Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия
I.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Диабетическая нефропатия (Гломерулярные поражения при
сахарном диабете, Е10-Е14 с общим четвертым знаком .2)
2. Код протокола:
3. Код (-ы) по МКБ-10:
N08.3 - Гломерулярные поражения при сахарном диабете (Е10-Е14 с общим четвертым
знаком .2)
4. Дата разработки протокола: март 2014 года.
5. Сокращения, используемые в протоколе:
АВФ – артериовенозная фистула
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
БКК – блокаторы кальциевых каналов
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина
ДБП – диабетическая болезнь почек
ДН – диабетическая нефропатия
ЗПТ – заместительная почечная терапия
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
МАУ – микроальбуминурия
МКБ – Международная классификация болезней
НС – нефротический синдром
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – Хроническая болезнь почек
6. Категория пациентов: амбулаторные и стационарные пациенты с сахарным диабетом 1
и 2 типа.
7. Пользователь протокола – эндокринологи, нефрологи, врачи общей практики,
терапевты, педиатры.
II.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
8. Определение
Диабетическая нефропатия (ДН) / Диабетическая болезнь почек (ДБП) –
клинический синдром, характеризующийся персистирующей альбуминурией (АУ) более
30мг/сут, обнаруженной как минимум 2 раза в течение 3-6 месяцев с прогрессивным
снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышением артериального
давления (АД). [1].
При наличии ДН обязательно выставляется диагноз “Хроническая болезнь почек”
с определением ее стадии, указывающей на функциональное состояние почек.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие повреждения почек (структурные /
функциональные) или снижения уровня функции почек в течение 3-х месяцев и более,
независимо от диагноза [2].
9. Классификация:
1. Клиническая:
При наличии персистирующей патологической экскреции альбумина в моче (табл 1),
необходимо определять уровень креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом
СКФ по формуле Кокрофта-Голта для взрослых, по формуле Шварца для детей и
классифицировать как ХБП с определением стадии, соответственно уровню СКФ.
Формула Кокрофта-Голта:
(140-возраст (г) х вес (кг) х Коэф. (для муж.-1,23, для жен.-1,05)
СКФ (мл/мин) =
________________________________________________________________________________________
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
Формула Шварца:
40* х рост (см)
СКФ (мл/мин) =
_____________________________________
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
*
- Коэффициент «40» может варьировать в зависимости от возраста
Таблица 1. Патологическая экскреция альбумина:
Категория
Уровень альбумина
в суточной моче,
мг/сут
Норма
Повышение
экскреции
альбумина в моче*
< 30
 30
Уровень альбумин/ Уровень альбумин/
креатининового
креатининового
коэффициента, мг/г коэффициента,
мг/ммоль
< 30
< 2,5 (М) < 3,5 (Ж)
 30
 2,5 (М)  3,5 (Ж)
* - исторически уровень альбуминурии между 30 и 299мг назывался микроальбуминурией, более 300мг –
макроальбминурией.
В практической деятельности определение альбумина в суточной моче является
обременительным методом и может иметь множество погрешностей. Определение
альбумина в моче без одновременного определения креатинина в моче может приводить
как к ложно-отрицательным, так и ложно-положительным результатам в связи с различной
степенью концентрации мочи, вследствие гидратации и других факторов. Поэтому
достоверным является определение отношения альбумина к креатинину в моче –
альбумин/креатининовый коэффициент.
Стадии хронической болезни почек (ХБП) (Международная классификация по K/DOQI,
2002):
Стадии
1
2
3
4
Описание
Поражение почек* с нормальной или
повышенной СКФ
Поражение почек с умеренным СКФ
Средняя степень снижения СКФ
Выраженная степень снижения СКФ
СКФ, мл/мин
≥ 90
60-89
30-59
15-29
5
Почечная недостаточность
< 15 или диализ
* - под поражением почек подразумевается наличие патологии со стороны почек при тестах мочи, крови и
визуализирующей диагностике. При сахарном диабете – альбуминурия.
2. Морфологическая (Классификация общества почечных патологов):
Класс I: Изолированное утолщение гломерулярной базальной мембраны;
Класc II: Незначительное (класс IIa) или выраженное (класс IIb) расширение мезангия;
Класс III: Нодулярный интеркапиллярный гломерулосклероз (Как минимум 1 узел
