ
отечественной
и
международной
литературы
подтверждает эффективность основных направлений в терапии дорсалгии,
5
рекомендованных ВОЗ: применение нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП), адъювантных анальгетиков (Соков Е.Л. и соавт., 2008г.,
Бойко А.Н. и соавт., 2008г., Левин Я.И., Кудакова А.М., 2009г., Ахмадеева
Л.Р. и соавт., 2010г., Бойко А.Н. и соавт, 2011г.), а также антидепрессантов в
комбинации с физиотерапевтическими методами (Александровский
Ю.А.,2003г., Тюрина О.Г., 2003 г.). Применение антидепрессантов связанно
с тем, что хроническая боль, являющаяся неотъемлемым спутником
неврологоических проявлений остеохондроза и депрессия имеют общий
патогенетический механизм в виде дефекта серотониновой медиации (Yu B.,
Becnel J., 2008 г.), а так же из-за накапливающихся данных о роли
противовоспалительных цитокинов в развитии депрессии (Calcagni E.,
Elenkov I., 2006 г., O`Connor J.C., M.c. Cusker R.H. et al., 2008г.).
Неврологические
проявления
поясничного
остеохондроза
сопровождающиеся, как правило, стойким болевым синдромом ухудшают
КЖ пациентов (Чернышева Т.В., Багирова Г.Г., 2006 г.). Однако остается
неизученным вопрос на какие стороны КЖ оказывает влияние гендер,
возраст и клинические проявления данного заболевания. Вместе с тем знание
указанных особенностей позволяет значительно улучшить разработку
комплексной программы реабилитации с учетом мнения самого пациента.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательской
работы кафедры нервных болезней с курсом ФУВ СамМИ (Регистрационный
номер № 011100176).
Цель исследования: Изучить влияние хронических вертеброгенных
синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника на качество жизни
больных с рационализацией методов лечения.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-нейровизуализационное обследование больных с
хроническими
вертеброгенными
рефлекторными
и
корешковыми
синдромами (ХВРКС) пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. Изучить качество жизни больных с ХВРКС пояснично-крестцового
отдела позвоночника с использованием опросника MOS-SF 36, определить
влияние указанной патологии на физическое, психологическое и социальное
состояние больных в зависимости от пола, возраста и клинического
проявления заболевания.
3. Оценить восприятие боли, уровень тревоги и дистимии у больных с
ХВРКС пояснично-крестцового отдела позвоночника.
4. Усовершенствовать, на основе полученных данных, лечебную тактику для
улучшения качества жизни больных с ХВРКС пояснично-крестцового отдела
позвоночника.
Объект и предмет исследований. Объектом и предметом исследований
явилось 350 пациентов с хроническими вертеброгенными болями в спине и
60 практически здоровых людей.
6
Методы
исследования:
Клинико-вертеброневрологические,
нейровизуализационные, опросник SF-36, Госпитальная шкала тревоги и
депрессии, опросник Спилбергера, шкала ВАШ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника –
заболевание, характеризующееся многогранностью проявлений. Патология
оказывает значительное влияние на все субсферы жизнедеятельности
человека и существенно снижает качество жизни пациентов.
2.
Гендер, возраст и клинические проявления заболевания по-разному
влияют на составляющие качества жизни больных, что диктует
необходимость индивидуального подхода к лечению.
3.
Хронический болевой синдром вызывает постоянный дискомфорт и
приводит к возникновению тревоги и дистимии, что затрудняет лечение и
удлиняет сроки реабилитации указанного контингента больных.
4.
Применение антидепрессанта миртазапина («миртел») сокращает сроки
реабилитации у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Научная новизна. Исследовано влияние хронических вертеброгенных
синдромов поясничной локализации и сопутствующего им болевого
синдрома на различные составляющие качества жизни связанного со
здоровьем, (физический, психологический и социальный компоненты) с
использованием опросника MOS-SF 36, являющегося «золотым стандартом»
среди общих опросников для исследования качества жизни. На основе
современных представлений о боли с использованием опросников и шкал
(ВАШ, шкала тревоги Спилбергера, Госпитальная шкала тревоги и депресии)
рассматривается возможность применения препарата «миртел» в
комплексной терапии больных с указанной патологией.
Практическая значимость. Использование в клинической практике
стандартизированной самооценки КЖ, а так же субъективной оценки боли,
исследование уровня тревоги и дистимии, сопутствующих хроническому
болевому синдрому у лиц с вертеброгенными синдромами поясничной
локализации дает более полное представление о состоянии больного.
Показана целесообразность использования в клинической практике
опросника КЖ, позволяющая определить, какая из его составляющих
наиболее изменена у конкретного больного с целью назначения
патогенетически обоснованного лечения. Исследование КЖ, связанного со
здоровьем позволяет разработать новую парадигму в клинической медицине,
определяющую стратегию развития клинической практики.
Проведен анализ терапевтической эффективности препарата «миртел»
и усовершенствован лечебный комплекс, включающий кроме базовой
терапии патогенетически обоснованное применение данного препарата.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены
в лечебно-диагностическую практику отделения неврологии
Клиники
СамМИ, в учебный процесс кафедры неврологии с курсом ФУВ СамМИ .
7
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на IV съезде
неврологов Узбекистана (Ташкент 2008г), на Республиканской научнопрактической конференции «Современные проблемы психиатрии и
неврологии» (Андижан 2009г.). На научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы медицины» (Самарканд,
2010г.), на научно-практической конференции «Еш олимларнинг илмийамалий конференцияси» (Самарканд 2010г.), на 157 заседании общества
неврологов (Ташкент 2010г), на совместном заседании кафедр неврологии,
нейрохирургии, ВОП I, психиатрии, детской психиатрии, медицинской
психологии и наркологии СамМИ (Самарканд, 2011г. протокол №16 от
20.04.2011г.), научном семинаре при Специализированном Совете Д
087.49.02 ТашИУВ (протокол №30, от 01.06.2011).
Опубликованность результатов. По материалам исследования опубликовано 10 научных работ: 2 журнальные статьи и 6 тезисов в сборниках изданных в Республике Узбекистан и в странах ближнего зарубежья, 1 методическая рекомендация, 1 информационное письмо.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 125
страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель
включает 198 источников, из которых 117 отечественных и русскоязычных и
82 источника из стран дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 34
рисунками и 19 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.
