Кардиохирургия. Послеоперационное ОПП.
Marc Vivesa,*, Duminda Wijeysunderaa and Vivek Raob
Аннотация
Послеоперационное
острое
повреждение
почек
поражает
до
30%
кардиохирургических и 3% диализных пациентов. Необходимость диализа после
операции на сердце вызвана повышенным риском инфицирования, длительным
пребыванием в ОИТ и потребностью в данной процедуре. Развитие ОПП
независимо связано с краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью и
смертностью. Патогенез ОПП представляет собой сочетание гемодинамических,
воспалительных, метаболических и нефротоксических факторов, приводящих к
повреждению почек. Для определения степени риска среди кардиохирургических
пациентов были проведены клинические исследования, выявившие предикторов
ОПП. У пациентов с высоким риском можно будет применить ряд защитных
стратегий. Однако убедительных данных рандомизированных исследований в
поддержку конкретных мероприятий по защите от ОПП пока нет. Некоторые
стратегии, в частности мини-инвазивные процедуры, фенолдопам и
натрийуретический пептид, предоперационная гидратация и оптимизация анемии,
а также раннее начало ЗПТ после операции, оказались обнадеживающими. Но
все же крупномасштабные исследования для подтверждения их эффективности
необходимы.
Определения: Кардиохирургия • Острое повреждение почек • Периоперационные
осложнения • Прогноз • Профилактика • Терапия
Введение
Кардиохирургическое ОПП (КХ-ОПП) характеризуется резким снижением скорости
клубочковой фильтрации после операции. Заболеваемость КХ-ОПП, в
зависимости от используемого определения, варьируется от 0,3 до 29,7%
случаев. Диализ требуется 1,2-3,0% пациентам, что также независимо
ассоциируется со смертностью. Согласно полученным данным, даже небольшое
увеличение (0,3-0,5 мг/дл) сывороточного креатинина (сКр) повышает риск 30дневной летальности почти в 3 раза, а при > 0,5 мг/дл - в 18 раз. Несмотря на
невысокую (1-8%) летальность после операции на открытом сердце, КХ-ОПП
повышает ее риск более чем в 4 раза. В результате, летальность может возрасти
до 63%, т.к. ОПП пациентам требуется ЗПТ и длительная госпитализация.
Первопричиной развития КХ-ОПП остается инфекция, на втором месте –
применение ИК в ОИТ у пациентов с сепсисом. В данном обзоре мы
сконцентрируемся
на
патогенезе,
прогнозировании
риска
и
раннем
диагностировании КХ-ОПП.
Определение кардиохирургического ОПП
Отсутствие однозначной дефиниции ОПП затрудняло его диагностику, однако в
2004 г оно получило согласованное определение от ADQI, разработанное по
RIFLE. Критерии RIFLE позволяли определять тяжесть данной патологии и
отслеживать ее прогрессирование. Впоследствии RIFLE модифицировали по
предложению AKIN. Первая стадия новой классификации теперь учитывала
пациентов с сКр, повышенным на 0,3 мг/дл, т.к., согласно имеющимся
доказательствам, даже незначительные отклонения могли указывать на
неблагоприятные последствия. Кроме того, в группу риска теперь входили
больные с 50% увеличением креатинина (Рис. 1).
Состояние больного по AKIN можно оценить за 48ч, а по RIFLE – за 7 дней.
Следовательно, обследование кардиохирургических пациентов по AKIN без учета
сКр может привести к гипердиагностике ОПП (недостоверное положительное
прогностическое значение). Во избежание этого следует учитывать критерии
обеих систем при оценке состояния больного. Тем не менее, у AKIN и RIFLE есть
ограничения. Во-первых, они основываются на сКр, который является далеко
неидеальным биомаркером ОПП. Значение креатинина зависит не только от СКФ,
но и от возраста, пола, расы, массы, диеты, некоторых лекарств и методов
лабораторного анализа. Во-вторых, ни AKIN ни RIFLE не конкретизируют
почечное повреждение (например, повреждение канальцев или клубочков).
Определения обеих диагностических классификаций изложены на рис.1.
