2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им . М.И. Пирогова
Методические рекомендации
для студентов при подготовке к практическим занятиям
Научная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
Акушерство и гинекология
4
9
Кровотечения во время беременности,
в родах, в послеродовом периоде.
Геморрагический шок. ДВС-синдром.
Терминальные
состояния
в
акушерстве.
6
Медицинский №1
1
1. Научно-методическое обоснование темы
Среди различных видов акушерской патологии маточные кровотечения
занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности.
Наиболее опасные кровотечения возникают в поздние сроки беременности, в
родах и в раннем послеродовом периоде. Этот вид патологии требует
предоставления
ургентной
квалифицированной
помощи.
Врач
любой
специальности должен уметь правильно организовать мероприятия по борьбе с
кровотечением. Ни одна патология в акушерстве не требует столько знаний,
выдержки и умения, как кровотечение.
Маточные кровотечения приводят к таким тяжелым осложнениям как
геморрагический
шок,
синдром
диссеминированного
внутрисосудистого
свертывания и занимают первое место среди причин материнской смертности.
Частота акушерских кровотечений составляет от 8 до 11% и не имеет
тенденции к снижению. За последние годы, несмотря на совершенствование
методов профилактики, диагностики и лечения, не наблюдается снижения
материнской смертности от маточных кровотечений. Впрочем, изменилась
структура причин кровотечений. Сейчас появились новые подходы к лечению
акушерских кровотечений, меняется тактика предоставления экстренной и
плановой
помощи,
значительно
изменились
подходы
к
проведению
инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений.
Анализ
случаев
материнской
смертности
от
маточных
кровотечений
показывает, что в 90% случаев можно было избежать не только смерти матери,
но и патологической кровопотери.
2. Научно-воспитательные задачи
Конкретные цели:
Студент должен знать:
1.Знать классификацию акушерских кровотечений.
2.Анализировать этиологию и патогенез внематочной беременности.
3.Классифицировать внематочную беременность в зависимости от
локализации.
4.Объяснять клинику и симптоматику внематочной беременности.
2
5.Уметь выявить симптомы внутренней кровопотери и нарушения
гемодинамики.
6.Научиться оценивать результаты пункции брюшной полости через
задний свод влагалища (дифференцировать кровь из вены и из брюшной
полости).
7.Знать основные принципы диагностики и диагностические ошибки при
внематочной беременности.
8.Составить план обследования больного с внематочной беременностью.
9.Прочитать и оценить результаты клинико-лабораторного обследования
больной с внематочной беременностью.
10.Проводить дифференциальную диагностику у больной с внематочной
беременностью и другими нозологическим формами.
11.Знать основные принципы лечения внематочной беременности.
12.Знать клинику и тактику врача при предлежании плаценты и
преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
13.Дифференцировать причины кровотечений во время беременности.
14.Ознакомить студентов с причинами кровотечений в последовом и
раннем послеродовом периодах.
15.Знать классификацию акушерских кровотечений.
16.Знать особенности кровоснабжения беременной матки, понятие о
физиологической кровопотере.
17.Знать классификацию и диагностику геморрагического шока разной
степени.
18.Знать влияние кровотечения на жизненно важные функции организма
матери и плода.
19.Изучить методы остановки кровотечений, объем оперативного
вмешательства при кровотечении.
20.Знать основные принципы оказания неотложной помощи акушерских
кровотечений, основные принципы лечения геморрагического шока.
21.Знать причины развития, классификацию по клиническому течению и
стадиями, клинические проявления, меры профилактики и лечения ДВСсиндрома.
22.Ознакомить студентов с тактикой врача в зависимости от кровопотери,
профилактикой ГШ и ДВС-синдрома.
Студент должен уметь :
1.Уметь поставить диагноз предлежания плаценты или преждевременной
ее отслойки.
2.Определить и описать степень предлежания плаценты.
3.Составить и обосновать индивидуальный план родоразрешения при
предлежании плаценты и при преждевременной отслойке плаценты.
4.Уметь оценить объем кровопотери.
3
5.В конце занятия студент должен уметь поставить правильно диагноз.
6.Дифференцировать причины кровотечений во время беременности.
7.Применять механические и фармакологические методы остановки
кровотечения.
8.Выделять послед способами Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.
9.Оценивать объем кровопотери, степень тяжести геморрагического
шока.
10.Показать на фантоме методы остановки гипотонического
кровотечения.
11.Составлять план восстановления ОЦК.
12.Определить последовательность лечения геморрагического шока.
13.Определить стадию ДВС, оценить коагулограмму.
14. Определить последовательность лечения хронической и острой
формы ДВС-синдрома.
3. Базовый уровень подготовки
Названия предыдущих
Полученные навыки
дисциплин
Нормальная анатомия
Применять знание анатомического строения
женских половых органов, кровообращения матки и
маточных труб, связок матки.
Нормальная физиология Фазы менструального цикла (маточный и
яичниковый цикл).
Патологическая
Патофизиологические изменения в матке и
физиология
маточных трубах, которые могут привести к
внематочной беременности, преждевременной
отслойке нормально расположенной плаценты и
предлежанию плаценты.
Эндокринология
Женские половые гормоны, место их синтеза, связь
с фазами менструального цикла.
Общая хирургия
Определение группы крови и резуспринадлежности, проведение проб на
индивидуальную (групповую и резус) и
биологическую совместимость при переливании
крови.
Нормальная анатомия
Кровоснабжение матки.
Нормальная физиология Физиология
кровообращения.
Механизмы
регуляции гемодинамики. Показатели гомеостаза.
Основные фазы свертывания крови. Влияние
беременности и околоплодных вод на систему
свертывания крови.
Патологическая
Патогенез геморрагического шока и ДВС-синдрома.
физиология
Изменения в различных органах и системах в
результате массивной кровопотери.
Влияние кровопотери на жизненные ф-ции
4
Общая хирургия
Физиологическое
акушерство
организма матери и плода.
Определение групповой и индивидуальной
совместимости крови. Оценка величины
кровопотери. Основные правила трансфузиологии
при массивных кровотечениях.
Особенности васкуляризации беременной матки.
Физиология беременности и родов. Клиника и
ведение родов (особенности III-го и раннего
послеродового периодов).
4. Контрольные вопросы
1. Что такое внематочная беременность?
2. Какие формы ее знаете?
3. Частота и причины возникновения внематочной беременности.
4. Классификация внематочной беременности.
5. Клиника течения прогрессирующей внематочной беременности.
6. Клиника течения нарушенной внематочной беременности.
7. Современные методы диагностики прогрессирующей и нарушенной
внематочной беременности (УЗИ, лапароскопия, пункция через задний
вагинальный свод, патанатомические исследования слизистой оболочки матки,
одержанной при выскабливание полости матки).
8. Дифференциальная диагностика внематочной беременности и
заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, разрыв опухоли
яичников, извращение "ножки" опухоли яичников и т.д.).
9. Методы лечения внематочной беременности.
10. Медицинская реабилитация больных, перенесших операцию по поводу
внематочной беременности.
11. Группы риска возникновения внематочной беременности и
мероприятия по профилактике.
12. Кровоснабжение внутренних половых органов женщины.
13. Нормальное размещения и прикрепления плаценты.
14. Этиологические факторы предлежание плаценты.
15. Степени предлежания плаценты.
16. Течение беременности при предлежании плаценты.
17. Методы диагностики предлежания плаценты.
18. Тактика врача в родах при центральном предлежании плаценты.
19. Тактика врача в родах при неполном предлежании плаценты.
20. Методы профилактики предлежание плаценты.
21. Причины преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты.
22. Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты.
23. Диагностика преждевременной отслойки плаценты.
24. Тактика врача при преждевременной отслойке расположенной
плаценты при беременности и в родах.
25. Методы профилактики преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты.
5
Контрольные вопросы
1 . Кровоснабжение внутренних половых органов.
2 . Опишите механизмы отделения и выделения плаценты в III периоде
родов и факторы, способствующие гемостазу.
3 . Активное ведение III периода родов.
4 . Назовите причины , которые вызывают отделение плаценты от стенок
матки и возникновение кровотечения в III периоде родов.
5 . Тактика врача в III - м периоде родов при наличии признаков отделения
плаценты и кровопотере до 400 мл и более 400 мл .
6 . Тактика врача при кровопотере до 400 мл и более 400 мл в III - м
периоде при отсутствии признаков отделения плаценты.
7 . Причины кровотечения в последовом периоде .
8 . Плотное прикрепление и приращение плаценты , причины.
9 . Признаки отделения последа .
10 . Методы выделения отделившегося последа.
11 . Продолжительность III- го периода родов.
12 . Понятие гипо - и атонии матки.
13 . Назовите причины , которые приводят к гипотонии матки и маточным
кровотечениям.
14 . Опишите патогенез гипотонических маточных кровотечений.
15 . Симптомы , характерные для гипотонических кровотечений.
16 . Определите объем и последовательность мероприятий при
гипотонических маточных кровотечениях.
17 . Индивидуальное определение объема кровопотери.
18 . Объем инфузионной терапии в зависимости от кровопотери.
19 . Основные правила трансфузиологии при массивных кровотечениях.
20. Алгоритм лечебных мероприятий при маточном кровотечении в
последовом периоде .
21 . Техника ручного отделения плаценты и массаж матки на кулаке.
22 . Мероприятия по рефлекторно - механическим и инструментальним
действиям на матку при кровотечениях в раннем послеродовом периоде .
23 . Перечислите лекарственные средства , которые используются для
остановки маточных кровотечений в послеродовом периоде , выпишите
рецепты на них.
24. Определите показания к хирургическому лечению и объем
оперативного вмешательства при гипотоническом кровотечении в
послеродовом периоде .
25 . Перечислите группы риска беременных по возникновению маточных
кровотечений во время беременности, родов, в III и раннем послеродовом
периодах и средства по их профилактике .
26 . Основные принципы лечения акушерских кровотечений.
27 . Понятие о компенсированной и декомпенсированной кровопотере .
28 . Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом
периодах .
29 . Что такое геморрагический шок ?
30. Назовите степени гиповолемического шока и диагностические
критерии каждой стадии шока.
6
31 . Причины коагулопатичних маточных кровотечений.
32. Опишите патогенез коагулопатичних маточных кровотечений.
33. Стадии ДВС- синдрома.
34. Определите клинические признаки коагулопатичних кровотечений.
35. Составьте план реанимационных мероприятий при массивных
кровопотерях в послеродовом периоде .
36. Перечислите инфузионно-трансфузионные средства, которые
употребляют для лечения гиповолемии и гипоксии при патологических
кровопотерях в родах и послеродовом периоде .
37. Назовите возможные осложнения, связанные с массивной
кровопотерей, и средства по их предупреждению .
38 . Методы диагностики ДВС- синдрома.
39. Методы лечения ДВС- синдрома.
Задания для самостоятельной работы студентов
1. Работа с учебной литературой и учебными пособиями (муляжами,
фантомами, инструментарием и т.п.).
2. Курация больных с целью приобретения практических навыков.
Интерпретация лабораторных исследований.
3. Назначение лечения, составление плана наблюдения за больным, выбор
объема хирургического лечения.
4. Самостоятельное решение ситуационных задач.
5. Самостоятельное составление ситуационных задач.
6. При УЗ-исследовании установить локализацию плаценты.
7. Составить план надзора за беременной при предлежании плаценты.
8. Провести анализ истории родов при преждевременной отслойке
нормально расположенной плаценты.
5. Содержание темы.
Классификация акушерских кровотечений
Кровотечения в І половине беременности:
- Самопроизвольный выкидыш;
- Пузырный занос;
- Внематочная беременность (в том числе шеечная беременность).
Кровотечения во ІІ половине беременности:
- Предлежание плаценты;
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- Разрыв матки.
Кровотечения во время родов:
І период:
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- Предлежание плаценты;
- Разрыв матки;
- Разрыв шейки матки.
7
ІІ период:
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- Разрыв матки.
ІІІ период:
- Патология прикрепления плаценты;
- Задержка, защемление плаценты;
- Разрыв мягких тканей родовых путей.
Послеродовое кровотечение:
- Гипотоническое кровотечение;
- Задержка частей последа;
- Разрыв мягких тканей родовых путей;
- Разрыв матки;
- Эмболия околоплодными водами;
- Коагулопатическое кровотечение.
Кровотечения, не связанные с беременностью:
- Полип шейки матки;
- Рак шейки матки.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Внематочная беременность
Внематочной беременностью считается беременность, когда плодное
яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.
Имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки представляет
большую угрозу здоровью и жизни женщины, а несвоевременное
предоставление квалифицированной медицинской помощи может привести к
трагическим осложнениям.
Частота внематочной беременности по отношению к количеству
гинекологических больных, по данным разных авторов, от 11,8 до 26%. По
данным Института им. М. В. Склифосовского, частота этой патологии за
последние 25 лет - 26%.
В последнее время наблюдается некоторое увеличение частоты
внематочной беременности. Это можно объяснить изменением характера и
частоты воспалительных процессов женских половых органов, нарушением
гормонального соотношения в организме женщины в связи с применением
средств контрацепции, увеличением количества абортов и осложнений от них,
улучшением диагностики внематочной беременности и др.
Современная классификация выделяет частые и редкие формы
внематочной беременности.
К часто встречающимся формам относятся трубная локализация (до
98,5% случаев).
Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярном отделе
маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в
интерстициальном отделе (2,8%).
Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная,
трубно-яичниковая, фимбриальная (0,4%).
8
По течению трубную беременность разделяют на:
- Прогрессирующую;
- Нарушенную (трубный аборт, разрыв маточной трубы);
- Замершую беременность.
К редким формам внематочной беременности относятся:
1. Яичниковая (0,1-0,2% случаев), которая подразделяется на
интрафоликулярную и овариальную формы.
Интрафоликулярная - внематочная беременность, когда после разрыва
фолликула сперматозоид проникает в его полость и там оплодотворяет зрелую
яйцеклетку.
Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и имплантируется на
поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще,
чем распознается, так как во время операции эта патология расценивается как
кровотечение из разорванного желтого тела.
Развивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула.
Частота яичниковой беременности составляет 0,5-1% от всех внематочных
беременностей и занимает второе место по частоте после трубной
беременности. Единственным фактором риска этого варианта внематочной
беременности является использование внутриматочных контрацептивов.
Диагностика.
Клинические признаки такие же, как и при трубной беременности. При
нарушеной яичниковой беременности возможна клиника геморрагического шока.
В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно выставляют диагноз
апоплексии яичника.
В диагностике помогает УЗИ органов малого таза, особенно
трансвагинальным датчиком, когда плодное яйцо визуализируется в области
яичника и положительная качественная реакция на ХГЧ.
Признаки яичниковой беременности при УЗИ:
- Маточная труба на пораженной стороне не изменена;
- Плодное яйцо находится в проекции яичника;
- Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника;
- Среди плодовых оболочек визуализируется ткань яичника.
Лечение.
Хирургическое лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную
резекцию яичника.
В случае массивного поражения яичника и значительного внутрибрюшного
кровотечения выполняют овариэктомию.
2. Беременность в зачаточном роге матки (0,9%). С анатомической
точки зрения эту локализацию следует отнести к маточной беременности, но по
клиническим признакам эта беременность протекает как трубная и
заканчивается, как правило, разрывом плодовместилища и сильным
кровотечением.
3. Брюшная или абдоминальная, беременность (0,003%).
Различают первичную и вторичную брюшную беременность.
Под первичной брюшной беременностью понимают имплантацию
оплодотворенной яйцеклетки на брюшину, сальник и другие органы.
9
Вторичная эктопическая беременность формируется как следствие
трубной беременности, когда целое плодное яйцо выходит из трубы и вторично
имплантируется в брюшной полости, иногда в таких случаях брюшная
беременность может развиваться до поздних сроков. Наиболее частой
локализацией брюшной беременности является прямокишечно-маточное
углубление.
Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем
при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной.
Диагностика.
Клинические проявления зависят от срока беременности:
1. В первом и начале второго триместра они мало отличаются от симптомов
трубной беременности.
2. В более поздние сроки беременные жалуются на боли во время шевеления
плода, ощущение шевеления в эпигастральной области или внезапное
прекращение шевеления плода.
3. При физикальном исследовании легко пальпируются мягкие части плода и
отдельно матка небольших размеров. Брюшная беременность также
диагностируется при отсутствии сокращений матки после введения окситоцина.
4. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативно, диагноз
подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме
брюшной полости, снятой в боковой проекции, визуализируется тень скелета
плода, которая накладывается на тень позвоночника матери.
Лечение.
Учитывая высокий риск материнской смертности, сразу после постановки
диагноза проводят хирургическое лечение. Во время оперативного лечения
выделяют и перевязывают сосуды, поставляющие кровь к плаценте, и по
возможности удаляют ее. Если это невозможно в связи с сильным кровотечением,
плаценту тампонируют. Тампоны удаляют через 24-48 часов.