Киммельстиля-Вильсона);
Класс IV: Выраженный диабетический склероз.
10. Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация:
1. Наличие ДН и резистентного нефротического синдрома (НС) при СКФ > 60мл/мин
a. для проведения диагностической биопсии почки
2. Наличие ДН и ХБП 3 стадии
a. для диагностики и лечения осложнений ХБП
3. Наличие ДН и ХБП 4 стадии
a. для коррекции терапии с учетом остаточной функции почек
b. для диагностики и лечения осложнений ХБП
c. для подготовки к заместительной почечной терапии (ЗПТ)
Экстренная госпитализация:
1. Тяжесть состояния: олигурия, азотемия, гипергидратация, гиперкалемия,
метаболический ацидоз
a. для посиндромной терапии;
b. для проведения при необходимости диализа
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
До плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови: Нв, Эр, MCV, MCH, Лейк с формулой, Тр, СОЭ,
фрагментированные эритроциты.
2. Тест-полоски на протеинурию+гематурию
3. Микроскопия осадка мочи: морфологическое исследование эритроцитов мочи
(акантоциты), липидурия («мальтийский крест»), эритроцитарный цилиндр
4. ИФА белков мочи: альфа-2-макроглобулин, Ig-G, трансферрин, альбумин, альфа-1микроглобулин, ретинол-связывающий протеин, бета-2-микроглобулин.
5. Протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициент (аналог суточной
протеинурии)
6. Определение креатинина, мочевины, К, Na, Ca, P, парат-гормона, 25-ОНхолекальциферола, холестерина, сахара в сыворотке крови
7. Определение общего белка, альбумина, С-реактивного белка (количественно) в
крови
8. УЗИ органов брюшной полости, почек
9. Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта (для взрослых) по формуле Шварца (для
детей), по формуле MDRD при СКФ <30мл/мин по вышеуказанным формулам
10. При резистентном НС определение АСЛО, С3, С4, С50, С3-нефритический фактор,
АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, реакция Вассермана, ЛЕ-клетки,
исследование крови на АNA, anti-ds-DNA, p-,c-ANCA, ВИЧ
11. Определение маркеров вирусного гепатит В,С
Во время госпитализации:
1. Общий анализ крови: Нв, Эр, Лейк, Тр, СОЭ до и после биопсии почки
2. Коагулограмма
3. Морфология эритроцитов при гематурии
4. Альбумин/креатининовый коэффициент
5. Протеин/креатининовый коэффициент
6. Креатинин, мочевина сыворотки крови
7. Определение времени свертывания, МНО, ПТИ
8. При резистентном НС - биопсия почки под контролем УЗИ
9. Учет принятой и выделенной жидкости, ежедневное измерение веса
10. Бак.посев мочи 3-х кратно
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина
2. Прокальцитонин, ИЛ-18, гемокультура
3. Сывороточный ферритин, процент гипохромных эритроцитов, трансферринсвязывающая способность сыворотки
4. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов почек
5. КЩС артериальной/венозной крови
6. Консультация эндокринолога, кардиолога, сосудистого хирурга
7. Осмотр глазного дна
8. Рентгенография грудной клетки, брюшной полости
12. Диагностические критерии [2, 3]:
12.1 Жалобы и анамнез:
 Наличие в анамнезе клинически установленного диагноза «сахарный диабет»;
 Изменения в анализах мочи в виде протеинурии или нарастания ее степени;
 Повышение АД, перепады АД;
 Появление отеков
 Изменения в анализах крови в виде повышения креатинина, мочевины.
12.2 Физикальное обследование:
Оценка наличия и степени выраженности отеков (от минимальных периферических
до полостных и анасарки), ежедневное измерение веса, объема принятой жидкости
(внутрь и парентерально) и выделенной мочи. Выявление очагов инфекций. Измерение
АД сидя/стоя или лежа/стоя.
12.3 Лабораторные исследования:
 Тест на альбуминурию при СД 1 типа через ≥ 5 лет, при СД 2 типа сразу при
установлении диагноза;
 Определение соотношения альбумин/креатинин (количественным методом ИФА) при
СД 1 типа через ≥ 5 лет, при СД 2 типа сразу при установлении диагноза;
 Определение суточной протеинурии;
 Анализ мочи с обязательным морфологическим исследованием эритроцитов при
наличии гематурии;
 Развернутый анализ крови;
 Биохимический анализ крови: уровень альбумина, общего белка, уровня сахара,
холестерина и его фракций, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов:
калия, натрия, кальция, фосфора;
 Определение уровня парат-гормона;
 Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта для взрослых, по формуле Шварца – для
детей;
 Дифференциация белков мочи (ИФА методом) и определение типа протеинурии
(селективная, неселективная, канальцевая);

