Топографическая анатомия и оперативная хирургия надплечья,плечевого сустава Выполнили: студентки 3 курса 6 группы педиатрического факультета Малышева Анастасия Евгеньевна и Сыса Валерия Сергеевна Саратов, 2023 год Области верхней конечности: 1. Надплечье - Дельтовидная область - Подключичная область - Подмышечная область - Лопаточная область 2. Передняя область плеча 3. Задняя область плеча 4. Передняя область локтя 5. Задняя область локтя 6. Передняя область предплечья 7. Задняя область предплечья 8. Ладонная область кисти 9. Тыльная область кисти ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS Границы: Передняя — складка кожи, соответствующая нижнему краю большой грудной мышцы Задняя — нижние края широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы Медиальная — линия, соединяющая две эти границы на грудной стенке по III ребру Латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Послойное строение: 1. Кожа – покрыта волосами, содержит обильное количество сальных и потовых желез. 2. Подкожножировая клетчатка развита хорошо и равномерно выстилает глубжележащие фасциальные элементы. В этом слое располагаются поверхностные подмышечные лимфатические узлы, 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция, fascia axillaris представлена плотной фиброзной пластинкой, в которой имеются овальные или округлые отверстия для прохождения поверхностных лимфатических сосудов и мелких артерий. 5. Подфасциальная клетчатка (является продолжением субпекторальной клетчатки) 6. Ключично-грудная фасция (покрывает малую грудную мышцу) 7. Субпекторальная клетчатка (содержит: лимфоузлы, подмышечные артерию и ее ветви, вену и ее притоки, плечевое сплетение и его нервы, кожные ветви 2 и 3 межреберных нервов) 8. Предлопаточная клетчатка (она спереди лопатки и свободно распространяется в подмышечную ямку, содержит лимфоузлы) ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Треугольники передней стенки : 1. Ключично-грудной (ключица и верхний край малой грудной мышцы) 1. Грудной (соответствует границам малой грудной мышцы) 1. Подгрудной (ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы,основание – край дельтовидной мышцы.) Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum ограничено: ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ 1. Вверху – нижний край подлопаточной мышцы 1. Снизу – большая круглая мышца 1. Латерально – длинная головка трехглавой мышцы плеча Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum ограничено: 1. Латерально – хирургическая шейка плечевой кости 1. Медиально – Длинная головка трехглавой мышцы плеча 1. Вверху – Нижний край подлопаточной мышцы 1. Снизу – большая круглая мышца ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum , содержит: 1. артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulае) 2. соимённые вены Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, содержит: 1. задняя артерия, огибающая плечевую кость и подмышечный нерв (a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris) 2. соимённые вены ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Группы лимфоузлов: 1. Центральная группа – являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены. (принимают лимфу от груди, спины, руки, молочной железы) 1. Подлопаточная (задняя) группа – лежат по ходу подлопаточных узлов (от верхней части спины и задней поверхности шеи) 2. Плечевая (латеральная) группа – у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее от сосудисто-нервного пучка (от руки и молочной железы) 3. Грудная (передняя или медиальная) -лежат на передней зубчатой мышцы по ходу латеральной грудной артерии (переднебоковая поверхность груди и живот выше пупка, молочная железа) 4. Верхушечная группа – в ключично-грудном треугольнике вдоль подмышечной вены (нижележащих лимфатических узлов и верхнего полюса молочной железы ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Сосудисто-нервный пучок представлен: 1. В пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы). сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. 1. Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную 1. Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Варианты проведения проекционной линии a. axillaris: 1. По Н.И.Пирогову – по передней границе роста волос 1. По Жаку Лисфранку - от точки, находящейся между передней и средней третью латеральной границы подмышечной области, до точки, находящейся на 1 см медиальнее середины ключицы 1. По Бернгарду фон Лангенбеку – продолжение sulcus bicipitalis medialis вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы к вершине подмышечной ямки Производится или прямым путем, или окольным; первый доступ менее пригоден из-за опасности ранения лежащей поверхностно подмышечной вены. Алгоритм обнажения a.axillaris окольным путём: 1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной в 8 см ведется вдоль выпуклости m. coracobrachialis, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Линия разреза проходит кпереди от проекции артерии. 1. По желобоватому зонду рассекают фасциальное влагалище m. coracobrachialis и короткой головки m. bicipitis и расширяют рану крючками. 1. М. coracobrachialis и короткую головку m. bicipitis тупым путем отслаивают и оттягивают кпереди. 