Рекомендации USPHS/IDSA по профилактике сопутствующих

Рекомендации USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов,
зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Служба общественного здравоохранения США (USPHS) и Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA)
Конференция «Профилактика сопутствующих инфекций» USPHS/IDSA
[MMWR 2004; 48 (No.RR-10)
Предисловие
В 1995 году Служба общественного здравоохранения США (USPHS) и Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) разработали рекомендации по профилактике оппортунистических инфекций (ОИ) у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ) (1-3). Эти рекомендации, разработанные для медицинского персонала и пациентов, были
пересмотрены в 2000 году и опубликованы в печатных органах MMWR (4), центра по контролю
за заболеваемостью и профилактике (5), журналах “Annals of Internal Medicine” (6), “American
Family Physician” (7) и “Pediatrics” (8), а также в соответствующей редакционной статье в
“JAMA” (9).
Поскольку СПИД впервые был открыт примерно двадцать пять лет тому назад, то с того
времени отмечается заметный прогресс в обеспечении более высокого качества и длительности
жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом людей. В первое десятилетие распространения этого заболевания подобный прогресс включал в основном лучшее понимание процессов
течения ОИ, улучшении терапии острых и хронических заболеваний, а также внедрению химиопрофилактики пневмонии Pneumocystit carinii, токсоплазмоза, комплека Mycobacterium Avium и бактериальных инфекционных заболеваний. Комплексная терапия триметоприномсульфаметоксазолом показала снижение вероятности не только пневмонии Pneumocystit carinii,
но и токсоплазмоза и бактериальных инфекционных заболеваний.
Второе десятилетие распространения этого заболевания сопровождалось экстраординарным прогрессом совершенствования высокоактивных антиретровирусных терапевтических схем
(HAART схем), а также дальнейшим развитием методов профилактики и лечения сопутствующих заболеваний. Высокоактивные антиретровирусные терапевтические схемы позволяют существенно снизить вероятность возникновения ОИ и увеличить продолжительность жизни инфицированных пациентов (10). Высокоактивные антиретровирусные терапевтические схемы
также показывают самую высокую эффективность по профилактике ОИ и должны рассматри-
2
ваться как обязательный элемент лечения всех ВИЧ инфицированных. Однако одни пациенты
не хотят или не имеют возможности получать лечение по высокоактивным антиретровирусным
терапевтическим схемам (HAART), а при лечении других такие схемы не показали эффективных результатов. Таким пациентам может помочь профилактика ОИ. Кроме того, профилактика
конкретных ОИ обеспечивает увеличение показателя выживаемости среди инфицированных,
которым также проводится лечение по высокоактивным антиретровирусным терапевтическим
схемам (11).
Поскольку с 1997-2002 года накопился достаточно большой объем новых данных, касающихся профилактики сопутствующих заболеваний, то Служба общественного здравоохранения
США (USPHS) и Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) стали инициатором
проведения 4-5 марта 2004 года конференции по профилактике сопутствующих заболеваний,
цель которой заключалась в определении рекомендаций, нуждающихся в пересмотре. На конференцию были делегированы представители федеральных агентств, университетов и профессиональных сообществ, а также общества лечащих врачей и защитников интересов пациентов.
Много внимания было уделено последним данным, касающимся целесообразности непрерывной
профилактики сопутствующих заболеваний (первичная профилактика и профилактика рецидивов) среди лиц, количество CD4+ клеток (Т-лимфоцитов) которых возросла выше порогового
уровня после проведения HAART лечения. На конференции по профилактике сопутствующих
заболеваний также уделялось внимание двум ранее не рассматривавшимся патогенам: человеческого герпесвируса 8 и вирус гепатита С. Кроме того, участники конференции проанализировали данные, касающиеся профилактики всех связанных с ВИЧ общих сопутствующих заболеваний. При анализе данных рекомендаций, как и в случае, более ранних вариантов рекомендаций,
участники конференции рассматривали такие факторы, как вероятность заболеваний, тяжесть
протекания согласно показателям заболеваемости и смертности, уровень угнетения иммунной
системы, наиболее вероятный при каждом из этих заболеваний, возможность проведения, эффективность и стоимость профилактических мер, влияние терапевтического вмешательства на
качество жизни, токсичность лекарств, их взаимодействие, а также возможность развития лекарственной невосприимчивости (резистентности).
При разработке этих усовершенствованных рекомендаций члены конференции также проанализировали опубликованные труды, а также аннотации и материалы, представленные профессиональными сообществами в тех случаях, когда можно было получить доступ к полному
тесту печатных работ. Проанализированные данные послужили в качестве основы для выработки дополнений и изменений, однако было признано пока нецелесообразным издавать новую ре-
3
дакцию рекомендаций, поэтому результаты конференции отдельно будут опубликованы в журнале «Clinical Infections Disease”.
Основные изменения Рекомендаций.
Основные изменения, связанных с конкретными заболеваниями рекомендаций, следующие:

Дополнение формулировок, касающихся прекращения курса профилактики определенных
ОИ, когда количество CD4+ клеток (Т-лимфоцитов) возрастает при лечении по HАART
схеме.

Новые рекомендации, касающиеся человеческого вируса герпеса 8 типа и гепатита С.

Новые рекомендации, касающиеся проведения лечения лицам, употребляющим наркотики
инъекционным путем.

Новые
рекомендации
по
краткосрочной
химиопрофилактике
туберкулеза
ВИЧ-
инфицированных лиц с положительными результатами туберкулиновых кожных тестов.

Изменения вторичной профилактики (хроническая поддерживающая терапия) рекомендованная для предотвращения рецидивов заболеваний, вызванных комплексом Mycobacterium
avium и цитомегаловирусом.

Предостережения о недопустимости применения флюконазола во время беременности.

