Министерство здравоохранения Республики Мордовия Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Республики Мордовия «Саранский медицинский колледж» Допустить к защите Утверждаю: Заместитель директора по учебно-методической работе ___________________ Организационно-клиническая характеристика сестринских технологий в лечении больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения в условиях специализированного отделения реанимации. Руководитель ВКР _________ «___»____________2018 г. Рецензент: ________ «___»____________2018 г. Разработал: __________ «___»____________2018 г. Саранск 2018 г. СОДЕРЖАНИЕ: ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………… 3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ……………………………………… 5 1.1 Инфаркт миокарда, определение ………………………………………… 5 1.2 Причины развития инфаркта миокарда ………………………………….. 6 1.3 Факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда …………….. 6 1.4 Классификация инфаркта миокарда ……………………………………... 7 1.5 Патогенез инфаркта миокарда ……………………………………………. 8 1.6 Клинические проявления …………………………………………………. 11 1.7 Осложнения инфаркта миокарда ………………………………………… 15 1.8 Реабилитация после инфаркта миокарда ………………………………… 17 1.9 Профилактика инфаркта миокарда ……………………………………….. 21 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ………………………………………… 24 2.1 Изучение сестринских манипуляций при лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда ……………………………………………………………… 24 2.2 Сестринское клиническое наблюдение за пациентами с инфарктом миокарда ………………………………………………………………………... 30 2.3 Действия медицинской сестры в организации ухода за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда ……………………………………………... 31 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………. 35 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………... 36 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ …………………………… 38 2 Введение Актуальность дипломной работы заключается в том, что Россия находится на втором месте по распространенности кардиопатологий и смертности населения от сердечно сосудистых заболеваний. Инфаркт миокарда стал причиной 39% всех преждевременных смертей в России. Смертью заканчиваются 17% случаев инфаркта. Рецидивы происходят у 11% заболевших. По данным комитета по социальной политике Совета Федерации от симптомов ишемии сердца, следствием которой является инфаркт миокарда, страдают более 7 миллионов россиян. Кроме этого: - заболевания сердечно сосудистой системы диагностированы у 31 миллиона жителей России; - каждый четвертый мужчина нашей страны старше 44 лет страдает от ишемической болезни, а, значит, подвергается риску пострадать от инфаркта миокарда; - количество постинфарктных больных приближается к 2,5 миллионам человек. Эта цифра составляет 2% от всего населения России. Даже самый современный кардиологический центр не сможет оказать полноценную помощь такому больному, если ее не предоставить в первые 12 часа после появления приступа. С учётом того, что большинство пациентов с инфарктом миокарда умирают в течение первых суток после развития заболевания, лечение пациента в реанимационном отделении является наиболее важным этапом. В лечебном процессе, осуществляемом в отделении, важнейшую роль играют сестринские службы, и от их организации, оснащенности и профессиональной компетенции во многом зависит лечение пациентов с инфарктом миокарда. Государственная концепция развития здравоохранения предусматривает реструктуризацию коечного фонда со значительным увеличением коек интенсивной терапии. В данных стационарах, где в 3 основном будут лечить пациентов с инфарктом миокарда, предусматривается значительное расширение функциональных обязанностей медицинской сестры (по аналогии с развитыми странами). Однако для этого необходимо знание настоящих возможностей сестринских служб и востребованности в сестринских технологиях при различных заболеваниях, в том числе инфаркте миокарда. Данная информация могла бы иметь решающее значение для рационального сестринских использования технологий медсестринских как медицинского, кадров. так Это и касается социально- психологического характера. С учётом изложенного мы провели исследование сестринской деятельности при лечении пациентов с инфарктом миокарда в специализированном реанимационном отделении. Цель работы: структурно-количественный анализ сестринских технологий, используемых при лечении инфаркта миокарда в условиях реанимации. Задачи исследования: - изучение специальной литературы по заданной теме; – изучение структуры и объёма сестринских вмешательств при инфаркте миокарда; – исследование параметров сестринского клинического наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда; – определение показателей сестринского клинического ухода при инфаркте миокарда. Объектом исследования данной работы является анализ сестринских технологий, используемых при лечении инфаркта миокарда в условиях реанимации. Предмет исследования квалификационной работы – деятельность медицинской сестры в отделении реанимации. 4 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1 Инфаркт миокарда, определение Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением коронарного кровообращения преимущественно вследствие тромбоза одной из коронарных артерий. Риск смерти особенно очень велик в первые 2 часа от его начала и очень быстро снижается, когда пациент поступает в отделение реанимации и ему проводят растворение тромба, называемое тромболизисом или коронарную ангиопластику. При обширной зоне некроза умирает большинство пациентов, половина – до приезда в больницу. 1/3 выживших больных гибнет от повторных инфарктов, которые случаются в период от нескольких дней до года, а также от осложнений заболевания. Ежедневно служба неотложной медицинской помощи в Российской Федерации получает более 25000 вызовов, связанных с острыми коронарными синдромами. Средний показатель летальности составляет около 30-35%, из них 15% — внезапная сердечная смерть. Кардиологи отмечают, что у мужского населения инфаркт случается гораздо чаще, потому что в женском организме эстрогены контролируют уровень холестерина в крови. Если раньше средний возраст развития инфаркта составлял 55-60 лет, то сейчас он сравнительно помолодел. Диагностируются случаи патологии даже у молодых людей. 