Материалы и методы исследования. Было проведено обследование 350
пациентов (144 мужчин (средний возраст 38,22±11,2 лет) и 206 женщин
(средний возраст 39,54±9,9 лет)), страдающих остеохондрозом поясничнокрестцового отдела позвоночника, и находившихся на стационарном и
амбулаторном лечении в неврологическом отделении Клиники СамМИ в
период с января 2008 по февраль 2011 года. Группу контроля составили 60
практически здоровых лиц сопоставимых по возрасту и полу (30 мужчин
(средний возраст 39,5±2,4 лет) и 30женщин (средний возраст 43,4±2,8лет)).
При постановке диагноза использована клиническая классификация
вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы по И.П.
Антонову для поражений пояснично-крестцового уровня (1987г.), и
диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го
пересмотра (МКБ-10, ВОЗ, 1984 г.).
Весь обследуемый контингент был разделен на 2 возрастные группы: 1от 16 до 35 лет – 59 женщин (32,5%) и 59 (41%) мужчин, 2- от 36 до 55 лет –
139 женщин (67,5%) и 85 мужчин (59%) соответственно. Каждая возрастная
группа, согласно вышеприведенной классификации была разделена на
пациентов с рефлекторными и корешковыми синдромами.
8
Диагностический процесс включал анализ анамнестических данных,
результатов вертеброневрологического обследования, спондилографию,
КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследование
КЖ проводилось при помощи адаптированной валидизированной
русскоязычной версии опросника MOS SF-36 созданной и рекомендованной
МЦИКЖ. Все респонденты владели русским языком в степени, не
препятствующей ответам на вопросы, и не страдали другими хроническими
заболеваниями, ведущими к снижению качества жизни, а так же
самостоятельно отвечали на вопросы. Исследование тревоги проводили при
помощи опросника Спилбергера и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии,
субъективную оценку боли пациентам осуществляли
посредством
Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).
С целью дифференцирования первичного и вторичного болевого
синдрома все пациенты проходили обследование у терапевта, мужчины
консультировались урологом, женщины — гинекологом; всем проводилось
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, общий
анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. КТ пояснично-крестцового отдела
позвоночника выполнялась с использованием томографа СТ 8800 (фирмы
«General Electric») и SOMATOM EMOTION (фирмы Siemens) с матрицей
256 х 256, реконструкцией изображения в аксиальной плоскости и толщиной
среза
2-5 мм. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника
проводилась с помощью магнитно-резонансного томографа
«Vectra»
(«General Electric») с величиной магнитной индукции 0,5 Тл в стандартных
режимах Т1 и Т2, в сагиттальной и аксиальной плоскостях при толщине
среза 2 мм.
Статистическую обработку полученных результатов исследований
производили с использованием стандартного пакета прикладных программ
статистической обработки. Достоверными считались различия при р < 0,05.
Клиническая характеристика обследованной когорты показала:
наиболее часто встречались больные с радикулопатией связанной с
поражением межпозвоночных дисков поясничного отдела, которая
диагностированна у 131(38%) пациента. Независимо от возраста
подавляющее большинство больных связывало начало заболевания с
подъемом тяжести – 105 (83,3%) пациентов в возрасте от 16 до 35 лет и 186
(83%) обследованных в возрасте от 36 до 55 лет. Длительность заболевания от
его дебюта до настоящего обострения колебалась от 3 месяцев до 10-15 лет до
года – у 41, от 1 года до 3 лет - 110 больных, от 4 до 6 лет — у 117, свыше 6 лет
- у 82. Следовательно, наибольшее число случаев составила длительность
заболевания от 4 до 6 лет (33,4 %). У всех больных заболевание носило
хронический рецидивирующий характер (частота обострений – 2-3 раза в
год). И все они до госпитализации неоднократно проходили курс
амбулаторного
или
стационарного
лечения
с
использованием
медикаментозных средств и физиотерапевтических методов.
9
С рефлекторными синдромами в виде люмбаишиалгии было
обследовано 114 (32,6%) пациентов, у которых боль имела стягивающий,
сжимающий, мозжащий или «грызущий» характер бездерматомной
локализации и не сочеталась с симптомами корешковых выпадений. У всех
обследуемых больных боли в спине носили умеренно выраженный характер,
иррадиировали в область ягодицы, по задней, заднебоковой части бедра и в
область подколенной ямки, которые возникали после физической нагрузки,
неловкого движения или переохлаждения и усиливались при движениях в
позвоночнике, определенных позах, ходьбе. Боль с парестезиями и
вегетативной окраской часто распространялась по всей зоне иннервации
седалищного нерва.
Клиническая картина у больных с корешковым синдромом была
представлена сочетанием симптомов выпадения функций и признаков
раздражения в соответствующих сегментах, причем, у одного и того же
больного отмечали сочетанное поражение корешков.
У 78 (36%) пациентов отмечались гиперестезии и парестезии в ногах.
Изменения
рефлекторно-двигательной
сферы
были
представлены
ослаблением (выпадением) рефлексов, мышечной дисфункцией. Во всех
случаях имело место снижение или выпадение (217 больных) глубоких
(коленного, ахиллова) и поверхностных (подошвенного) рефлексов.
Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью (в
передней болышеберцовой мышце, разгибателе 1 пальца, трехглавой мышце
голени, сгибателях пальцев стопы) у 38 (17,5 %) пациентов. У 102 (47 %)
больных
снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и
гипотрофией в соответствующих мышечных группах.
Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения:
положительного симптома Ласега - 246 (70,3 %) наблюдений (при этом у
половины из них имелся также перекрестный симптом Ласега); симптома
Нери - в 114 (32,6%) случаях; симптома Дежерина – у 46 (13,4 %) больных.
При мануальном обследовании пациентов нами выявлены следующие
изменения: напряжение паравертебральных мышц у 215 (61,4%) человек,
сколиоз у 246 (70,3%) человек, уплощение поясничного лордоза у 114
(32,6%) человек, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе
позвоночника у 47 (13,4%) человек, изменение осанки (анталгические позы)
у 170 (61,4%) человек.
КТ была произведена 202 (57,7%) пациентам - 126 женщинам и 76
мужчинам с рефлекторными и корешковыми синдромами.
Анализ результатов КТ у женщин показал: наиболее часто встречалисьпротрузия диска L3-L4 – 56(44,4%), грыжа диска L4-L5 до 6мм – 43(34,1%),
стеноз позвоночного канала – 74 (40,47%), гипертрофия желтой связки –
71(56,34%), сдавление дурального мешка – 39(31%), сдавление корешка –
41(32,5%). У мужчин наиболее часто встречались: протрузия диска L3-L4 –
38(50%), протрузия диска L4-L5 – 31(40,7%), грыжа диска L4-L5 до 6 мм –
10
16(21%), грыжа диска L5-S1 до 6мм – 14(18,4,3%), грыжа диска L5-S1 от 6
до 8мм – 14(18,4%).
Качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем является неотъемлемым
элементом современной медицины, а использование оценки качества жизни,
данной самим пациентом, как дополнение к традиционному медицинскому
заключению врача позволяет составить полную и объективную
характеристику состояния здоровья больного человека.
Ниже приводятся полученные нами результаты исследования КЖ
больных с хроническими вертеброгенными болями в спине (таб.1, рис. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика качества жизни мужчин и женщин с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза
Параметры
качества жизни
(баллы)
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
Группа контроля
Обследуемая группа
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
n=30
86,67±2,52
79,16±5,09
83,26±3,50
75,3±2,42
69,16±3,86
74,16±2,87
75,54±6,38
74,4±3,61
n=30
82,83±2,81
81,66±4,78
79,6±3,73
73,7±3,10
72±2,40
75,4±13,30
74,43±7,09
72±1,75
n=206
41,31±1,39
24,63±1,80
36,60±1,03
43,55±0,87
29,34±0,91
47,14±1,17
33,14±2,34
48,48±0,93
n=144
42,46±1,71
27,95±2,31
34,06±1,19
45,19±1,08
31,28±1,32
44,79±1,71
40,94±3,04
48,93±1,30
Примечание: (достоверность различий показателей по всем шкалам во всех группах
относительно группы контроля (p <0,001)).
Рис. 1. Характеристика показателей качества жизни мужчин и женщин в
сравнении с группой контроля
Как демонстрируют таб.1 и рис. 1. все составляющие КЖ достоверно
снижены по отношению к группе контроля.
Анализ материала с учетом пола, возраста и клинических проявлений
заболевания демонстрируют нижеприведенные таб.2 и таб. 3
11
Сравнительная характеристика параметров
корешковыми и рефлекторными синдромами
Парам
Корешковый синдром
етры
16 - 35 лет Группа
36 - 55
Группа
КЖ
PF
47.71±2.86
контроля
16-35 лет
(n=15)
94±2,25
RP
27.85±4.99
85±7,24
BP
43.6±2.96
89,6±3,54
GH
47.31±1.86
75,67±3,33
VT
32.42±2.39
72±6,24
SF
53.57±3.05
75,83±4,13
RE
36.16±6.16
82,21±8.53
MH
50.4±2.49
75,73±6,15
(n=35)
лет
(n=89)
35±2.31
18.53±
2.34
34.32±
1.49
44.16±
1.34
27.47±
1.36
42.69±
1.86
28.06±
3.44
47.64±
1.41
контро
ля 36-55
лет (n=15)
79,33±3,71
73,33±7,10
76,93±5,72
74,93±3,65
66,33±4,67
72,5±4,08
68,86±9,47
73,06±4,01
КЖ
у
Таблица 2
женщин с
Рефлекторный синдром
16 - 35
лет
(n=32)
47.96±
3.32
32.03±
5.16
39.31±
2.76
43.46±
2.3
33.125±
2.73
52.73±
2.78
36.425±
6.68
53.25±
2.12
Группа
контро
ля 16-35
лет (n=15)
94±2,25
85±7,24
89,6±3,54
75,67±3,33
72±6,24
75,83±4,13
82,21±8.53
75,73±6,15
36 - 55
лет
(n=50)
43.8±
2.54
28.5±
3.97
34.04±
1.9
39.88±
1.94
28.1±
1.7
47±
2.03
37.97±
4.85
45.6±
1.94
Группа
контро
ля 36-55
лет (n=15)
79,33±3,71
73,33±7,10
76,93±5,72
74,93±3,65
66,33±4,67
72,5±4,08
68,86±9,47
73,06±4,01
Примечание: (достоверность различий показателей по всем шкалам во всех группах
относительно группы контроля (p <0,001)).
Применение опросника MOS SF-36 у женщин показало:
По шкале PF показатели варьировали от 35±2,3 до 47.96±3.32 баллов
и были наиболее низкими у женщин старшей возрастной группы с
корешковыми синдромами. Этот показатель определяет возможность
выполнения различных физических нагрузок: от минимальной (возможность
самообслуживания, способность больного самостоятельно одеться, умыться)
до максимальной (свободное выполнение всех видов физической активности
без ограничений, длительная ходьба, бег и т.д.).
По шкале RP показатели варьировали от 18,53±23,1 до 32,03±5,16.
Данный показатель интерпретируется как способность к исполнению
типичной для специфического возраста и социальной принадлежности
работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Самый низкий
показатель из всех 18,53±2,34, наблюдался среди женщин в старшей
возрастной группе с корешковыми синдромами. Из этого следует, что в
процессе реабилитации и организации медико-социальных мероприятий для
больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, и
особенно для женщин старшего возраста, следует больше внимания уделять
вовлечению их в жизнь общества и социальной адаптации.
По шкале BP показатели были одинаково низкими во всех группах,
однако, у женщин старшей возрастной группы с рефлекторными и
корешковыми синдромами оказались ниже всех и составили 34.04±1.9 и
12
34.32±1.49 соответственно. Данная шкала отражает интенсивность боли и ее
влияние на способность заниматься повседневной деятельностью,
включая работу по дому и вне дома. Результаты показывают, что
женщины старшего возраста более восприимчивы к боли, чем женщины
молодого. В связи с этим в процессе реабилитации именно указанному
контингенту
необходим более тщательный подбор анальгетиков и
физиотерапевтических мероприятий, эффективно и длительно купирующих
болевой синдром.
Шкала GH оценивает субъективное восприятие предшествующего и
настоящего состояния здоровья, позволяет определять его перспективы. У
женщин данный показатель оказался низким. Низкое значение по данной
шкале соответствует либо оценке состояния здоровья, как «плохого», либо
указывает на возможность его ухудшения. Низкие результаты по шкале, повидимому,
связаны с тем, что болевой синдром при остеохондрозе
позвоночника почти во всех случаях переходит в хронизацию, и, особенно
при длительно текущем процессе. Наиболее низким данный показатель
39.88±1.94 был у женщин старшей возрастной группы с рефлекторным
синдромом, наиболее высоким 47.31±1.86 у женщин младшей возрастной
группы с корешковыми синдромами. По видимому это связано с тем, что
больные с возрастом склонны более критично оценивать перспективы
ремиссии и выздоровления.