1. По зонду рассекают тонкую пластинку медиальной стенки влагалища этих мышц, через которую просвечивает срединный нерв. 1. В небольшом слое клетчатки обнаруживают артерию, лежащую позади срединного нерва. N. musculocutaneus остается латерально от артерии, nn. ulnaris, cutaneus antibrachii и brachii medialis - медиально, а n. radialis - позади. Тонкостенная подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности воздушной эмболии (вследствие присасывающего действия грудной клетки и растягивания окружающими тканями ее стенок), остается вне операционной раны и кнутри от нее.При обнажении артерии прямым путем (по проекционной линии), по рассечении подмышечной фасции (делать осторожно!), прежде всего встречается v. axillaris. Последнюю отводят тупым крючком кнутри, после чего отодвигают нервы и отыскивают артерию. Коллатеральный кровоток в области надплечья В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная. К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae соlli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ Послойное строение дельтовидной области: 1. Кожа 2. ПЖК 3. Поверхностная дельтовидная фасция 4. Собственная фасция (поверхностный листок) 5. Дельтовидная мышца 6. Собственная фасция (глубокий листок) 7. Крупное поддельтовидное клетчаточное пространство (оно вмещает магистральные сосудисто-нервные пучки, как и любое клетчаточное пространство: артерии и вены, окружающие плечевую кость сзади и спереди: a. circumflexae humeri posterior et anterior, подмышечный нерв С5-С7) 8. Поддельтовидная синовиальная сумка 9. Под ней лежат сухожилия над- и подостной мышц 10. Фиброзная капсула плечевого сустава 11. Синовиальная оболочка сустава ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, увеличенной за счет суставной губы. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Синовиальные сумки сустава: 1. Поддельтовидная (она не сообщается с синовиальной полостью сустава) 2. Акромиальная (сообщается с поддельтовидной) 3. Подлопаточная (является как бы продолжением подлопаточного заворота. Стоит очень близко с подклювовидной сумкой) 4. Подклювовидная (расположена в области прикрепления мышц к клювовидному отростку лопатки. Следовательно, затек гнойной жидкости может произойти из клювовидной сумки в полость сустава и наоборот из полости сустава в мышечный массив плечевого пояса) ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Завороты плечевого сустава: 1. Подмышечный (между подлопаточной мышцей и длинной головкой трицепса) 2. Подлопаточный (выпячивается в сторону клювовидного отростка лопатки. Он может иметь продолжение в виде подлопаточной сумки, которая при физиологичных или травматичных движениях эта сумка может разобщаться с полостью сустава и стать самостоятельным источником инфекции) 3. Межбугорковый (сопровождает длинную головку двуглавой мышцы плеча). ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава: Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, носит название «периартикулярной» и служит местом хронических воспалений сустава и распространения гнойных периартритов. При гнойном артрите плечевого сустава подлопаточная сумка также вовлекается в процесс и часто прорывается, давая затек гноя в фасциально-косгный футляр подлопаточной мышцы. Вовлечение в процесс bursa m. coracobrachialis и последующий ее прорыв ведут к затекам гноя в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство. Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухожилиями гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков. Пункция плечевого сустава Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади Спереди: ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. Снаружи: иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. Сзади: иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см. Мышечно-связочный аппарат подключичной области Кости верхней конечности соединяются со скелетом туловища посредством одного грудинно-ключичного сустава, articulacio sternoclavicularis – простой сустав, образованный ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы Мышечно-связочный аппарат подключичной области Акромиально-ключичный сустав, articulacio acromioclavicularis – образован суставной поверхностью плечевого конца ключицы и акромионом лопатки – плоский многоосный сустав Связки: 1. Акромиально-ключичная 2. Клювовидно-ключичная 3. Трапециевидная 4. Коническая ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ – между ключицей и малой грудной мышцей включительно Послойное строение: 1. Кожа 2. ПЖК -проходят надключичные нервы из шейного сплетения 3. Поверхностная фасция - на уровне II—III ребра подвешивающие связки молочной железы (Купера) 4. Собственная (грудная) фасция - футляр большой грудной мышцы 5. Большая грудная мышца 6. Субпекторальное пространство - между большой и малой грудными 7. Ключично-грудная фасция (поверхностный листок) футляр для малой грудной и подключичной мышц 8. Ключично-грудная фасция (глубокий листок) – СНП - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения 9. Собственная грудная фасция - покрывает переднюю зубчатую мышцу и межреберья ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Техника пункции подключичной вены Доступ к вене может быть как подключичным, так и надключичным Именные точки: 1. Точка Иоффе - в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45о к сагиттальной плоскости и 15о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см. 1. Точка Джилеса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. 