Уточнения, касающиеся применения вакцин против ветряной оспы и ротавируса.
Эти рекомендации были разработаны рабочей группой по ОИ и представлены для всеобще-
го обсуждения через сообщение в Федеральном Регистре и MMWR. Окончательный документ
был одобрен Службой общественного здравоохранения США (USPHS) и Обществом инфекционных заболеваний Америки (IDSA), а также Обществом инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии и Национальным Фондом инфекционных заболеваний.
Каким образом использовать информацию, представленную в данном докладе?
По каждому из 19 специфических заболеваний, представленных в данном докладе, приведены
конкретные рекомендации, которые адресованы для: а) предотвращения воздействия возбудителей, b) предотвращения первого эпизода заболевания и с) профилактики рецидива заболевания. Рекомендации классифицированы в соответствии с предшествующей редакцией классификационной системы Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA) (см. ссылку) (12). В
этой системе литерами от А до Е обозначается ценность рекомендации в отношении "за" или
"против" режима профилактики, а римскими цифрами с I по III – качество свидетельств, поддерживающих данную рекомендацию.
4
Вследствие сложности и большого объема табличного материала, он собран в отдельный
блок, который приводится перед списком использованной литературы. Таблицы приводятся в
следующем порядке: дозировки профилактических схем для предотвращения развития первого
эпизода заболеваний у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (таблица 1); дозировки
профилактических схем рецидивов заболеваний у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (таблица 2); влияние рациона питания на воздействие лекарств, используемых для лечения
ОИ (таблица 3); влияние лекарственной терапии на препараты, используемые при лечении ОИ
(таблица 4); влияние назначаемых для лечения ОИ препаратов на лекарства, обычно прописываемые ВИЧ-инфицированным пациентам (таблица 5); побочные действия лекарств, используемых при лечении ВИЧ-инфекции (таблица 6); дозировки лекарств, используемых для профилактики ОИ у лиц с почечной недостаточностью (таблица 7); стоимость препаратов, рекомендуемых для профилактики ОИ у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов (таблица 8); иммунологические категории ВИЧ-инфицированных детей (таблица 9); порядок иммунизации ВИЧинфицированных детей (таблица 10); дозировки профилактических схем для предотвращения
развития первого эпизода заболеваний у ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей (таблица 11); дозировки профилактических схем рецидивов заболеваний у ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей (таблица 12); критерии прекращения и возобновления профилактики ОИ у
взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов (таблица 13). В конце данного доклада, в приложении, приводятся рекомендации пациентам о способах предотвращения контактов с возбудителями ОИ.
Данный доклад ориентирован на профилактику ОИ среди ВИЧ-инфицированных лиц в
США и других развитых странах. В данном докладе описаны рекомендации по применению антиретровирусной терапии, направленные на предотвращение ухудшения иммунологического
состояния и задержку наступления момента, когда потребуется применение множества химиопрофилактических стратегий. Эти рекомендации также были опубликованы в других источниках (10) в качестве интегрированных подходов к лечению ВИЧ-инфицированных пациентов
(13).
Одну копию данного доклада можно получить из информационной службы лечения СПИД
(ATIS) позвонив по телефону: (800) 448-0440; (301) 217-0023 (международные звонки) или (800)
243-7012 (TTY), а также можно считать с сайта этой службы www.hivatis.org. Кроме того, пациенты также могут получить брошюру от этой службы и доступ к внутренней странице профилактики СПИД/ВИЧ www.cdc.gov/hiv. отделения центра по контролю за заболеваемостью и
профилактике.
5
Новые данные, касающиеся профилактики сопутствующих заболеваний у ВИЧинфицированных лиц, объединены и на их основе начаты рандомизированные контролируемые
исследования, направленные на изучение некоторых неразрешенных проблем профилактики сопутствующих заболеваний. Следовательно, конференция по сопутствующим заболеваниям послужила разработке механизма периодического и постоянного анализа новых данных и изменению рекомендаций на регулярной основе. Большую часть самой свежей информации можно получить на сайте информационной службы лечения СПИД (ATIS) www.hivatis.org.
Рекомендации, специфические для конкретных заболеваний
Пневмоцистная Пневмония (Pneumocystis carinii pneumonia)
Предотвращения контакта с возбудителем
1. Хотя некоторые авторы рекомендуют не помещать ВИЧ-позитивных пациентов, у которых
имеется риск развития Пневмоцистной Пневмонии (ПП), в палаты, в которых находятся лица
уже пораженные этим заболеванием, количество имеющихся данных недостаточно для применения этой рекомендации в качестве стандартной практики (С III).
Профилактика заболевания
Начало первичной профилактики
2. Взрослые и подростки, которые имеют ВИЧ (включая беременных женщин и пациентов, получающих лечение по HAART схеме), должны принимать химиотерапию против пневмонии
Pneumocystis carini, если у них количество CD4+ клеток (Т-лимфоцитов) менее 200 на мкл (АI)
или если в анамнезе есть мезофарингиальный кандидоз (АII) (14). Лица, у которых доля Тлимфоцитов менее 14% или у которых уже развилась начальная стадия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), должны рассматриваться кандидатами на проведение профилактики (ВII) (15, 16). В тех случаях, когда контроль числа Т-лимфоцитов нет возможности проводить
хотя бы через каждые три месяца, начинают химиопрофилактику при количестве Т-лимфоцитов
более 200, но менее 250 клеток на мкл (ВII) [15].
3. В качестве профилактического средства рекомендуется триметоприм-сульфаметоксазол (АI)
[16-18]. Предпочтительнее схема - одна таблетка двойного действия в день (АI) [17]. Однако
эффективным есть также прием одной таблетки одинарного действия в день [19], и такое лечение лучше переносится (АI). Возможно также лечение по одной таблетке двойного действия три
раза в неделю (BI) [20]. Доза триметоприма-сульфаметоксазола, содержащаяся в одной таблетке
двойного действия, при приеме раз в день обеспечивает надежную перекрестную защиту от ток-
6
соплазмоза (21) и некоторых общих респираторных бактериальных инфекций (17, 22). Низкие
дозы триметоприма-сульфаметоксазола также могут обеспечивать подобное защитное действие.
Для лечения пациентов, демонстрирующих побочные реакции, не представляющих угрозу их
жизни, лечение триметопримом-сульфаметоксазолом должно продолжаться до тех пор, пока это
приемлемо с клинической точки зрения. Для тех пациентов, лечение которых пришлось прервать по причине побочных действий, возобновление приема триметоприма-сульфаметоксазола
должно начинаться только после полного устранения последствий таких побочных действий
(АII). Пациенты, испытывающие побочные действия, в частности лихорадку и сыпь, могут лучше переносить возобновление приема этого лекарства при постепенном увеличении дозы (десенсибилизация) по опубликованной в печати схеме (ВI) (23, 24) или путем повторного введения триметоприма-сульфаметоксазола с постепенным снижением дозы или частоты приемов
(СIII). До 70% пациентов могут удовлетворительно переносить возобновление подобной терапии (22).
4. Если наблюдается непереносимость триметоприм-сульфаметоксазола, в качестве альтернативы может быть рекомендована профилактическая схема, включающая дапсон (ВI) (17), дапсон
плюс пириметамин плюс лейковорин (ВI) (25, 26), аэрозольный пентамидин, применяемый через ингалятор “Respirgart IITM” (“Marquest”, Инглвуд, Колорадо) (ВI) (18) или атоваквуон (ВI)
(27, 28). Атоваквуон обладает большей эффективностью, чем аэрозольный пентамид (28) или
дапсон (ВI) (27), однако и стоимость его существенно выше по сравнению с другими препаратами. Для пациентов с положительной серологической реакцией на Tоxoplasma gondii, которые
не переносят лечение триметопримом-сульфаметоксазолом, в качестве альтернативы, обеспечивающей профилактику против пневмонии Pneumocystis carini и таксоплазмоза может назначаться дапсон плюс пириметамин (ВI) (25, 26) или атоваквуон с или без пириметамина (СIII). Приведенные ниже схемы не могут быть рекомендованы в качестве альтернативных форм лечения,
поскольку данные, касающиеся их эффективности при профилактике Pneumocystis carini, недостаточны для дачи определенных рекомендаций: аэрозольный пентамидин, назначаемый через
другие ингаляционные приспособления, чередующееся введение пентамидина парентерально,
пириметамина орально плюс сульфадоксина, клиндамицин орально плюс примаквуин и триметрексат внутривенно. Однако клиницисты могут рассматривать применение этих препаратов
оправданным в нестандартных ситуациях, когда рекомендуемые лекарства не могут использоваться для лечения (СIII).
Прекращение первичной профилактики
5. Первоначальные отчеты о трех проспективных наблюдательных исследованиях (29-31), одном ретроспективном обзоре (32) и одном рандомизированном испытании (33) позволяют пред-
7
положить, что профилактика пневмонии Pneumocystis carini может быть безболезненно прекращена у пациентов, реагирующих на HAART лечение с неуклонным возрастанием количества Тлимфоцитов от уровня до 200 клеток/мкл до более 200 клеток/мкл. Указанные отчеты включали
в основном пациентов, лечащихся по схеме первичной профилактики (при отсутствии в прошлом эпизодов пневмонии Pneumocystis carini) и по схемам, включающих ингибиторы протеазы. В этих исследованиях средний период наблюдения за отсроченными результатами колебался от 6 до 12 месяцев, а среднее количество Т-лимфоцитов на время профилактики постоянно
превышало 300 клеток/мкл. На момент прекращения профилактики пневмонии Pneumocystis carini многие пациенты демонстрировали существенное снижение уровня РНК ВИЧ в плазме ниже пределов обнаружения распространенных методов анализа. Хотя оптимальные критерии
прекращения профилактики пневмонии Pneumocystis carini еще предстоит определить, лечащий
врач в праве прекратить профилактику в том случае, когда пациент демонстрирует сохранение
количества Т-лимфоцитов выше 200 клеток/мкл на протяжении не менее 3-6 месяцев (СII). Кроме того, могут приниматься во внимание дополнительные критерии, включающие сохраняющиеся снижение вирусной нагрузки на протяжении также не менее 3-6 месяцев (СIII).
Возобновление первичной профилактики
6. Данных, позволяющих составить рекомендации по возобновлению первичной профилактики,
в достаточном объеме нет. По этой причине приемлемые подходы могут строится на использовании критериев начала профилактики, описанных на странице 5 оригинала (СIII).
Профилактика рецидивов
7. Взрослым и подросткам, которые в анамнезе имеют пневмонию Pneumocystis carini, следует
назначать химиопрофилактику (т.е. вторичную профилактику или хроническую поддерживающую терапию) с использованием схем, описанных на странице 5 оригинала с тем, чтобы предупредить рецидив этого заболевания (АI) (16).
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
8. Хотя пациенты, лечащиеся по схемам вторичной профилактики (при отсутствии в прошлом
эпизодов пневмонии Pneumocystis carini), могут иметь невысокий риск заболевания пневмонией
Pneumocystis carini при возрастании у них количества Т-лимфоцитов выше 200 клеток/мкл, оценивалось состояние недостаточного количества пациентов, чтобы можно было выдать надежные
рекомендации по прекращению профилактики у таких пациентов.
8
Специальные соображения
Дети
9. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, должны лечиться по схеме профилактики с использованием триметоприма-сульфаметоксазола, начиная с 4-6 недели жизни (АII). Профилактику не следует продолжать детям, у которых в последствии обнаружено, что они не ВИЧинфицированы. ВИЧ-инфицированные дети и те, инфекционный статус которых остается неопределенным, должны продолжать лечение по профилактической схеме на протяжении первого года жизни. Потребность в последующем продолжении профилактики должна определяться
на основании возрастного порога специфического количества Т-лимфоцитов (таблица 11) (АII).
Безопасность прекращения профилактики у ВИЧ инфицированных детей, также лечащихся по
HAART схемам, исследована не была.
10. Дети, в истории которых уже есть эпизоды пневмонии Pneumocystis carini, должны лечиться
по химиопрофилактическим схемам на протяжении всей жизни для предупреждения рецидивов
этого заболевания (АI) (34).
Беременные женщины
11. Химиопрофилактика пневмонии Pneumocystis carini должна назначаться беременным женщинам так, как это делается для взрослых и детей (АIII). Триметоприм-сульфаметоксазол рекомендуется в качестве профилактического лекарства. Альтернативой может быть дапсон. Исходя
из теоретических соображений, касающихся возможного тератогенного действия, связанного с
воздействием лекарств на протяжении первой трети беременности, лечащий врач может назначить прекращение профилактики на период первой трети периода внутриутробного развития. В
подобных случаях может быть назначен аэрозольный пентамидин, поскольку в случае его приема отсутствует системное всасывание и соответственно отсутствует воздействие на развивающийся плод (СIII).
Токсоплазменный энцефалит
Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть проверены на иммуноглобулин G (IgG) антитела к Toxoplasma сразу же после постановки диагноза ВИЧ-инфекции, что позволит обнаружить латентное инфицирование Toxoplasma gondii (BIII).
2. Все ВИЧ-инфицированные лица, особенно те, у которых отсутствие IgG антител к
Toxoplasma, должны быть проконсультированы об опасности контакта с возможными источниками токсоплазмоза. Им следует рекомендовать не употреблять в сыром или недожаренном виде мясо, особенно не прошедшие достаточную термическую обработку, свинину, баранину или
оленину (ВIII). В частности, мясо должно обрабатываться при температуре 150F (65,5С); мясо
9
нужно готовить до тех пор, пока внутренняя часть не утратит розовый цвет, что будет указывать
на обработку внутренней части температурой 165 F (73,8С), что соответствует требованиям.
Также ВИЧ-инфицированные лица должны тщательно мыть руки после контакта с сырым мясом и после работы в саду или после иного контакта с почвой, а также тщательно мыть фрукты
и овощи перед употреблением их в сыром виде (ВIII). Кроме того, если пациент имеет кота в
доме, его отхожее место должно чиститься ежедневно, желательно ВИЧ-отрицательными и небеременными лицами; если таких лиц в окружении пациента нет, то пациенту следует тщательно мыть руки после каждой чистки отхожего места кота (ВIII). Пациенту следует рекомендовать
не выпускать кота за пределы помещения, а также не пускать в дом и не гладить бездомных животных (ВIII). Котов следует кормить только консервированным или сухим кормом коммерческого происхождения или подвергнутой хорошей термической обработке пищей , но ни в коем
случае не сырым или недожаренным (недоваренным) мясом (ВIII). Не следует настаивать на
том, чтобы пациент отказался от кота или обязательно проверил его на токсоплазмоз (ЕII).
Профилактика заболевания
Инициация первичной профилактики
3. Пациентам с положительной серологической реакцией на Toxoplasma, у которых количество
Т-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл должна назначаться профилактика токсоплазменного энцефалита (АII) (21). Рекомендуется прием таблетки двойного действия триметопримасульфаметоксазола раз в день, что в качестве наиболее предпочтительной схемы профилактики
пневмонии Pneumocystis carini также обеспечивает защитное действие и по отношению к токсоплазменному энцефалиту и поэтому может применяться в данном случае (АII) (21). Если пациент не переносит лечение триметопримом-сульфаметоксазолом, рекомендуется альтернативный метод лечения допсоном-пириметамином, которые также эффективны по отношению к
пневмонии Pneumocystis carini (ВI) (25, 26). Атоваквуон с или без пириметамина также может
рассматриваться в качестве одного из вариантов лечения (СIII). Профилактическая монотерапия
дапсоном, пириметамином, азитромицином или кларитромицином не может быть рекомендована на основании имеющихся данных (DII). Аэрозольный пентамидин не оказывает защитного
действия по отношению к токсоплазменному энцефалиту и по этой причине его нельзя рекомендовать (ЕI) (17, 21).
4. Лиц с отрицательной серологической реакцией на Toxoplasma, которые не получают профилактический курс против ПП, с количеством Т-лимфоцитов ниже 100 клеток/мкл, следует
направлять на серологический анализ с соответствующей оценкой риска токсоплазменного эн-
10
цефалита (СIII). Пациентам, у которых обнаружена сероконверсия, должна назначаться профилактика токсоплазменного энцефалита в соответствии с описанием выше (АII).
Прекращение первичной профилактики
5. Ограниченный объем имеющихся данных позволяет предположить, что прекращение профилактики пациентов возможно только при условии возрастания количества Т-лимфоцитов более
100 клеток/мкл после лечения по HAART схеме, что связано со снижением риска развития токсоплазменного энцефалита. Однако количество пациентов, о которых были получены такие
данные, недостаточно, поэтому мы не можем рекомендовать прекращение профилактики при
подобных обстоятельствах в качестве стандартного подхода. Пациенты, у которых число Тлимфоцитов остается менее 200 клеток/мкл или у которых в анамнезе есть описание эпизодов
пневмонии Pneumocystis carini, или орофарингеального кандидоза, также должны рассматриваться как кандидаты на профилактику пневмонии Pneumocystis carini, в соответствии с описанными ранее соображениями.
Профилактика рецидивов
6. Пациентам, страдающим токсоплазменным энцефалитом, следует назначать пожизненную
супрессивную терапию (вторичную профилактику или хроническую поддерживающую терапию) с применением препаратов, активных по отношению к Toxoplasma для предотвращения
рецидива (АI) (35, 36). Для этой цели подходит комбинация пириметамина плюс мульфадиазин
и лейковорин, обладающие высокой эффективностью (АI) (35, 36). Для лечения пациентов, не
переносящих сульфапрепараты, распространена практика применения схемы, включающей пириметамин плюс клиндамицин (ВI); однако только комбинация пириметамина плюс сульфадиазин показывает надежную параллельную защиту также от Pneumocystis carini (АII).
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
7. Количество пациентов, которые прекратили поддерживающую терапию после лечения по
HAART схеме, недостаточно для того, чтобы можно было рекомендовать прекращение поддерживающего лечения для данной категории пациентов.
Специальные соображения
Дети
8. При назначении для профилактики пневмонии Pneumocystis carini триметопримасульфаметоксазола также обеспечивается профилактическая защита от токсоплазмоза. Атоваквуон также может обеспечивать подобную защиту (СIII). Дети, возраст которых более 12 месяцев, которым прописана профилактика пневмонии Pneumocystis carini, и которые также принимают отличные от триметоприма-сульфаметоксазола или атоквауона лекарства должны направляться на проведение серологических тестов на антитела к Toxoplasma (ВIII), поскольку альтер-
11
нативные средства профилактики пневмонии Pneumocystis carini могут быть не эффективными
по отношению к Toxoplasma. Детям с сильно угнетенной иммунной системой, не принимающим
триметоприм-сульфаметоксазол или атоваквуон с положительной серологической реакцией на
Toxoplasma, должна назначаться профилактика как токсоплазмоза, так и пневмонии Pneumocystis carini (например, дапсон плюс пириметамин) (ВIII).
Беременные женщины
9. Триметоприм-сульфаметоксазол могут назначать для профилактики токсоплазменного энцефалита так же, как это описывалось в случае профилактики пневмонии Pneumocystis carini
(АIII). Однако поскольку во время беременности вероятность развития токсоплазменного энцефалита мала, а также учитывая возможный риск осложнений, связанных с лечением пириметамином во время беременности, то рекомендуется назначать химиопрофилактические схемы с
использованием пириметамина сразу же после родов (СIII). Для профилактики рецидивов токсоплазменного энцефалита клиницисты должны быть хорошо проинформированы относительно
преимуществ пожизненной терапии и соображений, касающихся тератогенности пириметамина.
Большинство клиницистов склоняются к целесообразности пожизненной терапии матери, и отмечают высокую вероятность возникновения рецидива заболевания при прекращении такой терапии (АIII).
10. В редких случаях ВИЧ-инфицированные женщины с серологическими признаками отдаленной токсоплазменной инфекции могут передавать Toxoplasma плоду внутриутробно. Поэтому
ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые имеют признаки первичного инфицирования токсоплазмозом или активную форму токсоплазмоза (включая токсоплазменный энцефалит), должны вестись в женских консультациях совместно с соответствующими специалистами
(ВIII). Младенцы, рожденные от женщин, имеющих серологические признаки ВИЧинфицирования и Toxoplasma, должны проверяться на предмет врожденного токсоплазмоза
(ВIII).
Криптоспоридиоз
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Следует проводить просвещение и консультации ВИЧ-инфицированных лиц о наличии множества путей заражения Cryptosporidium (BIII). Пути передачи могут включать прямой контакт с
инфицированными взрослыми, детьми грудного возраста и инфицированными животными, а
также употребление зараженной воды, отдых (купание, рыбалка и тд) в бассейнах зараженных
водоемов, а также употребление в пищу зараженной еды.
12
2. ВИЧ-инфицированные лица должны избегать контакта с фекалиями, как человеческими, так и
животного происхождения. Им следует порекомендовать мыть руки после контакта с человеческими фекалиями (например, после смены пеленок), после контакта с домашними животными,
работы в саду или после иного контакта с почвой. Также ВИЧ-инфицированным целесообразно
избегать сексуальных контактов, которые могут привести к попаданию в ротовую полость частиц фекалий (например, орально-анальные контакты) (ВIII).
3. Следует рассказать ВИЧ-инфицированным лицам, что детеныши домашних животных обладают малым риском передачи инфекции Cryptosporidium. Не следует рекомендовать пациенту
усыплять или выгонять здоровых домашних животных. Лица, желающие завести домашнее животное, должны остерегаться приводить в дом животных, страдающих поносом и не покупать
котов или собак, возрастом менее шести месяцев, а также не брать бездомных животных. ВИЧинфицированным лицам, вследствие наличия высокого риска заражения через котенка или щенка, возрастом менее 6 месяцев, целесообразно попросить ветеринара провести анализ стула животного на Cryptosporidium (ВIII).
4. ВИЧ-инфицированные должны избегать контакта с сельскохозяйственными животными (коровы, овцы) и не находиться в помещениях, где эти животные содержатся.(ВII).
5. ВИЧ-инфицированным лицам не следует пить воду непосредственно из озер и рек (АIII).
6. Инфекциями, передающимися через воду, можно заразиться во время случайного заглатывания воды на отдыхе. ВИЧ-инфицированных пациентов следует предостеречь, что многие озера,
реки, солевые ванны на берегу и некоторые водоемы для плавания, аквапарки и декоративные
водные фонтаны могут быть загрязнены отходами людей и животных, зараженных Cryptosporidium. Поэтому следует избегать плавать в воде, в которой высока вероятность заражения и следить за тем, чтобы случайно не глотнуть воды во время плавания или игр на воде (ВIII).
7. Имели место несколько случаев вспышек криптоспоридиоза, связываемых с общественной
системой водоснабжения. Поэтому во время вспышек эпидемии и ситуаций, связанных с ЧП в
системе водоснабжения необходимо употреблять кипяченую воду, кипячение на протяжении
хотя бы одной минуты исключает риск заражения криптоспоридиозом (АI). Снизить риск заболевания может также применение индивидуальных субмикронных водяных фильтров* (типа
дом/офис) и (или) употребление бутылированной воды** (СIII). Величина риска заражения
Cryptosporidium через питьевую воду в условиях отсутствия вспышки заболевания неизвестна и
имеющихся данных недостаточно для того, чтобы настоятельно рекомендовать всем ВИЧ инфицированным лицам употреблять только кипяченую воду или не пить воду из под крана в
нормальных условиях. Однако ВИЧ-инфицированные, которые хотят принять все меры по
предотвращению возможного заражения Cryptosporidium через воду, могут следовать рекомен-
13
дациям, которые даются для ситуаций вспышки этого заболевания. Подобные решения могут
приниматься согласованно с работниками лечебных заведений. Лицам, которые желают пользоваться индивидуальными фильтрами или бутылированной водой, следует указать на сложность
выбора нужного продукта и на отсутствие единых стандартов, касающихся устранения инфекционных овоцист в подобной воде, на относительно высокую стоимость и материальнотехнические трудности постоянного использования таких методов защиты.
8. Пациенты должны быть предостережены о том, что передача Cryptosporidium через питьевую
воду также может происходить через употребление льда, полученного из зараженной воды изпод крана (ВII). Кроме того, ВИЧ-инфицированным следует знать, что декоративные фонтаны,
установленные в ресторанах, барах, театрах и других общественных местах, также могут обладать риском передачи указанного возбудителя, как и в случае льда, полученного из сырой воды
из-под крана. Бутылированная или газированная вода, поставляемая под известными марками,
безопасна для употребления в любом виде. Также безопасны фруктовые соки коммерческого
распространения, негазированные напитки и фруктовые соки, на которых написано, что они в
открытом виде могут храниться без холодильника (например, те, которые можно хранить в неохлажденном виде на стойке бакалейщика). Известные марки производителей замороженного
фруктового концентрата также обычно поставляют безопасную продукцию, естественно, при
условии, что концентрат разводиться незараженной водой. Фруктовые соки, на которых написано требование: хранить в холодильнике с момента производства до момента использования, могут быть свежим соком (непастеризованным) или подвергшимся температурной обработке (пастеризованным). Только те соки, на упаковке которых указано, что они пастеризованы, могут
считаться лишенными риска передачи возбудителя Cryptosporidium. Другие пастеризованные
напитки и пиво также считаются безопасными (ВII). Данных, касающихся выживания овоцист
Cryptosporidium в вине – нет.
9. ВИЧ-инфицированным лицам следует предпринимать меры по предупреждению заражения
Cryptosporidium через сырые устрицы, поскольку овоцисты Cryptosporidium могут сохранять
жизнеспособность в устрицах на протяжении более двух месяцев и их обнаруживали в устрицах, взятых из некоторых коммерческих упаковок (ВIII).
Инфицированные Cryptosporidium пациенты не могут работать в сфере общественного питания,
особенно в случае, если пища предназначается для употребления без тепловой обработки (ВII).
Поскольку в большинстве случаев причиной возникновения вспышек криптоспоридиоза, передаваемого через пищу, оказывались инфицированные работники предпиятий пищевой промышленности, то какие-то специфические рекомендации, позволяющие избежать контакта с возбудителем через зараженную пищу, отсутствуют.
14
10. В клинических условиях соблюдение стандартных мер защиты (например, использование
резиновых перчаток и мытье рук после снятия перчаток) обычно оказывается достаточным для
предупреждения внутрибольничной передачии возбудителя Cryptosporidium от пациентов к
восприимчивым ВИЧ-инфицированным лицам (ВII). Однако, по причине возможного заражения
через бытовые предметы, некоторые эксперты рекомендуют ВИЧ-инфицированным лицам, особенно с тяжелым расстройством системы иммунитета, не находиться в одном помещении с пациентами, страдающими криптоспоридиозом (СIII).
Профилактика заболевания
11. Ни одно лекарство на сегодняшний день не показало такой эффективности, как химиопрофилактика, по отношению к криптоспоридиозу. Рифабутин или кларитромицин, применяемые
при профилактике комплекса Mycobacterium Avium, в одном исследовании были связаны со
снижением риска заражения криптоспоридиоза (37), однако имеющихся данных недостаточно
для рекомендации использовать эти препараты.
Профилактика рецидивов
12. На сегодняшний день эффективной терапевтической схемы профилактики рецидивов криптоспоридиоза не существует.
Специальные соображения
Дети
13. В настоящее время данных, которые бы указывали на необходимость проведения особой
схемы приготовления детского питания с целью профилактики криптоспоридиоза среди новорожденных, недостаточно (СIII). Однако в случае возникновения "водных эпидемий" приготовление детского питания должно сопровождаться теми же мерами предосторожности, что и относительно питьевой воды для взрослых (АII).
* Можно рекомендовать к применению только фильтры, способные задерживать частицы, диаметром 1 мкм. Удаление инфекционных ооцист могут обеспечить фильтры, действие которых
основано на принципе обратного осмоса, маркированные, как абсолютные непроницаемые для
частиц до 1 мкм, и на упаковке которых указано, что они соответствуют требованиям стандарта
№53 NSF (Национальный санитарный фонд) к удалению цист. Номинальная производительность 1 мкм фильтров не стандартизирована; многие фильтры этого класса удаляют до 99% ооцист.
** Источник получения воды для бутылирования (например, колодцы, скважины, муниципальные системы водоснабжения, реки и озера), а также методы ее дезинфекции, отличны, поэтому
не следует предполагать, что вся бутылированная вода автоматически не содержит овоцист
15
Cryptosporidium. Вода, полученная из скважин и колодцев, с меньшей вероятностью может быть
заражена такими ооцистами по сравнению с водой из рек и озер. Обработка воды перегонкой
или обратным осмосом обеспечивает удаление ооцист. Вода перед бутылированием, пропущенная через абсолютный 1 мкм фильтр или на маркировке которой указано, что она соответствует
требованиям стандарта №53 NSF (Национальный санитарный фонд) к удалению цист, обычно
обеспечивает аналогичный высокий уровень защиты. Применение номинального 1 мкм фильтра
способствует очищению воды от собственно Cryptosporidium, но не может обеспечить удаление
99% овоцист.
Микроспоридиоз
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Кроме рекомендаций уделять повышенное внимание мытью рук и другим мерам личной гигиены, на данный момент дать другие, более специфические, советы нет возможности.
Профилактика заболевания
2. Схема химиопрофилактики, позволяющая эффективно предупреждать микроспоридиоз, неизвестна.
Профилактика рецидивов
3. Схема химиопрофилактики, позволяющая эффективно предупреждать рецидивы микроспоридиоза, неизвестна
Туберкулез
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Лицам, инфицированным ВИЧ, следует указать, что определенная трудовая и профессиональная деятельность может увеличивать риск контакта с возбудителем туберкулеза (ВIII).
К таким видам работ можно отнести добровольную помощь или работу в больницах и клиниках,
исправительных учреждениях, приютах для бездомных, а также других местах, идентифицированных местными органами здравоохранения, как имеющие повышенный риск заражения туберкулезом. Решение продолжать или нет работу в таких учреждениях должно приниматься
совместно с лечащим врачом и основываться на таких факторах, как конкретный круг обязанностей пациента на рабочем месте, уровень распространения туберкулеза в сообществе, меры
предосторожности против передачи туберкулеза на рабочих местах (ВIII). В случае, если пациент продолжает трудиться в таком месте, следует увеличить частоту скрининга туберкулеза.
16
Профилактика заболевания
2. После того, как впервые диагностирован ВИЧ, пациента следует сразу же направить на проведение туберкулинового кожного теста с использованием 5-TU очищенных белковых производных (PPD) по методу Манту (АI). Стандартная оценка для выявления анергии не рекомендуется. Однако могут существовать отдельные ситуации, при которых анализ анергии может помочь выработать индивидуальный вариант профилактической терапии (38).
3. Все ВИЧ-инфицированные лица с положительными результатами туберкулинового кожного
теста (диаметр более или равен 5 мм) должны направляться на рентгенографию грудной клетки
и на клиническое обследование для выявления активного туберкулеза. ВИЧ-инфицированные
лица, симптомы которых позволяют предположить наличие туберкулеза, должны сразу направляться на рентгенографию грудной клетки и на клиническое обследование не зависимо от результата туберкулинового кожного теста (АII).
4. Все ВИЧ-инфицированные, не зависимо от возраста, демонстрирующие положительные результаты туберкулинового кожного теста, даже при отсутствии признаков активного туберкулеза и при отсутствии в их анамнезе лечения и профилактики туберкулеза, должны направляться на профилактическую химиотерапию. Варианты такой терапии могут предусматривать применение изониазида ежедневно (АII) или два раза в неделю (ВI) на протяжении 9 месяцев или
двухмесячную терапию рифампином и пиразинамидом (АI) или рифабутином и пиразинамидом
(ВIII) (38). Поскольку ВИЧ-инфицированные лица имеют повышенный риск периферической
невропатии, то принимающие изониазид также должны принимать и пиридоксин. Решение использовать схему, включающую рифампин или рифабутин, должно приниматься только после
тщательного анализа возможных взаимодействий лекарств, особенно при назначении ингибиторов протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (см. «Специальные указания и лекарственные взаимодействия», страница 13 оригинала). По возможности следует терапия с непосредственным наблюдением больного должна применяться, т.к. это позволит использовать чередующиеся дозировочные схемы (АI) и альтернативные варианты лечения (ВIII)
(38).
5. ВИЧ-инфицированным лицам, находящимся в тесном контакте с инфицированными туберкулезом, должна назначаться профилактическая терапия, даже несмотря на результаты туберкулиновых кожных тестов, возраста, факта проведения курсов химиопрофилактики в прошлом после
исключения диагноза активного туберкулеза (АII) (38). Кроме домашних контактов пациент
также должен учитывать возможность заражения в результате посещения поликлиники или стационара, работы и тд.
17
6. Для лиц, которые подверглись контакту с возбудителями форм туберкулеза, устойчивых к
изониазиду и (или) рифампину, назначается химиопрофилактическое лечение противомикробными агентами, дополняющими рифампин: рифампин плюс пиразинамид или рифабутин плюс
пиразиамид. Выбор той или иной схемы основывается на относительной величине риска заражения резистентными возбудителями и лечение в таких случаях проводится при консультациях
с представителями вышестоящей инстанции в органах здравоохранения (АII).
7. У ВИЧ-инфицированных лиц с отрицательными результатами туберкулинового кожного теста, из групп повышенного риска или из географических областей, характеризующихся высоким
уровнем распространения инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis, может отмечаться
повышенная вероятность первичного или реактивированного туберкулеза. Однако эффективность профилактической терапии среди пациентов этой группы продемонстрирована не была.