5 1.2 Причины развития инфаркта миокарда Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам. Основной причиной развития инфаркта миокарда является, как правило, атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку. Инфаркт миокарда также может возникать вследствие длительного спазма коронарных артерий, при эмболии и тромбозах, вызванных воспалительными процессами в сосудах, сдавлении коронарной артерии извне опухолью или аневризмой аорты. 1.3 Факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда Основные факторы риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда делят на две группы: – факторы, изменить которые невозможно; – факторы, которые поддаются коррекции. К факторам риска ишемической болезни сердца, которые изменить невозможно, относятся: – пол; – возраст; – наследственность. Так, известно, что мужчины страдают ишемической болезнью сердца чаще, а болезнь у них возникает в более молодом возрасте. Риск развития как для мужчин, так и для женщин увеличивается с возрастом. Повышенный 6 риск заболеть ишемической болезнью сердца имеют лица с неблагоприятной наследственностью. Из факторов риска, которые можно изменить, наибольшее значение имеют: – гиперхолестеринемия (повышение содержания в крови холестерина, а особенно его атерогенных фракций, о которых упоминалось выше); – артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление); – курение. Между этими основными факторами риска существует глубокая, до конца еще не выясненная причинная связь. К факторам риска, влияние которых на ишемическую болезнь сердца менее значимо или остается спорным, относят: – сахарный диабет; – низкую физическую активность; – ожирение; – избыточное, богатое животными жирами питание; – хронический стресс; – злоупотребление алкоголем; 1.4 Классификация инфаркта миокарда По размеру пораженного участка выделяют: – крупноочаговый инфаркт – некроз тканей захватывает всю толщу миокарда; – мелкоочаговый, поражается небольшая часть. По расположению: – инфаркт правого желудочка; – левого желудочка; – межжелудочковой перегородки; – боковой стенки; 7 – задней стенки; – передней стенки желудочка; Инфаркт может протекать с осложнениями и без, поэтому кардиологи выделяют: – осложненный инфаркт. – неосложненный. По кратности развития: – первичный; – рецидивирующий (возникший до двух месяцев после первичного инфаркта); – повторный (возникает спустя два и более месяца после первичного). По локализации болевого синдрома: – типичная форма (с загрудинной локализацией боли); – атипичные формы инфаркта миокарда (все остальные формы – абдоминальная, церебральная, астматическая, безболевая, аритмическая). 1.5 Патогенез инфаркта миокарда Образование некротического участка мышцы сердца при развитии инфаркта всегда обусловлено развитием гипоксии, которая возникает вследствие прогрессирования ишемии из-за снижения и прекращения кровотока по артериальному сосуду, обеспечивающему снабжение кровью определенного участка сердечной мышцы. Чаще всего патогенез процесса закупоривания артериального сосуда практически полностью совпадает с патогенезом тромбоза кровеносного сосуда на поверхности фиброзной бляшки. Не всегда существует возможность установления конкретных причин развития инфаркта миокарда у больного. 8 Очень часто наблюдаются возникновение и прогрессирование инфаркта в результате оказания на организм высокого физического, психологического или эмоционального напряжения. В любом из вариантов прогрессированию недуга способствуют высокая активность в работе сердца и выброс в кровяное русло гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Эти процессы сопровождаются активированием процессов свертываемости крови. При усилении сократительной активности сердечной мышцы возрастает потребность в кислороде, а турбулентное перемещение крови в области сосуда, где происходит формирование бляшки, способствует формированию тромба. Недуг сопровождается сбоями при выполнении сердцем своей функции перекачивания крови. В случае развития обширного инфаркта миокарда может развиваться острая левожелудочковая сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Смерть при таком развитии недуга может наступить через несколько минут после прекращения кровоснабжения по коронарной артерии. Наиболее частой причиной летального исхода в период острого развития недуга является процесс фибрилляции желудочков. Предпосылки развития разнообразных типов аритмий при инфаркте появляются как следствие нарушения последовательности распространения возбуждающего импульса по мышечному слою сердца. Дело в том, что некротизированные участки миокарда возбуждение проводить неспособны. Помимо этого, электронестабильность ткани в области некроза провоцирует развитие очагов неконтролируемого возбуждения. Эти очаги служат источниками экстрасистолии, тахикардии и фибрилляции сердечных желудочков. Попадание в кровь продуктов некротизирования миокарда вызывает образование под контролем иммунной системы аутоантител, которые воспринимают продукты, получающиеся при некротизации миокарда, как 9 чужеродные белки. Эти явления способствуют развитию постинфарктного синдрома. Чаще всего недуг выявляется в левом желудочке сердца. При наступлении летального исхода (спустя несколько часов или суток после прекращения кровообращения по коронарной артерии) в толще миокарда четко выявляется зона ишемического некроза, имеющая неправильные очертания и кровоизлияния, располагающиеся по периметру очага. Помимо этого, выявляются очаги разрушения мышечных волокон, которые окружаются скоплениями лейкоцитов. В результате прогрессирования заболевания, начиная с четвертого дня после возникновения недуга, в очагах некроза формируются фибробласты, которые представляют собой родоначальников соединительной ткани, формирующей с течением времени на начальном этапе нежный (а спустя 60 дней — плотный) рубец. Формирование такого образования, как постинфарктный рубец, как правило, полностью завершается спустя 6 месяцев после начала развития заболевания. В этот период развивается так называемый постинфарктный кардиосклероз. Развивающийся некроз миокарда способен охватывать всю толщу этого сердечного слоя на пораженном участке. Такой тип инфаркта носит название трансмурального, может располагаться ближе к внутренней или внешней оболочке сердца. Иногда возможны изолированные инфаркты, развивающиеся в перегородке между желудками. В случае распространения нарушения на перикард возникают признаки развития фибринозного перикардита. При повреждении эндокарда могут появляться тромбы, которые провоцируют развитие эмболий артерий большого круга кровообращения. Достаточно часто заболевание провоцирует развитие аневризмы сердца. Из-за возникновения непрочности сердечной мышцы в месте ее некротизации возможно возникновение разрывов, что способно спровоцировать прободение перегородки между желудочками. 