Долгосрочные результаты после КХ-ОПП
Согласно имеющимся данным КХ-ОПП ассоциируется с неблагоприятным
долгосрочным прогнозом и смертностью. Хобсон и соавт. отмечают что, у 45%
кардиохирургических пациентов сохраняется зависимость от диализа, функция
почек восстанавливается частично у 33% и полностью у 21% (с выпиской из
стационара) больных. Проведя ретроспективное исследование 2973 пациентов,
они отметили значительное увеличение смертности среди ОПП пациентов по
сравнению с больными без ОПП в первый год после операции (11 против 5%). То
же самое отмечалось и спустя 10 лет (56 против 37%). Среди выживших
пациентов отказ почек диагностировали у 26%, повреждение - у 42% и еще 51%
больных оставался в группе риска.
Чем раньше восстанавливается функция почек, тем лучше долгосрочная
выживаемость кардиохирургических пациентов, перенесших ОПП. Статистически
значимой переменной, связанной с долгосрочной летальностью, стал процент
снижения креатинина в первые 24ч после его максимального повышения.
Патогенез КХ-ОПП
Относительно патофизиологии и лечения ОПП был разработан ряд
международных положений. Патогенез КХ-ОПП сложный и многофакторный, он
включает экзогенные и эндогенные токсины, метаболические факторы,
ишемические повреждения, нейрогормональную активацию, воспаление,
окислительный стресс и гемодинамические факторы (табл. 1). Вероятно, все
вышеперечисленные механизмы взаимосвязаны, активизируются в разное время
и с неодинаковой интенсивностью (рис. 2).
Кроме того, некоторые нефротоксичные препараты могут ассоциироваться
с КХ-ОПП. Например, введение контрастного йода перед операцией может
спровоцировать повреждение канальцев. Также, недавнее исследование показало
двукратное увеличение риска возникновения ОПП после 5 дней сердечной
катетеризации. Нестероидные противовоспалительные препараты, которые
вводили перед операцией, могут ухудшить ауторегуляцию почечного кровотока.
Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов
рецептора ангиотензина на развитие КХ-ОПП пока остается спорным.
ИК также вносит определенный вклад в патогенез КХ-ОПП, активируя
системный воспалительный ответ, изменяя региональный и сосудистый кровоток
и генерируя микроэмболы. Системный воспалительный ответ срабатывает в
результате контакта крови с искусственным покрытием контура ИК. В результате
изменения сосудистого кровотока, почечная перфузия снижается до 30% и
уменьшается давление кислорода в паренхимах, что ведет к ишемии и
нарушениям реперфузии. Микроэмболы, образующиеся при ИК, могут состоять из
фибрина, агрегатов тромбоцитов, продуктов распада клеток, жира и воздуха.
Несмотря на то, что система фильтров ИК больше 40 мкм, мелкие эмболы могут
не отфильтровываться и повреждать почечные капилляры. Известным
нефротоксичным механизмом ИК является гемолиз, при котором выделяется
свободный гемоглобин.
Повышенные
уровни
свободных эритроцитов,
трансферрина и гаптоглобина приводят к различным серьезным клиническим
последствиям, в том числе повышению системного сосудистого сопротивления,
изменению активности коагуляции, дисфункции тромбоцитов, повреждению
почечных канальцев и увеличению смертности.
Идентификация и наблюдение за пациентами с риском развития
кардиохирургического острого повреждения почек
Существует несколько хорошо известных независимых факторов риска развития
КХ-ОПП. Среди них: женский пол, предоперационная сердечная деятельность
(кардиогенный шок, IV балла по NYHA, снижение функции ЛЖ, застойная
сердечная недостаточность, предоперационное ИК), сахарный диабет,
заболевания периферических сосудов, ХОБЛ, неотложная или повторная
операция, интраоперационное использование апротинина и предоперационная
почечная
недостаточность
(скорость
клубочковой
фильтрации
(СКФ)
< 60 мл/мин, креатинин > 2,1 мг/д). Последний параметр обладает большей
прогностической значимостью. К операционным факторам риска относятся: время
поперечного зажима, продолжительность ИК и коронарного шунтирования
(АКШ). Кроме того, по данным многоцентрового наблюдательного исследования
использование диуретиков перед операцией также может быть независимым
фактором риска развития КХ-ОПП. Еще один немаловажный фактор –
интраоперационное переливание эритроцитарной массы (ПЭМ) и гемодилюция
при ИК. На основании имеющихся данных и принципов сохранения крови,
опубликованных обществом торакальной хирурги и сердечнососудистой
анестезиологии гематокрит во время ИК должен составлять, по крайней мере,
21% (концентрация гемоглобина 7 г/дл). Если перед операцией есть анемия
(гемоглобин < 12,5 мг/дл), то это также ассоциируется с риском развития КХ-ОПП.