Если выделить эти сосуды не удается, проводят перевязку и отсечение
пуповины, а плаценту оставляют.
Послеоперационный период.
В случае нахождения плаценты после операции в брюшной полости её
состояние оценивают с помощью УЗИ и определения уровня - субъединицы
ХГЧ. В этих случаях очень высок риск кишечной непроходимости, свищей,
сепсиса. Применение метотрексата противопоказано, так как это сопровождается
тяжелыми осложнениями, прежде всего сепсисом. Причиной сепсиса является
массивный некроз плаценты.
4. Межсвязочная (внутрисвязочная) внематочная беременность (0,1%).
Иногда плодное яйцо, имплантируясь в трубе, начинает развиваться в сторону
параметрального пространства и погружается между листками широкой связки
матки.
5. Беременность в брыжейке матки.
6. Шеечная беременность - это один из редких и тяжелых вариантов
внематочной беременности, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки
состоялась в канале шейки матки.
10
Диагностика.
1. Анамнез, в том числе гинекологический. Обращают внимание на
количество абортов и ход послеабортного периода, перенесенные
воспалительные заболевания внутренних половых органов, в том числе шейки
матки.
2. Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуализация цианотичной
бочкообразной шейки матки, эксцентричное размещение наружного зева,
варикоз шейки матки
3. Осторожное бимануальное гинекологическое обследование. Матка
вместе с шейкой в виде «песочных часов».
4. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
Ультразвуковые признаки шеечной беременности:
- Отсутствие плодного яйца в полости матки;
- Гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);
- Неоднородность миометрия;
- Матка в виде песочных часов;
- Расширение канала шейки матки;
- Плодное яйцо в канале шейки матки;
- Плацентарная ткань в канале шейки матки;
- Закрытое внутренний маточный зев.
Дифференциальная диагностика.
Шеечную беременность дифференцируют с самопроизвольным абортом,
миомой, раком шейки матки, выпадением субмукозной миомы на ножке,
трофобластической болезнью, предлежанием и низким расположением
плаценты. УЗИ позволяет достаточно четко провести дифференциальную
диагностику, выявить различия между шеечной беременностью и другой
акушерско-гинекологической патологией.
Лечение.
1. В случае диагностированной шеечной беременности - категорический
отказ от проведения выскабливания стенок полости матки, которое может
привести к развитию профузного кровотечения.
2. Метод лечения шеечной беременности - хирургический (экстирпация
матки).
3. После подтверждения диагноза шеечной беременности определяют
группу крови и Rh-фактор, устанавливают венозный катетер, получают
информированное письменное согласие больной на выполнение экстирпации
матки.
В
отделении
трансфузиологии
заказывают
одногруппную
свежезамороженную плазму, свежезаготовленную эритроцитарную массу,
готовят препараты гидроксиэтилкрахмала.
Причины и механизмы возникновения внематочной беременности.
К развитию этой патологии приводят причины, которые задерживают
нормальный транспорт плодного яйца по трубе.
1. Основной причиной нарушения функций маточной трубы являются
различные анатомические изменения в ее стенке или в окружающих тканях и
11
органах, которые зачастую являются следствием различных воспалительных
процессов.
Первое место среди причин занимают воспалительные процессы женских
половых органов, что приводит к повреждению тканей трубы. Особую роль
играет
специфическая
инфекция.
Значительное
место
отводится
искусственному аборту как причине патологических изменений в трубах и
яичниках.
Воспаление и дистрофия слизистой оболочки приводят к склеиванию
внутренних стенок трубы между собой с образованием сращений, карманов,
что существенно нарушает проходимость труб. Воспалительный процесс
повреждает также мышечную оболочку и нарушает сократительную функцию
трубы. Повреждение серозной оболочки воспалительным процессом приводит
к образованию спаек и сращений трубы с окружающими органами,
образованию
перегибов,
закрытию
абдоминального
конца
трубы.
Одновременно значительно повреждается нервный аппарат трубы (варикозное
расширение, извилистость, фрагментация нервных волокон), что нарушает
также функциональное состояние трубы.
2. Источником инфицирования придатков матки часто бывает
червеобразный отросток или другие отделы кишечника. С этим связана
большая частота правосторонней трубной беременности. Наличие в анамнезе
аппендэктомии - фактор риска возникновения внематочной беременности.
3. Оперативные вмешательства на других органах малого таза также
могут быть этиологическими факторами внематочной беременности, поскольку
после операции нередко образуются спайки и сращения, которые изменяют
анатомические соотношения в малом тазу, а также влияют на нормальные
перистальтические движения трубы.
4. Опухоли матки и придатков также изменяют анатомические
соотношения в малом тазу и могут сжимать просвет трубы, нарушая проход по
ней яйцеклетки. Кроме того, наличие опухолей часто сочетается с нарушением
гормональной функции яичников, что негативно отражается на состоянии труб.
5. Эндометриоидные гетеротопии в трубах изменяют их просвет,
образуют сужения и дивертикулы. Очень важным моментом является
изменения гипофизарно-яичниковых связей при этом заболевании, нарушение
циклической секреции гипофизарных гормонов, эстрогенов, прогестерона,
влияет на перистальтику трубы. Кроме того, эндометриоз часто сочетается с
воспалительным процессом и сопровождается образованием спаек-сращений
вокруг придатков матки.
6. Определяя влияние гормонов яичника на транспортную функцию
трубы, нельзя отрицать значение дисфункции яичников и других эндокринных
расстройств в этиологии внематочной беременности. Недоразвитие полового
аппарата (инфантилизм) также может быть причиной развития внематочной
беременности. Это связано с чрезмерной длиной и извилистостью маточных
труб, и с нарушением гормональной деятельности яичников. У таких больных
наблюдается первичное бесплодие, а затем может возникнуть внематочная
беременность.
12
Факторы риска.
1. Воспалительные заболевания матки и придатков матки в анамнезе.
2. Рубцово-спаечные изменения органов малого таза следствие
перенесенных ранее операций на внутренних половых органах,
пельвиоперитонита, абортов.
3. Нарушение гормональной функции яичников.
4. Генитальный инфантилизм.
5. Эндометриоз.
6. Длительное использование внутриматочных контрацептивов.
7. Вспомогательные репродуктивные технологии.
Клиническое течение.
Возможны следующие варианты клинического течения внематочной
беременности: прогрессирующая беременность, которая прерывается по типу
трубного аборта и развития перитубарной гематомы, и по типу разрыва трубы.
При прогрессирующей внематочной беременности в организме женщины
происходят изменения, которые присущи нормальной маточной беременности
на ранних сроках. В яичнике развивается желтое тело, а в матке возникает
децидуальная оболочка, которая макроскопически не отличается от таковой
при маточной беременности. Только микроскопически определяется отсутствие
элементов плодного яйца. Матка размягчается и незначительно увеличивается в
размерах. Функционирующий хорион выделяет хорионический гонадотропин,
который определяется в исследованиях. В организме женщины возникают те же
изменения, как и при нормальной беременности. Появляются сомнительные и
вероятные признаки беременности: задержка менструации (в 15-20% случаев
при внематочной беременности задержки нет), нагрубают молочные железы,
появляется молозиво, возникают нарушения со стороны нервной системы
(раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения), пигментация
кожи лица, белой линии живота, сосков. Появляется цианоз слизистой
оболочки влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки появляется
децидуальная ткань. Могут наблюдаться ранние гестозы беременных. При
вагинальном исследовании отмечается размягчение матки, особенно
перешейка, однако после 6 недель беременности матка отстает в размерах.
Определяются признаки Горвица-Гегара, Гентера, Губарева, однако
отсутствуют признаки Снегирева и Пискачека.
Следует уделять большое внимание анамнезу. При прогрессирующей
внематочной беременности иногда могут беспокоить незначительные боли в
проекции придатков. Общий анализ крови без особенностей. При двуручном
исследовании обращает на себя внимание мягкое, опухолевидное образование
эластической консистенции, болезненное и пульсирующее при пальпации
сбоку от матки. Симптоматика прогрессирующей внематочной беременности
ограничена, однако ее бывает достаточно, чтобы примерно поставить диагноз и
немедленно госпитализировать больную для обследования и динамического
ухода. Врач должен помнить, что прогрессирующая внематочная беременность
в любой момент может нарушиться с
возникновением массивного
кровотечения в брюшную полость, с тяжелыми последствиями для здоровья
больной.
13
Для уточнения диагноза применяют дополнительные методы: УЗдиагностика, эндоскопическая диагностика (лапароскопия, кульдоскопия),
прицельная пункция заднего свода. После постановки окончательного диагноза
больная должна быть немедленно прооперирована: консервативно пластическая операция на трубе, а при прогрессирующей внематочной
беременности возможно назначение метотрексата.
Внематочная беременность прерывается обычно на 4-6 неделе
беременности по типу трубного аборта (внутренний разрыв плодного
вместилища) или разрыва трубы. При нарушении трубы из разорванных
сосудов начинается кровотечение в брюшную полость, которая приводит к
анемии и геморрагическому шоку. Чем ближе развивается беременность в
трубе к матке, тем чаще возникает разрыв трубы и массивное кровотечение.
Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. В таких случаях
наблюдается картина массивного внутреннего кровотечения. Больная считает
себя беременной. Среди полного здоровья внезапно возникают резкие боли в
низу живота, особенно в одном из подвздошных участков, которые отдают в
задний проход, поясницу, нижние конечности. Часто бывает кратковременная
потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. Появляется тяга к
дефекации. Больная бледная, зрачки расширены, на лице холодный пот, губы
бледные, с синюшным оттенком. В анамнезе те же характерные особенности,
что и при прогрессирующей внематочной беременности.
Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Максимальное и
минимальное артериальное давление снижено. Отмечается одышка. Появляется
френикус-синдром. Живот вздут. Перкуссия и пальпация его резко болезненна.
Определяются симптомы раздражения брюшины. Если кровотечение
продолжается, то картина перитонеального шока нарастает, анемия
прогрессирует.
В общем анализе крови равномерно снижаются эритроциты и гемоглобин,
анемия носит нормохромный, а затем преобладает гипохромный характер. Со
стороны белой крови кратковременная лейкопения и тромбоцитопения.
Ускорение СОЭ. Гинекологическое исследование следует проводить очень
осторожно. В большинстве случаев кровянистые выделения из влагалища сразу
после прерывания беременности отсутствуют, так как децидуальная оболочка
не успевает отслоиться. При осмотре в зеркалах шейка матки цианотическая,
зев закрыт. Влагалищное исследование резко болезненно. Особенно болезненно
смещение шейки матки. Матка несколько увеличена в размерах, мягкая, резко
болезненная при пальпации. Иногда складывается впечатление, что матка
плавает в жидкости - симптом "плавающей матки". Через один из боковых
сводов определяются придатки без четких контуров. Задний свод выпячен,
пальпация его резко болезненна. Поэтому исследования следует проводить
очень осторожно.
Диагностика прерванной внематочной беременности не вызывает
затруднений. Дифференциальную диагностику следует проводить с
самопроизвольным абортом при малых сроках маточной беременности,
апоплексией яичника, острым пельвиоперитонитом, перфорацией язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки и т.д. Дополнительные методы исследования: УЗдиагностика, пункция заднего свода (наличие крови), выскабливание стенок
14
матки с микроскопией соскоба (децидуальная ткань без ворсин хориона),
диагностическая лапароскопия. Как только установлен диагноз прерванной
внематочной беременности, больную немедленно надо прооперировать с
адекватной гемотрансфузией (целесообразно провести реинфузию, если после
разрыва трубы прошло не более 12 часов).
Трубный аборт происходит чаще, чем разрыв трубы. Клиническая картина
при трубном аборте развивается медленно. При трубном аборте происходит
внутренний разрыв плодного вместилища. Кровь, которая попала в брюшную
полость, стекает в позадиматочное пространство и образует позадиматочную
гематому. Иногда кровь вытекает из трубы медленно, небольшими порциями и
образует вокруг нее кровяной сгусток - перитубарную гематому. Клиническая
картина зависит от интенсивности кровотечения. Как правило, в связи с
медленным развитием заболевания, клиническая картина не типична,
симптоматика не четкая, общее состояние больной длительное время остается
удовлетворительным. Поэтому диагностика часто вызывает затруднения.
Диагностика.
Клинические признаки.
1. Признаки беременности:
- Задержка менструаций;
- Нагрубание молочных желез;
- Изменение вкусовых, обонятельных и других ощущений, характерных для
беременности;
- Признаки раннего гестоза (тошнота, рвота и др.)
- Положительные иммунологические реакции на беременность (ХГЧ в
сыворотке крови и моче).
2. Нарушение менструального цикла - мажущие, кровянистые выделения из
половых путей:
- После задержки менструаций;
- С началом следующей менструации;
- До наступления ожидаемой менструации;
3. Болевой синдром:
- Односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота;
- Внезапная интенсивная боль в нижней части живота;
- Перитонеальные симптомы в нижнем отделе живота, различной степени
выраженности;
- Иррадиация боли в прямую кишку, область промежности и ягодиц.
4. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
- Притупление перкуторного звука во флангах живота;
- Положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения
брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних
отделах живота);
- В горизонтальном положении больной положительный двусторонний
"френикус" симптом, а в вертикальном - головокружение, потеря сознания;
- В случае значительного гемоперитонеума - симптом Щеткина-Блюмберга;
- Прогрессирующее снижение показателей гемоглобина, эритроцитов,
гематокрита по результатам анализа крови.
15
5. Нарушение общего состояния (в случае нарушенной ВБ):
- Слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот, коллапс,
гемодинамические нарушения;
- Тошнота, рефлекторная рвота
- Метеоризм, однократная диарея.
Данные гинекологического обследования:
- Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- Размеры матки меньше ожидаемого срока беременности;
- Одностороннее увеличение и болезненность придатков матки;
- Нависание сводов влагалища (при гемоперитонеуме)
- Резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа");
- Болезненность при смещении шейки матки.
Специфическое лабораторное обследование:
- Качественный или количественный тест на ХГЧ. Качественное
определение ХГЧ в моче возможно в каком - либо заведении здравоохранения,
тогда как количественный анализ -ХГЛ в сыворотке крови (уровень меньше
ожидаемого срока физиологической беременности) выполняется в
медицинских заведениях III уровня.
Инструментальные методы обследования.
УЗИ:
- Отсутствие плодного яйца в полости матки;
- Визуализация эмбриона вне полости матки;
- Выявление образования неоднородной структуры в области проекции
маточных труб;
- Значительное количество свободной жидкости в дугласовом
пространстве.
Лапароскопия - визуальное установление внематочной беременности в
виде:
- Ретордовидного утолщения маточной трубы багрово - синюшного
цвета;
- Разрыва маточной трубы;
- Кровотечения из ампулярного отверстия или места разрыва маточной
трубы;
- Наличия в брюшной полости и в дугласовом пространстве крови в виде
сгустков или в жидком состоянии;
- Наличия в брюшной полости элементов плодного яйца.
Диагностическое выскабливание стенок полости матки:
- Отсутствие в соскобе элементов плодного яйца;
- Наличие в соскобе децидуальной ткани.
Диагностическое выскабливание стенок полости матки выполняется при
отсутствии аппарата УЗИ и при информированном согласии пациентки на эту
манипуляцию.
В случае малого срока задержки менструации, заинтересованности
женщины в сохранении маточной беременности и отсутствии симптомов
внутрибрюшного кровотечения необходимо выбрать выжидательную тактику,
16
ориентируясь на клинические признаки, наблюдения УЗИ в динамике и уровень
-ХГЛ в сыворотке крови.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Проводится при отсутствии аппарата УЗИ для диагностики трубного
аборта. Наличие в пунктате жидкой крови - один из признаков ВБ.
В случае клинических признаков внутрибрюшного кровотечения пункция
брюшной полости через задний свод влагалища не проводится - задержка
времени начала лапаротомии.
Таблица 1.
Диагностические признаки различных форм трубной беременности
Клинические
признаки
Признаки
беременности
Общее
состояние
больной
Прогрессирующая
внематочная
беременность
Позитивные
Удовлетворительное
Боль
Отсутствует
Выделения
Отсутствуют или
незначительные
кровянистые
Влагалищное
исследование
Матка не соответствует
сроку задержки
месячных, рядом с
маткой определяется
образование
ретордоподобной
формы, безболезненное,
своды свободны
Дополнительн УЗИ, определение
ые методы
уровня -ХГЛ,
исследования лапароскопия
Трубный выкидыш
Разрыв маточной
трубы
Позитивные
Позитивные
Периодически
ухудшается,
кратковременная
потеря сознания,
длительные периоды
удовлетворительного
состояния
Характер
периодически
повторяющихся
приступов
Кровянистые
выделения тёмного
цвета, появляются
после болевого
приступа
Такие же,
болезненность при
смещении матки,
образование без
чётких контуров,
задний свод сглажен
Колаптоидное
состояние, клиника
массивной
кровопотери,
прогрессирующее
ухудшение состояния
Кульдоцентез
Лапароскопия
Не проводятся
Появляется в виде
острого приступа
Отсутствуют или
незначительные
кровянистые
Такие же, симптомы
„плавающей матки”,
болезненности матки
и придатков с
поражённой стороны,
нависание заднего
свода
17
Для уточнения диагноза применяют дополнительные методы: УЗдиагностика, эндоскопическая диагностика (лапароскопия, кульдоскопия),
прицельная пункция заднего свода. После постановки окончательного диагноза
больная должна быть немедленно прооперирована: консервативно пластическая
операция
на
трубе,
выполняется
при
отсутствии
геморрагического шока.