10 1.6 Клинические проявления инфаркта миокарда Тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки в 95% случаев является причиной острого инфаркта миокарда. При разрыве атеросклеротической бляшки, ее эрозии (образовании язвы на поверхности бляшки), трещине внутренней оболочки сосуда под ней к месту повреждения прилипают тромбоциты и другие клетки крови. Формируется так называемая «тромбоцитарная пробка». Она уплотняется и быстро растет в объеме и, в конце концов, перекрывает просвет артерии. Это называется окклюзией. Запаса кислорода клеткам сердечной мышцы, которые питала перекрытая артерия, хватит на 10 секунд. Еще около 30 минут сердечная мышца остается жизнеспособной. Потом начинается процесс необратимых изменений сердечной мышцы и к третьему-шестому часу от начала окклюзии мышца сердца на этом участке погибает. В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов: 1. Продромальный (период предвестников). Он длится от нескольких часов до месяца, часто отсутствует и характеризуется утяжелением приступов стенокардии, которые становятся более продолжительными, более болезненными. У больного боли не проходят при приеме лекарств. 2. Острейший период (стадия ишемии – недостаточности кровообращения). Длится от 30 мин до 2 ч. Характеризуется длительным болевым сердечным приступом, который указывает на то, что инфаркт миокарда захватывает все новые и новые зоны сердечной мышцы. 3. Острый период (стадия повреждения – некробиоза и образования участка некроза – гибели тканей). Длится от 2 до 10 дней, при затяжном и рецидивирующем течении этот период удлиняется. Зона инфаркта миокарда ограничивается от уцелевших тканей. У больного появляется одышка, повышается температура до 38,5°. В этот период инфаркт может повториться либо может наступить осложнение. 11 4. Подострый период (стадия образования рубца, происходит замещение некротической ткани соединительной). Длится до 4—5-й недели от начала заболевания. В этот период у больного сохраняются признаки сердечной недостаточности, а температура постепенно исчезает. 5. Послеинфарктный период (период окончательного формирования и уплотнения рубца, адаптация сердечной мышцы к новым условиям функционирования). Длится до 3–6 месяцев. За это время на месте инфаркта полностью формируется рубец из соединительной ткани, а оставшаяся часть сердечной мышцы начинает работать более эффективно. В этот период симптомы сердечной недостаточности уменьшаются, пульс и артериальное давление возвращаются к норме. Для каждого из этих периодов характерны изменения электрокардиограммы сердца, которые правильно оценит врач и назначит соответствующее лечение. Электрокардиограмма в типичных случаях может изменяться уже во время болевого приступа. Самым ранним признаком обычно является смещение сегмента ST вверх с выпуклостью в ту же сторону. Позже увеличивается зубец Q, зубец R снижается или исчезает. Через несколько дней сегмент 5Т снижается и начинает формироваться отрицательный зубец Т. В дальнейшем в течение нескольких недель или месяцев признаки инфаркта подвергаются обратному развитию, причем позже других исчезает увеличенный зубец Q, который нередко (но необязательно) остается пожизненным признаком перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. Электрокардиограмма позволяет судить о локализации и распространении инфаркта. Главным симптомом при инфаркте миокарда является боль в области сердца. Болевой синдром наблюдается у 82–97,5 % больных инфарктом миокарда. Не всегда легко отличить стенокардию от инфаркта миокарда. В отдельных случаях нетяжелый инфаркт больные переносят «на ногах», не 12 прибегая к врачебной помощи. Однако для инфаркта миокарда более типично бурное и тяжелое течение в начальном периоде. Острый инфаркт миокарда чаще всего протекает как приступ резких, пронизывающих, затяжных болей. Боль чаще всего локализуется за грудиной и имеет давящий, сжимающий, сковывающий характер, как правило, отдает в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Иногда боль распространяется на несколько областей. Ее могут ощущать больные в правой половине грудной клетки, в правом плече и правой руке, в животе, в более отдаленных от сердца участках. Возможны различные сочетания боли – типичной (левая половина тела) с атипичной (живот, правая половина тела). Но не всякие боли в области сердца и в левой половине груди связаны с нарушением кровообращения в сосудах, питающих миокард. Для коронарных болей характерна связь с физической нагрузкой или психоэмоциональным фактором и быстрое, в течение 2–3 минут, купирование приступа при приеме валидола или нитроглицерина. Так проявляется стенокардия. При инфаркте миокарда отсутствует эффект от применения нитроглицерина. Он почти не уменьшает боль в сердце, и сердечный приступ не проходит. Длительность и интенсивность приступа могут быть разными. Боль может быть и кратковременной, и продолжительной (более суток). Иногда болевой синдром характеризуется одним длительным интенсивным приступом, в некоторых случаях возникает несколько приступов с постепенно нарастающими интенсивностью и длительностью. Иногда боль носит слабо выраженный характер. Может и не быть боли. Фактически любой приступ стенокардии и болевой синдром в области сердца у человека с факторами риска ишемической болезни сердца (особенно с несколькими) должен вызвать подозрение на возможное развитие инфаркта миокарда. Другие клинические признаки, электрокардиограмма, лабораторные исследования могут подтвердить или опровергнуть такое предположение. 