Решение, касающиеся назначения химиопрофилактики, в этой ситуации принимается с учетом
конкретных обстоятельств.
8. Хотя надежность туберкулинового кожного теста может быть недостаточно высокой при
снижении количества Т-лимфоцитов, подобное тестирование следует раз в год для ВИЧинфицированных лиц, которые показывают отрицательные результаты туберкулинового кожного теста во время начального обследования и которые принадлежат к группам населения, характеризующихся существенным риском заражения Mycobacterium tuberculosis (ВIII). Клиницисты
также должны назначать таким лицам регулярное проведение туберкулинового кожного теста,
даже в случае улучшения состояния иммунной функции после проведения HAART лечения (т.е.
лицам, у которых количество Т-лимфоцитов возрастает выше уровня 200 клеток/мл) (СIII).
Кроме подтверждения заражения туберкулезом, конверсия туберкулинового кожного теста у
ВИЧ-инфицированного пациента может заставлять задумываться о возможности недавнего инфицирования Муcobacterium tuberculosis и должно быть послано уведомление в эппидемиологическую службу для проведения исследования с целью оценки возможных источников заражения.
9. Назначение вакцины BCG ВИЧ-инфицированным лицам противопоказано по причине возможности возникновения диссеминированного заболевания (ЕII).
Профилактика рецидивов
10. Хроническая поддерживающая терапия не требуется пациентам, среди которых успешно
была завершена рекомендуемая схема лечения туберкулеза (DII).
18
Специальные соображения
Взаимодействия препаратов
11. Рифампин следует назначать в комплексе с ингибиторами протеазы или с ненуклеозидными
ингибиторами обратной транскриптазы (ЕI) (38). Рифабутин является приемлемой альтернативой лечения, однако не может использоваться совместно с таким ингибитором протеазы, как
саквинавир в форме твердого геля. Также следует соблюдать осторожность при совместном
назначении с мягкогелевым саквинавиром, однако конкретные данные на этот счет отсутствуют.
Рифабутин может назначаться по половине обычной суточной дозы (т.е. снижение с 300 до 150
мг в день) совместно с индинавиром, нелфинавиром или ампренавиром, а также четвертью
обычной суточной дозы (т.е. 150 мг через день или три раза в неделю) вместе с ритонавиром.
Аналогично, рифабутин не следует применять совместно с таким ненуклеозидным ингибитором
обратной транскриптазы, как делавирдин. Фармакокинетические данные позволяют предположить, что рифабутин в возрастающих дозировках может назначаться совместно с эфавиренцом;
предлагаемая доза 450 мг в день (38). Информация, касающаяся совместного приема рифабутина с невирапином, отсутствует.
Дети
12. Среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, должен проводиться туберкулиновый кожный тест (5-TU PPD) до наступления 9-12 месячного возраста и подобное обследование должно проводиться минимум раз в год (АIII). ВИЧ-инфицированные дети, проживающие
вместе с лицами, показывающими положительный результат туберкулинового кожного теста,
также должны обследоваться на туберкулез (АIII), а детям, которые контактировали с лицами,
страдающими активной формой этого заболевания, следует назначать профилактическую терапию после исключения возможности наличия активного туберкулеза, причем независимо от результатов туберкулинового кожного теста (АIII).
Беременные женщины
13. Рекомендуется проводить во время беременности химиопрофилактику туберкулеза среди
ВИЧ-инфицированных женщин которые демонстрируют или положительную реакцию туберкулинового кожного теста, или в истории болезни которых есть указания на контакт с лицами,
страдающими активной формой туберкулеза, даже если у таких пациенток отсутствует активная
форма заболевания (АIII). Перед началом лечения следует получить рентгенограмму грудной
клетки и для сведения к минимуму возможного облучения эмбриона/плода во время рентгенографии следует брюшную/тазовую область беременной прикрывать защитным свинцовым фартуком. Если ВИЧ-инфицированный пациент не подвергался контакту с резистентными формами
возбудителя туберкулеза, то в качестве профилактической терапевтической схемы может быть
19
рекомендован изониазид ежедневно или два раза в неделю. По соображениям, касающимся возможной тератогенности, связанной с воздействием лекарственных средств во время первой трети беременности, лечащий врач должен избегать начинать профилактическую терапию в этот
период. Профилактическая терапия изониазидом должна сопровождаться приемом пиридоксина, который поможет снизить риск нейротоксичности. Опыт применения рифампина и изониазида во время беременности ограничен, однако отрывочные сообщения о применении рифампина не указывают на возможность негативное влияния на исход беременности. Следует избегать назначения пиразидамид, особенно во время первой трети беременности, поскольку отсутствует информация о возможных неблагоприятных действиях на плод.
Диссеминированная инфекция комплексом Mycobacterium avium
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Микроорганизмы комплекса Mycobacterium avium распространены в таких факторах окружающей среды, как пища и вода. Имеющаяся на сегодняшний день информация не позволяет дать
какие-то рекомендации, чтобы избежать контакта с этим возбудителем.
Профилактика заболевания
Инициация первичной профилактики
2. Взрослым и подросткам, инфицированным ВИЧ, следует назначать химиопрофилактику диссеминированного комплекса Mycobacterium avium в случае снижения числа Т-лимфоцитов ниже
50 клеток/мкл (АI) (4). Наиболее предпочтительными средствами профилактики могут считаться кларитромицин (39, 40) или азитромицин (41) (АI). Комбинация кларитромицина и рифабутина не более эффективна, чем отдельно кларитромицин, но при этом отмечается более высокая
вероятность побочных действий по сравнению с отдельным приемом препарата, поэтому подобную комбинацию использовать нецелесообразно (ЕI) (39). Комбинация азитромицина с рифабутином более эффективна, чем отдельно азитромицин, однако такая комбинация в связи с
возрастанием стоимости лечения, увеличением вероятности побочных действий, возможного
взаимодействия препаратов и отсутствие различий в показателях выживаемости пациентов по
сравнению с отдельным приемом азитромицина, не дает оснований рекомендовать стандартное
применение такой комбинационной схемы (СI) (41). Кроме профилактической активности, по
отношению к заболеваниям, вызванных комплексом Mycobacterium avium, кларитромицин и
азитромицин (назначаемые отдельно), параллельно обеспечивают надежную защиту от респираторных бактериальных инфекций (ВII). Если пациент не переносит ни кларитромицин, ни азитромицин, то в качестве альтернативного средства профилактики инфекций Mycobacterium avium
может применяться рифабутин (ВI) (39, 41, 42). Проблемы переносимости, стоимости и взаимодействия препаратов – распространенные темы дискуссий относительно наиболее целесообраз-
20
ного выбора средства профилактики заболеваний, вызванных Mycobacterium avium. Особое
внимание уделяется взаимодействиям с ингибиторами протеаз и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (см. «Специальные указания и взаимодействия лекарств», страница
15 оригинала). Перед началом профилактики следует провести клинико-лабораторное обследование, которое должно включать посев крови с целью культивации комплекса Mycobacterium
avium. Поскольку лечение рифабутином может привести к развитию резистентности к рифампину у лиц, страдающих активными формами туберкулеза, то перед назначением профилактики
рифабутином следует исключить вероятность активного туберкулеза.
3. Хотя обнаружение микроорганизмов комплекса Mycobacterium avium в дыхательных и мочеполовых путях позволяет прогнозировать развитие диссеминированного инфекционного процесса, однако отсутствуют данные, относительно эффективности проведения профилактики
кларитромицином, азитромицином, рифабутином или при помощи других лекарств в данных
группах пациентов при отрицательных результатах посевов крови на Mycobacterium avium. Следовательно, не рекомендуется проводить регулярный скрининг проб из дыхательных и мочеполовых путей на микроорганизмы комплекса Mycobacterium avium (DIII).
Прекращение первичной профилактики
4. Информация о результатах наблюдательных исследований позволяет предположить низкую
вероятность возникновения диссеминированного комплекса Mycobacterium avium среди лиц,
прошедших лечение по HAART схеме и у которых количество Т-лимфоцитов возросло с уровня
менее 50 клеток/мкл до более 100 клеток/мкл (32, 43). Хотя оптимальные критерии прекращения
профилактики комплекса Mycobacterium avium еще предстоит выяснить, распространено мнение
о том, что можно рассматривать возможность прекращения профилактики у пациентов, число Тлимфоцитов которых возросло выше 100 клеток/мкл на протяжении длительного периода (т.е.
более 3-6 месяцев) и достигнуто устойчивое подавление репликации ВИЧ РНК в плазме на протяжении аналогичного периода (СII).
Возобновление первичной профилактики
5. На данный момент нет данных, на основании которых можно было бы строить рекомендации
по возобновлению профилактики. С учетом возможности получения таких данных, приемлемым
вариантом может считаться использование критериев начала профилактики, приведенные на
странице 14 оригинала (CIII).
Профилактика рецидивов
6. Пациенты, которые в прошлом лечились по поводу диссеминированного комплекса Mycobacterium avium, должны на протяжении всей жизни принимать полные терапевтические дозы противомикробных средств (т.е. препараты вторичной профилактики или хронической поддержи-
21
вающей терапии) (АII) (42). За исключением случаев высокой степени резистентности к макролидам, подтвержденной клинически и лабораторно, целесообразно использование макролидов
(кларитромицина или, в качестве альтернативы, азитромицина) в сочетании с этамбутолом (АII)
без рифабутина или включая его(СI) (44, 45). Лечению заболевания комплекса Mycobacterium
avium кларитромицином в дозах 1000 мг два раза в день соответствуют более высокие показатели смертности, чем в случае лечения кларитромицином 500 мг два раза в день. Более высокие
дозы препаратов применять не следует (ЕI) (46, 47). Клофазимин, связываемый с высокой вероятностью нежелательных побочных клинических действий, не следует использовать при лечении заболевания комплекса Mycobacterium avium (DII) (47, 48).
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
7. Хотя среди пациентов, принимающих препараты для хронической поддерживающей терапии
комплекса Mycobacterium avium, скорее всего невысокий риск рецидива этого заболевания при
возрастании у них количества Т-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл на протяжении 6-12 месяцев
после лечения по HAART схеме, общее количество исследованных пациентов недостаточно для
того, чтобы рекомендовать прекращать поддерживающую терапию таких больных.
Специальные соображения
Взаимодействия лекарственных препаратов
8. Рифабутин не следует назначать с определенными ингибиторами протеазы или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (см. «Специальные указания и взаимодействия
лекарств» в разделе «Туберкулез» на странице 15 оригинала). Хотя ингибиторы протеазы могут
увеличивать концентрацию кларитромицина, отсутствует возможность на основании имеющихся данных выработать рекомендации относительно изменения доз кларитромицина или ингибиторов протеазы.
Дети
9. У ВИЧ-инфицированных детей, возрастом до 13 лет, у которых наблюдается сильное ухудшение состояния иммунной системы, также может наступить развитие диссеминированных инфекционных заболеваний комплекса Mycobacterium avium. Поэтому детям из групп повышенного риска следует назначать профилактику при следующих пороговых значениях числа Тлимфоцитов: детям в возрасте более 6 лет - менее 50 клеток/мкл; 2-6-летнего возраста - менее 75
клеток/мкл; 1-2-летнего возраста – менее 500 клеток/мкл и детям до 12 месяцев – менее 750 клеток/мкл (АII). В техже случаях, когда кларитромицин и азитромицин являются более предпочтительными средствами профилактики взрослых, эти лекарства назначаются детям (АII). В Соединенных Штатах на рынке имеются оральные суспензии обоих препаратов. Для педиатрического применения непригодна жидкая формула рифабутина, которая также имеется на рынке
22
лекарственных средств США. Безопасность прекращения профилактики комплекса Mycobacterium avium у детей, у которых после лечения по HAART схеме наступило увеличение количества Т-лимфоцитов, не исследовалась.
Беременные женщины
10. Химиопрофилактика заболевания комплекса Mycobacterium avium должна назначаться беременным женщинам при тех же обстоятельствах, что взрослым и подросткам (АIII). Однако с
учетом общих соображений опасности назначения лекарств в течение первой трети беременности некоторые врачи в праве отказаться от профилактики на протяжении этого периода. Исследования на животных и нерегулярные описания случаев безопасного применения лекарства среди беременных женщин предполагают, что наиболее приемлемым средством может считаться
азитромицин (ВIII) (49). Опыт применения рифабутина ограничен. Кларитромицин продемонстрировал тератогенное действие при исследовании на животных и во время беременности его
следует применять с осторожностью (50). Для вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии) предпочтительными средствами лечения являются азитромицин плюс
этамбутол (ВIII).
Бактериальные респираторные инфекции
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Поскольку микроорганизмы Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenze очень распространены в обществе, то не существует эффективных способов снижения риска контакта с этими возбудителями.
Профилактика заболевания
2. Сразу же после того, как поставлено диагноз ВИЧ-инфекция, взрослым и подросткам, у которых количество Т-лимфоцитов более или равно 200 клеткам/мкл, должна быть назначена вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной, при условии, что они не были
вакцинированы этой вакциной на протяжении предыдущих пяти лет (ВII) (51, 52). Лицам, у которых отмечается количество Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, вакцинация обязательна, хотя гуморальная реакция и клиническая эффективность этой процедуры будут снижены (СIII).
Рекомендации провести вакцинацию приобретают еще большее значение, если принять во внимание возрастание вероятности инвазивного инфицирования резистентными к лекарствам
(включая триметоприм-сульфаметоксазол, макролиды, пенициллин и бета-лактамную резистентность) штаммами Streptococcus pneumoniae. Ограниченные данные указывают на то, что
введение определенных бактериальных вакцин сопровождается преходящим возрастанием
ВИЧ-репликации и РНК ВИЧ-1 уровня в плазме среди большинства ВИЧ-инфицированных лиц.
23
Однако нет признаков, указывающих на наличие неблагоприятных клинических результатов,
связанных с подобным преходящим возрастанием указанных факторов. Большинство экспертов
полагает, что преимущества пневмококковой вакцинации преобладают над возможным риском
этой процедуры.
3. Длительность защитного действия первичной пневмококковой вакцинации неизвестна. Может рассматриваться вариант периодической вакцинации. Для ВИЧ-негативных пациентов рекомендуется пятилетний период вакцинации, так же как и для ВИЧ-позитивных (53). Кроме того, также целесообразно рассмотреть вариант повторной вакцинации, если во время первичной
вакцинации количество Т-лимфоцитов было менее 200 клеток/мкл, или если число этих клеток
возросло более чем на 200 клеток/мкл в результате лечения по HAART схеме (СIII).
4. Вероятность инфицирования Haemophilus influenze типа В среди взрослых мала. По этой причине вакцину Haemophilus influenze типа В обычно не рекомендуют для взрослых пациентов
(DIII).
5. При назначении ежедневного приема триметоприма-сульфаметоксазола с целью профилактики пневмонии Pneumocystis carini также снижается вероятность инфицирования бактериальными респираторными инфекциями. Это обстоятельство следует учитывать при выборе средства
профилактики пневмонии Pneumocystis carini (АII). Однако чрезмерное увлечение этим препаратом (т.е. в случаях, когда не показана профилактика пневмонии Pneumocystis carini, или при
отсутствии других уважительных причин) может способствовать развитию устойчивых к триметоприму-сульфаметоксазолу микроорганизмов. Поэтому триметоприм-сульфаметоксазол не
следует прописывать исключительно для профилактики бактериальных респираторных инфекций (DIII). То же самое касается и кларитромицина, назначаемого ежедневно, или азитромицина, раз в неделю, при профилактике комплекса Mycobacterium avium, которые также являются
эффективными средствами профилактики бактериальных респираторных инфекций. Это обстоятельство следует учитывать при выборе лекарства для профилактики заболеваний комплекса
Mycobacterium avium (ВII). Однако эти препараты также не следует назначать исключительно с
целью предупреждения заражения бактериальными респираторными инфекциями (DIII).
6. Снижение абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов в результате заражения ВИЧ или
лекарственной терапии связано с повышенным риском бактериального инфицирования, включая и пневмонию. Для снижения риска такого бактериального инфицирования, лечащий врач
может принять решение о терапевтической тактике, направленной на коррекцию нейтропении
путем прекращения приема препаратов, угнетающих кроветворение (СII), или путем назначения
фактора, стимулирующего выработку гранулоцитов (G-CSF) (CII).
24
Профилактика рецидивов
7. Некоторые клиницисты считают необходимым назначать антибиотическую химиотерапию
ВИЧ-инфицированным пациентам, которые часто страдают серьезными хроническими бактериальными респираторными инфекциями (СIII). Назначаемый в качестве профилактики пневмонии Pneumocystis carini триметоприм-сульфаметоксазол, а также кларитромицин и азитромицин,
назначаемые в качестве средства предупреждения комплекса Mycobacterium avium, одновременно угнетают развитие других респираторных, нерезистентных к этим препаратам микроорганизмов. Однако лечащий врач должен соблюдать осторожность при отдельном использовании
антибиотиков, по причине токсичности подобных препаратов и возможного развития микроорганизмов с лекарственной резистентностью.
Специальные соображения
Дети
8. ВИЧ-инфицированные дети должны направляться на прививку вакцины Haemophilus influenze
типа b в соответствии с руководством Консультативного Комитета по практике вакцинации (54)
и Американской Академии педиатрии (5) (АII). Детям более 2-лет также должна вводиться 23валентная полисахаридная пневмококковая вакцина (ВII). Ревакцинацию пневмококковой вакциной обычно предлагается проводить через 3-5 лет детям младше 10-лет и через 5 лет детям
старше 10-лет (ВIII).
9. С целью предотвращения бактериального заражения ВИЧ-инфицированных детей с гипогаммаглобулинемией (IgG менее 400 мг/дл) следует использовать внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) (АI). Респираторно-синцитиальный вирусный (RSV) IVIG (750 мг/кг), немоноклональные RSV антитела могут заменять IVIG во время сезона распространения респираторно-синцитиального вируса с целью обеспечения антиинфекционной защиты ( естественно,
если вакцины RSV VIG имеется в наличии).
10. С целью профилактики серьезных бактериальных инфекций может рассматриваться вариант
назначения химиопрофилактики с помощью антибиотиков (ВI). Однако лечащий врач должен
соблюдать осторожность при использовании только антибиотиков, по причине возможного развития резистентностью форм и токсичности подобных препаратов. Также следует назначать
иммуноглобулин внутривенно ВИЧ-инфицированным детям, которые страдают рецидивами серьезных бактериальных инфекций (ВI), хотя подобное лечение не дает дополнительного терапевтического эффекта при применении у детей, которым назначен ежедневный прием триметоприма-сульфаметоксазола. Однако внутривенное введение иммуноглобулина может помочь тем
детям, у которых отмечаются рецидивы серьезной бактериальной инфекции, несмотря на лечение триметопримом-сульфаметоксазолом или другими противомикробными средствами (СIII).
25
Беременные женщины
11. Во время беременности ВИЧ-инфицированным пациенткам рекомендуется назначать пневмококковую вакцинацию, если эти женщины не были вакцинированы на протяжении предыдущих пяти лет (ВIII). Среди небеременных взрослых вакцинация связана с транзиторным возрастанием ВИЧ-репликации. Может ли преходящая вирусемия повышать риск перинатальной передачи ВИЧ – неизвестно. Однако с учетом возможных последствий вакцинацию стараются
проводить сразу после антиретровирусной терапии, проводимой с целью предотвращения перинитального ВИЧ-инфицирования плода (СIII).
Бактериальные энтеральные инфекции
Предупреждение контакта с возбудителем
Пища
1. Работникам лечебных учреждений следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным пациентам
не употреблять в пищу сырые и вареные всмятку яйца (равно, как и пищу, содержащую такие
яйца, например, некоторые виды голландского соуса, салат Цезаря и иные салаты, а также майонез), сырую или непроваренную птицу, мясо или продукты моря, а также непастеризованные
молочные продукты. Птица и мясо должны быть хорошо проварены и середина не должна быть
розового цвета (тогда можно быть уверенным, что температура внутри приготовляемой пищи
была выше 165F или 73,8С). Кроме того, перед едой всю пищу нужно тщательно промывать
водой (ВIII).
2. Также работники лечебных учреждений должны рассказать ВИЧ-инфицированным людям,
каким образом можно избежать взаимного заражения пищи. Сырое мясо не должно контактировать сдругими продуктами питания. После любого контакта с сырой пищей следует тщательно
мыть руки, разделочные доски, стол, ножи и другие кухонные приспособления (ВIII).
3. Также врачи должны рассказывать ВИЧ-инфицированным лицам о том, что хотя вероятность
заражения листериозом мала, это очень серьезное заболевание, которое чаще всего возникает у
ВИЧ-инфицированных пациентов, иммунитет которых сильно ослаблен. Поэтому таким людям
целесообразно воздержаться от употребления мягких сыров, поскольку некоторые исследования
устанавливали связь между этими продуктами и заражением листериозом. Также в этих исследованиях отмечалась связь между готовой к употреблению пищей (например, сосиски в тесте и
холодные ломти деликатесной еды с прилавка) и листериозом. Поэтому в случае сильного угнетения функции иммунитета, что наблюдается у ВИЧ-инфицированных людей, с целью снизить
26
риск заражения передаваемыми через еду заболеваниями следует придерживаться практики
термической обработки такой пищи перед употреблением (СIII).
Домашние животные
4. При приобретении домашнего животного ВИЧ-инфицированным людям следует избегать
брать животных до 6-месячного возраста, особенно, если у них отмечается понос (ВIII).
5. ВИЧ-инфицированным пациентам следует стараться избегать контакта с животными, страдающими поносом (ВIII). ВИЧ-инфицированные владельцы домашних животных должны обратиться к ветеринару, если их животное начинает страдать заболеванием, сопровождающимся
поносом, а пробы кала таких животных должны быть подвергнуты анализу на такие микроорганизмы, как Crуptosporidium, Salmonella и Campylobacter.
6. ВИЧ-инфицированные люди приучиться регулярно мыть руки после каждого контакта с домашним животным (особенно перед едой) и избегать контакта с их фекалиями (ВIII).
7. Также таким пациентам следует избегать контакта с рептилиями (например, со змеями, ящерицами, игуанами и черепахами) по причине повышенного риска заразиться сальмонеллезом
(ВIII).
Путешествия
8. Риск заражения болезнями, передаваемыми через пищу и воду, среди ВИЧ-инфицированных
лиц с ослабленной иммунной функцией значительно возрастает при путешествиях в развивающиеся страны. Лица, желающие посетить такие государства, должны избегать употребления в
них местной пищи и напитков, которые могут быть заражены инфекционными возбудителями,
особенно не употреблять в пищу сырые фрукты и овощи, сырые или полусырые морские продукты или мясо, воду из-под крана, лед, полученный из сырой воды, непастеризованные напитки и молочные продукты и стараться не приобретать пищу у уличных торговцев (АII). Ассортимент пищи и напитков, которые обычно безопасны, включает пищу, которая готовится на горячем пару, фрукты, которые чистит сам путешественник, бутылированные (особенно минеральные) напитки, горячий кофе и чай, пиво, вино и вода, подвергнутая кипячению минимум на протяжении одной минуты (АII). Обработка воды йодом или хлором может оказаться не столь эффективной, как кипячение, однако может допускаться при отсутствии возможности произвести
кипячение (ВIII).
Профилактика заболевания
9. Профилактические противомикробные препараты обычно не рекомендуется назначать лицам, собирающимся в путешествие (DIII). Эффективность этих лекарств зависит от местной
противомикробной резистентности возбудителей желудочно-кишечных заболеваний, которая
редко бывает известной. Более того, прием подобных лекарств может сопровождаться неблаго-
27
приятными побочными действиями, которые будут способствовать развитию резистентных
микроорганизмов. Однако применительно к ВИЧ-инфицированным путешественникам, противомикробная профилактика может назначаться при условии достаточного иммунитета, а также в
зависимости от географической области и длительности путешествия (СIII). Применение
фторхинолонов, таких как ципрофлоксацин (500 мг в сутки) для профилактики может быть
оправдано в случае необходимости (ВIII). В качестве альтернативы (например, для детей, беременных женщин и лиц, уже подвергавшихся профилактическому лечению пневмонии Pneumocystis carini триметопримом-сульфаметоксазолом) может назначаться прием триметопримасульфаметоксазола для защиты от "поноса путешественников" (ВIII). Однако в случае, если
прием триметоприма-сульфаметоксазола назначается исключительно по причине путешествия,
то следует принимать во внимание риск возможной токсичности.
10. Перед отъездом такого пациента следует назначить какой-то противомикробный препарат
изфторхинолонов, эмпирическая доза которого (например, 500 мг ципрофлоксацина два раза в
день на протяжении 3-7 суток) рекомендуется для профилактики "поноса путешественников"
(ВIII). Такие препараты следует избегать назначать детям до 18 лет и беременным женщинам и в
качестве альтернативы должны назначаться антибиотики другого ряда (ВIII). Путешественники
должны обращаться к врачу за советом в случае возникновения сильного поноса, который не
поддается эмпирическому лечению, или если в стуле содержится кровь, при повышении температуры, сопровождающейся сильным ознобом, или в случае обезвоживания. В качестве средства
лечения слабого поноса могут использоваться антиперистальтики (например, дифеноксилат и
лоперамид). Однако лечение этими лекарствами следует приостановить в случае сохранения
симптомов на протяжении более 48 часов. Более того, эти лекарства вообще не следует назначать пациентам, у которых отмечается высокая температура или стул которых содержит
кровь(АII).
11. Некоторые эксперты рекомендуют назначать ВИЧ-инфицированным лицам, страдающим
гастроэнтеритом Salmonella, противомикробную терапию с целью предупредить распространение возбудителя за пределы желудочно-кишечного тракта. Однако ни одно исследование в контролируемых условиях не продемонстрировало благоприятного эффекта такого лечения, а другие исследования лиц с угнетенной иммунной функцией показали, что противомикробная терапия может даже удлинять период распространения.Фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин
(750 мг два раза в день на протяжении 14 дней), может использоваться в качестве варианта противомикробной терапии (СII).
28
Профилактика рецидивов
12. ВИЧ-инфицированным лицам, страдающим септицемией Salmonella, требуется долговременная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия), цель
которой предупредить рецидивы. В качестве варианта воздействия на восприимчивые микроорганизмы могут использоваться фторхинолоны, особенно ципрофлоксацин (ВII).
13. Бытовые контакты ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих сальмонеллезом или шигеллезом, должны отслеживаться для выявления возможных бессимптомных носителей Salmonella
или Shigella и должны быть предписаны строгие гигиенические меры и (или) противомикробная
терапия, чтобы избежать повторного заражения ВИЧ-инфицированного пациента этими же возбудителями (СIII).
Специальные соображения
Дети
14. Также как и ВИЧ-инфицированные взрослые, дети, пораженные этим вирусом, должны мыть
руки после каждого контакта с домашним животным (особенно до еды) и стараться избегать
контактов с фекалиями животных. Взрослые должны тщательно следить за мытьем рук ребенка
(ВIII).
15. Вероятно, ВИЧ-инфицированным младенцам в возрасте до 3 месяцев, а также всем ВИЧинфицированным детям с сильным ухудшением иммунной функции следует назначать лечение
гастроэнтерита Salmonella, которое позволит избежать распространения этого патогена за пределы желудочно-кишечного тракта (СIII). Применение таких антибиотиков, как триметопримсульфаметоксазол, ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон или хлорамфеникол и фторхинолоны
следует назначать с осторожностью и только при отсутствии другой альтернативы.
16. ВИЧ-инфицированным детям, страдающим Salmonella септицемией, следует предлагать долговременную терапию для предотвращения рецидивов (СIII). Альтернативным препаратом может быть триметоприм-сульфаметоксазол. Ампициллин или хлорамфеникол могут применяться
при условии восприимчивости к ним микроорганизмов. Фторхинолоны следует применять с
осторожностью и только при отсутствии альтернативы.
17. Детям назначать антиперистальтики не рекомендуется (DIII).
Беременные женщины
18. Поскольку как беременность, так и ВИЧ-инфицирование предполагает повышение риска
развития листериоза, то беременным ВИЧ-инфицированным женщинам следует рекомендовать
соблюдать особые меры против заражения этим заболеванием (ВII).
19. Поскольку распространение за пределы желудочно-кишечного тракта Salmonella во время
беременности может привести к инфицированию через плаценту и амниотическую жидкость и,
29
в результате, к выкидышу, как это наблюдается при инфицировании Listeria monocytogenes, беременным женщинам с гастроэнтеритом Salmonella следует назначать соответствующее лечение
(ВIII). Варианты такого лечения могут включать ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон или
триметоприм-сульфаметоксазол. Назначения фторхинолонов следует избегать.
20. Во время беременности назначать фторхинолоны не следует. Прием триметопримасульфаметоксазола может оказать некоторое защитное действие от "поноса путешественников".
Инфицирование Bartonella (в прошлом Rochalimaea)
Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные лица, в частности те, которые страдают тяжелым угнетением функции
иммунной системы, имеют необычно высокий риск развития тяжелого заболевания, вызванного
Bartonella, возбудитель которого передается с котами. Поэтому среди ВИЧ-инфицированных
высокий риск заражения этим заболеванием имеют владельцы котов (СIII). Лицам, которые желают приобрести кота, следует принимать или покупать животных старше одного года и с хорошим состоянием здоровья (ВII).
2. ВИЧ-инфицированным лицам следует избегать игр с котами и ситуаций, которые могут повлечь появлений царапин от когтей животного (ВII). Любая рана, нанесенная котом, должна
быть тщательно промыта (СIII). Также не следует допускать, чтобы животное облизывало открытую рану или порезы у ВИЧ-инфицированных людей (ВIII).
3. Уход за котами также должен включать слежение за отсутствием блох (СIII).
4. Нет доказательств того, что стандартный анализ культур или серологическое обследование
домашних животных и их владельцев на инфицирование Bartonella сопряжено с какими-то дополнительными преимуществами (DII).
Профилактика заболевания
5. Данных, подтверждающих необходимость химиопрофилактики заболеваний, вызванных Bartonella, нет.
Профилактика рецидивов
6. Рецидив или повторное инфицирование Bartonella иногда отмечались после проведения курса
первичного лечения. Хотя нет четких указаний на необходимость соответствующей профилактики при подобных обстоятельствах, может рассматриваться вариант долгосрочного подавления
инфекции эритромицином или доксициклином (СIII).
30
Специальные соображения
Дети
7. Повышенный риск заражения Bartonella детей, в семьях которых есть коты, при сильном
ухудшении иммунной функции, должен обсуждаться с родителями, и владельцами животных
(СIII).
Беременные женщины
8. Если требуется долгосрочное подавление инфекции Bartonella, для этой цели может применяться эритромицин. Тетрациклины во время беременности использоваться не должны.
Кандидоз
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Микроорганизмы Candida обычно развиваются на слизистой поверхности и коже. Меры, позволяющие предупредить контакт с этими грибками, отсутствуют.
Профилактика заболевания
2. Данные проспективных в контролируемых условиях исследований показывают, что флюконазол снижает риск развития слизистого (мезофарингиального, эзофагиального и вагинального)
кандидоза и криптококкоза у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией (56 – 58). Однако
стандартную первичную профилактику не рекомендуют вследствие наличия эффективных
средств терапии острых форм заболевания и низких показателей смертности, связываемых со
слизистым кандидозом, а также по причине возможного развития резистентных форм Candida,
возможности антагонистического взаимодействий лекарств и высокой стоимости профилактики
(DIII).
Профилактика рецидивов
3. Многие эксперты не рекомендуют хроническую профилактику рецидивных форм мезофарингеального или вульвовагинального кандидоза по тем же причинам, которые не позволяют рекомендовать первичную профилактику. Однако если рецидивы частые или клинически сложные,
то лечащий врач может рассмотреть вариант назначения орального приема азолов (флюконазола
[CI] [56] или итраконазола [CI]). К другим факторам, влияющим на решение назначить подобную терапию, могут быть отнесены влияние рецидивов на качество жизни и самочувствие пациента, потребность в профилактике других грибковых инфекций, стоимость, токсичность, взаимодействие лекарств и возможный риск развития резистентных форм Candida и иных грибков.
Кроме того, длительный прием азолов, характеризующийся системным всасыванием, особенно
пациентами с низким числом Т-лимфоцитов (т.е. менее 100 клеток на мкл) увеличивает риск
развития резистентных к азолам форм грибков.
31
4. Взрослым и подросткам, в анамнезе которых есть указания на наличие в прошлом эзофагиального кандидоза, особенно множественных его эпизодов, должны проводить хроническую супрессивную терапию. Флюконазол в дозах 100-200 мкг в день является приемлемым вариантом
такой терапии (ВI). Однако следует принимать во внимание возможность развития резистентности к азолам.
Специальные соображения
Дети
5. Первичная профилактика кандидоза ВИЧ-инфицированным детям не показана (DIII).
6. Следует рассматривать вариант назначения супрессивной терапии системными азолами младенцам, страдающим тяжелым хроническим кандидозом слизистых (СIII), в частности тем, у
кого развился эзофагиальных кандидоз (ВIII).