При наличии НС: исследование уровня комплемента С3, С4, С50, С3-нефритического
фактора, С-реактивный белок (количественное измерение). ИФА маркеры ВГ-В,С,Д,Е.
анти-нуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (anti-ds-DNA). При
подозрении на антифосфолипидный синдром: антитела к кардиолипину,
антифосфолипидные антитета, реакция Вассермана. При подозрении на васкулиты:
антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (рANCA), к
конвертазе (cANCA). У пациентов с лихорадкой: Прокальцитонин, Интерлейкин-18 для
исключения септических осложнений.
12.4 Инструментальные исследования:
 УЗИ брюшной полости и почек.
 В стационаре - при наличии резистентного НС и СКФ>60мл/мин – чрескожная
пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием
(световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой
морфологического диагноза (МКБ 10).
12.5 Показания для консультации специалистов:
Окулист – для верификации диабетической ретинопатии;
Эндокринолог – для контроля сахарного диабета;
Кардиолог – при наличии симптомов ХСН и нарушений ритма;
Сосудистый хирург – для создания сосудистого доступа для проведения гемодиализа.
12.6 Дифференциальный диагноз:
Признак
Нефротический
синдром
Хронический
нефритический
синдром
Начало
с появления отеков на от случайно
заболевания
ногах, лице
может выявленной
принимать
микрогематурии/
волнообразное
протеинурии, до
течение
эпизодов
макрогематурии,
появления отеков и
повышения АД
Отеки и кожные +++
+
покровы
Артериальное
давление
Гематурия
Протеинурия
N (50%), иногда
гипотония
при изолированной
гематурии/
протеинурии может
быть –N, при
нефритическом
синдроме чаще
Не характерна.
Постоянная от
Появляется при
микрогемутарии, до
смешанном
эпизодов
нефро+нефритическом макрогематурии
синдроме
Более 3,5 г/сут
Менее 3 г/сут
Гипертоническая
/
диабетическая
нефропатия
Известные в анамнезе
сахарный
диабет
более
5-10
лет,
длительная
артериальная
гипертензия
-/+/++/+++
При наличии ХСН и
диабетической стопы
могут быть
трофические
изменения кожи
Гипертония различной
степени
микрогематурия +/-
от альбуминурии до
Гиперазотемия
Транзиторная на фоне
активности НС,
нарастает в
зависимости от срока
давности болезни
Изменения со
стороны других
органов и систем
Симптомы
гипергидратации
протеинурии
нефротического
характера
Зависит от срока
давности болезни и
момента диагностики
При изолированной
гематурии /
протеинурии не
характерна.
При нефритическом сме нарастает
постепенно с
прогрессированием
заболевания
Системность при
Поражение органов
васкулитах
мишеней:
ретинопатия, ГЛЖ,
диабетическая стопа
13. Цель лечения:
При ХБП 1-3 стадии – замедление прогрессирования ДН.
При ХБП 3-4 стадии – лечение осложнений ХБП (нарушения нутритивного статуса,
артериальной гипертензии, ренальной анемии, минерально-костных нарушений,
метаболического ацидоза) и отдаление диализного периода;
При ХБП 4 стадии – подготовка к ЗПТ (диализ, трансплантация почки);
При ХБП 5 стадии – проведение ЗПТ, лечение сердечно-сосудистых осложнений и
снижение смертности
14. Тактика лечения/ведения:
14.1 Немедикаментозное лечение:
При наличии артериальной гипертензии и ХБП 1-2
Амбулаторно:
 Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по
возрасту;
 Ограничение потребления натрия <1-2г/сут (в расчете на натрия хлорид < 5г/сут
поваренной соли);
 Дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю.
 Отказ от курения;
 Алкоголь для мужчин не более 2-х доз в день, для женщин не более 1 дозы в день.
 Целевой ИМТ 20-30
 Мониторинг
уровня
протеинурии
(по
протеин/креатининовому,
альбумин/креатининовому коэффициентам) 1 раз в 3-6 месяцев, регулярное
измерение АД.
14.2 Медикаментозное лечение:
Коррекция АД и нефропротективная терапия:
ИАПФ или БРА (но не в комбинации) при альбуминурии 30-299мг/сут (Уровень С),
при альбуминурии > 300мг/сут (Уровень А).
Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска
прогрессирования ДН/ХБП [4]. Необходимо уделять большое внимание правильному
измерению АД. Целевой уровень АД при ДН/ХБП составляет ≤ 140/90мм.рт.ст., при
наличии альбуминурии или протеинурии ≤ 130/80мм.рт.ст.
Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ДН/ХБП являются
иАПФ (периндоприл 4мг, периндоприл-форте 5мг, периндоприл би-форте 10мг) и БРА
(Эпросартан 600мг, Лозартан 50мг), т.к. помимо антигипертензивного эффекта они