Дифференциальная диагностика: с маточной беременностью в ранних
сроках, с воспалительными процессами придатков матки, кистозными
образованиями яичников, аппендицитом.
Дифференциальная диагностика.
Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с
аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и
кровотечением. Но необходимо исключать следующие состояния:
1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит.
2. Прерывание маточной беременности.
3. Кровоизлияние в желтое тело.
18
Алгоритм диагностики внематочной беременности
Подозрение на нарушенную ВБ
Подозрение на прогрессирующую ВБ.
Эктопическая беременность как
случайная находка (осмотр гинеколога)
ХГЛ нету
Беременности
нет
Госпитализация в гинекологическое отделение в
ургентном порядке)
Качественный тест на
ХГЛ в моче
-ХГЛ 1500 МЕ/л
Гемодинамика
стабильная,
признаков
внутреннего
кровотечения нет
-ХГЛ 1500 МЕ/л
Гемодинамика
нестабильная,
признаки
внутреннего
кровотечения,
декомпенсация
-ХГЛ 6000 МЕ/л
ХГЛ есть
Интенсивная
терапия
Наблюдение
-ХГЛ в
сиворотке крови
через 3 дня
Удвоение
титра
Увеличение
менее чем в
2 раза
УЗИ
трансвагинальным
датчиком
УЗИ трансабдоминальным
датчиком
Деформованное
плодное яйцо
В соскобе ворсин
хориона нет
УЗИ трансабдоминальным датчиком
Нормальная
беременность
Выскабливание
стенок матки по
показаниям
Высокий титр ХГЛ (150 тыс.
МЕ/л и больше)– подозрение
на хориоепиелиому или
пузырный занос
Подозрение на ВБ
(жидкость в позаматочном
пространстве) и
эктопическая локализация
плодного яйца
Кровь не получена
Кульдоцентез по
показаниям
Кровь получена
Прогрессирующая
маточная беременность
Сохранение
беременности
Выкидыш, который
не состоялся
(замершая
беременность)
Кюретаж стенок
полости матки
Лапароскопия
Лапаротомия с
вмешательством на
маточных трубах
В соскобе ворсины
хориона
Внематочная
беременность
исключена
19
Лечение внематочной беременности:
Принципы ведения больных с эктопической беременностью:
1. Подозрение на внематочную беременность является показанием для
срочной госпитализации.
2. Ранняя диагностика помогает уменьшить количество осложнений и
позволяет применять альтернативные методы лечения.
3.В случае установленного диагноза внематочной беременности
необходимо провести неотложное оперативное вмешательство (лапароскопия,
лапаротомия).
Оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным.
В современной практике возможно применение консервативных методов
лечения внематочной беременности.
4. При выраженной клинической картине нарушенной эктопической
беременности, наличии гемодинамических нарушений, гиповолемии пациентка
немедленно
госпитализируется
для
неотложного
хирургического
вмешательства в кратчайшие сроки лапаротомическим доступом.
Если клиническая картина стерта, нет признаков гиповолемии и
внутреннего кровотечения - проводят УЗИ органов малого таза и/или
лапароскопию.
5. На догоспитальном этапе при прервавшейся внематочной
беременности объем неотложной помощи определяется общим состоянием
больной и величиной кровопотери. Инфузионная терапия (объем, скорость
введения растворов) зависит от стадии геморрагического шока (см. протокол "Геморрагический шок").
6. Тяжелое состояние больной, наличие выраженных гемодинамических
нарушений (гипотония, гиповолемия, гематокрит менее 30%) - абсолютные
показания для оперативного вмешательства лапаротомным доступом с
удалением беременной маточной трубы и проведением противошоковой
терапии.
7. Применяют комплексный подход к лечению женщин с внематочной
беременностью, который включает:
а) оперативное лечение;
б) борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей;
в) ведение послеоперационного периода;
г) реабилитации репродуктивной функции.
8. Оперативное лечение проводят как лапаротомическим, так и
лапароскопическим доступом. К преимуществам лапароскопических методик
относятся:
- Сокращение продолжительности операции;
- Сокращение продолжительности послеоперационного периода;
- Сокращение продолжительности пребывания в стационаре;
- Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной
стенки;
- Косметический эффект.
9. Выполнение органосохраняющих операций при внематочной
беременности сопровождается риском развития в послеоперационном периоде
20
персистенции трофобласта, что является результатом его неполного удаления
из маточной трубы и брюшной полости. Наиболее эффективным методом
профилактики данного осложнения является тщательный туалет брюшной
полости 2 -3 литрами физиологического раствора и однократное введение
метотрексата в дозе 75-100мг внутримышечно в первые, вторые сутки после
операции.
Операции, которые применяют в случае трубной беременности:
1. Сальпингостомия (туботомия). Выполняется продольная сальпингостомия.
После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. В случае,
когда ворсины хориона не прорастают в мышечную оболочку маточной трубы
ограничиваются ее выскабливанием.
2. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент маточной трубы,
где находится плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов
трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпинго анастомоза
можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.
3.Сальпингэктомия. Эту операцию выполняют при прервавшейся трубной
беременности,которая сопровождается массивным кровотечением. Операцию и
гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно.
Алгоритм оперативного лечения ВБ
Диагноз - внематочной беременности - установлен
Лапароскопия
Минимальные
морфологические
изменения
маточной трубы
Локализация ВБ
в ампулярном
отделе маточной
трубы
Аспирация
плодового яйца
туботомия
Значительный спаечный процесс
Гемоперитонеум> 1000 мл
Технические осложнения во время операции
Сопутствующая патология (миома матки и т.д.)
Отсутствие эндовидеохирургического оборудования
Значительные изменения трубы: дефект стенки> 4 см
паратубарная гематома
Реализуемость репродуктивной функции
Интерстициальная (интрамуральная) локализация ВБ
Локализация ВБ в
истмическом отделе
маточной трубы
Тубектомия
Аднексектомия
Лапаротомия
Минимальные
изменения
маточной трубы
Туботомия
Микрохирургические операции:
трубное кесарево сечение
резекция маточной трубы с
неосальпингостомией
Туботомия
21
Консервативное лечение внематочной беременности.
Лечение прогрессирующей внематочной беременности метотрексатом
может проводиться только в учреждениях здравоохранения третьего уровня,
где есть возможность определения -субъединицы ХГЛ в сыворотке крови и
проведения УЗИ трансвагинальным датчиком.
Показания к применению метотрексата при ВБ.
Во избежание введения метотрексата при нормальной маточной
беременности или несостоявшемся выкидыше его назначают только в следующих
случаях:
1. Повышенный уровень -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови после
органосохраняющей операции на маточной трубе, которая выполнена по поводу
прогрессирующей внематочной беременности.
2. Стабилизация или повышение уровня -субъединицы ХГЧ в сыворотке
крови в течение 12-24 часов после раздельного диагностического выскабливания
или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не
превышает 3,5 см.
3. Определение при УЗИ трансвагинальным датчиком плодного яйца
диаметром не более 3,5 см. в области придатков матки при уровне -субъединицы
ХГЧ более 1500 МЕ/л при отсутствии плодного яйца в полости матки.
Таблица 2.
Применение метотрексата при ВБ
Сутки
1-я
2-я
5-я
8-я
Лечебно-диагностические мероприятия
Определение уровня -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови
Общий анализ крови, определение группы и резус-фактора крови
женщины, активность печеночных ферментов
Метотрексат 75-100 мл внутримышечно
Определение уровня - субъединицы ХГЧ в сыворотке крови
Если уровень -субъединицы ХГЧ в сыворотке уменьшился менее чем на
15% на восьмые сутки, метотрексат вводят повторно в той же дозе.
Если уровень - субъединицы ХГЧ в сыворотке увеличился более 15%,
больную наблюдают, еженедельно определяют уровень -субъединицы ХГЧ до
тех пор, пока этот уровень не будет меньше 10 МЕ / л.
22
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В І ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Кровотечение из половых путей
Срочная госпитализация
Выяснение причины
Самопроизвольный выкидыш
Инструментальное
выскабливание
матки
Эктопическая беременность
Трубная
яичниковая
Полип шейки матки
Брюшная
беременность
Рак шейки матки
Кровотечение
Шейковая
- Сокращающие
препараты
- Инфузионная
терапия по показаниям
- лапаротомия
- гемостаз
- тубэктомия
Лапаротомия,
Удаление плода
- лапаротомия
- экстирпация матки
без придатков
Лапароскопические
органосохраняющие
операции на маточной
трубе или тубэктомия
Месная
гемостатическая
терапия
Эффект
есть
Наблюдение под
цитологическим
контролем
Удаление полипа в родах
Тактика ведения
беременности и
лечения
определяется
совместно с
онкологом
Пузырный занос
Инструментальное
выскабливание
матки
Наблюдение под
контролем содержания
хорионического
гонадотропина
Эффек
та нет
Выкручивание полипа с
гистологическим исследованием;
- Терапия, сохраняющая
беременность
23
КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Наиболее частой причиной кровотечения во второй половине
беременности является предлежание плаценты (0,2-0,8%).
Предлежание плаценты - осложнение беременности, при котором
плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части
плода, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При
физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до
внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,2-0,8% общего
количества родов.
Причины:
В группу риска возникновения предлежания плаценты, относятся
женщины, перенесшие:
- - Эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими
изменениями эндометрия
- Аборты, особенно осложненные воспалительными процессами;
- Доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные
миоматозные узлы;
- Действие на эндометрий химических препаратов;
- Женщины с гипопластической маткой.
Классификация предлежания плаценты
1. Полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний
зев;
2.Неполное предлежание -плацента частично перекрывает внутренний
зев;
а) боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
б) краевое предлежание - до внутреннего зева подходит край плаценты.
3. Низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем
сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием вид предлежания
может меняться с увеличением срока беременности.
Степень передлежання уточняется при расскрытии шейки матки на 5-6
см.
Клиника: любое кровотечение в сроке беременности 20-25 недель при
отсутствии морфологических изменений шейки матки следует рассматривать
как возможное предлежание плаценты.
Маточное кровотечение - единственное клиническое проявление
предлежания плаценты. Темп кровотечения не всегда соответствует степени
предлежания и гораздо больше связан с характером сократительной
деятельности матки.
Чаще кровотечения при предлежании плаценты возникают после 28 - 29
недель беременности, поскольку в этот период происходит формирование
24
нижнего сегмента матки, или с началом родовой деятельности, когда
нарушается связь между сокращающимся нижним сегментом и не способной к
сокращению плацентой.
Кровотечения при предлежании плаценты имеют волнообразный
характер.
Патогномоничный симптом - обязательное кровотечение, которое может
периодически повторяться в течение срока беременности с 12 до 40 недель,
возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает
угрожающий характер:
- С началом сокращений матки в любом сроке беременности;
- Не сопровождается болью;
- Не сопровождается повышенным тонусом матки.
Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:
- При полном предлежании - массивная;
- При неполном - может варьировать от небольшой до массивной.
Анемизация, как результат повторяющихся кровотечений. При этой
патологии наиболее низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в
сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающихся
кровотечениями.
Частым является неправильное положение плода: косое, поперечное,
тазовое предлежание, неправильное вставление головки.
Возможны преждевременные роды.
Диагностика
1. Анамнез.
2. Клинические проявления - появление повторяющихся кровотечений
,которые не сопровождаются болью и повышенным тонусом матки.
Акушерское исследование:
а) Наружное обследование:
- Высокое стояние предлежащей части;
- Косое, поперечное положение плода;
- Тонус матки не повышен.
б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой
операционной):
- Тестоватость тканей свода, пастозность, пульсация сосудов;
- Невозможно пропальпировать через свод предлежащую часть.
В случае кровотечения уточнения характера предлежания не имеет
смысла потому, что акушерская тактика определяется объемом
кровопотери и состоянием беременной.
Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения
локализации плаценты и установления правильного диагноза.
Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием к
госпитализации в стационар.
25
Алгоритм обследования при поступлении в стационар беременной с
кровотечением:
- Уточнение анамнеза;
- Оценка общего состояния, объема кровопотери;
- Общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий
анализ крови, коагулограмма);
- Наружное акушерское обследование;
- Обследование шейки матки и влагалища в развернутой операционной с
помощью влагалищных зеркал для исключения таких причин кровотечения, как
полип шейки матки, рак шейки, разрыв варикозного узла, оценки выделений;
- Дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при
отсутствии необходимости срочного родоразрешения.
Ведение беременности и родов
Немедленная госпитализация, при наличии интенсивного кровотечения
немедленное родоразрешение путем кесарева сечения.
При незначительном кровотечении и недоношенной беременности
женщина остается в стационаре до родоразрешения или до установления
миграции плаценты путем УЗИ.
Лучшим методом родоразрешения при предлежании плаценты считается
операция кесарева сечения в плановом порядке.
Родоразрешение через родовые пути можно осуществить тогда, когда
женщина поступила в стационар в родах, без кровотечения, с частичным
предлежанием плаценты, при отсутствии каких-либо дополнительных
усложняющих моментов (крупный плод, узкий таз и др.). В таких случаях
следует немедленно вскрыть плодный пузырь, а роды вести выжидательно, т.е.
при наличии кровотечения изменить тактику на оперативную.
При возникновении кровотечения даже при мертвом плоде следует
применять оперативную тактику. Операции наложения акушерских щипцов
при предлежании плаценты или извлечение плода за тазовый конец
противопоказаны вследствие чрезвычайной уязвимости нижнего сегмента.
Третий период родов ведется активно, операцией ручной отслойка
плаценты, потому что в основном предлежащая плацента определяется
частичным интимным прикреплением или даже приращением плаценты.
Лечение
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и
плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов
геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности,
незрелости легких плода при беременности до 37 недель - выжидательная тактика.
2. При прекращении кровотечения - УЗ исследование, подготовка легких
плода. Цель выжидательной тактики - продление беременности до срока
жизнеспособности плода.
3.
При
прогрессирующем
кровотечении,
которое
становится
неконтролируемым
(более
250
мл),
сопровождается
симптомами
геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности,
26
состояния плода (живой, дистресс, мертвый) срочное родоразрешение путём
кесарева сечения.
Клинические варианты:
1.
Кровопотеря
(до
250
мл),
отсутствуют
симптомы
геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:
- Госпитализация;
- Токолитическая терапия по показаниям;
- Ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности
(дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
- Мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода;
При прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение
путем кесарева сечения.
2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной
беременности – независимо от степени предлежания - срочное кесарево
сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности:
В условиях развернутой операционной уточняется степень предлежания.
- В случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения
амниотических оболочек и головном предлежании плода, активных
сокращениях матки, выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения
роды ведутся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м
введения 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и
характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения кесарево сечение.
- При полном или неполном предлежании плаценты, неправильном
положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево
сечение;
- При неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия,
при прекращении кровотечения - родоразрешение через естественные родовые
пути.
4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности
независимо от степени предлежания - срочное кесарево сечение.
5. Полное предлежание, диагностировано с помощью УЗИ, без
кровотечения - госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение в
сроке 37 - 38 недель.
В раннем послеродовом периоде - тщательное наблюдение за состоянием
роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения
и достижений величины кровотраты более 1% от массы тела - срочная
релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет
этой операцией.
Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока
и ДВС-синдрома проводится по показаниям (см. соответствующие протоколы).
Беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не
подлежат выписке до родов.
27
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПЕРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
Кровопотеря до 250 мл
Полное предлежание плаценты –независимо от
величины кровопотери
Кровопотеря больше 250 мл
независимо от срока беременности
Консервативная терапия, подготовка
легких плода до 34 недель беременности
Прекращение кровотечения
Кесарево сечение
Восстановление кровотечения
Родоразрешение при дозревании лёгких плода
Кровотечение отсутствует
Кровопотеря до 250 мл
Незрелые родовые пути
Роды через естественные
родовые пути
Низкая плацентация.