По шкале VT показатели варьировали от 27.47±1.36 до 33.125±2.73.
Высокий показатель по ней подразумевает ощущение себя полным сил и
энергии, низкий, напротив, обессиленным. Именно среди женщин старшей
возрастной группы с корешковыми синдромами данный показатель был
самым низким из всех. Снижение жизненной активности в этой группе
связанно как с функциональными ограничениями, так и с психологической
дезадаптацией. Это свидетельствует о том, что женщинам, и особенно
старшего возраста в процессе реабилитации помимо основных препаратов
необходимо назначение антидепрессантов.
Шкала SF отражает способность развиваться, полноценно общаться с
родственниками,
друзьями,
семьей,
возможность
адекватного
профессионального общения. По ней можно определить как максимальное
препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное
физическими или эмоциональными нарушениями, так и максимальную
социальную активность без физических или эмоциональных проблем. Среди
женщин данный показатель варьировал от 42.69±1.86 до 53.57±3.05 с
наиболее низкими значениями у пациенток старшего возраста с
корешковыми синдромами. На основании этого можно сделать вывод о том,
что следует активнее включать в работу с больными врачей поликлиник и
сельских врачебных пунктов, деятельность которых должна быть направлена
на интеграцию их в жизнь общества.
По шкале RE отмечались следующие показатели: 28.06±3.4437.97±4.85. По ней дается оценка степени, в которой эмоциональное
13
состояние мешает выполнению работы или другой повседневной
деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема
работы, снижение ее качества и т.п.). У женщин самый низкий показатель
наблюдался в старшей возрастной группе с корешковыми синдромами. На
основании этих данных можно сделать вывод как о необходимости введения
психотерапевтического компонента в алгоритмы лечения и реабилитации,
так и более широкого применения препаратов, влияющих на эмоциональный
настрой.
Показатели по шкале MH были низкими 45.6±1.94- 53.25±2.12. самый
низкий показатель наблюдался у женщин старшей возрастной группы с
рефлекторными синдромами. Они определялись наличием у пациентов
элементов невротизации, склонности к депрессивным состояниям, отчасти
реактивного характера в связи с длительностью заболевания, что является
еще одним фактором, позволяющим рекомендовать более широкое
использование антидепрессантов и психотерапии в качестве методов лечения
остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Таблица 3
Сравнительная характеристика параметров КЖ
мужчин с
рефлекторными и корешковыми синдромами
Парамет
ры КЖ
Корешковый синдром
16 - 35
лет
(n=37)
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
42,22±
3,5
26,38±
4,87
33,25±
2,13
47,22±
2,57
31,52±
2,81
48,95±
3,2
41,64±
6,28
49,66±
2,95
Группа
контроля
16 - 35 лет
(n=15)
85,33±4,53
90±5,34
86,13±2,83
78,08±4,84
76,33±1,24
80±3,40
80±10,69
75,73±2,19
Рефлекторный синдром
36 - 55
лет
(n=62)
Группа
контроля
(n=15)
16 - 35
лет
(n=22)
40,08±
2,54
24,59±
3,12
32,7±
1,58
43,64±
1,48
29,19±
1,99
41,12±
2,59
37,07±
4,34
48,7±
2,16
80,33±3,36
50,65±
3,6
31,52±
6,13
41,73±
4,01
49,04±
2,59
37,17±
3,54
50,54±
4,61
47,8±8,
06
49,91±
2,61
73,33±7,51
73,07±6,60
68,6±3,6
67,67±4,44
70,83±5,54
68,87±9,47
68,27±2,45
Группа
контроля
16 - 35 лет
(n=15)
85,33±4,53
90±5,34
86,13±2,83
78,08±4,84
76,33±1,24
80±3,40
80±10,69
75,73±2,19
36 - 55
лет
(n=23)
Группа
контроля
(n=15)
41,08±
4,86
35,86±
6,63
31,34±
2,99
42,34±
2,64
30,65±
2,61
42,39±
4,28
43,45±
8,23
47,39±
2,33
80,33±3,36
73,33±7,51
73,07±6,60
68,6±3,6
67,67±4,44
70,83±5,54
68,87±9,47
68,27±2,45
Примечание: (достоверность различий показателей по всем шкалам во всех группах
относительно группы контроля (p <0,001)).
Применение опросника MOS SF-36 у мужчин показало:
По шкале PF показатели были от 40,08±2,54 до 50,65±3,6 баллов.
Наиболее низким оказался показатель в возрастном периоде 36-55 лет у
больных с корешковыми синдромами. Низкий показатель по данной шкале у
мужчин старшего возраста связан с их дезадаптацией.
14
По шкале RP показатели варьировали от 24,59±3,12 до 35,86±6,63
баллов с наименьшими значениями у пациентов старшей возрастной группы
с корешковыми синдромами.
По шкале BP показатели были от 31,34±2,99 до 41,73±4,01 балла,
однако, у мужчин старшего возраст с рефлекторными синдромами оказались
ниже всех. Только по данному показателю имеется достоверная разница
(р<0,005) между мужчинами и женщинами старшей возрастной группы с
рефлекторными синдромами.
Шкала GH показатели составили от 42,34±2,64 до 49,04±2,59 баллов.
На основании этого можно сделать вывод о том, что следует активнее
включать в работу с больными психотерапевтов, деятельность которых
должна быть направлена на интеграцию пациентов в жизнь общества.
По шкале VT показатели варьировали от 29,19±1,99 до 37,17±3,54
баллов. Наиболее низким показатель оказался у мужчин старшего возраста с
корешковыми синдромами. Снижение жизненной активности в этой группе
связанно как с функциональными ограничениями, физиологически
возникающими в пожилом возрасте, так и с психологической дезадаптацией.
Шкала SF среди мужчин данный показатель составляет от 41,12±2,59
до 50,54±4,61 баллов. Самые низкие показатели по данной шкале отмечались
у больных старшей возрастной группы с корешковыми синдромами.
По шкале RE отмечались следующие показатели: 37,07±4,3447,8±8,06 баллов с наименьшими значениями у пациентов младшей
возрастной группы с рефлекторными синдромами.
Показатели по шкале MH оказались на уровне от 47,39±2,33 до
49,91±2,61 баллов с наименьшими значениями у лиц старшего возраста с
рефлекторными синдромами.
Таким образом, при изучении заболевания было установлено
существенное снижение КЖ как у мужчин, так и у женщин. Однако его
структура в гендерном аспекте отличалась по отдельным сферам
функционирования.