Беременные женщины
7. Существует лишь ограниченный опыт применения системных противогрибковых препаратов
во время беременности женщин. Сообщалось о четырех случаях рождения младенцев с врожденными черепно-лицевыми аномалиями и деформациями скелета, вызванные длительным воздействием флюконазола во время внутриутробного развития (59, 50). Кроме того, итраконазол
показал эмбриотоксическое и тератогенное действие при исследованиях на животных (61). Также существует потенциальный риск тератогенного действия при приеме таких системных
азольных противогрибковых средств, как кетоконазол. Следовательно, химиопрофолактика мезофарингеального, эзофарингеального или вагинального кандидозов системно всасываемыми
азолами во время беременности не целесообразна (DIII), и ВИЧ-инфицированным женщинам,
принимающим азол, следует рекомендовать прекратить терапию сразу после наступления беременности (DIII). Кроме того, следует посоветовать всем ВИЧ-инфицированным женщинам,
принимающим азольные препараты по поводу кандидоза, пользоваться эффективными противозачаточными средствами (АIII).
32
Криптококкоз
Предупреждение контакта с возбудителем
Полностью избежать контакта с микроорганизмами Cryptococcus ВИЧ-инфицированным лицам
вряд ли удастся. Отсутствуют доказательства повышенного риска заражения криптококкозом в
районах обитания голубей .
Профилактика заболевания
2. Стандартное тестирование асимптоматических лиц на сывороточное содержание криптококкового агента не рекомендуется по причине низкой вероятности того, что по полученным результатам удастся выбрать правильный клинический вариант решения (DIII).
3. Проспективные в контролируемых условиях исследования показали, что флюконазол и итраконазол могут снижать вероятность возникновения криптококкового заболевания среди пациентов с сильным развитием ВИЧ-инфекции. Однако большинство экспертов не рекомендуют
стандартное применение противогрибковой профилактики исключительно с целью предупреждения криптококкоза по причине относительно редких случаев возникновения этого заболевания, отсутствия благоприятного влияния на показатели выживаемости, возможных взаимодействий лекарств, высокой вероятности развития противогрибковой лекарственной резистентности и высокой стоимости. В случае необходимости проведения профилактики или супрессивной
терапии других грибковых инфекций (например, кандидоза, гистоплазмоза или коккидиоидомикоза) может приниматься такой вариант терапии, который также оказывал бы профилактическое
действие и по отношению к криптококкозу. Для лечения пациентов, количество Т-лимфоцитов
которых менее 50 клеток на мкл, может назначаться флюконазол в дозах 100-200 мг в сутки
(СI) (56 – 58).
Профилактика рецидивов
4. Пациентам, которые завершили начальную терапию криптококкоза, может быть назначена
пожизненная супрессивная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия). Флюконазол лучше итраконазола с точки зрения профилактики рецидивов
криптококкового заболевания и является более предпочтительным средством (АI).
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
5. Хотя среди пациентов, принимающих средства вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии), достаточно низкий риск рецидивов системного микоза в случае, когда у
них количество Т-лимфоцитов в результате HAART лечения возрастает до величины выше 100
клеток на мкл, объем проанализированных данных недостаточен для того, чтобы с уверенностью можно было рекомендовать прекращение профилактики.
33
Специальные соображения
Дети
6. Данные, которые бы составляли основу специфических рекомендаций лечения детей, отсутствуют, однако считается целесообразной пожизненная супрессивная терапия флюконазолом
после эпизода криптококкоза (АII).
Беременные женщины
7. Профилактику флюконазолом или интраконазолом не следует назначать во время беременности по причине низкой вероятности возникновения заболевания криптококкозом, отсутствия рекомендаций, касающихся первичной профилактики криптококкоза среди небеременных взрослых женщин и потенциального тератогенного действия данной группы препаратов во время беременности (DIII) (59-61). Пациенткам, которые забеременели во время первичной профилактики и которые приняли решение рожать ребенка, профилактика должна быть отменена. При анализе варианта решения продолжения вторичной профилактики криптококкоза (хронической
поддерживающей терапии) среди беременных ВИЧ-инфицированных женщин следует принимать во внимание возможность черепно-лицевых и скелетных деформаций у младенцев, которые во время внутриутробного развития подвергались воздействию флюконазола (59-60). Для
лечения таких пациенток предпочтительнее терапия амфотерицином В, особенно во время первой трети беременности. Также следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным женщинам во
время приема азольных средств по поводу криптококкоза воспользоваться эффективными контрацептивными средствами (АIII).
Гистоплазмоз
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Хотя известно, что ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим или посещающим географические области эндемические в отношении гистоплазмоза, нельзя гарантировано уберечься
от контакта с Histoplasma capsulatum, при количестве Т-лимфоцитов у них менее 200 клеток на
мкл им следует рекомендовать избегать деятельности, связанной с повышенным риском заражения (например, поднимать пыль при работе на открытых участках почвы, чистить сильно загрязненные курятники, ворошить почву в местах гнездовий птиц, чистить, перестраивать или
сносить старые строения, копать ямы) (СIII).
Профилактика заболевания
2. Стандартные кожные тесты гистоплазмином и серологический анализ на антитела или антигены в эндемиях гистоплазмоза не дают возможности надежно прогнозировать развитие данной
болезни, поэтому не могут быть рекомендованы (DII).
34
3. Данные, полученные в результате проспективного в контролируемых условиях исследования,
показывают, что итраконазол может снижать вероятность гистоплазмоза среди пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции, проживающих в районах с высоким риском заражения
Histoplasma capsulatum (62). Однако среди лиц, принимавших итроконазол, не наблюдалось
улучшений показателей выживаемости. Профилактика итраконазолом может быть назначена
пациентам, у которых количество Т-лимфоцитов менее 100 клеток на мкл, и которые имеют высокий риск профессионального заражения гистоплазмозом или проживают в районах высокоэндемичных в отношении гистоплазмоза (частота заражения более 10 случаям на 100 пациентовлет) (СI).
Профилактика рецидивов
4. Пациентам, которые закончили полный первичный курс терапии гистоплазмоза, должно быть
назначено пожизненная супрессивная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая
поддерживающая терапия) итраконазолом (200 мг два раза в день) (АI) (63).
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
5. Хотя среди пациентов, принимающих средства вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии), достаточно низкий риск рецидивов системного микоза в случае, когда у
них количество Т-лимфоцитов в результате HAART лечения возрастает до величины выше 100
клеток на мкл, объем проанализированных данных недостаточен для того, чтобы с уверенностью можно было рекомендовать прекращение профилактики.
Специальные соображения
Дети
6. Поскольку первичный гистоплазмоз может приводить к диссеминированному инфекционному заболеванию детей, приемлемым вариантом считается назначение пожизненной супрессивной терапии после острого эпизода заболевания (АIII).
Беременные женщины
7. Поскольку итраконазол при исследовании на животных показал эмбриотоксические и тератогенные действия, то первичную профилактику гистоплазмоза не следует назначать во время беременности (DIII). При анализе варианта решения продолжения вторичной профилактики гистоплазмоза (хронической поддерживающей терапии) среди беременных ВИЧ-инфицированных
женщин следует принимать во внимание имеющиеся данные о черепно-лицевых и скелетных
анормалиях у младенцев, которые во время внутриутробного развития подвергались воздействию флюконазола. Для лечения таких пациенток предпочтительнее терапия амфотерицином
В, особенно во время первой трети беременности. Также следует рекомендовать ВИЧ-
35
инфицированным женщинам во время приема азольных средств по поводу гистоплазмоза пользоваться эффективными контрацептивными средствами (АIII).
Кокцидиоидомикоз
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Хотя известно, что ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим или посещающим географические области эндемическими в отношении кокцидиоидомикоза, нельзя гарантировано уберечься от контакта с Coccidioides immitis, им следует рекомендовать, по возможности, избегать
деятельности и ситуаций, связанных с повышенным риском заражения (например, работать с
землей и находиться в области пылевых бурь) (СIII).
Профилактика заболевания
2. Стандартные кожные тесты кокцидиоидином в эндемиях коккидиоидомикоза не дают возможности надежно прогнозировать развитие данной болезни, поэтому не могут быть рекомендованы (DIII).
3. Стандартная первичная профилактика ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в географических областях с эндемической обстановкой коккидиоидомикоза, не рекомендуется.
Профилактика рецидивов
4. Пациентам, которые закончили полный курс начальной терапии коккидиоидомикоза, должно
быть назначено пожизненная супрессивная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия) (АII) с использованием орально 400 мг флюконазола ежедневно
или итраконазола 200 мг два раза в день (64). Пациенты, страдающие менингеальными расстройствами, должны начинать лечение после консультаций с соответствующим специалистом.
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
5. Хотя среди пациентов, принимающих средства вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии), достаточно низкий риск рецидивов системного микоза, в случае, когда
у них количество Т-лимфоцитов в результате HAART лечения возрастает до величины выше
100 клеток на мкл, объем проанализированных данных недостаточный для того, чтобы с уверенностью можно было рекомендовать прекращение профилактики.
Специальные соображения
Дети
6. Поскольку отсутствуют специфические данные, касающиеся кокцидиоидомикоза у ВИЧинфицированных детей, то приемлемым вариантом считается назначение пожизненной угнетающей терапии после острого эпизода заболевания (АIII).
36
Беременные женщины
7. При анализе варианта решения продолжения вторичной профилактики кокцидиоидомикоза
(хронической поддерживающей терапии) среди беременных ВИЧ инфицированных женщин
следует принимать во внимание указанные данные о потенциальных эмбриотоксических и тератогенных действиях итраконазола и флуконазола. Для лечения таких пациенток предпочтительнее терапия амфотерицином В, особенно во время первой трети беременности. Также следует
рекомендовать ВИЧ-инфицированным женщинам во время приема азольных средств по поводу
кокцидиоидомикоза воспользоваться эффективными контрацептивными средствами (АIII).
Заболевание, вызванные цитомегаловирусом
Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные лица, принадлежащие к группам с относительно невысокими показателями вероятности положительной серологической реакции на цитомегаловирус (паиенты, не
являющиеся инъекционными потребителями наркотико, и геями), у которых, следовательно, нет
оснований предполагать инфицирование этим возбудителем, также должны направляться на
анализ антител к цитомегаловирусу (ВIII).
2. ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков следует проконсультировать о том, что цитомегаловирус может передаваться с семенной жидкостью, выделениями шейки матки и слюной и
о необходимости применения латексных презервативов с целью снижения риска заражения цитомегаловирусом и заболеваниями, передающимися половым путем (АII).
3. ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, работающих в системе ухода за детьми или
являющихся родителями детей, посещающих детские общественные заведения, следует проинформировать о том, что они входят в группу повышенного риска заражения цитомегаловирусом
(ВI). Аналогично, родители и работники, по долгу службы, вступающие в контакт с ВИЧинфицированными детьми, также должны быть предупреждены о том, что существует повышенный риск заражения таких детей в общественных детских учреждениях (ВIII). Риск заражения цитомегаловирусом может быть снижен при строгом соблюдении правил личной гигиены,
включающих частое и тщательное мытье рук (АII).
4. ВИЧ-инфицированным младенцам, подросткам и детям, демонстрирующим отрицательную
серологическую реакцию на цитомегаловирус и требуется произвести плановое переливание
крови, должны вводиться только клеточные продукты крови со сниженным количеством лейкоцитов или с отрицательной реакцией на антитела к цитомегаловирусу (ВIII).
37
Профилактика заболевания
5. В качестве варианта профилактики ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, которые
показывают положительную серологическую реакцию на цитомегаловирус и у которых количество Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл, может применяться ганцикловир орально (СI) (65, 66).
При решении о целесообразности продолжения профилактичекского курса в каждом конкретном клиническом случае следует учитывать вызываемые ганцикловиром побочные эффектынейтропению, анемию, а также несколько противоречивые сообщения об эффективности данной
профилактики, отсутствие доказанного влияния на увеличение показателей выживаемости, риск
развития резистентных к ганцикловиру штаммов цитомегаловируса и высокую стоимость. Акикловир не эффективен при профилактике цитомегаловируса, а валакикловир не может быть рекомендован по причине необъяснимой тенденции к увеличению показателей смертности среди
заболевших СПИДом лиц, которые принимали валацикловир для профилактики цитомегаловируса (67). Следовательно, ни ацикловир, ни валацикловир не могут назначаться при данных обстоятельствах (ЕI). Наиболее важной задачей предупреждения тяжелого заболевания цитомегаловирусом является распознавание ранних проявлений болезни. Раннее обнаружение цитомегаловирусного ринита наиболее вероятно в тех случаях, когда пациенты проконсультированы о
сути проблемы. Пациенты должны быть предупреждены о важности возможного изменения
функции зрения, поэтому они должны самостоятельно через некоторые интервалы времени оценивать остроту зрения при помощи простейших тестов, например, при помощи чтения печатного текста (ВIII). Некоторые специалисты рекомендуют проходить регулярное обследование
глазного дна у офтальмолога пациентам с низким содержание Т-лимфоцитов (например, менее
50 клеток на мкл) (СIII).
Профилактика рецидивов
6. Заболевание цитомегаловирусом на данный момент не поддается лечению имеющимися антивирусными средствами (т.е. ганцикловиром, фоскарнетом или цидофовиром). После начала
терапии этого заболевания рекомендуется пожизненная вторичная профилактика (хроническая
поддерживающая терапия) (АI). Схема эффективной хронической супрессии возбудителя включает парентерально или орально ганцикловир, парентерально фоскарнет, комбинировано парентерально ганкикловир и фоскарнет, парентерально цидофовир и (только в случае ринита) назначение ганцикловира посредством внутриглазного имплантанта плюс ганцикловир орально (АI)
(68 – 72). Внутриглазная имплантация препарата сама по себе не обеспечивает защиты второго
глаза и других органов и систем. Выбор хронической поддерживающей схемы лечения пациентов по поводу заболевания цитомегаловирусом должен осуществляться при консультациях со
специалистом соответствующего профиля. Применительно к пациентам, страдающим ринитом,
38
решение должно приниматься при консультациях с офтальмологом и должны учитываться анатомическая локализация поражения сетчатки, острота зрения второго глаза, иммунологическое
и вирологическое состояние пациента, а также реакция пациента на лечение по HAART схеме
(ВIII).
Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)
7. В процессе нескольких исследований было обнаружено, что поддерживающая терапия может
быть приостановлена среди пациентов, страдающих цитомегаловирусным ретинитом, у которых
в результате лечения по HAART схеме количество Т-лимфоцитов возрастает выше 100-150 клеток/мкл и уровень РНК ВИЧ в плазме демонстрирует стойкое снижение (73-75). Такие пациенты
обычно не страдают симптомами заболевания на протяжении более 30-90 недель в то время, как
до широкого применения HAART схемы рецидивы ретинита обычно отмечались уже через 6-8
недель. Приостановление профилактики также может рассматриваться для пациентов, у которых отмечается длительное (например, на протяжении более 3-6 месяцев) возрастание количества Т-лимфоцитов до более 100-150 клеток/мкл в результате лечения по HAART схеме (СIII).
Подобное решение нужно принимать после консультаций с офтальмологом, а также учитывать
такие факторы, как масштаб и длительность возрастания количества Т-лимфоцитов, масштаб и
длительность подавления вирусологической нагрузки, анатомическое расположение поражения
сетчатки, остроту зрения второго глаза и возможность регулярного офтальмологического контроля (СII) (73-75).
Возобновление вторичной профилактики
8. Данные, которые бы позволили составить рекомендации, касающиеся возобновления вторичной профилактики, отсутствуют. С учетом низких шансов получить такие данные, приемлемым
подходом может считаться возобновление профилактики после снижения количества Тлимфоцитов до менее 50-100 клеток/мкл (СIII).
Специальные соображения
Дети
9. Некоторые специалисты рекомендуют всем ВИЧ-инфицированным (или контактировавшим с
носителями) младенцам проводить посев мочи на цитомегаловирус на момент рождения и при
первых посещениях врача во время постнатального наблядения с целью идентификации врожденного инфицирования цитомегаловирусом (СIII). Кроме того, начиная с годового возраста,
ежегодное тестирование на антитела к цитомегаловирусу должно рассматриваться обязательной
процедурой обследования младенцев и детей с отрицательной серологической реакцией на цитомегаловирус (а также с отрицательными результатами посева на цитомегаловирус) ВИЧинфицированных младенцев и детей с сильным угнетением иммунной функции (таблица 9)
39
(СIII). Ежегодные проверки позволят выявить детей с приобретенным инфицированием цитомегаловирусом и помогут наладить эффективный скрининг ретинита.
ВИЧ-инфицированным детям, также зараженным цитомегаловирусом и с сильным угнетением
иммунитета, может оказаться полезным обследование сетчатки через расширенный зрачок, выполняемое офтальмологом через каждые 4-6 месяцев (СIII). Кроме того, дети более старшего
возраста, как и взрослые пациенты, должны быть проконсультированы относительно неблагоприятных последствий возможных изменений функции зрения (ВIII).
11. Оральный прием ганцикловира, приводящий к снижению диссеминации цитомегаловируса у
инфицированных им детей, может рассматриваться в качестве варианта первичной профилактики заболевания цитомегаловирусом детей, которые страдают сильным ухудшением функции
иммунитета (т.е. количество Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл) (СII).
12. Данных, которые бы позволили составить рекомендации по прекращению вторичной профилактики детей, заболевших цитомегаловирусом (хронической поддерживающей терапии) в случае возрастания количества Т-лимфоцитов после лечения по HAART схеме, нет.
Беременные женщины
13. Вследствие отсутствия рекомендаций по стандартному использованию ганкикловира среди
небеременных женщин и отсутствия опыта применения этого препарата во время беременности,
ганкикловир не может быть рекомендован в качестве средства первичной профилактики цитомегаловируса во время беременности (DIII). В случае наступления беременности в процессе
первичной профилактики ганцикловиром, лечение следует немедленно прекратить. Вследствие
высокого риска здоровью матери, профилактика рецидивного заболевания цитомегаловирусом
может быть начата во время беременности (АIII). Выбор лекарства для лечения во время беременности должен происходить индивидуально и после консультаций со специалистом соответствующего профиля.
Заболевание вирусом простого герпеса
Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированным лицам следует во время каждого полового акта пользоваться латексными презервативами с целью снижения риска контакта с вирусом простого герпеса и для предупреждения заражения другими ЗППП(АII). Также следует стараться не контактировать с областью герпетических высыпаний у партнера (в области рта или половых органов) (АII).
40
Профилактика заболевания
2. Первичная профилактика заболевания вирусом простого герпеса не рекомендована (DIII).
Профилактика рецидивов
3. Поскольку острые эпизоды инфицирования вирусом простого герпеса поддаются успешному
лечению, то после устранения поражений (высыпаний) хроническая терапия ацикловиром не
требуется. Однако лицам, которые страдают частыми или серьезными рецидивами, можно
назначать ежедневную супрессивную терапию оральными дозами ацикловира или фамцикловира (АI) (76-77). Также одним из вариантов лечения может быть использование валацикловира
(СIII). Для терапии устойчивых к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса, которые обычно также отличаются устойчивостью к ганцикловиру, можно использовать внутривенное введение фоскарнета или цидофовира (АII).
Специальные соображения
Дети
4. Рекомендации, касающиеся предупреждения начала заболевания среди взрослых и подростков, также распространяют на детей.
Беременные женщины
5. Оральное применение профилактики ацикловиром на поздних сроках беременности является
противоречивой стратегией, рекомендуемой некоторыми специалистами для предупреждения
неонатального заражения плода герпесом. Однако подобная профилактика не может быть рекомендована в качестве стандартного подхода. Профилактика ацикловиром может быть показана
для пациенток, страдающих частыми и тяжелыми рецидивами заболевания половых путей вирусом простого герпеса (ВIII). О негативном влиянии ацикловира на протекание беременности и
родов не сообщалось (78).
Инфицирование вирусом ветряной оспы
Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные дети и взрослые, которые восприимчивы к вирусу ветряной оспы (т.е.
такие, в анамнезе которых отсутствует упоминание о заболевании ветряной оспой, опоясывающим лишаем, а также у которых отрицательная серологическая реакция на вирус ветряной
оспы), должны избегать контакта с лицами, страдающими этими заболеваниями (АII). Бытовые
контакты восприимчивых ВИЧ-инфицированных лиц (особенно дети) также должны быть вакцинированы против ветряной оспы в случае, если у них в анамнезе отсутствует упоминание о
заболевании ветряной оспой или у которых отрицательная серологическая реакция на вирус
41
ветряной оспы с целью профилактики заражения ими восприимчивых ВИЧ-инфицированных
(ВIII).
Профилактика заболевания
Имеется очень ограниченный объем данных, касающихся безопасности и эффективности вакцинации против ветряной оспы ВИЧ-инфицированных взрослых, поэтому не рекомендуется использовать эту процедуру для данной группы пациентов. (См. ниже «Специальные соображения», «Дети» для получения дополнительной информации, касающейся вакцинации детей от
ветряной оспы).
3. Для профилактики ветряной оспы среди восприимчивых к этому заболеванию ВИЧинфицированных детей и взрослых (т.е. таких, в анамнезе которых отсутствует упоминание о
заболевании ветряной оспой, опоясывающим лишаем, а также у которых не обнаруживаются
антитела к вирусу ветряной оспы) нужно назначать иммуноглобулин ветряной оспы, причем как
можно скорее после близкого контакта с заболевшим пациентов (в пределах 96 часов после контакта) (АIII). Данные, касающиеся применения ацикловира для профилактики ветряной оспы
среди восприимчивых к ней ВИЧ-инфицированных взрослых и детей, отсутствуют.
4. На данный момент профилактические процедуры против опоясывающего лишая не известны.
Профилактика рецидивов
5. На данный момент отсутствуют лекарства, которые позволили бы предупредить рецидив опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных лиц.
Специальные соображения
Дети
6. ВИЧ-инфицированным детям, у которых нет симптомов и они не вакцинированы (т.е. принадлежащим к категории 1 по таблице 9), должна назначаться живая ослабленная вакцина, вводимая не ранее 12-15-месячного возраста (ВII). Другим детям назначать вакцину ветряной оспы
не следует, поскольку возможно развитие диссеминированной вирусной инфекции (ЕIII).
Беременные женщины
7. Введение иммуноглобулина против ветряной оспы восприимчивым к ней ВИЧинфицированным беременным женщинам рекомендуется проводить в течение 96 часов после
контакта с возбудителем этого заболевания (АIII). Если используется оральный прием ацикловира, то должен проводиться контроль серологической реакции на вирус с тем, чтобы можно
было отменить препарат при появлении у пациентки положительной реакции на вирус ветряной
оспы (ВIII).
42
Инфицирование человеческим вирусом герпеса 8
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Механизм передачи человеческого вируса герпеса 8, т.е. вируса герпеса, связанного с возникновением саркомы Капоши, неизвестен. Эпидемиологические данные позволяют предположить
передачу вируса половым путем среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, равно, как и гетеросексуальный путь. Однако вирус чаше обнаруживается в слюне, а не в семенной
жидкости ВИЧ-инфицированных лиц, демонстрирующих положительную серологическую реакцию на человеческий вирус герпеса 8. Хотя эффективность применения презервативов для
профилактики инфицирования человеческим вирусом герпеса 8 не установлена, все же ВИЧинфицированным не помешает пользоваться такими средствами защиты при каждом половом
акте, поскольку это также поможет избежать заражения другими ЗППП (АII).
Профилактика заболевания
2. Поскольку клиническое применение стандартного серологического тестирования с целью
идентификации человеческого вируса герпеса 8 не выработано, то в настоящий момент нет возможности дать рекомендации, касающиеся серологического тестирования.
3. Более низкие показатели развития саркомы Капоши наблюдались среди пациентов больных
СПИДом, которые принимали ганцикловир по поводу цитомегаловирусного ретинита (68). В
условиях in vitro наблюдалось торможение репликации человеческого вируса герпеса 8 ганцикловиром, фоскарнетом и цидофовиром. Однако поскольку эффективность и клиническое применение этих препаратов для профилактики саркомы Капоши не установлены, не рекомендуется
применять эти или другие лекарства для профилактики саркомы Капоши среди лиц одновременно инфицированных ВИЧ и человеческим вирусом герпеса 8.
4. Возможно назначение комбинаций антиретровирусных препаратов, которые за счет подавления репликации ВИЧ также вызывают снижение вероятности развития саркомы Капоши среди
ВИЧ-инфицированных, и такой подход может рассматриваться как один из вариантов лечения
всех лиц, которым показана такая терапия (ВII).
Профилактика рецидивов
5. Эффективное торможения репликации ВИЧ антиретровирусными препаратами у ВИЧинфицированных пациентов, страдающих саркомой Капоши, может предупреждать прогрессирование саркомы или задерживать развитие новых поражений, поэтому данная терапия показана
всем пациентам, страдающим саркомой Капоши (ВII).
43
Специальные соображения
Дети
6. В той части мира, где наблюдается эндемическая ситуация по части человеческого вируса
герпеса 8, через слюну возможна горизонтальная передача этого заболевания среди детей. Однако на сегодняшний момент нет данных, которые позволили бы дать рекомендации, о предупреждении передачи человеческого вируса герпеса 8 между детьми.
Инфицирование вирусом человеческой папилломы
Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированным лицам следует пользоваться латексными презервативами при каждом
половой акте, т.к. это поможет снизить риск передачи ЗППП (АII), хотя, что касается возможности снижения риска инфицирования вирусом папилломы человека, то имеются лишь немногочисленные данные, поддерживающие версию о профилактическом значении презервативов.
Профилактика заболевания
Связанное с вирусом папилломы человека возрастание риска рака эпителиальной оболочки половых органов среди ВИЧ-инфицированных женщин
2. Если после изучения полного анамнеза обнаруживаются записи о заболеваниях в прошлом
шейки матки, то ВИЧ-инфицированных женщин следует направлять на обследование тазового
дна и на анализ цервикального мазка . В соответствии с рекомендациями Агентства политики
здравоохранения и медицинских исследований, анализ мазков шейки матки следует выполнять
два раза в течение первого года после диагностирования ВИЧ и, если результаты нормальные, раз в год (АII).
3. Если результаты анализа мазка Рар ненормальные, то лечебное учреждение должно действовать в соответствии с «Предварительными рекомендациями лечения патологической цитологии
шейки матки», опубликованными Совещанием Национального Института раковых заболеваний
и кратко изложенных ниже в пунктах 4-8 (79).
4. Для пациенток, результаты, исследования, мазка которых интерпретируются как атипичные
сквамозные клетки неопределенного значения, показан один из нескольких вариантов лечения.
Выбор того или иного способа лечения зависит от того, интерпретируется ли качество атипичных сквамозных клеток неопределенного значения, как указывающее на возможные опухолевые процессы. Возможно взятие последуящих мазков без проведения кольпоскопии, особенно в
случаях, когда диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения" в дальнейшем не повторяется или если цитопатология указывает на реактивные процессы. В подобной
ситуации тесты должны выполняться через каждые 4-6 месяцев на протяжении двух лет до тех
44
пор, пока три мазка подряд не покажут отрицательный результат. Если в течение двухлетнего
периода наблюдения будет получено второй диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения", то пациентку следует направлять на кольпоскопическое обследование (ВIII).
5. Если женщине ставится диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения",
ассоциированные с сильным воспалительным процессом, то следует оценить масштабы воспаления. Если определяется наличие специфических инфекций, то необходимо повторное обследование после соответствующего лечения, обычно через 2-3 месяца (ВIII).
6. Если диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения" интерпретируется
как индикатор возможного опухолевого процесса, то пациентку следует лечить, как и в случае
низкостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений (см. рекомендацию п. 7, ниже)
(ВIII). Если же пациентке ставится диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного
значения высокого риска" (т.е. предыдущие тесты также показывали положительные результаты или плохое соблюдение назначений врача в период наблюдения), то должен рассматриваться
обязательный вариант кольпоскопии (ВIII).
7. Существует несколько способов лечения пациенток, страдающих низкостадийными сквамозными интраэпителиальными поражениями. Многие клиницисты считают целесообразным продолжение выполнения анализов мазков на протяжении 4-6 месячного контрольного периода, и
такая практика в данный момент используется во многих странах за пределами Соединенных
Штатов в качестве стандартного метода лечения. Такой метод лечения пациенток позволяет
произвести тщательный отбор и считается достаточно надежным на протяжении периода
наблюдения. Если же анализ повторяющихся подряд мазков демонстрирует устойчивые нарушения, то показана кольпоскопия и прицельная биопсия (ВIII). Другим вариантом может считаться назначение кольпоскопии и направленной биопсии анормальных областей шейки матки
без проведения контрольного периода наблюдения (ВIII).
8. Женщины, цитологический диагноз которых указывает на высокостадийные сквамозные интраэпителиальные поражения или плоскоклеточный рак, должны сразу же направляться на кольпоскопию и прицельную биопсию (АII).
9. Данные, которые бы позволяли составить рекомендации по профилактике заболеваний шейки
матки, применительно к случаю женщин, лечившихся по HAART схеме, отсутствуют.
Связанный с вирусом папилломы человека риск анальной интраэпителиальной неоплазии и рака ануса среди ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов
10. Результаты нескольких исследований показывают, что мужчины-гомосексуалисты с положительной реакцией на ВИЧ представляют собой группу повышенного риска развития анальных высокостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений и рака анального отверстия.
45
С точки зрения этих данных, с учетом результатов анализа стоимости/эффективности, который
показал, что скрининг и лечение высокостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений ануса обеспечивают клинические преимущества по сравнению с другими мерами предупреждения сопутствующих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных лиц (80), скрининг анальной цитологии ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов поможет в ближайшем будущем выработать эффективные профилактические меры. Однако требуется проведение дальнейших исследований программ скрининга и лечения анальных высокостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений, которые позволят составить рекомендации по стандартному скринингу анальной цитологии.
Профилактика рецидивов
11. Риск рецидивов сквамозных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки после традиционной терапии намного увеличивается среди ВИЧ-инфицированных женщин. Предупреждение заболеваний, связанных с рецидивами, зависит от наблюдения пациенток после курса
лечения. Контроль пациенток должен осуществляться путем проведения регулярного цитологического скрининга и, при наличии соответствующих показаний, дополняться кольпоскопическими исследованиями областей, где наблюдаются рецидивы поражений (АI) (79).
12. В одном недавнем исследовании ВИЧ-инфицированные женщины в процессе стандартной
терапии высокостадийных сквамозных внутрислизистых поражений проходили лечение низкими дозами 5-фторурацила (2 грамма два раза в неделю на протяжении шести месяцев). Это приводило к снижению риска рецидивов в течение короткого срока и возможно к уменьшению стадии рецидивных поражений (81). Однако клинический опыт использования подобного метода
лечения слишком ограничен, чтобы можно было его рекомендовать для стандартного применения.
Специальные соображения
Беременные женщины
13. Внутривлагалищное введение 5-флуороурацила с целью предотвращения рецидивов дисплазии не рекомендуется во время беременности.
Инфицирование вирусом гепатита С
Предупреждение контакта с возбудителем
1. Основной путь передачи вируса гепатита С в Соединенных Штатах – это передача при пользовании общими шприцами среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем. Учитывая специфику поведения данной группы пациентов, лечащий врач должен оценивать в каждом конкретном случае готовность пациента изменить практику пользования шприцами и при-
46
ложить определенные усилия к просвещению пациента и обеспечить ему поддержку для его
восстановления.
Пациентам, инъекционно употребляющим наркотики, следует порекомендовать (82-84):