13 Болевой приступ при инфаркте миокарда сопровождается общей слабостью, характерное для начала приступа возбуждение сменяется выраженной подавленностью, чувством страха, появляется бледность кожи, холодный пот, затрудняется дыхание, появляется одышка, обморочное состояние. У больного учащается пульс, возникает тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), которая отличается стойкостью и не зависит от повышения температуры. Реже отмечается брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений), которая, если она не обусловлена нарушением проводимости сердца, обычно кратковременна и сменяется нормальной частотой сердечных сокращений, либо переходит в тахикардию. Часто отмечают различные виды нарушения сердечного ритма (аритмии), что отражается на характере пульса. У больных гипертонической болезнью артериальное давление при инфаркте миокарда часто снижается. Снижение его связано прежде всего с нарушением сократительной способности миокарда. В поздних стадиях гипертонической болезни инфаркт миокарда приводит к развитию так называемой обезглавленной гипертонии, когда максимальное (систолическое) давление снижается до нормы, а минимальное (диастолическое) остается высоким. У большинства больных инфарктом миокарда повышается температура тела. Ее выраженность и длительность индивидуальны. Максимум повышения температуры наблюдается на 2—3-и сутки заболевания с последующим снижением и нормализацией ее к 7—10-му дню. Более длительная лихорадка обусловлена присоединившимися осложнениями, затяжным течением или рецидивами. Инфаркт миокарда – коварное заболевание. Картина заболевания, его признаки могут быть самыми разнообразными. Не всегда болезнь проявляется такой классической картиной (интенсивная давящая боль за грудиной в области сердца, отдающая в левую руку, шею, спину или лопатку, которая не проходит после приема нитроглицерина, бледность кожи, 14 холодный пот и обморочное состояние). Человек может ощущать лишь дискомфорт в груди или перебои в работе сердца. В ряде случаев боль вообще отсутствует. Поэтому клинически различают три варианта течения инфаркта миокарда: 1. Типичный с характерными болями в сердце. 2. Безболевой, когда болезнь протекает без боли, но с тяжелой одышкой. 3. Атипичный: – Абдоминальный, когда боли локализуются в области живота и напоминают заболевания желудочно-кишечного тракта. При этом варианте бывает рвота, тошнота, вздутие живота, возможна диарея. – Астматический протекает по типу тяжелого удушья, у больных появляется кашель с пенисто-розовой мокротой. Возникает он на фоне тяжелого кардиосклероза, часто при повторных инфарктах. – Церебральный проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, помрачением сознания, слабостью в конечностях. Реже бывают гемипарезы (паралич мышц конечностей одной половины тела) и нарушение речи. – Аритмический проявляется самыми разнообразными нарушениями ритма проводимости сердца. 1.7 Осложнения инфаркта миокарда Кардиогенный шок — наиболее тяжелая, чаще смертельная, форма сердечной недостаточности при обширном инфаркте. Он обусловлен уменьшением сердечного выброса (менее 2 л/мин), проявляется падением систолического давления (ниже 80—90 мм рт. ст.), тахикардией и признаками нарушения периферического кровообращения — холодная бледная кожа, цианоз, нарушение сознания, падение диуреза (менее 20 мл/ч). Нарушения ритма и проводимости — самое частое осложнение острого инфаркта миокарда. По данным 15 мониторного наблюдения электрокардиограммы в остром периоде те или иные нарушения ритма отмечаются более чем у 90% больных. Перикардит (эпистенокардический) – приблизительно у 10% больных в остром периоде заболевания можно обнаружить признаки воспаления перикарда, развивающегося в первую очередь в тех местах, где участки некротизированного миокарда непосредственно примыкают к перикарду. Аневризма сердца развивается примерно у 20% больных инфарктом миокарда. Она представляет собой ограниченное выбухание стенки сердца, обычно левого желудочка. При субэндокардиальном и трансмуральном инфаркте миокарда течение заболевания может осложниться тромбоэндокардитом. Особенно часто тромбоэндокардит имеет место при аневризме сердца (не менее 70— 80% случаев). Тромбоэмболические осложнения. В возникновении тромбоэмболии при инфаркте миокарда важную роль играют такие общие факторы, как депрессия противосвертывающей системы организма, повышение содержания коагулянтов в крови, нарушение кровообращения в органах и тканях при недостаточности кровообращения. Разрывы сердца — тяжелейшее осложнение острого инфаркта миокарда. Различают разрывы сердца внешние, когда разрывается наружная стенка сердца и кровь изливается в полость перикарда, и внутренние — разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы. Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта развиваются обычно в первые дни инфаркта миокарда, реже спустя 2—4 нед. В ряде случаев в первые дни инфаркта миокарда развивается парез желудочно-кишечного тракта. Обычно при этом наблюдается многократная рвота, иногда упорная икота, особенно при острой атонии желудка. Острая атония мочевого пузыря. Атония мочевого пузыря при инфаркте миокарда имеет рефлекторное происхождение. Она усугубляется некоторыми медикаментами, в частности наркотическими анальгетиками. 16 Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) – развивается обычно на 2—6-й неделе ИМ, иногда в более ранние и в более отдаленные сроки. Хроническая недостаточность кровообращения. У ряда больных инфарктом миокарда острая недостаточность кровообращения переходит в хроническую. Как правило, хроническая недостаточность возникает у больных с обширным трансмуральным инфарктом миокарда, особенно осложненным аневризмой сердца, после повторного инфаркта миокарда, у лиц пожилого возраста. Психические изменения и психозы в остром периоде инфаркта миокарда. 