Несмотря на то, что боли в нижней части спины являются одной из
наиболее часто встречающихся форм неврологической патологии, выбор
терапии остается актуальной и достаточно сложной задачей. Показано, что
главным образом психосоциальные, а не биомеханические факторы
оказывают влияние на ограничение активности у пациентов с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза (Яхно Н.Н.,
Баринов А.Н., Подчуфарова Е.В., 2008г.). В связи с этим представляло
интерес изучить уровень тревожности, дистимии и субъективной оценки
боли пациентами с применением шкал и опросников, а так же изучить
возможность применения препарата Миртазапин («миртел») в комплексной
терапии больных указанного контингента.
73 больным: 50 женщинам (средний возраст) и 23 мужчинам (средний
возраст) в схему лечения был включен антидепрессант миртазапин («миртел»
официальный дистрибьютор в Узбекистане Gerot Lannacher Gmp), с целью
15
коррекции болевого синдрома и снижения уровня тревоги и дистимии.
Препарат назначали в дозе 15 мг на ночь. Группу сравнения составили 75
пациентов (50 женщин (средний возраст 40,14±9,81) и 25 мужчин (средний
возраст 35±11,2) получавших традиционное лечение. Результаты оценивали
на 7-й и 15-й день терапии по показателям ВАШ боли, опросника
Спилбергера, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии.
Результаты исследования интенсивности боли и купирования болевого
синдрома по ВАШ отражены в таб. 4, 5 и на рис. 2, 3.
Таблица 4
Динамика купирования болевого синдрома по ВАШ у женщин
Группы обследуемых
Дни исследования
7-й
%
15-й
Пациенты получавшие
4,59±1,52
-41,7
2,49±1,76
миртазапин (n=50)
^^^
^^^
Пациенты группы сравнения
7,48±1,17
5,45±0,81
-27,1
4,16±0,97
(n=50)
^^^
^^^
Примечание: различия показателей до и после лечения значимы (^ ^ ^ - p<0,001)
1-й
7,88±1,09
%
-68,3
-43,9
Рис. 2. Динамика купирования болевого синдрома по ВАШ у женщин.
Анализ результатов количественной оценки восприятия боли (ВАШ)
показал достоверное снижение выраженности болевого синдрома на 7-й и
15-й день лечения во всех группах.
Однако, на 7-й день лечения средняя интенсивность болевого
синдрома в группе женщин получавших миртел снизилась на 41,7%
(р<0,001) и на 68,3% (р<0,001)на 15-й день соответственно. В группе
сравнения на 7-й день болевой синдром регрессировал на 27,1% (р<0,001), на
15-й на 43,9% (р<0,001).
Таблица 3
Динамика купирования болевого синдрома по ВАШ у мужчин
Дни исследования
Группы обследуемых
1-й
7-й
%
15-й
%
Пациенты получавшие
миртазапин (n=23)
Пациенты группы
сравнения (n=25)
8,18±0,66
***
7,38±1,28
***
4,7±1,46
^^
5,88±1,1
^^
-42,5
-20,3
2,86±1,67
-65
^^^
4,66±1,2 -36,9
9 ^^^
Примечание: различия показателей до и после лечения значимы (*** - р< 0,01, ^ ^ - р< 0,002,
^ ^ ^ - p<0,001)
16
Рис. 3. Динамика купирования болевого синдрома по ВАШ у мужчин
У мужчин показатель ВАШ на 7-е сутки снизился на 42,5% (р< 0,002) в
группе получавшей препарат и на 20,3% (р< 0,002) в группе сравнения, на
15-е сутки – на 65% (р<0,001) и на 36,9 % (р<0,001) соответственно.
Таким образом, в 1-й группе отмечен выраженно положительный
эффект терапии, а во 2-й группе — умеренно выраженный со статистически
достоверной разницей. Выраженность болевого синдрома значительно
понизилась в первые 7 дней терапии у пациентов основной группы, что
подтверждает положительный результат лечения болевого синдрома при
применении антидепрессанта миртазапин («Миртел»).
Анализ результатов количественной оценки тревоги при помощи
опросника Спилбергера отражен в таб. 4,5.
Как показывают полученные результаты, на 7-й день лечения средняя
интенсивность реактивной тревоги по результатам опросника Спилбергера
снизилась на 39,3% в основной группе у женщин, на 15,9% - в группе
сравнения, (р<0,05). На 15-е сутки – на 51,3% (р<0,05) и на 28 % (р<0,05)
соответственно. При исследовании личностной тревоги на 7-е сутки
отмечено снижение на 17,9% в основной группе (р<0,01) и на 4,6% в группе
сравнения (р<0,01), на 15-е сутки – 20,4% (р<0,01) и на 8,4% (р<0,01)
соответственно.
И таким образом, в 1-й группе отмечен выраженный положительный
эффект терапии, а во 2-й группе — умеренно выраженный.
Таблица 4
Динамика купирования тревоги у женщин (опросник Спилбергера)
Группы
обсле
дуемых
Личност
ная тревожность
Реактив
ная тревожность
Женщины получавшие
Женщины группа сравнения
миртазапин (n=50)
(n=50)
Дни исследования, баллы
1-й 7-й
%
15-й
%
1-й
7-й
%
15-й
%
49,0
±0,6
28,4±
0,6**
-17,9
23,4±
0,8**
-20,4
51,8±
0,7**
42,2±
0,8**
- 4,6
46,5
±0,5
32,3±
0,7*
-39,3
28,6±
1,2*
-51,3
50,6±
0,6*
38,7±
1,0*
-15,9
38,2±
2,36**
35,5±
1,76*
Примечание: различия показателей до и после лечения значимы (* - р< 0,05, *** - р< 0,01)
- 8,4
-28
17
У мужчин на 7-й день лечения средняя интенсивность реактивной
тревоги по результатам опросника Спилбергера снизилась на 34,6% в
основной группе, на 13,9% - в группе сравнения, (р<0,05). На 15-е сутки – на
46,4% (р<0,05) и на 26,3 % (р<0,05) соответственно.
При исследовании личностной тревоги на 7-е сутки отмечено
снижение на 12,4% в основной группе (р<0,05) и на 4,6% в группе сравнения
(р<0,05), на 15-е сутки – 14,8% (р<0,05) и на 8,4% (р<0,05) соответственно.