К тому же, риск повышается для всех пациентов, перенесших ИК, возрастая
пропорционально сложности операции. Меньшую опасность представляет АКШ, в
то время как замена клапана или ее сочетание с АКШ несут большую угрозу
здоровью пациента.
Было разработано несколько моделей прогнозирования КХ-ОПП до
операции. Кливлендская клиника провела ряд сравнительных мероприятий с
довольно многообещающими результатами. Самыми надежными оказались
модели для ОПП с необходимостью диализа. Они получили широкое
распространение, показав высокий потенциал по выявлению кардиохирургических
пациентов, находящихся в группе риска. Примечательно, что в одноцентровой
когорте результаты, полученные клиникой Кливленда, подтвердились не только в
отношение диализного ОПП, но и его более легкой формы, имеющей 2 балла по
RIFLE/AKIN, с приемлемыми показателями для каждого исхода (AUROC 0,86 и
0,81, соответственно).
Данные клиники Кливленда основывались на анализе когорты из 33 217
пациентов. Во внимание принималось 13 предоперационных факторов. В
результате, у больных с 0-2 факторами риск составил 0,4%, а с 9-13 – 21,5%. Для
разработки прогностической модели постоперационной ЗПТ, с учетом
используемого оборудования для оценки дополнительного риска, Мехта и др
изучили когорту из 450 000 пациентов, перенесших АКШ, замену митрального или
аортального клапана, или замену клапана совместно с АКШ в период с июля 2002г
по декабрь 2004г, пользуясь национальной базой данных общества торакальных
хирургов. Затем, другая группа ученых создала упрощенную систему почечных
индексов, где учитывалось только 8 факторов для прогнозирования
постоперационной ЗПТ. Недавно, в кливлендской базе данных были
опубликованы новые прогностические модели для КХ-ОПП, в том числе
интраоперационные факторы. По сравнению с предыдущими оценками они
обладают большим потенциалом. Кроме того, они позволят лучше
информировать пациентов до операции, успешно применять защитные стратегии
для больных в группе риска и отбирать кандидатов с высоким риском для будущих
клинических испытаний и сравнительных анализов между медицинскими
учреждениями.
Стратегии защиты почек
До сих пор фармакологические вмешательства оказывались малоэффективными,
т.к. ни один препарат не смог защитить почки от поражения. Это может быть
связано со следующими факторами:
(I) сложная патофизиология кардиохирургического ОПП требует комплексного
лечения.
(II) позднее начало лекарственной терапии. К моменту повышения сКр почечная
функция может снизиться на 50%.
(III) невысокий риск возникновения КХ-ОПП у обследуемых пациентов после ИК
скрывает незначительный положительный эффект терапии.
(IV) малочисленные когорты пациентов в клинических испытаниях не позволяют
обнаружить недостатки и преимущества используемой терапии.
Стратегии защиты почек приведены в таблице 2.
Дооперационные стратегии
Основной целью дооперационных стратегий является оптимизация сердечного
выброса, поддержание адекватного давления в сосудах и лечение застойной
сердечной недостаточности. Кроме того, следует рассмотреть оптимизацию
функции почек у пациентов с обратимым ОПП.
Выяснилось, что у пациентов с ИБС использование аспирина позволяет
уменьшить риск сердечнососудистых патологий. Таким образом, для
кардиохирургических пациентов это стало стандартным защитным мероприятием.