1.8 Реабилитация после инфаркта миокарда Возвращение человека, перенесшего инфаркт миокарда, к обычной жизни происходит постепенно. Первые несколько дней после инфаркта человек вынужден соблюдать строгий постельный режим, поэтому уход за ним включает все меры по уходу за лежачими больными. Инфаркт миокарда надо лечить исключительно в стационаре, так как полноценная терапия может осуществляться только в больнице. Уход за больным должен быть профессиональным и тщательным, а также заботливым и успокаивающим. Всемирная организация здравоохранения сформулировала определение «кардиореабилитации» как комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно - сосудистыми заболеваниями благодаря собственным усилиям сохранить или восстановить свое место в обществе социальный статус и вести активный образ жизни. Это определение подчеркивает важность 17 двух аспектов восстановления, физической работоспособности и здоровья индивидуума и его активного участия в жизни общества в новых условиях после перенесенного острого заболевания. Медицинская сестра отвечает за координирование плана ухода. В настоящее время становится очевидным, что достижения современной медицины не могут быть реализованы на практике в случаях отсутствия партнёрских отношений и истинного сотрудничества между медицинской сестрой и пациентом. Только партнёрский союз медсестры и пациента даёт позитивный результат и обеспечивает приверженность пациентов к лечению, что приводит трудоспособной к улучшению жизни прогноза пациентов. заболевания Одним из путей и продлению формирования партнёрства "медицинская сестра - пациент" является обучение. Медицинская реабилитация - это особый раздел медицины, включающий в себя комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление сниженного уровня здоровья путём предотвращения прогрессирования имеющегося заболевания, восстановления или замещения утраченных функций и трудоспособности. Поскольку волнение, физическое и эмоциональное напряжение заставляют сердце сокращаться сильнее, человек, перенесший инфаркт, должен оставаться в постели в тихом помещении в течение нескольких дней. Круг посетителей ограничивают членами семьи и близкими друзьями. Смотреть телевизор можно разрешить, если программы не вызывают волнения. Курение — главный фактор риска возникновения ишемической болезни сердца и инфаркта. Оно запрещено в большинстве больниц и, конечно, в отделении интенсивной терапии. Более того, инфаркт — веская причина бросить курить. Иногда назначают легкие слабительные средства, чтобы предотвратить запор. Если количество мочи уменьшено или необходимо определить точное ее количество, выполняют катетеризацию мочевого пузыря. 18 Частым явлением после инфаркта становятся нервозность и депрессия. Так как сильная нервозность отрицательно сказывается на работе сердца, могут быть предписаны легкие транквилизаторы. Чтобы пациент преодолел депрессию, а также свойственное этому состоянию отрицание болезни, не только медперсонал, но и близкие больного должны терпеливо объяснять ему особенности его состояния. Препараты, называемые ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АТПФ), могут замедлять расширение камер сердца у многих пациентов, которые переносят инфаркт, поэтому эти лекарства обычно назначают через несколько дней после инфаркта. Обязательно назначают лекарства, которые нормализуют жировой обмен и уменьшают вероятность прогрессирования атеросклероза — основной причины ишемической болезни сердца. Реабилитация — важная часть выздоровления. Пребывание в постели более 2-3 дней ведет к ухудшению физического состояния, а иногда к депрессии и ощущению беспомощности. При отсутствии осложнений пациентам рекомендуют начинать садиться, выполнять пассивную гимнастику, ходить в туалет на 3-й или 4-й день после инфаркта. В течение следующих 3-6 недель человек должен постепенно увеличивать активность. Большинство пациентов может безопасно вести половую жизнь через 1-2 недели после выписки из больницы. Если не возникают одышка и боль в грудной клетке, привычная активность восстанавливается в полном объеме приблизительно через 6 недель. Этап реабилитации представляет собой период длительностью от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Постепенно восстанавливается функция миокарда, но на электрокардиографии (ЭКГ) сохраняется патологический зубец Q. 19 Различают несколько видов реабилитаций больного, перенесшего инфаркт миокарда: 1. Ранняя реабилитация больного: - со 2-го дня рекомендуют начинать лечебную гимнастику; - на 3-й день разрешают сидеть в кровати; - на 4-й день - пересаживание на стул; - к 7-му дню - передвижение в пределах палаты; - на 8-9-й день - выход в коридор; - перевод пациента в кардиологическое отделение. Остальное время до выписки реабилитация продолжается: проводится лечебная физкультура, больной ходит по коридору, ежедневно увеличивая расстояние. 2. Физическая - восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение. 3. Психологическая - у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. По этому больной нуждается в консультации психотерапевта. 4. Социальная реабилитация - больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на медико – социальной экспертизе (МСЭ). 50% больных к этому времени возвращаются к работе, так как трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев. Диспансерное наблюдение за больным, перенесшим инфаркт миокарда, и лечение в постинфарктном периоде осуществляются кардиологическом кабинете в кардиологическом поликлиники. инфаркта миокарда. 20 центре Вторичная или в профилактика Таким образом, важная роль в проведении реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отводится медицинским сестрам, для достижения положительных результатов в лечении. 1.9 Профилактика инфаркта миокарда В возрасте после 40 лет всем без исключения надо соблюдать меры предосторожности, чтобы предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Для предупреждения инфаркта миокарда необходима профилактика недуга, которая делится на первичную (предотвращает приступ) и вторичную (предотвращает рецидив пережитого приступа). Первичная профилактика для предупреждения болезни предлагает соблюдать такие основные правила: не курить и не злоупотреблять алкоголем; соблюдать чередование труда и отдыха, наладить полноценный сон, бороться с храпом (приводит к кратковременным остановкам дыхания); избегать чрезмерных эмоциональных нагрузок стрессов, учиться справляться с ними; следить за сбалансированным и полноценным питанием. Больше употреблять овощей, фруктов, каш, нежирных мяса и рыбы. Отказаться от жирных жареных, копченых, соленых и острых блюд. Не переедать; повышать физическая активность (без фанатизма); не пропускать регулярные профосмотры; контролировать давления, пульс и вес. Вторичная профилактика – восстановление больных после перенесенного инфаркта предлагает все новые методики. Многое зависит и от самого человека, его силы воли, желания и настроя на выздоровление. Контролировать вес. Каждый килограмм лишнего жира пагубно влияет на кровеносные сосуды, повышает нагрузку