прекратить использование инъекционных наркотиков (АIII);

пройти и завершить лечебную программу против наркомании, включающую программу
профилактики рецидивов (АIII).
Если пациент не может отказаться от наркотиков, то ему следует дать такие советы (ВIII):

никогда не пользоваться повторно или совместно с другими лицами шприцы, иглы, воду
или оборудование для приготовления наркотиков. Если же инъекционное приспособление все же используется другими лицами, то в качестве меры предупреждения ВИЧинфицирования стоит перед использованием дезинфицировать его при помощи хлорной
извести и воды;

пользоваться только стерильными шприцами, полученными из надежного источника
(например, аптеки или пункты программ обмена шприцев);

пользоваться для приготовления наркотика только стерильной (т.е. кипяченой) водой.
Если достать такую воду нет возможности, то пользоваться хотя бы чистой водой, полученной из надежного источника (свежая вода из-под крана);

использовать для приготовления наркотика новые фильтры (вату) и новые или дезинфицированные емкости (кастрюлю);

перед введением иглы протереть место инъекции новым ватным тампоном, смоченным
чистым спиртом;

после однократного применения шприца его надежно утилизовать (чтобы их не подобрали другие наркоманы).
Если пациент продолжает применять наркотики, вдыхаемые через нос, тогда (ВIII):

проинформировать его, что такая практика употребления наркотиков также может быть
связана с передачей вируса гепатита С;