снижают протеинурию (важный независимый фактор риска прогрессирования
хронической почечной недостаточности), снижают ренальную симпатическую активность
и играют роль в ремоделировании сердца. Возможно использование диуретиков при
наличии перегрузки жидкостью и натрием у пациентов без соль-теряющей нефропатии.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут использоваться на ранних стадиях ХБП,
но нужно помнить, что они не эффективны при СКФ ≤ 30мл/мин/1,73м2. В 4-5 стадии
ХБП применимы петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами следующей
линии являются Бета-блокаторы (ББ) и Блокаторы кальциевых каналов (БКК). Но
необходимо помнить, что дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин) повышают
внутриклубочковое давление и усиливают протеинурию, что снижает их полезное
действие в плане замедления прогрессирования ХБП по сравнению с другими группами
антигипертензивных препаратов. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом
СКФ [8].
Лечение осложнений ХБП см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек /
Хроническая почечная недостаточность»
Перечень основных лекарственных средств:
1. Периндоприла аргинин/Индапамид табл. по 5/1,25мг
2. Периндоприла аргинин/Индапамид табл. по 10/2,5мг
3. Периндоприл табл. по 4мг
4. Лозартан табл. по 50мг
5. Эпросартан табл. по 600мг
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. Нифедипин табл. по 10мг
2. Амлодипин табл. по 5; 10мг
3. Карведилол табл. по 6,25; 12,5; 25мг
4. Фуросемид табл. по 40мг
5. Фуросемид амп. по 20мг
6. Торасемид табл. по 5; 10мг
7. Индапамид табл. по 2,5; 5мг
8. Эпоэтин-альфа шприц-тюбики по 2000МЕ
9. Дарбэпоэтин шприц-тюбики по 20; 30мкг
10. Севеламера карбонат табл. по 800мг
11. Альфакальцидол капс. по 0,25; 1мкг
12. Цинакальцет табл. 30; 60; 90мг
13. Альбумин фл. 10% и 20% по 100мл
14. Бикарбонат натрия фл. 4%-50мл
14.3 Другие виды лечения: диализ.
В современной литературе нет четких рекомендаций по времени начала диализа [26].
Начало диализной терапии должен решить нефролог в конкретной ситуации,
руководствуясь индивидуальным подходом к пациенту.
Согласно Европейскому практическому руководству 2002г (EBPG – European Best
Practice Guideline, 2002):
- Диализ должен начинаться при СКФ <15мл/мин при наличии одного и более симптомов
уремии: неконтролируемая гипергидратация, неконтролируемое АД, прогрессивное
нарушение нутритивного статуса (Уровень С);
- Диализ должен начинаться при СКФ ≤6мл/мин если даже отсутствуют знаки уремии и
проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде (Уровень С);
- Пациенты высокого риска, например с сахарным диабетом, могут извлечь пользу от
раннего начала диализа (Уровень С);
- Чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин,
необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10мл/мин (Уровень С).
Согласно рекомендациям КDOQI:
Диализную терапию также начинают в 4-5 стадии ХБП при наличии следующих
показателей:
 Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии
 СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м2
 Уровень мочевины ≥ 30ммоль/л
 Снижение толерантности к обычной дневной активности, потеря аппетита
 Жизни угрожающая истинная гиперкалиемия (≥ 6 ммоль/л)
Выбор метода диализа: Самым адекватным методом ЗПТ по клиническим и
экономическим аспектам является трансплантация почки. При отсутствии родственного
донора и/или при ожидании трупной почки пациент до трансплантации почки должен
находиться на перитонеальном диализе или на гемодиализе.
14.4 Хирургическое вмешательство: формирование артериовенозной фистулы и
имплантация катетера для перитонеального диализа, бариатрическая хирургия
1 Установка временного диализного катетера (при экстренных показаниях)
2 Формирование АВФ (для программного гемодиализа)
3 Установка синтетического сосудистого протеза
4 Установка перманентного катетера (показания)
5 Установка перитонеального катетера (для перитонеального диализа)
6 Балонная ангиопластика / Стентирование сосудов почек (при стенозе)
14.5 Профилактические мероприятия:
 Предотвращение вышеперечисленных осложнений
 Обучение пациента к диете, контролю и достижению целевых уровней АД и
гликолизированного гемоглобина
 Обучение профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе.
14.6 Дальнейшее ведение:
СКФ,
мл/мин
Всем