на сердце. Избыточный вес один 21 из факторов повышения давления, развития сахарного диабета. Чтобы вес держать в норме, проверьте индекс (I) массы своего тела. Норма – 20-25 кг/м2, 30-35 – избыточный вес, более 30 – ожирение. Расчет: вес (V кг) разделить на рост (R м), возведенный в квадрат: I = V : R2. Соблюдать диету: ограничить количество употребляемой соли (норма 5 г в день), включать в рацион мясо птицы (вместо красного мяса), больше овощей фруктов, рыбы, хлеб, крупы грубого помола. Полезны орехи, злаки, растительные продукты, содержащие клетчатку. Отказаться от вредных привычек. Ишемию сердца усугубляет курение, так как никотин сужает сосуды. Пагубно отражается на сердце и состоянии сосудов злоупотребление алкоголем. Разовое употребление алкоголя в малых дозах с едой допустимо. Периодически проверять липидный спектр крови. При повышенном показателе вредного холестерина принять курс специальных препаратов для его снижения, назначенный врачом. Следить и за показателем сахара крови. Эндокринолог проконсультирует по поводу поддержания нормы, если необходимо, назначит схему коррекции этого показателя. Чтобы предотвратить инфаркт миокарда нужно контролировать артериальное давление, особенно людям из группы риска. Гипертония в 80% случаев — причина инсульта мозга, в 40% — инфаркта миокарда. Оптимальные показатели давления: верхнее (систолическое) — не выше 140, нижнее (диастолическое) — не выше 90 (мм рт.ст.). Повышает нагрузку на сердце повышенное давление, оно является фактором прогрессирования атеросклероза. При хронической гипертонии необходимо постоянно принимать препараты, корректирующие давление по схеме, предписанной лечащим врачом. Физические упражнения на 30% уменьшают возможность повторного инфаркта, помогают держать в норме индекс веса. Но уровень допустимых нагрузок и комплекс упражнений подбирать совместно с врачом. 22 Чтобы избежать инфаркта, лекарственная профилактика проводится с использованием ацетилсалициловой кислоты (благодаря ее свойству препятствовать образованию тромбов). Последствия инфаркта тяжелы, а восстановление не всегда полностью успешно. Поэтому надо не только знать, как уберечься от инфаркта, но и соблюдать предложенные меры профилактики. 23 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1 Изучение сестринских манипуляций при лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда В рамках квалификационной работы «Организационно-клиническая характеристика сестринских технологий в лечении больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения в условиях специализированного отделения реанимации» был проведен анализ сестринских вмешательств пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Основную часть исследования проводила на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница имени С.В. Каткова» - это многопрофильная медицинская организация, в структуре которой имеется стационар на 370 коек, дневной стационар на 20 коек, поликлиника на 500 посещений в день, осуществляющая прием по 14 врачебным специальностям, 1 офис врача общей практики. Ежегодно в амбулаторно-поликлиническом звене обеспечивается 280 тысяч посещений, в стационаре получают лечение свыше 15 тысяч пациентов. В настоящее время в нем функционируют 8 клинических отделений, из них 2-хирургического профиля, 6 – терапевтического профиля, которые оказывают плановую и экстренную медицинскую помощь. Исследование осуществляли методом текущего наблюдения за 5 пациентами с инфарктом миокарда (таблица 1). Таблица 1 Пациенты с инфарктом миокарда Пол Возраст Количество пациентов Мужчины 47-60 3 Женщины 53-60 2 24 В возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3–5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза. После 55-60 лет заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова (таблица 1, рисунок 1). 70% 58% 60% 50% 42% 40% 30% 20% 10% 0% Мужчины Женщины Рисунок 1. Пациенты с инфарктом миокарда В течение 5 суток в специально разработанные учётные карты заносили все инвазивные манипуляции, выполняемые этой группе пациентов. В процессе исследования определяли: – структуру и количество сестринских вмешательств при лечении инфаркта миокарда; – количество сестринских манипуляций средней степени сложности на один случай инфаркта миокарда; – клинические показатели сестринского наблюдения; – индекс ухода; Кроме того, в процессе наблюдения фиксировали все методы функциональной диагностики, осуществляемые медицинской сестрой (например, снятие ЭКГ, а также подсчёт ЧСС и измерение АД). Для изучения необходимости в сестринских технологиях при уходе за пациентами в течение 5 суток проводили мониторинг дефицита самоухода. Исследование показало, что инвазивные манипуляции представлены 25 всем спектром сестринских вмешательств, включая инъекции в мягкие ткани, внутривенные вливания и инфузии (рисунок 2). Инфузия 19% Подкожная, внутримышечная инъекция 60% Внутривенная инъекция 21% Рисунок 2. Структура сестринских манипуляций Наибольший объём манипуляций медсёстры выполняют в первые сутки лечения – в среднем 14,6 (таблица 2). В последующие дни пребывания больного в реанимации количество манипуляций снижается до 5,1 единицы. Таблица 2 Среднесуточное количество манипуляций у пациентов с инфарктом миокарда Манипуляция Порядковый номер суток пребывания пациентов в стационаре 1 2 3 4 5 7,6 6,5 5,1 4 4 Подкожная, внутримышечная инъекция Внутривенная 5 инъекция Инфузия 2 Итого 14,6 Итого 27,2 2 0,2 0,1 0,1 7,4 1 9,5 1 6,3 1 5,1 1 5,1 6 40,6 Первую позицию среди манипуляций занимают подкожные и внутримышечные инъекции в основном антикоагулянтов, наркотических и ненаркотических обезболивающих (рисунок 3). 