Влияние аспирина в течение 48ч после АКШ изучали в многоцентровом
исследовании дооперационной ишемии в когорте из 5065 пациентов, включая
случаи с ОПП, диализом и летальные исходы по причине почечной
недостаточности. Терапия аспирином снижала заболеваемость и смертность от
отказа почек почти на 74%. Это подтвердилось в недавнем наблюдательном
исследовании, оценивающем влияние аспирина до операции на основные
показатели кардиохирургических пациентов. В исследование вошло 2868
пациентов, из которых 1923 принимали аспирин (81-325мг в сутки) по крайней
мере раз в 5 дней до операции. Это позволило снизить риск 30-дневной
смертности и послеоперационной почечной недостаточности.
По данным ретроспективного исследования диуретики, напротив, повышали
риск ЗПТ. Однако при этом пациенты могут избежать дооперационной анемии,
диагностируемой если гемоглобин<12,5 мг/дл. Использование эритропоэтина, по
данным недавнего исследования, также позволяет снизить риск ОПП перед
операцией и улучшить функцию почек после нее. Ю и др. предоставили
результаты одноцентрового рандомизированного контролируемого исследования
(РКИ), где изучили эффект однократной дозы эритропоэтина с добавлением
железа или плацебо до операции. При этом риск развития ОПП снижался с 54%
до 24%. В группе пациентов, получавших эритропоэтин, скорость ИК была ниже, а
т.к. ИК является одним из факторов риска развития ОПП, то это могло несколько
исказить результаты влияния вышеназванного препарата. Согласно последним
данным, ИК перед операцией способно снизить концентрацию свободного железа
во время нее, что понижает риск развития
ОПП. Для подтверждения
преимуществ дооперационного ИК или оптимизации гемоглобина у больных с
анемией необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, следует прекратить
использование
нефротоксичных
агентов,
таких
как
нестероидные
противовоспалительные препараты. Желательно избегать или минимизировать
применение рентгенконтрастных агентов, чтобы почечная функция могла
восстановиться. Пока не ясно, стоит ли прекращать использование ингибиторов
ангеотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина до
операции, чтобы снизить риск развития КХ-ОПП.
Согласно
результатам
двух
рандомизированных
контролируемых
исследований предоперационная ЗПТ у пациентов с сКр > 2-2,5 мг/дл позволит
уменьшить
заболеваемость
и
смертность.
Однако
эффективность
дооперационной ЗПТ требует дальнейшего изучения. Таким образом, прежде чем
рекомендовать
пациентам
с
риском
нарушения
почечной
функции
профилактический гемодиализ, следует провести ряд исследований.
До сих пор изучение оптимизации периоперационной гемодинамики с
помощью жидкости и/или инотропов не учитывало результаты почечной функции.
Существуют данные о значительном сокращении времени госпитализации и
снижении вероятности послеоперационных осложнений. У кардиохирургических
пациентов с ХБЛ можно снизить заболеваемость ОПП посредством
предоперационной внутривенной гидратации. По результатам небольшого
рандомизированного исследования в группе пациентов, которым в течение 12
часов до операции вводили 0,45% физиологический раствор по 1 мл/кг/час, ОПП
развивалось в 30% случаев (у 9 человек из 30), тогда как в контрольной группе его
диагностировали у 8 человек из 15 (53%). Кроме того, 4 пациентам из контрольной
группы (27%) потребовался послеоперационный диализ, тогда как в группе
гидратации он был не нужен (р <0,01). Несмотря на это, подобные результаты
должны быть подтверждены более крупными исследованиями, данные
показывают, что отсутствие диуретиков и нормальный баланс жидкости до
операции помогут пациентам избежать развития ОПП.
Интраоперационные стратегии
Связь между интраоперационной анемией, переливанием крови и ОПП заметили
давно. Хотя, низкий уровень гемоглобина до и во время операции независимо
ассоциируется с появлением КХ-ОПП, есть основания
полагать, что
интраоперационное ИК также связано с ним. Каркути и др. обнаружили, что важен
не исходный уровень гемоглобина, а его изменения. Если он снижался более чем
на 50%, то риск развития ОПП значительно увеличивался. Пока не ясно влияет ли
контроль глюкозы на почечную функцию и ее нарушения. Многоцентровые
исследования не продемонстрировали преимуществ данной стратегии, показав ее
неэффективность, кроме того, мета-анализ подтвердил ее потенциальный вред
для пациента. Большое многоцентровое исследование Nice Sugar также не дало
положительных результатов жесткого контроля по сравнению с поддержанием
сахара в крови < 180 мг/при котором часто наблюдалась гипогликемия.