1. Точка Аубаниака (наиболее распространенная) - ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует. 1. Точка Вильсона - ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения. ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (занимает границы лопатки) Послойное строение: 1. Кожа – толстая с сальными железами (фурункулы, атеромы) 2. ПЖК - тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция (окружает мышечный массив и образует капсулу кости лопатки) - футляры для m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi 5. Поверхностные мышцы (трапециевидная, широчайшая мышца спины) 6. Глубокие мышцы (надостная, подостная, малая круглая, большая круглая) 7. Лопатка 8. Подлопаточное пространство (подлопаточная мышца 9. Заднее предлопаточное клетчаточное пространство - СНП – подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв (берет начало от плечевого сплетения) Лопаточный артериальный коллатеральный круг Перевязка производится только выше отхождения подлопаточной артерии ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Границы: верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины нижняя – проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча боковые – вертикальные линии, проведенные от надмыщелков ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Послойное строение: 1. Кожа (в медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча [n. cutaneus brachii medialis]) 2. ПЖК 3. Поверхностная фасция (футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований: - вдоль sulcus bicipitalis medialis – медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis - вдоль sulcus bicipitalis lateralis – латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis 4. Собственная фасция плеча (на границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis) От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки в результате образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее. 5. Глубокая фасция (покрывает плечевую мышцу) ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Стенки переднего ложа [compartimentum brachii anterius] Спереди — собственная фасция; Сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками. Содержимое: клювовидно-плечевая мышца (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая мышца (две нижние трети плеча), длинная головка двуглавой мышцы плеча Стенки заднего ложа [conipartirmentum brachii posterius] Спереди – плечевая кость с перегородками; Сзади — собственная фасция. Содержимое: m. triceps brachii ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Сосудисто-нервный пучок области — в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами, срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Влагалище для СНП образует медиальная межмышечная перегородка На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. Сообщения передней области плеча: 1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки. 1. В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области 1. По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча 1. Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Границы: Верхняя – проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины Нижняя – расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости Боковые – вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелко Послойное строение: 1. Кожа 1. ПЖК (развита значительно, проходят кожные нервы, поэтому внутримышечные инъекции в трехглавую мышцу плеча болезненны) 1. Собственная фасция (покрывает m. triceps brachii) ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Лучевой нерв - в плечемышечном канале [canalis humeromuscularis] спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы Глубокая артерия плеча [a. profunda brachii] — идет вместе с нервом - Вскоре после начала отдает ramus deltoideus - В средней трети плеча делится на a.collateralis radialis и a.collateralis media - Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча Локтевой нерв проходит в заднем ложе в нижней трети плеча с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область Проекция n. radialis: спиральная линия, проведенная от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Сообщения: 1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча 1. 2. Дистально — с клетчаткой локтевой ямки 1. 3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки Обнажение и перевязка плечевой артерии Разрез: • Для обнажения плечевой артерии между двуглавой и трехглавой мышцами плеча выполняют разрез кожи . Этот разрез может быть расширен проксимально к дельтовидно-грудной борозде для обнажения подмышечной артерии или дистально, изгибаясь в направлении лучевой кости в локтевой ямке, чтобы обнажить бифуркацию плечевой артерии. Подкожную медиальную вену руки определяют и защищают в подкожно-жировой клетчатке в нижней части руки. Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости. Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachii. Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий. Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.