Неполное передлежание
Дистресс плода
Тазовое передлежание
Зрелые родовые пути
Прекращение кровотечения
Амниотомия
Кровотечение
28
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (0,02—0,07%)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это
отслойка плаценты, расположенной выше нижнего сегмента матки во время
беременности или в I - II периодах родов.
Классификация:
1. Полное отслоение (отслойка всей плаценты).
2. Частичное отслоение:
- Краевое
- Центральное
- Прогрессирующее
- Непрогрессирующее
Варианты клинического течения:
1. Незначительная отслойка клинически не диагностируется до момента
рождения последа.
2. Локальное отслоение размером от одной четверти плаценты обычно
имеет острое начало, локальные боли, гипертонус матки, признаки гипоксии
плода (или внутриутробная смерть плода), признаки внутреннего, иногда
наружного кровотечения.
3. Отслойка плаценты на большой поверхности (или полная) имеет
картину болевого и геморрагического шока: падение давления, частый пульс,
холодный пот, гипертонус матки, невозможность определения частей плода,
внутриутробная смерть плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у
беременных может быть при следующей патологии (обуславливающие
причины):
- Гестозы;
- Переношенная беременность;
- Родоусиление;
- Заболевания почек;
- Изоиммунный конфликт между матерью и плодом;
- Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);
- Заболевания сосудистой системы;
- Сахарный диабет;
- Заболевание соединительной ткани;
- Воспалительные процессы матки, плаценты
- Аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные
миомы).
Непосредственной причиной может быть:
- Физическая травма;
- Половой акт;
- Психическая травма;
- Внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
- Абсолютно или относительно короткая пуповина;
- Быстрое сокращение перерастянутой матки;
- Патология сократительной деятельности матки.
29
Клинические симптомы:
1. Болевой синдром: острая боль в проэкции локализации плаценты,
которая затем распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится
диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть
не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, расположенной
на задней стенке, боль может иммитировать почечную колику.
2. Гипертонус матки вплоть до тетании, который не снимается
спазмолитиками, токолитиками.
3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от
степени тяжести и характера (краевое или центральное отслоение) от
незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная
гематома, наружное кровотечение может отсутствовать.
Диагностика:
1. Оценка состояния беременной, которое будет зависеть от величины
отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или
ДВС-синдрома.
2. Наружное акушерское обследование:
- Гипертонус матки;
- Матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным
выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;
- Болезненность при пальпации;
- Затруднение или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения
плода;
- Появление симптомов дистресса плода или его гибель.
3. Внутреннее акушерское исследование:
- Напряженность плодного пузыря;
- При излитии околоплодных вод - возможна их окраска кровью
- Кровотечение разной интенсивности из матки.
4. УЗ-исследование (эхо-негативный очаг между маткой и плацентой), но
этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием так, как
гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслоения.
При отсутствии наружного кровотечения диагноз преждевременной отслойки
плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности,
ухудшении состояния плода. Кровь ретроплацентарной гематомы пропитывает
стенку матки и формирует матку Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия),
которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений из
массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии. Может быть ДВСсиндром, кровоизлияния в местах инъекций, петехии, гематурия, олигоурия.
Лечение:
Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода,
развитию матки Кувелера, массивной кровопотери, геморрагического шока
и ДВС-синдрома, потери репродуктивной функции женщины.
1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во
время беременности, или в первом периоде родов, при появлении
симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса
плода, независимо от срока беременности - срочное родоразрешение
30
путем кесарева сечения. При наличии признаков матки Кувелера экстирпация матки без придатков.
2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического
шока и ДВС-синдрома (см. соответствующие протоколы).
3. При не прогрессирующей отслойке плаценты возможно динамическое
наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение
терапии для созревания легких плода), в учреждениях, где есть
круглосуточное дежурство квалифицированных врачей акушергинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное
наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.
Особенности кесарева сечения:
- Предшествующая операции амниотомия (если есть условия);
- Обязательная ревизия стенок матки (особенно внешней поверхности) с
целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;
- В случае диагностирования матки Кувелера - экстирпация матки без
придатков;
- При небольшой площади апоплексии - 2-3 очага малого диаметра 1-2 см,
или один - до 3 см), и способность матки к сокращению, отсутствии
кровотечения и признаков ДВС-синдрома, при необходимости сохранить
детородную функцию (первые роды, мертвый плод), консилиум решает вопрос
о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин.) при
открытой брюшной полости по состоянию матки и при отсутствии
кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая
тактика, в исключительных случаях, допускается только в заведениях, в
которых имеется круглосуточное дежурство врачей акушер-гинеколога,
анестезиолога.
- В раннем послеоперационном периоде - тщательное наблюдение за
состоянием роженицы. Женщина может оставаться в операционной до 6 часов.
Тактика при отслойке плаценты в конце I или во II периодах:
- Немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь цел;
- При головном передледанни плода - наложение акушерских щипцов;
- При тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;
- При поперечном положении второго из двойни плода выполняется
акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более
надежным будет кесарево сечение;
- Ручное отделение плаценты и удаление последа;
- Сокращающие средства - в / в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии
эффекта 800 мкг мизопростола (ректально), карбетоцин 100 мкг в/в;
- Тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;
- Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока
и ДВС-синдрома (см. соответствующие протоколы).
Лечение: только при незначительной отслойке плаценты возможно
(допустимо) проводить выжидательную тактику, немедленное
вскрытие
плодного пузыря иногда предотвращает дальнейшую отслойку плаценты.
31
Во всех остальных случаях рекомендуется немедленное родоразрешение
путем операции наложения акушерских щипцов (при наличии условий) или
(чаще) путем кесарева сечения. После опорожнения матки врач должен решить
вопрос о целесообразности сохранения органа.
Удаление матки обусловлено:
1) потерей матки способности к сокращению в связи с пропитыванием ее
стенок кровью
2) попаданием в кровоток из пропитанной кровью стенки матки веществ
типа кровяного и тканевого тромбопластина, что приводит к развитию ДВСсиндрома.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может
привести к развитию ДВС-синдрома. Нарушение свертывания крови главным
образом возникает благодаря попаданию в кровяное русло веществ типа
тромбопластина и фибринолизина с поврежденного участка миометрия и
отложением фибрина в ретроплацентарной гематоме.
32
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕНОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Прогрессирующая отслойка
Симптомы геморрагического
шока, дистресс плода.
Признаки коагулопатии
Акушерские
щипцы
Кесарево
сечение
Консервативная терапия под
тщательным круглосуточным
клиническим
и
лабораторным мониторингом
(см. текст)
Во время
беременности и І
периода родов
Во время ІІ периода
Головное
передлежание
Не прогрессирующая отслойка,
отсутствуют признаки
геморрагического шока и
коагулопатии, плод не страдает.
Тазовое
передлежание
Экстракция за
тазовый конец
Матка без апоплексии
Матка Кувелера
Эфекта
нет
Кровотечение (матка не
сокращается или
коагулопатия)
Ручное отделение плаценты и
удаление последа
Родоразрешение
вовремя в
зависимости от
акушерской ситуации
Тщательное
наблюдение
Возобновляется кровотечение
Эфект есть
Окситоцин 10 ОД
або мизопростол
800 мкг (ректально)
Карбетоцин 100
мкг в/в
Экстирпация
матки без
придатков
33
КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ (в ІІІ-м периоде родов)
ПАТОЛОГИЯ ПРИКРЕПЛЕНИЕ И ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Причинами акушерских кровотечений в III-м (последовом) периоде
родов является нарушение отслоения и выделения плаценты, а именно:
- Задержка частей плаценты или оболочек;
- Патология прикрепления плаценты;
- Ущемление плаценты.
Следует отметить, что частой причиной кровотечения в последовом
периоде является задержка в матке плаценты или ее частей, дополнительной
доли. В свою очередь причиной задержки в матке последа и его частей могут
быть факторы, снижающие тонус матки и ее сократительную способность,
аномалии строения и расположения плаценты, а также нарушение самого
процесса ее отслойка.
В норме миометрий сокращается, а плацента постепенно отделяется, но в
некоторых случаях может быть интимное прикрепление плаценты или ее
приращение, когда ворсины хориона прорастают в базальный слой или еще
глубже (возможно, до серозного слоя матки), что может быть одной из причин
кровотечения.
Виды нарушения прикрепления плаценты: полное, частичное приращение
или прорастание плаценты.
Причины приращения плаценты:
- После воспалительных процессов;
- Вследствие послеоперационных рубцов на матке;
- Аборты в анамнезе;
- Фибромиома матки;
- Пороки развития матки;
- Повышенная протеолитическая активность хориона.
Степени приращения плаценты:
placenta adhaerens - приращение при котором ворсинки хориона
проникают в базальный слой децидуальной оболочки,
placenta accreta - ворсины хориона проникают сквозь весь базальный слой
децидуальной оболочки до мышечного слоя матки,
placenta increta – ворсины хориона проникают в глубину мышечного слоя
матки,
placenta percreta - ворсины прорастают мышечный и серозный слой матки.
Клинические проявления:
1. Отсутствуют признаки отделения плаценты в течение 30 минут без
значительной кровопотери - патология прикрепления или прорастания
плаценты.
2. Кровотечение начинается сразу после рождения последа - задержка
частей плаценты или оболочек
3. Кровотечение начинается после рождения ребенка без отделения
плаценты - ущемление плаценты, неполное приращение плаценты.
34
Акушерская тактика при патологии прикрепления и отделения
плаценты:
- Тщательная активно-выжидательная тактика;
Продолжительность третьего периода родов составляет от 10 до 30 минут.
Для установления факта отделения плаценты хватает 2-3 признаков, и если она
не рождается, необходимо применить наружные приемы выделения последа
,который самостоятельно не отделился.
- При объеме кровопотери до 0,5% массы тела и продолжающегося
кровотечения, ухудшении общего состояния роженицы при отсутствии
наружного кровотечения необходимо провести ручное отделение плаценты и
выделение последа;
- Если в течение 30-40 минут отсутствуют признаки отделения плаценты
и наружного или внутреннего кровотечения, следует установить
предварительный диагноз истинного приращения плаценты и попытку
отделения плаценты проводить только при развернутой операционной. При
установлении диагноза истинного приращения плаценты попытка
насильственного ее отделения вызывает усиление кровотечения и перфорацию
матки. Остановка кровотечения в данном случае возможно только оперативным
методом - экстирпация матки;
- Установление дефекта последа при его осмотре является показанием к
ручной ревизии стенок матки независимо от наличия кровотечения.
Кровотечение, связанное с задержкой, патологией прикрепления или
ущемлением плаценты.
Алгоритм оказания медицинской помощи:
1. Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости
от величины кровопотери и состояния женщины.
2. Опорожнения мочевого пузыря.
3. Проверка признаков отделения плаценты и выделения последа
ручными приемами;
4. В случае ущемления последа наружный массаж матки, наружные
приемы удаления последа.
5. В случае задержки частей плаценты или оболочек - ручное
обследование полости матки под внутривенным наркозом;
6. В случае нарушения механизма отделения плаценты и отсутствии
кровотечения - ожидание в течение 30 мин., (У беременных из группы риска
- 15 мин.) Ручное отделение плаценты и выделения последа.
7. При появлении кровотечения - срочное ручное отделение плаценты и
выделения последа под в/в наркозом.
8. Введение утеротонических средств - 10 -20 ЕД окситоцина в / в на 400
мл физиологического раствора в/в капельно.
9. При истинном приращении или приращении плаценты - лапаротомия,
экстирпация матки без придатков;
10. Оценка величины кровопотери (приложение № 1) и восстановление
величины ОЦК (см. лечение геморрагического шока).
35
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Послеродовое кровотечение - это потеря крови 0,5% или более от массы тела
после рождения плода.
Причины акушерских кровотечений в послеродовом периоде:
- Нарушение моторной функции матки;
- Нарушение системы свертывания крови;
- Травмы родовых путей.
Факторы риска возникновения послеродовых кровотечений:
- Отягощенный акушерский анамнез (кровотечения в предыдущих родах,
аборты, самопроизвольные выкидыши)
- Гестоз;
- Крупный плод;
- Многоводие;
- Многоплодная беременность;
- Миома матки;
- Рубец на матке.
- Хронический ДВС-синдром;
- Тромоцитопатии;
- Антенатальная смерть плода.
Типы послеродовых кровотечений:
1. Первичные (ранние) послеродовые, которые возникают в раннем
послеродовом периода или в течение 24 часов после родов.
2. Вторичные (поздние) послеродовые кровотечения, возникающие после 24
часов и до 6 недель после родов.
Раннее (первичное) послеродовое кровотечение
Причины раннего послеродового кровотечения:
- Гипотония или атония матки (в 90% случаев);
- Задержка частей плаценты или оболочек;
- Травматические повреждения родовых путей;
- Нарушение свертывания крови (афибриногенемия, фибринолиз);
- Первичные заболевания крови.
ГИПО- И АТОНИЯ МАТКИ
Маточные кровотечения в первые часы послеродового периода наиболее
часто связанны с нарушением сократительной деятельности матки (гипо-и
атонический состояние). При гипотонии матка теряет свой нормальный тонус и
сократительную способность, но на механические, физические и
фармакологические раздражители обычно отвечает сокращением. Для атонии
характерно отсутствие сокращений и резкое снижение тонуса матки, которая не
реагирует на вышеназванные раздражители. Также может быть
36
коагулопатическое кровотечение (при нарушении свертывающей функции
крови), но оно встречается реже и имеет, как правило, вторичный характер.
Причины гипотонии или атонии матки:
- Нарушение функциональной способности миометрия (поздний гестоз,
эндокринопатии, соматические заболевания, опухоли матки, рубец на матке,
крупный плод, многоводие, многоплодие и др.);
- Перевозбуждение с последующим истощением функции миометрия
(длительные или затяжные роды, оперативное окончания родов, применение
лекарств, снижающих тонус миометрия (спазмолитики, токолитики, гипоксия
при родах и т.д.);
- Нарушение сократительной функции миометрия вследствие нарушения
биохимических процессов, корреляции нейрогуморальных факторов
(эстрогены,
ацетилхолин,
окситоцин,
холинэстераза,
прогестерон,
простагландины).
- Нарушение процесса прикрепления, отделения и выделения плаценты и
последа;
- Идиопатические (не установлены).
Клиническая картина гипотонических кровотечений разнообразна - от
значительного кровотечения за несколько минут до периодической
кровопотери через каждые 20-30 минут.
Кровотечение может быть 2-х видов:
- Кровотечение начинается сразу после рождения ребенка, массивное (за
несколько минут > 1000 мл); матка остается гипотонической не сокращается,
быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок;
- Кровотечение начинается после сокращения матки, кровь выделяется
небольшими порциями, кровопотеря увеличивается постепенно. Характерно
чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и
продолжением кровотечения.
Объем помощи и ее полнота зависят от объема, интенсивности
кровотечения и начального состояния роженицы: проведение консервативных
методов остановки необходимо начинать профилактически у женщин группы
риска возникновения кровотечений, а с лечебной целью - при ОК от 0,5 % до 11,2% от массы тела роженицы.
Алгоритм оказания медицинской помощи:
1. Общий осмотр роженицы:
- Оценка величины кровопотери доступными методами (приложение №
1);
- Оценка состояния роженицы: жалобы, АД, частота пульса, цвет кожи и
слизистых оболочек, количество мочи, наличие и стадия геморрагического
шока.
2. Срочное лабораторное обследование:
- Определение уровня гемоглобина, гематокрита;
37
- Коагулограмма (количество тромбоцитов, протромбиновый индекс,
уровень фибриногена, время свертывания крови);
- Группа крови и резус фактор;
- Биохимические обследования по показаниям.
3. Катетеризация периферической или центральной вены зависимости от
величины кровопотери и состояния женщины.
4. Опорожнение мочевого пузыря
5. Начало или продолжение введения утеротоников: 10-20 ЕД окситоцина
в / в на 400 мл физиологического раствора (А).
6. Проведение ручного обследования полости матки под внутривенным
наркозом (оценка целостности стенок матки, особенно левой стенки матки,
удаления сгустков крови или остатков плаценты или оболочек).
7. Осмотр родовых путей и восстановление их целостности: наложение
клемм на шейку матки по Бакшееву, шва на шейку матки по Михайленко или
Лосицкой, тампон с эфиром в задний свод влагалища.
8. Наружный массаж матки.
9. В случае продолжения кровотечения дополнительно вводят 800 мкг
мизопростола ректально (А).
10. Восстановление ОЦК и кровопотери (см. лечение геморрагического
шока).
11. При возобновлении кровотечения и величине кровопотере 1,5% и
более от массы тела - оперативное лечение: экстирпация матки без придатков,
при условии продолжения кровотечения - перевязка внутренних подвздошных
артерий специалистом, владеющим этой операцией.
12. При подготовке к оперативному лечению с целью уменьшения
кровопотери временная бимануальная внешняя / внутренняя компрессия матки.