Недавно было проведено проспективное обсервационное исследование
оптимального среднего артериального давления (САД) во время ИК, включающее
410 пациентов и, согласно его результатам, САД, менее нижнего предела
ауторегуляции было независимо связано с ОПП. Предстоит выяснить, поможет ли
поддержание САД выше указанного предела сохранить функцию почек.
Недавно проведенный мета - анализ 1185 пациентов подтверждает
способность пульсирующего режима ИК сохранить функцию почек, что также
следует изучить. В группе пациентов ОИТ с пульсирующей перфузией клиренс
креатинина был значительно выше (Р = 0,004), а уровень лактата в сыворотке
ниже (P = 0,012).
Последние данные указывают на увеличение риска ОПП с последующим
диализом, связанное с использованием в ОИТ гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).
Поэтому следует с осторожностью применять эти коллоиды для реанимации в
кардиохирургии.
Хирургические стратегии
Постоянный пульсирующий кровоток без воздействия на экстракорпоральный
контур позволяет снизить концентрацию провоспалительных цитокинов при АКШ
без ИК. Однако большинство современных данных не подтверждают снижения
риска развития ОПП с дальнейшим диализом, хотя риск появления легкого ОПП
уменьшается. В 2009 году Шроер и др. представили данные многоцентрового
рандомизированного контролируемого исследования 2203 пациентов, перенесших
АКШ с ИК или без него. При этом существенных различий в необходимости ЗПТ
не было обнаружено (0,8 против 0,9 , относительный риск (ОР) 0,90 (0.37-2.20), Р
= 0,82). Тем не менее, исследование имеет некоторые важные ограничения. Оно
включало пациентов мужского пола с низким уровнем риска развития ОПП,
поэтому улучшение результатов в связи с отказом от ИК было маловероятным,
несмотря на ограниченный опыт хирургов по проведению данной процедуры.
Недавно Лами и др опубликовали исследование, посвященное АКШ с ИК и без
него. Оно было многоцентровым рандомизированным и контролируемом и
включало 4752 пациентов. Согласно его данным можно предположить, что отказ
от ИК практически не влияет на необходимость послеоперационной ЗПТ
(относительный риск (ОР), 1,04 (0.61-1.76, P = 0,59)). Однако оптимального
времени начала данной терапии все еще не было. Это означало, что пациентов с
одинаковой клинической картиной могли лечить по-разному. Кроме того, АКШ с ИК
значительно снижало риск развития первой стадии ОПП, определенной по
критериям RIFLE (ОР, 0.87 ( 0.76-0.98), р = 0,02) или AKIN (ОР, 0.87 (0,80-0,96), р =
0,01). Через год наблюдений исследование CORONARY также не выявило какихлибо различий в необходимости ЗПТ и не проанализировало ОПП первой
степени. Интрааортальная фильтрация, судя по некоторым данным, также
снижает риск послеоперационной заболеваемости и смертности от КХ-ОПП у
пациентов со средним и высоким риском (13,7 против 23,9%, р = 0,04 ).
Нефропротективными свойствами может прямо или косвенно обладать
мини-ИК и срединная стернотомия.
Фармакологическая защита почек
Для
снижения
заболеваемости
КХ-ОПП
используется
несколько
фармакологических стратегий. Несмотря на то, что по данным предыдущих
исследований некоторые кажутся многообещающими, доказательств в поддержку
их широкого применения пока не достаточно.
Предполагалось, что интраоперационное использование фенолдопама,
селективного агониста Д1 – рецепторов, имеет нефропротективный эффект. В
мета-анализе 13 рандомизированных тематических исследования 1059
пациентов, перенесших операцию на сердце, Ландони и др. пришли к выводу, что
фенолдопам снижает необходимость ЗПТ, сокращает период госпитализации и
уменьшает летальность. В другом мета-анализе 440 пациентов, ориентированном
на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, Зангрилло и др.