Таблица 5
Динамика купирования тревоги у мужчин (опросник Спилбергера)
Груп
Мужчины получавшие
Мужчины группа сравнения
пы
миртазапин (n=23)
(n=25)
обсле
Дни исследования, баллы
дуемых 1-й 7-й
% 15-й
%
1-й
7-й
%
15-й
%
Лич
51,9 36,91± -12,4 24,65±
-14,8
52,52± 39,48±
- 4,6
ностная
5±
3,94*
3,51*
3,48*
3,41*
тревож
2,77
ность
Реактив 53,8 38,08± -34,6 26,04± -46,4
55,7
41,6
-13,9
ная
2±
4,2*
4,37*
± 4,7
±
тревож
2,79
*
2,76
ность
*
Примечание: * - достоверность различий показателей до и после лечения (p<0,05)
28,64±
3,87*
-8,4
38,6
±
3,25
*
-26,3
При оценке уровня тревожности выявлены высокие показатели
личностной и ситуационной тревожности, которые в значительной мере
были обусловлены ожиданием социальных последствий болезни и опасением
за состояние своего здоровья. По завершению курса лечения отмечалась
достоверная положительная динамика в обеих группах, но более значимая в
основной группе.
Анализ результатов количественной оценки тревоги и дистимии
посредством Госпитальной шкалы тревоги и депрессии с учетом пола
отражен в таб. 6,7.
Как показывают полученные результаты, на 7-й день лечения средняя
интенсивность тревоги у женщин снизилась на 43,8% в основной группе, на
23% - в группе сравнения, (р<0,05). На 15-е сутки – на 68,9% (р<0,05) и на
37,7 % (р<0,05) соответственно.
Средняя интенсивность дистимии на 7-й день терапии снизилась на
39% в основной группе (р<0,05), и на 21,4% в группе сравнения (р<0,05)., на
15-е сутки на 64,4 % (р<0,05) и на 35 % (р<0,05) соответственно.
18
Таблица 6
Динамика купирования тревоги и дистимии по Госпитальной шкале тревоги
и депрессии у женщин
Груп
пы
обсле
дуе
мых
Трево
га
Женщины
Женщины
получавшие миртазапин
группа сравнения
(n=50)
(n=50)
Дни исследования, баллы
1-й
7-й
%
15-й
%
1-й
7-й
%
15-й
%
14,34± 8,06±
-43,8 4,46
-68,9 12,94± 9,98±
-23
8,06±
-37,7
2,46
3,58^
±
2,88
3,06 *
3,87*
***
3,93
***
^^^
Дисти
14,6± 8,92±
-39 5,2±
-64,4 12,6± 9,9±
- 21,4
8,18±
-35
мия
3,28
4,14*
3*
3,57
3,25*
4,5
^^
^^
^^^
Примечание: * - достоверность различий показателей до и после лечения (p<0,05), ** - (p<0,02),
*** -(p<0,01), ^ - 0,005, ^ ^ - р< 0,002, ^ ^ ^ - p<0,001)
Как показывают полученные результаты, на 7-й день лечения средняя
интенсивность тревоги у мужчин снизилась на 42% в основной группе, на
24,3% - в группе сравнения, (р<0,01). На 15-е сутки – на 61% (р<0,01) и на 39
% (р<0,01) соответственно.
Средняя интенсивность дистимии на 15-й день терапии снизилась на
41,5% в основной группе (р<0,05), и на 24,5% в группе сравнения (р<0,05).,
на 15-е сутки на 56,3 % (р<0,05) и на 40,3 % (р<0,05) соответственно.
Таблица 7
Динамика купирования тревоги и дистимии по Госпитальной шкале
тревоги и депрессии у мужчин
Груп
пы
обсле
дуе
мых
Мужчины
Мужчины
получавшие миртазапин
группа сравнения
(n=23)
(n=25)
Дни исследования, баллы
1-й
7-й
% 15-й
%
1-й
7-й
%
15-й
Трево 11,95
га
± 2,77
6,91±
3,94
-42
**
Дисти 13,82
мия
±
2,79
8,08±
4,2*
4,65±
3,51
-61
***
41,5
6,04±
4,37*
-56,3
12,52
± 3,48
9,48±
3,41
*
**
12,72
±
4,72 *
9,6±
2,76
-24,3
7,64±
3,87
%
-39
***
-24,5
7,6±
3,25
- 40,3
*
*
Примечание: * - достоверность различий показателей до и после лечения (p<0,05), **-р<0,02,
***- р<0,01
Среди женщин хороший эффект (уменьшение болевого синдрома и
снижение уровня тревожности и дистимии) отметили 68% обследованных,
относительно удовлетворительный результат - 19% и неудовлетворительный
результат - 13%. Следовательно 87 % женщин имели эффект от лечения.
19
Среди мужчин указанные показатели распределились следующим
образом: хороший эффект отметил 71% обследованных, относительно
удовлетворительный результат - 12% и неудовлетворительный результат 17%.
В связи с вышеизложенным можно сделать вывод о положительном
влиянии миртазапина на сроки купирования болевого синдрома и снижения
уровня тревоги и дистимии у обследованного контингента и рекомендовать
включить препарат в схему комплексного лечения больных с хроническими
вертеброгенными болями в спине.
Динамическое наблюдение за больными позволило выявить
положительную динамику в неврологическом статусе. После лечения все
больные находились в удовлетворительном состоянии. На фоне проводимой
терапии во всех группах отмечалось уменьшение степени выраженности
клинической симптоматики в течение первой недели лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
1.
Среди
неврологических
проявлений
пояснично-крестцового
остеохондроза наиболее часто отмечены корешковые синдромы у лиц обоего
пола старше 35 лет.
2.
Рефлекторные и корешковые синдромы остеохондроза поясничнокрестцового отдела позвоночника значительно снижают качество жизни
пациентов. Независимо от пола и возраста отмечались достоверные различия
(р<0,001) как по физическому и социальному, так и по психологическому
компонентам здоровья в сравнении с группой контроля, однако структура
качества жизни в гендерном аспекте отличалась по отдельным сферам
функционирования.
3. У мужчин с корешковыми синдромами в возрастном диапозоне 16-35 лет в
сравнении с женщинами имеющими сходный возраст и синдром отмечалось
достоверное снижение качества жизни по параметру ВР (ощущение боли)
(р<0,005). По всем остальным параметрам между мужчинами и женщинами
существенной разницы не наблюдалось.
4. У женщин с корешковыми синдромами в возрастном диапозоне от 36 до 55
лет установлено достоверное снижение качества жизни по параметрам
PF(физическое
функционирование)
(р<0,01),
RР(ролевое
функционирование, обусловленное физическим состоянием) (р<0,02) и
GH(общее состояние здоровья) (р<0,05) в сравнении с женщинами данного
возраста с рефлекторными синдромами. У мужчин с рефлекторными
синдромами в возрастном диапозоне от 36 до 55 лет выявлено статистически
значимое снижение КЖ по параметру ВР (ощущение боли) (р<0,01) в
сравнении с мужчинами молодого возраста с рефлекторными синдромами.