убедить его не пользоваться оборудованием (например, соломинками, трубочками), которым также пользуются другие лица.
2. Если пациентам нравится делать татуировки или они увлекаются пирсингом, то их следует
проинформировать о потенциальном риске заражения передающимися с кровью инфекциями,
которые могут передаваться с нестерильным оборудованием или при отсутствии надлежащих
мер противоинфекционного контроля (т.е. мытье рук, использование латексных перчаток, чистка и дезинфекция поверхностей) (84) (В III).
47
3. Для снижения риска заражения передающимися с кровью инфекциями, пациент должен быть
проинформирован об опасности совместного использования средств ухода за ротовой полостью,
щетками и иными средствами личной гигиены (ВIII).
4. Хотя вероятность половой передачи вируса гепатита С остается противоречивой, обучение
основам безопасного секса и пропаганда применения барьерных предохранительных средств
(т.е. латексных презервативов) поможет снизить риск заражения другими ЗППП (АII).
Профилактика заболевания
5. ВИЧ-инфицированные лица должны направляться на скрининг гепатита С с использованием
ферментных систем иммуноанализа (EIA), настроенных на обнаружение антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) в крови (ВIII). Положительный результат антител к вирусу гепатита С должен быть перепроверен дополнительным тестированием (например, рекомбинантным методом
иммуноблоттинга [RIBA] или цепной полимеразной реакцией на обнаружение РНК вируса
гепатита С). Наличие в крови РНК вируса также можно предположить у ВИЧ-инфицированных,
у которых не были выявлены антитела к вирусу гепатита С, по наличию косвенных признаков
хронического заболевания печени (например, необъяснимое возрастание специфических ферментов печени) или при наличии в анамнезе подозрений на возможность инфицирования вирусом гепатита С (СIII).
6. Лицам, одновременно зараженным ВИЧ и вирусом гепатита С следует порекомендовать не
употреблять чрезмерного количества алкоголя (АII). Уклонение от употребления алкоголя также может быть полезным потому, что существуют данные, что даже эпизодическое умеренное
употребление алкоголя (т.е. менее 12 унций пива или менее 10 г чистого спирта в неделю) увеличивает вероятность цирроза печени среди ВИЧ-инфицированных больных (СIII).
7. Пациентов с хронической формой гепатита С следует вакцинировать против гепатита А потому, что: а) риск скоротечного гепатита, связанного с гепатитом А вроде бы выше у лиц, инфицированных вирусом гепатита С; б) вакцины от гепатита А безопасны для ВИЧинфицированных лиц; в) хотя у лиц с заметным прогрессированием ВИЧ иммунитет и ослаблен,
но более, чем у двух третей пациентов развивается защитная реакция антител (ВIII). Проведение
перед вакцинацией скрининга антител к вирусу гепатита А имеет хорошие показатели эффективности, поэтому может быть рекомендовано в тех случаях, когда в обследованной популяции
(например, среди лиц старше 40-летнего возраста) ожидается более 30% преобладание антител к
вирусу гепатита А (83) (ВIII).
8. Одновременно инфицированные ВИЧ и гепатитом С пациенты имеют более высокую вероятность хронических заболеваний печени по сравнению с пациентами, инфицированными только
48
ВИЧ (86), поэтому в отношении таких больных необходима оценка вероятности хронической
болезни печени и потребности в соответствующем лечении (83). Однако данные, касающиеся
безопасности и эффективности антивирусного лечения пациентов, одновременно зараженных
ВИЧ и гепатитом, ограничены. Более того, т.к. не установлены оптимальные средства лечения
таких пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, то высока вероятность того, что у таких
больных возникнут психологические и социальные факторы, осложняющие лечение (например,
депрессия и употребление наркотиков). Поэтому лечение должно основываться на результатах
клинических исследований и координироваться специалистами, имеющими большой опыт лечения как ВИЧ, так и вирусного гепатита С (ВIII).
9. В процессе некоторых исследований у пациентов, одновременно инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, отмечалась повышенная вероятность увеличения уровней печеночных ферментов, в связи с приемом антиретровирусных препаратов (87); подобные изменения не требуют
изменения схемы лечения. Тем не менее, даже при условии тщательного мониторинга уровня
печеночных ферментов, HAART лечение пациентов, одновременно зараженных ВИЧ и вирусным гепатитом С, не может назначаться по стандартной схеме (DIII). У таких пациентов начало
антиретровирусной терапии может сопровождаться воспалительной реакцией, которая будет
маскировать более глубинные процессы печеночной патологии. Поэтому в подобной ситуации
требуется тщательный контроль функции печени.
Профилактика рецидивов
10. Если в процессе терапии уровень РНК вируса гепатита С снижается ниже разрешающей способности тест-систем и остается на уровне, когда его нельзя обнаружить, на протяжении 6 месяцев после прекращения терапии гепатита С (подтвержденная вирологическая реакция), то у более 90% не ВИЧ-инфицированных лиц с гепатитом С остаются отрицательные результаты анализов на гепатит С на протяжении более 5 лет с параллельным улучшением гистологических
показателей печени (88). Для пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, длительность
терапевтической реакции и требования к поддерживающей терапии неизвестны.
Специальные соображения
Дети
11. Дети, рожденные от женщин, одновременно инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С,
должны подвергаться анализу на наличие гепатита (82) (ВI). У детей с перинатальным инфицированием вирусом гепатита , материнские антитела к этому возбудителю могут сохраняться на
протяжении 18 месяцев, в то время как РНК вируса могут не обнаруживаться. По этой причине
необходимо выполнить тестирование на вирус гепатита на втором году жизни. При необходимости более ранней диагностики, анализ на РНК вируса гепатита С должен быть проведен более
49
чем в одной пробе крови младенца через месяц жизни. Средний показатель вероятности заражения вирусом гепатита С среди младенцев, рожденных от женщин, инфицированных ВИЧ и гепатитом, примерно 15% (диапазон 5 – 36%) (89). Данные о течении болезни и лечении вируса гепатита С среди детей ограничены.
Указатель
Система, используемая для определения силы рекомендаций и качества свидетельств их
подтверждающих*
Обозна-
Сила рекомендаций
чение
A
Убедительное доказательство эффективности и существенного клинического эффекта, позволяющее поддержать рекомендацию по применению. Следует применять.
B
Посредственное доказательство эффективности или убедительное доказательство, но при ограниченном клиническом эффекте. В общем,
можно применять.
C
Доказательство эффективности недостаточно для поддержки рекомендации по применению или неприменению. Также доказательства эффективности могут перевешивать побочные последствия (т.е. токсичность, антагонизм с другими лекарствами) или отличаться высокой
стоимостью химиопрофилактики, или возможен альтернативный подход к лечению. По выбору.
D
Посредственные доказательства в следствие отсутствия эффективности
или существует ряд побочных результатов, поддерживающий рекомендации по неприменению. В общем, не следует применять.
E
Убедительные доказательства отсутствия эффективности или неблагоприятного результата, поддерживающие рекомендацию по неприменению. Применять не следует.
Качество свидетельств, подтверждающих рекомендации
I
Результаты хотя бы одного рандомизированного в контролируемых
условиях исследования.
II
Результаты хотя бы одного хорошо спланированного клинического исследования без рандомизации на основании групповых или по методу
50
«контроль-случай» аналитических исследований (желательно с участием более одного медицинского центра) или исследований множественных временных выборок. К данной группе также относятся убедительные результаты экспериментов в неконтролируемых условиях.
III
Подтверждающее мнение соответствующих авторов, которое базируется на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах
экспертных комитетов.
* Изменения внесены следующими авторами: Gross P.A., Barrett T.L., Dellinger E.P. и другие,
1994 г (12).
51
Таблица 1. Дозировки профилактических схем для предотвращения развития первого эпизода
заболеваний,
вызванных
условно-патогенными
микроорганизмами
у
инфицированных взрослых и подростков
Профилактическая схема
Патоген
Показание
Первый вариант
Альтернатива
1. Настоятельно рекомендуется в качестве стандартного лечения
Pneumocyst-
Количество
Т- Триметоприм-
is carinii*
лимфоцитов ме- сульфаметоксазол - 1 два раза в день или 100
нее 200 клеток двойная
Дапсон - 50 мг орально
таблетка мг орально раз в день
на мкл или ме- орально раз в день (AI), (BI); дапсон - 50 мг
зофарингеаль-
триметоприм-
орально раз в день плюс
ный кандидоз
сульфаметокса-
пириметамин - 50 мг
зол,одинарная таблетка, орально раз в неделю
орально раз в день (AI)
плюс лейковорин - 25 мг
орально раз в неделю
(BI); дапсон - 200 мг
орально плюс пириметамин
- 75 мг орально
плюс лейковорин - 25 мг
орально раз в неделю
(BI); аэрозольный пентамид - 300 мг раз в месяц
через
“Respirgard
ингалятор
II”
(BI);
атоваквуон - 1500 мг
орально раз в день (BI);
триметопримсульфаметоксазол
-
двойная таблетка орально три раза в неделю (BI)
ВИЧ-
52
Mycobacterium
Реакция
тубер- Изониазид - 300 мг Рифабутин
tuber- кулинового
culosis, чув- кожного
ствитель-
-
300
мг
орально плюс пиридок- орально раз в день плюс
теста син - 50 мг орально раз пиразинамид - 20 мг/кг
более или равна в день х 9 мес (АII) или орально раз в день х 2
ный к изо- 5 мм или нали- изониазид
ниазиду
-
900
мг мес (ВIII); рифампин -
чие положитель- орально плюс пиридок- 600 мг орально раз в
ного
предыду- син - 100 мг орально день х 4 мес (ВIII).
щего результата два раза в неделю х 9
без
последую- мес (ВI); рифампин -
щего лечения, а 600 мг плюс пиразинатакже
случай мид - 20 мг/кг орально
контакта с ак- раз в день х 2 мес (АI).
тивной
формой
туберкулеза
Mycobacterium
То же + высокая Рифампин
tuber- вероятность
culosis,
-
600
мг Рифабутин - 300 мг плюс
плюс пиразинамид - 20 пиразинамид
20
мг/кг
ре- контакта с воз- мг/кг орально раз в орально раз в день х 2
зистентный
будителем, рези- день х 2 мес (АI).
мес (ВIII); рифампин -
к изониази- стентным к изо-
600 мг орально раз в
ду
день х 4 мес (ВIII); ри-
ниазиду
фампин - 300 мг орально
раз в день х 4 мес (СIII).
Mycobacterium
То же + высокая Подбор препарата тре- Отсутствует
tuber- вероятность
бует
с контакта с воз- органами
culosis,
множе-
будителем
ту- нения.
ственной
беркулеза,
ха-
резистент-
рактеризую-
ностью
(к щимся
изониазиду
рези-
стентностью
и рифампи- нескольким
ну)
консультаций
карствам
к
ле-
с
здравоохра-
53
Токсоплазмоз
Иммуноглобу-
Триметоприм-
Триметоприм-
Toxo- лин G антитела к сульфаметоксазол - 1 сульфаметоксазол
plasma
Toxoplasma
и двойная
gondii§
количество
Т- орально
таблетка одинарная
раз
в
-
1
таблетка
день орально раз в день (ВIII):
лимфоцитов ме- (АII).
дапсон - 50 мг орально
нее 100 клеток
раз в день плюс пириме-
на мкл
тамин - 50 мг орально
раз в неделю плюс лейковорин - 25 мг орально
раз в неделю (ВI); атоваквуон - 1500 мг орально
раз в день с или без пириметамина
-
25
мг
орально раз в день плюс
лейковорин
-
10
мг
орально раз в день (СIII).
Комплекс
Количество
Mycobacte-
лимфоцитов ме- орально раз в неделю орально раз в день (ВI);
rium avium
нее
50
ток/мкл
Т- Азитромицин - 1200 мг Рифабутин
-
300
мг
кле- (АI) или кларитроми- азитромицин - 1200 мг
цин - 500 мг орально орально раз в неделю
два раза в день (АI)
плюс рифабутин - 300 мг
орально раз в день (СIII).
54
Вирус
вет- Значимый
ряной оспы
кон- Иммуноглобулин
вет- Отсутствует
такт с возбуди- ряной оспы - 5 ампул
телем
ветряной (по 1,25 мл каждая)
оспы или опоя- внутримышечно,
сывающим
вво-
ли- димые не позднее 96
шаем пациентов, часов после контакта; в
у
которых
в идеале в течение 48 ча-
анамнезе нет по- сов
добных
после
контакта
заболе- (АIII)
ваний ранее или
отсутствуют антитела к вирусу
ветряной оспы
II. Обычно рекомендуется
Пневмония
Все пациенты
Пневмококковая
вак- Отсутствует
Streptococ-
цина - 0,5 мл внутри-
cus*
мышечно
(количество
Т-лимфоцитов не менее
200 клеток/мкл [BII];
количество
Т-
лимфоцитов менее 200
клеток/мкл [CIII]) возможна повторная вакцинация, если во время
первичной вакцинации
количество
Т-
лимфоцитов было менее 200 клеток/мкл после того, как в результате
лечения
по
HAART схеме их количество возросло выше
этого уровня (СIII)
55
Вирус гепа- Все уязвимые к Вакцина против гепа- Отсутствует
тита В++
этому заболева- тита В - 3 дозы (ВIII)
нию
пациенты
(отсутствуют
антитела к вирусу)
Вирус грип- Все
па++
пациенты Вакцина с живым или Римантадин - 100 мг
(ежегодно в пе- ослабленным вирусом - орально два раза в день
риод
эпидемии 0,5 мл/год (ВIII)
гриппа)
(СIII) или амантадин 100 мг орально два раза в
день (СIII)
Вирус гепа- Все
тита А++
уязвимые Вакцина от гепатита А - Отсутствует
пациенты, стра- две дозы (ВIII)
дающие
хрони-
ческим
гепати-
том С (у которых отсутствуют
антитела к вирусу гепатита А)
III. Не показано в качестве стандартного лечения
Бактерии
Нейтропения
Фактор, стимулирующий выработку Отсутствует
гранулоцитов 5-10 мкг/кг подкожно
раз в день х 2-4 недели или фактор,
стимулирующий колониеобразование макрофагов 250 мкг/м2 внутривенно на протяжении 2 часов раз в
день х 2-4 недели (СII).
Crypto-
Количество
coccus
лимфоцитов менее раз в день (СI)
зол - 200 мг
neofor-
50 клеток на мкл
орально раз
mans§§
Т- Флюконазол - 100-200 мг орально Интракона-
в день (СIII)
56
Histo-
Количество
Т- Капсула
plasma
лимфоцитов менее орально раз в день (СI).
capsula-
100 клеток на мкл,
tum§§
эндемическая географическая
итраконазола
200
мг Отсутствует
об-
ласть
Цитоме-
Количество
Т- Ганцикловир - 1 г орально три раза Отсутствует
галови-
лимфоцитов менее в день (СI)
рус
50 клеток на мкл и
наличие антител к
цитомегаловирусу
ПРИМЕЧАНИЕ: информация, представленная в данном разделе может соответствовать, а может не соответствовать рекомендациям Комиссии по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) равно, как и маркировке тех или иных продуктов, указанных в таблице. В частности, термины «безопасно» и «эффективно» могут не являться синонимами определенных FDA
официальных стандартов соответствующих продуктов. Ингаляторная система “Respirgard II™”
производится компанией “Marquest”, Инглвуд, штат Колорадо. Буквы и латинские цифры, указанные после каждой рекомендации, обозначают силу данной рекомендации и качество поддерживающих
их
свидетельств
(см
«Указатель»).
* Также должен рассматриваться вариант профилактики для лиц с количеством Т-лимфоцитов
менее 14%, для лиц, в анамнезе которых уже есть характерные для СПИД заболевания, а также
возможно для имеющих количество Т-лимфоцитов более 200, но менее 250 клеток/мкл. Прием
триметоприма-сульфаметоксазола также снижает вероятность таксоплазмоза и некоторых бактериальных инфекций. Пациенты, принимающие дапсон, должны проверяться на предмет дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Дозировка 50 мг раз в день, скорее всего, менее эффективна, чем 100 мг раз в день. Эффективность парентерального пентамидина (например, 4
мг/кг/мес) не определена. Фандистар (сульфадоксин-пириметамин) используется редко по причине тяжелых аллергических реакций. Пациенты, которым назначен прием сульфадоксинапириметамина для терапии таксоплазмоза, не нуждаются в дополнительной профилактике
Pneumocystis carinii пневмонии, т.к. это лекарство предотвращает ее возникновение.
+ Рекомендуется терапия с постоянным контролем приема пациентом лекарств при назначении
изониазида - 900 мг два раза в неделю; изониазидовые схемы должны включать пиридоксин для
57
предотвращения периферической невропатии. Рифампин не должен назначаться одновременно
в ингибиторами протеазы или ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Рифампин не должен назначаться также вместе с твердогелевым саквинавиром или делавирдином;
кроме того, следует соблюдать осторожность при одновременном назначении мягкогелевого
саквинавира. Рифабутин может назначаться по схеме уменьшенной дозы (150 мг раз в день)
вместе с индинавиром, нельфинавиром или ампренавиром, уменьшенной дозой (150 мг раз в
день или 150 мг три раза в неделю) вместе с ритонавиром или увеличенной дозой (450 мг раз в
день) с эфавиренцом. Информация относительно совместного назначения рифабутина и невирапина отсутствует. В случае контакта пациента с возбудителем туберкулеза с резистентностью к
нескольким лекарственным препаратам может потребоваться назначение двух лекарств; в этом
случае требуется консультация со специалистами органов здравоохранения. Возможные схемы
могут включать пиразинамид или этамбутол, или их комбинация, или фторхинолон.
§ Профилактика токсоплазмоза обеспечивается триметопримом-сульфаметоксазолом, дапсоном
плюс пириметамином и, возможно, атоваквуоном. Атоваквуон может назначаться совместно с
или без пириметамина. Отдельно пириметамин, скорее всего, не обеспечит высокого профилактического действия.
¶ Смотри примечания, касающиеся назначения рифабутина с ингибиторами протеазы или
ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы.
** Вакцинация должна предлагаться лицам, у которых количество Т-лимфоцитов менее 200
клеток/мкл, хотя ее эффективность может быть невысокой. Повторная вакцинация - через 5 лет
после первой дозы или, если первая вакцинация проводилась при количестве Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, и затем в результате лечения по HAART схеме произошло увеличение выше
200 клеток/мкл, то вакцинацию оптимально провести сразу после увеличения количества Тлимфоцитов. Некоторые авторы считают, что вакцинация может стимулировать репликацию
ВИЧ. Однако в процессе одного исследования не было выявлено побочных действий пневмококковой вакцины на выживаемость пациентов (McNaghten A.D., Hanson D.L., Jones J.L.
Dworkin M.S. Ward J.W. «Разнообразные группы заболеваемости взрослых и детей. Влияния антиретровирусной терапии и первичной профилактики сопутствующих заболеваний на показатели выживаемости после постановки диагноза СПИД. AIDS, 1999 [отчет в прессе]).
++ Подобные схемы вакцинации или химиопрофилактики не направлены против возбудителей
заболеваний, традиционно классифицируемых как оппортунистические, однако могут рассматриваться как показания для выборочного назначения ВИЧ-инфицированным пациентам. Собран
недостаточный объем данных, касающихся клинических преимуществ подобной вакцинации в
данной популяции, хотя логично предположить, что развитие у таких пациентов определенной
58
реакции антител обеспечит некоторый уровень защиты. Некоторые авторы считают, что вакцинация может стимулировать репликацию ВИЧ, хотя, что касается вакцинации от гриппа, крупное наблюдательное исследование ВИЧ-инфицированных лиц в лечебных учреждениях не показало неблагоприятного влияния подобной вакцинации, включая введения многократных доз, на
выживаемость пациентов (J.Ward, Центр по контролю за заболеваемость и профилактике, личные контакты). Назначение вакцины от гепатита В рекомендуется для всех детей и подростков,
а также для всех взрослых с высокими факторами риска заражения вирусом гепатита В. Римантадин и амантадин показаны при массовых вспышках гриппа А. Теоретически существует возможность увеличения РНК ВИЧ в плазме после вакцинации, что во время беременности может
сопровождаться повышением вероятности заражения плода ВИЧ. В таком случае лечащий врач
может отложить вакцинацию до окончания антиретровирусной терапии. Дополнительную информацию, касающуюся вакцинации от гепатита А и В, а также вакцинации и антиретровирусной терапии в связи с гриппом можно получить из отчетов Центра по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC). Профилактика гепатита А: активная или пассивная вакцинация рекомендации Совещательного комитета по практике вакцинации (ACIP), MMWR, 1996; 45 (No.
RR-15); CDC. Профилактика вируса гепатита В: конкурентная стратегия профилактики заражения в Соединенных Штатах посредством всеобщей вакцинации детей, - рекомендации Совещательного комитета по практике вакцинации (ACIP), MMWR, 1991; 40 (No. RR-13); CDC. Профилактика и контроль гриппа: рекомендации Совещательного комитета по практике вакцинации
(ACIP), MMWR, 1999; 48 (No. RR-4).
§§ При возникновении нестандартных ситуаций или других обстоятельствах следует рассматривать целесообразность профилактики, учитывая консультации со специалистом соответствующего профиля.
¶¶ Ацикловир не обеспечивает защиты против цитомегаловируса. Валацикловир назначать не
рекомендуется по причине необъяснимой тенденции к увеличению смертности среди лиц заболевших СПИДом, принимавших этот препарат для профилактики заболевания цитомегаловирусом.
Таблица 2. Профилактические схемы сопутствующих заболеваний (после химиотерапии
острых форм болезни) у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков
Профилактическая схема
Возбудитель
Показание
Первый вариант
Альтернатива
1. Рекомендовано для внедрения в качестве стандартного лечения
59
Pneu-
До развития Триметоприм-
mocystis
заболевания
сульфаметоксазол - 1 двой- раза в день или 100 мг
carinii
Pneumocystis
ная таблетка орально раз в орально раз в день (BI); дап-
carinii
день
(AI),
Дапсон - 50 мг орально два
триметоприм- сон - 50 мг орально раз в
сульфаметоксазол
-
оди- день плюс пириметамин - 50
нарная таблетка, орально мг орально раз в неделю
раз в день (AI)
плюс лейковорин - 25 мг
орально раз в неделю (BI);
дапсон - 200 мг орально
плюс пириметамин - 75 мг
орально плюс лейковорин 25 мг орально раз в неделю
(BI); аэрозольный пентамид 300 мг раз в месяц через ингалятор
“Respirgard
II”
(BI); атоваквуон - 1500 мг
орально раз в день (BI); триметоприм-сульфаметоксазол
- двойная таблетка орально
три раза в неделю (BI)
Toxo-
До развития Сульфадиазин - 500-1000 Клиндамицин - 300-450 мг
plasma
токсоплаз-
gondii*
менного эн- пириметамин - 25-75 мг часов плюс пириметамин - 25
цефалита
мг орально раз в день плюс орально через каждые 6-8
орально раз в день плюс – 75 мг орально раз в день
лейковорин
10-25
мг плюс лейковорин - 10-25 мг
орально раз в день (АI)
орально раз в день (ВI); ато-
-
ваквуон - 750 мг орально через каждые 6-12 часов с или
без пириметамина - 25 мг
орально раз в день плюс лековорин - 10 мг орально раз в
день (СIII).
60
Myco-
Зафиксиро-
Кларитромицин - 500 мг Азитромицин - 500 мг ораль-
bacte-
ванное дис- орально два раза в день (АI) но раз в день (А II) плюс
rium
семиниро-
avium
ванное забо- орально раз в день (АII); с раз в день (А II); с или без
com-
левание
плюс этамбутол - 15 мг/кг этамбутол - 15 мг/кг орально
или без рифабутина - 300 рифабутина - 300 мг орально
plex+
мг орально раз в день (СI).
раз в день (СI).
Цитоме- Наличие
Ганцикловир - 5-6 мг/кг Цидофовир - 5 мг/кг внутри-
галови-
заболевания
внутривенно - 5-7 дн/нед венно раз в неделю с пробе-
рус
"органа-
или 1000 орально три раза в нецидом 2 г орально за три
мишени"
в день (АI); фоскарнет - 90- часа до приема дозы с после-
прошлом
120 мг/кг внутривенно раз в дующим приемом 1 г оральдень (АI) или (в случае ре- но через два часа после притинита) ганцикловир в виде ема дозы и 1 г орально через
импланта та длительного 8 часов после приема дозы
выделения лекарства на 6-9 цитофовира (в сумме 4 г)
месяцев плюс ганцикловир (АI). Фомивирсен 1 ампула
- 1,0 – 1,5 г орально три ра- (330 мкг) в виде инъекции в
за в день (АI)
стекловидное тело глаза, повтор через каждые 2-4 недели (АI)
Crypto-
Зафиксиро-
Флюконазол
200
мг Амфотерицин В - 0,6-1,0
coccus
ванное забо- орально раз в день (АI)
мг/кг внутривенно 1 – 3 раза
neofor-
левание
в неделю (АI); итраконазол -
-
200 мг орально раз в день
mans
(ВI).
Histo-
Зафиксиро-
Капсула интраконазола - Амфотерицин В - 1,0 мг/кг
plasma
ванное
capsula-
болевание
день (АI)
Coccidi-
Зафиксиро-
Флюконазол
oides
ванное забо- орально раз в день (А II)
внутривенно раз в неделю
immitis
левание
(АI); итраконазол - 200 мг
за- 200 мг орально два раза в внутривенно раз в неделю
(АI).
tum
-
400
мг Амфотерицин В - 1,0 мг/кг
орально два раза в день (А II)
61
Виды
Бактериемия
Ципрофлоксацин - 500 мг Антибиотическая химиопро-
Salmo-
орально два раза в день на филактика другим активным
nella
протяжении нескольких ме- препаратом (СIII)
(нети-
сяцев (ВII)
фозные)
§
II. Рекомендуется только в тех случаях, когда последующие эпизоды наступают
все чаще и большей тяжести
Вирус просто- Ча-
Ацикловир - 200 мг Валацикловир
го герпеса
орально три раза в орально два раза в день (СIII)
стые/тяжелые
реци- день
дивы
или
400
-
500
мг
мг
орально два раза в
день (АI).
Фамцикловир - 500 мг
орально два раза в
день (АI)
(ме- Ча-
Candida
зофарингеаль-
стые/тяже-
ный/влагалищн лые
ый кандидоз)
Candida
Флюконазол - 100-200 Раствор итраконазола - 200
мг орально раз в день мг орально раз в день (СI);
реци- (СI)
кетоконазол 200 мг орально
дивы
раз в день (СIII)
(эзо- Ча-
Флюконазол - 100-200 Раствор итраконазола - 200
фагеальный
стые/тяжел
мг орально раз в день мг орально раз в день (ВI);
кандидоз)
ые рециди- (ВI)
кетоконазол - 200 мг орально
вы.
раз в день (СIII)
ПРИМЕЧАНИЕ: информация, представленная в данном разделе может соответствовать, а может не соответствовать рекомендациям Комиссии по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) равно, как и маркировке тех или иных продуктов, указанных в таблице. В частности, термины «безопасно» и «эффективно» могут не являться синонимами определенных FDA
официальных стандартов соответствующих продуктов. Ингаляторная система “Respirgard II™”
производится компанией “Marquest”, Инглвуд, штат Колорадо. Буквы и латинские цифры, указанные после каждой рекомендации, обозначают силу данной рекомендации и качество поддерживающих
их
свидетельств
(см
«Указатель»).
62
* Профилактика пневмонии Pneumocystis carinii при помощи триметоприма-сульфаметоксазола
также предупреждает развитие токсоплазмоза; отдельно пириметамин такого профилактического действия не имеет.
+ Многие схемы с применением нескольких лекарственных препаратов плохо переносятся. Взаимодействие лекарств (например, наблюдаемое при одновременном приеме кларитромицина и
рифабутина) может быть проблематичным; прием рифабутина может быть связан с увеитом,
особенно в случае величины суточных доз более 300 мг или при одновременном приеме также
флуконазола или кларитромицина. Рифутин не может назначаться одновременно с твердогелевым саквуинавиром или делавирдином; следует соблюдать осторожность при назначении этого
лекарства вместе с мягкогелевым саквинавиром. Рифабутин может назначаться по схеме
уменьшенной дозы (150 мг раз в день вместе с индинавиром, нельфинавиром или ампренавиром; или 150 мг раз в день с ритонавиром) или увеличенной дозой (450 мг раз в день) с эфавиренцом (CDC. Профилактика и лечение туберкулеза среди пациентов, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека: основы терапии и пересмотренные рекомендации. MMWR, 1998; 47
[RR-20]). Информация, касающаяся совместного назначения рифабутина и невирапина, отсутствует.
§ Эффективность подавления видов Salmonella была доказана только для ципрофлоксацина.
Таблица 3. Влияние рациона питания на воздействие лекарств, используемых для лечения
сопутствующих заболеваний
Препарат
Влияние пищи
Рекомендации
Атоваквуон
Биологическая усвояемость возрастает Принимать с едой
почти в три раза при приеме с жирной
пищей
Ганцикловир
Прием с сильно жирной пищей приводит Принимать с едой
(капсулы)
к 22% возрастания площади, ограничиваемой кривой графика усвояемости
Интраконазол Наблюдается значимое возрастание био- Принимать с едой; не
(капсулы)
логической усвояемости при приеме с пить грейпфрутовый
сытной пищей. Сок грейпфрута приводит сок или в противном
к снижению на 30% площади, ограничи- случае
увеличивать
ваемой кривой графика усвояемости ин- дозу интраконазола
траконазола.
63
Интраконазол При употреблении с жирной пищей При
(раствор)
возможности
наблюдается возрастание на 31% площа- принимать с жирной
ди,
ограничиваемой
кривой
графика пищей
усвояемости
Таблица 4. Влияние лекарственной терапии на препараты, используемые при лечении сопутствующих заболеваний
Препараты,
на
Взаимодей-
Механизм/действие
Рекомендации
которые ствующие
оказывается
лекарства
воздействие
Атоваквуон
Рифампин
Влияние на метабо- Концентрация может не долизм:
снижение стигать терапевтических зна-
уровня лекарства
чений, избегать комбинации
или увеличивать дозу атоваквуона
Кларитроми-
Ритонавир
цин
Влияние на метабо- При нормальной функции полизм:
увеличение чек коррективы не требуются;
уровня лекарства на дозу меняют, если клиренс
креатинина < 30
77%
Кларитроми-
Невирапин
цин
Влияние на метабо- Может снижаться профилаклизм: снижение на тическое действие на Myco35% площади, огра- bacterium
avium;
требуется
ничиваемой кривой тщательное наблюдение
графика
кларитро-
мицина и увеличение на 27% площади,
ограничиваемой
кривой графика метаболита 14-ОН кларитромицина
Кетоконазол
Антацид-
Возрастание кислот- Избегать приема кетоконазола
ные, дидано- ности
желудка совместно с лекарствами, по-
64
зин,
Н2- ухудшает
блокаторы,
всасыва- вышающими кислотность или
ние кетоконазола
назначить
ингибиторы
другой
противо-
грибковый препарат
протонного
насоса
Квуинолоно-
Диданозин,
вые антибио- антацидные
Хелация
(комплек- Назначать
сообразование),
взаимодействую-
ко- щий препарат не менее чем
тики (ципро- препараты, с торое приводит к за- через 2 часа после квуинолона
флоксацин,
содержание
метному снижению
левофлокса-
железа,
уровня квуинолона
цин,
офлок- кальция, су-
сацин)
кралфат
Рифабутин
Флюконазол
Влияние на метабо-
Наблюдение за такими воз-
лизм: заметное воз- можными признаками токсичрастание уровня ри- ности рифабутина, как увеит,
фабутина.
Рифабутин
Эфавиренц
тошнота, нейтропения
Влияние на метабо- Увеличение дозы рифабутина
лизм: Значимое сни- до 450 мг в сутки
жение
площади,
ограничиваемой
кривой графика рифабутина
Рифабутин
Ритонавир,
Торможение метабо- Противопоказано назначение
саквуина-
лизма: заметное воз- вместе с твердогелевым сак-
вир, индина- растание уровня ри- вуинавиром
вир,
нель- фабутина
(рекомендуется
соблюдать осторожность при
финавир,
назначении с мягкогелевым
ампренавир,
саквинавиром) и делавириди-
делавирдин
ном; назначать 0,5 дозы (150
мг в день) при приеме с индинавиром, нельфинавиром, ампренавиром; 0,25 дозы (150 мг
через день) при приеме с ри-
65
тонавиром
Таблица 5. Влияние препаратов назначаемых для лечения сопутствующих заболеваний, на
лекарства, обычно прописываемые ВИЧ-инфицированным пациентам
Препараты, на Взаимодейкоторые
ока- ствующие ле-
зывается
воз- карства
Механизм/действие
Рекомендации
действие
Индинавир, сак- Рифампин
Влияние на метабо- Избегать
суинавир, рито-
лизм: заметное сни- назначения
навир, нелфина-
жение уровня инги-
вир, ампренавир
битора протеазы
Делавирдин, не- Рифампин
Влияние на метабо- Избегать
вирапин, эфави-
лизм: заметное сни- назначения
ренц
жение уровня лекар-
совместного
совместного
ства
Саквуинавир
Рифампин
Влияние на метабо- Избегать
(твердогелевый),
лизм: заметное сни- назначения
делавирдин
жение уровня лекар-
совместного
ства
Терфенадин, ас- Кетоконазол,
Торможение метабо- Возможны
темизол,
лизма
прид
циза- интраконазол,
сические
кардиотокдействия,
флуконазол,
представляющие угрозу
кларитромицин
жизни пациента; избегать совместного назначения
Диданозин
Ганцикловир
Увеличение пример- Клиническое
значение
но на 100% площади, факта не известно; слеограничиваемой
дует наблюдать за воз-
кривой графика ди- можными
данозина
побочными
действиями диданозина
66
Таблица 6. Побочные действия лекарств, используемых при лечении ВИЧ-инфекции
Угнетение костного Цидофовир, дапсон, ганкикловир, пириметамин, рифабутин,
мозга
сульфадиазин, триметоприм, сульфаметоксазол, триметрексат
Понос
Атоваквуон, клиндамицин
Гепатотоксичность
Кларитромицин, флуконазол, изониазид, итраконазол, кетоконазол, пиразинамид, рифабутин, рифампин
Нефротоксичность
Амфотерицин В, цидофовир, фоскарнет, пентамид
Побочные действия Цидофовир, этамбутол, рифабутин
на орган зрения
Панкреатит
Пентамидин, триметоприм-сульфаметоксазол
Периферическая
Изониазид
нейропатия
Кожные высыпания
Атоваквуон,
дапсон,
сульфадиазин,
триметоприм-
сульфаметоксазол
Таблица 7. Дозировки лекарств, используемых для профилактики сопутствующих заболеваний у лиц с почечной недостаточностью
Препарат
Акикловир
Нормальная дози-
Клиренс креатинина
ровка
(мл/мин/1,73 м3)
200 мг орально три < 10
Скорректированная доза
200 мг через 12 часов
раза в день
400 мг орально че- < 10
200 мг через 12 часов
рез 12 часов
800 мг орально че- 10-25
800 мг через 8 часов
рез 4 часа
800 мг орально че- < 10
рез 4 часа
800 мг через 12 часов
67
Цидофо-
5 мг/кг внутривен- Возрастание креатини- 3 мг/кг
вир
но раз в две недели на в сыворотке на 0,3(с пробенецидом)
0,4 выше базового значения
Возрастание креатини- Прекратить прием
на в сыворотке на 0,5
выше базового значения или 3+ протеинурия
Ципро-
500 мг орально че- 30-50
250-500 мг через 12 часов
флоксацин
рез 12 часов
250-500 мг через 18 часов
 30
Кларитро-
500 мг два раза в  30
0,5 дозы (или через двой-
мицин
день
ной интервал)
Фамкикло-
500 мг орально че- 20 – 39
250 мг через 12 часов
вир
рез 12 часов
250 мг через 24 часа
 20
Флукона-
50-400 мг орально 10-50
зол
раз в день
0,5 дозы
 10
0,25 дозы
Диализ
Полная доза после диализа
68
Фоскарнет
90-120 мг/кг внут- Клиренс Креатинина*
 1,4
ривенно раз в день
Низкая доза
90 мг через 120 мг через
24 часа
1,0 – 1,4
48 часов
50 мг через 65 мг через
48 часов
 0,4
48 часов
60 мг через 80 мг через
48 часов
0,4 – 0,5
24 часа
80 мг через 105 мг через
48 часа
0,5 – 0,6
24 часа
50 мг через 65 мг через
24 часа
0,6 – 0,8
24 часа
70 мг через 90 мг через
24 часа
0,8 - 1,0
Высокая доза
Не
48 часов
реко- Не
мендуется
реко-
мендуется
Ганкикло-
Орально: 1 г ораль-
1000 мг раз в день или 500
вир
но три раза в день
10-24
мг два раза в день
50-69
10
500 мг раз в день
1500 мг раз в день или 500 мг три раза в день по500 мг три раза в день
25-49
Внутривенно:
5 50 – 69
сле диализа
2,5 мг/кг через 24 часа
мг/кг раз в день или 25 – 49
1,25 мг/кг через 24 часа
6 мг/кг раз в день х 10 – 24
0,625 мг/кг через 48 часов
5 дней в неделю
 10
0,625 мг/кг три раза в неделю
Тримето-
1 двойная таблетка  30
прим-
раз в день;
сульфаме-
1 двойная таблетка
токсазол
три раза в день;
1 одинарная таблетка раз в день
0,5 дозы
69
* Клиренс креатинита для фоскарнета выражается в мл/мин/кг
Таблица 8. Стоимость приобретения препаратов, рекомендуемых для профилактики сопутствующих заболеваний у взрослых, ВИЧ-инфицированных.
Сопутству-
Препарат/вакцина
Доза
Стои-
ющие пато-
мость на
гены
1 пациента в
год
Pneumocystis
Триметоприм-
160-800 мг раз в день
$ 60
carinii
сульфаметоксазол
Дапсон
100 мг раз в день
$ 72
Аэрозольный пентамид
300 мг раз в месяц
$ 1185
Атоваквуон
1500 мг раз в день
$ 10647
Комплекс
Кларитромицин
500 мг два раза в день
$ 2347
Mycobacte-
Азитромицин
1200 раз в неделю
$ 1635
rium avium
Рифабутин
300 мг раз в день
$ 3352
Цитомегало-
Ганкикловир (орально)
1000 мг три раза в день
$ 17269
вирус
Имплантат ганкикловира*
$ 5000
Ганкикловир (внутривенно)
5 мг/кг раз в день
$ 9113
Фоскарнет (внутривенно)
90-120 мг/кг раз в день
$
27960-
36770
Цидофовир (внутривенно)
375 мг через неделю
$ 19812
Фомивирсен (внутрь стек- 1 ампула каждые четыре $ 12000
ловидного тела)
недели
Изониазид+
300 мг раз в день
$ 23
600 мг раз в день
$ 1540
Пиразинамид
1500 мг раз в день
$ 1005
Этамбутол
900 мг раз в день
$ 1527
Грибковые
Флуконазол
200 мг раз в день
$ 4267
заболевания
Капсулы интраконазола
200 мг раз в день
$ 4893
Mycobacte-
rium tubercu- Рифампин
losis
70
Раствор интраконазола
200 мг раз в день
$ 5129
Кетоконазол
200 мг раз в день
$ 1230
400 мг два раза в день
$ 1300
Фамкикловир
500 мг два раза в день
$ 4826
Валакикловир
500 мг два раза в день
$ 1435
Toxoplasma
Пириметамин
50 мг раз в неделю
$ 45
gondii
Лейковорин
25 мг раз в неделю
$ 1248
Сульфадиазин
500 мг раз в день
$ 1421
Вирус
про- Акикловир
стого герпеса
Streptococcus
23-валентная пневмококко- 0,5 мл внутримышечно х 1 $ 13
pneumoniae
вая вакцина
Вирус гриппа
Вакцина гриппа
Вирус
0,5 мл внутримышечно х 1 $ 5
гепа- Рекомбинантный гепатит В
тита В
Вирус
10-20 мкг внутримышечно $ 195
х3
гепа- Вакцина гепатита А
1,0 мл внутримышечно х 2 $ 120
тита А
Бактериальные
Фактор G-CSF
300 мкг три раза в неделю
$ 25780
инфек-
ции
Вирус ветря- Иммуноглобулин
ной оспы
вируса 5 ампул (6,25 мл)
$ 560
ветряной оспы
ОБОЗНАЧЕНИЯ:
G-CSF - фактор, стимулирующий выработку гранулоцитов.
* Имплантат обычно ставится на 6-9 месяцев
+ стоимость 9-месячного курса лечения
Таблица 9. Иммунологические категории ВИЧ-инфицированных детей на основании возрастного количества Т-лимфоцитов и их доли в процентном отношении от общего количества лимфоцитов*
Возраст
 12 месяцев
1 – 5 лет
6 – 12 лет
Категория вакцинации
Клеток/мкл (%) Клеток/мкл(%) Клеток/мкл (%)
1. Без признаков угнетения
 1500 (25)
2. Признаки среднего угне- 750-1499 (15-24)
 1000 ( 25)
 500 ( 25)
500–999 (15–24)
200-499 (15-24)
71
тения
3. Сильное угнетение
 750 ( 15)
500 (15)
200 (15)
* Взято из CDC, редакции от 1994 года системы классификации инфицирования вирусом иммунодефицита человека детей младше 13-летнего возраста. MMWR, 1994; 43 (No. RR-12).
ПРИМЕЧАНИЯ!
Это модификация схемы вакцинации иммунокомпетентных детей. Также эта схема применима
относительно детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, заражение которых не подтверждено. После того, как становится известно, что ребенок не ВИЧ-инфицирован, к нему
применяется схема вакцинации для детей с нормальной иммунной системой (иммунологической
зрелостью). В схеме указан рекомендуемый возраст введения вакцин, и ее можна назначать в
тех случаях, когда показано применение всех компонентов вакцины. Лечащий врач должен тщательно изучать упаковочные вкладыши производителей вакцин для получения более подробных
рекомендаций.
* Перечисленные вакцины стандартны для рекомендуемого возраста. Полоски указывают диапазон возраста, максимально подходящего для вакцинации. Затененные полоски указывают на
задержку вакцинации: так, в 11-12-летнем возрасте следует проводить вакцинацию от гепатита
В детям, которые ранее не были вакцинированы.
+ Младенцам, рожденным от матерей с отрицательной реакцией на Hbs-Ag, следует назначать 2,5 мкг вакцины “Merck” (Recombivax HB®) или 10 мг вакцины “SmithKline Beecham (SB)”
(Engerix-B®). Вторую дозу нужно назначать не ранее одного месяца после введения первой дозы.
Младенцам, рожденным от матерей с положительной реакцией на Hbs-Ag, следует назначать 0,5 мл иммуноглобулина гепатита В в течение 12 часов после родов и или 5 мкг вакцины
“Merck” (Recombivax HB®), или 10 мкг вакцины “SmithKline Beecham (SB)” (Engerix-B®) в разные места введения. Вторую дозу должна назначать не ранее 1-2-месячного возраста и третью –
на шестом месяце жизни.
Младенцам, рожденным от матерей с неизвестной реакцией на Hbs-Ag, следует назначать
или 5 мкг вакцины “Merck” (Recombivax HB®), или 10 мкг вакцины “SmithKline Beecham (SB)”
(Engerix-B®) в течение 12 часов после родов. Вторую дозу назначать не ранее одного месяца
после введения первой дозы и третью – на шестом месяце жизни. Во время родов следует взять
пробу крови для определения реакции матери на Hbs-Ag. Если реакция положительна, то младенца сразу же следует вакцинировать (не позже одной недели после родов). Дозировку и время
72
введения следующей вакцины определять на основании реакции матери на поверхностный антиген гепатита В.
§ Дети и подростки, которые не были вакцинированы против гепатита В в младенческом возрасте, могут начать проходить серию вакцинации в любое время при посещении педиатра. Тем
детям, которым ранее не вводились три дозы вакцины, следует начинать или завершать серии
вакцинации во время посещений врача в 11-12-летнем возрасте. Вторую дозу вводить не ранее 1
месяца после введения первой и третью – не ранее 4 месяцев после введения первой дозы и не
ранее 2 месяцев после введения второй.
Вакцина DTaP (АКДС-вакцина) более предпочтительнадля проведения полного курса вакцинации, а также для вакцинации детей, которым вводилось более одной дозы цельноклеточной DTP
(неклеточная коклюшная, дифтерийная и столбнячная) вакцины. Четвертую дозу вакцины DTaP
можна назначать не ранее 12-месячного возраста, после чего третью дозу вводить с 6-месячным
перерывом, а также в тех случаях, когда представляется маловероятным визит ребенка к врачу в
15-18-месячном возрасте. Вакцина Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины) рекомендуется
в 11-12-летнем возрасте с не менее 5-летним перерывом после введения последней дозы DTaP
или DT. Последующее введение стандартного иммунного активатора Td рекомендуется повторять каждые 10 лет.
** Коньюгированные вакцины трех типов гриппа H.influenzae типа b (Hib) зарегистрирована для
применения у новорожденных. Если вакцину PRP-OMP (PedvaxHib ®) (Merck) назначают в 2 и 4
месяца, то доза, предназначенная для шестого месяца жизни, не требуется. После завершения
первичной серии, любая конъюгированная Hib вакцина может использоваться в качестве иммунного активатора.
++ Мертвая вакцина против полиомиелита (IPV) является единственной вакциной, рекомендованной для ВИЧ-инфицированных лиц и членов их семей. Хотя третью дозу вакцины IPV обычно назначают на 12-18 месяце, эту дозу вакцины IPV не следует вводить ранее 6-месячного возраста. Оральную вакцину вируса полиомиелита (OPV) нельзя назначать ВИЧ-инфицированным
лицам и членам их семей.
§§ MMR (вакцина против кори, краснухи и паротита) нельзя назначать детям с тяжелым угнетением иммунной системы. ВИЧ-инфицированным детям, состояние иммунной системы которых
не внушает опасения, можно стандартно назначать первую дозу MMR на первый день после родов. Введение второй дозы следует назначать не ранее 1 месяца (т.е. минимум через 28 дней), но
не позже наступления школьного возраста.
Вакцина вируса гриппа должна вводиться каждый год всем ВИЧ-инфицированным детям старше 6 месяцев. Детям в возрасте между 6 месяцами – 8 годами, которым вводится вакцина про-
73
тив гриппа первый раз, нужно назначать две дозы вакцины расщепленного вируса с промежутком не менее одного месяца. В течение следующего года вводится одна доза вакцины (вакцина
расщепленного вируса для детей не младше 12 лет, и цельная или расщепленного вируса вакцина для детей старше 12 лет), и так повторяется каждый год. Доза вакцины для детей 6-35месячного возраста - 0,25 мл, для детей старше трех лет - 0,5 мл.
*** 23-валентную пневмококковую вакцину нужно назначать ВИЧ-инфицированным детям 24месячного возраста. Повторную вакцинацию обычно проводят ВИЧ-инфицированным детям на
3-5 году жизни (не старше 10 лет) или старше 5 лет (старше 10 лет).
+++ Вакцину вируса ветряной оспы дозой 0,5 мл вводят подкожно в промежутке между 12 месяцами и 12 годами жизни. Вторую дозу нужно вводить три месяца спустя. Вакцину допускается вводить только асимптоматичным детям и с нормальным состоянием иммунной системы.
Таблица 11. Дозировки профилактических схем для предотвращения развития первого
эпизода заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у ВИЧинфицированных новорожденных и детей
Профилактическая схема
Возбудитель
Показание
Первый вариант
Альтернативы
I. Настоятельно рекомендуется в качестве стандартного лечения
Pneumocyst-
ВИЧ-
Триметоприм-
is carinii
инфицированные и сульфаметоксазол
Дапсон (детям старше
одного месяца) - 2
с неопределенным 150/750 мг/м2/день дву- мг/кг (мах 100 мг)
ВИЧ-статусом мла- мя раздельными дозами орально раз в день или
денцы возрастом 1- орально три раза в неде- 4 мг/кг (мах 200 мг)
12 месяцев;
лю через день (А II)
ВИЧ-
Приемлемы
инфицированным
орально раз в неделю
аль- (С
Т-
лимфоцитов