подтвердили значительное снижение риска КХ-ОПП после применения
фенолдопама (ОР = 0,41 , 95% доверительный интервал (ДИ), 0.23-0.74, р = 0,003)
без существенных различий относительно ЗПТ и смертности. Однако авторы
сомневаются в правдоподобности полученных результатов. Чтобы их
подтвердить,
необходимо
провести
соответствующее,
многоцентровое
исследование, способное охватить большее количество пациентов. В связи с
этим, для оценки эффективности фенолдопама в профилактике КХ-ОПП,
проводится рандомизированное контролируемое исследование 1000 пациентов
(NCT00621790).
В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 100
пациентов Хаазе и др. обнаружили значительное сокращение (р < 0,043) случаев
послеоперационного ОПП, которое диагностировали при 25% повышении
креатинина в течение первых 5 дней после операции, а также уменьшение
мочевого нейтрофил-желатиназа связанного липокалина (НЖСЛ) в результате
применения бикарбоната натрия. Тем не менее, пользуясь согласованным
определением ОПП (по RIFLE или AKIN) никаких различий не было обнаружено.
По данным последнего многоцентрового двойного слепого РКИ, куда вошли 350
пациентов с высоким риском, КХ-ОПП (сКр > 25% или 0,5 мг/дл /44 мкмоль/л с
последующим повышением в течение 5 дней), чаще развивалось у больных,
получающих бикарбонат натрия (47,7 против 36,4%, отношение шансов (ОШ), 1.60
(95% ДИ, 1.04-2.45); нескорректированная Р = 0,032)). После многовариантной
оценки результатов по первичной конечной точке статистически значимой
разницы между группами пациентов обнаружить не удалось (ОР 1,45 [ 0.90-2.33 ],
р = 0,120). Однако уровень НЖСЛ у пациентов, получающих бикарбонат натрия,
оказался выше, по сравнению с контрольной группой (Р = 0,011). Результаты ЗПТ
также практически совпадали, но летальность пациентов с бикарбонатом натрия
была выше (6,3 против 1,7%, или 3,89 [1,07 - 14.2] , р = 0,031). Доза бикарбоната
натрия в данном исследовании была несколько больше, чем в аналогичном
эксперименте Хаазе и др. (5,1 против 4 ммоль/кг в течение 24 ч). Оба
исследования пользовались одинаковым определением КХ-ОПП. Тем не менее,
влияние разных доз бикарбоната натрия на пациентов требует более детального
изучения. Несмотря на то, что согласно современным данным использовать
бикарбонат натрия для профилактики КХ-ОПП не рекомендуется, споры
относительно этой стратегии продолжаются.
Статины уменьшают воспаление и окислительный стресс. Кроме того, в
мета-анализе 30000 кардиохирургических пациентов Лиакополус и др.
обнаружили снижение риска смерти, фибрилляции предсердий и инсульта, но не
инфаркта миокарда или ОПП в результате применения статинов перед
операцией. По данным ретроспективного анализа 324 пациентов, продолжение
терапии статинами после операции снижало заболеваемость ОПП. В настоящее
время проводится рандомизированное исследование (NCT00791648) для оценки
эффективности статинов и их влияния на КХ-ОПП.
Как
показали
многоцентровое,
рандомизированное,
плацебоконтролируемое исследование несиритида и плацебо 303 пациентов с
дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ <40%), которые перенесли операцию на
сердце с ИК, почки функционировали лучше благодаря интраоперационному
применению вышеуказанного препарата (меньший рост сКр и снижение СКФ, а
также больший суточный диурез). Эти результаты проявились еще ярче в
подгруппе с исходной почечной недостаточностью (сКр> 1,2 мг/дл). Кроме того, у
пациентов, получающих несиритид, уменьшался период госпитализации. Метаанализ Cochrane, включающий 493 кардиохирургических пациента из 8
рандомизированных, контролируемых исследований, обнаружил практически
одинаковую летальность между пациентами с ПНП и контрольной группой (ОР,
0,73, 95% ДИ, 0.37-1.43). ПНП значительно снижал необходимость в ЗПТ (ОР,
0,35, 95% ДИ, 0.18-0.70). К тому же, по данным другого мета-анализа,
включающего 934 взрослых пациента из 13 РКИ, ПНП снижал риск развития
тяжелого ОПП (ОШ 0,32 [0.15-0.66]) и незначительно сокращал 30-дневную
смертность и госпитальную летальность (ОШ 0,59 [0.31-1.12]). Также, пользу ПНП
при АКШ с ИК подтвердили 3 исследования, изучив результаты следующих групп
пациентов: 1 – с нормальной функцией почек, 2 - с предоперационной
дисфункцией желудочков и 3 – с ХБП. Преимущества использования ПНП были
обнаружены только благодаря лабораторным анализам (т.е. креатинина и СКФ).