5. Миртазапин (миртел) является одним из перспективных представителей
антидепрессантов, обладающих двойным механизмом действия. Быстрота
наступления начального клинического эффекта улучшает качество жизни,
уменьшает интесивность боли на 65% и тревожность на 68% уже в первую
20
неделю приема, что позволяет рекомендовать его применение в комплесной
терапии у больных с неврологическими проявлениями поясничного
остеохондроза. Более значимая положительная динамика купирования
болевого синдрома и дистимии у больных, в схему лечения которых был
включен миртазапин (миртел), еще раз подтверждает гипотезу
многокомпонентного происхождения хронического болевого синдрома, в
основе которого лежат не только патофизиологические (ноцицептивные и
нейропатические), но и тесно взаимодействующие с ними психологические
факторы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Опросник SF-36 позволяет количественно оценить качество жизни
пациентов, уточнить, как изменяются его физические, социальные и
психологические составляющие, что создает основу для разработки
программ специализированной помощи больным с хроническими
вертеброгенными болями в спине, как в стационарных условиях, так и в
амбулаторной практике. Исследование КЖ, связанного со здоровьем
позволяет разработать новую парадигму в клинической медицине,
определяющую стратегию развития клинической практики.
2. Унифицированные международные опросники объективно отражают
выраженность болевого синдрома в нижней части спины и его динамику в
процессе лечения, что указывает на необходимость и целесообразность их
использования, как в стационарной, так и в амбулаторной практике. ВАШ,
Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии, опросник Спилберга просты в
применении и требуют минимум материальных затрат.
3. Применение препарата Миртазапин (миртел) в комплексной терапии
наряду с традиционными медикаментозными и физиотерапевтическими
методами лечения в дозировке 15 мг на ночь оказывает воздействие как на
ноцицептивный, так и на нейропатический компонент боли: в результате
суммируется алгический эффет и улучшается результат проведенного
лечения. Высокая терапевтическая активность, хорошая переносимость и
редкие побочные реакции, а так же существенное улучшение
психоэмоционального состояния, позволяют рекомендовать указанный
препарат в комбинации с традиционными методами терапии, при лечении
хронических вертеброгенных болей в спине.
Список опубликованных работ.
1. «Качество жизни больных с неврологическими проявлениями
остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника по параметру
психического функционирования», тезис, «Материалы IV съезда неврологов
Узбекистана», Ташкент, 2008г, с. 206.
2. «Оценка качества жизни по параметру физического функционирования у
больных с пояснично-крестцовой радикулопатией». Тезис, Сборник научных
трудов одаренных студентов СамМИ, 2008г., с 438-439.
21
3. «Принципы диагностики и лечения больных с неврологическими
проявлениями остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника» методические рекомендации, Самарканд, 2009г.,
4. «Качество жизни в медицинской практике» - информационное письмо,
Самарканд, 2009г.
5. «Качество жизни женщин страдающих остеохондрозом поясничнокрестцового отдела позвоночника». Статья, сборник Республиканской
научно-практической конференции «Современные проблемы психиатрии и
неврологии», Андижан 2009г.
6. «Качество жизни больных с неврологическими проявлениями
остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника по параметру
психического здоровья». Тезис, Еш олимларнинг илмий-амалий
конференцияси материаллари, Самарканд, с. 211-212, 2010г.
7. «Качество жизни больных с неврологическими проявлениями
остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника», Статья, журнал
Врач-Аспирант, Воронеж, с.187-192, 2010г.
8. «К вопросу о качестве жизни больных с неврологическими проявлениями
остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника», тезис, Сборник
Актуальные вопросы медицинской науки, Ярославль , 2010 г., с. 222.
9. «Качество жизни больных с рефлекторными синдромами при дискогенной
болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника», Статья, журнал
«Неврология», №4, с.24-27, 2010г.
10. «Клинические особенности неврологических проявлений поясничного
остеохондроза», тезис, материалы научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы медицины», 2010г., с 140141.
Тиббиёт фанлари номзодлиги илмий даражасига асаб касалликлари 14.00.13 мутахассислиги буйича изланиш учун Шмырина Ксения
Владимировнанинг «Елкадаги сурункали вертеброген огриги бор
беморларнинг хает сифати ва даволаш усуллиги рационализация
саволлари» мавзусидаги диссертациясига
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг мухим) сỹзлар: умуртканинг бел-думгаза кисми остеохондрози,
елканинг пастки кисмидаги сурункали огрик синдроми, хает сифати,
дистимия, даволаш тактикаси.
Тадқиқот объектлари: елкасида сурункали вертеброген огриги бор 350
бемор, назорат гурухи 60 диёрли соглом шахс, миртазапин («Миртел»)
препарати даволаш схемасига киритилган асосий гурухи умуртканинг белдумгаза кисми остеохондрози билан касаллар 73 бемор ташкил келди,
«Миртел» препарати даволаш схемасида киритилмаган худи шундай
патологияси мавжут 75 бемор назорат гурухини ташкил килди.
Ишнинг мақсади: умуртканинг бел-думгаза кисмидаги вертеброген
синдромларининг таъсирини беморларнинг хает сифатига даволаш
усулларини ишлаб чикиш билан урганиш.
22
Тадкикот усули: вертеброневрологик, SF-36 суровномаси, Куркиш ва
Депрессиянинг Госпитал шкаласи, Спилбергер суровномаси, ВАШ шкаласи,
нейровизуализацион текширувлар.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: текширув натижаларига кура
хулоса килиш мумкин: купинча илдилзли синдромлар чикади. Органик
патологияда патологик жараенли жойларда интероцептив хис килиниши паст
курсаткич даражасидан чикади ва у огрик сифатида кабул килиб доимий
нохушликнинг чакиради ва жинс, еш ва касаллик куринишига боглик холда
турли курилишдаги депрессияга олиб келади. Елкадаги сурункали
вертеброген огриги бор беморларда комплекс даволашга Миртелнинг
киритилиши депрессиянинг ва огрик синдромининг камайишига таъсир
келади.