13. При продолжении кровотечения после экстирпации матки - тугая
тампонада брюшной полости и влагалища (до остановки кровотечения
брюшную полость не зашивать).
Послеродовое вторичное (позднее) кровотечение
Основные причины поздних после родовых кровотечений:
- Задержка частей плаценты и последа;
- Отхождение некротических тканей после родов;
- Расхождение швов на матке (после кесарева сечения или разрыва
матки).
Чаще позднее послеродовое кровотечение возникает на 7-12 день после родов.
Алгоритм оказания медицинской помощи:
1. Оценка величины кровопотери доступными методами (приложение № 1).
2. Катетеризация периферической или центральной вены.
3. Инструментальная ревизия полости матки под в/в наркозом.
4. Введение утеротоников (окситоцина 10-20 ЕД на физиологическом
растворе-400,0 или 0,5 мкг метилэргометрин).
5. При продолжении кровотечения - мизопростол 800 мкг ректально (А)
6. Восстановление объема ОЦК (приложение № 2)
38
7. При кровопотере > 1,5% массы тела - лапаротомия, экстирпация матки,
при условии продолжения кровотечения - перевязка внутренних подвздошных
артерий специалистом, который владеет этой операцией.
Нарушения свертываемости крови (послеродовая афибриногенемия,
фибринолиз):
- Восстановление объема ОЦК
- Коррекция гемостаза (см. лечения ДВС синдрома).
Профилактика послеродовых кровотечений:
1. Во время беременности:
- Оценка факторов риска возникновения кровотечений;
Факторы, способствующие возникновению кровотечений в послеродовом
периоде
Предыдущие беременности
Факторы, которые
Факторы которые
возникают во время
появляются во время
беременности
родов
Первородящие
Полное предлежание
Стимуляция родов
плаценты
Более 5 родов в анамнезе
Отслойка плаценты
Длительные или
трудные роды
Патология отделения или
Многоводие
Стремительные роды
выделения плаценты
Операции на матке в
Многоплодная
Ургентное кесарево
анамнезе, включая кесарево
беременность
сечение
сечение
Длительные или трудные
Внутриутробная гибель
Родоразрешение с
роды в анамнезе
плода
помощью акушерских
щипцов
Фоновые заболевания Тяжелая преэклампсия,
Хорионамионит
сердечно-сосудистые,
эклампсия
сахарный диабет, нарушение
свертываемости крови
Анемия
Гепатит
ДВЗ-синдром
Миома матки
Состояния, связанные с
Общая или
анемией
эпидуральная анестезия
- Диагностика и лечение анемии
- Госпитализация в роддом с готовностью оказания помощи беременным
из группы высокого риска по возникновению кровотечений, которые имели:
дородовое кровотечение, кровотечения в предыдущих родах, имеют
многоводие, многоплодная беременность, большой плод.
2. Во время родов:
- Обезболивание родов;
- Избежание длительных родов;
- Активное ведение третьего периода родов;
- Использование утеротонических препаратов в третьем периоде родов.
39
- Рутинный осмотр и оценка целостности плаценты и оболочек
- Профилактика травматизма во время родов.
3. После родов:
- Обследование и осмотр родовых путей;
- Внимательный надзор в течение 2 часов после родов;
- У беременных группы риска в/в капельное введение 20 ЕД окситоцина в
течение 2 часов после родов.
Дополнение № 1
Методы определения величины кровопотери
1. Метод Либова
Объем кровопотери определяется после взвешивания салфеток, которые
пропитаны кровью:
Объём кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере меньше 1000 мл)
или
х 30% (при кровопотере больше 1000 мл)
Где В - вес салфеток, 15% и 30% - величина ошибки на околоплодные воды,
дезрастворы.
2. Формула Нельсона
Процентное соотношение общего объема кровопотери рассчитывается
следующим образом:
0,036 х исходный объем крови
----------------------------------------- х гематокрит
масса тела
24
Исходный объем крови (мл/кг) = ------------------------------------ х100
0,86 х исходный гематокрит
3. Определение кровопотери по плотности крови и гематокрита
Плотность крови, кг/мл
1057-1054
1053-1050
1049-1044
Меньше 1044
Гематокрит
44-40
38-32
30-22
Меньше 22
Объём кровопотери, мл
До 500
1000
1500
Больше 1500
4. Шоковый индекс Альговера
ЧСС
Шоковый индекс = --------АД с
Где ЧСС- частота сердечных сокращений
40
АТ с – систолическое артериальное давление
В норме индекс Альговера = 1.
По величине индекса можно сделать выводы о величине кровопотери
Индекс Альговера
0,8 и меньше
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5 и больше
Примечание: индекс Альговера
гипертонической болезнью.
Объём кровопотери (у % от ОЦК)
10%
20%
30%
40%
не
информативен
у
больных
с
5. Гематокритный метод Мооrе
КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н)
КВ- кровопотеря
ОЦК (н) – нормальный ОЦК
ГТ (н) – гематокрит в норме (у женщин -42)
ГТ (ф) – гематокрит фактический , определяется после остановки кровотечения
и стабилизации гемодинамики.
Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных
можно использовать модифицированную формулу Moore:
0,42 - Htф
КВ = М 75 ·0,42
Где КВ - кровопотеря (мл); М - масса тела беременной (кг) Htф фактический гематокрит больного (л / л)
41
Дополнение № 2
Основные принципы восполнения ОЦК
Інфузионно-трансфузионная терапия акушерской кровопотери
Объём кровопотери
% ОЦК
До 25%
(до1,25 л)
До 50%
(до 2,5 л)
До 65%
(до3,25 л)
До 75%
(до 3,75л)
> 75%
Інфузионные препараты
% от
Свежозамор
ЭритроциРингер- Гелофуз
Альбумин
массы
о-женая
тарная
лактат
ин
(10 – 20%)
тела
плазма
масса
До 1,5% 1 - 2 л
Тромбоконцентрат
1-2л
До 3,0%
2л
2 - 2,5 л 1 х 250 мл
До 4,0%
2л
2 - 2,5 л 1-3 х 250 мл 0,25-1 л
До 4,5%
2л
2 - 2,5 л 3-5 х 250 мл 0,25-1 л
2л
По
5 х 250 мл и
6 х 250 мл і
2 - 2,5 л
0,5 - 1 л
необходимост
больше
и больше
и
> 4,5%
1 х 250 мл
1-3 х 250
мл
3-6 х 250
мл
Основные принципы лечения акушерских кровотечений:
1) остановка кровотечения;
2) определение стадии компенсированной кровопотери;
3) восстановление ОЦК
4) нормализация тонуса сосудистого русла;
5) коррекция реологии крови, ее структурного, биохимического,
электролитного состава, КЛС, коллоидно-осмотических свойств;
6) дезинтоксикация;
7) десенсибилизация;
8)
коррекция
функции
свертывающей,
противосвёртывающей,
фибринолитической и протеазной систем;
42
Пошаговое лечение послеродовых кровотечений
Шаг 1
Первичная оценка и терапия
реанимация
- Катетеризация вены
- Кислородная маска
- Мониторинг АД, П, ЧД,
диуреза
- Мочевой катетер
- Насыщение крови
кислородом (Sat O2)
-
Оценка причин
Обследование матки (тонус)
Обследование родовых путей
(травма)
Просмотр анамнеза (тромбин)
Обследование кровяных
сгустков
Лабораторные тесты
Группа крови и резус
фактор
- Коагулограмма
- Общий анализ крови
-
Шаг 2
Целенаправленная терапия
-
“Тонус”
- Наружный массаж
- Сокращающие
препараты
(таблица)
-
“Ткань”
ручное обследование
полости матки
кюретаж
“Травма”
диагностика
травматических
повреждений и их
восстановление
-
“Тромбин”
восстановление ОЦК
антикоагуляция
восстановление
факторов
свёртывания крови
Шаг 3
Массивное послеродовое или
неконтролируемое кровотечение
Оказание помощи:
отделение
интенсивной терапии
и реанимации
-
Местные мероприятия:
Ручная компрессия
Подготовка к
оперативному лечению
Шаг 4
Хирургическое лечение
Екстирпация
матки
Восстановление
травматичаских
повреждений
АД и свёртываемость крови
- восстановление ОЦК
Шаг 5
Кровотечение после
экстирпации матки
Тампонада
брюшной полости
Перевязка внутренних
повздовшных артерий
43
Алгоритм оказания помощи при послеродовых кровотечениях
Причины кровотечения
Гипотония или
атония матки
Патология прикрепления
и отделения плаценты
Травмы родовых
путей
Ручное обследование
полости матки и
наружный массаж
Ручное отделение и
удаление плаценты
Ручное обследование
полости матки при
задержке частей
плаценты
Введение утеротоников –
10-20 ЕД окситоцина в/в
капельно
Нарушения
системы гемостаза
Осмотр и ушивание
родовых путей
Лечение ДВС
синдрома
При неэфективности
окситоцина - ректально 800
мкг мизопростола
Введение утеротоников – 20 ЕД
окситоцина в/в капельно
При неэфективности
дополнительно 800 мкг
мизопростола ректально
При кровопотере больше 1,5% массы тела
– оперативное лечение – экстирпация
матки и перевязка внутренних
повздовшных артерий
При продолжении кровотечения тугая
тампонада брюшной полости и влагалища
Восстановление ОЦК лечение
геморагического шока или ДВС- 44
синдрома
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ
Акушерское кровотечение может возникнуть вследствие нарушения
свертывающей системы крови (коагулопатические кровотечения). Такие
нарушения возникают при мертвом плоде, преждевременной отслойке
нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, после
массивной кровопотери, возникшей в последовый или послеродовой период,
при септических состояниях возникает ДВС-синдром.
О наличии ДВС можно утверждать, если:
1) есть кровотечение, которое не объясняется другой причиной:
например, длительное кровотечение, хотя матка хорошо сократилась и
повреждений родового канала нет;
2) кровь, вытекающая из матки или из раны, не сворачивается или
сворачивается плохо;
3) имеется общая кровоточивость;
4) наступает не связана с другими факторами олиго(ан)урия;
5) содержание фибриногена и количество тромбоцитов падает ниже
критического уровня (соответственно меньше 1,5 г / л и 50 х 10 / л).
Диссеминированое внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови –
патологический синдром, в основе которого лежит активация сосудистотромбоцитарного или коагуляционного гемостаза (внешнего или внутреннего),
в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторном русле,
блокирует его фибрином и клеточными агрегантами, а при истощении
потенциала свертывающей и противосвертывающей систем, теряет способность
к свертыванию, что проявляется профузным кровотечением и развитием
синдрома полиорганной недостаточности.
Синдром ДВС - сложный патологический синдром, в основе которого
лежит массивное свертывание крови, которое приводит к блокаде
микроциркуляции рыхлыми массами фибрина и агрегантами клеток в жизненно
важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.). С развитием их
дисфункции. Потребление факторов коагуляции, тромбоцитов и других клеток
многочисленными тромбами и сгустками крови рядом с активацией
фибринолиза и накоплением в сыворотке продуктов протеолиза, имеющих
антикоагулянтное и токсическое влияние на стенки капилляров, приводит к
значительному уменьшению этих компонентов в циркулирующей крови, в
связи с чем она может частично или полностью потерять способность к
свертыванию. В результате вышеуказанных нарушений в конечной фазе
процесса может развиться тяжелый геморрагический синдром, чаще всего
имеет характер "безудержной" кровоточивости.
45
1. Факторы риска возникновения ДВС в акушерстве:
- Эмболия околоплодными водами;
- Шок (геморрагический, анафилактический, септический);
- Отслойка плаценты;
- Преэклампсия тяжелой степени;
- Эклампсия;
- Сепсис;
- Септический аборт;
- Синдром массивной гемотрасфузии;
- Трансфузия несовместимой крови;
- Внутриутробная смерть плода;
- Внематочная беременность;
- Операция кесарево сечение;
- Экстрагенитальные заболевания беременной (пороки сердца,
злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания
почек и печени).
Причинами развития ДВС в акушерской практике являются:
- Все виды шока (геморрагический, септический, анафилактический и др.)
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- Эмболия околоплодными водами;
- Внутриутробная гибель плода;
- Гестозы беременных
- Гипотонические кровотечения;
- Разрывы матки;
- Кесарево сечение;
- Плодоразрушающие операции;
- Экстрагенитальная патология;
- Септический аборт;
- Послеродовой эндометрит;
- Интенсивный массаж матки на кулаке.
ДВС получает развитие на фоне ГШ и характеризуется патологическими
изменениями в системах свертывания и противосвёртывания, сосудистотромбоцитарного гемостаза, в фибринолитической и протеазной системах
крови.
Классификация ДВС-синдрома:
По клиническому течению:
- Острый;
- Подострый;
- Хронический;
- Рецидивирующий.
По клинической стадии течения:
І - гиперкоагуляция;
II - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза;
III - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;
IV - полное отсутствие свертывания крови
46
3. Диагностика
Таблица 1.
Основные клинико-лабораторные признаки стадий ДВС-синдрома.
Стадии ДВСКлинико – лабораторные проявления
синдрома
І – гиперкоагуляция Кровь из матки сворачивается на 3-й мин. и быстрее
Свертывание венозной крови нормальное
Хронометрическая гиперкоагуляция
Этаноловый тест (ЭТ) (+)
Гиперагрегация тромбоцитов
APACHE II <20 баллов
ОРДС I - II стадии
ІІ – гипокоагуляция Кровь из матки сворачивается медленно, более чем за 10 мин.
без генерализованной Петехиальный тип кровоточивости
активации
Хронометрическая гиперкоагуляция, сгусток хрупкий
фибринолиза
APACHE II 20 - 25 баллов
ОРДС II - IV стадия
ІІІ – гипокоагуляция с Кровь из матки не сворачивается
генерализованной
Кровь из вены сворачивается достаточно медленно, сгусток
активацией
быстро лизируется
фибринолиза
Смешанный тип кровоточивости
Хронометрическая гипокоагуляция
АРАСНЕ II 25 - 30 баллов
ОРДС II - IV стадия
ІV – полное
Тотальная геморрагия
отсутствие
Кровь из матки и вены не сворачивается
свертывания крови.
Отсутствие потенциальной гиперкоагуляции
Выраженная хронометрическая гипокоагуляция
АРАСНЕ II> 30 баллов
ОРДС III - IV стадия
І стадия – гиперкоагуляция
В зависимости от клиники и тяжести основного заболевания в этой
стадии ДВС-синдрома могут наблюдаться клинические признаки острого
респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), начиная от легких стадий и
заканчивая тяжелыми, при которых даже применением современных методов
респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в
легких.
Последствиями гиперкоагуляции могут быть:
- Появление или прогрессирование фето-плацентарной недостаточности;
- Углубление тяжести гестоза;
- Снижение маточно-плацентарного кровотока, формирование в плаценте
зон инфаркта и повышение вероятности ее отслаиванию;
- Усиление анемии
47
- Развитие дыхательной недостаточности за счет прогрессирования
ОРДС;
- Нарушение гемодинамики с развитием симптомов централизации
кровообращения;
- Развитие энцефалопатии.
Появление в крови активированных факторов тромбина приводит к
сокращению времени свертывания (проба Ли-Уайта, активированного времени
свертывания крови (АВСК), активированного частичного тромбинового
времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), активированного времени
рекальцификации (АЧР) (таблица 2). Возникновение кровотечения в этой
стадии не связано с нарушениями свертывания крови.
II стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации
фибринолиза
II стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза
В зависимости от основной нозологической формы заболевания
клиническая картина, характерная для этой стадии, может быть достаточно
разнообразной.
Характерно: петехиальный тип кровоточивости, отсроченная по времени
кровоточивость из мест инъекций, послеоперационной раны и матки, что
обусловлено начальными нарушениями в системе гемокоагуляции.
В этой стадии кровь свертывается быстро, но сгусток очень хрупок за
счет большого количества в нем продуктов распада фибрина (ПДФ), которые
имеют антикоагулянтные свойства.
ІІІ стадия – гипокоагуляции с генерализованной активацией
фибринолиза
У всех больных имеет место петехиально-пятнистый тип кровоточивости:
экхимозы, петехии на коже и слизистых оболочках, кровотечение из мест
инъекций и образование на их месте гематом, длительное кровотечение из
матки, послеоперационной раны, кровотечение в брюшную полость и
забрюшинное пространство обусловлено нарушениями гемостаза. В результате
ишемии и нарушения проницаемости капилляров стенок кишечника, желудка
развивается желудочно-кишечное кровотечение. Кровь, которая вытекает еще
может образовывать сгустки, но они быстро лизируются.
Появляются признаки синдрома полиорганной недостаточности.
Развивается тромбоцитопения с тромбоцитопатией. Гипокоагуляция
возникает вследствие блокирования перехода фибриногена в фибрин большим
количеством продуктов распада фибрина. Анемия связана с внутрисосудистым
гемолизом.