500/мкл или менее 15%;
ВИЧ-
пентамид
тернативные схемы (А аэрозольной
детям 1-5 лет с II):
количеством
II);
в
форме
(детям более 5 лет) -
 однократная
доза 300 мг раз в месяц че-
орально три раза в рез
неделю через день;
 двумя
ингалятор
“Respirgard II™” (С
раздельными III); атоваквуон (детям
дозами орально раз в 1-3 месяцев и старше
74
инфицированным
день; двумя раздель- 24 месяцев 30 мг/кг
детям 6-12 лет с
ными дозами орально орально раз в день;
количеством
Т-
три раза в неделю на детям 4-24 месяцев 45
лимфоцитов
ме-
другой день
нее 200/мкл или
мг/кг орально раз в
день) (С II)
менее 15%
Mycobacterium
tuber-
culosis+
Чувстви-
Реакция
тельные
туберку- Изониазид 10-15 мг/кг Рифабутин
-
к линового кожного (мах 300 мг) орально раз мг/кг (мах 600 мг)
изониазиду
теста
более
или в день х 9 мес (АII) или орально раз в день х
равна 5 мм или 20-30 мг/кг (мах 900 мг) 4-6 мес.(ВIII).
наличие
положи- орально два раза в неде-
тельного предыду- лю х 9 мес (ВIII)
щего результата без
последующего лечения, а также в
случае контакта с
активной
формой
туберкулеза
Резистент-
То же + высокая Рифампин - 10-20 мг/кг Неопределены
ный к изо- вероятность
кон- (мах 600 мг) орально раз
ниазиду
такта с возбудите- в день х 4-6 мес (ВIII)
формы
лем, резистентным
к изониазиду
С
множе- То же + высокая Подбор препарата требу- Отсутствует
ственной
вероятность
резистент-
такта с возбудите- нами здравоохранения
ностью
кон- ет консультаций с орга-
(к лем туберкулеза с
изониазиду
множественной ре-
и рифампи- зистентностью
ну)
10-20
75
Комплекс
Для детей более 6 Кларитромицин
7,5 Азитромицин - 5 мг/кг
Mycobacte-
лет количество Т- мг/кг
мг) (мах 250 мг) орально
rium avium+
лимфоцитов менее орально два раза в день раз в день (А II); де-
(мах
500
50 клеток/мкл; 2-6 (АII) или азитромицин тям старше 6 лет рилет – менее 75 кле- 20 мг/кг (мах 1200 мг) фамбутин - 300 мг
ток/мкл; 1-2 года – орально раз в неделю орально раз в день
менее 500мкл; ме- (АII)
(ВI)
нее года – менее
750мкл
Вирус
вет- Значимый контакт Иммуноглобулин ветря- Отсутствует
ряной оспы§ с
возбудителем ной оспы - 1 ампулу
ветряной оспы или (1,25 мл) 10 мг (мах 5
опоясывающим
ампул) внутримышечно,
лишаем пациентов, вводить не позднее 96
у
которых
в часов после контакта; в
анамнезе нет по- идеале - в течение 48 чадобных
заболева- сов после контакта (АII)
ний.
Вакцины
ВИ-контакт
для профи- инфицирование
или Стандартная вакцинация Отсутствует
(см. таблицу 10)
лактики патогенов
II. Обычно рекомендуется
Ток-
Иммуноглобулин G ан- Триметоприм-
соплаз-
титела к Toxoplasma и сульфаметоксазол
моз
сильное угнетение им- 150/750 мг/м2/день двумя или 15 мг/м2 (мах 25
Toxo-
мунитета
plasma
gondii**
разделенными
Дапсон (детям стар- ше 1 месяца) - 2 мг/кг
дозами мг) орально раз в день
орально раз в день (ВIII)
плюс пириметамин - 1
мг/кг орально раз в
день плюс лейковорин
5 мг через 3 дня (ВIII).
Атоваквуон
(в
воз-
расте 1-3 месяца и
76
старше 24 мес - 30
мг/кг двумя раздельными дозами орально
раз в день; в возрасте
более 10 лет назначаются взрослые дозы
(СIII)
Вирус
Асимптоматические
Вакцина ветряной оспы Отсутствует
ветря-
ВИЧ-инфицированные
(см.
ной
дети
оспы
функцией иммунитета
с
«вакцинация
для
нормальной профилактики инф. Заболеваний» в этой же
таблице, выше) (ВII)
Вирус
Все пациенты (ежегод- Вакцина
гриппа¶
но в период эпидемии гриппа - 0,5 мл/год (см. тадин
гриппа)
с
вирусом Римантадин или аман(во
время
вакцинация для профи- вспышки гриппа): в
лактики патогенов в этой возрасте 1-9 лет 5
же таблице, выше) (ВIII)
мг/кг двумя разделенными дозами орально
раз в день; в возрасте
более 10 лет назначают
взрослые
дозы
(СIII)
III. Не рекомендовано для лечения большинства детей. Может назначаться только в особых ситуациях
Инвазивное
Гипогаммаглобули-
бак- немия
териаль-
Внутривенный
имму- Отсутствует
ноглобулин (400 мг/кг
каждые 2-4 недели) (АI)
ное заражение ++
Crypto-
Сильное
coccus
иммунитета
угнетение Флюконазол - 3-6 мг/кг Интраконазол
орально раз в день (СII)
-
2-5
мг/кг орально через
neofor-
каждые
mans
(СII)
12-24
часа
77
Histo-
Сильное
угнетение Итраконазол - 2-5 мг/кг Отсутствует
plasma
иммунитета, эндеми- орально каждые 12-24
capsula-
ческая географическая часа (СIII)
tum
область
Цитоме-
Положительная реак- Ганцикловир орально - Отсутствует
галови-
ция на цитомегалови- 30 мг/кг орально три раза
рус
рус и сильное угнете- в день (СII)
ние иммунитета
ПРИМЕЧАНИЕ: информация, представленная в данном разделе, может соответствовать, а может не соответствовать рекомендациям Комиссии по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) равно, как и маркировке тех или иных продуктов, указанных в таблице. В частности, термины «безопасно» и «эффективно» могут не являться синонимами определенных FDA
официальных стандартов соответствующих продуктов. Ингаляторная система “Respirgard II™”
производится компанией “Marquest”, Инглвуд, штат Колорадо. Буквы и латинские цифры, указанные после каждой рекомендации, обозначают силу данной рекомендации и качество поддерживающих
их
свидетельств
(см.
«Указатель»).
* Ежедневный прием триметоприма-сульфаметоксазола также снижает вероятность некоторых
бактериальных инфекций. Пациенты, принимающие триметоприм-сульфаметоксазола, дапсон/пириметамин и, возможно, атоваквуон (с или без пириметамина), демонстрируют защиту от
токсоплазмоза, хотя эти данные и не были получены таким образом, который позволил бы определенно говорить о наличии данного действия. По сравнению с еженедельным приемом дапсона, ежедневный прием связан с более низкой вероятностью развития пневмонии Pneumocystis
carinii, хотя и с более высокой гематологической токсичностью и смертностью (McIntosh K,
Cooper E, Xu J. С соавторами «Токсичность и эффективность ежедневного и еженедельного
приема дапсона при профилактике пневмонии Pneumocystis carinii среди детей инфицированных
вирусом ВИЧ», Ped Infect Dis J, 1999; 18: 432-9). Эффективность парентерального приема пентамида (например, 4 мг/кг через 2-4 недели) противоречива. Пациенты, которым проводится терапия токсоплазмоза сульфадиазином-пириметамином, одновременно защищены от пневмонии
Pneumocystis carinii, поэтому им не нужно назначать триметоприм-сульфаметоксазол. + Может
иметь место значимое лекарственное взаимодействие между рифамицинами (рифампин, рифабутин) и ингибиторами протеазы или ингибиторами ненуклеозидной обратной транскриптазы.
Необходима консультация со специалистом.
78
§ Детям, которым назначено стандартное внутривенное введение иммуноглобулина, следует
вводить иммуноглобулин ветряной оспы, если дозу внутривенного иммуноглобулина назначают
позже 21 дня после контакта с возбудителем.
ВИЧ-инфицированные и контактировавшие с ВИЧ дети должны подвергаться вакцинации по
схеме детской вакцинации, приведенной в данном отчете (таблица 10), которая представляет собой адаптированную схему от января-декабря 1999 года, рекомендованную для вакцинации детей Совещательным комитетом по практике вакцинации Американской Академии педиатрии и
Американской академии семейной медицины. Эта схема отличается от разработанной для иммунокомпетентных детей тем, что вместо оральной вакцины вируса полиомиелита (OPV) предлагается вакцина нежизнеспособного вируса полиомиелита (IPV) и дополнительно вакцинация
от гриппа (ВIII) и Streptococcus pneumoniae (BII). MMR не следует назначать детям с сильно
угнетенным иммунитетом (DIII). Вакцинация от ветряной оспы показана только для асимптоматических с нормальным иммунитетом детей (ЕIII). Если повергшийся контакту с возбудителем
ВИЧ ребенок признан неинфицированным, используется нормальная схема вакцинации для иммунокомпетентных детей.
** Защиту от токсоплазмоза желательно обеспечивать антипневмоциститной схемой и, возможно, атоваквуоном. Атоваквуон можно назначать с или без пириметамина. Отдельно пириметамин обеспечивает малую, если обеспечивает вообще, профилактику (для случая тяжелого угнетения иммунной функции см. таблицу 9).
++ Внутривенный иммуноглобулин респираторного синцитиального вируса (750 мг/кг), но не
моноклональных антител этого вируса, может использоваться вместо внутривенного иммуноглобулина во время сезона распространения этого заболевания для обеспечения широкой
противоинфекционной защиты, при условии наличия такого иммуноглобулина.
Оральный ганцикловир приводит к снижению распространения цитомегаловируса среди ВИЧинфицированных детей. Ацикловир не обеспечивает защиты от цитомегаловируса.
Таблица 12. Профилактика рецидивов сопутствующих заболеваний (после химиотерапии
острого заболевания) у ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей
Профилактическая схема
Возбудитель Показание
Первый вариант
Альтернативы
I. Настоятельно рекомендуется в качестве стандартного лечения
Pneumocyst-
Предше-
Триметоприм-
is carinii
ствую-
сульфаметоксазол
Дапсон (детям более одного
- месяца) - 2 мг/кг (мах 100 мг)
79
щий
150/750 мг/м2 день двумя орально раз в день или 4
Pneumo-
раздельными
дозами мг/кг (мах 200 мг) орально
cystis ca- орально три раза в неделю раз в неделю (С II); пентамид
rinii
через день (А II).
в аэрозольной форме (детям
Приемлемы альтер- более 5 лет) - 300 мг раз в
нативные схемы (А II):
 однократная
месяц
через
ингалятор
доза “Respirgard II™” (СIII); ато-
орально три раза в не- ваквуон (детям 1-3 месяцев и
старше 24 месяцев - 30 мг/кг
делю через день;
 двумя раздельными до- орально раз в день; детям 4зами орально раз в 24 месяцев 45 мг/кг орально
день; двумя раздель- раз в день) (С II)
ными дозами орально
три раза в неделю на
другой день
Toxoplasma
Предше-
Сульфадиазин
gondii**
ствующий
мг/кг/день 2-4 разделен- мг/кг/день четырьмя разде-
токсоплаз-
ными дозами орально раз ленными дозами орально раз
менный
в день плюс пириметамин в день плюс пириметамин - 1
энцефалит
- 1 мг/кг или 15 мг/м2 (мах мг/кг орально раз в день
-
85-120 Клиндамицин
-
20-30
25 мг) орально раз в день плюс лейковорин - 5 мг
плюс лейковорин - 5 мг орально через каждые три
орально через каждые три дня (АI)
дня (АI)
Комплекс
Предше-
Кларитромицин
Mycobacte-
ствующая
мг/кг (мах 500 мг) орально 250 мг) орально раз в день (А
rium avium*
инфекция
два раза в день (АII) плюс II) плюс этамбутол 15 мг/кг
комплекса
этамбутол 15 мг/кг (мах. (мах 900 мг) орально раз в
Mycobacte-
90 мг) орально раз в день день (А II) с или без рифабу-
rium avium
(А II) с или без рифабути- тина - 5 мг/кг (мах 300 мг)
-
7,5 Азитромицин - 5 мг/кг (мах
на - 5 мг/кг (мах 300 мг) орально раз в день (СII)
орально раз в день (СII)
Cryptococ-
Докумен-
Флюконазол - 3-6 мг/кг Амфотерицин В - 0,5 – 1,0
80
cus
neofar- тированное орально раз в день (АII)
mans
мг/кг внутривенно 1-3х/нед
заболева-
(АI); итраконазол - 2-5 мг/кг
ние
орально через каждые 12-24
часа (ВII)
Histoplasma
Докумен-
capsulatum
тированное орально через каждые 12- внутривенно раз в неделю
заболева-
Итраконазол - 2-5 мг/кг Амфотерицин В - 1,0 мг/кг
48 часов (АIII)
(АIII)
ние
Coccidioides
Докумен-
Флюконазол
6
immitis
тированное орально раз в день (АII)
внутривенно раз в неделю
заболева-
(АIII);
ние
мг/кг орально через каждые
-
мг/кг Амфотерицин В - 1,0 мг/кг
итраконазол
-
2-5
12-24 часа (AIII)
Цитомега-
Предше-
Ганцикловир
5
мг/кг (В случае ритинита) имплан-
ловирус
ствующее
внутривенно раз в день тат замедленного выделения
рецептор-
или фоскарнет - 90-120 ганцикловира на 6-9 месяцев
ное заболе- мг/кг внутривенно раз в плюс ганцикловир - 30 мг/кг
вание
день (АI)
орально три раза в день
(ВIII)
Виды
Sal- Бактериемия
monella
Триметопримсульфаметоксазол
Антибиотическая химиопро- филактика другим активным
(нетифоз-
150/750 мг/м2 двумя раз- препаратом (СIII)
ные)§
деленными дозами орально раз в день на протяжении нескольких месяцев
(СIII).
II. Рекомендуется только в случае частых или тяжелых последующих эпизодов
Инвазивное
Более двух Триметоприм-
бак- заражений
териаль-
на
Антибиотическая химиопро-
сульфаметоксазол - 150/750 филактика другим активным
протя- мг/м2 двумя разделенными препаратом (СIII)
ное зара- жении года
дозами орально раз в день
жение¶
(BI) или внутривенный иммуноглобулин - 400 мг/кг
81
через каждые 2-4 недели (ВI)
Вирус
Частые или Акикловир - 80 мг/кг/день 3-
простого
тяжелые
4
герпеса
рецидивы
орально раз в день (АII)
Candida
Частые или Флуконазол
(мезофа-
тяжелые
ринге-
рецидивы
разделенными
-
3-6
дозами
мг/кг
орально раз в день (СIII)
альная
форма)
Candida
Частые или Флуконазол
(эзофаге-
тяжелые
альная
рецидивы
-
3-6
мг/кг Раствор итраконазола - 5
орально раз в день (ВIII)
мг/кг орально раз в день
(СIII); кетоконазол - 5-10
форма)
мг/кг орально через каждые
24-12 часов (С III)
ПРИМЕЧАНИЕ: информация, представленная в данном разделе, может соответствовать, а может не соответствовать рекомендациям Комиссии по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) равно, как и маркировке тех или иных продуктов, указанных в таблице. В частности, термины «безопасно» и «эффективно» могут не являться синонимами определенных FDA
официальных стандартов соответствующих продуктов. Ингаляторная система “Respirgard II™”
производится компанией “Marquest”, Инглвуд, штат Колорадо. Буквы и латинские цифры, указанные после каждой рекомендации, обозначают силу данной рекомендации и качество поддерживающих
их
свидетельств
(см.
«Указатель»).
* Только пириметамин плюс сульфадиазин обеспечивают защиту от пневмонии Pneumocystis
carinii, а также от токсоплазмоза. Хотя для взрослых в качестве альтернативы предлагается
клиндамицин плюс пириметаминовая схема, ее эффективность среди детей не установлена. Однако эти препараты безопасны для применения в случаях других инфекций.
+ Может иметь место значимое лекарственное взаимодействие между рифабутином и ингибиторами протеазы или ингибиторами ненуклеозидной обратной транскриптазы. Необходима консультация со специалистом.
§ Препараты должны проверяться на восприимчивость на изолированных микроорганизмах.
Альтернативой триметоприма/сульфаметоксазола может быть амициллин, хлорамфеникол или
82
ципрофлоксацин. Однако ципрофлоксацин не утвержден для назначения лицам младше 18 лет,
следовательно детям его нужно назначать с осторожностью и только в случаях отсутствия приемлемых других вариантов лечения.
Противомикробная профилактика должна выбираться на основании исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Если используется триметоприм/сульфаметоксазол, то
назначают ежедневный прием. Лечащий врач должен соблюдать осторожность при назначении
только одного антибиотика, т.к. возможно развитие резистентных к нему штаммов микроорганизмов. Внутривенный иммуноглобулин может не обеспечивать дополнительной эффективности лечения детей, которые ежедневно принимают триметоприм/сульфаметоксазол, однако такой вариант может рассматриваться для детей, которые страдают от рецидивов бактериальных
инфекций, несмотря на профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом. Выбор антибиотической профилактики, а также необходимости внутривенного иммуноглобулина должен основываться на сопутствующих обстоятельствах, например, вероятности точного соблюдения указаний врача, легкости внутривенного доступа и стоимости. Если принято решение вводить
внутривенный иммуноглобулин, то вместо него может использоваться внутривенный иммуноглобулин респираторного синцитиального вируса (750 мг/кг), но не моноклональных антител
этого вируса (во время сезона распространения этого заболевания для обеспечения широкой
противоинфекционной защиты, при условии наличия такого иммуноглобулина).
Таблица 13. Критерии прекращения и возобновления профилактики сопутствующих заболеваний у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов.
Критерии прекращения профилактики
Сопут-
Основные
Вторичные
Критерии возоб-
ствующее
новления профи-
заболева-
лактики
ние
Пневмония
Количество
Т-
Pneumo-
лимфоцитов
более
cystis
200 клеток/мкл на
ca-
rinii
Критерии,
рекомендуе- Те же критерии, что
мые для прекращения, и для начала профиотсутствуют
лактики (СIII )
протяжении 3-6 мес.
(СII)
Диссеми-
Количество
Т-
нирован-
лимфоцитов
более
Критерии,
рекомендуе- Те же критерии, что
мые для прекращения, и для начала профи-
83
ный
ком-
100
клеток/мл
на
плекс My-
протяжении более 3-
cobacte-
6 месяцев; сохраня-
rium avium
ющееся
отсутствуют
лактики (СIII )
угнетение
РНК ВИЧ в плазме
(СII)
Ток-
Критерии,
соплазмоз
дуемые для прекра-
мые для прекращения,
щения, отсутствуют
отсутствуют
Не применяется
Критерии,
Крипто-
рекомен-
коккоз
Критерии,
рекомендуе-
рекомендуе-
Не применяется
Не применяется
мые для прекращения,
отсутствуют
Гисто-
Не применяется
плазмоз
Критерии,
рекомендуе- Не применяется
мые для прекращения,
отсутствуют
Коккидио-
Не применяется
идомикоз
Критерии,
рекомендуе- Не применяется
мые для прекращения,
отсутствуют
Цитомегаловирус
Не применяется
 Количество
лимфоцитов
Т- Терапия возобновляболее ется в тех случаях,
100-150 клеток/мкл на когда количество Тпротяжении 3-6 ме- лимфоцитов
50-100 клеток на мкл
сяцев;
 длительное угнетение (СIII)
ВИЧ РНК в плазме.
 поражение, не затрагивающее зрение;
 адекватная
острота
зрения второго глаза;
 регулярное
офталь-
мологическое обследование (СIII)
менее
84
* Безопасность прекращения профилактики у детей, у которых в результате антиретровирусной
терапии высокоактивными препаратами повысилось количество Т-лимфоцитов, не исследовалась.
Список используемой литературы
Список рабочей группы конференции Службы общественного здравоохранения США
(USPHS) и Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA)
Приложение. Рекомендации, поз воляющие помочь пациентам избежать ко нтакта с возбудителей сопутствующих забол еваний*
Половые контакты:
1. Пациентам следует пользоваться латексными презервативами при каждом половом контакте, т.к. это поможет снизить риск заражения цитомегаловирусом, вирусом простого
герпеса, вирусом папилломы человека, а также другими ЗППП (АII). Эта мера также теоретически снижает риск заражения вирусом герпеса 8 человека, а также повторного заражения штаммами ВИЧ, резистентными к антиретровирусным препаратам (ВIII) и предупреждает передачу другим лицам ВИЧ, а также других ЗППП (АII). Данные, касающиеся применения и эффективности женских презервативов неполны, однако эти приспособления должны рассматриваться, как часть снижающей риск стратегии (ВIII).
85
2. Пациентам следует избегать деятельности, связанной с контактами с фекалиями (например, орально-анальные половые контакты), т.к. это поможет снизить риск заражения кишечными инфекциями (например, криптоспоридиоз, шигеллез, кампилобактериоз, амебиаз, лямблиоз, а также гепатит А и В) (ВIII).
Меры предосторожности для инъекционных потребителей наркотиков
1. Субкультура иньекционных потребителей наркотиков отличается сложным типом поведения, при котором повышается среди ВИЧ-инфицированных лиц риск заражения гепатитом С, а также вероятность заражения штаммами ВИЧ, резистентными к антиретровирусным препаратам, и другими передаваемыми с кровью патогенами. Лечащий врач
должен оценивать готовность такого пациента к изменению устоявшегося стиля поведения и прикладывать усилия к просвещению и поддержке, направленных на восстановление пациента. Пациентам следует посоветовать, чтобы они прекратили пользоваться инъекционными наркотиками (АIII), а также начали и довели до завершения лечение от
наркомании, предлагаемое различными программами предупреждения наркомании
(АIII).
2. Если пациент не в силах отказаться от инъекционных наркотиков, то ему следует рекомендовать (ВIII):