26 8 7 6 Подкожная, внутримышечная инъекция 5 Внутривенная инъекция 4 3 Инфузия 2 1 0 1 2 3 4 5 Рисунок 3. Количество манипуляций у пациентов с инфарктом миокарда Введение наркотических средств сопряжено с заполнением значительного объёма документации, что увеличивает затраты времени на выполнение манипуляции. Количество выполняемых внутривенных инъекций и инфузий примерно одинаковое, при этом внутривенные инъекции выполняют при проведении инфузии, и вену отдельно не пунктируют (таблица 3). В основном вводят осмодиуретики и гормональные препараты, а также сердечные гликозиды. Таблица 3 Количество манипуляций у пациента с инфарктом миокарда Манипуляция Порядковый номер суток пребывания пациента в стационаре 1 2 3 4 5 7 6 5 4 4 Подкожная, внутримышечная инъекция Внутривенная 4 инъекция Инфузия 2 Итого 13 Итого 26 2 1 1 1 9 2 10 2 6 1 6 1 6 8 41 27 В исследуемом отделении при проведении инфузионной терапии преимущественно используют периферические вены (таблица 4). Таблица 4 Структура оснащения инфузионной терапии при инфаркте миокарда Количество Оснащение при инфузионной терапии Периферический катетер 2 Подключичный катетер 1 Инъекционная игла 4 Центральную вену пунктируют не более в 14% случаев. Исследование показало, что вторую позицию в структуре оснащения при инфузионной терапии занимает периферический катетер. До 60% всех инфузий осуществляют через инъекционную иглу (рисунок 4). Периферический катетер 29% Инъекционная игла 57% Подключичный катетер 14% Рисунок 4. Структура оснащения инфузионной терапии при инфаркте миокарда Подобное положение, безусловно, оправдано при одно- и двукратных инфузиях, однако при значительном числе инфузий, которое присутствует при лечении инфаркта миокарда, в ряде случаев предпочитают использовать периферический катетер. 28 Таблица 5 Среднесуточное количество СМЕ при лечении пациентов с инфарктом миокарда Манипуляция Порядковый номер суток пребывания пациента в стационаре 1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут 7,6 6,5 5,1 4 4 Подкожная, внутримышечная инъекция Внутривенная 2,5 инъекция Инфузия 8 Итого 18,1 Итого 27,2 1 0,1 0,05 0,05 3,7 4 11,5 4 9,2 4 8,05 4 8,05 24 54,9 Что касается объёма сестринской деятельности при лечении инфаркта миокарда, то в среднем при лечении одного пациента затрачивается 54,9 сестринских манипуляционных единиц (СМЕ) за первые 5 суток (таблица 5). Наибольший объём сестринской деятельности характерен при лечении пациента в первые сутки после поступления (18,1 СМЕ), в последующем он имеет тенденцию к сокращению (рисунок 5). 20 18,1 18 16 СМЕ 14 11,5 12 9,2 10 8,05 8,05 4 5 8 6 4 2 0 1 2 3 Рисунок 5. Динамика количества СМЕ в первые 5 суток лечения инфаркта миокарда Данные показатели свидетельствуют о сложности внутривенной терапии в отделении. Таким образом, деятельность сестринской службы по 29 выполнению сестринских манипуляций необходимо классифицировать как полиструктурную (структура формируется разнообразием сестринских вмешательств, а в реанимации присутствуют практически все и виды). 2.2. Сестринское клиническое наблюдение за пациентами с инфарктом миокарда Результаты исследования позволили установить, что при наблюдении за больным медицинская сестра использует преимущественно сестринские манипуляции средней степени сложности. Данные вмешательства включают несложные методы определения функционального состояния больного (подсчёт ЧСС, дыхательных движений, температуры тела), необходимые при сестринском клиническом наблюдении за пациентом. Кроме того, по показаниям медицинская сестра выполняет ЭКГ (рисунок 6). 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Измерение АД 31 30 25 24 24 Подсчёт ЧСС 31 30 30 30 30 Термометрия 2 2 2 2 2 Снятие ЭКГ 2 2 1 1 1 Рисунок 6. Среднесуточное количество манипуляций средней степени сложности при клиническом наблюдении за пациентами с инфарктом миокарда 30 Исследование позволило установить, что основное количество пациентов с инфарктом миокарда нуждается примерно в одинаковом объёме сестринского клинического наблюдения и сестринской терапии. Каждому пациенту ежедневно дважды в сутки измеряют температуру тела и по показаниям определяют артериальное давление, подсчитывают ЧСС, снимают ЭКГ. Таблица 6 Среднесуточное количество манипуляций средней степени сложности при клиническом наблюдении за пациентом с инфарктом миокарда Порядковый номер суток пребывания Манипуляция пациента в стационаре 1 сут 2 сут 3 сут 4 сут Измерение АД 31 30 25 24 Подсчёт ЧСС 30 30 30 30 Термометрия 2 2 2 2 Снятие ЭКГ 2 2 1 1 Итого 5 сут 24 30 2 1 134 150 10 7 Из таблицы 6 видно, что количество измерений АД, выполняемы в первые 2 сутки лечения пациента, в среднем на 5 манипуляций больше, чем в последующие сутки. По стандарту АД измеряют каждый час, однако в первые 46 ч лечения показания для регистрации АД несколько шире. Подсчёт ЧСС осуществляют каждый час, а в ряде случаев – чаще на протяжении первых 5 суток. ЭКГ регистрируют у каждого пациента не менее 1 раза в сутки. 2.3. Действия медицинской сестры в организации ухода за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда Острый период инфаркта миокарда длится обычно 2 недели. В этот период больные нуждаются в тщательном уходе и наблюдении медсестры, так как должны соблюдать строгий постельный режим. Больному противопоказаны все активные движения. Сестра следит за артериальным 31 давлением, пульсом больного, кормит и поит его, проводит утренний туалет и все гигиенические процедуры. Со 2-й недели происходит постепенное рубцевание некротизированного участка миокарда соединительной тканью. Этот процесс длится 4—5 недель. Со 2-й недели больному разрешают поворачиваться в кровати, затем садиться, вначале с помощью сестры, а затем самостоятельно. Сестра должна присутствовать при первых движениях больного, следить за его пульсом и общим состоянием. Начиная со 2—3-й недели больному назначают лечебную физкультуру и массаж конечностей. Начиная примерно с 3-й недели больному разрешают вставать с постели. Медицинская сестра должна находиться рядом с больным, который, в свою очередь, должен всегда иметь с собой нитроглицерин или валидол. Все действия медицинской сестры должны выполняться в строгом соответствии с назначениями врача. Целесообразно составить сестринский план по уходу за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда: 1. Обеспечение пациенту постельного режима; 2. При проведении манипуляций с больным (смена постельного белья, смена положения в постели, гигиена) не допускать резких движений больного; 3. Психологический настрой пациента; 4. Контроль водного баланса; 5. Контроль рациона питания; 6. Контроль работы кишечника. Осуществление физического ухода за больным является одним из важнейших разделов сестринского дела и направлено на создание наиболее благоприятных условий пребывания пациента в больничной среде посредством восполнения у него дефицита самообслуживания. При изучении вида наблюдения установлено, что в отделении в основном медсестра осуществляет зависимое наблюдение параллельно с 32 лечащим врачом преимущественно в дневные часы. В активном сестринском наблюдении нуждаются все пациенты реанимационного отделения. Время, в течение которого осуществляется активное сестринское наблюдение, зависит от состояния Исследование пациента показало, и что клинических для проявлений отделения заболевания. реанимации характерен постоянный вид сестринского клинического наблюдения по времени (рисунок 7). 