48
ІV стадия – полное отсутствие свертывания крови.
Состояние больных крайне тяжелое или терминальное за счет синдрома
полиорганной недостаточности: артериальная гипотензия, которая плохо
поддается коррекции, критические расстройства дыхания и газообмена,
нарушения сознания вплоть до коматозного состояния, олиго- или анурия на
фоне массивного кровотечения.
Кровоточивость смешанного типа: профузное кровотечение из тканей,
ЖКТ, трахеобронхиального дерева, макрогематурия.
Клинические проявления
Гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб,
тревожность больной.
Характер изменений коагуцяционных свойств крови
Усиление кровотечения из половых путей, с пораженных поверхностей,
петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения. Вытекающая кровь
содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются. Выделяется жидкая
кровь, которая не сворачивается. Генерализованная кровоточивость мест
инъекций, операционного поля, гематурия, геморрагические выпоты в
серозных полостях.
Активизация
калекреин-кининовой
системы,
гиперкоагуляция,
внутрисосудистая агрегация клеток крови.
Истощение гемостатического потенциала, потребление VIII, V, XIII
факторов, фибриногена, тромбоцитов, активация локального фибринолиза.
Резкое истощение факторов свертывания в результате образования
большого количества тромбина. Поступление в кровоток активаторов
плазминогена.
Гипокоагуляция крайней степени. Высокая фибринолитическая и
антикоагулянтная активность.
Клиника:
Клинические проявления острого ДВС-синдрома связанные с
ишемическими и геморрагическими поражениями органов и тканей,
микроциркуляторного русла которые манифестируют:
1) кровоизлияниями в кожу, в слизистые оболочки;
2) кровотечениями из мест инъекций, операционных ран, матки и др.;
3) некрозами некоторых участков кожи и слизистых оболочек;
4) проявлениями со стороны ЦНС в виде эйфории, дезориентации и
помрачения сознания;
5) острой почечной, печеночной, легочной, надпочечниковой
недостаточностью.
Необходимо обратить внимание студентов на клинические признаки,
коагуляционную способность крови и лабораторные показатели при различных
стадиях ДВС-синдрома.
49
Диагностика кровотечения вследствие нарушений свертывающей системы
крови сложна и включает:
- Число тромбоцитов,
- Количество фибриногена в крови,
- Время свертывания крови (в случае нарушения системы свертывания
крови оно превышает 7-8 мин, сгусток хрупкий, легко распадается),
- Пробу с растворением сгустка крови: 2 мл крови из вены больного
вливают в пробирку со сгустком крови здоровой женщины объемом 2 мл, и
если через 2-3 мин сгусток растворится, то свертывания крови у больного
снижено.
4. Лабораторная диагностика.
Таблица 2.
Лабораторные критерии стадий ДВС-синдрома.
Основные лабораторные показатели
І.
Время
свертыван
ия крови
по ЛиУайту,
мин.
< 5 мин.
ІІ.
5 – 12мин.
нет
< 30 с
100 - 150
12 – 15 с
ІІІ.
> 12 мин.
быстрый
60–
80с
50 - 100
15 – 18 с
ІV.
> 60мин.
< 50
> 18 с.
Норма
6 – 9 мин.
150 – 300
11 – 12 с
Стади
и ДВС
АЧТЧ
,с
Число
тромбоцитов*
109/л
Протромбиновое
время, с
нет
< 30 с
175 - 425
< 10 с.
Спонтанн
ый лизис
сгустка
сгусток не
> 80 с
появляется
нет
30–
40с
Тромби
Фибриноге
но-вое
н, г/л
время, с
< 24 с.
> 5 г/л
1,5 – 3,0
> 60 с.
г/л
0,5 – 1,5
> 100 с.
г/л
Не
определяет
> 180 с.
ся или
следы
2,0 – 4,5
16 – 20 с
г/л
Время свертывания крови по Ли-Уайту. В коническую сухую пробирку
набирают 1 мл крови (лучше, чтобы она вытекала из иглы самостоятельно) и
определяют время свертывания при температуре 37 ° С (С).
Активированное время свертывания крови (АВСК). В пробирку с 12 16 мг коалина вносится 2 мл крови. В норме АВСК составляет 2 - 2,5 мин. Тест
свидетельствует о гипер-или гипокоагуляционные сдвиги и применяется для
контроля проведения гепаринотерапии (С).
Активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) (норма 25 - 40
с) - определяет дефицит факторов внутреннего механизма свертывания, таких
как XII, XI, IX, VIII, а также присутствие в крови их ингибитора (гепарина). В
50
этих случаях наблюдается увеличение АЧТВ. Сокращение АЧТВ указывает на
гиперкоагуляцию (В).
Тромбиновое время (ТВ) (норма 16 - 20 с.) - Характеризует скорость
перехода фибриногена в фибрин. Увеличение ТЧ может быть обусловлено
гипофибриногенемией, дисфибронегенемией, повышенным содержанием в
плазме ПДФ или присутствием прямых антикоагулянтов (В).
Протромбиновое время (ПТВ) (норма 11-12 с.) Определяет активность
или дефицит факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II) внешнего
механизма коагуляции. Удлинение протромбинового времени при нормальном
тромбиновом времени указывает на подавление внешнего механизма
свертывания крови, т.е. дефицит V и II факторов (В).
Содержание фибриногена в плазме (норма 2,0-4,5 г/л). Снижение
фибриногена
наблюдается
при
прогрессировании
ДВС,
лечении
фибринолитическими препаратами, или врожденной гипо/дисфибриногенемии
(В).
Продукты распада фибрина (норма менее 20 нг / л). Их повышение
свидетельствует о прогрессировании внутрисосудистого свертывания и
активацию фибринолиза (В).
Количество тромбоцитов (норма 150 - 300 тыс. * 10 9 / л). Уменьшение
их содержания свидетельствует об истощении тромбоцитарного звена
гемостаза и развитие коагулопатии потребления (В).
5. Профилактика ДВС - синдрома.
Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые
вызывают развитие ДВС - синдрома.
Своевременная оценка кровопотери, адекватное восстановление ОЦК
кристаллоидными и коллоидными растворами. Из коллоидных растворов
предпочтение отдают препаратам желатина, при их отсутствии - производным
гидроксиэтилкрахмала (С). Не применяют реополиглюкин и 5% альбумин (В).
Системно не используют препараты, повышающие коагуляционный
потенциал крови (этамзилат, эпсилон-аминокапроновая кислота и др..) (C).
Без строгих показаний не применяют препараты, которые вызывают
тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин,
реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины) (С).
По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и
в полном объеме (экстирпация матки) и в максимально короткие сроки. При
продолжительном кровотечении - перевязка внутренней подвздошной артерии.
6. Лечение.
1. Лечение основного заболевания, которое привело к развитию ДВСсиндрома (хирургическое вмешательство, медикаментозная и инфузионная
терапия).
2. Внутривенное струйное введение 700 - 1000 мл подогретой до 37 ° С
свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Если кровотечение
не останавливается - необходимо дополнительное введение 1000 мл
свежезамороженной плазмы. В следующие вторые - третьи сутки
51
свежезамороженную плазму используют в дозе 400 - 600 мл / сут (С). По
возможности - введение антитромбина III в дозе 100 ЕД / кг каждые 3 часа (В).
3. Учитывая скорость перехода стадии гиперкоагуляции в стадию
гипокоагуляции, отсутствие возможности (в большинстве случаев по причинам
ургентной ситуации) четкой лабораторной диагностики стадии ДВС от
рутинного применения гепарина следует отказаться (С).
4. Начиная со II стадии показано введение ингибиторов протеолиза.
Контрикал (или другие препараты в эквивалентных дозах) вводят в
зависимости от стадии ДВС-синдрома (см. табл. 3) путем капельной инфузии за
1 - 2 часа (С).
Таблица 3.
Рекомендуемые дозы ингибиторов протеолиза в зависимости от фазы ДВСсиндрома.
Фазы ДВС
Препараты
І
ІІ
ІІІ
ІV
Трасилол,
50000 100000 - 300000 300000 – 500000
ОД
100000
Контрикал,
20000 - 60000 60000 - 100000 100000 – 300000
ОД
Гордокс, ОД
200000 600000 - 1000000
1000000 600000
4000000
5. Восстановление факторов свертывания крови путем введения
криопреципитата плазмы (200 Од - II стадия, 400 Ед - III стадия, 600 Ед - IV
стадия) (уровень С). По возможности, рекомендуется введение мужского
рекомбинантного фактора VIIа (НовоСевен) - 60 - 90 мкг / кг (1 - 2 дозы) (В).
6. Тромбоконцентрат используют при снижении тромбоцитов менее 50 *
10 9 / л. Дозу тромбоконцентрата выбирают в зависимости от клинической
ситуации (В).
7. Местная остановка кровотечения из раневой поверхности проводится
во всех случаях. Достигается различными методами и способами: коагуляцией,
перевязкой сосудов, тампонадой раны, применением местных гемостатических
средств.
8. Лечение синдрома полиорганной недостаточности.
9. В крайних неотложных случаях (дальнейшее прогрессирование
гипокоагуляции, кровотечения (Hb <60 г / л, Ht <0,25 л / л), только по
жизненным показаниям в соответствии с решением консилиума, согласия
больной или её родственников (при наличии условий) и при отсутствии
препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции
(пункте) переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в
половинной дозе от объема кровопотери (С).
52
ГЕМОРАГИЧЕСКИЙ ШОК В
АКУШЕРСТВЕ.
Геморрагический шок (ГШ) является тяжелым осложнением при
патологическом кровотечении.
Геморрагический шок - состояние тяжелых гемодинамических и
метаболических нарушений, возникающих вследствие кровопотери и
характеризуются неспособностью системы кровообращения обеспечить
адекватную перфузию жизненно важных органов из-за несоответствия объема
циркулирующей крови объема сосудистого русла.
Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере
15 - 20% ОЦК или 750 - 1000 мл. Кровотечение, превышающей 1500 мл (2530% от ОЦК или 1,5% от массы тела) считается массивной.
С патофизиологического точки зрения шок - это кризис мкроциркуляции,
неспособность обеспечить адекватный тканевый обмен, удовлетворить
потребность кислорода в тканях, энергетических продуктах и удалить из
организма токсические вещества обмена. Ведущим патогенетическим
моментом является несоответствие (диспропорция) объема циркулирующей
крови (ОКЦ), емкости сосудистого русла.
Факторы риска возникновения геморрагического шока в акушерстве:
1. Кровотечения в ранние сроки беременности:
- Аборт;
- Внематочная беременность;
- Пузырный занос.
2. Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах:
- Преждевременная отслойка плаценты;
- Предлежание плаценты;
- Разрывы матки;
- Эмболия околоплодными водами.
3. Кровотечения после родов:
- Гипо-или атония матки;
- Задержка последа или его частей в полости матки;
- Разрывы родовых путей.
4. Печеночная недостаточность.
5. Патология системы гемостаза.
Таблица 1. Классификация геморагического шока по клиническому течению
и степени тяжести (Чепкий Л.П. и соавт., 2003).
Степень
тяжести шока
1
2
3
4
Стадия шока
Компенсированная
Субкомпенсированная
Декомпенсированная
Необратимая
Объём кровопотери
% ОЦК
% массы тела
15 – 20
0,8 – 1,2
21 - 30
1,3 – 1,8
31 – 40
1,9 – 2,4
> 40
> 2,4
53
По классификации Baker в модификации П. Г. Брюсова, различают 4
степени ГШ.
При I степени ГШ (умеренной - кровопотеря 1,0-1,5% от массы тела)
имеет место умеренная гиповолемия. Общее состояние средней тяжести.
Сознание не потеряно, слабость, сердцебиение. Кожные покровы бледные.
Пульс - 90-100 уд. / Мин, AT > 100 мм рт. ст., ЦВД - 80-100 мм в. ст.
Компенсация, то есть баланс между ОКЦ и емкостью сосудистого русла,
настает за счет повышения тонуса (спазма) преимущественно венозных сосудов
паренхиматозных органов, в результате спонтанного выброса эндогенных
катехоламинов, альдостерона АКТГ, АДГ глюкокортикоидов, ренинангеотензина. В таких случаях спазм периферических сосудов некоторое время
поддерживает центральную гемодинамику и обеспечивает нормальное
функционирование жизненно важных органов (мозга, сердца, почек).
При II степени ГШ (выраженной - кровопотеря 1,5-2,0% от массы тела)
имеет место выраженная гиповолемия. Пульс до 120 уд. / Мин, AT - <100 мм
рт. ст., ЦВД - менее 60 мм в.ст. Общее состояние тяжелое. Слабость,
головокружение, потемнение в глазах, жажда, потливость, одышка, глухость
сердечных тонов, заторможеность. Выраженная бледность кожных покровов,
акроцианоз, похолодание конечностей. Гиповолемия сопровождается
развитием тяжелой тканевой гипоксии, декомпенсированным ацидозом,
активацией выброса биологически активных веществ (серотонина, кининов,
простагландинов, гистамина и др.). Дилатация сосудов. Этот процесс
способствует росту диспропорции между емкостью сосудистого русла и ОЦК.
При показателях кровопотери более 1500 мл (2,0-2,5% от массы тела)
наблюдается тяжелая гиповолемия. Гемодинамика значительно нарушена,
состояние больной тяжелое и оценивается как III степень ГШ (тяжелая).
Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное, ступор, беспокойство,
снижение температуры тела, резкая бледность кожных покровов,
периферический цианоз. Пульс до 140 уд / мин, AT - <70 мм рт. ст., ЦВД очень низкий (40-0 мм в.ст).
При показателях кровопотери более 2,5-3% массы тела наблюдается
запредельная гиповолемия. Состояние женщины крайне тяжелое, сознание
отсутствует. Общая бледность, "мраморность" конечностей. Пульс слабый,
иногда и вовсе не определяется, можно подсчитать только ЧСС (ЧСС), дыхание
поверхностное, тахипноэ, патологическое двигательное возбуждение,
гипорефлексия, анурия, снижена температуры тела. Декомпенсированный
метаболический ацидоз (IV степень ГШ - необратимая).
Несвоевременное или неадекватное лечение ГШ приводит к удлинению
периода
дилатации
микроциркуляторного
сосудистого
русла,
что
сопровождается переходом внутрисосудистой жидкости и мелкодисперсных
белков (альбумина) в интерстициальное русло. Сгущается сыворотка крови,
нарушается ее реология, нарастает распад и агрегация эритроцитов,
тромбоцитов и клеток эндотелия сосудов, накапливается тромбопластин,
активизируются процессы ее осаждения, протромбин переходит в тромбин,
фибриноген - в фибрин. Развивается ДВС синдром крови.
54
В зависимости от индивидуальных особенностей организма, от степени
анатомической и функциональной полноценности жизненноважных органов, от
критических резервов органов проявляется нарушение функции того или иного
органа: шоковая почка, шоковые легкие, шоковая печень.
Таблица 2. Критерии тяжести геморагического шока.
Степень шока
Показатель
0
1
2
3
4
Кровопотеря
< 750
750–1000
1000-1500
1500-2500
> 2500
(мл)
Кровопотеря
< 15%
15 – 20%
21 – 30%
31 – 40%
> 40%
(% ОЦК)
Пульс,
>140 или <
< 100
100 – 110
110 – 120
120 – 140
уд/мин
40*
Систолическ
ое АД,
N
90 – 100
70 – 90
50 - 70
< 50**
мм.рт.ст
Шоковый
0,54 – 0,8
0,8 – 1
1 - 1,5
1,5 – 2
>2
индекс
ЦВД,
60 - 80
40 - 60
30 - 40
0 – 30
≤0
мм.вод.ст
Тест „белого
N (2 с)
2–3с
>3c
>3c
>3c
пятна”
Гематокрит
0,38 – 0,42
0,30 - 0,38
0,25 – 0,30
0,20 – 0,25
< 0,20
л/л
Частота
дыхания за
14 – 20
20 – 25
25 – 30
30 – 40
> 40
мин.
Скорость
диуреза
50
30 – 50
25 – 30
5 – 15
0-5
мл/час
Тревога,
Беспокойств
Незначительн
Спутаность
Психический Спокойств
умеренное о, страх или
ое
сознания или
статус
ие
беспокойст
спутаность
беспокойство
кома
во
сознания
Примечание:*-на магистральных артериях;**-по методу Короткова может не
определяться.
Сложности определения объема кровопотери в акушерстве обусловлены
значительной гемодилюцией вытекающей крови амниотической жидкостью, а
также задержкой большого количества крови во влагалище или полости матки.
Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных
возможно использование модифицированной формулы Moore:
КВ = М ∙ 75∙ 0,42 - Htф
0,42
Где КВ - кровопотеря (мл); М - масса тела беременной (кг) Htф - фактический
гематокрит больного (л / л).