никогда не использовать повторно или совместно с другими лицами шприцы, иглы, воду
или оборудование для приготовления наркотиков. Если же инъекционное приспособление все же используется другими лицами, то его перед использованием стоит дезинфицировать при помощи хлорной извести и воды (Служба общественного здравоохранения
США. Бюллетень профилактики ВИЧ «Медицинские рекомендации лицам, вкалывающим опасные наркотики», 8 мая 1997 года, Rockville, Maryland: Центр по контролю за заболеваемостью и профилактике, 1997);

пользоваться только стерильными шприцами, полученными из надежного источника
(например, аптек или пунктов программ обмена шприцов);

пользоваться для приготовления наркотика только стерильной (т.е. кипяченой) водой.
Если достать такую воду нет возможности, то пользоваться хотя бы чистой водой, полученной из надежного источника (свежая вода из-под крана). Использовать для приготовления наркотика новые фильтры (вату) и новые или дезинфицированные емкости (кастрюлю);
86

перед введением иглы протирать место инъекции новым ватным тампоном, смоченным
чистым спиртом;

после однократного применения шприца надежно его утилизовать (чтобы их не подобрали другие наркоманы).
Заражение в результате контактов с окружающей средой или по роду работы
1. Определенные типы занятий могут повышать риск заражения туберкулезом (ВIII). К такому роду деятельности можно отнести добровольные работы в учреждениях здравоохранения, исправительных учреждениях и в приютах для бездомных, а также в других
местах, идентифицированных местными органами здравоохранения, как места повышенного риска. Решение о том, продолжать подобную деятельность или нет, должно приниматься совместно с лечащим врачом и основываться на учете таких факторов, как конкретные обязанности пациента на рабочем месте, распространение туберкулеза в конкретной популяции и на мерах предупреждения распространения туберкулеза, принимаемых на том или ином рабочем месте (ВIII). Эти обстоятельства также будут влиять на
частоту, с которой пациенту необходимо будет обращаться для проведения скрининга
туберкулеза.
2. Лица, занятые уходом за детьми по роду службы, или родители детей, посещающих общественные детские учреждения, имеют повышенный риск заражения цитомегаловирусом, криптоспоридиозом и другими инфекциями (например, гепатитом А и лямблиозом)
от детей. Риск заражения инфекцией может быть снижен путем внедрения жесткой гигиенической практики, например, обязательного мытья рук после возможных контактов с
фекалиями (например, после смены пеленок) и после контактов с мочой и слюной (А II).
Все дети, посещающие такие массовые места ухода за детьми, также входят в группу повышенного риска заражения этими инфекциями, поэтому родители и лица, занятые уходом за ВИЧ-инфицированными детьми, должны быть проконсультированы относительно
риска и мер по его снижению (ВIII).
3. Занятия, связанные с контактами с животными (например, ветеринария и работа в местах
содержания животных, на фермах или скотобойнях), могут повышать риск заражения
криптоспоридиозом, токсоплазмозом, сальмонеллезом, кампилобактериозом или инфек-
87
цией Bartonella. Однако имеющиеся данные недостаточны для выработки рекомендаций,
касающихся работы в подобных местах.
4. С целью предупреждения заражения криптоспоридиозом следует избегать контактов с
молодыми сельскохозяйственными животными, особенно страдающими поносом (В II).
5. С целью снижения риска заражения токсоплазмозом следует тщательно мыть руки после
работы в саду и иных контактов в открытым грунтом (В III).
6. В эндемических областях гистоплазмоза пациентам следует рекомендовать избегать деятельности, известной, как связанная с повышенным риском заражения (например, связанная с обильным пылеобразованием на поверхности грунта, чистка курятников, сильно
загрязненных пометом, разрыхление почвы в местах гнездовий птиц, уборка, перестройка или демонтаж старых строений и рытье ям) (С III).
7. В эндемических областях коккидиоидомикоза пациенты по возможности должны избегать деятельности, связанной с повышенным риском заражения, включая интенсивные
контакты с разрыхленной сырой почвой (например, рытье подвалов и погребов или во
время пылевых бурь) (СIII).
Заражение заболеваниями, передающимися с домашними животными
Работники системы здравоохранения должны рассказать ВИЧ-инфицированным лицам о
рисках, связанных с домашними животными. Однако такие пациенты могут испытывать сильную привязанность к своим любимцам, поэтому следует учитывать психологические аспекты и
не советовать обязательно отказываться от домашних животных ВИЧ-инфицированным лицам
(DIII). В частности, лечащие врачи должны советовать своим ВИЧ-инфицированным пациентам
придерживаться следующих правил.
Общие правила:
1. Домашнее животное следует показать ветеринару, чтобы он обследовал его на предмет
наличия поносных заболеваний. Следует рекомендовать ВИЧ-инфицированному пациенту не контактировать по возможности с животными, страдающими поносом. Образцы кала животных, страдающих поносом, должны быть направлены на анализ Cryptosporidium,
Salmonella и Campylobacter.
2. При приобретении животного ВИЧ-инфицированному пациенту следует избегать брать
животное младше 6 месяцев (или кота младше 1 года; см. раздел «Коты» ниже), особенно, если оно страдает поносом (ВIII). Поскольку гигиенические и санитарные условия в
питомниках, местах содержания домашних животных и в зоомагазинах сильно отличаются, пациент должен соблюдать осторожность при приобретении животного из этих
88
мест. Не следует брать бродячих животных. Животные младше 6 месяцев, особенно
страдающие поносом, должны быть обследованы ветеринаром на предмет Cryptosporidium, Salmonella и Campylobacter (ВIII).
3. После ухода за домашними животными пациент должен тщательно мыть руки (особенно
перед едой) и избегать контактов с фекалиями животных с целью снижения риска заражения криптоспоридиозом, сальмонеллезом и кампилобактериозом (ВIII). За мытьем рук
ВИЧ-инфицированных детей должны строго следить взрослые.
Коты
4. Пациенты должны быть предупреждены, что владельцы котов входят в группу повышенного риска заражения таксоплазмозом и инфицирования Bartonella, равно, как и брюшными инфекциями (СIII). Те лица, которые желают взять или купить кота, должны выбрать животное старше 1 года с хорошим состоянием здоровья, что позволит снизить
риск заражения криптоспоридиозом, инфекцией Bartonella, сальмонеллезом и кампилобактериозом (ВII).
5. Отхожее место кота следует чистить ежедневно, предпочтительнее не ВИЧ- зараженными и не беременными лицами; если же эту работу приходиться выполнять ВИЧинфицированному, то следует тщательно мыть руки после этой процедуры для снижения
риска заражения таксоплазмозом (ВIII).
6. Для снижения риска заражения таксоплазмозом ВИЧ-инфицированным лицам не следует
выпускать животное на улицу, не позволять ему охотится на мышей и др. животных, и не
кормить его сырым или недоваренным мясом (ВIII).
7. Хотя удалять когти котам обычно не рекомендуется, ВИЧ-инфицированным лицам следует избегать игр, которые могут привести к царапинам или укусам котом, для снижения
риска инфицирования Bartonella (ВII). Пациент также должен тщательно промыть место
укуса или царапины (СIII), если это произошло, и не позволять животным вылизывать
открытые раны или порезы пациента (ВIII).
8. Содержание кота должно подразумевать устранение мух, чтобы снизить риск заражения
Bartonella (СIII).
9. Тестирование кота на токсоплазмоз (EII) или инфицирование Bartonella (DII) обычно не
рекомендуется.
Птицы
10. Скрининг здоровых птиц на Cryptococcus neofarmans, Mycobacterium avium, Histoplasma
capsulatum не рекомендуется (DIII).
89
Другие животные
11. Следует избегать контакта с рептилиями (например, змеями, ящерицами, игуанами и черепахами) для снижения риска заражения сальмонеллезом (ВIII).
12. Для снижения риска инфицирования Mycobacterium marinum (BIII) во время очистки аквариума следует пользоваться перчатками.
13. Также следует избегать контактов с экзотическими животными (например, человекообразными приматами) (СIII).
Заражение заболеваниями, передающимися с пищей и водой
1. Сырые или недоваренные яйца (включая пищу, которая может содержать такие яйца
[например, некоторые варианты приготовления голландского соуса, некоторые приправы
к салату и майонез]); сырые или недоваренные домашняя птица, мясо, морепродукты и
непастеризованные молочные продукты могут содержать возбудителей брюшных инфекций. Домашняя птица и мясо должны вариться до тех пор, пока внутренняя часть среза не утратит розового оттенка (указывает на то, что внутренняя температура во время
приготовления была выше 165F [73,8C]). Кроме того, эти продукты перед едой должны
тщательно промываться (ВIII).
2. Также не следует допускать взаимного загрязнения пищи. Сырое мясо не должно соприкасаться с другой едой. Руки, разделочные доски, ножи, стол и иную кухонную утварь,
следует тщательно мыть после контакта к сырой пищей (ВIII).
3. Хотя вероятность листериоза невелика, это тяжелое заболевание возникает достаточно
часто среди ВИЧ-инфицированных лиц с сильным угнетением функции иммунитета. Некоторые сорта мягких сыров и пищи, готовой к употреблению (например, «хот-дог» и
холодные срезы деликатесной еды), известны, как вероятная причина листериоза. Поэтому ВИЧ-инфицированным лицам с сильным угнетением иммунитета и вообще всем лицам, желающим снизить риск заражения заболеваниями, передающимися с пищей, можно избежать листериоза повторным разогревом такой пищи или нагревом на пару перед
употреблением (СIII).
4. Пациентам нельзя пить воду непосредственно из озер и рек по причине высокого риска
заражения криптоспоридиозом и лямблиозом (АIII). Заражение инфекциями, передающимися с водой, может произойти в результате случайного глотка воды во время отдыха
на природе. Поэтому пациентам следует избегать купаний в воде, которая может быть
90
заражена человеческими и животными отходами, и стараться не глотать воду во время
плавания (ВII).
5. Во время вспышек заболеваемости или в других ситуация, когда рекомендуется обязательное кипячение воды, ее следует кипятить не менее 1 минуты, т.к. это позволит снизить риск заражения криптоспоридиозом (АI). Также снизить риск поможет применение
субмикронных персональных фильтров для воды (типа дом/офис) и (или) бутылированной воды (см. раздел «Криптоспоридиоз» в рекомендациях для специфических болезней,
в котором содержится информация о персональных фильтрах и использовании бутылированной воды) (СIII). Объем имеющихся данных недостаточен для составления рекомендаций относительно обязательного кипячения или, наоборот, не кипячения, воды в
обычных условиях. Однако лицам, которые хотят предпринят все возможные меры по
снижению риска заражения передающимся с водой криптоспоридиозом, могут придерживаться рекомендаций, касающихся ситуации вспышки заболеваемости. Подобное решение желательно согласовать со своим лечащим врачом. Лица, которые выбирают использование персональных фильтров очистки воды и бутылированной воды, должны
быть предупреждены относительно сложности выбора соответствующего продукта, отсутствия приемлемых стандартов умерщвления или удаления овоцитов, стоимости и
трудности постоянного контроля качества таких продуктов. Пациенты наряду с мерами
по предотвращению инфицирования криптоспоридиозом из питьевой воды также должны быть предупреждены об опасности люда, полученного из зараженной воды (ВII). Таким пациентам следует остерегаться контакта с декоративными фонтанами, установленными в ресторанах, барах, театрах и других общественных местах, которые могут представлять опасность заражения по той причине, что они подключены к обычной системе
водоснабжения. Национально признанные производители бутылированной или газированной воды обычно производят воду, безопасную для питья. Реализуемые через торговую сеть упакованные негазированные безалкогольные напитки и фруктовые соки, которые не требуют хранения в холодильнике хранения после открывания (т.е. те, которые
можно хранить не в холодильнике) обычно также безопасны. Национально признанные
поставщики замороженного концентрата фруктового сока также поставляют безопасную
продукцию, при условии ее разведения водой, полученной из незараженного источника.
Соки, которые после открывания упаковки следует обязательно хранить в холодильнике,
могут быть свежими (не пастеризованными) или подвергнутыми тепловой обработке (пастеризованными); только соки, на упаковке которых указано, что это пастеризованный
продукт, могут считаться безопасными с точки зрения риска заражения криптоспоридио-
91
зом. Также безопасны другие пастеризованные напитки и пиво (В II). Данные, касающиеся выживания возбудителей Cryptosporidium, отсутствуют.
Возможное инфицирование во время путешествий
1. Путешествия, особенно в развивающиеся страны, могут быть связаны со значительным
возрастанием риска заражения ВИЧ-инфицированных лиц сопутствующими заболеваниями, особенно в случае сильного угнетения иммунитета. Консультации с лечащим врачом и (или) с экспертами по дорожной медицине могут помочь таким пациентам составить план будущего маршрута (ВIII).
2. Во время путешествия в развивающиеся страны ВИЧ-инфицированные лица имеют
намного больший риск заразиться передающимися через пищу и воду заболеваниями,
чем в Соединенных Штатах. Зараженными могут оказаться пища и напитки, в частности,
сырые фрукты и овощи, сырые или недоваренные морепродукты или мясо, вода из-под
крана, лед, полученный из такой воды, непастеризованное молоко и молочные продукты,
а также товары, купленные у уличных торговцев. Обычно безопасны: пища, которую готовят на пару, фрукты, которые чистит сам путешественник, бутылированные (особенно
газированные) напитки, горячий кофе или чай, вино и вода, подвергнутая кипячению на
протяжении не менее 1 минуты (АII). Обработка воды йодом или хлором не настолько
эффективна, как кипячение, однако допустима, если используется в сочетании с фильтрацией, особенно в тех ситуациях, когда нет возможности кипятить (ВIII).
3. Инфицирование передающимися с водой инфекциями может происходить во время случайного глотка воды при отдыхе на природе. Для снижения риска заражения криптоспоридиозом и лямблиозом пациент должен стараться не допускать случайного заглатывания воды во время плавания и вообще не плавать в воде, которая может быть заражена
(например, человеческими или животными отходами) (ВII).
4. Противомикробная профилактика поноса путешественников не рекомендуется как стандартная процедура для ВИЧ-инфицированных лиц, путешествующих в развивающиеся
страны (DIII). Подобные профилактические меры могут иметь побочные действия и усугублять опасность возникновения резистентных микроорганизмов. Тем не менее, некоторые исследования (ни в одном не принимали участие ВИЧ-инфицированные лица) показали, что подобная профилактика может снижать риск поноса путешественников (Центр
по контролю за заболеваемость и профилактике: «Информация по сохранению здоровья
при международных путешествиях», 1999-2000, Атланта, Джорджия, США Департамент
здравоохранения и человеческих ресурсов, 1992:202). При отдельных обстоятельствах
92
(например, в тех случаях, когда риск инфицирования очень высок или период путешествия очень короткий) лечащий врач и пациент после оценки возможных рисков и преимуществ могут прийти к выводу о целесообразности антибиотической профилактики
(СIII). Для лиц, в отношении которых принято решение о профилактике, может рассматриваться вариант назначения флуороквуинолонов (например, ципрофлоксацина [500 мг в
сутки] (В III), хотя эти соединения нельзя принимать детям и беременным женщинам.
Также эффективен триметоприм-сульфаметоксазон (одна таблетка двойной эффективности раз в день), однако сегодня в тропических областях широко отмечается резистентность к этому препарату. Лица, уже принимающие триметоприм-сульфаметоксазон для
профилактики пневмонии Pneumocystis carinii, могут уже обладать некоторой защитой от
поноса путешественников. ВИЧ-инфицированным лицам, которые не принимают триметоприм-сульфаметоксазон, лечащий врач для профилактики поноса должен прописывать
это соединение с осторожностью по причине высокой частоты побочных реакций и возможной потребности в этом препарате в будущем (например, для профилактики пневмонии Pneumocystis carinii).
5. Всем ВИЧ-инфицированным лицам, путешествующим в развивающиеся страны, следует
брать с собой достаточный запас противомикробных агентов, которые на опыте доказали
эффективность предупреждения поноса (ВIII). Одной из приемлемых схем может являться ципрофлоксацин 500 мг два раза в день на протяжении 3-7 дней. В качестве альтернативного варианта для детей и беременных женщин могут рассматриваться другие антибиотики (например, триметоприм-сульфаметоксазон) (СIII). Если у путешественника понос приобретает тяжелую форму и не реагирует на эмпирическое лечение, а также в тех
случаях, когда стул содержит кровь, сопровождается жаром с сильным ознобом или
нарастающим обезвоживанием, требуется консультация с терапевтом. Для лечения поноса могут применяться антиперистальтические препараты (например, дифеноксилат и лоперамид), однако эти лекарства нельзя принимать пациентам с высокой температурой
или кровянистым стулом, и их прием должен быть прекращен в случае сохранения симптомов на протяжении более 48 часов (АII). Антиперистальтические средства не рекомендуется принимать детям (DIII).
6. Путешественникам следует рекомендовать предпринять другие профилактические меры
против ожидаемых возбудителей (например, провести химиопрофилактику малярии, заболеваний, переносчиками которых являются членистоногие, провести вакцинацию и лечение иммуноглобулином) (АII). Также таким лицам следует рекомендовать избегать
прямого контакта кожи с грунтом или песком (т.е. носить обувь и защитную одежду, на
93
пляже пользоваться подстилкой) в областях, где возможно загрязнение почвы фекалиями
(ВIII).
7. В общем, производить вакцинацию живыми возбудителями не рекомендуется (ЕII). Исключением может быть вакцина против кори, которая рекомендуется для лиц, не обладающих иммунитетом к этому заболеванию. Однако вакцина против кори не рекомендована для лицам, страдающих сильным угнетением функции иммунитета (DIII); в этом
случае для восприимчивых к кори лиц с сильным угнетением иммунитета, желающих
посетить страны с эндемической обстановкой кори, может рассматриваться вариант
назначения иммуноглобулина (ВIII). Другим исключением может быть вакцина вируса
ветряной оспы, которую можно порекомендовать вводить асимптоматическим детям с
нормальным иммунитетом (ВII). Вместо оральной (живой) вакцины вируса полиомиелита, которая противопоказана ВИЧ-инфицированным лицам, нужно применять инактивированную (неживую) вакцину вируса полиомиелита. Лица, направляющиеся в области с
высоким риском заражения тифом, должны вакцинироваться не живым оральным ослабленным препаратом, а инактивированной парентеральной вакциной против тифа. Для
вакцин от желтой лихорадки с содержанием живого вируса опасность и эффективность
по отношению к ВИЧ- инфицированным лицам не определены. Путешественникам, которые страдают бессимптомной формой ВИЧ-инфицирования, направляющимся в районы с высоким риском заражения желтой лихорадкой, следует предлагать вариант вакцинации от этого заболевания. Если же посещение района с высоким риском заражения
желтой лихорадкой крайне необходимо, а вакцинация проведена не была, то пациента
следует проинструктировать относительно рисков, методов избежания укусов переносчиков этого заболевания – москитов и получить письмо отказа от вакцинации.
8. В общем, для вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц должны использоваться нежизнеспособные вакцины (например, дифтерии, столбняка, бешенства, гепатита А, вакцина от
японского энцефалита) также, как это предписано для не инфицированных ВИЧ людей,
направляющихся в опасные районы (ВIII). Подготовка путешественников должна включать анализ и корректировку стандартных схем вакцинации, включая вакцины от дифтерии-столбняка для взрослых и все стандартные вакцины для детей. Использовать имеющуюся на сегодняшний день вакцину от холеры не рекомендуется для лиц, направляющихся в обычную туристическую поездку, даже в тех случаях, когда предполагается посетить страны, в которых сообщалось о случаях возникновения этого заболевания (DII).
9. Путешественник должен быть проинформирован о других специфических для данного
географического района рисках и проинструктирован относительно путей снижения та-
94
ких рисков (ВII). Инфекции локального географического распространения, представляющие высокий риск заражения ВИЧ-инфицированных лиц, включают индийский висцеральный лейшманиоз (протозойная инфекция, передаваемая мошкарой) и некоторые
грибковые инфекции (например, Penicillium marneffei коккидиоидомикоз и гистоплазмоз). Многие тропические и развивающиеся страны имеют высокий риск заражения туберкулезом.
Литература.
1. CDC. USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: a summary. MMWR 1995;44(No. RR-8).
2. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA guidelines
for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency
virus: disease-specific recommendations. Clin Infect Dis 1995;21(suppl 1):S32-S43.
3. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA guidelines
for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency
virus: a summary. Ann Intern Med 1996; 124:348-68.
4. CDC. USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected
with human immunodeficiency virus. MMWR 1997;46(No. RR-12).
5.
USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. 1997 USPHS/IDSA
guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: disease-specific recommendations. Clin Infect Dis 1997;25(suppl 3): S313-S315.
6
USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA guidelines
for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency
virus. Ann Intern Med 1997;127:922-46.
7. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA guidelines for
the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus.
Am Fam Physician 1997;56:823-30, 1131-46, 1387-92.
8. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. 1997 USPHS/IDSA report on
the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus.
Pediatrics 1998;102:1064-85.
9. Kaplan JE, Masur H, Jaffe HW, Holmes KK. Preventing opportunistic infections in persons infected
95
with HIV: 1997 guidelines [Editorial]. JAMA 1997;278:337-8.
10. CDC. Report of the NIH Panel to Define Principles of Therapy of HIV Infection and guidelines for
use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR 1998;47(No. RR-5).
11. McNaghten AD, Hanson DL, Jones JL, Dworkin MS, Ward JW, and the Adult/Adolescent Spectrum of Disease Group. Effects of antiretroviral therapy and opportunistic illness primary chemoprophylaxis on survival after AIDS diagnosis. AIDS 1999 (in press).
12. Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, et al. Purpose of quality standards for infectious diseases. Clin
Infect Dis 1994;18:421.
13. El-Sadr W, Oleske JM, Agins BD, et al. Evaluation and management of early HIV infection. Clinical practice guideline no.7. Rockville, Maryland: US Department of Health and Human Services,
Public Health Service, 1994; AHCPR publication no. 94-0572.
14. Phair J, Munoz A, Saah A, Detels R, Kaslow R, Rinaldo C, and the Multicenter AIDS Cohort Study
Group. The risk of Pneumocystis carinii pneumonia [Letter]. N Engi J Med 1990;322:1607-8.
15. Kaplan JE, Hanson DL, Navin TR, Jones JL. Risk factors for primary Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected adolescents and adults in the United States: reassessment of indications for chemoprophylaxis. J Infect Dis 1998;178:1126-32.
16. CDC. Guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for persons infected with
human immunodeficiency virus. MMWR 1989;38(suppl 5):1-9.
17. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA, et al. A randomized trial of three antipneumocystis
agents in patients with advanced human immunodeficiiency virus infection. N Engl J Med
1995;332:693-9.
18. Schneider MME, Hoepelman AIM, Schattenkerk JKME, et al., and the Dutch AIDS Treatment
Group. A controlled trial of aerosolized pentamidine or trimethoprim-sulfamethoxazole as primary
prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med l992;327:1836-41.
19. Schneider MME, Nielsen TL, Nelsing S, et al. Efficacy and toxicity of 2 doses oftrimethoprimsulfamethoxazole as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with
human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1995; 171:1632-6.
20. El-Sadr W, Luskin-Hawk R, Yurik TM, et al. A randomized trial of daily and thrice weekly trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention o Pneumocystis carinii pneumonia in HIV infected individuals. Clin Infect Dis 1999; in press.
21. Carr A, Tindall B, Brew BJ, et al. Low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prohylaxis for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Ann Intern Med 1992; 117:106-11.
22. Hardy WD, Feinberg J, Finkelstein DM, et al., for the AIDS Clinical Trials Group. A controlled
96
trial of trimethoprim-sulfamethoxazole or aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of
Pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome: AIDS
Clinical Trials Group protocol 021. N Engl J Med 1992;327:1842-8.
23. Leoung G, Standford J, Giordano M, et al. A randomized, double-blind trial of TMP/SMX dose escalation vs. direct challenge in HIV+ persons at risk for PCP and with prior treatment-limiting rash
or fever [Abstract]. In: Abstracts of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1997. Abstract no. LB10.
24. Para MF, Dohn M, Frame P, Becker S, Finkelstein D, Walawander A, for the ACTG 268 Study
Team. ACTG 268 Trial — gradual initiation oftrimethoprim/sulfamethoxazole (T/S) as primary
prophylaxis for Pneumocystis carimi pneumonia (PCP) [Abstract]. In: Program and abstracts: 4th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Alexandria, Virginia: Westover Management Group, 1997. Abstract no. 2.
25. Podzamczer D, Salazar A, Jiminez J, et al. Intermittent trimethoprim-sulfamethoxazole compared
with dapsone-pyrimethamine for the simultaneous primary prophylaxis of Pneumocystis pneumonia
and toxoplasmosis in patients infected with HIV. Ann Intern Med 1995;122:755-61.
26. Opravil M, Hirschel B, Lazzarin A, et al. Once-weekly administration of dapsone/pyrimethamine
vs. aerosolized pentamidine as combined prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis
1995;20:531-41.
27. Caldwell P, Murphy R, Chan C, et al. Atovaquone (ATQ) suspension for prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia: effects of baseline prophylaxis on safety and efficacy [Abstract]. In: Conference Records, 12th World AIDS Conference, 1998. Geneva: Congrex, 1998. Abstract no. 22178.
28. El-Sadr W, Murphy RL, Yurik RM, et al. Atovaquone compared with dapsone for the prevention of
Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim,
sulfonamides, or both. N Engl J Med 1998;339:1889-95.
29. Furrer H, Egger M, Opravil M, et al. Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis
carinii pneumonia in HI V-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. N Engl
J Med 1999;340:1301-6.
30. Weverling GJ, Mocroft A, Ledergerber B, et al. Discontinuation of Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis after start of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. Lancet
1999;353:1293-8.
31. Schneider MME, Borleffs JCC, Stolk RP, Jaspers CAJJ, Hoepelman AIM. Discontinuation of
Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis in HIV-1 infected patients treated with highly active
antiretroviral therapy. Lancet 1999;353:201-3.
97
32. Dworkin M, Hanson D, Jones J, Kaplan J, and the Adult/Adolescent Spectrum of HIV Disease Project (ASD). The risk for Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) and disseminated non-tuberculous
mycobacteriosis (dMb) after an antiretroviral therapy (ART) associated increase in the CD4+ Tlymphocyte count [Abstract]. In: Program and abstracts: 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Alexandria, Virginia: Foundation for Retroviruses and Opportunistic Infections, 1999. Abstract no. 692.
33. Lopez JC, Pena JM, Miro JM, Podzamczer D, and the GESIDA 04/98 Study Group. Discontinuation of PCP prophylaxis (PRO) is safe in HIV-infected patients (PTS) with immunological recovery
with HAART. Preliminary results of an open, randomized and multicenter clinical trial (GESIDA
04/98) [Abstract]. In: Program and abstracts: 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Alexandria, Virginia:
Foundation for Retrovirology and Human Health, 1999. Abstract no. LB7.
34. CDC, 1995 revised guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for children
infected with or perinatally exposed to human immunodeficiency virus. MMWR 1995 44(No. RR4).
35. Dannemann B, McCutchan JA, Israelski D, et al. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients
with AIDS: a randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus
sulfadiazine. Ann Intern Med 1992; 116:33-43.
36. Katlama C, DeWit S, O'Doherty E, et al. Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethaminesulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS.
Clin Infect Dis 1996;22:268-75.
37. Holmberg SD, Moorman AC, Von Bargen JC, et al. Possible effectiveness of clarithromycin and
rifabutin for cryptosporidiosis chemoprophylaxis in HIV disease. JAMA 1998;279:384-6.
38. CDC. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendations. MMWR 1998;47;(RR-20).
39. Benson CA, Cohn DL, Williams P, and the ACTG 196/CPCRA 009 Study Team. A phase III prospective, randomized, double-blind study of the safety and efficacy of clarithromycin (CLA) vs.
rifabutin (RBT) vs. CLA + RBT for prevention of Mycobacterium avium complex (MAC) disease
in HIV+ patients with CD4 counts less than or equal to 100 cells/L [Abstract]. In: Program and
abstracts: 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Alexandria, Virginia:
Foundation for Retrovirology and Human Health, 1996. Abstract no. 205.
40. Pierce M, Crampton S, Henry D, et al. A randomized trial of clarithromycin as prophylaxis against
disseminated Mycobacterium avium complex infection in patients with advanced acquired immu-
98
nodeficiency syndrome. N Engl J Med 1996;335:384-91.
41. Havlir DV, Dube MP, Sattler FR, et al. Prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium
complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, or both. N Engl J Med 1996;335:392-8.
42. Masur H, and the Public Health Service Task Force on Prophylaxis and Therapy for Mycobacterium avium complex. Recommendations on prophylaxis and therapy for disseminated Mycobacterium avium complex disease in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J
Med 1993;329:898-904.
43. Palella F, Delaney KM, Moorman AC, et al. Reducing morbidity and mortality among patients with
advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998;338:853-60.
44. Gordin F, Sullam P, Shafran S, et al. A placebo-controlled trial of rifabutin added to a regimen of
clarithromycin and ethambutol in the treatment of M. avium complex (MAC) bacteremia [Abstract].
12th World AIDS Conference. Geneva: Congrex, 1998. Abstract no. 22176.
45. Benson C, Willaims P, Currier J, et al. ACTG223: An open, prospective, randomized study comparing efficacy and safety of clarithromycin (C) plus ethambutol (E), rifabutin (R), or both for
treatment (Rx) of MAC disease in patients with AIDS [Abstract]. In: Program and abstracts: 6th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Alexandria, Virginia: Foundation for
Retrovirology and Human Health, 1999. Abstract no. 249.
46. Chaisson RE, Benson CA, Dube MP, et al. Clarithromycin therapy for bacteremic Mycobacterium
avium complex disease: a randomized, double-blind, dose-ranging study in patients with AIDS.
Ann Intern Med 1994;121:905-11.
47. Cohn DL, Fisher E, Peng GT, et al. A prospective randomized trial of four three-drug regimens in
the treatment of disseminated Mycobacterium avium complex disease in AIDS patients: excess
mortality associated with high dose clarithromycin. Clin Infect Dis (in press).
48. Chaisson RE, Keiser P, Pierce M, et al. Clarithromycin and ethambutol with or without clofazimine
for the treatment of bacteremic Mycobacterium avium complex disease in patients with HIV infection. AIDS 1997;11:311-7.
49. Adair CD, Gunter M, Stovall TG, McElroy G, Veille JC, Ernest JM. Chlamydia in pregnancy: a
randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;91:165-8.
50. Medical Economics Company, Inc. Physicians' desk reference, 53rd edition. Montvale, New Jersey:
Medical Economics Company, Inc., 1999:405-12.
51. Gebo KA, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Risk factors for pneumococcal disease in human
immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1996;173:857-62.
52. Ward JW, Hanson DL, Jones J, Kaplan J. Pneumococcal vaccination and the incidence of pneumonia among HIV-infected persons [Abstract]. In: Program and abstracts: 34th Annual Meeting of the
99
Infectious Diseases Society of America. Alexandria, Virginia: Infectious Diseases Society of America, 1996, Abstract no.245.
53. CDC. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(No. RR-8).
54. CDC. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of
vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompetence. MMWR 1993;42(No.
RR-4).
55. American Academy of Pediatrics. 1997 red book: report of the Committee on Infectious Diseases.
24th edition. Elk Grove Village, Illinois: American Academy of Pediatrics, 1997:294, 547.
56. Powderly WG, Finkelstein DM, Feinberg J, et al. A randomized trial comparing fluconazole with
clotrimazole troches for the prevention of fungal infections in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995;332:700-5.
57. Schuman P, Capps L, Peng G, et al. Weekly fluconazole for the prevention of mucosal candidiasis
in women with HIV infection: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med
1997;126:689-96.
58. Havlir DV, Dube MP, McCutchan JA, et al. Prophylaxis with weekly versus daily fluconazole for
fungal infections in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:1369-75.
59. Aleck KA, Bartley DL. Multiple malformation syndrome following fluconazole use in pregnancy:
report of an additional patient. Am J Med Genet 1997;72:253-6.
60. Pursley TJ, Blomaquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Fluconazole-induced congenital
anomalies in three infants. Clin Infect Dis 1996;22:336-40.
61. Janssen Pharmaceutical Company. Product information: Sporanox (itraconazol) oral solution. In:
Medical Economics Company, Inc. Physicians' desk reference, 53rd edition. Montvale, New Jersey:
Medical Economics Company, Inc., 1999; 1441.
62. McKinsey DS, Wheat LJ, Cloud GA, et al. Itraconazole prophylaxis for fungal infections in patients
with advanced human immunodeficiency virus infection: randomized, placebo-controlled, doubleblind study. Clin Infect Dis 1999;28:1049-56.
63. Wheat J, Hafher R, Wulfsohn M, et al., and the NIASID Clinical Trails & Mycoses Study Group
Collaborators. Prevention of relapse of histoplasmosis with itraconazole in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1993; 118:610-6.
64. Galgiani JN, Cloud GA, Catanzaro A, et al. Fluconazole (FLU) vs. itraconazole (ITRA) for coccidioidomycosis: randomized, multicenter, double-blinded trial in nonmeningeal progressive infections
[Abstract]. In: Abstracts from 36th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America.
Alexandria, Virginia: Infectious Diseases Society of America, 1998. Abstract no. 100.
100
65. Spector SA, McKinley GF, Lalezari JFP, et al. Oral ganciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in persons with AIDS. N Engl J Med 1996;334:1491-7.
66. Brosgart CL, Louis TA, Hillman DW, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the safety and
efficacy of oral ganciclovir for prophylaxis of cytomegalovirus disease in HIV-infected individuals.
AIDS 1998;12:269-77.
67. Feinberg J, Cooper D, Hurwitz S. Phase III international study of valacyclovir (VACV) for
cytomegalovirus (CMV) prophylaxis in patients with advanced HIV disease [Abstract]. In: Abstracts
of the XIth International Conference on AIDS 1996; 11:225. Abstract no. Th.B.300.
68. Martin DF, Kupperman BD, Wolitz RA, Palistine AG, Li H, Robinson CA. Oral ganciclovir for
patients with cytomegalovirus retinitis treated with a ganciclovir implant. N Engl J Med
1999;340:1063-70.
69. Drew WL, Ives D, Lalezari JP, et al. Oral ganciclovir as maintenance treatment for cytomegalovirus
retinitis in patients with AIDS. N Engl J Med 1995;333:615-20.
70. Lewis RA, Carr LM, Doyle K, et al. Parenteral cidofovir for cytomegalovirus retinitis in patients
with AIDS: the HPMPC Peripheral Cytomegalovirus Retinitis Trial. Ann Intern Med 1997;
126:264.
71. Palestine AG, Polis MA, DeSmet MD, et al. A randomized, controlled trial of foscarnet in the
treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Ann Intern Med 1991; 115:665-73.
72. Lewis RA, Clegston P, Fainstein V, et al. Cytomegalovirus (CMV) culture results, drug resistance,
and clinical outcomes in patients with AIDS and CMV retinitis treated with foscamet or ganciclovir. J
Infect Dis 1997;176:50-8.
73. MacDonald JC, Torriani FJ, Morse LS, Karavellas MP, Reed JB, Freeman WR. Lack of reactivation of cytomegalovirus (CMV) retinitis after stopping CMV maintenance therapy in AIDS patients
with sustained elevations in CD4 T cells in response to highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis
1998; 177:1182-7.
74. Tural C, Romeu J, Sicrera G, et al. Long-lasting remission of cytomegalovirus retinitis without
maintenance therapy in human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1998; 177:10803. 75. Vrabec TR, Baldassano VF, Whitcup SM. Discontinuation of maintenance therapy in patients
with quiescent cytomegalovirus retinitis and elevated CD4+ counts. Ophthalmology 1998; 105:125964.
76. Schacker T, Zeh J, Hu HL, Hill E, Corey L. Frequency of symptomatic and asymptomatic herpes
simplex virus type 2 reactivations among human immunodeficiency virus-infected men. J Infect Dis
1998;178:1616-22.
77. Schacker T, Hu HL, Koelle DM, et al. Famciclovir for the suppression of symptomatic and asymp-
101
tomatic herpes simplex virus reactivation in HIV-infected persons: a double-blind, placebo-controlled
trial. Ann Intern Med 1998;128:21-8.
78. CDC. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: June 1, 1984-June 30,
1993. MMWR 1993;42:806-9.
79. Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994;271:1866-9.
80. Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Welton ML, Palefsky JM. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions in homosexual
and bisexual HIV-positive men. JAMA 1999;281:1822-9.
81. Maiman M, Watts DH, Andersen J, et al. A phase three randomized trial of topical vaginal 5fluorouracil maintenance therapy versus observation after standard treatment for high grade cervical
dysplasia in HIV-infected women: ACTG 200. Obstet Gynecol 1999 (in press).
82. CDC. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCVrelated chronic disease. MMWR 1998;47 (No. RR-19).
83. Villano SA, Vlahov D, Nelson KE, Lyles CM, Cohn S, Thomas DL. Incidence and risk factors for
hepatitus C among injection drug users in Baltimore, Maryland. J Clin Microbiol 1997;35:3274-7.
84. U.S. Public Health Service. HIV prevention bulletin: medical advice for persons who inject illicit
drugs. May 9, 1997. Rockville, Maryland: CDC, 1997.
85. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996;45(No. RR-15).
86. Darby SC, Ewart DW, Giangrande PLF, et al. Mortality from liver cancer and liver disease in haemophilic men and boys in UK given blood products contaminated with hepatitis C. Lancet
1997;350:1425-31.
87. Rodriguez-Rosado R, Garcia-Samaniego J, Soriano V. Hepatotoxicity after introduction of highly
active antiretroviral therapy [Letter]. AIDS 1998;12:1256.
88. Chemello L, Cavalletto L, Casarin C, et al. Persistent hepatitis C viremia predicts late relapse
after sustained response to interferon in chronic hepatitis C. Ann Intern Med 1996;124:1058-60.
89. Mast EE, Alter MJ. Hepatitis C. Semin Pediatr Infect Dis 1997;8:17-22.