120% 100% 100% 85,60% 80% Реанимация (ИМ) 60% Кардиология 40% 20% 13% 1,40% 0% 0% Постоянное 0% Периодическое Эпизодическое Рисунок 7 . Структура сестринского клинического наблюдения Для сравнения в таблице 7 приведены данные по отделению кардиологии. Таблица 7 Структура сестринского клинического наблюдения (в %) Наименование отделения Реанимация (ИМ) Кардиология Постоянное Вид наблюдения Периодическое Эпизодическое 100 1,4 0 13 33 0 85,6 Определённый интерес представляет структура лиц, осуществляющих уход за пациентом. Анализ результатов исследования показал, что почти за 15% пациентов уход осуществляла преимущественно медицинская сестра. В 85% случаев за пациентом ухаживала санитарка (рисунок 8). 90% 85% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 15% 20% 10% 0% Санитарка Медсестра Рис. 8. Медицинский персонал, осуществляющий уход за пациентами Необходимо отметить, что восстановление полного объёма самообслуживания – процесс достаточно длительный. В ряде случаев пациент восстанавливается полностью уже после выписки из стационара. Восстановление самообслуживания пациента в полном объёме не входит в задачи сестринской службы стационарного лечебного отделения. В полном объёме уход осуществляется, если сестринская служба укомплектована полностью. 34 ВЫВОДЫ В рамках выпускной работы «Организационно-клиническая характеристика сестринских технологий в лечении больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения в условиях специализированного отделения реанимации» был проведен анализ сестринских вмешательств пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Сделаны следующие выводы: 1. Работа медицинской сестры при лечении инфаркта миокарда в специализированном реанимационном отделении относится к одной из наиболее сложных разновидностей сестринской деятельности. 2. Сестринские технологии при лечении инфаркта миокарда представлены всем спектром инвазивных сестринских вмешательств. 3. При лечении инфаркта миокарда в реанимационном отделении осуществляется преимущественно зависимое активное сестринское клиническое наблюдение. Время, в течение которого осуществляется активное сестринское наблюдение, зависит от состояния пациента и клинических проявлений заболевания. 4. При наблюдении за больным медицинская сестра использует преимущественно сестринские манипуляции средней степени сложности. Данные вмешательства функционального включают состояния несложные больного (подсчёт методы определения ЧСС, дыхательных движений, температуры тела), необходимые при сестринском клиническом наблюдении за пациентом. 35 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ишемическая болезнь сердца одна из основных проблем современной медицины. Причины этого объективны: ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин смертности в мире. Инфаркт миокарда стал причиной 39% всех преждевременных смертей в России. Смертью заканчиваются 17% случаев инфаркта. Рецидивы происходят у 11% заболевших. Инфаркт миокарда – не только самая опасная, но и самая распространенная форма ишемической болезни сердца. Главный симптом инфаркта миокарда – боль, которая чаще бывает загрудинной, также может «отдавать» в шею, руку. Человек, перенесший инфаркт миокарда, должен получать качественный и высококвалифицированный уход медперсонала. Работа медицинской сестры при лечении инфаркта миокарда в специализированном реанимационном отделении относится к одной из наиболее сложных разновидностей сестринской деятельности. Сестринские технологии при лечении инфаркта миокарда представлены всем спектром инвазивных сестринских вмешательств. При лечении инфаркта миокарда в реанимационном отделении осуществляется преимущественно зависимое активное сестринское клиническое наблюдение. Медицинская сестра должна знать, что со 2-й недели происходит постепенное рубцевание некротизированного участка миокарда соединительной тканью. Этот процесс длится 4—5 недель. Со 2-й недели больному разрешают поворачиваться в кровати, затем садиться, вначале с помощью сестры, а затем самостоятельно. Важная роль в проведении реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отводится медицинским сестрам, для достижения положительных результатов в лечении. 36 Последствия инфаркта тяжелы, а восстановление не всегда полностью успешно. Поэтому надо не только знать, как уберечься от инфаркта, но и соблюдать меры профилактики. Чтобы исключить инфаркт миокарда, необходимо переключить свой организм и сознание на ведение здорового образа жизни и не поддаваться стрессовым ситуациям. 37 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анохина Ю.В. Опыт разработки классификатора “Клинические ситуации” в системе стандартизации Российского здравоохранения / / Главная медицинская сестра. 2015. № 3. С. 37 – 46. 2. Гетинова И.Г., Скрибин И.Б. Адаптация и внедрение сестринской динамической карты в отделении интенсивной терапии и реанимации Республиканского госпиталя ветеранов войны / / Главная медицинская сестра. 2014. № 6. С. 43 – 48. 3. Греков И.Г. Об оценке эффективности управления и организации сестринских служб специализированных лечебных отделений многопрофильной больницы / / Экономика здравоохранения. 2014. № 5 – 6. С. 49 – 51. 4. Поляков С.В. Оптимизация организации медицинской помощи больным кардиологического профиля / / Медицинская помощь. 2015. № 1. С. 5 – 12. 5. М.Я. Руда, А.П. Зыско Инфаркт миокарда / / Библиотека практикующего врача. 2015. 6. Справoчник медицинскoй сестры пo ухoду. - М., 2016. 7. Лычев В.Г., Карманoв В.К. Сестринскoе делo в терапии. С курсoм первичнoй медицинскoй пoмoщи: Учеб. пoсoбие. - М.: ФOРУМ: ИНФРА-М. 2015. - 544 с. 8. Внутренние Бoлезни: Учебник: в 2 т. / Пoд ред. А. И Мартынoва, Н.А. Мухина, В.С. Мoисеева, А.С. Галявича (oтв. Ред.). - М.: ГЭOТАР-МЕД, 2014. - Т. 1. - 600 с. 9. Лаптева С.В Лучшие методы лечения и профилактики инфаркта миокарда. 2015. С. 9 – 15. 38