55
NB! Артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным
клиническим симптомом акушерского геморрагического шока. Благодаря
физиологической гиперволемической аутогемодилюция у беременных АД
может оставаться стабильным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет
30%. Компенсация гиповолемии у беременных обеспечивается, в первую
очередь, за счет активации симптоадреналовой системы, что проявляется
вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.
Интенсивная терапия геморрагического шока.
Общие принципы лечения острой кровопотери:
1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или
хирургическими методами в зависимости от причины развития кровотечения
(см. протокол «акушерских кровотечения»).
2. Восстановление ОЦК.
3. Обеспечение адекватного газообмена.
4. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной
недостаточности.
5. Коррекция метаболических нарушений.
Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока:
1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление,
частоту и характер дыхания, психический статус).
2. Сообщают ответственному дежурного акушер-гинекологу или
заместителю главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения
и развитие геморрагического шока, мобилизуют персонал.
3. Поднимают ноги больного или ножной конец кровати (положение
Тренделенбурга) для повышения венозного возврата к сердцу.
4. Поворачивают беременную на левый бок для предотвращения развития
аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и
обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
5. Катетеризируют одну - две периферические вены катетерами большого
диаметра (№ № 14 - 16G).
При существующей возможности доступа к нескольким периферическим
венам не следует спешить с катетеризацией центральных вен потому, что при
их катетеризации существует большая вероятность возникновения осложнений.
При развитии шока 3 - 4 степени необходима катетеризация трех вен, при
этом одна из них должна быть центральной. Предпочтение при катетеризации
вены предоставляют венесекции v. Brahiales или пункции и катетеризации по
Сельдингеру v. Jugularis interna.
6. Набирают 10 мл крови для определения групповой и резус
принадлежности, перекрестной совместимости, содержания гемоглобина и
гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов.
7. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л / мин. через
носо-лицевую маску или носовую канюлю.
56
Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока.
1. Начинают струйную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор хлорида
натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин). Темп, объем и
компонентность инфузионной терапии определяется степенью шока и
величиной кровопотери (см. таблицу 3).
При развитии шока 2 - 3 ст., Темп инфузии составляет 200 - 300 мл / мин.
После стабилизации АД на безопасном уровне дальнейшую инфузию проводят
со скоростью 2 литра растворов в час (В).
Лечение геморрагического шока является более эффективным, если
инфузионная терапия начата как можно раньше, не позднее 30 мин. от развития
первых проявлений шока (А).
Таблица 3. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерской
кровопотери.
(Клигуненко О.М., 2002 г. с дополнениями)
Объём кровопотери
% от
деф.
массы
ОЦК
тела
1020%
203030%
40%
4070%
Свыш
е 70%
1-1.5%
1,52,02,0%
2,5%
2,53,6%
Свыше
3,6%
Инфузионно-трансфузионные препараты
Общий Кристалои
Колоиди
Ер. масса
Кровопотеря объём
ды
Синтетинатуральные
трансфузи (0,9%р-р ческие
(мл)
и (в % к NaCl, р-р Рефортан, Свежеза- Альбуми
деф. ОЦК) Рингера и гелофу- морожена н (10зин* та я плазма
20%)
др.)
500,0-1000,0 200-300
10-15
10інші
МЛ/КГ
(до 2,5л)
мл/кг
1000,0200 (до 3 10 мл/кг 10 мл/кг 5-10 мл/кг
5 мл/кг
1500,0180л)
(до 4 7 мл/кг
7 мл/кг
10-15
200 мл
101500,0
2000,0
л)
мл/кг
2
0
2500,0170 (до 5 7 мл/кг
10-15
15-20
200 мл 30 мл/кг
3000,0
л)
мл/кг
мл/кг
Свыше
До 10
До
20
Свыше Свыше 30
Свыше
20
150
(свыше
3000,0
мл/кг
мл/кг
200 мл
мл/кг
мл/кг
6 л)
Тромбо
концент
рат**
4 - 10
од.
Примечание: * - модифицированный жидкий желатин (Гелофузин) не
рекомендуется
использовать у беременных с преэклампсией, в этих случаях
предпочтение отдается производным гидроксиэтилкрахмала (рефортан,
стабизол).
** - 1 единица тромбоконцентрату содержит не менее 0,5 x1011 (50 мл)
тромбоцитов. Одна терапевтическая доза содержит от 4 до 10 единиц
Противопоказано
применение
в
программе
инфузионнотрансфузионной терапии растворы глюкози.Не рекомендуется применять
декстраны (реополиглюкин), 5% альбумин и растворы глюкозы (А).
При кровопотери более 20% ОЦК, для противошоковой терапии
возможно введение одних кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия,
раствор Рингера) в объеме в 4 - 5 раз больше, чем объем кровопотери (А).
Не проводят гемотрансфузию, если кровопотеря меньше 1500 мл (В).
Трансфузию крови проводят при кровопотере более 1500 мл или при наличии
предыдущей анемии. Показания к гемотрасфузии определяют индивидуально в
57
каждом отдельном случае, но ориентируются на показатели содержания
гемоглобина и гематокрита (Hb <70 г / л; Ht <0,22 л / л) (В).
Если женщина находится в шоковом состоянии не следует давать
жидкость перорально (А).
2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими
методами в зависимости от причины кровотечения (см. протокол «Акушерские
кровотечения»).
3. Согревают женщину, но не перегревают ее потому, что при этом
улучшается периферическая микроциркуляция, а это может привести к
уменьшению кровоснабжения в жизненно важных органах (В). Учитывая
большой объем вводимых растворов их также подогревают до 36 ° С.
4. Катетеризуют мочевой пузырь.
5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л / мин.,
При необходимости - ИВЛ.
Показания к ИВЛ:
- Гипоксемия ( PаО2 < 60 мм рт . Ст. При FiO2 > 0,5);
- Частота дыхания более 40 в минуту;
- Низкое инспиpатоpное усилие ( пациентка не способна создать
отрицательное давление в дыхательных путях более 15 см вод. ст. при
максимальном усилии ) ;
- Кровопотеря 3% от массы тела или более 35 мл / кг .
Используют эндотрахеальные трубки с манжетами большого объема и
низкого давления.
ИВЛ при декомпенсированном шоке проводят под контролем газового
состава крови.
Если податливость легких сохранена - повышают положительное
давление в конце выдоха ( ПДКВ ) .
Оценивают адекватность сердечного выброса и уровень гемоглобина.
При необходимости корректируют алкалоз и гипофосфатемию, что устраняет
смещение кривой диссоциации оксигемоглобина .
Критерии прекращения ИВЛ:
- Стабилизация клинического состояния больного ;
- Частота дыхания менее 30 в минуту ;
- Инспираторное усилие меньше - 15 см водн.ст. ;
- Pa02/Fi02 > 80 мм рт.ст. / 0,4 при ПДКВ 7 см водн.ст. ;
- Способность пациентки самостоятельно удвоить объем выдыхаемого
воздуха в течение минуты.
6 . Лабораторное наблюдение : общий анализ крови , подсчет количества
тромбоцитов , время свертывания , коагулограмма , электролитный состав
крови. При возможности - КОС и газы крови.
7 . Мониторное наблюдение : неинвазивное определение АД ( при условии
развития шока 4 ст. И при наличии аппаратуры - инвазивное определение АД) ,
ЧСС , пульсоксиметрия , ЭКГ , термометрия , контроль почасового диуреза.
При развитии шока 3 - 4 ст . - Контроль ЦВД .
8 . В случае нарастания сердечной недостаточности на фоне проведения
инфузионной терапии (ЦВД более 140 мм. Вод. Ст. , Появление признаков
58
интерстициального отека легких) темп инфузии уменьшают и начинают
введение симпатомиметиков ( дофамин - 5 - 20 мкг / кг / мин . , Добутамин - 5 40 мкг / кг / мин . )
9 . При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС в
зависимости от стадии ( см. протокол "Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови в акушерстве " ) .
10 . Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН
крови < 7,1 ( B ) .
После вывода больного из шокового состояния продолжают лечение в
отделении интенсивной терапии.
6. Материалы к самоконтролю
Тестовый контроль
1. Женщина, 25 лет, доставлена в роддом с беременностью 34 недели и
жалобами на яркие кровянистые выделения со сгустками, которые
появились после акта дефекации. Родовая деятельность отсутствует. Головка
плода у дна матки. Сердцебиение плода 142 мин. Влагалищное
исследование: шейка матки длиной 3 см, наружный зев пропускает кончик
пальца, через свод влагалища прощупывается массивное образование мягкой
консистенции, выделения кровянистые, яркие. Какой вероятный диагноз?
А. Предлежание плаценты
В. Разрыв матки
С. Отслойка нормально расположенной плаценты
Д. Угроза преждевременных родов
Е. Разрыв краевого синуса
2. Беременная 30 лет, обратилась в ж/к с жалобами на кровянистые выделения
из влагалища яркого цвета при беременности 32 недели. Срочно
госпитализирована в стационар с подозрением на предлежание плаценты.
Для подтверждения диагноза возможно проведение внутреннего
исследования в условиях :
А. Развернутой операционной
В. Смотровой женской консультации
С. Приемного отделения роддома
Д. Родильного зала
Е. Не проводить из-за опасности появления профузного кровотечения
59
3. Повторнородящяя жалуется на резкую боль в животе, кровянистые
выделения, которые появились во время схваток . Пульс - 96 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Матка в гипертонусе, болезненна. Пo передней стенке матки
определяется опухолевидное образование, размерами 6x5 см, плодный
пузырь напряжен, предлежит головка. Выделения кровянистые, темного
цвета, умеренные. Какая причина кровотечения ?
А. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
В. Разрыв матки
С. Предлежание плаценты
Д. Начало родовой деятельности
Е. Эмболия околоплодными водами
4. При кесаревом сечении у повторно беременной 37-38 нед. с диагнозом
преждевременной отслойки плаценты на фоне позднего гестоза выявлено:
матка мягкая, цианотическая, тотально имбибирована кровью /матка
Кувелера /. Какова дальнейшая тактика?
А. Экстирпация матки без придатков
В. Надвлагалищная ампутация матки
С. Перевязка маточных артерий
Д. Перевязка подвздошных артерий
Е. Расширенная экстирпация матки
5. Роженица в сроке родов, жалуется на значительные кровянистые выделения
из половых путей и резкую боль в животе после падения.Кожа бледная,
пульс 110 уд/мин , АД 80/60 мм рт ст., головокружение. Консистенция матки
плотная. Части плода едва прощупываются, при пальпации матка очень
болезненная. Сердцебиение плода глухое, одиночные удары. При
влагалищном исследовании - шейка матки сокращена, открытие маточного
зева 2 см, плодный пузырь очень напряженный. Что делать?
А. Кесарево сечение
В. Акушерские щипцы
С. Гемостатическая терапия
Д. Вакуумэкстракция плода
Е. Стимуляция родовой деятельности
6. После третьих срочных родов плодом массой 4300 возникло маточное
кровотечение.Проведен наружный массаж матки, введение утеротоников,
ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке, тампон с
эфиром в задний свод - без эффекта. Кровотечение продолжается.
Кровопотеря 1200мл. Какой наиболее целесообразный метод остановки
кровотечения в данном случае?
А. Лапаротомия . Экстирпация матки без придатков
В. Повторить массаж матки на кулаке.
С. Провести тампонаду матки.
Д. Провести клеммирование параметрия но Генкелю - Тиканадзе .
Е. Ввести внутривенно метилэргометрин .
60
7. Повторно беременная 25 лет. В третьем периоде родов появилось
кровотечение без признаков отделения плаценты. При ручном отделении
плаценты установлено наличие плаценты, вросшей в миометрий. Тактика
врача:
А. Лапаротомия, экстирпация матки
В. Инструментальное удаление последа
С. Назначение утеротонических препаратов
Д. Переливание крови
Е. Профилактика послеродового воспаления матки
8. При проведении операции кесарева сечения в связи с полным предлежанием
плаценты, после удаления плаценты возникло значительное кровотечение из
участка плацентарной площадки. Определяются остатки плацентарной
ткани, которые не удаляются салфеткой. Матка мягкая, плохо сокращается.
Поставлен диагноз частичного приращения плаценты. Наиболее
рациональная тактика остановки кровотечения:
А. Экстирпация матки без придатков
В. Удалить остатки плацентарной ткани
С. Провести ушивание участков кровотечения
Д. Провести перевязку магистральных сосудов
Е. Ввести внутривенно утеротоники
9. Больная 29 лет, жалуется на схваткообразные боли в животе, головокружение
слабость. Последняя менструация 1,5 мес. назад. Пульс 108 уд/мин, АД 100/60 мм. рт. ст. Температура тела 37,2 оС. Врачом заподозрена
внематочная беременность. Какие исследования нужно провести для
уточнения диагноза?