Кроме того, судя по данным исследований пациентов с ХБП, ПНП снижало риск
возникновения обычного и диализного ОПП. Тем не менее, авторы указанных
экспериментов подчеркивают необходимость подтверждения полученных
результатов в более крупных, проспективных, многоцентровых исследованиях.
Послеоперационные стратегии
Улучшение госпитальной выживаемости пациентов с КХ-ОПП неоднократно
отмечалось в результате раннего начала ЗПТ. Это подтвердилось в
ретроспективном исследовании 1264 кардиохирургических пациентов, в котором
выживаемость больных с ранней послеоперационной ЗПТ (0,78 + 0,2 дней) была
выше, чем с поздней (2,5 + 2,2 дней). Период ЗПТ в обоих случаях был
одинаковым (Р> 0,05). При этом госпитальная летальность составила 22% против
43% для ранней и поздней ЗПТ, соответственно. Согласно данным
многоцентрового ретроспективного исследования, ранняя ЗПТ (< 3 дней после
операции) предположительно сокращает период пребывания в ОИТ (12,5 + 17,5
против 7.9 + 10.7 дней) и смертность (80,4 против 53,2%). Любопытно, что
показатели базового и послеоперационного креатинина в группе пациентов с
лучшими результатами были хуже (сКр 1,58 + 1,14 мг/дл против 1,26 + 0,52 мг/дл,
P = 0,014, и сКр 124,2 + 160,4против 68,3 + 87,1 % через 48ч после операции).
Следовательно, ранняя ЗПТ также может стать важным фактором
увеличения выживаемости у пациентов с КХ-ОПП.
Лекарственная терапия дала противоречивые результаты и препараты,
способные полностью защитить почечную функцию, пока не найдены. В связи с
этим на втором этапе рандомизированного, многоцентрового, двойного слепого,
плацебо-контролируемого исследования AC607 будет оцениваться безопасность
и эффективность послеоперационного введения в почечные артерии аллогенных
мезенхимальных стволовых клеток пациентам, у которых развилось КХ-ОПП в
течение первых 48 часов после операции (NCT01602328). Первый этап данного
исследования уже дал положительные результаты относительно заболеваемости
ОПП и времени госпитализации, продемонстрировав безопасность и
эффективность выбранной стратегии для кардиохирургических пациентов.
Роль биомаркеров в ранней диагностике ОПП
Диагностика ОПП главным образом базируется на повышении сКр и снижении
почечной функции по RIFLE и AKIN. В то же время учет новых биомаркеров
поражения почек, таких как НЖСЛ, позволяет значительно быстрее (на 24-72ч)
выявить вышеуказанную патологию. Повышение сКр может длиться от нескольких
часов до нескольких дней, на его концентрацию влияет множество факторов, и
снижение почечной функции замечают лишь при его 50% увеличении.
В результате повреждения почек повышению креатинина предшествует
увеличение НЖСЛ. Поэтому, данный биомаркер вызывает наибольший интерес в
диагностике КХ-ОПП. Кроме того, показания его AUCROC в недавнем метаанализе составили 0,78. К тому же была обнаружена тесная связь между 12 –
часовым уровнем плазменного НЖСЛ, периодом госпитализации и смертностью.
Влияние сопутствующих заболеваний на концентрацию НЖСЛ пока не известно.