пациентам с
СД
45-60
Рекомендации
Раннее определение креатинина в сыворотке крови, коэффициента
альбумин/креатинин при СД 1 типа через 5 лет, при СД 2 типа при
постановке диагноза, определение уровня калия

Направить нефрологу при подозрении на недиабетическое поражение
почек (длительность диабета 1 типа менее 10лет, тяжелая протеинурия,
патологические находки при УЗИ почек, резистентная артериальная
гипертензия, быстрое снижение СКФ или активный мочевой осадок);

Учет режима дозирования препаратов;

Мониторинг СКФ каждые 6 месяцев;

Мониторинг электролитов, бикарбоната, гемоглобина, кальция,
фосфора, ПТГ как минимум 1 раз в год;

Контроль уровня 25-гидроксихолекальциферола и устранение дефицита
Вит.Д;
30-40
<30

Исследование минеральной плотности костей;

Консультация диетолога

Мониторинг СКФ каждые 3 месяца;

Мониторинг электролитов, бикарбоната, гемоглобина, кальция,
фосфора, ПТГ, веса пациента каждые 3-6 месяцев;

Учет снижения почечной функции при дозирования препаратов;

Направить к нефрологу
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе.
 нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю
 уменьшение и/или полное схождение отеков, контроль - ежедневное взвешивание;
 тенденция к снижению и/или нормализация АД, контроль 2 раза в сутки
 коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю
 тенденция к повышению и/или нормализация уровня гемоглобина при анемии,
контроль 2 раза в месяц
 тенденция к снижению и/или нормализация уровня фосфора, ПТГ, контроль не
реже 1 раза в 3 месяца
 улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, ИМТ
 замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная
динамика СКФ
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Кабулбаев К.А. – доктор медицинских наук, руководитель модуля нефрологии
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, специальность Нефрология 14.00.48
2. Канатбаева А.Б. – доктор медицинских наук, профессор, почетный профессор
модуля нефрологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, президент Ассоциации
нефрологов Казахстана
17. Указание на отсутствие конфликта интересов – конфликта интересов нет.
18. Рецензенты:
1. Нурбеков А.А. – доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог МЗ РК
2. Карабаева А.Ж. – доктор медицинских наук, руководитель центра последипломного
и дополнительного профессионального образования НИИ кардиологии и
внутренних болезней, нефролог
19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не
реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению
соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
20. Список использованной литературы:
1. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney
disease: a position statement of the National Kidney Foundation (NKF) and the National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis
2003;42:617–622American diabetes Association. Standards of medical care in diabetes –
2014. Diabetes Care 37 (Suppl 1):14–80
2. National Kidney Disease Education Program,
http://nkdep.nih.gov/professionals/chronic_kidney_disease.htm (last accessed February 5,
2012) 2).
3. Keane WE, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination
(PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J Kid Dis 1999;
33:1004- 11.
4. T.H. Lindner. Diabetes und Niere. Diabetologe 2013, 9:387–394
5. Group DER,Boer IHde,SunWetal (2011) Intensive diabetes therapy and glomerular filtration
rate in type 1 diabetes. N Engl J Med 365:2366– 2376
6. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al (2007) Effects of a fixed combination of perindopril
and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2
diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 370(9590):
829–840
7. Heneghan HM, Cetin D, Navaneethan SD et al (2013) Effects of bariatric surgery on diabetic
nephropathy after 5 years of follow-up. Surg Obes Relat Dis 9:7–14