А. Пункцию брюшной полости через задний свод
В. Трансвагинальное ультразвуковое исследование
С. Лапароскопию
Д. Диагностическое выскабливание стенок полости матки
Е. Тесты функциональной диагностики
10. Женщина, 25 лет, жалуется на кровянистые выделения из половых путей
после задержки месячных до 7 нед. При зеркальном исследовании: шейка
матки синюшная, бочкообразная, внешний зев расположен эксцентрично,
мягкой консистенции. При бимануальном исследовании матка в форме
"песочных часов", в антефлексио, безболезненная. Придатки не
пальпируются. Выделение кровянистые, обильные. Какой наиболее
вероятный диагноз:
А. " шеечная беременность"
В. Аборт в ходу или шеечный аборт
С. Маточная беременность
Д. Фибромиома матки, рождающийся узел
Е. Рак шейки матки
61
11 . Допустимая кровопотеря в родах :
1 . 450 мл
2 . 500 мл
3 . 250 мл
* 4. 0,5 % от массы тела беременной
12 . Препарат, который наиболее часто применяется в момент прорезывания
головки для профилактики кровотечения в родах :
* 1 . окситоцин
2 . эрготал
3 . метилэргометрин
4 . простенон
5 . хинин
13 . Тактика ведения третьего периода родов зависит от :
1 . степени кровопотери
2 . продолжительности родов
* 3. наличии признаков отделения последа
4 . состояния новорожденного
5 . длительности безводного промежутка
14 . Наиболее частая причина кровотечения в последовом периоде :
1 . аномалия размещения плаценты
* 2. аномалия прикрепления плаценты
3 . гипотония матки
4 . преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
15 . При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона :
1 . заканчиваются в децидуальной оболочке матки
* 2. достигают базального слоя
3 . проникают в мышечный слой
4 . достигают серозной оболочки матки
16 . Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты
являются:
1 . боли в животе
2 . кровотечение
3 . высота стояния дна матки выше уровня пупка после рождения плода
* 4. отсутствии признаков отделения плаценты
17 . Основной симптом при задержке в матке частей плаценты :
1 . боли внизу живота схваткообразного характера
* 2. кровотечение из половых путей
3 . высокое стояние дна матки
4 . пониженный тонус матки
62
18 . Основной симптом при задержке частей плаценты в матке :
1 . отсутствие кровотечения
2 . боли схваткообразного характера
* 3. кровотечение из половых путей
4 . пониженный тонус матки
19. При диагностике дефекта плацентарной ткани обязательно следует
выполнить:
1 . наружный массаж матки
2 . удаление матки
3 . опорожнение мочевого пузыря
* 4. ручное обследование полости матки
5 . введение утеротоников
20 . Истинное полное приращение плаценты проявляется :
1 . значительным кровотечением
2 . умеренным кровотечением
* 3. отсутствием кровотечения
21 . Основной симптом при задержке в матке частей плаценты :
1 . боли внизу живота схваткообразного характера
* 2. кровотечение из половых путей
3 . высокое стояние дна матки
4 . пониженный тонус матки
22 . При полном плотном приращении плаценты кровотечение в последовом
периоде :
1 . значительное
2 . незначительное
3 . умеренное
* 4. отсутствует
23 . При неполном плотном прикреплении плаценты кровотечение в
последовом периоде :
* 1 . значительное
2 . незначительное
3 . умеренное
4. отсутствует
24 . При частичном настоящем приращении плаценты:
1 . самостоятельное отделение плаценты невозможно
2 . наступает кровотечение в третьем периоде
3 . в наличии врастание ворсин хориона в миометрий
4 . показана ампутация или экстирпация матки
* 5. все указанное
63
25 . Приращение плаценты развивается:
1 . чаще у женщин , рожающих впервые
2 . при развитии гестоза
* 3. при структурно - морфологических изменениях эндометрия
4 . при многоплодной беременности
26 . Плотное прикрепление плаценты:
1 . диагностируется при ручном обследовании полости матки
2 . не является показанием к удалению матки
3 . возникает из-за структурно - морфологические изменения эндометрия
4 . может осложняться кровотечением
* 5. все указанное верно
27. Выделение из матки последа, который еще не отделился, проводится
методом:
1 . Абуладзе
2 . Гентера
3 . Креде - Лазаревича
4 . потягивание за пуповину
* 5. ручного отделения и удаления последа
28 . Показанием к ручному обследования полости матки является :
1 . патологическая кровопотеря
2 . задержка частей плаценты
3 . подозрение на разрыв матки
* 4. все перечисленное
29. Дифференциальная диагностика плотного прикрепления и приращения
плаценты:
* 1 . проводится во время операции ручной ревизии полости матки
2 . возможна при определении признаков отделения плаценты
3 . осуществляется с помощью приема Креде - Лазаревича
4 . основывается на объеме кровопотери и времени начала кровотечения
30. Дифференциальная диагностика плотного прикрепления и истинного
приращения плаценты проводится:
1 . по объему внешней кровопотери
2 . при осмотре выделившегося последа
3 . при операции ручного отделения плаценты и ее удалении
*4. во время операции ручного отделения плаценты
31 . После рождения последа при задержке его доли необходимо:
* 1 . сразу приступить к ручному удалению
2 . приступить к ручному удалению только при появлении кровотечения
3 . выполнить выскабливание стенок полости матки
64
32 . При задержке доли плаценты после рождения последа или при сомнениях в
целостности последа необходимо:
* 1 . сразу приступить к ручному обследованию полости матки
2 . приступить к ручному обследованию полости матки после появления
кровотечения
3 . выполнить ультразвуковое исследование для уточнения патологии
4 . выполнить выскабливание полости матки
33 . К способам выделения из матки последа , который не отделился, относится:
1 . метод Абуладзе
2 . потягивание за пуповину
3 . метод Креде - Лазаревича
* 4. ручное отделение и удаление последа
34 . При начавшемся кровотечении в последовом периоде, необходимо:
* 1 . выполнить ручное отделение плаценты
2 . ввести утеротоники
3 . осмотреть родовые пути
4 . определить признаки отделения плаценты
5 . положить пузырь со льдом на низ живота
35 . Основной метод остановки кровотечения в последовом периоде :
1 . введение утеротоников
2 . инфузионно- трансфузионная терапия
3 . выскабливание полости матки
4 . ручное обследование полости матки
* 5. ручное отделение плаценты и удаление последа
36 . При отсутствии признаков отделения последа в течение 30 мин после
рождения плода необходимо:
1 . продолжить наблюдение за признаками отделения плаценты
* 2. выполнить операцию ручного отделения плаценты и удаление последа
3 . выделить послед с помощью внешних приемов
4 . приступить к операции удаления матки
37 . При кровотечении в 3 - м периоде родов и наличии признаков отделения
плаценты необходимо:
1 . провести наружный массаж матки
2 . ручное отделение плаценты
* 3. выделить послед наружными приемами
4 . ввести утеротоники
5 . положить пузырь со льдом на низ живота
65
38 . При кровотечении в 3 - м периоде родов и отсутствии признаков отделения
плаценты необходимо:
1 . ввести сокращающие матку препараты
2 . применить метод Креде - Лазаревича
3 . применить прием Абуладзе
* 4. выполнить ручное отделение и удаление последа
5 . положить пузырь со льдом на низ живота
39 . При кровотечении в последовом периоде и отсутствии признаков отделения
плаценты необходимо все кроме :
* 1 . выделить послед наружными приемами
2 . провести ручное отделение плаценты и удаление последа
3 . введение утеротоников
4 . осмотреть мягкие родовые пути
40 . Приступить к удалению отделившегося последа необходимо:
1 . через 5 мин после рождения плода
2 . через 10 мин после появления признаков отделения плаценты
3 . после появления кровотечения
4 . через 30 мин после появления признаков отделения плаценты
* 5. сразу после появления признаков отделения плаценты
41 . Операция ручного отделения плаценты и ее удаление не показано при:
1 . отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после
рождения плода
* 2. появлении кровяных выделений и наличии признаков отделения плаценты
3 . кровопотере в объеме 400 мл и отсутствии признаков отделения плаценты
42. При отсутствии признаков отделения последа в течение 30 мин после
рождения плода необходимо:
1 . продолжить наблюдение за признаками отделения плаценты
* 2. выполнить операцию ручного отделения плаценты и удаление последа
3 . выделить послед с помощью внешних приемов ( Креде - Лазаревича или
Абуладзе )
4 . приступить к операции удаления матки
5 . провести наружный массаж матки
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
43. Беременные с многоводием , многоплодной беременностью , крупным
плодом и слабостью схваток в родах составляют группу риска по развитию в
послеродовом периоде :
1 . гестоза
* 2. кровотечения
3 . эклампсии
4 . анемии
66
44. Причина кровотечения в раннем послеродовом периоде после родов
крупным плодом :
1 . разрыв матки
2 . разрыв шейки матки
3 . задержка доли плаценты
4 . гипотония матки
* 5. все выше перечисленное
45 . Наиболее частая причина кровотечения в раннем послеродовом периоде :
1 . полное предлежание плаценты
2 . полное истинное приращение приращение плаценты
* 3. гипотония матки
4 . разрыв матки
5 . разрыв шейки матки и влагалища
6 . врожденные коагулопатии
46. К кровотечению в раннем послеродовом периоде приводят :
1 . слабость родовой деятельности
2 . многоводие
3 . многоплодие
4 . крупный плод
* 5. все перечисленное
47.При кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо прежде
всего:
1 . выполнить ручное обследование полости матки
2 . осмотреть мягкие родовые пути
* 3. провести наружный массаж матки и ввести утеротоники
4 . клеммировать параметрии
5 . прижать аорту
48 . При кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо:
1 . введение утеротоников
* 2. все перечисленное
3 . ручное обследование полости матки
4 . обзор мягких родовых путей
49. При кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо:
1 . выполнить наружный массаж матки и ввести утеротоники
2 . провести ручное обследование полости матки
3 . осмотреть мягкие родовые пути
4 . заместить патологическую кровопотерю
*5. выполнить все перечисленное
67
50 . Метод остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде :
1 . введение утеротоников
2 . гемотрансфузия
3 . выскабливание полости матки
4 . ручное обследование полости матки
* 5. все перечисленное
51. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует всего
кроме :
1 . прижать аорту
2 . ввести утеротоники
* 3. клеммировать параметрии
4 . выполнить ручное обследование полости матки
5 . провести обзор родовых путей
52. Показанием к ручному обследованию послеродовой матки есть все кроме:
1 . кровопотери , превышающей физиологическую
2 . наличия рубца на матке
* 3. разрыва шейки матки I - II степени
4 . сомнения в целостности помета
5 . подозрения на разрыв матки
53 . Ручная ревизия полости матки показана при:
1 .начавшегося кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты
2 . отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты через 30 мин
после рождения плода
3 . задержке доли плаценты
* 4. всех указанных осложнениях
5 . патологической кровопотере в раннем послеродовом периоде
54 . При гипотоническом кровотечении, устойчиво продолжающемся в раннем
послеродовом периоде , показано :
1 . повторное ручное обследование полости матки
2 . введение тампона с эфиром в задний свод влагалища
3 . повторное введение утеротоников
*4. удаление матки и возмещение кровопотери
5 . все перечисленное
55 . Группу риска по патологическому течению родов составляют беременные :
1. с отягощенным соматическим и акушерско - гинеклологическим
анамнезом
2 . при наличии крупного плода , многоводия и многоплодия
3 . с осложненным течением беременности
4 . при наличии рубца на матке
* 5. со всеми перечисленными осложнениями
68
Геморрагический шок в акушерстве
56 . Адекватность гемодинамики оценивается на основе :
1 . цвета кожных покровов и температуры тела
2 . частоты пульса , величины АД и шокового индекса
3 . показателей почасового диуреза
4 . показателей ЦВД и гематокрита
* 5. всего перечисленного
57. Шоковый индекс :
* 1 . отношение частоты пульса к величине систолического АД
2 . отношение частоты пульса к диастолического АД
3 . отношение систолического АД до частоты пульса
58 . Шоковый индекс :
1 . информативный показатель объема кровопотери
2 . отношение частоты пульса к систолического АД
3 . при снижении ОЦК на 20-30 % увеличивается до 1
4 . в норме равен 0,5
*5. все перечисленное верно
59 . Методы профилактики геморрагического шока в акушерстве включают :
1 . нормализацию местного гемостаза
2 . инфузионно- трансфузионную терапию
3 . профилактику ДВС
* 4. все перечисленные мероприятия
60.При кровопотере до 1000мл в раннем послеродовом периоде не показано :
* 1 . перевязка сосудов по методу Цицишвили и удаление матки
2 . ручное обследование полости матки
3 . введение утеротоников
4 . инфузионно- трансфузионная терапия
5 . введение тампона с эфиром в задний свод влагалища
61 . Терапия геморрагического шока включает:
1 . остановку кровотечения ( местный гемостаз )
2 . инфузионно- трансфузионной терапии
3 . профилактику ДВС
4 . профилактику почечной недостаточности
* 5. все перечисленное
69
ДВС -синдром в акушерстве
62. Длительное нахождение в матке мертвого плода может стать причиной :
1 . гипотонического кровотечения
2 . приращения плаценты
3 . разрыва матки
* 4. коагулопатического кровотечения
5 . всего указанного выше
Ситуационные задачи
№ 1.
Больная 20 лет, вышла замуж 2 года назад. От беременности не
предохранялась. Менструации с 17 лет, без определенного ритма. Последняя
менструация была 6 недель назад. Половая жизнь регулярная. По дороге на
работу возникла боль в низу живота, потеряла сознание. Каретой скорой
помощи доставлена в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии: кожа и
слизистые оболочки бледные, AT - 80/40 мм рт. т. Пульс 112 уд / мин.
Периодически теряет сознание.
Какой диагноз? Что делать?
№ 2.
Больная 29 лет, половой жизнью живет 5 лет. За это время был один
самопроизвольный аборт в 10 недель беременности. Сейчас вторично вышла
замуж. За 2 года беременность не наступала. Последняя менструация пришла с
опозданием на 8 дней. При выполнении работы с некоторым напряжением
остро возникли боли в низу живота, слабость, тошнота, головокружение. Через
несколько минут появилась рвота. В течение двух последних дней заметила
незначительные кровянистые выделения из влагалища. Больная обратилась в
женскую консультацию. При обследовании выявлено увеличение матки, а так
же увеличены и болезненны придатки матки справа. Заподозрено внематочную
беременность, и больную направлено в гинекологический стационар в карете
скорой помощи.
Какой диагноз? Составьте план обследования и лечения больного.
№ 3.
Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боли в низу живота,
темные незначительные кровянистые выделения из влагалища в течение 5 дней.
Утром на работе потеряла сознание. Из анамнеза выявлено, что последняя
менструация была 2 месяца назад. Считает себя беременной.
Что нужно для уточнения диагноза? Какое рекомендовать лечение?
№ 4.
Беременная доставлена в роддом машиной скорой помощи. Бледная, пульс
- 100 уд. / Мин, AT - 100/60 мм рт. ст. Резкая боль по всему животу в течение
часа. Беременность доношенная, 2 недели назад беременная находилась в
стационаре по поводу позднего гестоза. При ощупывании матка напряжена,
болезненная. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное
исследование: маточный зев закрыт, кровянистых выделений нет. Диагноз. Что
делать?
70
№ 5.
С началом родов на 38-й неделе беременности у роженицы появилась
кровотечение из влагалища. При исследовании установлено: шейка матки
раскрыта на 8 см, с одной стороны на протяжении 1/3 пальпируется
шероховатая ткань, с другой - околоплодный пузырь. В роженицы активная
родовая деятельность.
Диагноз. Что делать?
№ 6.
Беременной в сроке 22 недели при плановом УЗ-исследовании
диагностировано предлежание плаценты. Какова дальнейшая тактика ведения
этого случая?
№ 7.
В приемное отделение роддома скорой помощи привезли беременную
женщину в сроке 27-28 недель с жалобами на яркие кровянистые выделения из
влагалища, которые появились среди полного благополучия. Из анамнеза:
беременность V, предыдущие 3 закончились медицинскими абортами и
эндометритом после последнего аборта. Диагноз. Дифдиагноз. Что делать?
№8. Признаки отслойки плаценты положительные. При применении наружных
приемов послед не отходит, началось кровотечение. Диагноз. Тактика врача?
№ 9. Через 15 минут после рождения последа началось кровотечение из
родовых путей. Матка мягкая, без четких контуров, дно ее на уровне 18 см над
лоном. Диагноз. Тактика врача?
№ 10. Кровотечение, которое началась через 20 минут после рождения
последа, время от времени стихает, но затем восстанавливается. Кровопотеря
достигла 1,5 % от массы тела. Диагноз. Тактика врача?
№ 11. Роженица в раннем послеродовом периоде. Кровопотеря составила
1,5 % массы тела, кровотечение продолжается. Пульс -110 в 1 мин, AT - 95/50
мм рт. ст. Кожные покровы бледные, женщина адинамическая. Диагноз.
Тактика врача?
№ 12. Роженица в раннем послеродовом периоде потеряла 1,5 л крови.
Матка периодически расслабляется, кровотечение возобновляется, кровь,
выделяющаяся из родовых путей не сворачивается. Диагноз. Тактика врача?
№ 13. У роженицы 36 лет состоялись роды живым доношенным
мальчиком весом 4500 г, ростом 55 см. Послед выделился самостоятельно,
целый. Кровопотеря в III - м периоде составила 400 мл. Через 10 минут из
влагалища выделился сгусток крови массой 100 г. Матка сократилась хорошо.
Диагноз. Тактика врача? Профилактика.
№ 14. У роженицы Т., 25 лет, состоялись роды живым доношенным
малышом массой 3400 г, ростом 51 см. Послед виделился самостоятельно,
дефект дольки. Кровопотеря до 300 мл. Тактика врача?
№ 15. У роженицы К., 28 лет, роды живым мальчиком 3800 г, ростом 52
см. через 30 мин после рождения ребенка признаков отделения последа нет.
Гемодинамика стабильная. Тактика врача?
№ 16. Роженица в раннем послеродовом периоде потеряла 1,0 л крови, что
составило 1% массы тела. Кровотечение продолжается. Пульс-110 в 1 мин, AT
71
95/50 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные, женщина адинамическая. Диагноз.
Тактика врача ?
№ 17. В роддом поступила беременная с диагнозом преждевременной
отслойки плаценты. Во время операции вместе с ретроплацентарной гематомой
кровопотеря составила 1,3% массы тела.Отмечается выделение жидкой крови,
которая не сворачивается, генерализованная кровоточивость мест инъекций,
операционного поля, гематурия. Определить стадию ДВС-синдрома. Тактика
врача?
7. Задания для самостоятельной работы студентов
1 . При УЗ- исследовании установить локализацию плаценты.
2 . Провести анализ истории родов при нарушении отделения плаценты.
3 . Проверить признаки отделения плаценты в III периоде родов.
4 . Проверить целостность плаценты после ее рождения.
5 . Оценить тонус матки после рождения плаценты.
6 . Оценить кровопотерю после родов.
7 . Показать на фантоме методы остановки гипотонических кровотечений.
8 . Отобрать лекарства для лечения гипотонических кровотечений.
9 . Составить план восстановления кровопотери при различных ее объемах.
10 . Провести анализ истории родов при нарушении свертывания крови.
11 . Определить стадию геморрагического шока и объем терапевтических
мероприятий для коррекции гемодинамики.
12 . Определить стадию ДВС- синдрома.
13 . Отобрать лекарства для лечения ДВС- синдрома.
8. Задания для внеаудиторной работы
1 . На материале клиники сделайте анализ частоты различных видов
послеродовых кровотечений.
2 . На материалах клиники проследите связь между объемом кровопотери
и течением послеродового периода .
3 . Напишите реферат на тему " ДВС-синдром в акушерстве " .
4 . Составьте схему лечения различных стадий ДВС-синдрома.
5 . Проведите исследование по материалам больницы о частоте массивных
акушерских кровотечений.
6 . Проведите анализ истории родов , которые закончились удалением
матки в связи с массивной маточным кровотечением и развитием ДВСсиндрома.
Темы для выступлений на конференции:
1. Редкие формы внематочной беременности, их диагностика, последствия.
2. Виды пластических операций на маточных трубах при внематочной
беременности.
3.
Дифференциальная
диагностика
нарушенной
внематочной
беременности.
4. Методы реабилитации больных, перенесших операцию в связи с
внематочной беременностью.
72
5. Лапароскопия - современный метод диагностики и лечения внематочной
беременности.
6. Составьте схему данных, характерных для клиники предлежание
плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Рекомендуемая литература
Базовая
1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук
Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ.
мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
4. Акушерство
Підручник
Автор: Грищенко
В.І.,
Щербина
М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В.
О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина
Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Преревод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
73