Данные мета-анализа 10 проспективных наблюдательных исследований 2322
пациентов с кардиоренальным синдромом в критическом состоянии показали, что
в отсутствие повышения сКр, НЖСЛ помогает обнаружить больных с
субклиническим ОПП, находящихся в группе риска. Тем не менее, до широкого
применения НЖСЛ в клинической практике следует ответить на ряд ключевых
вопросов, касающихся диагностической вариативности. Прогностическая ценность
НЖСЛ растет с увеличением стадии ОПП по RIFLE.
Было определено еще несколько потенциальных биомаркеров, в том числе
цистатин C, IL-18, белки, связывающие жирные кислоты L- типа (L- FABP), Nацетил-бета- Д-глюкозаминидаза (NAG) и другие. Цистатин С является
потенциальным маркером СКФ. Предполагается, что он не зависит от пола,
возраста и мышечной массы. Т.к. первоначальное исследование не дало
однозначных результатов, значение цистатина С в прогнозировании КХ-ОПП не
ясно. Острое поражение канальцев, возникающее по ряду причин, в том числе и
КХ-ОПП, ассоциируется со значительным увеличением концентрации ИЛ-18 в
моче. Однако, ИЛ-18, предположительно, лучше коррелирует с периодом ИК у
взрослых пациентов, нежели с КХ-ОПП, т.к. он, скорее всего, указывает на
воспаление, а не на почечную дисфункцию. Учет нескольких биомаркеров
поможет уточнить диагностику ИК-ОПП. Подобные выводы были сделаны на
основе изучения когорты 77 кардиохирургических пациентов, у которых учет
нескольких мочевых биомаркеров позволил повысить точность прогнозирования
ОПП. Прогнозирование риска ОПП оказывалось еще более точным при учете не
только его биомаркеров, но и предикторов (AUCROC0,86 против AUCROC 0,79). В
обсервационном исследовании 380 пациентов Койер и др. предположили, что
биомаркеры предсказывают развитие КХ-ОПП. Оценка биомаркеров в день
диагностики ОПП позволяла улучшить стратификацию риска для пациентов и
выявить больных с высоким потенциалом развития ОПП и неблагоприятным
исходом. Прогрессирование ОПП подтвердилось у 45 пациентов (11,8%) с учетом
таких биомаркеров как мочевой ИЛ-18, креатинин, плазменный и мочевой НЖСЛ.
Каждый биомаркер, особенно плазменный НЖСЛ, улучшал классификацию риска.
К сожалению, большинство новых биомаркеров невозможно использовать в
обычной клинической практике. Многие исследования говорят о большой
вариативности в диагностике и, кроме того, влияние вмешивающихся факторов на
биомаркеры еще не ясно. Предыдущие исследования не учитывали пациентов с
ХБП, высоким риском развития КХ-ОПП и тех, для кого ранняя диагностика и
стратификация были решающими.
Ранняя диагностика, в отличие от поздней, опирающейся на показания сКр,
является ключевым элементом своевременного лечения ОПП, когда оно еще
может быть обратимым.
Заключение
При операциях на сердце одним из основных осложнений, связанных со
значительной заболеваемостью, смертностью и ресурсоемкостью, является ОПП.
Профилактические стратегии ограничены и большинство интервенционных
методов лечения пока не доказано. Т.к. мы все лучше пониманием патогенез КХОПП, это позволит улучшить современные методы защиты пациентов. Если у
пациента диагностируют ОПП, предполагается откладывать операцию до тех пор,
пока почечная функция не восстановится, применять предоперационную
стратификацию риска и проводить малоинвазивные операции у больных с
высоким риском. Основной целью во время операции должна быть оптимизация
гемодинамики, предполагающее разумное использование ИК и инотропную
поддержку. Мы должны пытаться избежать повреждения почек в результате
длительного пережатия аорты, долгого ИК, внутрисосудистого гемолиза или
введения контраста. Вероятно, терапия ПНП и фенолдопамом имеет наиболее
многообещающие перспективы фармакологической защиты почек, но пока это
окончательно не подтвердилось. Наконец, раннее начало ЗПТ, определенное с
помощью биомаркеров, также способно улучшить результаты лечения.
Скачать

Кардиохирургия. Послеоперационное ОПП.