Амалий ахамияти: ХС умумлаштирилган уз-узига бахо беришининг клиник
амалиетига куллаш, шунингдек огрикнинг субъектив бахо белдаши
сурункали вертеброген синдроми бор еш шахслардаги сурункали огрик
синдроми билан биргаликда кечган курки шва депрессия даражасини
урганиш беморнинг ахволи хакида туллик тушунча беради. ХС
суровномасининг курсатилган клиник практикада мувофик равишда
кулланилиши патогенетикга ассосланган даволаш курсининг максадли
белгиланиши билан аник беморда узгаришни ташкил килган кисмини
аниклаш имконини беради. Миртелнинг кулланилиши бошлангич клиник
самаранинг тез бошланишига таъсир килади. Сифат ва ремиссиянинг
мустаккамлигига сабаб булади, хает сифатини яхшилайди ва курсатиб
утилган контингентга кура шахсларнинг реабилитация муддатини
камайтиради.
Татбиқ этиш даража ва иктисодий самарадорлиги: бу текшириш
натижалари СамТИ неврология кафедрасининг ФУВ курси билан укув
жараенига, СамТИ клиникасининг неврологик булимига киритилган.
қỹлланилиш (фойдаланинг) сохаси: клиник неврология.
РЕЗЮМЕ
диссертации Шмыриной Ксении Владимировны на тему: «Качество
жизни больных с хроническими вертеброгенными болями в спине и
вопросы рационализации лечебной тактики» на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13 –
Нервные болезни.
Ключевые слова: остеохондроз пояснично-крестцового отдела
позвоночника, хронический болевой синдром в нижней части спины,
качество жизни, дистимия, терапия.
Объекты
исследования:
350
больных
с
хроническими
вертеброгенными болями в спине, группа контроля 60 практически здоровых
лиц. 73 пациента с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела
позвоночника, составили основную группу с последующей оценкой действия
препарата миртазапин («Миртел»), 75 пациентов с данной патологией без
23
добавления в схему лечения препарата «Миртел» составили группу
сравнения.
Цель работы: Изучить влияние хронических вертеброгенных синдромов
пояснично-крестцового отдела позвоночника на качество жизни больных с
рационализацией методов лечения.
Метод исследования: вертеброневрологический, опросник SF-36,
Госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник Спилбергера, шкала
ВАШ, нейровизуализационные обследования.
Полученные результаты и их новизна: по данным исследования можно
сделать заключение: среди неврологических проявлений поясничнокрестцового остеохондроза наиболее часто отмечены корешковые синдромы
у лиц обоего пола старше 35 лет. Исследование качества жизни позволяет
оценить на какие субсферы жизнедеятельности влияет заболевание и
подбирать индивидуальные схемы лечения. При органической патологии
интероцептивные ощущения в местах патологического процесса выходят
далеко за подпороговый уровень и воспринимаются как боль, что вызывает
постоянный дискомфорт и приводит к различной выраженности дистимии в
зависимости от пола, возраста и проявлений заболевания. Включение
миртела в комплексную терапию больных с хроническими вертеброгенными
болями в спине способствует уменьшение депрессии и болевого синдрома.
Практическая значимость: Использование в клинической практике
стандартизированной самооценки КЖ, а так же субъективной оценки боли,
исследование уровня тревоги и дистимии, сопутствующих хроническому
болевому синдрому у лиц с хроническими вертеброгенными синдромами
поясничной локализации дает более полное представление о состоянии
больного. Показана целесообразность использования в клинической практике
опросника КЖ, позволяющая определить, какая из его составляющих
наиболее изменена у конкретного больного с целью назначения
патогенетически обоснованного лечения. Применение миртела способствует
быстрому наступлению начального клинического эффекта, улучшает
качество жизни и уменьшает сроки реабилитации лиц указанного
контингента.
Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты
настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии
с курсом ФУВ СамМИ, неврологическое отделение Клиники СамМИ.
Область применения: клиническая неврология.
RESUME
Thesis of Shmirina Kseniya Vladimirovna on the academic degree
competition of the candidate of medical sciences on speciality 14.00.13 –
nervous diseases.
Subject “Quality of life in patients with Chronic
Vertebrogenic Backaches and problems of Rationalization of Therapeutic
Tactics”.
Key-words: osteochondrosis of lumbosacral part of the spine, chronic pain
syndrome in the lower part of the back, quality of life, depression, SF-36
24
questionnaire, Hospital Scale of Anxiety and Depression, Spilberger`s
questionnaire, VAS scale, spondylographia, CT, MRT, therapy.
Subjects of the inquiry: 350 patients with chronic vertebrogenic backaches, the
control group of 60 practically healthy persons. 73 patients with osteochondrosis of
the lumbosacral part of the spine made the basic group with subsequent estimation
of “Mirtel” preparation functioning , 75 patients with presented pathology but
without adding “Mirtel” preparation into the treatment scheme made the control
group.
Aim of the inquiry: to study the effect of chronic vertebrogenic syndromes of the
lumbosacral part of the spine on quality of life in patients and development of
therapeutic methods.
Method of inquiry: vertebroneurological, SF-36 questionnaire, Hospital Scale of
Anxiety
and
Depression,
Spilberger`s
questionnaire,
VAS
scale,
neurovisualizational examinations.
The results achieved and their novelity: according to the findings of research it
is possible to make the following conclusion: correlative connection between
clinical manifestations and presented
neurovisualizational methods of
examination has not been established due to the influence of changes in emotional
sphere of the specified contingent of patients. In organic pathology introceptive
feelings in the area of pathological process go far over the subliminal level and are
apprehended as pain which causes constant discomfort and results in variously
marked depression dependihg on the sex, age and manifestation of the disease.
Including of “Mirtel” into the complex therapy of patients with chronic
vertebrogenic backaches contributes to decrease of depression and pain syndrome.
Practical value: employment of standardized self-estimation of quality of life in
clinical practice as well as subjective estimation of pain, investigation of anxiety
and depression levels, accompanying chronic pain syndrome in young patients
with chronic vertebrogenic syndromes of lumbar localization, gives more complete
notion about patient`s condition. Sensible use of quality of life in questionnaire in
medical practice is indicated as it enables to determine which of its components is
mostly changed in particular patients in order to administer pathogenetically based
treatment. Application of “Mirtel” contributes to rapid advance of primary clinical
effect, provides the quality and stability of remission, improves the quality of life
and decreases the terms of rehabilitation of the given contingent of persons.
Degree of embed and economic effectivity: the results of the presented research
are introduced into educational process of the Chair of Neurology with QIF Course
of SamMI, Neurological Department of SamMI Clinic.
Sphere of usage: clinical neurology.